Probléma-kórokozók az intenzív osztályon Dr. Vitális Eszter DE OEC AITT
Miért fontos erről beszélni? Mert megfelelő intézkedések bevezetésével a nosocomiális infekciók száma kb. 30%-kal csökkenthető!!!
Egy szép példa a múltból... Semmelweis Ignác: A szepszis miatti halálozás 10-30%ról 1,5%-ra csökkent.
Egy kis epidemiológia Az ITO-kon átlagosan a kórházi betegek 510%-át kezelik. Ehhez képest az összes nozokomiális fertőzések 20-30%-a itt fordul elő. Az ITO-n ápolt betegek 10-20%-ában alakul ki nozokomiális fertőzés. Ez a költségeket, a morbiditást és a mortalitást jelentősen növeli, éppen ezért a megelőzés és az adequat kezelés mindenképpen költséghatékony. Megfelelő infekciókontrollal a nozokomiális fertőzések aránya 30%-kal csökkenthető!!!
Miért pont az ITO-n? -immunszupprimált betegek (alapbetegség, műtét, gyógyszerek miatt) -lélegeztetett betegek -invazív beavatkozások (csövek mindenhol) -szoros ápolásra szoruló betegek (személyzet keze) -antibiotikumokkal kezelt betegek
A fertőzések forrásai -a betegek (kolonizáció, fertőzés) -a személyzet -az eszközök -vizes blokkok, légkondi, felületek -oldatok, gyógyszerek, vérek stb.
A legfontosabb kórokozók Gram-pozitív: Gram-negatív: -MRSA -Pseudo -VRE -Acinetobacter -CNS -ESBL (coli,Klebs) -S.pyogenes (TSS) Gombák: -Candida Anaerob: -C. difficile -Aspergillus Egyéb: Vírusok: -RSV, VZV,CMV stb. -tbc
MRSA MecA gén: olyan PBP-t kódol, amihez SEMMILYEN BETA-LAKTÁM nem tud kötődni ( se penicillinek, se cefalosporinok, se carbapenemek!!!) Érzékeny lehet (változó mértékben, kiszámíthatatlanul): FQ, AG, makrolid, sumetrolim, clinda, tetra, chloramph iránt Mo-on mindig érzékeny: Vancomycin, Teicoplanin, linezolid, quinopr/dalfopr
MRSA Kórképek: ld. MSSA -tünetmentes hordozás (kolonizáció) -sebfertőzés -pneumonia -meningitis -sepsis -endocarditis -stb.
MRSA Miért magasabb a letalitás? -terápiás kudarc a szokványos AB-okkal -adequat AB th késése a tenyésztés megérkezéséig -kevésbé hatékonyak az AB-ok, amik hatnak rá -rosszabul tolerálhatóak is -toxikusabbak is
MRSA-ra hajlamosít -dialysis -műtét -decubitus -immundeficiencia - DM -megelőző AB th. – főleg széles sp. -hosszú kórházi tartózkodás/ ápolási otthon -rossz ált. áll.
MRSA-teendők 1.MRSA-pozitívak felkutatása: -más eü int-ből érkezők szűrése -MRSA-kontaktok szűrése (személyzet) 2.MRSA-fertőzöttek kezelése 3.MRSA-hordozók eradikálása 4.A fertőzés-átviltel megakadályozása: -izolálás („sál, sapka, kesztyű”) -ha lehet, külön személyzet és eszközök -KÉZHIGIÉNÉ !!!!!!!!!!
MRSA-teendők
5.Felszabadítás: AB-kúra befejezése után is negatív (2-3 minta). Kolonizált dolgozó csak MRSA-s beteget kezelhet. 6.Műtét esetén: -elektív előtt eradikáció, hacsak lehet -m.e. fertőtlenítő fürdő -kolonizált beteg műtétje esetén: orrába Mupirocin, bőrlaesio fedése -AB-profilaxis! -utána zárófertőtlenítés
VRE
(Vancomycin rezisztens Enterococcus) Ahol sok Vanco-t használnak, elsősorban ott alakult ki a rezisztencia (pl- USA). Normálisan az Enterococcusok a bélflóra tagjai => főleg UTI-t okoznak AB előkezelés nélkül. Invazív fertőzés kial. ált. Cefalosporinvagy FQ-előkezelés után.
VRE Invazív VRE-fert. Pathomechanizmusa: 1. GIT-kolonizáció 2. Invazívvá válás – eü.dolg. keze, eszközök által
VRE Jellemző kórképek: -UTI -szepszis, endocarditis -hepatobiliaris fert. -sebfert.
VRE kezelése
Problémák: -Az Enterococcusok genetikusan REZISZTENSEK MINDEN CEFALOSPORINRA !!! -NINCS BAKTERICID AB ellenük. Jó lehet: aminop+bl-gátló + AG linezolid quinupr/dalfopr.
CNS
(Koaguláz Negatív Staphylococcus) Szinte kizárólag csökkent immunitásúakban pathogén => tehát ITO-n könnyen lehet az! Alapvetően inkább kontamináns, ha kitenyészik. Szereti az idegentesteket – pl. műbillentyű, kül. iv. katéterek
CNS Kórképek: -műbillentyű-endocarditis -shunt-infekció -katéter-szepszis -sebfertőzés (?)
CNS kezelése Fertőzött műanyag eszközök eltávolítása. AB: lehetőleg célzottan -Vanco/Teico (gyakori a MRSE) -AG – invazív fertőzésben csak kombinációban -FQ – változó érzékenység
S.pyogenes Forrás: többnyire az ápolószemélyzet (torok-hordozás tünetmentesen) vagy a beteg. Jell. Kórképek: -toxikus shock szindróma (TSS) - szepszis -erysipelas -sebfertőzések – fasciitis necrotisans
S.pyogenes Terápia: -leghatékonyabb: NAGYDÓZISÚ KRISTÁLYOS PENICILLIN (6x4 M NE) -toxin-termelés leállítása: CLINDA 3X600 mg (TSS, fasciitis necr.) -IVIG (TSS) -Xigris -alternatív AB: makrolid vagy
béta-l + Clinda, esetleg Vanco (Penicillin-allergiában)
Pseudomonas aeruginosa Jellemző: -szereti a nedves közegeket, az idegentesteket, biofilmet képez -invazív fertőzés esetén magas letalitás -th. közben kialakuló szekunder rezisztencia, multirezisztencia – pl. FQ-ok efflux-pumpát aktiválnak, ami carbapenem-rezisztenciát (is) okoz!
Pseudomonas aeruginosa Pathomechanizmus: 1. vastagbél kolonizációja 2. légutak vagy egyéb testtájak kolonizációja 3. invazív fertőzés (pneumonia, UTI, sebfertőzés, szepszis)
Pseudomonas aeruginosa kezelése
Alapelvek: -Monoth. csak UTI esetén, invazív fertőzésben KÖTELEZŐ A KOMBINÁCIÓ: >béta-laktám + AG >béta-laktám + FQ >FQ+AG -A makrolidok gátolják a biofilm-képződést -Késői nosocom.fert.th-jánál mindig le kell fedni!!!
Pseudomonas aeruginosa kezelése Antibiotikumok: 1. AP-penicillinek: -Pip/Tazo (Tazocin) 2. AP-cefalosporinok: -Ceftazidim (Fortum) -Cefepime (Maxipime)
Pseudomonas aeruginosa kezelése 3.Carbapenemek: - Imipenem/cilastatin (Tienam) -Meropenem (Meronem) 4. FQ: Cipro 3x400 mg 5.AG-ok: legjobb az Amikacin (15 mg/kg)
Acinetobacter A pseudo „édes testvére”, csak csillótlan. Lélegeztetett betegek pneumoniája a legjellemzőbb kórkép. Első választandó az Unasyn, ha érzékeny rá, mindig célzottan kezelendő. Emp. th. ld. Pseudo. Legfőbb gond: carbapenem-R (metallobéta-laktamáz) =>th: colistin
ESBL-termelő bélbaktériumok ESBL (extended spektrum béta-laktamáz): nem egy enzim, hanem egy enzim csoport, melynek „legvadabb” tagja a metallo-béta-laktamáz, ami karbapenem ellen is felvértezi a baktériumot. A „sima” ESBL-t termelők carbapenemekre érzékenyek. Társulhat FQ és AG rezisztencia. A fok. Cs-haszn. mh-a. Bacik: E.coli, Klebsiella, P. aeruginosa
ESBL-termelő bélbaktériumok Forrás: bélflóra -> pharynx, egyéb Kórképek: szepszis, pneumonia, UTI stb. AB th: CARBAPENEMEK (Tienam, Meronem, Invanz) AG – elsősorban Amikin FQ – változó mért. érz. (20-60%)
Anaerob baktériumok C.difficile Pm: 1. bélflóra megvált. (AB th. miatt) 2. spóra bejut per os 3. colonban megtapad -> vegetatív alak, toxinterm. Súlyosság: 1.t.m. 2. CDAD (C.d. assz. Diaorrhoea) 3. PMC (pseudome. Colitis) 4. fulminans colitis
Anaerob baktériumok
C.difficile => IZOLÁLÁS !!! Dg: toxin-kimutatás székletből (ÁNTSZ) Th: 1. provokáló gyógyszer ex 2. foly-el házt. rend. 3. AB: p.os Klion 4x250mg (3x400mg) p.os Vanco 4x125-500mg – ind: Klion-intol/ineff, súlyos immunhiány, nagyon súlyos inf) i.v. Klion – ha p.os nem lehet
Gombák
HC-ból izolált kórokozók között a 4. helyen állnak ! Hajlamosít: immundeficiencia (korák, KT, DM, AIDS, congen. ID, steroid) + AB th Kórképek: változatos Legfontosabb nosocom fajok: Candida, Aspergillus Mi a baj? A kezelés toxikus és drága, ráadásul sokáig kell(ene) adni.
Gombák GONDOLJUNK RÁ, ha: - adequat AB mellett nem szűnik a láz, nem gyógyul a szepszis - CRP magas /nő, PCT nem magas - immundeficiens a beteg/ hajl. tény. - régóta/ széles sp. AB-okat kap
Gombák Antifungalis szerek: 1. Azolok: flu-, itra-, voriconasol jell: kevés mh, vori elég széles is, de drága 2. poliének: Ampho B: széles, nem túl drága, de toxikus (lipid-assz: kevésbé tox, de drágább) 3. Glukán-szint. Gátlók : széles, kevésbé toxikus, drága
Általános stratégia Avagy hogyan vehetjük mindennek a sok szörnyű fertőzésnek elejét?
Általános stratégia 1. Csak azt a beteget vigyük be ITO-ra, akit valóban indokolt ! 5 teljes kórház (>13 ezer beteg) szűrése osztályon fekvő, de ITO-ra való betegek (736 beteg) irányába 4 napon át -> 30 napos követés fele került ITO-ra, ezekben 3x nagyobb eséllyel alakult ki sepsis, 2,5x nagyobb eséllyel UTI (pneu, sebfert. Hasonló) Journal of Hosp. Inf. (2005) 59, 331-342
Általános stratégia 2. Mindig tartsuk be az általános higiénés szabályokat! -KÉZMOSÁS !!! (Semmelweis lgnác) -Asepsis, antisepsis betartása minden (kicsit is) invazív beavatkozásnál! -Nővér-beteg arány (mortalitás független rizikófaktora)
Általános stratégia 3. Csak annyira legyünk invazívak, amennyire valóban szükséges! 4. Eszközök, felületek tisztántartása, cseréje. 5. Betegfürdetés 6.Adequat AB-használat (de-eszkalációs terápia) 48 óra után már hiába váltunk, a mortalitás nem változik! 7. Mikro mintavételek
Általános stratégia 8. Sz. sz. infektológus 9. Specifikus megelőzési lehetőségek Pneumonia: félülő testhelyzet, subglottikus váladék rsz-es leszívása, enterális táplálás, köptetés, stresszulcus ellen csak sucralfat, chlorhexidines szájöblítés, mobilizáció
Általános stratégia 10. FELESLEGES AB-HASZNÁLAT MELLŐZÉSE !!! Pl. pneumonia ellen nem védi a lélegeztetett beteget a „profilaktikus” AB, sem liqourcsorgás esetén a meningitistől, csak a rezisztens kórokozókat szelektálja
A lázas beteg 1. Általános állapot? Szepszis? Nem infektív okok? 2. Góc? Vizelet, Mrtg, HC, sebek stb. 3. Gyullasásos paraméterek? Követés, diff. dg. 4. Várható kórokozók? Nosocomiálisban más: inkább Gram-neg illetve MR. Súlyos nosocom fertőzésben a Pseudot kötelező lefedni!
A lázas beteg Az AB választás függjön tehát: -a beteg állapotától -a várható kórokozó(k)tól -a fertőzés lokalizációjától. CAVE: Adjunk „valami” AB-ot !
Köszönöm a figyelmet
