Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek?
Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT
Malnutríciós ördögi kör szepszisben Súlyos szövıdmények pl.pneumonia
Tovább csökkenı tápanyagfelvétel
Csökkent táplálkozás és energiafelvétel
Morbiditás/mortalitás
Depresszió letargia Másodlagos infekciók
Izom katabolizmus és súlycsökkenés
Elhúzódó gyógyulási folyamat
Kritikus állapotú beteg
ROS↑
Ágynyugalom
Gyulladásos cytokinek↑
Malnutríció
Kritikus állapothoz társuló neuromuszkuláris betegség
IZOMGYENGESÉG
Lélegeztetés tartama↑
ITO kezelés tartama↑
Fizikai funkció, terhelhetıség ↓
Életminıség csökkenés
Hogyan tápláljunk? • Magas vs alacsony kalória? • 187 nem posztoperatív, intenzív ellátásra szoruló beteg • MRCT • I.csop a számított szükséglet 1/3 • II csop. A számított szükséglet 1/3-2/3 • III csop. A számított szükséglet több mint 2/3
Miért elınyös a csökkentett kalória bevitel? • Kevesebb zsírsav – kevesebb szubsztrát a proinflammatorikus citokinek képzéséhez • Kevesebb szénhidrát- kisebb esély a hiperglikémiára • Csökkentett vas, kálcium, és cink bevitel – enyhébb immunválasz • Kevesebb a tápanyagok oxidációja • Kevesebb szabadgyök képzıdés • Kevesebb hipermetabolizmus- csökkent széndioxid képzıdés
Elegendı-e a megfelelı kalória? • 243 beteg ITO • Energia szükséglet számítása Harris-Benedict formula szerint • I csop: cél kalória • II.csop: cél fehérje és kalória • A II. csoportban szignifikánsan kevesebb az ITO.-n töltött napok száma • II. csoportban szign. Kevesebb a mortalitás a 28. napon Critical Care 2009, 13:R132
Vércukor kontroll sepsisben • NICE-SUGAR trial • 6104 beteg • Intenzív VC kontroll – Cél: 4.5-6 mmol/l
• Konvencionális VC – Cél: 10 mmol/l alatt
• A konvencionális csoportban – Kisebb mortalitás – Kevesebb hypoglikémia (NEJM, 2009 marc, Vol 360, P: 1283-1297)
Használjunk-e lipid emulziót? • A lipid emulzió része kell legyen a PN –nek. ( B evidencia) • Mennyit? – 1-2g/kg/nap
• Milyet? – LCT/ MCT (B evidencia) – A halolajnak kedvezı hatása van a membránfunkcióra és a gyulladásos válasz kialakulására ( B evidencia) – Ha csak LCT-t használnak, akkor 0.7-1.5 g/kg/nap (B evidencia) (ESPEN guideline 2009)
Koncepció-elvárások-kimenetel Immuntáplálás
Javul a barrier funkció
Javul az immun funkció
Csökken a hyperinflammatio
Javul a kimenetel
Javul a sebgyógyulás
Potenciális immuntápanyagok • • • • • • • • •
Glutamin Arginin N-acetil cisztein Elágazó szénláncú aminosavak Nukleotidák Hosszú szénláncú omega-3 zsírsavak Antioxidáns vitaminok Nyomelemek Taurin
Glutamin • •
•
Postagressziós anyagcsere – esszenciális Szerepei: – Fehérjeszintézis – Szöveti energiaforrás – Nitrogén forrás anabolikus folyamatokban Hiánya: – Bélfal gátfunkció csökkenése – Microorganizmusok transzlokációja – Immunsejtek szaporodása csökken – Immunszupresszió
Glutamin-mortalitás
Novak et al. Crit Care Med 2002
Glutamin-infekciós szövıdmények
Novak et al. Crit Care Med 2002
Glutamin- a kórházi tartózkodás idıtartama
Novak et al. Crit Care Med 2002
Glutaminenterális vagy parenterális? • A parenterális szignifikánsan csökkentette a mortalitást (RR, 0.71; 95% CI, 0.51–0.99) • Az enterálisan alkalmazott glutaminnak nem volt therápiás hatása (RR, 1.08; 95% CI, 0.57–2.01). • A kórházi tartózkodás ideje: a parenterális glutamin szignifikánsan csökkentette a LOS-t (2.8 nap; 95% CI, -4.8 - -0.7), • Az enterálisan alkalmazott glutaminnak nem volt befolyása a LOS-ra (-1.09; 95% CI, -5.4 - 3.2). Novak et al. Crit Care Med 2002
Glutamin dózis • A magas dózisú glutamin csökkentette a mortalitást (RR, 0.71; 95% CI, 0.51–0.99), az alacsony dózisú nem befolyásolta (RR, 1.02; 95% CI, 0.52–2.01). • A magas dózisú glutamin csökkentette a szövıdmények arányát (RR, 0.58; 95% CI, 0.43– 0.80), az alacsony dózisúnak nem volt hatása (RR, 0.57; 95% CI, 0.08–3.90). • A magas dózisú glutamin csökkentette a LOS-t (2.67 nap; 95% CI, -4.4 - -0.9), az alacsony dózisú nem (-2.7 nap; 95% CI, -9.93 to 4.26). Novak et al. Crit Care Med 2002
ESPEN guideline 2009 • Amennyiben parenterális táplálás indokolt intenzív betegellátás során, akkor az aminosav oldatnak tartalmaznia kell glutamint 0.2-0.6 g/kg/nap adagban (Evidencia: A)
Az arginin szerepe
Az arginin metabolizmusa
Az arginin hatása a táplálás során Sebészeti betegek • • • •
Sebgyógyulás javul Javul az immunválasz Javítja a túlélést Csökken a kórházi ápolás ideje • Csökken a lélegeztetett napok száma (Am J Clin Nutr. 92: 1151-1156, 2010)
Szeptikus betegek • Gyulladásos immunválasz fokozódik • Megváltozik – Bél mucosa – Máj – Vese mőködése
• Mortalitás emelkedik (Am.J Critical Care 2004, Vol 13, No 1 17-23)
Préoperativ szelén szint és kimenetel szívsebészeti betegekben (n=198)
Koszta et al. submitted
A szelén szupplementáció hatása a túlélésre kritikus állapotú betegekben • SIC ( Selenium is Intensive Care) • MRCT- 249 beteg • Szelén csop: – 1000ug szelén 30 perc alatt, majd 14 napig napi 1000ug
• Kontroll csop. • Elsıdleges végpot – 28 napos mortalitás • 42.4%vs 56.7%(P: 0.049)
• Másodlagos végpont: – MOF
(Crit Care Med 2007; 35:118–126)
Antioxidáns szupplementáció hatása a mortalitásra kritikus állapotú betegekben
(Current Opinion in Gastroenterology, 2008, 24: 215-222)
Kombinált immuntáplálás hatása a mortalitásra kritikus állapotú betegekben
