Nem szívsebészeti műtétre kerülő kardiovaszkuláris betegek perioperativ ellátása
Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT
Hypertonia fogalma • Hypertonia: A nyugalomban mért vérnyomás 3 különböző értékének átlaga
nagyobb mint – Systoles érték: 139 Hgmm – Diastoles érték: 89 Hgmm
Súlyosság szerinti beosztás
Mitől függ a rizikó? • Hypertonia: kezelt - nem kezelt • Műtét: elektiv vagy sürgős • Műtét típusa: – nagy rizikójú: pl. szívműtét, aorta – közepes rizikójú: pl. carotis – kis rizikójú: pl. cholecystectomia • Életkor • Kisérő és másodlagos betegségek( Halálos négyes: Hypertonia, obesitas, diabetes mellitus, hyperlipidaemia) • Aneszteziológiai technika
Forrest plot for a meta-analysis of the risk of perioperative cardiovascular complications in hypertensive and normotensive patients
OR: 1.31
Howell, S. J. et al. Br. J. Anaesth. 2004 92:570-583; doi:10.1093/bja/aeh091
Copyright restrictions may apply.
The effect of systolic pressure at entry to MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) on the relative risk of death because of coronary artery disease
Howell, S. J. et al. Br. J. Anaesth. 2004 92:570-583; doi:10.1093/bja/aeh091 Copyright restrictions may apply.
Fő kardiovasculáris rizikók
Szubklinikus szervkárosodások
Általános elvek a hypertonia kezelésében
Az antihypertenziv gyógyszerek választásának lehetőségei I.
Az antihypertenziv gyógyszerek választásának lehetőségei II.
Antihypertenziv gyógyszerek ajánlott kombinációi
Ismert hypertoniás beteg perioperativ vérnyomás változásának okai • Ugyanazok az okok, mint nem hypertoniásban itt is lehetnek • Stressz-ingerekre hevesebb reflexválasz: perioperativ vérnyomáskiugrás gyakoribb • Az agyi autoreguláció átállt egy magasabb szintre • Célszerv-károsodások: – Cardiovascularis – Cerebrovascularis – Vese (elimináció)
• Hypertonia-incidencia és életkor, életkor és aneszteziológiai rizikó
A vérnyomáskiugrás következményei • Célszerv-károsodás – Myocardium ischaemia – Stroke, hypertensiv encephalopathia – Veseelégtelenség • Szívelégtelenség, tüdőoedema • Műtéttel összefüggő – vérzés, rávérzés – varratelégtelenség – (aorta dissectio)
Hypertóniás beteg anesztéziájának veszélyei • Arritmiák-CO csökkenést okoznak • Hypotensio (RR 30%-os csökkenése) – – – –
Myocardiális ischaemia Életfontos szervek hypoperfúziója Fokozott szívhalál rizikó Fokozott cerebrovascularis rizikó
• Hypertensio-óvatos RR csökkentés-relatív hypotensió!
Teendők • Előkészítés: – Sürgős műtét: volumenstátusz optimalizálása, RR redukció (180 Hgmm)- B-blokkoló – Elektív műtét: • Préoperativ átvizsgálás- rizikóbecslés: – EKG, – echocardiographia, – terheléses EKG, – coronarographia (?), – carotis Doppler, – vesefunkció, – kísérő betegségek
Préaneszteziológiai vizit
Anamnézis A hypertonia súlyosságának meghatározása: • háziorvos, • hypertonia napló, • célszerv-károsodás vizsgálata, • terheléssel szembeni tolerancia becslése
Célszervkárosodás jelei • Ischaemiás jelek az EKG-n • Nephropathia jelei • Beszűkült terhelhetőség • Stroke
Izolált hypertonia célszerv-károsodás nélkül
Nagy rizikójú műtét? (szívsebészet, érsebészet) igen További átvizsgálás nem RR>180/110 Préoperativ antihypertensiv kezelés(?)
RR<180/110 Szokványos előkészítés
Speciális előkészítés
Az anesztézia típusának megválasztása
Műtét
Gyógyszeres terápia • A már beállított antihyertenzív terápiát változatlanul kell hagyni • Kivételt képeznek az ACE gátlók, ARB-k, ezek elhagyása javasolt a műtét reggelén, a tervezett műtét előtt kb 10 órával. (Curr Pharm Des 2003;9:763-776) • Kezeletlen hypertonia esetén: – β-blokkolók adása javasolt.hatásossága már a műtét előtt 1 órával adott gyógyszernek kimutatható.( 1A) – α-2 agonista adása (2 B) (ACC/AHA 2007)
• Rövid hatású nifedipin morbiditás és mortalitást növelő hatása igazolódott. Használata kerülendő! •
( Chest 2000;118:214-217)
Gyógyszerkölcsönhatások
ISZB Myocardium O2 igény
O2 kínálat
• szívfrekvencia • kontractilitás
• coronaria áramlás
• systoles falfeszülés
• O2 szállító kapacitás
Általános megfontolások • Kórtörténet – – – – –
Kardiális előzmények Koronária betegség rizikófaktorai Gyógyszerek Terhelhetőség Kísérőbegeségek
• Vizsgálatok: – Fizikális vizsgálokat – EKG – Kiegészítő vizsgálat
Kockázat meghatározás • • • • •
Goldman féle kardiális rizikó index Eagle kritériumok Lee kritériumok Noninvazív Invazív vizsgálatok
• A műtét sürgősségének meghatározása (sürgős, sürgető, tervezett) • Sebészi rizikó megitélése (nagy, közepes, kis kockázat)
Eagle kritériumok • • • • •
Idős kor> 70 év Diabétesz Angina Q hullám az EKG-n Kamrai ritmuszavar
• Értékelés • <1 nem kell további teszt • 1-2: noninvazív teszt szükséges • >3: koronarográfia szükséges
1 pont 1 pont 1 pont 1 pont 1 pont
Lee kritériumok • • • • • •
Magas rizikójú sebészeti beavatkozás Coronária betegség Szívelégtelenség Cerebrovaszkuláris betegség az anamnézisben Inzulinnal kezelt diabétesz A préoperatív kreatinin érték> 180 umol/l
• Relatív rizikó: • • • •
0 pont – 0. 4 % 1 pont – 0. 9% 2 pont - 6. 6% 3, vagy több – 11%
1p 1p 1p 1p 1p 1p
Az angina osztályozása
Sebészi rizikó megítélése • Rizikó beosztás • Magas ( a várható kardiális rizikó magasabb mint 5 %) • Közepes (a várható kardiális rizikó 1-5%) • Kis ( a várható kardiális rizikó < 1%)
• Beavatkozások • Aorta és nagy érsebészeti beavatkozások, Perifériás érsebészeti beavatkozások • Intraperitoneális sebészet, mellkas sebészet, carotis endarterektomia, fej,nyaksebészet, ortopédiai műtétek, prosztata műtét • Endoszkópos beavatkozások, szürkehályog műtét, emlő műtétek, ambuláns műtétek
További kardiológiai átvizsgálást igénylő állapotok • Instabil koronária szindróma
•
Instabil, vagy súlyos angina CCS (Canadian Cardiovascular Society) IIIIV, Akut miokardiális infarktus
• Jelentős arritmia
•
Magas fokú AV blokk, Mobitz II AV blokk, Harmadfokú AV blokk, Szimptómás kamrai arritmia Szupraventrikuláris arritmia (beleértve a pitvarfibrillációt) nem kontrollált kamrairitmus (> 100/ perc nyugalomban), Szimptómás bradikardia, Frissen felfedezett kamrai tahikardia Súlyos aorta sztenózis, Átlag gradiens > 40 Hgmm, Aorta bill. area <1 cm2, vagy tünetet okoz Szimptómás mitrális sztenózis( fokozódó fulladás, erőlködés, szívelégtelenség)
• Súlyos billentyűbetegség Dekompenzált
• Szívelégtelenség NYHA IV, vagy romló állapot
•
Gyógyszeres terápia optimalizálása – Trombocyta aggr. gátló – B-receptor blokkolók – Lipidcsökkentő kezelés – Nitrátok – Ca-csatorna blokkolók – ACE gátlók
Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) Trial • •
•
•
•
RCT 5859 érsebészeti beteg – 510 intervenció – 258 revaszkularizáció • PCI 59% • CABG 41% – 252 nem revaszkularizáció Elsődleges végpont: – Hosszú távú mortalitás Másodlagos végpont: – MI, stroke, veseelégtelenség
30 nappal a műtét után – 12% MI revasc. csop. – 14% MI nem revasc csop.
(Mc Falls et al, NEJM, 2004;351:2795-804)
További revascularizációs vizsgálatok • DECREASE V. Pilot study • 101 érsebészeti beteg, 3 rizikófaktor vagy noninvazív teszttel igazolt kiterjedt ischemia • RCT – Revascularizációs csop. :49 – Nem revasc.: 52
• 30 napos mortalitás a revasc. csoportban 2x • Post op MI : 35% vs 31% (Poldermens et al. J.Am. Coll Cardiol, 2007;49:1763-69)
• COURAGE Trial • 2287 érsebészeti beteg 2-3 érbetegséggel – 1149 PCI és gyógyszeres th. – 1138 gyógyszeres th
• Nem volt különbség az elsődleges végpontokban : halálozás, MI, stroke: 20% vs 19.5% • MI: 13.2% vs 12.3% • A hosszútávú (4 év) túlélésben sem volt különbség (Boden et al.NEJM, 2007;356:1503-16)
Coronária revaszkularizáció
ESC guidelines 2009 • 5 éven belül CABG, elektív műtét elvégezhető további vizsgálatok nélkül ( I C) • BMS sztent beültetés után 6 hét -3 hó múlva elvégezthető az elektív műtét ( I B) • DES beültetést követően 12 hó múlva végezhető elektív műtét ( I B) • Ballonos angioplasztika után két héttel később végezhető elektív műtét ( IIa B)
ACC/AHA guidelines 2007 Class I • Koronária revaszkularizáció indokolt nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája van, bal főtörzs szűkülettel. (Evidencia:A) • Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája és 3 ér betegsége van. (A túlélési előny magasabb, ha az induló EF < 50% (Evidencia:A) • Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti műtét előtt, ha a betegnek stabil anginája van, 2 ér betegsége, jelentős proximális bal koronária (LAD) sztenózissal és/vagy EF < 50%, vagy a noninvaziv teszt isémiát igazolt.(Evidencia:A) • Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt magas rizikójú instabil angina esetén, vagy nem ST szegment elevációval járó MI esetén. (Evidencia A) • Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, akut ST szegment elevációval járó AMI esetén.(Evidencia:A)
AHA/ACC guidelines 2007 Class II: • Azoknál a betegeknél javasolható a PCI, ahol a kardiális tünetek mérséklődnek, de nem szívsebészeti műtétet terveztnek a következő 12 hónapon belül. A PCI során ballon angioplasztika és fém sztent (BMS) beültetés javasolt, ezt követően 4-6 hétig kettős thrombocyta aggregáció gátlással. (Evidencia: B) • Azon betegeknél, akiknél gyógyszerkibocsájtó sztent került beültetésre, de nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, a thienopyridine terápiát meg kell szakítani, az aszpirin terápiát folytatni kell. A műtétet követően, akiknél angioplasztikát végeztek, a lehető legkorábban vissza kell adni a thienopyridine-t is. (Evidencia:C) Class IIb.: • 1. A koronária revaszkularizáció hatékonysága magas rizikó csoportba sorolható betegeknél, akik nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, nem tisztázott megfelelően (Pl. kóros dobutamin stressz echo, legalább 5 szegment falmozgászavarával) (Evidencia: C)
ACC/AHA guidelines 2007 Class III.: • Nem ajánlott koronária revaszkularizáció stabil állapotú koronária betegség esetén nem szívsebészeti műtét előtt. (Evidencia B) • Nem ajánlott elektív műtét 4-6 hétig fém sztent behelyezést követően, 12 hónapig gyógyszeres sztent behelyezést követően, ahol a thienopyridine terápiát , vagy az aszpirin-thienopyridine terápiát meg kell szakítani a műtét előtt. ( Evidencia:B) • Megfontolandó az elektív műtét 2 héten belül a ballonos angioplasztikát követően. (Evidencai:B)
Perioperativ thrombocytaaggregáció gátlás Aspirint szedő beteg (75-150 mg/nap)
Elsődleges prevenció
Aspirint + clopidogrelt szedő beteg
Másodlagos Prevenció (MI, stroke, stent)
Magas rizikó 6 héten belül AMI, BMS, Stroke
Csak vitális indikáció Intracranialis Idegsebészeti beavatkozás
7 nappal a műtét előtt kihagyni
Egyéb sebészeti
Műtét a therapia folytatása mellett
Alacsony rizikó
Minden műtéti típus
Nagy a testüregi vérzés veszélye A clopidogrel leállítása az aspirin megtartása mellett
A perioperativ myocardialis infarctus rizikófaktorai • • • • • • • •
Ismert CAD Kórházi halálozás: I Kor > 75 év 15-25% Ismert szívelégtelenség K Súlyos bill. betegség ó Alacsony diastoles nyomás r h Tervezett érsebészeti műtét á Sürgős műtét z Kísérőbetegségek:pl anaemia Asthon et al : Ann. Intern.Med., 1993
Perioperative MI
Sprung at al,Anesthesiology,2000
A perioprativ myocardialis infarctus megjelenési formái • STEMI- ST segment elevatioval járó MI
• NSTEMI- Nem ST segment elevatioval járó MI • A megjelenési forma a coronaria áramlás mértékétől, valamint a collateralis keringéstől függ.
Monitorozás a perioperativ időszakban: EKG • A leggyakrabban észlelt eltérések: – ST szegment depresszió – ST szegment elevatio
• A mellkasi elvezetések informatívabbak – V5-ben látható az eltérések 75%-a – II + V4 / V5 az eltérések 96%-a – II + V2 / V3 + V5 az eltérések 100%-a London at al., Anesthesiology, 1988
Az EKG elvezetések szenzitivitása
London at al, Anesthesiology 1988
Az AMI kezelése Kezelés
Dózis
Cél
325 mg p.o.
Thr aggregatio gátlás
Mo
2-5 mg iv. sz.e. ismételve
Fájdalomcsillapítás
Nitroglycerin
50 ug/min. iv., titrálás MAP szerint
Fájdalomcsillapítás + STsegment normalizálás
Aspirin
Béta-blokkoló
HR < 70/min MAP > 75 Hgmm ST-segment normalizálás Fájdalom oldása Metoprolol Esmolol
1-5 mg i.v. 15 mg-ig ismételhető 10-50 mg i.v. bolus, infúzióban 200 ug/kg/percig
ACE gátló
Remodeling gátlás Mortalitás csökkentés Captopril
6,25-12,5 mg 8 óránként
Ramipril
2x 2,5-5 mg
AMI-t követő elektív műtét • Akut MI-t követően 7 napon belül tervezett műtét nem végezhető. • 8 nap után, kardiális panaszok esetén további vizsgálat javasolt • 8-30 napon belül elektív műtét elvégezhető, ha a beteg kardiálisan panaszmentes
Anesztézia • Az inhalációs narcotikumok javítják a myocardium ischaemiával szembeni toleranciát (Br J Anaesth .2003;91:551-565)
• A neuroaxiális block védi a myocardiumot az ischaemidás károsodástól (BMJ. 2000;321:1493) • Az anesztézia módjának megválasztásában fontos szerepe van a célszervkárosodásoknak
Billentyűbetegek aneszteziológiai ellátásának szempontjai
Aorta stenosis • A nem szívsebészeti műtétek legnagyobb rizikója. • Fizikális jelek: – Pmax az Ao felett (R2) ejectios systolés zörej hallható, mely a jugulum és a carotisok felé vezetődik – Surranás tapintható – Valvularis AS protosystolés csattanás
• EKG: – bal kamra hypertrophia (QRS amplitudó nő, V1S + V6l >35 mV – Bal kamra strain I, aVL, V5-6 St depresszió és negativ T
Aorta stenosis Aneszteziológiai szempontok: – BK-i nyomás terhelés • Emelekedett O2 fogyasztás • Csökkent O2 szállítás • Csökkent relaxatio és compliance
– Vezető tünetek: • • • •
Angina Szívelégtelenség Syncope Hirtelen halál
Aorta stenosis – Kontraindikált az elektív műtét 60 Hgmm-es átlaggrádiens és area < 1 cm2 vagy < 0.6 cm2/m2 – Ha nem egyezik a beteg bele a szívsebészeti műtétbe, akkor ballonos billentyűtágítás. – Előkészítetlen beteg mortalitása 10% – Az anesztézia során cél .sr. fenntartása, optimális folyadék th, SVR norm. határok között tartása, AB profilaxis
Aorta insufficientia I. • Fizikális jelek: – – – – – – –
Pmax 3M3, 4L1 magas frekvenciájú protomesodiastolés zörej Emelő szívcsúcslökés Csúcsi galopp Austin-Flint zörej: csúcsi praesystolés, relativ MS Nagy pulzusamplitudó (celer et altus) Musset-jel: pulzussal szinkron fejbiccentés Quincke-tünet: a köröm distalis részésre nyomást gyakorolva pulzáció látható – A systolés és diastolés vérnyomás értéke egymástól távol
• EKG: I, aVL, V4-6, magas R hullám. Súlyos esetben BK strain jelek • Echo: color Dopplerrel I-IV fokú AI, EF meghatározás
Aorta insufficientia II. Aneszteziológiai megfontolások: – – – – – – –
Romló EF kimerülő BK funkcióra utal Gyógyszeres th. optimalizálása EF< 30% csak életmentő műtét Decompensatio veszélye!- katekolaminok! Folyadékterhelés kerülése, Afterload csökkentés B-blokkoló nem javasolt (diastoles idő nő, regurgitáció mértéke fokozódik ) – Antibiotikum profilaxis ?
Mitralis stenosis Fizikális jelek: – Mitralis rózsa – Dobbanó I. hang a csúcson és a mitralis areaban – Protomesodiastolés zörej – OS – Fulladás, pangásos tüdő – PF • EKG: Pmitrale: I-II-ben széles P, V1-2-ben bifázisos P • Mellkas Rtg: megnagyobbodott BP, tág véna pulmonalis
Mitralis stenosis Aneszteziológiai megfontolások: – – – – – – – –
1 cm2 alatti area: súlyos szűkület Szivelégtelenség, tüdőoedema veszély Pulzus kontroll Digitalis: csak magas frekvenciájú PF esetén! Embolizáció veszély (antikoagulálás) Diureticum előnyös Antibiotikum profilaxis ? Ha a beteg elutasítja a műtétet akkor ballonos bill. tágítás megfontolandó – Area > 1.5 cm2 , Pulm. nyom < 50 Hgmm – nincs fokozott kockázat
Mitralis insufficientia I. • Fizikális jelek: – Pmax a szívcsúcson hallható holosystolés zörej, mely a hónalj felé vezetődik – Emelő szívcsúcslökés • EKG: – BK vagy biventricularis hypertrophia – BP túlterhelés: V1-ben bifázisos P – PF • Mellkas Rtg: megnagyobbodott BK • Echo: – systoléban turbulens áramlás a BP-ban – I-IV fokozat – BP-i thrombus kizárására mindig TEE
Mitralis insufficientia II. Aneszteziológiai megfontolások: – Decompensatio veszély – Afterload csökkentés – Pulmoalis hypertensio – ACE- inhibitorok, diureticum, digitalizálás – Anticoagulálás – Antibiotikum profilaxis ?
Mitralis prolapsus • Aneszteziológiai megfontolások: – Béta-blokkolók – Szedativumok – Antikoaguláció nem kell! – Antibiotikum profilaxis nem szükséges
Pulmonalis stenosis • Gyakran tásul ASD-vel, VSD-vel • Fizikális vizsgálat: – surranás 2L2-ben – ejectios zörej 2L2-ben • EKG: P pulmonale • Mellkas Rtg: a pulmonalis ív előboltosul • Echo: ha a gradiens > 50 Hgmm » műtét • Aneszteziológiai megfontolások: hypoxia veszély
Műbillentyűs betegek anesztéziája • Megfelelő praeoperativ átvizsgálás: Echo! • Antikoagulálás: – biológiai bill.: beültetést követően 3 hónap, majd ASA – mechanikus bill.: kell – kumarin átállítása Na-Heparinra , LMWH – cél: 2-3x APTI • Műtét után 24 órával az oralis antikoagulálást ismét elindítani (átfedés heparinnal!) • Infectiv endocarditis prophylaxis:?
Ventricularis septum defektus • Tünetek: általában csak fáradékonyság, később cyanosis • Fizikális vizsgálat: hangos systolés zörej a defektus fölött • EKG: jobbra dev. R-tengely, JTSZB • Echo: a shunt mértékének meghatározása • Ha a shunt > 1,4 : az elektív műtétet halasztani kell. Elsődleges a szívsebészeti beavatkozás elvégzése.
Atrialis septum defektus • Fizikális vizsgálat: – Ejectios systolés zörej 2L2-ben – a pulmonalis II ékelt • EKG: – JTSZB, R jobbra devial, vagy norm állású- secundum típus (fossa ovalis tip) – BAHB, kif. bal tengelyállás- primum típus (részleges A-V defectus) • Echo shunt mértékének számolása – shunt > 1,5: Az elektív műtétet műtét halasztani kell. • Aneszteziológiai megfontolások: decompensatio, hypoxia veszélye
Szívelégtelenség • Perioperatív mortalitás emelkedik a következő esetekben: – – – – –
CHF az anamnézisben Tüdőödéma Paroxizmális nocturnális dispnoe Gallop ritmus Mellkas rtg.-vel igazolt pangás
• Fontos a szívelégtelenség etiológiájának a tisztázása!!
A szívelégtelenség definiciója • Klinikai szindróma – Tipikus jelek: • Fulladás, rossz terhelhetőség, gyengeség, fáradékonyság, bokaödéma
– Tünetek: • Tachycardia, tachypnoe, pulm. Pangás, pleurális bevérzések, emelkedett jugullaris vénás nyomás, perifériás ödémák, hepatomegália
– Objektív jelek: • Cardiomegalia, harmadik szívhang, szívzörej, emelkedett BNP,
A szívelégtelenség etiológiája • Coronaria betegség • Hypertonia (BK hypertrophia, EF norm.) • Cardiomyopathia (familiaris, HCM, DCM, RCM, arrithmogen, • Gyógyszerek okozta ( alkohol, cocain, fémek) • Endokrin (diabetes, hypo/hyperthyreosis, Chusing • Tápláltság ( obesitas, cachexia) • Infiltratív (sarcoidosis, amiloidosis) • Más betegségek: HIV, peripartum cardiomyopathia, vég stádiumú veseelégtelenség
Szívelégtelenség osztályozása • Szisztoles
• Diasztoles
• • • • • •
• • • • • •
Kardiomegalia PVR↑ P: emelkedett EF: ≤ 40% Pulmonális pangás- chr Oedema: gyakori Diffúz hypokinesis, tág üregek
• BNP: emelkedett
Norm. üregek LVEDP↑ P: emelkedett EF≥ 40% Pulmonális pangás- átmeneti Oedema: ritka Kóros mitralis beáramlási görbe. E/A< 1, DT>220 ms • BNP: enyhén ememlkedett
• Coronaria betegség , idiopathias CMP, Hy, Bill betegség
• AS, HOCM, coronaria betegség, Hy, resrictiv cardiomyopathia
Dilatativ cardiomyopathia I. • Ok: alkoholizmus, családi halmozódás, infekció, terhesség • Fizikális vizsgálat: – – – – – – – –
fáradékonyság, gyengeség dyspnoe mellkasi fájdalom a szívtompulat nagyobb lefelé és kifelé helyezett szívcsúcslökés galoppritmus pangásos szörtyzörejek relativ MI
• Mellkas Rtg: – bal kamra tágulat – pulmonalis hypertonia – interstitialis és alveolaris oedema
Dilatativ cardiomyopathia II. • EKG: – tachycardia – ingerképzési és ingerületvezetési zavarok: BAH, BTSZB,pathologiás Q, kamrai ritmuszavarok • Echo: – tág üregek – EF csökken – MI • Pulmonalis katéter: – BK nyomás nő – BP nyomás nő – PCWP nő
Dilatativ cardiomyopathia III. • Aneszteziológiai megfontolások: – EF! – Előkezelés: • • • • •
ACE gátló, ARB Beta-blockoló nitrát Diureticum (aldosteron antagonista) Thrombocyta aggregáció gátló
– Ritmuszavar veszélye!
Diastoles szívelégtelenség • • • •
A kor előrehaladtával nő az előfordulása Diastolés telődési és relaxatio zavar A kontraktilitás zavara, Ca anyagcsere ép Kis emelkedés a LVEDV-ben jelentősen fokozza a LVEDP-t. • Gyakran társul: – Hy – Sepsis – Myocardialis isch.
Diastoles szívelégtelenség • Anesztézia • Kerülni kell – – – –
folyadék terhelést ( nitrat, diuretikum) Ischemiát Anemiát (Ht:>30%) Ritmuszavarokat (BB, diltiazem, digitalis csak magas fr. PF esetén) – RR emelkedést ( ha mégis, akkor vasodilatatort kell adni!)
• Hosszú távú th: spironolacton, diureticum, Ca-csatorna blokkoló, RAAS blokkolók, levosimendan
Hypertrophias cardiomyopathia I. • Diastoléban fokozott merevség » telődési akadály » BK végdiastolés nyomás nő » pulmonalis pangás • Fizikális vizsgálat – tünetmentes (kezdetben) – dyspnoe, angina pectoris, szédülés (később) – hirtelen halál lehet első tünet (ok: kamra arrhythmia) – balra helyezett szívcsúcslökés – crescendo,decrescendo jellegű systolés zörej • EKG: – BK strain – kamrai arrhythmia – PF
Hypertrophias cardiomyopathia II. • Mellkas Rtg: nem jellemző • Echo: – BK hypertrophia – EF nő • Aneszteziológiai megfontolások: – cave digitalis – beta-blokkoló, Ca-blokkoló: jó – ritmuszavar esetén amiodarone
Restrictiv cardiomyopathiak • A systolés és a diastolés funkció is rossz • Fizikális vizsgálat: – – – –
tachycardia gyengeség, dyspnoe hepatomegalia, ascites anasarca
• EKG:
•
– low voltage – inferior regioban pathologiás Q – A-V vezetési zavarok – PF ritmuszavar » halál Aneszteziológiai megfontolások: – vasodilatator – diureticum – Ca-blokkoló
Inger képzési és vezetési zavarok • Kiváltó ok keresése ( miokard. isch., gyógyszerhatás, metabol. eltérés) • Perioperatív pitvarfibrilláció/ fluttern elektromos kardioverziója nem javasolt • Β-blokkolók • Pacemaker th.
Pitvarfibrilláció, pitvari fluttern • Nem javasolt kardioverzió pitvarfibrilláció/ fluttern estén, amennyiben az nem okoz, vagy csak minimális tünetet okoz. – A kiváltó ok kezelése javasolt
• Elektromos kardioverzió javasolt kamrai vagy szupraventrikuláris ritmuszavar esetében, ha az hemodinamikai instabilitást okoz ACC/AHA guideline 2006
Gyógyszeres kardioverzió lehetőségei az első napokban
Késleltetett kardioverzió gyógyszerei ( 7 nap után)
Pitvarfibrilláció esetén javasolt antithrombotikus terápia
ACC/AHA guideline 2006
Új anticoaguálási lehetőségek
Gyógyszeres myocardiumprotekció nem szívsebészeti műtétek esetén
A kardioprotekció célja • Sürgős műtét: a major cardialis események gyakoribbak: OR: 2,6 • Jelentősége: – MI nem szívsebészeti műtétek esetén: a kórházi mortalitás nagyobb (15-25%) – Szívmegállás nem sebészeti műtétek után: 65% kórházi mortalitás – Nagyobb a cardiovascularis halálozás és nem fatális MI 6 hónapon belül (hazard ratio: 18)
(Deveraux et al. CMAJ, 2005)
Fő végpontok • Szívmegállás • Myocardialis infarctus • Cardialis halálozás
Perioperativ szívmegállás okai • Vérzés: 35% • Cardialis: 44% – MI – Magas fokú block – Dysrhythmia (electrolyt, gyógyszerhez köthető asystole)
• Egyéb: 21% – PE (thromboembolus, levegő, zsír) – Anaphylaxia – Hypoxia (felső légúti obstructio) (Deveraux et al. CMAJ, 2005)
A perioperativ cardioprotectio gyógyszeres lehetőségei • • • • • •
Beta receptor blockolók Calcium csatorna blockolók Alpha-2 adrenerg agonisták Prophylacticus nitroglycerin Statin therapia Egyéb: – Anemia – Hypothermia – Fájdalom
Perioperatív MI megelőzése • A myocardium O2 igényének csökkentése – Pl: β- blokkoló (frekvencia ↓ , contractilitas ↓, vérnyomás ↓)
• Plaque stabilizálás – Pl: statin (LDL ↓, HDL ↑, gyulladásos mediátorok- pl TNF-α, IL-6 ↓)
A beta-blockolók hatása • Csökkent myocardialis O2 fogyasztás – Csökkent sympathicus tónus – Csökkent myocardialis contractilitás – Csökkent pulzus és RR
• Az intracardiális norepinephrine ischaemia miatti felszabadulásának csökkenése • A terhelés-indukálta coronaria vasoconstrictio gátlása • Antiarrhythmiás jellemzők: ischaemia alatt VF küszöb emelkedik • Egyéb: – Antiinflammatoricus – Megváltozott gen expressio és receptor activitás – Apoptosis elleni védelem
β- blokkoló - perioperatív MI • ↑
ESC guidelines 2009 European Heart Journal
β- blokkoló n
Érseb %
Rizikó fakt
Th. kezd.
Th. vége (nap)
Dózis titrálás
Gyógyszer
Kimenetel
Mangagno 1996
200
40
2 IHD
30 Min
7
nem
Atenolol
Mortalitás↓ 6 hó túlélés ↑
DECREASE 1999
112
100
1 DSE
7 nap
30
igen
Bisoprolol
Mortalitás ↓ MI ↓
POBBLE 2005
103
100 Infra renal
<24 h
7
nem
Metoprolol tartrate
Mortalitás ↔ MI ↔ Stroke ↔
MaVS 2006
496
100
2h
5
Nem
Metoprolol succinate
Mortalitás ↔ MI ↔ Stroke ↔
DIPOM 2006
921
7
Diab
12 h
8
Nem
Metoprolol succinate
Mortalitás ↔ MI ↔
BBSA 2007
219
5
≥2 IHD
>3 h
10
igen
Bisoprolol
Mortalitás ↔ MI ↔
POISE 2008
8351
41
≤3 IHD VS
2-4 h
30
nem
Metoprolol Succinate
MI ↓ Mortalitás ↑ Stroke ↑
DECREASE • 112 beteg • Magas rizikó – ismert CAD – pozitív dobutamin stress ECHO – nagy érsebészeti műtét
• Bisoprolol: 2.5-10 mg/nap – Th kezdete: 7 nappal az op. előtt – Th vége : 30 nappal az op. után
• Mortalitás: 3.4% vs 17% • MI: 0% vs 17% Poldermans et al.N Engl J Med 1999,341: 1789-1794
POISE • 8351 beteg,RCT • Ismert atherosclerosis • Metoprolol succinate – – – –
2-4 h a praeop.- 100 mg Post.op. 6 h-n belül- 100 mg Post.op. 12 h – 200 mg 30 napig
• Elsődleges végpont – Nem fatalis MI, – Nem fatalis card.arrest – Cardiovascularis halál
Kombinált végpont: 5.8% vs 6.9% p= 0.039
Devereaux PJ et al: Lancet 2008;371:1839-1847
POISE • Nem fatalis MI – 3.6% vs 5.1% – p= 0.0008
• MI – 4.2% vs 5.7% – p=0.0017
Devereaux PJ et al: Lancet 2008;371:1839-1847
POISE • Stroke – 1% vs 0.5% – P= 0.0053
• Halálozás • •
3.1% vs 2.3% P=0.0317
Devereaux PJ et al: Lancet 2008;371:1839-1847
Hol van az igazság? • DECREASE • Bisoprolol – – – –
7 nappal a műtét előtt Dózis titrálás HR szerint Átlagos dózis : 2.5 mg 30 napig a műtét után
• Stroke: 0.4%
• POISE • Metoprolol succinat – 2-4 h-val a műtét előtt – 24 órán belül 400 mg – 30 napig a műtét után
• Stroke: 1% • Jelentős hypotensio – 15% vs 9.7% – p< 0.0001
• Sign. bradycardia – 6.6% vs 2.4% – p<0.0001
β- blokkolók használata • • • • •
A th. kezdete optimálisan 30-7 nap a műtét előtt Β1 szelektív, hosszú felezési idejű Alacsony kezdő dózis A cél: 60-70 frekvencia, systoles vérnyomás>100 Hgmm Javasolt: – – – –
•
Ismert IHD Igazolható IHD Magas rizikó Ha már korábban BB szedett
Nem javasolt: – Dózis titrálás nélkül – Alacsony rizikójú műtét – A betegnek nincs rizikója IHD-ra ESC guidelines 2009 European Heart Journal
Statinok • Statinok hatása:
• • • • •
– Cholesterin ↓ , LDL: ↓, TG: ↓, Apo: LPB ↓, HDL: ↑ – Pleiotrop hatás: • Szabadgyök képződés ↓, szöveti károsodás ↓ • Plazma nitrát szint ↓, iNOS aktivitás ↓ Atherosclerosis kialakulásának ↓, plaque stabilizálás Sepsisben mortalitás ↓ Diabetesesek nephropathiaja ↓ Autoimmun betegségek kimenetele ↑ Transzplantált szervek rejectioja ↓
Statinok • Statinok mellékhatásai: – – – – –
Statin indukálta myopathia Rhabdomyolysis Izomfájdalmak Májfunkció romlása Haemorrhagiás stroke
NNH:12500
• A mellékhatások megjelenését gyakran más gyógyszerek (cyclosporin, erythromycin, antimycoticumok, amiodarone, Cacsatorna blokkolók), súlyos kísérőbetegségek ( Vese-, májelégtelenség, DM, hypothyreosis) és infekció segíti!! (Baigen C, Lancet 2005;366:1267-1278)
Statinok perioperatív alkalmazása • RCT, 100 érsebészeti beteg • 20 mg atorvastatin vs. placebo 30 nappal a műtét előtt, 45 napos kezelés • Cholesterin szinttől függetlenül • Elsődleges végpont: – – – –
Cardiális halálozás Nem Fatális MI Iscemiás stroke Instabil angina Durazzo et al. J Vasc Surg. 2004; 39,967-975
Statinok hatása a perioperatív rizikóra • 223010 beteg – 12 retrospektív – 3 prospektiv vizsgálat
• Különböző statinok, különböző dózisban • Nem szívsebészeti betegek mortalitás csökkenése: 44% • Érsebészeti betegek mortalitás csökkenése: 59% Hindler K et al. Anesthesiology 2006;105,1260-1272
DECREASE III • • • •
1 centrumos RCT 497 nagy érsebészeti beavatkozás Fluvastatin 80 mg/nap vs. Placebo EKG monitorozás 72 óra
• Troponin 1., 3., 7. napon Outcome
Odds ratio
95% CI
Absolute risk reduction (%)
NNT
Myocardial ischemia
0.53
0.32-0.88
-8.0
13
Nonfatal MI
0.55
0.24-1.27
-2.8
36
Cardiovascular death
0.33
0.09-1.22
-2.4
42
CV death or nonfatal MI
0.48
0.24-0.95
-5.3
19
Schouten O et al: Eur Heart J 2008;29
DECREASAE IV. • 1066 közepes rizikójú beteg • Elektív nem cardiovascularis műtét • A várható szövődmény 1-6% • Randomizáció: – – – –
Bisoprolol (2.5-10 mg) Fluvastatin (80 mg) Bisprolol és Fluvastatin Kettős kontroll
• Elsődleges végpont – 30 napos halálozás – MI
A betegek követése: Klinikai jelek EKG Troponin
M.Dunkelgrun, Ann Surg 2009 ; 249:921-926
DECREASAE IV.
M.Dunkelgrun, Ann Surg 2009 ; 249:921-926
Preoperativ statin megvonás • • • •
298 tartós statin th., nagy érsebészeti műtét Kb 25%-ban átmenetileg szünet a statin th.-ban EKG: 1., 3., 7., 30. napon Troponin 1., 3., 7. és 30. napon
• Elsődleges végpont: – Postop. Troponin emelkedés – MI – Nem fatalis MI és cardialis halálozás
• Statin megvonás hatása: – Troponin emelkedés: 16.7% vs 60 % – MI és card. halál: 5.7% vs 31.4 %
HR: 4.6 HR:7.5
Schouten et al Am J Cardiol 2007;100:316-320
Preoperativ statin megvonás Fluvastatin
Atorvastatin
N
100
77
86
35
Troponin
14%
31.4%
34.4%
35.1%
4%
16.3%
14.3%
14.3%
2.0%
3.5%
5.7%
2.6%
MI Card. halál
Simvastatin Pravastatin
Schouten et al Am J Cardiol;2007,100:316-320
Statinok használata • Javasolt magas rizikójú betegek műtéte előtt legalább egy héttel, 30 nappal korábban elkezdve • Azoknál a betegeknél , akik korábban már használtak statint, azoknál folytatni kell a perioperatív időszakban ESC guidelines 2009 European Heart Journal
A Ca-csatorna blockolók cardiovascularis hatásai • A vascularis simaizomzatra kifejtett hatás – Az L-vagy T-típusú feszültségfüggő Ca++ csatornák gátlása
• A cardialis sejtekre kifejtett hatás: a csoporttól függő – Negativ inotrop – Negativ chronotrop/dromotrop
• Hemodynamikai hatások: – A coronaria arteriás ellenállás csökkenése – A peripheriás resistentia csökkenés (arteriolarális vasodilatio) – Nincs hatás a vénás tónusra
Calcium csatorna gátlók Coronaria vasodilatio
A cardialis contractilitás gátlása
A SA csomó gátlása
Az AV csomó gátlása
Verapamil
++++
++++
+++++
+++++
Diltiazem
+++
++
+++++
++++
Nifedipine
+++++
+
+
0
Nicardipine
+++++
0
+
0
Bepridil
(+++)
(+++)
(+++++)
(++++)
Mibefradil
(++++)
(0)
(++++)
(++++)
Szer
Calcium csatorna blokkolók hatása a mortalitásra
Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97:634-641
Calcium csatorna blokkolók hatása myocardium ischaemiára
Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97:634-641
Calcium csatorna gátlók Prinzmetal angina esetén folytatni kell a kezelést (I C) Fr. Csökkentő Ca csat blokkoló folytatása megfontolandó β blokkoló kontraindikációja esetén (IIb C)
Rutinszerű alkalmazás rizikó csökkentésre nem ajánlott ( III C) (ESC guideline 2009) ESC guidelines 2009 European Heart Journal
ACE gátlók • Hatásuk – Vérnyomás csökkentés – Endothel funkció javítása – Antiinflammatorikus • QUO VADIS study – Quinalapril vs placebo – ACE gátló 4 héttel a műtét előtt, 1 évig – HR: 0.23
ACE gátlók • BK disfunkció esetén folytatni kell az adását (I C) • Javasolt adni BK dysfunkciós beteg magas rizikójú műtét előtt (I C) • Megfontolandó BK dysfunkciós beteg közepes, vagy alacsony rizikójú műtét előtt (IIa C) • Atmeneti elhagyása megfontolandó a műtét előtt IIa C) ESC guidelines 2009 European Heart Journal
Az alpha-2 receptor agonisták hatása • A perioperativ hemodynamikai instabilitás gátlása (McSPI Researh Group, Anesthesiology 1997;86:346-363) • A centralis sympathicus tónus csökkentése (Muzi et al. Anesthesiology 1992;77:864-871) • A peripherias norepinephrine release csökkentése (Ellis et al. Anesth&Analg. 1994;79:1133-1140) • A post-stenoticus coronariák tágítása (Heusch et al. J Cardiovasc Pharmacol.1985;7:1176-1182)
Alpha2 adrenerg agonisták • Signifikans mortalitas csökkentés, a vascularis sebészeti beavatkozások
esetén PMI incidenciája csökken. • Nincs hatása a nem érsebészeti, nem
szívsebészeti műtétek esetében .
Devereaux et al. CMAJ 2005;173:779-788
Az alpha-2 receptor agonisták hatása • Az alpha-2 receptor agonisták adása megfontolandó érsebészeti műtétre váró betegek perioperatív kardiovaszkuláris rizikójának csökkentésére • IIb, B evidenvia
ESC guidelines 2009 European Heart Journal
Diuretikumok • A diuretikus th mellett korrigálni kell az elektrolit eltéréseket • Hypertóniás beteg ne kapja meg a műtét napján • A szívelégtelenség miatt adott diuretikumot folytatni kell ESC guidelines 2009 European Heart Journal
