Kardiológiai betegek perioperatív kivizsgálása és előkészítése Prof. Fülesdi Béla, Dr. Páll Dénes, Dr. Molnár Csilla (Debrecen) A kardiovaszkuláris rizikófaktorral és/vagy manifeszt kardiológiai betegséggel rendelkező betegek több szempontból is nagy kihívást jelentenek mind az elektív, mind a sürgős, nem szívsebészeti beavatkozások során aneszteziológiai szempontból is. Számos olyan kimeneti paramétert ismerünk, amelyek e betegcsoportban a perioperatív szakban kedvezőtlenebbek. Egyebek között ilyenek a perioperativ halálozási mutatók, a perioperativ myocardium infarctusok, a kórházban (és különösen az intenzív osztályon) eltöltött idő, a perioperativ stroke-ok gyakoribb előfordulása. Ráadásul az alapbetegség szövődményeiből, illetve kezeléséből adódóan számos olyan egyéb kimeneti pontot is ismerünk, amelyek a betegek posztoperativ állapotát meghatározzák, elég ha csak a vérzéses szövődményekre, vagy az elhúzódó sebgyógyulásra gondolunk. Ezek alapján mind az aneszteziológus, mind pedig a kardiológus szakma törekszik arra, hogy irányelveiben külön hangsúlyozza az elektív műtétek előtti állapotfelmérés, valamint a megfelelő préoperativ állapotstabilizálás jelentőségét. A terjedelem hiánya miatt itt most csak a legfontosabb szempontokra térhetünk ki, a részletes leírásra vonatkozóan az European Heart Journal 2009-es ajánlására utalunk (Eur Heart J 2009;30:2769-2812). A kardiális rizikó becslésére alkalmazott pontrendszerek: A klinikai gyakorlatban több index használatos: a Goldman-féle kardiális rizikó index, az Eagle és a Lee kritériumok. A Goldman-féle szívindex (részletesen ld. N Engl J Med 1977; 297: 845-50) a kardiális faktorok mellett a betegek életkorát, a beavatkozás típusát és sürgősségét, valamint a beteg általános állapotát is figyelembe veszi a pontozás során. Azokban a betegekben, ahol az index pontszáma >25, a perioperatív halálozás 56% és a súlyos kardiovaszkuláris szövődmények aránya is jelentős: 22%. Ugyanakkor 6 alatti index alatt mind a mortalitás, mind pedig a súlyos kardiovaszkuláris szövődmények aránya 1% alatt marad. Eagle kritériumok: • Idős kor> 70 év 1 pont • Diabétesz 1 pont • Angina 1 pont • Q hullám az EKG-n 1 pont • Kamrai ritmuszavar 1 pont Értékelése: • <1 nem kell további teszt • 1-2: noninvazív teszt szükséges • >3: koronarográfia szükséges Lee kritériumok: • Magas rizikójú sebészeti beavatkozás • Coronária betegség • Szívelégtelenség • Cerebrovaszkuláris betegség az anamnézisben • Inzulinnal kezelt diabétesz • A préoperatív kreatinin érték> 180 umol/l Értékelés, relatív rizikó: • 0 pont – 0. 4 % • 1 pont – 0. 9% • 2 pont - 6. 6% • 3, vagy több – 11%
1p 1p 1p 1p 1p 1p
A legfontosabb kardiovaszkuláris rizikófaktorok és perioperatív teendők: Aneszteziológiai szempontból a rizikófaktorok közül a hypertonia és a diabetes mellitus emelendő ki. A metaanalízisek tanúsága szerint önmagában a perioperativ hypertonia csak mérsékelt perioperativ kardiovaszkuláris rizikóemelkedést okoz és az it csak a 180 Hgmm-nél magasabb vérnyomás értékkel rendelkezőkben. A hypertoniás betegek átvizsgálásának és perioperativ előkészítésének algoritmusát a következő ábrán mutatjuk be: Préaneszteziológiai vizit
Anamnézis A hypertonia súlyosságának meghatározása: • háziorvos, • hypertonia napló, • célszerv-károsodás vizsgálata, • terheléssel szembeni tolerancia becslése
Célszervkárosodás jelei • Ischaemiás jelek az EKG-n • Nephropathia jelei • Beszűkült terhelhetőség • Stroke
Izolált hypertonia célszerv-károsodás nélkül
Nagy rizikójú műtét? (szívsebészet, érsebészet) igen További átvizsgálás nem RR>180/110 Préoperativ antihypertensiv kezelés(?)
RR<180/110 Szokványos előkészítés
Speciális előkészítés
Az anesztézia típusának megválasztása
Műtét
A diabetes mellitus már sokkal több megfontolást igényel a perioperativ szakban. Itt a beteg préoperativ előkészítése során a diabetes típusa és a kezelésének módja (diéta, oralis antidiabeticum vagy inzulin) mellett figyelembe kell vennünk a műtéti beavatkozás kiterjedtségét is. Az előkészítési és kezelési algoritmust az alábbiakban mutatjuk be.
Magas kardiovaszkuláris rizikójú beteg műtét előtti átvizsgálásának algoritmusa: Először is hangsúlyozni kell, hogy az alábbi kórfolyamatok előfordulása esetén minden esetben kardiológiai átvizsgálás és előkészítés szükséges az elektív műtétek előtt: Instabil koronária szindróma
•
Jelentős arrhythmia
• • • • •
Súlyos, dekompenzált billentyűbetegség
• • • •
Szívelégtelenség NYHA IV, vagy progresszív rosszabbodás
Instabil, vagy súlyos angina CCS (Canadian Cardiovascular Society) III-IV Akut miokardiális infarktus Magas fokú AV blokk, Mobitz II AV blokk, Harmadfokú AV blokk, Szimptómás kamrai arrhythmia Szupraventrikuláris arritmia (beleértve a pitvarfibrillációt) nem kontrollált kamrairitmus (> 100/ perc nyugalomban), Szimptómás bradycardia, Frissen felfedezett kamrai tachycardia Súlyos aorta sztenózis, átlag gradiens > 40 Hgmm, aorta bill. area <1 cm2, vagy tünetet okoz Szimptómás mitrális sztenózis (fokozódó fulladás, erőlködés, szívelégtelenség)
Általában az alábbi algoritmus mentén folyik egy-egy rizikóbeteg préoperativ átvizsgálása:
Néhány fontos irányelv az ellátással kapcsolatosan: ACC/AHA guideline (2007) Class I • Koronária revaszkularizáció indokolt nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája van, bal főtörzs szűkülettel. (Evidencia:A) • Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája és 3 ér betegsége van. (A túlélési előny magasabb, ha az induló EF < 50% (Evidencia:A) • Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti műtét előtt, ha a betegnek stabil anginája van, 2 ér betegsége, jelentős proximális bal koronária (LAD) sztenózissal és/vagy EF < 50%, vagy a noninvaziv teszt isémiát igazolt.(Evidencia:A) • Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt magas rizikójú instabil angina esetén, vagy nem ST szegment elevációval járó MI esetén. (Evidencia A) • Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, akut ST szegment elevációval járó AMI esetén.(Evidencia:A) Class II: • Azoknál a betegeknél javasolható a PCI, ahol a kardiális tünetek mérséklődnek, de nem szívsebészeti műtétet terveztnek a következő 12 hónapon belül. A PCI során ballon angioplasztika és fém sztent (BMS) beültetés javasolt, ezt követően 4-6 hétig kettős thrombocyta aggregáció gátlással. (Evidencia: B) • Azon betegeknél, akiknél gyógyszerkibocsájtó sztent került beültetésre, de nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, a thienopyridine terápiát meg kell szakítani, az aszpirin terápiát folytatni kell. A műtétet követően, akiknél angioplasztikát végeztek, a lehető legkorábban vissza kell adni a thienopyridine-t is. (Evidencia:C)
Class IIb.: • A koronária revaszkularizáció hatékonysága magas rizikó csoportba sorolható betegeknél, akik nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, nem tisztázott megfelelően (Pl. kóros dobutamin stressz echo, legalább 5 szegment falmozgászavarával) (Evidencia: C) Class III.: • Nem ajánlott koronária revaszkularizáció stabil állapotú koronária betegség esetén nem szívsebészeti műtét előtt. (Evidencia B) • Nem ajánlott elektív műtét 4-6 hétig fém sztent behelyezést követően, 12 hónapig gyógyszeres sztent behelyezést követően, ahol a thienopyridine terápiát , vagy az aszpirin-thienopyridine terápiát meg kell szakítani a műtét előtt. ( Evidencia:B) • Megfontolandó az elektív műtét 2 héten belül a ballonos angioplasztikát követően. (Evidencai:B) AZ ESC guideline jelentős újdonságai: • 5 éven belül CABG esetén elektív műtét elvégezhető további vizsgálatok nélkül ( I C) • BMS sztent beültetés után 6 hét -3 hó múlva elvégezthető az elektív műtét ( I B) • DES beültetést követően 12 hó múlva végezhető elektív műtét ( I B) • Ballonos angioplasztika után két héttel később végezhető elektív műtét ( IIa B) AMI és elektív műtét: • Akut MI-t követően 7 napon belül tervezett műtét nem végezhető. • 8 nap után, kardiális panaszok esetén további vizsgálat javasolt • 8-30 napon belül elektív műtét elvégezhető, ha a beteg kardiálisan panaszmentes Elektív műtét és gyógyszeres előkészítés: Béta-blokkolók: • A th. kezdete optimálisan 30-7 nap a műtét előtt • Β1 szelektív, hosszú felezési idejű • Alacsony kezdő dózis • A cél: 60-70 frekvencia, systoles vérnyomás>100 Hgmm Javasolt: • Ismert IHD • Igazolható IHD • Magas rizikó • Ha már korábban BB szedett Nem javasolt: • Dózis titrálás nélkül • Alacsony rizikójú műtét • A betegnek nincs rizikója IHD-ra Statinok: • Javasolt magas rizikójú betegek műtéte előtt legalább egy héttel, 30 nappal korábban elkezdve • Azoknál a betegeknél , akik korábban már használtak statint, azoknál folytatni kell a perioperatív időszakban Calcium csatorna blokkolók: • Prinzmetal angina esetén folytatni kell a kezelést (I C)
• •
Frekvencia csökkentő Ca csatorna blokkoló folytatása megfontolandó β blokkoló kontraindikációja esetén (IIb C) Rutinszerű alkalmazás rizikó csökkentésre nem ajánlott ( III C)
ACE gátlók: • BK disfunkció esetén folytatni kell az adását (I C) • Javasolt adni BK dysfunkciós beteg magas rizikójú műtét előtt (I C) • Megfontolandó BK dysfunkciós beteg közepes, vagy alacsony rizikójú műtét előtt (IIa C) • Atmeneti elhagyása megfontolandó a műtét előtt hypertoniás betegekben ( IIa C) Alpha-2 receptor agonisták: adásuk megfontolandó érsebészeti műtétre váró betegek perioperatív kardiovaszkuláris rizikójának csökkentésére (IIb, B)
Irodalom: 1. Tassonyi-Fülesdi-Molnár: Perioperativ Betegellátás Medicina Kiadó 2009 2. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery (Eur Heart J 2009;30:2769-2812). 3. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery Circulation. 2007; 116: e418-e500.
