Hepatitises betegek felismerése, kivizsgálása Makara Mihály dr.
Hepatitis vírusok A
B
C
D
E
Inkubáció
15-45 (30)
45-180 (90)
15-90 (60)
20-90 (30)
15-60 (40)
Típus
RNS, heptovirus
DNS kettős, hepadnavirus
RNS, hepacivirus
RNS, deltavirus
RNS, hepevirus
Átvitel
faeces
vér/szex
vér
vér/szex
faeces
Chronikus
nem
igen
igen
igen
nem
Preventio
oltás (ajánlott)
oltás 14 év iskola
vérszűrés, vérszűrés, rizikó-kerülés rizikó-kerülés
Kínában oltás: Hecolin
Hepatitis vírusok A Szövődmények cholestasis
Megjelenés
Hazánkban 2010-ben acut eset
< 6 év, <10% 6-14 év, 50% >14 év, 80%
207
B
C
D
E
chronikus hepatitis, HCC
chronikus hepatitis, HCC
chronikus hepatitis, HCC?
terhesekben fulminans
< 5 év, <10% > 5 év, 50%
20-30 %
HBV fellángolása
sok tünetmentes
10
?
50
59
Hepatitis A • Hazánkban 2010-ben 207 HAV esetet jelentettek. • Kisebb helyi járványok • Lakosság nem védett • Kevert gamma globulin hatásossága csökken (5 éve még elég volt) • Aktív oltás (járvány esetén is adható Monroe)
HEPATITIS A : EPIDEMIOLOGY
Emerging Infections Program, Hepatitis Surveillance Sites, 2005-2007
Potential Source of Infection or Risk Factor for Hepatitis A in US
IDU = Injection drug use MSM: men who have sex with men
Source: Klevens RM, et al. Arch Intern Med. 2010;170:1811-8.
HEPATITIS A : EPIDEMIOLOGY
Impact of Hepatitis A Vaccine on Estimated Total New Hepatitis A Infections in U.S., 1980-2008 2006: ACIP Recommends Universal Childhood Immunization 1996: ACIP Recommends for High-Risk Groups
1999: ACIP Expands Recommendations
1995 HAV Vaccine Licensed
Source: CDC Division of Viral Hepatitis. Statistics and Surveillance.
Hepatitis A serologia Panaszok
Titer
anti-HAV IgG
GPT
Széklet HAV
anti-HAV IgM
0
1
2
3
4
Hónapok
5
6
12
24
Hepatitis-A kezelése • Tüneti • Alkoholtilalom • Gyógyszerek áttekintése (lassuló metabolizmus); anticoncipiens elhagyása, altatók, nyugtatók kerülése • Fulminans: általában 50 év felett, intenzív, transplantatiós centrum (MARS).
Hepatitis B • Hazánkban 2010-ben 59 acut HBV esetet jelentettek. • Terhesek HBsAg szűrése és aktív oltás 14 éves korban 1999 óta (1985 előtt születettek fogékonyak !) + foglalkozások mellett. • Fulminans, halálos acut infectio lehet: csak ilyenkor javasolt nucleozid analóg (off label) • Acut D: kettős fertőzés vagy B fellángolása
Acut hepatitis B
Engleberg, et. al., Schaechter’s Mechanisms of Microbial Disease, Fourth Edition, Chapter 43, published by Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Hepatitis B serologia értelmezése
CDC WEB site: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/Bserology.htm
Acut hepatitis C • Hazánkban 2010-ben 10 acut HCV esetet jelentettek. • Iv. drog, tetoválás, transfusio (ritka) • Se oltás, se protektív ellenanyagok nincsenek • IL28b CC genotípusú betegek nagy része spontán gyógyul • Acut HCV kezelése kísérleti (Peginterferon +/- ribavirin 6-12 hónap)
Acut hepatitis E • Hazánkban 2010-ben 50 acut HEV esetet jelentettek. • Genotípusok: 1-2. csak ember, 3-4. sertés és rágcsálók is. • Terhesekben halálozás 15-25% • Ribavirin? - embriotoxikus
Hepatitis E előfordulási gyakorisága
Acut hepatitis: kivizsgálás • Anamnesis • Fizikális vizsgálat • Enzimek, vérkép, • Vesefunkciók (KN), We, vércukor • Prothrombin (INR) • Cholinesterase, albumin (lassabb) • Hasi UH (doppler) • Etiológia
Hepatitis syndroma differenciáldiagnosztikája I. • Bacterialis fertőzések – Leptospirosis – Q-láz – Sepsis
• Egyéb vírusok – EBV, CMV, HSV, VZV, enterovirusok – Kérdéses szerep: HGV, TTV, SENV – Sárgaláz, súlyos Dengue-láz
• Paraziták – Amoeba, toxoplasma
Hepatitis syndroma differenciáldiagnosztikája II. • • • • • • • •
Gyógyszerek Toxinok Autoimmun Keringési elégtelenség, Budd Chiari sy. Izomláz Obstuctio (daganatok) +/- cholangitis Terhességi cholestasis Anyagcsere – Wilson – ASH, NASH
Idült májgyulladást okozó hepatotrop vírusok HBV
HCV
• nem cytotoxikus • Cytopathogen-steatosis • Stabil • Instabil, sok variábilis régió • Sok tünetmentes • 70-90%-a az anti-HCV hordozó seropozitiv embereknek • Hepatitisek 90%-a PCR pozitív, többségük gyógyul (évente 10% beteg, kezelendő spontán seroconversio)
Normális májenzimek • Normális, ami átlagos? • Sejtszétesés normális üteme = normális enzimek = 20-30 alatt (GPT-ALT norm.: 32-50 IV/l 37°-on) • 15→45 emelkedés = „normál” értéken belül marad • Fellángolások lehetnek • Normál GPT-ALT 40-90% fibrosis (F2), illetve progressiót mutat ↓ kezelendő!
Izolált anti HBc IgG véradáskor • Anti-HCB, HBsAg negatív! - 90%-uk anti HBs pozitív – gyógyult hepa • maradék ► alacsony - oltáskor booster ► HBV DNS pozitív-„ablak” ► egyéb vírus?
Biopszia értékelés: HAI
Biopszia értékelés: fibrosis
Extrahepatikus megnyilvánulások • Arthralgia, myalgia – mindkét vírus, acut és cirrh. is. • Polyarthritis (főleg HBV) • Cryoglobulinaemia (főleg HCV) Cryoglobulinaemia hátterében 40-90% HCV-betegek 50%-ában kimutatható, kevés a tünetes
Extrahepatikus megnyilvánulások • Sjögren-syndroma (HCV) • Polyarteritis nodosa (HBV) • Vasculitisek, purpura (mindkét vírus, cryoglobulinaemiával associált) • HCV associált rheumatid arthritis – 30-80% RF pozitív – 10-40% ANA pozitív • Lichen planus
Veszedelmes viszonyok Perinatalis
Immuntoleráns hordozó HBeAg +
Gyermekkori
Felnőttkori Acut hepatitis
Immun aktív chronikus hepatitis HBeAg +
Semiimmun hordozó HBeAg -
Reaktív chronikus hepatitis HBeAg -
HBV DNS mennyisége HBeAg ============= pozitív
Gyógyult: HBeAg HBsAg -
Anti-HBe ========================= pozitív
HBsAg ===================================== pozitív
Anti-HBs pozitív
Anti-HBcIgG ====================================== pozitív
Különbözünk az ázsiaiaktól • Európai : B vírushordozás stabil : rosszabbul reagál a hepatitis interferon kezelésre (HCV) • Ázsiai : 5 év alatt 10-25% – „immun clearance” : interferon kezelésre jobban reagálnak (HCV)
A hepatitis B vírus genotípusai földrajzilag különbözőek
A hepatitis B vírus genotípusai különbözőek • Természetes lefolyásban A: több fibrosis, A1: gyakori HCC, interferonra jobban reagál (HBe seroconversio: 47 %) B: B2-6: fiatalabb korban HCC C: több fibrosis, HBeg sokáig perzisztál (47 éves korra 50%), C1-2: HCC gyakori D: interferonra rosszul reagál (HBe seroconversio: 25 %)
Chronikus hepatitis-B kivizsgálási protokoll Alapvizsgálatok HBsAg pozitív,
IgM-anti-HD pozitív
HBV DNS pos., HDV negatív Peg-IFN/IFN Decompenzált cirrhosis nincs
Decompenzált cirrhosis van
HBeAg poz: HBV DNS > 20.000 IU/ml
NA HBeAg poz: HBV DNS < 20.000 IU/ml
HBeAg neg: HBV DNS > 2.000 IU/ml
HBeAg neg: HBV DNS < 2.000 IU/ml
ALT kóros FibroScan: LS ≥6 KPa
LS<6 KPa
LS ≥ 6 KPa
Májbioszia: HAI és/vagy stage > 1 Peg-IFN/IFN vagy NA Kötelező lépés Nem kötelező lépés (opcionális)
ALT norm.
ALT kóros
ALT norm.
LS<6 KPa
Májbiopszia HAI és/vagy stage = ≤ 1
Obszerváció, kivéve speciális esetek
Esetek • • • • • •
USA-ban icterus Végbélműtét India Magas ALP, GGT, negatív UH Tesco – árufeltöltő 34 éves ff, 1 hete icterus
Köszönöm a figyelmet!
