Multimorbid állapotú idős betegek rehabilitációja Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő Dr. Telkes Zoltán Dr. Czapáry Katalin
A multimorbiditas
Több krónikus és/vagy akut, egymás kórlefolyását és kimenetelét közvetlenül vagy a terápiás beavatkozásokon keresztül közvetetten befolyásoló kórfolyamat együttes fennállását jelenti.
Az időskori rehabilitáció igényszintjei
Speciális rehabilitációs igény Valamely kritikusan felerősődő kórfolyamati következmény vagy acut patológiás történés esetén: cardialis, mozgásszervi, pulmonális, psychiátriai, gastroenterológiai
Általános rehabilitációs igény Előrehaladott társbetegségek és azok szövődményei miatt leggyakrabban az egyaránt megromlott cardiopulmonalis, mozgásszervi és mentális állapot javítására
Az időskori rehabilitáció alapelvei I.
Időseknél alapvető kihívás a többirányú, több szervrendszert is érintő beavatkozás szükségessége, ezért optimális a multiprofesszionális megközelítés, (szakorvosi vizsgálatok, konzultációk is), ugyanakkor gyakran kell fókuszálni egy-egy kritikus szervi károsodásra, vagy/és az együttműködést jelentősen rontó mozgáskorlátozottságra, esetleg károsodott mentális állapotra (depressio, dementia).
Az időskori rehabilitáció alapelvei II.
A beteg életviteléhez, körülményeihez és szükségleteihez is alakítandó a rehabilitációs cél. Az időskori rehabilitáció általában időigényes folyamat és rehabilitációs ciklusok sorozata.
Az időskori általános rehabilitációnak a működészavar(oka)t az alábbi szinteken kell megcéloznia:
1. a károsodott szervet, szervrendszert 2. a test más szerv- és működésrendszereit 3. a beteg psychés állapotát 4. a közvetlen anyagi-dologi környezetet (pl. célszerű ruházat, megfelelő segédeszközök)
Az időskori általános rehabilitációnak a működészavar(oka)t az alábbi szinteken kell megcéloznia:
5. az otthoni környezeti feltételrendszert (pl. lakás átalakítása, akadálymentesítése, segédeszközök, fogyasztási szokások, üzletek távolsága, szociális, anyagi feltételek, stb.) 6. a szociális hálónak, gondozási kapacitásoknak a betegre vonatkozó lehetőségeit
Szükség-alkalmasság-hatékonyság mérése és minősítése az időskori rehabilitációban Hullámzóan, idülten romló testi állapot esetén el kell dönteni:
1. Milyen testi v. szellemi funkciók károsodtak olyan mértékben, hogy már gátolják az idős embert önellátásában, vagy hogy részt vegyen a család vagy szélesebb közösség életében 2. A károsodott funkciókból melyek azok, amelyek rehabilitációs módszerekkel javíthatók és milyen fontossági sorrendben 3. Alkalmas-e a beteg hatékony rehabilitációs program végrehajtására 4. Milyen feladatok és lehetőségek adódnak a rehabilitáció eredményeinek fenntartására
Eszközök
Gondos anamnesztikus, (heteroanamnesztikus), fizikális, eszközös, psychoszociális állapotfelmérés
Funkcionális tesztek, standardizált kérdőívek a mindennapi önellátó képesség, mozgáskészség, egyensúlyozó képesség, mentális status komplex megítélésére
Önellátás
FIM és GDS
MINI MENTAL STATE
Az időskori rehabilitációs folyamat részei
1. Értékelés: a problémák megfogalmazása, elemzése 2. Rehabilitációs terv: a probléma hierarchia felállítása után a kitűzött reális célok alapján 3. Kezelés: beavatkozások a rokkantság és fogyatékosság mérséklésére, az önellátó képesség és életminőség javítására 4. Értékelés: a beavatkozások eredményességének ellenőrzése 5. Tanácsadás: az idős beteg és környezete számára a megfelelő stratégia kidolgozása 6. Gondozás: az elért eredmények megőrzése és az állapotromlás elkerülése érdekében
Az általános geriátriai rehabilitációs program sajátos problémái
1. Comorbiditas-multimorbiditas: atípusosan megjelenő klinikum az interakciók következtében 2. Megromlott immunrendszer: gyakoribb fertőzések, kültakaró sérülékenysége 3. Gyakran összetett gyógyszeres kezelés: nem kívánatos mellékhatások, a várt hatások romlása
Az általános geriátriai rehabilitációs program sajátos problémái
4. A keringési rendszer károsodása, a tüdőkapacitás beszűkülése, mozgásszervi károsodások, mentális zavarok: a beteg kooperációját ( képesség, készség) ronthatják 5. A látás, hallás-egyensúlyi szervrendszer károsodása következtében fellépő instabilitás: nagyfokú kockázat elesésre, melytől való félelem, szorongás gátolhatja az idős beteg megfelelő fizikai aktivitását, mozgáskészségét
Következmények
Időigény megnő Teljes restitúcióra nem számíthatunk Nehéz feladat az intézeti rehabilitációs team-munkával elért eredmények megtartása is, mert a kórfolyamatok általában csak lassíthatók és az otthoni gondozás (rehabilitáció) személyi, technikai, szociális feltételei gyakran elégtelenek vagy teljesen hiányoznak
Pszichomotoros Dezadaptációs Szindróma (PDS) Tünetek: Az egyensúly megtartásának nehézsége Merev felsőtesttel állás és járás (ha van járókerete azt maga előtt a levegőben tartja) Ülő helyzetben a széken előrecsúszik, fél fekvő helyzetet vesz fel. Extrapiramidális mozgászavar Pszichés zavarok
Pszichomotoros Dezadaptációs Szindróma (PDS) Kiváltó okok: Legyengülés (alultápláltság vagy valamilyen interkurrens betegség miatt) Immobilizáció Rehabilitációja: Readaptációja hosszadalmas és elsősorban paramedikális feladat.
ESETISMERTETÉS
V. B. született 1925 Szülések: 1947, 1951, 1953, 1954 1950 appendectomia 1970-es években hyperthyreosis, gyógyszert szedett, műtét történt, 1 évig betegállományban volt, 45 kg-ra fogyott (6 hónapig kezelés-műtét-6 hónapig ismét kezelés) 1 év után állapota rendeződött. 2001-ben fract. colli fem. l.d. – műtét 2001-től hypertonia (max 210/140 Hgmm) 2002-ben rosszullét, puffadás, angina pect. acut belosztályos felvétel, 3 hétig kezelés, insuff. cordis, cardiomyopahia hypertonica, insuff. valv. mitr. 2001-2004 kifejezett jobboldali csípőizületi fájdalom, járásnehezítettség, csak járókerettel tudott közlekedni. 2003 okt. cataracta o.d. műtét 2004. 06. 23. Esztergom, I. bel angina pect. miatt került felvételre – echo BK hypertrophia, diast. dysfunctio, I. fokú mitr. insuff., Dg.: Card. decomp. Insuff. valv. mitr. Cardiomyopathia hypertr. HTA.. Anaemia. Spondylosis. Emphysema. 2004. 08. 10 – 2004. 09. 06. SE Ortopaediai Klinika j.o. álizület, asept.combfejnecrosis miatt cementes totál csípőizületi protézis.
ESETISMERTETÉS
2004. 09. 06. – 09. 28. Műtét utáni rehab. kezelés. 2005. 04. 13. – 05. 16. Rehab. kezelés novum – osteoporosis, hypercholesterinaemia, tensio kiugrások miatt antihypertensiv th. módosítása. 2007. 06. 14. – 07. 12. Szédülés, kifejezett járásbizonytalanság, pentoxifyllin inf. után szédülés csökkent, járása biztonságossá vált. 2008. 07. 01-07. 29. Erősen szédül, mellkasi oppressio pszichés stressz hatására, lábai dagadnak, nycturia 3-4X, járása bizonytalan-rollátorral közlekedik, aludni tud, hangulata változó, gyakran sír, gyomor panasz nincs, étvágya közepes, súlya utóbbi időben nem változott, széklete rendezett, vizelet rendben, folyadékot bőven fogyaszt, háta és dereka fáj, a fájdalmat nyugalomban is érzi, terhelés fokozza panaszait, nem sugárzik ki. Mko. kéz és lábzsibbadás, gyakori csípő és térdízületi fájdalom mko. Rizikófaktorok: Obesitas, Dohányzás-negál, Alkohol-negál, Kávé-negál Családi anamnézis: tu szerepel Szociális helyzet: egyedül él, rendezett lakáskörülmények
ESETISMERTETÉS
Fizikális státusz: Obes nőbeteg, BMI:35, normál hőmérsékletű, kissé csökkent turgorú sápadtabb bőr. Kp. vértelt nyálkahártyák, nyelv nedves, nem bevont, fogazat pótolt, garatképletek békések. St. P. strumectomiam. Mko. Kifejezett lábszár-oedema, kóros nyirokcsomó nem tapintható, pajzsmirigy mirigyes tapintású, nem nagyobb, strumectomia hege, emlők mirigyes tap, conjunctiva reakciómentes, sclera fehér. Mellkas emphysemás, rekesz j.o. kitér, b.o. rekesz felett 3 h.u.-nyi tompulat kopogtatható, felette gyengült légzés, egyébként érdes sejtes alaplégzés. Tompa, ritmusos szívhangok, zörej nem hallható. RR.180/90 Hgmm, P. 111/min. Perifériás erek oedema miatt nem ítélhetők meg. Varicositas cruris lu. Hasa puha, betapintható, zöld diónyi herina umbilicalis, kóros resitentia nem észlelhető, nyomásérzékenységet nem jelez.
ESETISMERTETÉS
Hepar 1 h.u.-jal meghaladja a jobb bordaívet, nem érz., lien nem elérhető nem érzékeny. A vesetájak szabadok. Rollátor segítségével jár, járása sántító, antalgiás tartás. J.o. AV 1 cm-el rövidebb. Elsimult fiziológiás gerincgörbületek, balra convex lumbalis scoliosis, spasticus paravert. Izomzat, beszűkült mozgásokkal, crepitáló vállízületek, j. csípő és térd mozgásai beszűkültek. Mko. Térdízület varus állásban, pupillák kerekek, szimmetrikusak, fényre csak a bal oldali reagál. Mko. Kiváltható renyhe sajátreflexek. Tudata tiszta, gondolkodása adekvát, hangulata dysthymiás, memóriazavar nem tapasztalható. EKG: sinusritmus, 90/min frekvencia, balra deváló R vektor, PQ. 240”, QRS. 80”, S-R átmenet V5-ben, aVL-ben isoelketromos T hullámok, I. fokú AV blokk. MINDENNAPI ÉLETET NEHEZÍTŐ FOGYATÉKOSSÁGOK: kifejezett járásnehezítettség, AREHABILITÁCIÓT BEFOLYÁSOLÓ PSZICHÉS TÉNYEZŐK: dysthymia, REHABILITÁCIÓS CÉL: önellátó képesség javítása, életminőség javítása
ESETISMERTETÉS
LAWTON-féle eszközös napi tevékenység kiértékelés 18 pont (max 27) KATZ-féle napi tevékenység kiértékelés 16 pont (max. 18) GERIÁTRIAI depressziós skála 6 (enyhe depresszió) FIM: felvételkor 105, távozáskor 119 (max. 126) Rehabilitációs program: kombinált fizioterápia, psychoterápia neuropsychológus vezetésével, egészségnevelés, diétás tanácsadás. Neuropsychiátriai konzílium: recurrens depressio, IVB, incontinentia urinae Gyógyszeres terápia: nitroglicerin, bisoprolol, ambodipine, losartam, guanfacine, furosemide, simvastatia, alendro at, calcium+cholacaliferol, paroxetine, piracetam, infusiosan pentoxifyllin. Diagnózisok: Insuff. vertebrobasilaris. Art. scler. univ. Hypertonia. ISZB. Cardiomyopathia hypertonica. Emphysema pulm. St. P. fract. Colli fem. l.d. st.p. TEP coxae l.d. Polyarthrosis Spondylosis univ. Osteoporosis cum fract. Compr. vert. DIX et LI. Dysthimia. Incontinentia urinae Oberitas. Hernia umbilicalis. Varicositas cruris l.u.
