Migránsok és a magyar egészségügy. Kutatási zárótanulmány. Kutatásvezető Dr. Makara Péter. A tanulmányt készítették:

Migránsok és a magyar egészségügy Kutatási zárótanulmány

Kutatásvezető Dr. Makara Péter A tanulmányt készítették: Dr. Juhász Judit, Dr. Makara Péter, Makara Eszter, Dr. Csépe Péter

Panta Rhei Társadalomkutató Bt. A kutatás az Európai Integrációs Alap támogatásával készült

Budapest 2012.december

1

Az egyes tanulmány részletek megírásában szerzőként részt vettek: Dr. Erdélyi István : Az egészségbiztosítás kérdései Márton Emese: Interkulturális kommunikáció Dr. Szilárd István: A migráció egészségügyi oktatási-képzési kérdései

Köszönetnyilvánítás Mindenekelőtt szeretnénk köszönetet mondani az Európai Unió Európai Integrációs Alapjának, melynek támogatása tette lehetővé e kutatás megvalósítását. Az Európai Integrációs Alap pótolhatatlan ösztönző szerepet tölt be a magyar migrációs kutatások tervezésében, koordinációjában és az eredmények kommunikálásában. Köszönettel tartozunk a Belügyminisztérium illetékes munkatársainak, akik segítségre kész nyitottsággal kisérték figyelemmel a projekt megvalósítását. A tanulmány nem készülhetett volna el számos orvos és egészségügyi szakember, migrációs kutató és kolléga együttműködése, szakmai tapasztalatainak rendelkezésre bocsájtása, segítsége nélkül. Külön köszönet illeti Prof. Cseh Károlyt, a Semmelweis Egyetem Népegészségtani Intézetének vezetőjét a kutatómunka végzéséhez nyújtott figyelmes támogatásáért. Végül és legfőképpen köszönjük a kutatásban megkeresett, velünk együttműködő összes Magyarországon élő EU-n kívüli állampolgár válaszait, segítségét, együttműködését.

A tanulmányban foglalt nézetek a szerzők nézetei, azok semmiképpen sem tekinthetők az Európai Bizottság vagy a Belügyminisztérium hivatalos állásfoglalásának; sem az Európai Bizottság, sem a Belügyminisztérium nem tehető felelőssé azok, illetve az abban foglaltakért.

2

TARTALOM Vezetői Összefoglaló .............................................................................................................................................. 5 A kutatásról ................................................................................................................................................... 6

I. 1.

A kutatás témája ......................................................................................................................................... 6

2.

A kutatás célja és feladatai ......................................................................................................................... 7

3.

A kutatás EREDMÉNYEINEK HASZNOSÍTÁSI területei ...................................................................... 9

4.

Potenciális felhasználók ............................................................................................................................. 9

5.

Az érintett népesség ................................................................................................................................. 10

II. Alkalmazott módszerek ................................................................................................................................. 11 1. Másodelemzés ............................................................................................................................................... 11 2. Szakértők és kulcsszemélyek megkérdezése ................................................................................................ 12 3.

A migránsok megkérdezéses vizsgálata ................................................................................................... 12 3.1 Mélyinterjúk ............................................................................................................................................ 12 3.2 Kérdőív .................................................................................................................................................... 13 3.3 Az adatfelvétel tervezésének és a kérdőív véglegesítésének lépései ........................................................ 14 3.4 A mintavétel elvi szempontjai .................................................................................................................. 14 3.5 Adatfeldolgozás ....................................................................................................................................... 18

III. A minta összetétele ....................................................................................................................................... 18 IV. Kutatási eredmények .................................................................................................................................... 24 1.

Egészségi állapot ...................................................................................................................................... 24 1.1 Az egészség önértékelése (szubjektív egészség) ....................................................................................... 25 1.2 Életminőség ............................................................................................................................................. 31 1.3 Korlátozottság ......................................................................................................................................... 31 1.4 Betegségek, gyógyszerszedés ................................................................................................................... 32

2. Migránsok és a magyar egészségügyi ellátórendszer ................................................................................... 33 2.1 Egészségbiztosítás .................................................................................................................................. 34 2.2 Az egészségügyi ellátás igénybevételének jellemzői ............................................................................... 52

3

2.3 az egészségügyi ellátórendszer problémái: elégedettség, hozzáférés, minőség ...................................... 63 2.4 A kommunikáció kérdései ....................................................................................................................... 79 2.5 Az orvosok és egészségügyi szakszemélyzet elvándorlása ....................................................................... 88 V. Oktatás, képzés ............................................................................................................................................... 93 VI. Európai politikák a migráció és egészségügy összefüggésében ................................................................. 95 VII. Javaslatok .................................................................................................................................................... 97 1.

Egészségkommunikációs stratégia kialakítása ......................................................................................... 98

2.

Szakpolitikai lehetőségek az egészségügyi dolgozók migrációjának kezelésére ................................... 100

3.

Ellátórendszer, finanszírozás és Biztosítás............................................................................................. 101

VIII. Főbb következtetések .............................................................................................................................. 102 IRODALOMJEGYZÉK ................................................................................................................................... 104 FÜGGELÉK ...................................................................................................................................................... 108 I. Magánbiztosítók .......................................................................................................................................... 108 II. Nemzetközi állásfoglalások a migráció és egészségügy összefüggésében ................................................. 112 III. CHANCE – MSc in Migration Health ...................................................................................................... 113

4

VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ A kutatás célja az EU-n kívüli országokból Magyarországra érkező harmadik országbeli állampolgárok magyar egészségügyi ellátórendszerhez való hozzáférésének vizsgálata: a harmadik országbeli állampolgárok és az egészségügyi szolgáltatók tapasztalatainak megismerése és elemzése, a nehézségek és a fejlesztési lehetőségek feltárása. A kutatási eredmények hozzájárulhatnak a migránsok jobb, hatékonyabb ellátásához, az esélyegyenlőség, az integráció elősegítéséhez, illetve a magyar egészségügy hatékonyabb működéséhez. A kutatási téma bonyolultsága és érzékenysége kvantitatív és kvalitatív empirikus módszerek együttes alkalmazását indokolta. A kutatás alapját a harmadik országokból érkezett migránsok standard kérdőív segítségével történő megkérdezése képezte. Magyarországon a migránsok egészsége szempontjából úttörő jelleggel, a kutatás ötszáz külföldi, nem EU állampolgár válaszait dolgozta fel. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét Magyarországon a migránsok számára gazdasági, szociális, kulturális és nyelvi korlátok akadályozhatják, és ugyanezek a sajátosságok gondként jelentkeznek az egészségügyi szolgáltatók oldalán is. A krónikus nem fertőző megbetegedések az EU-n kívülről Magyarországra érkezettek körében ritkábbak, mint a magyar népességben. Ezt nevezi a szakirodalom a „healthy migrant effect”-nek, azaz egészséges bevándorló hatásnak, melyet részben a migrációs folyamat önszelekciós mechanizmusai hoznak létre: elsősorban a fiatalabb, egészségesebb, képzettebb emberek kerülnek a harmadik országokból a magyar munkaerőpiacra. Ez fontos szerepet játszik a magyar egészségügyi rendszer közölt alacsonyabb igénybevételi mutatóiban. Nyelvi és kulturális nehézségek lényegesen korlátozzák a migránsok jelentős részének hozzáférését a magyar egészségügyi szolgáltatásokhoz. Közrejátszik a nyújtott szolgáltatásokkal kapcsolatos ismerethiány, a magyar egészségügyi rendszerrel kapcsolatos általános tájékozatlanság, a navigáció nehézségei. A szolgáltatók oldaláról e feladat újszerű, és egyes joghézagok is nehezítik a migránsok egészségügyi ellátását. Az egészségügyben dolgozó orvosok és szakalkalmazottak jelentős részének interkulturális felkészületlensége és tájékozatlansága azt eredményezi, hogy az egészségügyi szolgáltatók gyakran nem ismerik és nem értik a migránsok sajátos szükségleteit és elvárásait. Mindez kölcsönös bizalomhiányhoz is vezethet. A fejlett országokból érkező magas státuszú munkavállalók esetében gyakori jelenség a magyar egészségügyi ellátás minősége iránti kétely, negatív előítélet.

5

Az orvosok és egészségügyi dolgozók migrációjának negatív mérlege lényegesen nehezíti a migránsok számára is a magyar egészségügyi rendszerhez való hozzáférést, a kapacitások szűkülése, és a nyelvet tudó, a külföldiekkel jól kommunikáló orvosok és szakalkalmazottak számának jelentős csökkenése miatt. A migránsok egészségügyi szükségletei rendkívül heterogének, és az ellátórendszerhez való hozzáférés a különböző migráns csoportok számára egyenlőtlen. Ellátási szükségletük függ a migrációs folyamat adott szakaszától, származási országuktól, társadalmi státuszuktól, tudatosult igényeiktől, egészségmagatartásuktól, a magyar nyelvtudástól vagy annak hiányától, kulturális, vallási sajátosságoktól. A kutatási adatok alapján a gondok elsősorban a szakképzetlen, alacsony státuszú munkavállalóknál, illetve az alacsonyabb jövedelmű országokból érkezetteknél jelentkeznek. A fejlett országok állampolgárai magasabb igényeikkel összhangban több kritikus kérdésben elégedetlenek. Az Ukrajnából és Szerbiából érkezett magyar származású migránsok a legkevésbé egészségesek, ezért helyzetük külön figyelmet igényel. Mindezt figyelembe véve, az EU-n kívülről Magyarországra érkezettek egészségügyi ellátása, bár számos gondot és nehézséget okoz a migránsok és a szolgáltatók oldalán, összességében nem mutat kedvezőtlen összképet. A kutatási adatok nem jeleznek a migránsok többségénél nagyfokú elégedetlenséget, sem tömeges ellátatlanságot. A problémák jelentős része a magyar egészségügyi rendszer általános színvonalából és működési zavaraiból fakad. Több információ, jobb kommunikáció és kisebb korrekciók az ellátórendszerben viszonylag szerény ráfordítás mellett is lényeges javulást eredményezhetnek a hozzáférés javításában, az egyenlőtlenségek csökkentésében. Az érintett népesség majd százezres nagyságrendje, egészségügyi problematikájának sajátosságai indokolják a célzottabb, differenciáltabb ellátási lehetőségek realitásokat tükröző, a távlatokkal is számoló végiggondolását, különös tekintettel az információra és kommunikációra, a humánerőforrások és a szervezeti mechanizmusok fejlesztésére. I. A KUTATÁSRÓL 1. A KUTATÁS TÉMÁJA A harmadik országból érkezettek magyarországi huzamosabb tartózkodásával hosszú távon számolni kell, ezért a hazai társadalombiztosítási rendszer fejlesztési elképzelései, az egészségügyi kapacitások, szolgáltatások alakítása során érdemes végiggondolni ennek a migrációval összefüggő vonatkozásait. Korábbi vizsgálataink és a szakirodalom alapján, az EU-n kívüli országok Magyarországon élő állampolgárainak nem elhanyagolható része számára a magyar egészségügy nehezen hozzáférhető, egyes csoportjaik pedig alig veszik igénybe a hazai szolgáltatásokat. Emellett a migránsok egészségügyi ellátása -többek között nyelvi, kulturális okokból- sajátos technikákat, módszereket, készségeket igényel. Lehetséges a jelenlegi forráshiányos körülmények közt is olyan, viszonylag kis ráfordítást igénylő intézkedések kidolgozása, amelyek lényeges javulást eredményeznek a harmadik 6

országból érkezettek, ezen belül a közepes és alacsony jövedelmű országokból érkezett munkavállalók egészségügyi ellátásának hozzáférhetőségében és színvonalában, a migránsok és a magyar egészségügy közti kommunikációban. A biztosítási feltételek, a finanszírozási technika és a szolgáltatások korrekciója során, az információ és kommunikáció fejlesztésénél mérlegelni kell a jelenleg fennálló helyzet gondjait, és olyan rugalmas, a valós gyakorlathoz és igényekhez igazodó formákat kell kialakítani, amelyek e népesség esetében is megfelelően biztosítják az egészségügyi ellátáshoz való méltányos hozzáférést. 2. A KUTATÁS CÉLJA ÉS FELADATAI A kutatás célja az EU-n kívüli országokból Magyarországra érkező harmadik országbeli állampolgárok magyar egészségügyi ellátórendszerhez való hozzáférésének vizsgálata: a harmadik országbeli állampolgárok és az egészségügyi szolgáltatók tapasztalatainak megismerése és elemzése, a nehézségek és a fejlesztési lehetőségek feltárása. A kutatási eredmények hozzájárulhatnak a migránsok jobb, hatékonyabb ellátásához, az esélyegyenlőség, az integráció elősegítéséhez, illetve a magyar egészségügy hatékonyabb működéséhez. A kutatás magában foglalja a migránsok demográfiai és társadalmi jellemzőinek, egészségi állapotának, az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének, hozzáférhetőségének feltárását, illetve a hazai egészségügyi intézményrendszer migránsokkal kapcsolatos szolgáltatásainak, a biztosítás, információ és kommunikáció kérdéseinek feltérképezését. Az eredményeket értékelése alapján javaslatok készültek a harmadik országbeli állampolgárok jobb minőségű, általánosan hozzáférhető egészségügyi ellátása illetve a magyar egészségügyi rendszer hatékonyabb működése érdekében az egészségügyi szolgáltatások migráció vonatkozásában kritikus elemeinél. Ebből kiindulva kerültek végiggondolásra a lehetséges fejlesztési- szakpolitikai alternatívák. A feltárt ismeretanyag segítheti, a jelenségkör jobb megértését, hozzájárulhat a bevándorlással összefüggő emberi, társadalmi konfliktusok eredményesebb kezeléséhez, egy a harmadik országbeli állampolgárok politikai, munkaerő-piaci és társadalmi beilleszkedését is elősegítő, átfogó integrációs társadalompolitikai stratégia kialakításához. A kutatási célból az alábbi feladatok következnek: •

a harmadik országból érkezett migránsok számára, összetételére, egészségi állapotára, illetve az általuk igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó, meglévő adatok, kutatások értékelése;

•

a magyar egészségügyi ellátórendszer helyzetének, működési módjának áttekintése a migránsok ellátása és hozzáférése szemszögéből;

•

a harmadik országok Magyarországon tartózkodó állampolgárai egészségi állapotának tömör jellemzése, az egyes migráns csoportok egészségügyi szükségleteinek leírása;

7

•

a Magyarországon tartózkodó nem EU állampolgárok egészségi állapotának sajátos vonásai a magyar állampolgárokéhoz viszonyítva;

•

az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének elemzése a migránsok egyes csoportjai, típusai szerint, a problematikus, kritikus pontok kimutatása;

•

az egészségügyi szolgáltatásokhoz illetve az egészségbiztosításhoz való hozzáférés egyenlőtlenségeinek leírása és az e mögött meghúzódó okok elemzése;

•

az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele elmaradásának, a fizető ellátásnak, az öngyógyításnak, illetve a külföldi szolgáltatások igénybevételének elterjedtsége és okai;

•

a kulturális, nyelvi nehézségek, az információ-hiány és az eligazodási gondok vizsgálata;

•

a migránsok részéről a magyar egészségügyi ellátással kapcsolatban tapasztalt hiányosságok, gondok, konfliktusok megismerése,

•

a migránsok tájékozottsága az egészségügyi rendszerről és a biztosításról;

•

a biztosítási rendszer megítélése a migránsok és a szolgáltatók szemszögéből;

•

a magyar egészségügyi szolgáltatók migránsokkal kapcsolatos tapasztalatainak feltárása;

•

a migránsok egészségének specifikus kérdéseivel foglalkozó hazai intézményrendszer (ellátás, oktatás) áttekintése, a főbb eredmények és gondok felvázolása.

A harmadik országból érkezett migránsok egészségügyi ellátásának gondjai kétségtelenül eltörpülnek a magyar egészségügy szerkezeti, finanszírozási és munkaerő problémáihoz, belső feszültségeihez képest. Miért érdemes mégis a harmadik országbeli állampolgárok egészségügyi ellátást vizsgálni? -

A harmadik országból érkező migránsok száma bármilyen forgatókönyv megvalósulása esetén is nő az elkövetkező évtizedben, az Európai Unióban és Magyarországon is, ami bizonyítékokon alapuló informált hosszabb távon gondolkodó szakpolitikai intézkedéseket igényel.

-

A migránsok egészségi állapotának alakulása döntően befolyásolhatja munkavégzésüket, képzésüket, társadalmi helyzetüket, ily módon társadalmi integrációs folyamatuk mikéntjéhez egészségügyi ellátásuk is lényegesen hozzájárul.

-

Emberi jogokkal összefüggő és morális érvek, valamint nemzetközi kötelezettségek indokolják a kérdéssel való szembenézést. A magyar egészségügyi rendszer működésének deklarált alapelve a méltányosság, az ellátás egyenlőtlenségeinek 8

csökkentése, ami szintén szükségessé teszi a migránsok sajátos szükségleteinek ismeretét. A nemzetközi migráció illetve a harmadik országbeliek számára Magyarországon nyújtott egészségügyi szolgáltatások kérdésköre bizonytalanul mért, számos módszertani nehézséget felvető terület. A vonatkozó adatok szegényesek, hiányosak. A téma társadalmi, gazdasági, egészségügyi és politikai vonatkozásai mellett ez is indokolja az EU-n kívülről érkező migránsok egészségi állapotának, az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésének és a szolgáltatások igénybevételének alaposabb kutatását. A feladatok megvalósítása során a kutatás a Panta Rhei Bt. szakterületen végzett eddigi kutatásaira, tapasztalataira is támaszkodik. 3. A KUTATÁS EREDMÉNYEINEK HASZNOSÍTÁSI TERÜLETEI •

migrációs- és egészségpolitikai bizonyítékokon alapuló stratégiai tervezés makro- és mikro szinten;

•

a vonatkozó jogintézmények fejlesztése;

•

az egészségügyi ellátó rendszer működésének hatékonyabbá tétele;

•

a népegészségügyi szolgáltatások fejlesztése;

•

egészségügyi és szociális szakképzés tervezése;

•

egészségkommunikáció;

•

a nemzetközi turizmussal is összefüggő egészségügyi szolgáltatásfejlesztés;

•

a magyar külpolitika és diplomácia célszerű tevékenységének segítése;

•

a migrációval és egészségüggyel összefüggő európai politikák.

4. POTENCIÁLIS FELHASZNÁLÓK •

a magyar központi államigazgatás megfelelő intézményei;

•

a társadalombiztosítás; az egészségügyi ellátórendszer érintett részei;

•

az orvos-és egészségügyi szakalkalmazott képzés;

•

a harmadik országbeli migránsokkal kapcsolatos tevékenységet folytató civil szervezetek;

•

a migrációval és egészségüggyel foglalkozó kutatási intézmények;

•

a tömegkommunikáció; valamint 9

•

az EU migrációs politikával; illetve egészségügyi szabályozással foglalkozó intézményei (Európai Bizottság Foglalkoztatási; Szociális és Esélyegyenlőségi Főigazgatóság; Egészségügyi és Fogyasztásvédelmi Főigazgatóság; Bel- és Igazságügyi Főigazgatóság).

A fenti területeken a témában érintett döntéshozók, hivatalnokok, egészségügyi szakszemélyzet, oktatók, kutatók és aktivisták jelentik a kutatás elsődleges célcsoportját 5. AZ ÉRINTETT NÉPESSÉG A Magyarországon érvényes engedéllyel rendelkező, huzamosan itt tartózkodó külföldiek száma 2012. január 1-én 205200 fő volt, egy százalékkal kevesebb az egy évvel korábbinál.1 A külföldi állampolgárok az ország népességének két százalékát teszik ki. Túlnyomó többségük Európából, ezen belül Romániából, Ukrajnából, Szerbiából és Németországból érkezett. A külföldiek 41 százaléka Budapesten, 38 százaléka a fővároson kívüli városokban, 21 százaléka pedig községekben él. A bevándorlók fiatalabbak, mint a hazai népesség. A 2039 éves korosztály létszáma a meghatározó, arányuk több mint 43 százalék a Magyarországon tartózkodó külföldiek körében.2 EU-n kívüli országokból a bevándorlók 40%-a érkezett. E bevándorlók közül a három hónapnál hosszabb ideje hazánkban tartózkodó 18 éven felüliek alkotják a projekt közvetett célcsoportját. A Magyarországra irányuló migráció egészében véve, és a harmadik országokból érkezők tekintetében is pozitív sajátosságokat mutat. A bevándorlók kormegoszlása, iskolázottsága, foglalkoztatottsági szintje kedvező a magyar népességhez viszonyítva. A fiatal, gazdaságilag aktív csoportoknak és a diákoknak az országos átlagot jelentősen felülmúló aránya mindenképpen kedvező népesedési és gazdasági, de egészségügyi szempontból is Magyarország számára. (a mintában szereplők átlagéletkora 31 év, ami mintegy 10 évvel alacsonyabb, mint a magyar felnőtt népesség átlagéletkora.) Az azonos helyről érkezett migráns csoportokhoz tartozók jellegzetesen a gazdaságnak ugyanabban a szektorában helyezkednek el. Az elmúlt években jelentősen befolyásolták az ágazatonkénti eloszlást a gazdasági válság hatásai. A legtöbb migráns munkavállaló szakmával rendelkezik, vagy felsőfokú végzettségű. Leginkább az értelmiségiek tudták Magyarországon megőrizni és átmenteni pozíciójukat és kivédeni a migrációs folyamatokra jellemző ’leértékelődést’. A környező országokból érkezők többsége az iparban, építőiparban dolgozik. A kelet-ázsiaiak és törökök közül a legtöbben a szolgáltató

1

Demográfi Évkönyv KSH,2012

2

Statisztikai tükör 2012/17 10

szektorban dolgoznak, többségük vállalkozó. Az arabok körében kiegyenlített a vállalkozók és alkalmazottak aránya. A kínaiak és vietnámiak gazdasági szempontból egy úgynevezett „közvetítő kisebbséget” alkotnak. Az észak-amerikai és egyéb fejlett országokból érkezők jellemzően magas képzettséget igénylő, vezetői pozíciókat töltenek be. A fejlődő országokból származó migránsok alapvetően szintén magasan kvalifikált munkaköröket töltenek be. A szerb és ukrán állampolgárok zömében szakképzetlen egyszerű munkát végeznek, kisebb arányban szakképzettséget igénylő fizikai munkát. Az ázsiai migránsok túlnyomó része szolgáltatás jellegű tevékenységet folytat. A magasan képzett ázsiai munkavállalók jellemzően multinacionális cégek alkalmazottjaiként dolgoznak. A harmadik országból érkezett migránsok belső rétegzettsége, sokfélesége differenciált megközelítést igényel az egészségügy hozzáférhetősége, a szolgáltatások igénybevétele és a biztosítási kérdések vizsgálatánál is. II. ALKALMAZOTT MÓDSZEREK A kutatási téma bonyolultsága és érzékenysége kvantitatív és kvalitatív empirikus módszerek együttes alkalmazását indokolja. A harmadik országokból érkezett migránsok egészségéről, a migránsok magyar egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáféréséről és ezek igénybevételéről készülő pontos leírás és elemzés érdekében a kutatás során több, egymást kiegészítő megközelítés alkalmazása vált szükségessé: •

meglevő információk másodelemzése (szakirodalom, kutatások, statisztikai adatok);

•

szakértők és egészségügyi szolgáltatók megkérdezése (interjúk);

•

a célcsoport empirikus vizsgálata (interjúk, kérdőívek migránsokkal).

1. MÁSODELEMZÉS A kutatás első szakasza a meglevő tanulmányok, kutatási eredmények, valamint a téma szempontjából releváns népesedés-statisztikai és egészségügyi adatok áttekintésén alapult. A harmadik országok állampolgárainak egészségi állapotáról, az általuk Magyarországon igénybevett egészségügyi szolgáltatásokról statisztikailag pontos adatokkal, kifejezetten erre irányuló célzott kutatások nemigen állnak rendelkezésre. Tartalmaznak viszont erre vonatkozó információkat az OEP nyilvántartásai. További támpontot jelentenek a Panta Rhei Bt. korábbiakban ismertetett felmérései, egyetemi tanszékek és más kutatóhelyek vizsgálatai.

11

2. SZAKÉRTŐK ÉS KULCSSZEMÉLYEK MEGKÉRDEZÉSE A téma szempontjából mással nem pótolható, fontos módszer a szakértők megkérdezése. Szakértőnek tekintett minden olyan személy, akinek speciális tudása és rálátása van a témára. A kulcsszemélyek, szakértők csoportjai a következők: •

a problémakör jogi szabályozásáért felelős szakpolitikusok és hivatalnokok;

•

egészségügyi és társadalombiztosítási tervezők és szakértők;

•

a témában érintett kutatók,

•

orvos- és egészségügyi szakalkalmazott képzésben dolgozó és interkulturális kommunikáció-oktatók;

•

migránsokkal gyakran érintkező gyakorló orvosok és egészségügyi szakalkalmazottak

•

egészségügyi szakmai és civil szervezetek képviselői

A szakértők, kulcsszemélyek körében 17 mélyinterjú készült. Az interjúkról írásos dokumentáció és hangfelvétel készült. 3. A MIGRÁNSOK MEGKÉRDEZÉSES VIZSGÁLATA A felvétel alapsokasága a hazánkban 3 hónapot meghaladó ideig tartózkodó felnőtt korú harmadik országbeli állampolgárok köre. 3.1 MÉLYINTERJÚK A harmadik országokból bevándoroltakkal készített kötetlenebb interjúk segíthetnek abban, hogy mélyebb ismereteket szerezzünk egészségügyi szükségleteikről, a magyar egészségügyi szolgáltatások igénybevételével kapcsolatos tapasztalataikról, az e területen megnyilvánuló gondokról, nehézségekről. Az interjúkról hangfelvétel és/vagy írásos összefoglaló készült. Az interjúk a következő kérdéskörök vizsgálatát segítették: •

melyek a migránsok főbb egészségügyi szükségletei;

•

melyek a magyar egészségügy igénybevételével kapcsolatos kedvező és kedvezőtlen tapasztalatok;

•

melyek a hozzáférés nehézségei;

•

milyen a migránsok tájékozottsága a magyar ellátórendszerről

•

mi eredményezhetne hozzáférhetőbb, jobb minőségű ellátást számukra 12

A téma szempontjából kritikus csoportok szerint kiválasztva 14 egyéni és három csoportos interjú készült. 3.2 KÉRDŐÍV A kutatás alapját a harmadik országokból érkezett migránsok standard kérdőív segítségével történő megkérdezése képezte. Az adatfelvétel kitért az itt tartózkodás gazdasági, társadalmi körülményeinek vizsgálatára, kérdéseket tartalmazott a szóban forgó népesség egészségi állapotára vonatkozóan, a bevándorlók magyar egészségüggyel kapcsolatos tájékozottságáról, attitűdjeiről, tapasztalatairól és konfliktusairól, az egészségügyi ellátás igénybevételének jellemzőiről. A kérdőív témakörei a következők: •

személyes, demográfiai jellemzők;

•

iskolai végzettség, nyelvtudás képzettség,

•

munka, munkahely Magyarországon;

•

egészségi állapot;

•

biztosítás;

•

ismeretek, attitűdök a magyar egészségüggyel kapcsolatban;

•

az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele;

•

kapcsolat orvosokkal, egészségügyi személyzettel, kommunikáció megítélése;

•

problémák, nehézségek, konfliktusok az ellátással, biztosítással kapcsolatban,

A vizsgálandó népességcsoport sajátosságából adódóan a standardizált kérdőívet ki kellett dolgozni több nyelven is. (A kérdőív angol, kínai és orosz fordításban is elkészült.) Ez kedvező feltételeket teremtett a kérdezettekkel való jobb együttműködéshez is. Az egészséggel, egészségüggyel kapcsolatos kérdésblokkok tekintetében összehasonlításokra alkalmas nemzetközi (WHO, EUROSTAT) standardok álltak rendelkezésre, de szükség volt a migránsok speciális problémáira irányuló önálló kérdőívrészek kidolgozására is. A standardizált kérdőíven alapuló adatfelvétel úgy is felfogható, mint egy kiinduló vizsgálat, amely a későbbi vizsgálatokhoz is alapot nyújthat, és összehasonlítási keretül szolgálhat, egyes elemeiben pedig lehetőséget nyújt után követésre is. A kérdőív kialakításába a kutató csoport bevonta a potenciális felhasználókat, a témában érdekelt egészségügyi intézmények, civil szervezetek képviselőit is. Erre az együttműködésre, kapcsolatra a feldolgozás, értékelés során is építhettek a kutatók.

13

3.3 AZ ADATFELVÉTEL TERVEZÉSÉNEK ÉS A KÉRDŐÍV VÉGLEGESÍTÉSÉNEK LÉPÉSEI Az adatfelvétel próbakérdőívét és az interjúvázlatokat véleményezésre megkapták a témában érdekelt intézmények és külső szakértők. A próbakérdezés során a kérdezőbiztosok tesztelték a kérdezés várható időtartamát, az egyes kódkategóriák teljességét és pontosságát, a kérdések megválaszolhatóságát, és a kérdőív szerkezetének, szerkesztésének kérdéseit. A próbakérdezésnél a feldolgozhatóság tesztelése is cél volt. A válaszok a próbakérdezéshez készült program segítségével rögzítésre és értékelésre kerültek. A végleges kérdőív kialakítása a beérkezett vélemények és a próbakérdezés szakmai, módszertani tapasztalatainak figyelembevételével történt. 3.4 A MINTAVÉTEL ELVI SZEMPONTJAI A problémakör összetettsége, a vizsgált népesség sajátosságai óvatosságra intettek a mintavételi szempontok kialakításánál. Tekintetbe kellett venni a vizsgálni kívánt népesség soknyelvűségét, kulturális heterogenitását, gyakran bizonytalan elérhetőségét. A kutatási cél szemszögéből feltétlenül szükséges volt, hogy az elemzéshez „elegendő számú” megkérdezett álljon rendelkezésre a következő -egymást részben átfedő- kritikus csoportokból: •

magyar származású ukrán és szerb állampolgárok;

•

távol-keletiek (kínaiak, vietnámiak, mongolok);

•

Szaharán túli afrikaiak;

•

arabok, egyéb iszlám országok (Afganisztán, Irán, Törökország) állampolgárai;

•

szezonális (építőipar, mezőgazdaság) munkások;

•

háztartásbeliek, diákok.

A fejlett országok magas státuszú és képzettségű munkavállalóinak egészségügyi ellátása kevésbé problematikus, esetleges alulreprezentáltságuk nem volt valószínű. A harmadik országbeli állampolgárok standard megkérdezéséhez szükséges minta meghatározása kétféle módon lehetséges: •

statisztikailag reprezentatív mintaválasztás a BÁH nyilvántartása alapján;

•

rétegzett kvóta alapján történő kiválasztás

Mindkét eljárásnak vannak előnyei és kockázatai a tudományos elemezhetőség és a gyakorlati kivitelezhetőség szempontjából. Ez utóbbi miatt a kutatás a kvótás kiválasztás módszerén alapszik.

14

A kvótaszerű minta kiválasztására az alapsokaság differenciált tipológiája segítségével került sor. A lényeges csoportképző ismérvek figyelembevétele (származási hely, nemzetiség, lakóhely, tevékenység jellege) alapján került egy szakmailag kielégítő és költséghatékony mintanagyság meghatározásra. Cél volt, hogy az egyes az egészségügyi ellátás viszonylatában eltérő helyzetű csoportokból megfelelő elemszám kerüljön a mintába annak érdekében, hogy a csoportok önmagukban is elemezhető almintát képezzenek. A kvótaszerű minta biztosítja a kritikus csoportok elemezhető nagyságrendjét, viszont az alapsokaságra megfelelő átsúlyozás segítségével is csak korlátozottan általánosíthatók az eredmények. A kvótaszerű minta összeállításakor az alábbi csoportképző ismérvek figyelembevétele volt indokolt. Származási hely (ország/régió): •

Ukrajna;

•

Szerbia, illetve Jugoszlávia utódállamai;

•

más európai, nem EU tagországok és volt szovjet területek;

•

arab országok és Irán;

•

Kína;

•

Vietnám;

•

Mongólia;

•

más ázsiai országok;

•

Szaharán túli afrikai országok;

•

Latin-Amerika;

•

nem Európai fejlett országok (Észak-Amerika, Japán, Ausztrália, Új-Zéland).

Nemzetiség: •

magyar;

•

más nemzetiségű.

Törekedni kellett arra, hogy az egyes csoportokból megfelelő elemszám kerüljön a mintába annak érdekében, hogy a csoportok önmagukban is elemezhető almintát képezzenek. A vizsgált népesség és a tematika speciális jellege, a kérdezettek különböző anyanyelve miatt kiemelt figyelmet kellett fordítani a kérdezőbiztosok kiválasztására és oktatására, folyamatos ellenőrzésére. A kockázatok csökkentése érdekében a megkérdezendők egy részét külföldi állampolgárságú/nemzetiségű munkatársak/kérdezőbiztosok ismeretségeik, kapcsolataik révén érték el, más részükkel olyan, helyismerettel rendelkező, tapasztalt kérdezők léptek kapcsolatba, akik saját környezetükben ismerik a harmadik országbeli bevándorlók által preferált helyeket. Több szálon elindulva, majd azt követően a hólabda módszerrel továbbhaladva volt bővíthető az interjúalanyok köre. 15

Mintanagyság: A bevándorlók lényeges csoportképző ismérveinek figyelembevétele (származási hely, nemzetiség, lakóhely és tevékenység jellege) alapján 500 fő megkérdezését tartalmazta a kutatási terv. A környező országokból 98 ukrán állampolgár került a mintába, 82-en a volt Jugoszlávia utódállamaiból származnak, csaknem háromnegyedük (73%-uk) magyar nemzetiségű. A harmadik legnagyobb állampolgársági csoportból, a kínaiak közül tényleges súlyuknak nagyjából megfelelően 78 személy megkérdezése történt meg. A többi származási hely szerinti főbb csoportban általában 20-30 fő válaszolt a kérdésekre.

16

1. tábla

A válaszadók állampolgárság szerint

Ország csoport UKRAJNA

Állampolgárság országa Ukrajna Oroszország Kazahsztán Belorusszia Örményország Albánia Együtt Szerbia Horvátország Együtt Törökország Kína Vietnam Mongólia Szíria Egyiptom Irak Irán Jordánia Jemen Libanon Líbia Szaúd-Arábia Együtt Thaiföld India Afganisztán Fülöp-szigetek Indonézia Malajzia Laosz Együtt Nigéria Gambia Ghána Kenya Szenegál Etiópia Libéria Togó Egyéb afrikai Együtt Egyesült államok Japán Izrael Dél-Korea Kanada Ausztrália Együtt Kuba Mexikó Kolumbia Venezuela Panama Együtt Mindösszesen

VOLT SZOVJETUNIO+ALBÁNIA SZERBIA+HORVÁTORSZÁG TÖRÖKORSZÁG KÍNA VIETNAM MONGÓLIA

ARAB ORSZÁGOK+IRÁN

EGYÉB ÁZSIA

SZAHARÁN TÚLI AFRIKA

FEJLETT ORSZÁGOK

LATIN-AMERIKA

Fő 98 23 1 3 7 1 35 73 9 82 23 78 26 20 2 4 1 15 1 4 1 1 1 32 4 5 1 1 1 1 2 15 11 1 2 2 1 2 1 2 1 23 23 4 10 13 10 1 61 1 1 2 2 1 7 500

A magyar állampolgárságot kapottak közül 24 fő került a mintába. Bizonyos származási hely szerint jellegzetes, de viszonylag kis lélekszámú csoportokat (pl. törökök) a kutatás jelentősen túlreprezentál. Ennek korrigálása céljából a minta állampolgárság szerint súlyozásra került. A súlyozás alapjaként a Magyarországon tartózkodókról az EUROSTAT adatbázisában rendelkezésre álló adatok szolgáltak. 17

A kérdőíves megkérdezésre 2012 áprilisa és augusztusa között kerül sor. A munkában 30 kérdező vett részt. Az interjúk színhelye többnyire a megkérdezettek lakása volt, de készültek interjúk munkahelyeken, kávézókban, interneten és a BÁH-ban is3. A standard interjúk átlagos időtartama 40 perc volt, a legrövidebb interjú 15 percig, de volt olyan is, amelyik 90 percig tartott. Összesen 513 kérdőíves interjú készült el, 13 technikai okokból kimaradt az elemzésből. Végül 500 külföldi, nem EU állampolgár válaszai kerültek feldolgozásra. 3.5 ADATFELDOLGOZÁS Az adatfeldolgozás során meghatározó szerepet játszottak a nemzetközi szakirodalom ide vonatkozó iránymutatásai, az ELEF (Európai lakossági egészségfelmérés) adataival, a nemzetközi szervezetek (WHO, IOM stb.) és a hazai kutatások eredményeivel, a Panta Rhei Bt. korábbi vizsgálataival való összehasonlíthatóság szempontjai. Az adatfeldolgozás tekintetbe vette a továbbfejlesztés, az idősoros továbbvezethetőség, longitudinális vizsgálat lehetőségének biztosítását is. Az adatfeldolgozás fázisai: a kérdőíves vizsgálat adatainak rögzítése, statisztikai ellenőrzése, tisztítása, alapmegoszlások leírása, összefüggések feltárása és összevetése a hipotézisekkel. A kvalitatív módszerrel szerzett információ (interjúk) feldolgozása során megtörtént a felvett hanganyag írásbeli rögzítése (esetenként azok magyarra fordítása). Ugyancsak megtörtént a kulcsszavak, témák rendszerének kidolgozása, a szövegkorpusz ezek alapján történő tematizálása, besorolása, jellegzetes, tanulságos motívumok kiemelése és elemzése. Az elemzés fontos részét képezte bizonyos tematikus elemekhez a kvantitatív eredményeket jól illusztráló szövegrészek kiválasztása. III. A MINTA ÖSSZETÉTELE 4 A származási ország szerinti és nemzetiségi összetétel nagyjából és egészében tükrözi a mintaválasztási koncepciót, amely „elégséges” nagyságrendek” biztosítását célozta az egyes karakterisztikus migráns csoportokból. Az elemzés során, ahol a korrektebb általánosításhoz erre szükség volt, a származási országok szerinti adatok a tényleges 2010-es statisztikai adatok szerint súlyozásra kerültek.

3

Ezért a lehetőségérti ezútonis szeretnénk köszönetünket kifejezni a Hivatal illetékeseinek

4

ebben a fejezetben a súlyozatlan mintából közlünk adatokat 18

A válaszadók 53%-a férfi és 47%-a nő, átlagos életkoruk 32 év, egyharmaduk 25 évnél fiatalabb és csupán 17 fő több mint 60 éves. A 60 évesnél idősebbek fele inaktív. 2. tábla

Korösszetétel a mintában*, a Magyarországon tartózkodó külföldiek s a teljes felnőtt népesség körében (%)*5 Korcsoport Minta Migránsok Teljes népesség 32 21 8 20-24* 44 38 29 25-39 20 33 34 40—59 3 17 29 60+ 100 100 100 Együtt *a mintában 18-24 évesek

A mintába kerültek, a Magyarországon tartózkodó külföldiek s a tejes felnőtt népesség korösszetételének összevetése tükrözi azt a tényt, hogy a külföldiek korstruktúrája kedvezőbb a magyar népességénél. A minta ezen belül is felülreprezentálja a fiatalabbakat. 3. tábla

A válaszadók nemek és életkor szerint. (%) Életkor Férfi Nő Összesen 28 37 32 -24 47 41 44 25-39 19 16 17 40-54 6 6 6 55100 100 Összesen 100

A megkérdezettek (58%) nőtlen/hajadon és nem él házastársi vagy élettársi kapcsolatban, ami a harmadik országból érkezők sajátos korösszetételét és migrációs fázisát is jól jelzi. 4. tábla

Családi állapot szerinti megoszlás a mintában Családi állapot Fő % 289 58 Nőtlen/hajadon 39 Házas/élettárssal él 192 15 3 Elvált/özvegy 496 100 Összesen

A származási ország szerinti és nemzetiségi összetétel tükrözi a már korábban kifejtett mintaválasztási koncepciót, amely „elégséges nagyságrendek” biztosítását célozta. A válaszadók több mint egyharmada (34%-a) magyar nemzetiségűnek vallja magát és 27%-uk anyanyelvének is a magyar nyelvet jelölte meg. E személyek kivétel nélkül ukrán és szerb állampolgárok.

5

Demográfi Évkönyv KSH,2012; Népszámlálás Előzetes Adatok 2, KSH,2012 19

Az elemzés során, a korrektebb általánosításhoz érdekében, a származási országok szerinti adatok a tényleges 2010-es statisztikai adatok szerint kerültek súlyozásra. A válaszadók 80%-a Budapesten, további 2-3% az egészségügyi ellátás szempontjából hasonló színvonalat biztosító Pécsett, Debrecenben vagy Szegeden lakik, ami azt jelzi, hogy a minta a megkérdezés módszeréből fakadóan a kisebb, nehezebben elérhető települések rovására torzít. 5. tábla A minta a kérdezett lakóhelye szerint Lakóhely Fő % 412 82 Bp., Pécs, Szeged, Debrecen 57 11 Más város 31 6 Község 500 100 Együtt A megkérdezettek foglalkozási struktúrája, ha nem is tükrözheti reprezentatív módon a teljes szóban forgó népességet, de kellően heterogén, minden fontos foglalkozási csoportot tartalmaz. A válaszadók 14%-a segéd- vagy betanított munkás, 18%-a szakmunkás, 7%-a adminisztratív dolgozó, 26%-a értelmiségi vagy vezető (ide sorolva a nagyobb cégek tulajdonosait). 6. tábla A válaszadók foglalkozás szerint Foglalkozás Fő % 71 14 Segéd- vagy betanított munkás 90 18 Szakmunkás 34 7 Adminisztratív, középf. ügyintéző 130 26 Értelmiségi, vezető 126 25 Diák 49 10 Inaktív eltartott egyéb 500 100 Összesen A megkérdezetek 30%-a felsőfokú végzettséggel rendelkezik. További 30% érettségizett, 10% szakmunkás szakiskolai végzettségű (érettségi nélkül). Csupán 23 fő (5%) nem tanult tovább az elemi vagy általános iskola befejezése után. Minden negyedik interjúalany felsőfokú tanulmányait végzi Magyarországon.

20

7. tábla

A válaszadók Iskolai végzettség szerint (%) Végzettség Fő % 23 5 Alapfokú Szakmunkás 49 10 150 30 Érettségi 151 30 Felsőfokú 126 25 Diák 499 100 Együtt

8. tábla Iskolai végzettség országosan és a válaszadók körében (%) Megoszlás MO összesen Minta 39 7 Általános 8. évfolyam vagy alacsonyabb alapfokú 18 13 Középfokú iskola érettségi nélkül, szakmai oklevéllel 28 41 Érettségi 15 39 Egyetem, főiskola stb. oklevéllel 100 100 Összesen A jelenleg felsőfokú képzésben résztvevő diákokat figyelmen kívül hagyva az iskolai végzettség szerinti megoszlás a következő: 9. tábla

Iskolai végzettség (N=375)

Végzettség Fő % 25 7 Alapfokú Középfokú iskola érettségi nélkül, szakmai oklevéllel 47 13 155 41 Érettségi 148 39 Felsőfokú 375 100 Együtt A minta ”felfelé” torzíthat az iskolai végzettség tekintetében. A mintaválasztás részben a kérdezők személyes kapcsolataira alapozott, ami előnnyel járt a nyílt kommunikáció terén, de azt is eredményezhette, hogy a felsőfokú végzettségűek, jelenleg felsőfokú tanulmányaikat végzők (és általában a kérdezőktől kisebb társadalmi távolságra levők) nagyobb eséllyel kerültek a mintába. A torzítást esetenként befolyásolhatták az iskolarendszerek különbségei, illetve fordítási nehézségek, ami a ténylegesnél magasabb végzettség regisztrálását eredményezhette. Mindezek mellett, a makro-statisztikai adatok is azt igazolják, hogy a migránsok iskolázottsági összetétele kedvezőbb a magyar népességénél. Minden negyedik válaszadó magyar nemzetiségűnek vallja magát és 27%-uk anyanyelvének a magyar nyelvet jelölte meg.

21

Az egészségügyi ellátás szempontjából kiemelkedő jelentőségű a magyar nyelv ismerete. 10. tábla Milyen szinten beszél magyarul? Magyar nyelvtudás Fő % 67 13 Nem beszél 157 31 Gyengén 77 15 Közepesen 39 8 Jól Kiválóan, anyanyelvi szinten 160 32 500 100 Összesen Származási ország szerint a nyelvismeret a következőképp alakult: 11. tábla

A magyar nyelvtudás szintje származási hely szerint (%) Gyengén, vagy nem Közepesen (3) Jól (4,5) beszél (1,2) 9 1 90 Ukrajna 83 6 11 Volt SZU+Albánia 28 5 67 Szerbia, Horváto. 35 35 30 Törökország 65 21 14 Kína 73 15 12 Vietnám 20 50 30 Mongólia 53 22 25 Arab országok+Irán 67 27 7 Egyéb Ázsia 48 26 26 Szaharán túli Afrika 64 21 15 Fejlett o. 57 29 14 Latin-Amerika 45 15 40 Együtt 1-től 5-ig osztályozva a kérdezette magyar nyelvtudását, származási hely szerint a válaszolók átlagosan következőképpen értékelték nyelvtudásukat:

22

12. tábla Állampolgárság Ukrajna Volt SZU+Albánia Szerbia+Horváto. Törökország Kína Vietnám Mongólia Arab oszágok+Irán Egyéb Ázsia Szaharán túli Afrika Fejlett országok Latin-Amerika Összesen

A magyar nyelvismeret szintje Teljes minta Nem magyar anyanyelvűek átlag N átlag N 4,7 110 2,9 18 2,0 32 2,0 32 4,0 113 2,4 44 3,1 11 3,1 11 2,4 80 2,4 80 2,5 21 2,5 21 3,2 8 3,2 8 2,5 38 2,5 38 1,9 17 1,9 17 2,7 12 2,7 12 2,4 50 2,3 49 2,3 9 2,3 9 3,3 500 2,4 338

A magyar anyanyelvűeket figyelmen kívül hagyva Ukrajna és Szerbia (és Horvátország) értékei változnak: ők a (2,9 ill.2,4) közepesnél gyengébbnek értékelik magyar nyelvtudásukat. A megkérdezettek fele független lakásban lakik egyedül, vagy családtagokkal. 13. tábla Magyarországon milyen lakásban, szálláson lakik? (%) Hol lakik? Fő 120 Saját tulajdonú lakásban 137 Bérelt lakásban, szolgálati lakásban (egyedül vagy más családtagokkal) 74 Bérelt lakásban másokkal 67 Rokonnál, ismerősnél 89 Munkás/nővérszállón 10 Máshol 497 Összesen

% 24 28 15 14 18 2 100

A lakás körülmények nagyban különböznek az állampolgárság szerint, nem függetlenül attól, hogy mennyi ideje lakik Magyarországon a kérdezett.

23

14. tábla

Ukrajna Volt SZU+Albánia Szerbia+Horváto. Törökország Kína Vietnám Mongólia Arab o.+Irán Egyéb Ázsia Szah.túl Afrika Fejlett országok Latin-Amerika Összesen

Lakásviszonyok állampolgárság szerint (%)

Saját

Bérelt, v szolgálati (egyedül vagy családtagokkal)

Bérelt lakás másokkal

Rokonnál, ismerősnél

Munkásszálló, nővér-szálló

Más

Együtt

18 20 11 13 39 42 20 19 36 39 28 14 24

14 34 18 61 26 12 35 36 36 44 40 29 28

5 9 11 9 19 42 10 23 14 9 25 14 15

18 17 22 13 14 4 10 13

39 20 34 4 3

5

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

3 29 14

4

25 10 14 9 3 14 18

2

IV. KUTATÁSI EREDMÉNYEK 1. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT A migráció ténye és folyamata összefügg az egészségi állapottal. Mind a migrációs folyamatnak, mind a bevándorlók gazdasági és szociális körülményeinek lehet az egészségre negatív hatása. Jellegzetes problémákat mutattak ki kutatások többek között a fertőző és a nem fertőző krónikus megbetegedések, az anya- és gyermekegészségügy, a munkahelyi balesetek és a mentális egészség vonatkozásában. Sajátos gondok adódnak a migránsok esetében az egészségügyi szolgáltatások igénybevételével és hozzáférhetőségével kapcsolatban. Másik oldalról, a bevándorlók egészsége és az általuk igénybe vett egészségügyi ellátás nem elhanyagolható gazdasági és szociális következményekkel jár a fogadó ország számára. A migrációs folyamat még a legkedvezőbb feltételek között is erős stresszel jár, szükségképpen fokozott megbetegedési kockázatokat is hordoz magában. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét a migránsok számára gazdasági, szociális, kulturális és nyelvi korlátok akadályozhatják, és ugyanezek a sajátosságok gondként jelentkeznek az egészségügyi szolgáltatók oldalán is. Mindez nem azt jelenti, hogy a migránsok feltétlenül hátrányos helyzetben lennének egészségük tekintetében. Számos vizsgálat kimutatta, hogy a krónikus nem fertőző megbetegedések egyes bevándorló csoportokban ritkábbak, mint a fogadó európai ország népességében. Ezt nevezi a szakirodalom a „healthy migrant effect”-nek, azaz egészséges bevándorló hatásnak, melyet részben a migrációs folyamat önszelekciós mechanizmusai hoznak létre: elsősorban a fiatalabb, egészségesebb, képzettebb emberek kerülnek a 24

harmadik országokból az európai munkaerőpiacra. E népesség jobb eséllyel birkózik meg a bevándorlás fiziológiás, pszichológiai és társadalmi kihívásaival is. Egyes esetekben a bevándorlás illetve a munkavállalás egészségügyi előírásai és szűrései eleve csökkentik a beteg emberek befogadásának valószínűségét, és tovább erősítik az egészséges emberek szelekcióját. Egy másik jellegzetesség, amit a szakirodalom „időbeli eltolódásként” ír le, azt eredményezi, hogy a migráció egészséggel kapcsolatos előnyei csökkenhetnek az életút során, és nem jelentkeznek a második generációnál. A Magyarországon élő EU-n kívülről érkezett migránsok egészségi állapotának részletes, objektív vizsgálata nem tartozik e kutatás alapvető célkitűzései közé. Ugyanakkor a migránsok és a magyar egészségügyi rendszer kapcsolatának értelmezéséhez elengedhetetlen a szóban forgó népesség egészségének legalább jelzésszerű ismerete. E kutatás során a szubjektív egészség nemzetközileg általánosan használt mutatója mellett az életminőség WHO által kidolgozott mércéje és az ELEF (Európai lakossági egészségfelmérés) leggyakoribb megbetegedésekre vonatkozó kérdései szerepelnek az eszköztárban, az eredmények összehasonlíthatóak a magyar népességre vonatkozó adatokkal. Ennyi információ szükséges és a kutatás igényei szemszögéből általában elégséges is a magyar egészségügyi rendszer migránsok részéről történő igénybevételének és megítélésének értelmezéséhez. Az idevonatkozó kutatások tapasztalatai arra is intenek, hogy a migránsok egészségével, az általuk igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatban az általánosításokkal óvatosan kell bánni. Az egészségi állapot jellemzői, illetve az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele jelentős különbségeket mutathat a származási ország társadalmi, demográfiai jellemzői, illetve a különböző egészségügyi problémák tekintetében. Különösen lényeges a genetikai és kulturális különbségek, a társadalmi-gazdasági helyzet, a rövidtávú migrációs előtörténet, illetve az etnikai hovatartozás hatása. Eltérések mutatkoznak a különböző migráns csoportok között az egészséggel kapcsolatos kockázati tényezők (így például dohányzás, alkoholfogyasztás, elhízottság stb.) szerint is. 1.1 AZ EGÉSZSÉG ÖNÉRTÉKELÉSE (SZUBJEKTÍV EGÉSZSÉG)

Az egészségi állapot szubjektív értékelésére vonatkozó kérdés világszerte széleskörűen alkalmazott és kulcsfontosságú az egészségfelmérésekben. A válaszadó általában egy ötfokozatú, a legrosszabbtól a legjobbig tartó skálán határozza meg általános egészségi állapotát. A szubjektív értékelés valójában egy olyan objektív mutatószámot nyújt, amely számos vizsgálat által bizonyított módon szoros kapcsolatban áll a morbiditással vagy a későbbi halandósági esélyekkel, és nem is nyújt pontatlanabb összképet, mint a részletes szűrésen alapuló „objektív” adatfelvétel. A vizsgálat során az egészségi állapotra vonatkozó kérdésre gyakorlatilag mindenki válaszolt, és a vizsgálat céljainak megfelelően, összhangban a szakirodalom 25

megállapításaival ez a mutató alkalmas a kutatásban szereplők egészségi állapotának tömör jellemzésére. A megkérdezett migráns népesség túlnyomó többsége kedvezően értékeli egészségi állapotát vagy legalábbis megfelelőnek tartja azt. A válaszadók 26 százaléka kitűnőnek, 31 %-a nagyon jónak, 31% jónak értékelte egészségét, míg 10% szerint tűrhető, és csak mintegy 2 százalék gondolja, hogy egészségi állapota rossz. Összességében tehát 57% azoknak az aránya, akik kitűnőnek vagy nagyon jónak vélik egészségüket. A nők körében ez az arány csak 48%, a férfiak körében majdnem eléri a válaszolók kétharmadát (65%). Rossz vagy tűrhető egészségről a nők 12%-a, míg a férfiak 9%-a számolt be. 15. tábla

Az egészség önértékelése nemek szerint (átlag 5 fokú skálán) Nem Átlag N 3,9 26 Férfi 3,5 236 Nő 3,7 504 Összes 0 A migráns nők önértékelésen alapuló egészségi állapota rosszabb, mint a férfiaké. Ez összhangban van a szakirodalmi megállapításokkal, melyek szerint a férfiak optimistábbak egészségük megítélését illetően, a nők pedig érzékenyebbek az egészséggel kapcsolatos kérdésekre. Az egészségi állapotukat kedvezően értékelők aránya magasabb a kutatás során vizsgált migráns populációban, mint a magyar népesség körében. A 2009-ben végzett európai egészségfelmérésben (ELEF) Magyarországon „rossz vagy nagyon rossz” egészségről a nők 17%-a, a férfiak közel 12%-a számolt be, a migránsok vizsgálatában a kedvezőtlen önértékelések aránya ennél kisebb. Ennek hátterében meghatározó módon a vizsgált népesség alacsonyabb életkora, és/vagy a korábban leírt bevándorlási pozitív szelekciós mechanizmus, a „healthy migrant” effektus állhat. Befolyásoló tényező lehet a két vizsgálat közötti módszertani különbség, és a „kiválasztási hiba”is: joggal feltételezhető, hogy a jobb egészségi állapotban lévő migránsok közül többen vállalkoztak az interjúra, mint a rosszabb egészségi állapotban lévők (közülük a kérdezőbiztosok valószínűleg eleve kevesebbet értek el). Az egészségi állapot önértékelését befolyásolja az életkor: az idősebb emberek általában rosszabbnak tartják egészségi állapotukat, az ELEF-ben a 40 év feletti válaszadók közül kétszer annyian számoltak be tűrhető illetve rossz egészségi állapotról, mint a 40 évnél fiatalabbak. A fiatalabb korcsoportokhoz tartozók nem meglepő módon nagyobb arányban tartották egészségi állapotukat nagyon jónak, illetve kitűnőnek.

26

16. tábla

Az egészség önértékelése életkor szerint (átlag 5 fokú skálán) Korcsoport Átlag N 3,8 172 - 24 3,8 218 25-39 3,6 74 40-54 3,0 32 55+ Összes 3,7 497

Az ELEF szerint a 30 éven aluli magyarok körében a jó vagy nagyon jó egészségi állapotúak aránya 90% körül van, a kutatásban szereplő migránsok között ez az arány jóval alacsonyabb, alig haladja meg a 60%-ot. A fiatal magyar középkorúak (30–44 évesek) 18%-a viszont már nem teljesen egészséges, a megfelelő korcsoportba tartozó migránsoknál ez az arány kedvezőbb, csak 15%. Az önértékelés különbségeinek hátterében kulturális sajátosságok, az egészségfelfogás különbségei is szerepet játszhatnak. A családi állapot egészségi állapotra gyakorolt hatását elemző tanulmányok legnagyobb része a házasság/élettársi kapcsolat kedvező hatását emeli ki. A vizsgált mintában azonban a nőtlenek/hajadonok önértékelt egészsége volt kedvezőbb, csoportjukban – a házasokkal összehasonlítva - alacsonyabb a magukat rossz illetve tűrhető egészségi állapotúnak tartók és magasabb a kitűnő/nagyon jó egészségi állapotot bejelölők aránya (8% illetve 18%, valamint 60% illetve 50%). A különbséget részben magyarázhatja, hogy nőtlenek és hajadonok fiatalabbak, sokan diákok, mindazonáltal a vizsgált népességben az elváltak/özvegyek egészségi állapota is kedvezőbb a házasokénál. A különböző származási országokból érkezett migránsok egészségi állapota markánsan eltér.

27

17. tábla

Hogyan jellemezné egészségét? (átlag 5 fokú skálán) Ország csoport Átlag N 3,3 110 Ukrajna 4,3 32 Volt SZU és Albánia 3,8 113 Szerbia, Horváto. 3,5 11 Törökország 3,4 80 Kína 3,9 21 Vietnám 3,2 8 Mongólia 4,0 38 Arab orsz. és Irán 4,1 17 Egyéb Ázsia 4,0 12 Szah. túli Afrika 4,0 50 Fejlett országok 4,0 9 Latin-Amerika Összes 3,7 500

Az Ukrajnából érkezettek a legkevésbé egészségesek: 3% rossznak, 19% tűrhetőnek értékelte egészségi állapotát és csak 25% illetve 15% tartotta azt nagyon jónak vagy kitűnőnek. Más megközelítésben: a rossz egészségi állapotúak egyharmada, a tűrhető választ adók 41%-a ukrán állampolgár, és valamennyi küldő ország közül az Ukrajnából érkezettek átlagértéke a legalacsonyabb: 3,28. A kínaiak önértékelt egészségi állapota is kedvezőtlen, az átlagérték 3,44, a rossz illetve tűrhető egészséget jelző válaszok aránya 4% illetve 13%. A rossz egészségi állapotú migránsok egyharmada, a tűrhető választ adók 20%-a kínai állampolgár. Közülük nagyon jónak 28%, kitűnőnek 18% találta egészségét. Legpozitívabb válaszokat az arab országokból, Latin-Amerikából és Ázsiából (Kína és Mongólia kivételével) érkezettektől kaptunk: az átlagérték mindhárom csoportban 4,0 volt. Az arabok 5%-a jellemezte egészségét tűrhetőnek (rossznak senki sem), és összesen 79% nagyon jónak vagy kitűnőnek. A fejlett országok állampolgárai is pozitívan értékelték egészségüket, a nagyon jó és kitűnő válaszok aránya 70%, az átlagérték ebben a csoportban is 4,0 volt. A magyar anyanyelvű migránsok egészségi állapota lényegesen rosszabb a többiekénél. A legrosszabb szubjektív egészséget tükröző válaszok aránya 19%, szemben a nem magyar anyanyelvűek 9 százalékával, a legjobb két csoportba pedig a magyarok 48%-a, a nem magyar anyanyelvűek 61%-a tartozik. Feltűnő, hogy az előbbi érték gyakorlatilag megegyezik a 2009-ban végzett magyar ELEF-ben mérttel, és európai összehasonlításban igen magas (Portugália után a második legkedvezőtlenebb az Európai Unióban). A magasan iskolázottak jobbnak tartják egészségi állapotukat, mint a csak alapfokú képzésben részesültek. Legmagasabb átlagértéket a diákoknál találtunk.

28

18. tábla

Hogyan jellemezné egészségét? A válaszok megoszlása iskolai végzettség szerint (átlag 5 fokú skálán) Iskolai végzettség Átlag N 3,2 25 Alapfokú 3,8 47 Szakmunkás 3,6 15 Érettségi 3,7 14 Felsőfokú 5 3,9 12 Diák 8 3,7 49 Összes 4 9 Az iskolázottság szerepe köztudottan jelentős a saját egészség megítélésében. A magasabb iskolai végzettségűek általában jobbnak tartják az egészségüket. A magyarországi ELEF 2009 során kimutatták, hogy a felsőfokú végzettségűek háromnegyede érzi, hogy egészsége jó vagy nagyon jó, míg a legkevésbé iskolázottaknak csak valamivel több, mint harmada. A rossznak vagy nagyon rossznak vélt egészségűek aránya az iskolai végzettség szerinti gradiensen lefelé haladva 4%-ról a hétszeresére nőtt. A migránsok csoportjában az alapfokon képzettek 28% -a tartja egészségét rossznak vagy tűrhetőnek (ez megegyezik a magyar adattal), a felsőfokon képzetteknél ez az arány mindössze 9% (ez viszont a magyar adatnál kedvezőtlenebb). A magasabban kvalifikált csoportban a pozitív önértékelés aránya is jelentősen jobb: 60% szemben az alapfokon képzettek 28%-ával, a különbség itt is kisebb, mint az ELEF magyar adatainál. Ez arra utalhat, hogy a migránsok jobb egészségi állapota hátterében magasabb iskolai végzettség is állhat. Az egyén gazdasági helyzete és egészségi állapota összefügg, ennek egyik fő dimenziója a jövedelem, mely az egészségi állapotra így az egészségi állapot önértékelésére is hatással van. A jövedelmi viszonyok mérésére szubjektív összehasonlításon alapuló kérdés szolgált: „Hol helyezné el saját magát/családját a magyarországi családokhoz képes, ha 1 a legszegényebb, 10 a leggazdagabb családokat jelzi”? Az egészségi állapot a kutatási tapasztalatok szerint erősebb kapcsolatban áll a szubjektív, mint az objektív úton kalkulált vagy becsült jövedelem szintjével. Az anyagi helyzet egészségi állapotra gyakorolt hatása is összhangban van az eddigi ismeretekkel: a magukat relatíve legszegényebbnek tartók átlaga (3,07) a legalacsonyabb. Ez az érték az anyagi helyzet javulásával nő és a gazdagabbaknál eléri a 4,3-at. Kivételt csak a magukat leggazdagabbnak tartók valamivel kisebb átlaga (3,79) jelent, de figyelembe kell venni, hogy mindösszesen 6 személyről van szó.

29

19. tábla

Hogyan jellemezné egészségét? (átlag 5 fokú skálán) Önértékelt anyagi helyzet Átlag N 3,1 16 Legszegényebb 3,2 12 2 3,7 43 3 3,5 65 4 3,6 144 5 3,6 78 6 3,9 74 7 4,3 42 8 4,2 7 9 3,8 6 Leggazdagabb Összes 3,7 485

A magyar ELEF felmérés szerint a kedvező jövedelmi helyzetben lévők négyötöde egészségesnek vagy nagyon egészségesnek érzi magát, és körükben a legkisebb az egészségükkel elégedetlenek aránya (4%). Azoknak viszont, akik úgy érzik, hogy jövedelmi szintjük nem megfelelő, már csak négytizede értékeli egészségét legalább jónak. Közvetlen összehasonlítás ebben a kérdésben nem lehetséges, de egyértelmű, hogy az összefüggés iránya a migránsok körében ugyanaz, mint a magyar ELEF-ben, vagyis a magasabb becsült jövedelmi helyzet magasabbra értékelt egészségi állapottal jár együtt. Bár – különösen migránsoknál – előfordulhat olyan státuszinkonzisztencia, hogy valaki képzettségéhez képest alacsonyabb presztízsű munkahelyen dolgozik, a munkahely és az iskolázottság többnyire pozitív korrelációt mutat. A munkahely, munkavégzés részben az iskolázottság miatt, részben egyéb tényezőkön keresztül befolyásolja az egészségi állapotot, így annak szubjektív megítélését is. A kutatás során a legrosszabb szubjektív egészségről a betanított munkások számoltak be: a rossz és tűrhető állapot aránya 26%, míg a kitűnő és nagyon jó válaszoké mindössze 45%. A segédmunkások és szakmunkások is az átlagosnál rosszabbnak értékelték egészségi állapotukat: 17% a két legnegatívabb, míg 52% a két legpozitívabb válasz aránya, szemben az értelmiségiek és vezetők 14 illetve 60 százalékos arányával. Ezek a számok a diákoknál 4 illetve 63%, melyeket természetesen a kormegoszlás különbözősége is befolyásol. A település-típusok szerinti elemzés során kiderült, hogy a migránsok körében Budapesten a legalacsonyabb az egészségüket tűrhetőnek vagy rossznak tartók aránya (10%), a városokban ez 24%, a kisebb településeken pedig 15%. Az egészségüket kitűnőnek vagy nagyon jónak tartók aránya Budapesten a legmagasabb (60%), városokban ez az arány 49%, míg kistelepüléseken 43,4%. Az egészséggel való elégedettség a kistelepüléseken élők körében kevésbé jellemző, mint a fővárosi lakókörnyezetben. A magyar populációban a legjobb egészségnek az 50–100 ezer közötti lakosságszámú településeken örvendenek az emberek, a migráns populációban tehát ettől eltér a helyzet.

30

A válaszadók közel negyede valamivel vagy sokkal rosszabbnak tartja egészségi állapotát, mint Magyarországa érkezésekor (ez a hosszabb ideje itt tartózkodóknál az életkor előrehaladásával is magyarázható). Többségük egészségi állapota nem változott. 20. tábla

Magyarországra érkezéskorihoz képest milyennek tartja egészségi állapotát most? (%) Egészségi állapot Válaszolók száma % 36 7 Most sokkal rosszabb, mint 79 16 Most akkorvalamivel rosszabb, mint 285 57 Nagyjából olyan, mint akkor akkor 57 11 Most valamivel jobb, mint akkor 43 9 Most sokkal jobb, mint akkor 500 100 Összesen

1.2 ÉLETMINŐSÉG

Az életminőséget az 5 tételes WHO Jól-lét Kérdőív (WHO Well-Being Questionnaire, short version) validált magyar változatával mérte a kérdőív, mely a válaszadást megelőző két hétre vonatkozó kérdéseket tartalmaz, és megbízható valamint érvényes mérőeszköznek tekinthető a pozitív életminőség (pozitív hangulat, vitalitás, érdeklődés) vizsgálatakor. Az öt kérdésre négyfokú skálán (1 = egyáltalán nem jellemző, 4 = teljesen jellemző) kapott válaszok összesített pontértéke maximálisan 15 lehet. A vizsgálatban a skála átlagértéke férfiaknál 13,54 (SD: 3,34) nőknél 13,46 volt (3,12), összesítve 13,5 (SD: 3,23) volt. A nemek közötti különbség nem szignifikáns, a lakóhely és a családi állapot szerint gyakorlatilag nincs különbség. Meglepő módon a diákok WBI értéke a legalacsonyabb (12,68), a végzettség szerint pedig (a várakozásoknak megfelelően) a felsőfokú végzettségűeké a legmagasabb (14,1). A magyar anyanyelvűek WBI értéke szignifikánsan alacsonyabb (12,97) összehasonlítva a nem-magyar anyanyelvűekével (13,76). A jövedelmi helyezet magyar családokhoz viszonyított becslése alapján a magukat legszegényebbnek tartók pontszáma 10,48, ez folyamatosan nő egészen a 8. csoportig (14,50), de a két magát leggazdagabbnak tartó csoportban csökken (13,72 és 12,50). 1.3 KORLÁTOZOTTSÁG

A korlátozottság-mentes élet, vagyis az életkornak megfelelő fizikai aktivitás és az általánosan elvárható társadalmi részvétel egyre nagyobb értéket képvisel a fejlett társadalmakban. A hosszú élet értéke mellett egyre inkább előtérbe kerül a korlátozottságmentes élet fogalma az életminőség nemzetközi összehasonlítását célzó kutatásokban. A vizsgálat során a korlátozottságot általánosságban az alábbi kérdéssel mérte a kérdőív: „Az elmúlt négy hét során mennyire zavarta testi egészsége vagy lelki gondjai szokásos kapcsolatát családjával, barátaival, szomszédjaival?” A férfiak jelentős részét egyáltalán nem (62%) vagy alig (17%) zavarta egészségi állapota kapcsolataiban, nőknél ezek a számok jelentősen kisebbek (47 illetve 21%). A 31

magyar anyanyelvűek jóval kisebb százalékban (46%) adtak pozitív választ („egyáltalán nem”), mint a nem magyar anyanyelvűek (59%). Korlátozottságra utalhat a fájdalom is. Közepes vagy erős fájdalmat a válaszolók 10%-a (férfiaknál 8%, nőknél 12%) tapasztalt az elmúlt négy hét során, ugyanebben az időintervallumban az erre a kérdésre válaszolók 14%-át (a férfiak 9%-át, míg a nők 16%át) a fájdalom meglehetősen vagy nagyon zavarta megszokott munkájában. A nemek közötti különbség ezekben a kérdésekben is szignifikáns. A fájdalom okára nem kérdeztünk rá, elképzelhető, hogy nők kedvezőtlenebb mutatóiban szerepet játszik például a menstruációs ciklus okozta fájdalom. Az 55 évnél idősebbek közül többen számoltak be fájdalomról (alig több mint egyharmaduk mondta csak azt, hogy nem volt fájdalma), de egyébként a korcsoportok között nem volt különbség. A magyar anyanyelvűek erre a kérdésre is jóval nagyobb százalékban (13) adtak negatív választ (közepes vagy erős fájdalom) a nem magyar anyanyelvűekkel összehasonlítva (8). 1.4 BETEGSÉGEK, GYÓGYSZERSZEDÉS

Tartós (legalább 3 hónapja fennálló) betegség meglétét a válaszadók 12%-a jelezte. Összesen a válaszadók 5%-a számolt be fogyatékosságáról vagy tartós egészségkárosodásról. A vizsgált populáció 24%-a válaszolta, hogy az elmúlt két hétben orvos által felírt vagy ajánlott gyógyszert szedett. Ennél kevesebben (a válaszolók 16%-a) szedtek gyógyszert az interjú idején, leggyakrabban emésztőrendszeri betegség, magas vérnyomás, alvázavarok és idegesség, valamint mozgásszervi betegségek miatt. A gyógyszert szedők és nem szedők között igen jelentős különbség van az önértékelt egészséget illetően (30% sorolta magát a legrosszabb két csoportba a gyógyszert szedők és 9% a gyógyszert nem szedők közül). 4-4% emésztőrendszeri betegség miatt részesült gyógyszeres kezelésben, illetve szedett gyógyszert alvászavar és ideges panaszok miatt, 3-3% légzőszervi betegségre, magas vérnyomásra, 2-2% szívbetegségre, illetve mozgásszervi betegség miatt, többségük 50 év feletti. Mindössze hárman kaptak gyógyszeres kezelést daganatos betegség miatt. Az idősebbek és a nők több gyógyszert szednek. Az alacsony gyakoriságok miatt további következtetéseket az egészségi állapotra vonatkozóan nem célszerű levonni. Összefoglalva, a Magyarországon élő migránsok egészségi állapota a magyar lakossággal összehasonlítva kedvezőbb képet mutat. A harmadik országokból érkezettek egészségi állapotát több tényező pozitívan befolyásolja. Idetartozik az ún. „healthy migrant” jelenség, (az egészséges populáció mobilabb, a betegség inkább a migráció ellen hat) a migránsok fiatalabbak és többen dolgoznak közülük (a dolgozók egészségi állapota a munkanélküliekénél sokkal jobb). A „kiválasztási hiba” a jobb egészségi állapotúak (iskolázottabbak, fiatalabbak, jobb szociális körülmények között élők) mintába kerülését segítette. Nem meglepő tehát, hogy a 2009-ben végzett Európai Lakossági

32

Egészségfelmérés (ELEF) során mért, a magyar populáció egészségi állapotára vonatkozó mutatók a bevándorlókénál jóval kedvezőtlenebbek. A migránsok körében is megfigyelhetők az egészségfelmérések többségében észlelt, jól ismert tendenciák: a férfiak egészségi állapota jobb, a fiatalabb korcsoportokba tartozók, az iskolázottabbak, a magasabb jövedelemmel bírók, a szellemi dolgozók, általánosságban fogalmazva a kedvezőbb szociális-gazdasági csoportba tartozóak egészségesebbek. A magyar anyanyelvű (Ukrajnából és Szerbiából érkezett) migránsok egészségi állapota viszont lényegesen rosszabb, mint a többi csoporté, és a magyar népesség egészéhez áll közel. A harmadik országokból származó migránsok egészségi állapotára vonatkozó eredmények jelentőségét növeli azok úttörő jellege: ismereteink szerint jelen kutatás Magyarországon az első, viszonylag nagyobb populációs vizsgálaton alapuló leírása a kérdéskörnek. 2. MIGRÁNSOK ÉS A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYI EL LÁTÓRENDSZER

Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés biztosítása alapvető a bevándorló népességek egészségének megőrzése és javítása tekintetében. Ezt az Európai Unió, az Európa Tanács, az ILO, a WHO, az IOM számos dokumentuma hangsúlyozza. A leghátrányosabb helyzetben természetesen a nem dokumentált migránsok vannak, ők azonban nem képezik e vizsgálat tárgyát. A migránsok számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások függnek a bevándorlók jogállásától, egészségbiztosításától és lakóhelyétől is. Nem csak nyelvi és kulturális nehézségek korlátozhatják a migránsok hozzáférését a magyar egészségügyi szolgáltatásokhoz. Közrejátszhat az elérhető szolgáltatásokkal kapcsolatos ismerethiány, ide értve a fogadó ország egészségügyi rendszerével kapcsolatos általános tájékozatlanságot is. Meghatározó lehet e jelenségben a feladat újszerűsége a magyar egészségügy számára, a kellő szabályozás hiánya, az egészségügyben dolgozó orvosok és szakalkalmazottak interkulturális felkészületlensége és tájékozatlansága, ami azt eredményezi, hogy az egészségügyi szolgáltatók gyakran nem ismerik és nem értik a migránsok sajátos szükségleteit és elvárásait. Mindez ellenérdekeltséget hozhat létre és kölcsönös bizalomhiányhoz is vezethet. A fejlett országokból érkező magas státuszú munkavállalók esetében gyakori jelenség a magyar egészségügyi ellátás minősége iránti kétely, negatív előítélet. A kutatási eredmények azt jelzik, hogy a magyar egészségügyi ellátórendszer általános forráshiányán és szerkezeti gondjain túl a következő sajátos akadályokkal lehet számolni a migránsok egészségügyi ellátásával kapcsolatban: •

a magyarországi tisztázatlansága,

tartózkodás

jogállásának,

33

a

biztosítási

jogviszonynak

•

információhiány a migráns részéről a biztosítással, az ellátórendszerben való navigációval kapcsolatban;

•

az egészségügyi ellátó és a társadalombiztosítási rendszer rugalmatlansága és nem elég specifikus mivolta, esetenkénti ellenérdekeltsége;

•

az egészségügyi szolgáltatások iránti bizalmatlanság, félelem;

•

kommunikációs, nyelvi problémák, kulturális különbségek az egészségügyi rendszer és a migránsok kapcsolatában.

Általános tapasztalat, hogy az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele lényegesen alacsonyabb a migránsok, mint az országos népesség körében. Ezt az OEP nyilvántartása is egyértelműen dokumentálja. Az európai országokban végzett kutatások alapján a migránsokat érintő egyenlőtlenségek elsősorban a következő területeken hangsúlyosak: • • • • • • •

szűrések és védőoltások; családorvosi ellátás; kórházi ellátás; fogorvosi ellátás; anya-és gyerekvédelem, nemi betegségek gondozása; a mentális egészséggel kapcsolatos szolgáltatások; hosszú távú gondozás.

Az egészségügyi szolgáltatások alacsonyabb igénybevétele, bár rövid távon kevesebb közkiadással jár, hosszabb távon rosszabb egészség-kimenetelekkel kell számolni, így magasabb megbetegedési arányokat, elkerülhető halálozást, illetve gyakoribb öngyógyítást eredményezhet. Mivel a harmadik országokból érkező migránsok jelenléte Magyarországon viszonylag új keletű, és kisszámú, megalapozott becslésekkel élni ittartózkodásuk ideiglenes vagy végleges voltára, várható időtartamára aligha lehetséges. De az indokoltnál alacsonyabb szintű népegészségügyi és gyógyító-ellátó szolgáltatások a migránsok számára a magyar egészségügyben is távlati kockázatot jelenthetnek. 2.1 EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS Az EU-n kívüli Magyarországon tartózkodó állampolgárok egészségügyi ellátásának, szociális biztonságának egyik sarokköve a társadalom/egészségbiztosítás. A tanulmány először áttekinti a rendelkezésre álló tényeket, kérdőíves adatokat, majd a biztosítás intézményes és jogi feltételeit. Vizsgálja a jelenlegi biztosítási rendszerrel kapcsolatos főbb gondokat és információs hézagokat. A Panta Rhei Bt az Európai Integrációs Alap támogatásával „A munkaerő-piaci integráció kihívásai Magyarországon -A harmadik országbeli munkavállalók 34

beilleszkedésének esélyei és korlátai” címmel készített kutatási jelentést 2011-ben. A vizsgálat kitért az egészségügyi ellátással kapcsolatos kérdésekre is. E tanulmányra támaszkodva a következő helyzetkép írható le. A TAJ kártyával rendelkezőkre vonatkozóan átfogó eligazítást ad az OEP nyilvántartása. 21. tábla

TAJ- kártyával rendelkező nem EU állampolgárok 2010 Fő % 21316 53 Foglalkoztatottak Vállalkozók, egyéni járulékot fizetők 7339 18 534 1 Munkanélküli ellátások 2021 5 Egyéb ellátottak 1183 3 Tanulók, hallgatók 2580 6 Nyugdíjasok 5193 13 Kiskorúak Összesen 40166 100

Forrás: OEP

A TAJ kártyával rendelkezők aránya-a 2010-es, a harmadik országbeliek integrációját feltáró vizsgálatban szereplő munkavállalók valamivel több, mint négyötödét tette ki. A megkérdezetteknek csak kétharmada mondta azt, hogy ha beteg orvoshoz megy saját TB kártyájával, azaz igénybe venné az ingyenes egészségügyi ellátást. Az OEP adatai alapján a külföldiek érvényes TAJ kártya esetén is jóval kisebb arányban veszik igénybe az ellátást, mint a magyar állampolgárok (az országos átlagnak alig 30%-át költik ellátásukra).

35

1. ábra

Egy TAJ-ra jutó éves finanszírozás összehasonlítása

11 2

54 1

Egy TAJ-ra jutó éves finanszírozás összehasonlítása Ft/db állampolgárságonként (Ft/db)

120 000 100 000

23

11 28 8

25 1

99

43 5

98 32 12 2 32 57 4 33 13 6 33 51 8

28 0

26 8

14 7

20 000

14 26

40 000

62

60 000 41 3

Ft/db

80 000

a ín

ia g ll. ia na g g ám ól rb aj zá .Á zá zá n r g e s t y s s k r r e g or Sz U on Vi zo ko át M .E s ö v r m ro or A Tö O H

K

Forrás: OEP

b yé g E

Á

g tla

ag M

ág sz r ro ya

Ország

A harmadik országbeli állampolgárok egészségügyi biztosításának megléte, hiánya, minősége és igénybevétele a jelen kutatás egyik kérdése. A 2012-es kérdőívvel vizsgált népesség majd háromnegyede (74%-a) magyar TB kártyával rendelkezik. Egyéb biztosítása (is) van 16%-nak, ennek fele kizárólag magánbiztosítással rendelkezik (8%). A kérdezettek 18%-ának semmiféle egészségbiztosítása sincs. Ez az arány a minta jellege és a választorzítás, lehetséges félreértések miatt nehezen értékelhető.

36

A származási ország típus szerint az adatok a következőek: 22. tábla

Biztosítás megléte és jellege (%) Nincs TB kártyája Más biztosítás Összesen semmilyen van csak (is) 23 70 8 100 Ukrajna 23 46 32 100 Volt SZU+Albánia 33 64 4 100 Szerbia, Horvátorsz. 17 67 17 100 Törökország 9 81 10 100 Kína 100 100 Vietnám 17 83 100 Mongólia 13 61 26 100 Arab országok+Irán 6 81 13 100 Egyéb Ázsia 11 56 33 100 Szaharán túli Afrika 8 27 65 100 Fejlett országok 13 38 50 100 Latin-Amerika Az egészségbiztosítás hiánya a szerb, horvát, ukrán, orosz és egyéb volt szovjet állampolgárok körében a legszámottevőbb a válaszok alapján, ezt követik a mongolok és a törökök. A kínaiak mindössze 9%-a nyilatkozott úgy, hogy nincs betegbiztosítása, más forrásokból származó információk ez iránt kételyt ébresztenek. A László Kórház osztályvezető főorvosa mondta el a következő esetet: „A kínaiaknál elég, ha egy közösségben egy darab TAJ-szám van, a nevéből azt se tudjuk, hogy férfi vagy nő, bemutat itt egy érvényes TAJ-számot, arra mi el fogjuk látni a beteget. Biztos, hogy sokkal több kínai van a kínai piacon, mint akinek érvényes a TAJ-száma. Csináltunk egyszer egy szűrővizsgálatot kínaiaknak, mert úgy gondoltuk, hogy Kínában gyakori a hepatitis B. Meghirdettük, hogy a Májbetegekért Alapítvány ingyenesen vállalja a szűrővizsgálatukat. El is jöttek 58-an, és egy darab fertőzöttet nem találtunk, ami orvosilag érdekes volt. Ezeknek nem volt TAJ-számuk. Aki betegként kénytelen eljönni orvoshoz, annak van.” A fejlett országok polgárainak kétharmada rendelkezik magánbiztosítással és alig több, mint egyharmaduk magyar TB kártyával. Magas a magánbiztosítással rendelkezők aránya az ukránokat kivéve a volt Szovjetunió utódállamaiból érkezettek körében. A Szaharán túli afrikaiak körében átlagnál alacsonyabb az OEP kártyával és magasabb a magánbiztosítással rendelkezők aránya. Kevéssé jellemző a magánbiztosítás az Ázsiából jöttekre, a vietnamiak és mongolok közül pedig egynek sem volt.

37

Foglalkozási csoportok szerint lényegesen eltérnek az adatok. 23. tábla Foglalkozás Segéd-és betanított munkás Szakmunkás Adminisztratív, középfokú Értelmiségi, ügyintéző vezetőállású

Milyen biztosítása van? (%) Nincs TB kártyája Más semmilyen van csak (is) 29 63 8 12 78 10 6 85 9 17 57 26

Összesen 100 100 100 100

A biztosítás hiánya a szomszédos országokból érkező szakképzetlen fizikai dolgozók körében számottevő. Az értelmiségiek és vezetőállásúak körében viszont a magánbiztosítással rendelkezők aránya magas, egyharmad. Az adminisztratív munkát végzők, középszintű ügyintézők körében 85%, a szakmunkások esetében 83% a csak OEP kártyával rendelkezők aránya (a teljes magyar biztosítási arány 94 illetve 92% e két csoportnál). A válaszok alapján nincs semmiféle biztosítása az alkalmi munkavállalók 60%-ának. Azoknak, akik nincsenek hivatalosan bejelentve munkahelyükön, több mint kétharmada válaszolta, hogy nem biztosított. A valóság ezekben az esetekben minden bizonnyal még kedvezőtlenebb annál, mint amit a válaszok jeleznek. A magasan képzett külföldi munkavállalók jelentős többsége rendelkezik a közfinanszírozott egészségügyi ellátásra jogosultsággal, mégsem veszik azt igénybe. Ennek oka, hogy az ilyen ellátás színvonalát nem tartják kielégítőnek, számos kellemetlen tapasztalatuk származik abból, hogy TAJ számukat az ellenőrzés során inaktívnak igazolja vissza az ellenőrzési rendszer, ilyen esetben az egészségügyi szolgáltató kéri, hogy a munkáltató igazolja a dolgozója lakcímét. E kérdést a tanulmány később részletesen tárgyalja. Tanulságosak a munkahely ágazata szerinti adatok: A mezőgazdaságban dolgozó 12 válaszadóból a többség (7) azt mondta, hogy nincs semmilyen biztosítása. Feltűnő, hogy az oktatásban dolgozók egyharmada is így válaszolt. A biztosítás hiánya az eddigiekkel összhangban gyakoribb a községekben élőknél (37%). Elsősorban azoknál fordul elő, akik rövidebb időt töltöttek Magyarországon. A nem bejelentett munkát végzők csaknem háromnegyede, az alkalmi munkát végzők 60%-a válaszolta azt, hogy nincs egészségbiztosítása. A helyzetet súlyosbítja az, hogy a biztosítással nem rendelkezőknek a válaszok alapján az átlagosnál rosszabb az egészségi állapota. Ez összefügg a hazai társadalombiztosítás jelenlegi szabályzórendszerével is. A fél évnél rövidebb ideje itt tartózkodók körében-a szabályzórendszerrel is összefüggésbenkirívóan alacsony a TB kártyával rendelkezők (50%) és magas a csak magánbiztosítást kötöttek (37%) aránya.

38

Egy ösztöndíjas szerb-magyar állampolgár például a következő csapdahelyzettel találta magát szemben:” mivel ösztöndíjas munkát végzek, a munkáltató nem fizet utánam járulékokat, így magamnak kellene fizetnem a TB járulékot, havi 6300 Ft-t a NAV-nak. Ezzel nem is lenne gond, de van egy kitétel a szabályzatban, hogy ahhoz, hogy biztosított lehessek 1 éves magyarországi állandó bejelentett lakcím szükséges. Csak februártól van bejelentett lakcímem (előtte a kollégium tartózkodási címként lett jelölve) nem fizethetem magam után a járulékokat, így biztosításom se lehet. A NAV-tól az OEP-hez küldtek, ahol mondták, hogy egyedül úgy lehetek Magyarországon biztosított, ha egészségügyi biztosításra megállapodást kötök az OEP-pel és havonta ennek megfelelően fizetek, ami nagyon drága.” A biztosítási jogviszony megléte és típusa összefügg a migráns anyagi helyzetével is. Ezt szemlélteti a következő tábla: 24. tábla Biztosítás megléte és típusa anyagi helyzet szerint (%) Hol helyezné el magát? Nincs Tb kártyája Van más Összesen N semmilyen van csak (%) biztosítása (%) biztosítása (is) (%) (%) 13 80 7 100 Legszegényebb 15 9 82 9 100 2 11 26 70 5 100 3 43 37 54 9 100 4 65 14 64 22 100 5 143 11 67 22 100 6 76 11 68 21 100 7 72 7 37 56 100 8 41 --25 75 100 9 8 40 20 40 100 Leggazdagabb 5 Hasonló a kép, ha az anyagi helyzet önbesorolásának átlagos értékeit a biztosítás megléte szerint nézzük. 25. tábla

Anyagi helyzet önértékelése a biztosítás megléte és típusa szerint (pontátlag 10 fokú skálán) Milyen biztosítása Átlag N 4,8 79 Nincs semmilyen van? 5,1 297 Tb kártyája van 6,2 105 Van más biztosítás csak (is) Saját anyagi helyzetüket a közepesnél rosszabbnak (4,8) értékelték azok, akiknek nincs biztosításuk, 6,2-re, akiknek magánbiztosításuk (is) van. Egyszerűen megfogalmazva: a biztosítás hiánya szegénység (esetleg luxus), a magánbiztosítás pedig a gazdagság jele.

39

KÜLFÖLDIEKRE VONATKOZÓ BIZTOSÍTÁSI RENDSZER JELENLEGI JOGI SZABÁLYOZÁS, AZ ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁRRAL KÖTHETŐ BIZTOSÍTÁSOK

Külföldi állampolgárok ideiglenesen, illetve állandó jelleggel, életvitelszerűen tartózkodhatnak Magyarországon. Az állandó tartózkodás esetében, a külföldi állampolgár Magyarországra helyezte át – munkavállalási, tanulási célból, nyugdíjasként, esetleg menekült, menedékes vagy befogadott jogcímen – lakóhelyét. Fontos jogszabályi kritérium, hogy, az egészségügyi ellátásokra egyes jogviszonyok esetén csak a társadalombiztosítási szempontból belföldinek minősülő személyek jogosultak. Társadalombiztosítási szempontból külföldinek minősül minden a természetes személy, akit nem kell belföldinek tekinteni. Belföldinek minősül (társadalombiztosítási szempontból): •

a Magyarország területén a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhellyel rendelkező magyar állampolgár;

•

a bevándorolt, vagy letelepedett jogállású személy;

•

a menekültként elismert személy;

•

a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi I. törvény hatálya alá tartozó személy, aki a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodás jogát Magyarország területén gyakorolja, és itt a jogszabálynak (1992. évi LXVI. törvénynek) megfelelő bejelentett lakóhellyel rendelkezik. Ide tartoznak az: o Európai Gazdasági Térség (EGT) állampolgárok amennyiben rendelkeznek EGT tartózkodási engedéllyel, regisztrációs igazolással, o EGT állampolgárokat kísérő családtagjai (amennyiben rendelkeznek a magyar idegenrendészeti hatóság által kiadott tartózkodási kártyával, regisztrációs igazolással,) o a magyar állampolgárt kísérő nem magyar állampolgárságú családtagjai, amennyiben rendelkeznek tartózkodási kártyával o a magyar állampolgár vagy – magyar tartózkodási engedéllyel rendelkező – EGT állampolgárságú személy eltartottjai, vagy vele legalább egy éve egy háztartásban élő személyek, illetve akiről súlyos egészségügyi okból a magyar/EGT állampolgár személyesen gondoskodik, ha a magyar idegenrendészeti hatóság a családtagként beutazást és tartózkodást engedélyezte o Az EGT tagállamok állampolgáraival azonos jogállást élvező, de nem EGT 40

tagállam állampolgárai, ha rendelkeznek tartózkodási engedéllyel, • hontalan Ideiglenesen Magyarországon tartózkodó külföldi állampolgárok Viszonosság, illetve egyezmények alapján az egyezményekben részes államok egymás állampolgárai részére külföldi tartózkodásuk idejére kölcsönösen, különböző egészségügyi ellátási jogosultságokat biztosítanak. Az egyezményes országokból érkező, Magyarországon nem biztosított külföldi állampolgárok (különböző elszámolási módok alapján az egészségbiztosítás terhére) az itt tartózkodásuk alatt feltétlenül szükséges mértékben, heveny megbetegedés illetve sürgős szükség esetén, az életet veszélyeztető állapotok és betegségek ellátásai, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében a beteg állapotának stabilizálása céljából a magyar biztosítottakkal azonos fizetési feltételek mellett jogosultak egészségügyi ellátásra. Ez az ellátás magában foglalja az alap ellátást, a járóbetegellátást, valamint a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást is, nem foglalja azonban magába a megelőző ellátásokat. Az ellátások igénybevétele során a sürgős szükség, mint elhatároló tényező fontos szerepet játszik, ezért az egészségügyi törvény definiálja, hogy mely állapot tekinthető sürgős szükségnek. Sürgős szükségnek minősül az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne. Állandó jelleggel Magyarországon tartózkodó külföldi állampolgárok A munkavállalás céljából Magyarországra érkező külföldi állampolgár főszabály szerint a Magyarországon belföldinek minősülő munkáltatóval fennálló munkaviszonya kezdetétől biztosítottnak számít, ha utána a munkáltató az egészségbiztosítási ellátásokra jogot keletkeztető közterhet fizet. 2007. április 1-jével a Magyarországon munkát vállaló külföldiek vonatkozásában az eltartott közeli hozzátartozói, mint ellátásra jogosultságot keletkeztető státusz megszűnt, ezért ezt követően a Magyarországon biztosított külföldiek egyéb jogcímen ellátásra nem jogosult közeli hozzátartozói a megyei (fővárosi) kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél kötött megállapodás alapján válhatnak egészségügyi ellátásra jogosulttá. Kivételek a magyar társadalombiztosítás biztosítottai köréből A társadalombiztosítás ellátásaira jogosultakat felsoroló törvény a Magyarországon dolgozó külföldi munkavállalók bizonyos csoportjait kiveszi a biztosítottaknak az ismertetett főszabálya alól, ha a küldő állam vagy nemzetközi szervezet szociális biztonsági rendszere kiterjed rájuk. Nem terjed ki a kötelező magyar társadalombiztosítás: 41

a.) külföldi állam Magyarországra akkreditált diplomáciai és konzuli képviselete személyzetének külföldi állampolgárságú tagjára (a továbbiakban: képviselet tagja), b.) a külföldi állampolgárságú háztartási alkalmazottra, aki kizárólag a képviselet tagjának alkalmazásában áll, c.) a képviselet tagjával közös háztartásban élő külföldi állampolgárságú családtagra (házastárs, gyermek), feltéve, hogy az alkalmazottra, illetve a családtagra kiterjed a küldő állam vagy más állam társadalombiztosítási rendszere, továbbá d.) a nemzetközi szervezet nemzetközi szerződés alapján mentességet élvező tisztviselőjére (alkalmazottjára) és vele közös háztartásban élő családtagjára (házastárs, gyermek), feltéve hogy kiterjed rájuk a nemzetközi szervezet szociális biztonsági rendszere. Nem terjed ki a magyar társadalombiztosítás a magyar jogszabályok alapján be nem jegyzett külföldi munkáltató által a Magyarország területén foglalkoztatott külföldinek minősülő, nem EGT állam (ún. harmadik állam) polgárára, ha kiküldetés, kirendelés vagy munkaerőkölcsönzés keretében végez munkát, feltéve, hogy e munkavégzés a két évet nem haladja meg. E rendelkezés ismételten nem alkalmazható ugyanarra a munkavállalóra, ha az előző belföldi munkavégzés befejezésétől számítva három év nem telt el. Egészségügyi szolgáltatásra az itt tanuló külföldi állampolgár a következő esetekben jogosult: a.) nemzetközi szerződés alapján vagy b.) az oktatásért felelős miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszony keretében. A Magyarországon letelepedett külföldi állampolgár nyugdíjasok kétoldalú megállapodások alapján juthatnak ellátáshoz. A Horvátországban nyugdíjas, az illetékes horvát biztosító által kiállított HR/HU 121-es nyomtatvány alapján, a Szerbiából, illetve Montenegróból nyugdíjra jogosult a szerb/montenegrói nyugdíjmegállapító határozat alapján, amennyiben Magyarországon állandó lakóhellyel rendelkezik teljes körű egészségügyi ellátásra jogosult, TAJ-szám alapján. A Független Államok Közössége (FÁK) tagállamaiban – a Balti-államok, a Belorusz Köztársaság, a Moldovai Köztársaság, Azerbajdzsán és Üzbegisztán kivételével a szovjet utódállamokban jelenleg is hatályos – a szovjet-magyar egyezmény rendelkezései értelmében az áttelepült nyugdíjas (a belföldön állandó lakóhellyel rendelkező) Magyarországon az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság által megállapított nyugdíj alapján, TAJ számmal vehet igénybe egészségügyi ellátást. Azoknak a Magyarországra települt nyugdíjas külföldi állampolgároknak, akik nem állnak a fent említett országokkal kötött kölcsönös egyezmények hatálya alatt, a magyarországi egészségügyi ellátásokat akkor vehetik igénybe, ha költségtérítést fizetnek érte, vagy az egészségbiztosítási ellátásokra megállapodást is köthetnek. 42

A Magyarország területén huzamosabb ideig tartózkodó külföldi állampolgároknak, ha hazájukkal nincs érvényes szociális biztonsági egyezmény, vagy más jogviszony alapján sem jogosultak egészségbiztosítási ellátásra, lehetőségük van az egészségbiztosítóval kötött megállapodással gondoskodniuk az egészségügyi ellátásukról, egy előre meghatározott összegű járulék fizetésének vállalása mellett. Ugyanilyen feltételeknek kell megfelelni a társadalombiztosítási szempontból külföldinek minősülő magyar állampolgároknak is (ide tartoznak azok a személyek, akik nem rendelkezhetnek érvényes magyar személyi igazolvánnyal). Az egészségügyi ellátásra jogosultságot biztosítani lehet a megállapodást kötő külföldi személlyel együtt élő gyermek számára is. A külföldiek a tartózkodási helyük szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél kezdeményezhetik az ellátások igénybevételére jogosító megállapodás megkötését, ahol a külföldi személy részére egy, az egészségügyi szolgáltatásra jogosultságot igazoló nyomtatványt is kiállítanak. Nagykorú külföldi állampolgár – 2009. július 1-jétől – a minimálbér 50%-a (a 2012. január 1jétől érvényes 93.000 Ft-os minimálbér alapulvételével 46.500 Ft), a 18 évesnél fiatalabb gyermek, illetve a magyarországi oktatási intézményben nappali tagozaton tanuló külföldi állampolgár a minimálbér 30%-ának (jelenleg 27.900 Ft) megfizetésével szerezhet egészségügyi ellátásra jogosultságot. Az első hónapra esedékes járulékot nyomban a megállapodás megkötésekor, a későbbiekben pedig havonta előre, a jogosultsági hónapot megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetni. A megállapodás a megkötését, vagyis az első befizetést követő hónap első napjától hatályos, de az első hat hónapban korlátozott mértékű ellátásra jogosít. A megállapodás kedvezményezettje a társadalombiztosítás által támogatott egészségügyi szolgáltatásra a megállapodás megkötését követő hatodik hónap első napjától lesz jogosult, azzal, hogy a megállapodás megkötését követő hónap első napjától a hatodik hónapig a sürgősségi ellátást veheti igénybe. A megállapodás szerint vállalt járulékfizetésen alapuló egészségügyi ellátásra való jogosultság esetén az e jogcímen egészségügyi ellátásra jogosultak a járulékfizetés megszüntetését követően nem szereznek további 45 napos, ún. passzív jogon is igénybe vehető ellátási jogosultságot. A befizetési határidő elmulasztása esetén megszűnik a járulék esedékességének napját magában foglaló naptári hónap utolsó napján, kivéve, ha a tartozást megfizetik. A megállapodáson alapuló egészségügyi szolgáltatások szűkebb ellátási kört biztosítanak, mint az egyéb jogviszony alapján az egészségbiztosítás keretében járó ellátások. A szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátások közül tb támogatással csak sürgősségi ellátásra jogosult. Nem jogosult az EGT tagállamon kívüli harmadik állam területén az életét, testi épségét súlyosan veszélyeztető ellátás költségének, illetve az EGT tagállamban a nem a közösségi jogszabálynak megfelelő formában igénybe vett ellátás költségének a belföldi költség mértékéig való megtérítésére sem, valamint nem veheti igénybe a Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárásokat a magyar egészségbiztosítása terhére egy másik országban.

43

MAGÁN BIZTOSÍTÓK ÁLTAL KÍNÁLT MÓDOZATOK

A magán biztosítók ajánlott termékei azt az igényt igyekszenek kielégíteni, amit a közfinanszírozott ellátásban nem vagy csak aránytalanul nagy erőfeszítések árán tudnának biztosítani, piaci kereslet viszont jelentkezik a szolgáltatások iránt. A magán biztosítók az egészségbiztosítási módozat bevezetése előtt igyekeztek felmérni a piaci keresletet. Az UNION Biztosító által végzett kutatások azt mutatták, hogy az emberek általában elégedettek a hazai egészségügyi ellátás szakmai színvonalával, az ellátás körülményeit azonban nem találják megfelelőnek, nehezményezik a várólistákat, a hosszú várakozási időt; az ellátás egyéb körülményeit. A kutatás során rákérdeztek arra is, hogy mennyit áldozna a megkérdezett annak érdekében, hogy az említett körülményeken javítani tudjon. Ezt az összeget a megkérdezettek 4000-5000 Ft közé tették. Ez indította a biztosítókat arra, hogy olyan módozatokat dolgozzanak ki, amelyek ilyen igényeket elégítenek ki. E szolgáltatások között lényegesek az eltérések. Egy külföldi hallgató a következőt tapasztalta: „Ettől az évtől az egyetem biztosítót váltott, Generali helyett Union biztosítása lett a külföldi hallgatóknak. Régebben a Generali biztosítási kártyával közvetlenül lehetett igénybe venni az egészségügyi szolgáltatásokat. Most ezzel az új biztosítással először hívni kell a biztosító által megadott számot. Ők egyeztetnek a kórházzal időpontot, és csak azután lehet menni orvoshoz. Ez van, amikor több napot is felölel. Az új biztosítás nem fedez bizonyos egészségügyi szolgáltatásokat, amelyeket a régi, a Generali fedezett. Például az egyik barátnőmet megműtötték, és mindent fizetnie kellett, de az Union biztosító nem fizette neki ki. A másik különbség, hogy a Generali biztosítás esetén csak fel kellett mutatni a biztosító kártyát, és igénybe lehetett venni az egészségügyi szolgáltatást automatikusan. Nem kellett fizetni, elég volt a kártya felmutatása. “ Akad azonban rossz tapasztalat is: Egy külföldi diák a következőről számol be: „Amikor eltörtem mind a két lábam és a kezem, felhívtam az Union biztosítót. A Keleti melletti kórházba mentem. 12-kor mentem oda. Piszkos volt minden, rengetegen várakoztak. A betegek a földön is feküdtek. Csak vártam, vártam fél 3-ig. A nővér még egy órát várattatott, oda kellett adnom az útlevelem, papírt kitölteni. Megmutattam az egészségügyi kártyát, azt mondták, hogy fizetnem kell. Fizettem. Másnap felhívtam a biztosítót, azt mondták, hogy csak 50 %-ot tudnak téríteni, azután 25 %-ra lecsökkent. Majd azt mondták, hogy hibáztak, és csak 5 %-ot térítenek. A végén nem fizettek semmit.” A magán biztosítók speciális helyzetben vannak a magyarországi egészségbiztosítási piacon, mivel a biztosítási törvény (2003. évi LX. törvény a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről, amelynek hatálya nem terjed ki a társadalombiztosításra) meghatározása szerint: „biztosítási termék: meghatározott biztosítási kockázatokra vagy kockázatcsoportokra kidolgozott feltétel- és teljesítési rendszer”. Ez azt jelenti, hogy a magán biztosítók az OEPtől eltérő feltételekkel köthetnek biztosítást, mert kötelező elem a kockázat megléte, így ajánlataik nem terjedhetnek ki a jövőben biztosan bekövetkező eseményre, történésre. 44

A magán biztosítók ez egészségbiztosítási módozaton belül két típusú kockázati biztosítást kötnek: ez lehet fix összegű, amely azt jelenti, hogy a jövőben bekövetkezett esemény esetében a biztosítási díjtól függő egy összegű kártalanítást fizetnek a biztosítottnak (kórházi napidíj biztosítás, műtéti biztosítás stb.). A költségfinanszírozó ellátás esetén a biztosított arra köt biztosítást, hogy különböző ellátások költségeit a biztosító megtéríti az egészségügyi szolgáltató számára, a magánszemély helyett. A biztosítások lehetnek fizetési limittel korlátozottak, vagy a nélkül, ez természetesen díjfüggő opció. Ebből a sémából kilóg a szűrővizsgálatokra nyújtott fedezet, mert ez esetben nem egy jövőbeni esemény bekövetkezésétől függ a biztosítás, hanem a fél szándékától, ezért az adóhatóság „nem nézi jó szemmel” az ilyen típusú biztosításokat az egészségbiztosítási ajánlatokban. A magánbiztosítók működésére az jellemező, hogy a biztosító az egészségbiztosítási módozatai üzemeltetéséhez un. „ellátásszervező” szolgáltatásait veszik igénybe. Ettől eltérően működik a MEDICOVER, amely egészségügyi szolgáltatást, ellátásszervezést végez, emellett „biztosítási” tevékenységet is folytat, hiszen ügyfeleinek olyan kártyát ad, amely azt igazolja, hogy a teljes egészségügyi spektrumban biztosítja az ellátást, ezt az igazolását a hivatal el is fogadja, mint „biztosítást” a letelepedési engedélyek kiadásánál. A magánbiztosítók az általuk szerződtetett szolgáltatókkal szemben támasztott minőségi elvárásaikat szerződésben rögzítik. Azon szolgáltatóktól, akik külföldiek ellátását végzik, megkövetelik minőségbiztosítás (ISO) meglétét, a minőségi elvárások ellenőrzését az ellátásszervező végzi. INFORMÁCIÓK A BIZTOSÍTÁSI TUDNIVALÓKRÓL

E kutatás számos adata, a szakértők véleményei és a mindennapi tapasztalat bizonyítja, hogy a Magyarországon tartózkodó harmadik országból érkezett polgárok körében nagyfokú a tájékozatlanság a biztosítással kapcsolatos jogok, feltételek, tennivalók és a magyar egészségügyi rendszerben való navigáció tekintetében. Ezért a vizsgálat kitért a rendelkezésre álló információ források áttekintésére. Az OEP honlapjának elemzése azt vizsgálta, hogy a Magyarországon ideiglenesen vagy tartósan tartózkodók hogyan tájékozódhatnak a biztosítási és egészségügyi ellátási lehetőségekről. A honlap alapvetően két nagy egységre bontva tájékoztatja a lakosságot, illetve a szakmai érdeklődőket. A lakossági oldalon egy (angol és német nyelvű) dokumentum található, amely a külföldiek informálását célozza. („Health Care Services Available During Temporary Stay in Hungary”) Az irat részletesebben foglalkozik az EGT-ből valamint az egyezményes országokból érkezőkre vonatkozó jogi szabályozás ismertetésével, a jelen tanulmány témáját érintő információkat a következőben összegzi: „Harmadik országok: Harmadik országok (amelyek nem részei az Európai Gazdasági Térségnek, vagy amelyek nem kötöttek kétoldalú 45

megállapodást Magyarországgal) állampolgárainak, az egészségügyi ellátás, teljes árát meg kell fizetniük. A magyar szabályozás értelmében, az egészségügyi szolgáltató szabadon állapítja meg a díjat, erre az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak nincs befolyása. Annak érdekében, hogy elkerüljék a hátrányos megkülönböztetést, fontos tudni, hogy az egészségügyi szolgáltatók azonos szolgáltatásért változatlan árakat alkalmaznak. A legtöbb egészségügyi szolgáltató árlistában rögzíti díjait, ezért a kezelés előtt egyeztessenek.” A fentebb idézett, nem túl bő tájékoztatás három nyelven (angol, francia és német) elérhető, a honlap más releváns információt nem tartalmaz EU-n kívüli állampolgárok számára. A szakmai oldalon fellelhető idegen nyelvű (angol, német) dokumentum címe: „Information on fulfillment of social security obligations of non-registered foreign companies in Hungary”, amely már részletesebb tájékoztatást tartalmaz a munkáltatók által fizetendő adókról és járulékokról, valamint a megállapodáson alapuló egészségügyi ellátásról. Magyar nyelven talált tájékoztatók az OEP honlapján: - Az egészségbiztosítás

szolgáltatásaira jogosultak – külföldiek ellátásra jogosultsága

- Az egészségbiztosítás szolgáltatásaira jogosultak – kizárólag egészségügyi ellátásra jogosultak - Tájékoztató a magyar egészségbiztosítás szolgáltatásainak nyújtására szerződött szolgáltatók számára az Európai Gazdasági Térség tagállamaiból, Svájcból valamint a Magyar Köztársasággal egészségügyi ellátásra vonatkozó egyezményt kötött államokból érkező személyek egészségügyi ellátásáról (A 1408/71 és a 883/04 EGK sz. rendeletek, továbbá a kétoldalú szociálpolitikai és szociális biztonsági egyezmények alapján) Nyomtatványok - Igazolás egészségügyi szolgáltatásra jogosultságról - Bejelentkező lap külföldön biztosítással rendelkezők számára Az OEP időnként frissíti honlapján a külföldieknek szóló információkat, de ezek nem részletesek. Esetenként kiadványokat biztosít a külügy számára, ezek az információk hiányosak, sporadikusak. Az egészségügyi kormányzat honlapjának (Kormány - EMMI, NEFMI) áttekintése sem hozott eredményt, nem található olyan információ, amely a külföldiek egészségügyi ellátásával foglalkozna. A Külügyminisztérium honlapján szintén nem találhatók olyan információk, amelyek segítenék a harmadik országok polgárainak a hazai egészségügy ellátásban és biztosítási rendszerben való eligazodását. Figyelembe véve a bevándorlási adatokat, áttekintésre kerültek azon országokba akkreditált magyar nagykövetségek egy részének honlapjai, ahonnan a legtöbben érkeznek hazánkba 46

így: Ukrajnában, Szerbiában, Kínában, Szíriában, valamint az Amerikai Egyesült Államokban működő magyar nagykövetségek internetes megjelenése. Egyik országban működő nagykövetség sem közöl olyan adatokat, amely tájékoztatja a Magyarországra munkavállalási, vagy letelepedési szándékkal utazókat. Az utasbiztosítási lehetőségekről, egészségügyi illetve biztosítási lehetőségekről néhány nagykövetség ad információt nevezetesen a gyógykezelés céljából beutazóknak. Megvizsgálva a fenti országok magyarországi külképviseletének honlapjait, ugyanez a helyzetet tapasztalható. A Bevándorlási és Állampolgársági Hivatal (BÁH) honlapján a kutatás ideje alatt e tekintetben releváns információ szintén nem volt található. A segítő szervezetek között felsorolja, többek között a Menedék – Migránsokat Segítő Egyesületet, amelynek honlapjára közvetlen link mutat. A rendelkezésre álló információk szerint a honlap egészségügyi tartalomfejlesztése jelenleg van folyamatban. Mindez rendkívül szegényes és elégtelen. E kérdésben csekély ráfordítással lényeges előrelépést lehetne és kellene elérni, amire a BÁH fejlesztése remélhetőleg jó példát szolgáltat. A HR cégek folyamatosan frissített információkat juttatnak el ügyfeleik számára (akik a migránsok jómódú kisebbségét jelentik), ezek nem érhetők el más helyen. E csoport elsősorban a magán egészségügyi szolgáltatók ellátását veszi igénybe, ehhez segítséget jelent a HR cégek által összeállított lista, amely az idegen nyelven beszélő orvosokat tartalmazza. Az információs, kommunikációs kérdésekkel és tennivalókkal a tanulmány a további fejezetekben még részletesen foglalkozik. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI RENSZERREL KAPCSOLATOS, MIGRÁCIÓVAL ÖSSZEFÜGGŐ GONDOK

A betelepedők, illetve a Magyarországon legálisan tartózkodó külföldiek számának növekedésével, a magyarországi munkavállalásának egyszerűsödésével, a biztosítási jog és a szabályzórendszer nem tartott lépést. A szakértői és a migránsokkal készített interjúk alapján a fő gondok a következők. A tartósan magyarországi letelepedést kérelmezőknél a szabályozás előírja, hogy igazolni szükséges az egészségügyi ellátás biztosított voltát, azonban a hatóság nem ellenőrzi, hogy ez pontosan mire terjed ki, mire nyújt fedezet. Így előfordulhat, hogy konkrét betegség esetében derül ki, hogy az illető nem biztosított, illetve nincs módja az ellátás kifizetésére. A hatályos szabályok szerint a biztosítási jogviszonyhoz szükséges a lakóhely megszerzése. Ez utóbbit azonban a migránsok számára nem a társadalombiztosítási szabályok, hanem az idegenrendészeti rendelkezések határozzák meg. Letelepedettnek tekinthető az, aki legalább három éven keresztül jogszerűen tartózkodik Magyarország

47

területén. A letelepedettek kereső tevékenység nélkül is jogosultságot szerezhetnek (TAJ), de problémát jelent számukra a várakozási idő alatti ellátás. Tipikusnak mondható a lakóhellyel nem rendelkező migránsok helyzete, akik így nem nyilvánulnak idegenrendészeti szabályok alapján „belföldi”-nek. A leggyakoribb eset, hogy a külföldi, aki nem rendelkezik TAJ számmal az egészségügyi szolgáltatók (közfinanszírozott vagy magán szolgáltatók) nyújtotta szolgáltatást megvásárolja. Erről az OEP-nek nincsenek megbízható információi. Az ilyen eseteket a közfinanszírozott szolgáltatóknak ugyan kötelező jelenteni, de nincs szankciója a kötelezettség elmulasztásának. Az egészségügyi szolgáltató az árat a működtetőjével közösen, szabadon állapítja meg, e tekintetben igen nagy eltérések mutatkoznak. Arról sincs országos adat, hogy a migránsok elsősorban magán- vagy OEP szerződéssel rendelkező szolgáltatót vesznek-e igénybe. Nem közismert rendelkezés, hogy ha sem a beteg, sem a biztosítója nem fizeti meg a díjat, akkor a közfinanszírozott szolgáltató, amennyiben bizonyítja, hogy mindent megtett a díj beszedése érdekében, a költségvetéshez fordulhat. Ilyen esetben nem a betegnek számlázott tételt fizeti a költségvetés, hanem azt az összeget, amelyet a hazai beteg után fizetne. Egy 2011-ben végzett OEP felmérés adatai szerint, a jelentett külföldiek által igénybe vett járó beteg szolgáltatásokat igénybevevő külföldiek ellátása, ha rendelkeztek volna TAJ számmal, 1 milliárd forint kiadást jelentett volna az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak. A szabályozás szerint lehetőség van arra, hogy a külföldi állampolgár – a közfinanszírozott egészségügyi ellátás érdekében – megállapodást kössön a Pénztárral. Aktív korú felnőttek esetén személyenként a minimálbér 50%-a, gyermekek vagy nappali tagozaton tanulók számára a minimálbér 30%-a a biztosítás díja. A magas díjtétel mellett további nehézség, hogy az első hat hónapban csak a sürgősségi eljárás jár ezen az alapon, de ez a hat havi összeg befizetésével megváltható. Körülbelül csak 400-500 fő köt egy évben megállapodást az OEP-pel, mert ez a szolgáltatás igen drága, annak ellenére, hogy díja az utóbbi időben a felére csökkent. Van azonban példa az ezzel való visszaélésre is. Egy vezető beosztású családi orvos számol be a következőkről: „Egy ázsiai országból ideérkező külföldi állampolgár magyar lakcímmel, a magyar TAJ-számot befizetéssel megváltotta. Onkológiai kivizsgálásra ment, aztán a kemoterápia első részét megkapta – gyakorlatilag térítésmentesen -, majd pedig a kemoterápia második ütemére szolgáló infúziók szintén térítésmentes átvétele után külföldre távozott az országból. Néhány ezer forintos befizetésével pár hónap alatt több tízmillió forintos költséget hárított a magyar egészségbiztosítóra. Ennek valamiféle szabályozási gátat kellene vetni. Az esetnek szervezett háttere volt, a külföldit úgy utaztatták be, úgy szobáztatták bizonyos lakásokban. A magyarországi tartózkodás, célja a várólista kikerülése volt a külföldi országban, főleg pedig az anyagi terheknek az ilyen módon történő áthárítása a magyar társadalombiztosításra.”

48

Ellentmondásos eredménye volt annak a rendelkezésnek, hogy a 18 éven aluliak, ha van bejelentett lakásuk, akkor közfinanszírozott ellátásra jogosultak. Így esetenként olyan helyzet alakult ki, hogy a külföldi gyermeke kapott egészségügyi ellátást, a szülei azonban nem. Az atipikus foglakoztatási formák (egyszerűsített munkavállalás) esetében nem alakult ki megfelelő jogi gyakorlat. Jelentős problémát okoz az a jogszabályi rendelkezés (2007-től), hogy a Magyarországon dolgozó, közfinanszírozott ellátásra jogosult családtagja (feleség, más hozzátartozó, 18 éven felüli tanuló gyermek) nem jut közfinanszírozott ellátáshoz, csak abban az esetben, ha megállapodást köt az OEP-pel. Az is gond, hogy a külföldi hallgatók, akik a feltételeknek nem felelnek meg, csak az egészségbiztosítóval kötött megállapodás megkötése esetén lesznek jogosultak közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatásra. Egy szerb állampolgár, ösztöndíjas hallgató ezt tapasztalta:” A TAJ kártya megszerzése elég körülményes. Nekem például felhatalmazást kellett kérnem az egyetemtől, hogy a TAJ kártya ügyintézésnél eljárhassak a saját ügyemben. Emellett még be kellett szereznem 5 másik iratot (jogviszony igazolás, lakhatás igazolás stb.).” Dr. Kereszty Éva a „Kutatás az egészségügyi ellátórendszerhez való hozzáférésről” c., az Európai Integrációs Alap, a Belügyminisztérium és a Tullius Kft. finanszírozásában megvalósult projekt konferenciáján 2012 októberében a harmadik országokból érkezett diákok körében végzett kutatási eredményekről számolt be, amelyek alapvető eligazodási pontot jelentenek a helyzet értékelésében:„Az egyetemek által felajánlott biztosítások egyike sem merítette ki a „teljes körű” ellátási lefedettséget, bár a jogszabály kifejezetten ezt írja elő. Az egyetemek mindegyike javasol egy adott konstrukciót a hallgatóknak, amelyben a preferált szolgáltató az egyetem. Az SE is nyomást gyakorol a saját biztosítási konstrukció megkötésére, Debrecen egyenesen lehetetlenné teszi az általa nyújtott szolgáltatás megkerülését. Az SZTE a hallgatói tájékoztatást megadja, és ezen belül javasolja a saját ellátását preferáló biztosítás megkötését, Pécs pedig ezt egy rejtettebb, kevésbé nyilvános eszközzel teszi. A pécsi információs oldalak a biztosítás tartalmát illetően szinte semmi adattal nem szolgálnak, a többi egyetem olyan ismertetést nyújt, amely akár össze is vethető más ajánlatokkal. Az egyetemek gyakorlatát nemcsak a tájékoztatás oldaláról, hanem a betegjogok érvényesülése oldaláról is érdemes megvizsgálni. Minden egészségbiztosítás tartalmaz bizonyos restrikciókat a szabad orvosválasztás szempontjából, de általában lehetővé teszik - legalább néhány egészségügyi intézményre kiterjedően – a szabad orvosválasztást. Az egyetemek a külföldi hallgatók esetében ezt jelentősen korlátozzák, mivel mind a négy egyetem olyan biztosítási konstrukciót ajánl, amelyben a szolgáltatások kizárólagos nyújtója ő maga. Fentiek alapján a biztosítási szerződés is a jogszerűség határán mozog a betegjogok szempontjából, de egyetlen biztosítás kötelezővé tétele bizonyosan túlmegy az indokolt és arányos jogkorlátozáson, amely a biztosítás gazdaságossága alapján indokolható. Mindezeken kívül is megjelenik egy további betegjogi kérdés, ami nemcsak a harmadik országok polgárait érinti, de az SZTE-n végzett felmérés, valamint a többi egyetem 49

és az állami, kormányzati szervek anyagainak áttekintése együttesen hívja föl rá a figyelmet. Ez pedig az egészségügyi törvény általános, nem a közvetlen orvos-beteg kapcsolatban megjelenő betegjogainak érvényesítése. Az általános betegjogok az ellátórendszer és annak fenntartója és a potenciális igénybevevők közötti, az egészséggel, az egészségüggyel kapcsolatos jogosultságokat tartalmazzák. Esetünkben a vizsgálandó jog az ellátórendszer ismeretéhez, a szükség esetén alkalmazandó szabályok ismeretéhez való jog. A külföldi hallgató tehát nehezen ismerheti meg a magyar egészségügy működését előzetesen. Mindaddig, ameddig beiratkozik, csak olyan általános információhoz jut, amely valós döntési lehetőséget nem biztosít abban, hogy megválassza az általa preferált biztosítás konstrukciót, beleértve a magyar társadalombiztosításhoz történő csatlakozást.” A jogszabályokban meghatározott díjak az adott rendszer keretei közt nem méltányosak, hiszen a külföldiek többsége várhatóan csak élete egy bizonyos szakaszában veszi igénybe a magyar egészségügyi ellátás szolgáltatásait. Ez a helyzet esélyegyenlőségi problémát is felvethet. A hazai biztosítási rendszer nem felkészült a külföldi betegek számára nyújtható szolgáltatásokkal, nincs választéka a biztosítási csomagoknak. Az OEP nem biztosít olyan lehetőséget a külföldi biztosítottak számára, amelyek különböző szintű és fedettségű szolgáltatás „megvásárlását” tenné lehetővé. A jelenlegi helyzetben társadalombiztosítási adó megfizetése, illetve a megállapodás alapján történő ellátás esetén „csak” teljes körű ellátáshoz juthatnak. Az OEP bázis alapon tervezett költségvetése, az ennek következtében bevezetett volumenkorlát, az utóbbi évtizedet jellemző pénzkivonás lehetetlenné teszi, hogy az állam biztosítója versenyképes ajánlatokat tegyen a külföldieknek, nincs lehetőség az élethelyzeteknek megfelelő csomagok kialakítására. Ennek megváltoztatását tartja szükségesnek a finanszírozási szakember: „A jövőt abban látom, hogy az itt dolgozó külföldiek kiegészítő biztosítást tudnak kötni a társadalombiztosítás által nyújtott egészségbiztosítás mellé. Közpénzt a kormány nem fog tudni belerakni a rendszerbe, viszont a külföldi állampolgárok egyre kevésbé fogják tolerálni a hazai viszonyokat, különösen a sürgősségi eseteket tekintve Az itt dolgozók nem azzal fogják az idejüket tölteni, hogy orvostól-orvosig járnak, hanem gyors, hatékony szolgáltatásra vágynak.” A szakértői interjúk alapján a migránsok egészségbiztosításának finanszírozási kérdéseivel kapcsolatos legfontosabb gondok a következőkben foglalhatók össze:  Az egészségügyben felmerülő költségek nem egzakt számításokon alapulnak, így azok finanszírozása nem fedezi minden esetben a tényleges költségeket; ami a kedvezőtlenül kalkulált betegségcsoportoknál, beavatkozásoknál a migránsok ellátásában ellenérdekeltséget teremthet. A külföldiek ellátásáért – közfinanszírozott egészségügyi ellátásra jogosultság esetében – az Egészségbiztosító Pénztár annyit térít a szolgáltatónak, mint a belföldi betegért, annak ellenére, hogy a migránsok ellátása sok esetben többletráfordítást igényel. Ez arra ösztönzi a szolgáltatókat, hogy ne OEP finanszírozás mentén lássák el a betegeket. A migráns 50

beteget, ha mint magánbeteget fogadják, többet kérhetnek, mint a közfinanszírozás, ez a másik ok, amiért ellenérdekeltek a külföldi TAJ alapján történő ellátásában. 

Nincs arról megbízható adat, hogy a külföldiek ellátása mennyi többlet költséggel jár, de folyamatosan felmerül annak lehetősége, hogy külön pénzügyi alapot kellene létrehozni erre a célra, ez lehetővé tenné a rugalmasabb biztosítási csomagok kialakítását az OEP számára.

 A magánszolgáltatók eltérő árakat állapítanak meg a magyar és külföldi betegek számára, ezért már fordultak külföldiek az Egyenlő Bánásmód Hatósághoz, ahol panaszukat megalapozottnak ítélték. Jól jellemzi az érdekkonfliktust egy háziorvos beszámolója: „A magyar biztosító a Magyarországon taj-számmal rendelkező külföldieket hatszáz forint per ellátás szinten finanszírozza, ez elriasztja a magyar szolgáltatókat attól, hogy bevállaljanak ilyen feladatot. Minőségileg sokkal nehezebb, nagyobb rizikóval jár egy külföldön kivizsgált és kezelt, esetleg a leletét sem magával hozó beteg vizsgálata, a diagnózis felállítása vagy megerősítése, illetőleg a korábban szedett vagy azzal ekvivalens gyógyszerek beállítása. Erre már vannak internetes keresőprogramok, de ez akkor is sokkal bonyolultabb, mint hogyha egy magyar tüszős mandulagyulladással jön be. Ilyenkor, ha nincs a külföldinek biztosítása, vagy az nem EU-konform, a hatezer-hatezerötszáz forintos díjazást tudjuk alkalmazni –ez sem fedi le a tényleges munkát. A külföldi betegek csodálkoznak is ezen a hatezer forintos díjtételen, amit ők rögtön átszámolnak húsz euróra, ami egy megalázóan alacsony összeg, és az ellátás minőségét abszolút nem jelzi. Épp ellenkezőleg, az ellátás minőségében kétségeket ébresztő díjtételről van szó, mert azért mindenhol a száz euró körüli vizitdíjat vagy díjazást tartják elfogadottnak, és a külföldi biztosító, amennyiben ellátunk tisztességesen, a felmerülő díjazást nem kérdőjelezi meg. " A László kórház főorvosa további gondot is említ:”Az a furcsa helyzet, hogyha egy magyar embernek nincs érvényes TAJ-száma, akkor nekünk ugyanúgy el kell látni, és a kórház megkapja az ellátása után járó összeget, ha viszont egy kínainak nem érvényes a taj-száma, azt leverik a kórházon. Ha érvénytelen a TAJ-szám, akkor a gyógyszerért sem fizetnek a gyógyszertárnak tb-hozzájárulást. Ez nem ritkán több százezer forint.” A rendszer anomáliái közül többen említettek visszaéléseket, egy családorvos a következőről számol be:” Évente egy-két esetben fordul elő olyan, hogy a páciensnek nincs biztosítása, EU-n kívüli és ellátásért jelentkezik. Itt legtöbbször a nyelvi nehézségeken túl az is problémát jelent, hogy ha be kell utalni valamilyen diagnosztikai vizsgálatra a beteget. Nekem szerencsém van, mert a közelemben van egy olyan vegyes finanszírozású képalkotó diagnosztikával rendelkező intézmény, amely fel van készülve arra, hogy akár valutában, akár átutalással fogadjon el fizetéseket. A legnagyobb problémát az szokta jelenteni, hogy a külföldi állampolgárt kísérő magyar családtag, ismerős, barát, rokon, vőlegény, menyasszony általában azt az „egyszerű” megoldást ajánlja fel az egészségügyi szolgáltatónak, hogy az ő nevére írjuk ki a szolgáltatásokat és az ő taj-száma alapján vegyék igénybe a szolgáltatásokat. 51

Ebből néha konfliktus is szokott adódni, mert az ember néhány ezer forintért nem kockázatja azt, hogy ilyen szabálysértési ügybe bonyolódjon. " A közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatók – aktuális pénzügyi érdekeiknek megfelelően – megtalálják a jogszabályi rendelkezésektől eltérő „kreatív” megoldást. Erre jó példa, hogy az akut, heveny állapotokban az orvos nem tagadhatja meg az ellátást. Amennyiben a szolgáltató el akarja látni a beteget, állapotát hevenynek minősíti, akkor is, ha az klinikailag nem indokolt, így az OEP finanszírozni köteles. Egy vezető beosztású családorvos így számol be a problémákról: „Az EU-n kívülieknél, illetve a biztosítással nem rendelkezőknél az egyetlen célra vezető mód, hogy az egészségügyi ellátást nyújtó szolgáltató, vagy az ellátást megelőzően vagy pedig közvetlenül az ellátáshoz kapcsolódóan készpénzfizetési számlát bocsát ki. Itt, ha nincs is nyelvi nehézség, akkor is elég nehéz megmagyarázni a tételeket, ugyanis nincs elfogadott díjtétel, ami államilag garantált lenne. A finanszírozási és a működési rendeletek úgy fogalmaznak, hogy a szolgáltató a működtetővel egyetértésben köteles kifüggeszteni a tételes díjlistát, de ezt az önkormányzatok legtöbbször nem veszik komolyan, és van olyan hely, ahol már két-három évig nem döntött erről a működtető, tehát a szolgáltató szinte nem tud jogszerűen az OEP által, illetve a biztosító által nem finanszírozott ellátásokért díjat beszedni. Ennek ellenére persze megpróbáljuk, mert azért a működési költségeket legalább ezzel kicsit csökkentjük.” A Semmelweis Egyetem menedzserképző központjának igazgatóhelyettese így vélekedik: „Legfeljebb azt tapasztaltam, hogy a szolgáltatók olyat számláztak le, amit az OEP is már megfizetett nekik, azaz kettős finanszírozás esete forgott fenn. Ilyenek előfordulhatnak… Megoldást jelenthetne egy call center, tehát legyen egy szám, amit fel tudnak hívni. Olyan szeparált hálózatot kell létrehozni, ahol megfelelő tudással, nyelvtudással rendelkező szakértői gárda van jelen. Lehetséges, hogy valami plusz díjat el lehet kérni ilyen címszó alatt, és akkor biztosított a hozzáférés. Ebbe az irányba el fog menni egyébként a magyar egészségügy a kiegészítő biztosítások révén amúgy is, erre rárakni a külföldieknek az ellátását nem lenne már akkora többletkiadás senkinek sem. Járóbeteg-ellátásból lehet párhuzamos ellátás, a kórházakon belül pedig ki lehet alakítani egy olyan részleget, ahol civilizáltabb körülményeket biztosítanak.” 2.2 AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉNEK JELLEMZŐI A FŐBB SZOLGÁLTATÁSOK IGÉNYBEVÉTELE

A magyar egészségügyi rendszer szolgáltatásainak igénybevétele a harmadik országokból érkezett migránsok részéről korösszetételükből, egészségi állapotukból fakadóan, de hozzáférési nehézségekkel is összefüggően sokkal alacsonyabb, mint a magyar állampolgárok esetében. Dr. Gyeney Laura és Dr. Kovács Gábor a „Kutatás az egészségügyi ellátórendszerhez való hozzáférésről” c. az Európai Integrációs Alap, a Belügyminisztérium és a Tullius Kft. 52

Finanszírozásában megvalósult projekt konferenciáján 2012 októberében a projekt keretében végzett kutatásuk alapján számoltak be előzetes eredményeikről. Következtetéseik értelmezési keretet nyújtanak adatainkhoz. „A harmadik országbeli állampolgárok jellemzően budapesti közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál jelentkeznek ellátásra. A vidéki ellátóknál az egyetemi klinikai centrumok végeznek viszonylag nagyobb esetszámmal ilyen ellátást, a kórházak gyakorlatilag csak igen ritkán látnak el nem EU állampolgárt. Ezek az esetek pedig leggyakrabban a sürgősség körébe sorolhatók. Vidéki szakrendelők közreműködése pedig elenyésző. Az e körből megkérdezettek zömében úgy nyilatkoztak, hogy az ellátás jogszabályi hátteréről gyakorlatilag nincs valós ismeretük, az elszámolás módjáról még hozzávetőleges ismeretekkel sem rendelkeznek, így leggyakrabban saját költségen végzik el az ellátást. (Ez vonatkozik az utasbiztosításra és a nem EU állampolgárok bármely jogcímen igénybe vett ellátására is.) Mindezekre figyelemmel érdemi ellátási adatok, és különösen az ellátásra vonatkozó gyakorlati tapasztalatok a vidéki klinikai centrumoktól, egyes megyei kórházaktól, és a SE intézményeitől nyerhetők.” Az egészségügyi ellátások igénybevételével kapcsolatban a háziorvosi, szakorvosi, kórházi, valamint a fogorvosi ellátásról, illetve különböző alternatív gyógyítók szolgáltatásairól adhattak számot a kérdezettek. Az adatok értelmezésénél feltétlenül figyelembe kell venni, hogy a vizsgált EU-n kívüli országokból érkezett migráns populáció fiatal (átlagéletkora 31 év, SD 11,6), egészségi állapota általánosságban véve jó, kevés a tartósan beteg (12%), fogyatékos (5%), orvosi vagy gyógyszeres kezelésre szoruló (16%). A migránsok egészségügyi ellátásával kapcsolatos adatok a magyar állampolgárok reprezentatív mintáján végzett egészségfelmérés adataival (mely természetszerűleg jóval idősebb és betegebb populáció) csak korlátozottan hasonlíthatók össze. Az ELEF 2009 eredményei szerint a magyar felnőtt népesség több mint 90%-a fordult háziorvoshoz, fogorvoshoz, szakorvoshoz vagy vett igénybe kórházi ellátást egy év alatt, ami vitathatatlanul messze meghaladja a migránsok igénybevételi adatait. Ha egy migráns személy sürgősen egészségügyi ellátásra szorul, az esetek 30 százalékában mentőket, 10 százalékában ügyeletes orvost hív, 22%-uk orvosi rendelőbe vagy ügyeletre megy, közel egynegyedük (23%) magyar ismerőséhez fordul segítségért, 4% az egészségbiztosítási kártyáján található számot hívja. Csekély részük (3%) egy taxisofőrt kér meg, hogy vigye kórházba. A sürgősségi ellátás választott formája minden valószínűség szerint függ a panasz, betegség jellegétől (de erre konkrét kérdés nem vonatkozott). A kapott eredmények mindenesetre arra utalnak, hogy a migránsok túlnyomó többsége tisztában van a sürgősségi orvosi ellátás lehetőségeivel. A TB kártyával nem rendelkezők jóval nagyobb arányban hívnak fel ismerőst ilyen esetben, mint a biztosítással rendelkezők (30% illetve 20 %). Ez részben tájékozatlanságukat jelzi, de az is elképzelhető, hogy a várható kiadástól tartanak. A TB kártyával rendelkezők gyakrabban hívnak mentőt (33% illetve 25%), illetve vesznek igénybe ügyeleti orvosi ellátást (25% és 15%). E mögött sajátos érdekviszonyok is meghúzódhatnak, amelyeket más helyütt tárgyal a tanulmány. 53

Az interjút megelőző 12 hónapban a válaszadók 8%-a volt kórházban fekvőbetegként, túlnyomó többségük csak egy-két napot töltött ott. (Az ELEF magyar válaszadói közül jóval több, 18% volt kórházban). A nők átlagosan több időt töltöttek kórházban. Valószínűsíthető, hogy legtöbbször hirtelen fellépő, súlyos panaszok hátterének gyors tisztázása érdekében volt szükség rövid kórházi bennfekvésekre (súlyos betegség kezelése jóval több időt vett volna igénybe). Legkevesebben a környező országok és a volt Szovjetunió állampolgárai vettek igénybe kórházi kezelést (annak ellenére, hogy önértékelt egészségi állapotuk rossz), legtöbben pedig az arab országokból érkezettek (egészségi állapotuk a legjobb). A várakozásnak megfelelően az idősebbek többször voltak kórházban, mint a fiatalabbak. A megkérdezettek közül 39 személlyel (8%) fordult elő, hogy orvosi beutalás ellenére nem ment kórházba: többségüknek „nem volt ideje” vagy „hosszúnak találta a várólistát”. Mindössze hárman hivatkoztak arra, hogy nem tudták volna megfizetni az ellátást, ketten pedig más országban vették igénybe a kórházi kezelést. A 2009-es egészségfelmérés (ELEF) adatai szerint a beutalt célpopuláció 4%-a nem került kórházba. A magyar állampolgárok közül legtöbben szintén időhiány miatt halasztották el a szükséges kezelést, egyötödük félt a beavatkozástól, egytizedük pedig a várólista hossza miatt nem tudta igénybe venni a szolgáltatást, csupán a negyedik helyen említették az elmaradt kórházi ápolás indoklásául azt, hogy nem tudták azt megfizetni. 26. tábla Háziorvosi, szakorvosi és fogorvosi ellátás igénybevétele a válaszadók százalékában (%) Az elmúlt 4 hét során Az elmúlt 12 hónapban 16 15 Háziorvos 12 20 Szakorvos 14 25 Fogorvos 6 9 Nővér, védőnő A magyarországi családorvosnál regisztrált 212 főből 162 (45%) beteg volt legalább egyszer háziorvosánál az elmúlt 12 hónapban. Nagyobb részük 1-2 alkalommal, kisebb részük (13%) többször (általában 2-3 alkalommal) kereste fel háziorvosát. A megkérdezettek ezt az ellátást vették igénybe a leggyakrabban. A kérdezést megelőző négy hétben 75 fő (15%) kereste fel háziorvosát, legnagyobb arányban a 45-54 évesek. Az alapellátásban is kapcsolat van a kor és az ellátás igénybevétele között, részben objektív okok miatt: a panaszok, betegségek száma és aránya az életkorral növekszik. A háziorvost felkeresők többsége (a kórházi ellátás igénybevételével ellentétben) a volt Szovjetunió vagy a környező országok állampolgára. Egy indiai banktisztviselő tapasztalata a következő: „Régebben sok problémám volt itt az orvosokkal. Egy kollégám ajánlott egy háziorvost, nagyon elégedett vagyok vele. Beszél angolul, méghozzá nagyon jól, segítőkész, aranyos és mindig fel lehet keresni, ami itt nem gyakori. Azóta mindig hozzá járok a szükséges vizsgálatokra, és ha beteg vagyok, akkor is.”

54

Az igénybevétel tekintetében a nők a férfiakkal összehasonlítva többségben voltak mind az elmúlt négy hétre (56% vs. 44%), mind az elmúlt 12 hónapra vonatkozólag (55% vs. 45%). Ez megfelelhet a nők rosszabb önértékelt egészségi állapotának és magasabb számban előforduló krónikus betegségnek. A különbség hátterében az egészségügyi ellátórendszerhez történő eltérő hozzáállás is állhat: a nők általában nagyobb arányban vesznek részt megelőző célú vizsgálatokon és kisebb panaszokkal is hajlamosak orvoshoz fordulni. A 2009-es magyar egészségfelmérésben a háziorvosi ellátás tekintetében 11% volt a különbség a férfiak és nők között. A migránsoknál az igénybevételt ennél kisebb mértékben befolyásolja a nem.

A betegek szakellátásba utalása, illetve gyógyszerrel ellátása gondot okoz a TAJ kártyával nem rendelkező migránsoknál, de biztosítással rendelkezőknél is, mert sok esetben a beteg által (krónikus esetben) korábban szedett gyógyszert itthon nem lehet felírni, illetve a megfelelő gyógyszer a korábbi egészségügyi dokumentáció hiánya miatt nem állapítható meg megbízható módon. A megfelelő ellátást nehezíti az előzmények, a korábbi kezelés ismeretének hiánya. Egy családi orvos így számol be erről: „A krónikus betegség gondozása általában nem történik megfelelően EU-n kívülieknél. A műszeres konzíliumokra, a képalkotó eljárásokra, laboratóriumra, szemészeti vizsgálatra, egyéb konzíliumokra nagyon sokszor nem rendelkeznek leletekkel, amikkel össze tudnánk hasonlítani, és el akarják kerülni, hogy fizessenek azért. Így szűkített szakmai protokoll az, amit meg lehet csinálni, kivéve, veszélyeztető állapot esetén. A nem krónikus betegeknél, de esetenként a krónikus betegeknél is van hirtelen jelentkező, de nem életveszélyes állapot, legtöbbször felső-alsó légúti megbetegedések, arcüreggyulladás, tüdőgyulladás, bőrgyógyászati gyulladásos, allergiás megbetegedések, mozgásszervi betegségek, gasztroenterológiai (tehát gyomor-bélrendszeri) betegségek azok, amelyek általában jelentkeznek, hasmenés, hányás, görcs, epegörcs, de volt veseköves betegem is veseköves rohammal. Ilyenkor sürgős ellátásra van szükség, ezért végül is orvost keres, esetleg a magával hozott gyógyszerekkel ugyan próbál barkácsolni, de ez kevésnek bizonyul. A krónikus hasonló gyógyszerek elfogyása vagy megsemmisülése is előfordul. Például nem jött meg a páciens csomagja, amiben a gyógyszerei voltak, és ő gyakorlatilag napokat volt gyógyszer nélkül, és innentől kezdve ki kell találni, hogy milyen gyógyszerei vannak. Az a jó eset, ha meg tudta mondani az általa szedett gyógyszereket, és így vissza lehetett keresni őket. " Szakorvosnál az elmúlt négy hétben a válaszolók 11%-a, az elmúlt 12 hónapban 21%-a járt. A szakorvosi ellátást is gyakrabban vették igénybe nők: 14% -uk volt szakorvosnál a felmérést megelőző négy hétben (szemben a férfiak 10 százalékával). Hasonló a különbség az elmúlt 12 hónapot illetően, az igénybevétel a nőknél 22%, a férfiaknál pedig 19% volt. A válaszolók viszonylag nagy százaléka (18%) nem ment el szakorvoshoz annak ellenére, hogy ez szükséges lett volna. Egyes a külföldiekre odafigyelő járó-beteg szakorvosi ellátást biztosító szolgáltatókhoz gyakrabban fordulnak külföldi kliensek. Egy Budapest II. kerületi rendelőben például a kapott információk szerint az utóbbi két évben 36 EU-n kívüli ország 726 állampolgárát 911 esetben látták el. A távolabbi alacsony jövedelmű országokból érkezett betegek szakellátása speciális ismereteket igényel: „A László kórház beette magát a köztudatba, akinél fertőző vagy trópusi betegség gyanúja merül fel, azt 30 kilométeres körzetből ide küldik. Vidéken fertőző osztályok 55

megyénként vannak, Pécsett van migrációs medicina, Debrecenben pedig egy ritka betegségek tanszék. Ami a trópusokon gyakori, az itt ritka betegség, persze nemcsak ezekkel, genetikai betegségekkel, sok mindennel foglalkoznak ott. A két egyetemen infektológiával és utazási medicinával is megfelelő szinten foglalkoznak a kollegák. Akiket megtalál a beteg, az üzemorvostól, háziorvostól vagy mentőtől, a sürgősségi ellátás során kapott információ alapján. Ők azért tudják, hol vannak ilyen központok. Az ÁNTSZ-szel is szoros a kapcsolatunk.”-mondta el a kórház főorvosa. Az elmúlt két év folyamán a migránsok 40%-a volt fogorvosnál (pontosan olyan arányban, mint a magyar állampolgárok). Közel 40% öt éve, vagy soha nem vett igénybe Magyarországon fogorvosi ellátást (ez az arány 20%, tehát jóval alacsonyabb az ELEF-ben). A háziorvosi és szakorvosi ellátással ellentétben a fogorvoshoz járó nők aránya az interjú előtti 4 hétben kisebb (12%), szemben a férfiak 15%-ával, 12 hónapra vonatkoztatva azonban megfordul az arány (25% illetve 22%). Az orvoshoz fordulók aránya a kevésbé iskolázott, alacsonyabb szociális szinten élők körében általában kisebb, ez a vizsgálat során is igazolódott: az alap és középfokú végzettségű migránsok 28%-a, a felsőfokú végzettségűek 41%-a járt háziorvosánál a kérdezést megelőző 12 hónapban. A szakorvosi ellátás igénybevételében kevésbé jelentős a különbség. Több egészségfelmérés, így a magyar ELEF is igazolta, hogy a jobb anyagi helyzetűek gyakrabban keresik fel az orvost. A legkevésbé tehetőseknek csak mintegy fele ment orvoshoz egy év alatt, míg a legkedvezőbb jövedelmi helyzetben élőknek kétharmada. A jövedelem növekedésével a migránsoknál is lineárisan emelkedett az orvost felkeresők aránya: míg a legszegényebbek évente átlagosan kétszer, a leggazdagabbak négyszer keresték fel háziorvosukat. Hasonló összefüggés igazolódott a kórházi és a szakorvosi ellátás igénybevételénél is. A már hivatkozott kutatásukban dr. Kovács Gábor és dr. Gyeney Laura a következőket találták: „Nemzetiségek szerinti felmérés alapján megállapítható, hogy nem egyenes az összefüggés a hazánkban tartózkodó regisztrált nem EU tagállamok polgárai és az egészségügyi ellátórendszer igénybevétele között. A legnagyobb létszámú kínai populáció számarányához mérten kis számban veszi igénybe az ellátórendszert, és azt is csaknem kizárólag Budapesten. Az USA állampolgárok azonban létszámukhoz mérten aránytalanul nagy számban fordulnak orvoshoz. Ez utóbbi statisztikai eltérés részben az orvoshoz fordulás vonatkozásában kulturális természetű lehet, másrészt befolyásolhatja az itt tartózkodók életkor összetétele is. Kínai állampolgárok esetében domináns a szülészeti ellátás igénybevétele, USA állampolgárok esetében a diagnosztikai szakmacsoportokat a kuratív sebészeti beavatkozások követik. Felvethető, hogy éppen a kulturális különbségek miatt a hagyományos orvoslás kisebb jelentőségű a kínai populációnál. Komoly alternatívaként vehető figyelembe továbbá a magán ellátó szektor is.” A betegek visszajelzése szerint a TAJ kártyával rendelkező migránsok közül jó néhányan, ha közfinanszírozott ellátáshoz fordulnak, akkor is a készpénzes fizetést vállalják. Így közvetlenül a szakellátáshoz jutnak el, illetve ez úton veszik igénybe a fekvőbeteg ellátást. Ez 56

esetben a navigációt az egészségügyi rendszerben nem kötik a beteg utak, a magán egészségügyi ellátások minőségileg jobban felkészültek a migránsok fogadására. MAGÁN EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS

A magán egészségügyi vállalkozások – a hagyományosan privát ellátásokon túl (fogászat, szemészet, nőgyógyászat) nagyobb számban az utóbbi 10-15 évben jöttek létre. Elsősorban a járó beteg ellátás területén nyújtanak szolgáltatásokat, de néhány fekvő beteg intézmény (pl.: Telki Kórház, a tatai Kastély Park Klinika, budapesti Dr. Rose Magánkórház) működése jelzi a magán ellátás térhódítását. A magán egészségügyi szolgáltatók által ellátott ügyfelek többsége belföldi. Az arányokat jól érzékelteti, hogy az általunk megkérdezett Swiss Clinique Kft. (országosan 102 telephellyel rendelkeznek, ebből Budapesten 12 rendelője van a cégnek, szerződésük 76 közfinanszírozással rendelkező egészségügyi intézménnyel és kb. 50 orvos-csoporttal) tíz éves fennállása alatt összesen 104 000 páciensnek nyújtott szolgáltatást (kb. 65000 főnek foglalkozás-egészségügyi szolgáltatást), ebből becslésük szerint 3000-4000 fő a harmadik országból érkezett külföldi állampolgár, főleg munkavállalók és azok családtagjai. A külföldi páciensek 30 és 50 év közöttiek, egészségi állapotuk jó, ezt igazolja, hogy az ellátások 2/3-át nyújtják az ügyfelek gyermekeinek. A magánellátók deklarált célja mindazon politikai és jogi garanciális elemek megteremtése, amelyek biztosítják betegek ellátásának biztonságát a szolgáltatások magas színvonalát, a befektetőknek pedig garanciát nyújtanak, hogy tőkéjükkel hosszú távon tervezhessenek az egészségügyben. A magánellátók jellemzően a járó betegellátás gyakorlatilag teljes körét biztosítani tudják a hozzájuk fordulók számára. Nem tartoznak ebbe a körbe a nagy értékű diagnosztikai (pl.: képalkotó eljárások) beavatkozások, vagy pl.: az onkológiai ellátás. Elsősorban külföldieknek kidolgozott „termékek”: 

eltérő összetételű, bővíthető, szűkíthető a páciens igényeihez igazított szűrőcsomagok;



négyszintű ügyfélkártya;



24 órás hot-line és ügyeleti szolgálat;



komplementer és alternatív gyógyászati eljárások (akupunktúra, akupresszúra, kiropraktúra);



assistance (orvosi iratok beszerzése és lefordítása, szükség esetén tolmácsolás, kapcsolat tartása a fekvőbeteg gyógyintézettel, ellátásszervezés) szolgáltatás;



házi vizitek.

57

A privát egészségügyi vállalkozások járó betegellátáson túli szolgáltatásokat is ajánlanak pácienseik számára, ezeket kórházakkal (magán vagy közfinanszírozott) kötött szerződéseken keresztül biztosítják. Azon szolgáltatóktól, amelyek külföldiek ellátását végzik szerződéses keretben megkövetelik, hogy megfeleljenek minőségi elvárásaiknak. Gondot okozhat, hogy nem minden esetben tudnak a sajátos vallási, kulturális vagy éppen orvosi igényeknek pl. fertőző ellátás megfelelni, és a speciális táplálkozási követelmények kielégítése elsősorban az Indiából, illetve Izraelből érkezett betegek esetében, gyakran lehetetlen. A magánellátók munkatársai számára rendszeresen kommunikációs készségfejlesztő képzéseket szerveznek. Az árképzés alapvetően eltérő a biztosítókétól, valamint az OEP által finanszírozott egészségügyi szolgáltatókétól. A magánszolgáltatók által kalkulált ár költség alapú, nem tartalmaz fedezeti elemet, lényegében a teljes összeg (90-95%) az egészségügyi állátást finanszírozza. Megnehezíti az árképzést, hogy az OEP által finanszírozott szolgáltatók nagyon eltérő árakat állapítanak meg számukra. A teljes körű ellátás lista ára: 30-40 000 Ft havonta, de a különböző kedvezményekkel ez lecsökkenhet 20-25 000 Ft-ra. A magán-egészségügyi vállalkozások sok esetben egyfajta „elszámoló központként” működnek a velük szerződésben álló közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatókkal, ami azt jelenti, hogy kifizetik a szolgáltatás árát attól függetlenül, hogy a beteg nekik fizet-e vagy sem. A kedvezőbb anyagi helyzetű külföldi betegek előre tervezett ellátásuk érdekében elsősorban a magán egészségügyi ellátókat keresik fel, ugyanez a helyzet a szűrési (menedzser-szűrés), gondozási (pl.: cukorbetegség), vagy hosszabb terápiát igénylő (gyógytorna) esetekben is. Ennek meghatározó eleme, hogy a külföldi munkáltató szervezetten gondoskodik az alkalmazottak egészségügyi ellátásáról, a magán ellátóknak jobb a kapcsolatuk a munkáltatók HR munkatársaival. Az azonnali ellátást igénylő sürgősségi esetekben azonban a közfinanszírozott egészségügyi ellátáshoz fordulnak, mivel a magán egészségügyi ellátások ügyeleti rendszert nem építettek ki. Az intézményekben a külföldi betegeket – kevés kivételtől eltekintve – a hazai betegek számára rendelkezésre álló rendelési idő előtt, vagy utána látják el, így gyakorlatilag párhuzamos ellátást hoznak létre számukra, csak így biztosítható, hogy a várakozási idő a lehető legrövidebb legyen. A külföldiek nem elsősorban azért fordulnak szívesebben a magán egészségügyi ellátáshoz, mert azok az OEP által finanszírozott szolgáltatásnál magasabb szakmai szintű ellátást nyújtanának. A magán egészségügyi ellátások irányába tereli a külföldieket a jogszabályi környezet (teljesítmény volumen korlát, beteg utak, a kompetencia listák, a várakozási idő), ez jelentős akadályát képezi a migránsok közfinanszírozott ellátásának, még abban az esetben is, ha erre van is jogosultságuk. 58

KŰLFÖLDI KEZELÉS

A magyar egészségügyi szolgálat harmadik országokból érkezett állampolgárok általi igénybevételét csökkenti az, ha a migránsok külföldön részesülnek kezelésben. Ennek több, eltérő oka is lehet: a jobb ellátás esélye, a magyar egészségügyi szolgálat iránti bizalmatlanság, de szerepet játszhat az itteni biztosítás hiánya, az otthoni biztosítás megléte és a földrajzi közelség, meglévő kapcsolatok is. Magyarországi tartózkodása alatt a kérdőíves megkérdezésben szereplő migránsok 20%-a ment külföldre gyógykezelés céljából. A krónikus betegségben szenvedők vagy a rendszeresen gyógyszert szedők számával összehasonlítva ez az arány meglehetősen magasnak mondható. A válaszolók közel egynegyede áll kapcsolatban saját országából jött orvossal vagy más egészségügyi dolgozóval. A migránsok több mint fele hozott magával otthonról gyógyszert.

A származási ország csoportok szerint lényeges különbségek mutatkoznak e vonatkozásban is: 27. tábla

Járt-e külföldön orvosi kezelés céljából?

Az ukrán állampolgárok egyharmada, és a volt Jugoszláviából érkezettek (elsősorban vajdasági magyarok) mintegy negyede hazajár kezelés céljából. A kommentárok és a mélyinterjúk alapján ebben a földrajzi közelség mellett biztosítási kérdések, anyagi megfontolások, meglévő orvos-beteg kapcsolatok játsszák a fő szerepet. A fejlett országok állampolgárainak egyötöde vett igénybe itteni tartózkodása alatt külföldi kezelést, ebben a magasabb színvonalú, komfortosabb ellátás igénye játssza az alapvető szerepet, meglévő külföldi biztosítással alátámasztva. A kínaiaknak is majdnem egyötöde vett igénybe otthoni kezelést vállalva a tetemes útiköltséget is. Kulturális okok, bizalomhiány, az otthoni orvoslási módszerek előnyben részesítése és kommunikációs nehézségek egyaránt hozzájárulnak ehhez a feltűnő tényhez. 59

Egy alapítványi vezető szerint „csak a saját orvosaikban bíznak, ha betegek hazamennek, képesek a drága repülőjegyet megfizetni, hogy kínai orvossal kezeltessék magukat. Itt baleset vagy nagyon akut dolgok miatt kerülnek orvoshoz.” Adataink alapján a vietnámi és mongol állampolgárok esetében viszont az otthoni kezelés kivételes jelenség. Az adatokat foglalkozás és iskolai végzettség szerint vizsgálva az derül ki, hogy az itt tanuló diákok közt kiugróan magas (35%) a külföldi ellátást igénybevevők aránya. Egy nigériai diák így vélekedik: „Ha például valamilyen szerv transzplantációra lenne szükségem, maradnék, mert tudom, hogy sokkal hamarabb jutnék hozzá itt Magyarországon, mint Nigériában. Ha bármilyen más sebészeti beavatkozásra lenne szükségem, pl. vakbél-műtét, hazautaznék, mert sokkal otthonosabban mozgok Nigériában. Az egyik barátnőmnek, aki ugyancsak külföldi, sebészeti beavatkozásra volt szüksége Magyarországon. Nem tudott hazautazni, az édesanyja jött ide.“ A külföldi ellátást igénybevevők 95%-a ezt saját származási országában tette, és mindössze 5%-uk (kizárólag fejlett országból érkezett) utazott más országba. A kérdezettek 23%-nak van kapcsolata saját származási országából jött orvossal, egészségügyi személyzettel. 28. tábla

Kapcsolat saját országból orvossal (%)

A migráns közösségek működését is jellemzi, hogy ez az arány az átlagnál lényegesen magasabb a vietnamiak (48%) és az arabok (45%) közt, de a fejlett országok polgárai körében is 34%-os. Érdekes módon a kínaiaknak csak egyötöde rendelkezik ilyen kapcsolattal. A diákok körében magasabb a honfitárs egészségügyi szakemberrel fenntartott kapcsolatok aránya (32%), mint az aktív munkavállalók bármely csoportjában. Ezen belül az arab diákok 60

négyötöde, a volt Szovjetunióból érkezettek majd háromnegyede, de a fejlett országokból jött diákoknak is majd fele rendelkezik ilyen kapcsolattal, nem függetlenül persze attól, hogy milyen származású orvosok dolgoznak a magyar egészségügyben. TERMÉSZETGYÓGYÁSZAT

A természetgyógyászat kérdésével a fogalom használatának nehézsége, és a különböző nyelvekben, kultúrákban eltérő terminológiája, nyelvhasználata ellenére a kérdőíves vizsgálat, ha felszínesen is, de foglalkozott. Magyarul az "alternatív gyógyászat" a hivatalosan használt tárgyszó, kategória a természetgyógyászat helyett, ugyanakkor hazánkban a köznyelv általában a természetgyógyászat kifejezést használja ugyanerre. A probléma az, hogy e fogalomhasználatban összekeveredik pl. a kineziológia, akupunktúra, ezoterika, a "természet eszközeivel gyógyító, természetes gyógyászattal" mint pl.: gyógynövények, gyógyteák, gyógyfürdők, stb. Az előbbiek jelentős része olyan, amit a modern „nyugati” orvostudomány nem ismer el. Például a dianetika egy olyan mentális tréning, melyet a pszichés bajokra ajánlanak a szcientológusok, de a természetgyógyászat kategória nem fejezi ki megfelelően, és alapos szakmai kételyek merülnek fel vele kapcsolatban. Egyes esetekben pedig nyilvánvalóan megtévesztésről, sarlatánságról, a páciensek nehéz helyzetének és hiszékenységének kihasználásáról van szó. Vannak nem kis számban olyan alternatív gyógyászati lehetőségek, melyeket a modern tudomány sem vet el, hanem ajánl kiegészítő kezelési lehetőségként. A vizsgálat során az ELEF alternatív gyógymódokra vonatkozó kérdésére a válaszok összefoglalóan a következők: 29. tábla Alternatív gyógykezelés igénybevétele az elmúlt 12 hónapban A gyógykezelést nyújtó szakterülete Válaszadók Válaszadók Száma %-a 27 5 Fizioterapeuta, gyógytornász 27 5 Gyógymasszőr, „csontkovács” 11 2 Pszichológust vagy pszichoterapeutát manuálterapeuta 10 2 Akupunktúrás szakember 13 2 Keleti gyógyászati szakember 13 2 Homeopátiás vagy más, alternatív orvoslással Valamennyi terület összesen 101 25 foglalkozó szakember Az elmúlt 12 hónapban alternatív vagy (általában) nem orvos által nyújtott egy-egy típusú kezelést a válaszadók 2-5 százaléka vett igénybe. Összesen 101 migráns (25%) részesült ilyen egészségügyi ellátásban. Összehasonlításképpen: háziorvosnál 162 fő (32%) járt ugyanezen időszakban. A migránsok egyes csoportjainak kultúrájában, küldő országa egészségügyében a természetgyógyászat egyes elemeinek kiemelkedő a jelentősége van, így a távol-keletiek, indiaiak és afrikaiak körében. Egy koreai diák így vélekedik: „Koreában a kínai orvoslás is elterjedt. Két gyógyítási rendszer van: a nyugati és a kínai. Az emberek, ha megbetegszenek, 61

először inkább a kínai gyógymódokat próbálják ki és csak azután a nyugati típusút. A belgyógyászati problémákkal inkább a kínai gyógyítást veszik igénybe a betegek, ha már műtétre is szükség van, akkor a modern orvosláshoz fordulnak.” A kérdőív három idevonatkozó állítással kapcsolatos egyetértést vizsgált ötfokú skálán (1egyáltalán nem ért egyet, 5-teljes mértékben egyetért). 30. tábla

Természetgyógyászat iránti attitűdök származási ország csoport szerint (átlag 5 fokú skálán)

Állampolgárság (ország csoport)

Ukrajna Volt SZU, Szerbia+Horváto Albánia Törökország . Horváto. Kína Vietnám Mongólia Arab orsz.+Irán Egyéb ázsiai Szaharán túli Afr orsz. Fejlett országok Szaharán túli Latin-Amerika afrikai Együtt

Inkább bízik a hagyományos gyógymódokban

Nem hisz a természetgyógyászatban

3,3 3,3 3,0 2,6 2,3 2,7 2,7 2,9 2,4 2,3 2,8 2,3 2,9

3,1 3,2 3,1 2,8 3,1 2,9 2,6 2,5 3,3 2,8 2,3 3,0 3,0

Ha lehet, hagyományos orvoslást (természetgyógyászatot) veszi igénybe

2,5 3,3 2,9 2,7 3,5 3,1 3,1 2,8 4,0 2,8 2,4 2,8 2,9

A „Nem hisz a természetgyógyászatban” kijelentéssel kapcsolatban a volt Szovjetunió polgárai (Ukrajnát is ideértve) körében voltak azok többségben, akik egyetértettek, nyilván nem függetlenül a korábbi rendszer teljes hivatalos elutasításától az ilyen tevékenység iránt. A természetgyógyászatban leginkább a Szaharán túli afrikaiak és a kínaiak hisznek. Ezt korábbi tanulmányok és a mélyinterjúk is differenciáltan igazolják. Az „Inkább bízik a hagyományos gyógymódokban” kijelentéssel kapcsolatban volt a legmagasabb az egyetértés az összes migráns együttes válaszai alapján, ez a többi kijelentésre adott válasszal nem teljesen konzisztens. Nem meglepő, hogy az „egyéb ázsiai” csoportban és a kínaiaknál az egyetértők vannak többségben, de ez tapasztalható a volt Szovjetunió polgárai esetében is. A „Ha lehet, a hagyományos orvoslást (természetgyógyászatot) veszi igénybe.” kijelentés a tényleges gyakorlatra irányul, a válaszok ennek megfelelően részben eltérnek a „tisztán attitűd” jellegű kijelentésekétől. Az ázsiaiak körében markánsan az egyetértők vannak többségben az arabok kivételével. Az összes többi csoportban, különösen a fejlett országok polgárai körében az egyet nem értők vannak többségben.

62

A társadalmi demográfiai ismérvek szerint a természetgyógyászattal kapcsolatos attitűdök az iskolázottsággal mutatnak egyértelmű összefüggést. 31. tábla

Természetgyógyászat iránti attitűdök iskolai végzettség szerint (átlag 5 fokú skálán) Nem hisz a természet gyógyászatban

Alapfokú Szakmunkás Érettségi Felsőfokú Diák Együtt

2,6 3,2 2,8 2,7 3,0 2,9

Inkább bízik a hagyományos gyógymódokban

3,5 2,9 2,9 3,0 3,0 2,9

Ha lehet, hagyományos orvoslást (természetgyógyászatot) veszi igénybe

3,1 2,8 3,0 3,0 2,8 2,9

A magasabb iskolázottságúak kevésbé hajlanak a természetgyógyászatra hagyatkozni, bár nem utasítják el. Életkor és lakóhely szerint viszont nincsenek lényeges eltérések. Az adatok részletesebb vizsgálata annak megállapítását teszi lehetővé, hogy a természetgyógyászati eljárásokhoz zömében olyanok fordulnak, akik magukat szegénynek és rossz egészségi állapotúnak tartják. A szakértői interjúk is tartalmaznak információkat e kérdéskörről. Egy HR cég vezetője szerint klienseik körében: -

a laikus orvoslás kevéssé elterjedt, de ha igénybe veszik, akkor elsősorban a keleti (kínai) orvoslást részesítik előnyben;

-

jellemzően tartanak az orosz, ukrán stb. gyógyítóktól, általában csak kisebb panasszal (pl. derékfájdalom) fordulnak ilyen ellátáshoz.

Egy a külföldiekkel gyakran foglalkozó szakrendelői orvos szerint:”Egyre jellemzőbb az, hogy a paciensek olyan alternatív gyógymódok felé fordulnak, amelyek egy szakrendelőintézetben nem reprezentálhatóak, jellemzően például akupunktúra vagy természetgyógyászat. Tervezünk nyitni ez irányban is, hogy ilyen igényeket kiszolgáljunk. Nyilván ez nem OEP által finanszírozottan, tehát teljesen elkülönítve az OEP által finanszírozott rendelési időtől fogjuk tudni ezt megoldani.” 2.3 AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZER PROBLÉMÁI: ELÉGEDETTSÉG, HOZZÁFÉRÉS, MINŐSÉG

A magyar egészségügyi ellátórendszer migránsok részéről történő „objektív” igénybevételének elemzése után az érdekeltek véleményét tekinti át a tanulmány az ellátórendszer egyes kulcselemeivel való elégedettség, a hazai egészségügyhöz való hozzáférés minőségi jellemzőinek megítélése és az észlelt főbb problémák vonatkozásában. Mint az adatokból látható, az összkép nem kedvezőtlen, de a vizsgálat eredményei rávilágítanak kritikus pontokra, és a migránsok egyes csoportjai között fennálló fontos véleménykülönbségekre is.

63

ELÉGEDETTSÉG

A standardizált kérdőívvel megvizsgáltuk, mennyire elégedettek a harmadik országbeli állampolgárok a magyar egészségügyi ellátás alapvető területeivel. Ez az ellátás minőségének kiemelkedő jelentőségű mutatója. Az ötfokú elégedettségi skálán mért válaszok átlaga általában valamivel magasabb a közepesnél. A viszonylag legmagasabb elégedettségi átlagot a fogorvosi (3,54) és a háziorvosi ellátás (3,50) tekintetében jelzik a válaszok, míg a kérdezettek a kórházi ellátással, a házi ápolással (3,25 mindkét esetben) illetve a betegszállítással (3,29) voltak a legkevésbé elégedettek. Megjegyzendő, hogy azok is értékelték az egyes egészségügyi szolgáltatásokat, akik nem vették azt igénybe, ők valószínűleg ismerőseik, rokonaik tapasztalatát, esetleg a közösség általános véleményét közvetítették. 32. tábla

Ellátási szintek értékelése (átlag 5 fokú skálán) Ellátási Átlag 3,3 Kórház szintek 3,5 Fogorvos értékelés 3,3 Szakorvos ellátás 3,5 Háziorvos 3,3 Otthonápolás 3,4 Mentő 3,3 Betegszállítás

A migránsok elégedettsége a magyar egészségügy egyes szintjeivel, elemeivel általában elmarad a magyar lakosságétól. A kórházi ellátást az EU-n kívülről érkezett migráns népesség alig több mint harmada tartotta jónak vagy nagyon jónak, az ELEF-ben erről a magyar állampolgárok közel felének volt pozitív a véleménye. A migránsok közül 82 személy (16%) kisebb-nagyobb mértékben elégedetlen volt, ez is kevesebb, mint az ELEF-ben mért 20%. A mentőszolgálattal 36% (ELEF: 62%), a betegszállítók tevékenységével 30% (ELEF: 58%) volt elégedett. Az ELEF magyar válaszadói legnagyobb mértékben háziorvosukkal voltak megelégedve (több mint négyötödük volt elégedett vagy nagyon elégedett, és csak 5% körül volt az elégedetlenek aránya). Ezt a szolgáltatást 4,1-re értékelték, ugyanezen mutató a migránsoknál 3,5 volt. A szakorvosi ellátással a magyar lakosság 64%-a, a migránsok 41%-a volt elégedett, a magyarok közel nyolcada, a migránsok 15%-a elégedetlen. A járóbeteg-ellátás átlagpontszáma az ELEF-ben 3,6 volt, a migránsoknál kevesebb: 3,32. A magyar állampolgárokkal összehasonlítva alacsonyabb azon migránsok aránya, akik nincsenek megelégedve az ellátással, ugyanakkor a teljesen megelégedettek is kevesebben vannak. 64

Jobb véleménnyel (átlagpontszám: 3,75) voltak a háziorvosi ellátásról azok, akik regisztráltak a háziorvosnál (és gyakrabban voltak rendelésen) mint azok, akik nem (3,27). A kórházi ellátás területén nem volt ilyen különbség, tehát a kórházi ellátást ténylegesen igénybe vevők véleménye nem különbözött lényegesen azoktól, akik nem voltak kórházban. A tartósan betegek mind a kórházi (3,38) mind a szakorvosi (3,52), mind a háziorvosi (3,71) ellátást kedvezőbben ítélik meg, valószínűleg azért, mert gyakrabban találkoznak orvosukkal, kedvezőbb orvos-beteg kapcsolat alakulhatott ki. A betegelégedettséget a migránsok körében az anyagi helyzet is befolyásolta: a legszegényebbek (3,83) és a leggazdagabbak (2,83) megelégedési átlagpontszáma között jelentős különbség volt. Az elégedettség mértéke összefügg a küldő országban korábban ismert és megszokott színvonallal és az ezen is alapuló igényekkel. Nem meglepő tehát, hogy a magyar egészségügyi ellátással elégedettebbek a Szaharán túli afrikai, a vietnami és az ukrán állampolgárok. Az átlagosnál alacsonyabb viszont a fejlett országokból érkezettek elégedettsége (bár a fogorvosi és a háziorvosi ellátást kedvezőnek látják), illetve a volt jugoszláv tagköztársaságokból származóké is. Kifejezetten kedvezőtlen a Latin-Amerikából érkezettek értékelése, átlagaik egyetlen ellátási forma esetében sem érik el a közepest, még a fogorvosi ellátás sem kivétel ez alól. A kínai állampolgárok értékelése pedig alig magasabb a közepesnél és körükben is a magyar kórházi ellátás értékelése a legkevésbé kedvező. 33. tábla

A magyar egészségügyi ellátás egyes területeivel való elégedettség átlagos mértéke a küldő ország csoportok szerint (átlag 5 fokú skálán) Kórház

Ukrajna Volt SZU+Albánia Szerbia, Horváto. Törökország Kína Vietnám Mongólia Arab o+Irán Egyéb Ázsia Szah.túl Afrika Fejlett o. Latin- Amerika Összesen

3,5 3,2 3,1 3,4 3,1 3,5 3,3 3,4 3,9 4,0 2,9 2,6 3,3

Fogorvos, fogászati szakember

3,6 3,5 3,5 3,5 3,4 3,9 3,5 3,8 3,5 3,8 3,6 2,7 3,5

Járóbetegellátó intézmény

3,5 3,4 3,1 3,5 3,3 3,6 3,3 3,3 3,5 3,7 3,3 2,5 3,3

Háziorvos

3,5 3,7 3,4 3,8 3,3 3,7 3,5 3,6 3,6 3,9 3,6 2,9 3,5

Otthoni ápolás

3,4 2,9 3,1 3,7 3,2 3,4 3,1 3,5 3,2 3,4 3,2 2,5 3,3

Mentőszolgálat

3,4 3,4 3,3 3,6 3,2 3,8 3,8 3,7 3,7 3,6 3,2 2,8 3,4

Betegszállítás

3,3 3,3 3,1 3,3 3,2 3,7 3,6 3,6 3,4 3,9 3,2 2,8 3,3

A magyar TB kártyával rendelkezők többnyire elégedettebbek a magyar egészségügyi ellátás egyes területeivel. Ez alól két kivétel mutatkozik: a kórház és a háziorvos tekintetében a magánbiztosítással rendelkezők elégedettségi átlaga a magasabb. 65

Az életkorral a magyar egészségügyi ellátás minden egyes területére vonatkozó elégedettség nő-másképp fogalmazva, a fiatalok a legkevésbé elégedettek e tekintetben. A magasabb iskolai végzettséggel is szisztematikusan nő az egyes ellátási területekre vonatkozó elégedettség. Az orvosokkal való elégedettség a hazai adatokhoz hasonlóan vidéken magasabb. Feltűnő viszont a községben élők többiektől lényegesen elmaradó, közepesnél alacsonyabb elégedettsége a házi ápolással (2,99). HOZZÁFÉRHETŐSÉG JELLEMZŐI

Az egészségügyi ellátásban megnyilvánuló egyenlőtlenségek mérséklésének egyik lehetősége a migránsok vonatkozásában is az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés javítása. E kérdéskör vizsgálata a jelen kutatás egyik alapvető célkitűzése, a migránsok standard kérdőíve, a mélyinterjúk és a szakértői interjúk egyaránt foglalkoztak vele. A szolgáltatások igénybevételét alapvetően az ellátási szükséglet határozza meg. Ez akkor eredményez orvoshoz, egészségügyi szolgáltatóhoz fordulást, ha az adott személy észleli az egészségével kapcsolatos gondot, tennivalót, és kialakul benne az ellátás igénybevételére irányuló szándék is. A felismerés és a szándék, együtt az igénybevételi hajlandóság, ami függ az egyén egészséggel és az egészségüggyel kapcsolatos tájékozottságától, eligazodási képességétől és anyagi helyzetétől, társadalmi státuszától. Befolyásolják a migránsok ilyen hajlandóságát társadalmi környezetük normái, szokásai és a magyar egészségügyben szerzett korábbi jó vagy rossz tapasztalataik. Amennyibe a migráns részéről fennáll az orvoshoz fordulás szükséglete, hajlandósága, az ellátáshoz való hozzáférés megfelelő feltételek fennállása esetén valósul meg: - a szükséglet kielégítéséhez megfelelő minőségű és mennyiségű egészségügyi kapacitásnak adott helyen és időben rendelkezésre kell állnia. -

A rendelkezésre álló kapacitásnak elérhetőknek kell lennie.

Az elérhetőséget elsősorban az ellátás körülményei határozzák meg. Legfontosabbak ezek közül a szakirodalom alapján: - a fizikai és időbeli elérhetőség (pl. közlekedéssel valómegközelíthetőség, az utazási idő, a rendelési idő), -

az igénybevétellel járó költségek

- döntési szabadság (orvosválasztás, a kezelési alternatívák megléte, az idő és a hely megválaszthatósága),

66

- az igénybevétellel járó eljárások áttekinthetősége (adminisztrációs kötelezettségek, tájékoztatás), - a bánásmód (méltóság, intimitás, megkülönböztetés), - az egészségügy fizikai infrastruktúrája -

Az ellátás szociális környezete (zsúfoltság, kommunikáció)

Az ellátás elérhetőségének igényekhez történő igazítása többnyire viszonylag kis ráfordítást igénylő intézkedési lehetőségeket kínál az egészségpolitika számára. Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés egyenlőtlenségeinek számos oka lehet. Ezek főbb elemei a szakirodalom alapján: -

A biztosítási fedezet hiánya. Az egészségügyi intézmények forráshiánya. Jogi akadályok. Strukturális akadályok, kapacitáshiány Az egészségügyi rendszer finanszírozásában megnyilvánuló érdekkonfliktusok Szolgáltatók hiánya, területi egyenlőtlenségek Nyelvi akadályok. Egyéni egészségügyi jártasság korlátai Az egészségügyi munkaerő általános vagy speciális hiánya. Életkori tényezők

A nemzetközi szakirodalomban kiemelt, az ellátás hozzáférhetőségét meghatározó fő dimenziók megítélésére kitért a kérdőíves felmérés. Ezúttal a bevándorló hazájában tapasztalt helyzet volt a vonatkoztatási keret. (E tekintetben értelemszerűen nincs összehasonlítási lehetőség magyar adatokkal). A válaszlehetőségek egy ötfokú skálán helyezkednek el (1sokkal rosszabb... 3-ugyanolyan... 5-sokkal jobb). A válaszok a származási országok szerint jellegzetes, a valós viszonyokat bizonyára tükröző eltéréseket mutatnak.

67

34. tábla A hozzáférés fő dimenzióinak megítélése Magyarországon a hazaihoz képest a származási ország (állampolgárság) szerint (átlag 5 fokú skálán) Bánás Titok Kommu Ellátáshoz Zsúfol Tárgyi Orvosvá mód tartás nikáció jutás ideje tság feltétel lasztás Ukrajna Volt SZU+Albánia Szerbia+Horváto. Törökország Kína Vietnám Mongólia Arab o +Irán Egyéb Ázsia Szah.túli Afrika Fejlett o. Latin-Amerika Összesen

4,0 3,3 3,2 3,0 3,2 4,0 3,3 3,3 3,9 4,2 2,6 3,2 3,4

3,9 3,6 3,0 3,7 3,4 4,1 3,4 3,3 3,9 3,5 2,7 3,3 3,4

4,1 3,4 3,2 3,2 2,9 3,5 3,4 3,1 3,2 2,8 2,3 3,3 3,3

3,5 3,3 3,0 3,5 2,9 3,2 3,4 3,2 3,0 3,2 2,5 3,3 3,1

3,4 3,4 3,1 3,1 3,5 3,8 3,2 3,4 3,6 3,7 2,6 3,1 3,3

4,1 3,4 3,4 2,9 3,3 4,0 3,3 3,3 3,8 4,0 2,2 3,0 3,4

3,9 3,4 3,2 3,5 3,3 3,9 3,6 3,3 3,5 3,8 2,6 3,3 3,4

A fejlett országokból érkezettek az ellátás minőségének minden egyes mutatója tekintetében kedvezőtlenebbnek ítélik meg a magyar egészségügyet, mint az otthoni viszonyokat. Kirívóan kedvezőtlen az itteni tárgyi feltételek és a kommunikáció értékelése. Aligha vitatná bárki e vélekedések megalapozottságát. A kínaiak értékelése markáns különbségeket mutat az egyes dimenziók mentén. Negatívan vélekednek a kommunikációról és a hozzáférési időről. Az otthoninál lényegesen kedvezőbbnek tartják viszont a zsúfoltságot és a titoktartást. A betegekkel való hazai bánásmód értékelése általában kedvező a küldő országban tapasztaltakhoz képest. Különösen pozitívak a vélemények az ukrán állampolgárok, a Szaharán túli afrikaiak és (a kínaiak kivételével) az Ázsiából érkezettek körében. Az orvosi titoktartás tekintetében is általában az otthoninál kedvezőbbnek ítélik az itt tapasztaltakat. Ez alól a kínaiak sem kivételek. Ugyanez vonatkozik az orvosválasztásra. Összességében a hozzáférés minőségének humán tényezői esetében a leginkább pozitívak az értékelések, eltekintve a fejlett országokból érkezettektől. A hozzáférés minőségének „objektívebb” mutatói (tárgyi feltételek, zsúfoltság, várakozási idő) esetében a küldő ország jellege szerint erőteljesek a különbségek. A volt Szovjetunióból érkezettek, az ázsiai kommunista országok polgárai általában az otthoninál lényegesen jobbnak látják az itteni ellátás tárgyi minőségét (a kínaiak esetében a várakozási idő kivételével). Ennél lényegesen kevésbé kedvező az adott tekintetben a törökök és a volt Jugoszlávia polgárainak (elsősorban vajdasági magyaroknak) az értékelése. Navigációs, de etikai problémákat is felvet a következő külföldi diákkal megtörtént eset: „Egyszer 40 fok feletti nagyon magas lázam volt, és bementem a kórházba orvost keresni. A

68

nővér azt mondta, de tényleg, hogy az angolul beszélő orvosok nagyon elfoglaltak, és jöjjek vissza egy hónap múlva…” Egy moldovai diák ezt így oldja meg:” Megkapom egy angolul beszélő orvos címét, aki többnyire három hét várakozási idő után érhető el. Ez mégis csak sok valakinek, aki beteg. Ezért nem biztosítom magam Magyarországon. Van moldáv biztosításom, amely fedezi minden itteni költségemet. Itt megkapom a számlát, amit Moldáviában visszafizetnek.” A kommunikáció megítélése viszont –a magyarul tudó elsősorban ukrán és szerb állampolgárok kivételével- legalábbis ellentmondásos. Egy indonéz pincérnő szerint: „A nyelv a legnagyobb nehézség meg a kommunikáció. Indonézek, ha kórházba mennek, visznek magukkal tolmácsot vagy ismerőst. Egymás között kérnek segítséget. Jó lenne egy információs központ a külföldieknek, ahol tanácsot lehetne kapni.” A többnyire az itteninél magasabb színvonalú egészségügyi rendszerből érkezett magánbiztosítással rendelkezők a magyar egészségügyi ellátás hozzáférhetőségének minden egyes minőségi dimenzióját lényegesen kritikusabban ítélik meg, mint azok, akiknek magyar társadalombiztosítási kártyájuk van. Így az otthoninál valamivel rosszabb átlagot kap körükben az ellátáshoz jutás ideje, az orvosválasztás (2,99), a tárgyi feltételek (2,98) és végül a kommunikáció (2,92). 35. tábla

Hozzáférés fő dimenziói és a biztosítás jogcíme (átlag 5 fokú skálán)

Biztosítás

Nincs semmilyen Csak TB Csak magán kártyája TB és magán Összesen

Bánás mód

Titokta rtás

Kommu nikáció

Ellátáshoz jutás ideje

Zsúfolt ság

3,6 3,5 3,0 3,3 3,4

3,4 3,5 3,2 3,2 3,4

3,7 3,3 2,9 3,1 3,3

3,1 3,1 3,0 3,1 3,1

3,2 3,3 3,2 3,1 3,3

Tárgyi feltételek

Orvosvál asztás

3,4 3,6 3,0 3,3 3,4

3,2 3,5 3,0 3,4 3,4

A magasabb iskolai végzettségűek-tényleges ellátási jellemzőikkel összhangban-magasabb arányban ítélik kedvezőbbnek az otthoninál a magyar hozzáférhetőség minőségi elemeit. Feltűnő a diákok többi csoportnál negatívabb értékelése a vizsgált hét dimenzió mindegyike vonatkozásában. Településtípusok szerint alig mutatkoznak különbségek. Az orvosi egyetemmel nem rendelkező vidéki városban élők kedvezőtlenebbül ítélik meg az ottani várakozási időket. A községben élő, többnyire magyarul beszélő migránsok viszont a többieknél jobbnak tartják a kommunikációt. A HAZAI EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS FŐBB PROBLÉMÁI A MIGRÁNSOK SZEMSZÖGÉBŐL

A szakértők véleménye és a mélyinterjúk tartalmának elemzése alapján a standard kérdőívben szerepelt egy 11 kijelentésből álló problémalista, a külföldiek számára a magyar egészségügyi ellátásban jelentkező gondokkal. Ezekkel kapcsolatban fejezték ki a 69

kérdezettek véleményüket egy ötfokú skálán, aszerint hogy milyen mértékben jelentettek az egyes negatívumok személyesen problémát számukra (1-egyáltalán nem jelentett problémát, 5-nagyon nagy problémát jelentett). Az egyes negatív állítások rangsora a következőképpen alakult: 36. tábla

Az ellátórendszer egyes problémáinak értékelése (átlag 5 fokú skálán)

Nincs kellő információ arról, hol és hogyan lehet egészségügyi ellátást igénybe A gyógyszer túl költséges venni Nem megfelelő a tájékoztatás a betegbiztosítással kapcsolatban Nincsenek a külföldiekkel bánni tudó, nyelvet beszélő orvosok Túl drága az orvosi kezelés Az egészségügyi intézmények Magyarországon zsúfoltak, kényelmetlenek Nincs tolmács, közvetítő külföldiek számára az egészségügyi intézményekben A magyar eü. személyzet tájékozatlan a külföldiek egészségügyi problémáival A magyar egészségügyi ellátás színvonala nem megfelelő kapcsolatban Csak a jómódú külföldieket látják el megfelelően Az egészségügyben dolgozók egy része ellenséges a külföldiekkel

2,9 2,9 2,8 2,8 2,7 2,7 2,7 2,6 2,5 2,4 2,4

Bár a származási ország, társadalmi státusz, az igénybevétel gyakorisága szerint lényegesek a különbségek a problémák megítélésében, érdemes az összesített rangsorból leszűrni néhány következtetést. Olyan probléma nem szerepelt felsorolásunkban, amelyet a migránsok zöme nagy gondnak tartott volna. A rangsor elején tájékoztatási, kommunikációs hiányosságok szerepelnek, illetve az ellátás költséges mivolta. Kifejezetten kedvezőnek értékelhető, hogy az egyenlőtlenség és a diszkrimináció a rangsor legvégére kerültek. A kommunikációs problémák a távol-keletiek körében kiemelkedő gondot okoznak. Így például azt, hogy „nincs tolmács, közvetítő külföldiek számára az egészségügyi intézményekben” a kínaiak 3,63, a vietnamiak 3,58-as átlaggal értékelték, azaz e hiány többségük számára súlyos gondot okoz. Ezzel szemben érthető módon az ukrán és szerb állampolgároknak kevés ilyen problémájuk van. A tájékoztató anyagok, és a társadalombiztosítási eligazodás hiánya elsősorban a Szaharán túli afrikai állampolgárok (3,35 illetve 3,30-as átlaggal) illetve a Latin Amerikából érkezettek számára okoz jelentős nehézséget, de az ukrán állampolgárok körében is az átlag feletti az információhiányra panaszkodók aránya. Az ellátási színvonal minősége nem meglepő módon a fejlett országokból érkezettek számára jelent problémát, míg az ellátás, a gyógyszerek költséges mivoltát az alacsony jövedelmű országokból jövők említik komoly gondként. „Az egészségügyben dolgozók egy része ellenséges a külföldiekkel” vélemény a latin amerikaiak körében kapott kifejezetten magas pont átlagot (3,29), de nem elhanyagolható az e tekintetben problémát érzékelő kínaiak, vietnamiak és afrikaiak száma sem.

70

Az anyagi és kommunikációs, információs gondok az alacsonyabb iskolai végzettségűeknél gyakoribbak, míg a minőségi kifogások inkább a magasabb végzettségűekre jellemzőek. A diszkrimináció és egyenlőtlenség tekintetében a szakmunkások illetve ezzel összefüggésben a községi lakosok körében a leggyakoribb a negatív tapasztalat. A standard kérdőívben a téma összefoglaló kérdéseként a következő szerepelt: Tapasztalatai alapján, Magyarországon élő, dolgozó honfitársai általában hozzájutnak-e a megfelelő egészségügyi ellátáshoz? A válaszok ország-csoportonként így alakultak: 37. tábla

Honfitársai általában hozzájutnak a megfelelő egészségügyi ellátáshoz?

Összességében a harmadik országbeli állampolgárok több mint háromnegyede tehát úgy ítéli meg, hogy honfitársai hazánkban hozzájutnak a megfelelő egészségügyi ellátáshoz. Az egyes ország csoportok sorrendje tanulságos, és összhangban áll az egyes ellátási területek, hozzáférési dimenziók megítélésével. Ennek megfelelően volt Jugoszlávia állampolgárai (elsősorban vajdasági magyarok) kevesebb, mint egytizede fejezett ki negatív véleményt. A Szaharán túli afrikai illetve a fejlett országok állampolgárai közül viszont minden tízből három ítélte meg-bár eltérő motivációk alapján-kedvezőtlenül a magyar ellátást, a kínaiak körében pedig ez az arány meghaladja az egyharmadot. A „Nem szívesen fordul a magyar egészségügyhöz” kijelentéssel kapcsolatban az egyetértést 5 fokú skálán adhatták meg a válaszadók (1-egyáltalán nem ért egyet, 5-teljes mértékben egyetért). Az összes válaszoló átlaga 2,71 volt, azaz az egyet nem értők voltak némi többségben. Az ország csoportok szerinti sorrend a következő

71

38. tábla

„Nem szívesen fordul a magyar egészségügyhöz” (átlag 5 fokú skálán) Átlag 3,2 Egyéb Ázsia 3,1 Fejlett országok 3,0 Kína 2,9 Szerbia, Horvátország Volt Szovjetunió+Albánia 2,8 2,7 Törökország 2,6 Vietnam 2,6 Szaharán túli Afrika 2,6 Ukrajna 2,5 Mongólia 2,3 Arab országok+Irán 2,0 Latin-Amerika

A magyar egészségügy igénybevételével kapcsolatos fenntartások eszerint a fejlett országok állampolgárai, a dél- és délkelet ázsiaiak illetve a kínaiak körében a legerősebbek, míg az arabok és a latin-amerikaiak körében nem jellemzőek. A magyarul nem beszélők némi többsége (átlag:3,09) nem szívesen fordul a magyar egészségügyhöz. Az ilyen attitűd jellemzőbb a szakképzetlen fizikai munkások és a diákok körében. A biztosítás megléte és jellege szerint a következő eltérések mutatkoznak: 39. tábla

„Nem szívesen fordul a magyar egészségügyhöz” biztosítás szerint (átlag 5 fokú skálán) Biztosítás Nem szívesen fordul a magyar egészségügyhöz Nincs semmilyen 3,4 TB kártyája van csak 2,7 Csak magán 2,8 TB és magán 3,0

Nem meglepő, hogy egészségbiztosítás hiányában illetve magánbiztosítással kevésbé szívesen fordulnak a migránsok a magyar egészségügyhöz.

72

A „Jobb orvosi ellátást kap otthon, mint Magyarországon”kijelentéssel kapcsolatos egyetértés természetesen alapvetően attól függ, ki honnan érkezett. 40. tábla

„Jobb orvosi ellátást kap otthon, mint Magyarországon” (átlag 5 fokú skálán) származási ország szerint Átlag 4,1 Ukrajna 3,9 Szaharán túli Afrika 3,5 Mongólia Volt Szovjetunió+Albánia 3,5 3,4 Vietnam 3,1 Szerbia, Horvátország 2,9 Kína 2,9 Arab országok+Irán 2,8 Egyéb Ázsia 2,7 Törökország 2,0 Latin-Amerika 1,7 Fejlett országok

Az adatok többnyire önmagukért beszélnek és jelzik az egyes országok és hazánk között fennálló egészségügyi ellátásbeli színvonal különbséget. A kínaiak értékelése az orvoslások különbözőségéből fakadhat, az azonban elgondolkoztató, hogy az arabok, törökök és az egyéb ázsiai országok polgárai miért tartják az otthoni ellátást jobbnak a magyarnál. A fentiekkel szoros összefüggésben a magánbiztosítással rendelkezők körében vannak többségben a saját küldő országuk egészségügyi ellátását ellátást jobbnak tartók. A magyar ellátórendszer problémáinak megítélése rangsorában a diszkriminációval összefüggő gondok a rangsor végén szerepeltek. A téma elvi jelentősége miatt a kérdőívben direkt kérdés is szerepelt a negatív tapasztalatokról e tekintetben: „Előfordult-e valaha, hogy Ön az orvosi ellátás során külföldi állampolgársága, származása miatt hátrányos helyzetbe került?” A válaszok származási ország-csoportonként sorrendben a következőképp alakultak:

73

41. tábla

Előfordult, hogy hátrányba került állampolgársága, származása miatt? (a válaszok megoszlása ország csoportok szerint)

A válaszolók 13%-a számolt be személyes diszkriminatív jellegű tapasztalatról. A kínaiak és a Szaharán túli afrikai országok polgárainak egynegyede válaszolt úgy, hogy származása miatt hátrányba került a magyar egészségügyi ellátásban. A vietnamiak körében is hasonló, 24% a megfelelő arány. Egy indonéz pincérnő így beszél erről: „Nyílt konfrontáció nincs, inkább csak nem szívesen foglalkoznak velem, úgy beszélnek hozzám, mintha hülye lennék, nem néznek rám, passzív, elutasító a viselkedésük. Amikor megszólalok magyarul, mindig egyből jobb. Mivel vágott szemem van, sokszor thainak gondolnak, akkor jönnek a szexuális megjegyzések. Néha, ha kínainak néznek, nagyobb az elutasítás.” Bár egyetlen diszkriminációs eset is több a megengedhetőnél, más európai országok hasonló adataihoz képest a magyar helyzet nem értékelhető kedvezőtlenül. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓ RENDSZERREL KAPCSOLATOS PROBLÉMÁK A SZAKÉRTŐK SZEMSZÖGÉBŐL

A szakértői interjúk a harmadik országból érkezett, Magyarországon élő külföldi állampolgárok egészségügyi ellátásának gondjairól átfogó képet nyújtanak. Az egyes kutatók, orvosok, biztosítási szakemberek, HR menedzserek, civil szervezetek képviselői saját tapasztalatuk, látókörük, személyes értékeik alapján fogalmazzák meg álláspontjukat, amelyet kapcsolatrendszerük is behatárol. Érthető módon több olyan szakértővel készült interjú, akik kifejezetten az itt élő magas státuszú, kedvező anyagi helyzetű külföldieket érintő kérdésekkel foglalkoznak, s erről rendelkeznek beható ismeretekkel, míg a hátrányosabb helyzetű, izoláltabb migráns csoportok problematikája kevésbé jelenik meg a beszélgetésekben. A kutatás során megkérdezett szakértők egy része átfogó, stratégiai látásmóddal fejtette ki véleményét. Mások a saját szakterületükről, anekdotisztikus jelleggel számoltak be esetekről, példákról. 74

A Semmelweis Egyetem egészségügyi menedzsmenttel foglalkozó kutatója a következőképpen látja a kérdést: „Nagy kihívás a nálunk dolgozó külföldi számára, hogy mikor fér hozzá a szolgáltatásokhoz, és ha végre orvoshoz jut, akkor az orvossal tud-e kommunikálni azon a nyelven, amit egyébként beszél. Itt nyilván elsősorban az angol vagy a német jöhet szóba, mert a többi nyelv esetében nem elvárt, hogy az ellátórendszer tagjai kommunikáljanak. Néhány kiemelt egészségügyi intézménytől eltekintve a nyelvtudás sajnos nem megfelelő szintű. illetve szerencsén múlik, ha van olyan orvos vagy nővér, aki hazajött külföldről. Ha az itt élő külföldiek a hazai ellátórendszer közfinanszírozott részével találkoznak, szintén szerencse kérdése, hogy mikor jutnak szolgáltatóhoz, és mikor tudnak megfelelő szakértővel dolgozni. A külföldiek különböző közvetítőkön keresztül azért próbálnak felkutatni egy-egy orvost, aki megfelelően kommunikál angolul, és szakmai téren is jó. Kialakult, elsősorban a szakma csúcsán lévő intézményeknél a fővárosban az orvosok hálózata, amelyik normálisan kommunikál, és berendezkedett a külföldiek ellátására. A hazai szolgáltatókat visszatartja az, hogy ugyanakkora finanszírozást kapnak egy külföldi betegért, mintha hazai pácienst gyógyítanának, és miután jó néhány tevékenység alulfinanszírozott a rendszerben, ezért ez nem ösztönzi őket arra, hogy fogadják a külföldi betegeket, csak akkor, hogy ha biztosítójuk kifizeti, vagy pedig zsebből rendezik a magasabb számlát. Az intézmények egyedi reakciókat fejlesztettek ki, és olyan feltételeket támasztanak, díjtételeket kérnek, amiket a magyar jogszabályok nem mindig tesznek lehetővé. A külföldi betegek még kevésbé tudják képviselni, hogy mi az, amit akár az ő saját magánbiztosításukért cserébe reális módon elvárhatnak, egyébként zsebből kell finanszírozniuk. Valószínűleg esetükben több anomália fordul elő, még annál is, mint ami a magyar betegeket éri. Az orvosok készülnek arra, hogy külföldön dolgozzanak, és lehetséges, hogy emiatt a nyelvtudásuk az utóbbi időben javult. Ma már többen értik, hogy eltérő kulturális szokásokkal érkeznek hazánkba külföldiek, és emiatt speciális vagy az intimitást jobban megőrző ellátás kell. Ez azonban szinte csak a magasan specializált ellátórendszerben lehetséges, a többi helyen pedig, hogy ha nem magánszolgáltatókra alapozzuk az ellátást, akkor biztos, hogy rendkívül kedvezőtlen helyzetbe kerülnek a külföldi betegek. Vannak bizonyos betegségcsoportok, amelyek kifejezetten alulfinanszírozottak a magyar egészségügyi rendszerben. Hazai beteget sem szívesen fogadnak, mert veszteséget termel, ezért aztán, ha külföldi a beteg, csak akkor fogadják, ha valamiből kifizeti. Például úgy, hogy ha van hazai biztosítása, akkor is egy külföldi díjat kérnek el tőle, azt mondják, hogy ebből csak kétszázezer forintot támogat az itteni OEP, és a többit akkor a kiegészítő biztosítása fedezze, vagy zsebből tessék hozzá tenni. Nincsen olyan hatóság, amelyik az ilyen visszaéléseket ma kivizsgálná. Pedig létezik olyan európai uniós direktíva, hogy létre kell hozni ilyen pontot, ahova mindenki fordulni tud, és bizonyos jogszabályi háttérrel tisztába lehet kerülni. Ez egy fontos vívmánya lehet a következő időszaknak. 75

A hazai ellátórendszer annyira nagy bajban van, hogy valószínűleg a migránsok helyzete az utolsó kérdés, amivel foglalkoznak, mert egyelőre azzal szembesülnek, hogy miért megy el ennyi orvos, vagy miért van kevesebb nővér a szükségesnél. Ma már az ügyeleti ellátás a kritikus pont Magyarországon a kórházakban.” Az ARC Relocation Hungary ügyvezető igazgatója is átfogó elemzést adott: Klienseik általában fiatal felnőttek, illetve középkorúak, jó egészségügyi állapotban, nem rendelkeznek sajátos egészségügyi problémákkal, ugyanakkor egyes estekben (pl. fogászati ellátás) kifejezetten Magyarországon kívánnak ellátáshoz jutni, mivel azt olcsóbbnak tartják, mint hazájukban. Általános tapasztalat az, hogy itt kezeltetik esetleges betegségeiket, csak az esetben utaznak haza bizonyos ellátásokért, ha az tartós kezelést, vagy esetleg életmódváltozást igényelne (pl. cukorbetegség, hosszabb rehabilitáció). Problematikusnak tekinti, hogy: -

-

-

-

-

-

nem rendelkeznek információval klienseik a magyarországi lehetőségekről. Sem a nagykövetségek, konzulátusok sem a hazai biztosítók, egészségügyi intézmények nem biztosítanak információs anyagokat a lehetőségekről; az állami (OEP-pel szerződött) egészségügyi szolgáltatók többségében dolgozó orvosok és egészségügyi személyzet nem rendelkezik megfelelő idegen nyelvtudással, szemben a magán egészségügyi szolgáltatókkal; a munkavállalás feltétele, hogy a külföldi munkavállaló rendelkezzék egészségügyi biztosítással, de ezek elfogadása az az OEP szerződött szolgáltatóknál problematikus, mert az ott dolgozók nincsenek tisztában a hatályos jogi szabályozással és azzal sem, hogy a bemutatott biztosítás mit fedez, hogyan történik a térítés, legtöbb esetben plusz papírokat (részletes szerződést) kérnek az ügyféltől; az OEP-pel kötött egészségbiztosítás nagyon drága, vagy 6 hónapos díj megfizetését követelik meg a szerződő féltől, vagy a megkötést követően csak ennyi idő után lép hatályba szerződés, ezért vagy állandó lakóhelyükön kötnek biztosítást, vagy magyar magánegészségügy szolgáltatóval kötnek szerződést az ellátásra (ez utóbbit a bevándorlási hivatal elfogadja biztosítás helyett, pl. Medicover); klienseik a magán egészségügyi szolgáltatást részesítik előnyben, mert a jobban szervezettnek tartják, a személyzet tud angolul, és a várakozási idő rövidebb; népegészségügyi szolgáltatásokat kevésbé vesznek igénybe, de védőoltásokat (influenza) igen, ezt is a magánellátóknál; háziorvosi ellátást kevesen veszik igénybe, a hosszas várakozás és a nyelvtudás hiánya miatt; a munkavállalók beszámolói szerint elsősorban a magán ellátást veszik igénybe, akkor is, ha van TAJ számuk, mert az egészségügyi ellátás színvonalát nem tartják kielégítőnek; problémát okoz, egyben az elfordulás oka is, hogy ha rendelkeznek is TAJ számmal gyakran az OEP TAJ ellenőrző rendszere azt jelzi az orvos számára, hogy a TAJ inaktív, ez külön eljárást igényel a munkavállalótól, hogy pl.: igazolja a bejelentett lakcímét; 76

-

szemben a magánszolgáltatókkal, az OEP-pel szerződött szolgáltatók többsége nem képes biztosítani speciális étkezési szokásoknak megfelelő étrendet, kevéssé tudják kezelni a kulturális, vallási különbségeket;

Az ellátás minősége tekintetében a következőkben összegezte a tapasztalatokat: -

az ellátás minőségét a magán ellátásokban jobbnak tartják, de az OEP-pel szerződött egészségügyi szolgáltatóknál, a személyzet – beteg kapcsolatot, a Budapesten kívüli kórházakban ítélik meg kedvezőbben (Nyíregyháza, Győr, Debrecen);

-

a külföldi munkavállalók a hazai egészségügyi ellátásról nincsenek jó véleménnyel, kollégáiktól szerzett információk alapján. Az orvosok tudását jónak és megbízhatónak tartják, de a körülményeket nem (tájékozatlanság, hosszú várakozás, esetenként szervezetlenség, hierarchikus kommunikáció, nem kielégítő kubatúra);

-

az OEP-pel szerződött szolgáltatóknál előfordult, hogy idegenkedve fogadták a külföldi beteget, ez elsősorban a nyelvtudás hiánya miatt volt, de az is előfordult, hogy az egészségügyi személyzet attól tartott, hogy valamilyen ismeretlen betegség hordozója lehet a kliens.

Egy szakrendelő intézet igazgató főorvosa így foglalja össze véleményét: „A hazai egészségügyi ellátásban krónikus finanszírozási problémák, a gyorsan változó és sokszor ellentmondó jogszabályi környezet, a hiányzó szabályok miatt a rendszer egésze nem működik hatékonyan. A tulajdonviszonyok változásának lehetősége a mostani fenntartókat (önkormányzat) elbizonytalanította, így még kevesebb fejlesztési forrást biztosítanak. A helyzetet az jellemzi, hogy: -

a külföldi betegek előre tervezett ellátásuk érdekében elsősorban a magán egészségügyi ellátókat keresik fel;

-

a szűrési (menedzser-szűrés), gondozási (pl.: cukorbetegség), vagy hosszabb terápiát igénylő (gyógytorna) esetekben is elsősorban a magánellátást eszik igénybe;

-

a szűrésről sok esetben a külföldi n munkáltató szervezetten gondoskodik, a magán ellátóknak jobb a kapcsolata a munkáltatók HR munkatársaival;

-

azonnali ellátást igénylő sürgősségi esetben, azonban a közfinanszírozott egészségügyi ellátáshoz fordulnak, ennek oka az lehet, hogy a magán egészségügyi ellátások ügyeleti rendszert nem építettek ki”

A László Kórház főorvosa a trópusi betegségek szakértője: ”Sokszor nem a beteg a hibás, hanem az egészségügyi ellátás, amely nem ismeri föl a trópusi betegségeket vagy utazási medicinával kapcsolatos dolgokat. Ha fizető beteg van, napra kész számla kellene, amiben tükröződik, miért mit fizet. Kevés ilyen jól áttekinthető dokumentum áll rendelkezésre, és az sem angol nyelven. Az információ átadása egyértelmű kellene, legyen, már a felvételi részlegen, és az ambulancián is. Ehhez 77

számítógépes program is szükséges volna, két nyelven, van olyan speciális személyzet, aki ennek kezelésére alkalmas, és úgy is van megfizetve. Számunkra egészségügyi dolgozók számára pedig kongresszusokon, meatingeken való találkozók is hasznosak lehetnének, tapasztalatcserére módot adva. Akár a biztosítási problémákról is. De például a trópusi betegségek területén is nagyon kevés a lehetőség továbbképzésre. Csak ami az interneten hozzáférhető irodalom, az is a saját gépemen, saját internetemmel.” A Menedék Alapítvány vezetője szerint: ”A GYEMSZI-nél most egy speciális módszertani felkészülés folyik, interkulturális modulrendszerű online képzési anyag készül, ami azt célozná, hogy az egészségügyi dolgozók kompetensebbek legyenek. Ha az orvosképzésben, az egyéb egészségügyi felsőfokú, középfokú szakszemélyzet képzésében meg tudna jelenni ezt az interkulturális kompetenciafejlesztés, az nagyon fontos lenne, és jó lenne egy olyan fórum, ahol lehetne foglalkozni azokkal a rendre visszatérő anomáliákkal, problémákkal, amelyek az ellátórendszer működtetéséből meg a hozzáférésből fakadnak. Többször volt már, hogy minisztériumi vagy OEP-szintű állásfoglalásokat kértünk, vagy módszertani körlevelek íródtak annak hatására, hogy valami nem volt tiszta. Egy példa: valaki beállít egy vénnyel – egy menekült státuszt kérelmező, akinek nincsen tb-jogviszonya, de a háziorvos felírt neki egy gyógyszert, és a patikus nem akarja kiváltani, holott azt a vényt, azt az OEP-nek megtéríti a bevándorlási hivatal. Ezt nyilván nem kell az összes település összes magán és egyéb gyógyszerészének tudnia. Fontos, hogy ilyenkor menjen egy körlevél, ami elér mindenkit.” Dr. Gyeney Laura és Dr. Kovács Gábor már idézett „Külföldi állampolgárok egészségügyi ellátásának tapasztalatai a közfinanszírozott ellátórendszerben” c. kutatásuk előzetes eredményeinek ismertetése során a következőket állapították meg: „A megkérdezett ellátók elsősorban a finanszírozás és az adminisztráció összetettségét élik meg jelentős feladatként, a nyelvi, a kulturális nehézségek, bár jelen vannak, mégsem dominánsak. Jogi, kártérítési, vagy egyéb (etikai, betegjogi) panaszok gyakorlatilag nem kerültek felszínre a közfinanszírozott ellátásban. Az ellátás alapjául szolgáló egyezményeket, jogcímeket az ellátást végző orvosok gyakorlatilag nem ismerik, ehhez általában az adminisztráció segítségét kérik. Komoly gondot jelenthet a beteg nyomon követése, annak megszervezése, és a további gondozást végző külföldi kolléga mikénti tájékoztatása. Az ellátók, az esetleges nyelvi nehézségek mellett leginkább az anamnézis hiányát, a kórelőzmény, a további-, vagy mellék-, és kísérőbetegségek, valamint az esetleges gyógyszerallergia ismeretének hiányát ítélték legnagyobb problémának. A gyógyszerezésnél a gyári nevek megismerése mellett a tényleges hatóanyag összetétel problémáit hangsúlyozták.”

78

2.4 A KOMMUNIKÁCIÓ KÉRDÉSEI KULTÚRA ÉS KOMMUNIKÁCIÓ

A kulturális sajátosságok nem csak a származási országot, etnikumot, nyelvet és vallást foglalják magukba, hanem összefüggenek társadalmi, gazdasági tényezőkkel is, mint az iskolázottság, képzettség, anyagi helyzet. A kultúra különbségeire hat a globalizáció, a modern kommunikációs és információs technológiák. A társadalmi státuszkülönbség is meghatározó. Egy nagyvállalati menedzsment távoli országokból származó tagjait sokkal több minden köti össze, mint egy azonos országból származó vezető tisztviselőt és egy hajléktalant. A gazdasági, pénzügyi nehézségek adott körülményei közt, amely többek közt fokozódó nacionalizmussal, idegenellenességgel is együtt jár, különösen fontos a migránsok kulturális sajátosságainak tág értelmezése, társadalmi, gazdasági sajátosságaik figyelembevétele. A migránsok egészséggel, egészségüggyel kapcsolatos kulturális jártassága a következő dimenziókat foglalja magába: alapműveltség, egészséggel kapcsolatos tudás, nyelvtudás állampolgári kultúra, a magyar intézményrendszerben való navigációs képesség interkulturális jártasság.

    

Az egészségkultúra kompetenciái közül a következők a legfontosabbak: 1. Alapvető egészséggel kapcsolatos jártasság, amely magába foglalja az egészséges élet, a betegségmegelőzés készségeit és az öngyógyítás képességét. 2. Páciens kompetenciák, az egészségügyi rendszerben való navigálás képessége, az egészségügyi személyzettel aktív partneri viszonyra való alkalmasság. 3. Fogyasztói kompetenciák, az egészséges javak választásának képessége. 4. Állampolgári kultúra, egészséggel kapcsolatos jogismeret, civil szervezetekben való részvétel, érdekképviselet képessége. A korlátozottabb egészségjártassággal rendelkező migránsok és az egészségügyi ellátórendszer kapcsolatában jellegzetes problémák a nemzetközi szakirodalom alapján a következők: gyakrabban veszik igénybe a sürgősségi ellátást nagyobb valószínűséggel kerülnek kórházba kevésbé tartják be a gyógyszerhasználati előírásokat kevésbé vesznek igénybe megelőzési szolgáltatásokat 5. ellátásuk magasabb költségigényű 1. 2. 3. 4.

79

Az egészséggel, egészségüggyel kapcsolatban kevésbé jártas migránsok, így a kutatási információk alapján a szomszéd országokból érkezett, afrikai, arab és ázsiai alacsonyabb státuszú bevándorlók ennek a következő hátrányos hatásaival számolhatnak:

Közvetlen hatások

Közvetett hatások

•Az egészséggel kapcsolatos információk (öngyógyítás, gyógyszerszedési utasítás, biztonsági előírások, élelmiszer összetétel) korlátozott megértése

• Egészséges táplálkozás hiánya

• Az egészségügyi szolgáltatásokhoz való korlátozott hozzáférés

• A munkahelyi biztonság alacsony szintje

• Az egészségügyi ellátórendszerben való eligazodás nehézségei

• Elszigeteltség, kirekesztettség

• Az egészségügyi szolgáltatókkal való kapcsolattartás gondjai

• Stresszes mindennapi élet

• Egészségre kedvezőtlen lakáskörülmények

Az egészséggel, egészségüggyel kapcsolatos jártasság alapvető készség a modern társadalmi életben, az egészségügyi szolgáltatásokhoz való univerzális hozzáférés előfeltétele. A migránsok, az egészségügy szakemberei és a döntéshozók közös felelőssége és lehetősége a migránsok ellátáshoz való hozzáférésének javítása a kulturális kompetenciák terén. Ebben szociális munkások és civil szervezetek is fontos szerepet tölthetnek be, mint a Menedék Egyesület. Vezetője szerint: „A Menedék Egyesület szolgáltat, általános szociális tanácsadással foglalkozik. A mentorok szociális munkásként, alkalmazottként végzik tevékenységüket. Mi együtt dolgozunk velük, ahol a mentornak véget ér a kompetenciája, ott kezdődik a mi munkánk. A szociális munkások képben vannak, tehát: az adott típusú klienshez, az adott típusú ügyhöz kapcsolódóan ők tudják azt, hogyan kell biztosítotti jogviszonyt létesíteni, mi a teendő akkor, hogy ha elhajtja az orvos az ügyfelet. Ők napi szinten foglalkoznak ezekkel a kérdésekkel, illetve ezekkel a problémákkal.” Az egészségkultúra -a származási ország, társadalmi helyzet függvényében sokszínű képet mutató- lényeges elemei a migránsokkal történő interkulturális kommunikációban a következők: 

ember- és testkép 80

  

  

a test működésére vonatkozó elképzelések egészségtudat: az egészséges életmódról kialakított elképzelések (étkezés, tisztálkodás/higiénés elképzelések, sport, vallásgyakorlás stb.) betegségtudat: a betegség definiálása közösségenként és a betegségeket kiváltó okok, a betegségek rangsorolása, jellemző betegségek, a közösség által ismert illetve nem ismert betegségek haláltudat gyógyítási módok, a gyógyításhoz kapcsolódó szokásrend az orvosi szakma elismertsége

A kulturális kompetenciáról így fogalmazott a migrációval foglalkozó kutató: „A kulturális kompetenciáknak a hiánya sokakat eltántorít attól, hogy a TB által finanszírozott ellátórendszert vegyék igénybe. Van a migránsok közt hálózati kommunikáció, lehet tudni, hogy kik azok a nőgyógyászok, akik ellátnak kínaiakat, lehet tudni azt, hogy mondjuk egy ifjú muszlim esetében kik azok az orvosok, akik érzékenyek arra, hogy ezeket a vallási vagy kulturális szokásokat, előírásokat betartva végezzenek vizsgálatokat. Kialakul egyfajta ilyen klientúra, ami már nem az általános egészségügyi ellátórendszerről szól, hanem azokról a konkrét szakemberekről, akik ezt meg tudják csinálni. Ez egy erőforrás, de egy piaci szükséglet is, tehát azt gondolom, hogy nagyon jól lehet keresni nőgyógyászként, szakorvosként, általános háziorvosként akkor, hogy ha valaki nyit ebbe az irányba, és egy-egy etnikai vagy kulturális közösség felé szolgáltat.”

81

A migráns pácienssel történő orvosi kommunikáció a következő sémával ábrázolható: Migráns beteg Saját kulturális hozzáállás és értékek az egészség terén Lehetséges bizalmatlanság a helyi ellátás formáival szemben Nyelvi korlátok Családi körülmények, a rokonok befolyása Pénzügyi korlátok, biztosítás hiánya

Helyi orvos 



   



Közös alapok megtalálása az egészségügyi helyzet megközelítésére Mindkét fél által elősegített dialógus, megbeszélés Hallgatás, odafigyelés Kölcsönös tanulás Bizalmas, partneri légkör Tolmács, fordító igénybevétele, amennyiben lehetséges Rokonok bevonása az ellátási lehetőségekről folytatott megbeszélésbe

Beteg egészségügyi jártassága

A képzések és orvosi kultúra által meghatározott ellátási feladatok A páciens ellátással kapcsolatos kulturális hozzáállásának lehetséges figyelmen kívül hagyása, előítéletek Nem beszéli a páciens nyelvét Nem veszi figyelembe a családi környezetet, befolyást Az idő és források hiánya, korlátozott rugalmasság az ellátási gyakorlat megváltoztatásában Szakember egészségügyi jártassága

A migránsok egészségügyi ellátórendszerrel kapcsolatos főbb problémáinak ismertetése során az adatok világosan jelezték, hogy az információs, kommunikációs hiányosságok jelentették a legfőbb vagy legalábbis a leggyakoribb gondot. Ehelyütt, a kérdéskör kiemelkedő jelentősége miatt részletesebben is elemezzük az idevonatkozó válaszokat. A magyarországi egészségkommunikációról-túl a származási ország szerinti, korábban már elemzett alapvető különbségeken- az átlagosnál kedvezőtlenebbül vélekednek a nők, a diákok, a magánbiztosítással rendelkezők és a kedvezőbb anyagi helyzetűek. Az egyes információs, kommunikációs problémák súlyának megítélése szignifikáns eltéréseket mutat az egészségi állapot önértékelése szerint.

82

42. tábla Hogyan jellemezné egészségét?

Rossz Tűrhető Jó Nagyon jó Kitűnő Összesen

Kommunikációs gondok és az egészség önértékelése (átlag 5 fokú skálán) Nincs tolmács, közvetítő külföldiek számára az egészségügyi intézményekben

Nem megfelelő a tájékoztatás a betegbiztosítással kapcsolatban

Nincs kellő információ arról, hol és hogyan lehet egészségügyi ellátást igénybe venni

Nincsenek a külföldiekkel bánni tudó, nyelvet beszélő orvosok

2,3 2,3 2,8 2,6 2,8 2,7

1,2 2,9 3,0 2,7 2,7 2,8

1,5 3,0 3,1 2,8 2,7 2,9

2,2 2,7 2,9 2,6 2,9 2,8

A magukat rossz egészségi állapotúnak tartók körében a legkedvezőbb minden kommunikációs, információs probléma súlyának megítélése. A legkedvezőtlenebb véleményt viszont azok fejezték ki, akik egészségüket jónak (ami az ELEF válaszskáláján közepes érték) minősítették. Ők azok, akiknél kommunikációs nehézségek miatt gyakrabban elmaradhat az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele. A nők minden kommunikációs, információs problémát nagyobbnak értékeltek, mint a férfiak. A fiataloknál, diákoknál az átlagosnál jóval gyakoribb panasz, hogy nem megfelelő a tájékoztatás a betegbiztosítással kapcsolatban (3.10) és, hogy nincs kellő információ arról, hol, hogyan lehet egészségügyi ellátást igénybe venni (3.11). Ez világosan jelzi a Magyarországon tanuló egyetemi hallgatók jobb tájékoztatásának szükségességét. Akiknek nincs TB kártyája, a többieknél jóval inkább tartják gondnak, hogy nem megfelelő a tájékoztatás a betegbiztosítással kapcsolatban (2.89), illetve, hogy nincs kellő információ arról, hogyan, hol lehet egészségügyi ellátást igénybe venni (2.95). Ez is bizonyítja, hogy a társadalombiztosítás hiányában információhiány is lényeges szerepet játszik. A modern társadalom egyik alapvető jövőbeni kihívása a migránsok körében is az elektronikus információhoz való hozzáféréssel összefüggő társadalmi egyenlőtlenség, amit a szakirodalom digitális megosztottságnak nevez. Ez a megosztottság az internet használatának szélesedésével tovább fokozódhat. A NYELVI KORLÁTOK LEKÜZDÉSE

Bár az orvosi egyetemeken ma már folyik interkulturális képzés és a fiatalabb orvos generációk angol tudása javult, az orvos–páciens kapcsolatokban illetve az egészségügyi intézmények és a biztosítók migránsokkal való kommunikációjában a nyelvi nehézségek meghatározó problémát jelentenek, ami természetesen az EU-ból érkezettekre is érvényes. Ezt a gondot csökkentheti, az un. e-health program, amely nemrégen jelent meg és jelentős fejlesztés előtt áll.

83

„A migránsok nagyon sokszor csak az anyanyelvüket beszélik. Ilyenkor egy magyar segítő, vagy egy magyarul már jobban beszélő honfitársuk megy velük. Ez egy működő, természetes segítő hálózat, tehát például palesztin diákoknak, korábban nálunk végzett, más palesztin diákok az egyetemen, akik itt tanulnak, vagy itt vannak, még jönnek és segítenek” mondja el a Magyar Idegennyelvi Tagozat vezetője a Balassi Intézetben. „Vannak esetek, amikor nem jut el odáig a beteg, hogy verbalizálja a panaszait, mert senki sem beszél angolul. Az egyik migráns arról panaszkodott, hogy amikor hívták a mentőket, ahogy hallották a központban, hogy angolul szólnak bele a telefonba, letették a telefont, többször is próbálkoztak ugyanazzal a végkimenetellel.”-panaszolja egy civil szervezet vezetője. Az, hogy nincsenek a külföldiekkel bánni tudó, nyelvet beszélő orvosok, vizsgálatunk szerint jelentős gondot okoz a fizikai dolgozóknál (3.05), illetve azoknál, akiknek érettséginél alacsonyabb az iskolai végzettségük. Kiugróan magas arányban panaszkodnak erre a magukat a szegények közé soroló migránsok. Így beszél erről a László Kórház főorvosa: „Volt a László Kórház életében olyan időszak, amikor vietnami betegek jöttek csoportosan. Ők nem beszéltek európai nyelveket, mi meg nem beszéltük a távol-keleti nyelveket. Manapság ilyenkor vagy a követségtől vagy valami társadalmi szervezettől kell tolmácsot kérni, de erre nincs kialakult rutin, hogy hova forduljunk. Korábban volt ilyesmire ember, segítő tolmácsaink, akik sok nyelven beszéltek, de a mostani gazdasági helyzet erre nem ad lehetőséget. Angolt tud nagy vonalakban a legtöbb orvos, akad egy-két francia vagy olasz nyelvtudású is. Van az egészségügyi középkáderek között is, aki tud nyelvet, de ritka. Egyébként angolon belül is vannak akcentusok, és például afrikai betegeket néha angoltudással is nehéz megérteni. De azért az angollal jól tudunk bánni. Tolmács segélyszolgálat jó lenne, főleg arab vagy távol-keleti betegekhez, akik ha meglátják, hogy kórház, H betű, bejönnek, és el kellene látni őket. Sok országban működnek erre önkéntes szolgálatok, ingyen, emberi segítségadás szintjén. Magyarországon ennek nincs hagyománya. De azt gondolom, például más nyelven beszélő orvostanhallgatókkal ki lehetne ilyet építeni, mobiltelefonon felhívható önkéntes egészségügyi tolmácsokkal.” Világszerte számos kutatási bizonyíték áll rendelkezésre és gyakorlati példák is igazolják, hogy a megfelelően megválasztott tolmácsok és tolmácsolási technikák lényegesen javítják az ellátás minőségét és a páciensek elégedettségét. Emellett elősegítik a preventív szolgáltatások igénybevételét és csökkentik a félreértések esélyét. Elterjedt azonban nemzetközi méretekben a nem szakképzett tolmácsok és a rokonok segítségének helytelen gyakorlata. Ennek meghatározó anyagi okai vannak, a szakszerű tolmácsolás költséges és humán erőforrásai szűkösek. Az egészségügyi szakemberek is gyakran idegenkednek a „trialógustól”, harmadik személy bevonásától a páciensekkel való kapcsolatba. A szükség megoldási módokat is szül. A László Kórház főorvosa így számol be erről: „Nagyon sokat segít a mobiltelefon. Előfordul, hogy a tolmács nem jön el, a páciens fölhívja 84

mobilon, a tolmács nekem elmondja, mi a problémája a betegnek, és akkor így elbeszélgetünk a mobilon tolmács segítségével. Ma is megnéztem vagy 50 beteget, és volt, hogy másfél órát kellett rám várni, így legalább a tolmácsnak nem kell ezt kivárnia. Különleges a Magyarországon fogva tartott külföldiek esete, akiknek általában a nagykövetségük biztosít tolmácsot. A kommunikáció nagyon fontos, s a májbetegségek esetében nem is érez általában fájdalmat a beteg, és a hosszas kezelést pedig el kell magyarázni neki. Mindig kérem, szerezzenek tolmácsot, ha másképp nem, telefonos segítséget.” Alapvető, hogy az orvosképzésben szerepeljen a tolmácsok felhasználásának kérdésköre, illetve legyen egészségügyre szakosodott tolmácsképzés. Orvosi szaktolmács képzés folyik a Semmelweiss Egyetem, a DEOEC Idegennyelvű Lektorátusán, a PTE ÁOK Egészségügyi Nyelvi és Kommunikációs Intézetében, a Szegedi Tudományegyetemen, de van ilyen képzés a NYME SEK Alkalmazott Nyelvészeti Intézeti Tanszékén és az ELTE BTK-n is angol nyelven. A képzés célja orvostudományi, gyógyszerésztudományi képzésben vagy egyéb egészségtudományi szakterület alap vagy mester szakain végzett szakemberek angol szakfordító és tolmács szakirányú továbbképzése. Olyan egészségügyi szakemberek képzése, akik képesek a szakmájukban magas szinten ellátni az írásbeli és szóbeli nyelvi közvetítés feladatát angolról magyarra és magyarról angol nyelvre. Az írott vagy hallott forrásnyelvi szöveget nyelvileg helyesen és tartalmilag pontosan vissza tudják adni a célnyelven, tájékozottak a forrásnyelvi és a célnyelvi ország egészségügyi, társadalmi és kulturális életében, és tudatosan alkalmazzák a nyelvi közvetítés protokolláris és etikai szabályait. Internetes kereséssel nagy számban lehet orvosi tolmácsolásra ajánlatot találni, ezek nyelvi spektrumát, minőségét e kutatás nem vizsgálta. Más idegennyelvű orvosi tolmácsképzésre nyilván nincs piaci kereslet, márpedig fizetős képzésekről van szó. Van olyan szakértő, aki szkeptikus álláspontot fogalmazott meg a kérdésben: „Ha ez egy olyan multikulturalista szemléletű –és elég gazdag-társadalom lenne, ahol koncepció, hogy engem a kulturális önrendelkezés jegyében, illetve az állampolgári vagy polgári kiteljesedés jegyében megillet az, hogy a saját anyanyelvemen szót értsenek velem azok az egészségügyi, meg bármilyen szolgáltatók, akik az én járulékomból meg adómból működnek, akkor persze ez oké. De nem gondolom, hogy ma Magyarországon ez az államnak vagy a társadalom tervezésnek alapvető eleme lehet. Rendkívül alulfinanszírozott az egészségügy, ha hozzátesszük azt, hogy megduplázódna minden egyes külföldi ellátási vagy kezelési költsége azért, mert mellé tolmácsot adnak, az aligha reális. A kulturális közvetítőként fellépő civilek sokat tudnak segíteni ebben a dologban.” Egy vietnami piaci árus így számol be tapasztalatáról: „Alig van közülünk, aki nem tud magyarul és elmegy egyedül orvoshoz. De az is költséges. Ha nem egyedül mégy, akkor ki kell fizetni a tolmácsot. 5-7000 Ft. Egy alkalomra. Hát 2-3 évig legalább kellett, most már nem. Most már én viszem anyut, aput, sógornőmet, mindenkit.”

85

Lényeges szerepet játszhatnak a nyelvi gondok leküzdésében a Magyarországon tanult külföldi származású orvosok és a bevándorló egészségügyi személyzet. Erről a kérdés fontossága miatt külön fejezet szól. TÚLLÉPÉS A SZTEREOTÍPIÁKON ÉS ELŐÍTÉLETEKEN

A kommunikációs folyamatban a migráns és az egészségügyi szolgáltató különböző kulturális háttérrel rendelkező egyén, ezért a közöttük létrejövő üzenetátadást-átvételt kultúrák közötti, vagyis interkulturális kommunikációnak definiálhatjuk. A migránsok egészségügyi ellátásával kapcsolatos interkulturális kompetencia és kommunikáció kérdései jóval összetettebbek annál, hogy csupán a nyelvtudás kérdésére korlátozódnának. A kulturális antropológiai ismeretek eligazodást nyújthatnak a páciensek eltérő kulturális betegségfelfogásának, az egészségügyi ellátások iránti sajátos elvárásainak megértésében. Ennek fontosabb tudnivalóiról a mellékletben önálló tanulmány szól. A tejesség igénye nélkül, néhány lényeges kulturális sajátosság: - A különböző migráns közösségek egészségtudata: az egészséges életmódról kialakított elképzelések (étkezés, tisztálkodás/higiénés elképzelések, sport, vallásgyakorlás stb.). - A különböző migráns közösségek betegségtudata: a betegség definiálása közösségenként és a betegségeket kiváltó okok, jellemző betegségek, a közösség által ismert illetve nem ismert betegségek. A problémákat jól jellemzik egy magánklinika vezetője által elmondottak: „Kulturális sajátosság, hogy mennyire hisznek a tradicionális és a bizonyítékon alapuló orvoslásban. A migránsok jelentős része hisz a nemzeti, tehát a mély gyökerekkel bíró tapasztalati orvoslásban, aminek a jó példája a kínai. Ott a bizalmatlanság óriási felénk. A japánok nem bizalmatlanok, de úgy érzik, hogy csak az ő orvosaik tudják azt, amit tudni kell. Jellegzetes példái ennek az arabok is. Lehet egy hatalmas, nedvező, begyulladt bőrfelület, azzal jön, hogy viszket, csak viszket. És az ember elájul, amikor látja. Szégyelli is, különösen, ha intim területen van, akkor azt valahogy kizárja, nem tud róla. Ha a hónalján van két pötty, az hatalmas nagy probléma. Intim területén van valahol, és amikor azt mondom neki, hogy most azonnal nőgyógyászhoz és bőrgyógyászhoz, akkor két hét múlva visszajön, és még nem volt a bőrgyógyásznál meg a nőgyógyásznál. Az intim területeket tagadják.” Egy indonéz pincérnő számol be a következőről: „Van a Szent Imre kórházban egy indonéz nőgyógyász, szinte minden indonéz nő oda jár. Zsebbe fizetnek. Szájról szájra terjed, hogy mi mennyi (szülés stb.). Vele tudnak kommunikálni. Meg fontos a kultúrában az intimitás is, és vele jobban biztonságban érzik magukat. A követségről tudnak róla, meg ő is szokott kijönni oda. Általában az indonéz nők a szülésnél találkoznak az orvossal, az egészségügyi ellátó rendszerrel.” A Cordelia Alapítvány tevékenysége jól példázza, hogy mennyire nem csupán nyelvi kérdésekkel kell szembenézni a migránsokkal való orvos-beteg kapcsolatban: „Ők az egyetlen olyan pszichiáter társaság, amely kifejezetten a poszttraumás szindrómában szenvedők kezelésével foglalkozik. Idegen nyelven beszélnek, illetve bevonnak olyan képzett tolmácsot, aki pontosan tudja a szerepét, mert itt nemcsak nyelvtani kérdésekről van szó, hanem arról a 86

szerepfelfogásról, hogy egy tolmácsnak a háttérben kell maradnia, s ő sem az egyiknek, se nem a másinak az embere, ő egy csatorna. Szóval ilyen képzett segítőik vannak.”-értékeli e kiemelkedő szervezetben folyó kommunikációt a migráció neves szakértője. A Menedék Alapítvány vezetője szerint: „Az egészségügyi képzés szintjén egy főiskolai vagy egyetemi hallgató interkulturális kommunikációról tanuljon, erről halljon, az szerintem alap, és az viszonylag költséghatékony. Leginkább a szimbolikus része érdekes. Részletekben ki a fene emlékszik erre... Én, ha az orvosismerőseimet kérdezem arról, hogy ők a nettó anatómiai meg technikai tudáson kívül még milyen egyéb dolgokat tanultak kommunikációban, orvosetikában, jogban, betegjogi kérdésekben, egyebekben, akkor erre azt hallom, hogy ezek mind a fakultatív délutáni tantárgyak keretében mentek. Egyrészt azért, mert nagyon nagy az órateher, másrészt meg az oktatási rendszer így rögzült. Vannak olyan hivatások – ilyen az orvos meg ügyvéd –ahol az egész életüket emberekkel kommunikálva töltik, de egyetlen dolgot nem tanulnak: kommunikációt.” VALLÁSI MEGFONTOLÁSOK, MINT EGÉSZSÉGÜGYI KIHÍVÁS

A páciensek vallásos meggyőződése a migránsok egészségügyi ellátásának kritikus pontjává válhat a magyar és általában a „nyugati” orvosi gyakorlatban. Különösen komoly gondot jelent, ha a páciens vallási okból nem ért egyet a kezelési eljárással, nem követi az orvosi tanácsokat. Meghatározó interkulturális jelenségkör a migránsok és a magyar egészségügy kapcsolatában, különösen az Európán kívülről érkezettek esetében a más kultúrák hagyományos orvoslási szokásainak keveredése a modern medicinával, továbbá a vallással összefüggő eltérő nemi szerepfelfogások kérdése. Egy izraeli diák a magyar és az izraeli kórház közötti fő különbséget így látja: „Izraelben minden betegnek megvan a maga privát szférája, függönnyel vannak körülvéve. A nők és a férfiak szeparálása is jellemző a vallásos betegekre: vagyis a nőket nők, a férfiakat férfiak vizsgálják meg.” Az eltérő szerepfelfogásra hoz fel példát a migráció neves kutatója: „Megjelennek mecsetek, tehát egyházi közösségek, de akár migráns szervezetek, kulturális brókerként, kulturális közvetítőként, ahol az feladat… Ha tudnak, a hagyományos egészségügyi rendszeren belül keresnek fel, találnak és vonnak be honfitársakat, hasonló vallású embereket, tehát tudják, hogy hol van az arab orvos, tudják, hogy hol van a muszlim orvos, és ha például egy muszlim nőnek problémája van, akkor már eleve ehhez az orvoshoz viszik. Nyilván amennyire az egészségügyi rendszer rugalmassága ezt lehetővé teszi. Főleg az újonnan érkezetteket sokat segítik, olyanok, akik már itt élnek régóta Magyarországon, vagy második generációsok. Itt közvetítik, elkísérik, elmagyarázzák, oda-vissza tolmácsolnak.” A migránsok és a magyar egészségügy közti kommunikáción a jelenlegi nehéz feltételek közt is lehet és kell javítani. Az erre vonatkozó megfontolások és javaslatok külön fejezetben szerepelnek.

87

2.5 AZ ORVOSOK ÉS EGÉSZSÉGÜGYI SZAKSZEMÉLYZET ELVÁNDORLÁSA

A magyar egészségügy általában erőforrás-hiányos, de a legnagyobb szűkösség már nem a pénz hiányában, hanem az emberi erőforrásokban jelentkezik. Ez a folyamat a migránsok hazai hozzáférését, kommunikációját is igen kedvezőtlenül érinti. Az orvosok és egészségügyi dolgozók migrációjának negatív mérlege lényegesen nehezíti a migránsok számára is a magyar egészségügyi rendszerhez való hozzáférést, a kapacitások szűkülése, és a nyelvet tudó, a külföldiekkel jól kommunikáló orvosok és szakalkalmazottak számának jelentős csökkenése miatt. Az egészségügyi munkaerő helyzet az utóbbi években gyorsuló ütemben romlik, a mostani elvándorlási hullámot megelőzte az előző évtizedek „csendes” elszivárgása, ráadásul Magyarországon az orvosok idősebb nemzedékének tömeges nyugdíjba vonulása várható az elkövetkező években. Elvándorlás, pályaelhagyás nélkül is felgyorsul a fogyás. Hasonló a helyzet az ápolók körében, ahol még a képzés iránti érdeklődés is minimálisra csökkent. Az egészségügyben a technológiai fejlődés –ellentétben más ágazatokkal– nem vált ki élőmunkát, hanem növeli a szakember-igényt. Mindehhez társul, hogy az unió munkaidő direktíva számos helyen lehetetlenné tette az örökölt foglalkoztatási szokásokon alapuló folyamatos üzemet, és a képzés merevsége miatt az egészségügy csak igen nagy késéssel reagál a munkaerő-piaci változásokra. A legutóbbi három-négy évben dramatikussá vált magyar egészségügyi ki-és bevándorlási egyenleg hátterében számos ok húzódik meg, az EU tagság következményeitől a magyar egészségügy kiéleződött válságán át az országban uralkodó pesszimista jövőképig és Magyarország relatív pozíció romlásáig a nemzetközi munkaerőpiacon. Az elvándorlás mértéke és jellege A Magyar Orvosi Kamarának 41 ezer tagja van, közülük sokan már nyugdíjasok, és vannak pályaelhagyók is. Az EEKH szeptemberi adatai szerint ma Magyarországon 30 ezer orvosnak van érvényes működési engedélye. Ám ez tartalmazza a már kivándoroltak számát is, ugyanis ilyen engedélyt ötévente kell megújítani, tehát a Nyugatra távozók még „nem látszanak”. A Kórházszövetség becslései szerint 5-6 ezer orvos dolgozik már külföldön, a hazai közfinanszírozott egészségügyben dolgozók száma pedig 26 ezerre tehető, azaz az elmúlt években az orvosok közel 20 százaléka is elvándorolhatott. Egy szakértői interjúban egy neves egészségügyi közgazdász 4500-5000-re tette a kivándoroltak számát. (Nem mindenki ment el véglegesen, sokan ingáznak a nyugati határon található kórházakba, vagy fél-egy éves időszakokra szerződnek). Az idei tendenciák fokozódó kihívásról tanúskodnak:

88

Forrás: Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal

Évek óta növekszik az elvándorlók száma: 2009-ben 887 orvos váltotta ki a bizonyítványt, 2010-ben 1111-en akartak kimenni, tavaly pedig 1200 orvos és 219 fogorvos készült Nyugatra. Ezzel Magyarország az egyik legnagyobb „orvos kibocsátó” kelet-európai ország lett. A magyar orvosképzés sem képes elég diplomást kibocsátani: a fordulópont a 2007-es év volt, amikor 685-en végeztek, miközben 695-en külföldre mentek. 2012. júniusban – tehát még a béremelés előtt – lezárt nyilvántartás szerint idén is folytatódott a tömeges elvándorlás. Az elvándorlók számára a kinti munkavállaláshoz szükséges bizonyítványt kiállító Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal (EEKH) adatai szerint fél év alatt 984 egészségügyi dolgozó kérte ki az igazolást, amiből 662-en orvosok voltak, 302-en pedig szakdolgozók. 2011-ben összesen 1857 orvos és szakdolgozó ment külföldre, tehát ha a béremelés nem hat és ebben az ütemben folytatódik a kivándorlás, 2012. decemberben megdőlhet a tavalyi rekord.

89

Forrás: Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal

A magyar orvosok számára éveken keresztül Anglia volt a fő célország, két éve viszont Németország vette át az első helyet. Ez arra utal, hogy a 2011-ben, 2012-ben elvándorolt orvosok nagy része a közeljövőben biztosan nem tér haza. Az Egyesült Királyságban ugyanis a kelet-európaiakkal főleg határozott idejű szerződést kötnek, odautaznak, fél-egy év után visszatérnek, idehaza pedig fizetés nélküli szabadságot kérnek, hogy megőrizhessék a hazai állásukat. Összességében ma még nehéz megbecsülni, hogy a magyar egészségügyi munkaerő export az EU-ba mennyiben, milyen arányban tekinthető ideiglenes, illetve cirkuláris migrációnak. A hazatérésre vonatkozóan még túl korai tendenciákról beszélni vagy következtetésekre vállalkozni. Az egészségügyért felelős államtitkárság adatai szerint a 35 orvosi alap-és szakképzettségből 19 már hiányszakma. A kórházakban gyakran az egyetemről frissen kikerült rezidensek szakorvosi felügyelet nélkül dolgoznak, ami nagyon kockázatos. A hazai egészségügyi munkaerőhelyzetet jelzi, hogy 2010-ben több mint 1000 kezdő orvosi állást írtak ki, de kevesebb, mint 500-at sikerült betölteni. Egy vezető beosztású családi orvos szerint: „A kórházi-klinikai középkorú orvosoknak, szakorvosoknak sokkal nagyobb százaléka beszél olyan szinten külföldi nyelveket, hogy a pályáját tudja külföldön folytatni – akár ideiglenesen, akár véglegesen, vagy akár átmenetileg, hétvégenként kijár ügyelni. Az alapellátásban dolgozók elvándorlásának az a legfőbb akadálya, hogy ők nem beszélnek olyan szinten nyelveket, amivel tudnának dolgozni. A pszichiáterekkel együtt a háziorvosoknak munkaeszközként tökéletes nyelvtudással kell bírni, mert a kikérdezésnek, az anamnézis felvételének a verbális, nem verbális kommunikáció összevetésének diagnosztikai jelentősége van a két szakmában. Egy sebész, egy 90

aneszteziológus, egy urológus, egy nőgyógyász kevesebbet kommunikál a betegeivel, mert egy manuális szakmát végez, és egy digitál kiképzési protokoll van. Tulajdonképpen addig jó az országnak, amíg ilyen kevés háziorvos beszél jól nyelveket, mert addig az ellátás megoldott, csak a nyugdíjasok ki fognak szállni, a fiatalok már tudnak nyelveket, és ritkán állnak be a helyükre. Tehát évente körülbelül száz ember megy nyugdíjba, illetve hal meg az alapellátásban, és negyven-hatvan fő utánpótlásunk van, gyakorlatilag minden év egy új olló, és ez folyamatos. " A magyar kivándorolt orvosok száma elérte azt a kritikus tömeget, amely a kapcsolati hálók révén gyorsítja az elvándorlást, ahogy ez a románok, lengyelek, litvánok esetében a közelmúltban már bekövetkezett. Ugyanakkor valóságos üzletág épült az elmúlt években az egészségügyi dolgozók közvetítésére: több, erre specializálódott, sikerdíjra utazó fejvadász cég jelent meg Magyarországon, járják a kórházakat, felkeresik a végzős egyetemistákat. Már a negyedötödéveseknek ösztöndíjat ajánlanak abban a nyugati kórházban, ahova majd dolgozni hívják őket. Bár a kabinet a bruttó 350 ezer alatt keresőknek több mint 65 ezres, a szakdolgozók többségének 15-20 ezres emelést nyújtott augusztusban, a fizetések még mindig alacsonyak. A magyar orvos bérek nem lehetnek versenyképesek a 4-5 ezer eurós norvég, a 7 ezer frankos svájci, 2,2-2,5 ezer eurós német fizetéssel. Hasonlóak az arányok az egészségügyi szakalkalmazottak esetében is. A legtöbb nyugat-európai országnak megéri az új tagállamokból elszívni az orvosokat, mert olcsóbb „importálni”, mint 10-15 évig képezni a szakorvosokat. A magyar kivándorlók között megnőtt a 30-39 év közötti orvos korcsoport, akik a hatéves alapképzésen felül szakképzésüket is megszerezték. A 30-39 közötti korosztályból kétszer annyi orvos vándorolt ki, mint a huszonéves, friss diplomások közül. Az ápolók, a szakdolgozók fokozódó elvándorlása is komoly zavarokat okoz már a magyar egészségügyben. A migránsok egészségügyi ellátásában jelentős, kedvező változást eredményezhetne, ha növelni lehetne a Magyarországra bevándorló orvosok, egészségügyi szakalkalmazottak számát. A hazai népesedés és a foglalkoztatottság várható alakulása, az EU-n belüli és kívüli munkaerő-piaci verseny körülményei közt nem nagyon látszik más választás, minthogy Magyarország közép- és hosszú távon tartósan az egészségügy területén pótlólagos külföldi munkaerőt igénylő országnak tekintse magát, és a kormányzat levonja a megfelelő következtetéseket. A kihívás természete az utóbbi évtizedben alapvetően megváltozott: A kérdés ma már nem az, hogy Magyarország egészségügyi szakembereket kibocsátó vagy befogadó ország-e. Az ország arra van utalva a jövőben, hogy beszálljon a „legjobb” egészségügyi migránsok 91

megszerzésért folyó küzdelembe. Ehhez egy eddig hiányzó egyértelmű, hosszú távú migrációs kormányzati politika szükséges, de még ennek kialakítása esetén is Magyarországnak az egészségügyi bérek és munkafeltételek tekintetében az Unió fejlettebb tagállamaihoz viszonyítva behozhatatlan és növekedni látszó versenyhátránnyal kell szembenéznie. A magyar származású orvosok és egészségügyi szakalkalmazottak Magyarországra áramlásának forrásai az utóbbi két évtized során lényegében kimerültek, erre már a jelenben sem lehet építeni. A magyar egészségügy komparatív hátrányai az EU-n belül jelentősek, Magyarország nem gyakorol vonzerőt a harmadik országokból érkező orvosok, egészségügyi szakalkalmazottak számára. Az ilyen bevándorlás az utóbbi két évben minimális és nem mutat jellegzetes karaktert a küldő országok szemszögéből sem. A jelenleg meglévő intézkedések, projektek gyakorlati hatása egyelőre csekély. Remélhetőleg lényeges előrelépést jelent a SIMIGRA projekt megvalósítása. A projekt honlapja szerint a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) jogelődje az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet az UniCredit Alapítvány 55 000 eurós támogatásával indított SIMIGRA projekt célja, hogy az e-learning, eszközeivel, információs pont működtetésével és kiadványsorozat kiadásával segítse a Magyarországra érkező képzett külföldi szakemberek beilleszkedését a helyi közösségekbe és a hazai egészségügyi rendszerbe. A 2012 végéig megvalósuló projekt keretében meghatározásra került a kialakítandó szolgáltatások köre, valamint kapcsolati hálózat alakul ki a projektben részt vevő szakmai és civil szervezetekkel, képző- és ellátó intézetekkel és hatóságokkal. Az információs szolgáltatási csomag kulcseleme az a három elektronikus információs „tananyag”, melyek a kifejlesztést követően magyar és angol nyelven, a www.etitav.hu oldalon kerülnek elhelyezésre és az oldalra történő regisztrációt követően, ingyenesen elérhetők. Az e-learning tananyagok célja, hogy a betelepülő szakembereknek érdemi segítséget nyújtsanak a beilleszkedéshez. Az egyik tananyag közérdekű, a magyarországi életvitel kialakításához, a mindennapi élethez, teendőkhöz, ügyintézéshez kíván gyakorlati, praktikus információkat adni. Ilyenek például a lakhatással, munkavállalással, gyermekek iskoláztatásával, egészségügyi ellátással stb. kapcsolatos információk. A második tananyag a munkavállaláshoz szükséges hivatali utat, a beszerzendő és kitöltendő dokumentumokat, továbbá a külföldön szerzett egészségügyi végzettség elismertetéséhez nélkülözhetetlen teendőket hivatott bemutatni, és a hivatali ügyintézés menetében kíván segítséget adni. A harmadik tananyag szakmai tartalmú, amiben magyarországi egészségügyi képzés és ellátás jellegzetességei kerülnek bemutatásra, hogy a bevándorló egészségügyi dolgozók szakmai beilleszkedését segítsük. Az interaktív e-learning tananyagok mellett a www.etitav.hu oldalon fórum kívánja segíteni az információk megosztását. A szolgáltatási csomag másik eleme a Budapest szívében működő Információs pont (jelenleg Tanácsadó Iroda), ami telefonos és személyes ügyfélfogadással is támogatást ad az érintettek számára. Az EU-n belüli egészségügyi munkaerőpiaci verseny a jövőben tovább fokozódik, és az új tagországok versenyhátránya várhatóan nő, az olló tovább nyílik. Ennek súlyos 92

következményei lehetnek a magyar egészségügyi ellátás mennyiségi és minőségi jellemzőire, de az Unió egész politikai működési mechanizmusával, elveivel kapcsolatos kérdéseket is felvet. Az egyenlőtlenségek növekedését korlátozó hatékony nemzetközi, uniós szintű és nemzeti mechanizmusok hiányoznak, kialakulatlanok. A migránsok egészségügyi ellátásában mindez nagy veszteség. A kutató megfogalmazásában: ”Az egészségügyben dolgozók körében egy nagyon jelentős szelekciós mechanizmus zajlik évek óta. Az angol nyelven tudók Spanyolországtól Norvégiáig ügyelnek és dolgoznak kórházakban, és nem pedig Magyarországon. Én azt látom, hogy aki angolul tud, vagy valamilyen idegen nyelven tud, az már elment, vagy éppen most szervezi a külföldre utazását.” V. OKTATÁS, KÉPZÉS Az Európa-szerte megnyilvánuló hangsúlyos igény ellenére nem csak hazánkban, de az EU felsőoktatásában is hiányzik a migránsokkal foglalkozó egészségügyi szakemberek megfelelő színvonalú, adekvát tartalmú és rendezett, rendszeres körülmények között folyó alap és továbbképzése. Az ellátást igénylők megnövekedett száma és sokszínűsége komoly kihívást jelent az egészségügyi szolgáltatók számára, és megköveteli a jelenleginél felkészültebb migráns és etnikai kisebbségek iránt érzékeny munkatársak jelenlétét beleértve az intézményvezetést is. Az ellátásnak könnyen hozzáférhetőnek, kulturális különbözőségeket kezelni tudónak, és ezen összetett hátterű paciensek számára is egyenlő esélyt adónak kell lennie. Jelenleg a PTE ÁOK az egyetlen hazai intézmény, amely – az Európai Bizottság által is elismerten – nem csak a hazai, de EU szinten is igyekszik ezt az űrt betölteni. Ehhez már öt külföldi egyetemet is megnyert partnernek. A közös fejlesztés eredményei már a 2013/14es tanévben realizálódni fognak. A Pécsi Tudományegyetem a 2000-es évek elejétől mutatott érdeklődést, hogy a migrációs egészségügyet, mint az egészségtudományok új, interdiszciplináris területét mind a képzés, mind a kutatás terén az egyetem programjaiba integrálja. E mögött az a szakmai tapasztalat húzódott meg, hogy az egyetem munkatársai a Nemzetközi Migrációs Szervezettel együttműködve a volt Jugoszlávia felbomlásához vezető véres polgárháborúban a humanitárius egészségügyi programokban tevékenyen részt vettek, elméleti és gyakorlati hátteret adtak. Már ekkor felvetődött, hogy a Pécsi Tudományegyetem a szakember hiányt kihasználva azt az előnyt, hogy orvostanhallgatói többsége már nem magyar állampolgár egy EU szintű, angol nyelvű migrációs-egészségügyi képzési programmal pótolja. A tényleges fejlesztés különböző okok miatt csak 2007-ben kezdődött az Általánosorvostudományi Kar Klinikai Infektológiai és Migrációs-egészségügyi tanszékén, más hazai felsőoktatási intézmények viszont a kérdés iránt érdeklődést azóta sem mutattak.

93

Oktatási programok a Pécsi Tudományegyetem Általános-orvostudományi Karán A Pécsi Tudományegyetem Általános-orvostudományi Kar (PTE ÁOK) képzésében először a 2007-es akadémiai évben jelent meg a migrációs egészségügy választható, kreditpontos tantárgykén, egy szemeszteres, 14 oktatási hét, 28 előadás oktatás formájában mind a három oktatási nyelvű (magyar-angol- német) képzésben. A rákövetkező tanévtől szeminárium formájában a migrációs egészségügy alapelvei – a tantárgynak megfelelő szempontok szerint – bekerültek a kötelező képzési programokba a családorvostan, igazságügyi orvostan és a foglalkozás-egészségügy területén, itt is mind a három nyelven. A sikeres indulást követően az egyetem konzultációt kezdett az Európai Bizottság DG EACEA ERASMUS program irodájával, hogy megvalósítsa eredeti terveit, egy migrációsegészségügyi mesterprogram kifejlesztésére és elindítására. Ez alapján 2010-ben egy hat egyetemből álló konzorcium vezetőjeként sikeresen pályázta az Európai Bizottság ERASMUS - Lifelong Learning programja keretében meghirdetett kurrikulum fejlesztési támogatásra az MSc in Migrant Health: Addressing New Challenges in Europe – CHANCE c. projekttel. A projekt koordinátora Dr. Szilárd István A konzorcium fő célkitűzése, hogy kifejlesszen, teszteljen, majd akkreditáljon egy Master szintű oktatási programot a migrációs egészségügy területén. A projekten hat konzorciumi tag dolgozik: Pécsi Tudományegyetem, Danube University Krems, Pavol Jozef Šafárik University in Košice, Medizinische Universität Graz, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald és végül, de nem utolsó sorban University of East Anglia. Társult partnerként az EURIPA (European Rural and Isolated Practitioners Association) vesz részt a projektben. A három évre tervezett tantervfejlesztési folyamatot és akkreditációt minden egyes ’modul gazda’ egyetem a többi résztvevővel koordináltan végzi, egyben biztosítja a saját országában szükséges akkreditációs szempontok érvényesülését. Az oktatási program egésze így minden országban elfogadott MSc fokozatot fog adni. A kompatibilitás egyben lehetőséget ad arra is, hogy a diákok az egyes modulokat a résztvevő intézmények bármelyikében felvehessék, így az ERASMUS program egyik alapelve, a diák mobilitás is érvényesül. Minden intézmény biztosítja a minimális oktatási kapacitást húsz diák / csoport / év. A projekt időtartalma 36 hónap. Maga az oktatás a 2013/14-es akadémiai évben indul, angol nyelven, koordináltan a hat egyetemen. Az oktatási/ képzési területbe már az orvos-továbbképzést is bevonta a PTE ÁOK munkacsoport. Ez év októberében már az OFTEX program keretében került meghirdetésre a következő téma: “Migrációs medicina- migráns munkavállalók az EU-ban” Várható, hogy a frissen képzett egészségügyi szakembergárda megjelenése már rövidtávon is érezhető javulást fog jelenteni a migránsok egészségügyi ellátásában, ezzel is segítve sikeres integrációjukat.

94

VI. EURÓPAI POLITIKÁK A MIGRÁCIÓ ÉS EGÉSZSÉGÜGY ÖSSZEFÜGGÉSÉBEN A migrációval kapcsolatos egészségügyi feladatok politikai szintű kezelése viszonylag új keletű kérdés az EU-ban. E politikák általában két kérdéskörre koncentrálnak:  a menedékkérők és a nem dokumentált migránsok egészségügyi ellátás iránti jogának biztosítása  a harmadik országokból hosszabb ideje az EU-ban tartózkodó állampolgárok az EUtagállamok lakosaival egyenlő ellátásnak megteremtése Az EU tagállamok jelentős részében többféle intézkedés is célozza a szolgáltatókat és az igénybevevő migránsokat a hozzáférés javítása érdekében. Ezek az intézkedések többnyire az információra és a tájékoztatásra koncentrálnak. Az utóbbi években az európai egészségpolitikusok közül mind többen felismerik, hogy a migránsok egészségének közpolitikai kezelése nem korlátozódhat a megfelelő jogszabályok megteremtésére, hanem szembe kell néznie szociális, információs, kulturális és nyelvi problémák egész sorával. A WHO Európai Regionális Irodájának 2010-ben végzett felmérése szerint a 27 tagállamból legalább 11 alakított ki a jogi szabályozásokon túlmenő politikai eszköztárat a harmadik országok állampolgárainak jobb, hozzáférhetőbb egészségügyi ellátása céljából (Ausztria, Egyesült Királyság, Finnország, Franciaország, Hollandia, Írország, Németország, Olaszország, Portugália, Spanyolország, Svédország,). Angliában, Írországban és Hollandiában a migráció egészségügyi kérdései az etnikai kisebbségek helyzetét kezelő politikákba integráltak. E politikák a diszkriminációellenes és interkulturális aspektusokra helyezik a hangsúlyt. Ausztriában, Finnországban, Franciaországban, Németországban, Olaszországban, Portugáliában, Spanyolországban és Svédországban a szakpolitika kifejezetten a migránsok egészségére összpontosít. Németországban például a migráció népegészségügyi kérdéseivel foglalkozó bizottságot 2004-ben alakították, és a Nemzeti Integrációs Terv keretében dolgoztak ki politikai ajánlásokat 2007-ben. A fő cél az egészségügyi ellátórendszer „interkulturális nyitottságának” fokozása. Olaszországban, Portugáliában a kérdéskörrel foglalkozó nemzeti referenciaközpontot hoztak létre. Az egyes országok politikai intézkedései nem meglepő módon tükrözik tényleges migrációs helyzetüket, azt hogy a bevándorlás több generációs múltra tekint vissza (Egyesült Királyság, Németország) vagy éppen új nagy hullámokban jelentkezik (mediterrán országok). A migránsokkal összefüggő specifikus európai politikai intézkedések leggyakrabban a menedékkérőkre és a nem dokumentált migránsokra vonatkoznak, e csoportok azonban nem képezik a jelen tanulmány tárgyát. Egyesült Királyság, Spanyolország és Hollandia szakpolitikájában kiemelten szerepelnek a migránsok mentális egészségének kérdései. Az olasz és német politika viszont a szexuális 95

egészség kérdésére, az anya-és gyerekvédelemre összpontosít inkább. Az ír Nemzeti Interkulturális Stratégia szinte a megbetegedések teljes spektrumára kiterjed, külön foglalkozik többek között az egyes életciklusok speciális egészségproblémáival, az etnikai diverzitással, a káros szenvedélyekkel és a szűrésekkel. Az angol szakpolitika az alapellátást és a lelki egészséggel kapcsolatos szolgáltatásokat célozza meg továbbképzésekkel. Franciaországban az orvosi vizit során tájékoztatást kell adni az egészségügyi rendszer hozzáférési lehetőségeiről és az adott migránscsoport főbb egészségkockázatairól. Olaszországban a biztosítással rendelkező migránsok körében fokozták a tájékoztatást. Hollandiában az érintett országos intézetben egészségfejlesztőkből álló hálózatot hoztak létre, akik a bevándorlók anyanyelvén nyújtanak információkat és közvetítenek a szolgáltatók és a migránsok közt. Ausztriában az interkulturális kommunikációra képeztek orvosokat és nővéreket, és kialakították a „Migránsbarát Kórház” programot. A legkomplexebb intézkedéscsomagot az ír Nemzeti Interkulturális Egészségstratégia tartalmazza. Ennek céljai a következők:  a szolgálat kulturálisan kompetens, anti-rasszista, nem diszkriminatív képzése;  a migránsokat kiemelten érintő egészségkockázatok kezelése;  együttműködés a migránsok civil szervezeteivel az egészségügyi szolgáltatások szervezésében;  kulturális mediátorok alkalmazása helyi szinten;  tájékoztató a lefordított anyagokról;  migrációs politika egészséghatás vizsgálata;  az interkulturális szemléletmód támogatása az egészségügyi szolgálat egészében, szervezeti és humán erőforrás fejlesztés. Összességében, az európai helyzetben az e téren a közelmúltban kialakított szakpolitikák gyermekkorukat élik. Szinte minden tagállamban hiányzik az intézkedések monitorozása és értékelése-ez a megvalósítás elemzését is nagyon megnehezíti. Az európai gazdaság és politika jelenlegi helyzetében a migráció kezelésére irányuló erőfeszítések megtorpantak, ez egyértelműen vonatkozik az egészségügyre is. Van arra is példaHollandia-, hogy a szabályozásban visszalépés következzen be a bevándorló ellenes közvélemény hatására.

96

VII. JAVASLATOK Az Egészségügyi Világszervezet közgyűlése 2008 májusában határozatot fogadott el a migránsok egészségével kapcsolatban (WHA61.17). Ennek fő elemei összefoglalóan a következők: Migránsok egészségének monitorozása

Politikai-jogi keretek

• Az egészségügyi információs rendszerek fejlesztése, adatok gyűjtése és terjesztése • Migránsok egészségének értékelése, elemzése • Az információk releváns kategóriák szerinti bontása

• A migránsok irányában nyitott egészségügyi politikák támogatása • A migránsok egészségének a regionális/nemzeti stratégiákba való beemelése • Egyéb ágazatok politikai/stratégiái hatásának figyelembe vétele

Migránsok igényeire nyitott egészségügyi Partnerségek, hálózatok és több országot rendszerek átfogó keretek • Az egészségügyi rendszerek megerősítése; az egészségügyi szolgáltatásnyújtás hézagainak kiküszöbölése • Az egészségügyi dolgozók képzése a migránsok egészségével kapcsolatos területeken; a kulturális és a nemi sajátosságok iránti nyitottság fokozása

• A tagállamok, szervezetek és a régiók közötti párbeszéd és együttműködés támogatása • Több ágazatot érintő szakmai hálózat kiépítésének előmozdítása

E tanulmány a migránsok igényei iránt nyitott egészségügyi rendszerekre és a politikai-jogi keretekre összpontosít. A főbb következtetéseket és javaslatokat ennek megfelelően csoportosítja és tartalmazza. A javaslatok megfogalmazásának szakpolitikai keretei csak részben adottak. Hiányzik egy átfogó kormányzati migrációs stratégia, és az átalakuló egészségügyi rendszerrel kapcsolatos koncepciók is bizonytalanok, gyakran módosulnak. A magyar egészségügyben alapvető gond az emberi és pénzügyi források hiánya, amivel e tanulmány adottságként kénytelen számolni. Emellett középtávon bármilyen közpolitikai tervezésnek nagyfokú bizonytalansággal kell szembenéznie. A jelenlegi magyarországi gazdasági, társadalmi körülmények közt, tekintetbe véve az EU-n kívülről érkezett migránsok nemzetközi összehasonlításban és abszolút értelemben alacsony számát (az illegális bevándorlókkal együtt is maximum százezres népességről van szó) a következtetéseknél, javaslatoknál a tanulmány mértéktartásra törekszik. Reális előrelépésre 97

az információ, kommunikáció terén, és az oktatásban, képzésben van esély, a biztosítási rendszer egyes elemei is korrigálhatók. Az egészségügyi rendszer alapvető szerkezeti gondjai, az egészségpolitikai koncepció tisztázatlansága és változásai nem teszik lehetővé az ellátás vonatkozásában részletes javaslatok kidolgozását. Ez messze meghaladná e tanulmány kereteit, a feltételrendszer sem kellően ismert, és az ellátási problémák kifejezetten migránsokat célzó elkülönült kezelése Magyarországon általában nem is indokolt. A tanulmány kitér viszont az orvosok és egészségügyi személyzet elvándorlásának problémájára, amelynek sajátos következményei vannak a migránsok ellátásában. Az előrelépés elsődleges feltétele hogy a migránsok - és nem csak a harmadik országokból érkezettek - egészségügyi ellátása szakpolitikai kezelésének legyen egyértelmű gazdája. A bürokrácia növelését természetesen el kell kerülni, de e nélkül is létrehozható az Emberi Erőforrások Minisztérium égisze alatt (például a GYEMSZI-nél) olyan „focal point”, szervezeti elem, amely felelősséggel, hatáskörrel, kezdeményező és koordinatív jogosítvánnyal rendelkezik a témakör egészére kiterjedően. Egy ilyen egység/felelős személy feladatai közé tartozhatna: - kommunikációs stratégia kezdeményezése, tervezése, szervezése és koordinációja - javaslattétel az ellátási és biztosítási rendszer szükséges korrekciójára - a felmerülő problémák, panaszok kezelése - összhang megteremtése a migrációs politika más elemeivel - a témakör nyomon követése, monitorozás, értékelés. 1. EGÉSZSÉGKOMMUNIKÁCIÓS STRATÉGIA KIALAKÍTÁSA Egy célzott kommunikációs stratégia kidolgozása és megvalósítása hatékony útja lehet a migránsok, illetve a szervezeteik informálásának akár új, akár folyamatban lévő vagy a jövőben kialakítandó szolgáltatásokról és programokról. Egy ilyen stratégia segíthetné azt is, hogy az egészségügyi szolgálat szisztematikusan tájékoztassa a migránsokat az őket érintő jogszabályi feltételekről, biztosítási kérdésekről, navigációs utakról. Egészségkommunikáció révén a migránsok egészségügyi ellátásának számos kérdése lényegesen befolyásolható. Ezek közé tartozik:  Az orvos-beteg kapcsolatok alakítása.  Az egészségügyi rendszerben való eligazodás.  A migránsok tájékoztatása az egészségügyi ismeretekről, kockázatokról.  A fogyasztóvédelmet és az egészséges választást elősegítő kommunikáció.  Az egészségügyi távgondoskodás új lehetőségei.  E-health. Amire az egészségkommunikáció önmagában képes: 98

     

Növelni a migránsok jártasságát egy adott egészséggel kapcsolatos problémakörben. Javítani az eligazodást a biztosítás, az ellátás tekintetében. Akcióra mozgósítani népegészségügyi területen. Növelni az egészségügyi szolgáltatások iránti keresletet. Eloszlatni félreértéseket és mítoszokat. Erősíteni a szervezeti kapcsolatokat az egészségügy és a migránsok közt.

Az egészségkommunikáció más közpolitikai eszközökkel együtt alkalmazva képes lehet hozzájárulni olyan rendszerszintű problémák kezeléséhez, mint az ellátáshoz való hozzáférés elégtelensége vagy egyenlőtlenségei. Az egészségkommunikáció nem alkalmas viszont arra, hogy:  Kompenzálja a nem megfelelő, nem kielégítő egészségügyi ellátást vagy a szolgáltatásokhoz való hozzáférés elégtelenségét.  Hatékony legyen nem kellően differenciált kommunikáció esetén, vagy olyankor, ha a kommunikátor hiteltelen, illetve a kommunikáció témájával kapcsolatban erős előítéletek vagy éppen ellenállás van. Kutatások bizonyítják, hogy a hatékony kommunikáció feltétele a felhasználó-központú látásmód, ami azt jelenti, hogy a célzott egészségkommunikációs tevékenységének tükröznie kell a célközönség, ez esetben a migránsok, preferált csatornáit, formai megoldásait. Különösen igaz ez a társadalmilag hátrányos helyzetű migráns csoportok felé irányuló kommunikáció esetén. A migráns közösségek irányába történő kommunikációnak csak óvatos tervezéssel, az érintett népesség kulturális jellegzetességei, média szokásai és nyelvhasználata ismeretében lehet esélye a sikerre. A jelenlegi hazai migrációs helyzetben erre a források általában nem állnak rendelkezésre, de a civil szervezetekkel való együttműködés kis ráfordítással is jelentős előrelépést hozhat. Az egészségkommunikációs stratégia kialakításánál figyelembe kell venni, hogy éppen azok a migránsok férnek hozzá legkevésbé az információhoz, az új kommunikációs technológiákhoz, akik társadalmilag hátrányos helyzetűek, illetve az egészségi állapotuk kedvezőtlenebb. Éppen ezért körükben a kommunikációhoz való hozzáférés, illetve annak hatékonysága alacsony, ami tovább növelheti az egészségi állapot társadalmi egyenlőtlenségeit. A kutatás során készített interjúk szerint, a szakértők és az érintettek egyetértettek abban, hogy a legnagyobb nehézséget, az ellátó és biztosítási rendszerről szóló, megfelelő mennyiségű és minőségű információ hiánya okozza. E területen néhány konkrét intézkedés lényegesen javítaná a helyzetet: -

az Országos Egészségbiztosítási Pénztár mind a szakma, mind a lakosság számára szerkesztett honlapján naprakész, többnyelvű információval lássa el az érintetteket, az ellátókat, a jogi szabályozás ismertetésén túl, közérthető megfogalmazásban tegye közzé honlapján a migránsok ellátásával, valamint a biztosítás lehetőségeivel kapcsolatos tudnivalókat; 99

-

az OEP tegyen közzé naprakész listát az egészségügyi szolgáltatóktól bekért adatok alapján azon ellátó helyekről, amelyek készek az idegen ajkú betegek fogadására;

-

az OEP folyamatos információ cserével segítse a civil szervezeteket, annak érdekében, hogy azok megfelelő eligazítást tudjanak nyújtani, a hozzájuk fordulóknak;

-

a Külügyminisztérium, valamint a külképviseletek honlapjaikon a konzuli információk keretében, az egészségügyi ellátás lehetőségeiről, valamint feltételeiről tájékoztassák az érdekelteket;

-

az egészségügyi szolgáltatók tegyék közzé a külföldiek ellátásával összefüggő információkat (árak, nyelvtudás stb.);

-

idegen nyelvű kérdezési protokollok bevezetése az egészségügyi szolgáltatóknál segíthetné a migránsok egészségügyi ellátását;

2. SZAKPOLITIKAI LEHETŐSÉGEK AZ EGÉSZSÉGÜGYI DOLGOZÓK MIGRÁCIÓJÁNAK KEZELÉSÉRE A szakemberhiány mérséklésének elengedhetetlen előfeltétele az egészségügyi bérek rendezése, de ez önmagában nem oldja meg a problémát. Tartósan működőképes egészségügy kialakításához olyan stratégia szükséges, ami egyszerre csökkenti a szakember hiányt az egészségügyben, és mérsékeli az igényt is irántuk. Ez számos, egymásra épülő elemet foglal magába:  A külföldön munkát vállalt orvosok és egészségügyi szakdolgozók visszatérésének támogatására programot kell indítani, amely a külföldről hazatérni kívánók itthoni újrakezdését támogatja, és segíti a külföldön szerzett tapasztalatok hasznosítását is.  Az ellátórendszer szerkezetét, működését úgy kell befolyásolni, hogy kevesebb szakemberrel megfelelő minőségű ellátás legyen nyújtható. Támaszkodni kell az e-health adta lehetőségekre, mint telefonos és internetes tanácsadáshoz kapcsolt problémaelőszűrés, önszabályozó interaktív távfelügyeleti alkalmazások, rendszerek fejlesztése.  Az ellátórendszer olyan szerkezeti átalakítása szükséges, amely erőforrás-koncentráción alapul, ezáltal csökkenti az ellátó-személyzet iránti igényt.  Nem csak az ellátórendszer szerkezetét kell átalakítani, de a működését is. A hatáskörátrendeződésben az orvosoktól egyéb diplomásokhoz, technikusokhoz kerülnek feladatok, kiszélesedik az ápolók, szakápolók feladatköre, de növelni kell a páciensek „kompetenciáját” is.  Ösztöndíjakkal, letelepedési támogatással, lakáshoz juttatással kell ösztönözni, hogy a szakorvos és szakgyógyszerész-jelöltek kritikus – elöregedő, illetőleg szakemberhiánnyal küszködő - szakterületeket válasszanak.  Kiemelt lehetőség Magyarország nemzetközi képzési centrum-jellegének erősítése, ezáltal növelhető orvos-megtartó képessége. Ezzel stabilizálódik, nemzetközi marad az orvosképzés színvonala, a külföldi hallgatók jelenléte többletjövedelmet is eredményez a képzésben résztvevő intézményeknek. 100



Szükség van tudatos migrációpolitikára, ami kiterjed - az elvándorlók visszatelepülésének segítése mellett - a szervezett munkaerőimportra.

Egészségügyi szakemberek EU-n kívülről? Az egészségügyi szakemberek Magyarországra irányuló migrációja tudatos kormányzati hosszú távú stratégia nélkül csak sporadikus, csekély volumenű és hatású jelenség maradhat. Nemzeti szintű eszközökkel, ha korlátozott mértékben is, ösztönözni lehet e folyamatot. Megfelelő politikai szándék esetén a reálisan megvalósítható intézkedések közt számításba jöhet:  A magyar orvos-és egészségügyi szakemberképzés kapacitásainak tudatos felhasználása harmadik országokból később orvosként Magyarországra települő diákok képzésére, az ezt támogató ösztöndíjrendszer, jogi feltételek kialakítása.  Magyarországra egészségügyi munkaerőt toborzó ügynökség létrehozása és működtetése a lehetséges küldő országok elemzése alapján.  Az elektronikus kommunikáció lehetőségeinek fokozott felhasználása a toborzásban.  A Magyarországra települő orvosok, egészségügyi szakalkalmazottak magyar nyelvoktatásának és a beilleszkedést segítő rendszereinek fejlesztése. A fenti nemzeti szintű intézkedések azonban siker esetén is csak enyhíthetik a migrációval kapcsolatos gondokat, az egyenlőtlen verseny és az agyelszívás hatásainak mérséklése, kölcsönös előnyök esélyének kialakítása nemzetközi illetve uniós szintű hatékony együttműködést igényel. 3. ELLÁTÓRENDSZER, FINANSZÍROZÁS ÉS BIZTOSÍTÁS A harmadik országból érkezett migránsok ellátása önálló, új kapacitások kiépítését legalábbis középtávon nem igényli. Indokolt lehet azonban egy külön alap létrehozása a migráns ellátás finanszírozására. Az egészségügyi rendszer elkerülhetetlen és folyamatban lévő átalakításának kontextusában a következő korrekciós intézkedések lehetnek szükségesek:    



a közfinanszírozott ellátás lehetőségének szélesítése a Magyarországon hallgatói jogviszonnyal rendelkezők számára; kedvezményes, közfinanszírozott ellátási jogosultság biztosítása a hozzátartozók számára; a szolgáltatások árának költség alapú, egységes meghatározása; az Országos Egészségbiztosító Pénztár számára lehetőség biztosítása különböző szolgáltatást és fedettséget biztosító csomagok kialakítására, amelyek adott esetben: o nem teljes körű szolgáltatást nyújtanak, ezért eltérő díjak megállapítására adnak lehetőséget; o csak bizonyos ellátásokra nyújtanak fedezetet, migránsok ellátására csak egyes, erre kialakított feltételekkel rendelkező szolgáltatókkal kötnek szerződést; a Pénztárral kötött megállapodás differenciálásának lehetősége, árának piacképessé tétele 101

kiegészítő jellegű biztosítás megkötésének lehetővé tétele. VIII. FŐBB KÖVETKEZTETÉSEK Az alábbiakban azokat a következtetéseket foglaljuk össze röviden, amelyek a harmadik országok állampolgárainak magyarországi egészségügyi ellátásával kapcsolatos legfontosabb vizsgált jelenségeket jellemzik, és szakpolitikai kezelést igényelnek. Ezek a következők: •

a harmadik országokból érkező bevándorlás középtávon várhatóan nem mutat döntő volumenbeli illetve szerkezeti változást, ezért az ezzel kapcsolatos egészségügyi rendszer egyes elemeinek fejlesztése, differenciálása, hatékonyságának növelése indokolt, szakpolitikai prioritásként kezelése azonban nem;

•

mivel a harmadik országokból érkezett migránsok egészségi állapota kedvezőbb a magyar állampolgárokénál, indokolt számukra az általában is hiányzó népegészségügyi szolgáltatások migránsok számára specifikus formáinak fejlesztése, ellátási többletkapacitások kialakítása viszont nem szükséges;

•

a harmadik országokból érkező alacsony képzettségű, illetve szezonális munkások helyzete mind az egészségbiztosítás, mind az ellátás szempontjából kritikus, ezért esetükben jogi fejlesztés és a hozzáférés javítása szükséges;

•

tájékoztató anyagok, új kommunikációs megoldások szükségesek a migránsok számára a magyar egészségbiztosításról, ellátó rendszerről, felhasználva az elektronikus kommunikáció lehetőségeit. Az információkat, kommunikációs technikákat ahol szükséges és finanszírozható, differenciálni kell a migráns csoportok (magyar nemzetiségűek, távol-keletiek, arabok, afrikaiak) sajátos helyzete és kulturális sajátosságai szerint;

•

fokozni kell a migránsokkal kapcsolatos tudnivalók és az interkulturális kommunikáció oktatását az orvos-és egészségügyi szakalkalmazott képzésben. Részévé kell tenni az idevonatkozó tudnivalókat a továbbképzési rendszereknek;

•

megfontolandó a közfinanszírozott ellátók érdekeltségének növelése érdekében, külön alap létrehozása a külföldiek ellátásának finanszírozására;

•

kisebb korrekciók szükségesek a migránsok biztosítási rendszerében;

•

biztosítani kell a migránsok betegjogi reális képviseletét;

•

ki kell alakítani a migránsok egészségügyi ellátásának monitorozási és értékelési módszereit;

•

az orvosok és egészségügyi szakalkalmazottak ki-és bevándorlásában kedvező irányú változást kell elérni; 102

•

célszerű lehet létrehozni az Emberi Erőforrások Minisztérium égisze alatt olyan „focal point”-ot, szervezeti elemet, amely felelősséggel, hatáskörrel, kezdeményező és koordinatív jogosítvánnyal rendelkezik a témakör egészére kiterjedően;

•

a harmadik országból érkező migránsok egészségügyi ellátásának kérdését az integrációs folyamat szerves elemeként célszerű kezelni, és be kell illeszteni egy átfogó kormányzati migrációs stratégia keretei közé.

103

IRODALOMJEGYZÉK Adamson J, Ben-Sclomo Y, Chaturvedi N, Donovan J: Ethnicity, socio-economic position and gender - do they affect reported healthcare seeking behaviour? Social Science and Medicine. 2003;57. pp 895-904. Az Európai Gazdasági és Szociális Bizottság véleménye –Egészségügy és migráció; Az Európai Unió Hivatalos Lapja(2007/C 256/22); Carballo M., Mboup M: International Migration and Health. A paper prepared for the Policy Analysis and Research Programme of the Global Commission on International Migration. Global Commission on International Migration, September 2005. Cattacin, S., Chimienti, M. and Björngren-Cuadra, C. (2006) Difference Sensitivity in the Field of Migration and Health: National Policies Compared. Research Report. Geneva: Department of Sociology, University of Geneva. Council of Europe (2007) Bratislava Declaration on Health, Human Rights and Migration, 23 November 2007, 8th Conference of European Health Ministers. Bratislava: Council of Europe. Council of Europe, Parliamentary Assembly (2000) Health conditions of migrants and refugees in Europe. Doc. 8650, report of the Committee on Migration, Refugees and Demography Csepregi P., Révai R., Huszár A., Szilárd I. Migrációs egészségügyi kihívások a schengeni határnyitás után ; Hadtudomanyi szemleS 2011. 4. évfolyam 1. szám Davies, A., Basten, A. and Frattini, C. (2010) Migration: a social determinant of migrants’ health. Eurohealth, 16(1): 10–12. Egészség és migráció az EU-ban – Jobb egészséget mindenkinek egy befogadó társadalomban konferencia, Lisszabon, 2007. szeptember 27-28. Fernandes, A. and Miguel, J.P. (eds) (2009) Health and Migration in the European Union: Better Health for All in an Inclusive Society. Lisbon: Instituto Nacional de Saude Doutor Ricardo Jorge. Gushulak B., Pace P. Weekers J.: Migration and health of migrants In. Poverty and social exclusion in the WHO European Region:health systems respond Edited by T. Koller WHO European Offi ce for Investment for Health and Development, Copenhagen, 2011. Hablicsek, L.: A népesség szerkezete és jövője. Demográfiai portré 12, 2009 Hárs, Á.- Tóth, J. (szerk) Változó migráció – változó környezet. MTA Etnikai-nemzeti Kisebbségkutató Intézet, Budapest, 2010 104

Health of Migrants – The Way Forward. Report of a global consultation, Madrid, Spain, 3–5 March 2010. Geneva: World Health Organization: Huddleston, T. et al.: Migrant Integration Policy Index III British Council-Migriaton Policy Group, Brussels, 2011. Hyman I: Immigration and Health. Health Policy Working Paper Series. Working Paper 0105. Health Canada, Ottawa, 2001. Ingleby, D. (2009) European Research on Migration and Health. Background paper developed within the framework of the IOM project “Assisting Migrants and Communities (AMAC): Analysis of social determinants of health and health inequalities”. Geneva: International Organization for Migration. Ingleby, D., Chimienti, M., Hatziprokopiou, P., Ormond, M. and De Freitas, C. (2005) The role of health in integration. In: Fonseca, M.L. and Malheiros, J. Social Integration and Mobility: Education, Housing and Health. Lisbon: Centro de Estudos Geográfi cos: 101–37. Irimiás A.: Az új kínai migráció – a Budapesten élő kínai közösség, Statisztikai Szemle 87. éf. 7-8 szám, pp 828-847., 2009. Jayaweera, H. (2010) Health and Access to Health Care of Migrants in the UK. London: Race Equality Foundation. Juhász J, Makara P, Taller Á: Possibilities and limitations of comparative research on international migration and health, Prominstat Working Paper Series, 2010; Juhász J.: Illegal labour migration and employment in Hungary. ILO International Migration Papers 30. ILO, Geneva, 1999. Juhász J.: Migrants and Informal Work in Hungary, 2008, International Migration Papers 92. Juhász J.:, Csatári F Makara E, Ukrán állampolgárok munkavállalása Magyarországon, Zárótanulmány, OFA, 2010, Juhász, J. [et al]: Migráció és feketemunka Európában I.: Zárótanulmány. OFA, MTA FKI, Panta Rhei Társadalomkutató, Budapest, 2006. Kennedy S, McDonald JT, Biddle N: The Healthy Immigrant Effect and Immigrant Selection: Evidence from Four Countries. SEDAP Research Paper No. 164., 2006. MacMaster University, Hamilton, Ontario, Canada, 2007. Kováts A. : Migráns-szervezetek tevékenysége és kapcsolatrendszere Budapesten In: Kováts András, Örkény A., Székelyi M. (szerk.): Az idegen Magyarország: Bevándorlók társadalmi integrációja

105

Kováts A. (szerk.) Magyarrá válni: Bevándorlók honosítási és integrációs stratégiái. Budapest: MTA Etnikai-nemzeti Kisebbségkutató Intézet, 2011. 274 p Kováts A.: Szociálpolitika és migráció In Sik E.–Tóth J. (szerk.): Átmenetek. MTA Politikai Tudományok Intézete, Budapest, 1999 Makara E. – Csatári F.– Juhász J.– Makara P.: New Mobility Trends in Europe. A preliminary analysis for further research Eurofound,Panta Rhei Social Research Group, January 2011 MIGHEALTHNET (2010) Information network on good practice in health care for migrants and minorities in Europe Mladovsky P.: Migrant health in the EU. Eurohealth vol 13. No.1 9-12 Mladovsky P: A framework for analysing migrant health policies in Europe. Health Policy 2009. Nielsen, S., Krasnik, A. and Rosano, A. (2009) Registry data for cross-country comparisons of migrants’ healthcare utilization in the EU: a survey study of availability and content. BMC Health Services Research, 9: 210. Nørredam, M., Nielsen, S. and Krasnik, A. (2010) Migrants’ utilization of somatic healthcare services in Europe – a systematic review. European Journal of Public Health, 20(5): 555–63. Nyíri, P.: Kínaiak és afgánok Magyarországon: két migráns csoport érvényesülési stratégiái. 2006. OECD International Migration Outlook 2010, SOPEMI 2010 Örkény A. - Székelyi M., Az idegen Magyarország Hat migráns csoport összehasonlító elemzése, Bevándorlók Magyarországon, zárótanulmány, MTA Etnikai-nemzeti Kisebbségkutató Intézet, ICCR Budapest Alapítvány, Budapest, 2009. Padilla, B. and Miguel, J.P. (2009) Health and migration in the EU: building a shared vision for action. In: Fernandes, A. and Miguel, J.P. (eds) Health and Migration in the European Union: Better Health for All in an Inclusive Society. Lisbon: Instituto Nacional de Saude Doutor Ricardo Jorge: 15–22. Peiro, M.-J. and Benedict, R. (2010) Migrant health policy: The Portugese and Spanish EU Presidencies. Eurohealth, 16(1): 1–4. Penninx, R., Spencer, D., Van Hear, N., Migration and Integration in Europe: The State of Research, Report commissioned by the Economic and Social Research Council (ESRC) for NORFACE (New Opportunities for Research Funding Cooperation in Europe) 2008. 106

Rafnsson, S.B. and Bhopal, R.S. (2008) Migrant and ethnic health research: report on the European Public Health Association Conference 2007. European Journal of Public Health, 122(5): 532–4. SIMIGRA: az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet projektje Tullius Kft.:Az EIA/2011/1.3.4. sz. Kutatás az egészségügyi ellátórendszerhez való hozzáférésről Uiters, E., Devillé, W., Foets, M., Spreeuwenberg, P. and Groenewegen, P. (2009) Differences between immigrant and non-immigrant groups in the use of primary medical care: a systematic review. BMC Health Services Research, 9: 76. Urbán F.: Nigériai állampolgárok nemzetközi migrációban betöltött szerepe , 2011, http://migransintegracio.hu/uploads/pdf/500.pdf Van Wieringen JCM, Harmsen JAM, Bruijnzeels MA: Intercultural communication in general practice. European Journal Of Public Health, 2002, 12(1). pp 63-67. Várhalmi Z: A budapesti kínai és vietnámi gazdasági klaszterek néhány jellegzetessége, In: Hárs Á, Tóth J (szerk.): Változó migráció, változó környezet. - Budapest: MTA Etnikai-nemzeti Kisebbségkutató Intézete, 2010. Várhalmi, Z.: A Távol-Keletről Magyarországra érkező állampolgárok munkavégzésének fő jellegzetességei, típusai. MKIK Gazdaság- és Vállalkozáselemző Intézet. Budapest, 2009 WHO (2010): Health of Migrants – The Way Forward. Report of a global consultation,Madrid, Spain, 3–5 March 2010. Geneva: World Health Organization. WHO Regional Offi ce for Europe (2010):How Health Systems can Address Health Inequities Linked to Migration and Ethnicity. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. World Health Assembly (2008) Health of Migrants, Resolution 61.17. Geneva: World HealthOrganization.

107

FÜGGELÉK I.MAGÁNBIZTOSÍTÓK Generali Providencia Biztosító Zrt. A biztosító társaság mind egyéni ügyfeleinek, mind a munkáltatóknak kidolgozott, un.: Generali Egészségprogrammal rendelkezik. E biztosító társaság rendelkezik a legtöbb külföldi klienssel a biztosítási piacon. Exkluzív egészségbiztosítás fedezetet biztosít: 



Kórházi fekvőbeteg ellátás és műtéti térítés: -

a biztosítóval szerződött magánkórházban a biztosító átvállalja a kórházi fekvőbeteg ellátás és a műtéti beavatkozás ténylegesen felmerülő költségeit, kivéve azoknak a beavatkozásoknak a költségeit, amelyekre nem terjed ki a biztosítási védelem (pl. komplikáció nélküli szülés, plasztikai műtétek stb.).

-

a szolgáltatásokra a biztosítóval szerződött állami és önkormányzati kórházakban is igénybe veheti, ahol az átlagot meghaladó, színvonalas kórházi elhelyezés, az a' la carte étkezés és a humánus, betegközpontú ápolás költségeit a biztosító átvállalja.

-

amennyiben a fél biztosítóval nem szerződött egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe a kórházi fekvőbeteg ellátás és műtéti beavatkozás szolgáltatást, utólag biztosítási összeg szolgáltatást nyújt a biztosító.

Kiemelt kockázatú betegségek diagnosztizálása: -



a biztosító anyagi támogatást nyújt annak érdekében, hogy a szükséges kezeléseket minél előbb megkezdhesse. Biztosítási események: rosszindulatú daganatos megbetegedés, szívinfarktus, agyi érkatasztrófa, szívkoszorúérműtét, krónikus veseelégtelenség, szervátültetés, AIDS.

Egészségügyi költségtérítés: - a biztosító a biztosítási összeg 50%-ának erejéig kifizeti az ambuláns vizsgálatok, kezelések, laborvizsgálatok, valamint a fogászati kezelések költségeit. - a biztosítási összeg további 50%-ának erejéig a biztosító kifizeti a rehabilitációs költségeket, gyógyászati segédeszközök beszerzési költségeit, a mentési és szállítási költségeket.

Exkluzív többletszolgáltatások: -

egészségügyi szűrővizsgálat 108

-

évenkénti kontrollvizsgálat

-

szakmai színvonalú szolgáltatói háttér minimális várakozási idővel

-

családi kötés lehetősége és előnyei

-

a magas színvonalú egészségügyi ellátást nyújtó fekvő- és járó beteg szakrendelőt is működtető Telki Magánkórházzal kötött együttműködési szerződés keretében minden Exkluzív biztosítással rendelkező ügyfelek 10% kedvezménnyel veheti igénybe a kórház valamennyi egészségügyi szolgáltatását, függetlenül attól, hogy az a biztosító által térített vagy nem térített szolgáltatás-e.

Testőr élet-, egészség- és balesetbiztosítás A biztosító kétféle szolgáltatást nyújt egy kockázaton belül: -

díjátvállalás szolgáltatás: az orvos-szakértői intézet által megállapított rokkantság esetén a biztosító átvállalja a kockázati életbiztosítás díját,

-

haláleseti szolgáltatás: a biztosított halála esetén a megjelölt kedvezményezett részére a biztosító kifizeti az aktuális biztosítási összeget.

Biztosítás a következő eseményekre köthető: -

kórházi napi térítés biztosítás (kórházi fekvőbeteg ellátás esetén napi térítés).

-

műtéti térítés biztosítás (A térítés mértéke a biztosítási szerződésben szereplő biztosítási összegtől és a műtét orvosi besorolásától függ.)

-

kiemelt kockázatú betegségekre vonatkozó biztosítás (rosszindulatú daganatos megbetegedés, szívinfarktus, agyi érkatasztrófa, krónikus veseelégtelenség, AIDS, szívkoszorú-ér műtét diagnosztizálása, illetve műtéte, valamint a fenti okokból bekövetkező halál estén nyújt támogatást.)

-

orvos-szakértői intézet által megállapított I-II. csoportos rokkantság (egyszeri biztosítási összeg szolgáltatás 79%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás esetén)

-

orvos-szakértői intézet által megállapított I-II-III. csoportos rokkantság (Egyszeri biztosítási összeg szolgáltatás I-II-III. csoportos rokkantság esetén. Ha az egészségkárosodás 50-79%-os mértékű és a biztosított még rehabilitálható, akkor a biztosító a biztosítási összeg felét fizeti ki.)

-

keresőképtelenségi napi térítés biztosítás (keresőképtelenség esetén az önrész letelte után napi térítés)

Szolgáltatás csomagok: -

24-órás telefonos egészségügyi tanácsadással, időpontfoglalással, orvosi rendelkezésre állással

109

ellátásszervezés

-

preventívszűrő-programok: éves preventív szűrőprogram, szájüregi/fogászati szűrés és dentálhigiéniás kezelés, fogkőlevétellel, bőrrák szűrés, E-pszichológiai (felnőtt és gyermek-fiatal) tanácsadás

-

terhesség megállapítása

-

alap ellátás, járóbeteg-ellátás: házi vizit, laborvizsgálatok, diagnosztikai vizsgálatok

-

betegszállítás

-

kórházi fekvőbeteg-ellátás VIP-szinten

-

egynapos sebészet

-

ambuláns műtétek

UNION Biztosító Zrt. Az UNION biztosító 2008-ban indította hazai ügyfelei részére (Magyarországon elsőként) az egészségbiztosítási termékét, de a szükségletfelmérés kedvező adatai ellenére nem tudták nagy számban értékesíteni. 2011 végén született meg az a jogszabály. amely adójogi támogatás biztosít az egészségbiztosítások számára, ha a munkáltató köti dolgozója számára azt költségként elszámolhatja és a magánembernek nincs adófizetési kötelezettség. Ettől remélik, hogy a magyar piaci keresletet 2013-ban megnövekszik, jelenleg kb. 1000 magyar állampolgár kötötte meg biztosítását erre a termékre. A 2012-es adatok szerint a külföldiek által kötött biztosítások száma meghaladja a 2000 főt. A MEDCARD elnevezésű módozatot kifejezetten a Magyarországon tanuló külföldi diákok és családtagjaik számára dolgozták ki, mert itt mutatkozott jelentős kereslet, ez egy zárt, jól elkérhető közönség A szolgáltatáscsomagok alapvetően a járó-beteg szakellátáshoz, egynapos sebészethez és nagy értékű diagnosztikai vizsgálatokhoz kapcsolódó része a telefonon történő ügyintézés és kapcsolattartás, így háziorvosi beutalója alapján szervezi meg a szükséges ellátást, amelynek következtében a kliens időt és energiát takaríthat meg, valamint: a biztosítottakra a finanszírozásból eredő korlátok miatt létrejött várólisták nem vonatkoznak, hiszen biztosításuk az ellátás költségeit fedezi. Az ügyfelek ellátása érdekében az UNION 169 egészségügyi szolgáltatóval kötött szerződést, ezek között számos magán intézmény, de OEP által finanszírozott kórház, illetve rendelőintézet található. Hospital Plusz Kiegészítőként olyan további szolgáltatás igénybevételére is lehetősége nyílik, mint a kórházi extra költségek finanszírozása, illetve műtéti költségtérítésre biztosít jogosultságot.

110

Help Extra A csomag lehetőséget biztosít továbbá olyan egyéb egészségügyi szolgáltatások igénybe vételére is, mint betegszállítás, gyógyászati segédeszköz igénybe vétele, otthonápolás, útiköltség térítés vagy a köldökzsinórvér levételének finanszírozása. A három (arany, platina, gyémánt) fokozatban választható szolgáltatási csomagok (egyéni és családos, illetve csoportos), tartalma: -

járó-beteg ellátás;

-

képalkotó diagnosztikai ellátások

-

egynapos sebészet

-

baleseti maradandó fogyatékosság

-

baleseti égés

-

call-center szolgáltatás

-

másodvélemény biztosítása

MEDCARD Biztosítás Az 2011.-ben bevezetett termék a Magyarországon tanuló 14 és 30 év közötti külföldi diákoknak és hozzátartozóiknak nyújt kockázati alapú biztosítási szolgáltatást. A csomag keretében az egészségügyi szolgáltatásokat (angol nyelven) a Semmelweis Egészségügyi Kft. biztosítja a sürgősségi ellátás kivételével. A szolgáltatás fedezi a biztosított számára a baleset vagy betegség miatt szükségessé vált: -

alapellátás,

-

szakellátás (járó-beteg)

-

kórházi kezelés

-

sürgősségi ellátás,

-

mentőszállítás költségeit.

A MEDCARD módozat mögött a Semmelweis Egyetem, mint egészségügyi szolgáltató áll, a biztosítottak zöme Budapesten lakik és tanul, ha a fővároson kívül szorul kezelésre a biztosított, amint lehet, elszállítják a Semmelweis Kft. egyik ellátó helyére (egyetemi klinikák), ezt a módozatot kiterjeszteni tervezik az egyetemi városokra; A biztosítása díja évi 60 000 Ft, amelyet két részletben lehet fizetni, a módozat sikerét az okozza, hogy ha az érintett diákok az OEP-pel kötnének megállapodás, ennél többet kellene fizetniük;

111

II. NEMZETKÖZI ÁLLÁSFOGLALÁSOK EGÉSZSÉGÜGY ÖSSZEFÜGGÉSÉBEN

A

MIGRÁCIÓ

ÉS

Az elmúlt tíz év migrációs, demográfiai és munkaerő-piaci tényei alapján nem véletlen, hogy az EU 2007-es Portugál Elnökségi periódusával kezdődően az ezzel kapcsolatos legmagasabb szintű állásfoglalások egymást követték. Itt a teljesség igénye nélkül kerülnek a legfontosabb dokumentumok és kezdeményezések felsorolásra: 











6

2007 szeptemberében az Unió Portugál Elnöksége által rendezett konferencia nyitotta meg a sort: Egészség és Migráció: Jobb egészség mindenki számára egy befogadó társadalomban (Health and Migration in the EU: Better health for all in an inclusive society). A konferencián elfogadott állásfoglalás szolgált alapjául az Európai Bizottság 2007. decemberi összefoglaló jelentésének (Council Conclusions on Health and Migration in the EU in December 2007). A dokumentum a migránsokat egészségük szempontjából – ezen belül is különösen a fertőző betegségek terén – különösen sérülékeny csoportként határozza meg, és felhívja a tagországokat a megelőzés, a kezelés és a speciális egészségtámogatási programok egésze terén új stratégia kidolgozására. 2007 novemberében az Európa Tanács egészségügyi miniszterei is elfogadtak egy állásfoglalást (Bratislava Declaration on health, human rights and migration). Ez a dokumentum az Emberi Jogok Kartája alapján hív fel a migránsok egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésének biztosítására. 2008-ban az Egészségügyi Világszövetség 61. közgyűlése is elfogadta az Állásfoglalás a Migránsok Egészségéről c. dokumentumot. (WHO 61. Assembly: Statement on Health of the Migrants6) Ez a meghatározó dokumentum felhívja a tagállamokat a „Migráns érzékeny egészségügyi rendszer” kialakítására, és a meglévő hiányt az egészségügyi munkaerő célzott képzéssel való pótlására. 2008 februárjában az Európai Bizottság Közegészségügyi és Fogyasztóvédelmi Igazgatósága (DG SANCO) szakértő bizottságot hozott létre a migráció és egészség kérdéseiről (Advisory Group on Health and Migration). 2008 szeptemberében az Európai Betegségmegelőzési és Ellenőrzési Központ (ECDC) is szakértő csoportot hívott egybe a Migráció és a Fertőző Betegségek az Európai Unióban c. jelentése véglegesítéséhez (ECDC Technical Expert Panel for Scientific

http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A61/A61_12-en.pdf

112





Review on Migration and Infectious Diseases in the EU, ECDC Migrant Health Report). 2008 szeptemberében alapította meg az Európa Tanács is a kérdéssel foglalkozó szakértő bizottságát.(Council of Europe Committee of Experts on mobility, migration and access to health care). Ennek a bizottságnak a jelentését az Európai Bizottság Miniszteri testülete 2011 novemberében fogadta el, mint a tagországoknak szóló javaslatot: Migráció és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés címmel (Recommendation of the Committee of Ministers to Member States on mobility, migration and access to health care). Ebben felhívja a figyelmet arra, hogy a migránsoknak meg kell adni a megfelelő jogosultságot az egészségügyi ellátáshoz való hozzáféréshez. Ezzel együtt az egészségügyi ellátást nyújtó intézményeknek is alkalmazkodniuk kell ehhez az új igényhez, amit a migránsok kulturális különbözősége és szociális helyzetük jelent. Ennek teljesítéséhez a szolgáltató intézmények szakemberi számára megfelelő képzési programokat kell biztosítani.

Végül, de egyáltalán nem utolsó sorban az Európai Unió Tanácsa hangsúlyozza, hogy az oktatás és képzés kulcsfontosságúak abban, hogy az 'Európa 2020' dokumentumban megfogalmazott célok teljesülhessenek. Továbbá aláhúzza, hogy az oktatási és képzési rendszernek az új kihívásokra való válaszadó képességét javítani kell, hogy a munkaerő piac által igényelt új készségeket adják tovább, így válaszolva a globalizációhoz kapcsolódó szociális és kulturális kihívásokra III. CHANCE – MSC IN MIGRATION HEALTH 1.

mesterképzési szak képzési célja, az elsajátítandó szakmai kompetenciák:

A képzés célja A Migrációs-egészségügy MSc (MSc in Migration-health) szak célja olyan – jelenleg a hazai és nemzetközi képzési spektrumból hiányzó - felkészült szakemberek képzése, akik multidiszciplináris egészségügyi, tervezési, egészségpolitikai, szociológiai, közgazdasági, módszertani ismeretekkel és interkulturális kompetenciákkal rendelkeznek. A képzés során megszerzett ismeretek és kompetenciák elengedhetetlenek a migráns egyének és közösségek (külföldi munkavállalók, menekültek, emberkereskedelem áldozatai, kisebbségek, nemzetiségek, stb.) speciális egészségügyi ellátási igényeinek kielégítéséhez, megoldásához. A szak a kölcsönös nyereségre törekvés jegyében problémaorientált szemléletű, széles látókörű szakemberek képzésével kíván hozzájárulni a migránsok, valamint a hasonló módon perifériára szorult, veszélyeztetett populációk, pl. a kisebbségi/nemzetiségi csoportok társadalmi integrációjához. A szakon végzett hallgatók felkészültségük alapján kellő ismeretekkel rendelkeznek tanulmányaik doktori képzésben történő folytatásához, s ezzel a tudományos kutatómunkában való részvételhez.

113

a) A mesterképzési szakon végzettek ismerik: -

kvantitatív és kvalitatív kutatásmódszertan alapjait, az epidemiológiai kutatások módszertani, statisztikai hátterét

-

rendelkeznek általános epidemiológiai alapismeretekkel (mind fertőző és nem fertőző betegségek tekintetében), ismerik a migráció szempontjából fogadó és küldő országok jellemző betegség-mintázatát

-

rendelkeznek mikrobiológiai és diagnosztikai alapismeretekkel, ismerik a migrációval összefüggésbe hozható megbetegedések klinikai és népegészségügyi aspektusait,

-

az Európába irányuló migrációs folyamatok/ trendek aktuális mintázatát, hátterét

-

a migránsokra irányuló nemzeti és nemzetközi jogi környezetet, egészségvédő intézkedéseket és a különböző struktúrájú egészségügyi ellátórendszereket

-

a migránsokat érintő EU-szintű környezeti, foglalkozás-egészségügyi előírásokat

-

a migrációhoz kapcsolódó munkaköri, kémiai, biológiai és pszichológiai rizikófaktorokat

-

rendelkeznek egészségpolitikai, gazdaságtani és egészségügyi menedzseriális alapismeretekkel

-

ismerik a migráns-barát egészségügyi ellátórendszer szervezésének, tervezésének, menedzselésének és irányításának alapjait, valamint a migránsok igényeit is szem előtt tartó egészségügyi projekt-tevékenység (pl. menekülttábor, egészségfejlesztő programok) tervezési, kivitelezési és menedzselési ismereteit

-

rendelkeznek szociológiai, társadalomtudományi, magatartástudományi és pszicho-szociális alapismeretekkel, ismerik a migráns populációk megközelítésének szociálpszichológiai és egészségpszichológiai vonatkozásait, szabályait

b) A mesterképzési szakon végzettek alkalmasak: -

az epidemiológiai és statisztikai módszerek alkalmazására a migráns populáció egészségi állapotának feltérképezése, elemzése, értékelése érdekében,

-

interdiszciplináris szakmai ismeretek felhasználására, gyakorlati alkalmazására,

-

a migrációval együtt járó biológiai, pszichológiai és szociális szempontok értékelésére,

-

a migrációval kapcsolatos egészségügyi, szociális, pszicho-szociális és gazdasági problémák egyéni és társadalmi összefüggéseinek feltárására és elemzésére, fejlesztési programok kidolgozására, kivitelezésére,

-

multikulturális környezetben a társtudományok képviselőivel (különös tekintettel az orvosokkal, egészségügyi szolgáltatók személyzetével) együttműködni a migráns egyének és közösségek minél hatékonyabb egészségügyi ellátásának érdekében, 114

-

migránsokat támogató, egészségfejlesztő programokat megszervezni, kidolgozni, lebonyolítani,

-

felismerni az egészségügyi ellátás során a migráns csoportok speciális szükségleteit, és az EU valamint a hazai jogi környezetnek megfelelő intézkedések tenni,

-

migránsok jobb egészségügyi ellátását célzó pályázatokat írni és lebonyolítani,

-

emberjogi állásfoglalások alkalmazására.

c) A szakképzettség gyakorlásához szükséges adottságok és készségek:

2.

-

problémaorientált, kritikus, szintetizáló gondolkodásmód

-

a folyamatos önképzés/tanulás iránti nyitottság, elhivatottság

-

szociálisan érzékeny, empatikus, humanitárius szemlélet

-

toleráns, a kulturális-vallási különbözőséget tiszteletben tartó, elfogadó magatartás

-

a bizonyítékokon alapuló gyakorlat iránti elhivatottság

-

vezetői és együttműködői képességek multikulturális, többnyelvű környezetben

-

adott kulturális környezetnek megfelelő, jó kommunikációs képesség

-

a demokratikus és emberi jogok tisztelete, azok iránti elhivatottság

A mesterfokozat és a szakképzettség szempontjából meghatározó ismeretkörök:

Az alapképzésben megszerzett ismereteket tovább bővítő, mesterfokozathoz szükséges alapozó ismeretkörök: Epidemiológiai, biostatisztikai és demográfiai alapismeretek, népegészségügyi medicina, egészségpolitika és gazdaságtan, egészségügyi etika és jog, egészségszociológiai és egészségpszichológiai alapismeretek és kommunikációs ismeretek Szakmai törzsanyag kötelező ismeretkörei: Kutatatás módszertani ismeretek, az egészségügyi ellátás tervezési, szervezési és menedzseriális ismeretei, egészség-gazdaságtani elemzések alapjai, projectmenedzsment, foglalkozás-egészségügyi ismeretek, közösségi egészségfejlesztés és egészségnevelés, interkulturális kompetenciák fejlesztése, bevezetés a klinikai epidemiológiába és diagnosztikus mikrobiológiába. Szakmai törzsanyag kötelezően választható ismeretkörei a diplomamunkával együtt: differenciált szakmai ismeretek: Migráns közösségek speciális egészségügyi és szociokulturális igényei, migráns-barát egészségügyi ellátórendszer, migráns munkavállalókkal kapcsolatos foglalkozásegészségügyi ismeretek, etnikum-specifikus terápiák, küldő és fogadó országokra 115

jellemző fertőző és nem-fertőző kórképek ismerete, trópusi medicina, tömeges migráció (katasztrófa esetén) egészségügyi vonatkozásai. 3.

A képzéshez kapcsolt szakmai gyakorlat követelményei: A képzéshez kötelező szakmai gyakorlat és kutatómunka kapcsolódik melyre a képzés negyedik félévében kerül sor. A szakmai gyakorlat szorosan kapcsolódik a mesterképzési programban résztvevők diplomamunkájához, időtartama minimálisan 2 hét, a gyakorlat színterei elsősorban a migránsok ellátására szakosodott szakmai intézetek, menekülttáborok, befogadó állomások, valamint egészségügyi szolgáltató intézetek.

116