A fájdalom fájdalom anatómiája, anatómiája, A élettana. élettana. A fájdalom fájdalom megítélése megítélése A Dr. Fülesdi Fülesdi Béla Béla Dr. DE-OEC AITT AITT DE-OEC
Fájdalom definició definició Fájdalom • Mc Caffery (1968): A fájdalom az, amit a beteg annak érez. • IASP definició (1979): olyan kellemetlen sensoros és emotionalis élmény, amelyet a szövetek actuális vagy potenciális károsodása okoz.
Alapfogalmak Alapfogalmak • Nociceptio= az a folyamat, melynek során a szövetkárosodás információja a központi idegrendszerbe jut. • Transductio= a károsító inger speciális energiája (nyomás, hő, stb.) átalakul elektromos impulzussá. Helye: nociceptor. • Transmissio= az idegi szignálok gerincvelőbe és agyba továbbítása. • Perceptio= a fájdalom impulzusok eljutnak a magasabb rendű fájdalomérző struktúrákba. • Modulatio= olyan az agyból leszálló impulzusok összessége, melyek a gerincvelő szintjén befolyásolják a nociceptiv ingerek átvitelét.
Akkor hogy hogy is is volt volt ez ez Csipkerózsikával? Csipkerózsikával? Akkor
Jó-jó, de de mi mi lett lett Jó-jó, Csipkerózsika kezével? kezével? Csipkerózsika • Fájdalom – helyileg – a környéke is
• Neurogen gyulladás: – kipirul – oedemás lesz
Akkor most most mi mi is is történt történt Akkor hősünkkel? hősünkkel? • Sérülés
COX gátlók, NSAID
• Az idegvégződés depolarizálódik • Szenzitizáció alakul ki • Tovaterjed az akciós potenciál
Lokal anesztetikumok antiepilepticumok
NEUROGEN
A fájdalom fájdalom lehetséges lehetséges peripheriás peripheriás eredetei eredetei A • toxicitas, • neuroma, • neuropathia, • idegi trauma • fibrosis
NOCICEPTIV
Peripheriás ideg • bőr • izmok • zsigerek • fog • erek • csontok, izületek
Gyulladás
Gerincvelő
Nociceptio Nociceptio • Nociceptor: mechanikus, hő, kémiai, szövetkárosító ingerek felvétele és továbbítása • Szabad idegvégződések • Továbbítás: A-delta és C-rostokon – A-delta: vékony myelin: 2 m/s – C: nincs myelin: 20 m/s
A fájdalominger fájdalominger feldolgozása feldolgozása A • A hátsó hátsó szarv területén: – Projectios neuronok – helyi neuronalis körök (GABA, NMDA, serotonin, stb.)
• Kapuelmélet
Mi történik történik gerincvelői gerincvelői szinten? szinten? Mi
A nocicepcio nocicepcio kontrollja kontrollja kétirányú kétirányú A
A fájdalomingert fájdalomingert továbbító továbbító felszálló felszálló A pályák pályák • Tractus spinothalamicus • Tractus spinoreticularis: a fájdalomérzékelés általános információit közvetíti a thalamushoz (hogy egyáltalán fájdalominger van jelen) • Tractus spinomesencephalicus: a mesencephalon periaqueductalis fehérállományába vezet (a fájdalommal kapcsolatos emóciókat közvetítő pályák). • A hypothalamus és az amygdala felé menő felszálló pályák: az autonóm, neuroendocrin és affektív válaszokért felelősek.
Leszálló pályák pályák moduláló moduláló hatása hatása Leszálló
Fájdalomcsillapítási módok módok Fájdalomcsillapítási • Melegítés vagy hűtés • Idegátmetszés, illetve kémiai roncsolás • Elektromos stimuláció (TENS, epiduralis elektr. ingerlés) • Acupunctura, acupressura • Autogen tréning, nevelés • Lokálanesztetikumok • NSAID • Morfin-származékok • Antidepressivumok • Antiepilepticumok • Sedativumok
Lokálanesztetikumok Lokálanesztetikumok
A morfin morfin hatásának hatásának helyei helyei A
Periaqueductalis szürkeállomány
Tractus spinoreticularis
Gerincvelő hátsó szarv
Fájdalom Fájdalom (eredet szerint) szerint) (eredet • Nociceptiv • Neuropathias
A nociceptiv nociceptiv fájdalom fájdalom felosztása felosztása és és A jellemzői jellemzői Felszínes somaticus fájdalom
Mély somaticus fájdalom
Zsigeri fájdalom
A receptor helye
bőr, subcutan szövet, nyálkahártya
izom, inak, izületek, fasciak, csontok
Zsigeri szervek
Lehetséges inger
külső mechanikai, kémiai, hőhatás, bőrbetegségek
Lokalizálás
Jó
mechanikai, megerőltetés, görcs, ischaemia, inflammatio Lokalizált vagy diffus és kisugárzó
Szöveti feszülés, izomspasmus, vongálódás, ischaemia, gyulladás Lehet jól lokalizált, vagy rosszul is
Minősége
Éles, hasító, égő
Általában éles
Mély, hasító, élesen kisugárzó (Head-zóna)
Kísérőtünetek
Bőrfeszülés, hyperalgesia, hyperaesthesia, allodynia Bőrsérülés (égés, szúrás, kémiai)
Feszülés, reflexes izomspasmus, sympathicus fokozódás arthritis, tendonitis, myofascialis fájd.
Hányás, émelygés, verejtékezés, defense, feszülés
Klinikai példa
colica, appendicits, fekély, hólyagfeszülés
A neuropathias neuropathias fájdalom fájdalom felosztása felosztása és és A jellemzői jellemzői Fájdalmas monoés polyneuropathiak Definició
A fájdalom jellege és kísérő tünetei
Az idegek lefutása mentén jelentkező fájdalom, melyet az ideg károsodása okoz – folyamatos, mély, égő, hasító – paroxysmalis lancináló – kóros bőrérzékenység
– – – – – – Klinikai példák – Okok
diabetes toxicus infectio trauma compressio autoimmun diabeteses neuropathia – alkoholos neu. – postherpeticus
Deafferentációs fájdalom
Sympathicus által fenntartott fájdalom
Centralis fájdalom
Az afferens input A sympathicus hiánya miatt létrejövő idegrendszer aktivitása fájdalom tartja fenn a fájdalmat
A CNS elsődleges vagy másodlagos károsodása miatti fájdalom
– égő, görcsölő, hasító, feszítő – hyperalgesia – hyperpathia – dysaesthesia – egyéb kóros sensatiok – a peripherias ideg, v. ganglionja, v. plexusa sérül
– égő, nyomó, belehasító – allodynia – hyperalgesia – autonom kísérőtünetek
– égő, belehasító, feszítő – spontán jelentkezik – állandó – lehet érzészavar – allodynia
– Keringő katekolaminok – perifériás ideg károsodás
– – – – –
– fantom-fájdalom – postmastectomiás
– fantom-fájdalom – postherpeses – némelyik metabolicus (diabetes)
– post-stroke – SM – thalamus tumor
stroke tumor trauma syrinx demyelinisatio
Fájdalom Fájdalom (Lefolyás szerint) szerint) (Lefolyás • Acut • Chronicus – Tumoros – Chronicus nem tumoros – Chronicus fájdalom syndroma
Acut fájdalom fájdalom Acut • „Komplex, kellemetlen élmény, mely közvetlenül a szövetsérülés következtében alakul ki.” • Sensoros, emotionalis és cognitiv következmények • Általában nociceptiv, néha neuropathias • Leggyakoribb okok: trauma, műtét, szülés, acut betegségek.
Chronicus fájdalom fájdalom Chronicus • Régi meghatározás: a kezdetétől, vagy a várható gyógyulástól legalább 3-6 hónapon át tart • Jelenlegi: – nem határozható meg jól az oka, vagy a felderíthető ok nem jól magyarázza – az eredeti kiváltó októl függetlenedik – Folyamatos, vagy intermittáló – Általában nem kísérik sympathicus tünetek – Cognitiv tünetek: socialis, depressio, alászavar, libido, munkaképtelenség
Tumoros fájdalom fájdalom Tumoros • Szoros az összefüggés a szövetsérülés és a fájdalom között • Az agressiv fájdalomkezelés időtartama limitált • Általában nincsenek psychoszocialis kísérőtünetek
Tumoros fájdalom fájdalom okai okai Tumoros • • • • • • •
A tumor benövi a szövetet Infiltrálja az idegeket Infiltrálja az ereket Szerveket, azok kivezetését komprimálja Másodlagos gyulladás (pl. tüdőtumor) Fájdalmas diagnosztikus beavatkozások Chemotherapias és irradiatios
Chronicus nem nem tumoros tumoros Chronicus fájdalom fájdalom • Nincs egyértelmű összefüggés a szövetsérülés és a fájdalom súlyossága között • Hosszú ideig tart, potenciálisan az egész életen át • Medicinalis, munkahelyi, jogi és psychosocialis gondokat okozhat • Átmehet chronicus fájdalom syndromába
Chronicus nem-tumoros nem-tumoros Chronicus fájdalom gyakori gyakori okai okai fájdalom • • • • • • • • • •
Osteoarthritis Ágyéki gerinc Myofascialis Fibromyalgia Fejfájás Centralis fájdalom Chronicus abdominalis (chr. pancreatitis, ulcus) Fantom fájdalom Neuropathias fájdalom Neuralgiák
Chronicus fájdalom fájdalom syndroma syndroma Chronicus • A jó somaticus állapot ellenére megszállja a beteget a fájdalom • Az életmód teljesen a fájdalom azonnali enyhítésére centrált, „orvosjáró” • Sokszor cél-vezérelt: leszázalékolás, anyagi kompenzáció • Psychoszocialis működészavarok: depressio, gyógyszerabusus, munkahelyi gondok, interperszonális kapcsolatok
A fájdalom fájdalom következményei következményei A • Élettani • Életminőség-beli • Financiális
A fájdalom fájdalom fiziológiai fiziológiai hatásai hatásai A Stressz-válasz Endocrin-metabolikus – ACTH, katekolaminok, cortizol, inzulintermelés megváltozik
Cardiovascularis
Respirációs Gastrointestinalis Izom
– Pulzusszám – Vascularis rezisztencia nő – Vérnyomás nő – Myocardiumoxigénigénynő – Hypercoagulabilitas – az akaratlanés akaratlagos mechanizmusok miatt a spontán légzőmozgások ereje csökken – gyomorürülés és bélmotilitás lassul
Klinikai manifesztáció – Súlyvesztés – láz – Légzésszámés pulzusfrekvencia nő – Shock – Angina – AMI – MVT – atelectasia – pneumonia – Obstipatio, ileus
Immun
– Izomspasmusok – Csökkent mozgás, kímélés – Csökkent immunfunkció
– Gyengeség – Immobilitás – Infekcióhajlam
Genitourinalis
– Vizeletkiválasztási zavarok
– oliguria – Hypertonia – elektrolit zavarok
A fájdalom fájdalom megítélése megítélése A • Első jelentkezéskor/vizsgálatkor: – Anamnesis – Fizikális vizsgálat – Diagnosztikus vizsgálatok
• Ismételt vizsgálatkor – fizikális vizsgálat – fájdalom értékelés
Anamnesis Anamnesis • A fájdalom jellemzése – – – – –
• • • • •
Kezdete és tartama Lokalizációja Intenzítása Kísérő tünetek Kiváltó tényezők
Eddigi kezelések Korábbi betegségek Családi anamnesis Hogyan befolyásolja a fájdalom a napi aktivitást Mit vár tőlünk a beteg
Fizikális vizsgálat vizsgálat 1. 1. Fizikális • Általános – – – –
betegnek néz ki vitalis jelek (RR, p, légzés) egyéb inspectios jelek (izommerevség, atrophia) szubjektiv jelek: grimaszolás, ábrázat)
• A fájdalom helye – – – –
inspectio: gyulladás, duzzanat, izommerevség tapintás ingerlés (vatta, tű, nyomás) a végtagmozgás, légzőmozgás, passzív mozgatás hatása a fájdalomra
Fizikális vizsgálat vizsgálat 2. 2. Fizikális • Neurologiai – – – –
sensoros deficit motoros abnormalitás sympathicus tünetek gnosticus zavarok (confusio,memoriazavar,stb.)
• Csont-izmok: – tartás (kímélő, defense) – csontok, izületek alaki rendellenességei – abnormalis passzív, vagy aktiv mozgások, mozgathatóság – Mozgásterjedelem
Diagnosztika Diagnosztika
Panasz-és alapbetegség-specifikus vizsgálati terv
A fájdalom fájdalom mérése mérése A • Egydimenziós skálák: numerikus, verbalis vagy vizualis módon jellemzi a beteg a fájdalmat (képzettségnek és életkornak megfelelő!) • Többdimenziós skálák: a fájdalom jellegét és az életminőséget is mérik.
Egydimenziós fájdalomskálák fájdalomskálák Egydimenziós • Numerikus értékelő skálák: – 0-5 – 0-10
• Vizualis analóg skálák (VAS): – 0-10 beosztású vonal (0= nincs fájdalom)
• Kategorikus skálák: – verbalis leírás (enyhe, kellemetlen, kínzó, borzasztó, elviselhetetlen) – arcok (FPS): gyermek és felnőtt
Multidimenzionális skálák skálák Multidimenzionális •
Initial Pain Assessment Tool (IPAT): – a fájdalom jellemzői – ahogy a beteg a fájdalmat előadja – a fájdalom hatása a beteg életére (alvás, napi aktivitás, étvágy, kapcsolatiok, emotiok) – Diagramm: a fájdalom helye, a beteg értékelése a fájdalomról, és kiegészítő megjegyzések
•
Brief Pain Inventory (BPI): a fájdalmat és a beteg ezzel kapcsolatos korlátozottságát írja le. – Kérdések az elmúlt 24 h-ban tapasztalt fájdalomról (helye, intenzitása, az éeltminőségre kifejtett hatás) és az alkalmazott kezelés sikerességéről
•
McGill kérdőív: (MPQ): – 3 dimenzionális: sensoros, affectiv és evaluativ) – más módszerekkel kombinálva a sensitivitása fokozható
