2010. AUGUSZTUS
KLINIKAI ALL
RIGHTS RESERVED
–
SOKSZOROSÍTÁSI CSAK A
MTT
TAPASZTALATOK
ÉS A KIADÓ ENGEDÉLYÉVEL
Az asthmás és COPD-s betegek életminõségét befolyásoló tényezõk OROSZ MÁRTA DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., KOVÁCS DOROTTYA Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest
ÁGH TAMÁS DR., MÉSZÁROS ÁGNES DR. Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet, Budapest
Az asthma és a COPD a leggyakoribb krónikus légúti betegség világszerte, mely jelentõsen korlátozza a betegek életminõségét, mindenapjait. Jelen munkánkban asthmás és COPD-s betegek életminõségét potenciálisan befolyásoló tényezõket vizsgáltuk, felmértük a betegek életminõségének psichológiai terheit; s elemezni kívántuk a köztük lévõ kapcsolatot. A betegek életminõségét az általános EuroQoL kérdõív, a St George's Respiratory betegség-specifikus kérdõív segítségével, a Beck-depresszió skálával elemeztük, továbbá rákérdeztünk a dohányzási szokásokra. Összesen 81 asthmás év) (áltag életkor 43 év) és 44 COPD-s beteg (átlag életkor: 65 év) adatait elemeztük a vizsgálat során. Az általános életminõség, az EQ5D index asthmásoknál átlag 87%, COPD-seknél 74%. Az asthmásoknal a depressziós stausz jellemzõ Beck score 6,35±9,74, míg a COPD-seknel ez jóval magasabb 9,85±9,85 (p=0,05). A betegség-specifikus életminõség esetén az asthmások SGRQ totál score értéke 26,89% míg COPD-seknél 46,34%, mely esetben az alacsonyabb súlyszám érték jobb életminõséget jelent (0% maximális életminõség). A több változós regressziós elemzés eredményei alapján elmondható, hogy a beteg depressziós státusza, a COPD súlyossága, a FEV1 és a Beck score 43%-ban magyarázza a COPD-s betegek specifikus életminõségét, az asthmások esetén a súlyosság, FEV1 és depressziós státusz 52%-os befolyással bír a betegség-specifikus életminõségre. Eredményeink megerõsítik azt a tényt, miszerint a tünetek önmagukban nem adnak valós képet a beteg asthmájának és COPD-jének súlyosságáról, az elõbb említett paraméterek nem fejezik ki adekvátan, csupán bizonyos százalékban, azt, hogy a betegek hogyan éreznek egészségi állapotukkal kapcsolatban. Tehát mind a COPD mind az asthma gondozása során nagyobb hangsúllyal kellene a beteg önmaga által megítélt életminõségét figyelembe venni a beteg kontroll szintjének megítélésekor. Kulcsszavak: asthma, COPD, életminõség
MEDICINA THORACALIS • LXIII. 4.
277
KLINIKAI
2010. AUGUSZTUS
TAPASZTALATOK
Quality of life, possible influential factors of asthmatics and COPD patients Asthma and COPD are the most frequent respiratory diseases which have signifficant restrictive effect on the patient's quality of life (QoL). The present study evaluates the possible influential factors on QoL, we assessed generic and disease specific QoL, depressive symptoms, smoking habits and their relationship to each other. Generic QoL was evaluated with the EuroQoL instrument, disease specific QoL was evaluated with the St Georges's Respiratory Quality of life Questionnaire (SGRQ), patients were asked to fill out the short from of the Beck Depression Inventory and answers questions on their smoking habits. We analyses the data of 81 asthmatics (mean age 43 years) and 44 COPD patients (mean age 65 years). The generic QoL, the EQ5D index in case of asthmatics was on average 87% while in case of COPD patients its was 74%. The Beck score was 6,35±9,74 in asthmatics, COPD patients had significantly higher score of 9,85±9,85 (p=0,05). A similar picture can be seen with the disease specific QoL index the SGRQ total score was 26,89% in asthmatics and 46,34% in COPD patients, (where 0% represents perfect QoL). Using multiple regression model the possible influential factors on the dependent variable, the SGRQ total score was analysed; the independent variables were FEV1, severity, Beck score, smoking status, age, sex. The best fit model explained about 50% of the disease specific quality of life by FEV1, disease severity and the Beck score. Our results underlines the fact that symptom on their own do not give an absolute picture about the severity of the health status of asthmatics and COPD patients, thus patients self assessment, their quality of life should have a higher emphasis when assessing their control status in asthma and COPD disease management. Key-words: asthma, COPD, quality of life BEVEZETÉS Az asthma és a COPD a leggyakoribb krónikus légúti betegség világszerte, mely jelentõsen korlátozza a betegek életminõségét, mindennapjait. A jelenleg elfogadott asthma és COPD klasszikus definícióját a GINA [1] és a GOLD [2] ajánlások tartalmazzák. Az asthma jellemzõen gyermekkorban kezdõdõ, gyakran allergiás be278
tegség, melyet reverzibilis légúti obstrukció jellemez epizódikus megjelenéssel, és amelynek általában jó a prognózisa és jól reagál antiinflammatiós kezelésre. Ezzel szemben a COPD típusosan dohányzás következtében, fõleg középkorú vagy idõsebb emberekben alakul ki, és amelynél kisfokú vagy semmilyen reverzibilitás nem mutatható ki a légúti áramlás korlátozottsága tekintetében, valamint a légzésfunkció progresszív csökMEDICINA THORACALIS • LXIII. 4.
2010. AUGUSZTUS kenése várható korai halálozással. Ezek a definíciók azonban figyelmen kívül hagyják a mindennapi gyakorlatban elõforduló, a fenti definícióktól némiképp eltérõ fenotípusokat. Ezek között említhetjük például a progrediáló légzésfunkcióval járó, fõleg dohányos asthmásokat, valamint a kezelésre viszonylag jól reagáló COPD-s betegeket. Az asthma és COPD klinikai tünetei elõfordulhatnak egyidõben ugyanazon betegnél, esetleg átmehetnek a másik kórformába. Ezt az állapotot jellemzik mostanában asthma/COPD overlap (átfedõ) szindrómának [3]. Az életkor elõrehaladtával növekszik az overlap szindrómára jellemzõ krónikus obstruktív betegek száma, 80 év felett akár a 80%-ot is elérheti. Az asthma és COPD terápia alapvetõen az egészség, egy stabil állapot megõrzésére és minél teljesebb helyreállítására törekszik, célja, hogy életév-nyereséget és életminõség-javulást hozzon a betegnek. Jelen munkánkban asthmás és COPD-s betegek életminõségét potenciálisan befolyásoló tényezõket vizsgáltuk, felmértük a betegek életminõségének pszichológiai terheit; s elemezni kívántuk a köztük lévõ kapcsolatot.
MÓDSZEREK A betegek életminõségét az általános EuroQoL kérdõív [4], a St George's Respiratory [5] betegség-specifikus kérdõív segítségével, a Beck Depresszió Kérdõív rövidített és magyar mintára adaptált változatával [6] elemeztük. Továbbá rákérdeztünk a dohányzási szokásokra. Euro-Qol kérdõív (EQ-5D): 5 kérdést (mozgásképességre, önellátásra, napi tevékenységek elvégzésére, fájdalomra és szorongásra vonatkozóan) és a hozzá kapcsolódó vizuális analóg skálát (VAS) tartalmazza. A lehetséges válaszok egy három-fokozatú skálán értékelhetõek (nincs, közepes, súlyos problémája van a betegnek) melyek meghatározott súlyszámmal jellemezhetõ. A számolható súlyszám értékek 0–1-ig terjedõ skálán mozoghat, ahol a 0 a legrosszabb egészségi állapot az 1-es érték a tökéletes egészséget jelenti. St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ): validált asthma/COPD specifikus, 50 kérdésbõl álló kérdõív. A betegség-specifikus életminõséget három dimenzióval írja le: (1) a tüneti (symptom) dimenzió, MEDICINA THORACALIS • LXIII. 4.
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
(2) az aktivitási (activity) dimenzió, (3) az „impact” (a betegség mindennapi élet tevékenységeire gyakorolt hatását értékeli); végezetül egy össz- (total) scorral is értékeli a beteg életminõségét. Minden válasz a kvalitatív megfeleltetésnek megfelelõen egy elõre meghatározott súlyszámmal jellemezhetõ; és ezek segítségével számolhatók a különbözõ dimenziók súlyszámai, valamint ezek összegét a totál scoret. A különbözõ score értékeket százalékos formában adtuk meg. Légzésfunkciós paraméterek közül a FEV1 értékeltük. A GINA, illetve a GOLD ajánlásnak megfelelõ súlyossági besorolást alkalmaztunk. Az adatokat az SPSS számítógépes statisztikai program (Statistical Programme Package for Social Sciences 16.0 verzió) segítségével elemeztük. Adatainkat lépcsõzetes multivarianciás analízisnek vetettük alá. A végeredményeket átlag _+SD formában adtuk meg. 95% konfidencia intervallumot határoztunk meg, az eredményeket szignifikánsnak fogadtuk el, amikor p _< 0,05. A korrelációs összefüggéseket az alábbiakban adtuk meg: erõs korreláció, ha r=0,7, közepes korreláció, ha r=0,35–0,69 ill. gyenge korreláció, ha r=<0,35. Az eredményeinket t próbával és varianciaanalízissel is elemeztük. A betegek légzésfunkciós adatait százalékos formában adtuk meg.
EREDMÉNYEK, MEGBESZÉLÉS Összesen 81 asthmás és 44 COPD-s beteg adatait elemeztük a vizsgálat során. A betegek jellemzõit az I. táblázat mutatja be. I. táblázat: A vizsgálatba bevont betegek Asthma Betegszám 81 Kor 43,04±15,89 Súlyosság 1 lépcsõ 4 Súlyosság 2 lépcsõ 16 Súlyosság 3 lépcsõ 53 Súlyosság 4 lépcsõ 7 Dohányzott-e % 35,8 Jelenleg dohányzik-e % 6,2 Mentõhívások száma 0,09 Ügyeletkihívás száma 0,07 Kórházban töltött napok 1,73 Betegállományban töltött napok 1,9
COPD p érték 44 65,16±9,16 2 17 25 0 75 22 0,43 0,006 0,45 0,001 7,3 0,001 0,5 0,464
279
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
2010. AUGUSZTUS
Az általános életminõség mutató, az életminõséget általánosan, azaz nem egy meghatározott megbetegedés speciális jellemzõit alapul véve, jellemzi; elõnye, hogy általa széleskörû összehasonlítást végezhetünk el. Kapott eredményeinket az 1. ábra mutatja be.
látható, hogy a vizsgált betegeik életkorának megfelelõ életminõség-mutatók a teljes hazai populáció adatait tekintve 40 éves korban 87,5%, 60 éves korban pedig 73,6%. A teljes magyar lakosság EQ5D-mutatóit [7] mutatja be a kor elõrehaladtával a 2. ábra.
1. ábra: Az általános életminõség mutatok, az EQ5D score értékek százalékban.
3. ábra: Betegség specifikus életminõség mutatók, SGRQ score értékei %-ban.
Az életminõség, azaz a EQ5D index score 70%-os értek felett van minden esetben, a COPD-ben szenvedõ betegek életminõsége a legalacsonyabb és a nem dohányzó asthmásban, COPD-ben szenvedõ betegek életminõség-mutatója a legkedvezõbb. Az asthmás és a COPD-ben szenvedõ betegek átlag életminõség mutatója igen hasonló az egészséges, azaz a nem asthmás és nem COPD-s, populáció életminõség-mutatóihoz képest. A 2. ábra adataival (egy közel 5 000 fõs hazai felmérés) összehasonlítva jól
Az asthmás és COPD-ben szenvedõ betegek különbözõ betegség-specifikus életminõség adatait a 3. ábra foglalja össze. Az asthmás betegek 6,35±9,74 pontot, a COPD-s betegek 9,85±9,85 (p=0,059) értek el a Beck Depression Inventory depressziós kérdõíven. Pontjaikat összehasonlítva a 18–44 éves hazai normál populáció eredményével (5,24±7,43) amit Kopp és munkatársai publikáltak [8] szignifikánsan magasabb depressziós pontszámot értek el.
2. ábra: A teljes magyar lakósság EQ5D súlyszám értékei
4. ábra: Asthmások, COPD-sek depressziós tüneti a hazai normál populációhoz hasonlítva
280
MEDICINA THORACALIS • LXIII. 4.
2010. AUGUSZTUS
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
Az adatokból jól látszik, hogy a II. táblázat: A dohányos és nem dohányos beteg mutatói Dohányos n=75 Nem dohányos n=50 COPD-s betegek mind depreszátlag SD átlag SD sziós státuszukat, mind pedig Kor (év) 56,40 15,68 42,46 16,74 életminõség-mutatóikat tekintve Neme (nõ %) 40% 72% Hány évig dohányzik/dohányzott? 22,57 13,21 szignifikánsan rosszabb muta21,12 12,87 tókkal rendelkeznek, amelyet ön- Szál szám Hány éve nem dohányzik? 9,32 9,44 magában nem indokolhat az FEV1% 64,84 23,66 84,88 15,58 életkorbeli eltérés. *EQ5D % 0,78 0,27 0,90 0,19 **SGRQ total % 38,59 21,34 26,15 18,40 Ami nem véletlen, hiszen COPD41,75 25,83 30,03 21,54 sek rosszabb depressziós adatai- **SGRQ szimptom % **SGRQ aktivitás % 49,79 26,03 34,77 23,07 kat és életminõség-mutatóikat **SGRQ impact % 30,56 21,45 20,09 18,16 magyarázhatja a betegek felvilá- Mentõhívások száma 0,27 0,81 0,12 0,39 Ügyeletkihívásának száma 0,24 0,61 0,16 0,42 gosítása kapcsán közölt roszKórházban töltött napok száma 4,92 9,81 1,84 5,40 szabb perspektíva, a végleges tüBetegállományban töltött napok száma 1,97 13,01 0,56 2,19 dõkapacitás és funkcióvesztés, a Beteg átlagos gyógyszer költsége 7728,04 6559,04 7282,37 7444,90 reverzibilitás hiánya miatt mini- * max 100%, min 0% mális vagy semmilyen állapotja- ** minél kisebb a score annál jobb az életminõség vulás a különbözõ gyógyszerek ellenére, illetve az idõ múlásával az egészségi állapotuk perspektíváinak romlása, társas és családi kapcsolataik vesztese. A COPD-s betegek már a diagnóziskor rosszabb perspektívának néznek elébe mint az asthmások, mivel csak akkor fordulnak orvoshoz, mikor már definitív és jelentõs funkcióvesztés alakult ki. Ezzel ellentétben az asthmások már az elsõ komolyabb rohamnál orvoshoz fordulnak, megijednek, ettõl kezdve a további rohamtól félve javul a compliance és a prevenció; plusz a betegség is reverzibilis, közte panaszmentes reményteli periódusokkal, 5. ábra: A dohányos és nem dohányos jobb életminõséggel, optimista kilátásokkal. Ez a betegasthmások légzésfunkciós és életminõség tájékoztatóból is kiderül számukra, hogy megfelelõ presúlyszám értékei vencióval/ disease menedzsmenttel jó életminõséget és kilátásokat tudnak elérni. Dohányzó és nem dohányzó betegek (asthmás és KORRELÁCIÓS VIZSGÁLAT COPD-s együttesen) jellemzõit és életminõség-mutatóit foglalja össze a IV. táblázat. A COPD-s betegek általános életminõsége az EQ5D Dohányosok értékei minden szempontból alatta ma- score és a Beck pontszám között volt számottevõ a radnak a nem dohányzók értékeinek, bár az eltérés korreláció (r= -0,578) valamint a St Georges Respiratory nem szignifikáns, amelyet azonban indokolhat a rela- kérdõív totál scorja között erõsnek mondható a korretíve kis mintaszám. Mindezt tovább erõsíti ha az asth- láció (r= -0.625). Közepesen erõs korrelációt találtunk más beteg esetén vizsgáljuk külön-külön. A COPD-s a VAS és Beck pontszám között (r= -0,536), valamint betegeinknél ilyen elemzést nem végezhettünk, hiszen az SGRQ total scorja között (r= -0,430). a betegeink 94%-a volt dohányos, az asthmás betegek- A betegség-specifikus életminõséget leíró SGRQ total nél 34 beteg dohányos volt. A kapott mutatókat az 5. score közepesen erõs korrelációt, azaz közepesen erõs ábra foglalja össze. kapcsolatot mutatott a betegség súlyosságával MEDICINA THORACALIS • LXIII. 4.
281
KLINIKAI
2010. AUGUSZTUS
TAPASZTALATOK
(r= 0,359), a FEV1-el (r= 0,377). Érdekes azonban, hogy az a tény, hogy a COPD-s beteg dohányzik-e vagy nem gyakorlatilag nincs korrelációban az SGRQ totál scorral. Az asthmás betegek általános életminõsége (EQ5D score) erõs korrelációs kapcsolatban áll Beck score-ral (r= -0,742) valamint a St Georges Respiratory kérdõív totál score-jával (r= - 0,701). A VAS ez esetben közepesen erõsen korrelált az SGRQ total scorral (r= - 0,515) és inkább gyengén a Beck pontszámmal (r= - 0,229). A betegség specifikus életminõséget leíró SGRQ totál score közepesen erõs korrelációt mutatott, azaz közepesen erõs kapcsolatban van a FEV1-gyel (r= 0,397), valamint a betegség súlyosságával (r=0,421).
REGRESSZIÓ A többváltozós regressziós vizsgálatban arra kerestük a választ, hogy mely paraméterek azok, amelyek befolyással vannak és milyen mértékben, azaz milyen mértekben magyarázzák a betegek életminõséget. A regressziós modellek eredményeit a IV. táblázat foglalja össze. Krónikus megbetegedésrõl lévén szó a regreszsziós egyenletünk függõ változóként kizárólag az SGRQ totál scorját választottuk. Ezen eredmények alapján elmondható, hogy a beteg depressziós státusza, a COPD súlyossága, a FEV1 41%ban magyarázza a COPD-sek betegség-specifikus életminõségét, míg az asthmások esetén a súlyosság, a FEV1 és depressziós státusz 52%-os mértékben bír be-
III. táblázat: Korrelációs tábla COPD
EQ5D
EQ5D
VAS
SGRQ totál Beck
Súlyosság FEV1
0,256
-0,625
-0,578
-0,346
0,352 -0,238
-0,092
0,117
0,094
-0,430
-0,536
-0,182
0,254 -0,251
-0,170
-0,023
-0,226
0,628
0,359
-0,377
0,192
-0,040
0,111
0,052
0,378
-0,409
0,134
0,070
0,048
0,246
0,780
0,303
0,088
0,025
0,276
-0,059
-0,323
0,021
-0,232
-0,065
0,186
0,028
-0,250
-0,304
VAS SGRQ totál Beck Súlyosság FEV1
Kor
Kor
Dohányzás Hospitalizáció Ügyelet
Dohányzás Hospitalizáció
0,299
Ügyelet
Asthma EQ5D VAS SGRQ totál Beck
EQ5D
VAS
SGRQ totál Beck
Súlyosság FEV1
0,304
-0,701
-0,742
-0,257
0,198 -0,296
-0,137
-0,560
-0,305
-0,515
-0,229
-0,389
0,495 -0,241
-0,041
-0,168
-0,070
0,628
0,421
-0,397
0,279
0,115
0,165
0,264
0,241
-0,288
0,121
0,171
0,059
0,180
-0,445
0,086
0,123
0,149
0,082
-0,182
-0,115
-0,118
0,017
0,161
0,054
0,146
0,193
-0,050
Súlyosság FEV1 Kor Dohányzás Hospitalizáció
Kor
Dohányzás Hospitalizáció Ügyelet
0,229
Ügyelet A kékkel kiemelt korrelációs együtthatók szignifikánsak p<0,05.
282
MEDICINA THORACALIS • LXIII. 4.
2010. AUGUSZTUS
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
IV. táblázat: Regressziós modellek, függõ változó SGRQ total említett paraméterek nem fejezik ki score adekvátan, csupán bizonyos százalékRegressziós Független változók R2 Modell p érteke ban, azt, hogy a betegek hogyan érezmodell nek egészségi állapotukkal kapcsolatparaméterek COPD ban. Tehát mind a COPD mind az 1 Beck pontszám 0,380 0,000 asthma gondozása során nagyobb 2 FEV1, súlyosság 0,178 0,024 hangsúllyal kellene a beteg önmaga ál3 FEV1, Beck pontszám 0,42 0,000 0,43 0,000 4 FEV1, súlyosság, tal megítélt életminõségét figyelembe Beck pontszám venni a beteg kontrollszintjének megAsthma ítélésekor. Melynek egyik egyszerûen 1 FEV1, súlyosság 0,214 0,000 alkalmazható indikátora lehet a vizuális 2 Súlyosság, 0,499 0,000 analóg skála, hiszen közepesen erõs Beck pontszám 3 FEV1, súlyosság, 0,525 0,000 korrelációt találtunk az SGRQ total Beck pontszám scorja között mindkét betegcsoport folyással a betegség-specifikus életminõségre. Érdekes, esetén), abban az esetben, ha az astmával vagy hogy a COPD-s betegeknél a Beck pontszám önmagá- COPD-vel kapcsolatos legrosszabb (0%) és legjobb egészségi állapot (100%) közötti végpontokkal rendelban 38%-ban befolyásolja a betegek életminõségét. kezõ VAS skálán értékelte betegük, hogy mindent Vizsgálatunk általánosíthatóságát korlátozza az ala- összegezve hány százalékosnak érzi a „betegség-specsony mintaszám, illetve az a tény, hogy betegeink cifikus életminõségét”. csak egy centrumból kerültek ki.
KÖVETKEZTETÉS Vizsgálatunkban az asthmás és COPD-s betegek depressziós tüneti pontszáma magasabb lett, mint a magyar populációs átlag, valamint eredményeink alapján elmondható, hogy jelentõsen befolyásolja betegeink életminõségét, melyre érdemes a kezelés során odafigyelni és célzott kérdéseket intézni a betegekhez. Eredményeink megerõsítik azt a tényt, miszerint a tünetek önmagukban nem adnak valós képet a beteg asthmájának és COPD-jének súlyosságáról, az elõbb
MEDICINA THORACALIS • LXIII. 4.
Irodalom 1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009. http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=1561 2010. április 27. 2. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2009. http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003 2010. április 27. 3.PG Gibson, JL Simpson: The ovelap syndrome of asthma and COPD: what are its feature and how important is it? Thorax 2009, 64: 728-735 4. The EuroQoL website: http://www.euroqol.org/web/users/whatis.php 5. Jones PW, Quick FH, Baveystock CM. The St George's Respiratory Questionnaire, Resp. Med. 1991; 85: Supplement B 25-31 6. Beck AT, Beck RW: Screning depressed patients in family practice. A rapid technique. Postgrad Med. 1972; 52: 81-85 7. Szende Á, Németh R: A magyar lakósság egészségi állapothoz kapcsolódó életminõsége: a demográfiai, társadalmi és gazdasági tényezõk hatása. Méltányosság az egészségügyben szimpózium 2002. november 9. ELTE 8. Kopp M, Skrabski Á, Székely A: Az életminõség nemi, éltkor szerinti és területi jellemzõi a magyar népesség körében a Hungarostudy 2002 vizsgálat alapján. In: A magyar népesség életminõsége az ezredfordolón. Semmelweis kiadó, 84-105. 2006
283
