Bőrbetegségek szisztémás terápiája
Dr. Irinyi Beatrix, Dr. Emri Gabriella
Bőrbetegségek terápiája • Belső terápia + helyi kezelés • A belső terápia célja: – a bőrbetegség kezelése a pathogenetikai tényezők figyelembe vételével bőrtüneteket kiváltó ok kezelése (pl. infektív eredet esetén) – a bőrtüneteket kísérő szubjektív tünetek mérséklése (pl. viszketés, fájdalom, láz) – a bőrtüneteket befolyásoló belgyógyászati állapot kezelése (pl. cardialis decompensatio, diabetes mellitus, arteriosclerosis, krónikus vénás elégtelenség)
Antibiotikumok
Kiterjedt impetigo
Atopiás dermatitis felülfertőződése
Beta-lactamok vagy clindamycin, makrolidok, (sz. e. sebváladék tenyésztés alapján)
Antibiotikumok
Furunculus, carbunculus
Erysipelas
Beta-lactamok vagy clindamycin, makrolidok kombinációban: metronidazol, aminoglikozid
Antibiotikumok • Acne: tetracyclinek, erythromycin, clindamycin, sulfonamid+trimethoprim, sz. e. sebváladék tenyésztés alapján
• Rosacea: metronidazol, tetracyclinek, erythromycin,, sulfonamid+trimethoprim, clindamycin, sz. e. sebváladék tenyésztés alapján
Antibiotikumok • Lyme-kór: doxycyclin, benzylpenicillin, ceftriaxon
• Syphilis: benzylpenicillin, benzathine benzylpenicillin (Retarpen)
Antivirális szerek • Acyclovir – – – – –
guanozin-analóg, a virális DNS-polimerázt blokkolja HSV-1, -2, VZV, CMV (profilaxisra is) 5x200-800 mg/nap p. o. vagy 3x5-10 mg/kg/nap i. v. herpes simplex profilaxis: 2-3x200 mg tartósan (vérkép, máj, vese!) terhességben óvatosan adható
• Famcyclovir
– 3x250 mg p. o. (zoster), 2x125 mg (recurrens herpes genitalis)
• Inosiplex (Isoprinosine) – 50 mg/kg
Antifungális szerek • Itraconazole (Orungal) – Dermatophytonok, penészek, számos sarjadzó (C. albicans, C. crusei) ellen hatásos (az ergoszterol szintézisét gátolja) – Ellenjavallt: terhességben – Számos gyógyszer interakcióban részt vesz – Bőr mycosisa: 100-200 mg/nap 2-4 hétig, onychomycosis: 2x200 mg/nap 7 napig, ismétlés a 4. és 7. héten, genitalis: 2x200 mg 1 napig
Antifungális szerek • Terbinafine (Lamisil) – Dermatophytonok ellen hatásos – Ellenjavallt: vese-, májbetegség – Bőr mycosisa: 250 mg/nap 2-4 hétig, onychomycosis: 250 mg/nap 6-12 hétig
Antifungális szerek • Fluconazole (Diflucan) – Dermatophytonok és sarjadzók ellen hatásos (kevésbé: T. mentagrophytes, C. glabrata, C. guilliermondii) – Ellenjavallt: súlyos májbetegség, terhesség, bármilyen bőrtünet jelentkezésekor (TEN!) – Gyógyszer interakciókat itt is figyelni kell – Genitalis: 1x150 mg, szisztémás: 200-800 mg/nap (gyerekeknél 3-6 mg/kg/nap), dermatophytonok: 50 mg/nap (1-2 mg/kg/nap), onychomycosis: 150 mg/hét 36, ill. 6-12 hónapig
Antihisztaminok Urticaria, anaphylaxia, allergiás rhinitis, allergiás conjunctivitis, atopiás dermatitis, pruritus, prurigo (viszkető dermatózisok) – Szedativok: hydroxyzine (Atarax), chloropyramin (Suprastin) – Nem szedatívok: (levo)cetirizine (Xyzal, Zyrtec), fexofenadine (Altiva, Telfast), (des)loratadine (Aerius, Claritine) – >3 hónapos kortól: dimetinden (Fenistil csepp) – Ellenjavallt: terhesség, szűkzugú glaukoma, húgyúti retentio
Kortikoszteroidok • dózisfüggő -gyulladáscsökkentő (0.3-1 mg/kg prednisolone), -immunszuppressziv hatás (>1 mg/kg)
– gátolja a macrophagok citokin és lipoid mediátor szintézisét, a neutrophilek endothelhez való adhézióját, az eosinophil és mastocyta mediátorok szintézisét és felszabadulását (antiinflammatorikus) – gátolja a T-lymphocyták citokin-termelését, a B-sejtek Igszintézisét, a macrophagok citokin-termelését és MHCIIexpresszióját (immunszuppresszív) • 5 mg prednisolone = 4 mg methylprednisolone = 0.75 mg dexamethason
Kortikoszteroidok • rövid idejű, közepes dózisú kezelés (32-48 mg methylprednisolone/nap, leépítve: 1-3 hét): súlyos allergiás kontakt dermatitis, gyógyszerreakciók, erythema nodosum, erythema multiforme, lichen planus, leukocytoclasticus vasculitis, Sweet-sy., granulomatosus gyulladások
Kortikoszteroidok • magas dózisú kezelés (64-96 mg methylprednisolone/nap): angioedema, Jarisch-Herxheimer reakció, lupus erythematosus, pyoderma gangrenosum
Kortikoszteroidok • hosszú idejű kezelés (magas dózisról indulva minimum effektív dózisig csökkentve, más immunszuppresszív szerekkel kiegészítve): autoimmun bullosus betegségek, kötőszöveti betegségek, Sezary-sy., vasculitis
Kortikoszteroidok
• Ellenjavallt: súlyos infekció, osteoporosis, GI ulcus, myopathiák, pszichózis, glaucoma, visszatérő thrombosis, terhesség első trimeszter • Gyógyszer interakciókra figyelni kell • FONTOS – kerülendő a szisztémás szteroid alkalmazás az alábbi esetekben: – Atópiás dermatitis: gyors válasz, de gyors recidiva a szteroid elhagyásakor – Cutan lupus erythematosus: szisztémás tünetek esetére jobb tartogatni – Psoriasis: korlátolt hatás, elhagyásakor rebound, esetleg psoriasis pustulosa kifejlődése Mellékhatások: osteoporosis (6 hónap után 50%), hypertensio, diabetes mellitus, infekciók, Cushing-sy. (bőrtünetek: acne, folliculitis, furunculus, candida infectio, hypertrichosis, hajhullás, atrophia, teleangiectasia, purpura, striae, lassult sebgyógyulás
Immunszuppresszív ágensek Azathioprin (Imuran) – purin-antagonistaként csökkenti az NK, T-, B-sejt aktivitást – Bullosus autoimmun betegségek, LE, DM, vasculitis, Behcet-sy., pyoderma gangrenosum, CAD – Ellenjavallt: terhesség, májbet., csontvelőkárosodás, aktív infekció – 1-3 mg/kg/nap – Mellékhatások: leukopenia, thrombocytopenia, pancytopenia, pancreatitis, hányinger, hányás, láz, hepatitis, arthralgia, stomatitis, nagyobb bőrtumor rizikó, alopecia, teratogenitás
Immunszuppresszív ágensek Cyclophosphamide (Cytoxan, Endoxan) – Alkiláló ágens – Pemphigus vulgaris, LE, vasculitis, Wegener granulomatosis, pyoderma gangrenosum, Behcet-sy. – Ellenjavallt: terhesség, csontvelő-károsodás – 1-3 mg/kg/nap p. o. vagy 15 mg/kg p. o. 1x/hónap vagy 500 mg-1 g/m2 i. v. 1x/hónap erőteljes hidrálás mellett – Mellékhatások: cardiotoxicitás, hepatotoxicitás, myeloszuppresszió, thrombocytopenia, leukopenia, pancytopenia, hányinger, hányás, diarrhoea, haemorrhagiás cystitis, sterilitás, azoospermia, amenorrhoea, alopecia
Dapsone (diamino-diphenylsulfone) • Fólsav-szintézist gátol, anti-neutrophil aktivitású • Ellenjavallt: súlyos cardiovascularis betegség, veseelégtelenség, terhesség, szulfonamid allergia • Mellékhatás: metHb-képződés, hemolysis (G6PDdeficienciában súlyos!), agranulocytosis, aplasticus anaemia, nephrosis sy., vese papilláris necrosis, perifériás motoros neuropathia, sulfone sy. • Lepra, Mo. Duhring, Pneumocystis carinii profilaxis, pyoderma gangraenosum, autoimmun bullosus betegségek, bullosus LE, granuloma faciale, erythema elevatum et diutinum, leukocytoclasticus vasculitis • 50-100 mg/nap max. 200 mg, t1/2: 2-4 nap (90%-ban a vesén keresztül ürül) • Alternativa: sulfapyridine 1.5-2g/nap
Immunszuppresszív ágensek Cyclosporine (Sandimmun Neoral) – Th-sejt funkció gátlása – Súlyos terápia-rezisztens psoriasis, atopiás dermatitis, pyoderma gangrenosum, autoimmun betegségek – Ellenjavallt: daganat, hypertensio, vesebetegség, terhesség, aktív infekció – Gyógyszerkölcsönhatások! – 2.5-5 mg/kg/nap, kreatinin, kálium, bilirubin, májenzimszint, húgysav, lipidszint, vérnyomás kontroll mellett – Mellékhatások: veseelégtelenség, leukopenia, hypertensio, fejfájás, tremor, gingiva hyperplasia, oralis candidiasis, hirsutizmus – Cave: UV-fény!
Immunszuppresszív ágensek • Methotrexate – Fólsav-antagonista – Súlyos psoriasis, arthropathia psoriatica, bullosus pemphigoid – Ellenjavallt: terhesség, GI ulcus, májcirrhosis, vese-, májdiszfunkció, hepatitis, alkoholizmus, anaemia, leukopenia, thrombocytopenia, súlyos infekció – Figyelmeztetés: alkoholtilalom, szalicilátok, egyéb NSAID, szulfonamidok kerülése, folyadékpótlás, szérum prokollagén II aminopeptid meghatározás (hepatikus fibrosis) – 7.5-25 mg p. o. 1x/hét (3x2.5-7.5 mg 12 óránként adva) – Mellékhatások: csontvelőszuppresszió (leukovorin adandó 12 mg i. m. 6 óránként 4-6 dózis), hepatotoxictás (>3 év és >1.5-2 g összdózis után májbiopszia mérlegelendő), tüdőfibrosis, GI vérzés, anorexia, hányinger, hányás, stomatitis, veseelégtelenség, görcsök, defektív spermatogenezis, stomatitis, alopecia, fototoxikus dermatitis, bőr ulceráció
Biológiai szerek • sejtes immunválaszt (szignalizációt, aktivációt, citokin produkciót) megváltoztató molekulák • A szövetekben fiziológiásan megtalálható, farmakológiai hatással rendelkező anyagok, melyek a kórfolyamat egy adott pontján hatva gátolják a betegség progresszióját. • Nomenklatúra: – – – – – –
mab: monoklonális antitest cept: fúziós protein receptor hatással mu: humán antitest xi: kiméra (egér-humán) antitest zu: humanizált egér antitest li: anti-inflammatorikus
• Példa: infliximab (TNF- inhibitor, Remicade), etanercept (TNFRII+IgG1 Fc domain, Enbrel), efalizumab (anti-CD11a, Raptiva), alefacept (anti-CD2)
Biológiai terápiák bőrgyógyászati kórképekben • • • • • • •
Psoriasis vulgaris Pemphigus vulgaris Melanoma malignum, Kaposi sarcoma, C-TCL (IFN-α) Ulcus cruris (keratinocyta növekedési faktor-2) Atopiás dermatitis (IL-5 antagonista, INF-γ) HANO (bradikinin receptor-2 antagonista) Pyoderma gangrenosum, alopecia areata, scleroderma, subcornealis pustularis dermatosis (TNF-α gátló)
Ellenjavallt • • • • •
Terhesség, szoptatás Infekció Malignus vagy premalignus betegségek Demyelinizációs betegségek Szívelégtelenség (NYIHA II-)
Retinoidok • Befolyásolják a keratinocyták differenciációját, a fibroblaszt aktivitást, a T-sejtválaszt • Isotretionin (Roaccutan, Sotret, Aknenormyn) – acne, rosacea, Gram-negativ folliculitis, súlyos sebaceus hyperplasia, XP, Gorlin-Goltz sy. – 0.2-0.5 mg/kg/nap 4-10 hónapig, ill. 120 mg/kg össz-dózisig
Retinoidok • Acitretin (Neotigason) – psoriasis, Darier, pityriasis rubra pilaris, lichen planus, keratinizációs betegségek, Reiter, pustulosus betegségek, CLE, epidermodysplasia verruciformis, multiplex keratoacanthoma – 0.3-1 mg/kg/nap 2-6 hónapig, genodermatosisokban 0.2-0.4 mg/kg
Retinoidok • Bexarotene (Targretin) – CTCL – 300 mg/m2/nap, majd 200 mg/m2, majd 100 mg/m2
Retinoidok • Figyelmeztetés: fogamzóképes korú nőknél a teratogenitásra fel kell hívni a figyelmet (tájékoztatott írásos beleegyezés), súlyos betegségben alkalmazandók, májenzimszintek és lipidszintek monitorozása mellett adható • Gyógyszerkölcsönhatás: A-vitamin (hypervitaminosis), tetracycline (pseudotumor cerebri), methotrexate (hepatotoxicitás), alkohol (hepatotoxicitás, TG-szint emelkedés) • Mellékhatások: teratogenitás(AC >6 hónapig isotretionin után, >2 év acitretin után), nyh. szárazság, bőrszárazság, alopecia, töredezett köröm, depresszió, hepatopathia, lipidszint-emelkedés, arthralgia, myalgia, hyperostosis, calcificatio, pseudotumor cerebri, látászavar, hyperthyreosis (bexarotene)
Cytostaticumok • Alkiláló szerek: cyclophosphamide, lomustine, fotemustine • Antimetabolitok: methotrexat • Antibiotikumok: bleomycin • Vinca alkaloidok: vincristin • Egyéb: dacarbazin, cisplatin • Mellékhatások: csontvelőszuppresszió, haemorrhagiás cystitis, sterilitás, teratogenitás, reverzibilis alopecia, tüdőfibrosis, akutan hányinger, hányás, láz
Immunterápia • Interferon-alfa – Melanoma malignum, Kaposi sarcoma, Kaposiform haemangioendothelioma, mycosis fungoides – Heti 3x3-10 millió NE s. c. – Akutan láz, fejfájás, arthralgia, myalgia – Hosszabb távon leukopenia, thrombocytopenia, hepatopathia, hypertrigliceridaemia, gyengeség, depresszió, autoimmun betegség (thyreoiditis) – Ellenjavallt: autoimmun betegségek (thyreoiditis), cardialis arrythmiák, hepatopathia, depresszió
Egyéb • Colchicine – Microtubulus funkció gátlásával neutrophil funkciókat gátol, kollagén-szintézist gátol, amiloid lerakódást gátol – Köszvény, Behcet-sy., vasculitis, amiloid depozíció (familiáris mediterrán láz) – Ellenjavallt: terhesség – 0.5-1 mg/nap – Mellékhatások: thrombocytopenia, pancytopenia, agranulocytosis, alasticus anaemia, hányinger, hányás, diarrhoea, azoospermia, myopathia, alopecia
Antimaláriás szerek • Chloroquine (Delagil) -Stabilizálja a lizoszóma membránját, csökkenti az MHC-expressziót, gátolja a neutrophil és eosinophil migrációt és funkciót, gátolja a komplement rendszert, gátolja a PG-szintézist -LE, RA, PFE, sarcoidosis, PCT -Ellenjavallt: terhesség, G6PD-deficiencia, myasthenia gravis, hematopoieticus betegségek, májtoxikus gyógyszerek szedése -Szemészeti ellenőrzés 6-12 havonta -Mellékhatások: agranulocytosis, haemolyticus anaemia, irreverzibilis retinakárosodás, EKG-eltérések, GI panaszok, pigment eltérések, psoriasis rosszabbodás
Gyógyszerszedés terhesség, szoptatás alatt • Ellenjavallt: azathioprine, colchicine, cyclophosphamide, NSAID, kálium-jodid, tetracyclinek • Antibiotikumok – elsőként választandó antibiotikum: penicillin, cephalosporin, erythromycin – alternativa: clindamycin, sulfonamidok – ellenjavallt: tetracyclinek, aminoglikozidok • Antimycoticumok – nem javasolt – életet veszélyeztető infekció: amphotericin B • Antihisztaminok – nem javasolt • Acyclovir – fetalis varicella vagy neonatalis herpes lehetősége esetén, de van rizikója
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
