Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld Mogelijk kunt u niet alle vragen in dit formulier beantwoorden. Wij verzoeken u zo veel mogelijk informatie te vermelden van zaken die u wel weet. Dit formulier kunt u met de pen invullen en opsturen naar GGD Zuid Holland Zuid t.a.v. Meldpunt ZO/SHG, Postbus 166, 3300 AD Dordrecht. Heeft u vragen neem dan contact op via 078-770 8504. De digitale versie van dit formulier is te vinden op de website van de GGD Zuid-Holland Zuid via deze link: http://tinyurl.com/Zorg-Overlast *Vereist
Gegevens melder (burger) Datum aanmelding Straat en postcode melder Woonplaats melder Telefoonnummer melder
Evt. 2e tel.nr. melder E-mail melder
Gegevens melder (professional) Datum aanmelding Naam instelling * Contactpersoon instelling * Straat en postcode instelling Woonplaats instelling Telefoonnummer instelling Evt. 2e tel.nr. instelling E-mail instelling
Werkdagen melder
Gegevens huishouden Straat, huisnummer en postcode huishouden *
Woonplaats huishouden * Telefoonnummer huishouden Evt. 2e tel.nr. huishouden Naam hoofdbewoner *
Hoofdbewoner Geboortedatum hoofdbewoner
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
BSN hoofdbewoner Naam medebewoner
Medebewoner Geboortedatum medebewoner BSN medebewoner Naam kind 1
Kind 1 Geboortedatum kind 1 BSN kind 1 Naam kind 2
Kind 2 Geboortedatum kind 2 BSN kind 2 Naam kind 3
Kind 3 BSN kind Naam kind 4
Kind 4
BSN kind 4 Naam kind 5
Kind 5 BSN kind 5
Man
Vrouw
Aanvullende info m.b.t. gezin
Reden van aanmelding Huiselijk Geweld mishandeling volwassene mishandeling kind mishandeling ouderen (65+) bedreiging eerwraak genitale verminking loverboy huwelijksdwang Lokaal Zorgnetwerk
zorg inventarisatie overlast psychiatrie verslaving waterafsluiting dak- en thuisloosheid woningvervuiling bemoeizorg bij zorgmijding preventie huisuitzetting
Multi Problem
zorginventarisatie aanvraag gezinscoach traject
Wonen
verzoek tot pré advies aanmelding voor contract met voorwaarden huisvestingsproblematiek
Centrale toegang
ex gedetineerde overlastgevende
Overlast
overlast in woonomgeving overlast door stank overlast door dieren overlast door personen buiten een woning overlast door vervuiling alcohol/drugs gerelateerde overlast overlast van hangjeugd langdurige overlast en/of ernstige impact of persoon of buurt overige overlast
Justitie en Politie Is er een justitieel kader (toezicht reclassering/bewindvoering/curatele) Detentie (verleden ) (Vermoeden van) crimineel gedrag Openstaande straffen of boetes Gebiedsontzegging Overlastmeldingen Openstaande procedures/verwachte detentie etc. Veelpleger status Illegaal in Nederland Ongewenst vreemdeling ISD Maatregel Wat heeft u als melder al gedaan
Analyse per leefgebied Huisvesting Hoe is de woonsituatie van de cliënt, betreft het huur/koop/kamer/dakloosheid
Financieel Wat is het inkomen van de cliënt, zijn er schulden
Dagbesteding Wat zijn de dagelijkse werkzaamheden van de cliënt
Psychisch functioneren Is er sprake van verslaving, psychische problemen, maakt cliënt een verwarde indruk, is er sprake van agressie, is er sprake van een verstandelijke beperking
Lichamelijk functioneren Is er sprake van een lichamelijke beperking of ziekte die van invloed kan zijn op de gemelde situatie
Praktisch functioneren Is cliënt in staat zijn eigen huishouden, administratie etc. te organiseren, is er sprake van vervuiling van de woonomgeving
Sociaal Functioneren Hoe is de cliënt in de omgang, is er sprake van familie of vrienden contacten
Motivatie/zingeving Is cliënt gemotiveerd om hulp te accepteren
Opvoedingsproblematiek Welke knelpunten signaleert u in de opvoeding van de kinderen, welke ondersteuning is nodig
Is cliënt al bekend bij hulpverlening Indien ja, vul onderstaande vraag in ja
nee
Bij wie is de cliënt al bekend
Is cliënt op de hoogte van de aanmelding Indien nee, vul onderstaande vraag in ja
nee
Waarom is cliënt niet op de hoogte van de aanmelding
