Professionaliteit & Richtlijnen
Teus van Barneveld Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten Utrecht 11 september 2014
Dr. P.J.A. van Panhuis
Richtlijn Psychiatrisch onderzoek strafzaken • Een van de meest ambitieuze richtlijnprojecten • • • • •
Weinig evidence (matige kwaliteit) Heterogeen en verdeeld veld (fusies, positieveranderingen) Twee paradigma’s: juridisch en psychiatrisch Beperkte traditie van richtlijnontwikkeling Psychiaters
• Tegen het gangbare patroon in: het advies van het toerekenen • Ontvlechten vermenging juridisch en psychiatrisch perspectief of te wel psychiater (rapporteur) blijf bij je vak en (h)erken je grenzen
Richtlijn Psychiatrisch onderzoek strafzaken Hoe kan er zo objectief mogelijk op wetenschappelijke gronden aan de rechtbank gerapporteerd worden?
• Een van de meest ambitieuze richtlijnprojecten • • • • •
Weinig evidence (matige kwaliteit) Heterogeen en verdeeld veld (fusies, positieveranderingen) Twee paradigma’s: juridisch en psychiatrisch Beperkte traditie van richtlijnontwikkeling Psychiaters
• Tegen het gangbare patroon in: het advies van het toerekenen • Ontvlechten vermenging juridisch en psychiatrisch perspectief of te wel psychiater (rapporteur) blijf bij je vak en (h)erken je grenzen
http://www.you§tube.co m/watch?v=_oukhj8vSV o
Hoe maken we dit waar? Ik zal mij open en toetsbaar opstellen
Ik zal de patiënt geen schade doen Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden Ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving
Kennisproblemen
Kennishiaten in richtlijnen Richtlijnen NOV
Richtlijnen NVN
46%
48% 52%
54%
Richtlijnen NVOG Conclusies niveau 1/2 45%
Conclusies niveau 3/4 55%
9
Ontwikkelingen • Verruiming van het begrip ziekte • In de maatschappij afnemende acceptatie ziekte • Toenemende diagnostische - en behandelmogelijkheden (focus op technologische innovaties) Zorg om overdiagnostiek en overbehandeling
10
Veranderingen zorglandschap Grote lijnen: • Schaalvergroting instellingen (fusies) • Aantrekken vreemd kapitaal/winstmogelijkheden • Instellingen kiezen profiel • Overheveling van zorgtaken naar gemeenten
• Zorgverzekeraar meer macht, contractering op uitkomsten (en prijs) • Concurrentie model
De zorgpraktijk • Zorgkosten: 94,2 miljard euro (15,6% bbp) • Vanuit politiek en samenleving een roep om transparante en doelmatige geneeskunde te bedrijven • Vraag naar betrouwbare en betekenisvolle informatie
• De focus van onderzoek binnen de geneeskunde is gericht op innovatie, veel minder op evaluatie • Lijkt een wildgroei aan kwaliteitsinstrumentarium.
Hoe nemen we de handschoen op ? • Professionele verantwoordelijkheid ▫ Rol beroepsgroep ▫ Rol individuele med. specialist
Niet meer van deze tijd……
Kwaliteit voorop Afgerekend willen worden op kwaliteit van handelen Toegevoegde waarde aantonen!!
Betekent 2 dingen: 1. Kwaliteit zichtbaar maken 2. Verantwoording afleggen
En dus 2 vragen: 1. Wat is kwaliteit? 2. Hoe maak je dat zichtbaar/hoe maak je dat zichtbaar
Kwaliteit “doing the right thing, at the right time, in the right way, for the right person, and having the best possible results”
Kwaliteitscyclus
Onderzoek
Professionaliteit/ opleiding
Veel discussie over richtlijnen • Gebruik richtlijn buitende de spreekkamer (vergoeding/financieringsdiscussies) • Ontwikkelproces niet transparant • Betrokkenheid “stakeholders” onvoldoende • Kosten/doelmatigheid/organisatie van zorg aspecten onvoldoende meegenomen • Onvoldoende aandacht voor indicatiestelling • Innovaties niet snel genoeg in richtlijnen/onderhoud suboptimaal Dikke boekjes die niet implementeren en niet worden nageleefd
Medisch specialistische richtlijnen 2.0 Adviezen t.a.v.: • • • • • •
Proces richtlijnontwikkeling, oa betrokkenheid derden Normering/indicatiestelling Kostenaspecten in richtlijnen Onderhoud van richtlijnen Implementatie van richtlijnen Organisatie en financiering
Conceptueel kader rond richtlijnen d Kwaliteit
Conceptueel kader richtlijnen
Number of Doctors
Doel: Reduceren praktijkvariatie
Patterns Of Treatment
Conceptueel kader richtlijnen continue kwaliteitsverbetering over de gehele linie! Beroepsgroep
Evidence based of evidence biased Evidence-based medicine: “the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” (Sackett D.L. et al. How to Practice and Teach EBM. Edinburgh, 2000)
Evidence biased medicine: “Alleen wetenschappelijk bewezen zorg (RCT’s en systematische reviews) is goede zorg”
Evidence based richtlijnontwikkeling •
Systematisch zoeken
•
Systematisch beoordelen
•
Systematisch weegproces
Richtlijnen 2.0: Proces richtlijnontwikkeling
Richtlijnen 2.0: normering/ indicatiestelling •
Normering en indicatiestelling explicieter in richtlijn
•
Aanbevelingen worden richtinggevend en praktisch toepasbaar geformuleerd
•
Uitgangspunt: “normerend waar mogelijk en ruimte biedend waar nodig”
•
Benoemen aanbevelingen (veiligheidsnorm- of minimum/streefnorm); bij streefnorm tijdslijn voor implementatie benoemen
•
Richtlijn is instrument voor kwaliteitsverbetering, niet voor beschrijving van minimumkwaliteit
Number of Doctors
Normen
Minimumnorm
Streefnorm/niveau
Patterns Of Treatment
Minimale eisen vs optimale zorg • Risico bij minimum eisen: ▫ Terug naar de minimumnorm/ achterover leunen ▫ Geen prikkel tot verbetering. Stolt meer dan het leidt tot verbetering en innovatie • Moreel - ethisch argument: is het ethisch als dokter om de optimale zorg aan je patiënten te onthouden (“why settle for less”?)
Implementatie normen • Adresseer het implementatie/handhavingsprobleem: ▫ Verandering in professioneel handelen (< 1 jaar?) ▫ Verandering in organisatie instelling nodig (1-3 jaar?) ▫ Systeem veranderingen nodig/landelijke financieringsproblematiek ( >3 jaar?) • Vermelden in implementatieplan bij richtlijn
Knelpunten tav normering Problemen rondom normering: • Kennisproblemen (waar leggen we de lat?) • Onvoldoende aandacht voor normering in standpunten/richtlijnen (bewust of onbewust?) Daarnaast ook: • Problemen met goed gebruik van normen in de praktijk (wanneer toepassen, juiste context, juiste tijdstermijn)
Mix van problemen leidt tot (ongewenste) praktijkvariatie en mogelijk niet gepast gebruik van zorg
Kennisproblemen • Van een substantieel deel van de zorg is de effectiviteit onbekend (weten niet altijd wat wel/niet wanneer doen) • Sturingsinformatie ontbreekt (weten niet wat er in de praktijk gebeurd) Gebrek aan kennis leidt tot praktijkvariatie en kan aanleiding geven tot ineffectieve zorg
Huidige situatie • Praktijkvariatie/discussie over indicatiestelling (wie komt in aanmerking voor wat op welk moment?) • Kennishiaten binnen het vakgebied worden niet systematisch in beeld gebracht. • Gezamenlijke prioritering vindt niet/nauwelijks plaats. • Relatief weinig doelmatigheidsonderzoek naar bestaande behandelingen (zorgevaluatie). Balans teveel naar innovatie • Het duurt lang voordat effecten van onderzoek op de werkvloer merkbaar zijn.
Dokters nemen de handschoen op NVOG consortium verloskunde: Evaluatiestudies • Start 2003 6 ziekenhuizen • Anno 2014 78 ziekenhuizen (70% van alle ziekenhuizen in Nederland) • Naast Verloskunde ook studies in het gebied van Fertiliteit, Benigne gynaecologie en Gynaecologische oncologie
Budget impact studies NVOG consortium € 12.000.000 € 10.000.000 € 8.000.000 € 6.000.000 Jaarlijkse potentiele besparing van 9,6 miljoen
€ 4.000.000 € 2.000.000 €0
Eenmalige investering 3,1 miljoen
-€ 2.000.000
-€ 4.000.000
eenmalige studiekosten
kostenbesparing per jaar
Zorgevaluatie
Wetenschapsagenda
Project “Stimuleer effectieve en elimineer niet-effectieve zorg”
Zorgevaluatie is…. Gezondheidswinst voor de patiënt !
Zorgevaluatie is….. Winst voor de premiebetaler!
= Eenmalig
Jaarlijks
Richtlijnen 2.0: Richtlijnendatabase Twee hoofdredenen: • Versterken toegankelijkheid en implementatie • Verbeteren onderhoud richtlijnen
Tot slot (1) Richtlijnen kostbaar proces • Gemiddelde kosten nieuwe richtlijn of grote revisie in Nederland € 100.000-150.000 • Kosten NICE richtlijn ca € 450.000 • Kosten richtlijnontwikkeling Duitsland (AWMF), Frankrijk (HAS) ca. € 250.000 • Kosten Budget Impact Analyse/Kosten-Effectifiteit modellering € 50.000-75.000
Tot slot (2) Berg aan richtlijnen Ca 450 door beroepsvereniging geautoriseerde richtlijnen in het medisch specialistisch domein Staat van onderhoud 50% < 5 jaar 32% tussen 5 en 7 jaar 18% > = 8 jaar
Daarnaast nog vele zorgstandaarden, NHG standaarden, LESA’s; LTA’s, NEN normen, WIP/SWAB richtlijnen…………
Tot slot (3) implementatie !!!!!!! Creativiteit………………
