De professionaliteit van de bedrijfsarts

De professionaliteit van de bedrijfsarts Een onderzoek naar basale waarden als antwoord op maatschappelijke veranderingen.

Literatuur- en onderzoeksscriptie ter afsluiting van de bedrijfsartsenopleiding aan de CORVU mei 1995 – september 1999.

Breda 1999 R.J.P van Hees CORVU 17

Samenvatting In de algemene literatuur werd getracht een antwoord te vinden op de vraag wat wordt verstaan onder het begrip professionaliteit. Er werden daarbij buiten de vanzelfsprekende vakkundigheid vooral kerncompetenties gevonden die verwijzen naar het belang van ontwikkelen van persoonlijke kwaliteiten. Deze waardering voor persoonlijke ontwikkeling als basis voor professionalisering is beperkt doorgedrongen in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg. Hier domineert de professionaliteit van de bedrijfsarts als vakinhoudelijke waardering. Zijn beroepsmatig handelen wordt vooral getoetst aan criteria van medisch-technische vakkundigheid. Of de klant tevreden is, wordt slechts ten dele toegeschreven aan zijn professionaliteit. Klantvriendelijkheid en -tevredenheid is in de algemene literatuur daarentegen onlosmakelijk verbonden met professionaliteit zelf. Uitgaande van de literatuur is er een visie ontwikkeld waarbij sprake is van drie levensgebieden als grondslag voor professionaliteit. Deze zijn middels een vragenlijstonderzoek getoetst onder werknemers die cliënt waren van een bedrijfsarts; deze domeinen bleken voor hun herkenbaar als professionaliteitskenmerken van de bedrijfsarts. Ook tekenden zich drie groepen af, met kenmerken die in één van de domeinen thuis te brengen waren. In een theoretisch onderzoek werd onderzocht of de kenmerken van kunst, de rol van de kunstenaar en de kunstzinnige handeling identiek zijn met die van professionaliteit, de professional en de professionele handeling. Er werd aangetoond dat professionaliteit gezien kan worden als het samengaan van de gebieden van de kennis, de kunst en de kunde. Daardoor kan er geen sprake zijn van volledige identiteit van kunst en professionaliteit. Onderstreept werd dat de kunstzinnige handeling voert tot de professionele handeling, de rol van de kunstenaar de psychosociale rol is die de vakman tot professional ontwikkelt en kunst het eigenlijke profesionele kapitaal is. De praktijk die de context vormt waarin de bedrijfsarts zijn professionaliteit tot ontwikkeling kan brengen, werd gekenschetst door het belang van communicatie en het gecompliceerde en wisselvallige karakter er van. De uit de ontwikkelde visie voortvloeiende professionaliteit van de bedrijfsarts kon worden gedefinieerd als het permanent verder ontwikkelen van zijn vakmanschap door de rol van de kunstenaar op te nemen in zijn vakkundig repertoir. Er wordt gesignaleerd dat professionaliteit eigenlijk een jong fenomeen is. Wat vroeger een professional werd genoemd, de ‘gedegen werkende kennisexpert, solistisch van instelling en gericht op grondig onderzoek, is in eigenlijke zin een ambachtsman. Een vakman. Door de contextverandering die zich in onze cultuur als geheel voordoet, wordt er nu echter iets anders gevraagd. Vanuit het perspectief van deze scriptie vraagt het van de cultuurwereld om op basis van kunstzinnige vermogens werkelijke professionaliteit te (blijven) ontwikkelen.

Voorwoord Ik wil dit voorwoord gebruiken om een paar woorden van dank uit te spreken voor diegenen die me met het schrijven van deze scriptie hebben geholpen. En dat zijn meer mensen dan ik hier zal kunnen benoemen, want het schrijven van een dergelijke scriptie vlecht zich als een levend bouwwerk door de dagelijkse ontmoetingen. Enkelen ben ik echter extra dank verschuldigd. Dat is in de eerste plaats Jaap van Waning, die mij ondersteunde en stimuleerde toen ik zelf nog niet overtuigd was van de haalbaarheid van deze scriptie. Hij heeft me ook een grote dienst heeft bewezen door de tekst opbouwend kritisch door te nemen. In de tweede plaats is dat Paul Vredebregt, die als mijn praktijkbegeleider mij consequent aansprak op mijn vorderingen, en de moeite nam het geheel kritisch door te lezen. Van hem heb ik enkele goede aanwijzingen gekregen over de opzet van de scriptie, zodat deze zijn aansluiting kon vinden bij hetgeen gangbaar is in de bedrijfsgezondheidszorg. Zonder Frank van Geldere was mijn vragenlijst amateuristisch gebleven; hij spoorde mij aan om de vragenlijst ook qua samenstelling en vormgeving aan te laten sluiten op de inhoud. Marilyn Jongenelen stak me het hart onder de riem door de literatuurscriptie te lezen en vanuit haar kennis en vakrichting (kunstgeschiedenis en kwaliteitssystemen) te waarderen. Esther Janus leverde de statistische bewerking met SPSS en de mooie grafieken. Mary Nauta reikte me het nodige methodologische houvast, en stond me middels vele e-mailen bij met raad en daad. Zij nam de scriptiebegeleiding over van Ineke Swarte-Lanen, aan wiens persoonlijke raadgeving en betrokken inzet ik ook veel te danken heb. 2

Inhoudsopgave Samenvatting

2

Voorwoord

2

Inhoudsopgave

3

Inleiding

6

Hoofdstuk 1

7

Aanleiding

7

Vraagstelling

8

Doelgroep, doel

8

Oriëntatie en zoekplan

9

Hoofdstuk 2 Literatuurbeschrijving en analyse algemene literatuur De veranderende context Meer dan vakinhoudelijke competentie? Kerncompetenties Professionaliteit als situationele keuze

Literatuurbeschrijving en analyse bedrijfsgezondheidkundige literatuur De bedrijfsgezondheidszorg als context Professionaliteit in de bedrijfsgezondheidszorg

Conclusies literatuuronderzoek Professionaliteit in de algemene literatuur Professionaliteit in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg De professionaliteit van de bedrijfsarts

Hoofdstuk 3 Beschouwing literatuur

9 9 9 11 13 15

17 17 19

21 21 22 23

24 24

Het probleem van de polariteit Autonomie Altruïsme Rechtvaardigheid Onprofessionaliteit Kennis, kunst en kunde

25 26 26 27 30 32

Samenvatting literatuuronderzoek

34

Nieuwe vraagstellingen

34

Hoofdstuk 4

34

Doel van het onderzoek

34

Algemene achtergrondbegrippen

35

Praktijkonderzoek

35

Operationalisatie van de kernbegrippen

35

Probleemomschrijving en verheldering

36

Vraagstelling

36

Methode

36

Theoretisch onderzoek

37

3

Operationalisatie van de kernbegrippen

37

Probleemomschrijving en verheldering

38

Vraagstelling

38

Methode

38

Hoofdstuk 5

39

Onderzoeksresultaten praktijk

39

Kenmerken van de drie domeinen Algemene vragen Specifieke vragen

39 39 44

Conclusie kenmerken drie domeinen

44

Kenmerken van professionaliteit.

46

Autonomie Rechtvaardigheid Altruïsme Context

Conclusie kenmerken professionaliteit

46 47 48 49

49

Hoofdstuk 6

50

Onderzoeksresultaten theorie

50

Wat is kunst Impressionisme en expressionisme De werkelijkheidservaring

De rol van de kunstenaar De kunstenaar en de ambachtsman De kunstzinnige handeling De rol van de kunstenaar

De kunstzinnige handeling Kwaliteit en situatierationeel handelen Professionaliteit en situatierationeel handelen

Kunst en professionaliteit Professionaliteit en samenleving Professionaliteit als algemeen mensbeeld

50 50 52

54 54 57 58

60 60 61

62 62 63

Hoofdstuk 7

64

De professionaliteit van de bedrijfsarts

64

Analyse Communicatie en gesprekskunst Professioneel handelen Het professionele kapitaal

Conclusie Vraagstelling Conclusies

64 65 65 67

69 69 69

Hoofdstuk 8

70

Discussie

70

Aanbeveling

71

Literatuurlijst

72

4

Voetnoten

73

5

Inleiding Het begrip kunst is zo goed als verdwenen uit het wetenschappelijk denken. Het lijkt meer nostalgie dat de KNMG zich nog altijd Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst noemt. Ik ben er in zekere zin niet rouwig om, dat de geneeskunst uit de geneeskunde is verdwenen. Het is als alle poliinterpretabele begrippen, behalve een bruikbare ook een misbruikte term, waarachter vele 'geneesheren' zich konden verschuilen om maar geen verantwoording af te hoeven leggen van hun eigenzinnige praktijk. Dat een probleem niet verdwijnt als de naamgeving verandert, is logisch. Hetzelfde probleem doet zich nu voor bij de discussies over 'professionele autonomie'. Ook de professional wordt verweten dat hij schermt met zijn autonomie om geen verantwoording af te hoeven leggen van zijn praktijk. Met het verdwijnen van het intuïtief in de taal ingeburgerde begrip kunst, en in al zijn adjectieven als geneeskunst, levenskunst en stuurmanskunst, verdwijnt er echter een kernwaarde uit de wetenschap en daarmee uit onze wetenschappelijk georiënteerde cultuur. En bij deze consequentie staan helaas weinigen stil. Het begrip kunst kan zo begrepen worden, dat het een nieuw zicht biedt op haar tot nu toe min of meer verborgen mogelijkheden voor een verder ontwikkelen van onze cultuur en wetenschap; het begrip moet echter opnieuw doordacht worden. Het versleten begrip ‘geneeskunst’ hoort in het museum tussen alle wonderproducten van de heerschappij van de vaak semiwetenschappelijke geneesheer. Geneeskunst dat als nieuw en exact doordacht begrip gelijkwaardig is aan geneeskennis en geneeskunde, zal de uitdaging zijn voor een verdere vermenselijking en professionalisering van de geneeskunde. Het begrip professionaliteit biedt de ruimte om het begrip kunst een plaats te geven dat past in het denken en handelen van deze tijd. Daarmee is het geen vanzelfsprekende plaats. Onze cultuur barst van de denkgewoontes, die meer of minder gevormd zijn door een al te beheersmatig natuurwetenschappelijke denken. (Dat wij zo graag vertroetelen omdat het ons de zekerheid lijkt te bieden dat we het leven begrijpen en controleren?) Daar moet het vernieuwende, verruimde kunstbegrip zich een plaats tussen veroveren. En dat is niet eenvoudig. Het is een ruim en meegaand begrip, een begrip dat zich laat voegen en kneden, en daardoor amper opgewassen lijkt tegen de harde en schijnbaar zakelijke denkstructuren die wij gewoon zijn te gebruiken. Om het begrip ‘kunst’ daarmee echter af te doen als onwetenschappelijk, is een contradictie: dat is een onwetenschappelijke uitspraak, een geloofsdogma! Het getuigt van een denken dat al te zeer terecht is gekomen in de starre dwangbuis van een eenzijdig natuurwetenschappelijk wereldbeeld. Want niet het onderwerp van onderzoek bepaald of iets wetenschappelijk is, maar de gevolgde methode. En een kwalitatief begrip als kunst heeft nu eenmaal een andere methode nodig. Plato maakte zijn lezers al attend op dit verschijnsel1. Het is een methode die veel vraagt van diegene die hem hanteert; een krachtig denken dat de kern weet te raken, een uitgebalanceerd gemoed dat de vele verschijningsvormen van hetzelfde begrip in zich kan wikken en wegen en toetsen op zijn innerlijke samenhang. En hier zijn geen scans, laboratoria en c.d. roms die zodanig de weg lijken te wijzen dat we ons eigen denken minimaal hoeven in te spannen. Het kunstbegrip fundeert zich (overigens net als logica, wiskunde, filosofie etc.) in de innerlijke evidentie. Daar houdt het echter niet mee op; in haar wetmatigheden die bij de innerlijke overwegingen worden gevonden, laat zij zich toetsen in de praktijk. En ook van een dergelijke poging is deze scriptie een verslag. Deze scriptie bestaat uit twee gedeeltes; een literatuuronderzoek, en een onderzoeksscriptie. Het literatuuronderzoek beslaat de eerste drie hoofdstukken. De onderzoeksscriptie heeft zijn beslag gekregen in de volgende drie hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk is dan ook de aanloop van de literatuurscriptie. Doelstelling, aanleiding en werkwijze worden verduidelijkt, waarmee de bedding

1

Plato; verzameld werk 8; Faidros; Bert Bakker 1998. Blz. 50: “Sokrates: Wanneer iemand het woord ‘ijzer’ of ‘zilver’ gebruikt, dan denken we toch allemaal hetzelfde? Faidros: Zeker. Sokrates: Maar wat zie je wanneer iemand het over ‘rechtvaardigheid’ of ‘goed’ heeft? Dan scheiden de wegen zich toch en zijn we het niet met elkaar én niet met onszelf eens?”

6

wordt gevormd voor het onderzoek naar de vraagstelling: ‘Wat is de professionaliteit van de bedrijfsarts?’ Het tweede hoofdstuk analyseert de algemene literatuur over het begrip professionaliteit in het eerste gedeelte, en de bedrijfsgezondheidkundige literatuur in het tweede gedeelte. Vervolgens worden beide analyses vergeleken, en worden hier conclusies uit getrokken. In het derde hoofdstuk wordt de literatuur verder geanalyseerd, en in een begripssamenhang gezet waardoor een nieuw licht wordt geworpen op de gevonden literatuur over professionaliteit. Het vierde hoofdstuk levert doelstelling en methode van de onderzoeksscriptie. Ook deze is tweeledig. Eerst wordt ingegaan op het vragenlijstonderzoek dat is verricht, daarna op het theoretisch onderzoek. In het vijfde hoofdstuk worden de onderzoeksresultaten van het praktijkonderzoek besproken en geanalyseerd. Hetzelfde gebeurt in het zesde hoofdstuk voor het theoretisch onderzoek. Hoofdstuk 7 voegt de beide scripties samen, en plaatst deze in de praktijk van de bedrijfsarts. Hoofdstuk acht is een discussie met enkele aanbevelingen.

Hoofdstuk 1 Aanleiding Het vooruitzicht van de scriptie die moest worden geschreven, en het onderzoek dat moest worden gedaan in het kader van de opleiding tot bedrijfsarts heeft mij er toe gebracht om in de loop van de afgelopen drie jaar literatuur te verzamelen. Deze literatuur had te maken met drie gebieden: protocollen (vakinhoudelijke richtlijnen), gespreksvoering en kunst. Het gebied van de kunst heeft daarbij mijn bijzondere interesse, maar ik moest helaas steeds weer ontdekken dat deze interesse door weinig vakgenoten werd gedeeld als wetenschappelijk serieus te nemen gebied. Het onderscheid tussen wetenschap en kunst als twee tegengestelde gebieden (dat van zogenaamde objectieve wetenschap en zogenaamde subjectieve kunst) bestaat opvallend genoeg nog niet zo lang. In veel kunstwerken van de renaissance bijv. zijn kunst, religie en wetenschap nog versmolten. Ook in de bloeitijd van de Duitse klassieken stonden deze drie gebieden gelijkwaardig in het middelpunt van de belangstelling. Wij hebben de kunst verbannen naar musea en schouwburgen, de wetenschap opgesloten in laboratoria en universiteiten waar ze beheerd wordt door specialisten, en de religie heeft na de leegloop van de kerken dan wel een revival in de new age en aanverwante bewegingen, maar wordt in het wetenschappelijk denken van onze cultuur nog niet serieus genomen. Hoe langer ik mij met dit terrein bezig hield hoe meer het voor mij de vraag werd of dit onderscheid ook nog lang zal worden gemaakt. Mijn overtuiging groeide dat deze tegenwoordig zo diep in het maatschappelijk denken verankerde denkgewoonte van de drie absoluut gescheiden levensgebieden geen wetenschappelijk (wetenschapsfilosofisch) fundament heeft. Is de situatie vergelijkbaar met de moed die Columbus had om de religieuze dogma’s van zijn tijd te overwinnen door vanuit zijn persoonlijk inzicht op reis te durven gaan naar het onbekende westen? Is het dan nu aan de tijd om op onderzoek te gaan naar ons onbekende innerlijk? We hebben als mensheid laten zien dat we niet alleen de aarde, maar ook de ruimte kunnen veroveren. Maar hebben we daarmee onszelf beter leren kennen? Heeft het iets opgeleverd dat onze cultuur ten goede is gekomen, dat onze gezondheid, veiligheid en welzijn deed toenemen? Al lezende en zoekende formuleerde ik op de drie genoemde gebieden vraagstellingen. In de bibliotheek van de Arbo-dienst waar ik werk zocht ik geschikte literatuur. En ik hield mijn ogen open voor literatuur over kunst en wetenschap. De eerste fase van het onderzoek duurde relatief lang. Ik liep steeds tegen het probleem aan dat de vraagstelling òf niet relevant was voor de praktijk, of dat het me te weinig interesseerde. De contouren voor een definitieve vraagstelling dienden zich aan toen ik ontdekte dat de kenmerken van de professionele handeling en die van de kunstzinnige handeling grote overeenkomsten vertonen. Dat wekte mijn interesse. Zou 'professionaliteit' een moderne benaming kunnen zijn van een oeroud fenomeen, dat nog als een flauwe reminiscentie naklinkt in woorden als ‘geneeskunst’ en ‘levenskunst’? Ik vond het een vruchtbare gedachte, die zeer goed aanleiding kan zijn voor het oplossen van problemen in de praktijk. Bijvoorbeeld voor een antwoord op de vraag wat kwaliteit is. Daar kreeg ik vanuit het gezichtspunt van 'de kunst' of 'het kunstzinnige' beter zicht op. Als het bij een voor velen wellicht als zonderling overkomende filosofische liefhebberij was gebleven, was ik er denk ik niet aan begonnen, en had ik het zeker niet volgehouden. Tegelijkertijd

7

met het inzicht dat het kunstzinnige onderdeel uitmaakt van professionaliteit, drong ook het omgekeerde tot mij door. En dat is, dat professionaliteit wordt bevorderd door kunstzinnige oefening. Begrippen als welzijn, gezondheid en kwaliteitsbeleid, door vele vakgenoten als vaag en moeilijk hanteerbaar aangezien, kregen voor mij contouren; ik zag een richting waardoor er praktisch aan gewerkt kan worden. Ik voelde me bevestigd door trends in het bedrijfsleven. De vele creativiteitssessies, aandacht voor sociale intelligentie, toename van waardering van het individu. Ik kon deze scriptie steeds meer gaan zien als een verkenning voor het verder ontwikkelen van mijn loopbaan. Wat voor mij steeds helderder werd, stond in contrast met de ervaringen in mijn spreekuur. Ik zag dat veel werknemers van deze ontwikkelingsmogelijkheden verstoken waren, omdat het niet in hun gezichtsveld ligt; het belang van persoonlijke ontwikkeling –wat anders is als vakinhoudelijke ontwikkeling- wordt niet breed in onze maatschappij uitgedragen. De werknemers die niet bij machte zijn hun eigen ontwikkeling in de hand te nemen, die niet kunnen putten uit de zekerheid van innerlijke creativiteit, zijn de klos als ze vastlopen in hun werk. De kans is groot dat ze uit het arbeidsproces vallen en buiten de maatschappij komen te staan. Bedrijfsgezondheidszorg is ontstaan vanuit het begaand zijn van artsen met in eerste instantie de uit fysieke omstandigheden voortkomende nood van de werknemers. Vervuiling, zwaar werk, giftige stoffen, lange werkdagen, kinderarbeid: op dit gebied zijn er enorme vorderingen gemaakt. De problemen zowel als de uitdagingen voor het nieuwe millennium liggen toenemend op het gebied van samenwerking, communicatie en individuele ontwikkeling. Dit is een nog grotendeels braakliggend terrein voor de bedrijfsgezondheidszorg. De omslag moet gemaakt worden van een eenzijdig (uiterlijk gerichte) fysiek-technische oriëntatie naar een (innerlijk gefundeerde) drievoudig-culturele oriëntatie (samengaan van wetenschap, kunst en religie (zingevingsvragen)). De in deze scriptie tot ontwikkeling gebrachte visie op professionaliteit biedt vele mogelijkheden om door middel van (kunstzinnige) scholing, communicatie en samenwerkingstrainingen, te werken aan een werkelijke professionalisering van onze maatschappij. Vooral als zij ook gericht is op de leefwereld van de uit de sociale structuren gewrongen werknemer, de werklustige werkeloze, de onvrijwillig vrijwilliger, de spijtoptante crimineel of de zwartwerker met de blanke ziel. Deze visie gaf mij toenemend motivatie voor het afronden van deze scriptie.

Vraagstelling In mijn eerste vraagstelling verbond ik het begrip professionaliteit aan de andere interesses, dat van de gespreksvoering en de protocollering. De vraagstelling werd: "Wat is professionele bedrijfsgeneeskundige gespreksvoering?" Vanuit deze vraagstelling heb ik mijn literatuur gezocht in twee subvraagstellingen. Ten eerste, 'wat is professionaliteit', ten tweede, 'wat is professionele gespreksvoering'. Na een eerste literatuurresearch kwam ik er achter dat het onderwerp te uitgebreid was. Gespreksvoering is een onderwerp waar ontzettend veel over geschreven is, niet zozeer in de bedrijfsgezondheidkundige literatuur, maar des te meer er buiten. Ik besloot me te beperken tot de vraagstelling: "Wat is de professionaliteit van de bedrijfsarts?" Deze vraag onderzocht ik in de literatuurscriptie. De onderzoeksvraag heb ik in de onderzoeksscriptie opgesplitst in twee subvragen. De eerste subvraag is onderzocht in een praktijkonderzoek, en de tweede subvraag in een theoretisch onderzoek. 1 2

Is er sprake van drie levensgebieden als grondslag voor professionaliteit? Zijn de kenmerken van deze domeinen herkenbaar als professionaliteitskenmerken voor de klanten van de bedrijfsarts? Zijn de kenmerken van kunst, de rol van de kunstenaar en de kunstzinnige handeling identiek met die van professionaliteit, de professional en de professionele handeling?

Doelgroep, doel De doelgroep die ik voor ogen heb met deze vraagstelling is tweeledig. Ten eerste denk ik aan mijn collega's, die net als ik worstelen in en met het zeer veranderlijke krachtenveld van de bedrijfsgeneeskunde en de sociale geneeskunde. In die zin is het ook een verslag van mijn eigen worsteling. Maar ook mijn vrienden (o.a. uit mijn jaarclub) die in andere takken van de geneeskunde terecht zijn gekomen, had ik in gedachten. Want het is een onderwerp dat raakt aan de wortels van de geneeskun-

8

de; nu is dit niet direct mijn doelgroep, maar ik heb de opzet zo gekozen dat het leesbaar en begrijpelijk is voor geïnteresseerden buiten de sociale geneeskunde. De tweede doelgroep zijn de managers van Arbo-diensten, beleidmakers en diegenen die het onderwijs verzorgen. Dus diegenen die de (rand)voorwaarden scheppen voor een professionele bedrijfsgezondheidszorg. Tijdens het werken aan deze scriptie merkte ik dat er nog een veel breder publiek geïnteresseerd was in de thematiek van deze scriptie. De vraag naar de achtergronden van professionaliteit raakt aan een groot maatschappelijk vraagstuk. Dat is de vraag of het mogelijk is om onze maatschappij menswaardig in te richten. Ook voor diegenen die deze vraag interesseert, kunnen de hier ontwikkelde gedachtegangen interessant zijn.

Oriëntatie en zoekplan De literatuurresearch deed ik in twee etappes. De eerste vraagstelling was "wat is professionaliteit". Voor deze vraagstelling maakte ik gebruik van het internet-zoekprogramma van de Arbo-dienst waar ik werkzaam ben. Ik heb gezocht in de algemene catalogus van de koninklijke bibliotheek in Den Haag, waar alle in Nederland verschenen publicaties zijn opgenomen. Mijn zoektermen waren: professioneel, professionele, professionaliteit, professional. Op deze literatuurresearch kreeg ik een paar honderd treffers. Ik heb mij beperkt tot die literatuur waarin het begrip professionaliteit zelf centraal stond. Voor de vraagstelling "wat is de professionaliteit van de bedrijfsarts" zocht ik in het bestand van de CORVU-bibliotheek en in het register van de relevante tijdschriften voor de sociale geneeskunde. Mijn zoekterm voor het zoeksysteem van de CORVU-bibliotheek was 'bedrijfsarts' op aanraden van de bibliothecaresse. De bijna tweehonderd treffers heb ik geselecteerd op die literatuur waarin het functioneren van de bedrijfsarts centraal stond. In de registers van de betreffende tijdschriften zocht ik naar de treffer 'professionaliteit' en 'professional'. Voor het vinden van de juiste literatuur heb ik anderhalve maand genomen. Dit was nodig gezien aanvraagtijden, inlezen, en het weer opvragen van literatuur uit de voetnoten. Toen ik voldoende literatuur had, maakte ik een planning voor het lezen van de literatuur, en het schrijven van de scriptie. Ik heb van ieder relevant boek en artikel citaten opgenomen. Dit vond ik nodig omdat het een onderwerp is dat zich door zijn kwalitatief karakter vaak beter laat omschrijven met een treffend citaat dan met een samenvatting. Vanuit het ontwikkelde begrip van professionaliteit in de literatuurscriptie, stelde ik vervolgens subvragen op, om het begrip aan de praktijk en aan verder literatuuronderzoek te kunnen toetsen.

Hoofdstuk 2 Literatuurbeschrijving en analyse algemene literatuur De veranderende context Er zijn twee redenen om eerst de context te bespreken waarin de professional werkt. De eerste reden komt in bijna alle door mij gelezen literatuur naar voren: de snelle en diepgaande veranderingen van het werk de laatste tientallen jaren, en de weerslag die dat kreeg in het vormgeven van professionaliteit. Een ander aspect wordt het meest expliciet genoemd door D. Maister1; "professionaliteit wordt niet sec bepaald door de kwaliteiten van de professional, maar tevens door de click met de eisen van het marktsegment". Daarmee wordt bedoeld dat je het in je mars moet hebben om werkzaam te zijn in een bepaald marktsegment, behalve de juiste vooropleiding, moet er moet een ‘click’ (een ‘fit’) zijn met de manier van denken en werken waar je dagelijks mee van doen hebt. Je kan het ook het verschil noemen van de context op macroniveau en de context op mesoniveau; in deze paragraaf gaat het om de veranderende context op macroniveau. Van Delden geeft in zijn studie 'Professionals, kwaliteit van het beroep2', een aantal kenmerken van de veranderingen van de beroepsuitoefening die plaats hebben gevonden en zich nog steeds voltrekken. Hij noemt het ambacht als bakermat van de professional. Oorspronkelijk werd al het werk ambachtelijk gedaan, en grofweg ontwikkelde het zich de afgelopen eeuwen in twee richtingen: tot routinematig uitvoerend werk, en tot kennisintensief professioneel werk. Deze tweedeling is vooral

9

sinds de jaren '60 sterk gegroeid. Het ambachtelijke werk vinden we bijna alleen nog in openluchtmusea en op jaarmarkten. Als één van de oorzaken noemt van Delden de explosieve groei van (de toegang tot) specialistische kennis. De groei van kennis en de daaruit volgende standaardisatie van vaardigheden heeft de basis gelegd voor de klassieke 'professies' zoals advocaten, artsen, ingenieurs en wetenschappers. Een andere factor die bijdraagt aan professionalisering, is dat er steeds meer maatwerk moet worden geleverd, standaardoplossingen voldoen niet meer. "Het brengt met zich mee dat elke activiteit gericht wordt op een specifieke markt, een specifieke klant of een specifiek probleem3." Standaardoplossingen zijn voor iedereen toegankelijk, op de ‘vrije markt’ moeten bedrijven zich onderscheiden in prijs, kwaliteit en service. Er wordt van de professional steeds meer gevraagd om 'boven de kennis te staan'. Kennis moet als maatwerk kunnen worden toegepast. Door de enorme toevloed aan kennis, en de steeds grotere vraag naar specialistische en pragmatische dienstverlening veranderd de werkomgeving onophoudelijk. Het beroep wordt niet alleen pragmatischer en steeds meer inhoudelijk verdiept, maar ook verbreed. Door de automatisering en toenemende toegankelijkheid van de informatiestromen wordt van de professional gevraagd om "afstand te doen van het routinewerk, en zich te richten op nieuwe problemen en creatieve oplossingen4." Als signatuur van deze tijd noemt van Delden verder de destabilisatie van de werkomgeving5. "De beroepsachtergronden, opleidingspaden en taakverdelingen waren in grote lijnen duidelijk. Het gevolg was dat ieder zich bewoog op een afgepaald gebied." Het werk was beheersbaar. "Tegenwoordig is de bureaucratische zekerheid aan het versplinteren. Veel beroepen splitsen zich op in meer marktgerichte en meer wetenschappelijke disciplines, waarbij de eerste vaak 'wint'." Dit leidt tot een toenemend denken en handelen in bedrijfsmatige termen. "De betalende opdrachtgever kijkt over de schouder mee en geeft de beroepsbeoefenaar het ongemakkelijke gevoel dat concrete resultaten eerder tellen dan wetenschappelijke gedegenheid". Het werk van de professional, zo signaleert van Delden, is dan ook steeds minder concreet. Het zijn open opdrachten: "Kennis en ervaring worden betrekkelijk. Vroeger was kennis cumulatief: jaar na jaar werd laagje voor laagje opgebouwd totdat er een imposante samenhangende structuur van inzichten en vaardigheden was ontstaan. Nu vraagt elk nieuw project om een andere combinatie van kennis en is het de kunst om te weten welke nieuwe elementen ontwikkeld moeten worden en wat onbruikbaar is6." Enkele auteurs zien de contextverandering nog breder dan van Delden. H. Leewens7 bijvoorbeeld spreekt van een paradigmaverschuiving. Niet alleen wordt kennis onzeker, haar inhoud verandert ook: "Van harte hoop ik dat de lezer zal willen begrijpen dat ook ik mij realiseer dat met spreken over het hart (..) over waarheid, liefde, plicht en dergelijke een ongebruikelijk terrein wordt betreden. Ongebruikelijk, althans tot op zekere hoogte, en dat dan in zakelijke, wetenschappelijke en professionele kringen. Tot op zekere hoogte, want het is waar dat ook hier een paradigmaverschuiving plaats vindt. Is het niet zo dat in managementliteratuur en vooral ook managementcursus en trainingen steeds meer een dimensie wordt binnengebracht die voorbij het doen en denken gaat?" Als factor die voorbij doen en denken ligt, kan zeker worden genoemd de aandacht voor het individu. Zowel in negatieve zin - toenemend egoïsme - als in positieve zin, de onvoorwaardelijke inzet en toenemend begrip voor de medemens. Deze trend noemt H. Leewens ook in hetzelfde hoofdstuk. Een verdere individualisering ziet hij als kans in de bedreigingen van de komende tijd: "Iedereen ziet het toenemende onvermogen van collectieve systemen om uitleg en sturing te geven en intussen tieren corruptie en het uit angst geboren indekken van ieder voor zich welig. (..) Ze zijn echter ook positief te duiden als ze gepaard gaan met nieuwe beheersvormen waarin niet macht, noch geld, noch de meerderheid de toetssteen is, maar de autoriteit van het individu." Samenhangend met de toenemende interesse in het individu, treedt het wegvallen van gezamenlijke en vanzelfsprekende normen en waarden op. Dit wordt de ontzuiling van de maatschappij genoemd. Ontzuiling vraagt een toenemende reflectie op, en begrip voor het referentiekader waarin deze interesse optreedt; het mensbeeld8. "Wat (...) volledig ontbreekt en tegelijkertijd zeer noodzakelijk lijkt, is een reflectie op het achterliggende mensbeeld" Als deze reflectie niet plaats vindt, treden er al te makkelijk conflicten op. Vanuit het referentiekader van een mensbeeld worden begrippen verschillend geïnterpreteerd. Als het mensbeeld zelf niet bespreekbaar is, met de daarmee verbonden toegekende waarden, normen en kwaliteiten, treed er een vaak eindeloos gevecht op over de interpretatie

10

van gebruikte begrippen9. "Communicatiestoornissen binnen het bedrijf van de cliënt zijn wellicht de belangrijkste bron van kwaliteitsproblemen, maar communicatiestoornissen binnen het projectteam komen direct daarna op de tweede plaats. Het probleem heeft dezelfde oorzaak: slechte communicatie over wat kwaliteit deze keer betekent." De context van de beroepsuitoefening is verwikkeld in een sterk veranderingsproces. Genoemd werd het toenemen van (beschikbare) kennis, de vraag om creatief maatwerk, de individualisering en de noodzaak om ook het referentiekader van waaruit normen en waarden worden toegekend te bespreken. Er kan gesproken worden van een paradigmaverschuiving. De dynamiek van de veranderende context vraagt om een andere (kijk op) beroepsuitoefening. Wat gisteren vanzelfsprekend was, hoeft het vandaag al niet meer te zijn. Hoe wordt dit vertaald in eisen die nu aan professionaliteit worden gesteld? Is de vakinhoudelijke competentie van de professional nog afdoende?

Meer dan vakinhoudelijke competentie? Welke eisen stelt een dynamische en steeds veranderende werkomgeving aan professionaliteit? Van Delden drukt dit als volgt uit10: "Het professionele werk is gebaseerd op een arsenaal van gestructureerde kennis, dat per situatie 'gericht' moet worden op de specifieke omstandigheden. De beroepsuitoefenaar moet daarom 'boven de kennis' staan in die zin dat steeds opnieuw beoordeeld moet worden welke feiten en inzichten wel of niet belangrijk zijn. Methoden en instrumenten worden gekozen per geval." Over de vaardigheden die dit vereist zegt hij11: "Het vraagt om een persoonlijke vaardigheid en een authenticiteit die zich niet laten opsplitsen, mechaniseren en automatiseren. (..) De beroepsuitoefenaren moeten tegelijkertijd de rol van specialist en de rol van 'ondernemer' vervullen." Door het beheersen van deze twee rollen is volgens van Delden de basis gelegd voor professionaliteit. Veel auteurs12 noemen een (noodzakelijke) verandering in beroepshouding om de gevraagde vermogens te ontwikkelen. Kennis en vaardigheden zijn geen vanzelfsprekend houvast, zoals dit voorheen vaak het geval was. Er moet voortdurend worden aangepast aan, en ingespeeld op de klant of de teamgenoten. Maar ook het alleen maar aanpassen aan de eisen van de klant of aan een groep is niet professioneel. De professional moet kunnen werken volgens de maatstaven van een groep en tegelijkertijd zijn zelfsturing niet verliezen. Van Delden: "Er is dus geen sprake van een radicale ommezwaai naar een volledig op de buitenwereld georiënteerde werkhouding, maar juist van een combinatie van twee professionele persoonlijkheidstypes. Waarden en werkgewoontes uit het klassieke professionele milieu moeten worden gecombineerd met een probleem- en resultaat gerichte beroepshouding." De 'twee professionele persoonlijkheidstypes' omschrijft van Delden dus als de rol van de specialist (als de kennisexpert) en de ondernemer (expert in praktijk en vaardigheden). Ook anderen signaleren twee tegengestelde rollen, en noemen dit technische en dynamische professionaliteit (G. Brackel13), professionaliteit en klantvriendelijkheid (A. van Attekum14), professioneel en bureaucratisch15 etc. Maister benoemt deze tegenstelling als de tegenstelling tussen 'bedrijf' en 'beroep16': "Hebben wij als professionele dienstverlener een beroep of een bedrijf? Ik ben tot de conclusie gekomen dat een groot aantal van deze discussies op een misvatting berust. Veel mensen die redeneren dat zij een bedrijf zijn, zeggen dat zij zich het lasserfaire management uit het verleden niet meer kunnen veroorloven en zich op de financiële werkelijkheid moeten richten. Degenen die bepleiten dat zij als professionele dienstverlener een beroep hebben appelleren aan de behoefte aan autonomie, bevrediging in het werk en vrijheid van bureaucratische beperkingen." Van Delden noemt meer dan het spanningsveld tussen de twee rollen17: "De professional werkt in twee krachtenvelden: 1 visionair kennisgericht ! pragmatisch klantgericht 2 solitair persoonsgebonden ! gezamenlijk methode gebonden." Het eerste spanningsveld vraagt van de professional om kennis en methoden strategisch in te zetten, gericht op het verder helpen van de klant, en komt overeen met het spanningsveld tussen het tegelijkertijd zijn van ondernemer en specialist. Van Delden voert de tegenstelling tussen ondernemer en specialist niet consequent door in de tegenstelling tussen visionair kennisgericht en pragmatisch klantgericht. Want de tegenstelling van visionair kennisgericht is niet klantgericht, maar praktijk- of oplossingsgericht. Zowel de visie en kennis als de oplossing in de praktijk moeten ten dienste staan aan de klant. In zijn boek brengt van Delden op veel plaatsen naar voren dat het juist de kunst is om het ken-

11

nisgerichte (specialist) en het oplossingsgerichte (ondernemer) te combineren, en dat daaruit het klantgerichte ontstaat. Een ondernemer zonder visie is net zo min klantgericht als een specialist zonder gevoel voor de praktijk; het is in ieder geval niet de ondernemer die specifiek klantgericht is. En dat suggereert van Delden door te spreken van de tegenstelling: Visionair kennisgericht ! pragmatisch klantgericht. Er zou gesproken moeten worden over de tegenstelling: Visionair kennisgericht (specialist) ! pragmatisch oplossingsgericht (ondernemer) In het tweede spanningsveld komt het vermogen tot samenwerken van de professional tot uitdrukking; hij moet de kunst verstaan om tijdens het werken in teamverband zijn eigenheid te bewaren en toch flexibel te blijven. Volgens van Delden hebben deze twee spanningsvelden grote invloed op elkaar. Het vermogen tot samenwerken wordt niet in de laatste plaats bepaald doordat de professional 'boven de kennis moet kunnen staan', zijn kennis zo moet beheersen dat hij het om kan zetten in lekentaal. Dit is een vereiste om met anderen, en zeker om met andere beroepsgroepen samen te werken18: "Voorbij de grenzen van eigen kennen en kunnen moeten anderen worden ingeschakeld om aanvullende knowhow aan te dragen. (..) Een professional moet over zijn vak kunnen praten in lekentaal. Dit vraagt om de kunde om 'boven het vak te staan'." Daarbij moeten de werkmethoden die zijn ontwikkeld en worden gebruikt ook kunnen worden overgedragen. Dit vergt van de professional dat hij afstand kan nemen van zijn eigen methode om ze te beschrijven en aan een ander over te dragen. Het geheel eigenmaken van kennis zodat het in eigen woorden kan worden omgezet, zowel als het zo beheersen van de vaardigheden, dat ze overdraagbaar zijn, is de basis waaruit professionaliteit kan worden ontwikkeld. Doorschieten in kennisgerichtheid of oplossingsgerichtheid leidt niet tot professionaliteit. Maister noemt dit het eenzijdig benadrukken van of het belang van het 'beroep' of het belang van het 'bedrijf'. "Naar mijn mening hebben beide partijen het bij het verkeerde eind. Een professionele mentaliteit draait niet om geld (bedrijf; RvH) of bevrediging in het werk (beroep; RvH). Dit zijn allebei gevolgen van een onvoorwaardelijke toewijding aan excellente prestaties bij het bedienen van cliënten en het voorzien in hun behoeften. Dale Carnegie schreef jaren geleden "Je zult er meer plezier aan beleven anderen te helpen hun doel te bereiken dan aan het proberen te realiseren van je eigen doel19." Definities als het hebben van status, prestaties op het gebied van opleiding, 'nobele' roepingen, en zaken als het recht op autonomie, het recht om zonder leiding je beroep uit te oefenen noemt Maister "gericht op het eigenbelang. (Zoals George Bernhard Shaw opmerkte: "Alle professies zijn een samenzwering tegen leken")20." Er wordt meer gevraagd dan het beheersen van de twee tegengestelde rollen. Professionaliteit wordt gezien als datgene wat de beide rollen verbindt door ze steeds weer dynamisch in te zetten voor de klant. Over wat deze twee rollen verbindt tot professionaliteit zijn de gelezen auteurs het in grote lijn eens. In het vorige citaat spreekt Maister al over onvoorwaardelijke toewijding. Dat is nodig. Er wordt existentiële binding gevraagd, volledige inzet21: "De professionele levensloop is in feite een existentiële onderneming, een poging om met de eigen kennis en vaardigheden een markt te bedienen van problemen, klanten of situaties die om verbetering vragen." De kennisgerichte persoonlijkheid, en de oplossing- of praktijkgerichte persoonlijkheid zijn niet overbodig geworden. Of zoals van Delden zegt, het gaat niet om een radicale ommezwaai, maar om een juiste verbinding van de twee persoonlijkheidstypes. Kennis en vaardigheden gelden daardoor als de (rand)voorwaarde voor professionaliteit. Kennis en vaardigheid zijn op zichzelf daardoor onderdeel van, maar geen garantie voor professionaliteit!22: "Het tegengestelde van 'professioneel' (in dienstverlening) is niet zozeer onprofessioneel, maar eerder technisch. (..) Een professionele mentaliteit is - zoals het woord al zegt - vooral een kwestie van mentaliteit, en niet een stel vaardigheden." Technisch kunnen noemt Maister tegengesteld aan professionaliteit. Dit is vooral te begrijpen door het uitgangspunt van Maister, dat beheersing van een techniek gericht kan zijn op het eigenbelang. Pas bij volledige toewijding aan het probleem van de klant wordt het tot de basis voor professionaliteit. Hetzelfde geldt voor het hebben van kennis23: "Als we bekijken welke professionals succesvol (..) zijn, blijkt al gauw dat dit niets te maken heeft met IQ, welke opleiding men gevolgd heeft, of welke training men kreeg. Succes valt diegenen ten deel die de magie en de opwinding van hun begintijd nieuw leven in blazen en hard willen werken om dit te realiseren."

12

Mentaliteit en het nieuw leven inblazen van de opwinding van de begintijd zowel als een existentiële binding met het beroep zijn de factoren waar kennis en kunde, de visie- en de oplossingsgerichte persoon, de ondernemer en de specialist zich tot professioneel niveau door kunnen ontwikkelen. De klassieke ‘professie’ kende twee wortels: kennis en vaardigheden. Deze twee aspecten ontsloten voor de klassieke professional theorie en praktijk. Theorie en praktijk komen in de literatuur terug als twee gebieden die in zekere polariteit tot elkaar staan. Het beheersen van het spanningsveld dat ertussen optreedt wordt gezien als het domein van de professional. Kennis en vaardigheden hebben dus op zichzelf steeds minder betekenis. In hoever ze toepasbaar zijn, de mate waarin de klant er door geholpen wordt om met zijn probleem verder te komen, bepaalt de mate van professionaliteit. Vakinhoudelijke competentie op zichzelf is ontoereikend. Professionaliteit vraagt persoonlijke en volledige inzet, een existentiële verbinding met het werk. Met de juiste kennis en vaardigheden als voorwaarde, gaat het er om de klant met zijn probleem te helpen. Er wordt meer gevraagd van de professional dan kennis en vaardigheden. Maar wat? Wat betekent het om je ‘existentieel’ te verbinden met je werk. Verandert de beroepsuitoefening er door? Verliest een professional niet zijn autonomie als hij te zeer betrokken is met het probleem van de klant? Het zien van theorie en praktijk als tegenpolen roept vragen op. Het zijn vragen naar de competenties die nodig zijn voor de professional om professionaliteit te ontwikkelen in dit spanningsveld.

Kerncompetenties De inzet van twee polaire rollen voor steeds wisselende opdrachten in een dynamische context. Welke vermogens vraagt dit van de professional? Van Delden24 noemt als maatstaven: vakinhoudelijke capaciteiten; bijdrage aan groepsprestaties; initiatief; ontwikkelingspotentie; blijvende betrokkenheid; creativiteit. De vakinhoudelijke capaciteit bestaat, zoals in de vorige paragraaf uiteen gezet is, uit het beheersen van kennis en vaardigheden. De andere maatstaven zijn niet te rangschikken onder 'kennis en vaardigheden', en kunnen niet toegeschreven worden aan één van de beide rollen. Het zijn kerncompetenties die leiden tot professionaliteit. Initiatief Als het belangrijkste vermogen voor professionaliteit noemt van Delden het nemen van initiatief25. "Het combineert inzet en enthousiasme met levendigheid en onafhankelijkheid van geest. (..) Initiatief kan een zakelijke, intellectuele, emotionele of spirituele inhoud hebben." Het is het vermogen dat nodig is om in een weinig gestructureerd beroep steeds weer opnieuw houvast te vinden. Het nemen van initiatief, zowel in sociaal verband als op het gebied van kennis (en kennisstructuur) en (zelf)ontwikkeling, is voor van Delden het fundament voor de persoonlijke kwaliteit van de professional. Als initiatiefkracht wordt gericht op de eigen ontwikkeling, ontstaat ontwikkelingspotentie. Het hangt samen met het durven veranderen; soms een stap terug, en toch steeds vasthouden aan de eigen leerroute. Ontwikkelingspotentie Ontwikkelingspotentie is onmisbaar voor de professional. Open opdrachten, steeds wisselende omstandigheden en steeds nieuwe klanten vragen om innerlijke ontwikkeling. Het is in deze tijd niet meer mogelijk om de eigen zwakke plekken en moeilijke karaktertrekken te zien als een privé aangelegenheid die niets met het werk te maken heeft. Ontwikkelingspotentie komt voort uit het onder ogen durven zien van de eigen realiteit. Het onderkennen van zowel de eigen lichte als donkere eigenschappen leidt tot het nodige zelfvertrouwen. De metafoor die voor de kern van dit verworven zelfvertrouwen veel in de literatuur terugkomt, is het ‘innerlijk kompas’, of het ‘intern stuurpunt’. De omslag die daarvoor gemaakt moet worden, is om bij fouten niet alleen beschuldigend naar een ander te wijzen. Door oorzaken van fouten op de eigen verantwoordelijkheid te betrekken versterkt het interne stuurpunt. Maister voegt hier bij aan26: "Het voortdurend balanceren tussen strategische zelfsturing en gestuurd worden zal de nieuwe kerncompetentie van de professional zijn." Dit betekent echter tegelijkertijd dat de professional zijn oude houvast moet loslaten27: "Voor de professional in dergelijke organisaties betekent dit afscheid nemen van het vanzelfsprekend gezag op basis van deskundigheid." Dus niet alleen de inhoud van zijn beroep, zijn gehele loopbaan zal hij zelf moeten

13

sturen: "De professional zal de eigen kerncompetenties en kernkwaliteiten aantrekkelijk moeten maken en houden door zelf voor de juiste deskundigheidsbevordering te zorgen28."

Bijdrage aan groepsprestaties Bijdrage aan groepsprestaties is in de vorig paragraaf beschreven als het vermogen de eigen kennis en vaardigheden zo te beheersen dat ze communiceerbaar worden. Blijvende betrokkenheid Ook blijvende betrokkenheid werd genoemd in het vorige hoofdstuk, en wel als existentiële binding. Creativiteit Creativiteit wordt tegenwoordig in iedere sollicitatieadvertentie voor professionals gevraagd. Eigenlijk is het net zo’ n begrip als ‘professionaliteit’; iedereen gebruikt het, en ieder geeft er weer andere invulling aan. Meestal wordt iets bedoeld als het vermogen om nieuwe samenhangen en verbanden te zien, om origineel te zijn. Het is hier niet de plaats om uitgebreid op deze vraag in te gaan, zeker omdat nog uitgebreid op creativiteit en kunstzinnigheid wordt ingegaan in het onderzoeksgedeelte van de scriptie. De vermogens die van Delden noemt zijn behandeld om een belangrijk aspect er van duidelijk te maken: de vakinhoudelijke capaciteit was de vroegere garantie voor professionaliteit en kwam voort uit de status van de opleiding en de aangeleerde kennis en vaardigheden. De andere vijf vermogens zijn persoonlijke vermogens. Deze zijn in veel mindere mate aan te leren door anderen; het vraagt allereerst eigen initiatief, eigen inzet om deze vermogens verder te ontwikkelen. Eigen initiatief in een proces van zelfsturing. Zelfsturing, het varen op het innerlijk kompas wordt ook loopbaansturing genoemd. Loopbaan sturing is een actief proces geworden, dat voortvarend ter hand moet worden genomen. Het komt voort uit het nemen van verantwoordelijkheid voor de eigen loopbaan. Hans Knip benoemt deze overgang zeer kernachtig29: "De status van de professional verschuift dan van werknemer naar die van werkondernemer: 'de baan voor het leven, traditie en geborgenheid maken plaats voor ondernemingslust, ambitie en geloof in zelfverbetering." Een belangrijke consequentie van deze verandering noemen Knip en Wirtz30, daarbij Kanter citerend: "De macht van de positie maakt overal plaats voor de macht2 van de persoon. Men hoeft niet van paradoxen te spreken om in te zien dat hier van alle betrokkenen in de organisatie 'evenwichtskunst' wordt vereist." Professionaliteit is geen vanzelfsprekendheid meer die automatisch voortvloeit uit een eenmalige keuze voor een 'professionele functie'. F. Drijver zegt daarover31: "Het hier en nu van je werksituatie is ook het hier en nu van jouw leven. Dat lijkt een open deur, maar soms kun je blijven doen alsof je functioneren los staat van wie jij zelf bent. Alsof je een jas aan- en uittrekt." Van professionals wordt gevraagd dat ze authentiek zijn, 'levensecht', een functie is geen lege huls, geen vast stramien. De scheiding tussen privé en thuis wordt wel gemaakt, maar niet in de zin van twee persoonlijkheidstypes die niets met elkaar van doen hebben, bijv. de huisvader die zacht en vriendelijk is, en als ondernemer autoritair en charismatisch zou zijn. "Vroeger was er de taak: zakelijk functioneel, uniforme handelswijze, zorgvuldig en beroepsmatig", concludeert F. Wirtz, "Tegenwoordig wordt er gevraagd: zelfstandigheid, resultaten, flexibiliteit, motivatie en feedback32." De professional moet zichzelf toenemend uitrusten met dynamische kerncompetenties. In advisering, samenwerking en in zijn loopbaan wordt een actief zoek- en stuurvermogen gevraagd. Veel 2

Het begrip ‘macht’ kan tot verwarring leiden. Met de macht van de positie is zeker ook de machtspositie bedoeld, de status van de funktie. Deze betekenis wordt in het tweede deel van dit citaat niet bedoeld. De macht van de persoon is op te vatten als ‘authenticiteit’, ‘oorspronkelijkheid’. (Net als de professional passen woorden zich aan aan de context)

14

studies en opleidingen zijn echter voornamelijk gebaseerd op het verwerven van kennis en vaardigheden. Dat betekent dat er na de basisopleiding voor de aankomend professional een grote sprong is naar de praktijk. "Veel beroepsuitoefenaren komen na hun studie (en daarna wel vaker) tot de onthutsende ontdekking dat ze voor een groot deel toch moeten koersen op hun 'gezond verstand'. (..) Er moet regelmatig en intensief worden geïmproviseerd33." Betekent dit dat de kennis en vaardigheden onbelangrijk zijn geworden voor de praktijk van de professional? Komt het nu neer op het uitleven van de eigen autonomie in ongeremde creatieve oplossingen? Van Delden zegt hier het volgende over: "Bewonderend wordt soms opgekeken tegen degenen die met feilloze intutie en handig fingerspitzengefühl een stuk verder komen dan de moeizame perfectionisten die degelijk werk afleveren maar kleurloos blijven. De bewondering voor dit soort creatieve eigengereidheid komt neer op een verwerping van systematisch en methodisch werken. Professionalisme is dan een kunstje, een truc, een inspiratie en niet het resultaat van beheerst en planmatig werken. Dit is een misverstand, dat te maken heeft met de behoefte aan authenticiteit, (..). Individuele scheppingskracht staat beslist niet op gespannen voet met methodisch werken. Veel grote uitvindingen en unieke wetenschappelijke en artistieke oplossingen zijn het resultaat geweest van jarenlang systematisch onderzoek en ervaring". Duidelijk is, dat door het volgen van een opleiding, het aanleren van kennis en vaardigheden, de basis is gelegd voor professionaliteit. Actieve loopbaansturing vanuit het innerlijk kompas en blijvende volledige inzet is echter nodig om de professionaliteit ook werkelijk te ontwikkelen. H. Leewens heeft de meest uitgesproken visie op de verhouding van het intern stuurpunt en het spanningsveld waarin gewerkt moet worden door de professional. Hij spreekt over een wetmatigheid waarbij in het spanningsveld tussen twee tegenpolen een derde factor sturend werkt34: "In het spanningsveld van plus en min is altijd een derde harmoniserende factor aanwezig." Dit harmoniserende punt in de mens noemt hij de functie van het hart tussen hoofd en buik, het conditioneren ofwel kwaliteit geven tussen denken en doen; het professioneel bewaken van het spanningsveld tussen managen en uitvoeren. Door dit mens- of wereldbeeld te gebruiken, worden de persoonlijke vermogens die van Delden noemt naast de vakinhoudelijke competentie, in een andere context geplaatst. Vakinhoudelijke competentie is het spanningsveld van denken en doen, visie en oplossing, ondernemer en specialist; dit spanningsveld wordt door een derde factor beheerst: het hart tussen hoofd en buik, kwaliteit geven tussen denken en doen, professionaliteit tussen managen en uitvoeren. Doordat de zekerheid van ‘de professie’ langzamerhand is verdrongen door ‘de macht van de persoon’, de vast baan is ingeruild voor de flexibele loopbaan, en de werknemer werkondernemer is geworden, kan professionaliteit niet worden gekocht, afdwongen of opgeëist. Er moet hard voor worden gewerkt aan de eigen ontwikkeling. Maar ook dit is niet genoeg. Er moet net zozeer gewerkt worden aan het belang van anderen, zonder eigenbelang. De inzet moet dan het probleem van de klant gelden, niet de eigen status of machtspositie. Professionaliteit is ook steeds weer investeren in anderen. Er is geen sprake meer van een eenmalige keuze voor een ‘professie’, iedere situatie, iedere opdracht vraagt opnieuw om de keuze voor een professionele aanpak.

Professionaliteit als situationele keuze De professional is geen werknemer, maar een werkondernemer, want varend op zijn innerlijk kompas geeft hij actief vorm aan zijn loopbaan. Het is echter geen vanzelfsprekendheid: "Een personeelsdirecteur van een grote universitaire faculteit maakte in dit verband de volgende schatting: 15% van de professionals is qua vaardigheden en oriëntatie goed geëquipeerd voor de eisen die de beroepsuitoefening stelt en steeds meer zal stellen; 15% is dit in het geheel niet en zal het ook nooit (meer) worden. De grote middengroep wacht af, is evenwel dringend aan confrontatie en heroriëntatie toe en zal anders over enkele jaren in de problemen komen35." Ook Maister noemt dezelfde getallen36. Waarom lukt het zo weinig werknemers om het stadium van werkelijke professionaliteit te bereiken? Wirtz en Knip zeggen hierover: "De eigen verantwoordelijkheid van de professional voor zijn of haar loopbaansturing wordt in alle bijdragen37 benadrukt." In het nemen van deze verantwoordelijkheid schuilt het probleem. H. Knip beschrijft aan de hand van zijn eigen loopbaan, hoe hij een professional 'oude stijl' was, in loondienst “die ooit is aangesteld op vaste en gunstige arbeidsvoorwaarden en die zich daarmee heeft begeven in een gouden kooi, waaruit het voor hem (te) lastig ontsnappen bleek38”. Hij leerde het belang van 'actieve loopbaansturing' door 'stuurman' te worden in de eigen levensdynamiek. Voor hem betekende dit het ontwikkelen van een "andere kijk op de professionele 15

status en positie". Hij had zijn positie verward met zijn identiteit: "ik ben mijn positie". Daarbij legde hij de verantwoordelijkheid voor zijn situatie bij anderen: "de vijand zit daarbuiten". "Het zijn beide vanzelfsprekende overtuigingen die het moeilijk maken over de eigen (professionele) grenzen heen te kijken en daarmee staan zij een andere, een vernieuwende kijk op de eigen status en positie in de weg39". Bij Knip vinden we twee factoren terug behorende tot de kerncompetenties: de verantwoordelijkheid van gemaakte fouten en ontstane situaties bij jezelf kunnen laten, en je baan vormgeven vanuit je intern stuurpunt. Leg je de verantwoordelijkheid van fouten bij anderen, en laat je je leiden door de comfortabele stroom van je vaste baan (gouden kooi), dan word je bepaald door je omgeving, en dit leidt op den duur tot verlies van professionaliteit. Maister noemt dit gedrag van de middenmoot ‘dobberen’ (cruisen). De kleine groep die volgens Maister niet mee komt, noemt hij verliezers, de echte professionals noemt hij dynamo's. "Dobberen betekent: werken aan zaken waarin men reeds goed is, dus een comfortabel werkzaam bestaan met weinig stress." Een dobberaar levert geen slecht werk af, integendeel zij hebben kleine of grotere successen. Maar, vindt Maister40: "Voor alle professionals is de belangrijkste vraag niet hoeveel succes zij op het moment hebben, maar of zij bereid zijn zich in te zetten voor grotere successen." En dit is een keuze41: "Wat u te doen staat is: uitzoeken wat u waardeert, sterk genoeg waardeert om u daar zonder enig voorbehoud met hart en ziel voor in te zetten." Er moet gekozen worden door de professional, niet gedobberd! Maar Maister benadrukt dat het kiezen voor een doel alleen niet genoeg is42: "Een doel kiezen zonder bereid te zijn om de verantwoordelijkheid voor het bereiken ervan te aanvaarden is helemaal geen keuze." Het gaat er volgens hem om dat je niet alleen kiest wat je wilt, maar tegelijkertijd kiest, hoe je het wilt bereiken. Er wordt volgens hem te vaak gezegd: "Zelfdiscipline werkt niet voor ons." Hij laat er op volgen: "En waarom niet? Omdat voor alle verbeteringen in het persoonlijk leven of werkend bestaan hetzelfde geldt als voor afslanken en fitter worden: allereerst moet u kiezen voor een permanente verandering van levensstijl." Als een rode draad trekt dit adagium door zijn boek: "Uitzoeken wat we moeten doen is duidelijk niet het probleem. De kracht en de moed vinden om datgene te doen waarvan we weten dat het juist is, dat is de moeilijkheid43". Van Delden ziet de grootste uitdaging van de professional ook als het grootste gevaar44: "In de individualistische, professionele werkcultuur is alles mogelijk en juist dit is het knelpunt: het vraagt om een redelijke portie stevigheid om die vrijheid te kunnen dragen." Het is verleidelijk om werknemer te willen zijn, en te dobberen op wat je reeds kan. Werkondernemerschap vraagt dynamoactiviteit. Dit is niet zondermeer een kwestie van nieuwe kennis en vaardigheden opdoen. Als opleidingen niet worden ondersteund door praktijkbegeleiding en veranderingen in de werksituatie zijn ze duur en weinig effectief45. "De basis voor het ontwikkelen van persoonlijke kwaliteit ligt in de werksituatie. (..) Het leerproces vertrekt vanuit de beroepspraktijk naar de kennis: bottum up." Als de basis goed is, heeft kennis van buitenaf meer effect: collegiale begeleiding, beoordeling, opleidingen. Van Delden komt zo op hetzelfde punt als Maister: er moet niet alleen gekeken worden naar het 'wat' (opleiding, cursus etc.), maar ook naar het 'hoe' (praktijkbegeleiding, aanpassen van de werksituatie). Zonder dit is het niet mogelijk om te bereiken waar het op aan komt. En dat is voornamelijk volgens van Delden, dat persoonlijke routines moeten worden opengebroken door ze zichtbaar te maken. Het openbreken van persoonlijke routines is een pijnlijk proces. F. Drijver gebruikt het begrip 'conclusies' voor persoonlijke routines, en zegt er over46: "We herhalen eigenlijk alleen maar omdat we bang zijn. Angst voor het onbekende, voor datgene wat voor ons als een 'vrije val' voelt. Met al onze conclusies denken we de werkelijkheid te kennen en te kunnen beheersen." Brackel brengt het kijken naar de eigen gewoontes (routines, conclusies) in verband met de door van Delden genoemde vrijheid. "Onvermijdelijkheid en machteloosheid als vrije keuzes opvatten is een forse stap. Toch is deze stap naar mijn overtuiging - ieder keer weer nodig als we ons willen bezighouden met het bevorderen dan wel versnellen van dynamische kwaliteit." Voor het kiezen van een doel moet er ook gekozen worden voor de middelen om dit doel te bereiken. En daar schuilt kennelijk een bezwaar. Als ideaal kan het doel heel mooi lijken, maar in de praktijk betekent het dat oude routines moeten worden opengebroken, dat de professional zich eigenlijk steeds op onbekend terrein moet begeven; hier wordt concreet wat het kan betekenen om het belang van anderen boven het eigen belang te stellen; routines en denkgewoontes die je vertrouwd zijn moeten worden losgelaten. Deze situatie wordt ‘een vrije val’ genoemd door F. Drijver.

16

Professionaliteit vraagt kennelijk niet alleen inzet, maar ook persoonlijke offers. H. Leewens zegt hierover het volgende47: "In het sanskriet wordt zulk offer ook wel tapas genoemd. En het is verhelderend te zien dat dat woord ook concentratie betekent en discipline en schepping. Die vier gaan ook in de ontwikkeling en groei van de professional samen: bereid zijn 'oude conclusies' op te offeren teneinde zich te kunnen concentreren op wat hier en nu te doen staat en aldus vrij te worden voor bewuste creatieve keuzes (Twijnstra48) en voor nieuwe vitaliteit (Hoogendijk49)." Leewens ziet in deze keuze een kans voor deze tijd. We weten vaak wel wat goed is, en wat niet goed, "maar om zo ver te gaan dat we voortdurend alle ik, mij en mijn verbranden in het vuur van aandacht, toewijding, waarheid en liefde, dat is toch wel een voor onze huidige tijd wat erg stringente opgave. Of niet?" Leewens laat deze vraag staan, en daarmee onderstreept hij dat professionaliteit een keuze is geworden. Maister zegt over de (professioneel werkende!) baas van professionals50: "Kortom: ik wil niet dat het hoofd van mijn afdeling (of firma) een koel berekenend zakenman is. Ik wil iemand die niet bang is om hart te hebben voor zijn cliënten, voor kwaliteit, voor senior en junior professionals, en voor de administratieve medewerkers. Iemand die de functie accepteert om het leven van andere mensen te verbeteren, en niet vanwege de positie, de titel of de macht." Dat dit in tegenspraak is met zakelijkheid spreekt hij met klem tegen. Succesvolle bureaus onderscheiden zich niet door de door hun gepropageerde waarden maar door hun mentaliteit; de wil om hun ethische waarden om te zetten tot praktische handelingen51. Tot in de finesses van de functie moet steeds weer gekozen worden om werkelijk klantvriendelijk te zijn. Dit verdraagt zich niet met het 'dobberen' op status en verworven succes. Een professional die niet meer zelf kiest voor professionaliteit wordt op den duur vanzelfsprekend ondergeschikt aan zijn functie. "Zij hebben de greep op hun werkend bestaan uit handen gegeven aan 'de machine'; nooit wordt er van hen enig persoonlijk initiatief verwacht. (..) Zij voelen zich aangetrokken tot het prestige en het geld van het bestaan van professional, maar stellen de manier waarop dit verkregen wordt niet op prijs." De enige manier om iets te veranderen vervolgt Maister, is om jezelf te veranderen. "Enthousiasme en betrokkenheid zijn de hoofdzaken, en ja, u kunt uw leven koers geven. U bent niet machteloos52." Het beeld ontstaat van een dynamische context, vakinhoudelijke competenties die moeten worden geprofessionaliseerd door een onvoorwaardelijke inzet, waardoor er gewerkt wordt aan nieuwe kerncompetenties die op het persoonlijke vlak liggen. Om dit te bereiken moet niet alleen gekozen worden voor professionele doelen, maar ook voor een professionele mentaliteit, een professionele beroepshouding. Dat vraagt persoonlijke offers en vergt bij iedere situatie opnieuw de keuze voor professionaliteit. Is dit een paradigmaverschuiving die zich gelijkmatig in alle beroepsgroepen voltrekt? Eigenlijk is dit een retorische vraag. Een paradigmaverschuiving die zich alleen kan voordoen door persoonlijke keuzes zal zich nooit doorzetten als een specifieke verandering van een beroepsgroep of branche. “Veranderingen in het profiel en de status van professionals komen niet uit de lucht vallen, ze hebben zich geruime tijd geleden ingezet. Ze vinden echter langzaam plaats en er zijn ook grote tempoverschillen tussen sectoren en beroepsgroepen. (..) Ook verschillen professionals onderling – hoewel soms werkzaam in dezelfde branche of organisatie – in de mate waarin ze zich van verandering bewust zijn en er ook naar handelen53.” De mogelijkheid om professionaliteit tot ontwikkeling te brengen is per context (branche en beroepsgroep, maar ook de individuele situatie) erg verschillend. Voor het onderzoek naar de professionaliteit van de bedrijfsarts is een studie van de context die de bedrijfsgezondheidszorg biedt dan ook gevraagd, voor er in kan worden gegaan op de professionaliteit van de bedrijfsarts.

Literatuurbeschrijving en analyse bedrijfsgezondheidkundige literatuur De bedrijfsgezondheidszorg als context De bedrijfsgezondheidszorg heeft een unieke ontstaansgeschiedenis. In het onderstaande citaat van prof. Tj. de Boorder54 over één van de pioniers van de bedrijfsgeneeskunde komt dit tot uitdrukking: "Niemand heeft gevraagd om de activiteiten van Coronel. De werkgevers niet, de werknemers niet en de overheid niet. Zelfs de medische stand niet. Een sociaal geëngageerde arts trad het bedrijfsleven binnen en bracht de gezondheidsleer mee om de gezondheid van de arbeiders te beschermen."

17

Ook het leven van andere belangrijke pioniers van de bedrijfsgezondheidszorg, L. Heijermans55, en H. Houben56, bevestigen deze ontstaansgeschiedenis. De bedrijfsgezondheidszorg is in de 20e eeuw uitgegroeid tot een volwaardig en erkend specialisme binnen de sociale geneeskunde. De doelstelling wordt als volgt omschreven57: "Bedrijfsgezondheidszorg heeft tot doel de gezondheid van werknemers, in relatie tot hun arbeid, te beschermen en bevorderen." De omstandigheden van de gezondheidszorg, de werknemers, het werk en de wetgeving zijn echter sinds de pionierstijd drastisch veranderd. "Vanaf de tweede wereldoorlog tot aan het eind van de jaren zestig groeide de bedrijfsgezondheidszorg gestaag. Zonder dat zij zich met de inhoud bemoeiden, kon deze nieuwe tak van de Sociale Geneeskunde zowel bij werkgever als werknemers rekenen op veel goodwill. (..) In de jaren zestig komt er een einde aan de welhaast onbeperkte kredieten van de bedrijfsgezondheidsdiensten58." Van Attekum spreekt als oorzaak van de veranderingen in de bedrijfsgezondheidszorg over een crisis in de maatschappij, het bedrijfsleven, de gezondheidszorg, en een veranderende rol van de overheid59: "Daarnaast is de maatschappij de laatste decennia complexer geworden. In plaats van de betrekkelijk ordelijke en voorspelbare zuilenmaatschappij met relatief passieve en afhankelijke burgers die zich binnen hun levensbeschouwelijke groepering bleven gedragen, kwam een samenleving van elkaar doorkruisende lidmaatschappen en wisselvallige loyaliteiten.(..) Anders gezegd de samenleving veranderde van een gezagsordening naar een onderhandelingsordening. Hierdoor traden op technisch gebied, sociaal gebied (individualisering, zelfontplooiing, verandervaardigheid) en economische gebied (reorganisaties, informatisering, decentralisatie) snelle en grote veranderingen op in het bedrijfsleven." De zorgvraag aan de bedrijfsgezondheidszorg veranderde hierdoor. "Werkgevers sloten zich in de jaren '70 vooral aan bij een BGD als element van sociaal beleid of uit wettelijke verplichting". Het kerntakenpakket voldoet nu echter niet meer, veel bedrijven zijn ontevreden. Pragmatische en oplossingsgerichte adviezen worden gevraagd. "Bij bedrijven ontstaat behoefte aan een geïntegreerde en gecoördineerde dienstverlening op het gebied van vgw (veiligheid, gezondheid, welzijn)." N. Plomp citeert een nota van de industriebond NVV over de toegenomen aandacht over het functioneren van BGD'en60: "dat is ook wel hard nodig, want het optreden in de patriarchale en geheimhoudingssfeer van bedrijfsartsen zet geen zoden aan de dijk in de moderne bedrijfsgeneeskunde". Het denken over ziekte en gezondheid wordt meer en meer gevormd door het verschuiven van de risico's van zwaar en vervuild werk naar dat van stress en mentale belasting. Een andere tendens is dat de financiers en cliënten van de bedrijfsgezondheidszorg zich in toenemende mate willen bezighouden met de inhoud en de organisatie van deze zorgsector. "De exclusieve handelings- en beoordelingsbevoegdheid van bedrijfsartsen ten aanzien van werkgerelateerde gezondheidsproblemen wordt minder vanzelfsprekend gevonden61." Dit is echter niet alleen het geval in de bedrijfsgezondheidszorg. Plomp laat op het vorige citaat volgen dat deze tendensen "zich in feite voordoen op het hele terrein van de gezondheidszorg." Van Attekum is het er mee eens dat er in de gehele gezondheidszorg sprake is van crisis62. "De meer fundamentele kritiek op de gezondheidszorg richt zich op de onmenselijkheid van het gezondheidszorgsysteem, op de medicalisering van allerlei maatschappelijke problemen, op het eenzijdig somatisch- curatief gericht bezig zijn. Mogelijke oplossingen worden gezocht in een andere gezondheidscultuur waarin individuele verantwoordelijkheid voor eigen lichaam en gezondheid voorop staat, alsook in het verleggen van zorg door professionals naar zelfzorg en mantelzorg. (..) Het vertrouwen in de professional om centrale en levens- en maatschappelijke problemen op te lossen is tanende." De rol van de overheid ten slotte verandert ook. Volgens van Attekum wordt "een (inter)nationale trend zichtbaar, waarbij de overheid op het gebied van arbeidsomstandigheden terugtreedt, en zij de verantwoordelijkheid voor een goed arbobeleid legt op bedrijfsniveau, in plaats van het uitbrengen van regelgeving en het houden van toezicht. Bijstand en advies van deskundigen wordt van belang geacht, maar de deskundigen moeten wel zelf hun meerwaarde bewijzen63." De veranderende maatschappij is van grote invloed op de bedrijfsgezondheidszorg, maar ook door interne invloeden verandert zij. "De kennis van de gezondheidsbedreigende factoren in de arbeidssituatie is in de loop der jaren enorm toegenomen, vooral ook door de activiteiten van de bedrijfsartsen. De wettelijke voorschriften met betrekking tot de arbeidsbescherming, inmiddels door de overheid als belangrijk aangemerkt, heeft die kennisvermeerdering gestimuleerd. (...) Vele andere dan medische disciplines hebben zich hierbij inmiddels ingezet, en de bedrijfsarts ziet zich inmiddels om-

18

ringd, en op een aantal gebieden achterhaald door arbeidshygiënisten, veiligheidskundigen, ontwerpers van industriële systemen, ergonomen, bedrijfspsychologen en anderen64." De betrekkelijk solistisch werkende bedrijfsarts, die zich rustig wijdde aan het doen van aanstellingskeuringen, periodiek onderzoek en op z'n tijd een werkplekonderzoek daarbij vooral wijzend op zijn professionele autonomie, moet zijn werkwijze aanpassen. Het is in deze tijd dat ook wordt besloten om niet meer van bedrijfsgeneeskunde te spreken, maar van bedrijfsgezondheidszorg. Het was volgens Plomp vooral Kuiper65 die hiervoor een nieuw concept bood, waarbij de doelstelling van de bedrijfsgeneeskunde "ruimer is dan de sterk individugerichte somatologische, klassiek medische. (..) Gezondheidkunde is voor Kuiper een interdisciplinaire menswetenschap, een antropologie, die uitgaat van een mensbeschouwing, waarbij de mens niet bij voorkeur wordt bestudeerd in gereduceerde vorm, zoals in vakdisciplines als biologie, geneeskunde en psychologie gebeurt." Dit moet niet leiden tot "een nieuwe vakdiscipline", maar het moet ruimte maken "voor interdisciplinair samenwerken". Na 1994 zijn de veranderingen in de bedrijfsgezondheidszorg door de nieuwe wet op de terugdringing van het ziekteverzuim nog sneller gegaan. De werkomgeving is groter geworden, breder, met grotere tegenstellingen en ook mogelijkheden. Er zijn veel artikelen geschreven over deze situatie. Twee relevante publicaties worden geciteerd om de veranderingen van de bedrijfsgezondheidszorg te verduidelijken. In een recent artikel wordt gesproken van een crisis van de arbozorg. De politiek (PVDA) erkent bij monde van kamerlid B. Middel66 "dat we met dat systeem van financiële prikkels te ver zijn doorgeschoten". In hetzelfde artikel vervolgt P. Ulenbelt van de FNV: "Volgens mij moet zo langzamerhand erkend worden dat dit hele systeem gestoeld is op principes van marktwerking en deregulering die strijdig zijn met het volksgezondheidsbeginsel. Als je de nadelen van WULBZ op een rijtje zet, dan zie je risicoselectie, een negatieve aandacht voor ziekteverzuim, een dalende aandacht voor preventie, artsen die zich onder druk gezet voelen en werknemers die klagen over de behandeling door de bedrijfsarts." Van Beek vind in dit artikel dat de bedrijfsartsen het helemaal nog niet zo slecht doen, maar dat er gekeken moet worden naar de uitvoeringspraktijk. De compensatie van de nieuwe wetgeving (professioneel statuut en convenant met huisartsen) is een begin, maar de ruimte van de contracten voor preventieve activiteiten waaraan de bedrijfsgezondheidszorg momenteel is gebonden, en onderzoek en aandacht voor de kwaliteit van zorg zal actief ter hand moeten worden genomen. Al eerder had prof. van Dijk op deze situatie gewezen67: "De bedrijfsgeneeskunde en de bedrijfsartsen in de Arbo-diensten maken een periode door van veel veranderingen. Het is een tijd met een hoge werkdruk, soms negatieve beeldvorming en onduidelijkheid over doelstellingen en taken. Daar staat tegenover dat er nu meer kansen zijn voor de bedrijfsgeneeskunde dan ooit tevoren." Hoewel er de laatste jaren erg veel is veranderd, heeft het functioneren van bedrijfsartsen en bedrijfsgezondheidsdiensten in heel de bestaansgeschiedenis van de bedrijfsgeneeskunde en de bedrijfsgezondheidszorg discussies opgeleverd. Plomp wijst er op dat dit samenhangt met het krachtenveld waarin de bedrijfsgezondheidszorg tot ontwikkeling komt68: "Een belangrijk verschil met andere sectoren in de gezondheidszorg is dat BGD'en in hun uitvoerend werk meer opereren in een krachtenveld van conflicterende belangen en waarden; zij zijn meer aangewezen op de medewerking van werkgevers en werknemers en gezien de grootte in variëteit in problemen en omstandigheden die zich voordoen moeten zij over een grote mate van flexibiliteit en over een groot aanpassingsvermogen beschikken. (..) Meer dan elders dient de bedrijfsgezondheidszorg te tonen wat hij kan, wordt hij ter verantwoording geroepen en is hij genoodzaakt zijn eigen professionele identiteit te 'bewijzen'. Vanwege een geringer maatschappelijk prestige en invloed, kan men zich minder makkelijk terugtrekken in zijn professionele ivoren toren." Door heel hun bestaansgeschiedenis heen zijn bedrijfsartsen in de context van de bedrijfsgezondheidszorg geconfronteerd met een sterk krachtenveld tussen tegenstrijdige belangen. Het lijkt een eeuwig terugkerend thema dat ten diepste samenhangt met oorsprong en wording van zijn beroep, waardoor de bedrijfsarts steeds weer is teruggeworpen op zichzelf. Het is dan ook een wortelvraag waarmee van Dijk de inleiding van het net geciteerde artikel opent: "Waar staat de bedrijfsarts voor?"

Professionaliteit in de bedrijfsgezondheidszorg De bedrijfsarts maakt als arts onderdeel uit van de gezondheidszorg èn van het bedrijfsleven. Deze positie levert een spanningsveld op, dat vaak vertaald wordt in polaire belangen of rollen. Van Attekum gebruikt de volgende interpretatie in zijn proefschrift69: "Aan de ene kant worden aspecten 19

onderzocht die de professie zelf van betekenis acht voor de kwaliteit van BGZ (professionele aspecten). Aan de andere kant worden aspecten onderzocht die de "klanten" van belang (zouden kunnen) achten voor de kwaliteit van BGZ (klantgerichte aspecten)." Vanuit deze tegengestelde belangen, die hij dient met tegengestelde rollen, ontstaat een rolconflict70; "De bedrijfsarts heeft volgens van Vliert te maken met tegenstrijdige verwachtingen uit klantensysteem en eigen Arbo-dienst. (..) In termen van van Vliert (1986) is er dan sprake van rolconflicten." De rollen die met elkaar in conflict kunnen komen worden ook door N. Plomp beschreven. Hij noemt het dualistische karakter van de professional, als een technisch expert enerzijds, en een pleitbezorger en hoeder van centrale maatschappelijke waarden anderzijds, waardoor de bedrijfsarts in een situatie verkeert waarin hij verschillende rollen moet (kunnen) aannemen. Hij maakt onderscheid in de rol van expert, de rol van begeleider en adviseur, en de rol van organisatiegenoot. Het kunnen hanteren van deze rollen noemt Plomp de professionaliteit van de bedrijfsarts71: "In het kunnen onderscheiden en kunnen combineren van de drie genoemde rollen ligt de sleutel voor het adequaat opereren van professionals in relatie tot hun sponsors en cliënten. (..) Het biedt een uitweg uit het dilemma van betrokkenheid en distantie dat veel professionals ervaren (..) In de praktijk houdt dit in dat van een professional verwacht mag worden dat hij per situatie en probleem(gebied), zo concreet mogelijk aangeeft wat zijn rol en inbreng is of kan zijn, en dat hij zijn overwegingen en professionele waarden en normen expliciteert." Plomp geeft hiermee een ruimere interpretatie aan het begrip professionaliteit dan gebruikelijk in de vakliteratuur. Hij vindt dan ook dat de invulling van het begrip aan herziening toe is72. In het volgende citaat komt deze mening nog eens duidelijk tot uitdrukking: "De traditionele, wat paternalistische rol van de arts die waarschuwend, signalerend en bemiddelend afwisselend bij werkgever en werknemer langs gaat, wordt steeds minder als adequaat ervaren. (..) De rol van de bedrijfsarts is anders dan die van de curatieve arts, en vraagt om andere rollen, andere vaardigheden." In zijn proefschrift geeft hij een gedegen onderbouwing voor deze stelling, en laat zien dat de situatie waarin de bedrijfsarts werkzaam is vraagt om nieuwe vaardigheden73. Waarom hij juist tot de indeling in de door hem genoemde rollen komt, vermeldt hij niet in zijn proefschrift. Tijdens een internationaal congres presenteerde hij de noodzaak voor het aanleren van de verschillende rollen met P. Kroon en A. Spijkerboer-Mons74: onder de paraaf 'technische kennis' werd genoemd kennis van geneeskunde, organisatie en wetgeving. Dan zijn er nog de parafen 'sociale vaardigheden' en 'consulting vaardigheden'. Deze drie aspecten werden genoemd als basis voor de opleiding in de 'occupational medicine'. In zijn proefschrift hanteert van Attekum het begrip professionaliteit als 'beroepshouding' en 'vakinhoudelijke competentie'75: "BGD'en opereren in een complex relatie-netwerk, in een veld met ten dele tegengestelde belangen. (..) Een evenwichtige ontwikkeling van zowel professionaliteit als klantgerichtheid is dan ook van belang voor duurzame relaties tussen BGD en bedrijf." Ook prof. T. de Boorder hanteert deze interpretatie76: "Het is een noodzakelijke ontwikkeling dat het clientensysteem en de professionals in de bedrijfsgezondheidszorg het eens worden over het takenpakket van de bedrijfsgeneeskundige dienst, maar onontkoombaar ontstaat een spanning tussen klantgerichtheid en bedrijfsgezondheidkundige professionaliteit." De invulling die hij geeft komt al terug in de titel van de studieconferentie waarop hij dit zei: "De bedrijfsarts -tussen klantgerichtheid en professie". Ook prof. van Dijk spreekt over 'professionele onafhankelijkheid', professionele standaarden', 'professionele integriteit' en 'professionele kwaliteit77'; zonder het te expliciteren verwijst zijn interpretatie naar professionaliteit als 'vakinhoudelijke competentie'. Dat komt ook in het volgende citaat tot uitdrukking: "In een beroepscode of professioneel statuut kan vastgelegd worden dat het beschermen en bevorderen van de gezondheid van de werknemer in alle gevallen voorop staat en dat de bedrijfsarts werkt volgens de hoogste professionele standaarden en ethische principes." Door de invulling als vakinhoudelijke competentie die hij geeft aan professionaliteit ziet hij ook het versterken van deze vakinhoudelijke competentie als voorwaarde voor verdere professionalisering. Hierin onderscheidt hij zich van Plomp. N. Plomp komt door professionaliteit te definiëren als het onderscheiden en hanteren van verschillende beroepsrollen tot een bredere en meer interdisciplinair gerichte competentie als voorwaarde voor verdere professionalisering. Plomp toont aan dat het de onduidelijkheid is in zijn rolpresentatie die leidt tot het identiteitsprobleem van de bedrijfsarts. Het verder ontwikkelen van vakinhoudelijke competentie zal de bedrijfsarts volgens hem daarom niet tot professional zal maken78: "Zowel De Boorder als Winters en

20

Dijkstra menen dat in het ontwikkelen van een 'hoge mate van specifieke deskundigheid' de oplossing ligt voor dit identiteitsprobleem. Op grond van onze analyse echter moet worden vastgesteld, dat deze remedie niet voldoende is. Ook bij een hoog niveau van specialisering zal een bedrijfsarts te maken krijgen met conflicterende waarden, moet hij vooral ook probleemgericht te werk gaan en dient hij om te kunnen gaan met grote marges van onzekerheid. Zeker de bedrijfsarts die binnen de organisatie en op de werkvloer moet functioneren kan niet slechts specialist zijn, hij moet ook generalist zijn." In het handboek van de Nederlandse Vereniging van Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde komt de genuanceerde visie van Plomp niet meer terug. Er wordt gesproken over de volgende samengestelde interpretaties: professionele deskundigheid, professionele onafhankelijkheid, professioneel medisch handelen, professionele oordeelsvorming, professionele beroepsuitoefening, professionele kwaliteit. Wat wordt er mee bedoeld? In het beroepsprofiel van de bedrijfsarts krijgt professionele deskundigheid een eenduidige interpretatie: "De bedrijfsarts nieuwe stijl heeft een eigen professionele deskundigheid, die volgt uit zijn opleiding in de geneeskunde en uit registratie als sociaalgeneeskundige in de tak arbeids- en bedrijfsgeneeskunde of verzekeringsgeneeskunde." Uit het beroepsprofiel kan niet anders dan geconcludeerd worden, dat zowel het professionele als het deskundige voortkomen uit opleiding en registratie. Voor het deskundige spreekt dit van zelf, het professionele krijgt echter hierdoor de betekenis van 'tot de professie behorend', vakinhoudelijke competentie, specialisme. Deze interpretatie wordt bevestigd door de paragraven 3.3 en 9.1 van het professioneel statuut (eveneens gecursiveerd door RvH): “3.3 De bedrijfsarts is persoonlijk verantwoordelijk voor de kwaliteit van zijn beroepsuitoefening, in het bijzonder van het professioneel medisch handelen. 9.1 De bedrijfsarts is onafhankelijk in zijn professionele oordeelsvorming, medisch handelen en de inhoud van de advisering en is persoonlijk verantwoordelijk voor zijn professionele beroepsuitoefening en de kwaliteit van handelen. Hij baseert zich hierbij mede op richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep, die kunnen fungeren als inhoudelijke toetssteen van de professionele onafhankelijkheid." De verschillende rollen die de bedrijfsarts volgens Plomp tot generalist maken, zouden kunnen lijken op wat in het beroepsprofiel staat in paragraaf 2.1 'Wettelijke kaders, codes en gedragsregels': "De bedrijfsarts heeft als specialist de functie van adviseur, uitvoerder en toetser (auditor) van het arbeidsomstandigheden- en ziekteverzuimbeleid van de onderneming. De bedrijfsarts is verantwoordelijk voor de professionele kwaliteit van de door hem geleverde diensten." Hier wordt echter gesproken van de bedrijfsarts als specialist die verschillende functies heeft. Dit past in de lijn van de interpretatie van professionaliteit als vakinhoudelijke deskundigheid voortkomend uit opleiding en specialisme.

Conclusies literatuuronderzoek Professionaliteit in de algemene literatuur De gedegen werkende kennisexpert, solistisch van instelling en gericht op grondig onderzoek, ofwel de echte 'vakman' wordt steeds minder als de typische professional beschouwd. Een professional moet zijn vak beheersen, maar daarbij moet hij het kunnen 'verkopen', aan kunnen passen aan de vraag van de klant of aan de samenwerking met het team waarin hij werkt. Het grote verschil in werkcontext van de vakman en de professional, is dat de eerste een duidelijk, omschreven product moet afleveren onder min of meer heldere condities; de context voor de professional is open, dynamisch of in het moeilijkste geval chaotisch. Voor de professional is vakinhoudelijke competentie niet meer genoeg om zijn werk goed te kunnen doen. De moderne professional leeft in een tijdsgewricht van grote veranderingen. Er treden paradigmaverschuivingen op. Daarbij kan niet teruggevallen worden op een autoriteit. De professional heeft zijn eigen vermogens nodig om koers mee te zetten. De kerncompetenties die worden genoemd, zijn: initiatief; werken vanuit een intern stuurpunt waardoor de eigen loopbaan maar ook het dagelijks werk actief en dynamisch gestuurd kan worden; authenticiteit en creativiteit; het beheersen van het werken in spanningsvelden tussen denken en doen. De professional krijgt zijn kerncompetenties niet mee door zijn opleiding. Zijn werk vraagt om een continue volledige inzet, om existentiële verbinding. Professionaliteit is een keuze geworden. Een keuze die wordt gemaakt voor doel èn middelen, het wat èn het hoe. Iedere keer moet deze dubbele keuze voor professionaliteit opnieuw gemaakt worden. Het is geen vanzelfsprekendheid meer zoals 21

een vaste baan, geen houvast, geen statussymbool. Professionaliteit is dan ook een waardering die alleen door anderen (de klant, het team) kan worden verleend aan geleverde prestaties, het is een verdienste uit de praktijk. Het is een keuze die met zich meebrengt dat eigen gewoontes en belangen steeds weer worden bezien en zo nodig opgegeven om een gesteld doel te bereiken. Het is geen keuze voor een zekere weg, angst en illusies moeten worden overwonnen; de 'vijand' wordt niet meer gezocht in 'anderen' -de chef, de klant- maar in het eigen functioneren. Het begrip 'professionaliteit' is onderhevig geweest aan een paradigmaverschuiving. De oorspronkelijke betekenis is inmiddels een anglicisme geworden: het hebben van een 'profession', een professie, een beroep met status en gezag. De macht van de functie is ingehaald door de macht van de persoon. De functie kan niet meer worden gezien als een jas die je aan en uittrekt – een jas die je verkrijgt door opleiding en positie; door persoonlijke ontwikkeling wordt inhoud gegeven aan professionaliteit. Deze paradigmaverschuiving dringt met verschillend tempo in de verschillende beroepsgroepen binnen.

Professionaliteit in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg In het beroepsprofiel van de bedrijfsarts is de interpretatie van professionaliteit beperkt tot het vakinhoudelijke van de geneeskunde: "De bedrijfsarts nieuwe stijl heeft een eigen professionele deskundigheid, die volgt uit zijn opleiding in de geneeskunde en uit registratie als sociaalgeneeskundige in de tak arbeids- en bedrijfsgeneeskunde of verzekeringsgeneeskunde." In de literatuur komen echter andere interpretaties voor. N. Plomp heeft het over de rollen als expert, als organisatiegenoot en als begeleider en adviseur. Omdat de rollen van organisatiegenoot en adviseur niet direct voortkomen uit zijn opleiding in de geneeskunde, en zeker niet direct iets te maken heeft met zijn registratie als sociaal-geneeskundige, is zijn begrip van professionaliteit ruimer op te vatten. 'Professionaliteit' is bij Plomp meer dan technische en vakinhoudelijke vaardigheid; dit moet samengaan met sociale vaardigheden en de vaardigheden als organisatieadviseur. Van Attekum noemt het samengaan van professionaliteit en klantgerichtheid 'functionele kwaliteit79'. Hij signaleert tegelijkertijd dat als de professional alleen aandacht heeft voor zijn eigen vak, er slechts sprake is van 'technische kwaliteit'. Hij pleit er voor in zijn proefschrift, dat de professional klantgerichter wordt, om zo te komen tot een hogere functionele kwaliteit. Dit is een vaak terugkerend thema in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg. Van Attekum zegt in de conclusie van zijn onderzoek:80 "Uit het onderzoek komt een spanningsveld naar voren tussen BGD en klant in verwachtingspatroon. BGD'en kunnen, individuele bedrijfsartsen willen niet altijd inspelen op wensen van de klant. Een sterke nadruk op de professionaliteit wordt door de klant als niet klantvriendelijk ervaren, en leidt er toe dat de BGD een weinig initiërende en actieve rol vervult." Dat de nadruk op professionaliteit niet tot klantvriendelijkheid leidt, laat zien dat professionaliteit geïnterpreteerd wordt als ‘tot een specialisme in engere zin’ behorend. Zoals in ‘debedrijfsgezondheidszorg als context’ is besproken, is de context waarin de bedrijfsarts werkt sterk veranderd. Het bedrijfsleven, de gezondheidszorg, de maatschappij, de wetgeving en de bedrijfsgezondheidszorg zelf zijn in een stroomversnelling geraakt. In deze dynamische context worden de bedrijfsartsen zich er van bewust dat hun 'professie' niet afdoende is om in te kunnen spelen op de vraag van de klant. Daarom is er naast de professionaliteit, klantgerichtheid nodig. Door dit gebruik van het begrip 'professionaliteit', behoort klantgerichtheid niet tot de professionaliteit zelf. Het is als het ware het vermogen om je eigen kunnen, je professie 'te verkopen'. In deze veel terugkerende interpretatie is er sprake van een dualiteit. In de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg komt het begrip 'professionaliteit' vaak voor. Door de interpretatie als 'vakinhoudelijke kwaliteit' wordt het meestal gebruikt als bijvoeglijk naamwoord voor een normerend begrip: professionele autonomie, professionele deskundigheid, professionele kwaliteit etc. Ook protocollen worden vaak 'professionele richtlijnen' genoemd. Terecht gebruikt F. van Dijk hiervoor ook de term vakinhoudelijke richtlijnen81; vakinhoudelijke competentie en professionaliteit worden in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg synoniem opgevat. De genuanceerdere opvatting die met name terug te vinden is bij Plomp, vindt weinig weerslag in de vakliteratuur en al zeker niet in het beroepsprofiel en het professioneel statuut van de bedrijfsarts. Ligt het er aan dat Plomp zelf niet met een eenduidige invulling komt wat professionalisering inhoud, dat de gebruikte indeling in zijn onderzoek weinig weerklank vindt in de vakliteratuur? Als hij om tot een heldere professionele identiteit te komen, in zijn proefschrift pleit voor het ontwikkelen van 22

professionele gedragsregels en protocollen82, met name als er sprake is van tegenstrijdige belangen, dan lijkt hij zijn genuanceerde visie zelf te ondergraven. Want het ontwikkelen van de rollen van organisatiegenoot, geneeskundig pleitbezorger en adviseur zijn niet gediend met "het ontwikkelen van professionele gedragsregels en protocollen". Juist protocollen zijn gericht op het versterken van de vakinhoudelijke competentie, en hebben amper invloed op kerncompetenties. Stelt Plomp zelf niet elders in zijn proefschrift dat professionalisering "vraagt om andere rollen, andere vaardigheden"?

De professionaliteit van de bedrijfsarts De context waarin het begrip 'professionaliteit' opduikt is overeenkomstig in de algemene en bedrijfsgezondheidkundige literatuur. Er is sprake van dynamisering, snelle toename van kennis, klantgerichtheid, paradigmaverschuivingen en onzekerheid. Professionaliteit betekent in deze twee literatuurgroepen echter wat anders. De interpretatie van 'professionaliteit' zoals die naar voren komt uit de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg, laat enkele fundamentele verschillen zien. Het grootste verschil is dat het gebruik van het begrip 'professionaliteit' in zijn beperkte betekenis als anglicisme, als vakinhoudelijke competentie en expertise, in de algemene literatuur achterhaald lijkt; in de vakliteratuur bedrijfsgezondheidszorg domineert deze betekenis. Er wordt kennelijk verschillend op dezelfde contextveranderingen gereageerd in het bedrijfsleven en in de bedrijfsgezondheidszorg. Een gevolg er van is, dat wat in de algemene literatuur als professioneel wordt beschouwd, namelijk het samengaan van kennis en praktijkgerichtheid in klantgerichtheid, het beheersen van twee polaire rollen (specialist en ondernemer, bedrijf en beroep etc.) in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg wordt gezien als twee verschillende en ogenschijnlijk onverenigbare rollen. De bedrijfsarts wordt geacht 'professioneel èn klantgericht' te zijn. Deze omschrijving zou in de algemene literatuur een dubbelzegging zijn; een professional is per definitie klantgericht. Het proefschrift van van Attekum kent het probleemgebied van tegengestelde rollen. Hij heeft er de oplossing voor gevonden, om datgene wat 'professionaliteit' wordt genoemd in de algemene literatuur, te benoemen als 'functionele kwaliteit'. Hij beschrijft dit in de inleiding van zijn proefschrift zoals in de vorige paragraaf genoemd als het samengaan van 'technische kwaliteit' en 'klantvriendelijkheid'. Verderop omschrijft hij echter technische kwaliteit weer als 'professionaliteit'. Het gezichtspunt van de functionele kwaliteit komt verder in zijn proefschrift niet meer aan bod. Als één van de conclusies van zijn onderzoek stelt hij: "Een sterke nadruk op de professionaliteit wordt door de klant als niet klantvriendelijk ervaren." Een dergelijke uitspraak zou in de algemene literatuur niet houdbaar zijn. Het zou neerkomen op de onzinnige stelling "een sterke nadruk op de professionaliteit wordt door de klant als niet-professioneel beschouwd". Er zijn echter in de bedrijfsgezondheidkundige literatuur gradaties te vinden in de dualistische interpretatie. N. Plomp heeft een interpretatie van professionaliteit die overeenkomt met die in de algemene literatuur. Hij beschouwt het als het kunnen omgaan met drie rollen. "In het kunnen onderscheiden èn kunnen combineren van de drie genoemde rollen ligt de sleutel voor het adequaat opereren van professionals in relatie tot hun cliënten83." Deze interpretatie komt echter zeer beperkt tot uitdrukking in het profiel en het 'professioneel statuut' van de bedrijfsarts. Er wordt daar wel gesproken van diverse functies. "De bedrijfsarts heeft als specialist de functie van adviseur, uitvoerder en toetser (auditor) van het arbeidsomstandigheden- en ziekteverzuimbeleid van de onderneming." Deze functies zijn echter niet dezelfde als de rollen die Plomp omschrijft. Bovendien volgt er meteen op: "De bedrijfsarts is verantwoordelijk voor de professionele kwaliteit van de door hem geleverde diensten." Dit verwijst direct naar de vakinhoudelijke kwaliteit van de door de bedrijfsarts geleverde diensten in zijn verschillende functies. Plomp expliciteert niet hoe hij aan de door hem gebruikte indeling komt, en wat er het voordeel van is boven andere indelingen. Ook wordt niet duidelijk welke vaardigheden iedere rol vereist. Is zijn genuanceerde visie daardoor niet doorgedrongen tot in het professioneel statuut? Een ander punt is dat hij het lijkt te schuwen om persoonlijke ontwikkeling te verbinden aan professionalisering. Samenhangend met de in de bedrijfsgezondheidkundige literatuur gebruikelijke interpretatie van 'professionaliteit' als vakinhoudelijke competentie, wordt er in deze literatuur namelijk amper ingegaan op algemene kenmerken van professionaliteit. Kerncompetenties als initiatief, een intern stuurpunt, creativiteit en authenticiteit verwijzen naar persoonlijke kwaliteiten. De paradigmaverandering die gaande is in de maatschappij en het bedrijfsleven, en zijn weerslag vindt in de algemene literatuur:

23

"de macht van de positie wordt ingehaald door de macht van de persoon" is kennelijk beperkt doorgedrongen in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg. De professionaliteit van de bedrijfsarts als vakinhoudelijke competentie domineert in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg. Zijn beroepsmatig handelen moet voldoen aan de criteria van medische (technische) competentie. Of de klant tevreden is, wordt slechts ten dele toegeschreven aan zijn professionaliteit. Buiten het begrip 'professionaliteit' worden er andere criteria aangelegd als 'klantvriendelijkheid' waaraan zijn handelen wordt getoetst.

Hoofdstuk 3 Beschouwing literatuur De vele aspecten van professionaliteit die zijn genoemd, vereisen evenzoveel persoonlijke vaardigheden. Het lijkt een welhaast ondoenlijke en ontmoedigende opgave om een samenhangende visie op professionaliteit te ontwikkelen, uit de vele gezichtspunten die er in de literatuur te vinden zijn. Waar moet je beginnen, wat is het belangrijkste? Op de keper beschouwd zit het probleem niet in de veelheid van vereiste vaardigheden, maar juist in het ontbreken van een duidelijke structuur en samenhang. 'Professionaliteit' is een nog zwevend begrip, het wordt gebruikt voor datgene wat de betreffende auteur als het summum van de beroepsuitoefening ervaart. Gaandeweg tijdens het werk aan deze scriptie merkte ik dat ik door het idee dat ik had ontwikkeld –zoals in de inleiding uiteengezet betreffende de rol van de kunst- in staat was onprofessionaliteit beter te begrijpen, en moeilijkheden en misstanden in de praktijk van de professional te verklaren. Zagen de auteurs die ik las iets belangrijks over het hoofd? Ik vond mijn visie relevant genoeg voor de praktijk om me met deze vraag uiteen te zetten. Ik besloot me, als opmaat voor het praktijkonderzoek, te wagen aan een grondige beschouwing. De kern van het idee dat hier uiteengezet wordt, is dat de professional te maken heeft met drie levensgebieden die ieder hun eigen wetmatigheden hebben die specifieke vaardigheden vereisen. Deze levensgebieden kan je vele namen geven. Ik heb gekozen voor ‘kennis’, ‘kunst’ en ‘kunde’, omdat ik deze omschrijvingen goed vond klinken en veel tegenkwam in de literatuur. Dat geldt ook voor de vaardigheden of deugden ‘autonomie’, ‘rechtvaardigheid’ en ‘altruïsme’ die in deze levensgebieden zijn vereist. Het geheim van professionaliteit is, dat deze drie vaardigheden elkaar versterken als ze krachtig in hun eigen levensgebied tot ontplooiing komen, en zo de bouwstenen vormen van professionaliteit, maar tegelijkertijd zodra ze buiten hun eigen domein of levensgebied komen, leiden tot onprofessionaliteit en steen des aanstoots. Altruïsme is de vaardigheid nodig om het gebied van de kunde tot bloei te brengen. Alleen door onbaatzuchtigheid zijn wij in staat onze handelingen werkelijk ten dienste van onze medemens te stellen. Als de professional alleen altruïstisch zou zijn, liep zijn loopbaan snel ten einde. Als tegenpool van altruïsme moet hij over een gezonde portie autonomie beschikken, om in het domein van de kennis zijn eigen ontwikkeling te volgen. Een absoluut anti-altruïstische ontwikkeling, want in dit levensgebied, moet je jezelf tot ontplooiing brengen, je eigen weg volgen. De vruchten van deze ontwikkelingsweg kunnen op het domein van de kunde weer aan de medemens ter beschikking worden gesteld. Zo leeft de professional in de pendelslag van altruïsme en (in zijn domein gezond) egoïsme. In ieder moment kunnen deze levensgebieden elkaar afwisselen. De eigenlijke sturing geeft daarbij het domein van de kunst. De pendelslag tussen egoïsme en altruïsme is de hartenklop van de kunst. De kunstenaar is diegene die met een uit de aard der zaak voortkomend ver doorgevoerd egocentrisme zijn gaven ontwikkelt en vervolgens aan een wijde kring van mensen ter beschikking kan stellen. Het is de middelaar tussen kennis en kunde. Welke kennis zet je in, om welke kunde vraagt een situatie? Dat zijn de afwegingen van de kunstenaar. Hij moet zich inleven in zijn materiaal, zijn kunstzinnige doelstelling, de tijd die hij heeft, de hoeveelheid materiaal: in de veelheid van mogelijkheden en onmogelijkheden moet hij de juiste kennis en de juiste kunde recht doen op het juiste moment. Dit recht doen van alle factoren is een vaardigheid die je ‘rechtvaardigheid’ kunt noemen. Alle factoren wordt een gelijk recht toegekend, en van daaruit het is de kunst om tussen gelijkwaardige factoren een rechtvaardig oordeel

24

te vormen. Dat wil zeggen, die kennis en die kunde in te zetten waar de situatie om vraagt; het maakt het oordeel vrij van de persoonlijke willekeur. Ik ben me er van bewust dat het verband van rechtvaardigheid met het levensgebied van de kunst niet makkelijk te begrijpen is. Ik kan er op deze plaats echter niet verder over uitweiden, omdat ik er geen expliciete literatuur over gevonden heb. In het eigen onderzoek (volgende hoofdstuk) zal ik er daarom inhoudelijk verder op ingaan. Door paralellen te trekken met communicatie, gesprek en rechtspraak, meen ik de rechtvaardigheid als de vaardigheid van het levensgebied van de kunst in zijn contouren te kunnen aangeven.

Het probleem van de polariteit In de bedrijfsgezondheidskundige literatuur wordt de professionele beroepsuitoefening veelal onderscheiden van de vraag en de realiteit van de klant. Het project dat voortkomt uit de vraag van de klant is in het beste geval een consensus tussen twee (denk)werelden. Door deze interpretatie van professionaliteit ontstaat er een onoverbrugbare dualiteit. Op zich is de dualiteit zelf een bekend gegeven84. "Het dilemma tussen kennisgerichtheid aan de ene kant en klant- en klusgerichtheid aan de andere kant is typerend voor het 'kwaliteitsprobleem' van de moderne beroepswerker". Maar is deze dualiteit, dit kwaliteitsprobleem ook onoverbrugbaar. Is de professionele wereld onverenigbaar met de wereld van de klant, het project? Zoals uit de algemene literatuur naar voren komt, is hier de dualiteit een integraal onderdeel van professionaliteit. "Het voortdurend balanceren tussen strategische zelfsturing en gestuurd worden zal de nieuwe kerncompetentie van de professional zijn85." Dat betekent echter dat hij zijn vakkennis moet beheersen, en onbevangen in zijn sociale omgeving moet optreden. "Niet gehinderd door vakinhoudelijke normering of relationele vooringenomenheden, zal de professional leren dit terrein te exploreren en exploiteren." Er worden niet zozeer vakinhoudelijke, als wel persoonlijke vaardigheden gevraagd. Is er structuur en samenhang te vinden in deze persoonlijke vaardigheden? De moeilijkheid bestaat er in, dat de bedrijfsarts zich als professional beweegt in geheel verschillende gebieden. De rollen die hij moet beheersen liggen ver uit elkaar; de polariteiten die hij moet overbruggen zijn groot. N. Plomp spreekt o.a. over dit probleem waarmee de bedrijfsarts wordt geconfronteerd86. "In het kunnen onderscheiden èn kunnen combineren van de drie genoemde rollen ligt de sleutel voor het adequaat opereren van professionals in relatie tot hun cliënten." De drie rollen die Plomp daarbij onderscheidt zijn zoals uiteengezet die van expert, organisatiegenoot, en adviseur, gezondheidkundig pleitbezorger. In de conclusie werd er op gewezen dat het onduidelijk is hoe Plomp aan deze indeling komt. Andere indelingen zijn ook mogelijk. Terpstra noemt bijvoorbeeld de rollen van zorgverlener en interventiekundige87; als de omgeving ‘ziek’ is, treedt de bedrijfsarts op als activist om het systeem te veranderen. Is het individu ziek dan treedt de bedrijfsarts op als aanpasser en begeleider voor het individu. Het spreken over verschillende rollen is echter ook in de algemene literatuur over professionaliteit gebruikelijk. Genoemd zijn bijvoorbeeld de rollen van ondernemer en specialist (van Delden). Wat echter opvallend is in de algemene literatuur, is dat met het verlaten van het paradigma van de professional als vakinhoudelijk expert, er toenemend gesproken wordt over drie rollen, drie te beheersen gebieden. De drie rollen van Plomp liggen ook in deze richting, maar zijn minder scherp afgebakend. De dualiteit tussen professie en klantvriendelijkheid wordt in het nieuwe paradigma over professionaliteit verder ontwikkeld tot een spanningsveld tussen tegenpolen. Het spanningsveld zelf wordt vervolgens door een derde gebied beheerst. De statische dualiteit wordt zo tot dynamisch beheerste tegenpolen. Wat zijn tegenpolen? Het kenmerk van polariteiten is dat ze elkaar niet uitsluiten, maar juist versterken en rechtvaardigen in een spanningsveld. Het spreken over polariteiten is een oud fenomeen, en komt in vele termen terug; praktijk en theorie, kennis en kunde, beroep en bedrijf, verstand en wil en Plomp spreekt zelfs over de tegenstelling tussen professionalisme en professionalisering die hij vergelijkt met de tegenstelling tussen levensbeschouwing en levenswandel. In de geneeskunde is de tegenstelling bekend tussen anamnese en therapie. Het opsporen van deze tegenpolen, en het gebied waar vanuit deze beheerst worden (bijv. ervaring, kunst, professional, gevoel, professionaliteit, levenskunst in de genoemde gebieden), zal het verdere doel zijn van deze beschouwing. Van daaruit wordt gezocht naar mogelijkheden om de kenmerken van professionaliteit in deze drie gebieden te formuleren. 25

Autonomie Het eerste gebied, dat van de specialist, de kennisexpert, is altijd een duidelijk omschreven gebied geweest. De rol van kennis, en dus ook de rol van de specialist als kennisexpert is echter aan het veranderen. Kennis op zichzelf was vroeger de garantie voor status en macht. Kennis heeft in het moderne paradigma op zichzelf geen waarde meer, het heeft waarde als het in de praktijk zijn nut kan bewijzen. "Het is ontoereikend dat de professional uitsluitend autonoom excelleert in vakinhoudelijke deskundigheid. De toegevoegde waarde van de deskundigheid van de professional wordt bepaald door het vermogen kennis en kunde in dienst te stellen van de behoefte van de 'klant' en/of de 'markt'88." Hij kan geen ontzag meer ontlenen aan zijn vakinhoudelijke deskundigheid, nog aan het succes van een goed volbrachte (en goed betaalde) opdracht. Deze verandering vraagt vooral veel van de kennis instituten, de oude universitaire wetenschap. "Academisch onderzoek werd vroeger gescheiden gehouden van de beroepspraktijk om het niet te laten 'besmetten' door maatschappelijke of commerciële invloeden. Tegenwoordig wordt wetenschapsbeoefening afgestemd op praktische toepassingen, afgeperkt door tijd en geld (...). Het lijkt steeds onduidelijker te worden wat een professie nog tot haar algemene intellectuele en geestelijke bagage mag rekenen89." Kennis is gebonden aan de onzekerheid of zij wel toepasbaar is. Hoe wordt deze onzekere situatie tot een professionele uitdaging? Van Delden noemt hiervoor twee aspecten. "Boven de kennis staan90", en "de juiste selectie maken" ("Hoe pluk je de juiste vruchten van de boom der kennis?91"). Boven de kennis staan vraagt veel van de professional. Namelijk het vermogen om het complexe en omvattende gedachtegoed van het eigen beroep te overzien, en zo te verwoorden dat het voor anderen uit een ander beroep (en dus ook voor ‘leken’) begrijpelijk is. Voor het ontwikkelen van dit vermogen heeft de professional een grote mate van autonomie. Zonder autonomie is hij niet professioneel. Als hij niet zelf zijn geestelijk kapitaal bepaald en beheert, ligt het gevaar op de loer dat hij wordt beïnvloed door ‘beroepsgoeroes’ of ‘dwingende beroepsnormen’ zowel als 'betalende opdrachtgevers'. Het vergt stevigheid en zelfkennis. In de literatuur komt het beeld naar voren van de autonome zoeker, op zoek naar de vruchten van de boom der kennis, volhardend in zijn vrijheid van denken. Dat met het verlaten van het paradigma van de professional als autonome vakinhoudelijke deskundige, de professional geen autonomie meer heeft, is dus niet juist. Wat echter in de literatuur niet is beschreven, is dat zijn autonomie beperkt is tot het gebied van kennis en ontwikkeling. Eindeloze verwarring is ontstaan omdat de professional zijn autonomie kan misbruiken om zich te verschuilen in de ivoren toren van zijn beroep. Moet hem daarmee iedere autonomie worden ontzegd? Een professional zonder autonomie is als een voertuig zonder stuurinrichting; zo’ n voertuig heet trein of tram en heeft geen autonomie over zijn richting. Zoals over tegenpolen in het algemeen is opgemerkt, is autonomie onlosmakelijk verbonden met zijn tegenpool altruïsme. Zonder autonomie zal het de professionaliteit nooit lukken om werkelijk altruïstisch te zijn. Zoals een rozenstruik zonder wortels geen rozen kan dragen, kan een professional die niet autonoom is in zijn kennisverwerving en advisering niet altruïstisch zijn in zijn dienstverlening. De verwarring die hier in de literatuur over heerst ontstaat omdat de schrijvers of alleen de roos, of alleen de wortels, of alleen de stengels, of alleen de dorens beschrijven, en menen daarmee de hele rozenstruik te karakteriseren.

Altruïsme Technische competentie is geen synoniem voor professionaliteit, in een eerder citaat noemde Maister het zelfs het tegendeel ervan. Vanzelfsprekend moet de professional zijn vaardigheden wel beheersen. Daar kan hij het echter niet bij laten. Dat betekent dat een afgeronde opleiding niet meer vanzelfsprekend leidt tot het predikaat 'professioneel'. Professionaliteit moet worden verworven in de praktijk. Leewens is het meest uitgesproken in zijn mening over de eisen van de praktijk: hoe universeler je in staat bent om te dienen, hoe universeler je gediend wordt. "Dat is de onafwendbare wet van de schepping92". In vele omschrijvingen komt dit gegeven terug in de literatuur. Zo citeert A. van Oosterom Duyndam over de invulling van het begrip 'zorg' in gelijke strekking93: "De existentiële kern van de zorgrelatie is de ervaring dat je ertoe doet, dat jouw welzijn voor een ander om zichzelfswille van belang is, respectievelijk de ervaring dat een ander er voor jou toe doet en dat zijn/haar welzijn voor jou

26

om zichzelfswille van belang is." Ook Maister zegt in feite hetzelfde94: "Goed zijn in het binnenhalen van opdrachten houdt niets meer in dan een oprechte belangstelling voor cliënten en hun problemen, en de bereidheid hen te helpen en er tijd in te steken". Wat gevraagd wordt van de professional is hulpvaardigheid in de zin van onbaatzuchtigheid, altruïsme. Omdat de beroepen vroeger uitgedifferentieerd waren, werd er een min of meer vast arsenaal aan vaardigheden aangeleerd waarmee de klant geholpen kon worden: "De beroepsachtergronden, opleidingspaden en taakverdelingen waren in grote lijnen duidelijk. Het gevolg was dat ieder zich bewoog op een afgepaald gebied95." Beroepsgebieden worden echter steeds breder, en tegelijkertijd vraagt iedere klant, iedere opdracht in feite een eigen specialisatie. Daardoor is de werkelijkheid van de praktijk vaak rouw: "Veel beroepsuitoefenaren komen na hun studie (en daarna wel vaker) tot de onthutsende ontdekking dat ze voor een groot deel toch moeten koersen op hun 'gezond verstand'. (..) Er moet regelmatig en intensief worden geïmproviseerd96". Behalve het gevraagde maatwerk en gezond verstand, is een brede en diepgaande samenwerking vereist. Het probleem dat overwonnen moet worden bij samenwerking, zo zegt van Delden97, is dat de professional zodanig afstand moet kunnen nemen van zichzelf dat hij zijn methode van werken beschrijft. Informatie tussen professionals uitwisselen, en projecten combineren moet de versnippering voorkomen die verbreding en superspecialisatie onafwendbaar met zich meebrengt. Voorwaarde is echter dat iedereen moet meedoen, openheid moet geven in zijn inzichten, en de ander helpen kennis te vergaren. Dit is geen eenvoudige vereiste. In de vorige paragraaf zagen we dat het vergaren van kennis het domein bij uitstek is van de autonome professional. Autonomie is in die zin een eigenschap tegengesteld aan altruïsme! Bij autonomie staat de vrijheid en geldingsdrang en verrijking van het eigen individu op de voorgrond, bij altruïsme de hulpvraag van de ander, het individu en de ontplooiing van de ander. Door dit inzicht is het spanningsveld getekend waarin de professional moet werken. Hij moet kunnen switchen tussen een volledig autonoom werkende expert, die alle middelen te baat neemt om zichzelf verder te ontwikkelen als persoon en als vakman, en een volledig altruïstisch hulpverlener, die geheel aan zijn eigen baten en voordeel voorbij gaat en het belang van de ander voorop stelt. Dat het mogelijk is om deze polariteit te hanteren ligt er zoals we zagen aan, dat polariteiten elkaar niet uitsluiten. Maar integendeel elkaar versterken. Autonome kennisverwerving stelt de professional in staat steeds altruïstischer te zijn naarmate hij meer (zelf)kennis verwerft en hij zich verder ontwikkelt. Onbaatzuchtige hulpverlening is daarentegen weer een goudmijn voor kennisverwerving, want zoals uiteengezet kom je juist als je de ander wilt helpen je eigen beperkingen tegen. Hoe krijgt een professional het voor elkaar om afstand te nemen van zichzelf en de ander te helpen om kennis te verwerven en zich te ontwikkelen, en tegelijkertijd toch autonoom te zijn, op zijn eigen ontwikkeling gericht? Wat heeft hij nodig om niet te vervallen in de extremen?

Rechtvaardigheid Het gegeven dat de professional werkt in het spanningsveld tussen autonomie en altruïsme is geen onbekend gegeven. Zo zegt van Attekum98: "Met andere woorden, het integreren van de Sociaal medische begeleiding (smb) in één persoon vraagt de nodige manoeuvreer-kunst tussen enerzijds wel smb-activiteiten ontplooien, maar anderzijds ook invulling geven aan de andere BGZ-taken, zonder dat dit moet leiden tot te sterke vereenzelviging met, c.q. betrokkenheid van de BGD bij het bedrijfsgebeuren. Een zekere professionele distantie lijkt wenselijk om de smb-rol in één persoon te kunnen integreren." De twee (door RvH) gecursiveerde woorden geven precies het spanningsveld aan waar het om draait: betrokkenheid en distantie99. Dit zijn eigenschappen die respectievelijk voortkomen uit altruïsme en autonomie. De vaardigheid om effectief te zijn in dit spanningsveld noemt van Attekum manoeuvreerkunst. Het product van de manoeuvreerkunst wordt, zoals eerder uiteengezet, door van Attekum functionele kwaliteit genoemd. Kwaliteit in deze betekenis is door het gegeven van de polariteit waarin zij tot stand komt, geen van tevoren vaststelbare entiteit. Het is een gevolg van de uiteenzetting met het spanningsveld die deze polariteit veroorzaakt. In de praktijk van de professional speelt dit spanningsveld altijd tussen mensen. De hele uiteenzetting met onze medemens berust op een afwisseling van betrokkenheid en distantie, gerichtheid op de ander en gerichtheid op jezelf. De 'manoeuvreerkunst' is dan ook grotendeels de kunst van de communicatie.

27

Bij communicatie gaat het er om de pendelslag van de gerichtheid op jezelf en op de ander zo te beheersen, dat er uitwisseling plaats kan vinden. Je spreekt je zelf uit, en je neemt de uitspraken van de ander in jezelf op. Het proces van communicatie is van het allergrootste belang voor de professional. Omdat hij niet vanuit zijn autoriteit kan bepalen hoe begrippen geïnterpreteerd moeten worden, noch alleen maar met de klant meepraten, moet hij steeds weer in gesprek komen, in actieve uitwisseling met zichzelf en zijn klant. Maister zegt hierover100 : "Communicatiestoornissen binnen het bedrijf van de cliënt zijn wellicht de belangrijkste bron van kwaliteitsproblemen, maar communicatiestoornissen binnen het projectteam komen direct daarna op de tweede plaats. Het probleem heeft dezelfde oorzaak: slechte communicatie over wat kwaliteit deze keer betekent." Het is de situatie, de context die bepaalt wat kwaliteit is, en het is het communicatievermogen bij de aanwezigen dat het te voorschijn brengen van deze kwaliteit mogelijk maakt. Het is de taak van de professional om de klant wijzer te maken, niet om voor hem te kiezen. Hierbij hebben ze een gelijkwaardig vertrekpunt; dit is de kern van communicatie. Als hij alleen zijn eigen ontwikkeling en autonomie als maatstaf neemt, en daarover spreekt, begrijpt de klant hem niet, en zal hem of willoos volgen of hem afstoten. De professional moet de taal van zijn cliënt spreken. Maister drukt dit als volgt uit101: "Betekent dit dat de professional altijd moet doen wat de cliënt wil? Hoe zit het met objectiviteit, onafhankelijkheid, integriteit en professionele ethiek? De definitie van succes of kwaliteit die de cliënt hanteert is natuurlijk niet altijd juist, maar dit geldt ook voor die van de professional. (..) Het gaat er om de mogelijkheden samen te verkennen, en een aanzienlijk deel van de toegevoegde waarde van de professional is het vermogen om zulke mogelijkheden te genereren." Het genereren van situaties om de mogelijkheden te verkennen komt neer op het vermogen van de professional om in gesprek te komen met zijn cliënt. Hierbij kan hij geen eenzijdige aanspraak maken op zijn kennis; ‘ik ben expert dus daarom doen we dit.’ Ook moet hij zich niet in zijn klant verliezen met als groot gevaar om zijn eigenwaarde en zijn eigen waarden kwijt te raken. Tussen deze uitersten gaat het er om een gemeenschappelijke taal te hanteren, een taal waarin professional en klant gelijkwaardig zijn. In ieder gesprek vindt er pas werkelijk uitwisseling plaats, als de gelijkheid werkelijk wordt bereikt. Het vinden van een gemeenschappelijke taal, een gelijkwaardig veld van ontmoeting en uitwisseling is een uitdaging die in iedere ontmoeting opnieuw moet worden aangegaan. Communicatievermogen op zichzelf laat het spanningsveld van altruïsme en autonomie al zien: het woord nemen, uitdrukking geven aan de eigen gedachte vraagt een autonome geest, luisteren daarentegen vraagt altruïsme, jezelf helemaal inleven in de ander. Beide zijn geen eenvoudige opgaven. Uitdrukking geven aan wat je werkelijk bedoeld, en dat zo dat de ander het kan volgen en begrijpen vraagt veel van de professional. Ook zal het zal iedereen dagelijks overkomen dat eigen gedachten en gevoelens stoorzenders kunnen zijn bij het inlevend luisteren naar de ander3. Het pendelvermogen tussen actief denken en spreken en vol overgave luisteren, is wat wordt gevraagd in het gesprek, in succesvolle communicatie. De belangrijkste voorwaarde voor succesvolle communicatie is dat alle factoren die meespelen, alle individuen die aanwezig zijn, een gelijkwaardige en gelijktijdige rol spelen. Dr. H. Zimmerman (die overigens promoveerde op het spontane gesprek) noemt dit vermogen een kunst102: "Elke kunstenaar, maar ook elke kunstminnaar, ziet zich voor de taak gesteld diverse elementen en factoren, die ten dele geheel tegengesteld zijn, in een gelijktijdige samenwerking te zien. Wanneer we bijvoorbeeld een strijkkwartet willen horen, kunnen we de componist en de stijl van zijn tijd analyseren, het karakter van het betreffende deel, de vier stemmen, de melodie, het ritme en de harmonieën. (...) Bij het gesprek is het niet anders: plaats, tijdstip, omstandigheden, deelnemers, doel van het gesprek, en vervolgens het niveau van de gespreksstof, het verloop, de spanning en de richting, alles wat met de vormgeving van de tijd samenhangt - met dit alles moet de gesprekskunstenaar spelen. (..) Dat een dergelijk vermogen lang moet worden geoefend, spreekt voor zichzelf."

3

Interessant in dit verband is het volgende citaat van dr. H. Zimmerman (Gesprek; uitgeverij Christofoor; 1991): "Wanneer we niets zeggen betekent dat echter nog niet dat we werkelijk luisteren. Vaak nemen we bij onszelf waar hoe we, terwijl de ander spreekt, afdwalen, ideeën produceren, bij een woord dat we hoorden blijven hangen en daar eigen ervaringen mee verbinden."

28

Een goed gesprek vraagt van alle deelnemers de omgang met altruïsme en autonomie. Voor de professional behoort het echter tot zijn beroep, en zal hij zich op deze kunst moeten toeleggen; ‘veel moeten oefenen’. Zimmerman vermeldt in zijn boek dat een kenmerk van een goed gesprek is, dat alle deelnemers ervaren dat ze een stap verder zijn gekomen, als het ware opgetild uit hun eigen beperkingen. Daardoor is een ervaring van gelijkheid of zelfs verbondenheid mogelijk. Leewens plaatst dit in een breder perspectief103. "De grote kunst van het menszijn is, om te gaan zien dat die twee werelden in wezen één zijn, uit één bron voortvloeien en in één bewustzijn samen te brengen zijn. Dat mag althans een opgave voor ieder bewust levend mens genoemd worden, namelijk om te begrijpen dat in iedere situatie, in iedere relatie er altijd één weg is die van-zelf-sprekend genoemd kan worden. Één weg, één handelswijze, die niet afhankelijk is van de bewegingen in de omgeving of in de eigen geest en het eigen lichaam, maar die de dingen tracht te zien en te behandelen naar hun aard en bedoeling." De twee werelden van Leewens kunnen zich aandienen als het spanningsveld tussen kennis en praktische oplossingen. Het één vraagt vanuit autonomie voortkomende distantie, het ander uit altruisme ontstane betrokkenheid. Ook van Delden spreekt hierover als een kunst104: "Moderne professionals moeten strategisch met kennis kunnen omgaan, dus weten wanneer een beleidsmatige keuze aan de orde is en wanneer het gaat om het snel vinden van een praktische oplossing. De kunst is het direct vinden van het juiste abstractieniveau van een probleem. Dit onderscheidt het van alle vorige beroepsgroepen en geeft ook de unieke spanning van het professionele werk aan: het is nooit zeker of de gekozen oplossing wel de juiste is want in algemene of in praktische zin dienen zich vele aspecten en mogelijkheden aan." Het is de omgang met het spanningsveld tussen altruïsme en autonomie dat van de professional vraagt om 'het juiste abstractieniveau' zoals van Delden het (wat ongelukkig4) uitdrukt. De spanning die dit met zich meebrengt, en het verdragen van de onzekerheid of de gekozen oplossing wel juist is, of nog beter kan, vraagt om existentiële binding. Zoals Maister het uitdrukt105 : "Wat u te doen staat is: uitzoeken wat u waardeert, sterk genoeg waardeert om u daar zonder enig voorbehoud met hart en ziel voor in te zetten." Het is de kunst om in iedere situatie de gelijkwaardigheid te vinden van de eigen positie en de positie van de ander, verschillende meningen, standpunten en factoren. Het vinden van dit moeilijk te bereiken evenwicht is volgens G. Brackel een 'meesterlijk moment' te noemen: "Meesterlijke momenten zijn voor mij die momenten waarin diepe gemoedsrust en voldoening voelbaar worden bij het doen wat nodig is. (...) Wie deze momenten uit ervaring kent, deelt wellicht ook de zienswijze dat, hoezeer er ook veelal keihard en lang voor wordt gewerkt en voldoening en zelfrespect op zijn plaats zijn er eigenlijk toch sprake is van een vorm van toeval of geschenk. (..) Anders gezegd: het zijn de momenten waarop werken als een kunst wordt beleefd." A. Hoogendijk neemt ook het begrip 'levenskunst' in de mond waar het gaat om de gecompliceerde opgave van het combineren van een vertrouwenspositie met die van collega106 : "Het verdient aanbeveling om het moeilijke (interne; RvH) coachings- en loopbaanadvieswerk te laten verrichten door oudere personen, die hun levenservaring met succes hebben kunnen vertalen in levenskunst." Is het toevallig dat het woord 'kunst' wordt gebruikt waar het gaat om de omgang met polariteiten, de vaardigheid om grote tegenstellingen te beheersen? Er is in de citaten van deze paragraaf gesproken over 'manoeuvreerkunst', 'levenskunst', 'het is de kunst om..', 'gesprekskunst', 'de kunst van het menszijn'. Is het het gebied van de kunst dat sturing geeft aan het spanningsveld tussen altruïsme en autonomie? In ieder geval geldt dat voor het algemeen spraakgebruik: "het omgaan met het spanningsveld van altruïsme en autonomie is een hele kunst!" De vaardigheid die nodig is om het gebied van de kunst te leren beheersen is rechtvaardigheid. De klant en zijn hulpvraag moet recht worden gedaan, maar ook de eigen vakkundigheid. En niet alleen deze twee factoren, maar alle factoren moet recht worden gedaan zoals hierboven werd genoemd: ‘Het pendelvermogen tussen actief denken en spreken en vol overgave luisteren, is wat wordt gevraagd in het gesprek, in succesvolle communicatie. Een voorwaarde daarbij is dat alle factoren die meespelen, alle individuen die aanwezig zijn, een gelijkwaardige en gelijktijdige rol spelen.’ Het is in dit verband interessant te wijzen op het beeld van vrouwe justitia met zwaard en weegschaal: de weeg-

4

Het vinden van een gelijkwaardige taal speelt zich ook af in het denken. Het gaat er niet om dat het denken ‘abstracter’ wordt, maar dat het een groter gebied omvat, dat het universeler wordt. Voor diegene die zich niet in het universele karakter van omvattende gedachten kunnen begeven komt het ‘abstract’ over. Dit heeft niets met het karakter van het gedachteniveau te maken.

29

schaal is het beeld voor het spanningsveld waarin rechtvaardigheid zich altijd afspeelt. Het zwaard is het beeld voor het oordeel wat moet worden geveld. Rechtvaardigheid is nodig voor het vellen van het juiste oordeel. Het proces waarin zich dit voltrekt heet rechtspraak. De rechter leeft zich volledig altruïstisch in in het standpunt van de verschillende partijen, verbindt dit met zijn autonome vakkundigheid; zijn rechtsgeleerdheid, en vervolgens spreekt hij zijn oordeel uit. Ook hier is zichtbaar dat het spreken in de zin van rechtspraak zich afspeelt in het spanningsveld tussen betrokkenheid en distantie, altruïsme en autonomie. Het vermogen van de rechter om alle factoren die van belang zijn recht te doen, een gelijkwaardige rol te laten spelen, is zijn rechtvaardigheid. En hij is rechtvaardiger naarmate hij zijn oordeel meer kan baseren op datgene wat leeft in de situatie, de context, in plaats van op zijn persoonlijke overtuigingen; zijn sympathie of antipathie. In die zin is rechtvaardigheid een contextuele vaardigheid, de vaardigheid van het situatierationele handelen. En in die zin vraagt ieder oordeel ook een overwinning van de eigen vooringenomenheid en beperktheid. Het spreken over rechtvaardigheid als het vermogen dat ten grondslag ligt aan kunst, zal voor velen een bevreemdende gedachte zijn. Zeker voor diegenen die zelf geen ervaring hebben met het kunstzinnig proces, met de kunstzinnige handeling zal het moeilijk zijn zich in te leven in deze gedachtegang. Want die persoon is aangewezen op zijn inlevingsvermogen, zonder daarbij te kunnen putten uit eigen ervaring. Het is echter de bedoeling van deze beschouwing om de gedachte in zijn eerste contouren uit te werken. Naar verdere fundering zal in het volgende gedeelte van deze scriptie onderzoek worden gedaan, zodat het ook voor de lezer zonder uitgesproken kunstzinnige ervaringen begrijpelijker kan worden. Het ligt het in de bedoeling van deze beschouwing om aan te tonen, dat de omgang met het dynamisch spanningsveld tussen autonomie en altruïsme uit de literatuur bekend is. De volgende stap die wordt gemaakt is, om te spreken over drie gebieden die in een dynamisch evenwicht met elkaar staan. Dit gezichtspunt werd alleen expliciet teruggevonden bij Leewens107. Door dit gezichtspunt kan er sprake zijn van professionaliteit als het vermogen om de gebieden van kennis, kunst en kunde op de juiste tijd en plaats tot uitdrukking te brengen. De samenhang tussen de drie gebieden die zo kunnen worden onderscheiden wordt in het volgende hoofdstuk verder onderzocht. Veel kan duidelijk worden door te kijken naar het dynamische spanningsveld van door kunst gereguleerde kennis en kunde, als het niet meer in evenwicht is.

Onprofessionaliteit "Het dilemma waarmee de bedrijfsarts wordt geconfronteerd is dat van enerzijds betrokkenheid en anderzijds autonomie" zeggen zowel van Attekum als Plomp in hun proefschrift108 . In de vorige paragrafen zijn de verschillende gebieden beschouwd waar de betrokkenheid en de autonomie en het hanteren van deze polariteit plaats vindt. Het is interessant om vanuit het gezichtspunt van de drie gevonden gebieden de literatuur opnieuw te bezien. Wat dan opvalt is dat er sprake is van onprofessionaliteit zodra één van de kernvaardigheden buiten zijn eigen domein treedt. Autoritair gedrag In de literatuur over het autonomieaspect van professionaliteit komt dit vaak ter sprake. Een beroepswerker die vasthoud aan zijn beroepsnormen en vakinhoudelijke argumentatie, zonder altruïsme te ontwikkelen voor de klant, wordt niet als professioneel beschouwd. Hij zit in de 'ivoren toren' van zijn autonomie. Dit komt tot uitdrukking in het al eerder aangehaalde citaat van Maister109 : "Traditionele definities van professionele mentaliteit bevatten doorgaans echter verwijzingen naar status, prestaties op het gebied van opleiding, 'nobele' roepingen, en zaken als het recht op autonomie, het recht om zonder leiding zijn beroep uit te oefenen. Al deze definities zijn gericht op het eigenbelang. (Zoals George Bernard Shaw opmerkte: "Alle professies zijn een samenzwering tegen leken")." Ook van Delden geeft dit probleem aan110. "Normatief gekleurde uitgangspunten belemmeren vaak het zicht op praktische mogelijkheden. (...) De barrière tegen klantgerichtheid is daarom vaak een cultuurprobleem." In deze voorbeelden isoleert de professional zich, schiet hij door in de autonomiezijde van de polariteit.

30

Opportunisme Wat gebeurt er als er teveel naar de klant wordt geluisterd, als de vraag van de klant de eigen autonomie verdringt? Ook dit is geen onbekend gegeven in de literatuur111. "Hier ontstaat een nieuwe persoonlijkheid, het other-directed individu. Dit oriënteert zich niet meer op het innerlijk kompas maar op het doen en laten van de sociale omgeving, die zich uitstrekt van vrienden en collega's tot de massamedia. Er zijn geen specifieke, vast doelen en waarden meer die in het leven worden nagestreefd, maar alleen de wens om mee te bewegen met anderen. Kuddegeest op z'n slechtst (..)" Het is een groot gevaar om je alleen te oriënteren op de omgeving. De beroepswerker die zwicht voor de druk van de klant kan dit proberen 'goed te praten' met commerciële argumenten. Hij heeft echter zijn autonomie prijsgegeven; jezelf volledig wegcijferen, helemaal opgaan in de ander of in een groep is dan een vlucht voor eigen vrijheid en verantwoordelijkheid. Hier kan gewezen worden op een interessant gegeven. Er is steeds gesproken over een polariteit, niet over een tegenstelling: autonomie die niet gericht is op altruïsme (kennis niet kunnen toepassen in de praktijk), zowel als altruïsme waarbij de autonomie wordt prijsgegeven (kuddegeest en opportunisme) leidt tot onprofessionaliteit. Juist gehanteerd zijn altruïsme en autonomie deugden; worden zij onjuist gebruikt, dan verschuift de betekenisinhoud; te autonoom zijn of te altruïstisch bestaat niet. Deze begrippen veranderen dan van een polariteit naar een werkelijke tegenstelling. De tegenstelling is dan eigengereid en naïef, of star (betweter) en labiel (naprater), al naar gelang de situatie. Het interessante fenomeen doet zich daarbij voor, dat het veranderen van de drie deugden in ondeugden optreedt, zodra ze buiten hun eigen ‘gebied’ treden, en er geen sprake meer is van polariteiten, maar van tegenstellingen. Dictatuur Het professionele spanningsveld van altruïsme en autonomie wordt onprofessioneel in de tegenstelling van opportunisme en autoritair gedrag. Wat gebeurt er in het middengebied, het gebied van de communicatie en het rechtvaardige oordeel, als de deugd van de rechtvaardigheid onjuist wordt gebruikt? We vinden het terug in "het conflict tussen de medische zorgvuldigheid van de bedrijfsarts en de werkgever die de vele ziekmeldingen wil terugdringen. (..) Ieder beroep verdedigt zijn waarden, zowel door middel van codes, gedragsregels, rechten en ethische normen als door de noodzaak die professie in het algemeen te propageren. Het gelijk kan aan beide kanten liggen. De kunst is dus het vinden van een goed compromis112." Zoals in de vorige paragraaf uiteengezet is het heel exact uitgedrukt van van Delden, dat het vinden van een compromis een kunst is. Van Delden maakt onderscheidt tussen twee aspecten. Waarden van het beroep die door codes, gedragsregels, rechten en ethische normen worden verdedigt, en waarden die noodzakelijk voortkomen uit de professie zelf. Dit laatste ligt op het terrein van de autonomie; door vanuit de eigen autonomie ontwikkeling en kennis te verwerven kan de essentie van het eigen vak steeds beter gekend en gewaardeerd worden. Alles wat te maken heeft met waarden in de zin van codes, regels en normen ligt echter op het gebied van de rechtvaardigheid. Ze zijn het gevolg van een oordeel dat zich niet alleen baseert op het vakinhoudelijke (het domein van kennis en ontwikkeling), maar ook op de praktijk, de sociale werkelijkheid (het domein van kunst en communicatie). Staan waarden, codes, regels etc. garant voor rechtvaardigheid? ‘Nee’ zegt van Beek, de huidige voorzitter van de NVAB5, "Werkgevers vergen veel van Arbo-diensten, daartoe mede aangezet door verplichtingen uit sociale en (toenemend) particuliere verzekeringen. (...) Het zwaaien met het beroepsprofiel van de bedrijfsarts zoals dat door de NVAB is vastgesteld, als blijk van wat een hedendaagse professional vermag, is uiteraard niet de enige oplossing113." Regels die op schrift zijn gesteld dragen een gevaar in zich. Dat is dat ze de schijn van rechtvaardigheid hebben, maar pas werkelijk rechtvaardig zijn, als ze juist worden geïnterpreteerd en toegepast in de praktijk. Dwingende regels en normen ondermijnen de autonomie en maken altruïsme onmogelijk. Dit is het meest eenduidig het geval bij de dictatuur. 'Zwaaien met het beroepsprofiel' zou je een milde vorm van dictatuur kunnen noemen. Dictatuur van de richtlijn. De deugd van de rechtvaardigheid wordt zo op de gebieden van de vakinhoudelijkheid en de hulpverlening (waar autonomie en altruïsme wordt vereist) tot ondeugd van de onrechtvaardigheid: dogmatiek, machtsmisbruik en willekeur treden op. 5

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. 31

Manipulatie en fundamentalisme versus opportunisme en ideologisch extremisme Er zijn talloze voorbeelden te geven waar professioneel gedrag omslaat in onprofessioneel gedrag. Bijvoorbeeld ‘autonomie’ willen waar hulpverlening wordt gevraagd. Dit leidt al te snel tot therapeutische manipulatie. De cliënt wordt gemanipuleerd of anderszins gedwongen te doen wat de professional ‘het beste voor hem vindt’. In het ergste geval leidt dit tot een fundamentalistische opstelling. Dan wordt er niet meer psychisch gemanipuleerd, maar wordt de ander een bepaalde overtuiging (gewelddadig) opgedrongen. ‘Altruïsme’ willen waar vakinhoudelijk competente kennis wordt gevraagd, leidt tot teveel meegaan met de cliënt. Het eigen denken wordt aangepast aan de omstandigheden, wat ook opportunisme of een koopmansmoraal wordt genoemd. In het extreme geval leidt het tot ideologisch extremisme; een bepaald ideaal wordt aangehangen omdat daar in de praktijk voordeel mee behaald of macht mee uitgeoefend kan worden. In de literatuur kunnen legio voorbeelden worden gevonden, bijvoorbeeld bij Plomp114: “Evenmin zijn professionals betere of meer altruïstische mensen dan anderen, al wordt die suggestie nogal eens gewekt in de idealistische (ideologische) getinte voorstelling die wordt gegeven. Professionals streven waarschijnlijk in gelijke mate als anderen naar succes, invloed, erkenning en goede beloning in hun werk.” Met dit citaat heeft Plomp volkomen gelijk. Wat hij echter mijns inziens niet doorziet is dat het inherent is aan professionaliteit om op het domein van de hulpverlening altruïstisch te zijn. Daar is het een vereiste, geen verdienste. Hij heeft er gelijk in dat het niet geclaimd kan worden als verdienste! En als hij bedoelt dat het niet altijd zal lukken om ook werkelijk altruïstisch te zijn, heeft hij ook gelijk. Het is de streefrichting, het summum van hulpverlening, het doel van de kunde. Er kan niet per definitie gesproken worden van een professional als een ‘beter mens’. Een professional wordt een beter mens naarmate hij zich professionaliteit eigen maakt. Het is onprofessioneel om je daar op voor te laten staan. Ideologie, dictatuur, fundamentalisme Als tegenbeelden van altruïsme, rechtvaardigheid en autonomie, hebben we respectievelijk opportunisme (ideologie), dictatuur en manipulatie (fundamentalisme) gevonden. Dit zijn de extreme vormen waarbij deugden zijn omgeslagen in ondeugden en professionaliteit is omgeslagen in onprofessionaliteit. In de praktijk komen alle verschillende tussenstadia voor. Als karakteristiek is geprobeerd aannemelijk te maken, dat de drie vermogens alleen tot uitdrukking kunnen worden gebracht in hun eigen gebied van werkzaamheid. Alleen als dit tot stand komt is er sprake van professionaliteit. Dat betekent dat autonomie alleen een deugd is in het domein van kennis en ontwikkeling, rechtvaardigheid alleen een deugd in het domein van de kunst; communicatie en oordeel, en altruïsme alleen in het domein van kunde; hulpverlening en vaardigheid. Bij de professional leidt autonomie tot kennis, rechtvaardigheid tot kunst en altruïsme tot kunde. Daardoor is professionaliteit te definiëren als het op de juiste wijze samengaan van kennis, kunst en kunde. De ‘juiste wijze’ betekent dat ieder van de drie domeinen specifieke vaardigheden vereist die in de andere domeinen onwerkzaam zijn, omslaan in hun tegendeel. Onprofessionaliteit ontstaat als een deugd op een verkeerde plaats –in het verkeerde domein- werkzaam is, en zo tot ondeugd wordt. Het tegenbeeld van kennis, kunst en kunde van de professionaliteit, is het fundamentalisme de dictatuur en de ideologie van de onprofessionaliteit.

Kennis, kunst en kunde In de beschouwing is tot dusverre gepoogd aannemelijk te maken, dat professionaliteit voortkomt uit een dynamische interactie tussen drie relatief zelfstandige gebieden van het beroepsveld. Vanuit dit gezichtspunt is terug gekeken op de literatuur, en werd gesignaleerd dat onprofessionaliteit er uit bestaat dat de werkzaamheid van een vermogen dat correct is in zijn eigen gebied, wordt verlegd naar een ander gebied. Autonomie wordt tot een ivoren toren, altruïsme een vlucht voor verantwoordelijkheid en kuddementaliteit, en rechtvaardigheid tot dictatuur. In deze zin is het probleemgebied van onprofessionaliteit in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg vaak en veelkleurig beschreven. Doorslaande commercialisering (kudde mentaliteit!), overdreven vakinhoudelijkheid (misplaatste autonomie in het gebied van de rechtvaardigheid en communicatie) en het onjuist toepassen van regels en normen werden genoemd.

32

Door het reserveren van het begrip 'professionaliteit' voor vakinhoudelijke expertise, is er in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg een vacuüm ontstaan. Er wordt gesproken over een dualiteit, het spanningsveld tussen 'klantgerichtheid' en 'professionaliteit'. De inhoud van het begrip professionaliteit is onderhevig aan een paradigmaverandering, waardoor er geen sprake meer is van een onoverbrugbare en statische dualiteit, maar wordt gesproken over een dynamisch spanningsveld tussen twee tegenpolen. In deze beschouwing is aannemelijk gemaakt dat deze polariteit wordt beheerst door de kunst van het vellen van het rechtvaardige oordeel in de pendelslag van een communicatieproces. De stap die in de bedrijfsgezondheidkundige literatuur niet expliciet wordt gezet, is die van de passieve statische tegenstelling naar de actieve dynamische polariteit. Het spreken over de tegenstelling van professionaliteit en klantgerichtheid, is vanuit het standpunt van deze beschouwing een schijntegenstelling. Professionaliteit geïnterpreteerd als vakinhoudelijke competentie staat voor visie, kennis en vakinhoudelijke gerichtheid. Zoals we zagen wordt het spanningsveld daarmee gevormd door oplossings- en praktijkgerichtheid, door kunde en het zijn van ‘ondernemer’. Klantgerichtheid ontstaat door het kunnen combineren van kennis en kunde. Probleemgerichtheid, zo is aangevoerd, is daardoor niet tegengesteld aan vakinhoudelijkheid, maar staat er mee in een vruchtbare polariteit. Door de kunst om visie en praktijk, oftewel kennis en kunde te richten op een verdere ontwikkeling van het ‘probleem’, de vraagstelling van de klant, ontstaat de klantgerichtheid die de (zeker als voorwaarde noodzakelijke) vakinhoudelijke competentie verder ontwikkelt tot professionaliteit. Professionaliteit is hierdoor een grotere uitdaging geworden; het kan niet worden gekocht of verkregen door opleiding of de roem van persoonlijke successen. Daardoor is de inzet actiever geworden, omdat het een persoonlijk inzet en zelfconfrontatie vraagt. Van Delden brengt dit treffend onder woorden115 : "Professionaliteit is een maatschappelijk goed. Door het beroepswerk zo op te vatten en te bedrijven wordt de beroepsbeoefenaar uitgedaagd. Het geeft plezier en energie. Dat is het voordeel van het compacte beroepsbestaan: steeds is er een punt in de tijd dat inspanningen tot iets leiden. Hier ligt ook de kern van persoonlijke professionele groei: ergens komen en weer verder gaan." Is het vergelijkbaar met de moeizame weg naar de top van de berg, waarbij iedere meter moet worden veroverd door de ‘self made man’? Deze oude metafoor dient te worden aangepast. Het is een graag gebruikt beeld door de ‘professional oude stijl’, de gedegen vakinhoudelijk werkende ‘einzelgänger’, om iedere meter die je hoger komt te vergelijken met een succes. Als je bij je oude succes blijft hangen, kom je nooit op de top. Je moet steeds weer op je eigen kracht naar boven stomen. Werkelijke professionaliteit vraagt er echter niet meer om, om alleen jezelf op te werken naar de top. De eigen ontwikkeling wordt ter hand genomen, om hierdoor in het gebied van de hulpverlening van meer betekenis voor de ander te zijn. De mogelijkheid om jezelf te ontwikkelen is alleen mogelijk in de ruimte die anderen jou daarvoor geven. Het moet wel je doel zijn om de top (ooit) te bereiken, maar de weg er naar toe wordt gevonden, door de wil om juist door de eigen ontwikkeling anderen beter te kunnen helpen op hun top te komen! De mythe van de self-made-man is in die zin aan vervanging toe. Wij zijn alleen selfmade in het domein van kennis en ontwikkeling. Maar de ruimte die je nodig hebt om deze eigen ontwikkeling te kunnen doormaken is te danken aan de ander. Door te leven in de illusie dat je het zelf bent die zich naar de top moet werken, zal je weg ten koste gaan van anderen, en ten koste van jezelf: de sociale werkelijkheid wordt niet begrepen, en dit voert naar isolement en vereenzaming. Een dramatische weergave van dit gezichtspunt is te vinden in ‘Ons mankeert niets’ van Willem Jan Otten116. Het gaat over dokter Daan die in staat is om zijn (vooral zijn vrouwelijke) patiënten te ‘raken’, hun echte hulpvraag te verstaan, maar zijn eigen hulpvraag ontoegankelijk maakt voor anderen: hij pleegt uiteindelijk zelfmoord met een patiëntenkaart in de hand waar “mij mankeert niets” op staat. Zijn opvolger begrijpt de situatie voordat de zelfmoord plaatsvindt, en wordt hierdoor met zijn geweten en zijn eigen ‘raakbaarheid’ geconfronteerd: “Drieduizend zielen telde mijn praktijk. We bestaan voor zover we met anderen samenhangen. (..) Waarom had ik de zin onderstreept? (..) Drieduizend zielen. Plus een gezin, een vrouw, een assistente, een vriendin en een voorganger – maar met wie hing ik samen? Wie kende ik? Wie kun je kennen als alles er op gericht is om de enige te zijn, de onkenbare, de man in het hart van zijn zelfgecreëerde doolhofje van wachtkamer, balie, gang, spreekkamer, kamertje met koffiezetapparaat en éénpersoonsbed? Pas toen iemand zich, op een nacht, aan zichzelf onttrok, en dus ook aan mij, begon ik te begrijpen welke raadselzin ik, als was ik mijn eigen blinde ziener geweest, een halfjaar tevoren had aangestreept117.”

33

Samenvatting literatuuronderzoek In de algemene literatuur is nagegaan welke invulling hier wordt gegeven aan het begrip ‘professionaliteit’. Er is sprake van een paradigmaverschuiving samenhangend met de individualisering van het beroep en de maatschappij. De baan wordt tot loopbaan, de werknemer wordt werkondernemer. Professionaliteit vraagt om een existentiële verbinding met het werk en met de collega’ s waarmee wordt samengewerkt, en is dan ook niet meer vanzelfsprekend verbonden met een bepaalde functie of behaalde successen. Door het persoonlijk worden van zijn werk komt de professional problemen of beperkingen van zichzelf tegen, waar hij zelf verantwoordelijkheid voor moet leren nemen, en deze niet a priori te leggen bij zijn baas of de klant. Persoonlijke en sociale ontwikkeling zijn belangrijk geworden voor het succes hebben als professional. In die zin is professionaliteit een keuze die op het eigenbelang, het ego bevochten moet worden, een keuze die in iedere context opnieuw gemaakt moet worden. In de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg is deze paradigmaverschuiving beperkt doorgedrongen. De noodzaak van een andere aanpak wordt gezien, waar het betrekken van professionaliteit op persoonlijke vaardigheden en ontwikkeling is niet zichtbaar. Professionaliteit blijft gevangen in een dualiteit, waarin het meestal tegenover klantvriendelijkheid wordt geplaatst. De interpretatie die er vervolgens aan wordt gegeven is die van de vakinhoudelijke competentie. Professionaliteit wordt in deze interpretatie ‘aangeleerd’ tijdens de opleiding in de vorm van kennis en vaardigheden, en kan afdoende in stand kan worden gehouden door het vervullen van een functie en voldoen aan de richtlijnen van een beroepsgroep. In de beschouwing is getracht een samenhangende visie te ontwikkelen over de kenmerken van professionaliteit. In deze visie wordt professionaliteit gezien als het samengaan van kennis (autonomie, ontwikkeling), kunst (communicatievermogen, rechtvaardigheid, klantgerichtheid) en kunde (altruïsme, vaardigheid, hulpverlening). Het ontstaat door een dynamische inzet van de vermogens van deze drie relatief gescheiden gebieden. Kenmerkend voor professionaliteit is dat autonomie thuis hoort in het domein van kennis en ontwikkeling, rechtvaardigheid in het domein van communicatie en kunst, en altruïsme in het domein van vaardigheid en hulpverlening. Vervolgens is aannemelijk gemaakt dat onprofessionaliteit voortkomt uit het gebruik van deze vermogens in een andere domein, dan die waar ze toe behoren.

Nieuwe vraagstellingen De paradigmaverandering die in de algemene literatuur wordt beschreven voor de inhoud van het begrip 'professionaliteit', is nog beperkt doorgedrongen in de literatuur van de bedrijfsgezondheidszorg. Wat betekent het voor de praktijk van de bedrijfsgezondheidszorg als professionaliteit de betekenis krijgt die uit de algemene literatuur naar voren komt? Zie ik dit bij mijn klanten terug? In het onderzoek zal dezelfde vraagstelling centraal staan: “Wat is de professionaliteit van de bedrijfsarts?” Maar nu wordt zij niet alleen als begrip, maar ook in de praktijk van de bedrijfsgezondheidszorg getoetst.

Hoofdstuk 4 Doel van het onderzoek Allereerst zal het begrip ‘professionaliteit’ verder worden uitgediept. Uit de literatuur was niet afdoende af te leiden dat er werkelijk sprake is van drie relatief afzonderlijke gebieden. Met name het gebied van de kunst; de communicatie en de rechtvaardigheid als ‘beheers- of sturingsgebied’ van de polariteiten, zal moeten worden onderzocht in betekenis voor en paralellen met professionaliteit. Dit onderzoek heb ik het theoretisch onderzoek genoemd. Voor het praktijkonderzoek vroeg ik mij af, hoe het begrip professionaliteit kan worden geoperationaliseerd en zodanig omschreven dat onderzocht kan worden wat ‘de klant’ er van verwacht. In dit onderzoek zal de nadruk liggen op onderzoek naar de rechtvaardiging om te spreken van drie relatief afzonderlijke gebieden, en op de herkenning van deze gebieden als wezenlijke voor professionaliteit.

34

Algemene achtergrondbegrippen De belangrijkste achtergrondbegrippen zijn uitgebreid aan de orde gekomen in het voorgaande literatuuronderzoek. Het gaat om de voor professionaliteit basale levensgebieden van de kennis, kunst en kunde, waarin respectievelijk tot expressie kunnen worden gebracht de vaardigheden autonomie, rechtvaardigheid en altruïsme.

Praktijkonderzoek Operationalisatie van de kernbegrippen Het onderzoekbaar maken van drie levensgebieden was geen eenvoudige zaak. Ze zijn wel strikt van elkaar gescheiden, en hebben geheel eigen kenmerken, maar daarbij zijn ze in zichzelf weer zo veelzijdig en omvattend, dat het vinden van kernomschrijvingen en determinanten heel wat hoofdbrekens heeft gekost. En zeker omdat ik had besloten om middels een vragenlijst te werken, was het des te meer van belang tot heldere en eenduidige formuleringen te komen; anders zou validering niet mogelijk zijn. De kernbegrippen voor de drie levensgebieden heb ik uit het literatuuronderzoek gehaald. Ik kwam voor de toepassing van deze gebieden door de bedrijfsarts tot de volgende waarden: Kennis

-

behoort relevant te zijn voor de praktijk respecteert de vrijheid van de eigen meningsuiting respecteert de vrijheid van andermans mening

Kunst

-

alle factoren in een situatie dienen gelijkwaardig te worden behandeld (rechtvaardigheid) kan alleen door volledige inzet worden bereikt respect voor eigen en andermans oordeel en besluit

-

volledig gericht zijn op het belang van de ander zich niet afsluiten voor de ander, en hem niet veroordelen het kwetsbare beschermen

Kunde

Voor deze kernbegrippen kwam ik tot de volgende niet-relevant waarden: Kennis

-

zo veel mogelijk kennis hebben blijk geven van autoriteit door het gebruik van vaktermen

Kunst

-

het oordelen alleen laten bepalen door subjectieve factoren het oordelen alleen laten bepalen door objectieve factoren, als regels en richtlijnen.

Kunde

-

zich laten voorstaan op behaalde successen zo veel mogelijk vaardigheden beheersen

Zoals in het literatuuronderzoek naar voren gebracht, is het tot expressie brengen van professionaliteit middels de drie levensgebieden met hun kernvaardigheden afhankelijk van de context. Iedere context vraagt om een andere benadering. Welke factoren bepalen de context waarin de professionaliteit van de bedrijfsarts momenteel tot uitdrukking gebracht moet worden? Ik kwam tot de volgende aspecten: 1. In de omringende landen doen curatieve artsen de verzuimbegeleiding; het is niet ondenkbaar dat ze in Nederland ook de vaardigheden in huis hebben om dit te kunnen. 2. Er is in de hele discussie over de sociale wetgeving en de gevolgen er van voor de werknemer, vaak veel negatieve publiciteit geweest over bedrijfsartsen.

35

3. Bedrijfsartsen worden gestimuleerd om te overleggen met de behandelaars van de werknemers, waar ze niet altijd tijd voor en zin in hebben. 4. Arbo-diensten zijn commerciële instellingen geworden, waardoor er afhankelijkheid is ontstaan die onafhankelijke oordeelsvorming zou kunnen belemmeren. 5. In de contracten die worden afgesloten zit steeds minder mogelijkheid voor de bedrijfsarts om ook werkelijk op de werkplek zelf te gaan kijken.

Probleemomschrijving en verheldering In het literatuuronderzoek kwam ik tot de conclusie, dat er geen samenhangende visie bestond op het fenomeen 'professionaliteit'. Dat er wel veel theorieën zijn, en nog veel meer meningen, maar geen visie die de samenhang van kennis en praktijk, van de vele aspecten van professionaliteit kon zichtbaar maken. Door de aanvullende beschouwing heb ik getracht om uit de literatuur zelf een dergelijke visie te ontwikkelen. Door deze visie werd het mij mogelijk steeds meer samenhangen tussen werkveld en context, tussen mijn beroep en de maatschappelijke inbedding te gaan begrijpen. De grote vraag voor mij was, of het mogelijk zou zijn om vanuit deze visie nu ook samenhangen aan te tonen. Onderzoek te doen of de zichtbaar gemaakte levensgebieden ook werkelijk met hun wetmatigheden aan te tonen zijn.

Vraagstelling Is er sprake van drie levensgebieden als grondslag voor professionaliteit? Zijn de kenmerken van deze domeinen herkenbaar als professionaliteitkenmerken voor de klanten van de bedrijfsarts?

Methode De reikwijdte van dit onderzoek verleidt makkelijk tot vraagstellingen die in een mensenleven nog niet te beantwoorden zijn met de gangbare wetenschappelijke methoden. Er is mij vaak verteld dat dit een algemeen menselijk probleem is, dat bijna iedere wetenschappelijk onderzoeker tegenkomt. Hoe vaak het ook gezegd wordt, het blijft een worsteling waarin ik mijn eigen evenwicht heb moeten vinden. Graag had ik de visie van de drievoudige basis van professionaliteit getoetst bij alle spelers in het bedrijfsgezondheidkundig veld. Werknemers, werkgevers, hun vertegenwoordiging, de politiek, mijn collega's en hun vertegenwoordiging, andere medisch specialisten, en mensen die in de bedrijfsgezondheidszorg hun sporen hebben verdiend. Dat was bij voorbaat al uitgesloten. Ik wilde mij zodanig beperken, dat ik de tijd had het onderzoek zelf als leerproces te zien, en daarbij nog uitzicht had op zinvolle resultaten. In eerste instantie wilde ik een vragenlijstonderzoek doen onder werknemers, omdat zij de grootste 'klantenkring' van de bedrijfsarts zijn. En van je klanten kan je horen wat ze professioneel vinden. Daarbij is deze onderzoekspopulatie door zijn omvang ook toegankelijk voor statistische interpretaties. Als tweede aspect dacht ik aan semi-gestructureerde interviews van collega's en werkgevers. Dit tweede project heb ik met het verstrijken van de tijd moeten laten varen. Het vergde weer een geheel andere methodologische basis, en er zou veel tijd gaan zitten in het uitwerken van de interviews. Ik vond dit jammer, want de methode van het interviewen spreekt me op zich meer aan dan vragenlijstonderzoek; het is persoonlijker en vraagt meer van de onderzoeker zelf. Het theoretisch gedeelte vroeg echter ook zijn tijd, en het ontwikkelen van een goede vragenlijst bleek een gigantisch karwei. Daar had ik me danig op verkeken. Toen ik in een weekend m'n eerste vragenlijst er uit geramd had, dacht ik hem een week later te kunnen gaan uitzetten. De eerste kritiek van mijn begeleiders was dan ook radicaal. En dat was maar goed ook. Het was nog niet tot me doorgedrongen hoeveel tijd en aandacht een valide vragenlijst vergt. Kenmerken van de drie domeinen Het was de kunst om de kenmerken van de drie domeinen èn begrijpelijk èn onderzoekbaar op papier te krijgen. De drie positieve en twee negatieve kenmerken die ik over ieder domein heb geformuleerd, werden de basis voor de vragenlijst. Om te kunnen onderzoeken of de prioriteit van de werknemers ook uit ging naar de kenmerken die uit de literatuur naar voren waren gekomen, kwam ik tot

36

vijf vragen per domein, die ze de volgorde van hun prioriteit als kenmerk voor professionaliteit moesten geven. (Voor de vragen zelf, zie bijlage). Wat ik echter niet kon verhinderen door de gebruikte methode, is dat er geen conclusie kon worden getrokken waar de grens ligt tussen professionaliteit en onprofessionaliteit. In de vragenlijst deed ik onderzoek naar de waardering van professionaliteit. Een lage waardering voor professionaliteit betekent echter nog geen onprofessionaliteit, evenals dat een hoge score op professionaliteit toch onprofessionaliteit niet uitsluit. Er is sprake van een graduele schaal. Er wordt gekeken naar de waardering van de vragen ten opzichte van elkaar. Voor de contextvragen ging het er mij niet om, welke aspecten de prioriteit van de werknemer zouden hebben, maar of het items zijn die zij herkennen als relevant. Daardoor leek het het beste om in de dichotomie vorm van eens/ niet-mee-eensvragen te doen. De drie domeinen als grondslag voor professionaliteit Om te kunnen onderzoeken of de drie domeinen een vanzelfsprekende grondslag hebben in het denken over professionaliteit van werknemers, heb ik bij de algemene vragen drie vragen gemaakt, die ieder een domein representeren. Deze vragen waren: Geef met de cijfers 1 t/m 3 de volgorde aan van wat voor u de belangrijkste waarden zijn:

----------------

Vrienden en familie waarvoor u veel kunt betekenen. Rechtvaardigheid, eerlijke en duidelijke communicatie. Veel kennis en vaardigheid, brede persoonlijke ontwikkeling.

De eerste vraag representeert het belang dat wordt gehecht om iets voor een ander te kunnen betekenen; als altruïsme. De tweede vraag representeert de rechtvaardigheid en het belang van communicatie. De derde vraag representeert de persoonlijke kennis en ontwikkeling. Deze drie vragen heb ik gemaakt om te onderzoeken of de drie groepen die ontstaan vanuit de prioriteit die aan één van de drie vragen wordt gegeven, ook in het overeenkomstige domein van de vijf vragen, een andere score te zien zouden geven als de andere twee groepen en de totaalscore. Een voorbeeld om dit te verduidelijken: stel iemand geeft rechtvaardigheid prioriteit. Dan zit hij in de groep van de rechtvaardigheid. Scoort hij nu anders op de vijf vragen over de rechtvaardigheid en communicatie als de andere twee groepen en de totaalgroep? Door deze aanpak leek het mogelijk om twee onderzoeksvragen met één vragenlijst te onderzoeken. Algemene kenmerken Verder heb ik in de vragenlijst navraag gedaan naar geslacht, leeftijdscategorie en opleiding. Ten eerste om te onderzoeken of er homogene groepen zouden ontstaan, en ten tweede om te kijken, welke verschillen op zouden treden als de groepen niet homogeen zouden zijn. Verder heb ik een algemene vraag gesteld naar de hoeveelheid bezoeken aan de bedrijfsarts: 3 keer of minder, of meer dan drie keer. Dit leek me relevant om hun vertrouwdheid met het fenomeen 'bedrijfsarts' te toetsen. Twee vragen heb ik nog ingevoegd uit interesse naar de waardering die bedrijfsartsen krijgen, en de waardering die de algemene gezondheidszorg krijgt. Ik vroeg mij af hoe het met waardering van de professionaliteit van de bedrijfsarts gesteld was in verhouding met het vertrouwen in de gezondheidszorg in het algemeen.

Theoretisch onderzoek Operationalisatie van de kernbegrippen Zoals aangegeven in het literatuuronderzoek, kon ik daar naar mijn mening niet afdoende onderbouwen dat het levensgebied van communicatie en rechtvaardigheid het domein van de kunst is, en dat dit net zo onlosmakelijk als theorie en praktijk, als visie en probleemoplossend vermogen verbonden is met professionaliteit. Om deze duidelijkheid wel te verschaffen ben ik het domein van de kunst zelf ingedoken.

37

Ik heb de tweeheid van stromingen geanalyseerd, die zich in deze eeuw zo evident hebben uitgesproken in het expressionisme en het impressionisme. Door kunsthistorici en kunstenaars aan het woord te laten, probeer ik door te dringen in de kern van deze begrippen. Van daaruit ben ik op zoek gegaan naar hetgeen in deze twee stromingen naar werkelijke kunst voert. Daardoor kwam ik tot een omschrijving van het centrale motief of kenmerk van kunst. Vervolgens onderzocht ik de kenmerken die de kunstzinnige handeling draagt die zich inzet voor werkelijke kunst. En als derde aspect beschouwde ik de psychosociale rol van de kunstenaar. Vanuit deze drie gezichtspunten heb ik vervolgens de overeenkomsten gezocht met de kenmerken van professionaliteit.

Probleemomschrijving en verheldering In het literatuuronderzoek heb ik drie levensgebieden zichtbaar kunnen maken. Het domein van de kunst kwam echter naar mijn wens te weinig uit de verf. Het is mijn uitgangspunt geweest voor dit onderzoek, en ik hecht er buitengewoon veel belang aan om het denken over kunst weer in de belangstelling te plaatsen door haar werkzaamheid en de gevolgen van haar onwerkzaamheid aan te tonen. Zowel in de bedrijfsgezondheidkundige als in de algemene literatuur vond ik verwijzingen naar het domein van de kunst. Echter alleen in zoverre als het begrip onderdeel is van ons dagelijks spraakgebruik. 'Het is de kunst om..', het vergt aardig wat 'manoeuvreerkunst', etc. Zeer aarzelend werden de contouren van dit domein aangestipt door een enkele auteur. Een echt kentheoretisch fundament was niet te vinden.

Vraagstelling Zijn de kenmerken van kunst, de rol van de kunstenaar en de kunstzinnige handeling identiek met die van professionaliteit, de professional en de professionele handeling?

Methode Ik stond voor het probleem dat ik noch de tijd, noch de capaciteit heb om een gedegen kentheoretisch onderzoek te doen naar de fundamenten van de kunst in relatie tot de wetenschap: daar ben ik zelf teveel kunstenaar voor. Een kunstenaar maakt liever kunst dan dat hij er over spreekt; en aangezien de filosoof als gedachtekunstenaar, en de schrijver als zinkunstenaar en de dichter als woordkunstenaar zijn verdrongen door de statisticus, de epidemioloog en Word voor Windows -overigens zonder kentheoretisch motivatie, maar dat is stof voor een andere scriptie118- is het in deze tijd bijna onmogelijk geworden om een scriptie te schrijven die zowel het gebied van de kunst als dat van de wetenschap recht doet. Onderzoek naar kunst als onlosmakelijk deel van professionaliteit zal zich moeten baseren op een kunstopvatting. Denken over kunst is vanuit de meeste wetenschappelijke overtuigingen een hachelijke onderneming. Sinds de kunst in samenhang met wetenschap tot grote bloei kwam in de klassieke Duitse romantiek (Goethe, Schiller, Novalis) is het in onbruik geraakt om kunst op deze wijze serieus te nemen. Kunst wordt gemeten naar haar prijs of marktwaarde, eerder dan naar haar bijdrage aan culturele ontwikkeling, laat staan naar haar bijdrage bij de totstandkoming van wetenschap en professionaliteit. Het vermogen om de werking van kunst waar te nemen en te waarderen lijkt in de westerse cultuur te verschrompelen: we leven in een afbeeldings en reproductie cultuur. Het kwalitatieve verschil tussen t.v. vermaak en schouwburgbezoek, tussen afbeelding en origineel, tussen c.d. en akoestische muziek is voor een steeds kleiner deel van onze maatschappij relevant. Het is niet de intentie van deze scriptie om een overzicht te geven over verschillende kunsttheorieën. Het fenomeen 'kunst' wordt zelf onderzocht, en op basis van selectief gelezen literatuur wordt een kunstopvatting belicht die in staat is de in deze scriptie ontwikkelde visie op professionaliteit te onderbouwen. Daarmee lever ik me over aan de welwillendheid van de lezer om zich actief in de door naar mij voren gebrachte standpunten in te leven. Omdat deze scriptie gaat over professionaliteit, en niet alleen over kunst, ben ik niet in staat op de vele bedenkingen over deze kunstbeschouwing, die terecht naar voren kunnen worden gebracht, in te gaan. Daarmee wil ik geen excuus scheppen om ongefundeerde theorieën te poneren, maar de lezer eerder aanmoedigen zijn bedenkingen serieus te nemen zonder daarbij zijn pogingen om door te dringen in wat er staat op te geven.

38

De afgelopen jaren heb ik heel wat materiaal verzameld dat richtingwijzend is geworden in het ontwikkelen van mijn visie op professionaliteit in zijn verhouding tot kunst. Op dit materiaal was ik aangewezen voor het theoretisch onderzoek. Dat betekent dat ik niet de methode van onderzoek centraal kon stellen, zoals dit vereist is in het literatuuronderzoek, maar dat ik de ontwikkeling van mijn gedachtegang heb gevolgd, en de literatuur die daarbij richtingwijzend was heb geanalyseerd en besproken. Daarbij denk ik mij niet op een wetenschappelijke dwaalweg te hebben begeven. Zoals M. Berg en H de Vries in hun artikel: 'besliskunde en de constructie van het medisch handelen119 ' aangeven, is praktijkonderzoek altijd gestuurd door de gelijkwaardigheid van alle zich voordoende factoren. Het is geen zuiver cognitief proces, achteraf wordt het onderzoeksproces "in de canons van 'de empirische cyclus' gerapporteerd. De rapportage geeft echter geen getrouwe weergave van het onderzoeksproces." In die zin is mijn theoretisch onderzoek de weergave van een onderzoeksproces, dat ik niet sec uit mijn leven kan destilleren. Talloze gesprekken, vele ontmoetingen, literatuur toneelstukken, tentoonstellingen brachten stukjes inzicht. De geciteerde literatuur is in die zin te beschouwen als kristallisatiekernen, waardoor de samenhangende visie van de drie levensgebieden als grondslag voor professionaliteit zichtbaar kon worden.

Hoofdstuk 5 Onderzoeksresultaten praktijk In het totaal had ik 200 vragenlijsten gedurende drie weken willen laten beantwoorden. Het eindresultaat is 92 lijsten geworden. Ik heb de vragenlijsten bij de balie laten uitdelen, zodat ze in de spreekkamer konden worden uitgedeeld; de secretaresses begonnen enthousiast, maar raakten het op een gegeven moment beu en vergaten het. Het motiveren van het uitdelen is niet mijn sterkste kant gebleken. Ook wilde ik niet overstappen op een andere methode van uitdelen, omdat ik bang was dat de uitkomsten dan niet meer te vergelijken waren. Dat van de 92 vragenlijsten er uiteindelijk 80 tot correcte antwoorden kwamen, kwam door twee voor de hand liggende valkuilen die ik niet goed had voorzien. Ten eerste was het voor een aantal mensen niet mogelijk om tussen de drie waarden (vraag 6 blz. 1) te kiezen. Het belang van deze keuze had ik hen niet voldoende duidelijk gemaakt in de omschrijving. Het andere was dat een flink aantal mensen niet de prioriteitsvolgorde hebben gescoord, maar per vraag een score van 1 t/m 5 hebben gegeven. Ook dit had ik kunnen voorkomen door een betere invulopdracht. Ik heb de foutief ingevulde vragen niet gescoord; ik heb deze vragenlijsten er echter niet uitgelaten. Dat leek me niet nodig omdat de correlatie van de algemene en de specifieke vragen er niet door verstoord raakt; de werknemers die de algemene vraag 6 niet (correct) hadden ingevuld, kwamen daardoor niet in één van de drie groepen terecht. De werknemers die de 3 specifieke vragen foutief hadden ingevuld, komen daardoor ook niet in één van de drie groepen tot uitdrukking.

Kenmerken van de drie domeinen De eerste conclusie die ik zou willen trekken, is dat het mogelijk is om drie groepen te onderscheiden; er hebben zich daadwerkelijk drie groepen gevormd. Dat betekent, dat mensen tussen de drie selectievragen hebben kunnen differentiëren, en zich ook specifiek tot één van de drie vragen het meest aangetrokken voelen. Het had ook gekund dat iedereen bijvoorbeeld 'betekenis hebben voor familie en vrienden' het belangrijkste zou vinden. Het volgende wat opvalt is dat de groepen niet in alle opzichten homogeen zijn; een voor dit onderzoek interessant gegeven. Het verschil in kenmerken heb ik getracht te interpreteren. Dit is beschrijvend gedaan, omdat het om te weinig aantallen ging om statistisch significante conclusies te kunnen trekken.

Algemene vragen Beschrijving

39

Ten eerste bestond de groep die kennis en ontwikkeling prefereerden alleen uit mannen. Ze zijn over het algemeen van oudere leeftijd, lager tot middelbaar opgeleid en ze stellen zich kritisch op in de gezondheidszorg: hun vertrouwen is vooral afhankelijk van de hulpverlener die ze treffen. De karakteristiek van de groep die communicatie en rechtvaardigheid prefereert, is dat het gelijkelijk is verdeeld over mannen en vrouwen, dat ze voornamelijk van oudere tot middelbare leeftijd zijn, relatief hoog opgeleid, en relatief hoog scoren bij hun waardering voor de bedrijfsarts zowel als voor de algemene gezondheidszorg. De groep die zich aangaf als eerste belang te hechten aan het betekenis hebben voor anderen, is ook gelijk verdeeld over mannen en vrouwen. Het is de jongste groep, gemiddeld in opleidingsniveau met het hoogste aantal bezoeken aan de bedrijfsarts. Hun oordeel over de bedrijfsarts zowel als de algemene gezondheidszorg is wisselend. Conclusies De kenmerken van de groepen die zich zo gevormd hebben, passen in het beeld dat ik in de literatuurscriptie van de drie domeinen heb geschetst. De groep van kennis en ontwikkeling (groep 1) blinkt uit door de vaardigheid van dit domein: autonomie. Mannen zijn over het algemeen meer op zichzelf gericht dan vrouwen, ouderen kunnen een autonome, brede ontwikkeling vaak beter waarderen, (waar jongeren meer prestatiegericht zijn, en dus op de waardering die ze van anderen krijgen), en hun kritische houding getuigt van het belang dat ze hechten aan hun autonomie. De middengroep van communicatie en rechtvaardigheid (groep 2), scoort het meest gemiddeld (dit komt vooral ook terug bij de gerichte vragen), behalve in hun opleiding en waardering voor de gezondheidszorg. Zijn ze door hun hogere opleiding beter in staat alle factoren recht te doen, en kunnen ze door hun evenwichtigheid ook meer waardering opbrengen voor hetgeen goed gaat in de gezondheidszorg? De altruïstische groep (groep 3) is jong en 'hulpbehoevend'. Betekent de waardering die ze voor altruïsme uitspreken ook niet tegelijkertijd dat ze zelf behoefte hebben aan mensen die voor hùn klaar

staan? In die zin hoort het bij deze groep dat ze gericht zijn op hun medemens, ze zijn afhankelijker: zeker in vergelijking met de groep die hoog scoort op autonomie!

40

41

42

43

Specifieke vragen Aan de hand van de verschillen die opgetreden zijn in het beantwoorden van de specifieke vragen over de drie levensgebieden, zijn de drie groepen nog verder te karakteriseren. Ook hier zijn de verschillen die zijn opgetreden te verklaren vanuit de kenmerken van de drie levensgebieden! Beschrijving De vijf vragen over het levensgebied van de kennis, waar autonomie gevraagd is, laat het volgende beeld zien. Groep 1 scoort in verhouding vooral op de waardering voor het gebruik van medische vaktermen, hun waardering voor kennis van beroepsziekten, en hun waardering voor specifieke kennis; voor hun eigen mening hebben ze relatief weinig waardering nodig. Groep 2 scoort overal gemiddeld, behalve in hun waardering voor specifieke kennis. Groep 3 heeft het niet zo op de 'algemene vragen' betreffende kennis over beroepsziekten, het gebruik van medische vaktermen en de vrijheid die de bedrijfsarts zich veroorlooft. De vragen die hen zélf betreffen, respect voor hún mening en kennis die in hún situatie belangrijk is, scoren ze het hoogst. Groep 1 lapt het aan zijn laars dat het aanpassen van een mening in hun voordeel niet rechtvaardig is; op dit item in het domein van de kunst scoren ze relatief hoog. Volledige inzet en objectieve criteria (wetgeving en richtlijnen) worden door deze groep gewaardeerd. De ‘rechtvaardigen’ scoren weer overal gemiddeld behalve opvallend laag bij de onrechtvaardigheid van het aanpassen van een mening in hun voordeel. Dat ze de mogelijkheid krijgen zelf te kunnen beslissen, waarderen ze relatief meer. Het oordelen op geobjectiveerde gronden, noch de volledige inzet van de bedrijfsarts lijkt groep 3 echt te interesseren. Als ze maar gehoord worden, niet achtergesteld bij hun baas in een arbeidsconflict; beslissen in hun voordeel als ze aardig worden gevonden, en zelf kunnen beslissen is ook wel prettig. De autonomen van groep 1 scoren in de 5 vragen over altruïsme vooral op hun waardering voor hoge cijfers en de juiste diagnose, en het belang dat gehecht wordt aan hun mening bij ziekte. Of een bedrijfsarts zich in hen kan inleven, of hun niet veroordeelt is relatief minder belangrijk. Ook hier zijn ze tegengesteld aan groep 3. Alleen de score op de vraag naar het belang van hun mening bij ziekte, lijkt op de score van groep 1. Groep 2 zit weer bijna overal keurig tussenin; alleen in de vraag waar groep 1 en 3 elkaar benaderen, scoren zij minder. Conclusies Groep 1 scoort waar het gaat om hun persoonlijke vrijheid, en het respect voor kennis en prestatie. Groep 2 scoort 12 van de 15 keer in het midden. Groep 3 laat zich kenmerken doordat zij het hoogst scoren op die vragen die aandacht voor hun persoon betreffen.

Conclusie kenmerken drie domeinen De algemene en de specifieke vragen ondersteunen de beantwoording van de onderzoeksvraag dat er gesproken kan worden van drie domeinen als grondslag voor professionaliteit; iedere groep laat verschillende karakteristieken laat zien. Niet alleen zijn de groepen te onderscheiden, maar de kenmerken die zichtbaar worden zijn daarbij te begrijpen als kenmerken die karakteristiek zijn voor het betreffende domein.

44

45

Kenmerken van professionaliteit. De interpretatie is in dit hoofdstuk meer kwantificerend. Er wordt niet gekeken naar de separate scores van de drie groepen, maar naar de scores van de groep werknemers als geheel. Een dilemma bij de interpretatie is dat er geen sprake is van gelijke afstanden tussen de 5 vragen. Dit vertekent de uitkomst. Want misschien waren de uitkomsten anders geweest, als de werknemers per vraag een waardering hadden moeten aangeven tussen 1 en 10. Dan was de waardering die per vraag was gegeven te vergelijken: de afstand tussen vraag 1 en 2 kan nu bijvoorbeeld veel groter zijn dan die tussen 4 en 5. Of veel kleiner. Een nadeel van deze methode zou de regressie naar het gemiddelde zijn geweest; daardoor was de prioriteit onduidelijker gebleven. Nu is wel duidelijk wààr de prioriteit ligt, hoewel de grootte van de prioritering niet te kwantificeren is. Wat ook een goede oplossing was geweest, is dat ik niet naar de prioriteit van 3 keer 5 vragen zou hebben gevraagd, maar direct naar de prioriteit voor alle 15 vragen. Dit zou de uitkomst van de score van de drie verschillende groepen hebben kunnen kwantificeren. Nu heb ik kwalitatief gekeken naar wat er gebeurd met de onderlinge verhoudingen van de scores van de drie groepen.

Autonomie In het domein van de autonomie is de volgorde die door de geënquêteerden aan de vragen is gegeven, de volgende: Een bedrijfsarts is professioneel als hij: A kennis heeft over werk en gezondheid die in mijn situatie belangrijk is. B respect heeft voor mijn mening, ook als hij het er niet mee eens is. E de vrijheid neemt om een advies te geven waar hij helemaal achter staat, ook als dit afwijkt van de ‘gebruikelijke wetenschappelijke opvattingen’. C veel kennis heeft over alle mogelijke beroepsziekten. D in zijn advies medische vaktermen gebruikt.

De vragen zijn grotendeels volgens mijn, uit het literatuuronderzoek ontstane verwachting beantwoord. Kennis is belangrijk voor professionaliteit, als het zich richt op de problematiek die zich voordoet in de praktijk. Respect voor de vrijheid van de mening van de werknemers, en het belang voor het respect van de vrijheid van de eigen meningsuiting door de bedrijfsarts worden gewaardeerd. Het gebruik van vaktermen wordt het minst gewaardeerd.

46

Een argument dat aangewend kan worden om het belang van de uitslag in twijfel te trekken, is dat de vragen eigenlijk ook wel erg vanzelfsprekend zijn. Het is toch eigenlijk volkomen logisch hoe de vragen zijn beantwoord; is er niet naar de bekende weg gevraagd. Ik ben het hier in zoverre mee eens, dat professionaliteit in feite een volkomen logische zaak is. De verhandelingen die er over zijn geschreven zijn misschien ingewikkeld, maar is het juist niet het moeilijkste om de eenvoud te verklaren? In die zin is het gevoel dat het 'vragen naar de bekende weg is', voor mij een bevestiging dat de omschrijving 'paradigmaverandering' voor de omschrijving van de verandering in interpretatie van het begrip professionaliteit die gaande is, de lading niet geheel dekt. Je zou het net zo goed een ontpelling van het begrip kunnen noemen: de kern wordt meer genaderd in de voortschreidende westerse cultuurontwikkeling. En de kern is de innerlijkste natuur van het begrip zelf, en dat komt 'vanzelfsprekend' over. Deze tegenwerping kan je dus ook interpreteren als een ondersteuning van de uitkomst: de werknemers hebben gevoel voor de 'vanzelfsprekende professionaliteit'.

Rechtvaardigheid In het domein van de rechtvaardigheid is de volgorde die door de geënquêteerden aan de vragen is gegeven de volgende: Ik vind een bedrijfsarts vooral professioneel als hij: A in een arbeidsconflict mijn mening net zo belangrijk vindt als die van mijn baas en beide meningen rechtvaardig tegen elkaar afweegt. C zich volledig inzet en persoonlijk betrokken is bij zijn werk. B zijn oordeel vooral baseert op wettelijke regels en de richtlijnen van zijn beroepsgroep. E mij zelf laat beslissen, ook al adviseert hij wat anders. D zijn oordeel in mijn voordeel aanpast als hij mij aardig vindt.

De beantwoording van de vragen is in grote lijnen als verwacht. Vraag A is mogelijk hoger gewaardeerd als vraag C omdat deze vraag voor de werknemers herkenbaar is voor het werk van de bedrijfsarts; volledige inzet wordt van iedereen gevraagd en hoort niet specifiek bij de (professionaliteit van de) bedrijfsarts. Vraag B had ik zelf op de 4e plaats verwacht. Toch begrijp ik ook dat het zo gescoord is. Wat van een bedrijfsarts gevraagd wordt, is objectiviteit, geen persoonlijke voorkeur. In onze cultuur is de

47

opvatting overheersend dat het naleven van regels en richtlijnen de waarborg is voor rechtvaardigheid en orde. Dat komt tot uitdrukking in deze score, en daarbij wordt dit hoger gescoord als het belang van hun eigen beslissing. Werknemers vinden het kennelijk logisch dat hun eigen stem ondergeschikt is aan de stem van de meerderheid (zo werkt natuurlijk ook ons politieke systeem). Het heeft me verbaasd dat de vraag die op de laatste plaats is geëindigd nog zo'n brede verdeling heeft. Het staat volkomen haaks op de score van vraag C! Hoe is het te rijmen met de behoefte aan wettelijke regels? Het zou me erg benieuwen hoe deze vraag beantwoord zou worden in Friesland. Ik denk dat hij daar 100% zeer onbelangrijk wordt gescoord. Is het niet een uiting van het Brabantse bourgondische leven: strakke regels en veel vriendjespolitiek? Of wilden gewoon een paar balorige bouwvakkers die met elkaar de vragenlijst zaten in te vullen in de wachtkamer, eens lekker tegendraads zijn?

Altruïsme In het domein van het altruïsme is de volgorde die door de geënquêteerden aan de vragen is gegeven de volgende: Een bedrijfsarts kan echt iets voor mij betekenen als hij: C zich volledig in mijn situatie kan inleven. D door goed lichamelijk onderzoek de juiste diagnose kan stellen. E als ik ziek ben, mijn mening belangrijker vindt dan die van mijn baas. A wat ik ook doe of gedaan heb, hij mijn gedrag nooit veroordeelt of afkeurt. B tijdens zijn opleiding altijd hoge cijfers haalde.

In eerste instantie was de positie van vraag D voor mij een raadsel. Ik had verwacht dat E en A belangrijker zouden zijn, omdat het stellen van een diagnose voor een arts uiterst belangrijk is, maar dat het niet vaak voorkomt in de praktijk van de bedrijfsarts dat hij aangewezen is op goed lichamelijk onderzoek om een juiste diagnose te stellen. Maar het is logisch dat werknemers daar geen kijk op hebben. En dan past het in hun beeld van professionaliteit: de bedrijfsarts moet zijn vak verstaan. In die zin een verdiende 2e plaats, ook in de zin van de uitkomsten van mijn literatuuronderzoek. Wat er is mis gegaan is dat ik het kenmerk van onprofessionaliteit ‘zoveel mogelijk vaardigheden bezitten’ niet goed heb geoperationaliseerd in deze vraag.

48

Vraag E is geen eenvoudige vraag. Heb ik mijn probleemstelling 'het beschermen van het zwakke' wel goed geoperationaliseerd in deze vraag? Als ik had gevraagd: "als ik werkelijk ziek ben, mij beschermd tegen onterechte eisen tot werkhervatting van de werkgever", dan was de score ongetwijfeld hoger geweest. Vraag A is wat dat aangaat eenduidiger, maar misschien net zo moeilijk te begrijpen. Oordelen hoort volgens de conclusies van mijn literatuurscriptie thuis in het domein van communicatie en rechtvaardigheid, niet in het domein van hulpverlening en kunde. Ik had gehoopt dat dat duidelijker tot uitdrukking zou komen in de waardering. Maar zoals in het voorwoord van deze paragraaf al gezegd, is niet duidelijk wat de afstand is tussen de vragen. Als de werknemers per vraag een waardering hadden kunnen geven, hadden vraag C, D, E en A misschien wel bijna hetzelfde gescoord; ze zijn niet vergelijkbaar in een zelfde schaal (er is geen nominale verdeling). Daarom kan ook niet worden geconcludeerd dat vraag A onbelangrijk is voor professionaliteit. Het halen van hoge cijfers tijdens de opleiding heeft de hoogste 'zeer onbelangrijk' score van de 15 vragen. Dat vind ik een belangrijk signaal. Het hele opleidingstraject van de geneeskunde is gericht op hoge cijfers. Om te beginnen het toelatingssysteem van de gewogen loting, en vervolgens gedurende 6 jaar meer nadruk op intellectuele prestaties en toegepaste vaardigheden als op hulpvaardigheid en menselijkheid.

Context Als belangrijkste gegeven uit de contextvragen komt naar voren dat bedrijfsartsen te weinig worden gezien op de werkplek van de werknemers; een ruime meerderheid is het er mee eens dat dit een belemmering is om professioneel te kunnen werken. Als enige van de contextvragen verwijst deze naar de concrete inhoud van zijn werk. Hij is arts voor arbeid en gezondheid. Dat vinden de werknemers kennelijk het belangrijkste. Als tweede item wordt het overleg met de behandelaar genoemd als voorwaarde voor professioneel werken. Iets meer dan de helft vindt dit juist. Dit verwijst meer naar de werkwijze dan naar de inhoud van het werk. Van de bedrijfsarts wordt een intermediaire opstelling verwacht. Wat ik opvallend vond, is dat een ruime meerderheid het geen bezwaar voor professioneel werken vindt, dat de bedrijfsarts door hun baas wordt betaald. Op zich vind ik dit ook een correcte uitspraak; het is een probleem dat vaak speelt door de wijze waarop wij onze samenleving hebben georganiseerd. Ook een curatieve arts staat in dit spanningsveld door verzekeringen en farmaceutische industrie. Het probleem is de laatste jaren overdreven benadrukt in de belangenstrijd van de politiek. Het getuigd van het vertrouwen dat de werknemers kennelijk toch hebben in de bedrijfsarts (zie ook vraag 5). De negatieve publiciteit in de media betekent niet dat bedrijfsartsen niet professioneel zijn, dat zegt driekwart van de werknemers. Kennelijk hebben ze of gewoon goede ervaringen met bedrijfsartsen, of ze vertrouwen de objectiviteit van de berichtgeving niet. Als duidelijkste kwam uit de bus, dat huisartsen het werk van bedrijfsartsen niet beter zouden kunnen doen. Een interessante uitkomst! Veel bedrijfsartsen twijfelen zelf vaak aan de toegevoegde waarde van hun werk. Dat is kennelijk volgens de werknemers niet nodig. Ook blijkt dit uit vraag 5. Daar vond ik dat er relatief weinig werd gezegd (iets minder dan 20%), dat ze niets aan de bezoeken aan de bedrijfsarts hadden gehad.

Conclusie kenmerken professionaliteit In grote lijnen zijn de uitkomsten van de vragenlijsten een ondersteuning van de uitkomsten van het literatuuronderzoek. Er kunnen terecht enkele kritische vragen worden gesteld naar de gebruikte schaalverdeling, mogelijke bias door het relatief kleine aantal vragenlijsten, en naar de juistheid van de operationalisatie van de kenmerken van de 3 domeinen in de vragenlijst. Hoewel deze kritische achtergrond niet moet worden vergeten, werden de conclusies uit het literatuuronderzoek door de resultaten ondersteund. Zo werd gevonden dat kennis relevant behoort te zijn voor de praktijk, het domein van de kennis de vrijheid van de eigen meningsuiting respecteert, zowel als de vrijheid van andermans mening. Het wordt als minder professioneel gezien om zoveel mogelijk kennis te hebben, of blijk te geven van autoriteit door het gebruik van vaktermen.

49

Voor het domein van de kunst werd er ondersteuning voor gevonden dat alle factoren in een situatie gelijkwaardig dienen te worden behandeld (dit is de vaardigheid van de rechtvaardigheid), dat er sprake moet zijn van volledige inzet, en dat er respect is voor eigen en andermans oordeel en besluit. Daarbij is het item over onprofessionaliteit; het oordelen alleen laten bepalen door objectieve factoren, als regels en richtlijnen, niet goed geoperationaliseerd. Geconcludeerd is dat door de gebruikte operationalisatie de uitkomst wel terdege de conclusies uit het literatuuronderzoek onderstreept. Voor het domein van de kunde werd er ondersteuning voor gevonden dat de professional volledig gericht moet zijn op het belang van de ander, zich niet moet afsluiten voor de ander noch hem veroordelen. Het kwetsbare beschermen is niet goed geoperationaliseerd, evenals de als het kenmerk van onprofessionaliteit; zo veel mogelijk vaardigheden beheersen. Hierdoor werd echter duidelijk dat het van belang wordt geacht voor de professionaliteit van de bedrijfsarts, dat hij zijn vakmanschap verstaat. Het zich laten voorstaan op behaalde successen in de zin van hoge cijfers tijdens de opleiding, werd niet als voorwaarde voor professionaliteit gewaardeerd. De belangrijkste conclusie uit de contextvragen is, dat bedrijfsartsen te weinig worden gezien op de werkplek, en meer zouden moeten overleggen met de curatieve sector. Dat ze betaald worden door de werkgever, dat er de laatste tijd veel negatieve publiciteit is geweest, noch een mogelijke hogere kwaliteit van de activiteiten van de huisarts werden als beperking gezien voor het ontplooien van de professionaliteit van de bedrijfsarts.

Hoofdstuk 6 Onderzoeksresultaten theorie Wat is kunst Impressionisme en expressionisme In het denken over kunst spelen steeds twee hoofdstromingen tegelijkertijd een rol. Deze stromingen hebben verschillende gedaanten aangenomen, en zijn verschillend benoemd: Apollinische kunst en Dionysische kunst, classicistische kunst en romantische kunst, wereldlijke kunst en religieuze kunst. Het laatst is de tweeheid van stromingen opgedoken in de tegenstelling tussen het expressionisme en het impressionisme. Deze twee stromingen liggen ten grondslag120 aan de worsteling van vele kunstenaars in deze eeuw, om een verhouding te vinden tot de kunst. Daarom worden in dit onderzoek de karakteristieken van deze twee stromingen geanalyseerd. In het expressionisme leeft de drang om het innerlijk-visionaire uit te drukken, uit te leven. Het impressionisme neemt (de tot kunstzinnige expressie gebrachte waarneming van de wetmatigheid van) de uiterlijke werkelijkheid als uitgangspunt. Zo kan je zeggen dat het expressionisme in zekere zin is gericht op de werkelijkheid van het eigen gevoel, de eigen ziel, en dat het impressionisme gericht is op de werkzame krachten van de (natuurlijke) verschijningsvormen. Beide hebben ze er aanspraak op gemaakt om 'werkelijke kunst' te zijn. Werkelijk grote kunstenaars (ik heb me met name verdiept in de schilderkunst) van deze eeuw, als Picasso, van Gogh, Klee, Beuys en Chagall bekommerden zich niet om deze grenzen. Kennelijk vonden zij een evenwicht, een vertrekpunt om beide stellingen met elkaar te verzoenen. De kunsthistoricus Bockemühl geeft heel concreet aan hoe deze verzoening van tegenstellingen in de kunst tot stand kan komen. Hij zegt "De kunst van deze tijd is een weg om het waarnemen zelf om te vormen - een weg naar de werkelijkheid121". Hij geeft het voorbeeld van een geschilderde afbeelding van iemand met een rode jas aan. Als wij dit schilderij bekijken worden wij belemmerd in het waarnemen van de kleur rood in zijn eigen kwaliteit, omdat wij in de westerse samenleving gefixeerd en geconditioneerd zijn op betekenis en symboliek; een rode jas verwijst naar een betekenis die bij ons verbonden is met een eindeloze reeks associaties. Deze 'betekenis' wordt ontleend aan iets (gedachten, associaties, maatschappelijke normen en waarden etc.) buiten het schilderij. Diegene die zich geoefend heeft in het waarnemen van kunst of de beoefening er van, zal kunnen beamen dat alles wat uit het weten voortkomt één van de hindernissen is die moet worden genomen om kunst te maken of er van te genieten.

50

Als een schilderij aan deze betekenissen en symboliek wil ontsnappen, en er geen voor ons herkenbare vormen en afbeeldingen op te zien zijn, dan wordt zo'n schilderij vaak 'abstract' genoemd. Dit als tegenstelling van figuratieve of naturalistische kunst. Bockemühl laat zien dat hier een grote valkuil ligt. Want 'abstractie' betekent vaak zoveel als een slap aftreksel van de werkelijkheid. Een schema, een ideematige vereenvoudiging. Dat heeft echter niets met kunst van doen. Waar het wel om gaat is concrete kunst; dat een schilderij niet naar iets buiten zichzelf verwijst, maar dat als er een kleur gebruikt wordt, deze kleur zijn eigen wezen openbaart en niet enkelvoudig verwijst naar een symbool of begrip (zoals een jas). Een kleur is een realiteit op zichzelf. Wij gebruiken een kleur meestal als decoratie, als verfraaiing van onze leefomgeving, of als symbool als bij een stoplicht. Wat heeft de kleur rood ons nu zelf te vertellen? Wat gebeurt er in je innerlijk als je je in de kleur rood inleeft? Is deze werking van de kleur te ervaren als iets dat boven het subjectieve uit kan gaan? Het antwoord op deze vraag ligt in het citaat van Bockemühl: "De kunst van deze tijd is een weg om het waarnemen zelf om te vormen - een weg naar de werkelijkheid". Want om door te dringen naar een steeds intensere beleving van de kleur rood, moeten we onze meteen aanwezige begrippen leren terughouden, omvormen. Het oppervlakkige 'o, dat is een rode jas' kan dan achterwege blijven en de waarneming tot een intense ervaring van de kleur rood worden. "Het zintuiglijke dat in de een of andere vorm voor ons oog verschijnt, is aanleiding om de kleur telkens in haar eigen geaardheid als werkelijkheid van het innerlijk leven te actualiseren. Het waarnemen is een creatieve bezigheid. (..) In de concrete kunst worden we met kleurvormen geconfronteerd die dit proces tot bewustzijn kunnen brengen, juist omdat ze niet geïnterpreteerd kunnen worden als afbeeldingen van het één of ander. Daarentegen blijkt het feit dat objecten in de figuratieve kunst als 'dingen' worden opgevat de eigenlijke mystificatie te zijn. Onze begrippen, die wij in het schilderij leggen, maken de kunst pas tot schijn. De begrippen bedekken, versluieren de waarneembare werkelijkheidservaring die ontstaat in het waarnemen van het schilderij." Het gaat in de kunst om een werkelijkheidservaring. En deze werkelijkheid heeft twee aspecten. Het ene is het opnemen van de indruk, de waarneming, het inleven in de wetmatigheid van de verschijningsvormen (het impressionistische gezichtspunt). Het andere is het onderzoeken van datgene wat in het eigen gemoed opwelt, wat de eigen ziel vertelt als haar werkelijkheid bij een bepaald gebeurtenis of waarneming (het expressionistische gezichtspunt). De verbindende ervaring noemt Arne Klingborg dat kleur kan worden beleefd: ‘in haar eigen geaardheid als werkelijkheid van het innerlijk leven’. Het is deze ervaring die binnenwereld en buitenwereld kan verenigen. Doordat de kunst in deze twee werelden wortelt, heeft het ook twee grote valkuilen; de aanspraak van één van deze werelden op het alleenrecht op het kunstbegrip. H. Witzenman zegt over deze valkuilen van de kunst122 dat ze opdoemen zodra wordt vergeten dat de wereld van de kleur voor de kunstenaar werkelijkheid is. Zonder dit fundament van de werkelijkheidservaring wordt de kunst tot roes en verlamming van de ziel, of tot gewelddadige vernietiging van de wereld. Het blind uitleven van scheppingsdrang wordt in onze eeuw vaak verward met kunst. Het heeft geleid tot wanproducten door het zonder terughouding leegspuiten van tubes verf op linnen, het met de fiets aanbrengen van verf op een ondergrond, en andere betekenisloze123 uitspattingen. Het extreem expressionisme leidt tot 'roes en verlamming van de ziel', het is puur egoïsme, zwelgen in het beleven van de eigen ziel. Het andere uiterste is het extreem impressionisme: niets van het eigen subject van de kunstenaar kan hierin nog meespreken, er wordt naar een exacte uitbeelding van de 'natuur' of 'de realiteit' gestreeft (als een foto). Dit leidt tot 'een gewelddadige vernietiging van de wereld' omdat het de in de kunst onmisbare betrokkenheid en warmte van het gemoed uitschakelt, waardoor geen betrokkenheid met de wereld meer wordt gevoelt. Het werk van Piet Mondriaan is een voorbeeld van ver doorgevoerd impressionisme. "Zijn boomstudies bijvoorbeeld laten zien dat hij alsmaar bezig is de vormen van de bomen te vereenvoudigen; steeds is Mondriaan op zoek naar wat werkelijk plaatsvindt in de vormen en bewegingen van de takken. En zo kunnen we hem begrijpen als hij zegt dat de mens op een bewuste wijze een eenheid met het universum kan bereiken via abstracte, esthetische contemplatie. Je kunt je via Mondriaan bewust worden van de eeuwige taal die schuilgaat achter de dingen124." Tegelijkertijd gaat er van de latere schilderwerken van Mondriaan een zekere kilheid uit. Bij hem heeft het schilderij werkelijk de neiging om 'abstract' te worden. De warmte van zijn gemoed dringt dan nog amper door in zijn werk.

51

In een citaat van Max Ernst kunnen we de kracht van het expressionisme terugvinden125. "We moeten binnenkomen in de wereld van de dromen, instincten en associaties. We moeten oefenen om onbewust te worden, en dat is moeilijk voor moderne mensen. We zijn veel te bewust. Laat je instincten de vrije loop en je zult merken wat een creatieve kracht je toevalt." Arne Klingborg laat er op volgen: "Als je deze gedachte doortrekt, kom je uit bij de kunstenaars die hun onbewuste als het ware willen openbreken door het gebruik van alcohol, drugs en occulte methoden." De warmte van het gemoed draaft in het eenzijdig expressionisme al te makkelijk door tot een snel op laaiend vuur dat echter snel weer dooft omdat enkel gezocht wordt naar de kick van het oplaaien. Zo is de volgende uitspraak van Chagall ook op te vatten: “Wanneer men in mijn doek een symbool ontdekt, is dat niet mijn bedoeling geweest. Het is een resultaat, dat ik niet nagestreefd heb. Het is iets wat pas naderhand ontstaat en wat men naar eigen inzicht en gevoel kan uitleggen.126 ” Het is niet de bedoeling van de werkelijke kunst om een idee te schilderen, een symbool. Als symbolen optreden, dan is dit een resultante van het scheppingsproces, is het als het ware een uiting waar het schilderij zelf om vroeg. Met dit inzicht moeten we niet radicaal onze banden met de uiterlijke verschijningsvorm verbreken: “Tegenwoordig is het heel normaal de natuur te negeren. Deze houding doet mij denken aan mensen die iemand niet recht in de ogen kijken. Ze maken mij bang en ik kan hen niet recht in de ogen kijken.127” Het gaat niet om het uitbeelden van symbolen, maar ook moet de werkelijkheid van de natuur niet worden vergeten. Chagall was op zoek naar de werkelijkheid van het kunstwerk zelf. Een werkelijkheid die een brug kan slaan tussen impressionisme en expressionisme.

De werkelijkheidservaring Bij schilders als Cézanne en Monet werd aan het eind van de vorige eeuw zichtbaar dat ze zoeken naar kunst als werkelijkheidservaring. Een ervaring die het eigen gemoed verbindt met het kennen van de buitenwereld. "In het Haags Gemeentemuseum hangt een van die mooie schilderijen van Monet uit de serie met de waterlelies. Het heet Mysteriën of blauweregen en geeft een goed beeld van het streven van Monet de kleuren los te maken van het object. De kleuren op dat schilderij gaan als het ware drijven en leiden een eigen leven, net als muziek. Het waargenomen object (de waterlelies) is niet langer het uitgangspunt. De kleur zelf wordt het motief in het drama van licht en duisternis128." Monet komt door eindeloze studies en observaties van de buitenwereld tot een verbinding van in- en expressionisme. In dit schilderij leidt het tot een intense ervaring (‘blauwe regen’) van het mysterie van de kleur blauw. Dit is wat Bockemühl de ‘waarneembare werkelijkheidservaring6’ noemt. Hierdoor is het mogelijk om de krachtige expressie van het eigen gemoed te objectiveren aan hetgeen als wetmatigheid (werkzame kracht in de natuur, natuurwetmatigheid) waargenomen en gekend kan worden in de buitenwereld. Anderzijds is het voor diegenen die een 'impressionistische aanleg' hebben een mogelijkheid om de overstelpende objectiviteit van deze werkzame krachten in de natuur te verbinden met hun eigen ervaring, waardoor ze door het versterken van hun innerlijk leven behoed kunnen worden voor de vervreemding en verdorring van hun gemoed. Het geheim van de kunst is, dat ze het in zich draagt om het verlokkend egoïsme van de zelfexpressie in het eenzijdig expressionisme, en de gevoelsvervreemding in de glanzende objectiviteit van het eenzijdig impressionisme te overwinnen door de bezinnende kracht van de werkelijkheidservaring. Arne Klingborg zegt hierover wat betreft de kleur129: "Ga maar eens de wereld binnen van het geel. Je zult dan ervaren dat geel verwant is aan licht en dat het de mogelijkheid biedt in het gebied te komen van de warmte. In geel zit actie; het is een beetje actief naar jou toe. Ook ontdek je dat het geel nog een andere interessante kwaliteit bezit, namelijk de neiging om zich te verspreiden. Met blauw bijvoorbeeld is iets heel anders aan de hand. Het is altijd een beetje koel, schaduwachtig en donker. Anders dan geel heeft blauw de neiging zich als het ware terug te trekken, het komt niet actief op je af, zoals geel, maar gaat eerder bij je vandaan. Kijk maar naar het wijkende blauw van de hemelkoepel. (..) Wat je waarneemt zijn niet persoonlijke stemmingen bij kleuren, maar objectieve werkelijkheden." Wat hier gezegd wordt voor kleur is bijvoorbeeld ook terug te vinden bij klank en bij klinkers. (ook in lijn, vorm, maat, melodie etc.) Klanken hebben hun eigen werkelijkheid, alleen is dat voor ons Ik vermoed dat er door de vertalers een wat ongelukkige woordkeuze is gemaakt. Een werkelijkheidservaring is natuurlijk altijd waarneembaar. Zou Bockemühl gesproken hebben over een ‘anschaubare Wirklichkeitserfahrung’? Hij wilde in ieder geval benadrukken dat het om een ervaring gaat die aan de waarneming van het kunstwerk opgedaan wordt, en ook geheel afleidbaar is uit deze context (het kunstwerk laat zijn gehele werkelijkheid zien, en verwijst niet middels symbolen of ‘abstracties’ naar een andere werkelijkheid).

6

52

over het algemeen (door gebrek aan oefening) moeilijker te ervaren als de werkelijkheid van de kleur; iemand die enigszins thuis is in de muziek kent echter de totaal verschillende stemmingen van de kwintencirkel, de bepalende klankkleuring van de toonsoort. Klinkers hebben ook hun eigen werkelijkheidservaring. Een i heeft bijvoorbeeld geheel andere mogelijkheden dan een a. Een i is licht, gericht en verbindend, aan a is aanvaardend, afwachtend en warm. De kwaliteiten van klinkers zijn inleefbaar, kunnen een werkelijkheidservaring worden als de kleuren en de klanken. De werkelijkheidservaring kan het uitgangspunt van alle vormen van kunst worden genoemd. Ook Joseph Beuys laat in zijn werk zien, dat het juist de werkelijkheid van de kunst is die zich niet laat afbakenen, omkaderen, of stoppen in een theoretisch systeem; het gaat om de werkelijkheidservaring zelf130. Dit omschrijft hij ook als het in beweging brengen van de innerlijke impuls van de vrijheid in de mens. Daarmee bedoelt hij fundamenteel iets anders dan het 'uitleven van natuurlijke creativiteit' wat tegenwoordig bij veel kunstenaars gebruikelijk is131 ; "(..) dat er (bij een kunstzinnige handeling RvH) des te meer te voorschijn komt, naarmate er minder invloed op wordt uitgeoefend. En dat men ervan uitgaat, dat er uit allerlei ongelouterde constellaties uit het binnenste van de creativiteit iets ontstaat wat ook iets voorstelt. Maar dat hoeft niet zo te zijn. Als (..) het innerlijk psychologisch krachtenveld gestoord wordt, dan kan er iets te voorschijn komen met een puur driftmatig karakter. En als je iets wat een puur driftmatig karakter heeft dan ook nog eens met zo'n schepperideologie omkleedt, dan heb je met een ideologie in het creatieve te maken. (..)" Beuys beschrijft hier wat ik eerder het extreem expressionisme heb genoemd. Kunst is niet het (al of niet ideologisch) uitleven van impulsen (extreem expressionisme), noch het uitwerken van een wetmatigheid, een idee, een theoretisch systeem (extreem impressionisme). Zijn visie op het wezenlijke van kunst brengt Beuys onder woorden als hij het vergelijkt met een (onkunstzinnig) standaard gelegde stenen vloer132: "In je onderbewustzijn kijk je de hele tijd naar deze stenen. Je kunt hier nog zoveel rondlopen en zeggen dat je daar niet naar kijkt, maar in feite word je steeds door die zinloze rommel op de vloer beïnvloed. Dat is echt waar. En dat is ook het kenmerk van grote kunst, dat die helemaal niet opdringerig is maar volkomen in het verband opgaat, haast in de natuur verdwijnt. Een Griekse tempel zegt eigenlijk dat de olijfboom ernaast nog veel mooier is dan hijzelf; en de olijfboom zegt op zijn beurt dat de tempel mooier is. Dat is in haar eigen geaardheid als werkelijkheid van het innerlijk leven één en hetzelfde ding, dat gaat in elkaar over. Daar bestaat werkelijk een eenheid, dat is er bij zulke, hoe moet ik het zeggen, routineuze commerciële bedoelingen niet bij. Want daar staat niet de liefde tot de zaak voorop, als kunst, maar routine, (..)". De kunstenaar moet volgens Beuys in staat zijn om de gekende wetmatigheden en innerlijke impulsen op elkaar af te stemmen, als het ware te laten versmelten met ‘de zaak’. Doordat het dan mogelijk wordt om hetgeen in de kunstenaar leeft af te stemmen op wat in de buitenwereld leeft, en dit tot een nieuwe werkelijkheid te maken, ontstaat een kunstwerk dat door iedereen herkend kan worden als kunstwerk; dan ontstaan grote kunstwerken. Picasso zegt dan ook “Een tekening of een schilderij leidt een eigen leven, net als een levend wezen, en ondergaat dezelfde veranderingen die wij allemaal in het dagelijks leven ondergaan.133”Je kan met andere woorden zeggen dat een kunstwerk door het werken vanuit de werkelijkheidservaring ‘bezield’ is door het samengaan van het subjectieve en het objectieve. Vincent van Gogh heeft op reusachtige wijze de werkelijkheid van kleur en vorm laten zien in zijn werk. In het volgende citaat komt zijn waardering voor de werkelijkheidservaring naar voren, als hij Bernard (ook een schilder) schrijft over één van diens schilderijen: “Kijk eens, in de ‘Aanbidding der koningen’ bekoort het landschap me te veel om kritiek te durven uitoefenen en niettemin, de onmogelijkheid is te groot om je zo een geboorte voor te stellen, zomaar op de weg, de moeder die begint te bidden in plaats van het kind de borst te geven; de grote kerkelijke kikkers, geknield als in een epileptische aanval, zijn erbij, god weet hoe en waarvoor! Ik vind zoiets niet gezond. Omdat ik van het ware, het mogelijke houd (..)134” Als geen ander schilderde Vincent van Gogh naar de natuur, en als geen ander zocht hij daarin de werkelijkheid van de kronkelige lijn van de statig oprijzende cypres, het bezadigde goudgeel van een hete dag boven een korenveld, die ook het hemelgewelf zinderend geel maakt. We weten na de grote expositie van enkele jaren terug dat het voor Vincent van Goch een worsteling om de intensiteit van zijn innerlijke belevingen (expressionisme) in verzoening te brengen met dat wat als objectieve werkelijkheid (impressionisme) leeft in de natuur. Het uitbeelden van heiligen of van symbolen verafschuwde van Gogh, als ze niet als vanzelf uit het schilderij ontstaan: “(..) onze vriend Bernard heeft waarschijnlijk nog nooit een olijfgaard gezien.

53

Zo vermijdt hij zich het allergeringste idee te vormen van de mogelijkheid en de werkelijkheid van de dingen (…) Als ik hier blijf zou ik niet proberen een ‘Christus in de hof van olijven’ te schilderen, maar enfin, het plukken van de olijven, zoals je dat nu nog ziet doen, en als je daar dan de menselijke figuur in juiste proporties in plaatst, dat zou je er dan misschien aan doen denken.135” Hiermee is dus niet bedoeld dat van Goch het belangrijk vond om naar de werkelijkheid te schilderen, op naturalistische wijze! Hij zocht de natuur voordat zij tot verschijning komt, haar werkzame kracht. En deze kracht wilde hij als werkelijkheidservaring weergeven in zijn schilderijen, waar ze door zijn krachtig gemoed bezielt, nog altijd op te zien zijn. “Van voorbeeld naar oerbeeld136” noemt Klee deze wijze van werken. Een groot kunstwerk is in zekere zin te vergelijken met een boswandeling. Het geeft de rust en de bezinning die de natuurlijke werkzaamheid in de verschijningsvormen als haar beeld boetseert. Dezelfde natuurlijke werkzaamheid werkt in het werkelijke kunstwerk, alleen door de kunstenaar wordt zij in een andere verschijningsvorm geboetseerd. De eindvorm die in de natuur is bereikt wordt door de kunstenaar opgeheven. Vanuit de bezielende kracht van zijn innerlijk leven herschept hij haar in een nieuwe werkelijkheid. Een waarneembare werkelijkheidservaring. Het volgend citaat van Klee drukt op kernachtige wijze het versmelten van expressionisme en impressionisme uit in het streven naar werkelijke kunst: “Zo hadden in hun tijd de antipoden van gisteren, de impressionisten, er helemaal gelijk in om bij de wortelscheuten, het kreupelhout van de dagelijkse verschijningen te wonen. Maar ons kloppende hart drijft ons naar onderen, diep naar beneden naar de oergrond. Wat dan uit deze onderneming ontstaat, moge het droom, idee, fantasie heten, is pas echt serieus te nemen als het zich bij het vormgeven met de passende beeldende middelen volmaakt tot een kunstwerk verbindt. Dan worden deze curiosa realiteiten, realiteiten van de kunst, die het leven tot wat meer maken dan het gemiddeld lijkt. Omdat ze niet alleen het geziene meer of minder temperamentvol weergeven, maar het geheim geschouwde zichtbaar maakt.” Het oerbeeld, de werkzame kracht in de natuur, versmelt met de oergrond van de ziel, en door het technisch kunnen ontstaan de realiteiten van de kunst. Het geheim geschouwde wordt zichtbaar gemaakt. Het is geen fotografische kopie van de natuur, noch het dwingend uitleven van dromen en fantasieën, maar een geheimzinnig alchemistisch proces van ontmoeting, dat tot uitdrukking is gebracht in de werkelijkheid van het kunstwerk. Bezielde kunst ontstaat op de basis van het meester worden in theorie en praktijk, door het beheersen van kennis en vaardigheden. Dat geldt echter ook voor het ambacht. Een kunstenaar moet zijn ambacht beheersen; waardoor wordt hij nu echt kunstenaar? Wat zijn de elementen die hem boven het ambachtelijke uit kunnen voeren?

De rol van de kunstenaar De kunstenaar en de ambachtsman Is kunstenaarschap te omschrijven als vakmanschap, het beheersen van een bepaalde stijl? Iemand die zich veel met deze vraag heeft bezig gehouden is Octavio Paz7. Octavio Paz geeft in het volgende citaat treffend zijn mening weer137: "De stijl is het vertrekpunt van elk scheppingsoogmerk; en daarom streeft elke kunstenaar ernaar verder te gaan dan deze gemeenschappelijke of historische stijl. Als een dichter zich een stijl, een manier verwerft, is hij niet langer dichter, maar verandert hij in een constructeur van literaire werkstukken. (..) Kortom, de kunstenaar bedient zich niet van zijn werktuigen - steen, klank, kleur of woord - zoals een ambachtsman, maar hij dient ze om ze hun oorspronkelijke eigen natuur te laten herkrijgen. Als dienaar van de taal, welke dat ook is, transcendeert hij die." Voor de kunstenaar begint het eigenlijke werk pas, als hij kennis en techniek beheerst; dan staat de zaak voorop zoals we bij Paz maar ook net bij Beuys konden lezen, het object of de situatie (bij de tijdskunsten als b.v. muziek) die hij tot kunstwerk wil verheffen. M. Brater138 e.a. omschrijven dit als het situatierationele handelen. Het gaat er ook volgens hun bij kunstzinnige activiteit niet om, om bepaalde stijlfiguren of een ideëel doel ten uitvoer te brengen of om een aangeleerde praktische handeling te verrichten, noch om jezelf driftmatig uit te leven. Het komt er op aan om de situatie recht te 7

Octavio Paz debuteerde in 1933 als dichter, en ontwikkelde zich tot een van de belangrijkste denkers

over de moderne poëzie en de hedendaagse cultuur 54

doen, het voorwerp van interesse volledig tot zijn recht te laten komen; een eigen leven te laten leiden zoals Picasso zegt. De vereenzelviging met de situatie of het voorwerp, en deze situatie of dit voorwerp zelf tot belangrijkste doel te laten zijn is waar het op aan komt. Daardoor kan het zich als het ware door de kunstenaar in zijn essentie uitspreken. Brater zet tegenover het situatierationele handelen, (dus het handelen waarbij de situatie -klant, opdracht, dienst- vanuit een op de situatie ontspringende rationaliteit wordt ontwikkelt) het strategisch-instrumenteel of doelrationeel handelen139: "Het vervaardigen van een broodtrommel heeft het kenmerk "dat er uitgaande van een rationeel gefundeerde interpretatie van het gebruikersdoel respectievelijk het doel van de handeling, alle voorkomende beslissingen tot een handeling logisch kunnen worden genomen, en nagestreefd wordt ze vooruit te plannen. In het middelpunt staat steeds de vraag hoe het gegeven doel, het gewenste resultaat optimaal te bereiken is." Wat van Delden omschrijft als het ambachtelijke, door Beuys als routineuze commerciële handelingen of het uitleven van ideologie, en door Paz als constructie (van literaire werken), wordt gekenmerkt door het doelrationele handelen. Van tevoren is het eindproduct min of meer omschreven. Bij een kunstenaar is dit volgens Beuys, Paz en Brater niet het geval; en hij is kunstenaar in zoverre hij zich boven het ambachtelijke uit kan ontwikkelen. Hoe moeten we het volgende citaat van van Goch in dit licht begrijpen: “ (..) als je gestaag naar de natuur werkt, zonder jezelf voor te houden: ik wil dit maken of dat, werkend alsof je schoenen maakt, zonder artistieke bijbedoeling, dan zul je wel niet altijd iets goeds tot stand brengen, maar de dagen dat je er het minst aan denkt, vind je een motief dat het uithoudt bij het werk van hen die ons zijn voorgegaan.140 ” Vindt van Goch dat de kunstenaar zich tot het ambachtelijke moet beperken, ‘alsof hij schoenen maakt’? Nee, hij worstelt met het probleem van de ‘artistieke bedoeling’. Hij wil niet een ‘creatief idee’ uitwerken, voor Vincent moet het motief ontstaan uit de worsteling, de uiteenzetting met het materiaal! Zijn kracht was het om de natuur diep in zich op te nemen, en daar zijn ambachtelijk kunnen dienstbaar aan te maken. Het was de ontmoeting met de natuur, de ontmoeting tussen zijn eigen ziel en de werkzame kracht van de natuur, die zich manifesteerde in zijn latere werk. In de krachtige werkelijkheid van vorm en kleur, die zo vele mensen tot op vandaag kunnen herkennen en bewonderen. Een kunstenaar onderscheidt zich van een ambachtsman door het situatierationele handelen. Beide hebben ze als basis hun kennis en vaardigheden. In die zin is een ambachtsman ook ondernemer en specialist! Hij moet de kennis die met zijn vak te maken heeft beheersen, en de vaardigheden ook. Alleen bij de ambachtsman houdt het hier op. Hij verstaat zijn vak. Voor de kunstenaar begint het daar pas. Als hij het ambacht beheerst, kan hij pas kunstenaar worden. Hij moet zijn kennis en technisch kunnen zodanig ten dienste van zijn kunstwerk stellen dat hij hier geen zekerheid aan kan ontlenen als een ambachtsman. Het kan zijn dat de situatie vraagt om het ontwikkelen van een nieuw inzicht of een nieuwe techniek; het vraagt veel moed en geduld om trouw te blijven aan dit ontwikkelen. Het is als Columbus die voor het eerst met zijn schip de zee op gaat. Hij heeft een overtuiging, maar geen zekerheid. Het is niet voor niets vaak bij kunstenaars zo, dat ze geheel in hun tijd leven, en dat de erkenning van de massa die traag is later komt. Het verschil tussen het situatierationele handelen en het doelrationele handelen wordt in de onderstaande anekdote zo treffend verhaald, dat ik haar integraal heb overgenomen. De stukadoor Toen mijn muren gestuct moesten worden, werd mij een Italiaanse stukadoor aanbevolen. Hij kwam langs en we werden het spoedig eens. Zijn werkmethode week sterk af van wat ik doorgaans kende: hij maakte zijn gips met meer water aan, zodat het mengsel dunner werd. Hij zette zijn cassetterecorder aan - de hele ruimte gevuld met keiharde rockmuziek - en pakte een troffel, legde zijn vrije hand op zijn rug, schepte gips op de troffel en gooide dit met een kort, trefzeker gebaar tegen de muur. Meteen daarna kwam de volgende voltreffer er zo dor, met prachtig gecontroleerde, ritmische bewegingen. Weldra was een gedeelte van de wand bedekt met een waaier van gipsplakkaten. Dan pakte hij een groot, rechthoekig stukadoorsbord en bewoog dit van onder naar boven over de met gips bedekte wand. Bovenaan maakte hij ronde bewegingen om te voorkomen dat het opgeduwde gips naar beneden zou vallen. Vanwege het dunne gipsmengsel ontstonden lange, dunne 'stelen'

55

op de wand met 'uitlopers' tot op de vloer, die de vorm hadden van knoflookbollen. Bovenaan grillige bloemvormen. De rest van zijn werk bestond uit egaliseren. En alles met een zwier en een tempo die de hartstocht en het vuur van zijn geboortestreek verried. Jammer dat er geen choreograaf bij was, die had er een prachtig ballet van kunnen maken. Toen ik meerdere malen de fascinerende 'plantenvormen' had zien verschijnen en verdwijnen, kwam ik op het idee op het smalle stuk muur tussen mijn ramen de plantvormen te laten staan. Toen ik hem dit voorstelde, keek hij me ineens geschrokken aan en begon van alles te vragen, liep zenuwachtig heen en weer en werd zo opgewonden dat ik maar voorstelde om dit weer te vergeten. Ik liet wel merken dat ik zijn onrust vreemd vond, ik vroeg hem 'niets nieuws'. Hij zou alleen zijn normale handelwijze voortijdig moeten afbreken. Hij besloot uiteindelijk te doen wat ik had gevraagd en ging aan de slag. Maar waar was nu zijn ritme, zijn stukadoorscadans gebleven? Zijn bewegingen waren onzeker, hij wilde dat ik naast hem bleef staan en vroeg voortdurend om bevestiging. Zwetend van inspanning gaf ik instructies. Het werd een gezamenlijke inspanning om voor elkaar te krijgen wat hij anders altijd fluitend en trefzeker alleen voor elkaar kreeg. Toen ik het goed vond en zei dat hij het nu echt zo moest laten, keek hij me ontredderd aan, liep naar me toe en zie: 'Nu moet ik huilen.' En jawel, deze kleine dappere man, die ver van huis zijn eigen bedrijfje had opgebouwd, leunde ineens tegen mijn schouder terwijl enkele snikken door zijn lichaam schokten. Na deze gebeurtenis is hij nog meermalen bij me op bezoek geweest, maar de eerste keren voelde hij zich duidelijk niet op zijn gemak. Me afvragend wat er nu met hem gebeurd was, werd ik mij bewust van het verschil tussen de wereld van een vakman en die van een kunstenaar. Een vakman heeft een vak geleerd en weet hoe hij een gesteld einddoel kan bereiken. Nu kreeg deze vakman een vraag die kennelijk alles wat hij geleerd had op zijn kop zette; alle houvast was verdwenen. Ineens werd zijn werk een avontuur - iets waarvan de afloop niet vaststaat. Voor een kunstenaar is dit eerder iets waar je aan gewend raakt en waar je ook juist van kunt houden: het steeds opnieuw aangetrokken worden door het onbekende en zich buiten de bestaand vormen begeven, op zoek naar assimilatie en vormgeving van het fascinerende geheim dat ergens gevoeld wordt - een prachtig avontuur, maar ook de ervaring dat de muren van het huis waar je gisteren nog in woonde, plotseling verdwenen kunnen zijn141 . Wil Uitgeest Brater vat het verschil tussen het ambachtelijke en het kunstzinnige als volgt samen: "Gaat het er in het geval van het ambachtelijke om, de techniek en de gereedschappen zo te beheersen, dat het individuele er uit verdwijnt, zo moet in het kunstzinnige de technische perfectie weliswaar zo ver gevorderd zijn, dat iedere opgave perfect opgelost kan worden, maar juist daar bovenuit moet nu op de basis van de volmaakte techniek een verdervoerend element worden ontwikkeld, dat in die zin individueel is dat het het puur-technische een niveau hoger tilt waarop het werk een nieuw accent, een specifieke interpretatie wordt verleend.142" De verbinding van het kennen van de algemene natuurwerkzaamheid met de individuele scheppingsdrang, het samengaan van impressionisme en expressionisme leidt tot een ‘nieuw accent’, een nieuwe werkelijkheid, een kunstwerk dat er om vraagt haar eigen leven te kunnen leiden. Zijn met deze uiteenzetting de kunstenaar en de ambachtman scherp van elkaar gescheiden? Integendeel! Ze zijn van elkaar te onderscheiden. Het voorbeeld van de ambachtsman in de anekdote hierboven is karikaturaal, en maakt daardoor het verschil van het kunstzinnige en het ambachtelijke inzichtelijk. Het moge duidelijk zijn dat net zoals de kunstenaar het ambachtelijke nodig heeft, de ambachtsman het kunstzinnige nodig heeft! Ieder evolutie van zijn vakmanschap, elke situatie waar hij geen pasklare oplossing voor heeft, vraagt om een ‘kunstzinnige’ aanpak. Er moet vanuit de situatie een nieuwe oplossing worden gevonden. Het repertoire van zijn oplossingen moet vanuit de inzichten in de werkzame krachten van de situatie, verbonden met de kunde van zijn persoonlijke scheppings-

56

kracht worden uitgebreid tot een nieuwe werkelijkheid, een nieuwe oplossing. M. Brater zegt over het belang van de kunstzinnige scholing van de ambachtsman: “In het centrum staat nu het zelfstandige inzicht en zonodig ook de onconventionele oplossing van problemen in het team. Juist díe autonome oriëntatie op kwalitatieve zakelijke eisen, buiten alle regels en traditie, die in deze situatie niet afdoende zijn. De hier optredende eisen zijn overduidelijk steeds weer in verschillende variaties in het kunstzinnige oefenen aanwezig!143 ” We hebben gezien dat de kunstenaar balancerend tussen impressionisme en expressionisme op zoek is naar de werkelijkheidservaring. Dit is een zoekproces, een avontuur. De kunstenaar wordt steeds weer gedwongen om niet slechts zijn eigen realiteit te volgen, maar datgene dat zich door zijn realiteit heen als werkzame kracht kan uitspreken. Hoe meer hij in staat is op deze wijze ‘bezieldobjectieve’ kunstwerken te maken, hoe meer universele waarheid er in leeft, des te beter het onbevangen gemoed dit kan herkennen. De universaliteit bevecht de kunstenaar op zichzelf door de kunstzinnige handeling. In elke handeling leeft het evenwicht van het innerlijk subjectieve en het uiterlijk objectieve. De kunstzinnige handeling is het scherp van de snede dat de eenzijdigheid van extremen overwint door het ontsluiten van een nieuwe werkelijkheid.

De kunstzinnige handeling Brater brengt in zijn studie naar voren144 dat er, voor men begint met het kunstzinnig proces, er het moment is waarop nog vele mogelijkheden open zijn. De voorbereidingen zijn echter ook al bepalend, het beperkt het geheel aan factoren dat een rol kan gaan spelen bij het tot stand komen van het kunstwerk. Zodra een handeling wordt verricht "ervaart de kunstzinnig handelende niet meer de veelheid van onbegrensde mogelijkheden, maar hij treedt binnen in de uiteenzetting met een zelfgeschapen werkelijkheid. De tweede handeling is al in zekere zin een antwoord op de eerste handeling (...)". Centraal in het proces staat, dat er steeds weer een uiteenzetting is met de zelfgeschapen werkelijkheid. Beschouwende afstand tot het werkstuk is nodig, evenals betrokkenheid bij het proces. "De voorstelling van het doel wordt niet vergeleken met de ontstane afbeelding om de laatste aan het eerste gelijk te maken, maar hij zoekt in het concrete materiaal naar de verschijning van het handelingsdoel." Zo wordt "het langzaam in vorm groeiende object zelf de bron van de handelingsoriëntatie." Er wordt geen tevoren concreet uitgedachte vorm uitgebeeld. Ook Picasso laat zich zo uit: "je moet beginnen met tekenen om te weten wat je wilt tekenen145". Het kunstzinnig doel, zo zegt Brater, wordt “juist uit het materiaal tevoorschijn gehaald. Het doel van handelen, in de zin van een eerste idee dat gevormd is, kan hier weliswaar ook tot een soort beoordelingsmaatstaf worden voor hetgeen wat gevormd wordt, maar het kan zich ook in dialoog met het scheppingsproces zelf veranderen en wordt in ieder geval doorlopend gepreciseerd en verder uitgewerkt tijdens het handelen.” Het is wezenlijk voor het kunstzinnig proces dat het doel niet vaststaat, dat er geen sprake is van het ten uitvoer brengen van een zogenaamd ‘creatief idee’. Het begrip creatieve handeling heeft zich een kant op ontwikkeld waar het zich laat onderscheiden van de kunstzinnige handeling. Omdat het een wezenlijk onderscheid is, wordt er hier kort op ingegaan. Het is mogelijk om creativiteit en kunstzinnigheid als synoniem te gebruiken. Dan moet de eenzijdige tendens die in het begrip ‘creativiteit’ schuilt echter wel gekend worden. Daardoor wordt creativiteit een karikatuur van de scheppende mogelijkheden van de kunstzinnige handeling. Beelden doemen op van makrameënde vrijetijdsbesteders, creatief punnikende handwerkclubjes en creativiteitssessies ‘die u in één dag tot de essentie van uw creativiteit brengen’. Van deze invulling van het begrip creativiteit moet de kunstzinnige handeling zich wezenlijk onderscheiden. Zoals Brater146 uiteenzet bestaat er een tendens om uitgaande van het primaire belang van denkprocessen “creativiteit meer en meer gelijk te stellen aan probleem oplossend vermogen.” In die zin gaat het om het logisch-causale en technisch-constructieve vermogen om nieuwe ideeën te produceren en te verwezenlijken. De objecten die worden gehanteerd dienen hierbij alleen als middel, en zijn daardoor secundair. "Een handelen volgens plan, naar voorstellingen en ideeën draagt het gevaar in zich te fixeren (statisch te worden), en daardoor voorbij te gaan aan datgene wat daadwerkelijk gebeurd in de reële situatie, zowel als aan de problemen die hier altijd onverhoeds opduiken. (...) kunstzinnige vormgeving heeft geheel andere uitgangspunten, en onderscheidt zich markant van creatieve ideeënproductie: Kunst realiseert geen idee, maar werkt het idee dat inherent is aan het object, uit.

57

-

In het creatieve proces wordt een tevoren bedachte handelingsvolgorde uitgevoerd, in een kunstzinnig proces wordt uitgegaan van de realiteit. Het kunstzinnige komt overeen met de realiteit van het voorwerp (diens ontwikkelingsvoorwaarden en mogelijkheden), en wat er daadwerkelijk uit tevoorschijn kan worden gebracht, en niet de (creatieve) voorstelling, hoe het moet zijn. Terwijl de creatieve probleemoplossing een voorwerp aan tevoren vaststaande doelen onderwerpt, van een reeds bekend doel (de idee) uit gaat, werkt de kunstzinnige vorming naar een doel toe - een doel dat in dit proces handelend langzaam en stap voor stap tevoorschijn gewerkt wordt" "Het gehele proces is daarmee geenszins lineair-doelgericht, maar verloopt in vaak alleszins verrassende, onvoorziene wendingen. We noemen dit type handeling dienovereenkomstig situatierationeel." Brater brengt hier het kenmerk van de kunstzinnige handeling naar voren die het onderscheidt van de ambachtelijke en de ‘creatieve’ handeling. De situatierationele uiteenzetting met de werkelijkheid van de situatie en het materiaal tussen de valkuilen van het omgevingsblind uitleven van het onderbewuste (extreem expressionisme) en het zielloos uitvoeren van technieken (extreem impressionisme), is de kern van de kunstzinnige handeling. Met deze omschrijving hebben we het verschil tussen de ambachtelijke en de kunstzinnige handeling kunnen karakteriseren als het verschil tussen doelrationele en het situatierationele handelen. Het is het vermogen van de kunstenaar om zich inlevend in het geheel van factoren van de situatie, door te dringen tot hetgeen zich als kenmerkend, als essentie van de situatie uit wil spreken. Als hij in staat is hetgeen zich uit wil spreken uit te beelden, te verwoorden, tot kunstzinnige expressie te brengen, is hij in staat om boven zijn eigen belang en zijn eigen beperkingen uit te stijgen. Hij is dienend voor de situatie. Door dit vermogen kan hij een zeer bepaalde rol op zich nemen. Een rol die onderzocht moet worden op haar belang voor professionaliteit.

De rol van de kunstenaar Is 'de kunstenaar' ook op te vatten als een (socio-psychologische) rol, zoals van Delden dat doet met de rol van de specialist en die van de ondernemer? Beuys heeft in zijn werk als geen ander geprobeerd steeds weer het kunst-eigene naar voren te brengen en ter discussie te stellen147. Door zijn beroemde stelling dat iedereen een kunstenaar is, maakt hij duidelijk dat het een -voor iedereen toegankelijke- rol is. Dit komt ook overeen met de resultaten uit de literatuur die ik in de beschouwing in een samenhangende visie heb laten gelden. De specialist is de rol die het levensgebied van de kennis en visiegerichtheid het meest tot uitdrukking brengt, de ondernemer het levensgebied van kunde en oplossingsgerichtheid. Het is logisch dat het de rol van de kunstenaar is, die het levensgebied van de kunst; rechtvaardigheid, communicatie en oordeel het meest representeert. Is de dynamiek van de drie domeinen nu ook terug te vinden in de dynamiek van de drie rollen? Door deze vraag komen we terecht bij de uitwijding over kunst. We zagen daar dat er kunstenaars zijn die naar het objectief-technisch neigen, en noemden deze impressionistisch. Anderzijds vonden we een stroming die neigde naar het subjectief-gevoelsmatige, en noemden deze expressionistisch. We zagen dat het een kenmerk is van kunst dat ze zetelt in de werkelijkheidservaring die gevonden wordt voorbij het eenzijdig impressionisme en expressionisme, tot uitdrukking gebracht door het situatierationele handelen van de kunstenaar. Brater zegt over de kunstzinnige handeling148: "In het kunstzinnige proces moeten kennis en vaardigheid, analyse en praktijk direct met elkaar verbonden zijn en 'naadloos' op elkaar aansluiten." En verder: "Het kennen wordt, in de disciplinering door zijn nauwe verbinding met het handelen, bijna helemaal vanzelf ertoe gebracht, streng van intensieve waarnemingen uit te gaan, exact waar te nemen, te luisteren, te tasten, en aan de hand van deze precieze waarnemingen zorgvuldig en behoedzaam begrippen te vormen. Meegebrachte vaststaande oordelen storen slechts dit communicatieproces. Daardoor voltrekt zich een opmerkelijke zakelijkheid in het gehele kunstzinnige proces." Zakelijkheid is een in onze taal meestal eenzijdig geïnterpreteerd woord. Het wordt vaak gebruikt voor een bepaald soort commercieel gedrag, een onpersoonlijke maar algemeen geaccepteerde stijl en presentatie. In het Duits (dit citaat is uit het Duits vertaald) betekent 'Sachlich' veel meer het 'tot de kern van de zaak behorend'. De 'opmerkelijke zakelijkheid in het gehele kunstzinnige proces' moet 58

ook in die zin worden opgevat. Het is een verwijzing naar het situatierationele handelen. Situatierationeel handelen is in essentie zakelijk handelen: de situatie, de zaak is het uitgangspunt van de handeling en wordt in het situatierationele handelen verbonden met het persoonlijke, existentiële. De stereotypering die veel mensen zullen hebben van de kunstenaar als een warrig wat wereldvreemd type, komt met name voort uit de subjectief-wereldvreemde tendens van het extreem expressionisme. Zoals we konden zien heeft dit niets met het wezen van de kunst en de kunstenaar te maken. Maister is, zoals we hebben gelezen in de literatuur over professionaliteit, uitgesproken in zijn mening over wat zakelijkheid is; de klant met zìjn probleem helpen, en je daar onvoorwaardelijk voor inzetten. Hij geeft aan dat zowel het door schieten in de rol van het 'beroep' als in de rol van 'bedrijf' niet professioneel is. "Naar mijn mening hebben beide partijen het bij het verkeerde eind. Een professionele mentaliteit draait niet om geld of bevrediging in het werk. Dit zijn allebei gevolgen van een onvoorwaardelijke toewijding aan excellente prestaties bij het bedienen van cliënten en het voorzien in hun behoeften. Dale Carnegie schreef jaren geleden "Je zult er meer plezier aan beleven anderen te helpen hun doel te bereiken dan aan het proberen te realiseren van je eigen doel149 ." Wat Maister in feite ten grondslag legt aan zakelijkheid en professionaliteit, is het situatierationele handelen! De situatie (klant, opdracht) moet als uitgangspunt worden genomen. Er wordt meer gevraagd dan het beheersen van de rollen van ondernemer en specialist. Er wordt ook gevraagd om de rol die het situatierationele handelen beheerst. De rol van de kunstenaar kan daardoor worden gezien als diegene die beide rollen verbindt door het vermogen van de kunstenaar om zijn kennis en vaardigheden steeds weer dynamisch in te zetten; gericht op de situatie van de klant. Het is de rol van de kunstenaar die de rol van de ondernemer en de specialist verbindt tot die van professional. Welke kenmerken draagt deze rol nog meer? Existentiële binding wordt gevraagd, volledige inzet150: "De professionele levensloop is in feite een existentiële onderneming, een poging om met de eigen kennis en vaardigheden een markt te bedienen van problemen, klanten of situaties die om verbetering vragen." Kennis en vaardigheden gelden als de (rand)voorwaarde voor professionaliteit. Met de juiste kennis en vaardigheden als voorwaarde, gaat het er om de klant met zijn probleem te helpen. Dit vraagt een existentiële binding en een onvoorwaardelijke toewijding. Welke rol vraagt om deze existentiële binding? Het antwoord vinden we bij Erich Fromm151: "Wat zijn de noodzakelijke stappen om iedere kunst te leren? Het proces van het leren van een kunst kan gemakshalve in twee delen onderscheiden worden: het eerste is het meester worden van de theorie; het andere het meester worden van de praktijk. Als ik de geneeskunst wil leren, dan moet ik eerst de feiten kennen van het menselijk lichaam, en over de verschillende ziekten. Als ik al deze theoretische kennis heb, ben ik nog geenszins competent in de geneeskunst. Ik zal alleen een meester in deze kunst worden door een heleboel praktijkervaring op te doen, tot eventueel de resultaten van mijn theoretische kennis en de resultaten van mijn praktijkervaring samensmelten tot één - mijn intuïtie, de essentie van het meester worden in iedere kunst. Maar, los van het leren van theorie en praktijk, is er een derde factor noodzakelijk om een meester te worden in iedere kunst - het meester worden in deze kunst moet een zaak van het allergrootst belang worden; er moet niets in de wereld zijn dat belangrijker is dan deze kunst." Niets is moeilijker dan de werkelijkheid van de klant tegemoet te komen. Dat zal iedere professional dagelijks ervaren. We worden veelvuldig geplaagd door onze (voor)oordelen, overtuigingen, maar ook door opkomende emoties en verlangens. En als die van ons zelf ons niet storen, dan moeten we nog leren omgaan met deze factoren bij de klant. In die zin zijn het dezelfde klippen die de professional moet passeren als die we hebben beschreven bij de kunstenaar: het extreem impressionisme en het extreem expressionisme! We konden lezen dat het 'het geheim van de kunst is, dat ze het in zich draagt om het verlokkend egoïsme van de zelfexpressie in het extreem expressionisme, en de gevoelsvervreemding in de glanzende objectiviteit van het extreem impressionisme te overwinnen door de bezinnende kracht van de werkelijkheidservaring die het situatierationele handelen kan brengen'. Door deze gedachtegang wordt zichtbaar dat het de rol van de kunstenaar is die het zakelijke, situatierationele handelen in zich draagt. Dat het de worsteling is van de rol van de kunstenaar die de professional voert als hij zich tot het uiterste moet inspannen om de werkelijkheid van de klant te begrijpen. Dat het ook deze rol is die van hem vraag om zich existentieel te binden aan zijn loopbaan, zich er met hart en ziel voor in te zetten. Hij moet de afgrond van het subjectieve en verlokkende egoïsme van de zelfexpressie passeren, en over de zwaardbrug van de gevoelsvervreemding die dreigt

59

als hij opgaat in de glanzende objectiviteit van uiterlijke zakelijkheid; in het voldoen aan normen en richtlijnen en status-quo. Het is de rol van de kunstenaar die door zijn existentiële inzet, en door de zakelijkheid van zijn situatierationele handelen de essentie of het kenmerkende van de situatie van de klant of de opdracht tot expressie kan brengen, zich uit kan laten spreken. Als hij slaagt in deze opdracht, dan wordt gezegd dat zijn opdracht ‘kwaliteit’ heeft. En in zoverre ook voldoet aan de ‘kwaliteitseisen’ van de klant. In iedere situatie moet de professional weer kwaliteit leveren. Kwaliteit die hij moet bevechten op zichzelf. Het begrip kwaliteit levert in de literatuur net zoveel misverstanden op als het begrip professionaliteit. Het begrip van het situatierationele handelen kan een nieuw licht werpen op het wezenlijke van kwaliteit.

De kunstzinnige handeling Kwaliteit en situatierationeel handelen Levert de kunstenaar kwaliteit? Door het situatierationele handelen, is kwaliteit het product, het bestaansrecht van de kunstenaar! Zoals we net zagen stelt de kunstenaar zich ten doel om het voorwerp van zijn interesse zelf tot optimale vorm te brengen, de vorm die het voorwerp het meest eigen is. Dat dit kwaliteit is, wordt altijd herkend. Of het nu een lap stof is van optimale kwaliteit (je zou kunnen zeggen de stof is optimaal zichzelf), of een biefstuk van goede kwaliteit (het wezenlijke van de biefstuk komt tot uitdrukking), of een dienstverlening van goede kwaliteit (de dienst is het optimale in de gegeven situatie). Kwaliteit is het optimum, het wezenlijke van een situatie, product of voorwerp. Daardoor is de beoordeling van hoge kwaliteit onafhankelijk van diegene die kwaliteit levert; hoe hoger de kwaliteit voor des te meer mensen het herkenbaar is, los van het subjectieve 'ik vind het goed of ik vind het slecht'. Deze kwaliteit kunnen we herkennen als het product van het situatierationele handelen152. Challik geeft in zijn veelgebruikte leidraad voor kwaliteitsmanagement de volgende definitie van kwaliteit153: "Het geheel van eigenschappen en kenmerken van een product of dienst, dat van belang is voor het voldoen aan gestelde eisen of behoeften." Als het wezenlijke van deze definitie kunnen we concluderen dat kwaliteit geen absoluut begrip is! Het moet steeds afgeleid worden uit zijn context. Eisen en behoeften zijn variabel. Omstandigheden veranderen voortdurend, de tijd dringt altijd, en steeds zijn er weer andere materiële voorwaarden. Kwaliteit is het summum van de gegeven situatie, zoals we het daarnet definieerden. Gaat het er dus om dat kwaliteit perfectie is in een gegeven situatie? Hierover zegt het boek "kwaliteit in kennisintensieve dienstverlening" dat het gedachtegoed van van Delden verder uitwerkt154: "Het gaat er niet om perfectie te leveren, maar het gaat erom klanten optimale kwaliteit te bieden binnen de beperkingen die zij er zelf aan stellen." Hier wordt het verschil aangegeven tussen perfectie en kwaliteit; de professional levert geen perfectie8, maar kwaliteit. En eigenlijk is dit logisch: een specialist die perfectie wil is niet meer gericht op de kwaliteit van zijn dienstverlening, maar alleen op de perfectie van zijn eigen concept, zijn ideeënsamenhang. Hij is niet meer primair gericht op het belang van de klant of essentie van de dienstverlening. Van Delden maakt ook op dit probleem attent155 : "Kwaliteit voor de klant is iets anders dan vakinhoudelijke kwaliteit. (.....) Waarom is het zo moeilijk om die twee 'kwaliteiten' te verenigen?" Zoals we zagen is kwaliteit niet absoluut, maar krijgt het zijn waarde binnen een context, het is het optimum van een situatie of voorwerp. Als van Delden spreekt over twee kwaliteiten, spreekt hij over twee verschillende contexten; de context van een door de klant gevraagde dienst is één kwaliteit, de vakinhoudelijke kwaliteit ontstaat in een andere context! De kwaliteit die gevraagd wordt is een oplossing voor het probleem van de klant. Als de professional denkt dat hij meer te bieden heeft, als hij teleurgesteld is dat de klant zo weinig 'kwaliteit' vraagt, dan houdt hij zichzelf voor de gek. Hij is dan op zoek naar perfectie, hij projecteert de volmaaktheid van zijn eigen denksysteem op de situatie, in plaats van de situatie zelf tot uitgangspunt te nemen. De twee door van Delden genoemde kwaliteiten zijn in die zin niet "moeilijk te verenigen", want de kwaliteit verschilt niet, alleen de context. Het zijn de twee contexten die moeilijk te onderscheiden zijn. De context van de vakinhoudelijke kwaliteit moet in overeenstemming worden gebracht met de context van de vraag van de klant. Iemand kan vakinhoudelijk veel 'kwaliteiten' in huis hebben, dit levert binnen de context van de te leveren dienst aan de klant pas kwaliteit als hij zijn 'vakinhoudelijke 8

Hooguit 'perfecte kwaliteit', maar dit is een moeilijk te interpreteren begrip door zijn interne paradox.

60

kwaliteiten' op de juiste manier weet in te zetten in de context van de opdracht, de situatie. Iedere keer moet hij weer de 'juiste' keuze weten te maken, dat wil zeggen, de keuze waarbij de te leveren dienst centraal gesteld wordt. Dit is de vaardigheid van het situatierationele handelen. En in die zin levert hij door zijn situatierationele handelen kwaliteit.

Professionaliteit en situatierationeel handelen Dat het voor de professional moeilijk is om iedere keer weer de perfectie van zijn ideeën te moeten laten varen, en zijn gedachten opnieuw moet oriënteren op de situatie, de context die de klant aangeeft, is een ervaring die iedere professional zal hebben. Het is één van de valkuilen die hij moet passeren. Een andere is dat hij zijn eigenbelang moet doorzien, en in afstemming brengen met het belang van de klant. De moeilijkheid bestaat er hierbij in, dat iedere keer weer opnieuw een keuze moet worden gemaakt, waarbij de professional zijn zekerheid aan geen enkele autoriteit kan ontlenen; het enige dat hem zekerheid kan verschaffen is de kwaliteit van zijn dienstverlening als product van zijn situatierationele handelen. Hij moet zijn zekerheid leren vinden in zijn handelen zelf; en dit lukt naarmate het meer situatierationeel wordt, meer dienstbaar aan de situatie. Door de analyse van de werkelijkheidservaring als het wezenlijke van de kunst, werd ons zichtbaar, dat de kunstzinnige, situatierationele handeling dezelfde wetmatigheid laat zien als het domein van rechtvaardigheid, kunst en communicatie. Professionaliteit kenmerkt zich doordat het de vaardigheden van drie relatief afzonderlijke gebieden combineert. Het zijn het gebied van de kennis, de kunst en de kunde. Ook in de kunstzinnige handeling spelen deze drie gebieden een zelfde rol. Dat vinden we door de vraag te stellen wat de essentie is van de kwaliteit die de professional kan leveren. We hebben gezien dat professionaliteit drie dimensies heeft. De eerste dimensie is dat hij als specialist zijn vak verstaat, de tweede dimensie dat hij zijn ondernemerschap en vaardigheden beheerst, en als derde dimensie dat hij zijn kennis en vaardigheden in een actief proces brengt waarin hij ze hun waarde geeft binnen de context van het project of de dienstverlening. Een goede techniek is nodig, kennis is onontbeerlijk; maar wat is een professional als hij niet authentiek is, als hij de hulpmiddelen uit de kennis en de techniek niet uit eigen initiatief weet te overstijgen en de dienst of het produkt levert dat een bestaansrecht op zichzelf heeft? Dat een in de betreffende situatie herkenbare kwaliteit heeft? Langzamerhand kan zichtbaar worden dat we door dit onderzoek in een gebied terecht zijn gekomen, waar de betekenis van de kunst veel ruimer wordt als gebruikelijk in ons spraakgebruik. Met hetzelfde recht kan gezegd worden dat de contouren zich aandienen van een interpretatie van het begrip professionaliteit, die het aanduiden als een algemeen menselijk begrip. Er wordt een waardering aan gegeven, waardoor het niet een zaak is van een elitaire club hoog opgeleide uitverkorenen, maar een kenschetsing, een streefrichting van het algemeen menselijke. Ik beschouw het als de grote verdienste van Beuys, dat hij deze interpretatie in zijn kunstenaarsschap heeft voorgeleefd. Voor Beuys is de kunst een algemeen menselijk cultuurgoed, een cultuurgoed dat wij laten verkommeren, dat wegkwijnt in onze consumptiedrang en denkluiheid156. In die zin is de kunst ook het ‘innovatieve vermogen’, of de vernieuwende impuls van de cultuur te noemen. Een inzicht dat ons het verstrekkende belang van de kunst laat zien, een belang dat zich uitstrekt ver voorbij grenzen van de massieve muren van de musea, de elitaire muren van de schouwburg, de zwarte muren van de fabrieken en de glimmende muren van de kantoorpanden. In deze zin kunnen we de volgende uitspraak van Beuys begrijpen: “Één ding lijkt mij echter duidelijk: dat wanneer deze vraag9 niet nu in het middelpunt van de aandacht wordt geplaatst, dat dan alle verdere ontwikkeling zinloos wordt, als deze vraag niet wordt beantwoord. En wel zo radicaal wordt beantwoord, dat de kunst als uitgangspunt van alle voortgaande productie wordt beschouwd, op elk werkterrein, en dat ditzelfde begrip ‘kunst’ ook in het bewustzijn moet treden, wanneer men tot een omvorming van de maatschappij wil komen. Dus ook met betrekking tot juridische en economische vragen. Intussen is het voor mij een duidelijke zaak, hetgeen ook steeds meer wordt ingezien, dat dit het geëigende is om de foutieve tendensen van Marx aan te vullen, door datgene wat boven zijn op zich juiste

9

Beuys: “uit welke werkelijk objectieve krachtsverhoudingen binnen het totale krachtenspel tussen mens en wereld ontstaat de grondslag van de kunst?” 61

analyse uitgaat en dat tot een werkelijk synthetische10 opbouw van de wereld kan leiden. Daar zit je dus midden in de vraag naar de noodzakelijkheid van de kunst, (..) Nu is dit begrip kennelijk voor veel mensen toch te hoog gegrepen. Velen verkeren dan in de mening, dat toch niet iedereen een kunstenaar kan zijn. Maar daarom gaat het nu net, dat dit begrip weer een begrip wordt dat het wezen van de mens beschrijft, van die mens dus die de vrijheid uitdrukt, belichaamt en als ontwikkelingsimpuls voor de wereld verder meedraagt en ontwikkelt. Dat het hier om een antropologisch begrip gaat en niet om een traditioneel begrip van het burgerlijke idee over kunst157 .” Kunst is in deze zin het ontwikkelingspotentieel van de mensheid. Zij is in staat om binnen een context, in een bepaalde situatie, tot een nieuwe werkelijkheid te komen. Een werkelijkheid die niet slechts uit de persoonlijke willekeur of als kopie van het reeds gegevene ontstaat. Dit is de potentie van de kunst, waaraan vele namen zijn gegeven. Beuys roept op om het kunstbegrip zo te gaan begrijpen dat het het wezen van de mens beschrijft. In die zin is deze scriptie een mogelijk antwoord op deze roep: het begrip professionaliteit dat er in wordt ontwikkeld, is in wezen ook te benoemen als een mensbeeld waarin de kunst centraal wordt gesteld. Maar er zijn andere namen mogelijk. Chagall noemt het de vierde dimensie: “Ik wil in mijn doek een psychische schok oproepen. Die telkens wordt veroorzaakt om beeldende redenen, met andere woorden: ik wil een vierde dimensie er op in laten werken. Neem nou eens een straat als voorbeeld. (..) In deze straat leg ik een lijk neer en het lijk brengt de straat psychisch in de war. Ik plaats een muzikant op een dak en de aanwezigheid van die muzikant werkt in op die van het lijk. Dan zet ik een man neer, die de straat veegt. Het beeld van de straatveger is van invloed op dat van de muzikant. Daarna volgt een bloemenstruik die omvalt, en ga zo maar door. Op deze wijze laat ik het psychische11, de vierde dimensie, op het doek uitkomen, zodat alles versmelt tot een geheel.158 ” Het is de rol van de kunstenaar die kwaliteit levert door zijn vernieuwende, situatierationele impuls; deze rol verbindt die van ondernemer en specialist tot professionaliteit. Door zijn vermogen om het doel van zijn handelen uit de handelingscontext (de situatie waarin de handeling plaatsvindt) te halen, en daar zijn kennis en zijn kunde op af te stemmen, verbonden met de vernieuwende kracht die in zijn subject sluimert, wordt een beroepsuitoefenaar professional. Zijn professionaliteit is groter naarmate hij in staat is om de werkzame krachten in de situatie door zijn subject heen tot werkelijkheid te laten worden. Hij moet zijn eigen subjectieve beperkingen overwinnen door zijn kennis, kunst en kunde in dienst te stellen van datgene wat zich in een situatie uit wil spreken.

Kunst en professionaliteit Professionaliteit en samenleving In de conclusie van mijn literatuuronderzoek van de algemene literatuur, schreef ik het volgende: ‘De gedegen werkende kennisexpert, solistisch van instelling en gericht op grondig onderzoek, ofwel de echte 'vakman' wordt steeds minder als de typische professional beschouwd. Een professional moet zijn vak beheersen, maar daarbij moet hij het kunnen 'verkopen', aan kunnen passen aan de vraag van de klant of aan de samenwerking met het team waarin hij werkt. Het grote verschil in werkcontext van de vakman en de professional, is dat de eerste een duidelijk, omschreven product moet afleveren onder min of meer heldere condities; de context voor de professional is open, dynamisch of in het moeilijkste geval chaotisch. Voor de professional is vakinhoudelijke competentie niet meer genoeg om zijn werk goed te kunnen doen.’ Nu het kunstbegrip beter doorwerkt is, kan worden doorzien, dat professionaliteit eigenlijk een jong fenomeen is! Wat vroeger een professional werd genoemd, de ‘gedegen werkende kennisexpert, solistisch van instelling en gericht op grondig onderzoek, ofwel de echte 'vakman'’ is in eigenlijke zin een ambachtsman. Een vakman. Door de contextverandering die zich in onze cultuur als geheel voor10

In de zin van samenvoegend, opbouwend; synthetiseren. Als deze uitspraak in de beperkende zin wordt geïnterpreteerd als zou het psychishe leven zelf de 4e dimensie zijn, dan is dit slechts de definitie van het eenzijdig expressionisme. Het is echter ook zo op te vatten dat hij bedoelt, dat de bezieling van het kunstwerk een psychische dimensie is die in een nieuwe werkelijkheid ontstaat. Voor deze interpretatie pleit ook het ‘samensmelten tot een geheel’.

11

62

doet, wordt er nu echter iets anders gevraagd. Het vraagt van de cultuurwereld om op basis van kunstzinnig vermogen werkelijke professionaliteit te ontwikkelen M. Brater zegt hierover het volgende: “Steeds daar, waar een uniek probleem een rol speelt, waar onbekende constellaties moeten worden beheerst, waar tot nu toe onbekende handelingswijzen worden beoefend, waar het om 'crisismanagement' gaat, is het doelrationele handelen (het ambachtelijke! RvH) niet afdoende, maar moet er een geheel andere oriëntatie van de handeling gevonden worden. (...) Algemene regels en wetenschappelijke kennis betreffende het voorwerp (als het doel van de handeling; RvH) kunnen vanzelfsprekend helpen om de waarnemingen van het unieke voorwerp te ontsleutelen en te interpreteren, maar nooit vervangen ze de waarneming van de unieke situatie en de adequate uiteenzetting er mee. Hoewel in principe dit 'situatieve' probleemoplossend vermogen in zeer veel werksituaties wordt gebruikt is echter ook duidelijk dat het juist daar van toepassing is, waar het gaat om sterk geïndividualiseerde, wisselende en relatief complexe probleemstellingen, die steeds weer opnieuw vragen zich op relatief onbekende situaties in te stellen en daarin het juiste te vinden.159 ” Is het niet zo dat hetgeen Brater omschrijft als de context waar het situatierationele, kunstzinnige handelen gevraagd wordt, steeds meer de algehele context van onze cultuur is geworden? Er lijkt na de 2e wereldoorlog nog een poging gedaan om o.a. door de koude oorlog en de verzuiling van de maatschappij, de cultuur overzichtelijk en beheersbaar te houden. Wordt nu niet een toenemende chaotisering en individualisering zichtbaar, met ‘sterk geïndividualiseerde, wisselende en relatief complexe probleemstellingen’! In de conclusie van het literatuuronderzoek van de algemene literatuur konden we ook lezen, dat de kerncompetenties die werden genoemd, zijn: vakmanschap, initiatief; werken vanuit een intern stuurpunt waardoor de eigen loopbaan maar ook het dagelijks werk actief en dynamisch gestuurd kan worden; authenticiteit en creativiteit; het beheersen van het werken in spanningsvelden tussen denken en doen. Het vakmanschap wordt geleverd door het aanleren van kennis en vaardigheden. Dat is de basis van het ambacht. De overige vermogens kunnen we herkennen als samenhangend met de rol van de kunstenaar! Door zijn scheppingsdrang en zijn wil tot oefenen en vernieuwen ontwikkelt de kunstenaar initiatief. Het is zijn intern stuurpunt, dat hij continue aanspreekt als hij balancerend op het scherp van de snede tussen het expressionistisch- en impressionistisch extremisme laveert. Authenticiteit en creativiteit zijn zijn bronnen, en het beheersen van het spanningsveld tussen denken en doen is het terrein van de situatierationele, kunstzinnige handeling. De keuze die gemaakt moet worden voor professionaliteit is ook te omschrijven als de keuze voor het ontwikkelen van de rol van de kunstenaar. Over deze keuze is te lezen in de conclusies van de algemene literatuur, dat het een keuze is die met zich meebrengt dat eigen gewoontes en belangen steeds weer worden bezien en zo nodig opgegeven om een gesteld doel te bereiken. Het is geen keuze voor een zekere weg, angst en illusies moeten worden overwonnen; de 'vijand' wordt niet meer gezocht in 'anderen' -de chef, de klant- maar in het eigen functioneren. Alles wat uit het eigen gemoed dwingend wil optreden aan verlangens, behoefte aan zekerheid, behoefte aan erkenning, zijn in feite zeer verwant aan de valkuil van het extreem expressionisme (de wereld van de droom en de illusie) van de rol van de kunstenaar. Alles wat zich wil manifesteren als gekende objectiviteit van de buitenwereld (de wereld van de angst en verkommering van het gemoed) is te herkennen als de valkuil van het extreem impressionisme. Lezen we opnieuw het volgende citaat van Maister, dan kan deze in het licht van het onderzoek naar kunst anders worden geïnterpreteerd: "Dobberen betekent: werken aan zaken waarin men reeds goed is, dus een comfortabel werkzaam bestaan met weinig stress." Een dobberaar levert geen slecht werk af, integendeel zij hebben kleine of grotere successen. Maar, vindt Maister160: "Voor alle professionals is de belangrijkste vraag niet hoeveel succes zij op het moment hebben, maar of zij bereid zijn zich in te zetten voor grotere successen." En dit is een keuze161. Maister spreekt over dobberaars en dynamo’s; zijn dit niet dezelfde begrippen als de ambachtsman en de kunstenaar! Door deze interpretatie wordt de gedachte ondersteund dat het kiezen voor professionaliteit de keuze is om de rol van kunstenaar (dynamo volgens Maister) tot ontwikkeling te brengen. Het is de rol van de kunstenaar die, als voor professionaliteit wordt gekozen, de middelen reikt om dit te ontwikkelen.

Professionaliteit als algemeen mensbeeld Door deze conclusie kan er nog een volgende stap worden gezet. Het is niet alleen zo dat de rol van de kunstenaar de rol van de ondernemer en die van de specialist tot de professional verbindt, het is 63

ook zo dat door het beoefenen van de kunstzinnige handeling professionaliteit wordt ontwikkeld! Het volgende citaat ondersteunt deze gevolgtrekking: "Deze vaardigheid, om uit te gaan van het geheel, vanuit complexe samenhangen te denken en te handelen, vanuit een totaalbeeld van de situatie te werken, kan, zoals reeds eerder besproken, door kunstzinnige oefeningen gestimuleerd en geschoold worden.162" Het situatierationele handelen waar de context van de professional om vraagt, kan worden beoefend in het situatierationele handelen van de kunstenaar. Is daarmee professionaliteit alleen weggelegd voor diegenen die een zogenaamd ‘kunstzinnige aanleg’ hebben? Het volgende citaat van Johan Cruijf laat zien dat dit niet het geval is: “Zo trok ik me terug op mezelf, en leerde voor het geheel te spelen. Zo kon ik ontsnappen aan elk direct eigenbelang. Ik wist: die interesse in mijn persoon komt heus wel - als ik maar op het eind goed blijk te zijn geweest. En die persoonlijke waardering vormt toch de enige maatstaf waarnaar ik als zakenman en mens beoordeeld werd, en nog word. Ik ben altijd dwars door alle heersende opvattingen heen gegaan. Ik durfde tegen mezelf te zeggen: vandaag is niet belangrijk. Dus ik hoef niet hoogstpersoonlijk dat mannetje te nemen, en de bal er hoogstpersoonlijk in te schieten. Als de organisatie goed is, lukt het best. Is het niet op dit moment, dan komt het morgen wel. Noem het allenigheid - je kunt ook zeggen dat ik een goed vakman ben; beter dan de rest. Ik was altijd verder163”. Spelen voor het geheel, en zo ontsnappen aan het eigenbelang hebben we kunnen zien als het kenmerk van het situatierationele handelen. Cruijf was niet alleen een goed vakman, door het doelrationele handelen was hij een professional. De vermogens van zijn rol als ‘balkunstenaar’ heeft zijn ster zo hoog kunnen stijgen. In hetzelfde interview onderstreept hij wat Maister en Fromm ook aandroegen als grondslag van het aanleren van iedere kunst: onvoorwaardelijke betrokkenheid: "Ik deed iets, vermoed ik, dat de meeste spelers niet kunnen opbrengen: "elke seconde was ik erbij betrokken164". Kunst beperkt zich niet meer tot het atelier van een schilder, de concertzaal of een podium. Iedereen is er door de veranderingen in onze cultuur toe opgeroepen om in zichzelf de rol van de kunstenaar tot ontwikkeling te brengen. Beuys zegt hier over: “Daarom zeg ik dat ieder mens een tekenaar is, doordat hij weergeeft; ieder mens geeft weer, de één meer dan de ander, dat hangt natuurlijk met zijn beroepskeuze samen. (..) Ik moet dus eigenlijk totaal andere maatstaven vinden. Ook als verpleegster kun je tekenen, misschien van alles noteren over wat je in de omgang en in de verpleging met de zieken beleeft, ook in dimensies. Nog geheel afgezien of een verpleegster ook persé portrettekenares moet worden en iedere zieke moet tekenen. Ik denk alleen dat ze dan veel meer uit haar beroep kan halen. Maar dat kun je niet gewoonweg eisen als recept voor een weg die je kunt gaan. De wegen kunnen zeer verschillend zijn. (..) Zo is het overal; van elk ding uit kun je een discussie over de wereld beginnen. Ook volgens Beuys is het kunstzinnig handelen geen recept, maar een keuze. En ook hij onderstreept dat door deze keuze de kwaliteit van het beroep verbetert, in andere woorden, dat het vakinhoudelijke verder kan worden ontwikkeld door het situatierationele handelen. Dat is de kern van de betekenis van kunst voor het ontwikkelen van professionaliteit.

Hoofdstuk 7 De professionaliteit van de bedrijfsarts Analyse We kunnen in deze scriptie professionaliteit leren kennen als het samengaan van kennis, kunst en kunde. De gebieden van kennis en kunde zijn de basis van vakmanschap. Het doelrationele handelen is in het vakmanschap op zijn plaats. Het situatierationele handelen dat geen omschreven doel kent, waarvoor geldt dat het het optimum van de situatie, de kern van het geheel van factoren tot zijn recht laat komen, voert van het vakmanschap naar het kunstenaarschap. Het gebied van de kunst maakt van de vakman een kunstenaar; de rol van de kunstenaar van de vakman een professional. Wat zijn de gevolgtrekkingen van deze visie in de praktijk voor de professionaliteit van de bedrijfsarts? N. Plomp stelde zich de vraag naar het antwoord van de bedrijfsarts op de veranderende context van de bedrijfsgezondheidszorg: "De traditionele, wat paternalistische rol van de arts die waarschuwend, signalerend en bemiddelend, afwisselend bij werkgever en werknemer langs gaat, wordt steeds minder als adequaat ervaren. (..) De rol van de bedrijfsarts is anders dan die van de curatieve

64

arts, en vraagt om andere rollen, andere vaardigheden." Welke rollen kunnen de bedrijfsarts worden toebedeeld in het perspectief van deze scriptie? Om deze vraag te beantwoorden, ga ik in op communicatie als de kern van de bedrijfsgeneeskunde, op de context van de bedrijfsgezondheidszorg, en het handelen dat van de bedrijfsarts wordt gevraagd.

Communicatie en gesprekskunst Een bedrijfsarts is sociaal geneeskundige. Dat betekent dat hij niet alleen met individuen werkt, maar ook met groepen. Hij werkt in sociale samenhangen, beweegt zich in zeer diverse sociale systemen, veel sterker dan enig ander specialist. Dit is geen eenvoudige opgave, het vraagt vaak het uiterste van zijn communicatievermogen. Het gesprek is dan ook het instrument (en geneesmiddel) bij uitstek van de bedrijfsarts. Voor een bedrijfsarts is het gesprek niet het middel om informatie los te peuteren ter aanvulling van andere onderzoeksgegevens. Meestal is het gesprek het enige middel dat de bedrijfsarts bij de hand heeft. Van de medische specialismen die er zijn, zou je kunnen zeggen dat de bedrijfsarts het meest communicatiekundige zou moeten zijn. Het gesprek vonden we terug in het domein van de kunst. Je zou kunnen zeggen dat het vakmanschap van de communicatie bestaat uit luisteren en de eigen gedachte tot expressie brengen. Het gesprek is een continu schommelen tussen luisteren -als altruïstische grondhouding- en spreken - als autonome grondhouding. Welke rol speelt nu het domein van de kunst? Hierover vinden we bij Zimmermann165 in het hoofdstuk 'Het gesprek als kunst': "Drie elementen zijn van belang. Het volgen van het -structurerende- denken, het volgen van de -associatieve- woordenstroom, het inzetten van de actieve fantasie." En een bladzijde verder: "De fantasie bestaat dus uit het vrije spel tussen luisteren, het ontwikkelen van gedachten en het formuleren van bijdragen: tussen inslapen en ontwaken in het gesprek." Zimmermann noemt het altruïsme van het luisteren heel treffend het 'inslapen' in het gesprek, en de autonomie van het spreken het 'ontwaken166' in een gesprek. Het is voor de verfijnde zelfwaarneming te onderscheiden dat bij het volledig luisteren het zelfbewustzijn verdwijnt, net als in de slaap. Daardoor kan je ’de ander in je opnemen’, en is het de oerhouding van het altruïsme. Het wakker worden, het tot zelfbewustzijn komen is de oerhouding van de autonomie. Tussen deze polariteiten beweegt het gesprek zich continu. Hetgeen dat de pendelbeweging aanstuurt noemt Zimmermann 'actieve fantasie' en 'het formuleren van bijdragen'. Het is de innerlijke activiteit van het continu afwegen van mogelijkheden, factoren, het vormen van beelden en gedachten, het nagaan van gevoelens die zich aandienen: zoals kenmerkend voor het domein van de kunst is er continu spraken van een veelvoudige gelijktijdigheid. Dit vraagt rechtvaardigheid. Alle factoren dienen tot hun recht te komen. En vervolgens vraagt het om een oordeel: luister ik, spreek ik, hou ik me in, wacht ik op iets, onderbreek ik de woordenstroom, stel ik een vraag, moet ik de ander helpen om uit zijn woorden te komen? Ieder moment van een gesprek vraagt om een innerlijk actieve houding. Hoe beter iemand in staat is om datgene wat tussen de gesprekspartners speelt in zijn essentie in het gesprek tot uitdrukking te laten komen, des te groter is zijn kunstenaarschap. Het is het domein van de kunst die van de vakkundige communicatie naar de professionaliteit van de gesprekskunst voert. Door dit gezichtspunt kan duidelijk worden, dat het domein van de kunst van uiterst belang is voor de sociale geneeskunde, en zeker voor de bedrijfsgezondheidszorg. Het leven in het continue spanningsveld tussen werkgever en werknemer, het eigen management en de vereisten van de beroepsgroep, vraagt het uiterste van de communicatieve vaardigheden van de bedrijfsarts. Wil hij professional worden, dan zal de bedrijfsarts zijn communicatieve vaardigheden verder kunnen professionaliseren door de rol van de kunstenaar in zijn professionele repertoire op te nemen.

Professioneel handelen Het medisch handelen is veelvuldig onderwerp van discussie. De belangen die op het spel staan worden steeds groter. Het uurloon van de arts maakt dat hij steeds minder tijd mag verspillen, de consequentie van zijn besluiten en handelingen gaan steeds zwaarder wegen door de tendens dat iedere patiënt en iedere werkgever een rechtsbijstandverzekering heeft, en met de sterk technologisch getinte ontwikkeling is er een constant (toenemende) stroom van vakliteratuur die de arts bij zou moeten houden. Hoe komt een arts tot het nemen van besluiten?

65

Marc Berg heeft zich intensief met medische besluitvorming uiteengezet (o.a. promotie). Het cognitivistische model dat meestal wordt gehanteerd om deze besluitvorming te bestuderen en te analyseren, zo betoogt hij, is beperkt en incompleet: "In het medisch handelen zijn 'inhoudelijke' zaken als medische criteria onontwarbaar vervlochten met bijvoorbeeld organisatorische kwesties, de therapeutische mogelijkheden, en de wil van de patint." Al deze factoren spelen een gelijkwaardige rol. Ook sociale steun van collega's is een belangrijke factor. "(...) In het alledaagse werk in klinische praktijken wordt het onderscheid tussen 'inhoudelijke' en 'sociale' elementen helemaal niet gemaakt." "Aan de ene kant staan de klachten, wensen en behoeften van de patiënt. De anamnestische en onderzoeksgegevens, zijn financiële positie, zijn taken thuis en elders. Aan de andere kant staat de werksituatie van de arts, de tijdschema's van het ziekenhuis, de therapeutische en diagnostische faciliteiten, wachtlijsten, opvattingen van collega's en verzekeringsarrangementen. In het tot stand brengen van een verbinding tussen deze twee werelden moeten al deze elementen op één lijn gebracht worden167." Deze uitspraken doen erg denken aan het domein van de kunst, waar het situatierationele handelen gevraagd is, het sturen van de handeling vanuit de situatie, waarin alle factoren in hun gelijktijdigheid worden opgenomen. Het gelijkwaardig een rol spelen van alle factoren, het op één lijn brengen van alle elementen is de rechtvaardigheid die de basis is voor het oordelen, het nemen van medische beslissingen. Marc Berg bestrijdt expliciet dat het een logisch-causaal proces is: "Medisch handelen is niet het in elkaar laten vallen van een 'diagnostische puzzel' maar het actief op elkaar afstemmen van een zeer uiteenlopende serie elementen." "Artsen zijn continue bezig om met kunst en vliegwerk de transformatie12'op de rails' te houden - waarbij, natuurlijk, de rails zelf steeds worden verlegd." "Dit leidt tot een sterk reactieve houding: artsen reageren vooral op gebeurtenissen die zich op dat moment voordoen." "Dit continue, improviserende karakter 'roeien met de riemen die je hebt' kenmerkt medisch handelen veel meer dan het geabstraheerde, stapsgewijze standaardbeeld. (..) Het is doordrenkt van pragmatisme; er wordt gereageerd van moment tot moment en gehandeld met behulp van de dan beschikbare middelen". Het is duidelijk dat medisch handelen geen sequentie van beslissingen is: "Van beslissingen wordt meestal pas achteraf gesproken; net als bij de medische criteria worden 'beslissingen' veelal post hoc geconstrueerd om de 'rationaliteit' van handelen aan te tonen". "Beslissingen, echter, vallen overal en nergens: intenties kunnen besluiten worden, besluiten kunnen worden veranderd, niet geïmplementeerd, of gewoon vergeten. (...) Medische beslissingen zijn de uitkomst van continue, contingente interacties (..). Deze omschrijving herkennen we uit de dagelijkse praktijk van de bedrijfsarts. Het zijn niet dezelfde factoren die een rol spelen, maar wel is de veelvoud herkenbaar, het onophoudelijke improviseren, roeien met de riemen die we hebben. Daarmee kan duidelijk geworden zijn, dat de kunstzinnige handeling met zijn situatierationele karakter, onophoudelijk gevraagd is in de praktijk van de bedrijfsarts. Het is de kunstzinnige handeling die zijn vakmanschap verder ontwikkeld, en die uiteindelijk voert naar de professionaliteit. M. Berg heeft naar mijn mening een zeer scherpe kijk op de zaak. Verbinden we hetgeen we bij Marc Berg konden lezen met de drie genoemde factoren die het werk van de arts onder druk zetten, zijn uurloon, zijn rechtsaansprakelijkheid en de toenemende informatiestroom, dan is het probleemveld geschetst. Artsen improviseren continu, ze roeien met de riemen die ze hebben, ze zijn pragmatisch, reageren op de situatie. Het is de context waar, zoals we zagen, kunstzinnig situatierationeel- en dus professioneel handelen wordt gevraagd. Als het nodig is om een beslissing rationeel te analyseren, dan gebeurt dit meestal achteraf. Een ramp voor de jurist, de verzekeraar, de politiek die zich met deze materie uiteen moet zetten omdat ze er greep op willen krijgen. Er wordt geroepen om sturing, beheersmaatregelen. Het protocol als doelrationeel handelen Één van de belangrijkste beheersmaatregelen is de ontwikkeling en invoering van het protocol. In de inleiding op de huisartsenstandaarden staat het volgende168: "De combinatie van toenemende professionalisering en grote interdokter-variatie maakte het relevant te bezien of allerlei vormen van huisartsgeneeskundig handelen wel even goed zou zijn. Toen in de tweede helft van de jaren tachtig alom in de medische sector de aandacht voor kwaliteitsbewaking toenam, deed zich ook in de huisartsengeneeskunde de behoefte voelen aan gezaghebbende omschrijvingen van wat kwaliteit in prakti12

Dit begrip omschrijft M. Berg in zijn artikel als ‘onafgebroken proces van reconstructies’. 66

sche zin nu eigenlijk is. Voor het zover was, vond aan het Nijmeegs universitair Huisartseninstituut een grootschalig 'toetsingsproject' plaats." Dit leverde normen op voor het huisartsgeneeskundig handelen, zo staat er verder, en daarbij toetsingsmethodieken. En dit leverde in eerste instantie flinke bezuinigingen op bij ziekenfondsen en andere verzekeringen. Zo valt ook in 1991 in de nederlandse staatscourant te lezen dat de ziekenfondsraad onderzoek naar richtlijnen voor medisch handelen subsidieert169 . Het verhaal lijkt duidelijk: de gezaghebbende omschrijving wat kwaliteit nu eigenlijk is, is er nooit gekomen! In de praktijk bleek het ontwikkelen van normen en standaarden te voldoen aan een vraag, en wel de vraag om beheersing van kosten, en beheersing van methodes. De vraag wat kwaliteit nu eigenlijk is verdween op de achtergrond. Ook P. Hosselet stelt in zijn scriptie170 "Kwaliteit van de bedrijfsgezondheidszorg" over de vraag naar gebrek aan effectmeting: "Economische principes lijken een groot gewicht in de schaal te leggen". En dan zijn er niet alleen de verzekeringen, ook de farmaceutische industrie heeft aanzienlijke belangen in een beheersbare geneeskunde. Dat de geneeskunde behoorlijk in de tang zit van de farmaceutische industrie, laat een artikel zien dat onlangs is verschenen in medisch contact: per psychiater, zo wordt hier vermeld, wordt er jaarlijks f50.000,- aan marketing besteed. “De gehele beroepsgroep zit in de tang van de industrie: geen congres of bijscholing zonder sponsering.171” Wat is de consequentie van het protocol? Het protocol legt kennis vast, het combineert kennis en vaardigheden in een beslissingsschema uitgaande van een x-aantal parameters die niet zijn ingevuld. In die zin doet het recht aan het domein van de kennis en verbindt dit met het domein van de kunde. Het is echter doelrationeel handelen. Er wordt naar een doel toegewerkt en er zijn een beperkt aantal variabelen. In die zin is een protocol een hulpmiddel voor vakmanschap, ambachtelijkheid. Daar houdt het op. De veelvoudige gelijktijdigheid van factoren die moet worden overzien en afgewogen in welke medische praktijk dan ook, is niet terug te brengen tot een protocol; hooguit bij enkele overzichtelijke doelgerichte handelingen. In die zin is het hooguit een ondersteuning van vakmanschap, ambachtelijkheid. Met professionaliteit heeft dit niets van doen. Voor het situatierationele handelen zal een protocol gewoon één factor zijn uit de -door Marc Berg treffend opgesomde- veelheid van factoren die gelijktijdig een rol spelen in de praktijk. Marc Berg stelt het duidelijk172: "Het is naïef te stellen dat protocollering niet zal bijdragen tot een verdergaande bureaucratisering en regulering van gezondheidszorgpraktijken." Er zijn natuurlijk voordelen, maar "verzekeringsmaatschappijen, overheidsinstanties, juristen enz. zullen natuurlijk dankbaar gebruik maken van de deuren die door de professies worden opengezet." Doelrationeel handelen is beter beheersbaar als situatierationeel handelen, eenvoudigweg omdat het aantal doelen en middelen te overzien zijn. Een professional zal een protocol alleen zinvol in kunnen zetten, als hij in een situatie is, waar doelrationeel handelen gevraagd wordt. Als hem geen ruimte wordt geboden om zijn professionaliteit te blijven ontwikkelen, en hij afhankelijk wordt van het protocollaire, doelrationele handelen, zal hij hooguit een redelijke vakman worden, maar is het ontwikkelen van professionaliteit uitgesloten.

Het professionele kapitaal Voor Beuys is het van uiterst belang tot een juist kunstbegrip te komen. Want kunst, zo stelt hij, is de bron van culturele ontwikkeling. Deze ontwikkeling dreigt momenteel in onze cultuur te stagneren, doordat het vastzit in een knooppunt. “Dat knooppunt is ons begrip ‘werk’. Dat hangt samen met het begrip ‘kunst’, het begrip ‘werk’ is niet meer van het begrip ‘kunst’ doordrongen, niet meer doordrongen met het begrip creativiteit. (..) De wereld is niet productief door het begrip economische groei of door al die begrippen die met kapitaal samenhangen. Nee, het begrip kunst moet in de plaats komen van het gedegenereerde begrip kapitaal. Kunst is het eigenlijke, concrete kapitaal en dat moet men zich bewust worden. (.) geld, kapitaal kan geen economische waarde zijn. Kapitaal is de waardigheid van de mens, is creativiteit. En dientengevolge moet er een begrip van geld worden ontwikkeld dat het mogelijk maakt dat creativiteit – dus kunst – kapitaal is. En dat zijn geen hersenspinsels, dat is reëel aanwezig. Dus kapitaal is datgene wat kunst is. Kapitaal is waartoe de mens in staat is en wat daaruit voortkomt.173 ” Zijn dit uitlatingen van een wereldvreemde kunstenaar, die ‘niet zakelijk is’, geen kijk heeft ‘op praktische zaken’? In het geheel niet. Zijn conclusies staan in het verlengde van hetgeen ik in de algemene literatuur over professionaliteit heb gevonden. Zo bijvoorbeeld dit citaat van Maister: "Het 67

concurrentie voordeel berust niet op het vermogen om betere mensen in dienst te nemen dan uw concurrenten, maar op een vermogen hen beter te ontwikkelen." Training is niet duur, maar het is een investering. Deze investering moet ten gunste komen van iedere werknemer. Het is zaak om continue in een leerproces te zitten en dit te stimuleren. (..) Als het management de investering in training niet daadwerkelijk ondersteunt (niet-declarabele uren als investeringstijd) heeft het veel minder effect174 ". Het ontwikkelen van de mensen die in dienst zijn genomen, is hetzelfde begrip als de betekenis van de rol van de kunstenaar benadrukken voor het ontwikkelen van professionaliteit; het vraagt om een continu leerproces. En dit vraagt om een investering. Worden niet-declarabele uren als zodanig gezien? Zelden zegt Maister. En toch is het de investeringstijd die nodig is om mensen te ontwikkelen. Hier wordt het dilemma van Beuys op andere wijze zichtbaar. Omdat onze maatschappij steeds meer gefocusseerd is op direct rendement, wordt er steeds minder geld gereserveerd voor het ontwikkelen van mensen, voor het onderzoeken van het eigen werk, voor die kwaliteit die een verdere ontwikkeling van het werk in de toekomst mogelijk maakt: ‘En dientengevolge moet er een begrip van geld worden ontwikkeld dat het mogelijk maakt dat creativiteit – dus kunst – kapitaal is’ zegt Beuys. ‘Investeringstijd’ moet een zelfde waardering krijgen als ‘declarabele tijd’ zegt Maister. Daarmee doet Maister wat Beuys stelt als vereiste: hij heeft het geldbegrip verruimd, veranderd. Maister stelt het probleem uitvoerig aan de kaak. Inkomsten zo stelt hij, zijn een misleidende factor voor het meten van marketingsucces. Er zijn veel meer factoren die een rol spelen. Het gaat niet alleen om de hoeveelheid binnengehaalde opdrachten, maar ook of ze winstgevend zijn, en of ze het mogelijk maken nieuwe diensten en vaardigheden te ontwikkelen. "Het voortbestaan (van een bureau) kan alleen worden veiliggesteld door een verstandig management van marketinginspanningen, waarbij ook overwegingen aangaande de kwaliteit van de balans moeten worden meegenomen in het volumegedreven denken waarop de meeste marketingactiviteiten heden ten dage berusten.175" Volumegedreven denken noemt Maister wat voor Beuys het gedegenereerd kapitaalbegrip is. Het mogelijk maken om nieuwe diensten en vaardigheden te ontwikkelen, overwegingen betreffende de kwaliteit van de balans: het zijn aspecten van het werkelijke kapitaal: het kapitaal van de kunst, het kapitaal van de professionaliteit. Bekijken we vanuit dit perspectief wat net gezegd is over het protocol, dan is te zien dat het gedegenereerd kapitaalbegrip ook hier doorwerkt: ‘Het verhaal lijkt duidelijk: de gezaghebbende omschrijving wat kwaliteit nu eigenlijk is, is er nooit gekomen! In de praktijk bleek het ontwikkelen van normen en standaarden te voldoen aan een vraag, en wel de vraag om beheersing van kosten, en beheersing van methodes. De vraag wat kwaliteit nu eigenlijk is verdween op de achtergrond.’ De vraag naar kwaliteit is de vraag naar het situatierationele handelen vanuit het domein van de kunst van de professional. Door de nadruk die bestaat op het beheersingsdenken, is het ontwikkelen van professionaliteit steeds moeilijker. Er worden voor werkelijke kwaliteit, dat wil zeggen ruimte creëren voor het voorbereiden van de toekomst, steeds minder geldelijke middelen vrij gemaakt. Bezuiniging en beheersing van methodes is het gedegenereerd kapitaalbegrip van het protocollaire denken. Kwaliteit en situatierationeel handelen, werkelijke professionaliteit wordt door het protocol niet ondersteund. Dit kan op nog een andere wijze duidelijk worden. Zoals we konden concluderen in het hoofdstuk over de ambachtsman en de professional, verschillen zij door de nadruk die bij de een ligt op het doelrationele handelen, en bij de ander op het situatierationele handelen. Ook merkten we op dat het doelrationele handelen veel beter controleerbaar en beheersbaar is, omdat het aantal factoren is beperkt, en er een omschreven doel is. Het protocol noemden we een instrument dat hooguit vakmanschap ondersteunt. Een tendens wordt zichtbaar: doordat er relatief steeds meer geld en moeite wordt gestoken in het ontwikkelen van protocollen, richtlijnen en procedures, wordt het vakmanschap eenzijdig ondersteund. Professionaliteit moet worden geoefend, ontwikkeld en gestimuleerd, er moet ‘investeringstijd’ voor worden vrijgemaakt; de professional is geen professional meer als het domein van de kunst uit zijn werk verdwijnt. Door de nadruk op declarabele uren, die zeker te maken heeft met de vaak enorme uurlonen van de huidige professionals, is het voor een professional een hele klus om ruimte te creëren om nieuwe ontwikkeling voor te bereiden. Door het vermageren van het domein van de kunst, worden de vaardigheden die tot dit domein horen ook gemarginaliseerd: communicatie en rechtvaardigheid. Wie kan de tijd maken voor een werkelijk gesprek, (standaardisering van spreekuurtijd, vervangen van de koffiejuffrouw door de koffieautomaat) waar is rechtvaardigheid te vinden? De rechtvaardigheid wordt

68

verpletterd door jurisprudentie. Het gaat niet meer om rechtvaardigheid en rechtspraak, maar om een uitspraak in een (meestal economisch) belangenconflict. Als consequentie kunnen we ook zien dat er steeds minder fouten kunnen worden gemaakt. Fouten worden meteen afgestraft. En als we geen fouten kunnen maken, kunnen we ons ook niet meer ontwikkelen. Beuys zegt over fouten maken: “Alleen in het water kan je leren zwemmen. Erin, en dan leer je iets en je maakt fouten, maar dan leidt de fout je naar de correctie of je zoekt leraren op, mensen die veel ervaring hebben. Je laat je raad geven, je spreekt met andere mensen. En dan is ook de leraarleerlingverhouding tussen de mensen: dat je gewoon in het werkproces, in het fouten maken, in de mislukking de mislukkingen ombouwt tot iets beters.176” Het is een tendens die iedereen kent: er is in ieder bedrijf steeds minder tijd om nieuwelingen in te werken. De nieuwkomers worden in het diepe gegooid, waar ze ook toenemend worden afgerekend op gemaakte fouten. Nieuwkomers hebben alleen hun vakmanschap; professionaliteit moeten ze in de praktijk ontwikkelen. Ook hier is zichtbaar dat het kapitaal van het domein van de kunst, het kapitaal van de professionaliteit uit onze maatschappij dreigt te verdwijnen, omdat het niet wordt herkend en er niet naar wordt gehandeld. Daardoor wordt het werkelijk menselijk kapitaal verdrongen door het beheersingsdenken, het gedegenereerd kapitaalbegrip, het volumedenken, het protocollair vakmanschap, of welk woord je er ook aan wilt geven. Staat daarmee een nieuw kapitaalbegrip zakelijkheid in de weg? Integendeel! Zoals Maister aanvoert gaat het juist in de zakelijke dienstverlening om kwaliteit, om professionaliteit; op kennis, kunst en kunde gebaseerd handelen: "Het belangrijkste talent voor goede verkoop is dat men de cliënt aan het praten krijgt over zijn problemen, behoeften, wensen en zorgen. Behandel uw potentiële cliënt vanaf het allereerste begin als een cliënt: reageer, reik ideeën aan, leg de mogelijkheden uit, leer hem iets. Wacht niet tot u voor uw hulpvaardigheid betaald wordt. U bent een professional, u bewijst uw hulpvaardigheid vanaf het begin. (..) Dale Carnegie schreef in ‘How to win friends and influence people’: "U zult meer plezier en succes hebben wanneer u niet langer probeert te krijgen wat u wilt en begint andere mensen te helpen krijgen wat zij willen177."

Conclusie Vraagstelling Wat is de professionaliteit van de bedrijfsarts? 1 Is er sprake van drie levensgebieden als grondslag voor professionaliteit? Zijn de kenmerken van deze domeinen herkenbaar als professionaliteitskenmerken voor de klanten van de bedrijfsarts? 2 Zijn de kenmerken van kunst, de rol van de kunstenaar en de kunstzinnige handeling identiek met die van professionaliteit, de professional en de professionele handeling?

Conclusies In het theoretisch onderzoek is onderscheid gemaakt tussen drie domeinen die de grondslag vormen van professionaliteit. Het zijn het domein van de kennis, het domein van de kunst, en het domein van de kunde. De kenmerken van de kunst, de rol van de kunstenaar en de kunstzinnige handeling, zijn terug te vinden in één van de drie domeinen; in dat van de kunst. Daarmee moet geconcludeerd worden, dat professionaliteit niet identiek is aan kunst, de professionele handeling niet identiek aan de kunstzinnige handeling, en de rol van de kunstenaar niet identiek met die van de professional. Aangetoond werd echter, dat kunst een onmisbaar element is voor het ontwikkelen van professionaliteit, dat de kunstzinnige handeling voert tot de professionele handeling, en de rol van de kunstenaar de psychosociale rol is die de vakman verder ontwikkelt tot professional. In die zin is benadrukt, dat met het verdwijnen van (het begrip van) kunst uit de wetenschap en de geneeskunde, het voortbestaan van professionaliteit in verdrukking is gekomen, omdat dan slechts kan worden voortgebouwd op kennis en kunde. Het ontwikkelen van een juist professionaliteitsbegrip wordt het uitgangspunt genoemd om deze negatieve ontwikkeling te keren. Tevens wordt door paralellen in de literatuur de noodzaak aangegeven, dat er ook een financieel kader gevormd moet worden om het ontwikkelen van professionaliteit mogelijk te (blijven) maken.

69

In het praktijkonderzoek werd aangetoond dat de drie levensgebieden die de grondslag vormen voor professionaliteit ook als zodanig worden herkend door de werknemers als klanten van de bedrijfsarts. Doordat de klanten zichzelf konden indelen in één van de drie domeinen, konden de kenmerken van de drie groepen die zo werden gevormd worden onderzocht. De kenmerken van de drie groepen die ontstonden door het onderlinge verschil in de beantwoording van de specifieke vragen over professionaliteit, ondersteunen het beeld dat uit het literatuuronderzoek was ontstaan; statistisch significantie werd niet bereikt door de beperkte grootte van de groepen. In die zin is het een beschrijvend onderzoek. De praktijk die de context vormt waarin de bedrijfsarts zijn professionaliteit tot ontwikkeling kan brengen, werd gekenschetst door het centrale middel van zijn specialisme; de communicatie, en door het open, veelvoudige en soms chaotische karakter te beschrijven. De professionaliteit van de bedrijfsarts kon worden gekenschetst als het permanent tot ontwikkeling brengen van zijn vakmanschap door de rol van de kunstenaar op te nemen in zijn vakkundig repertoire.

Hoofdstuk 8 Discussie Er wordt veel gesproken over professionaliteit. Zowel in de algemene literatuur, als in de bedrijfsgezondheidkundige literatuur. Dat er geen enkelvoudig begrip gehanteerd wordt, behoeft hopelijk aan het eind van deze scriptie geen uitleg meer. Dat een juist begrip van professionaliteit aan de basis ligt van een verder tot ontwikkeling brengen van professionaliteit, is de centrale gedachte die in deze scriptie ontwikkeld is. Professionaliteit is een kwalitatief begrip, en onze maatschappij heeft moeite met kwalitatieve begrippen. Er is lange tijd een tendens geweest om kwaliteit af te doen als ‘soft’ en onwetenschappelijk. Dat tij is aan het keren. Er wordt de laatste jaren gesproken over ‘flow’ als psychologisch kernbegrip, emotionele intelligentie is beschreven en gelijkwaardig verklaard aan de intellectuele intelligentie, een veelvoud aan literatuur ontsluit het gebied dat door de wetenschap lange tijd -meer of minder dogmatisch- is afgesloten van haar eeuwenoude wetenschappelijke traditie. Het kwalitatieve krijgt steeds meer erkenning en aandacht. Het -begrip van het- individu is echter als zodanig nog niet opgenomen in ons natuurwetenschappelijk georiënteerde denken. Het gebied van de communicatie, de rechtvaardigheid en de kunst, is het gebied van het individu bij uitstek. Op dit gebied onderscheid de mens zich het meest uitgesproken van de natuur, doordat hij uit kan gaan van zijn eigen maatstaven13. Wij kunnen onze communicatiemiddelen, onze rechtspraak en onze kunst vanuit een vrijheid vormgeven, die als zodanig in de overige natuur niet bestaat. Waarom dit zo is, kan niet begrepen worden door een wetenschap die alleen de overeenkomsten van de mens met de natuur wil onderzoeken. Want de individualiteit van de mens komt vooral tot expressie op die gebieden, waar de mens verschilt van de natuur. Het eenvoudigweg bestempelen van de kunst als het subjectieve, en de wetenschap als het objectieve, is door deze scriptie genuanceerd. Er werd beschreven hoe kunst zich een weg zoekt tussen wat genoemd werd, de objectiviteit van de gekende buitenwereld, en de subjectiviteit van de scheppingsdrang van het gemoed. Daarmee is de werkelijkheid van de kunst noch objectief, noch subjectief. Haar werkelijkheid is gekenmerkt als de werkelijkheidservaring. Dat belemmert niet dat een kunstwerk objectief kan worden onderzocht, noch belemmert het de subjectieve beleving er van. Wanneer echter gekeken wordt naar de essentie van de kunst, dan is dat volgens de in deze scriptie ontwikkelde visie de werkelijkheidservaring die sub- noch objectief is, maar de synthese er van in een nieuwe werkelijkheid. Met deze analyse van het wezenlijke van de kunst is stelling genomen in de veranderingen die momenteel plaatsvinden in onze maatschappij, en in de bedrijfsgezondheidszorg. Vanuit het ontwikkelde kunstbegrip werd duidelijk, dat professionaliteit eigenlijk een jong fenomeen is! Wat vroeger een professional werd genoemd, de ‘gedegen werkende kennisexpert, solistisch van instelling en ge13

Op de gebieden van de kennis en de kunde wordt de mens veel meer bepaald en beperkt door zijn omgeving. Zowel in de streng logische structuur van de wetenschap, als in de middelen en mogelijkheden die hij heeft om zijn vaardigheden te ontwikkelen. 70

richt op grondig onderzoek, ofwel de echte 'vakman'’ is in eigenlijke zin een ambachtsman. Een vakman die opgeleid wordt in kennis en vaardigheden. Door de contextverandering die zich in onze cultuur als geheel voordoet, wordt er nu echter iets anders gevraagd. Het vraagt van de cultuurwereld om op basis van kunstzinnig vermogen werkelijke professionaliteit te ontwikkelen. Zonder het begrip ‘kunst’ een plaats te geven in het wetenschappelijk denken, heeft het begrip professionaliteit, volgens de in deze scriptie ontwikkelde visie, geen fundament. Professionaliteit kenmerkt zich door de gelijkwaardigheid van drie domeinen: kennis, kunst en kunde. Zonder dit inzicht geeft de professionaliteit terrein prijs, en komt in de verdrukking door het dualisme van kennis en kunde. Dit dualisme komt vooral tot uitdrukking in hetgeen beheersingsdenken en protocollair vakmanschap werd genoemd.

Aanbeveling Deze scriptie wil het belang van de behandelde thematiek onderstrepen, en deze onder de aandacht te brengen. Zonder een grondige uiteenzetting met de er in aangedragen begrippen en gedachten zal het echter abstract blijven. Deze grondige uiteenzetting terug te brengen waar het thuis hoort: in opleiding en bijscholing van artsen, is de eerste aanbeveling van deze scriptie. Zelfstandig leren denken en oordelen wordt gedurende zijn hele carriere op ieder moment van een arts gevraagd -en deze vragen worden met de toenemende technische mogelijkheden steeds dringender- maar als zodanig niet beoefend14. Kunst, en in die zin kan filosofie worden beschouwd als ‘begripskunst’, moet met overtuiging teruggebracht worden in de universitaire opleidingen. De universiteiten evenals de bedrijfsgezondheidszorg dreigen anders door een eenzijdige nadruk op kennis en kunde te verworden tot instellingen die slechts hooguit vakmensen en ambachtelijke dienstverlening af kunnen leveren. De maatschappij vraagt om ontwikkelingspotentie, continue alertheid en kwalitatief-zakelijke dienstverlening in chaotische en razendsnelle ontwikkelingen. Door het onderzoeken van het kunstbegrip en het ontwikkelen van een levenskrachtig begrip van professionaliteit in de samenhang van kennis, kunst en kunde, kan het uitgangspunt voor sociaaleconomische vooruitgang worden gevonden. Een ander probleem dat werd aangestipt, is dat er vanuit het kunstbegrip ook een nieuwe financiele stroom op gang moet komen. Onze economie zit zo in elkaar, dat vooral ‘declarabele uren’ worden gewaardeerd. Er werd op gewezen in deze scriptie dat declarabele uren voornamelijk het product zijn van wat we al kunnen, van ons vakmanschap. Het onzekere en onbeheersbare van de kunstzinnige handeling past niet bij het eenzijdig beheersmatige van de moderne bedrijfsvoering. Iedere ontwikkeling is terug te voeren op een kunstzinnige handeling: vakmanschap is hetgeen men reeds kan! Door zijn kunstenaarschap ontwikkelt de vakman zich verder. Als hier geen financiele ruimte voor is, treedt stagnatie op in de ontwikkeling van professionaliteit. In de algemene literatuur die ik heb gelezen, vond ik dit inzicht bij een aantal auteurs –onder verschillende woorden- terug. Professionaliteit moet voorbereid worden. Het begrip ‘investeringstijd’ werd gevonden als een begrip dat een gelijk belang dient te krijgen als de ‘declarabele uren’. Daarbij is investeringstijd de vrije ruimte (niet beheersbaar, met open einde; dit hoeft niet gelijk te zijn aan cursus of opleidingen waarin omschreven handelingen of kennis worden aangeleerd) waarin verwachte ontwikkelingen in de toekomst kunnen worden voorbereid en waarin het eigen handelingsrepertoir kan worden uitgebreid. De noodzaak van dergelijke investeringstijd moet weer opnieuw worden ingezien, want met de toenemende dominantie van de ‘declarabele uren’ wordt de ruimte om blijvend professionaliteit te ontwikkelen steeds kleiner.

14

Het is hoog tijd dat er onderzoek wordt gedaan naar de samenhang van de hoeveelheid onderzoek dat door een arts wordt aangevraagd, en het vertrouwen dat hij heeft in zijn eigen denken en waarnemen. Het is mijn stellige overtuiging dat de toenemende budgedoverschrijdingen van de gezondheidszorg er vooral mee samenhangen, dat artsen hun eigen denken en waarnemen niet meer durven vertrouwen, en zo afhankelijk worden van steeds meer diagnostische hulpmiddelen. 71

Literatuurlijst . Attekum, A. van; Bedrijfsgezondheidszorg; aspecten van kwaliteit. Proefschrift, Maastricht 1993. Berg, M.;

Wat dokters doen: Een studie van klinisch werk; Med. antropologie 1994; jaargang 2 nr. 5. Problemen en potenties van het protocol; Medisch contact, jaargang 51, 15-3-96.

Brater, M. Büchele, U. Fucke, E. Herz, G; Künstlerisch handeln, die Förderung beruflicher Handlungsfähigkeit durch künstlerische Prozesse; Verlag Freies Geistesleben, 1989. Delden, P. van; Professionals; Kwaliteit van het beroep; Veen 1991. Fromm, Erich; the art of loving; Thorsons, 1995.

Harlan, V; in gesprek met Beuys; Zeist, 1988. Heyden, T.; Picasso’s lijnenspel; Van Buuren uitgeverij BV; 1997. Hosselet, P.E.B.G; literatuuronderzoek, jan. 1997; TNO Opleiding arbeids en bedrijfsgeneeskunde. Hulsker, Jan; Lotgenoten; het leven van Vincent en Theo van Goch; Agathon, 1985 Jenniskens, P. ; Modelleren van Bedrijfsgezondheidszorg; stichting bedrijfsgezondheidsdienst westbrabant, 1982. NVAB; De bedrijfsarts als dokter; Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; 1996. Ned. studie centrum; De bedrijfsarts tussen klantgerichtheid en professie. Studieconferentie 9 dec.'91. Maister, David H.; een echte professional; Academic service 1997 Mastenbroek, M; J. van der Meulen; M. Ockeloen; T. Steiner (redactie en vertaling); Het spirituele in de kunst; Zeist 1988. Meyer, Ischa; de interviewer; Prometheus; Amsterdam 1999. Otten, Willem Jan; Ons mankeert niets; van Oorschot 1994. Pas, Octavio; De boog en de lier; Meulenhof 1984. Plomp, N. ; Bedrijven en bedrijfsgezondheidsdiensten; proefschrift; VU uitgeverij; 1987. Vogel, M.; Een meester over de chaos; teksten van Paul Klee; Zeist 1989. Walther, F.; R. Metzger; Marc Chagall; Taschen/Lebrero, Keulen,1989. Wirtz, Froukje D.; Knip, Hans (red.); De professional als feniks; Loopbaansturing in professionele dienstverlenende organisaties; Scriptum books 1996. Witzenmann, Herbert; Beppe Assenza; Stuttgart 1978; Zweite durchgesehene und erweiterte Ausgabe,1985. Zimmerman, H.; Gesprek; uitgeverij Christofoor; 1991 72

Voetnoten 1

David H. Maister; een echte professional; Academic service 1997; Hst. 13.

2

Professionals; Kwaliteit van het beroep. P. van Delden; Veen 1991; Hst. 1 van Delden; blz. 13

3

4

van Delden; blz. 13.

5

van Delden; Blz. 19

6

van Delden; blz 32.

7

De professional als feniks; Loopbaansturing in professionele dienstverlenende organisaties; Scriptum books 1996; Uitleiding, blz 127.

8

De professional als feniks; Blz. 29.

9

D. Maister; een echte professional; blz 196. van Delden; blz 16.

10

11

van Delden; Blz 28.

12

G. Brackel, H. leewens, H. Knip, A. Twijnstra, F. Wirtz in ‘De professional als feniks'. D. Maister in 'een echte professional'.

13

De professional als feniks; Hst 5; Guus Brackel maakt onderscheid tussen statische en dynamische kwaliteit: het ‘voldoen aan zintuiglijk en collectief verifieerbare normen' versus om ‘het (mee)maken van waarden op unieke momenten persoonlijk te beleven’.

14

Bedrijfsgezondheidszorg; aspecten van kwaliteit. A.van Attekum; Proefschrift, Maastricht 1993. 15 N. Plomp; Bedrijven en bedrijfsgezondheidsdiensten; proefschrift; VU uitgeverij; 1987; hst II. 16 Een echte professional; blz. 19. 17

van Delden; blz. 90.

18

van Delden; Blz 108.

19

D.Maister; blz 16.

20

D.Maister; blz 18.

21

van Delden; Blz 32.

22

D. Maister; blz 16.

23

D. Maister; Hst 2; blz 29.

24

van Delden; blz. 58.

25

van Delden; blz 133.

26

D. Maister; Blz 62.

27

De professional als feniks; blz. 63.

73

28

D. Maister; blz. 62.

29

De professional als feniks; Blz. 27.

30

De prof. als feniks; blz 13.

31

De professional als feniks; Hst 8; blz 83.

32

De professional als feniks; blz 55.

33

van Delden; blz 118.

34

De professional als feniks; blz 128.

35

De professional als feniks; blz 14.

36

Een echte professional; blz.43: "Bij enquêtes over deze kwestie in allerlei verschillende firma's over de hele wereld rapporteren professionals dat zij 10-20% van hun collega's als dynamo inschalen, 5-15 % als verliezer, en 65-85% als dobberend."

37

in ‘de professional als feniks’; citaat op blz. 15.

38

de professional als feniks; blz 22.

39

blz 30 en 31.

40

Een echte professional; Blz 43.

41

Een echte professional; Blz 39.

42

Een echte professional; Blz 63.

43

blz. 1.

44

van Delden; Blz 138.

45

van Delden; Blz 144.

46

De professional als feniks; blz. 94.

47

De professional als feniks; blz 132.

48

De professional als feniks; Hst. 2.

49

de professional als feniks; hst. 7.

50

Een echte professional; Blz. 77.

51

een echte professional; blz 2.

52

Een echte professional; blz 29-31.

53

H.Knip en F.Wirtz; de professional als feniks; blz. 13. De bedrijfsarts tussen klantgerichtheid en professie. Studieconferentie 9 dec.'91. Nederlands studie centrum. Blz 3.

54

55

De bedrijfsarts als dokter; Bunge 1996; hst. 3 door dhr. D. Spreeuwers.

56

Modelleren van Bedrijfsgezondheidszorg; P. Jenniskens; stichting bedrijfsgezondheidsdienst west-brabant, 1982.

74

57

NVAB standaard; hst. 6.

58

dr. N. Plomp; Congresverslag van de studieconferentie: De bedrijfsarts tussen klantgerichtheid en professie; Nederlands studie centrum 9 dec. '91; "de nieuwe rollen van de bedrijfsarts".

59

Bedrijfsgezondheidszorg, aspecten van kwaliteit; proefschrift Maastricht 1993; Blz. 26.

60

Bedrijven en bedrijfsgezondheidsdiensten; proefschrift; VU-uitgeverij 1989; blz. 12.

61

N.Plomp; Bedrijven en bedrijfsgezondheidsdiensten; proefschrift; VU uitgeverij; 1987. blz 15.

62

Proefschrift; blz 26.

63

Proefschrift; Blz 121.

64

Congresverslag 1991; prof. T de Boorder.

65

N.Plomp; bedrijven en BGD'en; blz 11.

66

Arbo & Milieu; mei 1998; blz 9

67

Tijdschrift voor Bedrijfs en Verzekeringsgeneeskunde 5; nr 1; feb 97; blz 31.

68

Bedrijven en bedrijfsgezondheidsdiensten; proefschrift; N. Plomp; VU uitgeverij; 1987. Blz. 234. blz.14.

69

70

Proefschrift; Blz. 25.

71

Bedrijven en bedrijfsgezondheidsdiensten; proefschrift; N. Plomp; VU uitgeverij; 1987; Blz 231.

72

Proefschrift; blz 25.

73

Zie bijv. blz 236. "Zijn werk is niet zoals dat van curatieve collega's beperkt tot de arts-patiënt relatie; hij moet het bedrijf kennen, zijn problemen, cultuur en gewoonten en daarin actief kunnen participeren en initiatieven nemen."

74

Journal of University of Occupational and Environmental Health; Japan 1992; blz 255.

75

Proefschrift; o.a. Blz. 222.

76

De bedrijfsarts tussen klantgerichtheid en professie. Studieconferentie 9-12-91. Nederlands studie centrum. Blz 4.

77

De bedrijfsarts als dokter, opstellen over ziekte, zorg en bezorgdheid; 1996 wetenschappelijke uitgeverij Bunge; blz 2. 78 Proefschrift; blz 235-236. 79.

Proefschrift; blz 13.

80.

Proefschrift; Blz 218.

81.

De bedrijfsarts, expertise en positie als medisch specialist; TBV 5 nr 1; blz. 27.

82

blz 237.

83.

De bedrijfsarts tussen klantgerichtheid en professie. Studieconferentie 9-12-91. Nederlands studie centrum.

84.

Van Delden in: Professionals; Blz 89.

85.

G. Morgan, geciteerd in 'de professional als feniks'; blz 67 en 68.

75

86.

studieconferentie nederlands studie centrum 9-12-91; "de bedrijfsarts tussen klantgerichtheid en professie".

87.

Studieconferentie dec. '91.

88.

G. Morgan, geciteerd in 'De professional als feniks'; blz 63.

89.

Van Delden; professionals; blz. 23-24.

90.

Professionals; blz 13.

91.

Professionals; blz 102.

92.

Professional als feniks; blz. 137.

93.

De bedrijfsarts als dokter; blz. 58.

94.

Een echte professional; Blz 29.

95.

Van Delden; Professionals; Blz 19.

96.

Van Delden; professionals; Blz. 118.

97.

professionals; Hst. 8.

98.

Proefschrift; blz 224.

99.

Dat van Attekum spreekt over professionele distantie en niet over professionele betrokkenheid. is een gevolg van zijn reeds eerder beschreven interpretatie van professionaliteit als vakinhoudelijke expertise. Van Attecum legt dit spanningsveld buiten de professionlaiteit. In de algemene literatuur gaat het echter om het hanteren van de spanningsboog tussen professionele betrokkenheid en professionele distantie.

100.

Een echte professional; Blz 196.

101.

Een echte professional; Blz. 192.

102.

Gesprek; Blz 60.

103.

De professional als feniks; blz. 135.

104.

Professionals; blz. 16.

105.

Een echte professional; Blz 39.

106.

De professional als feniks; blz 106-107.

107

In dit verband is het ook interessant te wijzen op de indeling van Mok, die Plomp uitgebreid citeerd in zijn proefschrift (Blz 28); “Op grond van uitvoerige literatuurstudie komt Mok (1973) tot de conclusie dat er drie legitimeringsgronden zijn: kennis, macht en wat hij noemt, agogische actie. Kennis, deskundigheid of cognitieve rationaliteit is een kenmerk dat bij vrijwel alle auteurs over professionalisme wordt aangetroffen. (..) Bij macht als legitimatiegrond wordt gedoeld op de mogelijkheden 'om met de beroepsuitoefening beoogde doelen te bereiken'.(..) Onder agogische actie tenslotte verstaat Mok 'een dusdanige opstelling van een beroep en zijn beoefenaars dat bij de beroepsactiviteiten in de eerste plaats rekening wordt gehouden met de noden en behoeften van de directe afnemers van de produkten en diensten van het beroep'. Als synoniem voor de term agogische actie kan de term 'probleem en cliëntgericht handelen' worden gebruikt." Hij spreekt in feite ook spreekt over kennisgerichtheid; kunde of doelgerichtheid; en kunst, communicatie of clientgerichtheid, als de drie legitimeringsgronden voor professionaliteit. Helaas ontbrak me de tijd om me in zijn werk te verdiepen, en blijft het bij deze voetnoot.

76

108.

van Attekum; Blz 223. Plomp: blz 231.

109.

Een echte professional; Blz 18.

110.

Professionals; Blz 165.

111.

Van Delden; Professionals; blz 20.

112.

Van Delden; Professionals; Blz 155.

113.

J.C.van Beek; De bedrijfsarts als dokter; blz 75.

114

Proefschrift;blz 30. Professionals; blz 194.

115. 116

Ons mankeert niets; Willem Jan Otten; van Oorschot 1994. Ons mankeert niets; blz. 102-103. 118 Tot een dergelijke onderzoek heb ik een poging gedaan door de scriptie die ik heb geschreven als afsluiting van mijn keuzeblokken epidemiologie en antroposofie ten behoeve van mijn basisartsdiploma, en had als titel: "objectiviteit en wetenschappelijkheid".

117

119

medisch contact nr. 22 31-5-91 blz 46

120

In deze visie ben ik met name geinspireerd door de kunstopvatting van Rudolf Steiner. Van zijn grote hoeveelheid filosofische en cultuuranalytische werken heb ik me in eerste instantie gebaseerd op: De spirituele bronnen van de kunst; Rudolf Steiner; Uitgeverij Vrij Geestesleven 1993; De zintuiglijk-bovenzintuiglijke werkelijkheid van de kunst, voordracht uit 1918, blz 74.

121.

Het spirituele in de kunst; Zeist 1988; redactie en vertaling: M. Mastenbroek, J. van der Meulen, M. Ockeloen, T. Steiner; M. Bockemühl: "abstracte kunst en estetische werkelijkheid"; blz. 88. M. Bockemühl is hoogleraar kunstgeschiedenis van de nieuwste tijd aan de Ruhr Universiteit te Bochem.

122.

Herbert Witzenmann; Beppe Assenza; Stuttgart 1978; Zweite durchgesehene und erweiterte Ausgabe 1985; blz 105, 106.

123.

Het ongeremd uitleven van de eigen, vaak onbewuste impulsen, is zeker van betekenis voor de ontwikkeling van de kunstenaar. Hij kan zich er door bevrijden van ballast uit het verleden of star impressionisme. In die zin is het echter op te vatten als een therapeutische impuls die vooral werkt als bevrijding en verlegging van grenzen. Dit is echter niet de wezenlijke toegang tot de kunst.

124.

A. Klingborg; De bronnen van creativiteit; in 'het spirituele in de kunst'; Zeist, 1988; blz. 22. A. Klingborg is kunstenaar en architect.

125.

Geciteerd door Arne Klingborg in 'het spirituele in de kunst'; blz 22.

126

Marc ChagallI. F. Walther, R. Metzger; Taschen/Lebrero, 1989; blz. 78. Marc ChagallI. F. Walther, R. Metzger; Taschen/Lebrero, 1989; blz. 79. 128. 'het spirituele in de kunst'; blz 20. 127

129.

Het spirituele in de kunst; blz 25.

130

Hierover zegt Wouter Kotte (Wouter Kotte, Ursula Mildner; Het kruis als universeel teken bij Joseph Beuys; Hedendaagse kunst Utrecht: 31 mei - 10 juli 1986; blz 8-9): "Wat Beuys heeft gewild, is de samenhang van praktijk en concept in de sociale plastiek tot uitdrukking brengen. Dit kon hij uitsluitend bewerkstelligen door zijn kunst niet afhankelijk te maken van een filosofische theorie (die dan toch weer eenzijdig verstandelijk zou worden), maar door zijn denken te kaderen binnen de kunst, die Schiller een dochter van de vrijheid heeft genoemd. Vrijheid verondersteld openheid en beweging. Het

77

kon niet Beuys' bedoeling zijn alleen maar op deze bewegingsenergieen te wijzen of ze zelfs maar te willen symboliseren. Wat hij wilde is de beweging voltrekken." 131

V. Harlan; blz 16.

132

Harlan, V;in gesprek met Beuys; Uitgeverij Vrij Geestesleven, Zeist 1988; blz 42.

133

Picasso’s lijnenspel; Van Buuren uitgeverij BV; 1997; blz. 58. Lotgenoten; het leven van Vincent en Theo van Goch; Jan Hulsker; Agathon, 1985; blz. 564. 135 Lotgenoten; het leven van Vincent en Theo van Goch; Jan Hulsker; Agathon, 1985; blz. 563. 136 Een meester over de chaos; teksten van Paul Klee; Samenstelling, vertaling en nawoord M. Vogel; Zeist 1989; blz. 26. 137 Octavio Pas; De boog en de lier; Meulenhof 1984; blz. 14. 134

138

Brater, M. Büchele, U. Fucke, E. Herz, G; Künstlerisch handeln, die Förderung beruflicher Handlungsfähigkeit durch künstlerische Prozesse; Verlag Freies Geistesleben 1989. Hst 2.2. 139 M. Brater; blz 61. 140

Lotgenoten; het leven van Vincent en Theo van Goch; Jan Hulsker; Agathon, 1985; blz. 565.

141

Motief; Wetenschapsbijlage Interesse; maandblad; mei 1999; blz. 17.

142

Künstlerisch handeln; M. Brater et all; Stuttgart, 1989; Blz. 72. M. Brater e.a.; Künstlerisch handeln; Die Förderung beruflicher Handlungsfähigkeit durch künstlerische Prozesse; Verlag Freies Geistesleben; 1989; blz. 146. 144. Künstlerisch handeln; M. Brater et all; Stuttgart, 1989; Blz 62. 143

145

Picasso’s lijnenspel; Van Buuren uitgeverij BV; 1997; blz. 29.

146

M. Brater e.a.; Künstlerisch handeln; Die Förderung beruflicher Handlungsfähigkeit durch künstlerische Prozesse; Verlag Freies Geistesleben; 1989; blz. 73-79.

147

Harlan, V;in gesprek met Beuys; Zeist 1988; blz 13; Beuys: "Mijn hele leven lang heb ik me er mee beziggehouden om dit uit te vinden: uit welke werkelijk objectieve krachtsverhoudingen binnen het totale krachtenspel tussen mens en wereld ontstaat de grondslag van de kunst?" 148 Brater: Hst 3; Blz 68 149 D. Maister; blz 16. 150 van Delden; Blz 32 151 Erich Fromm; the art of loving; Thorsons, 1995; blz.4. 152

Interessant in dit verband is het volgende citaat van Beuys, in het genoemde boek van Harlan, blz 34: "Ik zeg nooit dat iets voor míj af is, maar ik zeg als het af is: de tafel wil dat zo, dat hij zo is. Ik zeg dus nooit: nu verklaar ik het ding voor af, maar ik wacht tot het voorwerp zich meldt en zegt: nu ben ik af (lacht). Ja, dat gaat beslist zo. Ik bepaal nooit of iets af is, maar het voorwerp moet zich melden en zeggen: zo, nu ben ik af. Ik probeer dat wat de intentie wil te verwerkelijken. Wat daar in aantocht is en nog niet helemaal af is, wat het hout of de steen wil, dat voel ik aan." 153 zie noot 14; blz 11. Het is de definitie gehanteerd in ISO-9000 154 zie noot 14; blz 11. Het is de definitie gehanteerd in ISO-9000 155 Van Delden; blz 152. 156 Ik beschouw mezelf niet als cultuurpessimist. Maar kijken we naar het domein van de kennis en ontwikkeling, dan zien we dat hier door de massamedia en de amusementsindustrie een uitgesproken consumptie mentaliteit is ontstaan. Mensen worden juist door deze overvoering niet meer gestimuleerd om zelf na te denken, om actief waar te nemen, hun ontwikkeling zelf in de hand te nemen. Al de impressies die dagelijks op ons af komen, werken als het extreem expressionisme: ons gemoed droogt uit, verkommert. Het domein van de kunde, waar hulpvaardigheid vereist wordt, wat de basis is van ons sociale leven, is uit het bereik van de kerk en de dorpsgemeenschap terecht gekomen in het voetbalstadion en de sportpaleizen. Daar wordt de expressionistischzelfexpressie uitgeleefd: ook hier dus geen actief innerlijk leven meer. Het domein van de kunst wordt armzaliger; communicatie en rechtspraak wordt het uitwisselen van informatie en het behartigen van economische belangen. Als tendens verdwijnt het actief innerlijk leven, en worden steeds meer mensen meegenomen in de

78

schijnzekerheid van de massacultuur. Hiermee wil ik er geen lans voor breken om terug te gaan naar het oude: het juiste antwoord is mijns insziens het ontwikkelen van werkelijke professionaliteit. 157 Harlan, V;in gesprek met Beuys; Zeist 1988; blz. 14. 158 Marc ChagallI. F. Walther, R. Metzger; Taschen/Lebrero, 1989; blz. 70. 159 M. Brater e.a.; Künstlerisch handeln; Die Förderung beruflicher Handlungsfähigkeit durch künstlerische Prozesse; Verlag Freies Geistesleben; 1989; blz. 140. 160 Een echte professional; Blz 43. 161

Een echte professional; Blz 39.

162

M. Brater e.a.; Künstlerisch handeln; Die Förderung beruflicher Handlungsfähigkeit durch künstlerische Prozesse; Stuttgart; 1989; blz.143.

163 164 165.

Ischa Meyer, de interviewer; Prometheus; Amsterdam 1999; Blz 291. Ischa Meyer, de interviewer; Prometheus; Amsterdam 1999; Blz 289.

Gesprek, praten en luisteren, begrip en inzicht; Heinz Zimmerman; Uitgeverij Christofoor 1994; Blz. 44

166

Deze wetmatigheid is door R. Steiner het ‘sociale oerfenomeen’ genoemd. Zijn omschrijving is als volgt: “Staan twee mensen tegenover elkaar, dan poogt de ene mens steeds om de ander in slaap te wiegen en de ander poogt steeds om wakker te blijven. Dit is, om in de geest van Goethe te spreken, het oerfenomeen van de sociale wetenschap.” (De sociale impuls van de antroposofie; D. Brüll; Zeist, 1984; blz. 83) 167. Wat dokters doen: Een studie van klinisch werk; Marc Berg; Medische antropologie 1994; 5 (2). 168 Hst 1, blz 2. 169

staatscourant 1991;40

170

Hosselet, P.E.B.G; literatuuronderzoek, jan. 1997;TNO Opleiding arbeids en bedrijfsgeneeskunde; Blz 20

171

W. Buis, M Schuurmans en A. loonen; Arts en farmaceutische industrie: een onafscheidelijk duo?;Medisch contact, jaargang 54 nr 1; blz. 32-34. 172. Problemen en potenties van het protocol; Marc Berg; Medisch contact, jaargang 51, 15-3-96; blz. 366-370. 173

Harlan, V; in gesprek met Beuys; Zeist 1988; blz. 31. D. H. Maister; een echte professional; Academic service 1997; hst. 12. 175 D. H. Maister; een echte professional; Academic service 1997; Blz 216. 176 Harlan, V; in gesprek met Beuys; Zeist 1988; blz. 80. 174

177

David. H. Maister; een echte professional; Academic service 1997; hst. 17.

79