29-9-2013
Overbelasting van de onderbenen, een visie van een sport- bedrijfsarts W.O. Zimmermann Den Helder, 29 oktober 2009, 45 minuten 1
29-9-2013
TGTF, militaire sportgeneeskunde, Utrecht
2
29-9-2013
TGTF personeel en diensten Personeel: 2 sportartsen (1,6) 2 manueel therapeuten (1,6) 6 bewegingswetenschappers 1 commandant 2 ondersteunend personeel Diensten: Preventieve projecten (bewegingswetenschappers) Blessure consulten (artsen en therapeuten) Inspanningstesten (artsen) Expertises (artsen en therapeuten) Kortdurende therapie (therapeuten) 3
29-9-2013
inhoud Medial tibial stress syndrome (MTSS) Chronic exercise compartment syndrome (CECS) Hernia van de fascie Stress fractuur ---------------------------------------------------Doelstellingen Theorie over onderbeenblessures Militaire praktijk onderbeenblessures Sportcompressiekousen
4
29-9-2013
Voorwaarts mars!
5
29-9-2013
Differentiaal diagnose MTSS CECS Hernia van de fascie Stress fractuur (tibia schacht) -----------------------------------------Vasculair Neurogeen Myogeen Ossaal overig
bv thrombose bv n. peroneus entrapment bv “zweepslag” bv maligniteit bv kramp 6
29-9-2013
Komt een man bij de dokter: uw diagnose?
7
29-9-2013
Hernia van de fascie
8
29-9-2013
Hernia van de fascie In de bevolking 5% In combinatie met CECS 30-60% (?) Therapie: Bij klachten fasciotomie (CMH chirurgie)
9
29-9-2013
Tibia schacht stress fracturen Bij lichamelijk onderzoek een circumscripte pijnlocatie Diagnose met röntgenfoto of botscan Behandeling door de chirurg, rust, immobilisatie Onderscheid: mediale tibiarand (gunstig), laterale tibiarand (berucht voor non-union) Voorkomen bij Nederlandse soldaten: zeldzaam (militaire literatuur 10%) 10
29-9-2013
Onderbeenklachten: twee diagnosen MTSS
CECS
epidemiologie
x
x
diagnose
x
x
therapie
x
x
Prognose (militair)
x
x
risicofactoren
x
x 11
29-9-2013
anatomie
12
29-9-2013
Diagnose MTSS Anamnese: pijn bij belasting, mediale tibiarand, blijft na inspanning, minimaal 7 dagen Lichamelijk onderzoek: mediale tibiarand > 5cm, oneffenheid Aanvullend onderzoek: geen CECS: Anamnese: pijn bij belasting, voorste loge, dwingt tot stoppen, na stoppen spoedig herstel (‘angineus”), minimaal maanden? Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen, hypertonie (onbetrouwbaar) Aanvullend onderzoek: drukmeting 13
29-9-2013
Diagnose MTSS: anamnese en onderzoek
14
29-9-2013
Diagnose: CECS Drukmeting (voorste loge) Protocol drukmeting: rust / inspanning Onderzoekslijn CMH chirurgie Near infra red spectometry (NIRS)
15
29-9-2013
Diagnose CECS: drukmeting
16
29-9-2013
Diagnose CECS: NIRS
17
29-9-2013
Diagnose: conclusie Het onderscheid tussen MTSS en CECS is niet moeilijk (anamnese en locatie) De diagnose MTSS stel je op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek De diagnose CECS stel je met een drukmeting; tot die tijd is de diagnose ‘verdenking CECS” Militaire praktijk: MTSS + CECS = gecombineerde onderbeenproblematiek (75%?)
18
29-9-2013
Therapie MTSS: conservatief loopreductie, optrainen fysieke beperkingen natuurlijk beloop “goed” militaire praktijk: minimaal 3 maanden CECS: operatief fasciotomie, plus loophervatting natuurlijk beloop “slecht” militaire praktijk: minimaal 3 maanden (postoperatief) maanden Pre-operatief ???? 19
29-9-2013
Epidemiologie Er is geen registratiesysteem dat betrouwbare militaire incidentie cijfers kan produceren (Gids, arbogids) Er zijn wel onderzoeken bij deelpopulaties: Zimmermann, 2003, AMO: Plaatsing naar rem 8,4% = 60 leerlingen Onderbeenklachten 11 = 18% Man : vrouw = 3 : 8 blessure van vrouwen Zimmermann, 2003, TFO: Slagingspercentage 54% Uitval met een overbelastingblessure 30% v.d. starters Onderbeenklachten 35% van 30% (1 onderbeen, 2 knie, 3 rug )
20
29-9-2013
Prognose (militair) Zimmermann, 2003, AMO MTSS 3 mannen, 8 vrouwen Revalidatie duur mannen 10,5 weken, resultaat 3x AMO geslaagd Revalidatieduur vrouwen 26 weken, resultaat 3x AMO geslaagd, 5 niet meer hervat prognose ongunstig Zimmermann, 2008, IFO (115 mannen) Onderbeenklachten 15 (13%) Verblijfsduur 19,6 weken (significant langer in rem) Functiewissel 11 van 15 keert niet terug naar infanterie functiewissel 21
29-9-2013
Conclusie onderbeenklachten in de praktijk Een blessure van vrouwen In sommige opleidingen blessure # 1 Prognose in AMO ongunstig voor vrouwen De revalidatieduur is langer dan bij andere blessures Leidt tot functiewisselingen (organisatie problemen)
22
29-9-2013
Risicofactoren, militair Theorie: intrinsieke vs extrinsieke factoren Praktijk: “bewezen” (militaire opleiding Australië) • Vrouwelijk geslacht RR 2,03 • Pronatie van de voet (foot posture index) RR 1,7 • MTSS in voorgeschiedenis RR 1,52 Probleem: gaan we iemand weigeren bij de aanstellingskeuring? 23
29-9-2013
Weigeren?
24
29-9-2013
Onderbeenklachten: militaire praktijk
25
29-9-2013
Onderbeenklachten: details TFO 2005 Enquete en l.o. aan begin en eind van de cursus onderbeenklachten in dienst (starters TFO)
n = 105
24
toch TFO geslaagd?
18 van 24
Onderbeenklachten tijdens TFO voor het eerst (diagnose bevestigd)
11
uitval op onderbeenklachten
4 26
29-9-2013
Interventie (militair) TFO (Harskamp)
2003
2005
populatie
192
212
in 1x geslaagd
103 (54%)
137 (65%)
uitval overbelast
57 (30%)
21 (10%)
uitval overig (motivatie)
26 (14%)
42 (20%)
uitval onderbenen
19 (10%)
8 (4%)
2008
70%
27
29-9-2013
Conclusie militiare praktijk Met onderbeenklachten in de voorgeschiedenis kan je slagen Met onderbeenklachten tijdens een cursus kan je slagen De (bedrijfs-)arts moet een advies op maat geven
Concept: bewezen belastbaarheid Bij een infanterie opleidingseenheid is het slagingspercentage (in 1x slagen) van 50% naar 70% gestegen door: • Het fysieke programma aan te passen • Ongemotiveerden de kans te geven iets anders te doen
28
29
29-9-2013
29-9-2013
Zimmermann / Paantjens TGTF 2009 Onderzoeksvragen: •
Voor welke klachten worden sportcompressiekousen voorgeschreven en hoe vaak?
•
Wat zijn de gebruikerservaringen van militairen met dit product?
Methode: Een telefonische enquête na 8 weken gebruik
30
29-9-2013
Resultaten: 50 patiënten •Indicaties: •Kuitklachten zonder letsel •Onderbeenklachten MTSS •Onderbeenklachten CECS •Kuitletsel
20 = 40% 12 = 24% 4 = 8% 3 = 6%
•Oedeem •Spataderen •Achillespeestendinose •Gonarthrose •Chronische pijn eci •Preventief
3 3 2 1 1 1
= 6% = 6% = 4% = 2% = 2% = 2% 31
29-9-2013
Resultaten Gebruikerswaardering Allen
50
7,4 (1,8)
Kuitklachten
20
8,1 (1,3)
MTSS
12
6,5 (2,2)
CECS
4
7,5 (0,6)
32
29-9-2013
Resultaten Gebruikerservaringen • Minder klachten • Betere sportprestaties • Comfortabel • Helpen niet • Zakken af • Moeilijk aan te trekken
33
29-9-2013
Succes story
34
29-9-2013
Conclusie sportcompressiekousen Sportcompressiekousen worden sinds kort gebruikt voor sportblessures van de onderbenen Het gebruik doet langzaam zijn intrede in de militaire gezondheidszorg De gebruikerservaringen zijn positief Nader onderzoek naar de juiste toepassing per diagnose is gewenst
35
29-9-2013
Samenvatting Medial tibial stress syndrome (MTSS) Chronic exercise compartment syndrome (CECS) Hernia van de fascie Stress fractuur ---------------------------------------------------Besproken: Theorie en praktijk onderbeenblessures Sportcompressiekousen Het concept bewezen belastbaarheid
36
29-9-2013
Komt een vrouw bij de dokter….
37
29-9-2013
er zijn foto’s van mijn benen gemaakt nu mag ik niet meer op de kazerne komen
Wat wilt u nog meer weten? 38
29-9-2013
U wilt de andere foto’s ook zien!
39
29-9-2013
Helaas……
Conclusie: Niks mis met de benen, Toch ontslag! 40
29-9-2013
Onderbeenklachten: nog veel studie nodig MTSS
CECS
epidemiologie
x
x
diagnose
x
x
therapie
x
x
Prognose (militair)
x
x
risicofactoren
x
x 41
29-9-2013
Vragen?
42
