PERSONEEL, INFECTIEPREVENTIE EN VACCINATIEBELEID

PERSONEEL, INFECTIEPREVENTIE EN VACCINATIEBELEID

Januari 2005


p.1

INHOUDSOPGAVE

DEFINITIES EN TERMEN........................................................................................................................................... 2 1.

DOELSTELLINGEN PREVENTIE.................................................................................................................... 2

2.

VOORKOMEN VAN INFECTIES...................................................................................................................... 3 2.1. AFDELINGEN EN INFECTIEPREVENTIE ............................................................................................................ 3 2.2. PERSONEELSBESCHERMING BIJ TUBERCULOSE........................................................................................... 5 2.2.1. Aanwervingsonderzoek.............................................................................................................................. 5 2.2.2. Periodiek onderzoek .................................................................................................................................. 5 2.2.3. Informatie .................................................................................................................................................. 6 2.3. MRSA DECONTAMINATIE VAN HET PERSONEEL ........................................................................................... 6 2.4. MENINGOCOCCENSEPSIS .............................................................................................................................. 7 2.4.1. In de spoedgevallendienst ......................................................................................................................... 7 2.4.2. In de verzorgingseenheid........................................................................................................................... 7 2.4.3. Chemoprofylaxis........................................................................................................................................ 7 2.5. PREVENTIE VAN ACCIDENTEEL BLOEDCONTACT .......................................................................................... 8

3.

IMMUUNSTATUS ................................................................................................................................................ 8 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

4.

POKKEN ......................................................................................................................................................... 8 GRIEPVACCINATIE.......................................................................................................................................... 8 KINKHOESTVACCIN ........................................................................................................................................ 9 VACCINATIE NA BLOOTSTELLING .................................................................................................................. 9

INFECTIES BIJ DE MEDEWERKERS OPVOLGEN ................................................................................... 12 4.1. DEFINITIE ACCIDENTEEL BLOEDCONTACT................................................................................................... 12 4.2. INLEIDING ..................................................................................................................................................... 12 4.3. PROCEDURE BIJ ACCIDENTEEL BLOEDCONTACT ........................................................................................ 12 4.3.1. BRONOPSPORING................................................................................................................................. 12 4.3.2. MELDINGSFORMULIER....................................................................................................................... 13 4.3.3. E.H.B.O. .................................................................................................................................................. 13 4.3.4. BLOEDAFNAME .................................................................................................................................... 13 4.3.5. MEDISCH CONSULT ............................................................................................................................. 14 4.3.6. VERDERE OPVOLGING........................................................................................................................ 15

5.

LITERATUUR..................................................................................................................................................... 16

6.

DANK AAN.......................................................................................................................................................... 16

7.

BIJLAGEN........................................................................................................................................................... 17 7.1. BIJLAGE NR 1: HIV-PROFYLAXE (BIJ PERSONEELSLID ALS DE BRON HIV POS. IS). ....................... 17 7.2. BIJLAGE NR 2: MELDINGSFORMULIER ACCIDENTEEL BLOEDCONTACT......................... 18 7.3. BIJLAGE NR 3: BETREFT: FOLLOW-UP NA ACCIDENTEEL BLOEDCONTACT .................... 19 7.4. BIJLAGE NR 4: BEKNOPTE INFO BESTEMD VOOR HET PERSONEEL.................................... 20 7.5. BIJLAGE NR.5: PROCEDURE VOOR PLAATSEN EN OPVOLGEN VAN DE INTRADERMOTEST (MANTOUX TEST OF TUBERCULINEHUIDTEST) .................................................... 21

Datum laatste wijziging dinsdag 22 maart 2005 van infectieEnMedewerkersWCZ


p.2

DEFINITIES EN TERMEN EHBO FBZ Hbs Hep HBV HCV HIV IDEWE IKMO i.v.m. LTBI OP Opm. PEP RX TBC VRGT

Eerste hulp bij ongevallen Fonds voor beroepsziekten Hepatitis B surface antilichaam Hepatitis Hepatitis B virus Hepatitis C virus Humaan immuundeficiëntie virus Externe dienst voor Preventie en Bescherming Externe dienst voor Preventie en Bescherming In verband met Latente tuberculose infectie Operatiekwartier Opmerking Post exposure prophylaxe Radiologisch beeld Tuberculose Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding

1. DOELSTELLINGEN PREVENTIE Infectiepreventie berust op 3 pijlers: -

Voorkomen van infecties Dit gebeurt door bepaalde werksituaties te vermijden (zie verder onder voorkomen infecties)

-

Immuunstatus bijhouden van medewerkers Er dient door het ziekenhuis een beleid te worden gevoerd met betrekking tot immunisatie voor infectieziekten en de registratie daarvan. Dit beleid dient in overeenstemming te zijn met wat de overheid aanbeveelt. De verantwoordelijkheid ten aanzien van de uitvoering van dit beleid ligt bij de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer Zo bijvoorbeeld (zie verder onder immuunstatus): - De immuunstatus voor varicella (windpokken) van iedere werknemer zou in het ziekenhuis of bij de bedrijfsgeneeskundige dienst bekend moeten zijn, dit omdat niet gevaccineerden een rol kunnen spelen bij de verspreiding van windpokken in het ziekenhuis. - Iedere medewerker die enig risico loopt op blootstelling aan bloed, behoort gevaccineerd te zijn tegen hepatitis B. - TBC, opvolging tuberculinetest (intradermo) en zo nodig RX thorax.

-

Infecties bij medewerkers opvolgen Het ziekenhuis dient een procedure op te stellen voor het melden van infecties van medewerkers op specifieke afdelingen (E,N,M) (zie verder infecties bij medewerkers opvolgen). In deze procedure is geregeld: - wat de indicaties zijn voor een melding; - bij wie medewerkers met een infectie zich melden; - hoe er gevolg wordt gegeven aan een melding.



p.3

2. VOORKOMEN VAN INFECTIES 2.1. Afdelingen en infectiepreventie Gebaseerd op het KB uit 1995 op de moederschapbescherming, worden er na risicoanalyse door RFBZ 4 categorieën onderscheiden i.v.m zwangerschap en werk: (1) zwangere werkneemsters die de werkpost of de afdeling verlaten vanaf het begin van de zwangerschap, en die daarbij van een tussenkomst van het FBZ kunnen genieten. (2) zwangere werkneemsters die de werkpost of de afdeling verlaten vanaf het begin van de zwangerschap, zonder enige tussenkomst van het FBZ (3) zwangere werkneemsters die niet in aanmerking komen voor onmiddellijke verwijdering of tussenkomst van het FBZ, maar die de activiteiten stopzetten gedurende het laatste trimester van de zwangerschap (4) zwangere werkneemsters die niet in aanmerking komen voor onmiddellijke verwijdering of tussenkomst van het FBZ, maar die enkel kunnen genieten van de periode van het normale zwangerschapsverlof. 1

Een voorbeeld van de mogelijke acties vindt U hier onder terug . Dit wordt per ziekenhuis in overleg tussen arbeidsgeneeskundige dienst en de directie uitgewerkt in overeenstemming met de wet. groepsindeling administratie administratie administratie administratie administratie administratie administratie administratie administratie administratie administratie administratie administratie administratie administratie dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst

afdeling/werkpost centraal medisch archief boekhouding/medische registratie middenkader directie drukkerij economaat personeelsdienst pastorale dienst facturatie informatica-afdeling kassa onthaal/opname/telefonie boekhouding/medische registratie consultaties directiesecretariaat geriatrische dienst psychiatrische dienst geriatrische dienst psychiatrische dienst dienst ziekenhuishygiëne psychiatrische dienst dagziekenhuis geriatrische dienst heelkundige dienst intensieve zorgen interne dienst materniteit/prematuren/verloskwartier pediatrische dienst psychiatrische dienst

personeelscategorie Archivaris Boekhoudster Diensthoofd Directrice Drukker Econome Medewerkster Pastores Personeel Personeel Personeel Personeel Secretaresse Secretaresse Secretaresse Ergotherapeute Ergotherapeute Kinesiste Kinesiste Medewerkster Psychologe Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster

(1)

(2)

(3) X

(4) X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

1

voor de werknemers die vallen onder categorie 1 (verlaten vanaf begin van de zwangerschap met tussenkomst van FBZ) kan er zich een belangenconflict voordoen (bv. geneesheer specialist in opleiding die zijn opleiding niet gedurende 9 maanden wenst te onderbreken). Te bespreken met arbeidsgeneeskunde, dat altijd een maximaal protectieve houding zal voorstaan, gebaseerd op de wettekst. In de praktijk kan dit tot grote logistieke problemen leiden. Strikt medisch gezien is het niet altijd noodzakelijk of echt aangetoond dat een verpleegkundige of een medisch labbororium technoloog uit veiligheid moet verwijderd worden van bepaalde taken (evt. re-allocatie tijdelijk kan ook een oplossing zijn). Vandaar dat in vele ziekenhuizen dit aan herziening toe is. Datum laatste wijziging dinsdag 22 maart 2005 van infectieEnMedewerkersWCZ

PERSONEEL, INFECTIEPREVENTIE EN VACCINATIEBELEID groepsindeling dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst med. techn. dienst logistiek logistiek logistiek logistiek logistiek logistiek logistiek logistiek logistiek logistiek logistiek logistiek

afdeling/werkpost spoedgevallendienst psychiatrische dienst dagziekenhuis geriatrische dienst heelkundige dienst intensieve zorgen interne dienst materniteit/prematuren/verloskwartier pediatrische dienst psychiatrische dienst spoedgevallendienst apotheek apotheek fysiotherapie anatomo pathologie laboratorium logopedie anatomo pathologie apotheek functieproeven fysiotherapie laboratorium operatiezaal/recovery radiologie sterilisatie anatomo pathologie laboratorium radiologie functieproeven mortuarium/autopsiezaal operatiezaal/recovery radiologie sterilisatie schoonmaakdienst dieetkeuken centrale keuken dieetkeuken centrale keuken cafetaria centrale afwas linnendienst/wasserij patiëntenvervoer technische dienst schoonmaakdienst sociale dienst

personeelscategorie Schoonmaakster sociaal assistente verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging Apothekeres Assistente Kinesiste Laborant Laborant Logopediste Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Schoonmaakster Secretaresse Prikdienst Secretaresse verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging verpleging/verzorging Diensthoofd Diëtiste Keukenhelpster Keukenhelpster Kokkin Personeel Personeel Personeel Personeel Personeel Schoonmaakster sociaal assistente

p.4 (1)

(2) X

(3)

(4)

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X



p.5

2.2. Personeelsbescherming bij tuberculose Ziekenhuispersoneel dat regelmatig in nauw contact komt met tuberculosepatiënten of met besmette producten heeft een verhoogd risico om besmet te worden. Daar een tuberculosebesmetting in normale omstandigheden slechts in ongeveer 5% van de gevallen gepaard gepaard met klinische of radiologische afwijkingen, blijkt vooralsnog de tuberculinetest het beste middel om tuberculose op te sporen. De meest betrouwbare methode is de intradermale tuberculinetest, verricht met 2E PPD RT23 Kopenhagen. Correcte toediening en aflezing zijn hierbij van het allergrootste belang.

2.2.1. Aanwervingsonderzoek De tuberculinetest zal systematisch verricht worden, behalve in de omstandigheden hier onder beschreven. Er wordt geen tuberculinetest uitgevoerd, maar wel een RX thorax bij: - personen die het bewijs kunnen voorleggen van een vroegere positieve tuberculinetest of van een doorgemaakte tuberculose; - personen die onlangs met BCG gevaccineerd werden en bij wie het litteken zichtbaar is (de tuberculine-test is vooral na recente BCG-vaccinatie moeilijk te interpreteren); Wanneer de tuberculinetest positief uitvalt, moet een RX thorax van de longen verricht worden. Is de RX thorax normaal, dan kan chemoprofylaxe met isoniazide overwogen worden (zie hiervoor “behandeling van LTBI” recente uitgave van VRGT), hierbij moet rekening worden gehouden met de levertoxiciteit van INH. Bij tuberculineomslag, positieve tuberculinetest, terwijl de test minder dan 2 jaar geleden nog negatief was, is chemoprofylaxe formeel aangewezen. De therapie wordt meestal ingesteld door een internist(pneumoloog). Wanneer op de RX thorax longletsels worden gevonden die suggestief zijn voor actieve tuberculose, moet verder onderzoek volgen en moet bij bevestiging van de diagnose een adequate (medicamenteuze) behandeling ingesteld worden.

2.2.2. Periodiek onderzoek Bij tuberculine-negatieve personeelsleden gebeurt de opvolging bij middel van een tuberculinetest: -

-

Wanneer de personeelsleden slechts sporadisch, in contact (kunnen) komen met een besmettelijke tuberculosepatiënt (wegens de lage incidentie van tuberculose in hun dienst) of met besmette pathogene producten, wordt de tuberculinetest om het jaar herhaald, met dien verstande weliswaar dat 2 à 3 maanden na een bewezen contact een nieuwe tuberculinetest verricht wordt. Wanneer het contact geregeld voorkomt, wordt de tuberculinetest om de 6 maanden herhaald, zeker wanneer er patiënten of stalen met multiresistente kiemen besmet zijn (zie BIJLAGE 5). De werknemers die geen enkel patiënten contact hebben, worden hiervan vrijgesteld.

Wanneer een tuberculine-omslag bij een personeelslid wordt vastgesteld moet een RX thorax verricht worden. Zijn er geen radiografische afwijkingen die kunnen wijzen op actieve tuberculose, wordt chemoprofylaxe voorgesteld. Het personeelslid kan steeds in overleg met de arts beslissen om de profylaxe niet te nemen. Als de besmettingsbron drager was van multiresistente kiemen moet specialistisch advies ingewonnen worden.



p.6

Bij tuberculine-positieve personeelsleden en personeelsleden waar een RX thorax eerder 2 aangewezen is dan een tuberculinetest (zie hoger) gebeurt de opvolging door een RX thorax . In geval van regelmatige contacten met mogelijke besmettingsbronnen, zeker als de kiemen multiresistent zijn, wordt het radiografisch onderzoek uitgevoerd. Een personeelslid met klachten, die zouden kunnen wijzen op actieve tuberculose, wordt onmiddellijk radiografisch onderzocht en verwezen voor aanvullend onderzoek. Bij bevestiging van de diagnose wordt chemotherapie ingesteld in functie van de gevoeligheid van de kiemen van de besmettingsbron. Onnodig er op te wijzen dat personeelsleden die behandeld worden voor tuberculose de regels van chemotherapie strikt moeten volgen om multiresistentie te voorkomen. De opvolging wordt gedurende 3 jaar na de virage volgehouden, hierbij wordt een RX thorax uitgevoerd en daarna enkel bij klachten suggestief voor tbc. Indien TBC bij een patiënt op een dienst wordt vastgesteld, moeten de hoofdverpleegkundigen de namen van de werknemers die contact gehad hebben met deze patiënt noteren. Dit houdt in dat de volledige weg, die de patiënt heeft afgelegd, dient achterhaald te worden: via spoed, radiologie, …Men mag ook de schoonmaaksters, logopedisten, diëtisten, kinesisten, .. die op de kamer van de patiënt gekomen zijn, niet uit het oog verliezen. Na 2 à 3 maanden wordt bij de contactpersonen uit de lijst een tuberculine test uitgevoerd, of indien gekend positief of BCG gevaccineerd, een RX thorax na minstens 3 maand De preventieadviseur-arbeidsgeneesheer neemt kennis van de infectie. De therapie wordt zo vlug als mogelijk ingesteld door een arts naar keuze (meestal een pneumoloog).

2.2.3. Informatie Personeelsleden die voor de verzorging van tuberculosepatiënten instaan of die werkzaam zijn in laboratoria voor microbiologie, moeten terdege ingelicht worden over de mogelijke risico's en over de noodzakelijke maatregelen om infectie of reïnfectie te voorkomen. Ze mogen tuberculinepositief zijn. Personen, die een tuberculeuze primo-infectie hebben doorgemaakt, lopen immers minder gevaar ten gevolge van een reïnfectie een actieve tuberculose te ontwikkelen. Ze moeten er tevens op gewezen worden dat HIV-seropositieve personen, ook wanneer ze tuberculine positief zijn, in geen geval in contact mogen komen met tuberculosepatiënten of besmette pathogene producten wegens hun verminderde weerstand tegen infecties. 2.3. MRSA decontaminatie van het personeel Het initiatief tot screening bij personeelsleden ligt wel bij ziekenhuishygiëne en wordt naargelang het eigen protocol bepaald door het al dan niet ‘epidemisch’ voorkomen op diensten van MRSA bij patiënten. De arbeidsgeneeskundige dienst dient dit op te volgen gezien het vertrouwelijke karakter van de informatie. Ook het verstrekken van informatie over specifieke maatregelen (coördinatie en opvolging) kan door hen gebeuren (handen, huidletsels, haar, enz.). Wanneer uit onderzoek (screening en typering), in bijzondere gevallen (epidemische situaties), blijkt dat een lid van het personeel de gemeenschappelijke oorzaak is voor meerdere MRSA infecties bij

2

Actueel wordt door arbeidsgeneeskundige diensten vermeden om werknemers jaarlijks te verwijzen voor een RX thorax. Dit heeft o.a. te maken met het feit dat ook binnen arbeidsgeneeskundig onderzoek het rechtvaardigings- en het ALARA-principe geldt, d.w.z. RX enkel voorschrijven indien men er een gerechtvaardigd nuttig effect van verwacht, en ook voor werkemers willen ze de röntgendosis zo laag als redelijkerwijs mogelijk houden. Wettelijk gezien (KB Werken met biologische agentia) is een RX nodig tot 5 jaar na een virage. Wetenschappelijk gezien echter is de kans op het doormaken van een tuberculoseziekte na virage het grootst binnen de 2 jaar na de virage (bron: dr. Aerts, VRGT).



p.7

meerdere patiënten, dan moet deze persoon die drager is van MRSA-kiemen, hiervan op de hoogte gebracht worden en moet een poging ondernomen worden om deze te decontamineren. De wijze waarop dit gebeurt, is identiek aan de werkwijze om een geïnfecteerde of gekoloniseerde patiënt te decontamineren. Als het niet lukt via huiddecontaminatie, kan een orale antibioticatherapie gestart worden Indien een medewerker niet enkel gekoloniseerd is maar wel zelf geïnfecteerd is met MRSA (bvb. een huid- of wondinfectie), dient deze tijdelijk uit het werk verwijderd te worden – er wordt tussenkomst bij het FBZ gevraagd – en behandeld te worden. Huidletsels (eczema, contact dermatosis, …) die chronisch dragerschap en spreiding van MRSA bevorderen, moeten worden opgespoord en behandeld. Medewerkers met huidafwijkingen (eczeem, psoriasis…) komen best niet in contact met MRSApatiënten. 2.4. Meningococcensepsis

2.4.1. In de spoedgevallendienst Bij verdenking van een geval de patiënt isoleren. Bij al het personeel dat in nauw contact (dit betekent directe expositie aan nasofaryngeale secreties zoals bij hoesten, in afgesloten ruimten, bij moeilijke intubatie of keelinspectie, enz.) is geweest met de patiënt zonder een masker te dragen moet profylactisch antibiotica worden gestart (obligaat te starten binnen de 24 u na het contact), tenzij de patiënt al gedurende minstens 48 uur een adequate behandeling kreeg (deze moet bestaan uit een 3de generatie cefalosporine). Dit leidt tot quasi onmiddellijke eradicatie van het keeldragerschap. Dit is niet het geval met penicilline (dat ook een adequate behandeling is voor meningokokkensepsis)).

2.4.2. In de verzorgingseenheid Isoleren van de patiënt in een privé-kamer is noodzakelijk.( gedurende 48 uur/ min 24 uur) na aanvang van een doeltreffende behandeling.) Het aantal personeelsleden dat contact heeft met de patiënt dient beperkt te worden. Al het personeel dat in nauw contact (voor omschrijving nauw contact zie hoger) geweest is met de patiënt zonder een masker te dragen dient profylactisch antibiotica te krijgen, tenzij de patiënt al gedurende minstens 48 uur een adequate behandeling kreeg. Indien de patiënt vóór de 48 uur na het instellen van de behandeling naar een onderzoek moet vervoerd worden dient hij een masker te dragen. Dit geldt ook het personeel dat op minder dan één meter afstand contact met hem heeft.

2.4.3. Chemoprofylaxis Een huidig schema vindt men terug in The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004-2005 Belgian/Luxembourg Edition (blz. 191). Keuzepreparaat Kinderen : azithromycine rifampicine

Dosis/Route/Duur 10 mg/kg PO éénmalige dosis (tablet of suspensie) 10 mg/kg PO 2 X per dag gedurende 2 dagen (kinderen <1 maand 5 mg/kg 2x per dag gedurende 2 dagen)

Volwassenen : ciprofloxacine

500 mg PO éénmalige dosis

ofloxacine

400 mg PO éénmalige dosis



p.8

Opm.: - rifampicine wordt voor deze indicatie terugbetaald. Rifampicine geeft rode verkleuring van urine en tranen (cave contactlenzen). - Bij zwangeren : azithromycine 1x 500 mg PO of via urgentiedienst ceftriaxone 1x 250 mg IM of spiramycine 1g 2x per dag gedurende 5 dagen

2.5. Preventie van accidenteel bloedcontact Bij bloedafname worden handschoenen gedragen (voor staalname zie procedure staalname van de instelling). Er wordt gebruik gemaakt van een gesloten afnamesysteem, in combinatie met bemonsterings-systemen, waarbij de buisstop bij afname door een naald wordt geperforeerd. Naalden mogen niet worden gebogen, afgebroken of nog op andere wijze worden gemanipuleerd. Ze dienen enkel voor bloedname en moeten daarna verwijderd worden volgens de procedures van toepassing op scherpe voorwerpen en afval in het ziekenhuis. Bij vingerprikken dient voorzichtig te worden gewerkt. Voor staalname voor glucosebepalingen, die worden uitgevoerd op glucometers, zie de handleiding van die toestellen. Voor stalen bekomen via een vingerprik en uitgevoerd op het labo wordt gebruik gemaakt van zelfvullende microcapillaire systemen. Het gevulde capillair wordt afgesloten of in zijn geheel in een buisje geplaatst voor transport en hoeft niet te worden aangeraakt (zie procedure staalname van het laboratorium). Bloedkweken worden niet met losse spuit en naald afgenomen. Er wordt gebruik gemaakt van een vacuümsysteem, in combinatie met een disposable naaldslangsysteem-afnamesysteem. Dit biedt de meeste veiligheid (zie procedure staalname haemokultuur). De belangrijkste gedragsregel om prikaccidenten te voorkomen is de gebruikte naald nooit terug te steken in de naaldhouder. De naald dient direct in een naaldcontainer geworpen te worden. Naaldcontainers zijn de enig toegestane depots voor gebruikte naalden. Naalden mogen nooit in een plastic vuilniszak worden gedaan, ook niet wanneer de naald teruggestoken is in het hoesje. De naaldcontainers moeten voldoen aan de gestelde eisen. De containers zijn van hard plastic en hebben een voorziening die het mogelijk maakt om de naald van de spuit of naaldhouder te scheiden, zonder dat de naald met de handen wordt aangeraakt. Ze dienen zodanig afsluitbaar te zijn dat ze niet open kunnen gaan en niet heropend kunnen worden. De containers moeten ondoordringbaar zijn voor naalden en bovendien lekdicht zijn. Naaldcontainers zijn in ruime mate aanwezig. De afstand die men met een gebruikte naald moet afleggen moet zo klein mogelijk zijn.

3. IMMUUNSTATUS De immuunstatus van elke gezondheidswerker zou moeten gekend zijn. 3.1. Pokken Het advies van de hoge gezondheidsraad betreffende de te volgen handelswijze bij hospitalisatie van een verdacht of bewezen geval van pokken stelt: “Wat het verzorgingspersoneel betreft wordt de voorkeur gegeven aan vrijwilligers onder het personeel, die in hun jeugd al een primovaccinatie tegen pokken hebben gekregen: bij hen zullen eventuele nadelige reacties op een hervaccinatie goedaardiger verlopen dan bij primovaccinaties bij volwassenen”. 3.2. Griepvaccinatie Op 21/3/2002 heeft de HGR een advies uitgebracht rond griepvaccinatie. Hierin is opgenomen: voor personen die de ziekte kunnen overdragen aan risicopersonen wordt aanbevolen dat ze zich laten vaccineren, d.w.z. het medisch en/of administratief personeel in een verzorgingsinstelling of in een



p.9

rusthuis. Mede om deze reden is het dus best te streven naar een maximale vaccinatie van het personeel in een ziekenhuis. 3.3. Kinkhoestvaccin Tot nu toe werd bij de herhaling van de tetanusvaccinatie (om de 10 jaar) gebruik gemaakt van "Tedivax pro adulto": een combinatievaccin tegen tetanus en difterie, volgens de aanbevelingen van volksgezondheid. Nu is er een trivalent vaccin beschikbaar "Boostrix", dat naast een bescherming tegen tetanus en difterie, ook een bescherming tegen kinkhoest geeft. Dit vaccin zal alleen gebruikt worden als herhalingsvaccin tegen tetanus (om de 10 jaar) in de plaats van Tedivax, en alleen voor het personeel dat frequente patiëntencontacten heeft (dus voor verplegend en verzorgend personeel, niet voor technisch personeel, niet voor administratieven, niet voor keuken,...). De reden is dat bij de volwassen bevolking de immuniteit tegen kinkhoest praktisch onbestaande is, dat bij hoestende patiënten nogal wat miskende kinkhoestgevallen voorkomen, dat kinderen een kwetsbare groep zijn voor kinkhoest, voordat ze voldoende immuniteit hebben kunnen opbouwen door vaccinatie en dat het de volwassen bevolking is die zorgt voor de verspreiding van Bordetella pertussis. Vaccinatie van volwassenen is het enige doeltreffende middel om deze verspreiding in te dijken. De vaccinatie gebeurt op vrijwillige basis: er is geen enkele verplichting voor deze vaccinatie.

3.4. Vaccinatie na blootstelling Voor hepatitis B, Tuberculose en Meningococcen zie elders Dit zijn aanbevelingen niet specifiek voor een ziekenhuis, maar voor de algemene bevolking beschreven in Vax Info. Dit is een uitgave van de Belgische wetenschappelijke “denkgroep” vaccinatie. Voor toedienings-schemas zie de specifieke literatuur of de aanbevelingen van de hoge gezondheidsraad. De meerderheid van de Belgische bevolking is in zijn jeugd gevaccineerd geweest tegen onderstaande ziektekiemen, met uitzondering van Hepatitis A en Varicella. Toch beveelt de hoge gezondheidsraad aan, dat wanneer er twijfel is nopens de immuunstatus van iemand, over te gaan tot vaccinatie. Cijfers tussen haakjes verwijzen naar voetnoten. Incubatietijd

Periode besmettelijkheid

Hepatitis A

2-6 gemiddeld 4 weken

ongeveer één week voor tot één week na het verschijnen van de geelzucht

Mazelen

7-14 dagen

Rubella

gewoonlijk1618 dagen

Varicella

12- 16 dagen

3-5 dagen voor het verschijnen van de huiduitslag tot 4 dagen na het optreden van de huiduitslag (in totaal een 8-tal dagen) 1 week voor tot ten laatste 14 dagen na het verschijnen van de huiduitslag (3) 1-2 dagen voor het verschijnen van de rash tot maximaal 5 dagen na het verschijnen van de eerste blaasjes, zie(6)

Difterie

2–5 dagen soms langer van 1 dag tot 3 weken (gemiddeld tussen 3 dagen en 3 weken). 3-35 dagen, gewoonlijk 7-14 dagen

Tetanus

Polio

van

Wijze besmetting

van

Rol van het vaccin na blootstelling

Rol van de immuunglobulinen na blootstelling

faeco-oraal contact, direct of indirect (besmet water of voedsel), (zeldzamer: oro-anaal, uitermate zeldzaam parenteraal) droplets (kleine druppeltjes secreet uit de nasopharynx

Zie tekst (1)

ja, indien binnen de 72 uur na contact (2)

ja, binnen de 6 dagen na contact; vaccinatie zal dan volgen 3 maanden later

droplet contact

geen (4)

Geen, behalve zwangeren (5)

zie tekst (7)

ja, in bijzondere gevallen bij niet immune personen zie tekst (8),(9)

of

direct

contact blaasjesvocht

met

variabel zie tekst (10)

speekseldruppels

geen zie tekst (11)

geen, zie-tekst (12)

(-)

bevuilde wonden

ja zie tekst (13)

Ja; zie tekst (14)

faeces : 3-6 weken of, faeces (zelden langer ; keel 1 week ; grootste besmettelijk-heid is enkele dagen voor tot enkele dagen na het begin van

faeces (zelden keelsecreties)

geen zie tekst (15)

(-)

bij


PERSONEEL, INFECTIEPREVENTIE EN VACCINATIEBELEID Incubatietijd

Periode besmettelijkheid

van

Wijze besmetting

van

Rol van het vaccin na blootstelling

p.10 Rol van de immuunglobulinen na blootstelling

de symptomen Andere

Zie (16)

Hepatitis A (1) De vaccinatie na blootstelling heeft een duidelijk effect. 14 dagen na vaccinatie met 1440 U Havrix heeft ongeveer 85 % van de gevaccineerden al beschermende antistoffen, maar uit dierproeven blijkt dat wellicht in een behoorlijk aantal al bescherming aanwezig is in een vroeger stadium (al na enkele dagen). Bij epidemieën worden geen nieuwe gevallen gezien 3 weken na het starten van een vaccinatiecampagne. Vaccinatie geeft langdurige immuniteit (20 jaar). Er bestaat thans ook een dubbelvaccin hepatitis A en hepatitis B. Op het ogenblik wordt meestal gevaccineerd met dit Twinrix vaccin ( gecombineerd hep A/B vaccin), dus de jongere werknemers zullen voor beide infecties antistoffen hebben. Bij een epidemie ( vb pediatrie), is het zeker zinvol om de contactpersonen vroegtijdig te vaccineren daar niet iedereen antistoffen heeft. Mazelen (2) Bij kinderen die ouder dan 1 jaar zijn, verdient de vaccinatie (binnen 3 dagen) de voorkeur boven toediening van immuunglobulinen (binnen 6 dagen) na blootstelling. Immuunglobulinen zijn wel aangewezen voor personen die geen levend vaccin mogen ontvangen (bvb. zwangeren, immuungedeprimeerden). De dosis immuunglobulinen wordt verhoogd tot 0,5 ml/kg lichaamsgewicht bij immuun gedeprimeerden. Rubella (3) Men is al duidelijk minder besmettelijk vanaf 4-7 dagen na het verschijnen van de rash. (4) Vaccinatie na blootstelling biedt geen bescherming, maar er kan wel aanleiding zijn om te (her)vaccineren, zoals bvb bij een epidemie in een school of bij vrouwen in de vruchtbare periode, niet gevaccineerd en met negatieve serologie (5) Toediening van immunoglobulines voorkomt infectie niet; omdat het mogelijk het risico voor de foetus vermindert bij besmetting tijdens zwangerschap (hoewel niet overtuigend bewezen), kan toediening van polyvalente immunoglobuline overwogen worden bij niet-immune zwangeren na blootstelling (0.5 ml/kg lichaamsgewicht). Het profylactische effect tegen virale infecties of bij de behandeling van microbiële infecties is twijfelachtig ondanks deze aanbeveling. Varicella (6) De besmettelijke periode kan langer zijn bij personen met verminderde immuniteit. (7) Het vaccin biedt bescherming indien het binnen de 3 dagen na het besmettelijke contact wordt toegediend. Maar het mag niet worden toegediend aan bepaalde personen die het hoogste risico lopen bij varicella: o.a. sommige immuundeficiënte personen en zwangeren. Bij immuungedeprimeerden kan het aangewezen zijn om na blootstelling een behandeling met acyclovir te beginnen omdat het de kans op infectie of de ernst ervan vermindert. (8) Daar er geen specifieke immunoglobulines beschikbaar zijn in België, worden niet-specifieke toegediend (intraveneus polyvalente immunoglobulines). (9) Het gaat hier o.a. over immuundeficiënte personen; zwangeren die varicella doormaken of in contact kwamen met een besmet iemand; pasgeborenen waarvan de moeder varicella doormaakte in de periode van 5 dagen vóór tot 2 dagen na de bevalling; personeel van neonatale intensieve zorgenafdeling of afdeling voor verzorging van o.a. leukemiepatiënten. De immunoglobulines dienen binnen de 4 dagen na de blootstelling te worden toegediend, liefst binnen 24 uren. Datum laatste wijziging dinsdag 22 maart 2005 van infectieEnMedewerkersWCZ


p.11

Difterie (10) Gezonde dragers kunnen meerdere maanden besmettelijk blijven. Na het starten van een antibioticakuur komt er onmiddellijk een einde aan de besmettelijkheid. (11) Er is geen onmiddellijke bescherming; het kan wel een aanleiding zijn voor een rappelinenting, een vervollediging of een primovaccinatie. 1 rappel om de 10 jaar met een vaccin die een verminderde dosis anatoxine bevat (Zie ook hieronder bij Tetanus: Tedivax Pro Adulto). (12) Bij nauw contact: chemoprofylaxe met erythromycine, samen met een bacteriologische (neus- en keelsecreet) en klinische follow-up gedurende 7 dagen. Maak van de gelegenheid gebruik voor een rappelinenting (volgens US-richtlijnen alleen nodig indien laatste inenting langer dan 5 jaar geleden), een vervollediging of primovaccinatie in functie van de vaccinatiestatus. Tetanus (13) Er zal meestal een sterk antistof-antwoord volgen na een injectie met het tetanus-toxine bij iemand die ooit volledig werd gevaccineerd, zelfs al is dit 25-30 jaar geleden. Maar het kan 4 tot 7 dagen duren vooraleer de antistofaanmaak bij een dergelijk persoon weer goed op gang komt en dat er een beschermende serumspiegel bereikt wordt. Men kan ondertussen tetanus ontwikkelen, aangezien de minimum incubatietijd van 1 dag tot enkele dagen bedraagt. In geval van een wonde met verhoogd tetanusrisico (vooral kneus- of verbrijzelingwonden, prikwonden door houtsplinters, nagels of doornen, of wonden die met aarde of dierlijke uitwerpselen werden bevuild, dierlijke bijt- en krabwonden), is het toedienen van specifieke gammaglobulinen essentieel bij iemand die nooit tevoren of te lang geleden of op onvoldoende wijze werd gevaccineerd. Bij personen met onzekere immuniteitstoestand of die niet of onvolledig werden gevaccineerd, wordt volledige vaccinatie (3 inentingen), resp. vervollediging van de vaccinatie aangeraden. Telkens men een rappel tetanus toedient, verkiest men momenteel het gecombineerde vaccin dT (Tedivax Pro Adulto). Opm.: Thans wordt tijdens het medisch onderzoek aan iedereen Tedivax pa aangeboden ( echter niet verplicht)- van het grootste gedeelte van de werknemers is de vaccinatie dan ook op punt gesteld. (14)Voor personen die ooit een volledige basisvaccinatie hebben gekregen maar bij wie de laatste boosterinjectie meer dan 10 jaar geleden is: 1 dosis van het antitoxine volstaat, eventueel met specifieke gammaglobulinen indien het een risicovolle wonde betreft. Polio (15) Er is geen onmiddellijke bescherming. Het kan wel een aanleiding zijn voor een rappelinenting, een vervollediging of een primovaccinatie. Normaal volstaat een rappel om de 10 jaar. (16) Andere -

-

-

Er bestaat geen enkele reden voor toediening van vaccin of immunoglobulines na blootstelling aan tuberculose, pneumokokken, Haemophilus influenzae van het type b, influenza, gele koorts of Japanse encephalitis. Er bestaan wel specifieke immunoglobulines tegen CMV (Ivegam CVG), maar die worden uitsluitend gebruikt bij transplantatiepatiënten ter preventie of behandeling van cytomegalovirose. Typhoïde en paratyphoïde koorts: zieken: Isolatie tot klinische genezing. Personen die in contact zijn geweest: geen isolatie. Nadruk op hygiënemaatregelen. Vaccinatie kan bij labopersoneel. Eén rappel om de 3 jaar. Hepatitis B werd tot nu toe gezien als een arbeidsrisico bij gezondheidswerkers. Sinds kort is de vaccinatie echter opgenomen in het basisschema vaccinatie bij pasgeborenen en terugbetaald. Het accidenteel bloedcontact-beleid in dit verband richt zich dan specifiek op personen die nooit eerder gevaccineerd zijn (zie verder).



p.12

4. INFECTIES BIJ DE MEDEWERKERS OPVOLGEN 4.1. Definitie accidenteel bloedcontact Hieronder wordt verstaan: -

Een wonde met een scherp voorwerp dat in contact geweest is met bloed of mogelijk bloedbevattende lichaamsvochten (bvb prikongevallen); Slijmvliescontact (mond, ogen) met bloed of mogelijk bloedbevattende lichaamsvochten; Contact van niet intacte huid met bloed of mogelijk bloedbevattende lichaamsvochten; Bijtwonden.

Accidenteel bloedcontact door prik-/snijaccidenten vindt vooral plaats in de volgende situaties: • bij het terugsteken van de naald in het hoesje; • tijdens het verrichten van operaties; met name tijdens het sluiten van wonden; • tijdens het verrichten van een punctie; • bij het verwerken van afval en/of linnengoed; Daarnaast kan een prikongeval plaatsvinden bij het wegbrengen van een onbeschermde gebruikte naald naar een afvoercontainer. Ook kan men zich prikken aan een onbeschermde naald die in het beddengoed, operatiekleding of elders terecht is gekomen. Het risico van een prikongeval neemt toe bij gecompliceerde toedienings- of afnametechnieken. Ook onder hoge werkdruk en met name in acute situaties zal een accidenteel bloedcontact zich waarschijnlijk eerder voordoen. 4.2. inleiding Arbeidsongeval: elk accidenteel bloedcontact dient beschouwd te worden als een arbeidsongeval en dient dus aangegeven aan de arbeidsongevallenverzekering. Dit gebeurt door het invullen van het meldingsformulier voor de personeelsdienst, die het dan doorstuurt naar de coördinator (preventieadviseur / arbeidsgeneesheer ?) (essentiëel onderdeel van de procedure). Ook het correct opvolgen van de hierna beschreven procedure is absoluut noodzakelijk om de rechten van het personeelslid, in geval van problemen, te vrijwaren. Meldpunt: de werknemer richt zich tot XYZ. Inentingskaartje niet vergeten. Op XYZ wordt het meldingsformulier ingevuld en gebeuren EHBO en bloedafname. Coördinator: XXXX = dienst of persoon die instaat voor de ganse administratieve en organisatorische keten (dit kan de preventieadviseur zijn). 4.3. procedure bij accidenteel bloedcontact

4.3.1. BRONOPSPORING Er moet een duidelijk protocol zijn, met correcte afspraken binnen het ziekenhuis, zodat er geweten is wat moet worden gedaan als de situatie zich voordoet. We zitten hier met het delicaat punt van het al of niet meewerken van de bron met het onderzoek. We zijn ervan overtuigd dat door alle betrokkenen een maximale inspanning moet worden geleverd om deze medewerking te bekomen. Leg aan de bron uit waarom bloedafname gewenst is. Bespreek de consequenties van het geven van toestemming (de resultaten van het bloedonderzoek zullen indirect aan de verwonde bekend worden gemaakt) en van het weigeren van toestemming (de verwonde zal mogelijk onnodig belast worden met PEP, HBV-immunisatie en het volgen van serologie tot zes maanden). Op basis van de anamnese bij de bron kan men besluiten om nader onderzoek bij de bron voor bepaalde serologie achterwege te laten. In andere gevallen moet serologie uitsluitsel geven over eventuele besmettelijkheid van de bron. Op basis van de bevindingen kan men verdere stappen ondernemen of achterwege laten.



p.13

4.3.2. MELDINGSFORMULIER (bestemd voor personeelsdienst en voor de coördinator) In te vullen door: het betrokken personeelslid. In toenemende mate valt dit onder de bevoegdheid van de preventieadviseur binnen het ziekenhuis, die een coördinerende rol speelt in het opvolgen van verbeteracties rond dit onderwerp. Hij is hierbij ondersteund door een nationale registratie (op 1 juni 2003 startte het WIV namelijk met de nationale surveillance van prik-, snij-, bijt- en spatwonden bij het personeel in de Belgische ziekenhuizen).

Voorbeeld van een meldingsformulier: zie hiervoor bijlage 2. Meldingsformulieren zijn beschikbaar op XYZ. Het meldingsformulier wordt bezorgd aan de personeelsdienst of preventieadviseur, die het dan aan de voorziene instantie binnen het ziekenhuis bezorgt. Het personeelslid krijgt een beknopt informatieformulier (zie bijlage 4)

4.3.3. E.H.B.O. Bij verwonding: wonde steeds goed doen bloeden, zo mogelijk onder lauw stromend water. Daarna huid drogen en ontsmetten (vb. met handalcohol of met chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70°). Bij slijmvliescontact: niet desinfecteren, maar ruim spoelen met water of fysiologische zoutoplossing.

4.3.4. BLOEDAFNAME Het aanvraagformulier voor het labo wordt ingevuld. Aanvraagformulieren, door de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer ondertekend, liggen ter beschikking op XYZ. Bovenaan het formulier is duidelijk vermeld "accidenteel bloedcontact; arbeidsongeval" (belangrijk voor facturatie naar verzekeraar arbeidsongevallen). Wat aanduiden op de laboaanvraag? Hierbij zijn er twee standpunten: -

Een deel van de groep stelt, dat onmiddellijk het volgende wordt uitgevoerd en dan nog eens na 3 en 6 maand: HBs – ANTILICHAMEN ANTILICHAMEN TEGEN HEPATITIS C ANTILICHAMEN TEGEN HIV (ALT)

-

Een ander deel stelt: -

Het personeelslid is beschermd tegen hepatitis B (zie verder): niets aanduiden op het laboformulier. Het labostaal wordt exact 6 maand bewaard in de serotheek en alleen onderzocht indien uit de analyse van het tweede bloedstaal (na 6 maand) zou blijken dat er mogelijks een probleem is. In dit laatste geval worden ook in het eerste bloedstaal volgende bepalingen uitgevoerd: ANTILICHAMEN TEGEN HEPATITIS C ANTILICHAMEN TEGEN HIV (ALT)

-

Het personeelslid is niet beschermd tegen hepatitis B ( is nog niet of nog niet volledig gevaccineerd of kan niet bewijzen een voldoende antilichamentiter tegen hepatitis B te hebben (zie inentingskaartje personeelslid)). Met voldoende antilichaamtiter wordt bedoeld: een HBs-antilichamentiter van meer dan 10 E.


PERSONEEL, INFECTIEPREVENTIE EN VACCINATIEBELEID -

p.14

Betrokkene is nog niet (volledig) gevaccineerd of is gekende non-responder: op de laboaanvraag worden aangeduid: HBs – ANTILICHAMEN ANTILICHAMEN TEGEN HIV ANTILICHAMEN TEGEN HEPATITIS C (ALT)

-

Betrokkene is gevaccineerd doch kan niet bewijzen een veilige antilichaamtiter te hebben: op de laboaanvraag worden aangeduid: HBs – ANTILICHAMEN ANTILICHAMEN TEGEN HIV ANTILICHAMEN TEGEN HEPATITIS C (ALT)

De bepaling van hepatitis B antilichamen is steeds dringend (belangrijk i.v.m. het tijdig toedienen hyperimmune gammaglobulines). Dus dit "dringend" melden op de laboaanvraag. Het personeelslid begeeft zich met bloedstaal en laboaanvraag naar het labo. Het labosecretariaat kijkt na of het bloedstaal onmiddellijk onderzocht moet worden (vb. indien bepaling van hepatitis B antilichamen nodig is) of opgeslagen wordt in de serotheek. De verdere afwerking is in beide gevallen dezelfde: indien onmiddellijk onderzoek noodzakelijk is worden de laboresultaten zo snel mogelijk opgestuurd naar de persoon aangeduid in de procedure van dat ziekenhuis voor de opvolging van accidentele bloedcontacten én naar XYZ. Het personeelslid wordt altijd op de hoogte gebracht van de laboresultaten en in het geval van mogelijk probleem (bvb. geen of onvoldoende HBs antilichamen of als PEP HIV dient overwogen te worden), wordt een medisch consult geregeld.

4.3.5. MEDISCH CONSULT (permanentiearts XYZ bvb. van spoedopname) De permanentiearts (bvb. van spoedopname) moet volgende vragen beantwoorden: IS POST-EXPOSURE PROFYLAXE HEPATITIS B AANGEWEZEN ? Bij een gekende antistoffentiter van minder dan 10 E (gekende non-responder, werknemer nog niet gevaccineerd) moeten hyperimmune gammaglobulines (HBIG) toegediend worden in een dosis van 500 WGO E, en dit binnen de 48 uur (in apotheek ter beschikking op voorschrift van de arts; aanduiden dat het gaat om een accidenteel bloedcontact: te factureren aan de arbeidsongevallenverzekeraar). De zeldzame (bvb. nieuwe) personeelsleden die nog niet gevaccineerd zijn of nog niet het volledige schema ontvangen hebben, worden tevens naar de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer gezonden om hun vaccinatieschema onmiddellijk op te starten of verder af te werken. IS POST-EXPOSURE PROFYLAXIE VOOR HIV (PEP HIV zie bijlage 3) GEÏNDICEERD OF NIET? -

DE BRON IS GEKEND EN IS HIV POSITIEF EN HET GAAT OM EEN ERNSTIG BLOEDCONTACT Met ernstig bloedcontact wordt bedoeld een diepe verwonding Of zichtbaar bloed op voorwerp waarmee verwonding gebeurt Of accident met holle naald die direct in vene of arterie van de bronpatiënt werd geplaatst of Hoge HIV-titer bij de bron (beginstadium en terminaal stadium van de ziekte).


PERSONEEL, INFECTIEPREVENTIE EN VACCINATIEBELEID -

p.15

SEROSTATUS BRON NIET GEKEND: men doet een maximale inspanning om de serostatus van de bron te achterhalen. De behandelende arts wordt ingeschakeld om eventueel HIVserologie te laten uitvoeren bij zijn patiënt. Wanneer de serostatus van de bron niet kan bepaald worden, wordt uitgegaan van een besmetting met seropositief bloed.

De beslissing tot het al of niet toedienen van post-exposure profylaxe dient genomen door de behandelende arts in samenspraak met een expert terzake (Iemand uit een referentie-centrum). De behandeling dient zo vlug mogelijk ingesteld te worden (liefst binnen de 1 à 2 uur na het incident) en in elk geval binnen de 24 uur (max.48 uur).

-

BRON NIET GEKEND (vb. naald in vuilniszak) : geen PEP HIV.

IS HET EEN MOGELIJKE BESMETTING MET HCV Er bestaat geen post exposure prophylaxe voor besmetting met HCV. Bij acute seroconversie wordt verwezen naar een terzake gespecialiseerd internist ter overweging van een mogelijke behandeling met PEG-interferon+ribaverine. INVULLEN GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT ARBEIDSONGEVAL (permanentiearts XYZ bvb. spoedopname) Over het algemeen mag ingevuld worden: "genezing" en "met voorbehoud van eventuele infectie door bloedoverdraagbare aandoeningen". FOLLOW UP (aangeduide coördinator dit is meestal de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer) De laboaanvraag wordt tijdig aan betrokkene bezorgd door de aangeduide coördinator. De bloedafname moet gebeuren ten laatste 1 week voor de termijn van 6 maand na het accidenteel bloedcontact verstreken is. Principe: altijd één nacontrole met bepaling van HIV-antilichamen en hepatitis C-antilichamen (na 6 maand). Bijzondere gevallen: - de werknemer was op het moment van het accidenteel bloedcontact onvoldoende beschermd voor hepatitis B : dan ook bepaling HBs en HBc-Antilichamen - prikongeval met bekende of verdachte hepatitis C-bron: bijkomende controles Hep-C AL en ALT (GPT) na anderhalve, drie en zes maand - prikongeval met bekende of verdachte HIV-bron: bijkomende controles HIV-AL na anderhalve, drie en zes maand De resultaten van alle bloedonderzoeken worden bezorgd aan de preventieadviseurarbeidsgeneesheer. Het betrokken personeelslid ontvangt van de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer een kopie van het bloedonderzoek of wordt schriftelijk ingelicht (zie bijlage 4).

4.3.6. VERDERE OPVOLGING (preventieadviseur-arbeidsgeneesheer) Indien de nacontroles negatief zijn, worden het personeelslid en de coördinator hiervan op de hoogte gesteld door de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer. Steeds wordt de gewone procedure betreffende opvolging van arbeidsongevallen stipt gevolgd (invullen van de nodige attesten).



p.16

5. LITERATUUR -

-

-

Immunization of Health-Care Workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) NMWR 1997 (RR-18);1-12. Guideline for infection control in health care personnel CDC 1998; Uit de Vax aanbevelingen voor de algemene bevolking beschreven in Vax Info (een uitgave van de Belgische wetenschappelijke “denkgroep” vaccinatie); Draaiboek Prikaccidenten Richtlijn mogelijke blootstelling aan HBV, HCV en HIV LCI januari 1999; Algemene voorzorgsmaatregelen WIP 2002; Aanbevelingen vaccinatie voor volwassenen Hoge Gezondheidsraad 2002; Notions d’hygiène hospitalière Prof.J.Haxhe U.C.L.2002 ; Prik- en snijongevallen n°2003/2 Prov.Interdisciplinair overleg ziekenhuishygiëne Oost-Vlaanderen; VRGT publicaties; Information from CDC update July 2003 Exposure to blood. What healthcare personnel need to know; Kwaliteitshandboek H.Serruysziekenhuis Oostende Deel 3 ziekenhuishygiëne oktober 2003; Guidelines for control and prevention of methicillin resistant Staphylococcus aureus transmission in Belgian Hospitals (GDEPIH - GOSPIZ) 2003; Workbook for Designing, Implementing, and Evaluating a Sharps Injury Prevention Program CDC June 4, 2004 Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for Postexposure Prophylaxis, CDC MMWR 2001/50 (RR11)1-42 ‘De profylaxe tegen meningokokkeninfecties’, K Koen De Schrijver in Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap nr 40, 2002/2 paragraaf ‘Postexpositievaccinatie’ in ‘Hepatitis A-clusters in de provincies Vlaams-Brabant en Antwerpen’, K. De Schrijver e.a. in Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap nr. 49, 004/3 ] The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004-205 Belgian/Luxembourg Edition (blz. 191).

6. DANK AAN Prof.Dr.W.Peetermans internist-infectioloog U.Z.Gasthuisberg Leuven De arbeidsgeneesheren: dokter Heidi Janssen van IKMO, dokter Christiaan Wille van LMSAV, dokter Ignace Boesman coördinerend geneesheer gezondheidsinstellingen bij IKMO. De leden van de werkgroep: aprs.biologen B.Braekevelt, P.Declercq, R.Joseph en de heren A.Dewaele en J.Sampers.



p.17

7. BIJLAGEN 7.1. BIJLAGE NR 1: HIV-PROFYLAXE (bij personeelslid als de bron HIV pos. is). PERCUTANE BLOOTSTELLING Blootstelling met hoog risico Hoog risico: diepe prik met holle naald met grote diameter die is gebruikt voor bloedname bij HIVpatiënt, OF blootstelling aan bloed met hoge HIV-titer CHEMOPROFYLAXIE MET 3 ANTIRETROVIRALE MIDDELEN AAN TE RADEN Combinatie Lamivudine 150 mg + Zidovudine 300 mg (COMBIVIR): 2 x 1 pd + Nelfinavir 250 mg (VIRACEPT) 2 x 5co/per dag gedurende 4 weken Dit schema met Viracept 2 x 5 co/ per dag wordt nu geadviseerd voor betere therapietrouw (medeling prof.dr. D. Vogelaers, UZ Gent, infectieziekten en AIDS referentiecentrum) Blootstelling met matig risico Matig risico: blootstelling aan volle naald, oppervlakkig wondje CHEMOPROFYLAXIE MET 2 ANTIRETROVIRALE MIDDELEN AAN TE RADEN Combinatie Lamivudine 150 mg + Zidovudine 300 mg (COMBIVIR): 2 x 1 pd gedurende 4 weken. BLOOTSTELLING VIA SLIJMVLIEZEN OF NIET INTACTE HUID blootstelling aan grote hoeveelheid bloed CHEMOPROFYLAXIE MET 2 ANTIRETROVIRALE MIDDELEN AAN TE RADEN EN ZELFS MET 3 ANTIRETROVIRALE MIDDELEN INDIEN HOGE VIRALE LOAD BIJ DE BRON blootstelling aan kleine hoeveelheid bloed CHEMOPROFYLAXIE MET 2 ANTIRETROVIRALE MIDDELEN MAG OVERWOGEN WORDEN EN IS ZELFS AANBEVOLEN INDIEN HOGE VIRALE LOAD BIJ DE BRON AANBEVOLEN DUUR VAN DE PROFYLAXIE: 4 WEKEN Vermelde antiretrovirale middelen zijn beschikbaar via de eigen apotheek van de instelling.



p.18

7.2. BIJLAGE NR 2: MELDINGSFORMULIER ACCIDENTEEL BLOEDCONTACT Bij prikongeval : - met (afhankelijk van de lokale werkwijze) of personeelskaart of ID, zich aanmelden aan de receptie waar VERZEKERINGS-klevers worden gemaakt - dan naar spoed waar bloedafname gebeurt - meldingsformulier voorzien van VERZEKERINGS-klever wordt volledig ingevuld - meldingsformulier en rest VERZEKERINGS-klevers door de betrokkene te bezorgen aan de personeelsdienst of de coördinator. PATIENTENKLEVER OF ANDERE met gegevens over persoon met prikaccident Gevaccineerd voor hepatitis B ? Titer HBs-antilichamen bekend? Zo ja: Zie vaccinatiekaart a.u.b. !

Ja ! neen ! Ja ! neen ! titer ………E op datum van …../…../…..

Gegevens accidenteel bloedcontact Tijdstip ongeval: datum …../…../….. dag : ………….. uur: ………. geplande werkuren op die dag : van ……….. tot …………/ van ………… tot ………….. * waar is het ongeval gebeurd ? :…………….………………………………………………(afdeling) waarmee was men bezig ? …………………………………………………………………… * hoe is het ongeval gebeurd ? ……………………………………………………………………………………… * plaats van het letsel ? ……………………………………… ( vb hand, arm, vinger ……?) Bron (bv. bij welke patiënt werd de naald gebruikt) bekend. Ja ! neen ! enkel patientnummer : ………………… Op dienst XYZ zal men U een bloedonderzoek voorstellen. Om al uw rechten te vrijwaren wordt U ook een HIVbepaling voorgesteld. Indien U geen HIV-bepaling wenst, moet U dit uitdrukkelijk vermelden. Handtekening personeelslid naam verpleger dienst XYZ Dit formulier bezorgen aan de personeelsdienst die, na melding aan de verzekeringsmaatschappij, doorgeeft aan de aangestelde coördinator



p.19

7.3. BIJLAGE NR 3: BETREFT: FOLLOW-UP NA ACCIDENTEEL BLOEDCONTACT

NAAM:

DATUM:

Geachte heer/mevrouw,

De resultaten van de bloedonderzoeken 6 maand na uw accidenteel bloedcontact wijzen niet op een infectie door hepatitis B, hepatitis C of HIV. Het arbeidsongevallendossier wordt hiermee afgesloten zonder gevolg.

Met vriendelijke groeten Preventieadviseur –arbeidsgeneesheer



p.20

7.4. BIJLAGE NR 4: BEKNOPTE INFO BESTEMD VOOR HET PERSONEEL A. informatie rond ACCIDENTEEL BLOEDCONTACT ONDER ACCIDENTEEL BLOEDCONTACT WORDT VERSTAAN: Een wonde met een scherp voorwerp dat in contact geweest is met bloed of mogelijks bloedbevattende lichaamsvochten. (vb prikongeval) Slijmvliescontact (ogen, mond) met bloed of mogelijks bloedbevattende lichaamsvochten. Contact van niet intacte huid met bloed of mogelijks bloedbevattende lichaamsvochten. Bijtwonden 2. RISICO VOOR BLOEDOVERDRAAGBARE AANDOENINGEN. Hepatitis B : voor een niet-immune persoon bedraagt het risico voor hepatitis B, in geval van accidenteel bloedcontact met hepatitis B besmet bloed, tussen de 2 en de 40 %. Dank zij de veralgemeende vaccinatie is er, behalve zeldzame uitzonderingen (nonresponders, nieuwe personeelsleden die nog niet volledig gevaccineerd zijn), naar alle waarschijnlijkheid geen risico meer op hepatitis B overdracht. Hepatitis C : het risico voor hepatitis C, in geval van accidenteel bloedcontact met hepatitis C besmet bloed, bedraagt tussen de 3 en de 10 %. HIV : het risico voor HIV, in geval van accidenteel bloedcontact met HIV besmet bloed, bedraagt tussen de 0,2 en 0,5 %. 3. ARBEIDSONGEVAL. Hoewel het risico op zich dus over het algemeen vrij gering is, dient toch elk accidenteel bloedcontact aangegeven te worden aan de arbeidsongevallenverzekering, wil men, in geval van eventuele verwikkeling, zijn rechten niet verliezen. Hiertoe volstaat het invullen van het meldingsformulier voor de personeelsdienst en voor de coördinator. Gans de procedure dient dus ook om U, als werknemer, juridisch veilig te stellen tegenover de arbeidsongevallenverzekering. 4. BLOEDAFNAME. IN PRINCIPE WORDEN STEEDS TWEE BLOEDAFNAMES VERRICHT, DE EERSTE ONMIDDELLIJK, DE TWEEDE NA 6 MAAND EERSTE BLOEDAFNAME: Personen met een beschermende antilichamentiter tegen hepatitis B: enkel bepaling van hepatitis C- antilichamen en HIVantilichamen. Het bloedstaal wordt bewaard in de diepvries en wordt pas ontleed als uit onderzoek van het tweede bloedstaal zou blijken dat er mogelijks een infectie is opgetreden met een bloedoverdraagbare aandoening. Personen die gevaccineerd werden doch wiens antistoftiter niet gekend of onveilig is: naast HIV en HCV-antilichamen ook bepaling van HBs-antilichamen. Deze bepaling wordt onmiddellijk uitgevoerd: bij onvoldoende immuniteit dienen dringend hyperimmune globulines toegediend. Eventueel wordt eveneens een bijkomende vaccindosis toegediend. Personen die (nog) niet gevaccineerd zijn of wiens antistoftiter gekend negatief is (non responders): naast HIV- en HC-antilichamen ook bepaling van HBs-antilichamen en HBc.- antilichamen (eveneens dringend). Bij onvoldoende immuniteit worden dringend hyperimmune globulines toegediend. Eventueel wordt ook vaccinatie gestart door de arbeidsgeneesheer. Met beschermende antistoftiter tegen Hepatitis B wordt (arbitrair) bedoeld: een titer van meer dan 10 E anti HBs AL TWEEDE BLOEDAFNAME: Personen met een veilige antilichamentiter tegen hepatitis B: bepaling van HCV- antilichamen en HIV-antilichamen. Zoals hoger vermeld, wordt, indien nodig, ook het eerste bloedstaal onderzocht. Personen die (nog) niet gevaccineerd waren op moment van het accidenteel bloedcontact of wiens antistoftiter gekend negatief was (non responders): naast HIV- en HC-antilichamen ook bepaling van HBc- en Hbs-antilichamen. De werknemer wordt op de hoogte gesteld van de laboresultaten en van het afsluiten van het arbeidsongevallendossier door de arbeidsgeneeskundige dienst; Voor eventuele vragen kunt U steeds terecht bij de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer of bij de aangestelde coördinator.

B. Informed consent Een informed consent voorleggen en laten tekenen Datum laatste wijziging dinsdag 22 maart 2005 van infectieEnMedewerkersWCZ

PERSONEEL, INFECTIEPREVENTIE EN VACCINATIEBELEID 7.5. BIJLAGE

NR.5: PROCEDURE VOOR PLAATSEN EN OPVOLGEN INTRADERMOTEST (MANTOUX TEST OF TUBERCULINEHUIDTEST)

p.21 VAN

DE

1. Doel Een tuberculinehuidtest wordt uitgevoerd voor het opsporen van een latente tuberculose-infectie (LTBI) met het oog op het eventueel behandelen ervan (chemoprofylaxe). 2. Toepassingsgebied Alle medisch, paramedisch, verpleegkundig, verzorgend en onderhoudspersoneel van alle hospitalisatie-, consultatie-, en medisch technische afdelingen Bij alle aanwervingen Personeelsleden die in contact komen met besmette producten in bacteriologische labo’s Overige ziekenhuismedewerkers die rechtstreeks in contact komen met patiënten Na contact met besmettelijke long TBC Bij reis of opdracht naar een land met hoge tuberculose - prevalentie (voor langer dan zes maanden) 3. Definities Tuberculose : tuberculose is een besmettelijke (long)ziekte, veroorzaakt door de tubercelbacil of de bacil van Koch. Intradermotest (mantoux test of tuberculinehuidtest): de intradermotest volgens Mantoux is de meest betrouwbare methode om LTBI op te sporen. De toediening bestaat uit de intradermale injectie van 2 IU PPD-RT23 tuberculine (0.1 ml) in de voorarm. VRGT : Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (vzw) LTBI : latente tuberculose infectie (zie brochure VRGT): een latente tuberculose-infectie is een besmetting met de tuberkelbacil waarbij op basis van een positieve tuberculinetest de besmetting evident is maar waar geen orgaanaantasting kan aangetoond worden Virage of tuberculineomslag : Een toename van de induratie met minstens 10 mm tussen een eerste (negatieve of twijfelachtige) en een tweede (positieve) tuberculinetest, minder dan 2 jaar later met eenzelfde hoeveelheid tuberculine uitgevoerd. Dit wordt beschouwd als een tuberculineomslag (virage) wat wijst op een recente tuberculose-infectie en die LTBI behandeling vergt. 4. Verantwoordelijkheden Preventieadviseur-arbeidsgeneesheer : staat in voor het eventueel plaatsen en de interpretatie van de intradermotest (mantoux test) en voor het voorschrijven van de verdere te volgen stappen (o.a. RX, doorverwijzen geneesheer specialist, huisarts) Verpleegkundige arbeidsgeneeskundige dienst of preventieadviseur-arbeidsgeneesheer : staat in voor plaatsen van de intradermo-test en de eventuele interpretatie van de tuberculinetest. VRGT (verpleegkundige dispensarium) : staat in voor het nemen van de Rx thorax (kleinbeeld) in opdracht en in het kader van arbeidsgeneeskunde. Resultaten worden overgemaakt aan preventieadvisuer-arbeidsgeneesheer die de personeelsleden verder doorverwijst in geval van verdachte beelden VRGT arts dispensarium : staat in voor het protocoleren van RX thorax (kleinbeeld) 5. Gebruikte documenten Persoonlijke fiche in medisch dossier



p.22

6. Werkwijze 1. Bij aanwerving Wat? Navragen of iets gekend is over positief of negatief reageren op deze test bij een voorgaand onderzoek Navragen of vroeger een BCG vaccinatie is geplaatst Vragen van akkoord

Wie? Arts of Verpleegkundige doet navraag

Hoe? Tijdens het eerste onderzoek

Arts of Verpleegkundige

Vragen van akkoord tot het toedienen van de test aan betrokkene Bij weigering: werknemer document laten ondertekenen dat hij de test weigert Dit heeft repercussie op toegankelijkheid van de arbeidspost. Door inspuiten van 0,1ml tuberculine (2 I.U./ 0.1 ml ) een intradermale papel vormen Grootte van de papel 7 mm à 8 mm

Mantoux is niet gekend, of Arts of negatief, en er is geen notie van Verpleegkundige gekregen BCG (eventueel litteken nagaan). Plaatsen Arts of Verpleegkundige Registreren Verpleegkundige Opvolgen Verpleegkundige Herhaling sturen

Verpleegkundige

Mantoux test is negatief. < 5 mm

Arts of Verpleegkundige

Bevestigen positieve Mantoux > 18 mm Mantoux is twijfelachtig

Mantoux is positief. Reeds vroeger gekend. Vroegere Mantoux negatief of niet gekend (> 2 jaar) en is nu positief geworden.

Arts of Verpleegkundige Arts of Verpleegkundige

Op de buitenzijde van de voorarm (volgens de VRGT brochure) Registreren van de toegediende test in medisch dossier Betrokkene laten terugkomen en de test aflezen na 72 uur en ten laatste 5 dagen na inspuiting. Versturen van nieuwe uitnodiging indien betrokkene zich niet aanbiedt Geen actie tenzij bij immuun gedeprimeerden en andere ziektetoestanden of behandelingen die de reactie onderdrukken Roodheid, harde papel van minstens 18 mm, ( zie VRGTbrochure) >5mm < 18 mm, hard (zie VRGT brochure): nieuwe Mantoux plaatsen na twee maanden. Bij bepaalde risikogroepen kan een intradermo > 10 mm reeds als positief beschouwd worden. Zo deze twijfelachtig blijft: RX thorax laten nemen RX thorax bij VRGT (kleinbeeld) RX thorax bij VRGT (kleinbeeld) RX thorax van de longen (grootbeeld): Is de RX thorax normaal dan is er waarschijnlijk virage of tuberculineomslag. Indien blijkt dat het toch recent (< 2 jaar) is, is INH (Isoniazide) chemoprofylaxe in principe aangewezen zo geen contraindicatie (wegens levertoxiciteit). De preventieadviseur-arbeidsgeneesheer verwijst naar de huisarts met begeleidende brief. Is de RX thorax niet normaal: letsels verdacht voor TBC = actieve TBC ⇒ behandeling voor te schrijven door (long)arts.



p.23

2. Bij jaarlijks onderzoek. Wat? Wie? Hoe? Mantoux blijft Arts of Verpleeg- Geen stappen te ondernemen negatief kundige Mantoux is Arts of Verpleeg- Na twee maanden nieuwe Mantoux twijfelachtig kundige plaatsen. geworden a) Na controle: I.D. is negatief : geen stappen te ondernemen b) Als deze twijfelachtig blijft: RX thorax laten nemen bij VRGT c) Bij de controle wordt I.D positief : (> 18 mm of toename van 10 mm): RX thorax laten nemen bij VRGT. Is de RX thorax normaal, is chemoprofylaxe met Isoniazide (INH) in principe aangewezen (wegens levertoxiciteit rekening houden met leeftijd, actief leverlijden enz.). De preventieadviseurarbeidsgeneesheer verwijst naar de huisarts met begeleidende brief Is RX thorax niet normaal: letsels verdacht voor TBC = actieve TBC ⇒ behandeling voor te schrijven door (long)arts. Mantoux is positief Arts of Verpleeg- RX thorax (grootbeeld) laten nemen. geworden >≥ 18 kundige Is de RX thorax normaal mm, (induratie chemoprofylaxe met Isoniazide in diameter) principe aangewezen zo geen contraindicatie (wegens levertoxiciteit. Verwijzen naar de huisarts met begeleidende brief. Is de RX thorax niet normaal: letsels verdacht voor TBC = actieve TBC ⇒ behandeling voor te schrijven door (long)arts. Mantoux was RX thorax bij VRGT vroeger positief RX thorax negatief: geen stappen te ondernemen

Jaarlijks onderzoek

Aangeven als beroepsziekte indien tuberculose3 Aangeven Fonds voor de Beroepsziekten

RX thorax positief: VRGT verwittigt preventie-adviseurarbeidsgeneesheer die het personeelslid doorverwijst naar de huisarts of pneumoloog voor RX thorax (grootbeeld) en klinisch onderzoek

Een virage is niet als arbeidsongeval maar als beroepsziekte te beschouwen. De verzekering zal dit vermoedelijk weigeren. Kan wel als beroepsziekte aangeven worden + inderdaad ook aan Gezondheidsinspectie gemeld worden.

3



p.24

3. Na (vermoedelijk) contact met tuberculose patiënt. Wat?

Wie?

Hoe?

Mantoux is negatief Arts of Verpleeg- Nieuwe Mantoux na twee maanden kundige plaatsen Negatief na twee Nieuwe Mantoux na 1 jaar maanden Mantoux is gekend Arts of Verpleeg- RX thorax bij VRGT positief kundige De preventieadviseur-arbeidsgeneesheer > 18 mm verwijst naar de huisarts of pneumoloog met begeleidende brief

Aangeven als beroepsziekte bij tuberculosebesmetting. Aangeven Fonds voor de Beroepsziekten

Wordt positief na twee maanden

Aangeven als beroepsziekte bij tuberculosebesmetting. Aangeven Fonds voor de Beroepsziekten

RX thorax bij VRGT De preventieadviseur-arbeidsgeneesheer verwijst naar de huisarts of pneumoloog met begeleidende brief

Vroeger BCG gehad. Vroeger BCG gehad.

Arts of Verpleeg- RX thorax VRGT : negatief kundige Arts of Verpleeg- RX thorax VRGT : positief kundige

Registreren

Verpleegkundige

Meldingen virage

Meldingen LTBI Meldingen LTBI

Geen stappen te ondernemen VRGT verwittigt de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer die doorverwijst naar huisarts of pneumoloog voor bijkomend RX thorax (grootbeeld) en klinisch onderzoek

Registreren van de vaststellingen in het medisch dossier Preventieadviseur- Schriftelijk Vlaamse gezondheidsinspecteur Arbeidsgenees(indien tuberculose, melding in heer samenspraak met pneumoloog via VRGT) Fonds voor de Beroepsziekten Preventieadviseur- Schriftelijk: indien geen beroepsziekte Beroepsziekte (in medisch arbeidsgeneesheer dossier) Preventieadviseur- Schriftelijk bij elke virage Fonds voor de Beroepsziekten arbeids-geneesheer

4. Registratie. Registratie Medisch dossier

Wie? verpleegkundige

Indexering alfabetisch

Bewaartermijn 30 jaar na laatste consultatie

XXXXXXXXXXX


PERSONEEL, INFECTIEPREVENTIE EN VACCINATIEBELEID

Recommend Documents