DEEL I VACCINS, VACCINATIE EN VACCINATIEBELEID

DEEL I

VACCINS, VACCINATIE EN VACCINATIEBELEID

VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

DEEL I: Vaccins, vaccinatie en vaccinatiebeleid 1 Infectieziekten en vaccinatie 1.1 Infectieziekten 1.2 Vaccinatie 1.2.1 Preventie en eradicatie 1.2.2 Principes en effecten van vaccineren 1.2.3 Afweerreacties t.o.v. pathogenen 1.2.4 Actieve immunisatie 1.2.5 Passieve immunisatie 2 Vaccinatiebeleid in Vlaanderen 2.1 Strategie 2.2 Vlaams basisvaccinatieschema 3 Postvaccinale verschijnselen 3.1 Milde en vaak voorkomende postvaccinale verschijnselen 3.2 Zeldzame, meer ernstige reacties 3.3 Ernstige anafylaxie 3.3.1 Korte beschrijving van anafylactische reactie 3.3.2 Allergenen in vaccins die ernstige anafylaxie kunnen veroorzaken 3.3.3 Incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie 3.3.4 Behandeling van ernstige anafylaxie 3.3.5 Maatregelen na vaccinatie 3.3.6 Aanbeveling voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema 3.4 Postvaccinale verschijnselen te wijten aan uitvoeringsfouten 3.5 Melding van postvaccinale verschijnselen 3.6 Ziektebeelden die in verband worden gebracht met vaccinaties 4 Contra-indicaties 5 Vaccinatieschema’s 6 Simultaan vaccineren en intervallen 6.1 Het combineren van vaccins 6.2 Simultaan, niet simultaan vaccineren en intervallen 6.3 Interferentie met immuunglobulinen en bloedproducten 7 Inhaalvaccinaties Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

8 Vaccinatie in bijzondere omstandigheden 8.1 Vaccineren bij prematuur geboren kinderen 8.2 Vaccineren tijdens de periode van borstvoeding 8.3 Vaccinatie tijdens de zwangerschap 8.4 Vaccinatie bij chronisch zieke kinderen 8.4.1 Vaccinatiebeleid bij aangeboren of verworven immuundeficiëntie 8.4.2 Vaccinatiebeleid bij andere ziektebeelden 8.5 Vaccinatie en het aflezen van de tuberculinetest

VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

1 Infectieziekten en vaccinatie

1-1 Infectieziekten Infectieziekten zijn aandoeningen waarbij een vatbaar individu van buitenaf met een pathogeen microbieel agens geconfronteerd wordt en waarbij dit contact aanleiding geeft tot een ziektebeeld. Het zijn aandoeningen waarbij de ziektekiem op een directe of indirecte wijze wordt overgedragen. De besmettingsbron kan een persoon, dier of voorwerp zijn. Het feit dat men zowel op de bron, op de wijze van overdracht als op de eventuele gastheer kan inspelen, brengt mee dat een belangrijk deel van de infectieziekten controleerbaar is.

Vroeger namen infectieziekten vaak epidemische vormen aan en werd de samenleving geteisterd door kwalen zoals pest, pokken, cholera, difterie, tuberculose, polio en mazelen. Naast een drastische verbetering van de hygiëne en de beschikbaarheid van antibiotica en antivirale middelen, is het vooral dank zij het veralgemeend vaccineren van de bevolking dat een aantal van deze ziekten zijn uitgeroeid of in belangrijke mate zijn teruggedrongen. Zodra de hygiënische omstandigheden verslechteren, de vaccinatiegraad daalt en/of de medische infrastructuur te kort schiet, kunnen ze echter opnieuw de kop opsteken.

In het recente verleden zijn ook een aantal ziekten opgedoken die vroeger als dusdanig niet bestonden of niet beschreven waren, of waarvan de oorzakelijke kiem niet bekend was. We denken hierbij vooral aan HIV/AIDS, de ziekte van Lyme, hantavirusinfecties, hepatitis C en SARS. Naast het verschijnen van nieuwe ziekten is er ook het probleem van de toenemende resistentie van kiemen tegenover antibacteriële middelen. Bovendien draagt migratie en reizen bij tot ziekteverspreiding. Infectieziekten blijven verantwoordelijk voor een belangrijke morbiditeit en mortaliteit. Wereldwijd staan infectieziekten, voorafgegaan door cardiovasculaire aandoeningen, op de tweede plaats op de lijst va n doodsoorzaken.

Deel I-1 1/15 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

De Belgische situatie verschilt aanzienlijk van de mondiale. Door een goed functionerende gezondheidszorg in België kunnen de mortaliteit en morbiditeit van veel infectieziekten beperkt of voorkomen worden. De sterfte van kinderen en jongeren is vooral het gevolg van infectieziekten waartegen nog niet gevaccineerd kan worden, zoals bijvoorbeeld meningokokken van serogroep B.

Een efficiënt beleid voor de preventie en bestrijding van infectieziekten veronderstelt naast een hoge vaccinatiegraad ook een goede surveillance. De surveillance van infectieziekten gebeurt

op

verschillende

niveau’s:

met

name

op

het

niveau

van

de

WHO

(wereldgezondheidsorganisatie), op Europees niveau, op Federaal en Gemeenschapsniveau. Op het Federale niveau verzamelt het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid gegevens uit verschillende surveillancesystemen. Hieraan werken de peillaboratoria, referentielaboratoria en de huisartsenpeilpraktijken mee. Voor bepaalde aandoeningen is er een specifiek registratiesysteem (HIV/aids, griep,…). De verplichte aangifte van besmettelijke ziekten is in Vlaanderen wettelijk bepaald via het decreet van 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten, en de opeenvolgende besluiten van de Vlaamse regering tot uitvoering van dit decreet. De eerste doelstelling van dit decreet is de preventie van secundaire gevallen van infectieziekten na melding van een ziektegeval. Via het meldingscircuit, dat in dit decreet is voorzien, krijgt de overheid de kans na te gaan of de nodige maatregelen genomen zijn om secundaire infecties te voorkomen. De overheid krijgt zicht op de orde van grootte van besmettelijke ziekten en heeft tevens de gelegenheid om snel controlemaatregelen te nemen. Onderscheid wordt gemaakt tussen twee groepen van ziekten, in overeenstemming met de mate van urgentie van te nemen maatregelen. Voor de centra voor leerlingenbegeleiding wordt in een bijlage bij het Besluit van de Vlaamse regering van 17 maart 2000, waarin sommige opdrachten van de centra voor leerlingenbegeleiding worden omschreven, de maatregelen geformuleerd die moeten getroffen worden in het kader van de profylaxe van besmettelijke ziekten op school. Deze maatregelen zijn in overeenstemming met de bepalingen van het hoger vermelde decreet betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten. Het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid maakt in artikelen 39 tot en met 43 melding van initiatieven met betrekking tot biotische factoren, waaronder infecties. De besluiten die tot uitvoering van dit decreet de komende maanden en Deel I-1 2/15 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

jaren worden uitgevaardigd, zullen onder meer van toepassing zijn op het vaccinatiebeleid en de profylaxe van besmettelijke ziekten, en dus mogelijk in de nabije toekomst de bovenstaande wetgeving geheel of gedeeltelijk vervangen.

1-2 Vaccinatie 1-2-1 Preventie en eradicatie

De preventie van infecties door vaccinaties vormt ongetwijfeld één van de grootste successen van de moderne geneeskunde. Vaccinaties hebben een zeer grote impact ge had op de mortaliteit- en morbiditeitcijfers van infectieziekten. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hebben een belangrijke rol gespeeld bij de studie van de epidemiologie van (infectie-) ziekten. Zij registreren sinds 1912 de gerapporteerde gevallen van infectieziekten. In het Amerikaanse continent is de daling na de introductie van vaccinatie erg opmerkelijk, vb. 100 % in het geval van poliomyelitis (het laatste geval in Amerika werd gemeld in Peru in 1991) rond de 99 % voor mazelen, bof en rubella (3;4). In België neemt men dezelfde tendens waar. De vaccinatie tegen poliomyelitis werd in België in 1958 voor het eerst aanbevolen en in 1967 wettelijk verplicht. Het laatste nietgeïmporteerde geval van polio werd in 1979 opgetekend. De incidentie van difterie is in de loop van de voorbije decennia in België sterk gedaald: van 7.412 gevallen tussen 1950 en 1959 naar drie meldingen voor de periode 1980-1989. In België werd het mazelenvaccin in 1980 voor het eerst aanbevolen op de leeftijd van 15 maanden. In 1985 werd dit vervange n door een dosis van het trivalent mazelen-bof-rubella (MBR)- vaccin. Sinds 1995 wordt bijkomend een tweede dosis van het MBR- vaccin aanbevolen op de leeftijd van 10 tot 12 jaar (5). Deze strategie heeft in Vlaanderen tussen 1982-1983 en 1997-1999 geleid tot een daling van de incidentie van mazelen van respectievelijk 714 naar 16 per 100.000 inwoners per jaar. In dezelfde periode is de incidentie van bof gedaald van 548 tot 40 per 100.000 inwoners per jaar (6). Meer recent werden gelijkaardige resultaten bereikt met het geconjugeerd meningokokken C vaccin. Eén jaar na de introductie van het vaccin (1999-2000) was dankzij massale inenting in Groot-Brittanië de incidentie van meningitis t.g.v. meningokokken serogroep C gedaald met Deel I-1 3/15 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

92 % bij jonge kinderen en met 95 % bij adolescenten (7). In Vlaanderen is het aantal gevallen van meningitis en sepsis t.g.v. meningokokken van de serogroep C na de start van de vaccinatiecampagne gedaald van 134 gevallen in 2001 tot 7 gevallen in 2004. Deze daling is mede te danken aan de inspanningen geleverd door de CLB’s.

Elk vaccinatiebeleid streeft twee grote doelstellingen na: §

enerzijds de individuele bescherming: d.w.z. het beschermen van een persoon door vaccinatie tegen een bepaalde infectieziekte;

§

anderzijds de collectieve bescherming: d.w.z. het beschermen van een leeftijdsgroep of een hele populatie door vaccinatie om voor een bepaalde infectieziekte haardimmuniteit te bereiken. Hierdoor kan binnen de populatie ziekteverspreiding onder controle worden gehouden en in sommige gevallen zelfs worden stopgezet. Dit veronderstelt een ho ge vaccinatiegraad, die jaar na jaar volgehouden wordt. De precieze vaccinatiegraad die daarvoor moet bereikt worden, kan verschillen volgens de infectie en het vaccin.

Totale eradicatie is tot nu toe slechts voor één infectieziekte gerealiseerd, met name voor pokken in 1977. Eradicatie is slechts mogelijk als de infectie enkel de mens als reservoir heeft. Kiemen die ook een dierlijk reservoir kennen (vb. griep, malaria, gele koorts) of buiten levende wezens gedijen (vb. tetanus) kunnen nooit definitief uitgeroeid worden. Dankzij de vaccinatie is polio in ons land uitgeroeid. In 2002 werd de Europese regio door de WGO (wereldgezondheidsorganisatie) poliovrij verklaard.

1-2-2 Principes en effecten van vaccineren (8-12)

Om op natuurlijke wijze immuun te worden voor een infectieziekte moet men de ziekte doormaken. Veel infectieziekten kunnen ernstig verlopen, in sommige gevallen veroorzaken ze zelfs blijvende gezond heidsschade of kennen ze een fataal verloop. Kinderen en ouderen zijn de meest kwetsbare groep. Niet elke natuurlijke infectie echter geeft aanleiding tot voldoende immuniteit voor de betreffende infectieziekte. Enerzijds zijn er aandoeningen waarbij natuurlijke infectie onvoldoende of helemaal geen immuniteit opwekt (vb. tetanus). Anderzijds biedt het doormaken van een infectieziekte die door verschillende virustypes kan veroorzaakt worden


(vb. poliomyelitis) geen garantie op bescherming tegen de virustypes waarvoor nog geen natuurlijke immuniteit werd opgebouwd.

Door vaccinatie tracht men specifieke immuniteit op te wekken, met een aanzienlijk kleiner risico op gezondheidsschade dan na het doormaken van de ziekte zelf. In geval van vaccinatie kiest men immers het tijdstip, de aard, de dosering en de wijze van toediening van het immunogeen agens.

Tabel 2 illustreert dit verschil in risico bij het doormaken van de ziekte en de toediening van een vaccin. De tabel toont voor een aantal infectieziekten goed aan dat in alle gevallen de verwikkelingen na vaccinatie minder frequent en minder ernstig zijn.


Verwikkeling

Bij ziekte

Na vaccinatie

Poliomyelitis

Verlamming Sterfte t.g.v. paralytisch polio

0,1-1% 10%

1/2,5 miljoen dosissen (OPV) geen gegevens

Difterie

Myocarditis Paralyse Sterfte

50/100 4- 10/100 4- 30/100

geen gegevens geen gegevens 0

Tetanus

Sterfte

10- 65/100

0

Kinkhoest

Blijvend letsel Collaps Ontroostbaar huilen Convulsies Hersenletsel Longbeschadiging Sterfte

5/1000 geen gegevens geen gegevens 1,5-3/100 1-2/1000 3/1000 1-4/1000

0 6/10.000 (DTPw) 1/1000 (DTPw) 1,5-6/10.000 (DTPw) 0 0 0

Mazelen

Pneumonie Convulsies Encefalitis SSPE Sterfte

3,8-7,3/100 0,3-0,5/100 0,5-1/1000 0,5-2/100.000 1/10.000- 1/4000

0 0,02-190/100.000 1/1miljoen 1/1 miljoen 0

Rubella

Congenitale rubella syndroom

1/14.000*

0

Meningo-encefalitis Meningitis

0 1/4000-1/11.000 (Urabe stam) 0 (Jeryl-Lynn stam)**

Orchitis Sterfte

18-25/10.000 1/400(klinisch) tot 15/100 (subklinisch) 20-30/100 (na de puberteit) 1,6-3,4/10.000

Neurologisch letsel Sterfte

15-30/100 1-5/100

0 0

Chronische infectie***: • Jonger dan 1 jaar • Tussen 1 en 5 jaar • Ouder dan 5 jaar Fulminante hepatitis

15-95/100 20-50/100 5-10/100 <1/100

0 0 0 0

Bof

Hib

Hepatitis B

0 0

Tabel 2: Incidentie van majeure verwikkelingen bij het doormaken van de ziekte en na vaccinatie. Bron: aangepast aan tabel in “Vaccinaties vraag en antwoord, editie 1997, Garant: Leuven”

* 1/14.000 levend geboren kinderen. ** In Priorix™ worden de Jeryl- Lynn stam en afgeleiden gebruikt. (Priorix™ is het enige MBR-vaccin dat anno 2005 is opgenomen in het geneesmiddelenrepertorium voor België) *** Een hepatitis B infectie kan leiden tot een acuut verlopende ziekte of tot chronisch dragerschap van het virus met verwikkelingen op lange termijn (cirrose en primaire leverkanker). 1-2-3 Immunologie van infectieziekten en vaccinaties (13) Deel I-1 6/15 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

Algemene immunologische principes van infectieziekten Het menselijk lichaam wordt in de eerste plaats beschermd door huid en slijmvliezen (inclusief zweet, speeksel en tranen) die niet alleen een fysieke maar ook een chemische barrière vormen. Ook actieve uitdrijvingsmechanismen (hoesten, niezen, trilhaaractiviteit, …) maken deel uit van deze beschermende barrière. Het immuunsysteem treedt slechts in werking wanneer deze grens wordt overschreden.

Figuur 1: Schematische weergave van de specifieke immuniteit (14).


Het afweersysteem wordt onderverdeeld in aangeboren, niet-specifieke immuniteit en verworven, specifieke immuniteit.

Niet specifieke immuniteit reageert snel op het binnendringen van een micro-organisme (uren). Macrofagen kunnen micro-organismen binden en fagocyteren. Anderzijds kunnen macrofagen en neutrofiele granulocyten een aantal diensten uitlenen om intracellulair een pathogeen te doden. De cytotoxiciteit van natural killer cells valt ook onder niet-specifieke immuniteit, naast de aanwezigheid van een aantal oplosbare eiwitten die schade kunnen toebrengen aan pathogenen. Deze vormen van afweer zijn weliswaar in staat om een infectie in toom te houden, maar zijn vaak niet voldoende om het micro-organisme volledig te elimineren.

Specifieke immuniteit komt trager op gang (dagen, weken) na een eerste contact met een micro-organisme. Bij herhaald contact met hetzelfde pathogeen komt het immunologische antwoord sneller op gang, is het antwoord krachtiger en van betere kwaliteit. De specifieke immuniteit wordt opgedeeld in humorale en cellulaire immuniteit (figuur 1). Onder humorale immuniteit verstaan we B- lymfocyten en hun producten, de antistoffen, terwijl de cellulaire immuniteit wordt verzorgd door T-lymfocyten en hun producten, met name cytokines. Er bestaan 2 soorten T- lymfocyten: T- helper cellen (met CD4+ molecule aan celoppervlak) en T-cytotoxische cellen (met CD8+ molecule aan celoppervlak). Als vuistregel kan men zeggen dat de humorale immuniteit anti-bacterieel werkt en de cellulaire immuniteit antiviraal. Het specifieke immuunsysteem reageert gericht op een binnendringend micro-organisme. Zowel B-cel-antistoffen, het product van een B-cel-receptor interactie met een bepaald antigeen, als T-cel-receptoren worden in een zodanige verscheidenheid aangemaakt dat het repertoire in principe volledig is, dit wil zeggen: ieder mogelijk micro-organisme (of onderdeel ervan, met name de antigenische epitoop) wordt wel door 1 of meerdere receptoren herkend. Deze verscheidenheid komt tot stand tijdens de ontwikkeling van B-lymfocyten in het beenmerg en T-lymfocyten in de thymus in een proces van herrangschikking van de genen. In een volwassen individu omvat het humorale immuunsysteem zo’n 106 – 108 verschillende B- lymfocyten met bijbehorende antistoffen en het cellulaire immuunsysteem zo’n 106 – 108 verschillende T- lymfocyten.


Extracellulair groeiende bacteriën en opgeloste antigenen wekken meestal humorale immuniteit (B-cel immuunsysteem) op door activatie van B-lymfocyten. Bij een eerste contact met een bepaald antigeen wordt een primaire reactie opgewekt. Dit eerste contact kan onder de vorm van het wilde micro-organisme zijn of onder de vorm van een vaccin. Hierdoor worden deze B- lymfocyten gestimuleerd die specifiek met dit antigeen kunnen in interactie gaan. Deze stimulatie of activatie maakt dat deze specifieke Blymfocyten zullen prolifereren (clonale expansie) en differentiëren tot antistof producerende plasmacellen of tot geheugen B- lymfocyten. De plasmacellen, die zich kort na contact met het antigeen ontwikkelen, produceren in hoofdzaak IgM-antistoffen en hebben een korte levensduur. De tijd, die verloopt tussen het antigeencontact met activatie van de B-cel en het produceren van de eerste antistoffen, is ongeveer 10 – 14 dagen (soms korter). Plasmacellen die zich in een tweede stadium ontwikkelen in de lymfeklieren of milt, worden plasmocyten of antistof-secreterende cellen genoemd en produceren IgG antistoffen. Nadien overleven deze plasmacellen in het beenmerg van de lange beenderen. Naast de omschakeling van IgM naar IgG antistoffen grijpt er ook een rijping van antistoffen plaats, die gemiddeld 4 tot 6 maanden duurt. De kwaliteit of functionaliteit van de uitgerijpte antistoffen is veel hoger dan de antistoffen die initieel werden geproduceerd. Op hetzelfde moment als de stimulatie van antistof-secreterende cellen worden ook geheugen B-cellen gemaakt. Indien een geheugen Bcel opnieuw in contact komt met hetzelfde antigeen, volgt hierop een snelle reactivatie (3 tot 7 dagen) en differentiëren deze cellen zich opnieuw tot antistof-secreterende cellen en een nieuwe “pool” geheugencellen. Indien een persoon na volledige vaccinatie in contact komt met het wilde pathogeen zal een activatie van geheugen B- lymfocyten zeer snel leiden tot de aanmaak van grote hoeveelheden neutraliserende antistoffen, die de persoon in kwestie zullen beschermen tegen ziekte. Het belangrijkste element is dat de antistoffen, die geproduceerd worden vanuit plasmacellen die zelf uit geheugen B-cellen ontwikkeld zijn, onmiddellijk antistoffen van goede kwaliteit zijn. Voor de vorming van antistoffen tegen de meeste antigenen zijn er naast B- lymfocyten ook Thelper cellen noodzakelijk. Het antistofantwoord op dit soort antigenen noemt men dan T-cel afhankelijk. Bacteriën met een polysaccharide kapsel (vb. Haemophilus influenza type b, pneumokokken, meningokokken) induceren een antistofantwoord zonder de hulp van Tcellen. Daarom worden deze polysacchariden geklasseerd onder antigenen die T-cel onafhankelijk zijn.


De T-cellen zijn verantwoordelijk voor de zogenoemde cellulaire immuniteit (T-cel immuunsysteem), die overwegend verantwoordelijk is voor de eliminatie van schimmels, virussen en intracellulair groeiende bacteriën. Bij contact met een antigeen ondergaat het cellulair immuunsysteem ook clonale expansie en leidt dit contact bijkomend tot de ontwikkeling van geheugencellen. T-cytotoxische cellen (CD8+) werken rechtstreeks cytotoxisch door de productie van verschillende cytokines. Wanneer cytokines worden vrijgezet, wordt een cascade van reacties in gang gezet die uiteindelijk kan leiden tot de eliminatie van geïnfecteerde of zieke cellen. Daarnaast zijn T- helper cellen (CD4+) essentieel als hulp bij het ontwikkelen van antistoffen door B-cellen. Het is dit complex cellulair antwoord (“T-cell sensitization” en “B-cell proliferation”) dat resulteert in de productie van antilichamen en van geheugencellen (zowel geheugen B- als geheugen T-cellen), die in staat zijn om het immuunsysteem aan te zetten om hetzelfde antigeen, op een snelle manier, uit te schakelen als het zich opnieuw zou aanbieden. Het is deze specifieke immuniteit die zich heeft laten manipuleren voor de ontwikkeling van vaccins: het herkennen van het aangeboden antigeen, het immunologisch antwoord hierop en de productie van geheugen cellen. Actieve vaccinatie beoogt het immuunsysteem op een zodanige manier voor te bereiden dat na contact met een pathogeen micro-organisme er een beschermend antwoord optreedt waardoor de infectie snel en efficiënt kan bedwongen worden.

Immunologische aangrijpingspunten van vaccins Het aangrijpingspunt van een vaccin wordt bepaald door de pathogenese van het betreffende micro-organisme. De aanpak zal anders zijn voor micro-organismen die gebruik maken van exotoxinen (vb. tetanus, difterie), dan voor micro-organismen die invasief of zelfs intracellulair moeten doordringen om een infectie of ziekte te veroorzaken. De pathogenese van een pathogeen bepaalt ook mee of er gestreefd moet worden naar het voorkómen van infectie of naar preventie van ziekte. In het eerste geval moet het vaccin een dusdanig sterke mucosale immuniteit geven dat zelfs dragerschap van het micro-organisme wordt teruggedrongen. Naast de kennis van de pathogenese van het micro-organisme is het nodig te weten waaruit een beschermend immuunantwoord precies bestaat. Bacteriële infecties wekken in het Deel I-1 10/15 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

algemeen een humoraal immuunantwoord op, terwijl virale infecties aanleiding geven tot een cellulair immuunantwoord, en soms zijn beide noodzakelijk. Daarnaast moet ook het onderscheid gemaakt worden tussen de begrippen ‘immunogeniciteit’ en ‘effectiviteit’ van een vaccin. De immunogeniciteit is het vermogen van een vaccin om een immuunantwoord op te wekken in een doelpopulatie. De effectiviteit is de mate waarin met een vaccinatie immuniteit bereikt wordt wanneer ze in routine-omstandigheden wordt toegepast. Omdat het aantonen van de effectiviteit van een vaccin grote en langdurige veldstudies vereist (vb. HIVvaccin), is het eenvoudiger als we de effectiviteit kunnen voorspellen aan de hand van het door vaccinatie opgewekte immuunantwoord (maatstaf van bescherming). Deze maatstaf voor bescherming is echter niet voor alle infectieziekten voorhanden.


1-2-4 Actieve immunisatie

Bij actieve immunisatie door vaccinatie worden dezelfde mechanismen geactiveerd als na contact met een antigeen via een natuurlijke infectie. Men tracht met andere woorden immuniteit en een immunologisch geheugen op te bouwen gelijkaardig aan die na het doormaken van de infectie, evenwel zonder de risico’s verbonden aan de ziekte.

Een vaccin is een biologisch product opgebouwd uit ziekteverwekkers of delen ervan. Naast een mengsel van microbiële bestanddelen wordt aan het vaccin soms een adjuvans toegevoegd om de werking te verbeteren. Ook wordt een stabilisator toegevoegd om het product te beschermen tegen besmetting en de bewaring te verzekeren gedurende een bepaalde termijn.

De indeling van vaccins volgens type varieert naargelang de geraadpleegde bron. De onderstaande indeling is terug te vinden in ‘Principles of vaccination’ van de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (15), en sluit sterk aan bij de indeling die Ellis RW in ‘Vaccines’ maakt (een standaard tekstboek wat betreft vaccins en vaccinologie) (14;16).

Men onderscheidt 2 basistypes vaccins: •

Levend verzwakte of geattenueerde vaccins

•

Geïnactiveerde vaccins

Levend verzwakte vaccins Levend verzwakte vaccins worden geproduceerd uitgaande van het wild virus of de bacterie. Zij zijn zodanig gemodifieerd dat zij de ziekte niet (of uitzonderlijk zeer mild) veroorzaken, maar wel hun vermogen tot beperkt vermenigvuldigen (replicatie) bij de gevaccineerde persoon behouden en zo tot immuniteit leiden. Het immunologisch antwoord is virtueel identiek aan dat van de natuurlijke infectie en in hoge mate effectief met één dosis, behalve bij orale toediening. Levende vaccins zijn erg labiel, gevoelig aan hitte en licht. Circulerende antilichamen (transplacentair of via transfusie) beïnvloeden de groei van het vaccinorganisme en leiden tot verminderde of non-respons.


Bij personen met immuundeficiëntie (vb. leukemie, HIV infectie…. ) kunnen levende vaccins tot ernstige zelfs fatale reacties leiden bij ongecontroleerde replicatie van het vaccinorganisme. Levende vaccins zouden theoretisch kunnen muteren van vaccinale naar wild-type. Dit is alleen gekend bij het orale poliovaccin. Beschikbare levend verzwakte vaccins zijn: • verzwakte virale vaccins: het mazelen-, bof- en rubellavaccin, het poliovaccin (orale vorm), het vaccin tegen gele koorts en het varicellavaccin; • verzwakte bacteriële vaccins: het BCG en het orale tyfusvaccin.

Geïnactiveerde vaccins Geïnactiveerde vaccins zijn niet- levende vaccins en kunnen dus niet tot replicatie leiden. Dit houdt in dat de omvang va n de immuunrespons in belangrijke mate bepaald wordt door de dosis van het antigeen dat geïnjecteerd wordt. Deze vaccins kunnen nooit aanleiding geven tot de infectie waartegen men vaccineert, zelfs niet bij immuungedeprimeerde personen. Circulerende antilichamen hebben geen invloed op geïnactiveerde vaccins. Bij de geïnactiveerde vaccins, die overwegend tot een humorale, en in veel mindere mate tot een cellulaire immuniteit aanleiding geven, zijn verscheidene dosissen nodig om een beschermende immuniteit te bekomen. Geïnactiveerde vaccins kunnen bestaan uit een volledig micro-organisme of uit fracties ervan. “Gefractioneerde” vaccins zijn ofwel vaccins op basis van een proteïne ofwel op basis van polysacchariden. •

Bij geïnactiveerde virale en bacteriële vaccins, waarin het volledige micro-organisme vervat zit, gebeurt de inactivatie veelal door hitte of op een chemische manier (meestal formaldehyde). Voorbeelden zijn:

•

•

Viraal: polio (inspuitbare vorm), rabiës, hepatitis A

•

Bacterieel : volcellig pertussis, typhoïd, cholera

Bij “gefractioneerde” vaccins wordt het micro-organisme verder gezuiverd zodat enkel de componenten die een belangrijke rol spelen in de immuunrespons aanwezig blijven. o Vaccins op basis van een proteïne §

toxoïd: difterie, tetanus

§

subunits: hepatitis B, influenza, acellulair pertussis, typhoïd Vi, Lyme


o Vaccins op basis van polysacchariden De immuunrespons bij zuivere polysaccharidevaccins is hoofdzakelijk gebaseerd op de productie van antistoffen (B-cel immuniteit) en is weinig afhankelijk van het T-cel immuunsysteem. Dit resulteert in een geringe bescherming, zeker op zeer jonge leeftijd waar de B-cel- immuunrespons nog immatuur is. Bij de productie van geconjugeerde vaccins koppelt men het capsulaire polysaccharide aan een dragerproteïne die naast het B-cel immuunsysteem ook het T-cel immuunsysteem kan stimuleren. Dit resulteert niet alleen in een

betere

bescherming

tegen

de

kiem

met

het

betreffende

polysaccharidekapsel, maar ook in een krachtige immuunrespons op zeer jonge leeftijd, en een boosterrespons bij herhaalde toediening. §

Voorbeelden

van

vaccins

op

basis

van

zuivere

capsulaire

polysacchariden: 23-waardig pneumokokkenvaccin, vaccin tegen meningokokken ACWY, vaccin tegen Salmonella typhi §

Voorbeelden van vaccins op basis van polysacchariden geconjugeerd aan een proteïne: 7-waardig pneumokokkenvaccin, vaccin tegen meningokokken C, vaccin tegen Haemophilus influenzae type b

1-2-5 Passieve immunisatie

Onder passieve immunisatie verstaat men het toedienen van menselijk of dierlijk serum of immuunglobulinen. Dit heeft een vrijwel onmiddellijk intredende, maar vrij kortdurende bescherming tot gevolg. Indicaties zijn: •

het klinisch verloop van een zich reeds manifesterende infectieziekte temperen (vb. bij difterie of tetanus);

•

onmiddellijke bescherming bieden bij contact met een infectieziekte waar complicaties te verwachten zijn (vb. een kind met leukemie in contact met varicella, een pasgeborene van HBsAg-positieve moeder);

•

bij immuundeficiënties en immuunsuppressie, waar een actieve immunisatie onvoldoende immuunrespons geeft.


De placentaire overdracht van antistoffen van de moeder naar de foetus geeft aanleiding tot passieve immuniteit bij de baby. Deze overdracht vindt plaats vanaf de twintigste zwangerschapsweek en bereikt door actief transport een hoogtepunt in de laatste zwangerschapsweken. Na de geboorte daalt de concentratie van transplacentair verkregen antistoffen. Zij kunnen de pasgeborene, afhankelijk van de titerhoogte, gedurende enkele maanden beschermen tegen sommige infectieziekten. Welke antistoffen het kind van de moeder krijgt, hangt af van de moederlijke immuunstatus, opgebouwd door de vaccinaties die zij kreeg toegediend en/of de ziekten die zij heeft doorgemaakt.


2 Vaccinatiebeleid in Vlaanderen

2-1 Strategie Een globale vaccinatiestrategie behelst de volgende aspecten: §

Vaccinaties bestemd om een basisimmuniteit op te wekken bij de gehele bevolking (poliomyelitis, difterie, tetanus, kinkhoest, Haemophilus influenzae type b, mazelen, bof, rubella, hepatitis B, meningokokken van de serogroep C).

§

Vaccinaties voorbehouden voor risicogroepen of voor sommige epidemiologische omstandigheden

(influenza,

hepatitis

A,

rabiës,

varicella

zoster,

gele

koorts,

pneumokokken, meningokokken serogroepen A, W135 en Y, buiktyfus, tuberculose, ..). §

Surveillance van de vaccinatiegegevens zowel op individueel als op collectief vlak. Een effectnorm in termen van het vereiste percentage van de doelgroep dat adequaat gevaccineerd werd met de respectievelijke vaccins, moet gedefinieerd worden.

§

Surveillance van infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt. Een effectnorm, in termen van vereiste morbiditeits- en mortaliteitsreductie voor de respectievelijke infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt, moet vastgelegd worden.

§

Surveillance van de besche rming door sero-epidemiologie.

Om het optreden van

epidemieën te kunnen voorkomen, is het van essentieel belang om concentraties van vatbare personen op te sporen. De melding van gedetecteerde ziektegevallen zorgt voor onderschatting van het aantal infecties, vooral omwille van het asymptomatisch of subklinisch verloop van een deel van de infecties.

Epidemiologische bewaking door

serologie geeft bijkomende informatie en laat toe om mathematische modellen op te stellen die belangrijk zijn om het beleid uit te stippelen. §

Surveillance van postvaccinale verschijnselen: na het klinisch preregistratie onderzoek is een voortdurende bewaking nodig van de geregistreerde vaccins na het op de markt komen en veelvuldig gebruik ervan, om gegevens over zeldzame bijwerkingen, bijzondere interacties, en langetermijneffecten te bekomen.

2-2 Vlaams basisvaccinatieschema Deel I-2 1/ 6 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

De basis voor een levenslange immuniteit tegenover een groep belangrijke infectieziekten wordt in Vlaanderen gelegd in de leeftijdsperiode van 0-16 jaar. Door middel van herhalingsinentingen kan een blijvende immuniteit gegarandeerd worden. Het basisvaccinatieschema bevat de aanbevolen vaccins om een basisimmuniteit op te wekken bij de ganse bevolking met vermelding van de leeftijd waarop deze bij voorkeur worden toegediend.

Het vaccinatiebeleid van de Vlaamse gemeenschap is gefundeerd op wetenschappelijk advies van internationale instellingen (onder meer WHO, Centre for Disease Control and Prevention (CDC) in de VS, en European Centre for Disease Prevent ion and Control (ECDC) dat operationeel is sinds mei 2005) en de Hoge Gezondheidsraad (HGR) van België. De Vlaamse Vaccinatiekoepel is een adviesorgaan voor de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid, waarin afgevaardigden van verschillende organisaties vertegenwoordigd zijn die betrokken zijn bij de uitvoering van het vaccinatiebeleid in Vlaanderen. Op advies van de Hoge Gezondheidsraad en na bekrachtiging door de bevoegde ministers tijdens de interministeriële conferenties Volksgezondheid wordt het basisvaccinatieschema geïmplementeerd in het vaccinatiebeleid van de Vlaamse Gemeenschap. Het wordt ieder jaar herzien en, zo nodig, aangepast op basis van het advies van de werkgroep vaccinaties binnen de Hoge Gezondheidsraad.

Deel I-2 2/ 6 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

Basisvaccinatieschema zoals aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad - 2009

(1) Leeftijd Het aanbevolen basisvaccinatieschema in functie van de leeftijd houdt rekening met de epidemiologie van de ziektes, de kenmerken van de vaccins en de praktische organisatie van de preventiediensten. Het toepassen van dit schema moet toelaten de kinderen optimaal te beschermen. Wanneer ter gelegenheid van een consult vastgesteld wordt dat een kind onvolledig gevaccineerd is voor zijn leeftijd, moeten de achterstallige vaccindosissen worden toegediend, indien aangewezen. Het geheel van de aanbevolen vaccinaties voor baby’s en peuters moet ten laatste gebeurd zijn wanneer een kind naar school begint te gaan. Verduidelijking bij de aanwijzingen m.b.t. de leeftijd: 5-7 jaar betekent vanaf de 5de verjaardag tot en met de dag vóór de 8ste verjaardag. Onder 7 jaar betekent: tot en met de dag vóór de 7de verjaardag. Ouder dan 7 jaar betekent: vanaf de 7de verjaardag. Voor de zuigelingen wordt de vaccinatiekalender best strikt toegepast. Daarom wordt voor hen de kalender bij voorkeur bepaald op basis van de leeftijd in weken, liever dan in maanden.

Deel I-2 3/6 Standaard Vaccinaties VWVJ februari 2010

(2) Geïnactiveerd poliovaccin (IPV) De poliovaccinatie gebeurt met een gecombineerd hexavalent DTPa-HBV-IPV-Hibvaccin. Het schema voor dit gecombineerd vaccin omvat 3 dosissen met telkens 4 weken interval tijdens het 1ste levensjaar en 1 booster op de leeftijd van 15 maanden. In het polio-attest voor de gemeente moeten in dit geval ten minste de data vermeld worden van de eerste, derde en vierde dosis. Indien enkel met het IPV gevaccineerd wordt, zijn 3 dosissen voldoende: het interval tussen de eerste 2 dosissen bedraagt dan minstens 8 weken, en de 3de dosis wordt toegediend op de leeftijd van 15 maanden. De boostervaccinatie op 5-7 jaar gebeurt met een tetravalent gecombineerd DTPa-IPV-vaccin. (3) Vaccin tegen difterie-tetanus-kinkhoest (DTPa en dTpa) Vaccinatie tegen difterie, tetanus en kinkhoest gebeurt met een gecombineerd hexavalent DTPa-HBV-IPV-Hib-vaccin. De boosterinjectie gebeurt op 5-7 jaar met een tetravalent DTPa-IPV-vaccin. Op de leeftijd van 14-16 jaar vindt een herhalingsvaccinatie met het dTpavaccin voor volwassenen plaats. Deze gecombineerde vaccins bevatten allen een acellulair kinkhoestvaccin. (4) Vaccin tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b gebeurt met een gecombineerd hexavalent DTPa-HBV-IPV-Hib-vaccin. Om een doeltreffende bescherming tegen Hib te behouden is een boosterinjectie noodzakelijk op de leeftijd van 15 maanden, vooral wanneer voor de primovaccinatie een gecombineerd vaccin met acellulaire kinkhoestcomponenten gebruikt werd. (5) Vaccin tegen hepatitis B De vaccinatie van de zuigeling tegen hepatitis B gebeurt met een gecombineerd hexavalent DTPa-HBV-IPV-Hib-vaccin. Op de leeftijd van 10-13 jaar krijgen kinderen die nog niet ingeënt zijn, 3 dosissen HBV-vaccin volgens het schema 0, 1, 6 maand. Er wordt geen boostervaccinatie aanbevolen voor kinderen die een volledige vaccinatie (met minstens 3 dosissen) gekregen hebben. (6) Vaccin tegen mazelen, bof en rubella (MBR) De MBR-vaccinatie omvat 2 dosissen: op 12 maand en op 10-13 jaar. Indien nodig zal een inhaalvaccinatie plaatsvinden: de eerste dosis zal dan toegediend worden ten laatste wanneer het kind voor het eerst naar school gaat en de tweede dosis vóór de leeftijd van 18 jaar, bij voorkeur tussen 14-16 jaar. De doelstelling om mazelen te elimineren in Europa tegen 2010 zal slechts kunnen bereikt worden als de vaccinatiegraad voor beide MBR-dosissen minstens 95% is. (7) Geconjugeerd vaccin tegen meningokokken van serogroep C (MenC) De vaccinatie tegen meningokok C (MenC) wordt op de leeftijd van 15 maand aanbevolen, gelijktijdig met het hexavalent DTPa-HBVIPV-Hib-vaccin, maar op verschillende injectieplaatsen.


(8) Geconjugeerd 7-waardig pneumokokkenvaccin (Pn7V) De vaccinatie tegen pneumokokken door middel van het Pn7V-vaccin zal gebeuren door middel van 3 dosissen volgens het 2+1 schema. De toediening van de derde dosis zal zo vroeg mogelijk in het tweede levensjaar plaatsvinden om een langdurige, doeltreffende bescherming te verzekeren, bij voorkeur op 12 maand. Indien nodig zal een inhaalvaccinatie enkel toegediend worden aan zuigelingen jonger dan 24 maand. Vanaf de leeftijd van 24 maand tot en met de leeftijd van 59 maand worden kinderen niet gevaccineerd tenzij ze een verhoogd risico op een invasieve pneumokokkeninfectie lopen. (9) Rotavirus vaccin Het peroraal toe te dienen rotavirusvaccin wordt aangeraden bij alle zuigelingen vóór de leeftijd van zes maand. Naargelang het gebruikte vaccin zal het schema bestaan uit 2 dosissen (Rotarix®) of 3 dosissen (Rotateq®). Voor de leeftijd van 6 maand werd geen associatie tussen vaccinatie en darminvaginatie aangetoond. Na deze leeftijd wordt geen enkele inhaalvaccinatie van het rotavirusvaccin aanbevolen. (10) Humaan papillomavirus vaccin (HPV) De algemene vaccinatie tegen humaan papillomavirus (HPV) wordt aanbevolen voor één cohorte meisjes op de leeftijd van 10-13 jaar en omvat 3 dosissen volgens het schema 0, 1, 6 maanden (Cervarix®) of 0, 2, 6 maanden (Gardasil®). Gelijktijdige toediening van een HPV vaccin en andere vaccins is enkel bestudeerd en bevestigd voor Gardasil® met het hepatitis B vaccin HBVAXPRO® (afzonderlijke injectieplaatsen). De vaccinatie moet bovendien kaderen in gezondheidsbevorderende initiatieven met betrekking tot seksualiteit en veilig seksueel gedrag. Elke vaccinatie moet worden toegediend onder toezicht van een arts. Het is uiterst belangrijk om de datum van toediening, de naam van het vaccin en, indien mogelijk, het lotnummer te noteren in het medisch dossier van de patiënt. Voor meer details kunt u de vaccinatiefiches voor het kind en de adolescent en de fiches voor de volwassenen raadplegen op de website van de Hoge Gezondheidsraad: http://www.health.fgov.be/HGR_CSS; klik op “Adviezen en aanbevelingen”, zoekterm “vaccin” ingeven.


Het basisvaccinatieschema aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad wordt, aangepast aan de organisatie van de Vlaamse gezondheidszorg, geconcretiseerd in een Vlaams vaccinatieschema.

Basisvaccinatieschema Vlaanderen 2010 leeftijd

IPV-DTPa-Hib-HBV Pnc-7 MBR MenC IPV-DTPa HBV dTpa

8 weken

X

12 weken

X

16 weken

X

12 maand 15 maand

X X X

X

X

X

6 jaar

X

10 jaar

X

12 jaar*

XX

14 jaar

X ste

* tweede vaccinatiemoment tegen HBV (1 jaar secundair onderwijs): enkel wie nog niet eerder gevaccineerd werd tegen HBV:voor jongeren van 11 tot en met 15 jaar: 2 volwassen dosissen (0-6 maand) met Engerix B (20 μg/ml) of 3 pediatrische dosissen (0-1-6 maand)

gebruikte symbolen voor vaccins

HBV

geïnactiveerd injecteerbaar vaccin tegen polio vaccin tegen difterie (d: verlaagde dosis) vaccin tegen tetanus acellulair vaccin tegen pertussis (pa verlaagde dosis) vaccin tegen Haemophilus influenzae type b vaccin tegen hepatitis B

MBR

vaccin tegen mazelen, bof en rubella

IPV D T Pa Hib

Pnc-7 MenC

geconjugeerd vaccin tegen pneumokokken vaccin tegen meningokokken van serogroep C

vaccins gratis beschikbaar in Vlaanderen - 2010 vaccinatie IPV-DTPa-HibHBV Pnc-7

merknaam Infanrix Hexa Prevenar

MBR

M-M-R VAXPRO

MenC

NeisVac-C

IPV-DTPa

Infanrix-IPV Engerix B 20 (volwassenen) Boostrix (enkel 3de jaar secundair)

HBV dTpa dT

Tedivax pro adulto

IPV

Imovax polio Deel I-2 6/6

Standaard Vaccinaties VWVJ februari 2010

3 Postvaccinale verschijnselen (17-23)

Geen enkel biologisch of farmaceutisch product is 100% veilig, noch 100% effectief. Vaccins hebben de intentie actieve immuniteit op te wekken t.o.v. van een specifiek antigeen zonder daarbij ziekteverschijnselen te veroorzaken. Bij de productie wordt de grootst mogelijke veiligheid gekoppeld aan de grootst mogelijke effectiviteit. In de praktijk moeten we accepteren dat er toch bijwerkingen kunnen optreden ook al voldoen vaccins aan de strengste eisen van werkzaamheid en veiligheid. Door het feit dat sommige ziekten, dankzij vaccinatie, minder frequent voorkomen, stijgt de aandacht

voor

vermoedelijke

nevenwerkingen.

Zo

kan

het

succes

van

een

vaccinatieprogramma meteen ook haar grootste vijand zijn. De te bestrijden ziekten zijn in sterke mate teruggedrongen en daarmee zijn de ernst en de complicaties ervan verdwenen. Eventuele bijwerkingen, ook de hypothetische, nemen daarbij in gewicht toe. Dit kan gevolgen hebben voor de vaccinatiegraad omdat het nut van vaccinaties wordt onderschat en de bijwerkingen overschat. Figuur 2 illustreert het belang van blijvende vaccinatie met een voldoende hoge vaccinatiegraad tot eradicatie van de kiem bereikt is. Wanneer de vaccinatiegraad onder de kritische drempel daalt, kan de incidentie van de infectie opnieuw sterk toenemen.


1. prevaccinatie

2. toenemende coverage

3. verlies van vertrouwen

4. hervatting vertrouwen

5. uitroeiing

ziekte incidentie vaccinatie coverage

Incidentie / coverage

bijwerkingen

opstoot

Uitroeiing

tijd

Figuur 2: Evolutie van een vaccinatieprogramma en het belang van de veiligheid van een vaccin (18).

Niet alle ongewenste verschijnselen na een vaccinatie zijn door die vaccinatie veroorzaakt. Men onderscheidt postvaccinale verschijnselen (adverse events) en echte bijwerkingen (adverse reactions) intrinsiek aan het vaccin of de vaccinatie. De term postvaccinale verschijnselen omvat zowel de echte bijwerkingen als de ziektebeelden die toevallig na de vaccinatie optreden (coïncidentiële gebeurtenissen). De meeste vaccins worden op jonge leeftijd toegediend, een leeftijd waarop zich ook heel wat andere infectieuze en niet- infectieuze pathologie kan voordoen. Het is soms bijzonder moeilijk het onderscheid te maken tussen een bijwerking en een coïncidentiële gebeurtenis.

Het verband tussen het optreden van een nevenwerking en een vaccin wordt beoordeeld in functie van: •

de kracht va n het verband tussen een reactie en het vaccin (vb. isolatie van een bofvaccinstam bij een patiënt met aseptische meningitis);


•

de specificiteit van de klinische syndromen (vb. anafylactische reactie onmiddellijk na vaccinatie);

•

de tijdsduur, die verloopt tussen het toedienen van de vaccinatie en het optreden van de reactie;

•

de frequentie in voorkomen van een reactie;

•

de coherentie van een reactie (recurrerende symptomen telkens na vaccinatie);

•

de gegevens uit klinische studies en literatuur.

Elke vaccinator moet weten welke reacties hij kan verwachten en welke inherent zijn aan het vaccin. Te voorkomen zijn reacties die veroorzaakt worden door uitvoeringsfouten: onzorgvuldige vaccinbewaring en - transport of vaccinatietechniek.

De postvaccinale verschijnselen kunnen ingedeeld worden in: -

vaakvoorkomende : dit zijn meestal milde reacties, voorbijgaand zonder behandeling en zonder restletsels op lange termijn;

-

zeldzame : hier zijn de meer ernstige reacties van belang.

3-1 Milde en vaakvoorkomende postvaccinale verschijnselen (24;25) Lokale reacties Het vaakst voorkomend zijn de lokale reacties zoals pijn, zwelling, roodheid op de plaats van de inenting. Zij treden op enkele uren na de inenting, zijn meestal mild en verdwijnen vanzelf. Men ziet ze vooral na toediening van geïnactiveerde vaccins, meestal geassocieerd aan de aanwezigheid van een adjuvans in het vaccin (vb. aluminiumhydroxide). Zeer zelden kan een lokale reactie zeer uitgesproken en ernstig zijn. Het gaat dan niet om een allergische reactie, wel om een overgevoeligheidsreactie, ook Arthus- fenomeen genoemd. Dit komt praktisch alleen voor na herhaalde tetanus- of difterie-tetanusvaccinaties. In dit geval vormen de hoge concentraties van in het serum aanwezige antistoffen immuuncomplexen met de antigenen van het vaccin. Deze complexen zorgen voor een sterke lokale reactie.


Systeemreacties

zoals koorts, hoofdpijn, verlies aan eetlust, spierpijn, algemene

malaise,…..zijn weinig specifiek en kunnen te wijten zijn aan het vaccin zelf of verband houden met een toevallig samengaande virale infectie. Levende vaccins kunnen aanleiding geven tot ziekteverschijnselen, die men ook aantreft bij het doormaken van de natuurlijke infectie. Meestal betreft het na vaccinatie een eerder milde vorm van de ziekte. Zo kan er na de mazelen-bof-rubella- inenting koorts, rash, parotitis of artritis ontstaan 5-12 dagen na de vaccinatie.

Syncope of flauwvallen kort na de vaccinatie is meestal een vaso-vagale reactie op angst, emotie of pijn. Men ziet het vaak bij tieners en adolescenten, bij kleuters veel minder. Het is belangrijk dit als zodanig te herkennen en het niet te verwarren met een anafylactische reactie. (voor differentiaaldiagnose zie Deel 1 3-3) De symptomen van syncope zijn: bleekheid, zweten, duizeligheid, beven, geeuwen, misselijkheid, bradycardie (in geval van anafylactische shock heeft men een snelle, onregelmatige pols), hypotensie en een koude klamme huid. Het verlies aan spiertonus kan aanleiding geven tot flauwvallen. In 12 tot 25 % van de gevallen van syncope komen tonisch-clonische contracties voor. Ook verlies van urine is mogelijk, gezien een uitval van de cerebrale functie gedurende 15 seconden reeds voldoende is om een lozing van de urine te veroorzaken. In geval van syncope is er geen amnesie en geen residuele verwardheid. Deze elementen zijn zeer belangrijk voor de differentiaaldiagnose van epilepsie. Elke syncope betekent een risico op een min of meer ernstig trauma door het vallen. Een syncope die gepaard gaat met tonisch-clonische contracties verdient verder onderzoek.

3-2 Zeldzame, meer ernstige reacties De meeste van de zeldzame, meer ernstige reacties (zoals convulsies, thrombocytopenie, collaps, ontroostbaar en aanhoudend huilen) zien er erg dramatisch uit, maar bij verreweg de meeste gevallen is de prognose goed en treedt spontaan herstel op zonder restverschijnselen. Hieronder volgt een bespreking van enkele van deze ernstige, maar zeldzame verwikkelingen.


Persistent screaming na kinkhoestinenting (26) ‘Persistent screaming’ wordt gedefinieerd als ontroostbaar hevig huilen (gillen, gieren, krijsen) dat, eventueel met kleine onderbrekingen, langer dan drie uur aanhoudt. Gelukkig komen meestal mildere beelden van veranderd huilgedrag voor. Dit treedt vooral op na toediening van een cellulair kinkhoestvaccin, en in veel mindere mate na toediening van een acellulair vaccin.

Collaps of hypotonische-hyporesponsieve episode (HHE) na kinkhoestinenting (27-29) Een workshop van de US Public Health Service, die speciaal hiervoor werd opgericht, bereikte een consensus over de definitie van HHE. Men spreekt van HHE wanneer de volgende triade van symptomen aanwezig is: (1) plots verlies van tonus (hypotonie of slapheid), (2) gebrek aan contact of reactie (hyporesponsief), (3) gepaard gaande met bleekheid of cyanose. HHE begint plots, treedt op binnen de 48 uren na de vaccinatie, heeft een duur van 1 minuut tot 48 uren, en wordt enkel waargenomen bij kinderen jonger dan 10 jaar. Indien de triade van symptomen niet voorkomt, indien urticaria aanwezig zijn, indien het kind aan het slapen was, of indien er een gekende oorzaak is voor de triade van symptomen (vb. postictale toestand), dan kan men niet spreken van HHE. Hoewel de collaps er dramatisch uitziet, is het verloop goed: vaak zijn de symptomen al verdwenen wanneer een arts ter plaatse komt. De meeste gevallen van HHE treden op bij kinderen jonger dan 18 maanden. Het is vrij goed gedocumenteerd na whole cell (cellulaire) kinkhoestvaccinatie, en is veel zeldzamer sinds het gebruik van acellulaire vaccins. De pathofysiologie is nog niet gekend. Twee grote studies (28;29) onderzochten de veiligheid van het verder zetten van de kinkhoestvaccinatie na het optreden van HHE bij kinderen. Hoewel de resultaten er op wijzen dat de vaccinatie zowel met het cellulaire als met het acellulaire vaccin kunnen worden verder gezet zonder het heroptreden van het ongewenst effect, wordt toch algemeen aangeraden het minder reactogene acellulaire vaccin te gebruiken. Verschillende studies onderzochten ook het effect op lange termijn van HHE. Tot op heden zijn er geen aanwijzingen voor het bestaan van restverschijnselen.

Convulsies na kinkhoestinenting (1;30) Een koortsconvulsie is een epileptische aanval bij een kind van 6 maanden tot 5 jaar, die wordt uitgelokt door een snel oplopende lichaamstemperatuur. Er zijn geen tekenen van


intracraniële infectie of enige andere oorzaak van convulsies (vb. epilepsie) en het kind vertoont geen neurologische afwijking. Convulsies na kinkhoestvaccinatie hebben het karakter va n gewone koortsstuipen: zij duren kort (minder dan 15 minuten), zijn een symmetrisch veralgemeende tonisch-clonische aanval met bewustzijnsverlies en treden éénmalig op in dezelfde koortsperiode. Na koortsstuipen zijn er geen neurologische restverschijnselen te verwachten. Koortsstuipen komen familiaal voor. Convulsies kunnen ook voorkomen na DTPa inentingen, alhoewel beduidend (1/3) minder frequent dan na cellulaire pertussisvaccinatie. Over de effectiviteit van paracetamol om postvaccinatale convulsies te voorkomen zijn de meningen verdeeld. Volgens Burgmeijer is paracetamol-profylaxe verdedigbaar bij kinkhoestvaccinatie als het kind al eerder koortsconvulsies heeft gehad, al dan niet na een voorgaande kinkhoestvaccinatie. Voldoende frequente dosering, vanaf een uur voor vaccinatie, met een voldoende hoge dosis is dan nodig om een snelle temperatuurstijging te voorkomen. Gezien de verdeeldheid van de meningen, is het aan te raden te overleggen met eventuele behandelende artsen. Zo worden ouders niet met tegenstrijdige adviezen geconfronteerd. Volgens Clara neemt het risico op koortsstuipen niet af door toediening van antipyretica. Wel is het aangewezen koorts te behandelen met paracetamol (15mg/kg om de 4 à 6 uur) om het comfort van het kind te verbeteren en dehydratie te vermijden. Van afebriele convulsies is het verband met vaccinaties niet aangetoond.

Encefalopathie na kinkhoestinenting (31) Encefalopathie wordt in de Guide to Contraindications to Childhood vaccinations 2000 van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gedefinieerd als een acute, ernstige aandoening

van

het

centraal

zenuwstelsel,

die

meestal

bestaat

uit

majeure

bewustzijnsveranderingen, gebrek aan adequate reacties, of veralgemeende of focale convulsies, en meerdere uren duurt en niet herstelt binnen de 24 uur. Encefalopathie treedt na kinkhoestvaccinatie (whole cell) zeer zelden op. Bij de getroffen kinderen bleek vaak een duidelijk andere oorzaak van de encefalopathie aanwijsbaar, zoals een virusinfectie of een ontregeling van de stofwisseling. Het is volgens de huidige internationale wetenschappelijke literatuur niet bewezen dat kinkhoestvaccinatie tot blijvende hersenschade kan leiden.


Brachiale neuritis (32) Onder brachiale neuritis verstaat men een dysfunctie beperkt tot de bovenste stam va n de plexus brachialis, zonder aantasting van andere perifere of centraal nerveuze structuren. Zeer typisch is de meestal unilaterale zeer hevige pijn in de schouder en de bovenarm, gevolgd door een opmerkelijk zwaktegevoel gedurende dagen of weken (DD/cervicale radiculopathie).

De

pathofysiologie

is

onbekend.

Virale

en

immunologische

onstekingsreacties worden als mogelijke oorzaken voorgesteld. De behandeling bestaat in het toedienen van analgetica en fysiotherapie. Het herstel is meestal volledig. Deze bijwerking is gerapporteerd na toediening van verschillende vaccins. Het kan ipsi-of contralateraal van de injectie aanwezig zijn.

Thrombocytopenie na mazeleninenting (33) In zeldzame gevallen (3-4/100.000 dosissen) kan het mazelenvaccin thrombocytopenie veroorzaken (het risico na mazelen- of rubella- infectie is echter veel groter). Het klinisch verloop is meestal goedaardig en van korte duur. Het risico is groter wanneer reeds voordien de diagnose van immune thrombocytopenische purpura werd gesteld en zeker wanneer deze verwikkeling zich reeds voordeed bij een vroegere MBR-vaccinatie.

Encefalopathie na mazeleninenting (34;35;36) Encefalitis na de natuurlijke mazeleninfectie wordt in één tot drie per 10.000 gevallen gezien. Deze complicatie hangt niet samen met de ernst van de ziekte. In ongeveer 50 % van de gevallen resulteert dit in een blijvende hersenbeschadiging. Over het voorkomen van encefalitis na de vaccinatie is er tot nu toe onvoldoende evidentie om een oorzakelijk verband te verwerpen of te accepteren. De resultaten van een 10-jarige Britse follow-up studie (National Childhood Encephalopathy Study) kunnen geen verhoogd risico aantonen van permanente neurologische schade na mazelenvaccinatie. In de USA toont een analyse van de klachten van encefalitis volgend op de mazeleninenting wel clusters van optreden na 8 à 9 dagen, wat nog geen bewijs is voor een causaal verband. Op basis van 48 geregistreerde gevallen van encefalopathie na MBRvaccinatie bij 75 miljoen kinderen, achten de auteurs het risico op een encefalopathie na MBR-vaccinatie zeer laag, zonder bewijs van oorzakelijk verband.

Artritis, arthropathie na rubella-inenting (26) Deel I-3 7/31 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

De rubellacomponent (Wistar RA 27/3 stam in M-M-R Vax® en Priorix™ ) van het MBRvaccin kan arthralgie (25% bij postpuberale vrouwen) veroorzaken. In 10 % kan artritis voorkomen. Deze reacties zijn veel zeldzamer bij kinderen: < 1 %. De symptomen treden op één à drie weken na de inenting. Over het algemeen zijn deze reacties mild en van voorbijgaande aard en belemmeren ze de lichamelijke activiteit niet. De meest recente studies tonen geen verhoogd risico op chronische arthopathie bij vrouwen die het rubellavaccin toegediend kregen.

Verkleurde benen (26) Blauw en/of rood verkleurde benen kunnen voorkomen na vaccinatie, en zijn het meest frequent na de eerste DTPa-IPV-Hib-vaccinatie. De verkleuring blijft niet beperkt tot rond de inentingsplaats, maar is meer diffuus aanwezig en meestal beiderzijds, soms van de navel af naar beneden. Soms ontstaan petechieën. De klachten ontstaan plotseling, circa drie tot vier uur na de vaccinatie, en gaan nogal eens gepaard met hevig huilen. De verschijnselen verdwijnen zonder behandeling. Het pathofysiologisch mechanisme is onduidelijk. Men denkt dat het gaat om een vasovegetatief verschijnselencomplex en niet om een allergisch- immunologisch mechanisme. Verder onderzoek is gaande.

Anafylactische reactie op een vaccinatie Komt aan bod in een afzonderlijke paragraaf: 3-3.


3-3 Ernstige anafylaxie 3-3-1 Korte beschrijving van anafylactische reactie Gezien de grote verscheidenheid aan symptomen is het moeilijk een algemeen geldende definitie te geven voor een anafylactische reactie. Het ontbreken van een universeel aanvaarde definitie veroorzaakt verschillen in interpretatie. De term anafylaxie wordt in Noord-Amerika gebruikt bij het optreden van acute mucocutane symptomen in combinatie met respiratoire, cardiovasculaire of gastro-intestinale symptomen. Een kind met urticaria en nasale obstructie voldoet dus aan de definitie. In Europa kent men een graad van ernst toe aan anafylactische reacties en wordt het gebruik van de term anafylaxie vaak geassocieerd met ernstige anafylactische reacties, waaronder shock.(37). Recent verscheen het rapport van de tweedaagse bijeenkomst ‘Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis’, die in april 2004 plaatsvond, georganiseerd door de National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) en de Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) met deelname van experts en vertegenwoordigers van twaalf professionele, overheids- en lekenorganisaties uit de Verenigde Staten (38). Het doel was een overzicht te maken van de actuele kennis en een definitie, een behandelingsplan en verdere onderzoeksdoelen te bespreken. De aanwezigen besloten dat het hoog tijd was om een universele definitie van anafylaxie te ontwikkelen. Het gebrek aan consensus over de term anafylaxie, veroorzaakt immers onenigheid over de prevalentie, de diagnose en de behandeling ervan. Vanuit een immunologisch oogpunt kan een anafylactische reactie omschreven worden als het gevolg van de massale vrijstelling van mediatoren uit de mastcellen en basofielen, in de context van een IgE-gemedieerde reactie na blootstelling aan een specifiek allergeen bij voorafgaandelijk gesensibiliseerde personen. Vrijstelling van mediatoren kan ook optreden in een niet IgE-gemedieerde reactie waarvoor men dan de term anafylactoïde reactie gebruikt (bv. geïnduceerd door inspanning). Klinisch is er tussen beide vormen van reactie geen onderscheid te maken en de therapie is identiek. Symptomen van anafylactische reactie kunnen zijn: urticaria en angio-oedeem, dyspnoe en wheezing, hypotensie wat leidt tot duizeligheid en syncope, braken, diarree en abdominale pijn, pruritus, rhinitis, conjunctivale injectie. De meest uitgesproken vorm is de anafylactische shock, die zich kenmerkt door een ernstig volumetekort ten gevolge van de toegenomen vasculaire permeabiliteit, al dan niet gepaard met laryngeaal oedeem en/of bronchospasme. Deel I-3 9/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Symptomen van een anafylactische reactie beginnen meestal na enkele minuten, zeer zelden na meer dan een uur. Hoe sneller het begin, hoe ernstiger het verloop. Ongeveer 20% van de anafylactische reacties verloopt bifasisch, met tussen beide fasen een periode van 1 tot 8 uur. De tweede fase van deze anafylactische reactie kan ook pas optreden maximaal 24 tot 38 uur na de initiële anafylactische reactie, zoals door Brazil en collega’s in een aantal gevallen werd vastgesteld (39). Ongeacht de ernst van de eerste fase, kent de tweede fase in 1/3 van de gevallen een milder verloop, in 1/3 een gelijk en in 1/3 van de gevallen een ernstiger verloop (40). Voor differentiaaldiagnose met vasovagale reactie is het belangrijk te kijken naar geassocieerde symptomen. Urticaria, pruritus, angio-oedeem en bronchospasme komen niet voor bij een vasovagale reactie. Een vasovagale reactie wordt gekenmerkt door hypotensie, bleekheid, bradycardie, zwakte, nausea en soms braken. Bij een anafylactische shock zal daarentegen door het volumetekort een reflectoire tachycardie ontstaan. Bij tieners en adolescenten komt een vasovagale reactie relatief frequent voor, bij jongere kinderen is dit een zeer zeldzaam fenomeen. In het kader van deze aanbeveling wordt met een ernstige anafylaxie bedoeld: “een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (vb. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair (vb. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (vb. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (vb. nausea, braken, diarree)”. Anafylactische shock is dus de ernstigste vorm van allergische reactie. 3-3-2 Allergenen in vaccins die ernstige anafylaxie kunnen veroorzaken Tabel 2a geeft een overzicht van de vaccins die actueel (2009) deel uitmaken van het gratis programma van basisvaccinaties van de Vlaamse en/of Franse gemeenschap en de aanvullende vaccins die door de Hoge Gezondheidsraad worden aanbevolen. Per vaccin worden de contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie voor vaccinatie buiten hospitaalmilieu vermeld.

Eiwit Vaccins tegen mazelen, bof en rubella (kortweg MBR) worden vervaardigd op weefselculturen van kippenembryo’s, en bevatten bijgevolg een kleine hoeveelheid ovalbumine. De aanwezige hoeveelheid ovalbumine lijkt echter te klein om een allergische Deel I-3 10/31 Standaard Vaccinaties VWVJ juni 2009

reactie uit te lokken bij de meerderheid van de gevaccineerden met gekende eiwitallergie (41;44;46). Er blijken na vaccinatie ook meer allergische reacties op te treden bij personen zonder dan bij personen met eiwitallergie. Dit is te verklaren door het feit dat, in vergelijking met ei, andere potentiële allergenen belangrijker zijn als risicofactoren voor ernstige anafylaxie na vaccinatie. Met name neomycine en gelatine zijn beide aanwezig in vaccins tegen mazelen, bof en rubella en kunnen aanleiding geven tot allergische reacties. In het verleden werd een huidtest met het gedilueerde vaccin gebruikt om allergische reacties voor het MBR-vaccin te voorspellen. Er is eensgezindheid in de literatuur dat deze huidtest geen predictieve waarde heeft voor een allergische reactie na toediening van het vaccin en dus niet meer moet worden toegepast (44;45;47). De gepubliceerde aanbevelingen voor vaccinatie van personen met een gekende eiwitallergie zijn uiteenlopend. Het Canadese National Advisory Committee on Immunization (NACI) raadt aan de personen met een geschiedenis van een ernstige anafylaxie na inname van eieren te vaccineren in een “setting” waar ernstige anafylactische reacties adequaat kunnen behandeld worden. Er worden geen speciale voorzorgen aangeraden bij personen met een geschiedenis van milde allergische reactie na inname van eieren (42). In 2000 stellen Khakoo en Lack (UK) in hun review voor om kinderen met een milde allergische reactie na inname van eieren ook te beschouwen als risicogroep indien ze lijden aan astma. Ze moeten worden gevaccineerd in een hospitaalmilieu (41). Deze aanbeveling is gebaseerd op een retrospectieve studie van Sampson waarin de ziektegeschiedenis van 13 kinderen (2 tot 17 jaar) met fatale, of bijna fatale (met nood aan intubatie) anafylactische shock door voedingsallergie werd geanalyseerd. Uit het medisch dossier van deze kinderen bleek dat 12 van hen aan astma leden (43). Volgens Grüber en Niggermann is deze kleinschalige studie geen bewijs voor het verhoogd risico op ernstige anafylaxie na MBR-vaccinatie bij kinderen met astma. Zij adviseren enkel kinderen met een ernstige allergische reactie na inname van eieren te vaccineren in een hospitaalmilieu dat voorbereid is op de behandeling van ernstige anafylactische reacties. Deze kinderen moeten gedurende 2 uur na vaccinatie geobserveerd worden, met cardiorespiratoire monitoring gedurende de eerste 20 minuten (45). De Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) en de American Academy of Family Physicians (AAFP) adviseerden in 2002 personen met ernstige allergie voor eiwit te

Deel I-3 11/31 Standaard Vaccinaties VWVJ juni 2009

vaccineren met een MBR-vaccin zonder voorafgaande huidtest of desensibilisatie voor eiwit. Allergie voor eiwit is geen contra-indicatie voor deze vaccinatie (48). De American Academy of Pediatrics meldt dat kinderen met eiwitallergie routinegewijs een vaccin tegen MBR mogen krijgen zonder voorafgaande huidtest. Ze melden enkel dat de huidtest niet meer nodig is, en spreken niet over andere voorzorgen (47). Samenvattend kunnen we stellen dat het vaccineren tegen MBR van personen met een geschiedenis van ernstige anafylaxie na inname van eieren in een hospitaalmilieu, momenteel de meest voorzichtige en haalbare aanbeveling is. In de andere gevallen gelden de gewone voorzorgsmaatregelen die van toepassing zijn op elke vaccinatie. Neomycine, polymyxine en streptomycine Het voorkomen van een veralgemeende allergische reactie op topisch of systemisch toegediende neomycine in de voorgeschiedenis is een absolute contra-indicatie voor de inenting met een MBR-vaccin dat neomycine bevat. Contactdermatitis na neomycine is echter niet op te vatten als een contra-indicatie voor MBR-vaccinatie (44;46;47). Vaccins die neomycine, polymyxine en/of streptomycine bevatten mogen volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en het Red Book niet worden toegediend aan personen met een voorgeschiedenis van systemische allergische reactie aan neomycine, polymyxine en/of streptomycine (31;47).

Gelatine Gelatine wordt in de farmaceutische en voedingsindustrie gebruikt als stabilisator. Een Finse studie waarbij bloedstalen van 36 personen, die een allergische reactie vertoonden na toediening van MBR-vaccinatie, via de RAST methode onderzocht werden, toonde aan dat 10 van hen allergisch waren voor gelatine (46). Een Japanse studie onderzocht de bloedstalen van 87 kinderen die een allergische reactie vertoonden na toediening van een gelatinebevattend MBR-vaccin (49). In Japan worden zowel DTPa-vaccins met als zonder gelatine toegediend. Alle kinderen met anti-gelatine IgE in hun bloedstaal (91%) hadden vroeger een gelatine-bevattend DTPa-vaccin gekregen, terwijl van de kinderen zonder anti-IgE voor gelatine in het bloed in het verleden geen enkel een vaccin gekregen had dat gelatine bevat. Hieruit besluiten de auteurs dat er een sterk causaal verband bestaat tussen de gelatinebevattende DTPa-vaccins, anti-gelatine IgE productie en het risico voor allergische reactie na een vaccin tegen MBR dat gelatine bevat. Personen die allergisch zijn voor gelatine in Deel I-3 12/31 Standaard Vaccinaties VWVJ juni 2009

voeding reageren niet noodzakelijk ook op de gelatine als stabilisator en omgekeerd. De gelatine in voeding is vaak van runderoorsprong, terwijl de gelatine die gebruikt wordt in vaccins meestal van varkensoorsprong is.

Gist Delen van sommige vaccins worden geproduceerd op culturen van genetisch gemanipuleerde gistcellen. Een ernstige anafylaxie na inname van gist in de voorgeschiedenis is voor de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) een contra-indicatie voor vaccinatie met dergelijk vaccin (31).

Thiomersal Het kwikbevattend bewaarmiddel wordt in kleine hoeveelheid gebruikt in sommige vaccins ter preventie van bacteriële en fungiale contaminatie. Er bestaat geen enkele evidentie dat thiomersal toegediend in dosissen, zoals aanwezig in vaccins, zou aanleiding geven tot systemische reacties (31;50;51). Er werden enkel lokale allergische reacties gerapporteerd.

Latex De naaldbeschermers en stampers van vaccins worden soms vervaardigd uit rubber. Er worden gevallen beschreven van anafylactische reactie na vaccinatie waarbij latex het allergeen is (52). Volgens de General recommendations on Immunization (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2002) mogen personen met een ernstige anafylaxie na contact met latex in de voorgeschiedenis geen vaccin krijgen waarvan de naaldbeschermer of stamper latex bevat, tenzij de voordelen van de vaccinatie groter zijn dan de mogelijke bijwerkingen na vaccinatie (48). Vooral kinderen die reeds herhaaldelijke heelkundige ingrepen hebben moeten ondergaan, hebben een verhoogd risico op latex-allergie (53).

Aluminiumzouten Aluminiumzouten zijn vaak gebruikte adjuvantia in vaccins. Zelden veroorzaken ze lokale reacties zoals erytheem, subcutane nodules en contactdermatitis (42;48). Er zijn geen systemische reacties na toediening van aluminiumzouten in vaccins beschreven.


3-3-3 Incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie Er zijn weinig gegevens over de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie. In een Amerikaanse studie (54), gepubliceerd in 2003, wordt een raming gemaakt op basis van de toediening van 7 664 049 vaccins (waaronder DT, DTP, DTPa, DTP-IPV, Td, Influenza, Hep A, Hep B, Hib, IPV, OPV, MBR en varicella) aan kinderen tussen 0 en 17 jaar. De gegevens werden geregistreerd in 4 ziekteverzekeringsorganisaties (zogenaamde Health Maintenance Organizations) die deel uitmaken van de “Vaccine Safety Datalink”, een gegevensbank die in 1991 werd opgericht door de Centers for Disease Control and Prevention om bijwerkingen na vaccinatie te bestuderen. De gebruikte criteria voor het bepalen van de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie zijn het aantal betrokken organen, het interval tussen de toediening van het vaccin en het optreden van de symptomen en de eventuele behandeling. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen waarschijnlijke en mogelijke gevallen. Gevallen worden als een waarschijnlijke anafylaxie beschouwd indien ze optreden maximum 4 uur na vaccinatie, symptomen vertonen in meer dan één orgaan (cutaan, respiratoir, cardiovasculair of gastrointestinaal) en een behandeling vereisen. Het gaat om een mogelijke anafylaxie indien het geval slechts voldoet aan twee van de drie criteria. Zij registreerden in totaal 3 mogelijke en 2 waarschijnlijke gevallen van ernstige anafylaxie (een totaal van 0,65 gevallen/miljoen dosissen). Hieruit blijkt dat een vaccin-geassocieerde anafylaxie uiterst zeldzaam is. In het kader van het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen en jongeren (0-18 jaar) werden in 2004 in België bijna 1,5 miljoen vaccindosissen toegediend. Bij extrapolatie van de gegevens van de "Vaccine Safety Datalink" gaat dit jaarlijks gepaard met gemiddeld 1 mogelijk of waarschijnlijk geval van ernstige anafylaxie na vaccinatie. Dit cijfer kan nog verminderd worden door kinderen met een hoger risico vooraf te identificeren. Vermits het optreden van ernstige anafylaxie na vaccinatie ook na dergelijke risico-analyse niet volledig uit te sluiten is, moeten vaccinatoren de nodige preventieve maatregelen nemen en altijd voorbereid zijn om onmiddellijk de nodige behandeling te kunnen starten. 3-3-4 Behandeling van ernstige anafylaxie Adrenaline als hoeksteen De toediening van adrenaline is de hoeksteen in de behandeling van ernstige anafylaxie. De Wereldgezondheidsorganisatie noemt de injectie van adrenaline de basis van de behandeling Deel I-3 14/31 Standaard Vaccinaties VWVJ juni 2009

van anafylaxie buiten het hospitaal (55). Ook de richtlijnen voor de behandeling van ernstige anafylaxie bij kinderen door eerste hulpverleners, gepubliceerd door het Project Team of Resuscitation Council (UK) in 2001 (56), weerhouden enkel adrenaline als medicatie, aangevuld met cardiopulmonaire reanimatie (CPR) in geval van diepe shock. De toediening van andere medicatie wordt vervangen door het contacteren van de spoeddiensten. Recent ontwikkelde de Joint Task Force on Practice Parameters in samenwerking met drie organisaties voor allergie en immunologie in de Verenigde Staten ‘The diagosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter’ (57). Zij adviseren als eerste handelingen bij anafylaxie: de evaluatie van de luchtwegen, de ademhaling, de circulatie en het bewustzijn en het toedienen van adrenaline. Via stimulatie van het orthosympatisch zenuwstelsel ter hoogte van de α-receptoren van de bloedvaten zorgt adrenaline voor perifere vasoconstrictie, wat resulteert in een toename van de bloeddruk en een afname van het angio-oedeem. Verder verbetert adrenaline, door de stimulatie van de β1-receptoren ter hoogte van het hart, de cardiale functie door haar sterke inotrope en chronotrope eigenschappen. Tenslotte zorgt adrenaline als β2-receptor agonist voor bronchodilatatie en voor het onderdrukken van verdere vrijstelling van inflammatoire mediatoren.

Bijwerkingen van adrenaline Het gebruik van adrenaline in geval van niet levensbedreigende allergische reacties kan gevaarlijk zijn. Adrenaline mag in geval van een allergische reactie enkel gegeven worden bij levensgevaar door hypotensie, bronchospasme of laryngeaal oedeem. Bijwerkingen (onder meer arytmie en cardiale ischemie) ten gevolge van adrenaline komen meestal voor na overdosering of na intraveneuze toediening. Ouderen en personen met hypertensie, arteriopathie of ischemisch hartlijden lopen hiervoor het meeste risico. Tot nog toe werden geen gevallen gerapporteerd van bijwerkingen na een gepaste dosis adrenaline, toegediend op een correcte indicatie, via intramusculaire weg, aan kinderen (58-60). Pumphrey heeft de gegevens verzameld van fatale gevallen van ernstige anafylaxie in GrootBrittanië, via de Office of National Statistics dat gecodeerde gegevens bewaart van de overlijdensaktes, van 1992 tot 1998. Gemiddeld waren er 20,4 fatale gevallen per jaar. Er was geen enkel geval na vaccinatie. Van de in totaal 164 fatale gevallen tijdens de onderzochte periode waren er 2 het gevolg van een overdosis adrenaline in afwezigheid van ernstige anafylaxie, 3 het gevolg van een overdosis adrenaline in aanwezigheid van ernstige anafylaxie Deel I-3 15/31 Standaard Vaccinaties VWVJ juni 2009

en 2 fatale myocardinfarcten (bij bejaarde personen met coronair lijden) na adrenaline behandeling voor milde allergische reacties (61). De gevolgen van ondeskundig gebruik van adrenaline mogen geen afbreuk doen aan de waarde van adrenaline in de behandeling van ernstige anafylaxie. Het belang van een goede kennis van de indicaties, correcte dosis en toedieningsweg van adrenaline wordt hierdoor benadrukt. Er werden nog geen studies uitgevoerd die toelaten een risico-baten analyse te maken voor een al dan niet terechte toediening van adrenaline in geval van een vermoeden van ernstige anafylaxie. Aanbevolen toedieningsweg van adrenaline (58;62-64) In functie van een efficiënte en veilige behandeling van ernstige anafylactische reacties buiten het ziekenhuismilieu is intramusculaire toediening van adrenaline aangewezen (40;59;60;63). In een gerandomiseerde studie bij 17 kinderen van 4 tot 12 jaar (15 tot 40 kg) met een voorgeschiedenis van ernstige anafylaxie werd aangetoond dat de gemiddelde maximale adrenaline plasmaconcentratie significant hoger is na intramusculaire toediening in de dij van 0,3 mg adrenaline met een EpiPen® dan na subcutane toediening in de bovenarm van 0,01 mg/kg (maximum 0,3 mg) adrenaline. Bovendien worden deze gemiddelde maximale concentraties bij intramusculaire injectie reeds bereikt na 8 minuten, terwijl dit bij subcutane toediening pas na 34 minuten het geval is (65). Een gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie bij 13 jonge mannen (26 ± 2 jaar) toont aan dat de maximale plasmaconcentratie van adrenaline significant hoger is na intramusculaire toediening van 0,3 mg adrenaline in de dij dan na intramusculaire of subcutane toediening van 0,3 mg adrenaline in de bovenarm (62). Uit beide studies blijkt dus een voorkeur voor toediening van adrenaline intramusculair in de dijspier. Toch is er nog een gebrek aan grootschalige studies over de toedieningsweg van adrenaline. Het staat vast dat adrenaline enkel intraveneus mag worden toegediend door getraind medisch personeel tijdens electrocardiografische monitoring (58;59;64). Aanbevolen dosering van adrenaline (56;59;60;66;67) Over de aanbevolen dosis adrenaline bij kinderen bestaat in de literatuur grote eensgezindheid, met name 0,01 mg/kg lichaamsgewicht.


Mogelijke interactie met andere geneesmiddelen (59;60;68) Het is bekend dat adrenaline kan interageren met andere geneesmiddelen. β-blokkers, ook oogdruppels die β-blokkers bevatten, verminderen de effectiviteit van adrenaline. Ze verminderen het β-effect van adrenaline, maar niet het α-effect. Er onstaat een overwicht aan vasoconstrictie waardoor het risico op bijwerkingen ten gevolge van adrenaline toeneemt. Bij gebruik van β-blokkers wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Halvering van de dosis adrenaline wordt ook aangeraden bij inname van tricyclische antidepressiva en monoamino-oxydase (MAO)-inhibitoren, omdat ze de werking van adrenaline versterken waardoor het risico op bijwerkingen toeneemt. Het is daarom van belang, voorafgaand aan een vaccinatie, na te gaan of de betrokken persoon behandeld wordt met een van deze geneesmiddelen. 3-3-5 Maatregelen na vaccinatie (47;55) Kinderen met gekende allergie voor bestanddelen van een vaccin hebben een hoger risico op ernstige anafylaxie dan kinderen zonder allergie. De groep met gekende allergie is identificeerbaar door anamnese voorafgaand aan de vaccinatie. Kinderen waarvan allergie niet gekend is, zijn per definitie niet identificeerbaar via anamnese. Om die reden moet elk kind na toediening van een vaccin, omwille van mogelijke onmiddellijke reactie, gedurende 15 minuten onder toezicht blijven. Dit houdt in dat een hulpverlener die de eerste dringende zorgen kan toepassen, beschikbaar blijft.

Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur en de internationaal reeds bestaande richtlijnen (40;56;57;60;67) is onderstaande aanbeveling ontstaan. Advies over de tekst werd gevraagd aan Kind en Gezin, Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE), Services de promotion de la santé à l’école, de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) en de Vlaamse Vaccinatiekoepel. De aanbeveling werd na verschillende besprekingen goedgekeurd door de Hoge Gezondheidsraad op 16 december 2004. 3-3-6 Aanbeveling voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema (Advies van de Hoge Gezondheidsraad, december 2004). Ernstige anafylaxie is een ernstige, maar uiterst zeldzame bijwerking na vaccinatie. Door vooraf een risico-analyse te verrichten aan de hand van een vragenlijst kunnen kinderen met Deel I-3 17/31 Standaard Vaccinaties VWVJ juni 2009

gekende allergie voor een van de componenten van het vaccin geïdentificeerd worden, en kan de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie nog verder dalen. Toch moeten alle verpleegkundigen en artsen op het mogelijke optreden van ernstige anafylaxie voorbereid zijn. Ze moeten weten hoe en in welke dosis adrenaline te gebruiken. In afwachting van de beschikbaarheid van een urgentieteam en een ziekenwagen kunnen cardio-pulmonaire reanimatietechnieken (CPR) levensreddend zijn. Alle verpleegkundigen en artsen die betrokken zijn bij vaccinatie moeten daarom deze technieken goed beheersen.

Risico-analyse voorafgaand aan de vaccinatie Contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie wanneer vaccinaties, zoals aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad (2005), buiten het hospitaal worden verricht In de context van de risico-analyse wordt met ernstige anafylaxie bedoeld: “een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (vb. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair (vb. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (vb. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (vb. nausea, braken, diarree)”. In functie van het voorkomen van een ernstige anafylactische reactie na een vorige dosis van een vaccin, of bij een voorgeschiedenis van ernstige anafylaxie na contact met eieren, gist, neomycine of polymyxine, is de toediening van een of meerdere van de onderstaande vaccins die deze bestanddelen als reststof of bewaarmiddel kunnen bevatten niet aangewezen buiten hospitaalmilieu.

Bovendien is bekend dat bij een voorgeschiedenis van een ernstige

anafylactische reactie na contact met latex, de toediening van vaccins met rubberen naaldbeschermers of stamper aanleiding kan geven tot ernstige anafylaxie. Onderstaande lijst geeft een overzicht van de vaccins die actueel (2009) deel uitmaken van het gratis programma van basisvaccinaties van de Vlaamse en/of Franse gemeenschap en de aanvullende vaccins die door de Hoge Gezondheidsraad worden aanbevolen. Per vaccin worden de contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie voor vaccinatie buiten hospitaalmilieu vermeld. Een ernstige anafylactische reactie na toediening van een vaccin geldt als contra-indicatie voor alle andere vaccins die een bestanddeel van dat vaccin bevatten.


Contra-indicatie (ernstige anafylaxie na...)

Vorige

Contact

Inname

Toediening van

dosis

met latex

van gist

streptomycine

Boostrix

x

x

Cervarix

x

x

Engerix-B 20μg/ml

x

x

Gardasil

x

HBVAXPRO 5

x

®

IMOVAX POLIO ®

Infanrix hexa ®

Infanrix -IPV Menjugate

®

Inname van

Inname

van

van

gelatine

van eieren

polymyxine

neomycine

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x ®

M-M-R VAX PRO ®

NeisVac-C ®

Prevenar

x

x

x

x

x

TEDIVAX pro ADULTO

x

x

TETRAVAC™

x

Priorix™

x

x

x

x

x x

®

Toediening

Toediening

x

x

x

x

x

Tabel 2a: Overzicht van de niet orale vaccins die actueel (2009) deel uitmaken van het gratis programma van basisvaccinaties van de Vlaamse en/of Franse gemeenschap en de aanvullende vaccins die door de Hoge Gezondheidsraad worden aanbevolen.

Interferentie tussen adrenaline en sommige andere geneesmiddelen Bij inname van tricyclische antidepressiva, mono-amino-oxydase (MAO)-inhibitoren en βblokkers is het gevaar voor de bijwerkingen van adrenaline groter. In dit geval wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Daarom moet medicatiegebruik worden nagegaan via anamnese en/of vragenlijst.


Vragen te stellen aan ouders en/of jongeren om het risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie tot een minimum te beperken (risico-analyse) Bij de toestemming tot vaccinatie moeten, afhankelijk van het toe te dienen vaccin, alle of een selectie van de volgende vragen worden gesteld: 1. Heeft uw kind in het verleden allergisch gereageerd op een inenting, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen Zo ja, welke reactie en na welk vaccin? 2. Reageert uw kind allergisch na het gebruik van de antibiotica neomycine, streptomycine en polymyxine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 3. Reageert uw kind allergisch na het eten van eieren, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 4. Reageert uw kind allergisch na het eten van gist, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 5. Reageert uw kind allergisch na contact met latex (vb. latex-handschoenen, latexballonnen), met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 6. Reageert uw kind allergisch na het eten van gelatine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 7. Neemt uw kind momenteel medicatie? Zo ja, welke?

ja/neen

Wanneer een kind of jongere gevaccineerd wordt in afwezigheid van zijn ouders (vb. in het kader van schoolgeneeskunde) zal vanaf een "ja" antwoord op minstens één van de eerste 6 bovenstaande vragen telefonisch contact opgenomen worden met de ouders, en zo nodig met de behandelend arts, om meer precieze informatie te bekomen. Als algemene aanbeveling geldt dat in geval van gekend verhoogd risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie (zoals blijkt uit de risico-analyse), het nut en het risico van vaccinatie tegen elkaar moeten afgewogen worden. In geval van beslissing tot vaccinatie moet dit in een hospitaalmilieu gebeuren, waar getraind personeel snel en meer uitgebreide hulp kan bieden. In geen geval mag allergie in ruime zin een reden zijn om vaccinaties uit te stellen of af te raden. Deel I-3 20/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Differentiaaldiagnose ernstige anafylaxie en vasovagale syncope bij tieners Ernstige anafylaxie

Vasovagale syncope (flauwvallen)

Urticaria, pruritus en angio-oedeem

Geen urticaria, pruritus en angio-oedeem

Laryngeaal oedeem, bronchospasme

Geen bronchospasme

Hypotensie met reflectoire tachycardie

Hypotensie, bleekheid, bradycardie, zwakte

Samenstelling urgentiekit 2 ampullen adrenaline 1:1000 oplossing 2 steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100, en zonder rubberen stamper 2 steriel verpakte injectienaalden met naaldlengte van 25 mm

Maatregelen voor bewaring van adrenaline Adrenaline

moet

voorradig

zijn

op

een

door

iedereen

gekende

plaats.

De

bewaringsmodaliteiten variëren volgens de producent. Om de aanbevolen temperatuur voor bewaring te kennen, moet de bijsluiter geraadpleegd worden. Adrenaline moet steeds bewaard worden buiten invloed van licht.

Deel I-3 21/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Stroomdiagram voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie na vaccinatie buiten hospitaalmilieu

Mondeling nagaan van mogelijke allergenen Voor CLB: ouder vult toestemmingsformulieren en bijgevoegde vragenlijst in Ø Ø Geen gekend verhoogd risico van Verhoogd risico van ernstige ernstige anafylaxie anafylaxie Ø De urgentiekit is beschikbaar (Telefonisch) contact met de ouders voor bijkomende anamnese, en zo nodig conatct met de behandelend arts Ø Ø Telefoontoestel in vaccinatielokaal of Eventueel vaccineren in hospitaalmilieu GSM binnen handbereik Ø Toediening vaccins Ø Ø 15 minuten toezicht na vaccinatie: 15 minuten toezicht na vaccinatie: er is geen probleem het kind voelt zich niet goed Ø Leg het kind neer op vlakke ondergrond met benen in elevatie (tenzij respiratoire nood hierdoor toeneemt) Ø Zorg voor een vrije luchtweg Ø Controleer de ademhaling (1) Ø Controleer de carotispols (2) Ø Differentiaaldiagnose vasovagale reactie en ernstige anafylaxie (3) Ø Indien vermoeden van ernstige anafylaxie belt de verpleegkundige de spoeddienst (vast toestel: 100 of GSM: 112) Ø De arts dient adrenaline IM toe in de anterolaterale zijde van de dijspier in een 1:1000 oplossing Dosering: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht (0,01 ml/kg) tot maximum 0,5 mg Dit stemt overeen met de volgende leeftijdsspecifieke doseringen: Minder dan 1 jaar 1-2 jaar (ongeveer 10 kg) 2-3 jaar (ongeveer 15 kg) 4-6 jaar (ongeveer 20 kg) 7-10 jaar (ongeveer 30 kg) 11-12 jaar (ongeveer 40 kg) 13 jaar en ouder

0,05-0,1 ml 0,1 ml 0,15 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,4-0,5 ml

Ø Herhaal adrenalinetoediening na 5 minuten indien geen klinische verbetering (1) Beadem vijf maal indien geen ademhaling en vervolledig de cardiopulmonaire reanimatie (CPR). (2) Ga verder met CPR indien nodig. (3) In geval van een vasovagale reactie moet enkel worden afgewacht.

Deel I-3 22/31 Standaard Vaccinaties VWVJ December 2006

3-4 Postvaccinale verschijnselen te wijten aan uitvoeringsfouten Alle voorgaande reacties (milde vaak voorkomende en ernstige zeldzame) zijn moeilijk tot onmogelijk te voorkomen. Postvaccinale verschijnselen te wijten aan uitvoeringsfouten zijn dat wel. Goed vaccinbeheer, juiste vaccinatietechniek en kwaliteitsbewaking moeten deze voorkomen. Dit veronderstelt training en supervisie van al wie met het vaccineren te maken heeft.

Uitvoeringsfout

Mogelijk postvaccinaal verschijnsel

Niet steriele injectie door gebruik van een: § niet steriele naald of spuit § gecontamineerd vaccin of oplosmiddel § vervallen spuit en/of naald

Locaal abces, sepsis, toxisch shock syndroom Via bloed overdraagbare infectie zoals hepatitis B en C, HIV

Niet correcte injectietechniek: § DTP/dT/T subcutaan § BCG subcutaan § Injectie in de bilspier

? ? ?

§ § §

locale reactie of abces* locale reactie of abces* aanprikken van de n. ischiadicus

Fouten in het transport/bewaring van de vaccins

?

§

Vervallen vaccins

?

§

locale reactie t.g.v. bevroren vaccin geen of onvoldoende immuunrespons geen of onvoldoende immuunrespons

Contra-indicatie niet in acht genomen

Vermijdbare ernstige reacties

* bij subcutane toediening van het vaccin kan er een steriel abces ontstaan: een verharde, meestal pijnlijke zwelling die necroseert en meestal een zichtbaar litteken achterlaat.

Tabel 3: Een overzicht van enkele uitvoeringsfouten en hun consequenties (23).


3-5 Melding van postvaccinale verschijnselen Postvaccinale verschijnselen kunnen een vaccinatieprogramma nadelig beinvloeden, ook als het gaat om coïncidentele gebeurtenissen, die in feite niets met de vaccinatie te maken hebben. Als het om echte bijwerkingen gaat moet dit natuurlijk onderkend worden. Dit kan leiden tot kwaliteitsverbetering van de vaccins of tot aanpassing van de richtlijnen. Het is van belang dat niet alle klachten op voorhand reeds aan de vaccinatie worden toegeschreven, waardoor kostbare tijd verloren kan gaan als het gaat om een ernstige coïncidentele ziekte.

Een ideaal registratiesysteem voor nevenwerkingen van vaccins bestaat uit een centraal aanspreekpunt waar vaccinatoren en gevaccineerden telefonisch nevenwerkingen kunnen melden. De klacht wordt geregistreerd en er volgt een zorgvuldige analyse van wat zich precies heeft voorgedaan, met beoordeling van de ernst en het causaal verband. Het biedt ook de mogelijkheid tot overleg en advisering over vaccinatie in bijzondere omstandigheden, bij onderliggende pathologie of na heftige postvaccinale verschijnselen. Een goed functionerend registratiesysteem moet laagdrempelig en direct zijn. Via het registratiesysteem moet men een beroep kunnen doen op specifieke kennis en deskund igheid. België beschikt (nog) niet over een dergelijk registratiesysteem. Ongewenste effecten van geneesmiddelen moeten in België gemeld worden aan het Nationaal Centrum voor Geneesmiddelenbewaking door middel van een gele invulfiche. Deze kan gevonden worden in de Folia Pharmacotherapeutica of op het volgende e- mailadres: http://www.afigp.fgov.be/New/NL/Afdelingen/vigilantie.htm. Dit is een passief registratiesysteem van nevenwerkingen dat uitgaat van spontane/vrijwillige melding. In het kader van een integraal vaccinatiebeleid worden vermoedelijke bijwerkingen van vaccins, die gratis ter beschikking worden gesteld door de Vlaamse Gemeenschap, ook gemeld aan de coördinatie infectieziekten en vaccinaties.

Dr. Geert Top Deel I-3 24/31 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

Gezondheidsinspecteur Coördinatie infectieziekten en vaccinaties Markiesstraat 1 1000 Brussel Tel. 02-553 35 85 Fax. 02-553 36 16 e-mail: [email protected] Voor een betrouwbare registratie van postvaccinale verschijnselen is de volgende informatie belangrijk:

Over het kind

Over de vaccinatie

Over het verschijnsel

•

naam, adres

•

vaccin

•

aard van het verschijnsel

•

geboortedatum

•

datum, tijdstip

•

verloop, intensiteit

•

geslacht

•

lotnummer

•

begin- en eindtijdstip

•

vaccinatiestatus

•

gezondheidstoestand

•

voorgeschiedenis


3-6 Ziektebeelden, die in verband worden gebracht met vaccinaties Sommige chronische aandoeningen, waarvan de etiologie nog onvoldoende gekend is, worden in verband gebracht met vaccinaties. Voorbeelden hiervan zijn astma en allergische aandoeningen, multiple sclerose, autisme, ziekte van Crohn, ernstige neurologische aandoeningen. Coïncidentie wordt hierbij vaak verward met causaliteit. Bij gebrek aan betrouwbare informatie bestaat het risico dat incidentele casussen of studies met beperkte wetenschappelijke waarde de publieke bezorgdheid over de veiligheid van vaccinaties aanwakkeren, wat aanleiding kan geven tot een dalende vaccinatiegraad of zelfs de beslissing om vaccinatieprogramma’s aan te passen of op te schorten. Goed opgezette, grootschalige efficaciteitsstudies en postmarketing surveillance programma’s zijn van essentieel belang bij de evaluatie van vaccins om zo de groeiende publieke bezorgdheid omtrent de veiligheid van vaccinaties het hoofd te bieden. Hieronder volgt een selectie van de ziektebeelden die het frequentst in verband worden gebracht met vaccinaties.

Vaccinatie en atopie (1;69-73) De incidentie van astma en atopie neemt wereldwijd toe. In de wetenschappelijke literatuur vindt men tal van hypothesen voor de verklaring hiervan: verbetering van de hygiëne, verandering van het voedingspatroon, verandering van de darmflora door veelvuldig gebruik van antibiotica, obesitas en gebrek aan beweging, verhoogde blootstelling aan allergenen, en verandering van de prenatale leefomgeving van het ongeboren kind. In deze rij is nu ook de hypothese opgenomen dat door veelvuldig vaccineren en het gebruik van antibiotica kinderen tegenwoordig niet meer de gelegenheid krijgen infectieziekten door te maken. Sommige infecties bevorderen de groei van Th1 (helper) cellen en leiden tot de productie van cytokines zoals interferon- gamma en de secretie van IgA en IgG. Andere infecties en allergenen geven aanleiding tot de groei van Th2 cellen en IgE productie. Sommige Th1 cytokines onderdrukken de Th2 expansie en zouden dus kunnen beschermen tegen de ontwikkeling van Th2 allergische aandoeningen. De volgorde en de timing van deze Th1 en Th2 reacties zijn cruciaal voor de inductie van een allergie of omgekeerd de tolerantie ervan. Deel I-3 26/31 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

Ook kan een foetale Th2 reactie bij onvoldoende onderdrukking door een Th1 reactie in de eerste levensmaanden verder aanleiding geven tot allergie, terwijl ze bij voldoende Th1 reactie postnataal volledig onderdrukt kan worden. Epidemiologische studies laten vermoeden dat infecties tijdens de eerste levenjaren een bescherming zouden kunnen bieden tegen allergie. Toch is de rol van specifieke infecties op zich nog niet duidelijk en is het voorbarig en gevaarlijk om nu reeds te waarschuwen voor de mogelijkheid dat vaccinaties, vermits ze een aantal infecties voorkomen, ook de Th1 reactie zouden kunnen onderdrukken en dus voor een deel verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor de toename van allergie. De onderzoeksresultaten hebben tot nu toe onvoldoende bewijskracht.Verder onderzoek zal mogelijk in de toekomst helderheid brengen.

MBR-vaccinatie en chronische darmontsteking (1;74-80) De mogelijke relatie tussen het voorkomen van chronische darmontstekingen zoals colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn en het mazelenvirus (zowel het wild virus als het vaccinvirus) werd voor het eerst in 1995 geopperd door Thompson en al. In tal van virologische en epidemiologische onderzoeken die hierop volgden, alsmede studies die de expositie aan mazeleninfectie in utero of in de eerste levensmaanden hebben bestudeerd, kon dit niet worden bevestigd.

MBR-vaccinatie en autisme (1;81-91) In 1998 publiceerde Wakefield een studie over inflammatoire darmafwijkingen bij 12 kinderen en het gelijktijdig optreden van gedragsafwijkingen, welke klinisch gediagnosticeerd werden als autisme. Bij acht van de twaalf kinderen waren de gedragstoornissen in de tijd gelinkt aan de MBR-vaccinatie. Hij poneerde daarbij de stelling dat er een causaal verband zou bestaan tussen het optreden van autisme en voorafgaande vaccinatie met MBR. Hij adviseerde het MBR-vaccin van de markt te halen en tegen mazelen, bof en rubella te vaccineren met afzonderlijke vaccins. Noch zijn onderzoeksresultaten, noch zijn adviezen werden gesteund door zijn collegae uit het Royal Free Hospital in Londen. Vroegere studies hadden al aangetoond dat de incidentie van klinisch gediagnosticeerd autisme toenam sinds eind 1980 en dat de incidentie vooral toenam bij jongens. Een grote Britse studie toonde aan dat het risico op autisme bij jongens van 2 tot 5 jaar tot bijna viermaal steeg gedurende de periode van 1988 (introductie van het MBR-vaccin in VK) en Deel I-3 27/31 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

1993, terwijl de vaccinatiegraad in deze periode constant bleef, namelijk 95%. Indien het MBR-vaccin de voornaamste oorzaak zou zijn van autisme dan zou de incidentie van autisme niet blijven toenemen. De pathogenese van autisme wordt trouwens meer en meer in verband gebracht met een genetische component en het neurologisch defect zou reeds vroeg in de embryonale ontwikkeling plaatsvinden. Reeds in april 2000 concludeerde de Britisch Medical Research Council dat er tussen maart 1998 en september 1999 geen nieuwe evidentie beschikbaar werd gesteld om een causaal verband tussen MBR en inflammatoir darmlijden en autisme te verklaren. In tal van andere landen werden uitgebreide epidemiologische en virologische studies gestart om een mogelijk verband aan te tonen. Tot nu toe werd er geen evidentie gevonden voor een causaal verband tussen MBR- vaccinatie en autisme. De “Immunization Safety Review Committee” van het Amerikaanse “Institute of Medicine” kwam na een review van alle literatuur en na een aantal hoorzittingen met experts tot de conclusie de evidentie voor een causaal verband tussen de MBR-vaccinatie en autisme af te wijzen. Nochtans sluit dergelijke beslissing de mogelijkheid niet uit dat bij een beperkt aantal kinderen het MBR-vaccin zou bijgedragen hebben tot de ontwikkeling van autisme. Het comité vraagt verdere aandacht en onderzoek. Zij stelt dat er geen reden is om de vaccinatiestrategie van MBR momenteel te wijzigen.

Vaccinatie en plotse dood bij zuigelingen (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome) (9296) De piekleeftijd voor de incidentie van plotse dood bij de zuigeling stemt overeen met de leeftijd waarop de zuigelingen hun eerste basisinentingen (difterie, tetanus, kinkhoest, poliomyelitis en Haemophilus influenzae type b), met name op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden, krijgen toegediend. Vandaar de speculatie dat er mogelijk een relatie tussen beide zou zijn. Epidemiologisch onderzoek heeft echter aangetoond dat er geen causaal verband bestaat tussen wiegendood en vaccinaties. Tot deze conclusie kwam men in een uitgebreide Britse studie die liep over drie jaar (1993-1996) met 470.000 geboorten en 363 overlijdens gedurende het eerste levensjaar toegeschreven aan plotse onverklaarbare zuigelingendood. Een Franse studie onderzocht de relatie tussen plotse zuigelingendood bij baby’s onder de drie maanden en de difterie, tetanus, pertussis, poliomyelitis en Haemophilus influenzae type


b- (Hib) vaccinatie. Ook hier kon geen causaal verband tussen beide gebeurtenissen worden aangetoond. In 2000 werden 2 hexavalente (IPV-DTPa-Hib-HBV) vaccins geïntroduceerd in Europa. Eind 2000 werd in Duitsland een cluster van 3 gevallen van SIDS, binnen de 48 uur na de toediening van een hexavalent vaccin, beschreven. Een retrospectieve studie, die het verwacht aantal gevallen van SIDS gedurende 3 jaar vergeleek met het geobserveerde aantal, besloot dat er geen causaal verband bestaat tussen SIDS en de toediening van het hexavalent vaccin gedurende het eerste levensjaar. Voor een bepaald merk van hexavalent vaccin was het aantal geobserveerde gevallen van SIDS, binnen de 48 uur na vaccinatie gedurende het tweede levensjaar, hoger dan het te verwachten aantal in een populatie van 700 000 kinderen die een hexavalent vaccin kregen in de loop van de bestudeerde 3 jaar. De Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) besluit op basis van de bestaande gegevens dat er geen causaal verband bestaat tussen de toediening van hexavalente vaccins en SIDS. Het moedigt wel verder onderzoek aan om meer evidentie voor de aan-of afwezigheid van een causaal verband te verzamelen. De laatste jaren is het aantal vaccinaties toegenomen (onder meer tegen Hib en hepatitis B) en is het aantal overlijdens t.g.v. wiegendood drastisch gedaald door het wegnemen van bekende risicofactoren als buikligging, het gebruik van dekbedden, te warme kamertemperatuur tijdens het slapen, en roken in de omgeving van kinderen.

Hepatitis B vaccinatie en multiple sclerose (97-104) Op 1 oktober 1998 besloten de Franse autoriteiten tot de tijdelijke stopzetting van de universele hepatitis B vaccinatie van adolescenten, terwijl de universele zuigelingenvaccinatie wel verder werd gezet. De stopzetting kwam er nadat er bezorgdheid was ontstaan over een mogelijk oorzakelijk verband tussen de hepatitis B vaccinatie en het ontstaan van multiple sclerose (en andere demyeliniserende aandoeningen). Na een massale hepatitis B vaccinatiecampagne in Frankrijk (1995-1997) werden verschillende gevallen van multiple sclerose gerapporteerd enkele weken na de toediening van het hepatitis B vaccin. Het besluit tot opschorting van de vaccinatie bij adolescenten werd genomen op basis van voorlopige studieresultaten. In andere Europese landen bleef de vaccinatie gehandhaafd.


In tal van epidemiologische studies werd sindsdien de mogelijke relatie onderzocht. Op basis van de beschikbare gegevens kon een causaal verband niet worden bewezen. Massale vaccinatieprogramma’s houden een risico op coïncidentie in zich. De incidentiecijfers van multiple sclerose vóór en na het opstarten van universele hepatitis B vaccinatieprogramma’s zijn vergelijkbaar. In februari 2001 publiceerde de New England Journal of Medicine twee uitgebreide studies: een belangrijke Amerikaanse studie waar het verband tussen hepatitis B vaccinatie en multiple sclerose werd onderzocht bij een grote cohorte verpleegkundigen en een Europese studie, die een mogelijk verband onderzocht tussen vaccinaties en het risico op opflakkering van multiple sclerose. Er werd geen evidentie van causaal verband gevonden tussen de vaccinatie van hepatitis B en het ontwikkelen van multiple sclerose. Evenmin werd er een evidentie van causaal verband gevonden tussen de vaccinatie van hepatitis B, tetanus en influenza, en opflakkering van multiple sclerose bij patiënten met multiple sclerose.

Vaccinatie en Diabetes Mellitus type I (101;103-111) De oorzaak van diabetes mellitus type I of juveniele diabetes, waar een autoimmune destructie van de ß-cellen in de pancreas leidt tot insuline deficiëntie, is ongekend. Genetische en omgevingsfactoren behoren tot de mogelijk oorzakelijke factoren. Bij de omgevingsfactoren werd aan de invloed van vaccinaties gedacht. Bepaalde vaccins (Hepatitis B, BCG) toegediend bij de geboorte zouden het risico op de ontwikkeling van diabetes kunnen verminderen, terwijl toegediend op de leeftijd van 2 maanden of later ze het diabetesrisico zouden doen toenemen. Er werd ook gesuggereerd dat er een verband zou bestaan tussen de Hib-vaccinatie en het ontwikkelen van diabetes type I. Geen enkele van de epidemiologische studies, waarin controlegroepen zijn betrokken kon een verhoogd risico op de ontwikkeling van diabetes mellitus type I aantonen. In een Finse folluw- up studie, waarin 100.000 kinderen gevaccineerd met het Hib- vaccin gedurende 10 jaar klinisch werden gevolgd, kon evenmin een verhoogd risico op diabetes type I worden vastgesteld. Suggesties die het tijdstip van de vaccinatie in verband brengen met een al dan niet verhoogd risico op diabetes konden evenmin bevestigd worden.


Vaccinaties en het syndroom van Guillain-Barré (112-117) Het Guillain - Barré syndroom (GBS) is een acute immuungemediëerde polyneuropathie, die gepaard gaat met ernstige spierzwakte, gevoelstoornissen en pijn. Het is een heterogeen ziektebeeld dat sterke variaties kent in ernst en uitgebreidheid van de neurologische uitval. Het wordt meestal voorafgegaan door een virale of bacteriële infectie. De juiste oorzaak van het GBS is niet gekend, maar het is duidelijk dat immunologische mechanismen een rol spelen bij het ontstaan ervan. Zowel humorale als T-cel gemedieerde factoren zijn hierbij betrokken. In de Verenigde Staten merkte men in de herfst van 1976 een onverwachte toename van GBS na een massavaccinatiecampagne bij 45 miljoen volwassenen met het New Jersey 76 influenzavaccin. Bij de influenzavaccins bereid met andere virusstammen werd dit niet meer opgemerkt. Een groot epidemiologisch onderzoek uitgevoerd in de VS in 1992-1993 schatte een klein relatief risico in van 1 geval van GBS per miljoen gevaccineerde volwassenen. Bij personen jonger dan 45 jaar werden geen gevallen van GBS opgemerkt na influenzavaccinatie, ook bij kinderen is er geen associatie tussen het optreden van GBS en influenzavaccinatie. Een aantal andere vaccins zijn in verband gebracht met GBS : difterie, tetanus, hepatitis B, MBR, oraal polio. Tot nu toe kon in geen enkele studie een statistische evidentie voor een causaal verband worden aangetoond.

Myofasciitis en aluminiumhoudende vaccins (118;119) Aluminium is een belangrijk adjuvans in vele vaccins. De toevoeging van een adjuvans aan een vaccin verhoogt de immunogeniciteit. Deze werking berust voor een deel op een depoteffect (vertraagde afgifte) en voor een ander deel op het stimuleren van macrofagen en lymfocyten. In feite veroorzaakt het adjuvans een lokale chemische ontstekingsreactie, waarmee de lokale bijwerkingen kunnen verklaard worden. Op dit ogenblik bestaat er geen enkel bewijs dat aluminium in vaccins enig gezondheidsrisico zou inhouden. Vermits enerzijds de relatie tussen het optreden van macrofage myofasciitis en vaccinatie niet volledig duidelijk is en er anderzijds geen evidentie bestaat dat aluminium in vaccins chronische spierklachten kan veroorzaken, besluit de veiligheidsadviescommissie van de WGO dat er op heden geen enkele basis bestaat om een wijziging aan te brengen in het advies omtrent het gebruik van aluminium in vaccins.


4 Contra-indicaties (17;19;24;120;121)

Absolute contra-indicaties voor alle vaccins: •

ernstige allergische reactie op één van de componenten van het vaccin

•

ernstige allergische reactie na een eerdere vaccinatie met hetzelfde vaccin

Relatieve contra-indicatie voor alle vaccins:

•

matig of ernstig acuut ziek zijn

Contra-indicaties kunnen blijvend of voorbijgaand zijn. Bij absolute contra-indicaties is vaccinatie meestal uitgesloten, in sommige gevallen kan overwogen worden toch in hospitaalmilieu te vaccineren. Bij relatieve contra-indicaties moet altijd een afweging worden gemaakt tussen enerzijds de mogelijke nadelen van de vaccinatie (zoals bijwerkingen en verminderde immuunrespons na vaccinatie) en anderzijds de risico’s van het niet geven van een vaccinatie. Iedere ten onrechte gehanteerde contra-indicatie betekent een gemiste kans. De aanwezigheid van een contra-indicatie wil niet zeggen dat de vaccinatie definitief moet geschrapt worden. Achtereenvolgens zal een overzicht gegeven worden van de absolute en de relatieve contraindicaties, en tenslotte de onechte of valse contra-indicaties.

1. Alle vaccins Absolute contra-indicaties De absolute contra-indicaties voor alle vaccins zijn een gekende, ernstige overgevoeligheid voor één van de bestanddelen van het vaccin en een ernstige allergische reactie na een eerdere vaccinatie met hetzelfde vaccin. Relatieve contra-indicatie Voorzichtigheid is geboden bij matig of ernstig acuut ziek zijn. In dergelijke gevallen wordt de vaccinatie best uitgesteld.


Onechte of valse contra-indicaties •

locale reactie op een vorige inenting;

•

milde koorts na een vorige toediening;

•

niet ernstig ziek zijn met matige koorts (< 38,5°C) zoals bij een bovenste luchtweginfectie of milde diarree;

•

antibiotica gebruik (uitz. het orale vaccin tegen buiktyfus Vivotif®);

•

inhalatie of lage orale dosissen van corticosteroïden (<20mg/d of <2mg/kg/d);

•

herstelperiode van een ziekte;

•

recent contact met een infectieziekte;

•

allergie voor antibiotica (uitz. anafylaxie voor neomycine en/of polymyxine in de desbetreffende vaccins);

•

persoonlijke of familiale anamnese van allergie of atopie;

•

prematuriteit (behalve vaccin tegen hepatitis B in sommige gevallen. Zie 8-1);

•

borstvoeding;

•

zwangerschap van de moeder of van een contactpersoon;

•

stabiele neurologische aandoening.

2. DTPa Absolute contra-indicatie Naast de absolute contra-indicatie geldend voor alle vaccins weerhouden we hier encefalopathie, die optreedt binnen de zeven dagen volgend op een vorige vaccinatie met DTPw of DTPa. Voor een definitie van encefalopathie zie deel I: 2-3. Relatieve contra-indicaties •

koorts > 40°C binnen de 48 u zonder andere oorzaak na een vorige dosis;

•

convulsies binnen de 72 u na een vorige dosis;

•

collaps binnen de 48 u na een vorige dosis;

•

aanhoudend wenen langer dan 3 u binnen de 48 u na een vorige dosis;

•

de ontwikkeling van het Guillain-Barré syndroom binnen de 6 weken na toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat;

•

een voorgeschiedenis van Arthus-fenomeen, waarbij door een overgevoeligheidsreactie een sterke lokale reactie optreedt na toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid


bevat. Vaccinatie moet in dit geval uitgesteld worden tot 10 jaar na de laatste toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat. Onderliggende

neurologische

aandoeningen

(epilepsie,

cerebral

palsy

en

ontwikkelingsachterstand) moeten eerst gestabiliseerd zijn alvorens de DTP vaccinatie kan opgestart of verder gezet worden.

3. dTpa Absolute contra-indicatie Naast de absolute contra-indicatie geldend voor alle vaccins weerhouden we encefalopathie, die optreedt binnen de zeven dagen volgend op een vorige vaccinatie met DTPw, DTPa of dTpa. Voor een definitie van encefalopathie zie deel I: 2-3. Relatieve contra-indicaties •

de ontwikkeling van het Guillain-Barré syndroom binnen de 6 weken na toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat.

•

een voorgeschiedenis van Arthus-fenomeen, waarbij door een overgevoeligheidsreactie een sterke lokale reactie optreedt na toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat. Vaccinatie moet in dit geval uitgesteld worden tot 10 jaar na de laatste toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat.

Onderliggende

neurologische

aandoeningen

(epilepsie,

cerebral

palsy

en

ontwikkelingsachterstand) moeten eerst gestabiliseerd zijn alvorens de dTpa vaccinatie kan gegeven worden.

4. DT, Td Absolute contra-indicatie Er zijn geen specifieke contra-indicaties buiten de algemeen geldende. Relatieve contra-indicatie •

een voorgeschiedenis van Arthus-fenomeen, waarbij door een overgevoeligheidsreactie een sterke lokale reactie optreedt na toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat. Vaccinatie moet in dit geval uitgesteld worden tot 10 jaar na de laatste toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat;

•

de ontwikkeling van het Guillain-Barré syndroom binnen de 6 weken na toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat.


5. Geïnactiveerd polio (IPV) Er zijn geen specifieke contra-indicaties buiten de algemeen geldende.

6. Mazelen-Bof-Rubella (MBR) Absolute contra-indicaties •

zwangerschap. Door het theoretische risico op transmissie van het virus naar de foetus wordt zwangerschap tot één maand na vaccinatie afgeraden;

•

immuundeficiëntie, aangeboren of verworven door ziekte of therapie. Bij HIVgeïnfecteerde kinderen wordt de immunisatie tegen mazelen (door toediening van het MBR-vaccin) aanbevolen omwille van de ernst van de mazeleninfectie. De toediening is evenwel afhankelijk van de immunologische toestand op het ogenblik van de inenting (afhankelijk van het aantal CD4+ en CD8+-cellen). Vandaar de aanbeveling de inenting te laten uitvoeren door de behandelende arts die kennis heeft van het dossier.

Relatieve contra-indicaties •

een voorgeschiedenis van thrombocytopenie of een van thrombocytopenische purpura;

•

recente toediening van immuunglobulinen of bloed kunnen de immuunrespons tegen dit levend vaccin afremmen. Afhankelijk van de toegediende concentratie antistoffen varieert het te respecteren interval met vaccinatie (zie paragraaf 6-3);

•

indien, omwille van het risico op besmetting toch vóór de leeftijd van 12 maanden een MBR-vaccin wordt toegediend, moet men er rekening mee houden dat de circulerende moederlijke antistoffen de immuunrespons nadelig kunnen beïnvloeden en is hervaccinatie na de leeftijd van 12 maanden, met een minimuminterval van 4 weken, aangewezen.

7. Hepatitis A Naast de algemeen geldende absolute en relatieve contra-indicaties wordt het vaccin niet aanbevolen voor kinderen jonger dan één jaar omwille van de mogelijke interferentie met moederlijke antistoffen.

8. Hepatitis B Kinderen met een geboortegewicht van minder dan 2 kg hebben een verminderde immuunrespons na vaccinatie voor hepatitis B. Zie paragraaf 8-1 voor verdere uitleg.


9. Haemophilus influenzae type b Er zijn geen specifieke contra-indicaties buiten de algemeen geldende.

10. Meningokokken van serogroep C Er zijn geen specifieke contra-indicaties buiten de algemeen geldende.

11. Geconjugeerd 7-waardig pneumokokkenvaccin (Pn7V) Er zijn geen specifieke contra-indicaties buiten de algemeen geldende.

12. Humaan papillomavirus (HPV) Er zijn geen specifieke contra-indicaties buiten de algemeen geldende.


5 Vaccinatieschema’s (16;17;120;122-124)

Vaccins worden volgens min of meer vaststaande schema’s toegediend. Al verschillen de toegepaste schema’s in verscheidene landen (vroeger of later begin, kortere of langere intervallen) toch zijn ze sterk vergelijkbaar in opbouw. Ieder vaccin en/of vaccintype heeft een optimaal toedieningsschema: door de verschillen in eigenschappen hebben de geïnactiveerde vaccins een ander toedieningsschema dan de levende vaccins.

Geïnactiveerde vaccins Bij de meeste geïnactiveerde vaccins wordt de immuniteit opgebouwd door een eerste serie van twee of drie ‘priming’ dosissen (vb. hepatitis B-vaccin, difterie-tetanusvaccin) en wordt de immuniteit nadien onderhouden door herhalingsinentingen.

Met de ‘priming’ wordt bescherming in relatief korte tijd nagestreefd, samen met de ontwikkeling van immunologisch geheugen (memory), zodat in de toekomst bij contact met het antigeen (door natuurlijk contact met de kiem of revaccinatie) een boosterreactie wordt opgewekt. Met ‘booster-reactie’ bedoelt men de versnelde en sterke afweerreactie die dan optreedt. Het onderhoud van de immuniteit is bij een goed aangelegd immunologisch geheugen zeer efficiënt.

Voor een aantal geïnactiveerde vaccins, zoals vb. pertussis, tetanus, difterie, stelt men bij afwezigheid van natuurlijke boostering na jaren een daling van de circulerende antistoffen vast, en is een hervaccinatie (boostering) periodiek nodig om levenslang voldoende immuniteit te behouden. Een aantal andere geïnactiveerde vaccins vereisen geen booster. Recente gegevens tonen vb. aan dat het hepatitis A en hepatitis B vaccin na priming een immunologisch geheugen opbouwt dat langdurige bescherming biedt, zelfs na afname of in afwezigheid van circulerende antistoffen. Een routinematige boostervaccinatie is voor de handhaving van de bescherming niet nodig.


De leeftijd waarop met de priming wordt gestart kan een rol spelen in de effectiviteit van de immuunrespons. De rijpheid van het immuunsysteem evolueert nog tijdens het 1ste levensjaar. Dit maakt dat de leeftijd waarop gestart wordt met de vaccinatie een invloed kan hebben op het aantal dosissen van het antigeen dat noodzakelijk is om een goede bescherming te bekomen. Bijvoorbeeld, bij het geconjugeerde Haemophilus influenzae type b vaccin is vóór de leeftijd van 6 maanden een priming met 3 dosissen nodig, bij zuigelingen van 6 tot 12 maanden volstaan 2 dosissen. Een booster is telkens nodig na de leeftijd van 12 maanden. Start men de inenting bij kinderen ouder dan één jaar dan volstaat één inenting om voldoende immuniteit te bereiken.

Omwille van de tijdsduur die nodig is om bepaalde immunologische processen tot volle ontplooiing te laten komen, is het standaardinterval tussen twee opeenvolgende dosissen van de meeste geïnactiveerde vaccins vier weken en vrijwel nooit korter.

Langere intervallen leiden niet tot verlies van effect, zij geven meestal een betere immuunrespons. Tegenover deze betere respons staat de minder snelle opbouw van immuniteit. Onderbroken vaccinatieseries hoeven daarom nooit opnieuw opgestart te worden.

Kortere intervallen kunnen bij tijdsgebrek worden toegepast, zoals vb. bij reizigersvaccinatie. Een snelle beschermende immuunrespons kan worden opgewekt, maar de bescherming is van kortere duur en hervaccinatie is vaak nodig.

Kenmerken van vaccinatieschema’s voor geïnactiveerde vaccins •

priming door minimaal 3 (2) dosissen in het eerste levensjaar

•

er gelden wel minimumintervallen

•

er gelden geen maximumintervallen

•

elke vaccinatie telt, mits het minimuminterval is gerespecteerd

•

bij kortere intervallen en bij vroege vaccinatie kan hervaccinatie nodig zijn


Levende verzwakte vaccins Bij de levende verzwakte vaccins is de immuniteitsopbouw identiek aan de immuniteit die verkregen wordt bij het doormaken van de natuurlijke infectie. Het vroegst mogelijke tijdstip voor de eerste dosis moet afgestemd worden op het verdwijnen van moederlijke antistoffen, want deze laatste kunnen een efficiënte immuunrespons na vaccinatie verhinderen. Bijvoorbeeld, rond de leeftijd van zes maanden heeft ongeveer 50% van de zuigelingen in Vlaanderen nog moederlijke antistoffen tegen mazelen, bof of rubella. Rond de leeftijd van twaalf maanden komt dit nog maar sporadisch voor. Om de periode van vatbaarheid te beperken, wordt de toediening van een MBR- vaccin zo kort mogelijk na het verdwijnen van de moederlijke antistoffen aanbevolen: met name vanaf 12 maanden. Indien, omwille van het risico op besmetting toch vóór de leeftijd van 12 maanden een MBR-vaccin wordt toegediend, moet men er mee rekening houden dat de circulerende moederlijke antistoffen de immuunrespons nadelig kunnen beïnvloed hebben en is hervaccinatie aangewezen.

Omdat levende vaccins niet bij alle gevaccineerden de gewenste immuunrespons tot gevolg hebben (dit is bijvoorbeeld het geval bij ongeveer 2% tot 5% van de MBR-gevaccineerden), wordt in de meeste landen een tweede dosis aanbevolen.

Kenmerken van vaccinatieschema’s voor levende vaccins •

timing van de eerste vaccinatie moet afgestemd worden op het wegvallen van passieve immuniteit

•

uitzonderlijk vroeg vaccineren kan als de omstandigheden dat vereisen

•

een vaccinatie gegeven vóór 12 maanden moet herhaald worden

Een tabel met de minimumleeftijd voor de eerste dosis van een vaccin, en het te respecteren minimuminterval tussen opeenvolgende vaccins, is terug te vinden in hoofdstuk 7.


6 Simultaan/ niet simultaan vaccineren en intervallen

6-1 Het combineren van vaccins (1;125-132)

Men spreekt van een gecombineerd vaccin wanneer de verschillende vaccinantigenen in één enkele spuit worden toegediend. Enerzijds kan een combinatievaccin verschillende producten bevatten die actief zijn bij de preventie van meer dan één infectieziekte: vb. het difterie-tetanus-kinkhoest-vaccin of het mazelen-bof-rubella-vaccin: beide zijn combinaties van antigenen afkomstig van drie verschillende pathogenen. Anderzijds kan een combinatievaccin ook actieve componenten bevatten voor de preventie van een ziekte die veroorzaakt wordt door verschillende serotypen of stammen van éénzelfde pathogeen: vb. het 7-waardig-geconjugeerd pneumokokkenvaccin of het trivalente poliovaccin. De vermenging van de verschillende vaccincomponenten kan in een flacon of spuit gebeuren tijdens de productiefase. Het gecombineerde vaccin is dan gebruiksklaar. De combinatie kan ook gerealiseerd worden door de vaccinator zelf: (1) ofwel door het mengen van de producten vanuit twee flacons of vanuit een flacon en een spuit, (2) ofwel door middel van een tweekamerspuit, waar door het indrukken van de stamper vlak vóór de toediening de inhoud van beide compartimenten van de spuit zich vermengt tot één oplossing, (3) ofwel door de suspensie van een injectiespuit via het Bioset® systeem in een injectieflacon met poeder in te spuiten en te vermengen tot één oplossing. Voor alle vaccins geldt dat spuiten niet meer dan 15 minuten voor gebruik mogen worden klaargemaakt. Bij langer van tevoren optrekken in de spuit kunnen vaccinbestanddelen aan de wand van de spuit hechten, waardoor antigene bestanddelen in de spuit achterblijven en de immuniserende werking afneemt. Dit geldt uiteraard niet als de afleveringsvorm een voorgevulde spuit is. De aanbevelingen in de bijsluiters zijn vaak minder precies, en minder streng. De bijsluiter van M-M-R® VAX vermeldt dat vaccins die meer dan 8 uur voordien samengesteld zijn, niet meer mogen gebruikt worden. Voor Hib-vaccins wordt, na reconstitutie, de inenting binnen 1 uur aanbevolen. De bijsluiter van Infanrix® hexa vermeldt dat het vaccin na reconstitutie snel moet worden toegediend. Deel I-6 1/8 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Het uitgangspunt bij toediening van combinatievaccins is dat de immunogeniciteit van de verschillende antigenen vergelijkbaar moet zijn met die van de aparte toediening. Ook op gebied van veiligheid en tolerantie moeten de combinatievaccins aan de strengste criteria voldoen. DTP- vaccins, waarvan de meeste reeds lang in gebruik zijn, vormen de basis voor verschillende nieuwe multivalente vaccins voor pediatrisch gebruik. We denken hierbij onder meer aan de combinatie van het DTP-vaccin met het inspuitbaar poliovaccin, het vaccin tegen Haemophilus influenzae type b, het hepatitis B vaccin (het zogenaamde hexavalent vaccin). Het gebruik van gecombineerde vaccins is meestal gunstig voor een betere opvolging van het vaccinatieschema en vereist minder injecties.

6-2 Simultaan, niet simultaan vaccineren en intervallen (17;19;120) Onder simultaan vaccineren verstaat men het toedienen op verschillende injectieplaatsen van méér dan één vaccin tijdens hetzelfde consult. Simultane toediening kan de vaccinatiegraad in een bevolking aanzienlijk verhogen. Elk consult is een gelegenheid voor vaccinatie, en simultane toediening vermindert de kans op onvolledig volgen van de vaccinatieaanbevelingen. Voorwaarde is wel dat de simultane toediening veilig is en tot een bewezen efficiënte immuunrespons voor alle toegediende antigenen leidt. De informatie en adviezen omtrent al dan niet simultane toediening zijn vaak misleidend en controversieel. Bij gebrek aan studies ontraden wetenschappelijke bijsluiters van een vaccin simultane toediening zonder de vermelding van een aanbevolen interval tussen de verschillende vaccinaties. Bovendien is het zo dat een wetenschappelijke bijsluiter van eenzelfde vaccin en van dezelfde fabrikant soms opmerkelijke verschillen kan vertonen in de verschillende landen van de Europese Gemeenschap. Bij de nieuw ontwikkelde multivalente vaccins is de immuunrespons goed bestudeerd. Gegevens omtrent hun interferentie met andere gelijktijdig toegediende vaccins ontbreken vaak. Daarom is voorzichtigheid geboden voor deze nieuw ontwikkelde vaccins. Vermits de vaccinatoren nood hebben aan duidelijkheid en éénvormigheid werd door een expertgroep (Prof. P. Van Damme (UA), Prof. K. Hoppenbrouwers (KUL), Dr. C. Vandermeulen (KUL), Dr. L. Hessel (AP-MSD), Dr. D. Campens (AP-MSD) en Dr. F. André


(GSK)) bestaande uit vertegenwoordigers van universitaire diensten en enkele grote vaccinproducenten volgende strategie aanbevolen: 1. Voor de traditionele vaccins, vaccins die al geruime tijd worden toegediend en internationaal tot het courante programma behoren, volgt men de CDC-richtlijnen (zie tabel 4). Voor het basisvaccinatieschema in Vlaanderen, anno 2006, zijn dit: M-M-R® VAX, TETRAVAC™, HBVAXPRO 5, Tedivax® pro Adulto en IMOVAX® POLIO. Algemene regel is: o De meeste levende en geïnactiveerde vaccins mogen simultaan toegediend worden zonder verlies aan immuunrespons en zonder toename van de frequentie en de ernst van de nevenwerkingen. Een uitzondering hierop is de gelijktijdige toediening van het vaccin tegen gele koorts met het choleravaccin, waar een interval van 3 weken wordt geadviseerd. o Bij niet simultane toediening van twee levende vaccins geldt een interval van 4 weken tussen beide. De opbouw van de immuunrespons bij levende vaccins verloopt over een periode van 2 tot 4 weken, afhankelijk van de duur van virale replicatie en vrijzetting van cytokines. In deze periode is immunologische interferentie mogelijk. Het biologisch mechanisme is niet gekend en moet verder bestudeerd worden. Indien het interval tussen twee levende vaccins toch korter is dan vier weken is het aangewezen het laatst toegediende vaccin te herhalen. o Voor de andere vaccins (geïnactiveerde of een geïnactiveerd en een levend vaccin) gelden geen intervallen. Antigeen combinatie

Minimum interval

2 geïnactiveerde vaccins

Simultaan of met elk mogelijk interval

geïnactiveerd vaccin en levend vaccin

Simultaan of met elk mogelijk interval

2 levende vaccins

Simultaan of met een interval van 4 weken

Tabel 4 : Richtlijn bij simultaan en niet simultaan vaccineren: ‘traditionele vaccins’ (47;48;55)

2. Voor de nieuw ontwikkelde vaccins (vb. de geconjugeerde meningokokken- en pneumokokkenvaccins en de recente combinatievaccins) gelden de richtlijnen, zoals Deel I-6 3/8 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

vermeld in de wetenschappelijke bijsluiters. Indien de simultane toediening met andere vaccins niet wordt geadviseerd respecteert men een interval van 2 weken na een geïnactiveerd vaccin en een interval van 4 weken na een levend vaccin (zie tabel 5). Voor het basisvaccinatieschema in Vlaanderen, anno 2006, zijn dit Infanrix® hexa, Neisvac-C® en Prevenar®.

Wetenschappelijk bijsluiter geldt als norm: •

Simultane toediening is mogelijk: volgens de voorwaarden vermeld in de bijsluiter

•

Simultane toediening is niet mogelijk: o Na een geïnactiveerd vaccin: interval van 2 weken o Na een levend vaccin: interval van 4 weken

*onder ‘nieuwe vaccins’ wordt verstaan de geconjugeerde meningokokken- en pneumokokkenvaccins en de recente combinatievaccins Tabel 5: Richtlijn bij simultaan en niet simultaan vaccineren ‘nieuwe vaccins’*

Deel I-6 4/8 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

6-3 Interferentie met immuunglobulinen en bloedproducten (17;19;133) Richtlijnen met betrekking tot bloedproducten en immuunglobulinen

Zowel polyvalente als specifieke immuunglobulinen als bloedproducten kunnen interfereren met de immuunrespons van sommige vaccins. •

Interferentie met levende verzwakte vaccins

Levende verzwakte vaccins zijn zodanig gemodifieerd dat zij de ziekte niet (of uitzonderlijk zeer mild) veroorzaken, maar wel hun vermogen tot replicatie behouden en zo leiden tot immuniteit bij de gevaccineerde persoon. T.g.v. de aanwezigheid van antilichamen kunnen bloedproducten of immuunglobulinen toegediend juist vóór, juis t na of samen met sommige levende vaccins de replicatie van het vaccinorganisme inhiberen en zo leiden tot verminderde of volledig afwezige immuunrepons. Van het oraal poliovaccin, het oraal tyfusvaccin en het vaccin tegen gele koorts is geweten dat zij niet beïnvloed worden door de toediening van bloedproducten of immuunglobulinen. Dit is niet het geval voor het MBR-vaccin en het varicellavaccin. Na de toediening van bloedproducten of immuunglobulinen kan de immuunrespons van het mazelen- en het rubellavaccin gedurende meer dan 3 maanden geïnhibeerd blijven. Het effect op de toediening van het bof- en het varicellavaccin is niet exact gekend, maar de commerciële polyvalente immuunglobulinepreparaten bevatten antilichamen tegen deze virussen. Daarom moet de vaccinatie tegen mazelen, bof, rubella en varicella gedurende een bepaalde tijd uitgesteld worden na de toediening van bloedproducten en immuunglobulinen. Het interval is afhankelijk van de dosis toegediend bloed of immuunglobulinen en kan gaan van 6 weken tot verschillende maanden, meestal 3 tot 6 maanden (zie tabel 6). Indien het MBR- of het varicellavaccin om dringende redenen toch samen met immuunglobulinen moet toegediend worden, moeten ze op verschillende plaatsen worden ingespoten en moet er enkele maanden later een herhalingsvaccin voorzien worden (interval afhankelijk van de dosis toegediende immuunglobulinen) (zie tabel 6). Indien de toediening van bloed of van immuunglobulinen noodzakelijk is na een MBR- of varicellavaccinatie, moet een interval van minstens 2 weken worden gerespecteerd. Indien dit


interval niet kan gerespecteerd worden, moet er een tweede dosis van het vaccin toegediend worden na enkele maanden, afhankelijk van de toegediende dosis immuunglobulinen.

De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adviseren in de General Recommendations on Immunization onderstaande intervallen tussen toediening van producten die antilichamen bevatten en toediening van MBR- of varicellavaccin.

Dosis en hoeveelheid IgG in mg/kg

Product/Indicatie Monoclonale antilichamen tegen RSV (Synagis™) Tetanus IG Hepatitis A IG Profylaxe na verdacht contact Internationale reis Hepatitis B IG Rabiës IG Varicella IG Mazelen profylaxe IG Standaard (vb. immuuncompetente) patiënt Immuungecompromiteerde patiënt Bloedtransfusie gewassen RBC RBC met toevoeging van adenine-saline Packed RBC (hematocriet 65%) Vol bloed (hematocriet 35-50%) Plasma/Bloedplaatjes Cytomegalovirus IG IV RSV profylaxe IG IV IG IV Vervangtherapie bij immuundeficiëntie Immuun trombocytopenische purpura Immuun trombocytopenische purpura Ziekte van Kawasaki IV: intraveneus IM: intramusculair IG: immuunglobulinen

Aanbevolen interval (in maanden) voor vaccinatie tegen mazelen of varicella

15 mg/kg IM 250 units (10 mg IgG/kg) IM

Geen 3

0,02 ml/kg (3,3 mg IgG/kg) IM 0,06 ml/kg (10 mg IgG/kg) IM 0,06 ml/kg (10 mg IgG/kg) IM 20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM 125 units/10 kg (20-40 mg IgG/kg) IM, maximum 625 units

3 3 3 4

0,25 ml/kg (40 mg IgG/kg) IM 0,50 ml/kg (80 mg IgG/kg) IM

5 6

10 ml/kg (verwaarloosbare hoeveelheid IgG) IV 10 ml/kg (10 mg IgG/kg) IV 10 ml/kg (60 mg IgG/kg) IV 10 ml/kg (80-100 mg IgG/kg) IV 10 ml/kg (160 mg IgG/kg) IV 150 mg/kg maximum 750 mg/kg

geen

300-400 mg/kg IV 400 mg/kg IV 1000 mg/kg IV 2 g/kg IV

8 8 10 11

5

3 6 6 7 6 9

IgG: immuunglobuline G RBC: rode bloedcellen RSV: respiratoir syncitieel virus

Tabel 6 : Aanbevolen interval (in maanden) tussen toediening van producten die antilichamen bevatten en toediening van mazelen- of varicellavaccin (48).


•

Interferentie met geïnactiveerde vaccins

Geïnactiveerde vaccins mogen gelijktijdig met, of met gelijk welk interval vóór of na de toediening van bloed of immuunglobulinen toegediend worden. De inenting moet wel gebeuren op verschillende inentingsplaatsen. In sommige gevallen (profylaxe na blootstelling aan hepatitis B, tetanus, en rabiës) is de simultane toediening van immuunglobulinen en vaccin zelfs aanbevolen.

Eerste toediening

Tweede toediening

Aanbevolen interval tussen de toedieningen

Bloed/ Immuunglobuline

Geïnactiveerd vaccin

Geen

Geïnactiveerd vaccin


Geen


Levend verzwakt vaccin

afhankelijk

van

dosis bloed of

de

toegediende

immuunglobuline

(zie bovenstaande tabel) Levend verzwakt vaccin

Immuunglobuline

2 weken

Tabel 7: Richtlijnen voor toediening van bloedproducten of immuunglobulinen enerzijds en vaccins anderzijds.


Richtlijnen met betrekking tot bloeddonatie

Voor de donors van bloed gelden er eveneens intervallen na de toediening van een vaccin. Na vaccinatie met een levend verzwakt vaccin moet één maand worden gewacht met bloeddonatie. Na vaccinatie met een geïnactiveerd vaccin, toegediend in het kader van preventie, is geen uitstel nodig behalve na vaccinatie tegen hepatitis B omdat het kan interveniëren met de laboratoriumanalyses die worden uitgevoerd op het donorbloed. Na vaccinatie tegen hepatitis A, hepatitis B of rabiës is uitstel nodig wanneer vaccinatie gebeurde na een verdacht contact met een van deze kiemen. In tabel 8 worden de intervallen weergegeven die bloeddonoren moeten respecteren na vaccinatie (bijlage bij het KB van 1 februari 2005 tot wijziging van de wet van 5 juli 1994 betreffende bloed en bloedderivaten van menselijk oorsprong).

Levend verzwakte vaccins -MBR

1 maand

-influenza

1 maand

-varicella

1 maand ®

-tyfus (oraal: Vivotyf )

1 maand

Geïnactiveerd vaccins -DTPa

geen uitstel

-IPV

geen uitstel

-Haemophilus influenzae type b

geen uitstel

-hepatitis B, zuivere preventie

7 dagen

-hepatitis B na nauw contact

1 jaar

-hepatitis A, zuivere preventie

geen uitstel

-hepatitis A na nauw contact

1 jaar

-rabiës, zuivere preventie

geen uitstel

-rabiës na nauw contact

1 jaar

-meningokokken C

geen uitstel

-pneumokokken

geen uitstel

-influenza

geen uitstel

Tabel 8: Interval voor donatie van bloed na de toediening van een vaccin.


7 Inhaalvaccinaties (132;134)

Hieronder volgen de adviezen geformuleerd door de Hoge Gezondheidsraad omtrent inhaalvaccinaties in 2009 (http://www.health.fgov.be/CSH HGR/). Inhaalvaccinatie is aangewezen in 3 verschillende situaties: • de persoon is niet gevaccineerd tegen een bepaalde infectieziekte, hoewel het vaccinatieschema dit aanbeveelt; • de persoon heeft een onvolledig aantal dosissen gekregen van één of meerdere vaccins die in het vaccinatieschema worden aanbevolen; • er bestaat een twijfel over de volledigheid van de vaccinatiestatus. Om een inhaalvaccinatieschema voor een persoon op te stellen, moet men 1. de vaccinatiestatus evalueren en de toegediende dosissen valideren 2. bepalen welke vaccins aangewezen zijn en een inhaalvaccinatieschema op maat voorstellen waarbij het volledige inhaalvaccinatieschema aan de specifieke situatie wordt aangepast.

7-1. Evaluatie van de vaccinatiestatus en validering van de toegediende dosissen De persoon die vaccineert moet vaak beoordelen of een patiënt volledig volgens de vaccinatieaanbevelingen werd ingeënt en of bijkomende vaccinaties nodig zijn om de bescherming te garanderen. Enkele basisregels kunnen vooropgesteld worden: 1. Het verdient de voorkeur iemand als niet gevaccineerd te beschouwen eerder dan het risico te lopen foutief aan te nemen dat hij beschermd is. Wanneer men niet over een geschreven document beschikt die de vaccinatie bevestigt, is inhaalvaccinatie een aanvaardbare optie. Deze handelwijze biedt globaal gezien een zekerheid, en vermijdt het Deel I-7 1/8 Standaard Vaccinaties VWVJ februari 2010

uitvoeren van serologische tests en het interpreteren ervan. Goede criteria van seroprotectie zijn immers niet voor alle vaccins voorhanden. 2. Een onderbreking van het vaccinatieschema impliceert noch het herbeginnen van de hele reeks vaccins, noch het toevoegen van bijkomende dosissen. In principe zal men bij het onderbreken van een basisvaccinatieschema de vaccinatie voortzetten vanaf het punt waar men met de vaccinatie gestopt is, ongeacht de tijd die verstreken is sinds de laatst toegediende dosis. 3. De kwaliteit van de verkregen immuniteit hangt af van het in acht nemen van de vereiste minimumleeftijd bij een eerste dosis, van het minimuminterval tussen twee dosissen en van het voorziene totaal aantal dosissen, inclusief één herhalingsdosis voor bepaalde vaccins. De dosissen die meer dan 5 dagen vóór de aanbevolen leeftijd of vóór het einde van het aanbevolen minimuminterval worden toegediend, worden als ongeldig beschouwd. Ze moeten opnieuw toegediend worden op de juiste leeftijd, met in achtname van een correct minimuminterval dat ingaat vanaf de toediening van de ongeldige dosis (zie tabel hieronder). Het aanbevolen aantal dosissen hangt bovendien af van de leeftijd. 4. Het gebruik van gecombineerde vaccins bevordert in het algemeen een betere opvolging van het vaccinatieschema en vereist minder inspuitingen. Het gebruik van deze gecombineerde vaccins heeft soms tot gevolg dat men een bijkomende dosis toedient voor één of meerdere van de bestanddelen van het combinatievaccin. Dat is niet schadelijk voor het kind.

Het inhaalvaccinatieschema dient steeds zo kort mogelijk te zijn, om de compliance te bevorderen. Het is uitzonderlijk dat een kind geen enkel vaccin gekregen heeft. Indien men de vroegere vaccinatiedata kent, is het belangrijk de kwaliteit van de tot dan uitgevoerde vaccinaties te beoordelen vooraleer het inhaalschema op te stellen. De tabel hieronder geeft de criteria die nuttig kunnen zijn bij het beoordelen van de geldigheid van de vaccinaties toegediend als zuigeling: deze criteria hebben betrekking op de minimumleeftijd bij het toedienen van een eerste dosis en op de minimumintervallen die men in acht moet nemen bij het toedienen van


opeenvolgende dosissen. Wanneer bv. een interval van 4 weken wordt aanbevolen, moet de periode tussen de dosissen ten minste 28 dagen bedragen. Onderstaande tabel laat toe om de geldigheid te beoordelen van dosissen toegediend aan een kind maar geeft niet de aanbevolen intervallen voor inhaalvaccinatie weer. Te valideren vaccin

Minimumleeftijd van het kind voor deze

Minimuminterval voor de volgende dosis

dosis OPV1 of IPV1

6 weken

4 weken

OPV2 of IPV2

10 weken

6 maanden

OPV3 of IPV3

12 maanden

DTP-IPV1 of DTP1 (1)

6 weken

4 weken

DTP-IPV2 of DTP2

10 weken

4 weken

DTP-IPV3 of DTP3

14 weken

6 maanden

12 maanden

6 maanden

4 jaar

2 jaar

DTP-IPV4 of DTP4 of Dt DTP-IPV5 of DT of Dt DTP6 Hib1

(2)

of Dt

(3)

6 jaar 6 weken

4 weken

Hib2

10 weken

4 weken

Hib3

14 weken

8 weken

Hib4

12 maanden

HBV1 HBV2 HBV3

(4)

4 weken

4 weken

8 weken

16 weken

MBR1

12 maanden

MenC Pn7V1

Geboorte

4 weken

12 maanden (3)

6 weken

4 weken

Pn7V2

10 weken

6 maanden

Pn7V3

12 maanden

Rotavirus1 Rotavirus2 Rotavirus3 HPV1 HPV2

(5)

6 weken

4 weken

10 weken

4 weken

14 weken 9 of 10 jaar (6) 9 of 10 jaar + 1 maand

4 weken (6)

12 weken of 5 maanden (6)


(1) DTP zonder vermelding « a » of « w » betekent dat het vaccin ofwel het acellulair kinkhoestvaccin (a) of het volcellig vaccin (w) bevat. (2) In overeenstemming met het wetenschappelijk advies van de HGR wordt vanaf 2009 op de leeftijd van 1416 jaar als DTP6 het dTpa-vaccin aanbevolen. Volgens bijsluiter is de minimumleeftijd voor toediening van dit vaccin 4 jaar, en worden geen volgende dosissen aanbevolen. Omwille van de lagere dosering van vooral de difterie- en pertussiscomponenten in dit vaccin, biedt één enkele dosis dTpa onvoldoende bescherming tegen de betreffende infecties in een inhaalvaccinatiescenario. Het DTPa-IPV vaccin daarentegen, met pediatrische (dus hogere) dosering van de difterie- en pertussiscomponenten, kan toegediend worden tot vlak voor de 13e verjaardag. Wanneer één of meerdere van de vijf voorgaande dosissen DTPa-vaccin niet valide zijn (d.w.z. niet in overeenstemming met minimumleeftijden en/of minimumintervallen) dan moet bij kinderen jonger dan 13 jaar de voorkeur gegeven worden aan een DTPa-IPV vaccin als inhaaldosis. Vanaf de leeftijd van 13 jaar kan alleen een dTpa-vaccin gebruikt worden (zie bij de leeftijdsspecifieke inhaalschema’s voor informatie over het meest gepaste beleid). (3) De geldigheid van de Hib-vaccinatie en de Pn7V-vaccinatie is afhankelijk van het aantal toegediende dosissen gekoppeld aan de leeftijd bij het starten van de vaccinatie. (4) Daarenboven moet een minimuminterval van 16 weken in acht genomen worden tussen de dosis HBV1 en de dosis HBV3. (5) Rotavirus: enkel voor het pentavalent vaccn bestaat het schema uit 3 dosissen. (6) De HPV-vaccinatie is enkel aanbevolen voor meisjes. Voor Gardasil® (minimumleeftijd eerste dosis 9 jaar) moet tussen dosis 2 en 3 een interval van minstens 12 weken, en voor Cervarix ® (minimumleeftijd eerste dosis 10 jaar) een interval van minstens 5 maanden gerespecteerd worden.

7-2-1 Inhaalvaccinatieschema’s voor kinderen en adolescenten Na de controle van de vaccinatiestatus van een persoon en het valideren van de gekregen dosissen zal men overgaan tot het opstellen van het inhaalschema, indien dit aangewezen blijkt. Een volledig inhaalvaccinatieschema wordt toegepast in geval geen enkele vaccinatie werd gekregen of gevalideerd. Voor het opstellen van een inhaalvaccinatieschema voor een bepaalde persoon, zal men steeds vertrekken van een volledig inhaalvaccinatieschema, en dit verder aanpassen aan de vaccinatiestatus van die persoon, in het bijzonder aan de vroeger toegediende en gevalideerde vaccins. Een vertraging van de vaccinatie vóór de leeftijd van 5 maanden stelt de eerste 3 dosissen van het basisvaccinatieschema uit, maar wijzigt er niets aan.


Na de leeftijd van 5 maanden zijn de inhaalschema's verschillend van het basisvaccinatieschema want de intervallen tussen 2 dosissen kunnen in functie van het vaccin worden gewijzigd en het aantal dosissen nodig om een doeltreffende bescherming te verzekeren kan met de leeftijd verminderen. De inhaalvaccinatieschema's omvatten maximum 3 dosissen per vaccin en kunnen binnen 6 à 8 maanden worden afgewerkt, wat de uitvoering ervan zou moeten vergemakkelijken. Ze houden rekening met de beschikbare vaccins in de verdelingscircuits, die door de Vlaamse en Franse Gemeenschappen worden georganiseerd. Eens de inhaalvaccinatie uitgevoerd gaat het kind verder met de vaccinaties volgens het basisvaccinatieschema .

Volledig inhaalschema voor kinderen tussen 5 maanden en 7 jaar Vaccins

Minimuminterval tussen de dosissen

DTPa-HBV-IPVHib

Dosis 1 en dosis 2

Dosis 2 en dosis 3

8 weken

6 maanden - dosis 3 wordt op de

1

minimumleeftijd van 12 maanden toegediend

DTPa-IPV

2

8 weken

6 maanden - dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 12 maanden toegediend

HBV

3

4 weken

8 weken - dosis 3 minimum 16 weken na dosis 1

Hib

8 weken

4

6 maanden - dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 12 maanden toegediend

Als dosis 1 na de leeftijd van 12 maanden toegediend, geen bijkomende dosis MBR

5

Men C

6

Rotavirus 8

Eén dosis vanaf de leeftijd van 12 maanden Eén dosis vanaf de leeftijd van 15 maanden De vaccinatie niet starten als het kind 16 weken is of ouder. Als dosis 1 toegediend werd vóór de leeftijd van 16 weken, dan moet het volledige vaccinatieschema beëindigd zijn vóór de leeftijd van 24 – 26 weken.

Pn7V 7

Als dosis 1 vóór de leeftijd van 10 maanden is toegediend, dan dosis 2 met een interval van 8 weken en dosis 3 op 12 maanden of 6 maanden na de 2 de dosis Als dosis 1 op 10 of 11 maanden is toegediend, dan dosis 2 6 maanden na dosis 1 Als dosis 1 tussen 12-24 maanden is toegediend, dan geen bijkomende dosis Deel I-7 5/8 Standaard Vaccinaties VWVJ februari 2010

1.

DTPa-HBV-IPV- Hib: de primovaccinatie kan tot en met de leeftijd van 4 jaar worden gestart. Dit vaccin wordt vanaf de leeftijd van 5 jaar niet meer gebruikt want Hib vaccinatie is op die leeftijd niet meer aanbevolen.

2.

DTPa-IPV: de primovaccinatie kan worden gestart vóór de leeftijd van 13 jaar, afhankelijk van het gebruikte vaccin.

3.

HBV: Als het kind afkomstig is van een land met belangrijke endemie (onder andere in geval van adoptie): een HBsAg dosering uitvoeren

4.

Hib: dit vaccin wordt uitsluitend gebruikt als het gecombineerde DTPa-HBV-IPV-Hib vaccin niet aangewezen is. De vaccinatie is niet aanbevolen op de leeftijd van 5 jaar of ouder.

5.

MBR: bij het vaststellen dat de vaccinatie niet werd uitgevoerd, kan MBR1 onmiddellijk worden toegediend vanaf de leeftijd van 12 maanden, tegelijk met de toediening van elk ander vaccin, maar op een andere injectieplaats.

6.

MenC: bij het vaststellen dat de vaccinatie niet werd uitgevoerd kan één dosis onmiddellijk worden toegediend vanaf de leeftijd van 15 maanden, tegelijk met de toediening van elk ander vaccin maar op een andere injectieplaats.

7.

Pn7V: het geconjugeerde pneumokokkenvaccin wordt na de leeftijd van 24 maanden enkel toegediend bij kinderen die een sterk verhoogd risico voor invasieve infectie vertonen.

8.

Rotavirus: geen inhaaldosis toedienen wanner het kind 26 weken (Rotateq ®) of 24 weken (Rotarix®) of ouder is, ongeacht het aantal dosissen die werden toegediend tussen de leeftijd van 6 en 26 weken.

Volledig inhaalschema voor kinderen tussen 8 en 18 jaar Vaccins

Minimuminterval tussen de dosissen Dosis 1 en dosis 2

DTPa-IPV 2

1

Td primovaccinatie dTpa

8 weken

6 - 12 maanden

4 weken

6 - 12 maanden

3

IPV HBV

4

Dosis 2 en dosis 3

Dosis 3 en herhalingsdosis

1

10 jaar

2

Eén dosis vanaf de leeftijd van 13 jaar 8 weken

6 - 12 maanden

4 weken

8 weken en minimum 16 weken na dosis1

5

4 weken

MenC

6

Eén dosis

HPV7

4 weken

MBR

12 weken of 5 maanden7


1. DTPa-IPV: de primovaccinatie of een herhalingsdosis kan met een DTPa-IPV vaccin voor kinderen jonger dan 13 jaar. 2. Td: vóór 13 jaar, Td voor primovaccinatie gebruiken als DTPa tegenaangewezen is. In geval van primovaccinatie bij kinderen tussen 7 en 10 jaar zal de eerste herhalingsdosis met dTpa volgens het basisvaccinatieschema op de leeftijd van 14-16 jaar gebeuren, en vervolgens met Td om de 10 jaar. Buiten deze ene herhalingsinenting zal geen bijkomende herhalingsinenting met het dTpa vaccin worden aanbevolen, zolang er niet meer gegevens over de beschermingsduur en de veiligheid van herhaalde vaccinatie op volwassen leeftijd beschikbaar is. 3. dTpa: één dosis ongeacht de voorgeschiedenis van een (volledige of onvolledige) kinkhoestvaccinatie, bij jongeren die nog geen herhalingsinenting hebben gekregen op de leeftijd van 14-16 jaar. 4. HBV: de algemene hepatitis B vaccinatie wordt bij preadolescenten alleen tussen 11-13 jaar uitgevoerd als ze niet eerder als jonge kind een volledige vaccinatie toegediend kregen. Een herhalingsdosis is niet nodig wanneer reeds vroeger een volledige vaccinatie werd uitgevoerd. Bij jongeren ouder dan 15 jaar moet een hepatitis B vaccin met dosering voor volwassenen gebruikt worden. Bij 11 – 15 jarigen kan het klassieke drie dosissenschema met een pediatrische dosis vervangen worden door een schema met 2 vaccindosissen voor volwassenen, met 6 maanden interval. 5. MBR: zelfs indien men één van deze 3 infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR vaccin aangewezen. Zeker de vaccinatietoestand van vrouwen op vruchtbare leeftijd nagaan (één maand anticonceptie voorzien bij de vaccinatie van een vrouw die zwanger kan worden). Tot de leeftijd van 18 jaar omvat het vaccinatieschema 2 dosissen MBR. 6. MenC: bij het vaststellen dat vaccinatie niet werd uitgevoerd, kan onmiddellijk één dosis worden toegediend. 7. HPV: de vaccinatie niet starten bij meisjes jonger dan 9 of 10 jaar. Voor Gardasil® (minimumleeftijd eerste dosis 9 jaar) moet tussen dosis 2 en 3 een interval van minstens 12 weken, en voor Cervarix® (minimumleeftijd eerste dosis 10 jaar) een interval van minstens 5 maanden gerespecteerd worden. De drie dosissen worden bij voorkeur binnen een periode van 12 maanden toegediend (er zijn geen gegevens over de efficaciteit wanneer het interval tussen de dosissen meer dan 12 maanden bedraagt). Gardasil ® mag gelijktijdig met een HBV-vaccin, maar op een andere injectieplaats, toegediend worden.

7-2-2 Inhaalvaccinatieschema's bij volwassenen Een volledig inhaalschema wordt slechts toegepast in geval geen enkele dosis vaccin gegeven of gevalideerd werd. Om het inhaalvaccinatieschema voor een bepaalde persoon op te stellen moet het volledige schema aan de situatie worden aangepast en in het bijzonder aan de vroeger gekregen en gevalideerde vaccins.


Bij volwassenen zijn de documenten, die de vaccinatiestatus beschrijven, minder en minder beschikbaar. De vaccinatieantecedenten zijn belangrijk, in het bijzonder voor het difterie-, het tetanusen het pneumokokkenvaccin. Deze vaccins kunnen immers aanleiding geven tot ongewenste effecten indien het interval tussen 2 dosissen korter is dan het aanbevolen interval. Voor wat hepatitis B-, MBR- of Meningokok C-vaccin betreft, leidt de toediening van bijkomende dosissen zelden tot belangrijke ongewenste effecten. Volledig inhaalschema voor volwassenen vanaf 19 jaar Vaccins

Minimuminterval tussen de dosissen Dosis 1 en dosis 2

1

Td primovaccinatie dTpa

2

4 weken

Dosis 2 en dosis 3 6 - 12 maanden

Dosis 3 en herhaaldosis 10 jaar1

Eén dosis, ongeacht de voorgeschiedenis van een (volledige of onvolledige) kinkhoestvaccinatie, voor personen die geen herhalingsinenting hebben gekregen op de leeftijd van 14-16 jaar2

IPV HBV

3

8 weken

6 - 12 maanden

4 weken

8 weken – dosis 3 minimum 16 weken na dosis1

4

MBR

4 weken

1.

Td : met betrekking tot de tetanusvaccinatie in geval van wonde. (zie ook HGR-fiche “tetanus vaccinatie”)

2.

dTpa: een interval van 1 maand tussen een vroegere dT en een dTpa inenting wordt als veilig minimum interval beschouwd (dit interval is gebaseerd op de gegevens beschikbaar in de literatuur). (zie ook HGR-fiche “Kinkhoest volwassenen”

3.

HBV: een vaccin voor volwassenen gebruiken; het gebruik van een gecombineerd HBV-HAV vaccin overwegen.

4.

MBR : Zelfs indien men één van deze 3 infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR vaccin aangewezen. Zeker de vaccinatietoestand van vrouwen op vruchtbare leeftijd nagaan (één maand anticonceptie voorzien bij de vaccinatie van een vrouw die zwanger kan worden). De gezondheidswerkers en de personen in contact met kinderen moeten ingeënt zijn. Personen die vóór 1960 geboren zijn mogen als beschermd worden aanzien. Voor personen die na 1960 geboren zijn, bestaat het vaccinatieschema uit twee dosissen MBR


8 Vaccinatie in bijzondere omstandigheden

8-1 Vaccinatie bij prematuur geboren kinderen (16;17;120;135) De immuunrespons na vaccinatie is afhankelijk van de postnatale leeftijd en niet van de zwangerschapsduur. Prematuur geboren baby’s mogen volgens schema gevaccineerd worden op de voorziene leeftijd. Er moet dus niet voor de zwangerschapsduur worden gecorrigeerd. De dosering, het aantal vaccins en de intervallen tussen de vaccinaties zijn gelijk aan die van de à terme geboren zuigelingen. Een laag geboortegewicht is geen criterium om vaccinatie uit te stellen bij een klinisch stabiele zuigeling, behalve voor vaccinatie tegen hepatitis B. Verschillende studies tonen aan dat de prematuur geboren zuigeling de vaccinaties goed verdraagt. De incidentie van postvaccinale reacties is niet hoger dan bij à terme geboren kinderen.

Bij de toediening van het hepatitis-B-vaccin onmiddellijk na de geboorte ziet men een verminderde immuunrespons bij prematuren die een geboortegewicht hebben van minder dan 2 kg. Daarom gelden voor deze zuigelingen volgende adviezen: •

Bij prematuren (<2 kg) met HBsAg-negatieve moeders wordt de basisvaccinatie tegen hepatitis B uitgesteld tot het lichaamsgewicht 2 kg bedraagt.

•

Bij

prematuren

(<2

kg)

met

HBsAg-positieve

moeders

adviseert

de

Hoge

Gezondheidsraad toediening op twee verschillende plaatsen van een dosis hepatitis-Bvaccin alsook een dosis van 300 IE specifieke hepatitis B immuunglobulinen binnen de 12 uren na de geboorte. Een bijkomende dosis hepatitis-B-vaccin wordt toegediend op de leeftijd van 1 maand. Op de leeftijd van 2 maanden kan het klassieke vaccinatieschema worden gestart: zesvoudig vaccin op 2, 3, 4 en 15 maanden. Een serologische controle van de HbsAg en van de HBs antistoffen moet één maand na de laatste dosis zesvoudig vaccin worden uitgevoerd om zich van de doeltreffendheid van de vaccinatie te vergewissen. •

Indien de baby in kritieke toestand verkeert wordt de vaccinatie uitgesteld.


Prematuren met bronchopulmonaire dysplasie worden best gevaccineerd tegen influenza vanaf de leeftijd van 6 maanden. Hun ouders, broers, zussen en iedereen die het kind verzorgt, worden best eveneens gevaccineerd tegen influenza. De toediening van intraveneuze immuunglobulinen (palivizumab of Synagis® ) ter preventie van RSV (respiratoir syncytiaal virus) –infectie bij prematuren is geen reden tot uitstel van vaccinaties.

8-2 Vaccinatie tijdens de periode van borstvoeding (16;17) Tijdens de borstvoeding mag de moeder gevaccineerd worden met zowel levend verzwakte als met geïnactiveerde vaccins zonder gevaar voor de zuigeling. De meeste levend verzwakte vaccins worden niet teruggevonden in de moedermelk. Een uitzondering hierop is het vaccinaal rubellavirus, dat wel in de moedermelk kan teruggevonden worden na vaccinatie van de moeder. De kans op infectie door het vaccinaal rubellavirus van de zuigeling via moedermelk is gering. Indien de zuigeling toch geïnfecteerd wordt, dan verloopt deze infectie mild, en over het algemeen zelfs asymptomatisch. Borstvoeding heeft geen invloed op de immuunrespons van de vaccinaties toegediend aan de zuigeling. Zuigelingen, met rubella-specifieke antistoffen verkregen via de moedermelk, vertonen een normaal immunologisch antwoord op de MBR- inenting, die toegediend wordt op 12 tot 15 maanden.

8-3 Vaccinatie tijdens de zwangerschap (136-140) In het algemeen wordt gesteld dat het risico verbonden aan de vaccinatie van zwangeren grotendeels theoretisch is. Aanwijzingen over de veiligheid van een vaccin bij zwangeren zijn gebaseerd op gevalsstudies, retrospectief onderzoek van kleine reeksen zwangeren die toevallig gevaccineerd zijn, gegevens van de centra voor geneesmiddelenbewaking en postmarketing surveillance data van de farmaceutische firma’s. Voor enkele vaccins, zoals het


pneumokokken-

en het influenzavaccin werd de toediening tijdens de zwangerschap

uitgebreid bestudeerd.

Bij de beslissing een zwangere al dan niet te vaccineren moet men rekening houden met een enkele basisprincipes:

Basisprincipes 1. Vaccinatie wordt bij voorkeur vermeden tijdens de zwangerschap. 2. Vaccinatie wordt overwogen wanneer het risico op blootstelling en infectie reëel is en de infectie een gevaar betekent voor de moeder en/of de foetus. 3. Vaccins die geïnactiveerde virussen, bacteriën of toxinen bevatten zijn niet schadelijk voor de zwangere en de foetus. 4. Vaccins die levend afgezwakte virussen en bacteriën bevatten worden niet toegediend aan de zwangere. Deze vaccins hebben een potentieel vermogen om door de placenta te dringen en kunnen aldus foetale infecties veroorzaken.

Specifieke aanbevelingen voor toediening tijdens zwangerschap van enkele courante vaccins Hepatitis A De in België verkrijgbare hepatitis A vaccins zijn geïnactiveerde vaccins. Ze kunnen ter preventie van een infectierisico aan de zwangere toegediend worden, vb. bij professionele blootstelling aan hepatitis A in een kribbe of kleuterschool, of ter preventie van hepatitis A in het kader van een reis naar een endemisch gebied.

Hepatitis B Zwangerschap is geen tegenaanwijzing voor de toediening van een hepatitis B vaccin. Een hepatitis B infectie tijdens de zwangerschap kan resulteren in de transmissie van de infectie naar de pasgeborene, die proportioneel een hoge kans heeft om drager te blijven van het virus.


Alle vrouwen met zwangerschapswens zouden een prenatale screening voor HBsAg moeten ondergaan. Zij die seronegatief zijn en een reëel risico lopen op een hepatitis B infectie zouden tegen hepatitis B moeten ingeënt worden. Mazelen, bof, rubella (141) Het mazelen, bof, rubella vaccin is een levend afgezwakt vaccin. Het wordt in principe niet toegediend tijdens de zwangerschap. De Hoge Gezondheidsraad adviseert zwangerschap tot één maand na de vaccinatie uit te stellen. Er bestaat immers een potentieel risico dat het virus transplacentair diffundeert en een foetale infectie kan uitlokken. Dat dit een overwegend theoretisch risico is blijkt uit verschillende folluw- up studies. Van januari 1971 tot april 1988 volgden de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 321 niet- immune zwangeren die tegen rubella gevaccineerd werden binnen de periode van 3 maanden vóór de conceptie of in de eerste drie maanden van hun zwangerschap. Geen enkele pasgeborene vertoonde congenitale misvormingen. Bij accidentele vaccinatie tijdens de zwangerschap hoeft de zwangerschap dus niet onderbroken te worden. Het is een belangrijke preventieve taak voor de arts om een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad van de MBR- vaccinatie zowel bij meisjes als jongens na te streven, onder meer door een MBR- inhaalvaccinatie aan te bieden aan iedereen die niet eerder ingeënt werd.

Tetanus en difterie Indien het medisch aangewezen is, kunnen zwangere vrouwen met de geïnactiveerde tetanusen/of difterievaccins ingeënt worden. Er zijn geen aanwijzingen dat er enig foetaal risico verbonden is aan de toediening van deze vaccins. De tetanusprofylaxe bij verwondingen is voor de zwangere dezelfde als voor de nietzwangere. In

ontwikkelingslanden

worden

ter

preventie

van

neonatale

tetanus

intensieve

tetanusvaccinatiecampagnes opgezet specifiek gericht op de zwangere vrouwen. De vaccinator zal bij de toediening van een vaccin tegen tetanus en difterie geen rekening moeten houden met het eventuele risico van zw angerschap.

Poliomyelitis Het geïnactiveerd poliovaccin kan aan de zwangere toegediend worden indien er een verhoogd risico op polioblootstelling bestaat, zoals bij een reis naar een endemisch gebied of bij een epidemie. Deel I-8 4/12 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

Meningokokken De meningokokkenvaccins zijn geïnactiveerde vaccins, die in principe onschadelijk zijn voor de zwangere en de foetus. Ook hier geldt het algemeen principe dat vaccinatie tijdens de zwangerschap bij voorkeur wordt vermeden tenzij het risico op blootstelling en infectie reëel is. Wat betreft de niet- geconjugeerde polysaccharide vaccins (serogroep A, C, W125, Y) zijn er geen nadelige effecten beschreven na vaccinatie gedurende de zwangerschap noch bij de moeder noch bij de pasgeborene. Bij de geconjugeerde meningokokken C vaccins beschikt men nog niet over gegevens over het gebruik van het vaccin tijdens de zwangerschap (dierproeven hebben geen risico’s aan het licht gebracht). Gebruik van het vaccin tijdens de zwangerschap wordt niet aanbevolen tenzij er een werkelijk risico op infectie bestaat.

Influenza en pneumokokken De vaccinatie van zwangere vrouwen tegen influenza en pneumokokken is medisch verantwoord bij een onderliggende pathologie waardoor een dergelijke infectie tot ernstige verwikkelingen zou kunnen leiden (vb. diabetes, cardiale of pulmonaire aandoeningen). De influenzavaccinatie wordt aanbevolen voor elke zwangere, die zich in het tweede of derde trimester van de zwangerschap zal bevinden tijdens het griepseizoen. Case reports en studies tonen aan dat zwangerschap op zich het risico op verwikkelingen bij influenza doet toenemen. Zowel het pneumokokken- als het influenzavaccin zijn geïnactiveerde vaccins. Enig risico voor de foetus verbonden aan de toediening van deze vaccins werd niet gemeld. Door de toediening van het pneumokokkenvaccin aan de zwangere kan men wel bescherming bieden aan de pasgeborene in een periode waarin deze de vaccinatie nog niet kan toegediend krijgen.

Varicella Het beschikbare varicellavaccin is een levend afgezwakt vaccin, dat niet mag toegediend worden tijdens de zwangerschap, noch aan vrouwen die binnen de maand zouden kunnen zwanger worden. Er zijn momenteel nog geen gegevens bekend omtrent het risico verbonden aan de toediening van dit vaccin bij het begin van de zwangerschap of binnen de maand voorafgaand aan de zwangerschap.


Bij vrouwen die een rash ontwikkelen na een varicella-inenting wordt aangeraden de eerste drie maanden volgend op de vaccinatie niet zwanger te worden.

Vaccinatie van derden met een levend afgezwakt vaccin Zwangere vrouwen die in contact komen met kinderen of volwassenen die recent ingeënt werden met vaccins op basis van levende virussen lopen in principe geen risico. Personen die het MBR-vaccin toegediend krijgen, kunnen deze vaccinvirussen niet overdragen op derden. Dit vaccin kan zonder gevaar toegediend worden aan kinderen van zwangeren. Tot op heden kon geen foetaal risico aangetoond worden. Enige voorzichtigheid is geboden bij de varicellavaccinatie. Er is beschreven dat personen die na een varicellavaccinatie een rash ontwikkelen, transmissie naar derden kunnen veroorzaken. In dit geval kan accidentele blootstelling van niet- immune zwangere vrouwen niet volledig uitgesloten worden, en moet dit zoveel mogelijk vermeden worden.

8-4 Vaccinatie bij chronisch zieke kinderen Algemene principes

Chronisch zieke kinderen stellen specifieke eisen bij het vaccinatiebeleid: -

door hun ziekte zijn deze kinderen vaak vatbaarder voor infecties dan gezonde kinderen zodat bepaalde vaccins, die niet in het Vlaams basisvaccinatieschema voorkomen, hier wel een indicatie hebben;

-

de aard van hun pathologie kan verantwoordelijk zijn voor een suboptimale immuunrespons op het toegediende vaccin;

-

bij elk kind moeten de risico’s van de vaccinatie worden afgewogen tegen de risico’s van het doormaken van de infectieziekte, wat maakt dat bepaalde vaccins gecontraïndiceerd zijn;

-

als jeugdarts neemt men best contact op met de behandelende arts alvorens een chronisch ziek kind te vaccineren. Deze heeft kennis van het volledig medisch dossier en in overleg kan afgesproken worden welke vaccinaties wanneer en door wie zullen gegeven worden en welke de voorzorgsmaatregelen zijn die daarbij moeten getroffen worden.


8-4-1 Vaccinatiebeleid bij aangeboren of verworven immuundeficiëntie (120;137;142149) •

geïnactiveerde vaccins hebben bij immuungedeprimeerde patiënten dezelfde indicatie als bij gezonde personen. Vermits zij niet tot replicatie aanleiding kunnen geven zijn ze veilig in gebruik. De immuunrespons is vaak minder goed zodat soms hogere dosissen en/of meer rappels nodig zijn;

•

levend afgezwakte vaccins zijn in principe gecontraïndiceerd. In een aantal gevallen zijn ze echter wel aanbevolen;

•

bij ernstige immuundepressie kunnen levend afgezwakte vaccins aanleiding geven tot ernstige, zelfs fatale reacties t.g.v. een ongecontroleerde replicatie van de vaccinale kiem.

Aangeboren immuundeficiënties Bij de congenitale afweerstoornissen gaat het om een kleine groep kinderen met zeer uiteenlopende en zeldzame ziektebeelden. De veiligheid en de effectiviteit van de vaccinatie hangen af van de aard en de graad van de immuunsuppressie.

HIV-infectie HIV- infectie leidt tot een ernstige depressie van de cellulaire immuniteit met een uitputting van de T- lymfocyten (T-helpercellen of CD4+-cellen). Het aantal CD4+-cellen daalt in de loop van de infectie en vormt een goede maat voor de progressie van de infectie. Daarnaast is er ook een aantasting van de B-lymphocytaire functies wat leidt tot een verminderde antilichaamrespons na vaccinatie. MBR-vaccinatie wordt bij HIV-positieve kinderen aanbevolen omwille van de ernst en de hoge mortaliteit van mazelen. Toch blijft het al dan niet vaccineren een individuele afweging, vermits de MBR-vaccinatie wordt afgeraden bij een te laag aantal CD4+-cellen. HIV-positieve kinderen zijn vatbaarder voor infecties met pneumokokken en Haemophilus influenzae type b. Vermits deze infecties ernstiger verlopen wordt vaccinatie zeker aangeraden. De immuunrespons kan lager zijn en de protectie minder lang aanhouden, zodat herhaalde boosters kunnen nodig zijn. Bij HIV-patiënten wordt ook een jaarlijkse influenzavaccinatie aangeraden.


Asplenie Asplenie kan het gevolg zijn van (1) chirurgische verwijdering van de milt, (2) ziekte zoals sikkelcel-anemie, thallasemie,…(3) congenitale afwezigheid van de milt. Kinderen met asplenie kunnen het volledig basisvaccinatieschema toegediend krijgen. Kinderen en volwassenen met asplenie lopen een verhoogd risico op een fulminante bacteriëmie. Bij kinderen zijn de meest belangrijke en gevreesde pathogenen de pneumokokken, de Haemophilus influenzae type b en de meningokokken. Bij asplenische kinderen die in goede gezondheid verkeren worden deze drie vaccins ten zeerste aanbevolen wanneer zij nog niet in het kader van het basisvaccinatieschema werden toegediend. Deze vaccinaties worden, indien mogelijk, ten minste twee weken vóór de splenectomie uitgevoerd. Indien dit onmogelijk is, zoals bij traumapatiëntjes, gebeurt de vaccinatie zo spoedig mogelijk postoperatief.

Immunosuppressieve therapie Corticosteroïden Systematisch toegediende corticosteroïden leiden tot immuunsuppressie. Vrij algemeen wordt een dosis van 2mg prednison/kg/dag of een totaal van 20mg prednison/dag, gedurende meer dan twee weken als kritische grens beschouwd. Geïnactiveerde vaccins zijn nog veilig in gebruik, maar hun immuunrespons is vaak minder goed. Levend afgezwakte vaccins zijn gecontra- indiceerd vermits ongecontroleerde replicatie van het vaccinorganisme kan plaatsvinden, wat aanleiding geeft tot ernstige zelfs fatale reacties. Na een therapie van meer dan 14 dagen aan een dosering hoger dan 2 mg prednison/kg/dag wacht men meer dan één maand alvorens een levend vaccin toe te dienen.

Er is dus geen probleem bij: •

behandeling met lage dosis (< 20 mg/dag of < 2 mg/kg/dag);

•

behandelingsduur korter dan 2 weken;

•

langdurige behandeling met fysiologische dosis (substitutietherapie);

•

behandeling intra-articulair, topisch (huid, ogen) of met aërosol.


Chemotherapie en/of radiotherapie Bij de overweging welke vaccinaties kunnen uitgevoerd worden bij kinderen die met chemotherapie en/of radiotherapie worden behandeld spelen verschillende factoren een rol. De beslissing moet overgelaten worden aan de kinderarts/oncoloog.

Volgende factoren worden in overweging genomen: •

onderliggende aandoening;

•

fase van het ziekteverloop;

•

aard van de therapie;

•

medische voorgeschiedenis;

•

doorgemaakte infectieziekten/vaccinatiestatus.

Levend verzwakte vaccins zijn in het algemeen gecontra- indiceerd tot minimaal drie maanden na het stopzetten van de behandeling. Geïnactiveerde vaccins mogen wel toegediend worden, maar men moet er rekening mee houden dat de immuunrespons tijdens en binnen de drie maanden na het stoppen van de therapie suboptimaal kan zijn.

Transplantatie De immuundepressie bij transplantatie hangt af van de onderliggende pathologie en de immuunsuppressieve therapie toegediend na de transplantatie. Zodra bij een patiëntje vaststaat dat hij voor transplantatie in aanmerking komt moet zijn vaccinatiestatus worden nagegaan. Idealiter heeft elk transplantatiepatiëntje de volledige leeftijdsspecifieke vaccinatiestatus, inclusief de pneumokokkenvaccinatie met het geconjugeerde vaccin, bereikt uiterlijk één maand voor de ingreep. Na de transplantatie wordt een jaarlijkse influenzavaccinatie geadviseerd.

Stamceltransplantatie stelt een apart probleem. Zowel na een autologe als na een allogene stamceltransplantatie (via beenmerg of perifeer bloed) ziet men gedurende één tot vier jaar een daling van de antistoftiters. De meningen over het vaccinatiebeleid bij deze patiënten lopen uiteen: sommigen adviseren hervaccinatie, terwijl anderen de hervaccinatie willen afstemmen op antistoftiterbepalingen.


Geïnactiveerde vaccins mogen toegediend worden vanaf 12 maanden na de transplantatie. Geconjugeerde pneumokokkenvaccinatie, evenals een jaarlijkse influenzavaccinatie, is alleszins aangewezen. De MBR- vaccinatie kan 24 maanden na de stamceltransplantatie veilig worden toegediend. De toediening van het varicellavaccin wordt nog niet geadviseerd bij gebrek aan gegevens. Voor de huisgenoten en nauwe contacten van de patiënt is vaccinatie tegen influenza en varicella aangewezen.

8-4-2 Vaccinatiebeleid bij andere ziektebeelden

Mucoviscidose (150) Patientjes met mucoviscidose moeten optimaal gevaccineerd worden. Door hun ziekte zijn zij vatbaarder voor infecties dan gezonde kinderen. Bovendien verblijven zij vaak in ziekenhuizen, waardoor ‘crowding’ en ziekenhuisinfecties de risico’s extra groot maken. Naast het volledige vaccinatieschema behoort een jaarlijkse influenzavaccinatie tot de routine. Ook vaccinatie tegen pneumokokken is aangewezen.

Astma en allergie (151-159) Allergie bij een kind of bij zijn familieleden vormt geen indicatie om af te wijken van het klassieke vaccinatieschema, tenzij er in de voorgeschiedenis een ernstige allergische reactie op één van de componenten van het vaccin optrad. Kinderen met allergie en/of astma zijn vatbaarder voor infecties, vandaar dat de standaardvaccinaties zeker aanbevolen zijn. Ziekten zoals mazelen en kinkhoest kunnen een bestaande respiratoire aandoening verergeren. Bij kinderen met ernstig astma wordt een influenzavaccinatie jaarlijks aanbevolen. Meerdere studies bij kinderen tonen aan dat de influenzavaccinatie op zich geen risico vormt voor een astma- verergering of een astma-aanval. Een influenza- infectie daarentegen kan bij een astmapatiënt ernstiger en langduriger verlopen.

Chronische hartaandoeningen, diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie (160;161) Voor patientjes met dergelijke chronische pathologie gelden geen andere contra- indicaties dan voor gezonde kinderen.


Voor deze kinderen is er wel een indicatie voor een pneumokokkenvaccinatie en een jaarlijkse influenzavaccinatie.

Kinderen, die kandidaat zijn voor of drager zijn van een cochleair implant (162) Het risico van bacteriële meningitis is verhoogd bij dragers van cochleaire implanten of bij patiënten die kandidaat zijn voor de implantatie. De patholo gieën of misvormingen, die aan de oorsprong liggen van hun handicap zijn een predisponerende factor. Het risico is vooral verhoogd tijdens de peri-operatieve periode van de implantatie. Na de peri-operatieve periode valt de incidentie terug op het peil van de algemene bevolking. De pneumokok is de meest frequent betrokken kiem. Zich baserend op het rapport dat de Food and Drug Administration (USA) heeft uitgebracht, formuleerde de Hoge Gezondheidsraad in 2002 de aanbeveling om bij deze patiënten aan het volledig basisvaccinatieschema zo nauwgezet mogelijk te volgen. Tevens wordt geadviseerd te vaccineren tegen de kiemen die verantwoordelijk zijn voor invasieve bacteriële infecties (pneumokokken, Haemophilus influenzae type b en meningokokken C) en dit in de mate van het mogelijke vóór de plaatsing van het implantaat. Na de leeftijd van 5 jaar is de inenting tegen Haemophilus influenzae type b niet meer aangewezen vermits de invasieve infecties, veroorzaakt door deze kiem, vanaf die leeftijd uitzonderlijk zijn.

Kinderen met stollingsstoornissen en kinderen die anticoagulantia krijgen (19;48;163) Kinderen met stollingsstoornissen en kinderen die anticoagulantia krijgen, hebben een verhoogd risico voor bloedingen na injecties. Daarom worden intramusculaire injecties vaak vermeden door die vaccins, bedoeld voor intramusculair gebruik, subcutaan of intradermaal toe te dienen. Volgens de General Recommendations on Immunizations van de Centers of Disease Control and Prevention (CDC) kunnen vaccins intramusculair worden toegediend bij kinderen met stollingsstoornissen of kinderen die anticoagulantia krijgen op voorwaarde dat de arts, die vertrouwd is met het bloedingsrisico van het kind, deze toedieningsweg als veilig beschouwt. Als een kind met een stollingsstoornis stollingsfactoren of een vergelijkbare behandeling krijgt, kan intramusculaire vaccinatie kort na de behandeling worden gepland. De vaccinatie moet gebeuren met een dunne naald (=23 gauge). Daarna moet gedurende minimum 2 minuten druk worden uitgeoefend op de plaats van injectie.


8-5 Vaccinatie en het aflezen van de tuberculinetest (48) Theoretisch kan elk levend verzwakt vaccin de tuberculinetest verstoren en een vals negatief resultaat geven. Indien de tuberculinetest en het levend verzwakt vaccin toch op hetzelfde moment aangewezen zijn, bestaan er drie opties: (1) de tuberculinetest en het levend verzwakt vaccin worden simultaan toegediend. Deze methode verdient de voorkeur omdat er geen interferentie is met het aflezen van de tuberculinetest na 48-72 uur en het kind zeker gevaccineerd is; (2) indien het kind recent gevaccineerd werd met een levend verzwakt vaccin, moet de tuberculinetest uitgesteld worden tot minimum 4 weken na vaccinatie; (3) de tuberculinetest wordt vóór de vaccinatie met een levend verzwakt vaccin toegediend en afgelezen. Deze optie is het minst aangewezen omdat de toediening van het vaccin wordt uitgesteld. Een positieve tuberculinetest in afwezigheid van ziekte is geen contra- indicatie om te vaccineren. Indien de tuberculose zich klinisch manifesteert, is er geen contra- indicatie voor vaccinatie tenzij het kind matig of ernstig ziek is. Bij een nog onbehandelde actieve tuberculose is er een theoretisch risico dat MBR- vaccinatie een exacerbatie van de tuberculose veroorzaakt. Bijgevolg moet vóór de MBR-vaccinatie gestart worden met tuberculostatica.


DEEL I VACCINS, VACCINATIE EN VACCINATIEBELEID

Recommend Documents