DEEL I: Vaccins, vaccinatie en vaccinatiebeleid

DEEL I: Vaccins, vaccinatie en vaccinatiebeleid 1 Infectieziekten en vaccinatie 1.1 Infectieziekten 1.2 Vaccinatie 1.2.1 Preventie en eradicatie 1.2.2 Principes en effecten van vaccineren 1.2.3 Afweerreacties t.o.v. pathogenen 1.2.4 Actieve immunisatie 1.2.5 Passieve immunisatie 2 Vaccinatiebeleid in Vlaanderen 2.1 Strategie 2.2 Vlaams basisvaccinatieschema 3 Postvaccinale verschijnselen 3.1 Milde en vaak voorkomende postvaccinale verschijnselen 3.2 Zeldzame, meer ernstige reacties 3.3 Ernstige anafylaxie 3.3.1 Korte beschrijving van anafylactische reactie 3.3.2 Allergenen in vaccins die ernstige anafylaxie kunnen veroorzaken 3.3.3 Incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie 3.3.4 Behandeling van ernstige anafylaxie 3.3.5 Maatregelen na vaccinatie 3.3.6 Aanbeveling voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema 3.4 Postvaccinale verschijnselen te wijten aan uitvoeringsfouten 3.5 Melding van postvaccinale verschijnselen 3.6 Ziektebeelden die in verband worden gebracht met vaccinaties 4 Contra-indicaties 5 Vaccinatieschema’s 6 Simultaan vaccineren en intervallen 6.1 Het combineren van vaccins 6.2 Simultaan, niet simultaan vaccineren en intervallen 6.3 Interferentie met immuunglobulinen en bloedproducten 7 Inhaalvaccinaties Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Het basisvaccinatieschema aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad wordt, aangepast aan de organisatie van de Vlaamse gezondheidszorg, geconcretiseerd in een Vlaams vaccinatieschema.

Deel I-2 6/6 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

3-3 Ernstige anafylaxie 3-3-1 Korte beschrijving van anafylactische reactie Gezien de grote verscheidenheid aan symptomen is het moeilijk een algemeen geldende definitie te geven voor een anafylactische reactie. Het ontbreken van een universeel aanvaarde definitie veroorzaakt verschillen in interpretatie. De term anafylaxie wordt in Noord-Amerika gebruikt bij het optreden van acute mucocutane symptomen in combinatie met respiratoire, cardiovasculaire of gastro-intestinale symptomen. Een kind met urticaria en nasale obstructie voldoet dus aan de definitie. In Europa kent men een graad van ernst toe aan anafylactische reacties en wordt het gebruik van de term anafylaxie vaak geassocieerd met ernstige anafylactische reacties, waaronder shock.(37). Recent verscheen het rapport van de tweedaagse bijeenkomst ‘Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis’, die in april 2004 plaatsvond, georganiseerd door de National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) en de Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) met deelname van experts en vertegenwoordigers van twaalf professionele, overheids- en lekenorganisaties uit de Verenigde Staten (38). Het doel was een overzicht te maken van de actuele kennis en een definitie, een behandelingsplan en verdere onderzoeksdoelen te bespreken. De aanwezigen besloten dat het hoog tijd was om een universele definitie van anafylaxie te ontwikkelen. Het gebrek aan consensus over de term anafylaxie, veroorzaakt immers onenigheid over de prevalentie, de diagnose en de behandeling ervan. Vanuit een immunologisch oogpunt kan een anafylactische reactie omschreven worden als het gevolg van de massale vrijstelling van mediatoren uit de mastcellen en basofielen, in de context van een IgE-gemedieerde reactie na blootstelling aan een specifiek allergeen bij voorafgaandelijk gesensibiliseerde personen. Vrijstelling van mediatoren kan ook optreden in een niet IgE-gemedieerde reactie waarvoor men dan de term anafylactoïde reactie gebruikt (bv. geïnduceerd door inspanning). Klinisch is er tussen beide vormen van reactie geen onderscheid te maken en de therapie is identiek. Symptomen van anafylactische reactie kunnen zijn: urticaria en angio-oedeem, dyspnoe en wheezing, hypotensie wat leidt tot duizeligheid en syncope, braken, diarree en abdominale pijn, pruritus, rhinitis, conjunctivale injectie. De meest uitgesproken vorm is de anafylactische shock, die zich kenmerkt door een ernstig volumetekort ten gevolge van de toegenomen vasculaire permeabiliteit, al dan niet gepaard met laryngeaal oedeem en/of bronchospasme. Deel I-3 9/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Symptomen van een anafylactische reactie beginnen meestal na enkele minuten, zeer zelden na meer dan een uur. Hoe sneller het begin, hoe ernstiger het verloop. Ongeveer 20% van de anafylactische reacties verloopt bifasisch, met tussen beide fasen een periode van 1 tot 8 uur. De tweede fase van deze anafylactische reactie kan ook pas optreden maximaal 24 tot 38 uur na de initiële anafylactische reactie, zoals door Brazil en collega’s in een aantal gevallen werd vastgesteld (39). Ongeacht de ernst van de eerste fase, kent de tweede fase in 1/3 van de gevallen een milder verloop, in 1/3 een gelijk en in 1/3 van de gevallen een ernstiger verloop (40). Voor differentiaaldiagnose met vasovagale reactie is het belangrijk te kijken naar geassocieerde symptomen. Urticaria, pruritus, angio-oedeem en bronchospasme komen niet voor bij een vasovagale reactie. Een vasovagale reactie wordt gekenmerkt door hypotensie, bleekheid, bradycardie, zwakte, nausea en soms braken. Bij een anafylactische shock zal daarentegen door het volumetekort een reflectoire tachycardie ontstaan. Bij tieners en adolescenten komt een vasovagale reactie relatief frequent voor, bij jongere kinderen is dit een zeer zeldzaam fenomeen. In het kader van deze aanbeveling wordt met een ernstige anafylaxie bedoeld: “een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (vb. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair (vb. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (vb. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (vb. nausea, braken, diarree)”. 3-3-2 Allergenen in vaccins die ernstige anafylaxie kunnen veroorzaken Ovalbumine Vaccins tegen mazelen, bof en rubella (kortweg MBR) worden vervaardigd op weefselculturen van kippenembryo’s, en bevatten bijgevolg een kleine hoeveelheid ovalbumine. De aanwezige hoeveelheid ovalbumine lijkt echter te klein om een allergische reactie uit te lokken bij de meerderheid van de gevaccineerden met gekende ovalbumineallergie (41;44;46). Er blijken na vaccinatie ook meer allergische reacties op te treden bij personen zonder dan bij personen met ovalbumineallergie. Dit is te verklaren door het feit dat, in vergelijking met ei, andere potentiële allergenen belangrijker zijn als risicofactoren voor ernstige anafylaxie na vaccinatie. Met name neomycine en gelatine zijn beide aanwezig in vaccins tegen mazelen, bof en rubella en kunnen aanleiding geven tot allergische reacties. Deel I-3 10/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

In het verleden werd een huidtest met het gedilueerde vaccin gebruikt om allergische reacties voor het MBR-vaccin te voorspellen. Er is eensgezindheid in de literatuur dat deze huidtest geen predictieve waarde heeft voor een allergische reactie na toediening van het vaccin en dus niet meer moet worden toegepast (44;45;47). De gepubliceerde aanbevelingen voor vaccinatie van personen met een gekende ovalbumineallergie zijn uiteenlopend. Het Canadese National Advisory Committee on Immunization (NACI) raadt aan de personen met een geschiedenis van een ernstige anafylaxie na inname van eieren te vaccineren in een “setting” waar ernstige anafylactische reacties doeltreffend kunnen behandeld worden. Er worden geen speciale voorzorgen aangeraden bij personen met een geschiedenis van milde allergische reactie na inname van eieren (42). In 2000 stellen Khakoo en Lack (UK) in hun review voor om kinderen met een milde allergische reactie na inname van eieren ook te beschouwen als risicogroep indien ze lijden aan astma. Volgens de auteurs moeten deze worden gevaccineerd in een hospitaalmilieu (41). Deze aanbeveling is gebaseerd op een retrospectieve studie van Sampson waarin de ziektegeschiedenis van 13 kinderen (2 tot 17 jaar) met fatale, of bijna fatale (met nood aan intubatie) anafylactische shock door voedingsallergie werd geanalyseerd. Uit het medisch dossier van deze kinderen bleek dat 12 van hen aan astma leden (43). Volgens Grüber en Niggermann is deze kleinschalige studie geen bewijs voor het verhoogd risico op ernstige anafylaxie na MBR-vaccinatie bij kinderen met astma. Zij adviseren enkel kinderen met een ernstige allergische reactie na inname van eieren te vaccineren in een hospitaalmilieu dat voorbereid is op de behandeling van ernstige anafylactische reacties. Deze kinderen moeten gedurende 2 uur na vaccinatie geobserveerd worden, met cardiorespiratoire monitoring gedurende de eerste 20 minuten (45). De Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) en de American Academy of Family Physicians (AAFP) adviseerden in 2002 personen met ernstige allergie voor ovalbumine te vaccineren met een MBR-vaccin zonder voorafgaande huidtest of desensibilisatie voor ovalbumine. Allergie voor ovalbumine is geen contra-indicatie voor deze vaccinatie (48). De American Academy of Pediatrics meldt dat kinderen met ovalbumineallergie routinegewijs een vaccin tegen MBR mogen krijgen zonder voorafgaande huidtest. Ze melden enkel dat de huidtest niet meer nodig is, en spreken niet over andere voorzorgen (47). Samenvattend kunnen we stellen dat het vaccineren tegen MBR van personen met een geschiedenis van ernstige anafylaxie na inname van eieren in een hospitaalmilieu, momenteel Deel I-3 11/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

de meest voorzichtige en haalbare aanbeveling is. In de andere gevallen gelden de gewone voorzorgsmaatregelen die van toepassing zijn op elke vaccinatie. Neomycine, polymyxine en streptomycine Het voorkomen van een veralgemeende allergische reactie op topisch of systemisch toegediende neomycine in de voorgeschiedenis is een absolute contra-indicatie voor de inenting met een MBR-vaccin dat neomycine bevat, zoals Priorix™ of MMR®-Vax. Contactdermatitis na neomycine is echter niet op te vatten als een contra-indicatie voor MBRvaccinatie (44;46;47). Infanrix®-IPV en Infanrix® hexa bevatten neomycine en polymyxine. TETRAVAC™ en IMOVAX® POLIO bevatten naast neomycine en polymyxine ook streptomycine. Ze mogen volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en het Red Book niet worden toegediend aan personen met een voorgeschiedenis van systemische allergische reactie aan neomycine, polymyxine en/of streptomycine (31;47).

Gelatine Gelatine wordt in de farmaceutische en voedingsindustrie gebruikt als stabilisator. Een Finse studie waarbij bloedstalen van 36 personen, die een allergische reactie vertoonden na toediening van MBR-vaccinatie, via de RAST methode onderzocht werden, toonde aan dat 10 van hen allergisch waren voor gelatine (46). Een Japanse studie onderzocht de bloedstalen van 87 kinderen die een allergische reactie vertoonden na toediening van een gelatinebevattend MBR-vaccin (49). In Japan worden zowel DTPa-vaccins met als zonder gelatine toegediend. Alle kinderen met anti-gelatine IgE in hun bloedstaal (91%) hadden vroeger een gelatine-bevattend DTPa-vaccin gekregen, terwijl van de kinderen zonder anti-IgE voor gelatine in het bloed in het verleden geen enkel een vaccin gekregen had dat gelatine bevat. Hieruit besluiten de auteurs dat er een sterk oorzakelijk verband bestaat tussen de gelatinebevattende DTPa-vaccins, anti-gelatine IgE productie en het risico voor allergische reactie na een vaccin tegen MBR dat gelatine bevat. Personen die allergisch zijn voor gelatine in voeding reageren niet noodzakelijk ook op de gelatine als stabilisator en omgekeerd. De gelatine in voeding is vaak van runderoorsprong, terwijl de gelatine die gebruikt wordt in vaccins meestal van varkensoorsprong is. Het is hieromtrent belangrijk te weten dat van de aanbevolen en door de overheid gratis verstrekte vaccins (anno 2006) enkel MMR®-Vax gelatine van varkensoorsprong bevat.


Gist Engerix®-B junior, HBVAXPRO 5 en de hepatitis B component van Infanrix® hexa worden geproduceerd op culturen van genetisch gemanipuleerde gistcellen die het gen dragen dat codeert voor de meeste oppervlakte-antigenen van het hepatitis B virus. Een ernstige anafylaxie na inname van gist in de voorgeschiedenis is voor de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) een contra-indicatie voor vaccinatie met dergelijk vaccin (31).

Thiomersal Het kwikbevattend bewaarmiddel wordt in kleine hoeveelheid gebruikt in sommige vaccins ter preventie van bacteriële en fungiale contaminatie. Er bestaat geen enkele evidentie dat thiomersal toegediend in dosissen, zoals aanwezig in vaccins, zou aanleiding geven tot systemische reacties (31;50;51). Er werden enkel lokale allergische reacties gerapporteerd. TETRAVAC™, Tedivax® pro Adulto en Engerix®-B junior bevatten sporen van thiomersal.

Latex De naaldbeschermers en stampers van vaccins worden soms vervaardigd uit rubber. Dit is het geval voor Boostrix, Engerix®-B junior, HBVAXPRO 5, Infanrix® hexa, Infanrix®-IPV, Prevenar®, Priorix™, en Tedivax® pro Adulto. Er worden gevallen beschreven van anafylactische reactie na vaccinatie waarbij latex het allergeen is (52). Volgens de General recommendations on Immunization (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2002) mogen personen met een ernstige anafylaxie na contact met latex in de voorgeschiedenis geen vaccin krijgen waarvan de naaldbeschermer of stamper latex bevat, tenzij de voordelen van de vaccinatie groter zijn dan de mogelijke bijwerkingen na vaccinatie (48). Vooral kinderen die reeds herhaaldelijke heelkundige ingrepen hebben moeten ondergaan, hebben een verhoogd risico op latex-allergie (53).

Aluminiumzouten Aluminiumzouten zijn vaak gebruikte adjuvantia in vaccins. Zelden veroorzaken ze lokale reacties zoals erytheem, subcutane nodules en contactdermatitis (42;48). Er zijn geen systemische reacties na toediening van aluminiumzouten in vaccins beschreven.


3-3-3 Incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie Er zijn weinig gegevens over de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie. In een Amerikaanse studie (54), gepubliceerd in 2003, wordt een raming gemaakt op basis van de toediening van 7 664 049 vaccins (waaronder DT, DTP, DTPa, DTP-IPV, Td, Influenza, Hep A, Hep B, Hib, IPV, OPV, MBR en varicella) aan kinderen tussen 0 en 17 jaar. De gegevens werden geregistreerd in 4 ziekteverzekeringsorganisaties (zogenaamde Health Maintenance Organizations) die deel uitmaken van de “Vaccine Safety Datalink”, een gegevensbank die in 1991 werd opgericht door de Centers for Disease Control and Prevention om bijwerkingen na vaccinatie te bestuderen. De gebruikte criteria voor het bepalen van de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie zijn het aantal betrokken organen, het interval tussen de toediening van het vaccin en het optreden van de symptomen en de eventuele behandeling. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen waarschijnlijke en mogelijke gevallen. Gevallen worden als een waarschijnlijke anafylaxie beschouwd indien ze optreden maximum 4 uur na vaccinatie, symptomen vertonen in meer dan één orgaan (cutaan, respiratoir, cardiovasculair of gastrointestinaal) en een behandeling vereisen. Het gaat om een mogelijke anafylaxie indien het geval slechts voldoet aan twee van de drie criteria. Zij registreerden in totaal 3 mogelijke en 2 waarschijnlijke gevallen van ernstige anafylaxie (een totaal van 0,65 gevallen/miljoen dosissen). Hieruit blijkt dat een vaccin-geassocieerde anafylaxie uiterst zeldzaam is. In het kader van het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen en jongeren (0-18 jaar) werden in 2004 in België bijna 1,5 miljoen vaccindosissen toegediend. Bij extrapolatie van de gegevens van de "Vaccine Safety Datalink" gaat dit jaarlijks gepaard met gemiddeld 1 mogelijk of waarschijnlijk geval van ernstige anafylaxie na vaccinatie. Dit cijfer kan nog verminderd worden door kinderen met een hoger risico vooraf te identificeren. Vermits het optreden van ernstige anafylaxie na vaccinatie ook na dergelijke risico-analyse niet volledig uit te sluiten is, moeten vaccinatoren de nodige preventieve maatregelen nemen en altijd voorbereid zijn om onmiddellijk de nodige behandeling te starten. 3-3-4 Behandeling van ernstige anafylaxie Adrenaline als hoeksteen De toediening van adrenaline is de hoeksteen in de behandeling van ernstige anafylaxie. De Wereldgezondheidsorganisatie noemt de injectie van adrenaline de basis van de behandeling van anafylaxie buiten het hospitaal (55). Ook de richtlijnen voor de behandeling van ernstige Deel I-3 14/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

anafylaxie bij kinderen door eerste hulpverleners, gepubliceerd door het Project Team of Resuscitation Council (UK) in 2001 (56), weerhouden enkel adrenaline als medicatie, aangevuld met cardiopulmonaire reanimatie (CPR) in geval van diepe shock. De toediening van andere medicatie wordt vervangen door het contacteren van de spoeddiensten. Recent ontwikkelde de Joint Task Force on Practice Parameters in samenwerking met drie organisaties voor allergie en immunologie in de Verenigde Staten ‘The diagosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter’ (57). Zij adviseren als eerste handelingen bij anafylaxie: de evaluatie van de luchtwegen, de ademhaling, de circulatie en het bewustzijn en het toedienen van adrenaline. Via stimulatie van het orthosympatisch zenuwstelsel ter hoogte van de α-receptoren van de bloedvaten zorgt adrenaline voor perifere vasoconstrictie, wat resulteert in een toename van de bloeddruk en een afname van het angio-oedeem. Verder verbetert adrenaline, door de stimulatie van de β1-receptoren ter hoogte van het hart, de cardiale functie door zijn sterke inotrope en chronotrope eigenschappen. Tenslotte zorgt adrenaline als β2-receptor agonist voor bronchodilatatie en voor het onderdrukken van verdere vrijstelling van inflammatoire mediatoren.

Bijwerkingen van adrenaline Het gebruik van adrenaline in geval van niet-levensbedreigende allergische reacties kan gevaarlijk zijn. Adrenaline mag in geval van een allergische reactie enkel gegeven worden bij levensgevaar door hypotensie, bronchospasme of laryngeaal oedeem. Bijwerkingen (onder meer arytmie en cardiale ischemie) ten gevolge van adrenaline komen meestal voor na overdosering of na intraveneuze toediening. Ouderen en personen met hypertensie, arteriopathie of ischemisch hartlijden lopen hiervoor het meeste risico. Tot nog toe werden geen gevallen gerapporteerd van bijwerkingen na een gepaste dosis adrenaline, toegediend op een correcte indicatie, via intramusculaire weg, aan kinderen (58-60). Pumphrey heeft de gegevens verzameld van fatale gevallen van ernstige anafylaxie in GrootBrittanië, via de Office of National Statistics dat gecodeerde gegevens bewaart van de overlijdensaktes, van 1992 tot 1998. Gemiddeld traden er 20,4 fatale gevallen per jaar op. Er was geen enkel geval na vaccinatie. Van de in totaal 164 fatale gevallen tijdens de onderzochte periode waren er 2 het gevolg van een overdosis adrenaline in afwezigheid van ernstige anafylaxie, 3 het gevolg van een overdosis adrenaline in aanwezigheid van ernstige anafylaxie en 2 fatale myocardinfarcten (bij bejaarde personen met coronair lijden) na adrenaline behandeling voor milde allergische reacties (61). De gevolgen van ondeskundig Deel I-3 15/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

gebruik van adrenaline mogen geen afbreuk doen aan de waarde van adrenaline in de behandeling van ernstige anafylaxie. Het belang van een goede kennis van de indicaties, correcte dosis en toedieningsweg van adrenaline wordt hierdoor benadrukt. Er werden nog geen studies uitgevoerd die toelaten een risico-batenanalyse op te stellen voor een al dan niet terechte toediening van adrenaline in geval van een vermoeden van ernstige anafylaxie. Aanbevolen toedieningsweg van adrenaline (58;62-64) In functie van een efficiënte en veilige behandeling van ernstige anafylactische reacties buiten het ziekenhuismilieu is intramusculaire toediening van adrenaline aangewezen (40;59;60;63). In een gerandomiseerde studie bij 17 kinderen van 4 tot 12 jaar (15 tot 40 kg) met een voorgeschiedenis van ernstige anafylaxie werd aangetoond dat de gemiddelde maximale adrenaline-plasmaconcentratie significant hoger is na intramusculaire toediening in de dij van 0,3 mg adrenaline met een EpiPen® dan na subcutane toediening in de bovenarm van 0,01 mg/kg (maximum 0,3 mg) adrenaline. Bovendien worden deze gemiddelde maximale concentraties bij intramusculaire injectie reeds bereikt na 8 minuten, terwijl dit bij subcutane toediening pas na 34 minuten het geval is (65). De voorkeur voor toediening van adrenaline intramusculair in de dijspier werd bevestigd in een gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie bij 13 jonge mannen (26 ± 2 jaar).De intramusculaire toediening van 0,3 mg adrenaline in de dij leidt volgens de auteurs tot een significant hogere maximale plasmaconcentratie van adrenaline dan na intramusculaire of subcutane toediening van 0,3 mg adrenaline in de bovenarm (62). Toch ontbreken grootschalige studies over de toedieningsweg van adrenaline. Het staat vast dat adrenaline enkel intraveneus mag worden toegediend door getraind medisch personeel tijdens electrocardiografische monitoring (58;59;64). Aanbevolen dosering van adrenaline (56;59;60;66;67) Over de aanbevolen dosis adrenaline bij kinderen bestaat in de literatuur grote eensgezindheid, met name 0,01 mg/kg lichaamsgewicht. Mogelijke interactie met andere geneesmiddelen (59;60;68) Het is bekend dat adrenaline kan interageren met andere geneesmiddelen. β-blokkers, ook oogdruppels die β-blokkers bevatten, verminderen de effectiviteit van adrenaline. Ze verminderen het β-effect van adrenaline, maar niet het α-effect. Er onstaat een overwicht aan Deel I-3 16/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

vasoconstrictie waardoor het risico op bijwerkingen ten gevolge van adrenaline toeneemt. Bij gebruik van β-blokkers wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Halvering van de dosis adrenaline wordt ook aangeraden bij inname van tricyclische antidepressiva en monoamino-oxydase (MAO)-inhibitoren, omdat ze de werking van adrenaline versterken waardoor het risico op bijwerkingen toeneemt. Het is daarom van belang, voorafgaand aan een vaccinatie, na te gaan of de betrokken persoon behandeld wordt met een van deze geneesmiddelen. 3-3-5 Maatregelen na vaccinatie (47;55) Kinderen met gekende allergie voor bestanddelen van een vaccin hebben een hoger risico op ernstige anafylaxie dan kinderen zonder allergie. De groep met gekende allergie is identificeerbaar door anamnese voorafgaand aan de vaccinatie. Kinderen waarvan allergie niet gekend is, zijn per definitie niet identificeerbaar via anamnese. Om die reden moet elk kind na toediening van een vaccin, omwille van mogelijke onmiddellijke reactie, gedurende 15 minuten onder toezicht blijven. Dit houdt in dat een hulpverlener die de eerste dringende zorgen kan toepassen, beschikbaar blijft.


Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur en de internationaal reeds bestaande richtlijnen (40;56;57;60;67) is onderstaande aanbeveling ontstaan. Advies over de tekst werd gevraagd aan Kind en Gezin, Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE), Services de promotion de la santé à l’école, de Wetenschappelijke Vereninging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) en de Vlaamse Vaccinatiekoepel. De aanbeveling werd na verschillende besprekingen goedgekeurd door de Hoge Gezondheidsraad op 16 december 2004. 3-3-6 Aanbeveling voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema (Advies van de Hoge Gezondheidsraad, december 2004). Ernstige anafylaxie is een gekende, maar uiterst zeldzame bijwerking na vaccinatie. Door vooraf een risico-analyse te verrichten aan de hand van een vragenlijst kunnen kinderen met gekende allergie voor een van de componenten van het vaccin geïdentificeerd worden, en kan de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie nog verder dalen. Toch moeten alle verpleegkundigen en artsen voorbereid zijn op het mogelijke optreden van ernstige anafylactische reacties. Ze moeten weten hoe en in welke dosis adrenaline te gebruiken. In afwachting van de beschikbaarheid van een urgentieteam en een ziekenwagen kunnen cardiopulmonaire reanimatietechnieken (CPR) levensreddend zijn. Alle verpleegkundigen en artsen die betrokken zijn bij vaccinatie moeten daarom deze technieken goed beheersen.

Risico-analyse voorafgaand aan de vaccinatie Contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie wanneer vaccinaties, zoals aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad (2005), buiten het hospitaal worden verricht In de context van de risico-analyse wordt met ernstige anafylaxie bedoeld: “een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (vb. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair (vb. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (vb. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (vb. nausea, braken, diarree)”. In functie van het voorkomen van een ernstige anafylactische reactie na een vorige dosis van een vaccin, of bij een voorgeschiedenis van ernstige anafylaxie na contact met eieren, gist, gelatine, neomycine, streptomycine of polymyxine, is de toediening van de in tabel 2a vermelde vaccins, die deze bestanddelen als reststof of bewaarmiddel kunnen bevatten niet aangewezen buiten hospitaalmilieu. Bovendien is bekend dat bij een voorgeschiedenis van Deel I-3 18/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

een ernstige anafylactische reactie na contact met latex, de toediening van vaccins met rubberen naaldbeschermers of stamper aanleiding kan geven tot ernstige anafylaxie. Tabel 2a geeft een overzicht van de vaccins die actueel (2006) deel uitmaken van het gratis programma van basisvaccinaties van de Vlaamse en/of Franse gemeenschap en de aanvullende vaccins die door de Hoge Gezondheidsraad worden aanbevolen. Per vaccin worden de contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie voor vaccinatie buiten hospitaalmilieu vermeld. Een ernstige anafylactische reactie na toediening van een vaccin geldt als contra-indicatie voor alle andere vaccins die een bestanddeel van dat vaccin bevatten.

Contra-indicatie (ernstige anafylaxie na...)

Vorige

Contact

Inname

Toediening van

Toediening van

Toediening van

dosis

met latex

van gist

streptomycine

polymyxine

neomycine

x

x

x

x

x

x

x

Inname van Inname van gelatine

eieren

Vaccin Act-HIB®

x

Boostrix

x

x

Engerix -B Junior

x

x

x

HBVAXPRO 5

x

x

x

®

®

IMOVAX POLIO ®

Infanrix hexa ®

Infanrix -IPV Menjugate

x x

x

x

x

®

x

®

x

NeisVac-C ®

Prevenar

Priorix™ ®

M-M-R VAX ®

x

x

x

x

x

x

x

TEDIVAX pro ADULTO

x

TETRAVAC™

x

x

x x

x x

x

x

Tabel 2a: Overzicht van contra-indicaties voor toediening van de vaccins die anno 2006 volgens de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad worden toegediend aan kinderen in België

Interferentie tussen adrenaline en sommige andere geneesmiddelen Bij inname van tricyclische antidepressiva, mono-amino-oxydase (MAO)-inhibitoren en βblokkers is het gevaar voor de bijwerkingen van adrenaline groter. In dit geval wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Daarom moet medicatiegebruik worden nagegaan via anamnese en/of vragenlijst.


x

Vragen te stellen aan ouders en/of jongeren om het risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie tot een minimum te beperken (risico-analyse) Bij de toestemming tot vaccinatie moeten, afhankelijk van het toe te dienen vaccin, alle of een selectie van de volgende vragen worden gesteld: 1. Heeft uw kind in het verleden allergisch gereageerd op een inenting, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen Zo ja, welke reactie en na welk vaccin? 2. Reageert uw kind allergisch na het gebruik van de antibiotica neomycine, streptomycine en polymyxine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 3. Reageert uw kind allergisch na het eten van eieren, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 4. Reageert uw kind allergisch na het eten van gist, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 5. Reageert uw kind allergisch na contact met latex (vb. latex-handschoenen, latexballonnen), met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 6. Reageert uw kind allergisch na het eten van gelatine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 7. Neemt uw kind momenteel medicatie? Zo ja, welke?

ja/neen

Wanneer een kind of jongere gevaccineerd wordt in afwezigheid van zijn ouders (vb. in het kader van schoolgeneeskunde) zal vanaf een "ja" antwoord op minstens één van de eerste 6 bovenstaande vragen telefonisch contact opgenomen worden met de ouders, en zo nodig met de behandelend arts, om meer precieze informatie te bekomen. Als algemene aanbeveling geldt dat in geval van gekend verhoogd risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie (zoals blijkt uit de risico-analyse), het nut en het risico van vaccinatie tegen elkaar moeten afgewogen worden. In geval van beslissing tot vaccinatie moet dit in een hospitaalmilieu gebeuren, waar getraind personeel snel en meer uitgebreide hulp kan bieden. In geen geval mag allergie in ruime zin een reden zijn om vaccinaties uit te stellen of af te raden. Deel I-3 20/31 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Differentiaaldiagnose ernstige anafylaxie en vasovagale syncope bij tieners Ernstige anafylaxie

Vasovagale syncope (flauwvallen)

Urticaria, pruritus en angio-oedeem

Geen urticaria, pruritus en angio-oedeem

Laryngeaal oedeem, bronchospasme

Geen bronchospasme

Hypotensie met reflectoire tachycardie

Hypotensie, bleekheid, bradycardie, zwakte

Samenstelling urgentiekit 2 ampullen adrenaline 1:1000 oplossing 2 steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100, en zonder rubberen stamper 2 steriel verpakte injectienaalden met naaldlengte van 25 mm

Maatregelen voor bewaring van adrenaline Adrenaline

moet

voorradig

zijn

op

een

door

iedereen

gekende

plaats.

De

bewaringsmodaliteiten variëren volgens de producent. Om de aanbevolen temperatuur voor bewaring te kennen, moet de bijsluiter geraadpleegd worden. Adrenaline moet steeds bewaard worden buiten invloed van licht.


Stroomdiagram voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie na vaccinatie buiten hospitaalmilieu Mondeling nagaan van mogelijke allergenen Voor CLB: ouder vult toestemmingsformulieren en bijgevoegde vragenlijst in Ø Ø Geen gekend verhoogd risico van Verhoogd risico van ernstige ernstige anafylaxie anafylaxie Ø De urgentiekit is beschikbaar (Telefonisch) contact met de ouders voor bijkomende anamnese, en zo odig contact met de behandelend arts Ø Ø Telefoontoestel in vaccinatielokaal of Eventueel vaccineren in GSM binnen handbereik hospitaalmilieu Ø Toediening vaccins Ø Ø 15 minuten toezicht na vaccinatie: 15 minuten toezicht na vaccinatie: er is geen probleem het kind voelt zich niet goed Ø Leg het kind neer op vlakke ondergrond met benen in elevatie (tenzij respiratoire nood hierdoor toeneemt) Ø Zorg voor een vrije luchtweg Ø Controleer de ademhaling (1) Ø Controleer de carotispols (2) Ø Differentiaaldiagnose vasovagale reactie en ernstige anafylaxie (3) Ø Indien vermoeden van ernstige anafylaxie belt de verpleegkundige de spoeddienst Ø De arts dient adrenaline IM toe in de anterolaterale zijde van de dijspier in een 1:1000 oplossing Dosering: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht (0,01 ml/kg) tot maximum 0,5 mg Dit stemt overeen met de volgende leeftijdsspecifieke doseringen: Minder dan 1 jaar 1-2 jaar (ongeveer 10 kg) 2-3 jaar (ongeveer 15 kg) 4-6 jaar (ongeveer 20 kg) 7-10 jaar (ongeveer 30 kg) 11-12 jaar (ongeveer 40 kg) 13 jaar en ouder

0,05-0,1 ml 0,1 ml 0,15 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,4-0,5 ml

Ø Herhaal adrenalinetoediening na 5 minuten indien geen klinische verbetering (1) Beadem tweemaal indien geen ademhaling en vervolledig de cardiopulmonaire reanimatie (CPR). (2) Ga verder met CPR indien nodig. (3) In geval van een vasovagale reactie moet enkel worden afgewacht.


6 Simultaan/ niet simultaan vaccineren en intervallen

6-1 Het combineren van vaccins (1;125-132)

Men spreekt van een gecombineerd vaccin wanneer de verschillende vaccinantigenen in één enkele spuit worden toegediend. Enerzijds kan een combinatievaccin verschillende producten bevatten die actief zijn bij de preventie van meer dan één infectieziekte: vb. het difterie-tetanus-kinkhoest-vaccin of het mazelen-bof-rubella-vaccin: beide zijn combinaties van antigenen afkomstig van drie verschillende pathogenen. Anderzijds kan een combinatievaccin ook actieve componenten bevatten voor de preventie van een ziekte die veroorzaakt wordt door verschillende serotypen of stammen van éénzelfde pathogeen: vb. het 7-waardig-geconjugeerd pneumokokkenvaccin of het trivalente poliovaccin. De vermenging van de verschillende vaccincomponenten kan in een flacon of spuit gebeuren tijdens de productiefase. Het gecombineerde vaccin is dan gebruiksklaar. De combinatie kan ook gerealiseerd worden door de vaccinator zelf: (1) ofwel door het mengen van de producten vanuit twee flacons of vanuit een flacon en een spuit, (2) ofwel door middel van een tweekamerspuit, waar door het indrukken van de stamper vlak vóór de toediening de inhoud van beide compartimenten van de spuit zich vermengt tot één oplossing, (3) ofwel door de suspensie van een injectiespuit via het Bioset® systeem in een injectieflacon met poeder in te spuiten en te vermengen tot één oplossing. Voor alle vaccins geldt dat spuiten niet meer dan 15 minuten voor gebruik mogen worden klaargemaakt. Bij langer van tevoren optrekken in de spuit kunnen vaccinbestanddelen aan de wand van de spuit hechten, waardoor antigene bestanddelen in de spuit achterblijven en de immuniserende werking afneemt. Dit geldt uiteraard niet als de afleveringsvorm een voorgevulde spuit is. De aanbevelingen in de bijsluiters zijn vaak minder precies, en minder streng. De bijsluiter van M-M-R® VAX vermeldt dat vaccins die meer dan 8 uur voordien samengesteld zijn, niet meer mogen gebruikt worden. Voor Hib-vaccins wordt, na reconstitutie, de inenting binnen 1 uur aanbevolen. De bijsluiter van Infanrix® hexa vermeldt dat het vaccin na reconstitutie snel moet worden toegediend. Deel I-6 1/8 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

(GSK)) bestaande uit vertegenwoordigers van universitaire diensten en enkele grote vaccinproducenten volgende strategie aanbevolen: 1. Voor de traditionele vaccins, vaccins die al geruime tijd worden toegediend en internationaal tot het courante programma behoren, volgt men de CDC-richtlijnen (zie tabel 4). Voor het basisvaccinatieschema in Vlaanderen, anno 2006, zijn dit: M-M-R® VAX, TETRAVAC™, HBVAXPRO 5, Tedivax® pro Adulto en IMOVAX® POLIO. Algemene regel is: o De meeste levende en geïnactiveerde vaccins mogen simultaan toegediend worden zonder verlies aan immuunrespons en zonder toename van de frequentie en de ernst van de nevenwerkingen. Een uitzondering hierop is de gelijktijdige toediening van het vaccin tegen gele koorts met het choleravaccin, waar een interval van 3 weken wordt geadviseerd. o Bij niet simultane toediening van twee levende vaccins geldt een interval van 4 weken tussen beide. De opbouw van de immuunrespons bij levende vaccins verloopt over een periode van 2 tot 4 weken, afhankelijk van de duur van virale replicatie en vrijzetting van cytokines. In deze periode is immunologische interferentie mogelijk. Het biologisch mechanisme is niet gekend en moet verder bestudeerd worden. Indien het interval tussen twee levende vaccins toch korter is dan vier weken is het aangewezen het laatst toegediende vaccin te herhalen. o Voor de andere vaccins (geïnactiveerde of een geïnactiveerd en een levend vaccin) gelden geen intervallen. Antigeen combinatie

Minimum interval

2 geïnactiveerde vaccins

Simultaan of met elk mogelijk interval

geïnactiveerd vaccin en levend vaccin

Simultaan of met elk mogelijk interval

2 levende vaccins

Simultaan of met een interval van 4 weken

Tabel 4 : Richtlijn bij simultaan en niet simultaan vaccineren: ‘traditionele vaccins’ (47;48;55)

2. Voor de nieuw ontwikkelde vaccins (vb. de geconjugeerde meningokokken- en pneumokokkenvaccins en de recente combinatievaccins) gelden de richtlijnen, zoals Deel I-6 3/8 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

vermeld in de wetenschappelijke bijsluiters. Indien de simultane toediening met andere vaccins niet wordt geadviseerd respecteert men een interval van 2 weken na een geïnactiveerd vaccin en een interval van 4 weken na een levend vaccin (zie tabel 5). Voor het basisvaccinatieschema in Vlaanderen, anno 2006, zijn dit Infanrix® hexa, Neisvac-C® en Prevenar®.

Wetenschappelijk bijsluiter geldt als norm: •

Simultane toediening is mogelijk: volgens de voorwaarden vermeld in de bijsluiter

•

Simultane toediening is niet mogelijk: o Na een geïnactiveerd vaccin: interval van 2 weken o Na een levend vaccin: interval van 4 weken

*onder ‘nieuwe vaccins’ wordt verstaan de geconjugeerde meningokokken- en pneumokokkenvaccins en de recente combinatievaccins Tabel 5: Richtlijn bij simultaan en niet simultaan vaccineren ‘nieuwe vaccins’*


7 Inhaalvaccinaties (132;134)

Hieronder volgen de adviezen geformuleerd door de Hoge Gezondheidsraad omtrent inhaalvaccinaties in 2006 (http://www.health.fgov.be/CSH HGR/).

Inhaalvaccinatie is aangewezen in 3 verschillende situaties: • de persoon is niet gevaccineerd tegen een bepaalde infectieziekte • de persoon heeft een onvolledig aantal dosissen vaccin gekregen • er bestaat een twijfel over de volledigheid van de vaccinatiestatus.

Om een inhaalvaccinatieschema voor een persoon op te stellen, moet men 1. de vaccinatiestatus evalueren en de toegediende dosissen valideren 2. bepalen welke vaccins aangewezen zijn en een inhaalvaccinatieschema op maat voorstellen waarbij het volledige inhaalvaccinatieschema aan de specifieke situatie wordt aangepast.

7-1. Evaluatie van de vaccinatiestatus en validering van de toegediende dosissen De persoon die vaccineert moet vaak beoordelen of een patiënt volledig volgens de vaccinatieaanbevelingen werd ingeënt en of bijkomende vaccinaties nodig zijn om de bescherming te garanderen. Enkele basisregels kunnen vooropgesteld worden: 1. Het verdient de voorkeur iemand als niet gevaccineerd te beschouwen eerder dan het risico te lopen foutief aan te nemen dat hij beschermd is. Wanneer men niet over een geschreven document beschikt die de vaccinatie bevestigt, is inhaalvaccinatie een aanvaardbare optie. Deze handelwijze biedt globaal gezien een zekerheid, en vermijdt het


uitvoeren van serologische tests en het interpreteren ervan. Goede criteria van seroprotectie zijn immers niet voor alle vaccins voorhanden. 2. Een onderbreking van het vaccinatieschema impliceert noch het herbeginnen van de hele reeks vaccins, noch het toevoegen van bijkomende dosissen. In principe zal men bij het onderbreken van een basisvaccinatieschema de vaccinatie voortzetten vanaf het punt waar men met de vaccinatie gestopt is, ongeacht de tijd die verstreken is sinds de laatst toegediende dosis. 3. De kwaliteit van de verkregen immuniteit hangt af van het in acht nemen van de vereiste minimumleeftijd bij een eerste dosis, van het minimuminterval tussen twee dosissen en van het voorziene totaal aantal dosissen, inclusief één herhalingsdosis voor bepaalde vaccins. De dosissen die meer dan 5 dagen vóór de aanbevolen leeftijd of vóór het einde van het aanbevolen minimuminterval worden toegediend, worden als ongeldig beschouwd. Ze moeten opnieuw toegediend worden op de juiste leeftijd, met in achtname van een correct minimuminterval dat ingaat vanaf de toediening van de ongeldige dosis (zie tabel hieronder). Het aanbevolen aantal dosissen hangt bovendien af van de leeftijd. 4. Het gebruik van gecombineerde vaccins bevordert in het algemeen een betere opvolging van het vaccinatieschema en vereist minder inspuitingen. Het gebruik van deze gecombineerde vaccins heeft soms tot gevolg dat men een bijkomende dosis toedient voor één of meerdere van de bestanddelen van het combinatievaccin. Dat is niet schadelijk voor het kind.

Het inhaalvaccinatieschema dient steeds zo kort mogelijk te zijn, om de compliance te bevorderen. Het is uitzonderlijk dat een kind geen enkel vaccin gekregen heeft. Indien men de vroegere vaccinatiedata kent, is het belangrijk de kwaliteit van de tot dan uitgevoerde vaccinatie te beoordelen vooraleer het inhaalschema op te stellen. De tabel hieronder geeft de criteria die nuttig kunnen zijn bij het beoordelen van de geldigheid van de vaccinaties toegediend als zuigeling : deze criteria hebben betrekking op de minimumleeftijd bij het toedienen van een eerste dosis en op de minimumintervallen die men in acht moet nemen bij het toedienen van


opeenvolgende dosissen. Wanneer bv. een interval van 4 weken wordt aanbevolen, moet de periode tussen de dosissen ten minste 28 dagen bedragen.

Onderstaande tabel laat toe om de geldigheid te beoordelen van dosissen toegediend aan een kind maar geeft niet de aanbevolen intervallen voor inhaalvaccinatie weer Vaccin

Minimumleeftijd van het kind voor deze dosis

Minimuminterval voor de volgende dosis

OPV1 of IPV1

6 weken

6 weken

OPV2 of IPV2

12 weken

6 maanden

OPV3 of IPV3

12 maanden

DTP-IPV1 of DTP1 *

6 weken

4 weken

DTP-IPV2 of DTP2

10 weken

4 weken

DTP-IPV3 of DTP3

14 weken

6 maanden

DTP-IPV4 of DTP4

12 maanden

6 maanden

DTP-IPV5 of DT

4 jaar

Hib1**

6 weken

4 weken

Hib2

10 weken

4 weken

Hib3

14 weken

8 weken

Hib4

12 maanden

HBV1

Geboorte

4 weken

HBV2

4 weken

8 weken

HBV3***

6 maanden

MBR1

12 maanden

4 weken

* DTP zonder vermelding « a » of « w » betekent dat het vaccin ofwel het acellulair kinkhoestvaccin (a) of het volcellig vaccin (w) bevat. Indien gecombineerde vaccins worden gebruikt, moet het interval tussen twee dosissen geëvalueerd worden in de

functie van het antigeen, om de validiteit van de 2 dosis voor elk antigeen te beoordelen. Als bijvoorbeeld 2 de

dosissen DTP-IPV met een interval van 4 weken worden toegediend is de 2 dosis geldig voor DTP maar niet voor IPV want het minimuminterval voor dit antigeen beloopt 6 weken. Daarom omvat de IPV vaccinatie uitgevoerd met het gecombineerde vaccin DTP-IPV 4 dosissen in plaats van 3 met het IPV vaccin alleen **De geldigheid van de Hib-vaccinatie is afhankelijk van het aantal toegediende dosissen gekoppeld aan de leeftijd bij het starten van de vaccinatie. ***Daarenboven moet een minimuminterval van 4 maanden in acht genomen worden tussen de dosis HBV1 en de dosis HBV3 . Deel I-7 3/8 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

7-2-1 Inhaalvaccinatieschema’s voor kinderen en adolescenten

Na de controle van de vaccinatiestatus van een persoon en het valideren van de gekregen dosissen zal men overgaan tot het opstellen van het inhaalschema, indien dit aangewezen blijkt. Een volledig inhaalvaccinatieschema wordt toegepast in geval geen enkele vaccinatie werd gekregen of gevalideerd. Voor het opstellen van een inhaalvaccinatieschema voor een bepaalde persoon, zal men steeds vertrekken van een volledig inhaalvaccinatieschema, en dit verder aanpassen aan de vaccinatiestatus van die persoon, in het bijzonder aan de vroeger toegediende en gevalideerde vaccins. Een vertraging van de vaccinatie vóór de leeftijd van 5 maanden stelt de eerste 3 dosissen van het basisvaccinatieschema uit, maar wijzigt er niets aan. Na de leeftijd van 5 maanden zijn de inhaalschema's verschillend van het basisvaccinatieschema want de intervallen tussen 2 dosissen kunnen in functie van het vaccin worden gewijzigd en het aantal dosissen nodig om een doeltreffende bescherming te verzekeren kan met de leeftijd verminderen. De schema's omvatten maximum 3 dosissen en kunnen binnen 6 à 8 maanden ten einde worden gebracht, wat de uitvoering ervan zou moeten vergemakkelijken. Ze houden rekening met de beschikbare vaccins in de verdelingscircuits, die door de Vlaamse en Franse Gemeenschappen worden georganiseerd. Eens de inhaalvaccinatie uitgevoerd gaat het kind verder met de vaccinaties volgens het basisvaccinatieschema .


Volledig inhaalschema voor kinderen tussen 5 maanden en 7 jaar Vaccins

Minimuminterval tussen de dosissen

DTPa-HBV-IPV-

Dosis 1 en dosis 2

Dosis 2 en dosis 3

8 weken

6 maanden - dosis 3 wordt op de

1

Hib

minimumleeftijd van 12 maanden toegediend

DTPa-IPV

2

8 weken

6 maanden - dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 12 maanden toegediend

3

4 weken

HBV

8 weken - dosis 3 minimum 16 weken na dosis 1

8 weken


4

Hib

minimumleeftijd van 12 maanden toegediend als dosis 1 na de leeftijd van 12 maanden toegediend, geen bijkomende dosis 5

Eén dosis vanaf de leeftijd van 12 maanden

MBR

6


Men C

8 weken


7

Pn7V

minimumleeftijd van 12 maanden toegediend als dosis 1 na de leeftijd van 12 maanden toegediend en het kind < 24 maanden: 8 weken (dosis2=laatste dosis)

1.

DTPa-HBV-IPV- Hib : de primovaccinatie kan tot de leeftijd van 4 jaar worden gestart. Dit vaccin wordt vanaf de leeftijd van 5 jaar niet meer gebruikt want Hib vaccinatie is op die leeftijd niet meer aanbevolen.

2.

DTPa-IPV : de primovaccinatie kan worden gestart vóór de leeftijd van 13 jaar, afhankelijk van het gebruikte vaccin.

3.

HBV : Inenten indien het kind jonger dan 2 jaar is of als een bijzondere risicosituatie zich voordoet. In de andere gevallen wachten tot de leeftijd van 11-12 jaar ter gelegenheid van het vaccinatieprogramma van adolescenten. Als het kind afkomstig is van een land met belangrijke endemie (onder andere in geval van adoptie): een HBsAg dosering uitvoeren

4.

Hib : dit vaccin wordt uitsluitend gebruikt als het gecombineerde DTPa-HBV-IPV-Hib vaccin niet aangewezen is.

5.

MBR : bij het vaststellen dat de vaccinatie niet werd uitgevoerd, kan MBR1 onmiddellijk worden toegediend vanaf de leeftijd van 1 jaar, tegelijk met de toediening van elk ander vaccin, maar op een andere plaats.

6.

MenC : bij het vaststellen dat de vaccinatie niet werd uitgevoerd kan één dosis onmiddellijk worden toegediend vanaf de leeftijd van 1 jaar, tegelijk met de toediening van elk ander vaccin maar op een andere injectieplaats. Deel I-7 5/8 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

7.

Pn7V : het geconjugeerde pneumokokkenvaccin wordt na de leeftijd van 24 maanden toegediend bij kinderen die een sterk verhoogd risico voor invasieve infectie vertonen.

Volledig inhaalschema voor kinderen tussen 8 en 18 jaar Vaccins

Minimuminterval tussen de dosissen Dosis 1 en dosis 2

DTPa-IPV 2

1

Td primovaccinatie 3

dTpa IPV

4

HBV

Dosis 2 en dosis 3

Dosis 3 en herhalingsdosis

1

8 weken

6 - 12 maanden

4 weken

6 - 12 maanden

10 jaar

2

3

Eén dosis als het kind > 12 jaar is en onvolledige of onbestaande kinkhoestvaccinatie 8 weken

6 - 12 maanden

4 weken

8 weken en minimum 16 weken na dosis1

5

4 weken

6

Eén dosis

MBR

MenC

1. DTPa-IPV: de primovaccinatie of een herhalingsdosis kan met een DTPa-IPV vaccin voor kinderen jonger dan 13 jaar, afhankelijk van het gebruikte vaccin . 2.

Td : vóór 13 jaar, Td voor primovaccinatie gebruiken als DTPa tegenaangewezen is. In geval van primovaccinatie bij kinderen tussen 7 en 10 jaar zal de eerste herhalingsdosis volgens het basisvaccinatieschema op de leeftijd van 15 jaar gebeuren, en vervolgens om de 10 jaar.

3.

dTpa: onvolledige kinkhoestvaccinatie indien het kind (>12 jaar) geen 3 dosissen volcellig of acellulair kinkhoestvaccin gekregen heeft; de laatste dosis moet na de leeftijd van één jaar worden toegediend met een interval van minimum 6 maanden ten opzichte van de vorige dosis. In geval van onbestaande kinkhoestvaccinatie kan een dTpa dosis een Td dosis vervangen.

4. HBV : de algemene hepatitis B vaccinatie wordt bij preadolescenten alleen tussen 11-13 jaar uitgevoerd als ze niet eerder als jonge kind een volledige vaccinatie toegediend kregen. Geen boostervaccinatie in geval van vroegere volledige vaccinatie. Als de persoon ouder dan 15 jaar is, een vaccin voor volwassenen gebruiken. 5. MBR : zelfs indien men één van deze 3 infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR vaccin aangewezen. Zeker de vaccinatietoestand van vrouwen op vruchtbare leeftijd nagaan (één maand anticonceptie voorzien bij de vaccinatie van een vrouw die zwanger kan worden). Tot de leeftijd van 18 jaar omvat het vaccinatieschema 2 dosissen MBR. Na die leeftijd volstaat één enkele dosis MBR. 6. MenC : bij het vaststellen dat vaccinatie niet werd uitgevoerd kan onmiddellijk één dosis worden toegediend.


7-2-2 Inhaalvaccinatieschema's bij volwassenen Een volledig inhaalschema wordt slechts toegepast in geval geen enkele dosis vaccin gegeven of gevalideerd werd. Om het inhaalvaccinatieschema voor een bepaalde persoon op te stellen moet het volledige schema aan de situatie worden aangepast en in het bijzonder aan de vroeger gekregen en gevalideerde vaccins. Bij volwassenen zijn de documenten, die de vaccinatiestatus beschrijven, minder en minder beschikbaar. De vaccinatieantecedenten zijn belangrijk, in het bijzonder voor het difterie-, het tetanus- en het pneumokokkenvaccin. Deze vaccins kunnen immers aanleiding geven tot ongewenste effecten indien het interval tussen 2 dosissen korter is dan 5 jaar. Voor wat hepatitis B-, MBR- of Meningokok C-vaccin betreft, leidt de toediening van bijkomende dosissen zelden tot belangrijke ongewenste effecten. Volledig inhaalschema voor volwassenen vanaf 19 jaar Vaccins


1

Td primovaccinatie 2

dTpa IPV

3

HBV

4 weken

Dosis 2 en dosis 3 6 - 12 maanden

Dosis 3 en herhaaldosis 10 jaar

2

Eén dosis bij jonge volwassenen met onvolledige of onbestaande kinkhoestvaccinatie 8 weken

6 - 12 maanden

4 weken

8 weken - minimum 16 weken na dosis1

4

MBR

Eén dosis

1.

Td : met betrekking tot de tetanusvaccinatie in geval van wonde.

2.

dTpa : kinkhoestvaccinatie is onvolledig indien de persoon niet minstens 3 dosissen volcellig of acellulair kinkhoestvaccin heeft gekregen; de laatste vaccinatie moet na de leeftijd van een jaar worden toegediend met een interval van minimum 6 maanden ten opzichte van de vorige dosis. In geval van onbestaande kinkhoestvaccinatie kan een dTpa dosis een Td dosis vervangen.

3.

HBV : een vaccin voor volwassenen gebruiken; het gebruik van een gecombineerd HBV-HAV vaccin overwegen.

4.

MBR : Zelfs indien men één van deze 3 infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR vaccin aangewezen. Zeker de vaccinatietoestand van vrouwen op vruchtbare leeftijd nagaan (één maand anticonceptie Deel I-7 7/8 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

voorzien bij de vaccinatie van een vrouw die zwanger kan worden. De gezondheidswerkers en de personen in contact met kinderen moeten ingeënt zijn. Personen die vóór 1960 geboren zijn mogen als beschermd worden aanzien.


2 Vaccinbeheer (1;19;120;164-168)

2-1 Bestelling Ten behoeve van de CLB’s worden door de Vlaamse overheid anno 2006 volgende vaccins gratis ter beschikking gesteld: •

Infanrix® hexa: gecombineerd hexavalent DTPa-IPV-Hib-HBV-vaccin

•

M-M-R® VAX: vaccin tegen mazelen-bof-rubella

•

NeisVac-C®: vaccin tegen meningokokken van serogroep C

•

TETRAVAC™: een gecombineerd tetravalent DTPa-IPV- vaccin

•

HBVAXPRO 5: vaccin tegen hepatitis B

•

Tedivax® pro Adulto: vaccin tegen tetanus en difterie (verlaagde dosis)

•

IMOVAX® POLIO: vaccin tegen poliomyelitis

Sinds het schooljaar 2005-2006 kan het bestellen van de courante vaccins op een eenvormige manier via het elektronische bestelsysteem van de Vlaamse Gemeenschap (Vaccinnet). Momenteel gaat het om volgende vaccins: TETRAVAC™, M-M-R® VAX, HBVAXPRO 5 en Tedivax® pro Adulto. Zie bijlage 10 voor meer uitleg over Vaccinnet en vaccinbestellingen. Andere vaccins (Infanrix® hexa, NeisVac-C® en IMOVAX® POLIO ) moeten voorlopig nog besteld worden via een ingevuld formulier (zie bijlage 10) dat als bijlage bij een e-mail moet worden verstuurd naar de gezondheidsinpectie in uw provincie. Planning van de vaccinaties en registratie van de door de CLB’s toegediende vaccins gebeurt via het NICO-systeem.

Vaccinstocks Het is belangrijk de vaccinstocks tot een minimum te beperken door slechts deze hoeveelheid vaccins te bestellen die nodig zijn voor een maand vaccineren. Hierdoor vermijdt men een teveel aan vaccins of het aanleggen van een grote vaccinstock. Een te grote voorraad vaccins in de koelkast verhoogt het risico op vaccinverlies door:

Deel II-2 1/10 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

o immunogene werking sterk afneemt. Blootstelling aan vriestemperaturen kan een verandering van uitzicht geven van het vaccin, maar dit is niet zo voor elk vaccin. In het duidelijkste geval krijgt de vloeistof een vlokkerig uitzicht dat door opschudden niet meer homogeen te krijgen is.

Vaccins moeten in de oorspronkelijke verpakking tussen de +2°C en +8°C, en bij voorkeur in het donker bewaard worden. Voor M-M-R®VAX is bewaring in het donker zelfs noodzakelijk.

Op basis van stabiliteitsstudies werden voor elk vaccin specifieke normen, in termen van duur van blootstelling aan temperaturen buiten de vooropgestelde grenzen, opgesteld. Belangrijk om weten is dat, bij de beoordeling van een koude-ketenbreuk, rekening moet gehouden worden met de gecumuleerde tijdsduur waarop de vaccins zich buiten de vooropgestelde temperatuurgrenzen (+2°C en +8°C) hebben bevonden.

Daarom is het

belangrijk dat vaccins die tijdelijk blootgesteld werden aan te lage of te hoge temperaturen zo snel mogelijk te gebruiken om dergelijke cumulatie van onderbrekingen van de koudeketen en vermindering van het immunogeen vermogen te vermijden.

2-3-3 Richtlijnen voor een goede bewaring •

Gebruik de koelkast uitsluitend voor de bewaring van vaccins. Het is niet juist in een koelkast waarin vaccins worden bewaard, levensmiddelen of andere zaken te bewaren. Bij gemengd

gebruik

zal

een

koelkast

frequenter

worden

geopend,

wat

tot

temperatuurschommelingen kan leiden. •

Plaats de koelkast niet in de volle zon of dicht bij een warmtebron.

•

Gebruik een stopcontact dat uitsluitend dient voor de koelkast. Plaats eventueel een bordje met de waarschuwing dat de stekker niet uit het stopcontact mag gehaald worden of breng een rode beveiligingstape aan zodat het stopcontact niet per ongeluk wordt uitgetrokken.

•

Gebruik het stopcontact nooit voor andere apparaten, vb. stofzuiger… omdat de kans bestaat dat de stekker niet opnieuw wordt ingestoken.

•

Vermijd de deur van de koelkast te frequent te openen.

•

Vul de koelkast volgens het FIFO (first in fitst out) principe. (zie Deel II-2-3-1)

•

Beperk de vaccinvoorraad door slechts de hoeveelheid vaccins te bestellen die nodig zijn voor één maand vaccineren. Deel II-2 4/10 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Huishoudkoelkasten Huishoudkoelkasten hebben het nadeel dat de temperatuurschommelingen groter zijn. Zij beschikken niet over een temperatuurregistratie. Als men een huishoudkoelkast wil gebruiken, dan kiest men het best voor een koelkast zonder vriesvak om ijsvorming buiten het vriesvak en bevriezing van vaccins te voorkomen. Koelkasten met een vriescompartiment met een afzonderlijke deur vormen geen probleem voor ijsvorming.

Enkele tips indien men toch een huishoudkoelkast gebruikt: •

Plaats de vaccins niet in de deur van de huishoudkoelkast, noch in de groentenlade, omdat de temperatuur daarin vaak hoger is dan in de rest van de koelkast.

•

Plaats isomo-elementen of petflessen gevuld met zout water in de groentebak en de deur van de koelkast of wanneer er veel lege ruimte is om te vermijden dat bij openen van de koelkast een grote hoeveelheid warme lucht in koelkast komt. Breng een etiket aan op de flessen met de waarschuwing: “Zout water – niet drinkbaar” (zout water=1 à 2 eetlepels zout per liter water).

•

Als een koelkast een vriesvak heeft moet dit met een kunststofplaat worden afgeschermd.

•

Plaats M-M-R® VAX op het bovenste rek omdat het minder vriesgevoelig is dan de andere vaccins.

•

Voorkom ijsvorming door de koelkast regelmatig te ontdooien.


dat veel prikongevallen veroorzaakt worden door uitstekende naalden. Het is belangrijk volle naaldcontainers tijdig te vervangen.

3-9 Materiaal •

lijst van de te vaccineren leerlingen met toestemmingsbrief en risico-analyse voor anafylaxie;

•

vaccin: controle van vervaldatum en van eventuele verkleuring;

•

lotnummer registreren;

•

naalden (25 mm) indien nodig;

•

ontsmettingsdoekjes of ontsmettingsstof met afzonderlijke kompressen;

•

kleefpleisters;

•

naaldcontainer;

•

afvalbak of nierbekken;

•

urgentiekit:

ampullen adrenaline 1:1000 oplossing

steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100, en zonder rubberen stamper

2 steriel verpakte injectienaalden met naaldlengte van 25 mm.

bij vaccinatie in de school is bijkomende aandacht nodig voor: •

vaccintransport in koelbox;

•

GSM, indien men niet over een telefoontoestel beschikt in het lokaal waar gevaccineerd wordt.


Overzicht van de bijlagen BIJLAGE 1

Veelgestelde vragen: antwoord aan ouders, jongeren, leerkrachten en schooldirecties

BIJLAGE 2

Antwoorden op standpunten van de vzw Vaccinatieschade

BIJLAGE 3

Brieven aan ouders: Informatie- en toestemmingsbrief polio-difterie-tetanus-kinkhoest Informatie- en toestemmingsbrief mazelen-bof-rubella Informatie- en toestemmingsbrief hepatitis B Informatie- en toestemmingsbrief difterie-tetanus Brieven: Vandaag werd uw kind ingeënt tegen... Brief om vaccinatiegegevens op te vragen Brief voor inhaalvaccinatie

BIJLAGE 4

Technische fiches van de HGR: vaccinatie van het kind en de adolescent Basisvaccinatieschema Vaccinatie tegen poliomyelitis (2002) Vaccinatie tegen difterie, tetanus en kinkhoest (2002) Vaccinatie tegen difterie (2006) Vaccinatie tegen tetanus (2006) Vaccinatie tegen kinkhoest (2003) Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b (2002) Vaccinatie tegen hepatitis A (2002) Vaccinatie tegen hepatitis B (2002) Vaccinatie tegen Meningokok C (2005) Vaccinatie tegen mazelen, bof en rubella (2002) Vaccinatieschema voor het geconjugeerde vaccin tegen pneumokokken (Pn7V) (2006) Aanbevelingen betreffende het gebruik van het vaccin tegen varicella in België (2005) Inhaalvaccinatie 1 (2006) Inhaalvaccinatie 2 (2006) Inhaalvaccinatie 3 (2006) Gecombineerde vaccinaties (2002)

BIJLAGE 5

Ministerieel besluit tot bepaling van het vaccinatieschema ten behoeve van de Centra voor Leerlingenbegeleiding. 15 maart 2004

Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

BIJLAGE 6

Basisvaccinatieschema in het buitenland

BIJLAGE 7

Aanbevelingen voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema

BIJLAGE 8

Wettelijk te melden infectieziekten

BIJLAGE 9

Nuttige adressen

BIJLAGE 10 Omzendbrief: ‘Vaccinnet en vaccinbestellingen voor de CLB’s – schooljaar 20052006’. 24 augustus 2005.


CLB TOESTEMMING HERHALINGSINENTING POLIOMYELITIS – DIFTERIE – TETANUS - KINKHOEST Naam + voornaam van uw zoon/dochter: …………………………………………………….... Geboortedatum: …../…../….. School + klas: …………………………….. Kruis de gewenste keuze aan.

Ik wens dat de CLB-arts mijn zoon/dochter gratis inent tegen polio–difterie–tetanus–pertussis.

Ik wens mijn zoon/dochter te laten inenten door de huisarts/kinderarts.

Mijn kind kreeg de herhalingsinenting polio–difterie–tetanus–pertussis op: …../…../…..

Ik weiger mijn zoon/dochter te laten inenten om volgende redenen: ..................................................... .........................................................................................................................................................................

Heeft uw kind in het verleden allergisch gereageerd met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart op een inenting, of na het gebruik van de antibiotica neomycine, streptomycine en polymyxine? ja/neen* Zo ja, welke reactie? ...................................................................................................... ........................................................................................................................................ Heeft uw kind in het verleden andere ernstige reacties vertoond op een inenting? ja/neen* Zo ja, welke reacties en na welk vaccin? ........................................................................ ........................................................................................................................................ Lijdt uw kind aan een aandoening van het zenuwstelsel die nog niet onder controle is?

ja/neen*

Neemt uw kind momenteel medicatie? ja/neen* Zo ja, welke?....................................................................................................................... * schrappen wat niet past

Datum:

Handtekening ouders:

Gelieve de volledige brief ingevuld terug te bezorgen langs de school om. N.B. Geef de vaccinatiekaart van uw kind mee bij elk medisch onderzoek.

Bijlage 3 2/14 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

CLB TOESTEMMING HERHALINGSINENTING MAZELEN-BOF–RODEHOND Naam + voornaam van uw zoon/dochter: ………………………………………………………………. Geboortedatum: …../…../….. School + klas: ……………………………..

Kruis de gewenste keuze aan. Ik wens dat de CLB-arts mijn zoon/dochter gratis inent tegen mazelen, bof en rubella. Ik wens mijn zoon/dochter te laten inenten door de huisarts/kinderarts. Mijn kind kreeg de herhalingsinenting mazelen – bof – rubella op: …../…../….. Ik weiger mijn zoon/dochter te laten inenten om de volgende redenen:.............................................. ……………………………………………………………………………………………………………

Heeft uw kind in het verleden allergisch gereageerd met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart op een inenting, na het gebruik van het antibioticum neomycine, na het eten van eieren of gelatine? ja/neen* Zo ja, welke reactie? ............................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Neemt uw kind momenteel medicatie? ja/neen* Zo ja, welke?.................................................................................................................... Heeft uw kind een ziekte waardoor het afweermechanisme gedaald is?

ja/neen*

Heeft uw kind een ziekte (gehad) waardoor het aantal bloedplaatjes gedaald is?

ja/neen*

Heeft uw kind in het voorbije jaar immunoglobulines of bloed ontvangen?

ja/neen*

Werd uw kind in de voorbije vier weken gevaccineerd? ja/neen* Zo ja, met welk vaccin?....................................................................................................... * schrappen wat niet past

Datum:

Handtekening:

Gelieve de volledige brief ingevuld terug te bezorgen langs de school om. N.B. Geef de vaccinatiekaart van uw kind mee bij elk medisch onderzoek.


CLB Geachte ouders, Bij het nazien van de gegevens van uw kind, stellen we vast dat volgende inenting(en) nodig zijn: tetanus-difterie-pertussis-poliomyelitis-Haemophilus influenzae type b-hepatitis B (klem-kroep-kinkhoest-kinderverlamming- Haemophilus influenzae type b-hepatitis B) tetanus-difterie-pertussis-poliomyelitis (klem-kroep-kinkhoest-kinderverlamming) tetanus-difterie (klem-kroep) poliomyelitis (kinderverlamming) mazelen-bof-rubella (mazelen-dikoor-rodehond)* hepatitis B meningokokken serogroep C *na de vaccinatie met het mazelen-bof-rubellavaccin moet er bij meisjes op vruchtbare leeftijd, zo nodig, gedurende 1 maand een betrouwbaar voorbehoedsmiddel tegen zwangerschap gebruikt worden.

De CLB-arts kan de aanvullende vaccinatie gratis toedienen in de loop van dit schooljaar indien u onderstaande vragenlijst ingevuld en ondertekend terug bezorgt via de school. Heeft uw kind in het verleden allergisch gereageerd met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart op een inenting, na het gebruik van de antibiotica neomycine, streptomycine en polymyxine, na het eten van eieren, na inname van gist of gelatine of na contact met latex? ja/neen* Zo ja, leg uit welke reactie............................................................................................. ........................................................................................................................................ Heeft uw kind in het verleden andere ernstige reacties vertoond na een inenting? ja/neen* Zo ja, welke reacties en na welk vaccin? ....................................................................... ........................................................................................................................................ Neemt uw kind momenteel medicatie? ja/neen* Zo ja, welke?.................................................................................................................. Lijdt uw kind aan een aandoening van het zenuwstelsel die nog niet onder controle is?

ja/neen*

Heeft uw kind een ziekte waardoor het afweermechanisme gedaald is?

ja/neen*

Heeft uw kind een ziekte (gehad) waardoor het aantal bloedplaatjes gedaald is?

ja/neen*

Heeft uw kind in het voorbije jaar immunoglobulines of bloed ontvangen?

ja/neen*

Werd uw kind in de voorbije vier weken gevaccineerd? ja/neen* Zo ja, met welk vaccin?................................................................................................. *schrappen wat niet past

Datum en handtekening:

Indien u verkiest om de huisarts/kinderarts voor deze aanvullende vaccinatie te raadplegen, gelieve ons dan onderstaande strook terug te bezorgen. Naam en voornaam:………………………………………………………………………………… Geboortedatum:………………………….. School en klas:……………......................................……………………………………………….. Ondergetekende, verklaart hierbij de volgende inenting(en) te hebben toegediend op volgende datum: ………………………………………………………………………………………………………… Datum, handtekening en stempel van de geneesheer Bijlage 3 14/14 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

BIJLAGE 7

Aanbevelingen voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema (advies HGR 2005)


Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering De preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij de vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema

Ernstige anafylaxie is een gekende, maar uiterst zeldzame verwikkeling na vaccinatie. Om een veilige uitvoering van de vaccinatieopdracht te garanderen is er nood aan een aanbeveling voor goede praktijkvoering. Onderstaande nota bevat een aanbeveling voor de preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen buiten het hospitaalmilieu volgens het aanbevolen vaccinatieschema. Deze aanbeveling is gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke literatuur en de internationaal reeds bestaande richtlijnen. Korte beschrijving van een anafylactische reactie Door blootstelling aan een allergeen bij een voorafgaandelijk gesensibiliseerde persoon stellen mastcellen en basofielen grote hoeveelheden mediatoren vrij. De meest uitgesproken allergische reactie is de anafylactische shock, die wordt gekenmerkt door een ernstig volumetekort ten gevolge van de toegenomen vasculaire permeabiliteit, al dan niet gepaard met laryngeaal oedeem en/of bronchospasme. Voor differentiaaldiagnose met de frequenter voorkomende vasovagale reactie is het noodzakelijk te kijken naar geassocieerde symptomen. Urticaria, pruritus, angio-oedeem en bronchospasme komen niet voor bij een vasovagale reactie. Een vasovagale reactie wordt gekenmerkt door hypotensie, bleekheid, bradycardie, zwakte, nausea en soms braken. Bij een anafylactische shock zal daarentegen door het volumetekort een reflectoire tachycardie ontstaan. In het kader van deze aanbeveling wordt met een ernstige anafylaxie bedoeld: “een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (vb. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair (vb. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (vb. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (vb. nausea, braken, diarree”). Incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie. In een Amerikaanse studie, gepubliceerd in 2003, wordt een raming gemaakt op basis van de toediening van 7 664 049 vaccins (waaronder DT, DTP, DTPa, DTP-IPV, Td, Influenza, Hep A, Hep B, Hib, IPV, OPV, MMR, en varicella) aan kinderen tussen 0 en 17 jaar. Zij registreerden in totaal 3 mogelijke en 2 waarschijnlijke gevallen van ernstige anafylaxie (een totaal van 0,65 gevallen/miljoen dosissen). Met een bijna 1,5 miljoen dosissen, besteld in het kader van het aanbevolen basisvaccinatieschema voor kinderen in 2004, kan men in België op basis van deze incidentiecijfers jaarlijks gemiddeld 1 geval van mogelijke of waarschijnlijke ernstige anafylaxie na vaccinatie verwachten. Hieruit blijkt dat vaccin-geassocieerde anafylaxie een uiterst zeldzaam fenomeen is. Door vooraf een risico-analyse te verrichten aan de hand van een vragenlijst of door mondelinge anamnese kunnen kinderen met gekende allergie voor een van de componenten van het vaccin geïdentificeerd worden. Een dergelijke analyse kan de incidentie van anafylactische reacties na vaccinatie nog verder doen dalen. De Bijlage 7 1/7 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

kinderen met een verhoogd risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie moeten in een hospitaalmilieu gevaccineerd worden, waar getraind personeel snel en meer uitgebreide hulp kan toedienen. Adrenaline: dosis, toedieningsweg, bijwerkingen en interacties met andere geneesmiddelen Adrenaline is de hoeksteen in de behandeling van ernstige anafylaxie. Over de aanbevolen dosis adrenaline bij kinderen bestaat in de literatuur grote eensgezindheid, met name 0,01 mg/kg lichaamsgewicht. In functie van een efficiënte en veilige behandeling van ernstige anafylaxie buiten het ziekenhuismilieu is intramusculaire toediening van adrenaline aangewezen. Gerandomiseerde studies tonen aan dat de maximale plasmaconcentratie hoger is en sneller bereikt wordt na intramusculaire toediening van adrenaline in de anterolaterale zijde van de dijspier, in vergelijking met subcutane toediening of injectie in de armspier. Adrenaline mag in geval van een allergische reactie enkel gegeven worden bij levensgevaar door hypotensie, bronchospasme of laryngeaal oedeem. Bijwerkingen (onder meer arytmie en cardiale ischemie) ten gevolge van adrenaline komen meestal voor na overdosering of na intraveneuze toediening. Ouderen en personen met hypertensie, arteriopathie of ischemisch hartlijden lopen hiervoor het meeste risico. Tot nog toe werden geen gevallen gerapporteerd van bijwerkingen na een gepaste dosis adrenaline, toegediend op een correcte indicatie, via intramusculaire weg aan kinderen. Adrenaline kan interageren met β-blokkers, ook oogdruppels die β-blokkers bevatten, tricyclische antidepressiva en mono-amino-oxydase (MAO)-inhibitoren. Het risico op bijwerkingen neemt daardoor toe. Hier wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Het is van belang, voorafgaand aan een vaccinatie, na te gaan of de betrokken persoon behandeld wordt met een van deze geneesmiddelen. Richtlijn voor behandeling van ernstige anafylaxie na vaccinatie In 2001 publiceerde het Project Team of the Resuscitation Council (UK) richtlijnen voor de behandeling van ernstige anafylaxie door “community nurses”. De “community nurses” zijn in de UK in grote mate verantwoordelijk voor de vaccinatie in het kader van de jeugdgezondheidszorg. Het voorkomen van een ernstige anafylaxie na vaccinatie is zo zeldzaam dat het niet haalbaar, en ook niet nodig, is een uitgebreid arsenaal van maatregelen te voorzien ter preventie van ernstige anafylaxie bij vaccinatie buiten het hospitaalmilieu. Enkel adrenaline wordt als medicatie weerhouden, aangevuld met cardiopulmonaire reanimatie (CPR) in geval van diepe shock. De toediening van zuurstof, en eventueel van een β2-mimeticum voor inhalatie, intraveneus vocht en hydrocorticoïden, wordt overgelaten aan getraind medisch personeel die over de nodige voorzieningen beschikken in de ziekenwagen. Deze richtlijnen, bedoeld voor “community nurses”, worden in de UK door het Royal College of Paediatrics and Child Health, het Royal College of General Practitioners, de Association of Anaesthesists, het Royal College of Radiologists, de Anaphylaxis Campaign, de British Society for Allergy and Clinical Immunology, het British National Formulary, het Royal College of Pathologists, de British Association of Emergency Medicine en het Royal College of Physicians ondersteund. In 2003 verscheen de achtste editie van het Australian Immunisation Handbook, geschreven door de National Health and Medical Research Council (NHMRC). De aanbevelingen voor de Bijlage 7 2/7 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

behandeling van ernstige anafylaxie verschillen weinig met de aanbevelingen van het Project Team of the Resuscitation Council (UK) voor “eerste hulp”verleners. Een praktisch verschil zijn de leeftijdsspecifieke doseringen. Maatregelen na vaccinatie Gezien het optreden van ernstige anafylaxie na vaccinatie niet volledig uit te sluiten is en kinderen met een niet gekende allergie per definitie niet identificeerbaar zijn via anamnese, moeten vaccinatoren de nodige preventieve maatregelen nemen en ten allen tijde voorbereid zijn om onmiddellijk de nodige behandeling te starten. Elk kind moet daarom na toediening van een vaccin, omwille van een mogelijke onmiddellijke reactie, gedurende 15 minuten onder toezicht blijven. Dit houdt in dat een hulpverlener, die de eerste dringende zorgen kan toepassen, beschikbaar blijft.


Aanbevelingen voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema Risico-analyse voorafgaand aan de vaccinatie Contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie wanneer vaccinaties, zoals aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad (2005), buiten het hospitaal worden verricht In de context van de risico-analyse wordt met ernstige anafylaxie bedoeld: “een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (vb. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair (vb. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (vb. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (vb. nausea, braken, diarree)”. In functie van het voorkomen van een ernstige anafylactische reactie na een vorige dosis van een vaccin, of bij een voorgeschiedenis van ernstige anafylaxie na contact met eieren, gist, gelatine, neomycine, streptomycine of polymyxine, is de toediening van een of meerdere van de in onderstaande tabel vermelde vaccins, die deze bestanddelen als reststof of bewaarmiddel kunnen bevatten, niet aangewezen buiten hospitaalmilieu. Bovendien is bekend dat bij een voorgeschiedenis van een ernstige anafylactische reactie na contact met latex, de toediening van vaccins met rubberen naaldbeschermers of stampers aanleiding kan geven tot ernstige anafylaxie. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de vaccins die actueel (2006) deel uitmaken van het gratis programma van basisvaccinaties van de Vlaamse en/of Franse gemeenschap en de aanvullende vaccins die door de Hoge Gezondheidsraad worden aanbevolen. Per vaccin worden de contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie voor vaccinatie buiten hospitaalmilieu vermeld. Een ernstige anafylactische reactie na toediening van een vaccin geldt als contra-indicatie voor alle andere vaccins die een bestanddeel van dat vaccin bevatten.



Vorige

Contact

Inname

Toediening van

Toediening van

Toediening van

dosis

met latex

van gist

streptomycine

polymyxine

neomycine

x

x

x

x

x

x

x


eieren

Vaccin Act-HIB®

x

Boostrix

x

x

Engerix -B Junior

x

x

x

HBVAXPRO 5

x

x

x

®

®

IMOVAX POLIO ®

Infanrix hexa ®

Infanrix -IPV Menjugate

x x

x

x

x

®

x

®

x

NeisVac-C ®

Prevenar

Priorix™ ®

M-M-R VAX ®

x

x

x

x

x

x

x

TEDIVAX pro ADULTO

x

TETRAVAC™

x

x

x x

x x

x

x

Tabel: Overzicht van contra-indicaties voor toediening van de vaccins die anno 2006 volgens de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad worden toegediend aan kinderen in België

Interferentie tussen adrenaline en sommige andere geneesmiddelen Bij inname van tricyclische antidepressiva, mono-amino-oxydase (MAO)-inhibitoren en βblokkers is het gevaar voor de bijwerkingen van adrenaline groter. In dit geval wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Daarom moet medicatiegebruik worden nagegaan via anamnese en/of vragenlijst. Vragen te stellen aan ouders en/of jongeren om het risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie tot een minimum te beperken (risico-analyse) Bij de toestemming tot vaccinatie moeten, afhankelijk van het toe te dienen vaccin, alle of een selectie van de volgende vragen worden gesteld: 1. Heeft uw kind in het verleden allergisch gereageerd op een inenting, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen Zo ja, welke reactie en na welk vaccin? 2. Reageert uw kind allergisch na het gebruik van de antibiotica neomycine, streptomycine en polymyxine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 3. Reageert uw kind allergisch na het eten van eieren, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen Bijlage 7 5/7 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

x

4. Reageert uw kind allergisch na het eten van gist, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 5. Reageert uw kind allergisch na contact met latex (vb. latex-handschoenen, latexballonnen), met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 6. Reageert uw kind allergisch na het eten van gelatine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 7. Neemt uw kind momenteel medicatie? Zo ja, welke?

ja/neen

Wanneer een kind of jongere gevaccineerd wordt in afwezigheid van zijn ouders (vb. in het kader van schoolgeneeskunde) zal vanaf een "ja" antwoord op minstens één van de eerste 6 bovenstaande vragen telefonisch contact opgenomen worden met de ouders, en zo nodig met de behandelend arts, om meer precieze informatie te bekomen. Als algemene aanbeveling geldt dat in geval van gekend verhoogd risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie (zoals blijkt uit de risico-analyse), het nut en het risico van vaccinatie tegen elkaar moeten afgewogen worden. In geval van beslissing tot vaccinatie moet dit in een hospitaalmilieu gebeuren, waar getraind personeel snel en meer uitgebreide hulp kan bieden. In geen geval mag allergie in ruime zin een reden zijn om vaccinaties uit te stellen of af te raden. Differentiaaldiagnose tussen ernstige anafylaxie en vasovagale syncope bij tieners Ernstige anafylaxie





Geen bronchospasme



Samenstelling urgentiekit 2 ampullen adrenaline 1:1000 oplossing 2 steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100, en zonder rubberen stamper 2 steriel verpakte injectienaalden met een naaldlengte van 25 mm

Maatregelen voor bewaring van adrenaline Adrenaline moet voorradig zijn op een door iedereen gekende plaats. De bewaringsmodaliteiten variëren volgens de producent. Om de aanbevolen temperatuur voor bewaring te kennen, moet de bijsluiter geraadpleegd worden. Adrenaline moet steeds bewaard worden buiten invloed van licht. Bijlage 7 6/7 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Stroomdiagram voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie na vaccinatie buiten hospitaalmilieu

Mondeling nagaan van mogelijke allergenen Voor CLB: ouder vult toestemmingsformulieren en bijgevoegde vragenlijst in Ø Ø Geen gekend verhoogd risico van Verhoogd risico van ernstige ernstige anafylaxie anafylaxie Ø De urgentiekit is beschikbaar (Telefonisch) contact met de ouders voor bijkomende anamnese, en zo nodig conatct met de behandelend arts Ø Ø Telefoontoestel in vaccinatielokaal of Eventueel vaccineren in hospitaalmilieu GSM binnen handbereik Ø Toediening vaccins Ø Ø 15 minuten toezicht na vaccinatie: 15 minuten toezicht na vaccinatie: er is geen probleem het kind voelt zich niet goed Ø Leg het kind neer op vlakke ondergrond met benen in elevatie (tenzij respiratoire nood hierdoor toeneemt) Ø Zorg voor een vrije luchtweg Ø Controleer de ademhaling (1) Ø Controleer de carotispols (2) Ø Differentiaaldiagnose vasovagale reactie en ernstige anafylaxie (3) Ø Indien vermoeden van ernstige anafylaxie belt de verpleegkundige de spoeddienst (vast toestel: 100 of GSM: 112) Ø De arts dient adrenaline IM toe in de anterolaterale zijde van de dijspier in een 1:1000 oplossing Dosering: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht (0,01 ml/kg) tot maximum 0,5 mg Dit stemt overeen met de volgende leeftijdsspecifieke doseringen: Minder dan 1 jaar 1-2 jaar (ongeveer 10 kg) 2-3 jaar (ongeveer 15 kg) 4-6 jaar (ongeveer 20 kg) 7-10 jaar (ongeveer 30 kg) 11-12 jaar (ongeveer 40 kg) 13 jaar en ouder

0,05-0,1 ml 0,1 ml 0,15 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,4-0,5 ml



INHOUD Basisvaccinatieschema Vlaanderen CLB basisvaccinatieschema Absolute en relatieve contra-indicaties Risico-analyse met betrekking tot ernstige anafylaxie voorafgaand aan vaccinatie Stroomdiagram voor preventie en aanpak ernstige anafylaxie na vaccinatie buiten hospitaalmilieu Differentiaaldiagnose ernstige anafylaxie en vasovagale syncope Materiaal Ontsmetting Voorkeursplaats voor inentingen Postvaccinale verschijnselen Preventiemaatregelen prikaccident Minimumleeftijd eerste dosis en minimuminterval tussen opeenvolgende vaccins Evaluatie van de noodzaak tot inhaalvaccinatie Inhaalvaccinaties Simultaan of niet simultaan vaccineren CLB-vaccinatieteam Richtlijnen voor goede bewaring Temperatuurstaat Koudeketenincidenten Checklist voor het veilig bewaren van vaccins in het CLB Nuttige telefoonnummers


Vademecum 1/24 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Risico-analyse met betrekking tot ernstige anafylaxie voorafgaand aan de vaccinatie Contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie wanneer vaccinaties, zoals aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad (2006), buiten het hospitaal worden verricht In de context van de risico-analyse wordt met ernstige anafylaxie bedoeld: “een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (vb. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair (vb. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (vb. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (vb. nausea, braken, diarree)”. In functie van het voorkomen van een ernstige anafylactische reactie na een vorige dosis van een vaccin, of bij een voorgeschiedenis van ernstige anafylaxie na contact met eieren, gist, gelatine, neomycine, streptomycine of polymyxine, is de toediening van een of meerdere van de in onderstaande tabel vermelde vaccins, die deze bestanddelen als reststof of bewaarmiddel kunnen bevatten, niet aangewezen buiten hospitaalmilieu. Bovendien is bekend dat bij een voorgeschiedenis van een ernstige anafylactische reactie na contact met latex, de toediening van vaccins met rubberen naaldbeschermers of stampers aanleiding kan geven tot ernstige anafylaxie. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de vaccins die actueel (2006) deel uitmaken van het programma van basisvaccinaties van de Vlaamse gemeenschap, met vermelding van contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie voor vaccinatie buiten hospitaalmilieu. Een ernstige anafylaxie na toediening van een vaccin geldt als contraindicatie voor alle andere vaccins die een bestanddeel van dat vaccin bevatten.


Vorige

Contact

Inname

Toediening van

Toediening van

Toediening van

dosis

met latex

van gist

streptomycine

polymyxine

neomycine

x

x

x x

x

x

x

x


eieren

x

x

Vaccin HBVAXPRO 5 ®

IMOVAX POLIO ®

Infanrix hexa ®

NeisVac-C

x x

x

x

x ®

M-M-R VAX ®

x

TEDIVAX pro ADULTO

x

TETRAVAC™

x

x x x

x

x

Vademecum 4/24 Standaard Vaccinaties VWVJ november 2005

Interferentie tussen adrenaline en sommige andere geneesmiddelen Bij inname van tricyclische antidepressiva, mono-amino-oxydase (MAO)-inhibitoren en βblokkers is het gevaar voor de bijwerkingen van adrenaline groter. In dit geval wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Daarom moet medicatiegebruik worden nagegaan via anamnese en/of vragenlijst.

Vragen te stellen aan ouders en/of jongeren om het risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie tot een minimum te beperken (risico-analyse) Bij de toestemming tot vaccinatie moeten, afhankelijk van het toe te dienen vaccin, alle of een selectie van de volgende vragen worden gesteld: 1. Heeft uw kind in het verleden allergisch gereageerd op een inenting, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen Zo ja, welke reactie en na welk vaccin? 2. Reageert uw kind allergisch na het gebruik van de antibiotica neomycine, streptomycine en polymyxine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 3. Reageert uw kind allergisch na het eten van eieren, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 4. Reageert uw kind allergisch na het eten van gist, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 5. Reageert uw kind allergisch na contact met latex (vb. latex-handschoenen, latexballonnen), met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 6. Reageert uw kind allergisch na het eten van gelatine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 7. Neemt uw kind momenteel medicatie? Zo ja, welke?

ja/neen

Wanneer en kind of jongere gevaccineerd wordt in afwezigheid van zijn ouders (vb. in het kader van schoolgeneeskunde) zal vanaf een "ja" antwoord op minstens één van de eerste 6 bovenstaande vragen telefonisch contact opgenomen worden met de ouders om meer precieze informatie te bekomen. Als algemene aanbeveling geldt dat in geval van gekend verhoogd risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie (zoals blijkt uit de risico-analyse), het nut en het risico van vaccinatie tegen elkaar dienen afgewogen te worden. In geval van beslissing tot vaccinatie moet dit in een hospitaalmilieu gebeuren, waar getraind personeel snel en meer uitgebreide hulp kan bieden. In geen geval mag allergie in ruime zin een reden zijn om vaccinaties uit te stellen of af te raden. Vademecum 5/24 Standaard Vaccinaties VWVJ november 2005

Differentiaaldiagnose tussen ernstige anafylaxie en vasovagale syncope bij tieners Ernstige anafylaxie





Geen bronchospasme




Stroomdiagram voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie na vaccinatie buiten hospitaalmilieu Mondeling nagaan van mogelijke allergenen Voor CLB: ouder vult toestemmingsformulieren en bijgevoegde vragenlijst in Ø Ø Geen gekend verhoogd risico van Verhoogd risico van ernstige ernstige anafylaxie anafylaxie Ø De urgentiekit is beschikbaar (Telefonisch) contact met de ouders voor bijkomende anamnese, en zo nodig contact met behandelend arts Ø Ø Telefoontoestel in vaccinatielokaal of Eventueel vaccineren in GSM binnen handbereik hospitaalmilieu Ø Toediening vaccins Ø Ø 15 minuten toezicht na vaccinatie: 15 minuten toezicht na vaccinatie: er is geen probleem het kind voelt zich niet goed Ø Leg het kind neer op vlakke ondergrond met benen in elevatie (tenzij respiratoire nood hierdoor toeneemt) Ø Zorg voor een vrije luchtweg Ø Controleer de ademhaling (1) Ø Controleer de carotispols (2) Ø Differentiaaldiagnose vasovagale reactie en ernstige anafylaxie (3) Ø Indien vermoeden van ernstige anafylaxie belt de verpleegkundige de spoeddienst (vast toestel:100 of GSM: 112) Ø De arts dient adrenaline IM toe in de anterolaterale zijde van de dijspier in een 1:1000 oplossing Dosering: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht (0,01 ml/kg) tot maximum 0,5 mg Dit stemt overeen met de volgende leeftijdsspecifieke doseringen: Minder dan 1 jaar 1-2 jaar (ongeveer 10 kg) 2-3 jaar (ongeveer 15 kg) 4-6 jaar (ongeveer 20 kg) 7-10 jaar (ongeveer 30 kg) 11-12 jaar (ongeveer 40 kg) 13 jaar en ouder

0,05-0,1 ml 0,1 ml 0,15 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,4-0,5 ml



Materiaal •

lijst van de te vaccineren leerlingen met toestemmingsbrief en risico-analyse voor anafylaxie;

•

vaccin: correct bewaard in koelkast, controle van vervaldatum en van eventuele verkleuring;

•

lotnummer registreren;

•

naalden (25 mm) indien nodig;

•

ontsmettingsdoekjes of ontsmettingsstof met afzonderlijke kompressen;

•

kleefpleisters;

•

naaldcontainer;

•

afvalbak of nierbekken;

•

urgentiekit: 2 ampullen adrenaline 1:1000 oplossing 2 steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100, en zonder rubberen stamper 2 steriel verpakte injectienaalden met naaldlengte 25 mm.

Bij vaccinatie in de school is bijkomende aandacht nodig voor: •

vaccintransport in koelbox, isolatiedoos of koeltas gedurende maximum een halve dag;

•

GSM, indien men niet over een telefoontoestel beschikt in het lokaal waar gevaccineerd wordt.


Minimumleeftijd eerste dosis en minimuminterval tussen opeenvolgende vaccins (advies HGR 2006) Onderstaande tabel laat toe om de geldigheid te beoordelen van dosissen toegediend aan een kind maar geeft niet de aanbevolen intervallen voor inhaalvaccinatie weer. Vaccin

Minimumleeftijd van het kind voor deze dosis

Minimuminterval voor de volgende dosis

OPV1 of IPV1

6 weken

6 weken

OPV2 of IPV2

12 weken

6 maanden

OPV3 of IPV3

12 maanden

DTP-IPV1 of DTP1 *

6 weken

4 weken

DTP-IPV2 of DTP2

10 weken

4 weken

DTP-IPV3 of DTP3

14 weken

6 maanden

DTP-IPV4 of DTP4

12 maanden

6 maanden

DTP-IPV5 of DT

4 jaar

Hib1**

6 weken

4 weken

Hib2

10 weken

4 weken

Hib3

14 weken

8 weken

Hib4

12 maanden

HBV1

Geboorte

4 weken

HBV2

4 weken

8 weken

HBV3***

6 maanden

MBR1

12 maanden

4 weken

* DTP zonder vermelding « a » of « w » betekent dat het vaccin ofwel het acellulair kinkhoestvaccin (a) of het volcellig vaccin (w) bevat. Indien gecombineerde vaccins worden gebruikt, moet het interval tussen twee dosissen geëvalueerd worden in de

functie van het antigeen, om de validiteit van de 2 dosis voor elk antigeen te beoordelen. Als bijvoorbeeld 2 de

dosissen DTP-IPV met een interval van 4 weken worden toegediend is de 2 dosis geldig voor DTP maar niet voor IPV want het minimuminterval voor dit antigeen beloopt 6 weken. Daarom omvat de IPV vaccinatie uitgevoerd met het gecombineerde vaccin DTP-IPV 4 dosissen in plaats van 3 met het IPV vaccin alleen **De geldigheid van de Hib-vaccinatie is afhankelijk van het aantal toegediende dosissen gekoppeld aan de leeftijd bij het starten van de vaccinatie. ***Daarenboven moet een minimuminterval van 4 maanden in acht genomen worden tussen de dosis HBV1 en de dosis HBV3 .


Inhaalvaccinaties

Aanbevelingen voor inhaalvaccinaties formuleren die van toepassing zijn op alle mogelijke concrete situaties is niet mogelijk, of zou leiden tot niet overzichtelijke richtlijnen. Ondanks een aantal algemeen te respecteren richtlijnen, zal een arts soms toch de afweging moeten maken tussen enerzijds de mogelijke nadelen van de vaccinatie en anderzijds de risico’s van het niet toedienen ervan. Enkel de vaccins die door de Vlaamse overheid gratis ter beschikking worden gesteld voor de schoolgaande leeftijdsgroep, kunnen in het CLB worden aangeboden. gratis beschikbare vaccins in Vlaanderen in 2006 vaccinatie IPV-DTPa-Hib-HBV MBR MenC IPV-DTPa HBV dT IPV

merknaam Infanrix ® hexa M-M-R VAX® NeisVac-C® TETRAVAC™ HBVAXPRO 5 Tedivax® pro Adulto IMOVAX ®POLIO

Hieronder volgt een kort overzicht van de adviezen geformuleerd door de Hoge Gezondheidsraad omtrent inhaalvaccinaties in 2006 (http://www.health.fgov.be/CSH HGR/). In Deel I:7 wordt meer informatie over inhaalvaccinaties gegeven.

Inhaalvaccinatie is aangewezen in 3 verschillende situaties: • de persoon is niet gevaccineerd tegen een bepaalde infectieziekte • de persoon heeft een onvolledig aantal dosissen vaccin gekregen • er bestaat een twijfel over de volledigheid van de vaccinatiestatus.


Om een inhaalvaccinatieschema voor een persoon op te stellen, moet men 1. de vaccinatiestatus evalueren en de toegediende dosissen valideren (zie overzicht in Vademecum 12/24) 2. bepalen welke vaccins aangewezen zijn en een inhaalvaccinatieschema op maat voorstellen waarbij het volledige inhaalvaccinatieschema aan de specifieke situatie wordt aangepast.

Volledig inhaalschema voor kinderen tussen 5 maanden en 7 jaar Vaccins

Minimuminterval tussen de dosissen

DTPa-HBV-IPVHib

Dosis 1 en dosis 2

Dosis 2 en dosis 3

8 weken


1

minimumleeftijd van 12 maanden toegediend

DTPa-IPV

2

8 weken

6 maanden - dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 12 maanden toegediend

HBV

3

4 weken

8 weken - dosis 3 minimum 16 weken na dosis 1

8 weken Hib


4

minimumleeftijd van 12 maanden toegediend als dosis 1 na de leeftijd van 12 maanden toegediend, geen bijkomende dosis 5


MBR

6


Men C

8 weken Pn7V


7

minimumleeftijd van 12 maanden toegediend als dosis 1 na de leeftijd van 12 maanden toegediend en het kind < 24 maanden: 8 weken (dosis2=laatste dosis)

1.

DTPa-HBV-IPV- Hib: de primovaccinatie kan tot de leeftijd van 4 jaar worden gestart. Dit vaccin wordt vanaf de leeftijd van 5 jaar niet meer gebruikt want Hib vaccinatie is op die leeftijd niet meer aanbevolen.

2.

DTPa-IPV: de primovaccinatie kan worden gestart vóór de leeftijd van 13 jaar, afhankelijk van het gebruikte vaccin.

3.

HBV: Inenten indien het kind jonger dan 2 jaar is of als een bijzondere risicosituatie zich voordoet. In de andere gevallen wachten tot de leeftijd van 11-12 jaar ter gelegenheid van het vaccinatieprogramma van adolescenten. Als het kind afkomstig is van een land met belangrijke endemie (onder andere in geval van adoptie): een HBsAg dosering uitvoeren . Vademecum 14/24 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

4.

Hib: dit vaccin wordt uitsluitend gebruikt als het gecombineerde DTPa-HBV-IPV-Hib vaccin niet aangewezen is.

5.

MBR: bij het vaststellen dat de vaccinatie niet werd uitgevoerd, kan MBR1 onmiddellijk worden toegediend vanaf de leeftijd van 1 jaar, tegelijk met de toediening van elk ander vaccin, maar op een andere plaats.

6.

MenC: bij het vaststellen dat de vaccinatie niet werd uitgevoerd kan één dosis onmiddellijk worden toegediend vanaf de leeftijd van 1 jaar, tegelijk met de toediening van elk ander vaccin maar op een andere injectieplaats.

7.

Pn7V: het geconjugeerde pneumokokkenvaccin wordt na de leeftijd van 24 maanden toegediend bij kinderen die een sterk verhoogd risico voor invasieve infectie vertonen.

Volledig inhaalschema voor kinderen tussen 8 en 18 jaar Vaccins


DTPa-IPV 2

1

Td primovaccinatie 3

dTpa IPV

HBV

4

Dosis 2 en dosis 3

Dosis 3 en herhalingsdosis

1

8 weken

6 - 12 maanden

4 weken

6 - 12 maanden

10 jaar

2

3

Eén dosis als het kind > 12 jaar is en onvolledige of onbestaande kinkhoestvaccinatie 8 weken

6 - 12 maanden

4 weken

8 weken en minimum 16 weken na dosis1

5

4 weken

6

Eén dosis

MBR

MenC

1. DTPa-IPV: de primovaccinatie of een herhalingsdosis kan met een DTPa-IPV vaccin voor kinderen jonger dan 13 jaar, afhankelijk van het gebruikte vaccin . 2. Td : vóór 13 jaar, Td voor primovaccinatie gebruiken als DTPa tegenaangewezen is. In geval van primovaccinatie bij kinderen tussen 7 en 10 jaar zal de eerste herhalingsdosis volgens het basisvaccinatieschema op de leeftijd van 15 jaar gebeuren, en vervolgens om de 10 jaar. 3. dTpa: onvolledige kinkhoestvaccinatie indien het kind (>12 jaar) geen 3 dosissen volcellig of acellulair kinkhoestvaccin gekregen heeft; de laatste dosis moet na de leeftijd van één jaar worden toegediend met een interval van minimum 6 maanden ten opzichte van de vorige dosis. In geval van onbestaande kinkhoestvaccinatie kan een dTpa dosis een Td dosis vervangen. 4. HBV : de algemene hepatitis B vaccinatie wordt bij preadolescenten alleen tussen 11-13 jaar uitgevoerd als ze niet eerder als jonge kind een volledige vaccinatie toegediend kregen. Geen boostervaccinatie in geval van vroegere volledige vaccinatie. Als de persoon ouder dan 15 jaar is, een vaccin voor volwassenen gebruiken.


5. MBR : zelfs indien men één van deze 3 infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR vaccin aangewezen. Zeker de vaccinatietoestand van vrouwen op vruchtbare leeftijd nagaan (één maand anticonceptie voorzien bij de vaccinatie van een vrouw die zwanger kan worden). Tot de leeftijd van 18 jaar omvat het vaccinatieschema 2 dosissen MBR. Na die leeftijd volstaat één enkele dosis MBR. 6. MenC : bij het vaststellen dat vaccinatie niet werd uitgevoerd kan onmiddellijk één dosis worden toegediend.

Volledig inhaalschema voor volwassenen vanaf 19 jaar Vaccins


1

Td primovaccinatie 2

dTpa IPV

HBV

3

4 weken

Dosis 2 en dosis 3 6 - 12 maanden

Dosis 3 en herhaaldosis 10 jaar

2

Eén dosis bij jonge volwassenen met onvolledige of onbestaande kinkhoestvaccinatie 8 weken

6 - 12 maanden

4 weken

8 weken - minimum 16 weken na dosis1

4

MBR

Eén dosis

1.

Td : met betrekking tot de tetanusvaccinatie in geval van wonde.

2.

dTpa : kinkhoestvaccinatie is onvolledig indien de persoon niet minstens 3 dosissen volcellig of acellulair kinkhoestvaccin heeft gekregen; de laatste vaccinatie moet na de leeftijd van een jaar worden toegediend met een interval van minimum 6 maanden ten opzichte van de vorige dosis. In geval van onbestaande kinkhoestvaccinatie kan een dTpa dosis een Td dosis vervangen.

3.

HBV : een vaccin voor volwassenen gebruiken; het gebruik van een gecombineerd HBV-HAV vaccin overwegen.

4.

MBR : Zelfs indien men één van deze 3 infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR vaccin aangewezen. Zeker de vaccinatietoestand van vrouwen op vruchtbare leeftijd nagaan (één maand anticonceptie voorzien bij de vaccinatie van een vrouw die zwanger kan worden. De gezondheidswerkers en de personen in contact met kinderen moeten ingeënt zijn. Personen die vóór 1960 geboren zijn mogen als beschermd worden aanzien.


Enkele tips indien men toch een huishoudkoelkast gebruikt: •

Plaats de vaccins niet in de deur van de huishoudkoelkast, noch in de groentenlade, omdat de temperatuur daarin vaak hoger is dan in de rest van de koelkast.

•

Plaats isomo-elementen of petflessen gevuld met zout water in de groentebak en de deur van de koelkast of wanneer er veel lege ruimte is om te vermijden dat bij openen van de koelkast een grote hoeveelheid warme lucht in koelkast komt. Breng een etiket aan op de flessen met de waarschuwing: “Zout water – niet drinkbaar” (zout water=1 à 2 eetlepels zout per liter water).

•

Als een koelkast een vriesvak heeft moet dit met een kunststofplaat worden afgeschermd.

•

Plaats M-M-R® Vax op het bovenste rek omdat het minder vriesgevoelig is dan de andere vaccins.

•

Voorkom ijsvorming door de koelkast regelmatig te ontdooien.

Transport van vaccins naar de school •

Vervoer vaccins gedurende maximum een halve dag in een isolatiedoos, koeltas of koelbox. Het gebruik van koelelementen wordt afgeraden.

•

Plaats de ongebruikte vaccins na de vaccinatie op school onmiddellijk vooraan rechts in de koelkast, zodat ze bij de eerstvolgende zitting kunnen gebruikt worden.


Hieronder vindt u een lijst met de belangrijkste aandachtspunten om vaccins veilig te bewaren. Deze lijst overlopen helpt de Standaard Vaccinaties in uw CLB te implementeren en zo de bewaring van vaccins in uw CLB te verbeteren. Indien bij alle vragen ‘ja’ kan geantwoord worden, bewaart uw CLB de vaccins in overeenstemming met de Standaard Vaccinaties. We raden u aan de checklist bij het begin van elk schooljaar te overlopen en zo nodig (antwoord = neen) aanpassingen aan te brengen in de werking van uw CLB.

. Ja ___

Neen ___

1.

We hebben een vaccinatieteam (1 verpleegkundige en 1 arts) aangesteld.

___

___

2.

We hebben een reservepersoon aangesteld die kan inspringen bij afwezigheid van leden van het vaccinatieteam.

___

___

3.

We bewaren vaccins in een koelkast voor medische doeleinden of in een huishoudkoelkast mits de nodige aanpassingen. Aanpassingen voor huishoudkoelkasten: ___ We plaatsen geen vaccins in de deur of groentelade. ___ We plaatsen isomo of flessen gevuld met zout water in de deur en groentelade. ___ Indien de koelkast een vriesvak heeft, schermen we dit af met een kunststofplaat. ___ We bewaren MMR®-Vax op het bovenste rek. ___ We ontdooien de koelkast regelmatig om ijsvorming te voorkomen.

___

___

4.

We bewaren geen drank of voedsel in de koelkast of diepvries.

___

___

5.

We beperken de vaccinvoorraad tot de hoeveelheid vaccins die nodig is voor één maand.

___

___

6.

We bewaren vaccins in het midden van de koelkast, op een afstand van de wand.

___

___

7.

We bewaren vaccins volgens het FIFO-principe zodat de vaccins waarvan de vervaldatum het eerst bereikt wordt, het eerst worden gebruikt.

___

___

8.

De temperatuurmonitoring in de koelkast gebeurt met een minimum/maximumthermometer.

___

___

9.

We controleren en registreren de temperatuur op elke werkdag.

___

___

10.

Het stopcontact van de koelkast is duidelijk beveiligd met een beveiligingstape of met een waarschuwingsbordje tegen het accidenteel uittrekken van de stekker.

___

___

11.

We hebben geschreven richtlijnen in geval van een koudeketenincident (temperatuur buiten de grenzen van +2°C en +8°C) .

___

___

12.

We transporteren vaccins in een koelbox zonder koelelementen gedurende maximum een halve dag (4 uur) . De ongebruikte vaccins worden nadien volgens het FIFO-principe rechts in de koelkast geplaatst.

___

___

13.

Alle personeelsleden van het CLB zijn op de hoogte van de koudeketenrichtlijnen.


DEEL I: Vaccins, vaccinatie en vaccinatiebeleid

Recommend Documents