MASARYKOVA UNIVERZITA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE

MASARYKOVA UNIVERZITA PRˇI´RODOVEˇDECKA´ FAKULTA ´ STAV BOTANIKY A ZOOLOGIE U

Bakala´rˇska´ praće

BRNO 2015

VENDULA BEDNARˇI´KOVA´

MASARYKOVA UNIVERZITA PRˇI´RODOVEˇDECKA´ FAKULTA U´STAV BOTANIKY A ZOOLOGIE

´ RNI´ HEREDITA TROMBOFILIE´ MUTACE LEIDENSKA FAKTORU V Bakala´rˇska´ praće

Vendula Bednarˇ´ıkova´

Vedoucı´ praće: MUDr. Miloslava Maty´sˇkova´, CSc.

Brno 2015

Bibliograficky´ za´znam Autor:

Vendula Bednarˇ´ıkova´ Prˇ´ırodoveˇdecka´ fakulta, Masarykova univerzita ´ STAV BOTANIKY A ZOOLOGIE U

Na´zev praće:

Heredita´rnı´ trombofilie – Leidenska´ mutace faktoru V

Studijnı´ program:

Chemie

Studijnı´ obor:

Chemie se zameˇrˇenı´m na vzdeˇla´vańı´, Biologie se zameˇrˇenı´m na vzdeˇla´vańı´

Vedoucı´ praće:

MUDr. Miloslava Maty´sˇkova´, CSc.

Akademicky´ rok:

2014/2015

Pocˇet stran: 86 Klıćˇova´ slova:

trombofilie; trombo´za; Leidenska´ mutace FV; plazmaticke´ faktory; mutace; faktor V; koagulace; hemosta´za; koagulacˇnı´ kaska´da; rizikove´ faktory trombo´zy; hormona´lnı´ antikoncepce; ProCr Global test

Bibliographic Entry Author:

Vendula Bednarˇ´ıkova´ Faculty of Science, Masaryk University Department of Botany and Zoology

Title of Thesis:

Hereditary thrombophilia - Factor V Leiden

Degree Programme:

Chemistry

Field of Study:

Chemistry with view to education, Biology with view to education

Supervisor:

MUDr. Miloslava Maty´sˇkova´, CSc.

Academic Year:

2014/2015

Number of Pages: 86 Keywords:

trombophilia; thrombosis; Factor V Leiden; plasmatic factors; mutation; factor V; coagulation; hemostasis; coagulation cascade; risk factors of thrombosis; hormonal contraceptives; ProCr Global test

Abstrakt Hluboka´ zˇilnı´ trombo´za je za´vazˇny´ zdravotnı´ stav/choroba ohrozˇujıćı´ zˇivot nemocne´ho. Tato bakala´rˇska´ praće se zaby´va´ problematikou Leidenske´ mutace, ktera´ prokazatelneˇ zvysˇuje riziko vzniku zˇilnı´ trombo´zy u jejı´ho nositele. Jedna´ se o typ uzna´vane´ heredita´rnı´ trombofilie. Leidenska´ mutace je mutace v genu pro plazmaticky´ koagulacˇnı´ho faktoru V. Du˚sledkem te´to mutace je rezistence aktivovane´ho faktoru V na aktivovany´ protein C. To zpu˚sobuje delsˇ´ı setrva´vańı´ aktivovane´ho faktoru V v koagulaci a zvysˇuje se hladina trombinu, ktery´ mu˚zˇe v ce´vnı´m rˇecˇisˇti vy´znamneˇ podporovat vznik trombu. Trombo´za je vzˇdy multifaktoria´lnı´ genezı´, tudı´zˇ samostatna´ trombofilnı´ mutace nezpu˚sobı´ rozvoj zˇilnı´ trombo´zy, ale v kombinaci s dalsˇ´ımi rizikovy´mi faktory se riziko vzniku trombo´zy mnohana´sobneˇ zveˇtsˇuje. Hlavnı´mi cı´li bakala´rˇske´ praće jsou zpracovańı´ resˇersˇnı´ studie na te´ma Leidenska´ mutace faktoru V z odborne´ literatury a vyhodnocenı´ pru˚zkumu prova´deˇne´ho ve Fakultnı´ nemocnici Brno na Oddeˇlenı´ klinicke´ hematologie. Cı´lem pru˚zkumu bylo zjistit, do jake´ mı´ry tato bodova´ mutace ovlivnˇuje dotazovane´ pacienty ve smyslu jejich zˇivotnı´ho stylu. U zˇen se zameˇrˇuje na du˚lezˇity´ zı´skany´ rizikovy´ faktor trombo´zy, hormona´lnı´ antikoncepci, ktery´ takte´zˇ s rozvojem zˇilnı´ trombo´zy mu˚zˇe u´zce souviset.

Abstract Deep vein thrombosis is a serious medical condition/disease which threatening life of patient. This bachelor‘s thesis concerns with the issue of Factor V Leiden which increases risk of the vein thrombosis origin at its holder. It is arranged to validated hereditary thrombophilia. Factor V Leiden is mutated form in gene for plasmatic coagulant factor V which is caused by substitution of adenine base into guanin at position 506 and it is dominantly hereditary. This mutation changes amino acid from arginine to glutamine which causes resistance to activated protein C. As a consequence of this there is a slower fission of activated factors V and VIII and so increased trombin generation which can significantly support a clot formation. Thrombosis is always multi factor genesis, therefore thrombophilia mutation itself does not cause the vein thrombosis development however by combination with other risk factors the possibility of vein thrombosis is much increased. The main goal of this bachelor‘s thesis is processing the Factor V Leiden research study from technical literature and evaluation of the research performed by the Faculty Hospital Brno at Department of Clinical Hematology. The goal of the research was to find out how much this mutation affects respondent patients within the meaning of their lifestyle. In women the research focuses on the important risk thrombosis factor - hormonal contraception which can be related to the vein thrombosis development as well.

Podeˇkovańı´ Na tomto mı´steˇ bych chteˇla podeˇkovat vedoucı´ bakala´rˇske´ praće panı´ MUDr. Miloslaveˇ Maty´sˇkove´, CSc. za odborne´ vedenı´ praće, cenne´ rady, ktere´ mi beˇhem zpracovańı´ poskytla a za velkou pomoc prˇi sbeˇru dat k prakticke´ cˇa´sti. Da´le bych chteˇla podeˇkovat panı´ MVDr. Mgr. Monice Dusˇkove´, Ph.D., bez ktere´ by tato praće nevznikla a za jejı´ rady k forma´lnı´m ˇ iha´kovi, na´lezˇitostem praće. Nemeńeˇ du˚lezˇite´ podeˇkovańı´ patrˇ´ı take´ me´mu prˇ´ıteli Radku R ktery´ mi velmi pomohl se zpracovańı´m praće v programovacı´m jazyku LaTeX.

Prohla´sˇenı´ Prohlasˇuji, zˇe jsem svoji bakala´rˇskou praći vypracovala samostatneˇ s vyuzˇitı´m informacˇnıćh zdroju˚, ktere´ jsou v praći citovańy.

Brno 29. dubna 2015

.......................... Vendula Bednarˇ´ıkova´

Obsah ´ vod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U

1

Prˇehled pouzˇite´ho znacˇenı´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Kapitola 1. Krevnı´ sra´zˇenı´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Ce´vnı´ steˇna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Syste´m krevnıćh desticˇek – prima´rnı´ hemosta´za . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Plazmaticky´ syste´m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Plazmaticke´ koagulacˇnı´ faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Inhibitory krevnı´ho sra´zˇenı´ (regulacˇnı´ proteiny) . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Fibrinolyticky´ (plazminogen – plazminovy´) syste´m . . . . . . . . . . . . .

5 7 8 13 13 17 23

Kapitola 2. Trombofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Heredita´rnı´ trombofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25 26

Kapitola 3. Rizikove´ faktory trombo´zy 3.1 Cˇleneˇnı´ rizikovyćh faktoru˚ cˇ. 1 . 3.2 Cˇleneˇnı´ rizikovyćh faktoru˚ cˇ. 2 . 3.3 Cˇleneˇnı´ rizikovyćh faktoru˚ cˇ. 3 .

...................................... ............................. ............................. .............................

29 30 33 34

Kapitola 4. Leidenska´ mutace faktoru V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Definice Leidenske´ mutace faktoru V (FVL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Genotypy FVL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Patofyziologie a vy´skyt FVL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35 35 36 36

Kapitola 5. Indikace vysˇetrˇenı´ trombofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

Kapitola 6. Laboratornı´ testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Protrombinovy´ test - PT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Aktivovany´ parcia´lnı´ tromboplastinovy´ test - APTT . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 PCR vysˇetrˇenı´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 ProCr Global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43 44 45 45 46

Kapitola 7. Prakticka´ cˇa´st . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Cı´l praće . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Metodika pru˚zkumu a popis souboru respondentu˚ . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47 47 47 – xv –

7.3 Vyhodnocenı´ pru˚zkumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vyhodnocenı´ prakticke´ cˇa´sti - potvrzenı´/vyvraćenı´ hypote´z . . . . . . . . . . .

48 66

Za´veˇr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

Prˇ´ıloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

Seznam pouzˇite´ literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81

´ vod U Trombofilie je zvy´sˇeny´ sklon ke vzniku trombo´zy a rozvoje trombembolicke´ nemoci jako za´vazˇne´ komplikace zdravotnı´ho stavu. Da¨hlback v roce 2008 uvedl incidenci zˇilnı´ho trombembolismu jako 1/1000 osob rocˇneˇ. Trombofilie jsou vrozene´ nebo zı´skane´ defekty hemostaticke´ho syste´mu charakteristicke´ zvy´sˇenou tendencı´ ke krevnı´mu sra´zˇenı´ a na´sledne´mu vzniku trombu˚ v ce´vnı´m rˇecˇisˇti. Nejrozsˇ´ırˇeneˇjsˇ´ı vrozenou trombofiliı´ v Evropeˇ je Leidenska´ mutace faktoru V. Dalsˇ´ımi uzna´vany´mi rizikovy´mi faktory jsou defekt antitrombinu, proteinu C, proteinu S, mutace protrombinu G20210A a dysfibrinogene´mie. Tato praće se zaby´va´ problematikou Leidenske´ mutace FV, jejı´zˇ prevalence u bı´le´ rasy je 3 − 15 %. Leidenska´ mutace je bodova´ mutace v genu pro koagulacˇnı´ faktor V. Du˚sledkem je rezistence na aktivovany´ protein C, ktery´ nesˇteˇpı´ aktivovany´ faktor V pra´veˇ v pozici 506 ale azˇ v na´sledujı´ vhodne´ pozici. Delsˇ´ı setrva´vańı´ aktivovane´ho faktoru V v koagulaci vede ke zvy´sˇene´ hladineˇ trombinu jako klıćˇove´ho koagulacˇnı´ho cˇinitele. V prakticke´ cˇa´sti jsem se zameˇrˇila na zˇeny, u nichzˇ jsem sledovala uzˇ´ıvańı´ hormona´lnı´ antikoncepce a cˇetnost komplikacı´ v teˇhotenstvı´ v kombinaci s vrozenou trombofiliı´ a dalsˇ´ımi zı´skany´mi rizikovy´mi faktory vzniku trombo´zy (kourˇenı´, nedostatecˇny´ pohyb apod.).

–1–

Prˇehled pouzˇite´ho znacˇenı´ Pro snazˇsˇ´ı orientaci v textu zde cˇtena´rˇi prˇedkla´da´me prˇehled za´kladnı´ho znacˇenı´, ktere´ se v cele´ praći vyskytuje. ADP apod. atd. APC APC-R APTT AT BMI EDRF C4b-BP DNA EPCR FN FV FVa FVL GP HAK HMWK HRT ITI kDa KO MW mj. OA OKH

adenosindifosfa´t a podobneˇ a tak da´le aktivovany´ protein C rezistence na aktivovany´ protein C aktivovany´ parcia´lnı´ tromboplastinovy´ test antitrombin Body Mass Index z endotelu odvozeny´ relaxacˇnı´ faktor C4b vazebny´ protein deoxyribonukleova´ kyselina receptor pro protein C na endotelu fakultnı´ nemocnice faktor V aktivovany´ faktor V Leidenska´ mutace faktoru V glykoprotein hormona´lnı´ antikoncepce vysokomolekula´rnı´ kininogen hormona´lnı´ substitucˇnı´ lećˇba inter-alfa-trypsin inhibitor kilodalton krevnı´ obraz molekulova´ hmotnost mimo jine´ osobnı´ anamne´za Oddeˇlenı´ klinicke´ hematologie –3–

4

Prˇehled pouzˇite´ho znacˇenı´

PADGEM (GMP 140) PAI PC PCI PGI2 PCR PDFG PK PKa PL PS PT PT20210A RA TAFI TFPI TEN TF TM tzn. tzv. vWF VT VTE WHO zj. ZˇT

membrańovy´ protein vneˇjsˇ´ıch granulı´ za´visly´ na aktivaci desticˇek inhibitor aktiva´toru plazminogenu protein C inhibitor aktivovane´ho proteinu C prostacyklin polymera´zova´ rˇeteˇzova´ reakce desticˇkovy´ ru˚stovy´ faktor prekalikrein aktivnı´ forma prekalikreinu fosfolipidy protein S protrombinovy´ test mutace protrombinu rodinna´ anamne´za trombinem aktivovany´ inhibitor fibrinoly´zy inhibitor zevnı´ cesty tkańˇove´ho faktoru tromboembolicka´ nemoc tkańˇovy´ faktor trombomodulin to znamena´ tak zvana´ von Willebrandu˚v faktor zˇilnı´ trombo´za zˇilnı´ trombembolicka´ nemoc sveˇtova´ zdravotnicka´ organizace zejmeńa zˇilnı´ trombo´za

Kapitola 1 Krevnı´ sra´zˇenı´ Krevnı´ sra´zˇenı´ (hemokoagulace) je sled biochemickyćh deˇju˚, ktere´ vedou k za´staveˇ krvaćenı´ (hemosta´ze). V procesu krevnı´ho sra´zˇenı´ se prˇemeˇnˇuje tekuta´ krev na krevnı´ srazˇeninu (krevnı´ koagulum, trombus). Trombus se vytva´rˇ´ı v mı´steˇ poraneˇnı´ ce´vy a jeho funkce je zabrańeˇnı´ uńiku krve ven z krevnı´ho rˇecˇisˇteˇ. Krevnı´ sra´zˇenı´ je vy´sledkem deˇju˚ tzv. koagulacˇnıćh faktoru˚ v kooperaci se syste´mem prima´rnı´ hemosta´zy, vnitrˇnı´ vy´stelkou ce´vnı´ steˇny (endotelem), prˇirozenyćh inhibitoru˚ a syste´mu fibrinoly´zy. Syste´m krevnı´ho sra´zˇenı´ nevytva´rˇ´ı pouze jizˇ zmıńeˇne´ syste´my, ale vy´znamneˇ ho ovlivnˇujı´ vsˇechny slozˇky krve, mezi ktere´ patrˇ´ı i dalsˇ´ı reaktivnı´ syste´my (naprˇ. syste´m komplementu, syste´m bradykinin-kininovy´, syste´m angiotenzin-reninovy´ apod.) (Indra´k, 2006). Je pod dohledem“ mnoha fyziologickyćh mechanismu˚, jelikozˇ bez nich by mohlo docha´zet ” k nekontrolovatelne´mu nadmeˇrne´mu sra´zˇenı´ krve (hyperkoagulace), nebo naopak krvaćenı´ (hypokoagulace). Tyto kontrolnı´ mechanismy take´ zajisˇt’ujı´ to, aby se krev v krevnı´m rˇecˇisˇti udrzˇovala ve fluidnı´m (tekute´m) stavu. Komplex reakcı´ v pru˚beˇhu krevnı´ho sra´zˇenı´ je citlivy´ vu˚cˇi vnitrˇnı´m a vneˇjsˇ´ım vlivu˚m, jedna´ se o jeden z reaktivnıćh syste´mu˚ organismu. Narusˇenı´ jeho rovnova´hy mu˚zˇe by´t zpu˚sobeno mnoha faktory. Vsˇechny syste´my krevnı´ho sra´zˇenı´ mohou by´t aktivovańy porusˇenı´m endotelu. Obecny´ koncept krevnı´ho sra´zˇenı´ iniciovany´ posˇkozenı´m endotelu, ktery´ tvorˇ´ı jak prohemostaticke´, tak antitromboticke´ procesy je vyobrazen v obra´zku 1.1.

–5–

6

Kapitola 1. Krevnı´ sra´zˇenı´

POŠKOZENÍ ENDOTELU

PROCESY

SUBENDOTEL kolagen, mikrofibrily CÉVA

TROMBOCYTY

PLAZMATICKÉ FAKTORY

vazokonstrikce

aktivace krev.destiček

aktivace koagulace

primární

adheze

TF-FVIIa

sekundární

změna tvaru uvolňovací reakce

IXa Xa

agregace trombin destičkový trombus

nerozpustný fibrin

retrakce DEFINITIVNÍ TROMBUS

aktivace fibrinolýzy ROZPUŠTĚNÍ TROMBU vazodilatace

PGI2

TFPI, AT protein C, S

antiplazminy PAI

aktivace přirozených inhibitorů

Obra´zek 1.1: Procesy krevnı´ho sra´zˇenı´ iniciovane´ posˇkozenı´m endotelu, prˇevzato z Penka, et al., Hematologie 1 - Neonkologicka´ hematologie, 2001; TF - tkańˇovy´ faktor, TFPI inhibitor zevnı´ cesty tkańˇove´ho faktoru, AT - antitrombin, PGI2 - prostacyklin, PAI inhibitor aktiva´toru plazminogenu.


7

Mezi za´kladnı´ syste´my krevnı´ho sra´zˇenı´ rˇadı´me: • Ce´vnı´ steˇnu • Syste´m krevnıćh desticˇek – prima´rnı´ hemosta´za • Plazmaticky´ syste´m: a) plazmaticke´ koagulacˇnı´ faktory b) inhibitory krevnı´ho sra´zˇenı´ c) fibrinolyticky´ (plazminogen-plazminovy´) syste´m

1.1

Ce´vnı´ steˇna

Steˇny krevnıćh ce´v se obecneˇ skla´dajı´ ze trˇ´ı vrstev (tunik, z lat. tunika = vrstva, pla´sˇt’). Prvnı´ vrstvou je tunica intima tvorˇena z endotelovyćh buneˇk, ktere´ vysty´lajı´ vnitrˇnı´ povrch ce´v, a ze subendotelove´ vrstvy (rˇ´ıdke´ vazivo prˇ´ılezˇitostneˇ i s elementy hladke´ho svalstva). Tato vrstva je z hlediska hemosta´zy velmi du˚lezˇitou soucˇa´stı´, protozˇe se prˇi do kontaktu s krvı´ dosta´va´ pouze prˇi porusˇenı´ ce´vy a tı´m se aktivujı´ vsˇechny syste´my hemosta´zy. Endotelia´lnı´ bunˇky vykazujı´ intenzivnı´ metabolismus, jehozˇ produkty jsou vy´znamne´ la´tky. Mezi tyto la´tky patrˇ´ı: EDRF ( endotelium derived relaxing factor“), vWF (von Willebrandu˚v ” faktor), tkańˇovy´ plazminogen aktiva´tor, endotelin, trombomodulin, receptor proteinu S, trombospondin, fibronectin a dalsˇ´ı. Druha´ vrstva se nazy´va´ tunica media, ktera´ je slozˇena ze sˇrouboviteˇ orientovanyćh buneˇk hladke´ho svalstva. Nacha´zı´ se zde kolagennı´ a elasticka´ vla´kna a proteoglykany. Je bohata´ na retikula´rnı´ vla´kna (kolagen typu III). Trˇetı´ vrstva steˇny ce´vy se nazy´va´ tunica adventitia (adventicie), ktera´ je tvorˇena prˇedevsˇ´ım kolagennı´mi a elasticky´mi vla´kny (zj. kolagenem typu I). U ru˚znyćh druhu˚ ce´v se jejich anatomie a tlousˇt’ka jednotlivyćh vrstev lisˇ´ı. U kapila´r nenacha´zı´me tunicu medii ani adventitii, u arteriı´ je naprˇ´ıklad steˇna ce´vy obecneˇ mohutneˇjsˇ´ı nezˇ steˇna u zˇil.

8


Ce´vnı´ endotel sa´m o sobeˇ, pokud je neporusˇeny´, prˇedstavuje nejdu˚lezˇiteˇjsˇ´ı protisra´zˇlivy´ prostrˇedek (elektronegativnı´ na´boj na povrchu endotelia´lnıćh buneˇk, glykosaminoglykany - heparansulfa´t a heparin jsou produkty endotelu, inhibitory krevnı´ho sra´zˇenı´ – heparin kofaktor II, receptory membrańy – trombomodulin, receptor pro protein S, prostacyklin PGI2 – vazodilatace – rozsˇ´ırˇenı´ ce´vy, prostacyklin PGI2 prˇedstavuje silny´ inhibitor hromadeˇnı´ desticˇek) (Penka a kol., 1994; Junqueira, 1997). Vy´znam ce´vnı´ steˇny v za´staveˇ krvaćenı´ je mnohocˇetny´. Po porusˇenı´ ce´vnı´ steˇny dojde k jejı´mu bezprostrˇednı´mu stazˇenı´ (vazokonstrikci). Vazokonstrikcı´ se meˇnı´ pru˚svit ce´vy, a v za´vislosti na neˇm i pru˚tok krve tı´mto u´sekem. Da´le zahajuje proces sra´zˇenı´ i tı´m, zˇe odhaluje kolagennı´ receptory baza´lnı´ membrańy. Docha´zı´ take´ k uvolneˇnı´ cele´ rˇady organickyćh molekul, ktere´ se vy´znamneˇ podı´lejı´ na krevnı´m sra´zˇenı´ a stavu endotelu. (Indra´k, 2006). Dalsˇ´ı du˚lezˇitou funkcı´ ce´vnı´ steˇny je spolupraće prˇi hojenı´ ran.

1.2

Syste´m krevnıćh desticˇek – prima´rnı´ hemosta´za

V procesu prima´rnı´ hemosta´zy docha´zı´ ke tvorbeˇ prima´rnı´ ce´vnı´ za´tky. Prima´rnı´ ce´vnı´ za´tka je shluk krevnıćh desticˇek, ktery´ akutneˇ zaceluje defekt v ce´vnı´ steˇneˇ. Vytvorˇenı´ prima´rnı´ ce´vnı´ za´tky ma´ neˇkolik fa´zı´. Prvnı´ je adheze desticˇek. V mı´steˇ porusˇenı´ ce´vnı´ steˇny vznika´ smaćˇiva´ oblast, k nı´zˇ majı´ desticˇky schopnost adherovat (prˇedevsˇ´ım na odkryta´ kolagennı´ vla´kna). Pouze aktivovane´ desticˇky mohou adherovat. Aktivovane´ desticˇky meˇnı´ svu˚j tvar (deformace a vytva´rˇenı´ pseudopodiı´), jsou prˇ´ıstupne´ pro vazbu s fibrinogenem. Docha´zı´ k degranulaci, uvolnˇujı´ se prokoagulacˇnı´ faktory a dalsˇ´ı aktiva´tory desticˇek. Granula desticˇek jsou popsańy na obra´zku 1.2. Aktivovat desticˇky ma´ schopnost mnoho tzv. „aktiva´toru˚ desticˇek“. Kategorizujı´ se podle sı´ly aktivace na slabe´, strˇedneˇ silne´ a silne´ aktiva´tory. Mezi slabe´ aktiva´tory desticˇek se rˇadı´ adrenalin, ovsˇem v koncentraci rˇa´doveˇ vysˇsˇ´ı nezˇ ve fyziologicke´. Strˇednı´ aktiva´tory jsou serotonin a ADP. Kolagen, trombin a tromboxan A2 jsou rˇazeny mezi silne´ aktiva´tory desticˇek. Na povrchu aktivovanyćh desticˇek se shromazˇd’ujı´ aktivovane´


9

koagulacˇnı´ faktory, docha´zı´ k odstartovańı´ koagulacˇnı´ kaska´dy (viz odstavec plazmaticke´ koagulacˇnı´ faktory). Soucˇa´stı´ adheze je uvolneˇnı´ chemickyćh la´tek ze skladovacıćh granul desticˇek (prˇedevsˇ´ım ADP), ktere´ majı´ proagregacˇnı´ funkci (uvolnˇovacı´ reakce). Pro adhezi desticˇek je nezbytne´ vytvorˇenı´ vazby mezi ce´vnı´ steˇnou a membrańou desticˇky. Vytvorˇenı´ vazby zprostrˇedkova´vajı´ adhezivnı´ proteiny – naprˇ. von Willebrandu˚v faktor (vWF), ktery´ se va´zˇe na receptor pro kolagen na baza´lnı´ membrańeˇ ce´vnı´ steˇny a tvorˇ´ı mu˚stek mezi tı´mto receptorem a receptorem membrańy krevnı´ desticˇky GPIb/IX. Po adhezi nasta´va´ agregace desticˇek. Je zprostrˇedkovańa dalsˇ´ım vy´znamny´m receptorem na membrańeˇ krevnı´ desticˇky GP IIb/IIIa. Tento receptor ma´ v aktivovane´m stavu spojene´m se zmeˇnou jeho konformace velmi vysokou afinitu k vazbeˇ s fibrinogenem. Vazba fibrinogen - GP IIb/IIIa vytva´rˇ´ı most mezi jednotlivy´mi desticˇkami a tı´m zajisˇt’uje jejich agregaci. GP IIb/IIIa tvorˇ´ı komplex ale nejen s fibrinogenem jako jeho ligandem, ale i s dalsˇ´ımi ligandy, a to: vWF, vitronektinem, fibronectinem a fibrinem. Desticˇkove´ receptory jsou popsańy na obra´zku 1.3 a jejich funkce je zobrazena na obra´zku 1.4. Pu˚sobenı´m trombinu na fibrinogen se vyva´rˇ´ı fibrinova´ vla´kna, ktera´ tvorˇ´ı tzv. fibrinovou sı´t’(Vojaćˇek, 2004). Tvorba fibrinove´ sı´teˇ je soucˇa´stı´ krevnı´ho sra´zˇenı´, ve ktere´m docha´zı´ k aktivaci plazmatickyćh faktoru˚. Odstartuje se tı´m kaska´da enzymatickyćh deˇju˚, ktere´ vedou k u´plne´mu zacelenı´ a regeneraci posˇkozene´ ce´vy. Bez zpevneˇnı´ krevnı´ za´tky fibrinovou sı´tı´ by dosˇlo k jejı´mu volne´mu odplavenı´ zpeˇt do krevnı´ho rˇecˇisˇteˇ. Zpevneˇna´ za´tka fibrinovou sı´tı´ se nazy´va´ sekunda´rnı´ (definitivnı´) krevnı´ za´tka. Poslednı´m krokem je retrakce, tj. smrsˇteˇnı´ uzˇ vytvorˇene´ sekunda´rnı´ za´tky pomocı´ kontraktilnıćh bı´lkovin desticˇek, aktinu a myozinu. Smrsˇteˇnı´ zmensˇ´ı prˇeka´zˇku v ce´veˇ a obnovı´ tok krve v jejı´ blı´zkosti (Indra´k, 2006; Klener, 2003).

10


´ CˇEK, J., MALY´, M., Arteria´lnı´ a zˇilnı´ Obra´zek 1.2: Granula desticˇek, prˇevzato z VOJA trombo´za v klinicke´ praxi, 2004.


11

´ CˇEK, J., MALY´, M., Arteria´lnı´ a zˇilnı´ Obra´zek 1.3: Desticˇkove´ receptory, prˇevzato z VOJA trombo´za v klinicke´ praxi, 2004.

12


Obra´zek 1.4: Funkce GP receptoru˚ Ib, IIb a IIIa prˇi adhezi a agregaci trombocytu˚, prˇevzato JAVORKA, K., Le´karska fyziolo´gia: ucˇebnica pre le´karske fakulty, 2006.


1.3 1.3.1

13

Plazmaticky´ syste´m Plazmaticke´ koagulacˇnı´ faktory

Krevnı´ sra´zˇenı´ je komplexnı´ biochemicky´ (enzymaticky´) deˇj, ktery´ koncˇ´ı vytvorˇenı´m nerozpustne´ fibrinove´ sı´teˇ. Docha´zı´ prˇi neˇm k proteolyticke´mu sˇteˇpenı´ proenzymu˚ (zymogenu˚) na aktivnı´ enzymy, ktere´ jsou prˇ´ıtomne´ v krvi. Mezi la´tky potrˇebne´ k pru˚beˇhu koagulace patrˇ´ı enzymy – faktory (da´le jen F + rˇ´ımska´ cˇ´ıslice). Jsou to veˇtsˇinou serinove´ protea´zy (s vy´jimkou FXIII – transglutamina´zy), majıćı´ v aktivnı´m mı´steˇ tzv. katalytickou tria´du tvorˇenou serinem, histidinem a kyselinou aspartamovou. Pı´smeno „a“ za znacˇkou faktoru oznacˇuje jeho aktivovanou formu, naprˇ. FIIa, FVIIa, atd. Dalsˇ´ı du˚lezˇite´ la´tky jsou tzv. kofaktory, opeˇt znacˇene´ stejny´m zpu˚sobem jako faktory. Tyto la´tky vy´znamneˇ urychlujı´ enzymaticke´ deˇje (naprˇ. FV, VIII). Mezi dalsˇ´ı prokoagulacˇnı´ la´tky rˇadı´me tkańˇovy´ faktor (tkańˇovy´ tromboplastin) a va´pnı´kove´ ionty Ca2+ . Plazmaticke´ koagulacˇnı´ faktory (da´le jen faktory) zobrazeny v prˇ´ıloze 1 jsou velmi vy´znamne´ v procesu krevnı´ho sra´zˇenı´. Aktivovane´ faktory interagujı´ na povrchu aktivovanyćh krevnıćh desticˇek. Interakci urychluje slozˇenı´ povrchove´ membrańy desticˇek, tj. dvojvrstva fosfolipidu˚, ktera´ vytva´rˇ´ı negativnı´ na´boj. Fosfolipidova´ dvojvrstva je za´kladem buneˇcˇnyćh membrań vsˇech buneˇk organismu. Cytoplazmaticke´ membrańeˇ se take´ rˇ´ıka´ tzv. tekuta´ (fluidnı´) mozaika, jelikozˇ molekuly proteinu˚ a lipidu˚ jsou neusta´le v pohybu. Aktivace faktoru˚ spocˇ´ıva´ v tom, zˇe prˇedchozı´ aktivovany´ enzym proteolyticky odsˇteˇpı´ z na´sledujıćı´ho proenzymu cˇa´st molekuly a umozˇnı´ tak vzniku dalsˇ´ıho aktivnı´ho enzymu, jenzˇ aktivuje dalsˇ´ı. Tomuto deˇji se take´ rˇ´ıka´ koagulacˇnı´ kaska´da. Je zaha´jena uzˇ prˇi adhezi desticˇek na subendotel, kdy se adhedovane´ desticˇky dosta´vajı´ do kontaktu s TF. TF se va´zˇe s FVII/FVIIa a tvorˇ´ı s nı´m komplex, ktery´ zahajuje koagulaci. Tento komplex aktivuje jak prˇ´ımo prˇemeˇnu FX na FXa (tzv. zevnı´ cesta koagulace), tak FIX na FIXa (tzv. vnitrˇnı´ cesta koagulace). Veˇtsˇina plazmatickyćh faktoru˚ je tvorˇena v ja´trech. Mu˚zˇeme je deˇlit na: a) Faktory za´visle´ na K vitaminu, tzv. K-dependentnı´ (FII, FVII, FIX, FX) – prˇi nedostatku vitaminu K nebo jeho inhibici nedocha´zı´ k tvorbeˇ plnohodnotnyćh faktoru˚,

14


protozˇe vitamin K pu˚sobı´ jako kofaktor enzymaticke´ karboxylace kyseliny glutamove´ preformovanyćh molekul koagulacˇnıćh faktoru˚. Teprve v karboxylovane´“ formeˇ na” by´vajı´ aktivit protea´z, tzn. sta´vajı´ se funkcˇnı´mi plazmaticky´mi faktory (Klener, 2003). b) Faktory citlive´ k trombinu (FI, FXIII, FV, FVIII) c) Faktory fa´ze kontaktu (FXII, FXI, PK, HMWK) d) Fosfolipidy e) Ionty, naprˇ. Ca2+ f) Tkańˇovy´ faktor (tkańˇovy´ tromboplastin), take´ oznacˇovany´ jako FIII Faktor V Drˇ´ıve nazy´vany´ proakcelerin je jeden z proteinu˚ koagulacˇnı´ho syste´mu. Vznika´ v ja´trech a v megakaryocytech. Nacha´zı´ se spolu s vWF, fibrinogenem a dalsˇ´ımi v alfa granulıćh krevnıćh desticˇek. Asi 20 % FV se nacha´zı´ te´zˇ v plazmeˇ (Penka, et al., 1994). Vylucˇovańı´ obsahu granul desticˇek se uskutecˇnˇuje prˇes otevrˇeny´ kanalikula´rnı´ syste´m, ktery´ u´stı´ na povrch membrańy desticˇky. Tvorˇ´ı ho invaginace povrchu membrańy, ktere´ se zanorˇujı´ do nitra desticˇky. Vy´znam spocˇ´ıva´ v tom, zˇe se zveˇtsˇuje plocha, na ktere´ mohou reagovat la´tky spousˇteˇjıćı´ hemostaticky´ proces. Dalsˇ´ı strukturou na membrańeˇ desticˇky je tubula´rnı´ syste´m, slouzˇ´ıcı´ jako za´soba´rna va´pnı´ku (Javorka, 2001). Struktura FV je zna´zorneˇna na obra´zku 1.5. V plazmeˇ se nacha´zı´ ve formeˇ jednorˇeteˇzcove´ molekuly s polocˇasem nad 8 hodin (Penka et al., 1994). Uvolnˇuje se prˇi aktivaci desticˇek a uvolnˇovacı´ reakci. V procesu hemosta´zy ma´ funkci kofaktoru. FV je aktivovań prˇedevsˇ´ım trombinem (FIIa) nebo FXa. Aktivace trombinem je zna´zorneˇna na obra´zku 1.6. FVa spolu s FXa, fosfolipidy a va´penaty´mi ionty tvorˇ´ı komplex zvany´ protrombina´za. Tento komlex katalyzuje prˇemeˇnu protrombinu na trombin. FV mu˚zˇe by´t aktivovań i plazminem (bez va´penatyćh iontu˚), elasta´zou neutrofilu˚ nebo jedem Russelovy zmije.


15

Prˇi aktivaci se FV sˇteˇpı´ na dva rˇeteˇzce (teˇzˇky´ a lehky´), ktere´ jsou spolu spojeny nekovalentneˇ vazbou pomocı´ va´penatyćh iontu˚. Iontove´ spojenı´ lehke´ho a teˇzˇke´ho rˇeteˇzce FVa je zobrazeno na obra´zku 1.7. Faktor V ma´ tedy dveˇ rozdı´lne´ funkce v koagulaci. Bud’ pu˚sobı´ prokoagulacˇneˇ nebo antikoagulacˇneˇ. Prokoagulacˇnı´ ućˇinek je jak uzˇ bylo popsańo vy´sˇe, tvorba komplexu s FXa a na´sledna´ prˇemeˇna protrombinu na trombin. Antikoagulacˇnı´ funkce se ty´ka´ jeho povahy kofaktoru k aktivovane´mu proteinu C. Tato interakce inhibuje FVIIIa (Kvasnicˇka, 2003). Deficit FV vede ke krvaćivy´m stavu˚m, a naopak neˇktere´ jeho specificke´ mutace (Leidenska´ mutace) vedou ke zvy´sˇene´mu sklonu k trombo´ze. Faktor V Leiden nenı´ jediny´m polymorfismem FV spojeny´m s rezistencı´ na aktivovany´ protein C. U bı´le´ rasy se nacha´zı´ polymorfismus faktor V Cambridge (Arg306Thr) a u zˇlute´ rasy faktor V Hong Kong (Arg306Gly) (Rodgers, 2013; Penka, Tesarˇova´, 2011).

¨ CK, B., NICOObra´zek 1.5: Struktura faktoru V. Prˇevzato z SEGERS, K., DAHLBA LAES, GA, Coagulation factor V and thrombophilia: background and mechanisms, Thrombosis and haemostasis, 2007.

16


Obra´zek 1.6: Aktivace FV. Prˇepracovańo z PECKA, M., Laboratornı´ hematologie v prˇehledu: fyziologie a patofyziologie hemosta´zy, 2004; MW - molekulova´ hmotnost, kDa - kilodalton, Ca2+ - va´penaty´ kationt.

Obra´zek 1.7: Aktivovany´ FV (FVa. Prˇepracovańo z PECKA, M., Laboratornı´ hematologie v prˇehledu: fyziologie a patofyziologie hemosta´zy, 2004.


1.3.2

17

Inhibitory krevnı´ho sra´zˇenı´ (regulacˇnı´ proteiny)

Aby byla zajisˇteˇna rovnova´ha organismu, tak i proces krevnı´ho sra´zˇenı´ musı´ mı´t prˇirozene´ antagonisty aktiva´toru˚, tzv. inhibitory. Prˇi deficitu inhibitoru˚ by mohlo docha´zet k nekontrolovatelne´mu sra´zˇenı´ krve a k porusˇenı´ koagulacˇnı´ rovnova´hy. Funkce prˇirozenyćh inhibitoru˚ je vyobrazena na obra´zku 1.8. Inhibitory rˇadı´me mezi plazmaticke´ faktory.

1. Serpiny a) Antitrombin Je glykoprotein tvorˇeny´ v ja´trech. Jeho funkcı´ je inaktivace veˇtsˇiny serinovyćh protea´z. Jeho nedostatek zpu˚sobuje vysˇsˇ´ı riziko vzniku trombo´zy z du˚vodu vysˇsˇ´ı koncentrace trombinu v krevnı´ plazmeˇ. Tuto deficienci popsal poprve´ u pacienta se sklonem k trombo´ze v roce 1965 Egeberg (Penka, Bulikova´, 2009). b) Heparin kofaktor II - pu˚sobı´ hlavneˇ loka´lneˇ na endotel c) C1 – inhibitor d) Alfa-2-antiplazmin e) Alfa-1-antitrypsin 2. Inhibitory kuninove´ho typu Kuniny jsou proteiny homolognı´ k aprotininu. Aprotinin je monomernı´ (jednorˇeteˇzcovy´) globula´rnı´ polypeptid odvozeny´ z hoveˇzı´ plicnı´ tkańeˇ. Nazy´vajı´ se take´ jako pankreaticke´ inhibitory trypsinu (Kunitz)“, nebo beˇzˇneˇji jako Trasyloly. Termıń ” pocha´zı´ ze slova bikunin“. Je prˇedstavovań kontrakcı´ dvou kuninovyćh inhibitoru˚, ” ve kteryćh se tandemoveˇ opakujı´ dveˇ domeńy kuninove´ho typu proteina´zove´ho lidske´ho plazmaticke´ho inhibitoru, inter – alfa – trypsin – inhibitoru (ITI) (Colman, 2006). Mezi kuniny rˇadı´me mj. inhibitor zevnı´ koagulacˇnı´ cesty (TFPI) a trombinem aktivovany´ inhibitor fibrinoly´zy (TAFI) (Penka, Tesarˇova´, 2011).

18


3. Syste´m proteinu C Protein C je proenzym (zymogen), ktery´ je du˚lezˇity´m inhibitorem krevnı´ho sra´zˇenı´. Je to glykoprotein za´visly´ na vitaminu K a je jako veˇtsˇina koagulacˇnıćh faktoru˚ tvorˇen v ja´trech. Skla´da´ se ze dvou polypeptidovyćh rˇeteˇzcu˚, lehke´ho a teˇzˇke´ho, ktere´ jsou navza´jem spojeny disulfidovy´mi mu˚stky. Jeho polocˇas v plazmeˇ je 6 hodin, jeho aktivita klesa´ stejneˇ rychle jako hladina FVII beˇhem zacˇa´tku kumarinove´ lećˇby (Rodak, 2002). Syste´m proteinu C je prˇirozena´ antikoagulacˇnı´ cesta, jejı´mzˇ cı´lem je sˇteˇpenı´ aktivovanyćh koagulacˇnıćh faktoru˚ (FVa, FVIIIa). Tı´m docha´zı´ ke kontrole nad tvorbou krevnı´ srazˇeniny. Jeho role v koagulacˇnı´ kaska´deˇ je zna´zorneˇna na obra´zku 1.9. Syste´m je tvorˇen proteinem C (PC), proteinem S (PS), trombomodulinem (TM), inhibitorem aktivovane´ho proteinu C (PCI) a receptorem pro protein C na endotelu (EPCR). APC, zna´zorneˇn na obra´zku 1.10, za prˇ´ıtomnosti proteinu S jako kofaktoru sˇteˇpı´ (inhibuje) FVa. Aktivace PC a inaktivace FVa je vyobrazena ve sche´matu 1.11. Nedostatek proteinu C a S zvysˇuje riziko trombo´zy 8 − 10× (Penka, et al., 1994). Du˚sledky geneticke´ deficience proteinu C byly vysveˇtleny pomocı´ experimentu na mysˇ´ıch. Bylo zjisˇteˇno, zˇe prˇi deficienci PC docha´zı´ jizˇ v embryona´lnı´m vy´voji u mysˇ´ı k cˇasny´m ataku˚m trombo´z a zańeˇtu˚. Z toho vyply´va´, zˇe protein C ma´ fyziologickou roli jako antitromboticky´ a protizańeˇtlivy´ protein (Mosnier, Zlokovic, 2007). 4. nespecificky´ inhibitor - alfa-2-makroglobulin


19

Obra´zek 1.8: Role prˇirozenyćh inhibitoru˚ v koagulacˇnı´ kaska´deˇ, prˇevzato z PENKA, M., ˇ OVA ´ , E, et al., Hematologie a transfuznı´ le´karˇstvı´ I 2011; HMWK - vysokomoTESAR lekula´rnı´ kininogen, Pka - prekalikrein, APC - aktivovany´ protein C, PS - protein S, AT antitrombin, C1INH - C1 inhibitor, PC - protein C, PL - fosfolipidy, TF - tkańˇovy´ faktor, TFPI - inhibitor zevnı´ cesty tkańˇove´ho faktoru, TM - trombomodulin.

20


Obra´zek 1.9: Role APC v koagulacˇnı´ kaska´deˇ, prˇevzato z PECKA, M., Laboratornı´ hematologie v prˇehledu: fyziologie a patofyziologie hemosta´zy, 2004; HMWK - vysokomoleklula´rnı´ kininogen, PK - prekalikrein, PL - fosfolipidy, PC - protein C, APC - aktivovany´ protein C.


21

Obra´zek 1.10: Aktivovany´ protein C. Prˇevzato z MATHER, T., OGANESSYAN, V., HOF, P., HUBER, R., FOUNDLING, S., ESMON, C., BODE, W., 1996. The 2.8 ˚A crystal structure of Gla-domainless activated protein C,15;24, s. 6822–6831., and PyMOLWiki Contributors, 2010. „Advanced Coloring“, PyMOLWiki. Retrieved, 2010. Struktura APC bez GIa domeńy - determinovana´ rentgenovou krystalografiı´ - teˇzˇky´ rˇeteˇzec orientovany´ vlevo, lehky´ vpravo,oba rˇeteˇzce jsou samostatneˇ v barvaćh duhy, kde modra´ barva znacˇ´ı N-konec a cˇervena´ C-konec APC, zdroj: URL 5.

22


Obra´zek 1.11: Aktivace PC a inaktivace FVa, prˇevzato z PECKA, M., Laboratornı´ hematologie v prˇehledu: fyziologie a patofyziologie hemosta´zy, 2004; C4b-BP - C4b vazebny´ protein, PS - protein S, TM - trombomodulin, PC - protein C, APC - aktivovany´ protein C, FVi - inaktivovany´ faktor V.


1.3.3

23

Fibrinolyticky´ (plazminogen – plazminovy´) syste´m

Fibrinolyticky´ syste´m je poslednı´ a nejdelsˇ´ı fa´zı´ krevnı´ho sra´zˇenı´. Trva´ de´le nezˇ prˇedchozı´ fa´ze, a to 48–72 hodin (Penka, et al., 1994). Fibrinoly´za je fyziologicke´ odboura´vańı´ vytvorˇene´ krevnı´ srazˇeniny vedoucı´ k opeˇtovne´mu zpru˚chodneˇnı´ ce´vy. Rozpousˇteˇnı´ koagula vytvorˇene´ho z trombocytu˚, fibrinogenu a fibrinu, zajisˇt’uje jediny´ enzym – plazmin. Plazmin vznika´ z proenzymu plazminogenu jeho aktivacı´. Plazmin je serinova´ protea´za (enzym sˇteˇpıćı´ bı´lkovinu), ktera´ vznika´ sˇteˇpenı´m plazminogenu jako jeho proenzymu. U plazminu se take´ vyskytuje jev pozitivnı´ zpeˇtna´ vazba, pomocı´ ktere´ho mu˚zˇe by´t plazmin aktivovań sa´m sebou tak, zˇe plazmin prˇemeˇnı´ glu-plazminogen na lyz-plazminogen, ktery´ je rychleji sˇteˇpen aktiva´tory plazminu (zmeˇna konformace molekul aktiva´toru˚ plazminu v prˇ´ıtomnosti plazminu). Aktivace fibrinoly´zy je zaha´jena soucˇasneˇ se vsˇemi syste´my koagulace. Je aktivovańa zevnı´ a vnitrˇnı´ cestou. Vnitrˇnı´, tj. krevnı´ cesta, je aktivace fibrinoly´zy cestou faktoru˚ kontaktu a je nevy´znamna´. Du˚lezˇita´ je zevnı´, tj. tkańˇova´ cesta, kterou tvorˇ´ı tkańˇovy´ aktiva´tor plazminogenu (tPA) a urokina´zovy´ aktiva´tor plazminogenu (uPA) (Penka, Tesarˇova´, 2011).

Kapitola 2 Trombofilie Trombofilie je vrozeny´ nebo zı´skany´ defekt hemosta´zy, ktery´ je s nejveˇtsˇ´ı pravdeˇpodobnostı´ prˇ´ıcˇinou zvy´sˇene´ho sklonu k trombo´ze a by´va´ identifikovańa u cca poloviny pacientu˚ s trombo´zou (neˇkterˇ´ı autorˇi uva´dı´ 20–60 %) (Definice Pracovnı´ skupiny pro hemosta´zu a trombo´zu Britske´ spolecˇnosti pro hematologii) (Walker, 2001). V soucˇasnosti je zna´mo mnoho faktoru˚ (vrozenyćh i zı´skanyćh), ktere´ riziko trombo´zy zvysˇujı´ a pokud jsou prˇ´ıtomny, tak mluvı´me o trombofilii. To ale neznamena´, zˇe cˇloveˇk s rizikovy´mi faktory trombo´zy (popsany´mi da´le v praći) ji musı´ v zˇivoteˇ nutneˇ prodeˇlat. Veˇtsˇina lidı´ s trombofiliı´ nikdy beˇhem zˇivota trombo´zu neprodeˇlala a naopak jsou zna´my prˇ´ıpady, kdy docha´zı´ v rodinaćh k mnohacˇetny´m trombo´za´m (tj. rodina je trombofilnı´) a to bez prˇ´ıtomnosti dosud zna´me´ho defektu. Proto je lepsˇ´ı uva´deˇt definici tzv. klinicke´ trombofilie, ktera´ na´m za´rovenˇ vyselektuje pacienty, u nichzˇ lze zva´zˇit vysˇetrˇenı´ na prˇ´ıtomnost rizika trombofilnı´ mutace (Heit, 2007). Aby se jednalo o trombofilii, musı´ by´t dva z teˇchto aspektu˚ u pacienta prˇ´ıtomny´ (pokud budeme vysˇetrˇovat trombofilii, tak kdy): • trombo´za v mladsˇ´ım veˇku: zˇilnı´ prˇed 40. – 45. rokem, nebo tepenna´ prˇed 30. – 35. rokem, vcˇetneˇ trombo´z u novorozencu˚ • vy´znamneˇ pozitivnı´ rodinna´ anamne´za (vy´skyt trombo´z u prˇ´ımyćh prˇ´ıbuznyćh) • trombo´zy arteria´lnı´ i zˇilnı´ • atypicka´, migrujıćı´ anebo mnohocˇetna´ lokalizace – 25 –

26

Kapitola 2. Trombofilie

• opakovane´ ztra´ty plodu (trˇi a vıće na´slednyćh samovolnyćh potratu˚ prˇed 10. ty´dnem gravidity, nebo jedno a vıće u´mrtı´ morfologicky norma´lnı´ho plodu po 10. ty´dnu gravidity), rizikove´ teˇhotenstvı´ (Maty´sˇkova´, Sˇlechtova´, Penka, 2009; Maty´sˇkova´, Maly´, 2002; Maty´sˇkova´, Sˇlechtova´, 2014)

2.1

Heredita´rnı´ trombofilie

Pojmenovańı´ heredita´rnı´ pocha´zı´ ze slova „heredita“, znamenajıćı´ deˇdicˇnost. Heredita´rnı´ trombofilie je tedy deˇdicˇna´ trombofilie. Mezi uzna´vane´ deˇdicˇne´ trombofilie patrˇ´ı FVL, defekt AT, PC, PS, a mutace protrombinu G20210A a dysfibrinogene´mie. Typu˚ potencia´lnıćh trombofilnıćh mutacı´ je mnoho. Khan a Dickerman popsali 20 typu˚, ktere´ souvisı´ s rizikem vzniku trombo´zy, ale neˇktere´ dalsˇ´ı defekty nemusı´ by´t jesˇteˇ vu˚bec objeveny ani prostudovańy v souvislosti se trombo´zou (Khan S, Dickerman JD., 2006). Nenı´ vy´jimkou, zˇe se neˇkolik typu˚ trombofilnıćh faktoru˚ vyskytuje soucˇasneˇ u jednoho jedince, a tı´m se zvysˇuje riziko incidence trombo´zy. Relativnı´ riziko vzniku zˇilnı´ trombo´zy u jedincu˚ s trombofiliı´ je zna´zorneˇno v tabulce 2.1 a tabulce 2.2.


27

trombofilnı´ stav norma´lnı´ HAK FVL heterozygot FVL heterozygot + HAK FVL homozygot FVL homozygot + HAK mutace protrombinu heterozygot mutace protrombinu homozygot mutace protrombinu heterozygot + HAK nedostatecˇnost PC heterozygot nedostatecˇnost PC homozygot nedostatecˇnost PS heterozygot nedostatecˇnost PS heterozygot nedostatecˇnost antitrombinu heterozygot nedostatecˇnost antitrombinu homozygot hyperhomocysteinemie hyperhomocysteinemie + FVL heterozygot

relativnı´ riziko vzniku ZˇT 1× 4× 5−7× 30 − 35 × 80 × > 100 × 3× ?? (mozˇne´ riziko vzniku arteria´lnı´ trombo´zy) 16 × 7× cˇetne´ trombo´zy hned po narozenı´ 6× cˇetne´ trombo´zy hned po narozenı´ 5× mozˇna´ leta´lnı´ pro plod 2−4× 20 ×

Tabulka 2.1: Riziko vzniku ZˇT, prˇepracovańo z tab. Thrombophilic Status, URL 6.

rizikovy´ faktor - defekt

vy´skyt v populaci [%]

AT PC PS FVL PT G20210A

0,02 - 0,05 0,1 - 0,4 0,03 - 0,13 3 - 15 2,6

vy´skyt VTE ve 40. roce zˇivota [%] 72 65 10 10 5

osob s TEN [%]

riziko DVT

1-2 3 1-2 20 - 40 6,8

10 − 50 × 8 − 10 × 5× 5 − 10 × 2, 8 ×

´ K, J. a VALENTA, Tabulka 2.2: Heredita´rnı´ trombofilie - dohromady prˇepracovańo z SˇIMA ´ , M., SˇLECHTOVA ´ , M., J., Patofyziologie zˇilnı´ tromboembolicke´ nemoci; MATY´SˇKOVA ˇ ELOVA ´ , J., PENKA, M., Indikace k vysˇetrˇenı´ rizikovyćh faktoru˚ zˇilnı´ trombo´zy, ZAVR Vnitrˇnı´ le´karˇstvı´, 2009.

28


Prˇi diagnostice heredita´rnı´ trombofilie je nezbytne´ rˇa´dne´ poucˇenı´ pacienta o nutne´ du˚sledne´ prevenci vzniku trombo´zy prˇi za´teˇzˇovyćh situacıćh (tj., jak by se meˇl zachovat pokud doprˇedu vı´, zˇe se u neˇj bude v nejblizˇsˇ´ı dobeˇ vyskytovat dalsˇ´ı rizikovy´ faktor trombo´zy). Doporucˇuje se: • prˇimeˇrˇeny´ prˇ´ıjem tekutin • prˇi cestovańı´ nad 6 hodin (transkontinenta´lnı´ lety apod.), prˇi dlouhodobe´ imobilizaci, po invazivnı´ operaci poda´vat antitrombotickou prevenci/profylaxy nı´zkomolekula´rnı´m heparinem • zva´zˇit nebo u´plneˇ vyloucˇit uzˇ´ıvańı´ hormona´lnı´ antikoncepce (HAK) - pokud se vyskytly trombo´zy v rodineˇ u nejblizˇsˇ´ıch prˇ´ıbuznyćh, je vhodne´ zva´zˇit uzˇ´ıvańı´ HAK. U pozitivnı´ osobnı´ anamne´zy trombo´zy je HAK zcela kontraindikovańa. Pokud se u zˇeny nevyskytla trombo´za v osobnı´ ani rodinne´ anamne´ze, je HAK „povolena“, tzn., zˇe za´lezˇ´ı zcela na jejı´m rozhodnutı´ o uzˇ´ıvańı´ HAK i po obezna´menı´ s riziky vzniku trombo´zy spojene´ pra´veˇ s uzˇ´ıvańı´m hormona´lnı´ kontracepce. • prˇi delsˇ´ım cestovańı´ v intervalu 3 - 6 hodin je doporucˇovańo nosˇenı´ kompresivnıćh puncˇoch • nekourˇit Doporucˇuje se mj. i neusta´le´ nosˇenı´ pru˚kazu o diagnostice trombofilnı´ mutace (NICE Guidelines [CG144], 2012).

Kapitola 3 Rizikove´ faktory trombo´zy „Trombo´za je hemosta´za na sˇpatne´m mı´steˇ“ (MacFarlane RG., 1977). Trombo´za jako prˇ´ıznak je vy´znamnou komplikacı´ mnoha za´vazˇnyćh zdravotnıćh stavu˚ pacientu˚. Je deˇjem, prˇi ktere´m docha´zı´ k hemokoagulaci za vzniku krevnı´ srazˇeniny, tzv. trombu. Pojem rizikove´ faktory je odvozen z toho, zˇe neˇktere´ faktory se ve vztahu s trombo´zou vyskytujı´ cˇasteˇji. Hlavnı´ rizikove´ faktory vedoucı´ k trombo´ze popisuje tzv. Virchowova tria´da, zobrazena na obra´zku 3.1. Prvnı´m du˚lezˇity´m faktorem je posˇkozenı´ ce´vnı´ho endotelu a na´sledna´ zmeˇna ce´vnı´ steˇny. Na´sleduje zpomalenı´ toku krve, tzv. sta´za, ktera´ mu˚zˇe vyvolat zmeˇny ve slozˇenı´ krve (zvy´sˇenı´ sra´zˇlivosti azˇ hyperkoagulacˇnı´ stav). Obecneˇ platı´, zˇe cˇ´ım vıće rizikovyćh faktoru˚ pu˚sobı´ soucˇasneˇ, tı´m se zvysˇuje riziko vzniku hluboke´ zˇilnı´ trombo´zy. Prˇ´ıkladem mu˚zˇe by´t zˇena s vrozenou trombofiliı´ (FV Leiden) a za´rovenˇ se zı´skanou trombofiliı´ (HAK, HRT, teˇhotenstvı´, apod.), nebo te´zˇ pacient s dveˇma vrozeny´mi rizikovy´mi faktory (FV Leiden a nedostatkem antitrombinu). Pouze u nositelu˚ FV Leiden, hlavneˇ zˇen kurˇacˇek a uzˇ´ıvajıćıćh HAK/hormona´lnı´ substitucˇnı´ lećˇbu (HRT) je zatı´m v dnesˇnı´ dobeˇ proka´zańa souvislost teˇchto dvou rizikovyćh faktoru˚ (FV Leiden a kourˇenı´) s cˇasteˇjsˇ´ım vy´skytem infarktu myokardu i arteria´lnıćh trombo´z. Trombo´zu veˇtsˇinou nevyvola´ jeden rizikovy´ faktor, tzn., zˇe trombo´za je multifaktoria´lnı´ geneze. Cˇleneˇnı´ rizikovyćh faktoru˚ podle ru˚znyćh krite´riı´ je mnoho, zde budou popisovańy rizikove´ faktory rˇazene´ podle trˇ´ı hledisek. – 29 –

30

Kapitola 3. Rizikove´ faktory trombo´zy

´ K, J. a VALENTA, J., Patofyziologie Obra´zek 3.1: Virchowova tria´da, prˇevzato z SˇIMA zˇilnı´ tromboembolicke´ nemoci; PKS - plazmaticky´ koagulacˇnı´ syste´m.

3.1

Cˇleneˇnı´ rizikovyćh faktoru˚ cˇ. 1

a) Obecne´ rizikove´ faktory U veˇtsˇiny obecnyćh rizikovyćh faktoru˚ je riziko trombo´zy vymezeno pouze na urcˇity´ cˇasovy´ interval. Kazˇdy´ tento faktor zvysˇuje riziko trombo´zy o 4 − 18 % (Maty´sˇkova´, Sˇlechtova´, 2009).

• veˇk nad 40 – 45 let • obezita (BMI nad 30 kg/m2 ) • vy´sˇka nad 190 cm / pod 160 cm • u´raz • operace


31

• imobilizace • dlouhe´ cestovańı´ zvysˇuje riziko vzniku ZˇT 2×. Byla provedena studie o tom, zda-li cestovańı´ letadlem sky´ta´ veˇtsˇ´ı riziko vzniku ZˇT nezˇ jine´ druhy cestovańı´, naprˇ. kvu˚li nedostatku kyslı´ku, ktery´ mu˚zˇe take´ hra´t roli. Uka´zalo se, zˇe riziko vzniku ZˇT je velmi podobne´ u cestovańı´ letadlem jako u jinyćh druhu˚ dopravy (auto, autobus, vlak), to znamena´, zˇe neza´visı´ na druhu cestovańı´, ale prˇedevsˇ´ım na jeho de´lce. Nejvysˇsˇ´ı riziko vzniku ZˇT je ty´den po cestovańı´ (Cannegieter, S.C., 2006). • teˇhotenstvı´ - beˇhem teˇhotenstvı´ jsou laboratorneˇ proka´zatelne´ hodnoty hyperkoagulacˇnı´ho stavu a take´ jsou splneˇny vsˇechny podmıńky Virchowovi trias. Je snı´zˇeny´ zˇilnı´ tlak a tlak zveˇtsˇene´ deˇlohy na pańevnı´ zˇ´ıly vede ke sta´ze. Velky´m rizikem jsou zvy´sˇene´ hladiny neˇkteryćh prokoagulacˇnıćh faktoru˚ (zı´skana´ APC-R, zvy´sˇena´ hladina faktoru S a porucha fibrinoly´zy). Vsˇem zˇena´m je doporucˇovańo nosˇenı´ kompresnıćh puncˇoch beˇhem teˇhotenstvı´ a sˇestinedeˇlı´ (URL 4). • sˇestinedeˇlı´ - riziko ZˇT beˇhem prvnıćh 6 ty´dnu˚ po porodu je vysˇsˇ´ı ve srovnańı´ s rizikem beˇhem teˇhotentstvı´ (Pomp, 2008). • HAK/HRT – uzˇ´ıvańı´ hormona´lnıćh kontraceptiv nebo hormona´lnı´ substitucˇnı´ lećˇby u zˇen vyvola´va´ stejny´ hyperkoagulacˇnı´ stav jako gravidita a majı´ 2–4× vysˇsˇ´ı riziko vzniku trombo´zy nezˇ zˇeny, ktere´ tyto prepara´ty neuzˇ´ıvajı´ (Sakalova´, 2011). Na za´kladeˇ zjisˇteˇnı´ souvislosti uzˇ´ıvańı´ HAK s rozvojem tromboembolicke´ nemoci v minule´m stoletı´ se vyvinuly progestiny III generace, ktere´ obsahujı´ mensˇ´ı da´vku estrogenu˚ (20 − 30 µg). Snı´zˇenı´ da´vky estrogenu˚ v hormona´lnıćh prepara´tech ovsˇem nenı´ spojeno s redukcı´ rizika vzniku trombo´zy (URL 1). • Nedostatek vitaminu˚ B-rˇady - fola´ty, B6, B12 • Syste´m AB0 – u krevnıćh skupin A, B a AB je riziko hluboke´ zˇilnı´ trombo´zy i arteria´lnı´ trombo´zy asi 3× vysˇsˇ´ı nezˇ u jedincu˚ s krevnı´ skupinou 0 (Spiezia, 2013). U osob s FLV je riziko vzniku trombo´zy 1, 76× vysˇsˇ´ı pro krevnı´ skupinu

32


ne-0, nezˇ u osob s krevnı´ skupinou 0 (Maty´sˇkova´, Zavrˇelova´, 2002). b) Vrozene´ defekty Identifikace by meˇla by´t cı´lena´ pouze na prˇ´ıpady, kdy znalost defektu mu˚zˇe ovlivnit postup lećˇby nebo prevence. Obecneˇ se vrozene´ defekty deˇlı´ na dva typy: • Typ I - jedna´ se o vlastnı´ defekt, kdy je prˇ´ıtomen dostatek faktoru, ale jeho koncentrace je snı´zˇena´/zvy´sˇena´ z du˚vodu nedostatecˇne´/nadmeˇrne´ tvorby, naprˇ. nedostatecˇnost AT, PC, PS, vWF, atd. • Typ II - koncentrace faktoru je v normeˇ, ale jedna´ se o funkcˇnı´ postizˇenı´ tohoto faktoru v du˚sledku naprˇ. mutace, jedna´ se o tzv. dysproteine´mii. Patrˇ´ı sem defekt AT II typu, defekt PC typu II, FVL, PT20210A, dysfibrinogene´mie, atd. Uzna´vane´ rizikove´ faktory jsou defekt antitrombinu, proteinu C, proteinu S, FV Leiden, protrombin G20210A, dysfibrinogene´mie nebo take´ jizˇ zminˇovana´ krevnı´ skupina. Z pohledu relativnı´ho rizika vzniku trombo´zy i opakovane´ho vzniku trombo´zy jsou mezi nejza´vazˇneˇjsˇ´ı vrozene´ stavy rˇazeny: • Leidenska´ mutace faktoru V v homozygotnı´ formeˇ • Defekt antitrombinu 1. typu • Kombinovane´ defekty c) Klinicke´ stavy Jedna´ se o chorobne´ stavy, ktere´ jsou cˇasteˇji doprova´zene´ trombo´zou. Patrˇ´ı mezi neˇ: • abnormalnı´ ce´vnı´ steˇna a porucha reologie - aterosklero´za, srdecˇnı´ choroby, hypertenze, hyperviskozita - paraproteinemie, hyperleukocyta´rnı´ leukemie, srpkovita´ anemie, varixy • nefroticky´ syndrom • otravy


33

• malignı´ na´dorove´ onemocneˇnı´ • teˇzˇke´ infekce, sepse organismu • hematologicke´ choroby (myeloproliferativnı´ syndrom) • autoimunitnı´ onemocneˇnı´ (syste´movy´ lupus erytematodes, ulcero´znı´ kolitida) • jaternı´ postizˇenı´ • antifosfolipidove´ protila´tky • endokrinnı´ choroby - diabetes mellitus, Cushingu˚v syndrom • neurologicke´ choroby • medikamenty - estrogeny, warfarin (nekro´za), heparin (trombocytopenie), Lasparagina´za, infuze aktivovanyćh faktoru˚ • tzv. metabolicky´ syndrom („obezita“) (Maty´sˇkova´, Sˇlechtova´, 2013) d) Smı´sˇene´ faktory Smı´sˇeny´ faktor je ten, jehozˇ hladina je ovlivnˇovańa jak vrozeny´m faktorem, tak zı´skany´m. Patrˇ´ı sem zvy´sˇena´ hladina FVIII, fibrinogenu a zvy´sˇena´ hladina homocysteinu.

3.2


a) Vysoke´ riziko trombo´zy Mezi rizikove´ faktory, ktere´ nejvıće statisticky souvisejıćı´ s trombo´zou se rˇadı´ zlomeniny dolnıćh koncˇetin (hlavneˇ kycˇlı´), na´hrady velkyćh kloubu˚ dolnıćh koncˇetin, invazivnı´ operace a traumaticke´ stavy (poraneˇnı´ mıćhy). b) Strˇednı´ riziko trombo´zy Strˇednı´ riziko trombo´zy prˇedstavujı´ meńeˇ invazivnı´ chirurgicke´ vy´kony (artroskopie kolennı´ho kloubu), neˇkdy spojene´ se zavedenı´m centra´lnı´ho zˇilnı´ho katetru (u 33 %

34


deˇtı´ s centra´lnı´m zˇilnı´m katetrem se rozvine zˇilnı´ trombo´za v du˚sledku porusˇenı´ endotelu) (Rodak, 2002). Dalsˇ´ım rizikovy´m faktorem je jak chemoterapie u pacientu˚ s na´dorovy´m onemocneˇnı´m, tak i samotne´ malignı´ onemocneˇnı´ (riziko trombo´zy je u pacientu˚ s na´dory vysˇsˇ´ı azˇ 20×) (Rodak, 2007). Da´le se sem take´ rˇadı´ meˇstnave´ zˇilnı´ selhańı´, uzˇ´ıvańı´ HAK/HRT, sˇestinedeˇlı´, osobnı´ anamne´za a v neposlednı´ rˇadeˇ vrozena´ trombofilie (tady je riziko na hranici mezi strˇednı´ a nı´zkou hodnotou). c) Nı´zke´ riziko trombo´zy Rizikove´ faktory prˇedstavujıćı´ nı´zke´ riziko vzniku trombo´zy jsou ma´lo invazivnı´ chirurgicke´ vy´kony (laparoskopie), varixy (krˇecˇove´ zˇ´ıly), veˇk, obezita, teˇhotenstvı´, ale take´ dlouhodoba´ poloha vsedeˇ.

3.3


• Ovlivnitelne´ Patrˇ´ı sem faktory, ktere´ mu˚zˇeme vlastnı´m chovańı´m a jednańı´m cˇa´stecˇneˇ nebo u´plneˇ eliminovat. Jako ovlivnitelny´ faktor vzniku trombo´zy se mu˚zˇe povazˇovat kourˇenı´ (pasivnı´ i aktivnı´), uzˇ´ıvańı´ HAK/HRT, obezita (do jiste´ mı´ry, u neˇkoho se neda´ ovlivnit), dlouhodoba´ poloha vsedeˇ. • Neovlivnitelne´ Zahrnuje genetickou vy´bavu jedince a jeho chronicke´ choroby. (Maty´sˇkova´, Sˇlechtova´, 2013; Maty´sˇkova´, Sˇlechtova´, Zavrˇelova´, Penka, 2009)

Kapitola 4 Leidenska´ mutace faktoru V 4.1

Definice Leidenske´ mutace faktoru V (FVL)

V roce 1994 popsal Dahlba¨ck a kolektiv tzv. rezistenci na aktivovany´ protein C, zkratka APC rezistence, take´ APC-R. Vrozena´ APC-R je autozoma´lneˇ dominantnı´m znakem a je spojena´ s rodinnou trombofiliı´ (Dahlba¨ck, 1994). APC-R mu˚zˇe by´t i zı´skana´ naprˇ. v teˇhotenstvı´ nebo prˇi uzˇ´ıvańı´ HAK. Mu˚zˇe by´t zpu˚sobena i samotny´m poklesem hladiny FV. Kombinace snı´zˇene´ hladiny FV s heterozygotnı´ formou FVL se nazy´va´ ”pseudohomozygotnı´ APCR”(Kvasnicˇka, 2003). Na´zev Leidenska´ mutace je dań podle mı´sta objevu, ktery´m je meˇsto Leiden v Nizozemsku. Odhaduje se, zˇe tento polymorfismus se objevil asi prˇed 21 000 - 34 000 lety po evolucˇnı´m oddeˇlenı´ africke´ populace od neafricke´ a kavkazke´ populace od mongoloidnı´ subpopulace. Dı´ky jejı´m vy´hoda´m, ktery´mi jsou mensˇ´ı krevnı´ ztra´ty u prˇi porodu a drˇ´ıve prˇi lovu, nizˇsˇ´ı riziko vzniku plicnı´ embolie, nebyla z populace vyselektovańa (Zivelin, Griffin, 2015; Bounameaux, 2000). U nositelu˚ FVL heterozygotu˚ byly proka´zańy mensˇ´ı ztra´ty krve prˇi kardiochirurgickyćh vy´konech (Donahue, 2003). Leidenska´ mutace je zpu˚sobena za´meˇnou ba´ze adeninu za guanin v nukleotidu G1961A genu pro FV. Tato bodova´ mutace vede k za´meˇneˇ aminokyseliny argininu za glutamin v kodonu na pozici 506, kde se nacha´zı´ vazebne´ mı´sto pro aktivovany´ protein C. Tento sˇteˇpı´ FVa (kofaktorem reakce je protein S) pra´veˇ v pozici 506. Pokud je v mı´steˇ 506 jina´ aminokyselina, nemu˚zˇe APC protein v tomto mı´steˇ rozsˇteˇpit. Ke sˇteˇpenı´ docha´zı´ azˇ v mı´stech Arg306, Arg679, to znamena´, zˇe ke sˇteˇpenı´ docha´zı´ pomaleji, tı´m pa´dem FVa – 35 –

36

Kapitola 4. Leidenska´ mutace faktoru V

zu˚sta´va´ de´le v cirkulaci, cozˇ ma´ za na´sledek pokracˇujıćı´ generaci trombinu a na´sledne´ zvy´sˇene´ riziko trombo´zy. Leidenska´ mutace se u jednoho pacienta mu˚zˇe vyskytovat soubeˇzˇneˇ ru˚zny´mi dalsˇ´ımi poruchami hemosta´zy. Popsańa je koincidence (soubeˇzˇny´ vy´skyt) i FVL s hemofiliı´ A. Prˇi manifestaci hemofilie A ale nedocha´zı´ u pacientu˚ s touto koincidencı´ k zˇa´dny´m zmeˇna´m v lećˇbeˇ oproti ostatnı´m teˇzˇky´m hemofiliku˚m. Jsou popsańy i kombinace naprˇ. s krvaćivou chorobou (URL 1).

4.2

Genotypy FVL

Vyskytuje se jako veˇtsˇina mutacı´ ve dvou genotypovyćh formaćh: a) Heterozygotnı´ forma - bodova´ mutace FVL je lokalizovana´ pouze na jedne´ alele. Zvy´sˇene´ riziko trombo´zy u tohoto genotypu je 5 − 10× (Penka, Bulikova´, 2001). Pru˚meˇrny´ veˇk osob s manifestacı´ VTE byl v prvnıćh pracıćh ty´kajıćıćh se tohoto polymorfismu uda´vań 44 let (Rosendaal, 1995). b) Homozygotnı´ forma – bodova´ mutace FVL je lokalizovańa na obou alelaćh. Zvy´sˇene´ riziko vzniku trombo´zy je u tohoto genotypu 50 − 100× (Penka, Bulikova´, 2001). Pru˚meˇrny´ veˇk osob v prvnıćh pracıćh ty´kajıćıćh se manifestace VTE u tohoto polymorfismu je 31 let (Rosendaal, 1995). Dnes je zna´mo, zˇe u veˇtsˇiny lidı´ s VT se nenacha´zı´ pouze vrozeny´ defekt, ale take´ jiny´ rizikovy´ faktor trombo´zy.

4.3

Patofyziologie a vy´skyt FVL

Leidenska´ mutace je nejcˇasteˇjsˇ´ı vrozeny´ rizikovy´ faktor hluboke´ zˇilnı´ trombo´zy v nasˇ´ı populaci (Murrin, 1998). Ke spontańnı´mu vzniku zˇilnı´ trombo´zy vsˇak u heterozygotu˚ veˇtsˇinou nedocha´zı´. Trombo´za je multifaktoria´lnı´, tzn. zˇe vznika´ z vıće prˇ´ıcˇin, tj. jeden rizikovy´ faktor nevyvola´ trombo´zu, naprˇ. FVL + kourˇenı´, FVL + HAK, HRT + kourˇenı´, apod. Trombo´za vznika´, jestlizˇe je narusˇena rovnova´ha mezi prokoagulacˇnı´mi, protikoagulacˇnı´mi a fibrinolyticky´mi procesy organismu pra´veˇ prˇi pu˚sobenı´ vıće rizikovyćh faktoru˚

Kapitola 4. Leidenska´ mutace faktoru V

37

soucˇasneˇ. Neˇktere´ z dosud zna´myćh trombofilnıćh defektu˚ jsou proka´zańy zpeˇtneˇ azˇ u 60 % pacientu˚ s neprovokovanou TEN (URL 4). FVL se povazˇuje za strˇedneˇ silny´ marker trombofilie (URL 2). V za´teˇzˇovyćh situacıćh se riziko trombo´zy v kombinaci s touto mutacı´ zvysˇuje. Stanovenı´ te´to poruchy je mozˇne´ pouze molekula´rneˇ – geneticky. Beˇhem zˇivota se mu˚zˇe projevit prˇechodneˇ zı´skana´ APC-R, a to prˇi zvy´sˇene´ hladineˇ FVIII, prˇi snı´zˇene´ hladineˇ proteinu S, da´le prˇi poda´vańı´ HAK, v prˇ´ıtomnosti lupus antikoagulans a u zˇen v teˇhotenstvı´ nebo i z nejasnyćh prˇ´ıcˇin. Prevalence FV Leiden je 3 − 15 % u bı´le´ rasy (Evropa, Severnı´ Amerika) (Penka, Bulikova´, 2001). Naproti tomu v africkyćh cˇi asijskyćh sta´tech nebyla tato mutace vu˚bec nalezena. Mutace faktoru V se vyskytuje takte´zˇ pru˚meˇrneˇ u 20–60 % pacientu˚ s klinickou trombofiliı´ (Penka, Bulikova´, 2001). Vy´skyt FVL v heterozygotnı´ formeˇ je u na´s asi u 5 % populace, pocˇet homozygotu˚ v nasˇ´ı populaci je 1 na 5000 obyvatel (Kvasnicˇka, 2003).

Kapitola 5 Indikace vysˇetrˇenı´ trombofilie Prˇed doporucˇenı´m pacienta na geneticke´ vysˇetrˇenı´ krve musı´ le´karˇ (nejen hematolog, ale i kazˇdy´ jiny´ le´karˇ) pecˇliveˇ zva´zˇit neˇkolik hledisek a vyvodit za´veˇr, ktery´ definuje uzˇitecˇnost/neuzˇitecˇnost te´to diagnostiky prˇ´ıtomnosti trombofilnı´ mutace. Mezi tato hlediska patrˇ´ı: a) Zva´zˇenı´, jestli je/nenı´ na´lez prˇ´ınosem pro nemocne´ho“ (naprˇ. u 70lete´ho vs. 20lete´ho ” cˇloveˇka, u zˇen hlediska uzˇ´ıvańı´ HAK) b) U deˇtı´ lze vrozenou trombofilii take´ vysˇetrˇit, ale vysˇetrˇenı´ zdravyćh deˇtı´ se do puberty nedoporucˇuje, jelikozˇ klinicke´ projevy trombofilie se popisujı´ nejdrˇ´ıve po puberteˇ. c) Pokud je na´lez na trombofilii pozitivnı´, neovlivnı´ postup lećˇby v prˇ´ıpadeˇ prodeˇlane´ hluboke´ zˇilnı´ trombo´zy. Neovlivnı´ ani de´lku trvańı´ antikoagulacˇnı´ lećˇby. d) U pacienta po jedne´ tromboticke´ prˇ´ıhodeˇ a s vrozeny´m defektem FV Leiden nenı´ indikovańa dozˇivotnı´ antikoagulacˇnı´ lećˇba. De´lka antikoagulacˇnı´ lećˇby za´visı´ vzˇdy na tı´zˇi prodeˇlane´ prˇ´ıhody. Na´lez trombofilnı´ mutace neovlivnı´ profylaxi prˇi za´teˇzˇovyćh situacıćh u osob nad 45 let (neˇkdy se uda´va´ v rozmeˇzı´ 40 – 50 let). U vsˇech osob ve veˇku nad 45 let je prˇed operacˇnı´m vy´konem automaticky indikovańa antitromboticka´ prevence. Pro praxi je mozˇne´ pouzˇitı´ i tzv. „sko´rovacı´ho sche´matu“, ktere´ pomu˚zˇe le´karˇi zva´zˇit odeslańı´ pacienta na hematologicke´ vysˇetrˇenı´ vrozenyćh trombofilnıćh defektu˚. Vysˇetrˇenı´ – 39 –

40

Kapitola 5. Indikace vysˇetrˇenı´ trombofilie

je vhodne´, pokud pacient dosa´hne alesponˇ 3 bodu˚ v tomto sko´rovacı´m sche´matu: pravdeˇpodobnost zaćhytu klinicky´ vy´znam pocˇet bodu˚

velka´ pro vysˇetrˇovanou osobu 2

strˇednı´ pro nevysˇetrˇene´ prˇ´ıme´ prˇ´ıbuzne´ 1

mala´ maly´ vy´znam 0

Tabulka 5.1: sko´rovacı´ sche´ma, prˇevzato z Trombofilnı´ stavy vy´znamne´ v patogenezi zˇilnı´ tromboembolicke´ nemoci, URL 4. Vysoka´ pravdeˇpodobnost zaćhytu trombofilie je, pokud se u pacienta vyskytne idiopaticka´ TEN prˇed 45. rokem, pokud pacient prodeˇlal vıće nezˇ jednu trombotickou ataku v mladsˇ´ım veˇku. Da´le kdyzˇ se trombo´za vyskytne v atypickyćh mı´stech teˇla. Take´ pokud prodeˇlal tepennou trombo´zu prˇed 35. rokem. Vy´znamne´ hledisko je pozitivnı´ rodinna´ i osobnı´ anamne´za trombo´zy cˇi trombofilie. U zˇen s komplikacemi v teˇhotenstvı´ je te´zˇ vhodna´ diagnostika vrozenyćh trombofilnıćh mutacı´. Mezi komplikace teˇhotenstvı´ se rˇadı´ 3 a vıće samovolnyćh potratu˚, porod uzˇ mrtve´ho plodu, retardace nitrodeˇlozˇnı´ho ru˚stu, prˇedcˇasna´ abrupce placenty a preeklapsie (zvy´sˇeny´ krevnı´ tlak a prˇ´ıtomnost bı´lkoviny v mocˇi u teˇhotne´ zˇeny) (URL 4). Znalost trombofilnı´ho defektu je uzˇitecˇna´ pro osoby, u nichzˇ znalost trombofilnı´ mutace ovlivnı´ de´lku nebo zpu˚sob profylaxe trombo´zy. U teˇzˇkyćh trombofiliı´ mu˚zˇe ovlivnit i prevenci u dalsˇ´ıch osob v rodineˇ (deˇti). Mezina´rodneˇ doporucˇeno je neprova´deˇt plosˇne´ screeningy na vrozene´ trombofilie prˇed nasazenı´m HAK/HRT a v dobeˇ teˇhotenstvı´, jednak z financˇnı´ho du˚vodu, ale take´ kvu˚li neuzˇitecˇnosti zı´skane´ informace (veˇtsˇina lidı´ s FVL a jiny´mi vrozeny´mi defekty neprodeˇla´ v zˇivoteˇ trombo´zu). Zˇeny prˇed plańovańı´m uzˇ´ıvańı´ HAK nemajı´ zˇa´dnou vy´hodu z testovańı´ na vrozene´ trombofilie, protozˇe absolutnı´ riziko vzniku trombo´zy je nı´zke´. Riziko naru˚sta´, pokud je pozitivnı´ RA trombo´zy (u nejblizˇsˇ´ıch prˇ´ıbuznyćh), ale takte´zˇ v tomto prˇ´ıpadeˇ neza´visı´ na vy´sledku testovańı´, jelikozˇ riziko vzniku trombo´zy u te´to zˇeny uzˇ je zvy´sˇene´ bez ohledu na prˇ´ıtomnost/neprˇ´ıtomnost vrozene´ho defektu. Pokud se vysˇetrˇenı´m proka´zˇe vrozena´ trombofilie, je nutne´ v za´teˇzˇovyćh situacıćh prova´deˇt antitrombotickou prevenci,

Kapitola 5. Indikace vysˇetrˇenı´ trombofilie

ktera´ je v mnohyćh prˇ´ıpadech zbytecˇna´ (Clark, et al., 2002).

41

Kapitola 6 Laboratornı´ testy Laboratornı´mu vysˇetrˇenı´ rizikovyćh faktoru˚ trombo´z musı´ prˇedcha´zet rˇa´dneˇ odebrana´ osobnı´ (choroby, ktere´ zvysˇujı´ riziko trombo´z, vcˇetneˇ prodeˇlanyćh trombotickyćh prˇ´ıhod) i rodinna´ anamne´za (trombo´zy u nejblizˇsˇ´ıch prˇ´ıbuznyćh a klinicke´ vysˇetrˇenı´). Dle toho se potom rozhoduje, zda se vysˇetrˇujı´ pouze zı´skane´ faktory nebo i vrozene´. Prˇi laboratornıćh vysˇetrˇenıćh (bez molekula´rneˇ biologickyćh) se musı´ zohlednˇovat akutnı´ stav vysˇetrˇovane´ho, ktery´ by mohl zkreslovat vy´sledky laboratornıćh testu˚, prˇedevsˇ´ım zvy´sˇena´ hladina FVIII, pokles AT a PS. Ovlivnit vy´sledky vysˇetrˇenı´ mu˚zˇe i warfarinizace (faktory za´visle´ na vitaminu K) a teˇhotenstvı´ (pokles PS), uzˇ´ıvańı´ HAK (u ProCr Global testu a PS). V prˇ´ıpadeˇ na´lezu je nezbytne´ opakovat vysˇetrˇenı´ azˇ po teˇchto situacıćh. U deˇtı´ se vrozene´ rizikove´ faktory trombo´zy nevysˇetrˇujı´ z du˚vodu nı´zke´ incidence trombo´z (za´lezˇ´ı samozrˇejmeˇ i na tı´zˇi prˇ´ıhody, poprˇ. rekurence, ale pouze vrozene´ rizikove´ faktory trombo´zu u deˇtı´ nezpu˚sobujı´, cˇasteˇji ji vyvola´vajı´ zı´skane´ rizikove´ faktory). Vrozena´ trombofilie jako rizikovy´ faktor VTE se vyskytuje jen v cca 15 % u deˇtı´ s prodeˇlanou VTE (Penka, 2011). Prˇi tromboticke´ prˇ´ıhodeˇ se prova´dı´ komplex za´kladnıćh laboratornıćh vysˇetrˇenı´. Dle u´daju˚ prezentovanyćh Sveˇtovou zdravotnickou organizacı´ WHO poskytuje laboratornı´ vysˇetrˇenı´ kolem 80 % informacı´ vedoucıćh ke stanovenı´ spra´vne´ diagno´zy. K laboratornı´mu vysˇetrˇenı´ se odebı´ra´ zˇilnı´ krev. U koagulacˇnıćh vysˇetrˇenı´ se musı´ krev vzˇdy odebı´rat prˇ´ımo do zkumavky s antikoagulacˇnı´m cˇinidlem, citra´tem sodny´m, s prˇesneˇ definovany´m mnozˇstvı´m k dodrzˇenı´ pomeˇru (1 dı´l citra´tu na 9 dı´lu˚ krve). Odstrˇedeˇnı´m – 43 –

44

Kapitola 6. Laboratornı´ testy

nesra´zˇlive´ krve se zı´ska´ plazma. Musı´ se dodrzˇovat prˇedepsane´ podmıńky centrifugace nutne´ pro dane´ hemokoagulacˇnı´ vysˇetrˇenı´. Diferencia´lnı´ centrifugacı´ plazmy se zı´ska´ plazma bud’ chuda´ na krevnı´ desticˇky, bohata´ nebo u´plneˇ bezdesticˇkova´. Odbeˇr krve musı´ by´t co nejsˇetrneˇjsˇ´ı, jelikozˇ v koagulaci vysˇetrˇujeme nestabilnı´ slozˇky a mohlo by dojı´t k uvolneˇnı´ aktivacˇnıćh la´tek. Z tohoto du˚vodu nenı´ vhodne´ analyzovat prvnı´ 2 ml odebrane´ krve (uvolnˇuje se TF) (Penka, 2011). Referencˇnı´ hodnoty pro koagulacˇnı´ stanovenı´ jsou uvedeny v prˇ´ıloze 3. Pro diagnostiku trombofilnı´ mutace se po du˚kladneˇ odebrane´ OA a RA prova´dı´: • vysˇetrˇenı´ krevnı´ho obrazu (KO), jehozˇ zvy´sˇenı´ mu˚zˇe signalizovat ru˚zne´ patologie. • vysˇetrˇenı´ na zvy´sˇene´ riziko trombo´zy - screeningove´ testy - ProC

r

Global, PT,

APTT, TT, stanovenı´ koncentrace fibrinogenu, APC-R. Metody PT a APTT jsou zalozˇeny na detekci prvnı´ho fibrinove´ho vla´kna po prˇidańı´ reagens k vysˇetrˇovane´ plazmeˇ. • vysˇetrˇenı´ prˇirozenyćh inhibitoru˚ - vysˇetrˇenı´ aktivity AT, PC, PS - nedostatek zvysˇuje riziko trombo´zy.

6.1

Protrombinovy´ test - PT

Drˇ´ıve pouzˇ´ıvany´ na´zev tromboplatinovy´ test dle Quicka. Reagens prˇida´vana´ k plazmeˇ je tromboplastin spolu s Ca2+ . Docha´zı´ k aktivaci zevnı´ (tkańˇove´) cesty hemokoagulace a na´sledne´ prˇemeˇny protrombinu na trombin. Test je ovlivneˇn FII, FV, FVII, FX. Abnorma´lnı´ hodnoty jsou diagnostikovańy u: - nedostatecˇnostı´ faktoru˚ II, V, VII, X a fibrinogenu (vrozene´ nebo i zı´skane´) - antikoagulacˇnı´ lećˇby warfarinem - deficience vitaminu K - jaternıćh onemocneˇnı´ - prˇ´ıtomnosti protila´tek (Pecka, 2004).


6.2

45

Aktivovany´ parcia´lnı´ tromboplastinovy´ test - APTT

Narozdı´l od PT docha´zı´ k aktivaci hemokoagulace vnitrˇnı´ (krevnı´) cestou. Reakcˇnı´ smeˇs je zde tvorˇena plazmou, fosfolipidem (kefalin) a aktiva´torem (drˇ´ıve kaolin, nynı´ naprˇ. silica). Zkraćeny´ cˇas mu˚zˇe poukazovat na aktua´lneˇ zvy´sˇene´ riziko trombo´zy. Vy´sledky vysˇetrˇenı´ mu˚zˇe vy´znamneˇ ovlivnit (prodlouzˇit reakcˇnı´ cˇas) lećˇba nefrakcionovany´m heparinem, hirudinem cˇi aprotininem (Pecka, 2004). APTT se mu˚zˇe vyuzˇ´ıt i k pozorovańı´ dysfunkce syste´mu PC za pouzˇitı´ hadı´ho jedu Protacur , ktery´ je aktiva´torem PC. Citlivost tohoto testu je velmi vysoka´ (azˇ 100 %) pokud je prˇ´ıtomny´ FVL nebo dysfunkce PC (Bertina, 1999).

6.3

PCR vysˇetrˇenı´

Na´zev pocha´zı´ z termıńu „polymera´zova´ rˇeteˇzova´ reakce“, angl. Polymerase Chain Reaction. Metoda PCR se pouzˇ´ıva´ k identifikaci bodovyćh mutacı´/polymorfismu˚. V hematologii se vyuzˇ´ıva´ k identifikaci bodovyćh mutacı´ = polymorfismu˚ slozˇek hemostaticke´ho procesu, hlavneˇ: FVL, mutace protrombinu G20210A, atd. Polymorfismus je pu˚vodneˇ bodova´ mutace a za´lezˇ´ı pouze na frekvenci, s jakou se vyskytuje. V problematice hemokoagulace jsou vsˇechny beˇzˇneˇ vysˇetrˇovane´ mutace polymorfismy. Principem PCR vysˇetrˇenı´ je amplifikace (zesı´lenı´, namnozˇenı´) u´seku DNA jejı´ replikacı´ prˇi prˇ´ıtomnosti alesponˇ jednoho primeru nasedajıćı´ho na templa´tove´ vla´kno detekovane´ DNA. Procedura je prova´deˇna v termocykleru, ktery´ zajisˇt’uje prˇesne´ zmeˇny teplot v cˇase nutne´ pro probı´hajıćı´ 3 fa´ze PCR vysˇetrˇenı´: - denaturace nativnı´ DNA - nava´zańı´ syntetickyćh primeru˚ (oligonukleotidovyćh sond) na konce denaturovane´ (jednorˇeteˇzcove´) templa´tove´ molekuly DNA - elongace, neboli prodluzˇovańı´ rˇeteˇzcu˚ DNA (Pecka, 2004; Bartu˚nˇkova´, 2011).

46

6.4


ProCr Global

ProCr Global je screeningovy´ test, pomocı´ ktere´ho se zjisˇt’uje antikoagulacˇnı´ kapacita syste´mu PC. Pouzˇ´ıva´ se k diagnostice vrozenyćh/zı´skanyćh defektu˚ v syste´mu PC. Princip vysˇetrˇenı´ je ve srovnańı´ dvou nameˇrˇenyćh koagulacˇnıćh cˇasu˚ ve smyslu jejich prodlouzˇenı´ (APTT) po prˇidańı´ aktiva´toru PC. Aktiva´torem endogennı´ho proteinu C je hadı´ jed Protacr ploskolebce americke´ho (Agkistrodon contortrix). Pokud je prˇ´ıtomna´ bodova´ mutace FVL, docha´zı´ ke snı´zˇenı´ tzv. „normalizovane´ho pomeˇru“, ktery´ vyjadrˇuje pomeˇr nameˇrˇenyćh cˇasu˚ kra´t kalibracˇnı´ faktor. Pozitivnı´ vy´sledek na tento test upozornˇuje na zvy´sˇene´ riziko tromboembolicke´ nemoci (TEN) i bez prˇ´ıtomnosti defektu v syste´mu PC nebo PS. Test nenı´ vhodny´ pro diagnostiku konkre´tnı´ho typu trombofilie, ale je pouzˇ´ıvań jen jako screening rizika trombo´zy, acˇkoliv jeho citlivost k FVL je prakticky 100 %. U ostatnıćh defektu˚ je procento vy´znamneˇ nizˇsˇ´ı (Penka, 2011; Pecka, 2004; Dati, et al, 2007).

Kapitola 7 Prakticka´ cˇa´st 7.1

Cı´l praće

Cı´lem pru˚zkumu bylo zjistit, za jaky´m ućˇelem byly respondenti diagnostikovańi na Leidenskou mutaci faktoru V a do jake´ mı´ry je tato mutace (bodova´ mutace faktoru V) ovlivnˇuje. Take´ byla zjisˇt’ovańa cˇetnost vy´skytu jednotlivyćh genotypu˚ mutace (heterozygocie/homozygocie). Dalsˇ´ım dotazovany´m parametrem byly prˇidruzˇene´ mutace, ktere´ se mohou za´rovenˇ s FV Leiden vyskytovat a zvysˇovat tak pravdeˇpodobnost rozvoje VTE. Da´le bylo zjisˇt’ovańo, jestli jsou zˇeny obezna´meny s riziky spojeny´mi s uzˇ´ıvańı´m hormona´lnıćh kontraceptiv v du˚sledku vzniku trombo´zy a take´ byla zjisˇt’ovańa cˇetnost komplikacı´ beˇhem teˇhotenstvı´ u zˇen s touto mutacı´. Byly stanoveny 3 hypote´zy: 1. U minima´lneˇ 50 % dotazovanyćh zˇen, ktere´ byly neˇkdy teˇhotne´, se vyskytl potrat plodu. 2. Minima´lneˇ 90 % zˇen vı´ o rizicıćh hormona´lnı´ antikoncepce a neuzˇ´ıva´ ji. 3. Vıće nezˇ 50 % respondentu˚/respondentek pravidelneˇ sportuje (minima´lneˇ 1x ty´dneˇ), aby zabrańili vzniku komplikacı´ (trombo´za) spojenyćh s FVL.

7.2

Metodika pru˚zkumu a popis souboru respondentu˚

Prakticka´ cˇa´st byla prova´deˇna pomocı´ dotaznı´kove´ho sˇetrˇenı´ probı´hajıćı´ho ve Fakultnı´ nemocnici Bohunice Brno na Oddeˇlenı´ klinicke´ hematologie. Sbeˇr dat probı´hal od cˇervna – 47 –

48

Kapitola 7. Prakticka´ cˇa´st

2014 do brˇezna 2015. Pru˚zkum byl prova´deˇn pouze na osobaćh, u nichzˇ byla diagnostikovańa Leidenska´ mutace faktoru V. Celkovy´ pocˇet respondentu˚ cˇinı´ 47. V prˇ´ıloze cˇ. 4 je zobrazen vyplneˇny´ dotaznı´k od jednoho z respondentu˚.

7.3

Vyhodnocenı´ pru˚zkumu

Za´kladnı´ u´daje o respondentech: Zˇeny Muzˇi Celkem

Pocˇet 40 7 47

Zastoupenı´ [%] 85,1 14,9 100

Tabulka 7.1: Pohlavı´

Obra´zek 7.1: graf k Tabulce 7.1 Komenta´rˇ Na oddeˇlenı´ klinicke´ hematologie bylo dotazovańo celkem 47 pacientu˚. Z celkove´ho pocˇtu bylo 40 zˇen, tj. 85, 1 % a 7 muzˇu˚, tj. 14, 9 %.


kategorie 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69

zˇeny - pocˇet 8 18 7 3 3

49

zˇeny - zastoupenı´ [%] 20,5 46,1 17,9 7,7 7,7

muzˇi - pocˇet 1 1 2 3 0

muzˇi - zastoupenı´ [%] 14,3 14,3 28,6 42,8 0

Tabulka 7.2: Veˇkove´ kategorie

Obra´zek 7.2: graf k Tabulce 7.2 Komenta´rˇ Respondenti/ky byli rozdeˇleni do 5 veˇkovyćh kategoriı´. Veˇk respondentu˚/ek se pohyboval od 22 - 69 let. Nejvıće respondentu˚/ek spada´ do kategorie 30 - 39 let se zastoupenı´m 18 respondentu˚/ek. U jedne´ respondentky nebyl veˇk uveden.

50


krevnı´ skupina A B AB 0

Rh+ 10 7 4 8

Rh1

pocˇet 12 7 5 8

Tabulka 7.3: Krevnı´ skupina a Rh faktor

Obra´zek 7.3: graf k Tabulce 7.3 Komenta´rˇ Krevnı´ skupina a Rh faktor byla bohuzˇel v dotaznıćıćh nejmeńeˇ vyplnˇovanou polozˇkou. Odpoveˇdeˇlo na ni pouze 28 zˇen, tj. 70 %. Muzˇi odpoveˇdeˇli jen 4, tj. 57, 1 %. Nejvıće zastoupenou krevnı´ skupinou zˇen je krevnı´ skupina A s Rh faktorem +. Rh faktor nebyl u dvou zˇen vyplneˇn. U muzˇu˚ se vyskytla pouze jedna krevnı´ skupina, a to 0. Du˚vodem nevyplnˇovańı´ te´to polozˇky je to, zˇe si respondenti svou krevnı´ skupinu nepamatujı´.


51

Genotypy FV Leiden: Byl zjisˇt’ovań genotyp respondentu˚ a prˇ´ıpadne´ prˇidruzˇene´ defekty k Leidenske´ mutaci. U zˇen se vyskytuje pouze heterozygotnı´ forma FVL. Na tuto ota´zku odpoveˇdeˇlo 82, 5 % zˇen. U muzˇu˚ se vyskytujı´ obeˇ formy FVL. Heterozygotnı´ forma u 5 muzˇu˚, tj. v 71, 4 %. Homozygotnı´ formu majı´ 2 muzˇi, tj. 28, 6 %. Jiny´ polymorfismus nezˇ FVL se vyskytl pouze u zˇen, a to mutace PTG20210A. U jednoho/ne´ respondenta/tky byl dopsań polymorfismus MTHFR. Ota´zka nebyla zodpoveˇzena u 7 respondentek.

52


Konkre´tnı´ ota´zky pru˚zkumu: 1) Kdy byla u Va´s diagnostikovańa Leidenska´ mutace VF? (v kolika letech) veˇkova´ kategorie 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59

pocˇet 5 16 11 9 5

Tabulka 7.4: diagnostika FVL

Obra´zek 7.4: graf k Tabulce 7.4 Komenta´rˇ U zˇen byla diagnostikovańa tato mutace nejvıće v rozmezı´ 20 − 29 let, cozˇ koreluje s produktivnı´m obdobı´m (uzˇ´ıvańı´ HAK, teˇhotenstvı´). Chybı´ odpoveˇdi od 2 respondentek. Muzˇi byli diagnostikovańi na FVL nejcˇasteˇji ve veˇku 40 − 49 let, tj. pozdeˇji nezˇ zˇeny. U muzˇu˚ to mu˚zˇe by´t spojeno s te´zˇ klinickou manifestacı´ trombo´zy.


53

2) Z jakyćh du˚vodu˚ jste byl/a vysˇetrˇen/a na trombofilii? vy´skyt v rodineˇ FVL trombo´zy 9 20

pozitivnı´ OA trombo´zy 6

gynekologicke´ indikace 7

jine´

nevı´m

6

0

Tabulka 7.5: zˇeny

Obra´zek 7.5: graf k Tabulce 7.5

vy´skyt v rodineˇ FVL trombo´zy 1 2

pozitivnı´ OA trombo´zy 4

Tabulka 7.6: muzˇi

jine´

nevı´m

1

0

54


Obra´zek 7.6: graf k Tabulce 7.6 Komenta´rˇ Nejvıće zastoupeny´m du˚vodem diagnostikovańı´ na FVL je u zˇen vy´skyt trombo´z v rodineˇ. Ve 20 rodinaćh se vyskytla TEN - z toho 3× embolie a 1× trombo´za v teˇhotenstvı´. U jinyćh gynekologickyćh indikacı´ byl doplneˇn du˚vod „pravy´ vajecˇnı´k prycˇ“. U odpoveˇdi d) z jine´ho du˚vodu se vyskytovaly: bolesti nohou, preventivneˇ v ra´mci gynekologicke´ prohlı´dky, prˇi uzˇ´ıvańı´ HAK, po roku uzˇ´ıvańı´ HAK. Jedenkra´t byla oznacˇena pouze odpoveˇd’ d) bez blizˇsˇ´ı specifikace. Dalsˇ´ı 4 odpoveˇdi jsou nezarˇazeny, byla oznacˇena pouze odpoveˇd’ a). Muzˇi byli diagnostikovańi nejcˇasteˇji kvu˚li pozitivnı´ osobnı´ anamne´ze trombo´zy. U odpoveˇdi d) jine´ se u muzˇu˚ vyskytl du˚vod: „geneticke´ vysˇetrˇenı´ pro chybeˇjıćı´ za´klad zubu“.


55

3,4) Pokud jste zˇena, vı´te o rizicıćh hormona´lnı´ antikoncepce, uzˇ´ıva´te ji a jak dlouho pokud ano?

ano ne

rizika HAK 39 0

uzˇ´ıvańı´ HAK 4 36

Tabulka 7.7: rizika a uzˇ´ıvańı´ HAK

Obra´zek 7.7: graf k Tabulce 7.7 Komenta´rˇ 97, 5 % zˇen je obezna´meno s riziky uzˇ´ıvańı´ hormona´lnı´ antikoncepce, bohuzˇel veˇtsˇinou azˇ po trombo´ze. Dotaznı´ky byly rozda´vańy na OKH, tudı´zˇ vsˇechny dotazovane´ zˇeny byly obezna´meny s riziky uzˇ´ıvańı´ HAK. Jedna respondentka dopsala k odpoveˇdi a) „uzˇ“, cozˇ naznacˇilo, zˇe o rizicıćh drˇ´ıve neveˇdeˇla. U jedne´ respondentky chybı´ vyja´drˇenı´. Veˇtsˇina zˇen odpoveˇdeˇla, zˇe neuzˇ´ıva´ hormona´lnı´ antikoncepci. Ve 4 prˇ´ıpadech ale byla odpoveˇd’kladna´. Mezi hormona´lnı´ antikoncepci, kterou tyto zˇeny uzˇ´ıvajı´, se rˇadı´ deˇlozˇnı´ teˇlı´sko (jak dlouho nezodpoveˇzeno), nitrodeˇlozˇnı´ teˇlı´sko Mirena (2 roky), Sunya (4 roky), a poslednı´ odpoveˇd’

56


je pouze na dobu uzˇ´ıvańı´ (15 let), ale bohuzˇel chybı´ forma hormona´lnı´ antikoncepce. Nitrodeˇlozˇnı´ teˇlı´sko nenı´ kontraindikovańo ani u zˇeny, ktera´ prodeˇlala trombo´zu. Mu˚zˇeme tedy konstatovat, zˇe si veˇtsˇina zˇen uveˇdomuje rizika trombo´zy ve spojenı´ rizikove´ho faktoru uzˇ´ıvańı´ antikoncepce s FVL.


57

5) Byla jste teˇhotna´? ano ne

34 6

Tabulka 7.8: teˇhotenstvı´

Obra´zek 7.8: graf k Tabulce 7.8 Komenta´rˇ 34 vysˇetrˇovanyćh byly v zˇivoteˇ gravidnı´. Nejvıće zastoupeny´m pocˇtem teˇhotenstvı´ jsou 2 a na druhe´m mı´steˇ 3.

58


Obra´zek 7.9: pocˇet gravidit


59

6) Meˇla jste neˇkdy komplikace v teˇhotenstvı´? ne potrat rizikove´ teˇhotenstvı´

27 13 3

Tabulka 7.9: komplikace v teˇhotenstvı´

Obra´zek 7.10: graf k Tabulce 7.9 Komenta´rˇ Z pru˚zkumu vyplynulo, zˇe veˇtsˇina zˇen nemeˇla v teˇhotenstvı´ zˇa´dne´ komplikace. Jinou komplikacı´ mimo nabı´dnute´ je trombo´za i prˇi profylakticke´ lećˇbeˇ heparinem. Ze zna´zorneˇnı´ cˇetnostı´ potratu˚ a rizikove´ho teˇhotenstvı´ je zrˇejme´, zˇe nejcˇasteˇji dosˇlo k potratu 1×, zatı´mco k rizikove´mu teˇhotenstvı´ 2×. U jedne´ respondentky chybı´ odpoveˇd’. Du˚vod rizikove´ gravidity nebyl dotazovań.

60


Obra´zek 7.11: cˇetnost potratu˚

Obra´zek 7.12: cˇetnost rizikove´ho teˇhotenstvı´


61

7) Kourˇ´ıte?

ano ne stop

pocˇet 5 12 30

Tabulka 7.10: kourˇenı´

Obra´zek 7.13: graf k Tabulce 7.10 Komenta´rˇ U zˇen aktivneˇ kourˇ´ıcıćh se na doplnˇujıćı´ ota´zky zameˇrˇene´ na dobu aktivnı´ho kourˇenı´ a pocˇtu cigaret denneˇ vyskytovaly tyto odpoveˇdi: 10 let, 1 cigareta/den; 1 rok, 2× meˇsıćˇneˇ; 10 let, 1× ty´dneˇ; 5× denneˇ; dlouho, 7 cigaret/den. Ani jeden muzˇ nenı´ aktivnı´ kurˇa´k. U odpoveˇdi: b) pokud drˇ´ıve, tak jak dlouho nekourˇ´ıte? se vyskytovaly tyto odpoveˇdi: u zˇen 10 let, -+ 3 roky, 6 meˇsıću˚, pu˚l roku, v teˇhotenstvı´ ne, prˇed oteˇhotneˇnı´m 5× denneˇ, 4 roky, 3 roky, 2 roky, 9 let. U muzˇu˚ 14 let, 9 let a 11 let.

62


8) Pocit’ujete neˇjake´ omezenı´ ve sve´m zˇivoteˇ po na´lezu trombofilnı´ mutace?

ano ne

pocˇet 6 40

Tabulka 7.11: omezenı´


Komenta´rˇ Veˇtsˇina zˇen nepocit’uje omezenı´ ve sve´m zˇivoteˇ po na´lezu trombofilnı´ mutace. Prˇesto 5 zˇen oznacˇilo, zˇe ano. Na ota´zku jake´ omezenı´ pocit’ujı´ ve sve´m zˇivoteˇ po na´lezu trombofilnı´ mutace se vyskytovaly tyto odpoveˇdi: rˇedeˇnı´ krve ve 2. teˇhotenstvı´; nejdrˇ´ıv jsem si myslela, zˇe meˇ to omezı´, pra´veˇ co se tyćˇe HAK, zˇe budu muset zacˇ´ıt pouzˇ´ıvat barie´rovou ATC. Ale ted’ po nastudovańı´ „toho hnusu“, cˇ´ım HA je, to beru jako prˇ´ınos; nemozˇnost uzˇ´ıvat HAK; musı´m si hlı´dat, abych dlouho nesedeˇla; riziko homozygotnı´ho dı´teˇte v prˇ´ıpadeˇ stejneˇ postizˇene´ho partnera. Odpoveˇd’ od jedne´ respondentky chybı´. Veˇtsˇina muzˇu˚ te´zˇ nepocit’uje


63

omezenı´ po na´lezu trombofilnı´ mutace. Jeden ano, a to z du˚vodu otoku˚ nohou prˇi delsˇ´ım sezenı´/stańı´.

64


9) Co deˇla´te proto, abyste zabrańil/a vzniku komplikacı´ (trombo´za), ktere´ mohou doprova´zet Leidenskou mutaci? mozˇnost a) b) c) d) e) f) g)

vy´znam sportuji pravidelna´ chu˚ze nema´m sedave´ zameˇstnańı´ neuzˇ´ıva´m HAK prˇ´ıpravky nekourˇ´ım jine´ nijak, deˇla´m vsˇechno jak obvykle, nezˇ mi byla tato mutace diagnostikovańa

pocˇet 12 19 7 29 24 3 18

Tabulka 7.12: zˇeny Komenta´rˇ Nejvıće zˇen oznacˇilo odpoveˇd’ d) neuzˇ´ıva´m hormona´lnı´ antikoncepcˇnı´ prˇ´ıpravky. Druhou nejvıće zastoupenou cˇinnostı´, kterou zˇeny deˇlajı´, aby se vyvarovaly rizik spojenyćh s FVL, je absence kourˇenı´. Na mozˇnost jine´ se vyskytovaly tyto odpoveˇdi: prˇed letem – Fraxiparine; C6 pokud dlouho sedı´m; praće na zahradeˇ. 12 zˇen pravidelneˇ sportuje a to: 3 zˇeny 1× ty´dneˇ; 3 zˇeny 1× ty´dneˇ; 4 zˇeny 1× ty´dneˇ; 1 zˇena minima´lneˇ 5× ty´dneˇ. mozˇnost a) b) c) d) e) f)

vy´znam sportuji pravidelna´ chu˚ze nema´m sedave´ zameˇstnańı´ nekourˇ´ım jine´ nijak, deˇla´m vsˇechno jako obvykle, nezˇ mi byla tato mutace diagnostikovańa

pocˇet 3 4 1 3 0 4

Tabulka 7.13: muzˇi Komenta´rˇ Mezi mozˇnostmi oznacˇovany´mi muzˇi prˇevla´dala pravidelna´ chu˚ze a pote´ odpoveˇd’f). 3 muzˇi odpoveˇdeˇli na pravidelne´ sportovańı´, a to s cˇetnostı´ 2-3x ty´dneˇ; 3x ty´dneˇ a 2x ty´dneˇ.


65



66


7.4

Vyhodnocenı´ prakticke´ cˇa´sti - potvrzenı´/vyvraćenı´ hypote´z

Prˇed zacˇa´tkem pru˚zkumu byly stanoveny 3 hypote´zy, ktere´ byly na´sledneˇ vyhodnoceny na za´kladeˇ u´daju˚ zjisˇteˇnyćh z dotaznı´kove´ho sˇetrˇenı´. 1. U minima´lneˇ 50 % dotazovanyćh zˇen, ktere´ byly neˇkdy teˇhotne´, se vyskytl potrat plodu. Vyhodnocenı´: Pocˇet respondentek, jenzˇ byly neˇkdy teˇhotne´, je 34. Z toho u 13, tj. 38 % se vyskytl potrat plodu minima´lneˇ 1x beˇhem teˇhotenstvı´. Za´veˇr: Hypote´za cˇ. 1 se nepotvrdila. 2. Minima´lneˇ 90 % zˇen vı´ o rizicıćh hormona´lnı´ antikoncepce a neuzˇ´ıva´ ji. Vyhodnocenı´: 39 ze 40 zˇen, tj. 97, 5 % vı´ o rizicıćh hormona´lnı´ antikoncepce (1 zˇena neodpoveˇdeˇla na tuto ota´zku) a 36 zˇen ze 40, tj. 90 % zˇen ji te´zˇ neuzˇ´ıva´. Vy´sledek byl ocˇeka´vany´, jelikozˇ dotaznı´ky byly rozda´vańy na OKH, ktere´ zˇeny navsˇtı´vily azˇ po proble´mech doprova´zejıćıćh FVL a poucˇenı´ o rizicıćh uzˇ´ıvańı´ HAK se zde deˇla´ zcela automaticky u vsˇech zˇen. Za´veˇr: Hypote´za cˇ. 2 se potvrdila.


67

3. Vıće nezˇ 50 % respondentu˚/respondentek pravidelneˇ sportuje (minima´lneˇ 1x ty´dneˇ), aby zabrańily vzniku komplikacı´ (trombo´za) spojenyćh s FVL. Vyhodnocenı´: Pravidelneˇ sportuje pouze 15 respondentu˚ a respondentek, tj. pouze 31, 9 %. Za´veˇr: Hypote´za cˇ. 3 se nepotvrdila.

Za´veˇr Trombofilie jako vrozena´ porucha hemosta´zy vede ke zvy´sˇene´mu riziku vzniku trombo´zy. Dosud zna´me´ vrozene´ trombofilnı´ defekty jsou detekovańy u necele´ poloviny pacientu˚ s trombo´zou. V te´to praći jsem se zaby´vala Leidenskou mutacı´, ktera´ je jednou z uzna´vanyćh heredita´rnıćh trombofiliı´. Prevalence te´to poruchy hemosta´zy se geograficky lisˇ´ı a u bı´le´ rasy je nejvysˇsˇ´ı. V prakticke´ cˇa´sti bylo provedeno dotaznı´kove´ sˇetrˇenı´. Prˇed zaha´jenı´m pru˚zkumu jsem stanovila 3 hypote´zy, jejichzˇ platnost jsem oveˇrˇila vyhodnocenı´m vyplneˇnyćh dotaznı´ku˚. Dveˇ ze trˇ´ı hypote´z se nepotvrdily. Prvnı´m prˇedpokladem byl vy´skyt potratu plodu alesponˇ u 50 % dotazovanyćh zˇen. Bylo vyhodnoceno, zˇe 34 ze 40 dotazovanyćh zˇen bylo v zˇivoteˇ gravidnıćh a jen u 13, tj. 38 % se vyskytl potrat plodu. Dalsˇ´ı nepotvrzenou hypote´zou je dotaz na pravidelny´ sport. Bohuzˇel jenom 15, tj. 31, 9 % respondentu˚ minima´lneˇ jednou ty´dneˇ sportuje, cozˇ takte´zˇ nesplnˇuje prˇedpoklad 50 % pravidelneˇ sportujıćıćh respondentu˚ s FVL. Jediny´m potvrzeny´m prˇedpokladem je, zˇe vıće nezˇ 90 % zˇen vı´ o rizicıćh hormona´lnı´ antikoncepce a neuzˇ´ıva´ ji. Te´ma hormona´lnı´ antikoncepce u zˇen s FVL je v dnesˇnı´ dobeˇ diskutabilnı´. Nenı´ pravidlem, zˇe zˇeny s FVL uzˇ´ıvajıćı´ hormona´lnı´ antikoncepci prodeˇlajı´ trombo´zu. Bohuzˇel studie zaby´vajıćı´ souvislostı´ vrozene´ trombofilie (FVL) a zı´skane´ (HAK) potvrzujı´ vysˇsˇ´ı vy´skyt trombo´z u zˇen uzˇ´ıvajıćıćh HAK oproti zˇena´m neuzˇ´ıvajıćı´ HAK. Hypote´za se potvrdila take´ z toho du˚vodu, zˇe zˇeny byly na OKH automaticky poucˇeny, jelikozˇ pra´veˇ na OKH prˇisˇly bud’ s pozitivnı´ rodinou, nebo osobnı´ anamne´zou trombo´zy. Velmi zajı´mave´ by bylo zpracovańı´ na´zoru˚ ty´kajıćıćh se doporucˇovańı´ HAK od gynekologu˚, kterˇ´ı HAK mlady´m zˇena´m prˇedepisujı´. Jednou z indikacı´ vysˇetrˇenı´ vrozene´ trombofilie mu˚zˇe by´t prˇed nasazenı´m HAK, pokud se v rodineˇ nebo osobnı´ anamne´ze vyskytla trombo´za. Je pravdou, zˇe se gynekologove´ ta´zˇou mladyćh zˇen – 69 –

70

Za´veˇr

prˇed prˇedepsańı´m HAK na incidenci trombo´zy v rodineˇ? Veˇtsˇina zˇen nevı´ o souvislosti HAK s trombofiliı´, ktera´ by mohla zpu˚sobit trombo´zu, pokud se v rodineˇ jizˇ trombo´za vyskytuje.

Prˇ´ılohy Prˇ´ıloha 1

– 71 –

Prˇ´ıloha

73

Prˇ´ıloha 2

Photo courtesy of Siemens Healthcare Diagnostics. c

2015 Siemens Healthcare Diagnostics Inc. Fibrin clot - fibrinova´ srazˇenina, FDP - produkty degradace fibrinu, Tissue factor tkańˇovy´ faktor

Prˇ´ıloha

75

Prˇ´ıloha 3 Česká hematologická společnost ČLS JEP Doporučená referenční rozmezí pro koagulační stanovení - děti + dospělí Zpracovali: Schváleno: Revize: Vydání: Platnost od:

Členové Laboratorní sekce ČHS ČLS JEP Výborem ČHS ČLS JEP v r. 2012

M. Jelínková, J. Blatný (za pediatrickou sekci), I. Hrachovinová 3 22.11.2013

Referenční rozmezí nejsou závazná, ale referenční hodnoty laboratoře by neměly překročit uvedené minimální a maximální hodnoty. Hodnoty koagulačních faktorů a inhibitorů uvedené v % lze také vyjádřit podílem jednotky.

Změny uvedeny modře se stylem písma kurzíva

METODIKA FIBRINOGEN (g/l) AKTIVOVANÝ PARCIÁLNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST - aPTT (R) PROTROMBINOVÝ TEST - PT (Quickův test) (R) TROMBINOVÝ TEST - TT (s) D-DIMERY kvantitativní metoda (mg/l FEU) D-DIMERY kvantitativní metoda (mg/l) REPTILÁZOVÝ TEST - RT (s) *ANTITROMBIN - AT, chromogenní metoda (%) ANTITROMBIN - AT, hmotnostní koncentrace (g/l) EUGLOBULINOVÁ FIBRINOLÝZA (min) RETRAKCE KOAGULA (%) KONZUMPCE PROTROMBINU (s) DOBA KRVÁCIVOSTI, metoda Ivy-Simplate (min)

Referenční rozmezí 6 měsíců-1 rok 1-6 let 6-11 let 1,50 - 3,40 1,70 - 4,00 1,55 - 4,00

0-1 den 1,50 - 3,40

1-28 dní 1,50 - 3,40

1-6 měsíců 1,50 - 3,40

0,8 - 1,5

0,8 - 1,5

0,8 - 1,3

0,8 - 1,3

0,8 - 1,5

0,8 - 1,5

0,8 - 1,4

0,8 - 1,2

0 až 5-ti násobek cut-off hodnoty - viz** 0 až 5-ti násobek cut-off hodnoty - viz**

40 - 90

40 - 90

80 - 140

80 - 140

>120

>120

>120

>120

>40 2,0 - 4,0

>40 2,0 - 4,0

>40 2,0 - 4,0

>40 2,0 - 4,0

35 - 60 50 - 90 40 - 85 60 - 140 20 - 75 30 - 70 25 - 70 25 - 75

60 - 90 80 - 110 70 - 100 60 - 125 65 - 110 55 - 75 40 - 70 35 - 70

70 - 120 60 - 120 65 - 115 55 - 100 50 - 125 50 - 110 55 - 135 55 - 100

70 - 120 60 - 120 65 - 115 55 - 100 50 - 125 50 - 110 55 - 135 55 - 100

60 - 120 85 - 200

60 - 120 65 - 180

60 - 120 65 - 145

60 - 120 65 - 145

25 - 45 25 - 50

30 - 55 35 - 55

30 - 112 40 - 95

30 - 112 40 - 95

25 - 50

35 - 65

55 - 120

55 - 120

30 - 75 90 - 120

60 - 105 90 - 120

60 - 105 90 - 120

60 - 105 90 - 120

DOBA KRVÁCIVOSTI, metoda dle Duka (min) APC RESISTENCE (R) APC RESISTENCE (s) APC RESISTENCE (+ F V def), ( R ) ProC Global (NR) *FAKTOR II, jednofázová metoda (%) *FAKTOR V, jednofázová metoda (%) *FAKTOR VII, jednofázová metoda (%) *FAKTOR VIII, jednofázová metoda (%) *FAKTOR IX, jednofázová metoda (%) *FAKTOR X, jednofázová metoda (%) *FAKTOR XI, jednofázová metoda (%) *FAKTOR XII, jednofázová metoda (%) *F XIII, funkční aktivita (%) *VON WILLEBRANDŮV FAKTOR - RiCo (%) *VON WILLEBRANDŮV FAKTOR - Ag:LIA (%) *VON WILLEBRANDŮV FAKTOR - Ag:ELISA (%) *PROTEIN C, chromogenní metoda (%) *PROTEIN C, koagulační metoda (%) *PROTEIN S, koagulační metoda (%), muži

0,8 - 1,2 0,8 - 1,2 14 - 18 (až 23) viz** viz** 14 - 23 80 - 140 0,16 - 0,31 >120 88-100 >40 2,0 - 6,0 2,0 - 5,0 2,0 - 4,2 <120 2,0 - 4,0 > 0,8 70 - 120 80 - 130 55 - 120 75 - 150 50 - 110 45 - 120 55 - 135 65 - 130 60 - 130 60 - 120 50 - 150 60 - 150 65 - 125 40 - 95

11-16 let 1,55 - 4,50

16-18 let 1,60 - 4,20

nad 18 let 1,8 - 4,2

0,8 - 1,2

0,8 - 1,3

0,8 - 1,2

0,8 - 1,2

0,8 - 1,2

0,8 - 1,2

0,8 - 1,2

0,8 - 1,2 0 - 0,50 0 - 0,20

90 - 130

75 - 135

80 - 120

80 - 120

>120

>120

>120

>180

>40 3,0 - 7,0

>40 2,5 - 7,5

>40 2,5 - 7,5

>35 2,0 - 8,0

60 - 120 60 - 120 55 - 120 50 - 150 60 - 150 45 - 120 50 - 120 60 - 140

60 - 120 60 - 120 55 - 120 50 - 150 60 - 150 50 - 120 65 - 135 60 - 140

60 - 140 60 - 140 60 - 130 50 - 150 60 - 150 70 - 130 65 - 135 60 - 140

70 - 130 60 - 140 60 - 130 50 - 150 50 - 150 70 - 130 65 - 135 60 - 140

50 - 145 50 - 150

55 - 150 50 - 150

55 - 150 50 - 150

50 - 150 50 - 150

70 - 125 45 - 95

65 - 120 55 - 120

70 - 130 60 - 130

70 - 130 60 - 130 65 - 140

45 - 115

50 -110

65 -140

(35&) 50 - 140 -

75 -110 90 - 110

70 - 110 80 - 120

80 - 120 80 - 120

80 - 120 80 - 120

*PROTEIN S, koagulační metoda (%), ženy, (gravidita)& *PROTEIN S, koagulační metoda (%), děti *PROTEIN S - volný, (LIA) (%) *PROTEIN S - celkový, (ELISA) (%) PAI, funkční aktivita (IU/ml) *PLAZMINOGEN, chromogenní metoda (%) *alfa-2-ANTIPLASMIN, chromogenní metoda (%) INHIBITOR F VIII, ev. F IX (BU/ml) INHIBITOR F VIII:Nijmegen (BU/ml) KAOLINOVÝ TEST (R ) t - PA, hmotnostní koncentrace (µg/l) PAI -1, hmotnostní koncentrace (µg/l) *HEPARIN KOFAKTOR II : Ag (%) *PREKALIKREIN (%) *HMW KININOGEN (%) TROMBIN / ANTITROMBIN KOMPLEX - TAT (µg/l) PLASMIN / ANTIPLASMIN KOMPLEX - PAP (µg/l) FIBRINOVÉ MONOMERY (mg/l) FDP - v plazmě (mg/l) PFA 100 - col/epi (3,2% citrát sodný) (s) PFA 100 - col/epi (3,8% citrát sodný) (s) PFA 100 - col/ADP (3,2% citrát sodný) (s) PFA 100 - col/ADP (3,8% citrát sodný) (s) FRAGILITA KAPILÁR (počet petechií / 16 cm²)

55 - 120 70 - 130 70 - 140 0 - 10 80 - 120 90 - 120 0,0 - 0,8 0,0 - 0,5 0,75-1,25 1,0 - 10,0 1,0 - 25,0 60 - 130 60 - 140 80 - 130 1,0 - 4,1 7,3 - 35,4 0,1 - 6 0,1 - 5 75 - 145 85 - 165 62 - 104 71 - 118 0 - 16

Poznámky: t - PA: tkáňový aktivátor plazminogenu HMW Kininogen: vysokomolekulární kininogen FDP: degradační produkty fibrinu/fibrinogenu PFA 100: přístroj ke stanovení funkce krevní destičky PAI - 1: inhibitor aktivátorů plazminogenu APC-rezistence: rezistence na aktivovaný protein C * Kromě výsledků v (%) se méně často používají jednotky IU/l, kde 100 % = 1,00 IU/l. ** dle referenčního rozmezí (hodnoty cut-off) uvedeného v dokumentaci diagnostické soupravy pro stanovení D-dimerů (IVD MD se značkou CE) (P. Monagle: Developmental haemostasis: Impact for clinical haemostasis laboratories, Thromb Haemost 2006; 95: 362-72)

Zdroj hodnot referenčních mezí (věk 0-18 let): Konsenzus pediatrických hematologických pracovišť ČR a odborné literatury (Hematology of Infancy and Childhood, Nathan and Orkin, Saunderds 1998, P. Monagle: Developmental haemostasis: Impact for clinical haemostasis laboratories, Thromb Haemost 2006; 95: 362-72) Zdroj hodnot referenčních mezí (věk nad 18 let): Zdrojem referenčních mezí v tabulce je sjednocení maximálních a minimálních mezí hematologických laboratoří ČR, které zastupují rozdílné reagencie, přístrojové vybavení i rozdílné populace v České republice. Výjimku tvoří metodiky málo zastoupené, kde byly meze převzaty z dále jmenovaných sdělení. Inhibitor F VIII: Nijmegen - C.H.Miller: Validation of Nijmegen-Bethesda assay modifications to allow inhibitor measurement during replacement therapy and facilitate inhibitor surveillance, J. Thromb Haemost 2012;10: 1055-61 PFA100: Böck M et al. Standardisation of the PFA100 Platelet Function Test. Br J Haematol 1999, 106:898-904, upgrade doporučení výrobce (Siemens)

Strana 1 (celkem 1)

Prˇ´ıloha

Prˇ´ıloha 4

77

Prˇ´ıloha

79

Seznam zdroju˚ prˇ´ıloh ´ , E., MATY´SˇKOVA ´ , M., Hematologie: ucˇebnı´ Prˇ´ıloha 1: PENKA, M., KRAHULCOVA text pro PSS, 1994. Prˇ´ıloha 2: URL 7. Photo courtesy of Siemens Healthcare Diagnostics. c

2015 Siemens Healthcare Diagnostics Inc. Prˇ´ıloha 3: URL 3.

Seznam pouzˇite´ literatury ˇ KOVA ´ , J., PAULI´K, M., Vysˇetrˇovacı´ metody v imunologii, 2. vyd. Praha: [1] BARTU˚N Grada, 2011, 164 s., ISBN: 978-80-247-3533-7. s. 84. [2] BOUNAMEAUX, H., Factor V Leiden paradox: risk of deepvein thrombosis but not of pulmonary embolism, The Lancet, 2000, 356;9225, s. 182-183. [3] CANNEGIETER, S. C., DOGGEN, C. J. M., van HOUWELINGEN, H. C., ROSENDAAL, F. R., Travel-Related Venous Thrombosis: Results from a Large PopulationBased Case Control Study (MEGA Study),PLOS Medicine, 2006, 3. [4] COLMAN, R. W., Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practise, 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2006, 1827 s., ISBN: 0781749964, s. 400-401. [5] CLARK, P., TWADDLE, S., WALKER, I. D., SCOTT, L., GREER, I. A., Costeffectiveness of screening for the factor V Leiden mutation in pregnant women, 2002, 359;9321, 1919-1920. ¨ CK, B., HILDEBRAND, B, Inherited resistence to activated protein C [6] DAHLBA is corrected by anticoagulant cofactor activity founf to be a property od factor V, Proceedings of the National Academy of Sciences, USA, 1994, 91;4, s. 1396 – 1400. ¨ CK, B, Advances in understanding pathogenic mechanisms of thrombo[7] DAHLBA philic disorders, Blood journal, 2008, 112;1, s. 19-27. – 81 –

82

Seznam pouzˇite´ literatury

[8] DATI, F., HAFNER, G., et al., ProCr Global: the first fuctional screening assay for the complete protein C pathway, Clinical Chemistry, 1997, 43;9, s. 1719 - 1723. [9] FEERO, WG., Genetic thrombophilia, Primary Care, 2004, 31;3, s. 685–709. [10] GRIFFIN, P. R., YOUNG, N. S., The Bethesda handbook of clinical hematology, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2013, 504 s., ISBN: 9781451182705, s. 321-322. [11] HEIT, J. A., Thrombophilia: Common Questions on Laboratory Assessment and Management, The Education Program Of American Society of Hematology, 2007, s. 127-135. ´ K, K., ALUSˇÍK., Sˇ., Hematologie, 1. vyd. Praha: Triton, 2006, 278 s. Vnitrˇnı´ [12] INDRA le´karˇstvı´, sv. 7. ISBN 8072548689, s. 93-96. [13] JAVORKA, K., Le´karska fyziolo´gia: ucˇebnica pre le´karske fakulty, 2. vyd. Martin: Osveta, 2006, 678 s., ISBN: 80-8063-231-6, s. 48-49. [14] JUNQUEIRA, L. C. U., CARNEIRO, J., O KELLEY, R., Za´klady histologie, Vyd. v CˇR 1. Jinocˇany: H and H, 1997, 502 s., ISBN: 80-85787-37-7, s. 204-205. [15] KHAN, S., DICKERMAN, JD., Hereditary thrombophilia, Thrombosis Journal, 2006, 4;15, s. 4-5. [16] KLENER, P., et al., Hematologie - Vnitrˇnı´ le´karˇstvı´, svazek VIII, 1. vyd. Praha: Galeń, 2003, 115 s. Scripta. ISBN: 80-7262-210-2, s. 88-90. [17] KVASNICˇKA, J., Trombofilie a tromboticke´ stavy v klinicke´ praxi, Vyd. 1. Praha: Grada, 2003, 299 s., ISBN: 80-7169-993-4, s. 54-55. [18] MACFARLANE, RG., Haemostasis: Introduction, British Medical Bulletin, 1977, 33;3, s. 183-186.


83

´ , M., SˇLECHTOVA ´ , E., PENKA, M., Kdy vysˇetrˇit trombofilnı´ stav a [19] MATY´SˇKOVA interpretovat vy´sledky? Internı´ medicıńa pro praxi, 2009, 11, s. 7-8. ´ , M., SˇLECHTOVA ´ , M., Indikace k vysˇetrˇenı´ trombofiliı´, Angiologie [20] MATY´SˇKOVA 2014 - Pokroky v angiologii, 2014, 84 s., ISBN: 978-80-7345-412-8. ´ , M., SˇLECHTOVA ´ , M., Rizikove´ faktory trombo´zy, Geriatrie a ge[21] MATY´SˇKOVA rontologie, 2013, 4;2, s. 201-205. ´ , M., SˇLECHTOVA ´ , M., ZAVRˇELOVA ´ , J., PENKA, M., Indikace k [22] MATY´SˇKOVA vysˇetrˇenı´ rizikovyćh faktoru˚ zˇilnı´ trombo´zy, Vnitrˇnı´ le´karˇstvı´, 2009, Suppl. 1, s. 41-47. ´ , M., ZAVRˇELOVA ´ , J., PEJCHALOVA ´ , A., MELUZINOVA ´ , A., [23] MATY´SˇKOVA JANKU˚, L., Krevnı´ skupiny AB0 a faktor V Leiden, Cˇasopis Le´karˇu˚ cˇeskyćh, 2002, 141;5, s. 146-151. ´ , M., MALY´, J., Trombofilie, Cˇeska´ le´karˇska´ spolecˇnost Jana Evan[24] MATY´SˇKOVA gelisty Purkyneˇ, DOPORUCˇENE´ POSTUPY PRO PRAKTICKE´ LE´KARˇE, Projekt MZ CˇR zpracovany´ CˇLS JEP za podpory grantu IGA MZ CˇR 5390-3, 2002, Reg. cˇ. o/017/163. [25] MOSNIER, LO., ZLOKOVIC, BV., GRIFFIN, JH, The cytoprotective protein C pathway, Blood, 2007, 109;8, s. 3161-3172. [26] MURIN, S., MARELICH, G. P., ARROLIGA, A. C., MATTHAY, R. A., Hereditary thrombophilia and Venous Thromboembolism, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1998, 5;158, s. 1369-1373. [27] NICE Clinical Guidelines, Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing, 2012, 144, s. 20.

84


[28] PECKA, M., Laboratornı´ hematologie v prˇehledu: fyziologie a patofyziologie hemosta´zy, 1. vyd. Cˇesky´ Teˇsˇ´ın: FINIDR, 2004, 237 s., ISBN: 808668203x, s. 53-54, 110-111, 136, 142-146. ˇ ELOVA ´ , A., MATY´SˇKOVA ´ , M., ZAVR ´ , J., Hematologie [29] PENKA, M., BULIKOVA 1 - Neonkologicka´ hematologie, 1. vyd., Praha: Grada, 2001, 201 s., ISBN: 80-2470023-9, s. 142-146. ´ , E., MATY´SˇKOVA ´ , M., Hematologie: ucˇebnı´ text pro [30] PENKA, M., KRAHULCOVA PSS, 1. vyd. Brno: Institut pro dalsˇ´ı vzdeˇla´vańı´ pracovnı´ku˚ ve zdravotnictvı´, 1994, 110 s. ISBN: 80-7013-162-4, s. 76-88. ´ , E, et al., Hematologie a transfuznı´ le´karˇstvı´ I, 1. vyd. [31] PENKA, M., TESARˇOVA Praha: Grada, 2011, 421 s., ISBN: 978-80-247-3459-0, s. 31-56, 251-256. ´ , A., Neonkologicka´ hematologie, 2. vyd. Praha: Grada, [32] PENKA, M., BULIKOVA 2009, 240 s., ISBN: 978-80-247-2299-3. [33] POMP, E. R., LENSELINK, A. M, ROSENDAAL, F. R., DOGGEN, C. J. M., Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2008, 6, s. 632-637. [34] REES, D. C., COX, M., CLEEG, J. B., World distribution of factor V Leiden, The Lancet, 1995, 346;8983, s. 1333-1334. [35] RODAK, B. F., Hematology: clinical principles and applications, 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2002, 835 s., ISBN: 0-7216-8404-1, s. 664-666. [36] RODAK, B. F., FRITSMA, G. A., DOIG., K., Hematology: clinical principles and applications, 3rd ed. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2007, 816 s., ISBN: 1-4160-30069. [37] ROSENDAAL, FR., KOSTER, T., Hight risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistence), Blood, 1995, 15;85, s. 1504-1508.


85

´ , A., BA ´ TOROVA ´ , A., MISTRI´K, M., HRUBISˇKO, M, et al., Klinicka´ [38] SAKALOVA hematolo´gia, Martin: Osveta, 2011, 295 s. ISBN: 978-80-8063-324-0, s. 246. ¨ CK, B., NICOLAES, GA, Coagulation factor V and throm[39] SEGERS, K., DAHLBA bophilia: background and mechanisms, Thrombosis and haemostasis, 2007, 98;3, s. 530-542. [40] SPIEZIA, L., CAMPLELLO, E., et al., AB0 blood groups and the risk of venous thrombosis in patient with inherited thrombophilia, Blood Transfus, 2013, 11, 250253. ´ CˇEK, J., MALY´, M., Arteria´lnı´ a zˇilnı´ trombo´za v klinicke´ praxi, 1. vyd. Praha: [41] VOJA Grada, 2004, 276 s., ISBN: 80-247-0501-x, s. 52-53. [42] WALKER, I. D., GREAVES, M., PRESTON, F. E., Investigation and management of heritable thrombophilia, Guideline, British Journal of Haematology, 2001, 114;3, 512-528. [43] ZIVELIN, A., GRIFFIN, J. H., A Single Genetic Origin for a Common Caucasian Risk Factor for Venous Thrombosis, Blood, 1997, 89;2, s. 397-402.

86


Internetove´ zdroje: URL 1: http://www.fnhk.cz/kliniky/okh/konference2.html URL 2: http://leiden.cz/vysetrovane-mutace URL 3: http://www.hematology.cz/download/koagulace-norm_meze_2014.pdf URL 4: http://www.thrombosis.cz/sources/Guidelines-Trombofilie_STH_ III062.pdf URL 5: http://en.wikipedia.org/wiki/Protein_C#/media/File:Protein_PROC_ PDB_1aut.png URL 6: http://www.med.illinois.edu/hematology/PtFacV2.htm URL 7: http://www.healthcare.siemens.com/hemostasis/ hemostasis-online-campus/interactive-hemostasis-cascade

MASARYKOVA UNIVERZITA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE

Recommend Documents