MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
Vitamin B12 základní aspekty ve výživě a zdraví
Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
MVDr. Halina Matějová
Eva Drobníková
Brno, květen 2012
Jméno a příjmení autora: Eva Drobníková Studijní obor:
Nutriční terapeut
Pracoviště:
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita v Brně Ústav preventivního lékařství
Název bakalářské práce:
Vitamin B12 – základní aspekty ve výţivě a zdraví
Vedoucí bakalářské práce: MVDr. Halina Matějová Rok obhajoby:
2012
Počet stran:
116
Počet příloh:
2
Anotace: V teoretické části bakalářské práce jsou shrnuty současné poznatky o kobalaminu. Podrobně se věnuje metabolismu vitaminu v těle, od absorpce aţ po exkreci, dále zdrojům vitaminu a jejich biodostupnosti pro lidské tělo. Významná část textu se zabývá deficitem vitaminu, zejména jeho příčinami, projevy, diagnostikou, léčbou. V závěru teoretické části je řešen vztah kobalaminu k nervovému systému, kardiovaskulárním onemocněním a diabetu mellitu. Praktická část uvádí kazuistiky tří osob ve zvýšeném riziku deficitu kobalaminu (semivegetarián, 2 senioři). Klíčová slova: kobalamin, deficit kobalaminu, anémie, folát, hyperhomocysteinemie, neurologické obtíţe, senior
Annotation: The bachelor thesis summarizes present knowledge about cobalamin. Thesis especially describes metabolism of vitamin, sources of vitamin and its bioavailability in human body. Significant part of thesis deals with the cobalamin deficiency, especially its causes, symptoms, diagnosis, therapy. Another part studies relation between cobalamin and nervous system, cardiovascular system and diabetes mellitus. Three case reports of people in risk of cobalamin deficiency (semivegetarian, 2 seniors) are given in practical part. Keywords: cobalamin, cobalamin deficiency, anemia, folate, hyperhomocysteinemia, neurological disorders, elderly
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MVDr. Haliny Matějové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne ………………………
………………………………….. Eva Drobníková
PODĚKOVÁNÍ: Tímto bych chtěla poděkovat MVDr. Halině Matějové, vedoucí bakalářské práce, za pomoc při získávání kvalitní odborné literatury, za cenné rady při tvorbě teoretické i praktické části práce a neméně bych jí chtěla poděkovat i za velkou trpělivost. Dále bych chtěla poděkovat svým blízkým za podporu při psaní bakalářské práce a v průběhu celého studia.
Obsah 1
ÚVOD ............................................................................................................................ 8
2
HISTORIE OBJEVU A CHEMICKÁ STRUKTURA KOBALAMINU ................... 9
2.1.
Historické souvislosti ......................................................................................................................... 9
2.2.
Chemická struktura .......................................................................................................................... 9
3
ZDROJE A BIODOSTUPNOST VITAMINU .......................................................... 12
3.1
Zdroje a stálost vitaminu ..................................................................................................................... 12
3.2
Biodostupnost vitaminu ....................................................................................................................... 13
3.3
Fortifikace vitaminem B 12 .................................................................................................................... 19
4
ABSORPCE ................................................................................................................ 21
4.1
Aktivní transport ................................................................................................................................. 22
4.2
Pasivní transport .................................................................................................................................. 23
4.3
Reabsorpce vitaminu enterohepatálním cyklem ................................................................................. 24
4.4
Faktory negativně ovlivňující absorpci ............................................................................................... 24
4.5
Metody zjišťování absorpce vitaminu ................................................................................................. 24
5
TRANSPORT ............................................................................................................. 27
5.1
Transportní proteiny ........................................................................................................................... 27
5.2
Faktory negativně ovlivňující transport .............................................................................................. 29
6
METABOLISMUS ..................................................................................................... 30
6.1
Exkrece kobalaminu ............................................................................................................................ 30
7
SKLADOVÁNÍ KOBALAMINU V LIDSKÉM TĚLE............................................. 32
8
TOXICITA (RIZIKA NADMĚRNÉHO PŘÍJMU KOBALAMINU) ...................... 33
9
FUNKCE KOBALAMINU V LIDSKÉM TĚLE ...................................................... 34
9.1
Metionin syntáza .................................................................................................................................. 34
9.2
L-methylmalonylCoA mutáza.............................................................................................................. 36
9.3
Další funkce kobalaminu ..................................................................................................................... 38
10
DEFICIT KOBALAMINU ..................................................................................... 39
10.1
Projevy deficitu................................................................................................................................ 40
10.2
Příčiny deficitu ................................................................................................................................ 45
10.3
Ohrožené skupiny ............................................................................................................................ 54
10.4
Terapie............................................................................................................................................. 55
10.5
Diagnostika ...................................................................................................................................... 59
10.6
Subklinický deficit kobalaminu....................................................................................................... 62
11
KOBALAMIN A NERVOVÝ SYSTÉM ................................................................ 63
11.1
Alzheimerova choroba..................................................................................................................... 63
11.2
Demence........................................................................................................................................... 65
11.3
Kognitivní funkce ............................................................................................................................ 66
11.4
Roztroušená skleróza ...................................................................................................................... 67
11.5
Defekty nervové trubice a kobalamin ............................................................................................. 68
12
KOBALAMIN A KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ .............................. 70
13
KOBALAMIN A DIABETES MELLITUS ........................................................... 73
14
PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................. 76
14.1
Kazuistika 1 ..................................................................................................................................... 76
14.2
Kazuistika 2 ..................................................................................................................................... 83
14.3
Kazuistika 3 ..................................................................................................................................... 90
15
DISKUZE ................................................................................................................ 96
16
ZÁVĚR .................................................................................................................. 101
17
ZDROJE................................................................................................................ 103
18
PŘÍLOHY ............................................................................................................. 112
Seznam zkratek 1C
1 uhlíkatá sloučenina
5’-methylTHF
5-methyltetrahydrofolát
AMK
aminokyselina
CPT – 1
karnitinpalmitoyl transferáza 1
EGF
epidermální růstový faktor
FIGLU
formiminoglutamová kyselina
FFA
free fatty acids (volné mastné kyseliny)
Hcy
homocystein
holoTCII
holotranscobalamin II
IF
intrinsic factor (vnitřní faktor)
IL – 6
interleukin 6
MK
mastná kyselina
MMA
methylmalonová kyselina
MTHFR
5’-methyltetrahydrofolát reduktáza
NAD
nikotinamidadenindinukleotid
NADPH
nikotinamidadenindinukleotidfosfát
N2O
oxid dusný
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey
NSAID
nesteroidní antiflogistika
PA
perniciózní anémie
PAD
perorální antidiabetikum
PUFA
polynenasycené mastné kyseliny
RS
roztroušená skleróza
SAH
S-adenosylhomocystein
SALSA
Sacramento Area Latino Study on Aging
SAM
S-adenosylmetionin
SCD
subakutní kombinovaná degenerace
TC I
transcobalamin I
TC II
transcobalamin II
TC III
transcobalamin III
THF
tetrahydrofolát
TNF-α
tumor nekrotizující faktor
1 Úvod Kaţdý člověk si vitaminy spojuje především s rostlinnými potravinami, přesto i potraviny ţivočišného původu obsahují vitaminy, které jsou pro naše tělo stejně důleţité. Vitamin B 12, kobalamin, mezi tyto vitaminy zajisté patří. Jeho výjimečnost právě tkví v přítomnosti v potravinách ţivočišného původu. Problematika vitaminů je obecně velmi sloţitá, je tomu tak i v případě kobalaminu a i přes veškerý výzkum zůstávají některé otázky týkající se kobalaminu stále otevřené, zejména v oblasti následků jeho hypovitaminózy. V posledních letech se mu věnuje velká pozornost zejména v důsledku fortifikace obilovin kyselinou listovou, kdy se zaníceně diskutuje o tzv. maskování deficitu kobalaminu folátem. Mnoho současných studií se zabývá deficitem kobalaminu a jeho vztahem k různým onemocněním. Zejména se jedná o onemocnění, ve kterých hraje roli hyperhomocysteinemie, ke které má kobalamin velice úzký vztah vzhledem ke své funkci v těle. Diskutuje se zejména o chorobách v oblasti kardiovaskulárního a nervového systému a jejich vztahu k deficitu kobalaminu. Současná věda a medicína se zabývají otázkami, zda je moţné řešit onemocnění zmiňovaných
orgánových
systémů
prostřednictvím
léčby
hyperhomocysteinemie
kobalaminem. Představme si, ţe by bylo moţné řešit kardiovaskulární onemocnění, u nás smrtelnou skupinu chorob číslo 1, zvýšenou dodávkou kobalaminu! Je to samozřejmě úţasná myšlenka,
ale
je také samozřejmě značně
zjednodušená,
jelikoţ na
chorobách
kardiovaskulárního i nervového systému se podílí více rizikových faktorů. Kobalamin by přesto mohl pomoci, alespoň části lidem trpících těmito chorobami, zejména pokud by byly řešeny v časném stadiu. Kardiovaskulární a nervová postiţení jsou charakteristická zejména pro jednu populační skupinu: seniory. Senioři společně s vegany, často cílovými skupinami studií, u kterých se zkoumá deficit kobalaminu. Senioři jsou rizikovou skupinou z hlediska koincidence několika rizikových faktorů vzniku deficitu: fyziologicky zhoršená absorpce ţivin, sníţený pocit hladu a následně i sníţený přívod stravy, horší finanční moţnosti (kvalitní potraviny ţivočišného původu, tj. zdroje kobalaminu, jsou finančně náročnější), častý výskyt diabetu mellitu II. typu a následné uţívání perorálních antidiabetik, zejména pokud se jedná o metformin. Těchto několik faktorů můţe vyčerpat zásoby vitaminu v těle a v rámci několika let můţe dojít k objevení se příznaků deficitu kobalaminu. Dříve často diskutovanou skupinou byli příznivci alternativních výţivových směrů, ačkoli nyní je u nich známo, ţe riziko časného rozvoje projevů deficitu je u nich menší neţ u pacientů s malabsorpčními syndromy. 8
2 Historie objevu a chemická struktura kobalaminu 2.1. Historické souvislosti Objev kobalaminu je úzce spjat s onemocněním PA (perniciózní anémie). PA patřila mezi smrtelné a nevyléčitelné choroby ještě na počátku 20. století. V roce 1926 prokázali vědci George Minot a William Murphy, ţe se toto onemocnění dá léčit, v podstatě jednoduchým lékem, syrovými játry. Konzumace jater podpořila novotvorbu erytrocytů, a tím i zlepšení stavu nemocných, přestoţe v dnešní době je známo, ţe příčinou PA je nedostatek IF (intrinsic faktor, vnitřní faktor). Objev léku na PA byl odměněn Nobelovou cenou. Aţ po dvou desetiletích byla z jater extrahována látka, která dostala název vitamin B12 – kyanokobalamin, později byly všechny látky s obdobným účinkem zařazeny pod kobalaminy (25,36,59). Vitamin
byl
objeven
Angličanem
Smithem,
Američanem
Rickesem
a
dalšími
spolupracovníky. Struktura byla popsána Dorothy Hodgkinovou. Syntézu poprvé provedl Robert Woodward v roce 1965 (23,59).
2.2. Chemická struktura Pod pojem vitamin B12 zahrnujeme skupinu sloučenin mající obdobné vlastnosti. Existuje několik forem kobalaminu, dle navázané skupiny:
adenosylkobalamin a methylkobalamin
Aktivní formy vitaminu, které se však do doplňků stravy nevyuţívají kvůli své nízké stabilitě vůči světelnému záření a oxidaci. Ligandem methylkobalaminu je methyl, ligandem adenosylkobalaminu je na pátém uhlíku 5’-deoxyadenosyl.
hydroxykobalamin
Ligandem je hydroxylová skupina. Téţ je někdy vyuţíván pro terapeutické účely.
kyanokobalamin
Vyuţívá se do doplňků stravy, díky své stabilitě a snadné konverzi na aktivní formy vitaminu. V přírodě se vyskytuje velice málo, vzniká spíše syntetickou cestou. V této formě je ve struktuře vitaminu vázaný kyanidový aniont. Biochemické názvosloví doporučuje, aby se jako vitamin B12 označovala právě tato forma vitaminu.
akvakobalamin
Jaký ligand je vázaný v této formě vitaminu je zřejmý jiţ z názvu, je jím voda.
sulfitkobalamin
V tomto případě je ve struktuře kobalaminu vázán siřičitanový aniont.
nitrokobalamin 9
Všechny formy vitaminu, které přijmeme v potravinách nebo v doplňcích stravy, jsou přeměňovány na aktivní formy kobalaminu, které jsou vyuţity jako kofaktory 2 enzymů: metionin syntázy a L-malonylCo A mutázy (9,10,39,46,59,64). Obrázek 1 Struktura vitaminu a jeho možných ligand (66)
Základem chemické struktury je korinový kruh, v jehoţ centru je vázán kobalt. Vazba kovu a uhlíku se v přírodě příliš často nevyskytuje, v tomto případě jí jsou schopny vytvořit pouze mikroorganismy (8). Díky přítomnosti korinu je skupina nazývána korinoidy. Korinový kruh je tvořen 4, vzájemně vázánými, redukovanými pyrrolovými kruhy. Obdobnou strukturu, lze vidět u hemových barviv a chlorofylů, ačkoli existují drobné rozdíly. Ve struktuře kobalaminu je vázán velký počet substituentů, zejména se jedná o methylové zbytky (na pyrrolových jádrech a v polohách 5 a 15) a acetamidové skupiny (propionamidové zbytky v počtu čtyř v α poloze, dále po třech acetamidech v β poloze) (64). Kobalt, který je vázán v centru molekuly, je schopen vázat aţ 6 ligand pomocí koordinačních vazeb. Čtyři vazby jsou obsazeny dusíky pyrrolových kruhů, pátá vazba patří druhému atomu dusíku 5,6-dimethylbenzimidazolu (v α poloze), avšak není pravidlem, aby byla obsazena. Pokud je obsazena, mají tyto formy vitaminu název kobalaminy. V případě, ţe se ve struktuře vyskytuje jiná báze neţ imidazolová (např. purinová, pyrimidinová) mluvíme o tzv. analogu vitaminu. Poslední, šestá, vazba slouţí pro navázání různých skupin, ale můţe zůstat i volná. 10
Obrázek 2 Struktura kobalaminu a pseudokobalaminu (66)
Dle jiného pohledu můţeme ve struktuře vitaminu rozlišovat horní a spodní část (ligand). Spodní část, α, je nukleotidová. Tvoří ji fosforibo – 5,6 – dimethylbenzimidazol, který je jedním ze svých dusíků vázán na kobalt. Při vazbě na enzym je tato část odstraněna, zůstává histidinový zbytek. Horní část, β, můţe mít různé podoby dle vazby skupiny, od níţ odvozujeme název formy vitaminu (methylkobalamin,…) (10,59). Kobalt můţe měnit své oxidační číslo. Vyskytuje se tak v jednomocné, dvojmocné a trojmocné podobě. Kob(I)alamin je tzv. aktivním vitaminem, protoţe váţe ligandy a můţe tak měnit své oxidační číslo. Methylkobalamin, adenosylkobalamin, hydroxykobalamin a akvakobalamin obsahují trojmocný kobalt (8,9,59,64).
11
3 Zdroje a biodostupnost vitaminu 3.1 Zdroje a stálost vitaminu Pro kobalamin je charakteristická přítomnost v potravinách ţivočišného původu. Přesto jsou primárními producenty mikroorganismy (některé cyanobakterie), řasy a houby (některé kvasinky např. druh Candida utilis) (64). Přestoţe i lidská bakteriální mikroflóra tlustého střeva produkuje kobalamin, není moţné jej jiţ z tlustého střeva vstřebat a vyuţít pro potřeby organismu. Člověk je tedy odkázán na přívod tohoto vitaminu potravou. Bakteriální flóra ţivočichů syntetizuje kobalamin, který se následně ukládá ve svalovině a vnitřnostech. Přestupuje i do vajec a mléka, v případě ţivočišných produktů. Pro produkci kobalaminu v gastrointestinálním traktu (pomocí mikroflóry bachoru a střev) je nutný dostatečný přívod kobaltu. Kobalt musí být obsaţen v krmivu zvířat pro dostatečnou syntézu kobalaminu (23). Na druhé straně rostlinné produkty jsou na kobalamin velmi chudé. Dalšími zdroji mohou být fortifikované potraviny, zejména obiloviny (58). Potraviny rostlinného původu mohou být zdrojem kobalaminu pouze, pokud došlo k bakteriální fermentaci (51). Přesto konzumace fermentovaných potravin nemůţe pokrýt denní potřebu kobalaminu. Bakterie nejsou schopny nasyntetizovat dostatečné mnoţství během fermentačního procesu (39). Další moţností, kdy mohou být potraviny rostlinného původu zdrojem kobalaminu, je pokud byly tyto rostliny kontaminovány hnojivem nebo díky přítomnosti bakterií fixujících dusík v hlízách (např. luštěniny) (23). Játra jsou nejbohatším zdrojem kobalaminu z toho důvodu, ţe se zde kobalamin kumuluje a následně skladuje. Mezi další významné zdroje patří maso, drůbeţ, ryby, vejce (zejm. ţloutek), mořské plody (zejména škeble, ústřice). V těchto produktech je přítomen kobalamin ve formě: adenosyl- a hydroxykobalaminu. V mléce a mléčných produktech je niţší obsah kobalaminu, je zde přítomen ve formě metyl- a hydroxykobalaminu. Z mléka přechází do sýrů (zejména typu cottage, tvrdých sýrů, plísňových sýrů – modré typy) kolem 20 aţ 60 %
kobalaminu.
Zdrojem
kobalaminu,
zejména
ve
formě
kyanokobalaminu
a hydroxykobalaminu, jsou i doplňky stravy. Kyanokobalamin je poté v těle přeměňován na methylkobalamin a adenosylkobalamin (23,70). Zajímavé bylo srovnání mezi jednotlivými zeměmi, jaký podíl tvořily potraviny ţivočišného původu z přijaté energie, výsledky vycházely z hodnocení spotřeby prováděné FAO na základě Food balance sheets. Výsledky odpovídají ekonomické vyspělosti daného státu, protoţe lidé s nízkým příjmem si nemohou dovolit kvalitní potraviny ţivočišného původu, které by jim poskytly dostatek kobalaminu. Stravovací zvyklosti jsou ovšem kromě 12
ekonomických faktorů ovlivněny dále nemalou měrou také tradicemi či např. náboţenstvím. Ve většině států světa tvoří tyto potraviny pod 20 % celkové energie, v bohatších oblastech Afriky nad 20 %, přičemţ v ostatních oblastech Afriky je to pod 10 %. V USA tvoří potraviny ţivočišného původu 40 % energie (2). Stálost vitaminu během kulinárních úprav je relativně vysoká. Díky své vazbě na proteiny si uchovává aţ 70 % své aktivity. Výjimkou je pasterizace mléka, zde dochází ke ztrátám 5-10 % (39, 70). Vařením masa dochází ke ztrátám kolem 30 %. Během sušení potravin dochází k přeměně kobalaminu na jeho inaktivní formy. Objevují se i názory, ţe uţíváním nadměrných dávek vitaminu C (0,5 aţ 1g) se ničí kobalamin v potravinách. Účinek vitaminu C můţe být ještě znásoben, pokud je přítomno ţelezo nebo nitráty v potravině. Vlivy vitaminu C, ţeleza, nitrátů však ještě nebyly předmětem studie, a tudíţ jejich účinek není zatím plně prokázán (3, 46). Byly zjištěny aţ 50% ztráty vitaminu při pěti minutovém mikrovlnném ohřevu mléka. 30 – 50% ztráty nastávají při 2-5 minutovém varu mléka. V experimentech bylo mléko vystaveno fluorescenčnímu světlu při 4°C po 24 hodin – ztráty kobalaminu byly opět značné, avšak rozsah ztrát souvisel s typem mléka. V experimentu bylo kysané mléko vystaveno teplotě 4°C a takto skladováno po 14 dní, následně byly zjištěny vysoké ztráty vitaminu. Rozsah ztráty vitaminu v kysaném mléce byl porovnáván s výsledky obyčejného mléka. Kulinární úpravy ryb způsobují ztráty od 2,3 do 14,8 % (70).
3.2 Biodostupnost vitaminu Biodostupnost vitaminu B12 z vajec, masa a ryb je okolo 25-65 %. Dle Combse se biodostupnost vitaminu velmi zhoršuje při příjmu 2 mg na den. Při tomto vysokém příjmu dochází k překročení kapacity aktivního transportu přes střevní stěnu. Postupně se tedy přechází na pasivní transport, difúzi, která má velmi nízkou účinnost, kolem 1-2 %. Kromě závislosti na účinnosti transportu vitaminu přes střevní stěnu je dostupnost vitaminu dále závislá na uvolnění kobalaminu z vazby na proteiny v potravinách (58).
13
Graf 1 ukazuje účinnost absorpce v závislosti na dávce (na ose x lze vidět dávku v mikrogramech, na ose y procento vitaminu, který se z dávky absorbuje) (28)
Z předchozího grafu vyplývá, ţe čím je menší dávka kobalaminu v konzumované potravině, tím lépe je vitamin z potraviny vyuţit - absorbován. Nejvyšší účinnost je v rozmezí 0,1 aţ 0,5 µg vitaminu na potravinu (účnnost absorpce je nad 70 %). Pokud dávka vitaminu překročí 25 µg, absorbuje se pouhé 1 % z dávky (2). Hodnocení kobalaminu (množství a biodostupnost) v jednotlivých potravinových skupinách (dle Watanabe): Odhaduje se, ţe se z pokrmu můţe absorbovat kolem 1,5 aţ 2 µg kobalaminu. Toto mnoţství je naše tělo schopno účinně, aktivním transportem přenést přes střevní stěnu. Čím více je v potravině kobalaminu, tím účinnost absorpce klesá (kapacita aktivního mechanismu transportu je překročena). 3.1.1. Živočišné potraviny 3.1.1.1. Maso Biodostupnost kobalaminu z masa, dle studií, závisí na jeho mnoţství v porci. Nejvyšší biodostupnost, z plátku skopového masa, byla zaznamenána u 200 g plátku (v porovnání se 100 g a 300 g porcí) – 76–89 %. V tomto plátku byl přítomen kobalamin v mnoţství 3 µg. U játrové paštiky, která měla velmi vysoký obsah kobalaminu (38 µg), byla dostupnost pouze kolem 10 %, coţ prokazuje výsledky studií o přesycenosti aktivního transportu. Drůbeţí maso 14
mělo nejvyšší dostupnost kobalaminu ve 100 g porci, kde bylo mnoţství kobalaminu nejniţší (0,4 aţ 0,6 µg) 65%. 3.1.1.2. Mléko Kobalamin v kravském mléce je vázán na TC, který je přítomen i v lidském organismu. Biodostupnost je 55-65 %. Mnoţství kobalaminu v mléku není nijak vysoké, pohybuje se okolo 0,3 aţ 0,4 µg na 100 g, přesto mu patří celkem velký podíl na kaţdodenním přísunu vitaminu v rámci populace. 20 aţ 60 % kobalaminu z mléka přechází do sýrů typu cottage, tvrdých sýrů a sýrů s modrou plísní. Při experimentech se syrovátkou bylo prokázáno, ţe během kysání je mnoţství kobalaminu sníţené, experimentátoři si to vysvětlují tvorbou směsi kobalaminu, který nelze zachytit současnými metodami. Lze je však stanovit pomocí ultrazvuku a proteolytických enzymů, avšak výsledky o jejich stanovení zatím nejsou zveřejněny.
3.1.1.3. Vejce Největší podíl kobalaminu je ve vaječném ţloutku. Mnoţství kobalaminu v celém vejci je 0,9 aţ 1,4 µg na 100 g. Stejně jako mléko a mléčné výrobky mají vejce velký podíl na celkovém denním příjmu vitaminu. Biodostupnost byla sledována u míchaných vaječných ţloutků, celých vajec, vařených vajec a smaţených vajec (volské oko). V průměru byla biodostupnost 7,5 %, přičemţ nejvyšší byla u smaţených vajec (volské oko) a nejniţší u míchaných celých vajec. Lze vidět, ţe ve srovnání s ostatními produkty ţivočišného původu, je vyuţitelnost vitaminu z vajec velmi nízká. 3.1.1.4. Mořské plody Mořské plody, stejně jako ryby, v českém jídelníčku příliš nenajdeme, přesto jsou bohatým zdrojem kobalaminu díky své schopnosti kumulovat bakterie syntetizující kobalamin. Mnoţství kobalaminu se pohybuje kolem 10 µg /100 g, přesto můţe být toto mnoţství překročeno. 3.1.1.5. Ryby, solené a fermentované ryby, rybí omáčky Přestoţe ryby patří mezi významnější zdroje kobalaminu, v českých jídelníčcích se ryby příliš často neobjevují, naopak např. u asijské populace ryby pokrývají většinu potřeby kobalaminu. Mnoţství kobalaminu se liší dle druhů ryb, avšak pohybuje se mezi 3 a 8,9
15
µg/100 g. Byla měřena biodostupnost kobalaminu u pstruha duhového s průměrným výsledkem 38 %. Velmi vysoké hladiny kobalaminu byly naměřeny v solených a fermentovaných játrech lososa, v Japonsku se tato lahůdka na trhu objevuje pod názvem “Mefun“. Autor ji doporučuje zejména lidem s malabsorpcí kobalaminu z potravy. V našich podmínkách je tato potravina asi velmi těţko dostupná (v obchodech i finančně), zejména pro seniory, kteří jsou z hlediska malabsorpce rizikovou skupinou. Není pravděpodobné, ţe by senioři konzumovali tuto potravinu, vzhledem k popularitě ryb a rybích výrobků v České republice. Stejný problém je i u rybích omáček. Jsou velmi uţívané v Japonské kuchyni, v našich podmínkách nikoli. Rybí omáčky, ale nejsou povaţovány za dobrý zdroj kobalaminu z hlediska konzumace nepatrného mnoţství a z hlediska přítomnosti korinoidů, které se nepodařilo dostupnými laboratorními metodami identifikovat. V rámci norské Hordaland Homocysteine Study se prokázalo, ţe přívod kobalaminu z mléčných produktů a ryb můţe významně zlepšovat hladinu kobalaminu v plazmě. Dále tato studie poukazuje na lepší biodostupnost kobalaminu z mléčných produktů (68). 3.1.2. Rostlinné potraviny 3.1.2.1. Zelenina Zelenina není obecně příliš známa jako zdroj kobalaminu. Existovaly určité informace o přítomnosti kobalaminu v bambusových výhoncích. Přítomnost vitaminu, však nebyla prokázána. Prokázal se pouze alkali-rezistentní faktor, který vykazuje aktivitu kobalaminu. Tento faktor byl poté objeven i v zelí, špenátu, celeru. Nepatrná mnoţství kobalaminu byla nalezena např. v brokolici, chřestu, klíčcích fazolí mungo. U těchto zelenin se předpokládá, ţe kobalamin získávají z organických hnojiv. Bylo prokázáno zvýšení hladiny kobalaminu v ječmenu a špenátu při pouţívání kravského hnoje. Jeden experiment byl zaměřen na ředkev bílou setou, z výsledků vyplývá, ţe pokud budou její semena máčena v roztoku kobalaminu (koncentrace: 200 µg/ml) ještě před klíčením, lze zvýšit celkové mnoţství vitaminu (aţ na 170 µg/100 g). Autor takto obohacenou zeleninu doporučuje zejména seniorům.
3.1.2.2.
Čaje a čajové lístky
V čajových lístcích byla nalezena nízká mnoţství kobalaminu a to ve všech druzích: zeleném, červeném, modrém (pro většinu Čechů asi exotický druh čajových lístků) a černém. Černý čaj vykazoval ze všech druhů nejvyšší hladiny (0,3 aţ 1,2 µg). U krys byla prokázána 16
biodostupnost kobalaminu z černého čaje typu Batabata-cha. Krysy dostávaly 50 ml čaje za den po dobu 6 týdnů, po této době byla prokázána niţší hladina MMA (methylmalonové kyseliny). Přesto pokud by se prokázala biodostupnost i u člověka, není moţné pokrýt běţnou spotřebou čaje potřebu kobalaminu (1 – 2 l čaje poskytují 20 – 40 ng kobalaminu). 3.1.2.3. Sója Sójové boby obsahují velmi nízký obsah kobalaminu. Při výrobě tempehu, fermentovaný výrobek ze sójových bobů, se do něj dostávají bakterie, které zvyšují hladiny kobalaminu. Obsah vitaminu v tempehu je 0,7 aţ 0,8 µg/100 g. Výrobek natto, taktéţ z fermentovaných sójových bobů, obsahuje velmi nízké mnoţství kobalaminu. 3.1.2.4. Jedlé mořské řasy Řasy nejsou obvyklou součástí jídelníčku typického českého občana, najdeme je spíše v asijské kuchyni nebo v pokrmech lidí preferující alternativní výţivu. Nejčastěji vyuţívanými druhy pro lidskou výţivu jsou Enteromorpha sp. a Porphyra sp., mnoţství vitaminu, které je v nich obsaţeno se pohybuje od 32 do 78 µg/100 g suché hmotnosti. Tyto nori řasy jsou vyuţívány zejména při tvorbě sushi. U těchto druhů je prokázáno, ţe kobalamin obsahují, v jiných druzích je vitamin pouze v minimálním mnoţství. Nepřítomnost inaktivních analog a přítomnost kobalaminu ve zmiňovaných druzích mořských řas a dále i v eukaryotických mikrořasách (Chlorella sp. a Pleurochrysis carteae) prokázal Watanabe se svými spolupracovníky. Výše zmíněné druhy jsou vyuţívány pro výrobu doplňků stravy. Byla provedena studie zkoumající vliv kobalaminu z řasy Porhyria yezoensis na biochemické parametry. Experiment byl prováděn na potkanech, kteří měli deficit kobalaminu a byli krmeni stravou obsahující výše zmíněnou řasu. Po 20 dnech této stravy byly měřeny hodnoty MMA v moči a hodnotily se zásoby kobalaminu v játrech. Vylučování MMA se výrazně sníţilo a zásoby vitaminu vzrostly. Studie potvrdila biodostupnost vitaminu u potkanů. Ze dvou studií prováděných mezi vegany vyplývá, ţe přívod nori řas je prospěšný z hlediska sníţení rizika deficitu u veganů a hladiny kobalaminu jsou aţ 2x vyšší mezi vegany konzumujícími nori řasy. 3.1.2.5. Jedlé cyanobakterie Kyanobakterie, zejména rodu Spirulina, Aphanizomenon a Nostoc jsou vyuţívány pro produkci výrobků farmaceutických firem. V rámci průzkumu se autor zaměřil na tablety obsahující Spirulinu. Obsah vitaminu B12 byl 127 aţ 244 µg/100 g, přesto více neţ ¾ byla 17
prokázána jako pseudovitamin, který lidské tělo nedokáţe absorbovat. Objevila se studie, která prokazovala, ţe vitamin B12 ze Spiruliny můţe znemoţnit metabolismus kobalaminu, tento výsledek byl jinou studií později zpochybněn. Ovšem autor dále poukazuje na nutnost dalších studií, které by osvětlili otázku biodostupnosti vitaminu ze Spiruliny. Uţ Fragakis ve své knize z 2003 poukazuje na přítomnost inaktivních analog kobalaminu ve Spirulině. Varuje také příznivce alternativních výţivových směrů před uţíváním Spiruliny jako zdroje kobalaminu (20). Stejné varování vyslovuje i Webb ve své knize (71). Autor prokázal, ţe bakterie Escherichia coli a Aphanizomenon flos-aquae obsahují pouze pseudovitamin, analoga vitaminu, korinoidy. Obsah vitaminu B12 byl stanoven na 616 µg/100 g. Dále zkoumali Aphanothece sacrum a Nostoc commune. Obě kyanobakterie obsahovaly velké mnoţství vitaminu, avšak z velké většiny se jednalo o pseudovitamin. U kyanobakterie Nostoc commune byl podíl aktivního vitaminu 12 %. Z předchozích odstavců vyplývá, ţe kyanobakterie nejsou vhodným zdrojem kobalaminu. 3.1.2.6. Fortifikované obiloviny V USA je velké procento kobalaminu přijímáno právě z takto obohacovaných obilovin. Z několika průzkumů vzešel návrh na obohacení nejen kobalaminem, ale také vitaminem B 6 a kyselinou listovou současně. Záměrem bylo sníţit hladinu Hcy (homocystein) v plazmě a zvýšit hladiny těchto vitaminů. Tento typ obilovin je povaţován za vhodnou potravinu pro rizikové skupiny deficitu: seniory a vegetariány, zejména tedy vegany. V americké studii Tucker s kolegy sleduje účinek fortifikovaných obilovin na hladinu Hcy. Obiloviny byly fortifikovány kobalaminem, folátem a pyridoxinem. Výsledkem bylo, ţe pravidelná denní konzumace 1 šálku (definovaný jako 0,24 l) fortifikovaných obilovin vede ke sníţení hladiny Hcy a zvýšení koncentrace výše zmíněných B vitaminů. Dávka vitaminů byla 440 µg kyseliny listové, 1,8 mg pyridoxinu a 4,8 µg kobalaminu. Jednalo se o randomizovanou dvojitě zaslepenou studii. Studie byla prováděna po dobu 14 dní a subjekty byly staršího věku (50 aţ 85 let), coţ je velké pozitivum studie, z hlediska věkem podmíněné zhoršené absorpce vitaminů. Participanti byli označeni jako relativně zdraví. Počet kuřáků v této studii byl nízký 3 aţ 6 %. Byly vytvořeny dvě skupiny: jedna konzumující fortifikované obiloviny a druhá kontrolní. Z hlediska kobalaminu u skupiny konzumující fortifikované obiloviny došlo ke zvýšení hladiny, avšak hladiny kobalaminu u kontrolní skupiny se nijak výrazně nezměnily. Zajímavá byla odezva hladiny Hcy, u skupiny konzumující obohacené obiloviny došlo ke sníţení, ale u skupiny kontrolní došlo ke zvýšení hladiny Hcy, přestoţe na počátku byla hladina u participantů nízká. Konzumaci obilovin více jak čtyřikrát za týden 18
a při současném neuţívání suplementů, je o 50 % niţší pravděpodobnost nízké hladiny kobalaminu neţ u lidí nekonzumující obiloviny ani doplňky stravy (62).
3.3 Fortifikace vitaminem B12 FAO vysvětluje pojem fortifikace potravin jako přidání nutrietu v mnoţství, které je vyšší neţ přirozeně se vyskytující mnoţství nutrietu v potravině. Pod pojmem fortifikace není zahrnuto obnovení ztrát vitaminu během technologické úpravy, fortifikace znamená obohacení potraviny. Obohacování se týká zejména potravin, které jsou konzumovány běţně, většinovou populací (např. sůl v případě jódu, obiloviny v případě vitaminu skupiny B). Fortifikace se uskutečňuje pouze jedním mikronutrientem, nebo skupinou nutrietů (19). FAO má svá obecná a specifická doporučení ohledně fortifikace. Dvě specifická doporučení jsou určena i pro vitaminy skupiny B. První z nich se týká rozvoje a zlepšování metod pro hodnocení stavu vitaminů skupiny B v populaci, druhé se dotýká problému jejich fortifikace (folátu, kobalaminu a pyridoxinu) a jejich vztahu k hladině Hcy, přičemţ FAO doporučuje další výzkum v této oblasti (17). V ČR je obohacování potravin legislativně řešeno vyhláškou č.225/2008 Sb., přičemţ se opírá o Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1925/2006. Evropské nařízení z roku 2006 v příloze uvádí kobalamin na seznamu vitaminů a minerálních látek, které mohou být přidávány do potravin. Další příloha uvádí formy, ve kterých můţe být kobalamin přidáván, jedná se kyanokobalamin a hydroxykobalamin (41,69). Fortifikací folátem došlo ke zvýšení hladiny kyseliny listové v plazmě, pozitivem bylo i nemalé procento lidí, u nichţ se sníţila hladina Hcy, přesto ne u všech se podařilo vyřešit vyšší hladinu Hcy. Tucker v americké studii vyzdvihuje pozitivum fortifikace obilovin současně s kobalaminem a pyridoxinem pro vyřešení zbylých případů s vysokou hladinou Hcy. Uvádí, ţe tato komplexní fortifikace vedla ke sníţení prevalence (v rámci skupiny participantů) vysoké hladiny Hcy ze 13 na 3 %. Autor dále poukazuje na výhodu fortifikace, zejména u starších lidí, kteří nechtějí konzumovat doplňky stravy a moţnost fortifikovaných potravin by pro ně byla přirozenější formou suplementace (62). Allen ve svém článku přemýšlí nad významem fortifikace mouky jako prostředku pro zlepšení stavu kobalaminu u seniorů a jiných rizikových skupin. Předpokládá se, ţe fortifikace potravin by prospěla zejména hladině kobalaminu u seniorů, protoţe zejména senioři mají problémy s uvolněním vitaminu z potravy díky přirozenému vymizení parietálních buněk, atrofické gastritidě. Přesto jsou nutné další studie, které by potvrdily přínos fortifikace pro tento účel. 19
Volný kobalamin by senioři měli být schopni absorbovat, pokud u nich nedošlo k progresi PA, přesto tento přechod není tak častý a nedostatek vitaminu nebyl příliš váţný ani u nediagnostikovaných pacientů, jak prokázala Californská studie. SALSA (Sacramento Area Latino Study on Aging) prokázala, ţe u některých seniorů se objevuje zhoršená absorpce a nutnost vyšších dávek kobalaminu, ačkoli nebyla diagnostikována PA (2). Allen dále uvádí Framingham Offspring Study, která byla prováděna v USA, a její výsledky o vlivu fortifikovaných potravin, doplňků stravy a obvyklých potravin (ţivočišného původu) na hladinu kobalaminu. Při zdvojnásobení příjmu docházelo ke zvýšení hladiny o 45 pmol/l, přičemţ všechny tři zkoumané skupiny měly obdobný účinek na hladinu. Při zkoumaní vlivu na hladinu u participantů, kteří nekonzumovali doplňky stravy, fortifikované potraviny zvýšily jejich hladinu o 24 pmol/l, mléčné výrobky o 39 pmol/l a skupina masa, ryb a drůbeţe zvýšila hladinu o 12 pmol/l. Z hlediska fortifikace mouky je doporučována dávka vitaminu 2 µg/100 µg. Hlavní překáţkou je finanční stránka fortifikace (2). Dávka je navrhována Flour Fortification Initiative, která se sama nazývá sítí neţ organizací. Spojuje jednotlivé státy a jejím cílem je začlenit fortifikaci do běţného procesu výroby mouky a zlepšit zdravotní stav konzumentů (16). Allen ve své studii závěrem shrnuje důsledky fortifikace mouky. Tento krok sníţí prevalenci deficitu u lidí, kteří nekonzumují potraviny ţivočišného původu, fortifikované obiloviny a doplňky stravy, nebude však účinný u seniorů s PA, coţ ale není překvapující. Fortifikace mouky by byla velkým přínosem ve státech třetího světa, kde je velmi nízký přívod potravin obecně a potraviny ţivočišného původu jsou konzumovány méně neţ příleţitostně (2).
20
4 Absorpce Kobalamin je v potravinách vázán na proteiny (enzymy nebo transportní proteiny), aby mohl být naším tělem vyuţit je nutné vazbu mezi kobalaminem a příslušným proteinem narušit. K narušení vazby dochází v ţaludku. Zde se během příjmu potravy produkuje ţaludeční šťáva, jejíţ součástí je kyselina chlorovodíková, která navozuje v ţaludku nízké pH. Kyselé pH je nutné pro aktivaci pepsinu z proenzymu pepsinogenu. Právě pepsin, patřící mezi proteázy, je nutný pro rozštěpení vazby mezi kobalaminem a proteiny potravy (8,23). Pro správnou absorpci vitaminu v lidském těle jsou zapotřebí 2 vazebné proteiny:
R proteiny (mají vysokou afinitu ke kobalaminu při nízkém pH ţaludku)
R proteiny jsou obsaţeny nejen v ţaludeční šťávě, ale také ve slinách a dalších tělních tekutinách. Jejich funkce je, kromě vazby kobalaminu, také ochranná – chrání kobalamin před denaturací v ţaludku (12, 15).
IF (vysoká afinita ke kobalaminu při vyšším pH v tenkém střevě, duodenu)
IF je glykoprotein produkovaný parietálními buňkami ţaludeční sliznice díky vlivu histaminu, gastrinu a pentagastrinu. Můţe se na něj vázat pouze taková forma kobalaminu (methylkobalamin, adenosylkobalamin, kyanokobalamin, akvakobalamin) která je aktivní, funkční v lidském těle. Během příjmu potravy se uvolní IF v mnoţství, které naváţe 2 aţ 4 µg ko balaminu. V minulosti existovala domněnka, ţe IF váţe kobalamin jiţ v ţaludku. Tato myšlenka byla podpořena faktem, ţe je IF produkován buňkami ţaludeční sliznice. Domněnka však byla vyvrácena, a dnes se ví, ţe IF má vyšší afinitu k vitaminu v alkalickém prostředí, a proto vitamin váţe aţ v duodenu (12,59). V ţaludku se uvolněný kobalamin naváţe na R proteiny (cobalophiliny nebo haptocoriny), které mají díky nízkému pH vyšší afinitu ke kobalaminu neţ IF. Vzniká komplex B12 – R protein. Takto navázaný kobalamin vstupuje do duodena, kde je vazba opět rozštěpena, tentokrát díky pankreatickým proteázám. Kobalamin je uvolněn, ale ihned se váţe na IF. V zásaditém prostředí duodena tedy vzniká komplex B12 – IF (39).
21
Obrázek 3 Schéma absorpce a transportu kobalaminu (43)
Kobalamin můţe být absorbován dvěma způsoby:
AKTIVNÍM TRANSPORTEM
PASIVNÍ DIFÚZÍ
4.1 Aktivní transport Aktivní transport je však tou hlavní cestou, kterou je absorbována většina kobalaminu. Komplex B12 – IF se váţe na receptor na membráně buněk tenkého střeva, coţ mu umoţňuje vstup do buněk střeva. Kromě receptoru, je dále důleţitá přítomnost Ca 2+ a neutrální pH. Receptor se nazývá cubilin a dokáţe rozeznat pouze komplex B12 – IF. Volný kobalamin nebo IF se na tento receptor není schopen navázat. Cubilin je tvořen α podjednotkami a hydrofobní β podjednotkami. Cubilin se musí navázat na protein amnionless a vytvořit tak komplex, který je funkční a umoţňuje přenos ligandu do buňky. Kromě amnionless proteinu, je pro aktivitu cubilinu důleţitý další receptor, megalin. Megalin pomáhá cubilinu internalizovat navázaný komplex, ligand, do buňky. Cubilin a megalin se vyskytují, kromě tenkého střeva, i v ledvinách a dále i ve ţloutkovém vaku, který vzniká okolo vyvíjejícího se embrya. Známa je jejich funkce v proximálním tubulu ledvin, kde součinností umoţňují reabsorpci proteinů. I kdyţ megalin je schopen reabsorbovat proteiny bez cubilinu, cubilin bez megalinu toho schopen není (12, 31,65). Komplex IF - B12 vstupuje do cytoplazmy enterocytu díky receptorem zprostředkované endocytóze. Nejprve však musí dojít k vazbě komplexu na receptor. Vzniká komplex IF – 22
B12 – IF receptor, který chrání kobalamin před vyuţitím střevními bakteriemi a IF před účinkem proteolytických enzymů. Endosomy, vzniklé endocytózou, splývají s lyzozomy. Lyzozomální činností je IF degradován a kobalamin je tudíţ uvolněn z vazby na IF. V cytosolu enterocytu je volný kobalamin znovu vázán, tentokrát na TC II (vzniká aktivní kobalamin, holoTC) a takto navázaný opouští, přes bazolaterální membránu, střevní buňku a vstupuje do portální krve (23, 59). Proces absorpce cestou aktivního transportu trvá kolem 3 aţ 4 hodin. Absorpce touto cestou se odehrává v terminální části ilea (10,23).
4.2 Pasivní transport Druhým způsobem absorpce vitaminu je pasivní difúze. Pasivní difúzí však přechází kolem 1 – 3 % přijatého kobalaminu. Pasivní difúze se uplatňuje pouze při vyšších dávkách kobalaminu, nad několik desítek aţ stovek mikrogramů. Tato cesta absorpce je vyuţívána zejména při léčbě pacientů postiţených PA. Takto absorbovaný vitamin se v krvi objevuje prakticky za pár minut (12,59). Tabulka 1
Porovnání absorpce per os podané dávky (58)
Absorpce kobalaminu z per os přijaté dávky u osoby s normální absorpcí (A) a u osoby s abnormální absorpcí (PA; bez IF) (B) (A) DÁVKA PER OS
mnoţství
absorbovaného cestami
vitaminu oběma
(B)
mnoţství
absorbovaného pouze pasivní difuzí
0,25 µg
0,19 µg (75 %)
-
1 µg
0,56 µg (56 %)
≈ 0, 02 µg (≈ 2 %)
2 µg
0,92 µg (46 %)
-
3 µg
-
≈ 0, 08 µg (≈ 3 %)
5 µg
1,4 µg (28 %)
-
10 µg
1,6 µg (16 %)
≈ 0, 2 µg (≈ 2 %)
50 µg
1,5 µg (3 %)
≈ 0,5 µg (≈ 1 %)
100 µg
-
≈ 1,8 µg (≈ 1, 8 %)
500 µg
-
≈ 6 µg (≈ 1,2 %)
23
vitaminu
4.3 Reabsorpce vitaminu enterohepatálním cyklem Kobalamin podléhá v lidském těle reabsorpci a to prostřednictvím enterohepatálního cyklu. V játrech je kobalamin vázán na haptocorrin (R protein) a přestupuje do ţluče. Spolu se ţlučí se komplex dostává do střeva a je zpracován, tzn. absorbován jako kobalamin, který přijmeme z potravy. Ţlučí se dostává do střeva kolem 5 aţ 10 µg kobalaminu za den (obdobně jako vitaminu z potravy). Přibliţně 1,4 µg kobalaminu/den je vylučováno do ţluče. Kobalamin ze ţluče je zpracován stejně jako kobalamin přijatý ve stravě. V duodenu dojde k rozštěpení vazby na haptocorrin (R protein), uvolněný kobalamin se můţe navázat na IF a přes receptor cubilin je transportován do enterocytu (3,23)
4.4 Faktory negativně ovlivňující absorpci
nedostatečná sekrece pankreatické šťávy
Zollinger-Ellisonův syndrom
Immerslund – Gräsbeck syndrom
zánětlivá onemocnění ţaludeční nebo střevní sliznice
parazitární nebo bakteriální onemocnění gastrointestinálního traktu
chirurgické zásahy v oblasti ţaludku a střeva
uţívání léčiv sniţující kyselost v ţaludku
autoimunitní reakce proti IF nebo proti komplexu B12 – IF
…
4.5 Metody zjišťování absorpce vitaminu Metodou, která se hojně vyuţívá, je Schillingův test. Patří mezi funkční testy. Principem je podání per os dávky značeného vitaminu B12. Následně se měří jeho hladina v moči. Výsledky testu se vyuţívají při diagnostice PA. Za normálních okolností, člověk vyloučí asi 1/3 podaného kobalaminu močí, u pacientů s PA se do moči vyloučí méně neţ 1 % vitaminu z podané dávky. V případě výsledku, který poukazuje na zhoršenou absorpci vitaminu, se test opakuje, ale tentokrát se společně s dávkou podává 60 mg IF. Společné podání vitaminu a IF zlepší absorpci, upraví výsledek testu a podpoří předpokládanou diagnózu PA. V dalším odstavci je průběh testu popsán podrobněji (9,59). Test začíná podáním menší perorální dávky značeného kobalaminu (radioaktivním kobaltem), o hodinu později je podána větší dávka neznačeného kobalaminu injekčně. Pacient 24
sbírá 24 hodin moč, která je v laboratoři vyšetřena na hladinu kobalaminu. Při výsledcích, neodpovídajícím fyziologickým hodnotám, se test opakuje po 3 aţ 7 dnech, kdy je pacientovi podán značený kobalamin společně s IF. Pokud se po podání IF společně s kobalaminem výsledky zlepší, problém malabsorpce tkví v oblasti ţaludku. Pokud opět nejsou výsledky uspokojivé, provádí se dvoutýdenní antibiotická kůra na vyloučení moţnosti bakteriálního onemocnění gastrointestinálního traktu, které by mohlo ovlivňovat absorpci vitaminu. Jestliţe ani poté nejsou výsledky testu v pořádku, podávají se pacientovi po tři dny pankreatické enzymy a značený kobalamin (56). Obrázek 4 Kroky Schillingova testu v praxi (56)
Výsledky Schillingova testu mohou poskytovat abnormální výsledky při onemocnění jater, pankreatu, Crohnově chorobě, celiakii a onemocněních ţlučníku (56). Existuje také upravená verze Schillingova testu. Umoţňuje porovnat absorpci vitaminu z potravy a krystalického vitaminu. Vyuţívá se při podezření na poruchu uvolňování vitaminu z vazby na proteiny potravy. Při průkazu se vyuţívá faktu, ţe jedinec s touto poruchou je schopen absorbovat vitamin z doplňků stravy (59). Pro hodnocení absorpce lze měřit hladinu holoTCII (holotranscobalamin II). Měření holoTCII je povaţováno za výhodnější, jelikoţ lépe odráţí absorpci vitaminu. Měří se hladina tzv. aktivního vitaminu, který vstupuje do buněk a je vyuţit. Ačkoli dle Carmela je hladina holoTCII ovlivňována mnoha faktory a cyklus holoTCII v těle je sloţitý, tudíţ je obtíţné přesně vyvodit co nám hladina holoTCII vlastně zobrazuje. Obecně se totiţ povaţuje nízká hladina holoTCII za známku deficitu vitaminu nebo sníţené absorpce. Carmel se dále zamýšlí nad klinickou a metabolickou hodnotou testu na holoTCII, jehoţ aktivita můţe být sniţována přechodnými vlivy, jako je omezení kobalaminu ve stravě, mírná forma malabsorpce v důsledku poţití alkoholu nebo léčiv (kolchicinu, omeprazolu,…). Tyto faktory tak mohou hodnotu testu omezovat. Dále poukazuje na nedostatek důkazů podporující myšlenku,
25
ţe nízká hladina holoTCII, můţe být známkou narušeného procesu absorpce. Měření hladiny holoTCII je také poměrně sloţité a drahé (9, 11). Carmel povaţuje za chybné, nahrazovat hojně pouţívaný Schillingův test pro hodnocení absorpce, testem měřícím holoTCII. Měření holoTCII je také poměrně drahé, sloţité a je vyuţíváno spíše ve vědeckých studiích neţ v běţné lékařské praxi (11, 26).
26
5 Transport Na transportu kobalaminu v plazmě se podílí R proteiny (transcobalaminy), z nichţ nejvýznamnějším je TC II (transcobalmin II), protoţe dodává kobalamin do buněk periferních tkání. (8) V literatuře se objevuje pojem R binders (“R vazače“), aby se odlišili od R proteinů, které váţí kobalamin v ţaludku (12).
5.1 Transportní proteiny TC I (transcobalamin I) je α glykoprotein, který se také nazývá haptocorrin. Je tvořen ve specifických granulích granulocytů. Ve velkém mnoţství byl objeven ve slinách, mateřském mléce, slzách. Biologický poločas je poměrně dlouhý 9 aţ 10 dní (12). V plazmě je aţ 80 % vitaminu navázáno na TC I a tvoří tak cirkulující zásobu vitaminu v těle (23). TC I váţe všechny formy vitaminu, i nefunkční analoga na rozdíl od holoTCII. Komplex vitaminu s haptocorrinem, však nemůţe přestupovat do buněk, jelikoţ na membráně buněk nejsou specifické receptory, které by rozeznaly tento komplex a umoţnily tak vstup do buňky. Komplex vitaminu s TC I můţe vstupovat do buněk díky nespecifickým receptorům (asialoglykoproteinům) v játrech, ale aţ po modifikaci (desialyzaci) molekuly proteinu TC I (58,59). Kromě funkce zásobní se poukazuje na jeho ochranný účinek - brání kobalamin před vyuţitím střevními bakteriemi (12,23). TC II (nyní také nazývaný holoTC II) je hlavním transportérem pro kobalamin v plazmě, umoţňuje absorpci plazmatického kobalaminu do buněk periferních tkání. Je tvořen mnoha tkáněmi, zejména buňkami endotelu (12). Pouze 10 – 25 % kobalaminu v plazmě je na něj vázáno, přesto transportuje tzv. aktivní kobalamin (12, 30). HoloTCII neváţe nefunkční analoga (59). Biologický poločas je, na rozdíl od TC I, velice rychlý - 90 minut (58). Komplex s vitaminem má velmi rychlý poločas přeměny, 5 – 6 minut (30). Komplex holoTCII – B12 je rychle vyuţit játry, kostní dření a dalšími tkáněmi (42). Kobalamin transportuje zejména do buněk jater, ale je známo, ţe receptory specifické pro TC II jsou přítomny na všech buňkách (23). Pro vazbu komplexu na receptor je důleţitá přítomnost Ca 2+. Receptor má glykoproteinovou strukturu s jediným vazebným místem pro komplex (12). Ledvinný receptor pro komplex TC II – B12 vyuţívá receptor megalin pro reabsorpci kobalaminu. V jiných tkáních není megalin součástí receptoru pro TC II (59). Komplex holoTC II – B12 proniká do buněk procesem endocytózy, kde splývá s lyzozomy (23). Metabolický obrat komplexu s vitaminem dosahuje maximálně 6nmol/den, v porovnání s obratem TC I, který činí 0,1 nmol/den (59). 27
Obrázek 5 Schéma absorpce komplexu B12-TCII (32)
Obrázek popisuje absorpci komplexu vitaminu s holoTCII. Specifický receptor váţe komplex B12-holoTCII. Endocytóza zahrnuje vytvoření jamky, pokryté klathrinem, a dále tvorbu váčku okolo komplexu. Takto vstupuje komplex do buňky, odštěpí se od receptoru, který se vrací zpět do buněčné membrány. Endosom s komplexem splývá s lyzozomy, jehoţ enzymy rozštěpí holoTCII (32). Zatím nebyl popsán lyzozomální transportér pro kobalamin uvolněný z komplexu s TC II, přesto byla popsána vrozená onemocnění, jejichţ podkladem byl defekt tohoto neznámého transportéru, která způsobují kumulaci vitaminu v lyzozomech (59). Kobalamin je uvolněn do cytoplazmy buňky a podléhá zde metabolickým procesům, které nejsou zatím plně známé, ale předpokládá se zde úloha chaperonů a dalších látek. V mitochondrii a cytoplazmě podléhá konverzím na aktivní formy: methylkobalamin a adenosylkobalamin (32). Role TC III (transcobalamin III) při transportu kobalaminu zatím není plně objasněna (12). Objevují se názory, ţe má funkci při transportu kobalaminu z periferních tkání zpět do jater (23). Přechází přes stejný nespecifický receptor jako TC I a stejně jako TC I váţe všechny formy vitaminu, tedy i nefunkční analoga (59). Většina ostatních ţivočišných druhů postrádá TC I a kobalamin transportují pouze ve formě komplexu s TC II. U ostatních druhů je hlavní cirkulující plazmatickou formou adenosylkobalamin (12). 28
Před samotným navázáním na TC dochází k přeměně kobalaminu na methyl- a adenosylformy (10). Methylovaná forma tvoří kolem 60 – 80 % celkového kobalaminu, adenosylová forma je v plazmě zastoupena v mnoţství do 20 %. V nepatrném procentu jsou zastoupeny další formy kobalaminu, kyanokobalamin a hydroxykobalamin (23).
5.2 Faktory negativně ovlivňující transport
mutace genu pro holoTC II
vrozený deficit TCII
poškození struktury holoTC II
poruchy lyzozomální funkce (vrozeného charakteru)
Narušená funkce lyzozomů vede k nedokonalému (nebo vůbec k ţádnému) štěpení vazby mezi kobalaminem a holoTCII. Pokud nedojde k rozštěpení vazby, buňka nemůţe vyuţít vitamin pro enzymatické funkce. Pokud se tato situace neřeší terapeuticky, dochází opět k projevům deficitu a změnám v biochemických parametrech (obdobně jako v případě poškození struktury holoTCII) (8).
chronická granulocytární leukemie
Tento typ leukemie můţe maskovat deficit kobalaminu, protoţe v důsledku zvýšeného počtu granulocytů, produkujících TC I, zůstává navenek hladina kobalaminu v normálu. Hladina kobalaminu se tak zvyšuje dokonce i u pacientů s PA, u kterých je v důsledku nedostatku IF znemoţněná absorpce vitaminu do enterocytů (10).
postiţení endoteliálních buněk
Endoteliální buňky jsou hlavním místem produkce holoTCII, pokud jsou tedy jakýmkoliv procesem narušeny, je narušena i produkce hlavního transportéru vitaminu. Výsledkem nedostatečné produkce holoTCII je opět narušený transport vitaminu do buněk periferních tkání. Následky jsou opět stejné jako v předchozích případech, pokud se situace nebude řešit. Díky nenarušené funkci TC I je hladina kobalaminu v plazmě v normálním rozmezí (10). Naopak deficit TC nemusí negativně ovlivnit metabolismus kobalaminu. Vrozená onemocnění postihující TC I, sice způsobí nízké hladiny kobalaminu v plazmě, ale často nevedou k rozvoji deficitu (za předpokladu, ţe TC II je v pořádku) (12).
29
6 Metabolismus Kobalamin se v komplexu s holoTCII dostává do buněk periferních tkání prostřednictvím receptory zprostředkovanou endocytózou. Zde je z komplexu uvolněn pomocí lyzozomálních enzymů, které rozštěpí nejen vazbu, ale i samotný holoTCII. Kobalamin prochází sledem reakcí pro konverzi na koenzymové formy: methylkobalamin a adenosylkobalamin. Dochází k vazbě methylu nebo 5’-deoxyadenosinu na centrální atom - kobalt. Vznik těchto forem katalyzují enzymy: B12 koenzym syntetáza a N5-methylTHF (5-methyltetrahydrofolát) Hcy methyltransferáza. Methylkobalamin a adenosylkobalamin jsou vyuţívány jako kofaktory pro dva enzymy: metionin syntázu a L-methylmalonyl CoA mutázu (8,12, 39). Hydroxykob(III)alamin vstupující do buňky musí být nejdříve redukován na kob(I)alamin, který dále podléhá přeměnám za vzniku aktivních forem:
Methylkobalamin
K jeho vzniku je nutný enzym N5-methylTHF Hcy methyltransferáza, nacházející se v cytosolu.
Kob(I)alamin
váţe
methyl
na
centrální
atom,
kobalt,
za
vzniku
methyl(III)kobalaminu, který je kofaktorem pro enzym metionin syntázu a účastní se tak přenosu 1C zbytku na Hcy za vzniku metioninu.
Adenosylkobalamin
Hydroxykob(III)alamin můţe být přenesen do mitochondrie, zde je redukován na kob(II)alamin za účasti ATP dochází k vazbě 5’-deoxyadenosylu. Tento krok je katalyzován vitamin B12 koenzym syntetázou. Redukce hydroxykob(III)alaminu probíhá za účasti
reduktáz
a
molekul
NADH
(nikotinamidadenindinukleotid)
a
NADPH
(nikotinamidadenindinukleotidfosfát) (12, 59).
6.1 Exkrece kobalaminu Kobalamin není před svým vyloučením z organismu nijak výrazněji odbouráván, vylučujeme jej v podobě volného vitaminu, aktivní formy si tělo ponechává. Denně se vyloučí kolem 0,1 – 0,2 % vitaminu z tělesných zásob. Samozřejmě záleţí na potřebách organismu. U zdravého člověka, dochází k vyloučení kolem 60 - 70 % vitaminu z potravy. Samozřejmě u pacientů s narušenou absorpci vitaminu dochází aţ k 100% ztrátám (závisí na mnoţství funkčního IF). Existují dvě cesty, kterými můţe být kobalamin vylučován: cestou moči nebo ţluči. Významná část vitaminu je vylučována ţlučí, 0,5 aţ 5 µg vitaminu za den je ze ţluče vylučováno do střeva, ale kolem ¾ se absorbuje zpět do těla, enterohepatální cestou, coţ udrţuje stále vysoké tělesné zásoby vitaminu. Zbylá čtvrtina je vyloučena spolu se stolicí. 30
Glomerulární filtrace vitaminu není nijak výrazná (<0,25 µg/den), přesto je někdy povaţována za hlavní cestu exkrece vitaminu. V ledvinách najdeme receptory pro komplex vitaminu s holoTCII, tyto receptory brání únikům velkého mnoţství vitaminu močí. Stopová mnoţství jsou vylučována kůţí (12,23, 58).
31
7 Skladování kobalaminu v lidském těle Kobalamin je v těle, na rozdíl od jiných vitaminů rozpustných ve vodě, skladován. Hlavním místem, kde se nachází aţ polovina zásoby tohoto vitaminu, jsou játra (42). Zásoby ve svalech tvoří aţ 30 % (12). Menší mnoţství kobalaminu je skladováno v kostech, ledvinách, srdci, mozku, slezině, erytrocytech a samozřejmě koluje v plazmě navázaný na TC I (23). Určité procento kobalaminu najdeme i v epifýze (12). Do zásob vitaminu se taktéţ zahrnuje i enterohepatální obrat kobalaminu. Adenosylkobalamin je hlavní zásobní formou vitaminu v orgánech (tvoří aţ 70 % zásob), methylkobalamin je zásobní forma vitaminu v krvi. V menším mnoţství je kobalamin skladován v hydroxy – formě (23,39). Zásoba kobalaminu je vyčerpána aţ přibliţně po 3 aţ 6 letech (42). Celkové tělesné zásoby kobalaminu jsou odhadovány na 2 aţ 5 mg, průměrné denní ztráty činí přibliţně 1,3 µg (3,25). Zásoba v těle závisí samozřejmě na příjmu vitaminu potravou. Se zvyšujícím se věkem se zvyšují zásoby kobalaminu v těle. Důvodem je nejspíše věkem podmíněné zhoršená absorpce, nejen kobalaminu. U dětí jsou zásoby vitaminu niţší (kolem 25 µg), tudíţ jsou na nedostatek kobalaminu více citlivé. Dětský organismus vyčerpá své zásoby jiţ za rok. Mnoţství kobalaminu v mateřském mléce se pohybuje v rozmezí 130 – 320 pg/ml, přičemţ mnoţství kobalaminu je aţ 10x vyšší v kolostru neţ ve zralém mateřském mléce. Lze vidět, ţe mateřské mléko není na tento vitamin zrovna bohaté. Větší problém pak můţe nastat u veganských matek a jejich dětí. Většina vitaminu je v mateřském mléce vázána na R proteiny ve formě methylkobalaminu, v menším mnoţství je kobalamin vázáný na TC II (12).
32
8 Toxicita (rizika nadměrného příjmu kobalaminu) V souvislosti s kobalaminem se věnuje pozornost zejména deficitu tohoto vitaminu, s hypervitaminozou kobalaminu se v literatuře příliš často nesetkáme, protoţe není povaţována za rizikovou. Při porovnání negativního účinku hypovitaminózy a hypervitaminozy kobalaminem, je hypovitaminoza daleko závaţnější, protoţe bylo prokázáno, ţe nadměrný přívod kobalaminu, není pro zdraví člověka rizikový. Ze studií vyplývá, ţe ani vysoké (terapeutické, kolem 5 mg) dávky podávané parenterální cestou nemají vedlejší účinky na lidské zdraví. V ojedinělých případech byly popsány lokální sklerodermoidní reakce, alergické reakce a výjimečně akné po injekčním podání. Toxicita nehrozí ani, pokud se překročí několikanásobně dietní doporučení pro kobalamin z potravy. U pacientů s vysokou hladinou kobalaminu se často nejedná o hypervitaminózu kobalaminem, ale spíše to poukazuje na váţnější onemocnění (leukemie, onemocnění jater) (12, 25, 51). Ovšem přestoţe nebyly prokázány negativní účinky, nebyly prokázány ani pozitivní účinky nadměrného příjmu. Zatím nebyl ustanoven ani horní limit pro přívod kobalaminu (UL) (23). Kromě toxického účinku nebyly prokázány ani mutagenní a karcinogenní účinky. Diskutuje se o negativním účinku nadměrného příjmu kobalaminu na psoriázu. Zatím neexistují ani podklady pro teratogenní a fetotoxický účinek kobalaminu (25). Upozornění z hlediska uţívání kyanokobalaminu se týká pouze osob s kobalaminovým deficitem a současně s rizikem Leberovy optické atrofie (také Leberova hereditární optická neuropatie), které je způsobeno dlouhodobě působícím vlivem kyanidů. Kyanokobalamin by pravděpodobně dále zhoršoval postiţení nervových vláken. Vhodnější je vyuţít hydroxykobalamin (20).
33
9 Funkce kobalaminu v lidském těle Kobalamin v metabolických reakcích lidského těla plní funkcí koenzymů. Pouze dvě formy kobalaminu funkci koenzymů splňují: adenosylkobalamin a methylkobalamin. Kaţdá z těchto forem je součástí jednoho enzymu. Reakce, kterých se kobalamin jako koenzym účastní, jsou zahrnuty v metabolismu AMK (aminokyselina), propionové kyseliny a zejména v přenosech a vyuţití 1C (jednouhlíkatá) sloučenin (39). Přestoţe u člověka se kobalamin účastní dvou reakcí metabolismu, mikroorganismy jej dovedou vyuţít ve větším počtu reakcí (např. eliminačních reakcí, syntézy acetátu a methanu). Kofaktory vznikají určitým sledem reakcí, kdy je vytvořena vazba mezi methylem, popř. adenosylem a kobaltem (8,23). Kobalamin je koenzymem pro tyto dva enzymy:
Metionin syntázu
L-methymalonylCoA mutázu
9.1 Metionin syntáza Kofaktorem
pro
metionin
syntázu
(nebo
také
Hcy
methyltransferáza)
je methylkobalamin. Metionin syntáza v těle katalyzuje reakci, kdy vzniká metionin z Hcy. Reakce se odehrává v cytoplazmě. Kobalamin zde funguje jako přenašeč methylové skupiny. Dochází k cyklům methylace a demethylace kobalaminu, navázaný methylkobalamin je demethylován při reakci s Hcy a následně je remethylován účinkem N5-methyl-THF. Reakce se kromě vitaminu B12 účastní také folát. Právě při této reakci se objevuje křehká spolupráce těchto dvou mikronutrientů, kdy deficit jednoho vitaminu, můţe maskovat deficit druhého a v minulosti podobnost projevů jejich deficitu způsobila mnoho potíţí při stanovení diagnózy pacienta. Folát se této reakce účastní jako
N5-methyl-THF, má zde funkci donora methylové
skupiny, kterou přenáší na kobalamin. Vzniká methylkobalamin a uvolňuje se THF (tetrahydrofolát). Methylkobalamin, vázaný na metionin syntézu, následně přenáší methylovou skupinu na Hcy za vzniku metioninu. Z methylkobalaminu konvertuje zpět na kobalamin. Heterolytické štěpení umoţní uvolnění methylu z koenzymu. (8,12, 23) Vzniklý metionin je esenciální AMK, která v metabolismu dále předává methylovou skupinu. Nejprve je však konvertována do podoby SAM (S-adenosylmetionin). V podobě SAM, metionin předává methylovou skupinu v rámci syntézy kreatinu, fosfolipidů a acetylcholinu, který v těle plní funkci neurotransmiteru. Dále se podílí na methylaci 34
proteinů (např. myelinu), DNA a RNA. Odevzdáním methylové skupiny substrátu, vzniká ze SAM, SAH (S-adenosylhomocystein). SAH podléhá štěpení, kdy vzniká Hcy a adenosin za katalýzy SAH-hydrolázy. Hcy můţe být methylován za vzniku metioninu, nebo můţe reagovat se serinem. Během této reakce vzniká cystathion. Jedná se o tzv. transsulfuraci, která patří mezi ireverzibilní reakce. Z experimentů vyšlo najevo, ţe Hcy je nejprve několikrát methylován a aţ poté dochází k transsulfuraci. Enzymem, který katalyzuje vznik cystathionu je cystathionin β syntáza, jejímţ kofaktorem je pyridoxin. V této reakci lze vidět vztah kobalaminu k dalšímu mikronutrientu, vitaminu B6. Aktivita tohoto enzymu je aktivována mnoţstvím SAM. Pokud je koncentrace SAM vysoká nevzniká N5-methylTHF (inhibuje reakci vzniku N5-methylTHF z 5,10-methylenTHF, kterou katalyzuje enzym 5,10-methylentetrahydrofolát reduktáza). SAM tímto způsobem ovlivňuje i mnoţství produkovaného metioninu. Naopak N 5methylTHF inhibuje methylaci glycinu prostřednictvím SAM. Cystathionin můţe dále podléhat metabolickým přeměnám aţ za vzniku α-kerobutyrátu. Kofaktorem enzymu γcystathionázy, katalyzující tuto reakci, je opět pyridoxin. Pro správný průběh zpracování metioninu jsou důleţité 3 vitaminy: kobalamin, kyselina listová a pyridoxin (8,12, 42). Z hlediska úzkého vztahu mezi kyselinou listovou a kobalaminem je důleţité zmínit, ţe kobalamin umoţňuje vstup folátu do buněk a jeho další přeměnu na aktivní metabolity (40). Obrázek 6 Metabolismus Hcy (27)
35
Během reakce podléhá kobalt ve struktuře kobalaminu změnám oxidačního čísla. Na počátku reakce je kob(I)alamin methylován N5-methyl-THF, dochází k oxidaci na methylkob(III)alamin, který se váţe na enzym. Kromě methylkob(III)alaminu vzniká také THF.
Někdy můţe oxidací
vznikat
kob(II)alamin,
který je
nefunkční.
Naopak
methylkob(III)alamin je funkčním kofaktorem a můţe se tak podílet na methylaci Hcy. Redukce kobalaminu s dvojmocným nebo trojmocným kobaltem na aktivní formu, kob(I)alamin, je moţná pouze díky flavoproteinu metionin syntáze reduktáze a díky přítomnosti SAM jako donoru methylové skupiny (8,59). Na vzniku metioninu se kromě metionin syntázy můţe podílet ještě druhý enzym, betainHcy methytransferáza (8). Deficit kobalaminu vede k zablokování aktivity enzymu, sníţené tvorbě esenciální AMK metioninu a kumulaci Hcy. Nedostatek SAM vede k poruše syntézy výše jmenovaných substrátů, coţ se projeví zejména na funkci nervového systému. Kromě Hcy se kumuluje i N 5methyl-THF, který se nepřeměňuje na svou aktivní formu, THF, která má důleţitou funkci v dalších reakcích metabolismu (12). Kromě vzniku metioninu má enzym další roli v metabolismu N2O (oxid dusný). Redukuje N2O za vzniku elementárního dusíku, během této reakce vzniká volný radikál, který naruší hlavní polypeptidický řetězec, tím zablokuje funkci enzymu. Tento účinek N2O je jednou z příčin deficitu kobalaminu. N2O se často vyuţívá v experimentech pro navození deficitu, jeho následků v metabolismu a klinických projevů, na pokusných zvířatech. Savci mají metionin syntázu závislou na přítomnosti kobalaminu, u jiných organismů tomu tak není. Stipanuk si klade otázku, proč si savci zachovali enzym závislý na vitaminu, který vyţaduje sloţitou absorpci, transport a následky jeho deficitu jsou tak závaţné. Odpověď hledá v porovnání aktivity obou typů enzymů. Enzym nezávislý na kobalaminu má katalytickou aktivitu slabší neţ enzym vyskytující se u savců, který je závislý na kobalaminu (12,59). Metionin syntáza patří svou strukturou mezi monomerní metaloproteiny, v molekule je vázán zinek. Enzym má tři domény, kdy zejména dvě jsou pro reakci důleţité: na první se váţe N5-methyl-THF, druhá doména je pro vazbu koenzymu, tedy kobalaminu (59).
9.2 L-methylmalonylCoA mutáza Druhým enzymem je L-methylmalonylCoA mutáza. Kofaktorem je adenosylkobalamin. Mutáza je dimer, ve své struktuře má dvě vazebná místa pro 2 molekuly adenosylkobalaminu. 36
Při experimentech na potkanech bylo prokázáno, ţe enzym není adenosylkobalaminem plně nasycen a pokud byl potkanům podáván injekčně hydroxykobalamin, došlo ke zvýšení aktivity enzymu a sníţení hladiny MMA. Dále se prokázalo, ţe podáváním vysokých dávek kobalaminu se sniţuje průměrná hladina MMA (u zdravých subjektů s hladinou nad 240nmol/L). Enzym je charakteristický svou přítomností v mitochondriích, resp. v matrix. Jeho funkce tkví zejména v metabolismu MK (mastná kyselina) s lichým počtem uhlíků. Během jejich metabolismu vzniká propionyl CoA, který je přeměňován na D-methylmalonyl CoA. Reakce je katalyzována propionyl CoA karboxylázou (její aktivita je závislá na přítomnosti biotinu), dále je zapotřebí ATP a Mg2+. Za účasti racemázy je D-methylmalonyl CoA přeměňován na L-methylmalonyl CoA. Mutáza se uplatňuje aţ při vzniku sukcinylu CoA z Lmethylmalonylu CoA. Vzniklý sukcinyl dále vstupuje do citrátového cyklu, účastní se i biosyntézy hemu, v jaterních buňkách je jeho hlavní uhlíkový řetězec vyuţit pro syntézu AMK. Propionyl CoA můţe být vyuţit v rámci glukoneogeneze (8, 12, 23,59). Obrázek 7 Vznik sukcinylu CoA (47)
Kromě odbourávání MK s lichým počtem uhlíků vzniká propionyl CoA také při oxidaci metioninu, izoleucinu, threoninu, valinu (8,23). Methyl, u výše zmíněného enzymu metionin syntázy, byl heterolyticky odštěpen, u adenosylkobalaminu dochází k homolytickému štěpení. Během odštěpování adenosylu je narušena vazba mezi dvěma uhlíky za vzniku dvou volných radikálů (12). Při deficitu kobalaminu dochází k narušenému průběhu reakce a dochází ke kumulaci methylmalonátu CoA a methylmalonové kyseliny. Methylmalonová kyselina vzniká hydrolýzou D-methylmalonátu CoA. Charakteristická je methylmalonová acidurie, zejména po konzumaci potraviny s obsahem MK s lichým počtem uhlíků. Nadměrné mnoţství methylmalonové kyseliny se negativně odrazí v metabolismu glukozy, glutamové kyseliny, dokonce inhibuje cyklus dikarboxylových kyselin. Zvýšená produkce methylmalonylu CoA způsobí poruchu tvorby MK. Methylmalonyl CoA se váţe do struktury MK místo malonylu 37
CoA, coţ má za následek tvorbu větvených MK. Dalším problémem můţe být pozměněná aktivita propionyl CoA karboxylázy, v důsledku toho se propionyl CoA váţe místo acetylu CoA. Vznikají MK s lichým počtem uhlíků. Předpokládá se, ţe tyto MK mohou hrát úlohu v rozvoji neurologických obtíţí při deficitu kobalaminu. Nebylo to však prokázáno. Kromě deficitu vitaminu, můţe docházet i k vrozeným defektům ve struktuře enzymu nebo kofaktoru (12,23,59).
9.3 Další funkce kobalaminu V literatuře se uvádí funkce kobalaminu i jako antidota. Hydroxykobalamin se podává při otravě kyanidy, protoţe kobalamin je schopen vázat kyanidy za vzniku kyanokobalaminu (12).
38
10 Deficit kobalaminu Z celé problematiky kobalaminu je nejvíce soustředěna pozornost k nedostatku kobalaminu v lidském těle a jeho účinku na zdraví člověka. Deficitem kobalaminu se zabývá velké mnoţství autorů a studií. Zkoumány byly příčiny deficitu, klinické projevy, moţnosti diagnostiky; vyhledávaly se skupiny populace ohroţené nedostatkem vitaminu.
Tabulka 2
Prevalence rizikových případů (respektive se jedná o případy s hraničními hodnotami 148 – 221 pmol/l) (2)
VĚKOVÁ SKUPINA
PROCENTO POSTIŽENÝCH
20 – 59 LET
14 – 16 %
NAD 60 LET
NAD 20 %
Tabulka 3
Prevalence již rozvinutého deficitu kobalaminu (hranice deficitu byla stanovena pod 148 pmol/l) (2)
VĚKOVÁ SKUPINA
PROCENTO POSTIŽENÝCH
20 – 39 LET
pod 3 %
40 – 59 LET
kolem 4 %
nad 70 LET
kolem 6 %
děti a adolescenti
pod 1 %
děti mladší 4 let
pod 3 %
Předchozí dvě tabulky zobrazují výsledky National Health and Nutrition Examination Survey v USA, kdy byly v populaci měřeny hladiny kobalaminu v séru. Studie byla prováděna v letech 1999 aţ 2002. Výsledky názorně ukazují, ţe procento deficitních pacientů i rizikových pacientů se zvyšuje s věkem. Současně je moţné si všimnout vyšších procentuálních hodnot u osob s rizikem rozvoje deficitu, tedy s hraničními hodnotami. Kromě hladiny kobalaminu byla měřena i hladina MMA, která se zvyšovala současně s věkem. Obdobné výsledky zaznamenala i studie zabývající se seniory (nad 60 let) – SALSA. Vysoké procento lidí s deficitem a s rizikem rozvoje deficitu byla zaznamenána u afrického a asijského obyvatelstva, v případě Afriky se jednalo o keňské školáky, u kterých se jednalo o 70% prevalenci a u Indických předškoláků to bylo číslo vyšší - aţ 80 %, 39
u indických dospělých se jednalo o 70% prevalenci (2). Výsledky z Afriky a z Indie lze očekávat, vzhledem k nedostatku kvalitní potravy v obou částech světa.
10.1 Projevy deficitu 10.1.1. Poruchy metabolismu jako podklad vzniku známek deficitu Podkladem vzniku a rozvoje klinických známek deficitu je narušení funkce enzymů, které jsou závislé na kobalaminu. Jedná se o dva enzymy (metionin syntázu a methylmalonyl CoA mutázu) katalyzující 2 odlišné reakce. Charakteristickým rysem je narušení dělení buněk a to v důsledku narušené syntézy DNA. Reakce, jichţ se kobalamin účastní, však přímo neovlivňují syntézu DNA, proto bylo dlouhou dobu záhadou, proč je narušen proces syntézy DNA. Záhadu vysvětluje hypotéza folátové pasti. K tomuto stavu dochází při reakci vzniku metioninu z Hcy, kterou katalyzuje kobalamin dependentní enzym, metionin syntáza. Reakce se účastní i N5-methylTHF, který je donorem methylu. Během reakce vzniku metioninu z Hcy vzniká z N5-methylTHF aktivní folát THF, který je dále v organismu vyuţíván v dalších reakcích, jako přenašeč 1C zbytků. Účastní se syntézy purinových bazí (thyminu) jako 5,10methylen THF. Folátová past spočívá v tom, ţe při deficitu kobalaminu se kumuluje nevyuţitý N5-methylTHF, který se nepřemění na aktivní formu. Nedostatek THF naruší produkci purinových bazí, tím se naruší syntéza DNA tedy i základní funkce buňky, dělení. Vznikají tak abnormálně velké buňky, megaloblasty. Kromě kumulace N 5-methylTHF se sniţuje vznik SAM, který je důleţitý v methylačních reakcích. Nebylo zatím zjištěno, jestli oslabená methylace DNA má nějaký význam při vzniku megaloblastové anémie (58). Aktivita metionin syntázy byla u pacientů s megaloblastovou anémií sníţena o 85 %. Při pokusech se zvířaty byla navozena sníţená aktivita metionin syntázy pomocí N2O, bylo nejprve zjištěno zvýšení hladiny folátu a následné sníţení hladiny v plazmě. Změny v koncentraci folátu v plazmě souvisí nejprve s neschopností buněk udrţet si folát. Buňky tkání ani tělo nedokáţe zadrţet N5-methylTHF, který se nepřeměnil na THF (59). Folátová past je problémem při určení příčiny megaloblastové anémie, protoţe tento typ anémie se objevuje při deficitu kobalaminu i folátu. Kontroverzní bylo rozhodnutí o fortifikaci potravin folátem, protoţe přívod folátu můţe maskovat nerozpoznaný kobalaminový deficit, jelikoţ zlepšuje megaloblastovou anémii (přes obnovu správného procesu syntézy DNA a dělení buněk). Folátová past je také důvodem proč nespoléhat pouze na přítomnost změněných hematologických parametrů při diagnóze příčiny deficitu. V USA 40
v důsledku maskování deficitu kobalaminu folátem omezili mnoţství kyseliny listové přidávané do fortifikovaných potravin (42,59). Folátová past tedy vysvětluje problematiku vzniku megaloblastové anémie, přesto však nevysvětluje mechanismus vzniku neurologických obtíţí. Přetrvávající neurologické problémy poukazují na kobalaminový deficit a lze přítomnost neurologických obtíţí brát v potaz jako rozlišovací prvek mezi oběma deficity. Mechanismus vzniku neurologických obtíţí při kobalaminovém deficitu není zatím plně objasněn. Existují názory o vlivu změněného metabolismu propionové kyseliny a v důsledku toho pak změněná syntéza MK zapojujících se při myelinizaci nervových vláken. Tato teorie se tedy opírá o narušený průběh druhé reakce, jíţ se účastní kobalamin jako kofaktor. Teorie naznačovala, ţe kumulovaný propionyl CoA je vkládán do struktury MK podílejících se na myelinizaci, místo acetylu CoA, a takto změněná struktura MK se podílí na procesu demyelinizace. Tato teorie však byla vyvrácena faktem, ţe pacienti s vrozeným defektem methylmalonyl CoA mutázy neměli diagnostikovány neurologické obtíţe při současném deficitu kobalaminu. Mezi jinými se objevují názory o vlivu nahromadění analog kobalaminu, které nejsou v lidském těle funkční, nebo vlivu cytokinů. Vliv cytokinů byl zkoumán u potkanů, u kterých byla provedena úplná gastrektomie a navozen tak deficit kobalaminu. Potkani vykazovali obdobné neurologické obtíţe jako člověk s deficitem. U potkanů byla naměřena nadprodukce TNF-α (tumor nekrotizující faktor α) a sníţená produkce IL-6 (interleukin 6) a EGF (epidermální růstový faktor). Zatím není jasné, zda tato dysbalance mezi jejich produkcí způsobí rozvoj SCD (subakutní kombinovaná degenerace) a zda je způsobena deficitem kobalaminu (35, 58,59). Jiní se domnívají, ţe příčina tkví opět v narušeném průběhu reakce vzniku metioninu. Dalším moţným mechanismem by mohl být nedostatek SAM, přestoţe u pacientů s PA, kteří měli pouze neurologické obtíţe bez rozvoje anémie, byla nalezena vyšší hladina SAM, cysteinu a folátu (58). V současnosti se vědecká společnost přiklání spíše k teorii narušeného procesu vzniku metioninu. Nedostatek metioninu naruší proces methylace myelinu prostřednictvím SAM, v důsledku je pak narušena myelinizace nervových vláken, která můţe vyústit aţ v zánik neuronu (23,42, 59). Některé prameny dokonce uvádí, ţe pro rozvoj neurologických postiţení je nutná inaktivace obou enzymů, které jsou závislé na kobalaminu (8).
41
10.1.2. Klinické projevy Narušení schopnosti dělit se, se projeví zejména na rychle se dělících buňkách, mezi něţ patří buňky epitelové a buňky hematopoetického systému (39). Dle Groppera et. al. jsou 4 stadia rozvoje deficitu:
1. stadium
V tomto stádiu dochází ve většině případů ke sníţení hladiny kobalaminu v séru.
2. stadium
Dochází ke sníţení hladiny kobalaminu v buňkách.
3. stadium
Zvyšuje se hladina Hcy a MMA, dále dochází ke sníţení syntézy DNA.
4. stadium
Charakteristickým rysem posledního stadia jsou změny struktury a funkce červených krvinek i jejich prekurzorů. Rozvíjí se megaloblastová anémie. Klinické projevy deficitu se rozvíjí nejdříve po 2 aţ 3 letech (3). Jak uţ bylo naznačeno výše, při nedostatku kobalaminu se rozvíjí dvě skupiny klinických známek: 10.1.2.1. Poruchy krvetvorby Jedná se o megaloblastovou anémii. Definice zní: „ anémie makrocytového charakteru vyznačující se megaloblastovou přestavbou kostní dřeně způsobenou poruchou syntézy DNA v důsledku nedostatku vitaminu B12 nebo kyseliny listové (4).“ Jak vyplývá z definice, megaloblastová anémie je součástí klinického obrazu deficitu kobalaminu i kyseliny listové. Narušenou DNA syntézou a narušeným procesem dělení, dochází k vzniku obrovských krevních buněk (makrocytů). Rozvoj megaloblastové anémie však není pravidlem, pouze 19 aţ 28 % pacientů s PA má při stanovení diagnózy megaloblastovou anémii. U některých pacientů se vyskytují pouze mírné formy postiţení krvetvorby (58). Charakteristickým rysem megaloblastové anémie jsou velké nezralé buňky. Erytrocyty mají nezralé jádro, ale proces zrání cytoplazmy není narušen (8). U červené krvinky je zvýšený MCV (střední objem) nad 100 fl. (4). V některých případech se makrocytóza objevuje dříve, neţ se rozvíjí anémie, v takovém případě mluvíme o neanemické makrocytóze (58). V kostní dřeni zaniká velké mnoţství buněk, pravděpodobně v důsledku apoptózy. V literatuře je tento stav popisován jako neefektivní erytropoéza. V důsledku produkce nezralých krevních buněk, sníţeného počtu trombocytů a leukocytů při těţké formě 42
megaloblastové anémie, je někdy diagnóza kobalaminového deficitu zaměňována za akutní leukémii. Postiţení kostní dřeně lze řešit kobalaminovými doplňky stravy, rychle rostoucí krvetvorné buňky odpovídají celkem rychle na léčbu, dochází k úpravě hypersegmentace jader leukocytů i k produkci nepoškozených červených krvinek. Přestoţe megaloblastová anémie z nedostatku kobalaminu reaguje na léčbu folátem, byla zaznamenána opakovaná vzplanutí megaloblastové anémie nebo rozvoje neurologických obtíţí, coţ poukazuje na špatnou diagnózu a klasický případ maskování kobalaminového deficitu (8). Postiţení kostní dřeně se neprojeví pouze na erytrocytech, postiţeny jsou i leukocyty. Vznikají leukocyty s jádrem, které je více laločnaté, tzv. hypersegmentované neutrofilní leukocyty (10). Klinické projevy megaloblastové anémie jsou shodné jako u jiných typů anémií, nespecifické příznaky jako: bledost, slabost, únava, obtíţe s dýcháním (dušnost) (3). 10.1.2.2. Neurologické obtíže Podkladem vzniku neurologických obtíţí je narušená myelinizace nervových vláken, typicky postihující nejprve periferii a postupující směrem k centrální nervové soustavě. Mezi charakteristické klinické příznaky patří necitlivost, pálení, brnění nohou, ztuhlost a slabost dolních končetin (39). Onemocnění se nazývá subakutní kombinovaná degenerace zadních a míšních provazců (57). Neurologické obtíţe se vyskytují u 75 aţ 90 % pacientů s deficitem kobalaminu (23). Neurologické obtíţe při deficitu kobalaminu jsou zaloţeny na demyelinizaci. Demyelinizace je dle Seidla definována jako „ destrukce myelinových pochev nervových vláken při relativním ušetření ostatních sloţek nervové tkáně – axonů, glie a neuronů. Provází ji perivenózní zánětlivá infiltrace převáţně v bílé hmotě v podobě rozesetých loţisek – plak (57).. “ Myelin je tvořen v CNS oligodendrocyty a v PNS Schwannovými buňkami. Struktura myelinu vychází z proteinů a lipidů, obsahuje dále cholesterol, lecitin, sfingomyelin. Proces myelinizace není jednoduchý a probíhá, v některých lokalizacích, dokonce aţ do 10. roku ţivota (57). Přítomnost neurologických postiţení je hlavní diagnostickou odlišností od symptomů deficitu folátu. Odhaduje se, ţe aţ u 1/2 pacientů postiţených PA se neurologická postiţení rozvíjejí, u 28 % z nich jsou dokonce jediným příznakem kobalaminového deficitu. Jiní autoři jsou optimističtější, uvádějí, ţe pouze u 1/3 pacientů s PA se rozvinou neurologické obtíţe. Objevují se myelopatie (nezánětlivá onemocnění míchy – typické pro deficit kobalaminu). Myelopatie jsou míšní léze, typická je pro ně ztráta myelinu s následnou degenerací axonu 43
a gliózou (nahromadění glie jako reakce organismu na poškození), postihuje zejména více myelinizovaná vlákna. Myelopatie je podkladem SCD, protoţe postihuje zadní a postranní míšní provazce. Postiţení postupuje symetricky od periferie. Nejprve je postiţeno vnímání v palcích na dolní končetině, dále postiţení pokračuje po celé dolní končetině a na horních končetinách. S postupem myelopatie přibývají další obtíţe: inkontinence, ataxie (porucha koordinace pohybů) a spasticita (zvýšený tonus svalů). Motorické funkce nejsou zasaţeny, přesto mají pacienti problémy při chůzi, na vozík se dostávají většinou kvůli zvýšenému svalovému tonu. Změny na mozku zahrnují poruchy paměti, psychózy, změny osobnosti, demence, deprese. Výjimečně se vyskytuje optická neuritida, postiţení zraku, dysfunkce postihující autonomní systém. Určitou roli hraje i terapie folátem, která můţe ovlivnit rychlost diagnózy, v některých případech můţe zrychlit rozvoj neurologických obtíţí. U pacientů s neurologickými poruchami jsou naměřeny vyšší hladiny folátu, proto se předpokládá, ţe folát je určitý rizikový faktor. Problémem je neschopnost terapie úplně zreparovat postiţení nervových vláken, na rozdíl od anémie, kdy je úplná reparace po adekvátní terapii moţná. Úplná reparace nervových vláken je teoreticky moţná pouze při včasné diagnóze. Byl zkoumán vztah mezi Alzheimerovou chorobou a kobalaminem, jelikoţ byly nalezeny nízké hladiny kobalaminu u takto postiţených pacientů. Terapie kobalaminem však neměla odpovídající efekt na neurologické obtíţe, které se objevují při Alzheimerově chorobě (8,12, 57,58). Ačkoli jsou tyto dvě skupiny symptomů pro deficit kobalaminu charakteristické, není pravidlem, aby se objevovaly společně, ačkoli u některých případů tomu tak být můţe. U některých pacientů se mohou projevit pouze neurologické obtíţe a to aţ po několika letech při neřešeném deficitu kobalaminu. 10.1.2.3. Ostatní projevy deficitu Dále se kromě poruchy krvetvorby a neurologických obtíţí, vyskytují i postiţení na gastrointestinálním traktu, jelikoţ dochází k narušení dělení epitelových buněk, které jsou ve velkém mnoţství přítomny v trávicím traktu (46). Epiteliální výstelka je zasaţena v oblasti ţaludku, tenkého střeva a jazyka. V oblasti jazyka se jedná o glositidu, kdy výrazným příznakem je bolest. V některých případech můţe být glositida i hlavní klinickou známkou deficitu. Dále se objevuje ztráta chuti k jídlu s následným úbytkem váhy. Popisovány jsou i dyspeptické obtíţe, průjmy. Epitelové buňky tvoří i kůţi a její deriváty, nedostatek kobalaminu můţe postihnout i tyto části těla. U pacientů s deficitem dochází k vypadávání 44
vlasů, tmavnutí kůţe, změny pigmentace nehtů (zejména u tmavšího odstínu pleti pacienta). Nedostatek postihuje i reprodukční systém člověka, způsobuje impotenci u muţů, v některých případech můţe dojít aţ k neplodnosti. Deficit kobalaminu můţe narušit i kostní aparát člověka, byly naměřeny sníţené hladiny kostní alkalické fosfatázy a osteokalcin v plazmě. Kontroverzní je ovšem otázka vyššího rizika osteoporozy a s ní spojených zlomenin. (3,8,10,58).
10.2 Příčiny deficitu Rozdělení dle Bowmana a Russella: 1) NUTRIČNÍ a. nulový přívod potravin ţivočišného původu b. nedostatek kobalaminu v mateřském mléce 2) MALABSORPCE a. PA b. malabsorpce v potravě vázaného kobalaminu c. pankreatická insuficience d. přemnoţení bakterií ve střevě e. Zollinger-Ellisonův syndrom f. parazitózy (tasemnice) g. tropická sprue h. celková nebo částečná resekce ţaludku nebo ţaludeční bypass i.
onemocnění ilea nebo resekce
j.
zajištění odtoku moči vyuţitím střevního segmentu (nejčastěji ilea) = ileální konduit (také uretero-ileostomie) (75)
3) LÉČIVA a. N2O b. metformin c. léčiva blokující produkci ţaludeční šťávy d. perorální kontraceptiva 4) VROZENÉ a. poruchy IF b. poruchy TC II (holoTC II) c. Immerslund-Gräsbeck syndrom d. defekty struktury kobalaminu (A-G) 45
10.1.3. Nutriční příčiny Ačkoli patří mezi nejdiskutovanější příčiny, nejsou nejčastější. Literatura uvádí, ţe rozvoj klinických známek deficitu se u veganského způsobu stravování objevuje po 5 a v některých případech aţ po 20 letech. Je vhodné porovnat tuto dobu, za kterou vzniká deficit u veganů, se 2 aţ 5 lety, kdy vzniká deficit u lidí s malabsorpcí vitaminu. U veganů se zejména poukazuje na vysokou účinnost enterohepatálního cyklu, který je u malabsorpčních poruch narušen. Nedostatek kobalaminu ve stravě se dotýká zejména vyznavačů alternativních výţivových směrů, u nichţ dochází k restrikci potravin ţivočišného původu, tedy zejména veganů. Veganský typ stravování, zejména pokud je dodrţován dlouhodobě můţe vést k rozvoji symptomů deficitu. Rizikovým faktorem je neuţívání kobalaminových suplementů, které zvyšuje pravděpodobnost deficitu. Mezi vyznavači vegetariánských stylů stravování byly prováděny studie, které prokázaly, ţe i příleţitostná konzumace (1 za měsíc) kvalitního zdroje kobalaminu brání rozvoji deficitu. Přijatelnými variantami zdrojů kobalaminu pro vegany by mohly být mořské řasy rodu Porphyra sp. a Enteromorpha sp. a mikrořasy Chlorella sp. a Pleurochrysis carteae. Mezi další zdroje by mohly patřit fortifikované obiloviny s prokázanou biodostupností vitaminu u člověka. Nejčastěji vyuţívanou variantou jsou doplňky stravy s kobalaminem. Existuje určitá nepřímá úměrnost mezi hladinou kobalaminu v séru a délkou trvání veganské diety (10, 12). Tento předpoklad, však nebyl prokázán, jak bude uvedeno níţe. Rozvoj příznaků deficitu u dospělého vegana je spíše mírného charakteru, obvyklejší jsou subklinické změny biochemických parametrů. Horší následky jsou u dětí s nedostatkem kobalaminu ve stravě, u nich je rozvoj příznaků deficitů rychlejší a často vznikají ne zcela vratné změny kognitivních funkcí a některých metabolických parametrů (58). Ve Velké Británii byla provedena studie mezi muţi vegany, vegetariány a omnivory, přičemţ cílem bylo porovnat koncentrace kobalaminu v séru a přívod kobalaminu. Kromě kobalaminu sledovali také kyselinu listovou. Dále byla snaha zjistit vztah mezi hladinou kobalaminu věkem a mezi hladinou kobalaminu a dle doby trvání bezmasé diety. Výsledek byl jednoznačný: vegani měli nejniţší přívod kobalaminu i nejniţší hladinu kobalaminu v séru. Naopak měli vyšší hladiny i přívod folátu. Polovina muţů veganů byla dokonce deficitní. Omnivoři z hlediska příjmu kobalaminu dokonce převyšovali doporučený denní přívod platný ve Velké Británii. Studie však nezjistila ţádný významný vztah mezi hladinou kobalaminu a věkem, ani v případě vztahu mezi hladinou kobalaminu a délkou trvání restrikce potravin ţivočišného původu. Výsledek pojednávající o vztahu kobalaminu a věku, 46
však můţe být zavádějící, jelikoţ v této studii nebylo zahrnuto příliš mnoho muţů vyššího věku. Dalším problémem bylo stanovení hladiny kobalaminu indikující deficit, v této studii byla hraniční hodnota 118 pmol/l, ačkoli jiné studie vyuţily vyšší hladiny (aţ 250 pmol/l). V diskuzi autoři poukazují na zajímavou myšlenku o moţných mechanismech organismu, které umoţní i přes nízký přívod udrţet hladinu vitaminu. Mezi tyto mechanismy zahrnují zvýšenou absorpci kobalaminu ze střeva, sníţenou exkreci vitaminu, zvýšený enterohepatální cyklus vitaminu (21). Vysoce rizikové je kojení dětí veganskými matkami. Mnoţství kobalaminu v mateřském mléce není obecně příliš vysoké. U mléka veganských matek platí nepřímá úměrnost mezi délkou dodrţování veganského stravování a mnoţstvím kobalaminu. U dětí se velice rychle rozvíjí příznaky deficitu, pokud jsou kojeny pouze mateřským mlékem od veganské matky. Příkladem můţe být kazuistika čtrnáctiměsíčního dítěte z Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně. Chlapec byl dítětem veganky, byla u něj zjištěna methylmalonová acidurie, těţké opoţdění psychomotorického vývoje, atrofie mozku, silná podvýţiva (na 14 měsících váţil 4800 g), dystrofie. Dítě bylo krmeno pouze mateřským mlékem a kozím mlékem, jelikoţ byl třetím dítětem matky-veganky lze předpokládat, ţe koncentrace kobalaminu v mateřském mléce byla nedostačující pro pokrytí potřeb vyvíjejícího se organismu dítěte. Problematické z hlediska deficitu by bylo i kojení dítěte těhotnou matkou (6,9,12). Mezi ohroţené skupiny obyvatelstva by patřili indičtí hindové. Hindové vyznávají veganský typ stravování, tudíţ je vysoká pravděpodobnost rozvoje symptomů deficitu (58). V USA jsou kobalaminem fortifikovány náhraţky masa, takţe pokud by vegani konzumovali tyto produkty, neměl by být problém při dodrţení doporučené dávky kobalaminu (8). 10.1.4. Léčiva a chemické látky Mezi příčiny deficitu kobalaminu se řadí i účinek chemických látek. Mezi nejznámější patří účinek N2O. Pomocí N2O se u pokusných zvířat vyvolává deficit kobalaminu a sledují se klinické projevy nedostatku vitaminu. N2O způsobuje redukci trojmocného kobaltu na kobalt dvojmocný. Redukce je neţádoucí, protoţe dochází k znemoţnění funkce vitaminu. Neaktivní vitamin je z těla vyloučen. N2O se vyuţívá jako anestetikum, které při chronickém podávání můţe způsobit aţ poruchy myelinizace nervových vláken (8,12). V literatuře se uvádí, ţe krátkodobá expozice N2O během anestezie nezpůsobí ţádné negativní účinky, přesto zde však můţe být riziko u pacientů, u nichţ nebyl deficit rozpoznán před operací.
47
Rizikem můţe být pouţití tohoto plynu u dětí s váţnou poruchou metabolismu kyseliny listové, kdy N2O můţe způsobit aţ pooperační smrt dítěte (58). Mezi další chemické látky, které mohou zapříčinit nedostatek vitaminu v těle, patří léčiva, ačkoli deficit zaviněný léčivy je velmi vzácnou záleţitostí. Hovoří se o negativním účinku biguanidů a perorálních kontraceptiv. Perorální kontraceptiva mají obecně negativní účinek na hospodaření těla s vitaminy skupiny B, přesto se však, z hlediska kobalaminu, neprokázal rozvoj klinických projevů deficitu po uţívání kontraceptiv. Dalšími rizikovými léčivy, zejména pokud jsou dlouhodobě uţívány, patří kolchicin, omeprazol. Mohou negativně ovlivňovat absorpci vitaminu. Dlouhodobé uţívání inhibitorů protonové pumpy a H2 blokátorů způsobuje klinické projevy deficitu, obdobnému jako při malabsorpci vitaminu z potravy. Potlačením produkce HCl, dojde ke zvýšení hodnoty pH, které můţe ovlivnit štěpení potravy a uvolnění vitaminu. Inhibitory protonové pumpy a H2 blokátory se vyuţívají pro potlačení produkce HCl. Dávky pro znemoţnění absorpce jsou vysoké, u H2 blokátorů se jedná aţ o dávky vyšší jak 1000 µg/den, v případě cimetidinu. U inhibitorů protonové pumpy se jedná o dávky 20 – 40 mg/den u omeprazolu. Poţíváním alkoholických nápojů a kouřením cigaret si člověk narušuje střevní epitel. Tento destruktivní účinek mají i výše zmíněné biguanidy. Narušením střevních buněk dochází i ke zničení IF receptorů na povrchu buněk, nutných pro absorpci komplexu vitaminu s IF (2,8,12,23,46,58).
10.1.5. Malabsorpce Počátek rozvoje deficitu kobalaminu (z důvodu malabsorpce) závisí na velikosti zásob vitaminu, rozsahu narušení absorpce, rychlost progrese onemocnění (10). Absorpce kobalaminu z potravy i absorpce volného kobalaminu je velmi sloţitý a komplexní proces, do nějţ je zapojeno mnoho transportních proteinů. Absorpce můţe být narušena na mnoha úrovních. Z hlediska frekvence této příčiny deficitu, je malabsorpce tou nejčastější. Pokud bychom postupovali od začátku procesu absorpce, problém můţe nastat jiţ při uvolňování vitaminu z potravy.
10.1.5.1. Malabsorpce vitaminu z potravy Podkladem této poruchy je často atrofická gastritida, kdy je vznik často spojen s přítomností Helicobactera pylori. Dle klasifikace by se jednalo o typ gastritidy typu B. Sekrece HCl a pepsinu je sníţená, avšak produkce IF není narušena. Gastritida typu B je většinou lokalizována v oblasti antra, coţ by mohlo vysvětlovat nenarušenou sekreci IF, kdy 48
parietální buňky produkující IF jsou ve větší míře lokalizovány zejména v oblasti fundu a těla ţaludku. Zatím není plně prokázán pozitivní vliv antibiotické léčby na zlepšení absorpce vitaminu, nehledě na negativní účinky antibiotik na střevní mikroflóru a další zátěţ organismu. Malabsorpce kobalaminu z potravy, zejména dlouhodobě terapeuticky neřešená, se podílí na 30 aţ 40 % případů subklinického deficitu kobalaminu, ovšem subklinické stadium můţe v některých případech dospět aţ do stadia rozvoje klinických známek deficitu (43,58). Výskyt je charakteristický zejména ve starším věku, kdy fyziologickými procesy dochází k postupné atrofii sliznice ţaludku, zejména v oblasti antra a zde přítomných parietálních buněk. Typicky nedochází pouze k nedostatečnému uvolnění kobalaminu z potravy, je narušen celý proces trávení potravy. Atrofická gastritida se vyskytuje zejména u seniorů, atrofie sliznice ţaludku je fyziologický proces provázející stárnutí organismu. Uvádí se prevalence vzniku atrofické gastritidy u lidí nad 50 let - 10 - 30 % (10,58,59). Sníţená produkce HCl v ţaludku vzniká v důsledku činnosti Helicobactera pylori, který ničí parietální buňky a tak si umoţňuje snazší kolonizování ţaludeční sliznice. Lze vidět, ţe je to trochu začarovaný kruh, Helicobacter zničí parietální buňky, čímţ sníţí pH v ţaludku a vytvoří si tak lepší podmínky pro přeţití (12,43). Diagnostika je na základě normálních výsledků Schillingova testu, nepřítomnosti protilátek proti IF, pokud dotyčný nepouţívá ţádné blokátory produkce HCl, nepodstoupil ţaludeční operace s následkem postiţení absorpce. 10.1.5.2. Zollinger-Ellisonův syndrom Tento syndrom je charakteristický hyperaciditou v důsledku nadměrné produkce gastrinu. Právě hyperacidita je tím faktorem, který následně ovlivňuje absorpci kobalaminu. Nadměrná kyselost chymu ze ţaludku, naruší alkalické prostředí duodena, které je nutné pro vazbu IF a kobalaminu a pro aktivitu trypsinu, enzymu štěpícího vazbu komplexu B12 - R protein. Opět tedy nedochází k dostatečnému vyuţití kobalaminu z potravy (23,43). 10.1.5.3. Parazitózy (tasemnice Přítomnost tasemnice (Diphyllobothrium latum) ve střevě je jednou z dalších příčin deficitu kobalaminu, i kdyţ v našich podmínkách spíše ojedinělá. Tasemnice soutěţí s hostitelem o vyuţití kobalaminu, který se dostává do střeva.(6) Tasemnice vychytává kobalamin z potravy a u hostitele můţe dojít ke vzniku deficitu vitaminu (i dalších nutrientů),
49
i kdyţ přijímá dostatek vitaminů, zejména pokud nákaza probíhá dlouhodobě bez povšimnutí. Nákaza tasemnicí se objevuje zejména po konzumaci syrových ryb (9). Kromě tasemnice můţe způsobit problémy i další parazit Giardia lamblia. Giardióza způsobuje chronické průjmy, kdy zejména u malnutričních pacientů vede k nedostatečné absorpci kobalaminu (12). 10.1.5.4. Přemnožení bakterií ve střevě Průběh je obdobný jako u výše popsané tasemnice. V důsledku velkého mnoţství bakterií ve střevě dochází k soutěţi mezi bakteriemi a hostitelem o vyuţití kobalaminu. Ačkoli stále není úplně jasné jestli tento faktor je schopen navodit situaci rozvoje klinických známek deficitu. Řešením této situace je většinou léčba antibiotiky (8,12,59). 10.1.5.5. Nedostatečnost slinivky břišní Narušená produkce pankreatické šťávy má za následek zhoršenou absorpci kobalaminu. Nedostatek pankreatických proteáz vede k neschopnosti uvolnit kobalamin z vazby na R protein. Pokud není tento komplex rozštěpen, vitamin se nemůţe dále vázat na IF. Střevní buňky obsahují receptory, které rozpoznají pouze komplex vitaminu s IF, volný kobalamin ani jinak vázaný vitamin nerozpoznají a nemohou jej tudíţ transportovat do enterocytu. Kobalamin se tak nevyuţitý vylučuje z těla. Řešením je podávání pankreatických enzymů, které umoţní rozštěpení vazby (12). Přestoţe je tento faktor uváděn jako moţná příčina deficitu kobalaminu, některé zdroje uvádí, ţe deficit se rozvíjí velmi vzácně, protoţe při onemocnění se podávají pankreatické enzymy, tudíţ se kobalamin můţe uvolnit z vazby na bílkoviny potravy a rozvoj deficitu tak nehrozí. Riziko by mohlo být u dlouhodobě neřešených případů (58). 10.1.5.6. Onemocnění ilea, popř. chirurgické zásahy v oblasti ilea Pokud dojde k postiţení sliznice ilea, zejména terminální oblasti ilea, je zvýšené riziko nedostatečné absorpce vitaminu a následného rozvoje klinického obrazu deficitu. Zničením buněk sliznice ilea se destruují i receptory pro komplex vitaminu a IF na povrchu enterocytů. Narušení sliznice ilea je častým důsledkem zánětlivého procesu, tropické sprue nebo Crohnovy choroby (8,12). Chirurgické zásahy, zejména resekce terminálního ilea je vysoce rizikovým faktorem vzniku klinických známek deficitu. Kromě resekcí, jsou to dále bypassy nebo ozáření, které ničí rychle se dělící buňky, mezi které buňky střevního epitelu patří (58). 50
10.1.5.7. Chirurgické zásahy v oblasti žaludku Zejména se jedná o resekci ţaludku, dále o ţaludeční bypass. Resekce ţaludku můţe být částečná nebo úplná. Vysoké riziko deficitu kobalaminu hrozí, pokud dojde k odstranění fundu a těla ţaludku, kde jsou lokalizovány parietální buňky produkující HCl a IF (8). 10.1.5.8. Perniciózní anémie PA je v souvislosti s deficitem kobalaminu asi nejvíce zmiňovanou příčinou. PA je následkem atrofické gastritidy, respektive atrofické gastritidy typu A. Pro tento typ je charakteristická autoimunitní etiologie. V těle jsou produkovány protilátky proti parietálním buňkám (proti H+/K+ ATPáze), IF a proti komplexu IF-kobalamin. Proces gastritidy probíhá zejména v oblasti těla ţaludku, zde se nacházejí zejména parietální buňky. Dále proces probíhá v oblasti fundu ţaludku. Zničením parietálních buněk je zamezena produkce IF a HCl, následkem je achlorhydrie. Tělo není schopno vyvázat kobalamin z potravy (nedostatečně kyselé pH, které by aktivovalo proteolytické enzymy), není schopno ani absorbovat volný kobalamin, protoţe není dostatek IF, který by jej vázal a přenesl do enterocytu. Nedostatek IF ovlivní i enterohepatální cyklus kobalaminu. Zásobní vitamin ze ţluče se nenavázaný vylučuje bez vyuţití v těle (8, 43,58). Na nedostatek HCl tělo reaguje zvýšenou sekrecí gastrinu, který fyziologicky stimuluje sekreci HCl. V literatuře je popisován vliv nadměrné produkce gastrinu na přerod prekancerózních ţaludečních buněk na buňky nádorové (9). Pokud je narušení parietálních buněk rozsáhlé a je znemoţněna produkce a sekrece IF a HCl, rozvíjí se PA. Můţe se rozvinout u starších lidí, kdy atrofická gastritida, vzniklá v důsledku postupujícího věku, přechází aţ v PA. Přesto je tento postup spíše výjimečný. U starších osob se vyskytuje spíše neschopnost uvolnit kobalamin z potravy. Pokud přesto dochází k přechodu aţ k PA, klinický obraz deficitu se objevuje aţ po několika letech (samozřejmě v závislosti na zásobách vitaminu v těle), většinou se však PA začíná projevovat kolem 60. roku věku. Rozvoj PA se udává mezi 40. aţ 80. rokem ţivota, respektive u 90 % lidí je PA diagnostikována aţ po 40. roce ţivota (12). Kromě seniorů, kteří jsou rizikoví z hlediska PA, jsou i mladší věkové skupiny ohroţeny PA. Poukazuje se zejména na skupinu adolescentů a mladých dospělých, a to hlavně ţen afroamerického původu nebo také latinskoamerického, většinou se jedná o vznik kolem 30. roku věku (9).
51
Spolu s PA se často vyskytují ještě další choroby, některé patří také k autoimunitní etiologii (např. vitiligo, myasthenia gravis, poruchy štítné ţlázy). Aţ 50 % pacientů postiţených PA má současně nedostatek ţeleza. Poukazuje se i na vyšší riziko těchto pacientů pro vznik nádorů ţaludku (58). Prevalence roste se zvyšujícím se věkem, ţenským pohlavím a africkým původem, bylo zaznamenáno u všech ras i etnik (8,12). Terapie kobalaminem je celoţivotní (9,12). 10.1.6. Vrozené příčiny deficitu Rozvoj klinických známek deficitu z důvodu vrozených poruch je typický jiţ po druhém roce věku, do této doby stačí dítěti zásoby vytvořené v průběhu intrauterinního vývoje (9). Ačkoli jsou vrozené poruchy vzácné, některé z nich patří mezi závaţná onemocnění, a v některých případech mohou skončit smrtí. Vrozené poruchy se mohou objevovat na jakékoliv úrovni cyklu vitaminu v těle: v absorpci, transportu, metabolismu (10).
10.1.6.1. Poruchy IF Autoimunitní reakce proti IF a jeho komplexu s kobalaminem je spojena s chronickou gastritidou, zejména typu A. Při tomto typu gastritidy dochází nejen k destrukci parietálních buněk lymfocyty, ale také jsou tvořeny protilátky proti zmíněným látkám (8). Mutace genu kódující IF způsobí vzácnou formu PA, kdy sice není dostatek IF, ale ţaludeční sliznice není poškozena (58).
10.1.6.2. Poruchy holoTCII Poškozením struktury hlavního transportního proteinu vede k nedostatečné dodávce vitaminu do tkání, coţ po delší době bez terapeutického zákroku můţe vést ke klasickým symptomům deficitu kobalaminu (megaloblastové anémii, neurologickým obtíţím, atd.). Nedostatek vitaminu se projeví v jeho metabolických funkcích a způsobí změny v některých biochemických parametrech (zejména v hladině Hcy a MMA). V prvních měsících ţivota dítěte můţe vést i k poruchám imunitního systému. Objevit tento problém v transportu vitaminu nemusí být nijak lehké, protoţe holoTCII váţe menší podíl vitaminu v plazmě, a tudíţ pacient můţe mít na první pohled hladinu kobalaminu v pořádku (protoţe větší část je vázána na neporušený TC I (8).
52
Pokud není řešený vrozený deficit holoTCII, nastává u postiţených dětí rozvoj příznaků deficitu (zejména hrozí těţší forma megaloblastové anémie), přestoţe hladina kobalaminu v plazmě je viditelně normální díky vazbě vitaminu na TC I (10). Podstatou mutace genu pro holoTCII je substituce dvou dusíkatých bazí cytosinu a guaninu. Ve struktuře proteinu je místo prolinu arginin, který znemoţní vazbu vitaminu na transportní protein. Z provedených studií vyplývá, ţe 20 % populace má tuto mutaci a zejména ţeny s touto mutací vykazují významně niţší hladiny sérového kobalaminu a vyšší sérové hladiny Hcy (23). 10.1.6.3. Immerslund-Gräsbeck syndrom Immerslund-Gräsbeck syndrom je vrozené onemocnění a bylo poprvé popsáno u obyvatel severských zemí, Finska a Norska. Syndrom je charakterizován malabsorpcí kobalaminu (a následnou megaloblastovou anémií jako projevem deficitu) a proteinurií. Vzniká v důsledku mutace genu pro membránový receptor cubilin nebo protein amnionless, jeho nedílnou součást (8,22). 10.1.6.4. Ostatní defekty Dále je někdy zmiňován i deficit TCI, kdy je sice sníţená hladina kobalaminu v krvi, přesto však nedochází k rozvoji klinického obrazu deficitu. TCI váţe sice kobalamin v plazmě, ale slouţí spíše jako zásobní transportér a nepodílí se na absorpci vitaminu do buňky. Funkci transportéru vitaminu do buňky má holoTCII, pokud není defektní, deficit se nerozvíjí i přes nedostatek TCI (58). Existují ovšem i defekty postihující enzymy katalyzující reakce, při kterých dochází k přeměně kobalaminu na aktivní formy: methylkobalamin a adenosylkobalamin. Dále je popsán i defekt v genu kódujícím enzym cystationin beta syntáza, coţ způsobí homocystinurii nebo v genu kódujícím R protein. Při vrozeném deficitu R proteinu není léčba vysokými dávkami efektivní (8,12). Často uváděný je i vrozený defekt v genu pro MTHFR (5’-methyltetrahydrofolát reduktáza), který můţe způsobit narušení funkce enzymu metionin syntázy. Enzym MTHFR je důleţitý pro přeměnu N5-methyl THF na THF. V rámci této poruchy dochází k narušení odbourávání homocysteinu a následně hyperhomocysteinemií. Hyperhomocysteinemie se často spojuje s onemocněním kardiovaskulárního traktu, u dětí byly v důsledku prenatální hyperhomocysteinemie zjištěny vrozené vývojové vady (srdce a nervového systému) a také poruchy prokrvení placenty. 53
Defekt enzymu způsobí, ţe 5’-methyl THF se není schopen přeměnit na aktivní THF. Důsledkem je porucha syntézy DNA, která vede k narušení rychle se dělících buněk (epitelových, krvetvorných). U pacienta takto postiţeného nacházíme megaloblastovou anémii, glositidu, cheilózu, dyspeptické obtíţe. Plazmatická hladina kyseliny listové při mutaci genu pro MTHFR, zůstává normální, v některých případech se objevuje i zvýšení (42). Dále by mohlo být příčinou deficitu i zvýšená potřeba vitaminu v těle, kterou běţný přívod nepokryje. Zvýšené potřeby kobalaminu se objevují u hyperthyroidismu nebo při maligním onemocnění. Avšak riziko vzniku klinického obrazu deficitu je povaţováno za velmi nízké (58).
10.3 Ohrožené skupiny Dle Hyánka:
SENIOŘI (zejména nad 60 let)
NEKONTROLOVANÍ KONZUMENTI LÉČIV PRO ŢALUDEČNÍ POTÍŢE A PÁLENÍ ŢÁHY
ADOLESCENTI S VEGETARIÁNSKÝM ZPŮSOBEM VÝŢIVY
PACIENTI
S CHRONICKÝMI
ŢALUDEČNÍMI
A
STŘEVNÍMI
CHOROBAMI A PO BŘIŠNÍCH OPERACÍCH (ŢALUDKU A STŘEV)
PACIENTI S CHRONICKOU INFEKCÍ A ALKOHOLISMEM
10.1.7. Senioři Senioři jsou v ČR zastoupeni ve vysoké míře (a nejen u nás), proto je vhodné se jim věnovat podrobněji. Údaje o výskytu kobalaminového deficitu u seniorů jsou dostupné především z USA, kde se výskyt deficitu pohybuje okolo 15 %. Data pochází z roku 2009 (23). Dle nejnovějších výzkumů v USA a UK má 6 % plazmatickou hladinu kobalaminu indikující deficit (pod 148 pmol/l) a do 20 % seniorů má hraniční hodnoty (148 – 221pmol/l) (2). Problematická je však otázka diagnostiky pouze s plazmatickou hladinou kobalaminu. Jak jiţ bylo zmíněno výše, v důsledku postupujícího věku dochází k postupné atrofii ţaludeční sliznice, z hlediska problematiky kobalaminu je nejzajímavější atrofie parietálních buněk. V některých případech dochází k progresi atrofie s rozvojem PA. Nedostatečná tvorba ţaludeční šťávy omezuje trávení přijaté potravy a uvolnění vitaminu z vazby na proteiny. „Fyziologická“ atrofická gastritida se rozvíjí většinou kolem 60. roku věku. U seniorů je tedy hlavním problémem uvolnění vitaminu z potravy, úplný deficit IF je spíše ojedinělý, proto je 54
moţné vyuţívat, jako terapii, volný kobalamin přítomný ve fortifikovaných potravinách a doplňcích stravy. Pokud není dostatek IF, vyuţívá se injekční podání kobalaminu, kdy odpadá vyuţití IF, musí být ale v normálu hladina holoTCII (9,23). Při diagnostice kobalaminového deficitu u seniorů se vyuţívají hladiny Hcy a MMA, které bývají při deficitu zvýšené. Naopak hladina kobalaminu můţe být v normálním rozmezí, přesto se však objevuje i sníţená hladina vitaminu. Při podezření na PA se vyuţívá stanovení protilátek proti IF nebo klasický Schillingův test. U seniorů se mohou vyskytovat i jiné příčiny deficitu vitaminu, např. i přemnoţení bakterií ve střevě. U seniorů je často problematickou otázkou i přísun vhodných zdrojů kobalaminu, kdy si senioři, zejména z finančních důvodů nedopřejí adekvátní přísun kvalitního masa, mléčných výrobků či vajec. Kvalitní zdroje kobalaminu by jim poskytly dostatečnou dávku vitaminu. Otázkou ovšem zůstává, zda pokud budou konzumovat dostatek zdrojů kobalaminu, jaký rozsah absorpce mají zachovaný. Nutné jsou studie pro určení vhodné dávky volného kobalaminu v doplňcích stravy a fortifikovaných potravinách. Nové poznatky seniorům doporučují konzumovat doplňky stravy s kobalaminem (8,51). U seniorů jsou dominantními projevy deficitu neurologické obtíţe, nemusí se u nich projevit poruchy krvetvorby (3). Do rizikových skupin obyvatelstva se dají ještě zařadit vyznavači alternativních výţivových směrů omezující ţivočišné zdroje potravin, zejména vegané a makrobiotici. Rizikovou skupinou jsou kojenci krmení mateřským mlékem veganských matek, kdy nedostatek kobalaminu v mateřském mléce nepokryje potřeby kojence a naruší rozvoj mozku a intelektu (10). I u kojících matek konzumujících smíšenou stravu je třeba opatrnosti z důvodu přirozeně niţšího mnoţství kobalaminu v mateřském mléce.
10.4 Terapie Léčba kobalaminového deficitu se odvíjí od příčiny nedostatku vitaminu v těle. Základem léčby je podávání preparátů obsahující kyanokobalamin. Vitamin je podáván per os, intramuskulárně a v zahraničí je dostupný ve formě nosních kapek (Nascobal ® 500 μg na 0,1 mL). Nosní podání vitaminu je výhodné u pacientů se zánětlivými procesy ve střevě, při PA nebo při mírných deficitech, podává se jednou za týden. Per os dávky se podávají v mnoţství od 6 aţ 300 µg na den. Per os podání se uplatňuje zejména u seniorů. Vyšší per os dávky jsou nutné u malabsorpce a zejména pokud je narušen i enterohepatální cyklus. Dávky vitaminu intramuskulárně podaného se pohybují od 500 55
do 1000 µg s měsíčními intervaly podání. Injekční podání se uplatňuje při PA a při deficitu, který vzniká jako sekundární následek malabsorpce. V těchto případech se někdy vyuţívá i per os podání vitaminu ve velkých dávkách (aţ 2 mg). Z některých výsledků dokonce vyplývá, ţe denní dávky 2000 µg jsou prospěšnější neţ měsíčně podávané dávky vitaminu. Vysoké per os dávky účinněji zvyšují hladinu kobalaminu a sniţují hladinu MMA (8). Per os podání vitaminu se doporučuje u pacientů s nenarušenou funkcí gastrointestinálního traktu. Při porovnání per os a parenterálního podání vitaminu je samozřejmě účinnější parenterální podávání. Na českém trhu je per os kyanokobalamin dostupný samostatně nebo jako součást Bkomplexů. Ačkoli ne všechny preparáty B-komplexu obsahují kyanokobalamin (např. firmy Zentiva ve svém B-komplexu kyanokobalamin neobsahuje). B-komplex od firmy Rosenpharma a GENERICA kyanokobalamin obsahují v mnoţství 10 µg na tabletu. Velké dávky vitaminu jsou nutné i u vrozených poruch s následkem deficitu. Kobalamin je součástí i některých multivitaminových doplňků stravy, v literatuře se uvádí, ţe mnoţství vitaminu zde obsaţené je nedostatečné pro terapii deficitu. Pro potvrzení diagnózy je velmi důleţité sledovat účinnost terapie. Z toho hlediska se subjektivní zlepšení objevuje jiţ 24 hodin po začátku léčby. Popisováno je i ustoupení bolesti jazyka během 2 dnů, mnoţství retikulocytů se zvyšuje jiţ po 2 aţ 3 dnech po začátku léčby, dále i sníţení hladiny folátu. Na konci prvního týdne terapie se postupně navyšuje i počet erytrocytů a sniţuje se i MCV. Úplná úprava hematologických parametrů nastává přibliţně po 8 týdnech. Delší časový interval pro zlepšení je však nutný u neurologických příznaků, uváděno je aţ 6 měsíců pro úpravu, ačkoli doba úpravy je individuální. Pokud nedochází ke zlepšování hematologických ani neurologických parametrů, pak je nutné zváţit, zda je diagnóza a navrţená terapie správná a pátrat dále. Kromě hematologických parametrů se v prvních dnech terapie upravují i biochemické parametry. Dochází ke sníţení hladiny MMA a celkového Hcy, na normální hodnoty se dostávají po prvním týdnu léčby. Z hlediska sledování účinku léčby se podává i kyselina listová. Podáním folátu nedojde ke zlepšení pozorovaných hladin. Opakované měření hladiny kobalaminu není příliš účelné, protoţe hladina vitaminu se po injekci vţdy zvýší, ale není moţné poznat, jak se dávka vitaminu vyuţila (3,23,58).
56
10.1.8. Možnosti léčby u jednotlivých skupin dle Shilse: 10.1.8.1. Vegetariáni a ostatní pacienti s nenarušeným procesem absorpce U těchto pacientů se doporučuje léčba malými dávkami kobalaminu podávanými per os. Snaha je o dodrţování dávek vitaminu obdobnému denním doporučeným dávkám (8). Nedoporučují se dávky nad 3 µg, popř. nad 5 µg kobalaminu, z důvodu přesycení kapacity IF. Nadměrné dávky vitaminu tělo nevyuţije a vylučuje je z těla. 10.1.8.2. Pacienti neschopní absorbovat volný kobalamin Do této skupiny patří pacienti s PA a se střevními onemocněními, v jejich případě je postiţena produkce IF nebo receptor pro komplex vitaminu s IF. Dále u pacientů, u nichţ jsou rozvinuty klinické známky deficitu. Léčba zahrnuje parenterální podávání vitaminu, dále je moţné vyuţít i vysokých per os dávek kobalaminu. Parenterální cestou je kobalamin aplikován v měsíčních intervalech. Dávka vitaminu se pohybuje v rozmezí od 100 do 1000 µg, avšak pouze 55 nebo 100 µg je vyuţito. Per os dávky vitaminu jsou kolem 1000 µg, přičemţ se spoléhá na pasivní způsob absorpce vitaminu, na difúzi. Zlepšení hematologických parametrů a ústup neurologických obtíţí byl zaznamenán, avšak ne ve všech případech. Problematická je otázka léčby u pacientů se závaţnou formou neurologických projevů, u nichţ zatím ještě nebyla dostatečně prokázána účinnost parenterální léčby ani per os léčby vitaminem. Parenterální podávání kobalaminu má za cíl vytvořit zásoby vitaminu a sníţit mnoţství aplikovaných injekcí. Popisováno je zejména vytvoření zásob pomocí injekcí podávaných denně (v mnoţství 1000 µg) nebo týdně a poté se uchýlit k udrţovacímu reţimu podávání vitaminu s měsíčními intervaly (8). Obě dvě formy aplikace vitaminu mají své výhody i nevýhody. Mezi nevýhody parenterálního podání patří cena injekcí kobalaminu, bolest při aplikaci. Další nevýhodou je nutnost pravidelné docházky do zdravotnického zařízení pro aplikaci. Při per os podání je vyšší riziko nekontinuálního procesu léčby. U obou forem podání se však vyskytuje riziko nedokonalé spolupráce pacienta, zejména pokud nedostatečně chápe důleţitost léčby. Diskontinuita léčby i noncompliance pacienta vede k relapsu onemocnění. Léčba kobalaminem u PA je celoţivotní a důleţitá pro udrţování dobrého zdravotního stavu. V případě PA nepravidelnost v léčbě (a v případě per os podání je nutný denní přívod preparátů) vede k váţnému narušení zdravotního stavu a rozvoje klinických známek deficitu.
57
Nutná je pravidelná kontrola pacientů léčených per os vitaminem a dokonalá edukace o důleţitosti pravidelné a celoţivotní léčby (8). 10.1.8.3. Pacienti neschopní absorbovat kobalamin z potravy U této skupiny se předpokládá zachovaná schopnost absorbovat kobalamin volný, který je přítomen v doplňcích stravy. Nabízí se tedy tato moţnost léčby, ačkoli ne u všech pacientů to platí. Dávka do 50 µg kobalaminu není u některých pacientů dostatečná. Naopak u některých pacientů i dávky nad 50 µg nejsou schopny pokrýt potřeby pacienta s tímto typem deficitu. 10.1.8.4. Pacienti s vrozenými defekty metabolismu kobalaminu Pacienti vyţadují parenterální podávání kobalaminu. Senioři, jako riziková skupina deficitu, by se měla zaměřit na konzumaci per os doplňků stravy s kobalaminem a fortifikovaných potravin. Výhoda je zde ve snadné absorpci kyanokobalaminu. 10.1.9. Další léčebné využití kobalaminu Injekce kobalaminu jsou kromě deficitu vyuţívány v lékařské praxi při únavě pacienta, avšak zatím nebyla prokázána účinnost terapie. Dle nejnovějších vyjádření EFSA byl ustanoven vztah mezi přísunem kobalaminu a sníţením únavy. Přísun kobalaminu má příznivý fyziologický efekt v tomto smyslu. Dle některých názorů by se mohlo podávání kobalaminu vyuţít i v léčbě uremické neuropatie. Dále by se kobalamin mohl vyuţívat po mozkové mrtvici, kdy byly naměřeny vyšší hladiny Hcy (3,55). 10.1.10. Léčiva ovlivňující terapii kobalaminem Existují léčiva, která mohou ovlivňovat terapii kyanokobalaminem. Po per os podání můţe být sníţené vstřebávání vitaminu v důsledku uţití aminosalicylové kyseliny. Vstřebávání vitaminu je dále ovlivněno podáváním antikonvulziv. Uţívání antibiotik můţe sníţit účinnost enterohepatálního
cyklu
a
zvýšit
vylučování
vitaminu
z těla.
Vliv
vitaminu
C
na biodostupnost kobalaminu byl jiţ zmíněn. „V případě kombinace (pro terapeutické účely) obou látek je vhodné podávat kobalaminy v průběhu jídla, zatímco vitamin C dvě hodiny po jídle (resp. mezi jídly).“ Dále kolestipol a choletyramin váţí IF a komplex IF s vitaminem, čímţ ovlivňují vstřebávání vitaminu (46).
58
Zejména v rámci intenzivní péče je třeba podávat kobalamin společně s kyselinou listovou a brát tak v úvahu úzký vztah mezi nimi v metabolických reakcích (74).
10.5 Diagnostika V rámci diagnostiky deficitu se lékaři opírají zejména o stanovení biochemických parametrů. Existují názory, ţe stanovení hladiny komplexu kobalaminu s holoTC II je dobrým ukazatelem časného stadia deficitu. Dále se vyuţívá stanovení hladin Hcy a MMA. Z hlediska spolehlivosti není vhodné vyuţívat hladinu kobalaminu v séru za validní ukazatel stavu vitaminu v těle, zejména pokud je vyuţíván jako jediný ukazatel (12,39). Studie však poukazují na korelaci hladiny kobalaminu s příjmem v potravě (2). Pomocnou metodou je stanovení hladiny MMA. Důvodem je úzká souvislost mezi mnoţstvím kobalaminu a hladinou MMA. Zvýšená hladina MMA poukazuje na nízké hladiny kobalaminu (8,23). Zvýšení hladiny MMA poukazuje na vyčerpání 90 % zásob vitaminu v těle (74). Dále se vyuţívá i Schillingův test pro stanovení rozsahu malabsorpce vitaminu, zejména tedy při diagnostice PA (58). Problémem při diagnostice je určit příčinu deficitu. Důleţitá je zde role testů stanovujících absorpci, popř. malabsorpci vitaminu. Tento typ testů můţe potvrdit nebo vyvrátit nejčastější příčinu deficitu. Jak uţ bylo zmíněno výše, testem absorpce vitaminu je Schillingův test, abnormální výsledky (velmi nízké hladiny značeného vitaminu v moči) Schillingova testu poukazují na malabsorpci. Důleţité je předtím zhodnotit ledvinné funkce vyšetřovaného pacienta, které by jinak mohly zkreslovat výsledky testu. Dále je nutný kvalitně provedený 24 hodinový sběr moči. Existuje i upravená verze, kdy se vyuţívá kobalamin vázaný v potravině, pro odhalení problému v uvolnění vitaminu z potravy běţné zejména u seniorů. K dispozici jsou i testy hodnotící absorpci z hlediska přítomnosti protilátek proti IF, tyto testy mají postupně nahrazovat klasický Schillingův test. Předpokládá se přítomnost specifických protilátek proti IF u pacientů s PA (vyskytují se u 50 – 70 % pacientů). Nevýhodou této metody je omezení pro diagnostiku pouze PA, nikoli dalších malabsorpčních poruch. Existují i testy na hladinu gastrinu a pepsinogenu, tyto testy však nejsou příliš specifické. Při malabsorpčním stavu je gastrin v séru zvýšený a pepsinogen I sníţený (u 80 – 90 % pacientů), proto se jejich stanovení taktéţ někdy vyuţívá (58). Kromě biochemických parametrů lze diagnostikovat deficit kobalaminu na základě klinických známek deficitu, zejména jsou dobře hodnotitelné (i kdyţ nespecifické) rysy spojené s anémií a poruchy v senzorickém vnímání a v motorice (problémy s koordinací, poruchy reflexů). Dále lze vidět změny na povrchu jazyka (vyhlazený) a kůţi (pigmentace). 59
Přestoţe jsou tyto změny v některých případech dobře viditelné, patří spíše mezi pomocné metody, protoţe pro potvrzení diagnózy jsou nutná laboratorní vyšetření. Laboratorní testy umoţní vyloučit jiná onemocnění, která se mohou manifestovat stejně (např. známý problém s deficitem folátu). 10.1.11. Screeningové testy dle Cabollero a Allen
přímá měření: o mnoţství kobalaminu v plazmě
pod 150 pmol/l = deficit
150 – 250 pmol/l = hraniční
nepřímé (zvýšené hladiny v moči nebo krvi) o MMA o Hcy
Dle nejnovějších údajů je hladina indikující deficit stanovená pod 148 pmol/l, hraniční hodnoty jsou v rozmezí 148 aţ 221 pmol/l. Hraniční hodnota pro MMA byla stanovena nad 210 nmol/l. Normální hladina MMA v krvi je mezi 20 aţ 75 ng/ml, v moči jsou to hodnoty od 0,8 do 3 µg/ml (2,9). Kumulace MMA a Hcy souvisí s funkcí kobalaminu v lidském těle. MMA a Hcy jsou substráty reakcí, kterých se kobalamin účastní jako kofaktor enzymů. Hladinu MMA můţe zvyšovat i onemocnění ledvin. Hladinu Hcy mohou ovlivňovat další deficity vitaminů (pyridoxinu a folátu), ledvinné onemocnění a nedostatek hormonů štítné ţlázy (10). 10.1.11.1. Přímé testy Hladina kobalaminu v plazmě se můţe měřit různými metodami. Rozšířené jsou mikrobiologické metody a metody zaloţené na kompetici. Mikrobiologické metody vyuţívají bakterii Lactobacillus leichmannii. Principem kompetitivní metody je smísení vzorku s radioaktivně označeným kobalaminem a s IF. Radioaktivního kobalaminu je známé mnoţství. Označený a původní kobalamin (přítomný ve vzorku) mezi sebou soutěţí o vazbu na IF. Nakonec se měří hladina značeného vitaminu. Deficit je určen vysokým mnoţstvím vázaného značeného kobalaminu (9). V literatuře je uváděno, ţe tato metoda nemá příliš vysokou specifitu ani citlivost, protoţe ne vţdy je nízká hladina kobalaminu v séru zárukou diagnózy deficitu a v některých případech je hladina kobalaminu v normálu a přesto můţe být přítomen deficit (zejména pokud se jedná
60
o deficit holoTC II a pokud je TC I v pořádku nemusí být hladina sníţena, proto je účinnější stanovovat hladinu holoTC II) (10). 10.1.11.2. Funkční testy Jsou povaţovány za přesnější ukazatele deficitu neţ přímé testy. Mezi funkční testy patří měření hladiny MMA, přičemţ se v podstatě hodnotí aktivita methylmalonyl CoA mutázy. Nevýhodou stanovení MMA jsou finanční náklady na stanovení MMA, potřebné laboratorní zařízení: hmotnostní spektrometrie. Vyuţívat zvýšený celkový Hcy jako indikátor spíše opatrně, z důvodu moţné záměny za jiný deficit (např. folátu, riboflavinu, pyridoxinu) (2). Za vhodný parametr hodnocení zásob vitaminu v těle, se vyuţívá měření hladiny holoTC II. HoloTC II je hlavním transportérem kobalaminu a umoţňuje vstup vitaminu do buněk. HoloTC II odráţí aktuální přívod vitaminu a jeho následnou absorpci, přičemţ hladina kobalaminu poukazuje spíše na přívod v delším časovém úseku. Při rozvoji deficitu hladina komplexu TC II-vitamin nejprve poklesne, holoTC II se kumuluje jako apoTC II. Hladina plazmatického holoTC II pod 30 pM poukazuje na deficit kobalaminu. Vyuţívá se měření hladiny holoTC II pro zhodnocení absorpce vitaminu. Je citlivější metodou z hlediska moţné detekce poruch absorpce v důsledku achlorhydrie a následně i deficitu pepsinu. Nedostatek holoTC II se můţe vyskytovat u pacientů s malnutricí a u pacientů v závaţném katabolickém stavu (9, 74). Několikrát zmiňované záměně deficitu kobalaminu a folátu, se lze vyhnout z hlediska diagnostiky stanovením hladiny MMA. Hladina MMA se při deficitu folátu nezvyšuje proto je specifická pro deficit kobalaminu. Při stanovení hladiny MMA můţe být zavádějícím faktorem strava s vysokým obsahem vlákniny, kdy její fermentací vzniká velké mnoţství propionové kyseliny, která je přeměňována aţ na MMA. Dále se vyuţívá porovnání hladiny kobalaminu v séru a hladiny folátu v erytrocytech, přesto i toto můţe zkreslovat výsledky, protoţe hladina folátu v erytrocytech můţe být sníţena při obou typech deficitu (kobalaminu i folátu). Při rozvoji deficitu kobalaminu nejprve dochází ke zvýšení hladiny folátu a následně ke sníţení koncentrace folátu v erytrocytech. Dalším sledovaným parametrem je mnoţství eliminovaného FIGLU (formiminoglutamová kyselina), přesto není vhodným parametrem pro odlišení deficitu kobalaminu a folátu. FIGLU se kumuluje v důsledku nedostatku aktivního THF, který by od něj převzal formimino skupinu. Na přítomnost megaloblastové anémie by se při diagnostice kobalaminového deficitu spoléhat nemělo, protoţe bylo popsáno mnoho případů, kdy kobalaminový deficit neprovázela megaloblastová anémie (8,12,59). 61
Deficit folátu lze diagnostikovat na základě normální hladiny kobalaminu a nízké hladiny folátu v erytrocytech. Megaloblastová anémie je hodnocena na základě MCV, neurologická postiţení na základě speciálních vyšetření (59).
10.6 Subklinický deficit kobalaminu Z odhadů vyplývá, ţe tento typ deficitu bude aţ desetkrát častější neţ klinicky se projevující nedostatek vitaminu. V literatuře je subklinický deficit popisován jako hladina vitaminu sice nízká, ale schopná vyvolat změněné hladiny MMA, celkového Hcy, FIGLU a kobalaminu. Hladiny MMA, celkového Hcy a FIGLU jsou zvýšené, naopak hladina kobalaminu je sníţená. Dále je charakteristická vnímavost k terapii kobalaminem a nepřítomnost klinických symptomů deficitu. Příčina často není odhalena, častý je však výskyt u seniorů. Studie prováděné u seniorů prokázaly adekvátní přívod i absorpci, přesto byl u nich diagnostikován subklinický deficit. Výše popsané změněné biochemické parametry byly nalezeny u 60 – 70 % lidí s nízkou hladinou vitaminu (12, 58).
62
11 Kobalamin a nervový systém Pod termínem neuroanemický syndrom (neuroachylický syndrom, dříve funikulární myelóza) jsou zahrnuty neurologické obtíţe vznikající v rámci deficitu kobalaminu. Při nedostatku kobalaminu dochází k narušení procesu myelinizace, vznikají léze zadních a postranních míšních provazců, jedná se o tzv. SCD. Postiţení míšních provazců a periferního nervového systému se projeví poruchou hlubokého a vibračního čití, ataxií, slabost dolních končetin. Charakteristická je parestezie, kterou doprovází bolest (8, 57). Z hlediska zdravotního tvrzení EFSA má kobalamin z potravy podíl na normálních neurologických a psychologických funkcí člověka a je prokázáno, ţe jeho nedostatek způsobuje postiţení (demyelinizace) v oblasti nervového systému (55). Pozornost je věnována zejména vztahu kobalaminu k Alzheimerově chorobě, demenci, kognitivním funkcím, roztroušené skleróze a defektům nervové trubice.
11.1 Alzheimerova choroba Alzheimerova choroba patří mezi skupinu degenerativních onemocnění mozku. Následkem degenerace mozkové tkáně je rozvoj demence. Onemocnění se objevuje kolem 65. aţ 70. roku ţivota. „Nemoc provází difúzní atrofie mozkové kůry se ztrátou neuronů a vytvářením tzv. senilních plaků, tvořených patologickou bílkovinou zvanou amyloid.“ Příčinou je u některých pacientů genetický podklad. Mezi klinické známky patří např. poruchy paměti, myšlení, postiţení řeči, slabost celého těla. Onemocnění se léčí pouze podpůrnou terapií (35). Mezi rizikové faktory vzniku Alzheimerovy choroby se uvádí zejména vyšší věk, genetické vlivy (např. Downův syndrom), ţenské pohlaví, kardiovaskulární onemocnění, diabetes, CMP, toxické látky, traumata v oblasti hlavy, viry, mezi jinými i vyšší hladina Hcy v séru. Mezi ochranné faktory se řadí psychické aktivity, vyšší vzdělání, antioxidanty, NSAID (nesteroidní antiflogistika), uţívání estrogenů u ţen v menopauze (33,57,67). Z hlediska rozdělení existuje raná forma, kdy se choroba objevuje před 60. rokem ţivota, a forma pozdní, kdy se choroba rozvíjí aţ po 60. roce ţivota. Popisována je i velmi pozdní Alzheimerova choroba, kdy se onemocnění objevuje po 85. roce. Kamphuis a Wurtman se ve své přehledové práci zabývají vztahem výţivy a Alzheimerovy choroby, respektive zejména preventivní funkcí určitých nutrientů. Kobalamin zde zmiňují v souvislosti s poklesem jeho hladiny u pacientů s Alzheimerovou chorobou a poklesem kognitivních funkcí. Dále zmiňují moţný vliv deficitu kobalaminu na omezenou tvorbu fosfolipidů v membráně buněk. Autoři se domnívají, ţe zvýšený přísun vitaminů skupiny B 63
by mohl zvýšit tvorbu fosfatidylcholinu v nervových buňkách, tím tak zamezit degeneraci (34). Švýcarská studie shrnula ve své přehledové studii úlohu Hcy, folátu a kobalaminu v neuropsychiatrických onemocněních. Část studie byla věnována i Alzheimerově chorobě. Zvýšená hladina Hcy je spojována s mozkovou mikroangiopatií a mikrovaskulárními lézemi na mozku korelujícími s vaskulární demencí. Byl prokázán neurotoxický efekt Hcy na buněčné kultury a tkáně zvířat. Předpokládá se podíl Hcy na odumírání buněk při procesu degenerace. Dále je zde vliv nedostatku SAM pro methylaci DNA, nedostatečná methylace DNA vede ke změněné genové expresi. Zvýšeně se exprimuje presenilinu 1 a β sekretáza. Jejich exprese vede ke zvýšené tvorbě β amyloidu (jejich extracelulární depozita jsou typická při Alzheimerově chorobě). Autoři popisují charakteristické biochemické parametry při Alzheimerově chorobě: sníţené hladiny kyseliny listové, kobalaminu a zvýšené hladiny Hcy v plazmě a mozkomíšním moku. Hladina Hcy je spojována se stupněm postiţení kognitivních, fyzických a sociálních funkcí. Zmiňují také zvýšené riziko vzniku demence a postiţení kognitivních funkcí u lidí s niţšími hladinami kobalaminu a kyseliny listové. Zvýšená hladina Hcy je povaţována za nezávislý rizikový faktor mírného postiţení kognitivních funkcí, kdy můţe dojít k přeměně v demenci. Při zvýšení hladiny Hcy o 5 µmol/l se riziko rozvoje demence zvyšuje o 40 %. Časté je zvýšení hladiny Hcy před rozvojem klinických známek demence. Autoři zde poukazují na vztah nízké hladiny kyseliny listové a kobalaminu pro narušení metabolismu Hcy a jeho následného zvýšení v krvi. Poukazují na to, ţe kterýkoliv z těchto 3 faktorů (nízká hladina folátu, kobalaminu, zvýšená hladina Hcy) můţe být spojován s rozvojem demence. Nejsou zatím jednoznačné výsledky, které by prokazovaly pozitivní účinek kobalaminu a kyseliny listové na sníţení rizika Alzheimerovy choroby. Autoři poukazují na nutnost dalších studií pro zjištění adekvátní dávky folátu a kobalaminu. Citují některé studie, ze kterých vyplývá předpoklad, ţe by mohla být prospěšná suplementace kyselinou listovou a kobalaminem v prvních fázích Alzheimerovy choroby. Zejména by se suplementace osvědčila u seniorů pro zajištění adekvátních kognitivních funkcí (60). Cílem britské studie bylo zhodnotit plazmatickou hladinu Hcy u pacientů s Alzheimerovou chorobou a u kontrolní skupiny, která netrpěla demencí, v závislosti na dostatečném příjmu vitaminů stravou (zejména folátu, kobalaminu a pyridoxinu). Dostatečný přívod vitaminů stravou byl zhodnocen na základě 4 denního záznamu jídelníčku. Podmínkou bylo, ţe participanti nesměli mít onemocnění, která by znemoţňovala příjem stravy a absorpci. Výsledky plazmatické hladiny Hcy se mezi skupinami nelišily. V kontrolní skupině hladina 64
Hcy negativně korelovala s hladinami kyseliny listové a kobalaminu, ve skupině s Alzheimerovou chorobou byla negativní korelace pouze s kyselinou listovou. Neobjevila se významná korelace mezi hladinou Hcy a příjmem vitaminů. Závěrem autoři poukazují na fakt, ţe uţívání kyseliny listové, kobalaminu a pyridoxinu sniţuje hladinu Hcy, přesto není jasné, do jaké míry sníţení příjmu vitaminů v potravě vede ke zvýšení hladiny Hcy a upozorňují na potřebu provedení dalších a rozsáhlejších studií (45). Prodan s kolektivem zkoumal incidenci deficitu kobalaminu u pacientů s Alzheimerovou chorobou, u kterých před diagnostikou Alzheimerovy choroby nebyl diagnostikován deficit vitaminu B12. Hladina kobalaminu byla měřena při diagnóze choroby a poté po 3 letech. Pokles hladiny kobalaminu je povaţován za součást klinického obrazu choroby. Studii dokončilo 79 participantů, přičemţ 66 % z nich mělo po tříletém odstupu sníţenou hladinu kobalaminu a 22 % z nich bylo pod hranicí deficitu (ve studii byla hraniční hodnota 350 ng/l)., respektive byli povaţováni za osoby ve zvýšeném riziku rozvoje deficitu. Autoři chtěli touto studií prokázat oprávněnost doporučení o pravidelné kontrole hladiny kobalaminu u pacientů s Alzheimerovou chorobou, jako prevence klinických symptomů deficitu kobalaminu (49).
11.2 Demence „Demence je syndrom způsobený chorobou mozku, obvykle chronické nebo progresivní povahy, kde dochází k porušení mnoha vyšších nervových kortikálních funkcí, k nimţ patří paměť, myšlení, orientace, chápání, počítání, schopnost, učení, jazyk a úsudek. Vědomí není zastřeno (33).“ Demence se často vyskytuje společně s jinými chorobami. Uvádí se, ţe existuje aţ 90 příčin demence, mezi něţ se řadí např. Alzheimerova choroba, CreutzfeldJacobova nemoc, Parkinsonova choroba, ale i deficit kobalaminu. Charakteristický je rozvoj v seniorském věku, ačkoli existují i demence v dětském věku. Klinické známky se odvíjí od typu demence. Postiţený člověk má problémy s pamětí, orientací, ztrácí sebejistotu, postiţeno je i chování (33,57). Dle Jiráka se vyskytují 3 oblasti, které jsou demencí zejména postiţeny: kognitivní funkce, behaviorální a psychologické příznaky a aktivity denního ţivota. Primárně se vyskytuje porucha kognitivních funkcí, zejména se jedná o narušení paměti, zhoršování intelektu (zejména zpomalené myšlení). Druhá oblast zahrnující behaviorální a psychologické symptomy se projevuje zejména poruchami chování (agresivita, potulování, útěky), moţný je výskyt bludů, halucinací, poruch spánku, inkontinence. Z hlediska třetí postiţené skupiny je popisováno omezení zálib, později dochází ke ztrátám schopnosti obsluhovat kuchyňské 65
a jiné spotřebiče, dalším stádiem je nezvládání oblékání, hygieny, schopnosti samostatně se najíst (33). Demence patří mezi hlavní problémy kognitivních funkcí. Většinu případů (aţ 2/3) demence je zaznamenáno v souvislosti s Alzheimerovou chorobou. Další typy demencí jsou: vaskulární demence, demence v souvislosti s Parkinsonovou chorobou, fronto-temporální demence, demence s Lewyho tělísky, reverzibilní demence (67). Werder se ve své obsáhlé přehledové studii z roku 2010 zabývá vztahem mezi deficitem kobalaminu, hyperhomocysteinemií a demencí. Hyperhomocysteinemie je dle silných důkazů rizikovým faktorem vzniku demence, avšak stejně silné důkazy chybí v případě deficitu kobalaminu. Z hlediska řešení narušení kognitivních funkcí a demence pomocí suplementace kobalaminu je moţné pouze v určitých případech. Pozitivně reagují zejména pacienti s PA, dále pacienti s deficitem kobalaminu bez rozvoje PA. Ze suplementace kobalaminem mohou částečně profitovat i pacienti s mírným poškozením kognitivních funkcí a pacienti s lehkým nebo středním stupněm demence. Méně důkazů je pro potvrzení pozitivních účinků suplementace kobalaminem v případě pacientů bez PA, ale s deficitem kobalaminu a středně těţkým aţ těţkým stupněm demence. Autor doporučuje v rámci terapie demence vyuţívat per os kobalamin (72).
11.3 Kognitivní funkce Z hlediska postiţení kognitivních funkcí a demence se objevuje vztah mezi jejich vznikem a vysokou hladinou Hcy, ačkoli nebylo zjištěno, zda je vysoká hladina celkového Hcy příčinou jejich vzniku. Autoři níţe popsané studie poukazují na důleţitost zjištění příčinného vztahu vysoké hladiny celkového Hcy a demencí a postiţením kognitivních funkcí, jelikoţ sníţení hladiny Hcy lze dosáhnout pomocí doplňků stravy kyseliny listové, kobalaminu a pyridoxinu. V roce 2010 provedl tým pod vedením Forda studii, kdy studoval účinek suplementace kobalaminu (400µg), pyridoxinu (25 mg) a kyseliny listové (2 mg) na zlepšení kognitivních funkcí u muţů trpících hypertenzí. Ve studii bylo zahrnuto téměř 300 muţů ve věku 75 let a výše. Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou klinickou studii, která trvala přes 2 roky. Výsledkem této studie bylo, ţe denní uţívání doplňků stravy těchto tří vitaminů neprospělo kognitivním funkcím u muţů, ani nesníţilo riziko postiţení kognitivních funkcí nebo riziko demence. Redukce hladiny celkového Hcy byla u participantů zjištěna o 25 %. V závěru autoři zmiňují, ţe vztah mezi hladinou celkového Hcy a kognitivními funkcemi se zesiluje, čím se hladina Hcy zvyšuje, ačkoli nebyly zjištěny zjevné rozdíly, pokud se šetření 66
týkala muţů s hladinou celkového Hcy > 15 µmol/l. V úplném závěru citují myšlenky studie z roku 2006, ve které není zvýšená hladina Hcy povaţována za rizikový faktor, ale pouze za marker, který poukazuje na probíhající děje způsobující demenci a zvýšenou hladinu Hcy. Z předchozího vyplývá, ţe terapie 3 vitaminy skupiny B, sice sníţí hladinu Hcy, ale nevyřeší riziko postiţení kognitivních funkcí (18). Vogel, se svými kolegy, ve své přehledové práci z roku 2009 shrnul základní poznatky mezi vztahem Hcy, folátu, kobalaminu a kognitivních funkcí. Mezi hlavní problémy kognitivních funkcí patří výše zmiňovaná demence. V rámci prokázání vztahu mezi vitaminy, Hcy a narušení kognitivních funkcí autoři poukazují na několik studií, které prokázaly vztah mezi vitaminy B a kognitivními funkcemi, přesto tyto studie byly v mnohých ohledech nejednotné (odlišné hranice indikující deficit B vitaminů, odlišné populační skupiny, …). Následně se autoři studie zabývali průřezovými studiemi, longitudinálními studiemi a intervenčními studiemi se suplementací kobalaminu a kyseliny listové. Z hlediska problematiky řešené v bakalářské práci lze zmínit, zejména výsledky intervenčních studií zabývajících se suplementací kobalaminu. 6 randomizovaných kontrolních studií se zabývalo touto problematikou. Mezi studiemi opět existovaly velké rozdíly v metodických postupech. Nebylo zjištěno zlepšení při provádění některých testů zkoumajících úroveň kognitivních funkcí při současném podávání vitaminu B12, u dvou studií bylo dokonce zjištěno zhoršení při současné suplementaci kobalaminem. Z důvodu nejednotnosti studií autoři nedokázali jednoznačně uzavřít diskuzi o pouţívání či nepouţívání doplňků stravy s kobalaminem pro zlepšení kognitivních funkcí (67).
11.4 Roztroušená skleróza „Roztroušená skleróza je autoimunitní chronický zánět namířený proti myelinu a oligodendroglii mozku a míchy vedoucí k jejich destrukci.“ Roztroušená skleróza patří do kategorie demyelinizačních chorob (57). Vznikají mnohonásobné jizvy a léze na axonech. Charakteristickým rysem je vznik plak v bílé hmotě mozku. Demyelinizační proces však není namířen pouze proti hemisférám koncového mozku, ale i proti mozkovému kmeni, mozečku a míše. Dalším charakteristickým rysem je manifestace v raném věku, kolem 20. – 40. roku věku. Výskyt je častější mezi ţenami. Patří mezi idiopatická onemocnění. Střídají se období, kdy je onemocnění aktivní s obdobími remise. Mezi příznaky patří např. slabost svalů, postiţení zraku – např. dvojité vidění. Mezi jinými se objevuje ataxie, pocity pálení, postiţení řeči, zvýšený svalový tonus a další. Onemocnění se řeší symptomatickou terapií (35). 67
Z některých poznatků vyplývá, ţe subklinický deficit kobalaminu zhoršuje stav nemocných s roztroušenou sklerózou. Obecně nedostatek kobalaminu je povaţován za faktor, který roztroušenou sklerózu zhoršuje. Zhoršení je pravděpodobně způsobeno zhoršenou reparací myelinu, demyelinizací a agresivnější zánětlivou reakcí. Podávání kobalaminu a interferonu β zlepšilo stav u experimentálních modelů (12, 59). Vztah mezi kobalaminem a roztroušenou sklerózou je velkou neznámou. Pacienti s RS (roztroušenou sklerózou) mají často hematologické parametry poukazující na deficit kobalaminu, makrocytózu. Někteří pacienti mohou mít zvýšenou hladinu Hcy. Zvýšená hladina Hcy byla nalezena v plazmě i v mozkomíšním moku pacientů s RS v jakémkoliv stadiu nemoci. Některé studie naznačují úlohu Hcy jako podněcovatele chronické zánětlivé reakce u pacientů s RS. Dále se objevují sníţené hladiny kobalaminu, hladiny kyseliny listové nemusejí být změněny. Deficit kobalaminu je charakteristický pro starší věkovou skupinu, na rozdíl od RS, která postihuje mladé jedince. Někdy můţe dojít k záměně mezi deficitem kobalaminu a RS, vodítkem pro diagnózu RS je nepřítomnost periferní neuropatie, která je naopak běţným symptomem deficitu kobalaminu. Je moţné, ţe tělo trpící RS má vyšší poţadavky na kobalamin z hlediska větších potřeb vitaminu pro proces myelinizace a tudíţ se navenek projevuje nedostatek vitaminu (53,60). Habek s kolegy se ve své práci věnoval vztahu výţivy a roztroušené sklerózy. Poukazují na fakt, ţe pacienti trpící RS jsou často malnutriční, s čímţ dále souvisí oslabený imunitní systém, duševní funkce, funkce dýchacích svalů. Rizikem je deficit některých ţivin. V souvislosti s moţným přínosem v terapii RS se diskutuje zejména o účincích vitaminu D, PUFA (polynenasycené mastné kyseliny). Autoři zdůrazňují potřebu zvýšit hladiny kobalaminu, dále folátu, antioxidantů, esenciálních MK. Z hlediska kobalaminu se autoři zmiňují o studii, kdy byla vyuţita u pacientů s RS kombinovaná terapie, zahrnující kobalamin, L-Phe a lofepramin. Stav pacientů se po této terapii zlepšoval. Ačkoli bylo zjištěno, ţe kobalamin nelze vyuţít samostatně (24).
11.5 Defekty nervové trubice a kobalamin V souvislosti s fortifikací obilovin kyselinou listovou vyvstalo mnoho otázek, zejména v oblasti maskování deficitu kobalaminu. Jednou z otázek je i výskyt defektů nervové trubice, kterým se pomocí fortifikace folátem podařilo do určité míry předcházet. Avšak objevilo se podezření ohledně role kobalaminu v souvislosti s těmito defekty. Fortifikace folátem jako prevence defektů nervové trubice se uskutečnilo po výsledcích studií, které poukazovaly 68
na sníţení rizika u ţen, které uţívaly doplňky stravy s kyselinou listovou. Fortifikace kyselinou listovou začala v letech 1997 - 1998 v USA a Kanadě. Problematikou se zabývala kanadská studie vedená Thompsonem. Ve své práci poukazuje na zvýšení rizika vzniku vrozených vad nervové trubice dětí u ţen, které měly hladiny kobalaminu niţší. Autoři se domnívají, ţe by bylo prospěšnější fortifikovat obiloviny kobalaminem vzhledem k této problematice. Kyselina listová dle existující hypotézy (ačkoli není podloţena dostatečným mnoţstvím důkazů) působí jako preventivní faktor při vzniku defektů nervové trubice a to svým účinkem v metabolismu Hcy. Vědci se tudíţ domnívají, ţe kobalamin, jako kofaktor reakce vzniku Hcy, můţe být v oblasti prevence zmiňovaných defektů úspěšnější. Oprávněně se obávají, ţe fortifikace folátem můţe maskovat nerozpoznaný deficit kobalaminu u těhotných ţen a riziko vzniku defektů se zvyšuje. Autoři citují některé studie, dle kterých nemá kobalamin tak velký podíl na vzniku defektů jako kyselina listová, přesto se dle jiných studií riziko vzniku defektů zvyšuje při současném deficitu kobalaminu. Autoři studie poukazují na obtíţnost srovnávání jednotlivých studií v této oblasti, z důvodu odlišných metodických postupů, odlišných měřených laboratorních parametrů. Ze zkoumaných studií narazili pouze na jednu studii, která nepotvrdila vztah mezi nízkou hladinou holoTC a zvýšeným rizikem defektů nervové trubice. Dále konstatují, ţe existuje pouze malý počet studií, které sledují hladinu kobalaminu citlivými metodami. V závěru práce autoři volají po provedení studie, která by studovala skupinu ţen uţívajících (v perikoncepčním období) folát a kobalamin a porovnávala by je se skupinou ţen uţívajících pouze folát. Taková studie by mohla poskytnout důleţité informace o účincích vitaminů pro prevenci defektů nervové trubice (61).
69
12 Kobalamin a kardiovaskulární onemocnění Deficit kobalaminu, jako kofaktoru metionin syntázy, vede k vzestupu hladiny Hcy v plazmě, mezi jejich hladinami existuje nepřímá úměrnost. Hyperhomycysteinemie je povaţována za rizikový faktor vzniku kardiovaskulárních onemocnění, přičemţ se jí dá řešit terapií komplexu tří vitaminů skupiny B: kyselinou listovou, pyridoxinem a kobalaminem. Hyperhomocysteinemii lze zjistit i při deficitu kyseliny listové, avšak dle některých studií 2/3 seniorů mají kromě zvýšené hladiny Hcy i zvýšenou hladinu MMA v krvi (methylmalonová acidemie), coţ poukazuje na nedostatek kobalaminu (12,23). Kromě dostatečného příjmu těchto vitaminů skupiny B je hladina Hcy závislá na věku, pohlaví, dostatečnosti ledvinných funkcí, uţívání léčiv atd. Především v devadesátých letech se hyperhomocysteinemie řadila k rizikovým faktorům onemocnění srdečně-cévního systému, přesto nebyl u pacientů trpících PA (u nichţ je charakteristický deficit kobalaminu a tudíţ i zvýšená hladina Hcy) nalezen vyšší výskyt onemocnění srdce a cév (3). Normální hladina celkové Hcy je stanovena na 12 µmol/l. Existují 3 stupně závaţnosti hyperhomocysteinemie: mírná, střední a těţká. Hladiny při mírné hyperhomocysteinemii se pohybují od 12-50 µmol/l, hladiny při středním stupni jsou od 50-100 µmol/l a při těţkém stupni postiţení se jedná o hodnoty nad 100 µmol/l. Mírný a střední stupeň postiţení se objevuje zejména při deficitu kobalaminu nebo pyridoxinu, které metabolismus Hcy ovlivňují přímo, deficit kyseliny listové nepřímo (12,77). Zhou a Austin ve své přehledové studii shrnují poznatky o podílu hyperhomocysteinemie na ateroskleróze. Uvádějí, ţe aţ 10 % všech ischemických chorob srdce je následek zvýšené hladiny Hcy. Dále uvádí, ţe zvýšení hladiny Hcy o 5 µmol/l zvyšuje riziko vzniku onemocnění o 1/3 (podobný dopad má zvýšení hladiny cholesterolu o 0,5 mmol/l). Hyperhomocysteinemie byla zatím prokázána jako příčina aterosklerózy pouze u jednoho typu myší, u nichţ byla zvýšená hladina Hcy navozena. Na výsledky vztahu hyperhomocysteinemie a vzniku aterosklerózy si budeme muset ještě nejspíše dlouho počkat (77). Nizozemská studie pod vedením van Oijena se snaţila zjistit, zda deficit kobalaminu nebo hyperhomocysteinemie má nějakou souvislost s recidivami srdečních příhod. Výsledkem bylo zjištění, ţe zvýšená hladina Hcy zvyšuje riziko morbidity a mortality u pacientů s ischemickou chorobou srdce. Zvýšená hladina Hcy zvyšuje riziko opakovaných srdečních příhod. Sníţená hladina kobalaminu však tyto efekt nemá. Pro prognózu srdečních příhod je tedy vhodnějším parametrem hladina Hcy neţ sérová hladina kobalaminu (63). 70
Humphrey s kolektivem se v přehledové práci a meta analýze zabýval vztahem mezi hladinou Hcy a incidencí ischemické choroby srdce. Cílem práce bylo zjistit, zda je zvýšená hladina Hcy nezávislým rizikovým faktorem ischemické choroby srdce. Většina studií potvrzovala zvýšení rizika o 20 aţ 50 % vzniku onemocnění srdce v důsledku zvýšení hladiny Hcy o 5 µmol/l. Zvýšení rizika bylo nezávislé na ostatních faktorech. V práci dále uvádí, ţe u 15 aţ 20 % ischemických chorob srdce není objasněn rizikový faktor a tudíţ se hledají příčiny, mezi nimiţ je i hyperhomocysteinemie. Na základě observačních studií bylo prokázáno, ţe mírný a střední stupeň hyperhomocysteinemie (vznikající při deficitu kobalaminu a pyridoxinu) vede pouze k mírnému zvýšení rizika vzniku onemocnění. Tento výsledek je porovnáván s 2 randomizovaným kontrolovanými studiemi, kdy pacienti se zjištěnou ischemickou chorobou srdce neprofitovali z terapie kyselinou listovou a vitaminem B12, přestoţe hladina Hcy byla sníţená. V diskuzi je však uvedeno, ţe k terapii byly uţity vysoké
dávky
kyseliny
hyperhomocysteinemie.
listové,
přesahující
minimální
dávky
nutné
pro terapii
Autoři, však v diskuzi upozorňují, ţe v té době zatím nebyla
provedena ţádná studie, která by prokazovala pozitivní účinek sníţení hladiny Hcy před rozvojem klinických známek ischemické choroby srdce. Takţe určitá naděje na prevenci existuje. Závěrem autoři uvádí, ţe zvýšená hladina Hcy mírně a nezávisle na ostatních faktorech zvyšuje riziko vzniku ischemické choroby srdce. Není zatím přesně zjištěno, zda je zvýšená hladina Hcy příčinou nebo pouze rizikovým faktorem (29). Americká studie zkoumala vliv suplementace kyselinou listovou, kobalaminem a pyridoxinem na riziko vzniku srdečně-cévních příhod a na celkovou mortalitu u ţen, které byly ve vysokém riziku kardiovaskulárních onemocnění. Studie probíhala 7 let, přičemţ ţeny byly rozděleny do dvou skupin, kdy jedna skupina neměla kardiovaskulární onemocnění a druhá skupina měla tento typ onemocnění. Kaţdá skupina byla rozdělena ještě na poloviny, kdy vţdy jedna polovina ze skupiny dostávala denně doplňky stravy s kyselinou listovou (2,5 mg), kobalaminem (1 mg) a pyridoxinem (50 mg) a druhá polovina ze skupiny dostávala placebo. Studie byla prováděna pouze na ţenách z toho důvodu, ţe existovaly předpoklady (vzniklé na základě pozorování) o větším pozitivním vlivu doplňků stravy u ţenské populace. Dále zde byly předpoklady o větším účinku sníţené hladiny Hcy na riziko kardiovaskulárních onemocnění u ţen, kdy sníţení hladiny Hcy o 25 % vedlo ke sníţení rizika ischemické choroby srdce u ţen o 32 % ve srovnání s muţi, kdy sníţení rizika bylo o pouhých 15 %. Posledním předpokladem bylo, ţe pozitivní vliv doplňků stravy se zvyšuje s délkou léčby kyselinou listovou, kobalaminem a pyridoxinem, ostatní studie byly prováděny nejčastěji po dobu 2 let a méně, pouze jediná trvala 5 let. Předpoklady však studie nepotvrdila, 71
i přes sníţenou hladinu Hcy nebyl sníţen počet kardiovaskulárních příhod mezi ţenami se zvýšeným rizikem kardiovaskulárního onemocnění. Autoři uvádí, ţe výsledky studie nepodporují myšlenku uţití kyseliny listové, kobalaminu a pyridoxinu jako prevenci kardiovaskulárních chorob v populaci s vysokým rizikem tohoto onemocnění (1).
72
13 Kobalamin a diabetes mellitus Kapitola bude věnována zejména problematice diabetiků léčených metforminem a vztahu k hladině kobalaminu. „Diabetes mellitus je skupinou chronických, etiopatogeneticky heterogenních onemocnění, jejímţ základním rysem je hyperglykémie. Vzniká v důsledku nedostatečného účinku inzulinu při jeho absolutním nebo relativním nedostatku a je provázen komplexní poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin. Na podkladě této poruchy se postupně rozvíjejí dlouhodobé cévní komplikace, které jsou pro diabetes specifické (mikrovaskulární: retinopatie, neuropatie) nebo nespecifické (makrovaskulární: urychlená ateroskleróza) (5).“ Ve Statistické ročence České republiky 2011 je udáván počet léčených diabetiků na 806 230, přičemţ téměř 145 tisíc z nich je léčeno biguanidy (76). Při zjednodušení existují dva základní typy diabetu: diabetes mellitus 1. typu a diabetes mellitus 2. typu. Z hlediska problematiky metforminu a kobalaminu bude věnována pozornost diabetu mellitu 2. typu. Diabetes mellitus 2. typu je v první fází řešen pouze diabetickou dietou,
při
selhání
této
strategie
je
přikročeno
k léčbě
PAD
(perorální
antidiabetika) a v případě neúspěchu dochází k indikaci inzulinoterapie. Metformin je PAD, patřící mezi biguanidy. V léčbě je vyuţíván samostatně nebo v kombinaci s jinými druhy PAD/inzulinem. Mechanismem účinku metforminu je blokace glukoneogeneze v játrech. Metformin dále usnadňuje vstup glukózy do svalových buněk a omezuje její absorpci do střevních buněk. Z dalších účinků metforminu stojí za zmínku sniţování chuti k jídlu a sniţování plazmatické koncentrace FFA (free fatty acids, volné mastné kyseliny). Některá PAD ohroţují diabetika hypoglykemickým stavem, léčba metforminem ovšem tento neţádoucí účinek nemá, coţ je jedna z jeho výhod. Mezi neţádoucí účinky metforminu se řadí: na počátku léčby dyspeptické obtíţe (zejména při vyšších dávkách léčiva), zvýšený sklon ke krvácení, alergické reakce, intolerance k alkoholu. Laktátová acidóza je zmiňována jako jedna z nejváţnějších neţádoucích účinků, můţe se vyskytnout u starších osob. Indikuje se (jako většina PAD) při selhání dietoterapie a u pacientů s vysokým BMI indikující obezitu. Metformin je kontraindikován při ledvinném, srdečním, jaterním selhávání. Dále před operací, před vyšetřením, kdy je součástí podávání kontrastní látky, u alkoholiků, při šoku (5,14). Metformin byl jiţ v 70. letech označen jako moţný faktor sniţující hladinu kobalaminu (37).
73
Jaká je prevalence deficitu kobalaminu u diabetiků 2. typu v rámci primární péče se snaţil zjistit Pflipsen a jeho spolupracovníci ve své studii z roku 2009. Prevalence deficitu kobalaminu u diabetiků 2. typu byla stanovena na 22 %. Přičemţ zde nebyl prokázán významný vztah mezi diabetem a věkem, uţíváním inhibitorů protonové pumpy a H 2 blokátorů a uţíváním metforminu. Uţívání metforminu bylo označeno za rizikový faktor, zejména při vyšších dávkách léčiva a dlouhodobé terapii, přesto nebyl nalezen významný vztah mezi dávkou metforminu a vznikem deficitu kobalaminu. Ve studii poukazují na protektivní vliv multivitaminových preparátů. Diabetici uţívající tyto preparáty měli niţší výskyt deficitu kobalaminu. Obsah kobalaminu v preparátech se pohyboval v rozmezí 6 – 9 µg, který participanti uţívali denně. Autoři doporučují diabetikům vyuţívat multivitaminové preparáty jako prevenci vzniku deficitu kobalaminu (48). Sporné je však uţívání preparátů obsahujících kobalamin společně s metforminem.. Touto otázkou se zabýval Reinstatler s kolegy. Zkoumali, jaký účinek má současné uţívání metforminu a doplňků stravy s kobalaminem na hladinu kobalaminu, resp. zda toto současné uţívání má nějaký dopad na prevalenci deficitu kobalaminu. Data byla vyuţita z NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) prováděné v USA v letech 1999-2006. Porovnávaly se tři skupiny participantů: diabetici 2. typu uţívající metformin, diabetici 2. typu léčení jinak neţ metforminem a třetí skupinu tvořili zdraví jedinci, resp. jedinci bez diabetu. Z výsledků vyplývá, ţe jedinci léčení metforminem měli nejvyšší prevalenci deficitu (5,8%). Z výsledků vyplývá, ţe současné uţívání preparátů nesniţuje riziko prevalence deficitu vitaminu, uţívání metforminu je tudíţ nadále spojeno s vyšší prevalencí deficitu, i přes současné uţívání doplňku stravy. Naopak u jedinců zdravých při uţívání doplňků stravy se prevalence o 2/3 sníţila (v rámci prevalence měli druhou nejvyšší, po diabeticích léčených metforminem) (52). Metformin znemoţňuje vstup kobalaminu do buněk a to prostřednictvím zablokování procesu střevní absorpce vitaminu závislé na Ca2+ (38). Nizozemská studie zkoumala účinek dlouhodobé terapie metforminem u diabetiků současně léčených inzulinem. Jedná se o jednu z prvních studií zabývající se dlouhodobou terapií metforminem a jejím vlivem na hladinu kobalaminu. Cílem bylo zjistit incidenci deficitu kobalaminu, sníţené hladiny kobalaminu a folátu, zvýšené hladiny Hcy. Studie zahrnovala 390 participantů, po dobu delší jak 4 roky dostávali denně dávku metforminu (850 mg) nebo placebo. Průměrný pokles hladiny kobalaminu byl zaznamenán o 19 %, u hladiny folátu o 5 %, hladina Hcy se zvýšila o 5 %. Absolutní riziko deficitu kobalaminu bylo vyšší u skupiny léčené metforminem, vyšší bylo i absolutní riziko nízké hladiny 74
kobalminu. Autoři doporučují během dlouhodobé terapie metforminem měřit hladiny kobalaminu, jelikoţ dlouhodobá terapie zvyšuje riziko vzniku deficitu kobalaminu. S deficitem kobalaminu je spojeno riziko hyperhomocysteinemie (13). Předchozí studie je jednou z mála studií, které se zabývaly účinkem metforminu na hladinu kobalaminu v rámci dlouhodobé terapie. Většina studií se naopak zabývá krátkodobým účinkem metforminu. Jednou z nich byla studie prováděná u malé skupiny seniorů (20 participantů), z nichţ polovina neuţívala a polovina uţívala metformin po dobu 3 měsíců. Leung a její spolupracovníci měřili hladiny kobalaminu, holoTC, celkový TC, na haptocorrin vázaný kobalamin a MMA. Po třech měsících terapie metforminem došlo k významnému poklesu celkového TC, kobalaminu a kobalaminu vázaného na haptocorrin. U obou skupin nedošlo ke změně hladiny MMA (37). Saravana a Yajnik se zabývali odlišnou otázkou, zda ovlivňuje nízká hladina kobalaminu matky vznik diabetu u dítěte. Opírají se o výsledky studie indických ţen, kterým byla naměřena nízká hladina kobalaminu a vysoká hladina folátu. Porodily děti, které měly vyšší adipozitu a vyšší inzulinovou rezistenci. Jedná se o tzv. thin-fat babies, mají vyšší zastoupení tělesného tuku a niţší zastoupení netukové hmoty, svaloviny (lean mass). Zvýšená lipogeneze je následkem zvýšené hladiny MMA díky inhibici CPT-1 (karnitinpalmitoyl transferáza 1), čímţ dochází k zablokování beta oxidace. Dále mají také vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění v pozdějším věku. Autoři se vyjadřují také k fortifikaci kyselinou listovou. Přestoţe došlo ke sníţení výskytu defektů nervové trubice v důsledku absence kyseliny listové, třikrát se zvýšil výskyt toho samého defektu v důsledku nedostatku kobalaminu a vysoké hladiny folátu. Stav nerovnováhy mezi kyselinou listovou a kobalaminem (vysoká hladina folátu a nízká hladina kobalaminu) je rizikový faktor z hlediska vzniku defektů nervové trubice, diabetu mellitu 2. typu (v důsledku zvýšené inzulinové rezistence) a kardiovaskulárních onemocnění u dětí. U seniorů se zvyšuje riziko postiţení kognitivních funkcí (54). Rafnsson společně s kolegy v přehledové studii hledá odpověď na otázku, zda je nízká hladina kobalaminu rizikovým faktorem diabetu a kardiovaskulárních onemocnění. Svou hypotézu, ţe nízká hladina kobalaminu je rizikovým faktorem výše zmíněných onemocnění, však nemohli, na základě jim dostupných studií, potvrdit ani vyvrátit (50).
75
14 Praktická část Cílem praktické části je zhodnotit nutriční spotřebu vzhledem k přívodu kobalaminu u dvou rizikových skupin: seniorů a osob praktikujících alternativní způsob stravování. Praktická část je realizována pomocí tří kazuistik: dvou seniorů a semivegetariánky. Byla vyuţita anamnestická metoda osobního rozhovoru. Byla provedena nutriční anamnéza, přičemţ byl vyuţit dvoudenní 24hodinový recall, jednalo se vţdy o jeden den víkendový a jeden den všední. Dále byla zjišťována frekvence konzumace potravin, které jsou zdrojem kobalaminu. Propočet jídelníčků byl realizován pomocí software Alimenta 4.3e. Osoby souhlasily s vyuţitím jejich údajů pro potřeby této bakalářské práce.
14.1 Kazuistika 1 Ţena B.H., 20 let, semivegetariánka Osobní anamnéza Participantka prodělala apendektomii. V dětství trpěla skoliózou a lékař jí zjistil šelesty na srdci, nebyly však jiţ dále řešeny. Před 2 aţ 3 lety participantka trpěla migrénami, které však odezněly. Participantka uvádí nízký tlak a laktózovou intolerancí. Rodinná anamnéza Ţádná metabolická, kardiovaskulární ani gastrointestinální onemocnění. U obou rodičů se však vyskytují alergie. Nynější onemocnění Cítí se slabá, coţ připisuje niţšímu tlaku. Anémie jí nebyla diagnostikována. Problémy s chůzí, rovnováhou, dyspeptickými obtíţemi ani brněním v končetinách neudává.
Abusus Participantka je nekuřačka. Alkohol ani kávu nekonzumuje. Farmakologická anamnéza Pravidelně uţívá perorální antikoncepci. Nepravidelně uţívá multivitaminový preparát (B!IOMULTIvitamin). Z dalších doplňků stravy uţívá jednou měsíčně beta karoten.
76
Alergie Participantka uvádí alergie na pyl, kočky, prach, trávy, slunce. Pracovní anamnéza a sociální anamnéza Participantka je studentka VŠ. Bydlí s rodiči. Nutriční anamnéza Nutriční spotřeba Participantka se stravuje víceméně pravidelně, přičemţ denně má snídani, oběd, odpolední svačinu a večeři. Dopolední svačinu někdy vynechává. Uvádí, ţe večer sní více. Frekvenční analýza konzumace potravinových skupin (zdrojů kobalaminu) Maso a masné výrobky participantka konzumuje minimálně. Vybírá si maximálně kuřecí maso, přičemţ frekvenci udává 1 krát do měsíce, i kdyţ tato frekvence je spíše maximální. Z masných výrobků preferuje kuřecí šunku, ve stejné frekvenci jako maso. Tzv. červené maso, kam řadíme např. hovězí maso, vepřové maso, participantka nekonzumuje. Z důvodu laktózové intolerance participantka nekonzumuje mléko, jogurty, smetanu, šlehačku. Avšak mnoţství jedné lţičky v pokrmu jí nevadí. Z mléčných výrobků konzumuje tvaroh, sýry. Ze sýrů preferuje Eidam, sýry typu Apetito, Cottage. Mléko nahrazuje sójovým nápojem nebo kokosovým nápojem. Konzumace mléčných výrobků ve frekvenci 3 krát týdně. Zakysané mléčné výrobky nikdy nekonzumovala. Vnitřnosti nekonzumuje vůbec. Vejce konzumuje běţně, samostatně i do pokrmů. Frekvence 3 aţ 4 krát týdně. Ryby nekonzumuje vůbec, v ţádné podobě. Mořské řasy ani mořské plody nekonzumuje. Obohacené obiloviny (snídaňové směsi) nekonzumuje. Z hlediska předchozí nutriční anamnézy lze participantku zařadit na hranici mezi semivegetariánstvím (pulovegetariánství) a laktoovovegetariánstvím.
77
Tabulka 4
24 hodinový recall (3. 4. 2012) - všední den
Denní jídlo SNÍDANĚ
kuskus (70 g), mandle (10 g), banán (100 g), jablko (120 g), med (10 g)
SVAČINA
jablko (120 g)
OBĚD
rajská omáčka (300 ml), těstoviny (160 g)
SVAČINA
porce krupičné kaše (40 g krupice, 400 ml sójového nápoje) s Grankem (15 g), banán (50 g)
Tabulka 5
24 hodinový recall (14. 4. 2012) – víkendový den
Denní jídlo SNÍDANĚ
vánočka (5 ks po 40 g), máslo (50 g)
SVAČINA
jablko (120 g)
OBĚD
porce smaţeného sýra (100 g sýra, 15 g mouka, 10 g vejce, 25 g strouhanka, 15 g oleje), brambory (250 g)
SVAČINA
hruška (2 ks po 120 g)
VEČEŘE
zapečené rohlíky (2 ks) s plátkem sýra Eidam (20 g), kečupem (20 g), sálat ledový (4 listy)
II. VEČEŘE
porce krupičné kaše (40 g krupice, 400 ml sójového nápoje) s Grankem (15 g), banán (100 g), máslo (10 g)
Antropometrie Participantka měří 181 cm, při této výšce váţí 63 kg, přičemţ během posledních 5 let nedošlo ke změnám váhy. BMI bylo vypočítáno na 19,2 kg/ m2.
78
Hodnocení nutriční spotřeby Tabulka 6
Zastoupení
makro
a
mikronutrientů
v rámci
jednotlivých
dní
a upraveného jídelníčku
Energie Proteiny ţivočišné rostlinné Sacharidy Vláknina Tuky Vápník Ţelezo Folát Pyridoxin Kobalamin Vitamin C
Potřeba energie a nutrientů 8 185 Kj 58 g
289 g 30 g 62 g 1000 mg 15 mg 400 µg 1,8 mg 3 µg 100 mg
Všední den
Víkendový den
7537 Kj 49 g 0 49 g 346 g 17 g 37 g 194 mg 11 mg 162 µg 1,3 mg 0 58 mg
12117 Kj 90 g 37 g 53 g 386 g 27 g 129 g 1603 mg 17 mg 309 µg 2 mg 1 µg 76 mg
Upravený jídelníček 8068 Kj 68 g 23 g 45 g 295 g 18 g 68 g 461 mg 14 mg 269 µg 1,5 mg 3 µg 125 mg
Tabulka shrnuje sloţení obou 24hodinových recallů a navrhnutého jídelníčku. Energetická potřeba byla vypočítána dle Harris-Benedictovy rovnice a byl vyuţit faktor aktivity 1,3 (lehká práce). Potřeby mikronutrientů vycházejí z návrhu výţivových doporučených dávek pro dospělou populaci vydané Společností pro výţivu. Potřeba bílkovin byla vypočtena na základě aktuální váhy participantky a mnoţství 0,9 g bílkovin na kilogram tělesné váhy a den. Lze vidět, ţe je zde nerovnováha mezi příjmem v rámci obou dní, participantka konzumuje menší mnoţství potravy ve všední den, naopak o víkendu je přívod znatelně vyšší. První, všední den, je přívod bílkovin nedostatečný, přičemţ je hrazen pouze z rostlinných zdrojů. Přívod kobalaminu vázaný na bílkoviny ţivočišného původu je tudíţ nulový. Nedostatečný je ovšem i přívod tuků a celkový přívod energie. Přívod ostatních mikronutrientů taktéţ nedosahuje doporučených denních dávek. Přívod vlákniny je větší polovinou doporučeného denního přívodu. Víkendový den je naprostým opakem všedního dne, kdy lze vidět vysoký přívod makronutrientů a i přívod mikronutrientů je podstatně vyšší. Přívod bílkovin je sice vyšší, ale i přesto je přívod kobalaminu nízký. Důvodem je opět převaha rostlinných bílkovin nad ţivočišnými. Doporučený poměr mezi ţivočišnými a rostlinnými bílkovinami je stanoven na 1:1, zde je poměr 1:1,5. Převaha rostlinných bílkovin s sebou nese riziko deficitu kobalaminu. Přívod vlákniny téměř dosahuje doporučené denní dávky 30 g. Přívod bílkovin je téměř dvojnásobný neţ v případě všedního dne, v případě tuků je to zvýšení téměř 79
trojnásobné. Přívod sacharidů je relativně stejný. Energetický příjem v rámci víkendového dne je téměř dvojnásobný. Přívod ţeleza je sporný, prestoţe hodnota nepoukazuje na deficit. Přesto zůstává otázka, jaká je absorpce ţeleza, jelikoţ přívod ţeleza je převáţně rostlinného původu, tudíţ mnoţství absorbovaného ţeleza nebude vysoké. Přívod vápníku odráţí nerovnováhu mezi přívodem potravy ve všední a víkendový den. Ve všední den přívod nedosahuje ani poloviny doporučené denní dávky, naopak ve všední den ji dokonce přesahuje. V tabulce je zařazen i přívod kyseliny listové a pyridoxinu z důvodu blízké metabolické spolupráce s kobalaminem. Přívod pyridoxinu je relativně v normě, přívod folátu opět odráţí nerovnováhu všedního a víkendového dne. Niţší bylo i zastoupení vitaminu C. Nedostatkem jídelníčků obou dní bylo dále nízké zastoupení zeleniny, vyjma zařazení 4 listů hlávkového salátu a brambor ve víkendovém jídelníčku. Naopak pozitivem jídelníčku je pravidelnost denních jídel a zastoupení ovoce (i skořápkového). Nutriční diagnóza
nedostatečné zastoupení bílkovin ţivočišného původu
nedostatečné zastoupení tuku (v rámci všedního dne)
energetická nedostatečnost (v rámci všedního dne)
nedostatek kobalaminu i dalších hodnocených mikronutrientů (vápník, ţelezo, kyselina listová, vitamin C) v rámci všedního dne
nedostatečné zastoupení zeleniny
Nutriční cíl Participantka:
zařadí minimálně jednu porci bílkovinné potraviny ţivočišného původu do svého denního jídelníčku (z těch, které konzumuje: tvaroh, tvrdé sýry, kuřecí maso, vejce) – porce dle potravinové pyramidy pro ČR o tento krok zajistí (alespoň částečně) přívod plnohodnotných bílkovin i kobalaminu
minimálně ke třem denním jídlům zařadí porci zeleniny (porce dle potravinové pyramidy pro ČR)
nahradí obyčejný sójový nápoj za sójový nápoj fortifikovaný
pro zvýšení příjmu tuků (a zároveň i energie) v rámci všedních dní: 80
o zařadí ještě jednu porci ořechů o přidá větší porci másla na (často zařazovanou) krupičnou kaši o zařadí (např. k obědu na těstoviny) více tučné druhy sýra Nutriční intervence Z hlediska toho, ţe participantka je semivegetariánka a tudíţ alespoň částečně jiţ hradí (i kdyţ nepravidelně) kobalamin z ţivočišných zdrojů, není nutné, aby pravidelně uţívala doplňky stravy, navíc pokud se jedná o preparát, kde se vyskytuje více mikronutrientů dohromady. Pokud by chtěla uţívat doplněk stravy, lze doporučit spíše uţívání samostatného kobalaminu. Participantka udává konzumaci masa alespoň jednou do měsíce a konzumaci mléčných výrobků 3 aţ 4 krát do týdne. Doporučila bych zvýšení konzumace mléčných produktů alespoň na jeden denně, přičemţ by se kromě kobalaminu zvýšil i přívod vápníku. Pokud by participantka nepřistoupila na zvyšování bílkovinných potravin ţivočišného původu, doporučila bych denní konzumaci obilovin fortifikovaných kobalaminem (snídaňové směsi obilovin od Nestlé). Dále bych doporučila vyuţívat místo obyčejného sójového nápoje, které participantka pouţívá (Zajíc Natural), sójový nápoj fortifikovaný (Zajíc Plus). Následuje tabulka zobrazující upravený jídelníček všedního dne. Pro zvýšení zastoupení bílkovin a kobalaminu byly zařazeny mléčné výrobky: tvaroh na snídani, strouhaný sýr typu Eidam na těstoviny k obědu a Cottage k večeři. Pro přípravu krupičné kaše byl pouţit Zajíc Plus (3,3 µg kobalaminu na 100 g suché směsi). Pro zvýšení obsahu tuků byl zařazen olej na oběd, máslo na krupičnou kaši a Eidam 45 %. Zelenina byla zařazena k večeři a k dopolední svačině.
81
Tabulka 7
Upravený jídelníček všedního dne (tučnou kurzívou jsou označeny změny v jídelníčku
Denní jídlo SNÍDANĚ
kuskus (70 g), mandle (10 g), banán (100 g), jablko (120 g), med (10 g), tvaroh (25 g)
SVAČINA
mrkvový salát s citronem (100 g)
OBĚD
rajská omáčka (150 ml), těstoviny (70 g), sýr typu Eidam (20g), olej (20g)
SVAČINA
porce krupičné kaše (40 g krupice, 400 ml fortifikovaný sójový nápoj) s Grankem (15 g), banán (50 g), máslo (10 g)
VEČEŘE
celozrnný rohlík (60 g), Cottage (100 g), okurka (50 g), paprika (50 g)
TEKUTINY
nesycená voda (1,9 l - při přepočtu 30 ml tekutin na kilogram váhy)
82
14.2 Kazuistika 2 Ţena, M.P., 76 let, senior s polypragmázií (včetně inhibitorů protonové pumpy) Osobní anamnéza V roce 1995 prodělala cholecystektomii. Problémy s gastrointestinálním ústrojím udává v souvislosti s nadměrnou kyselostí ţaludku. V nedávné době prodělala vyšetření kolonoskopii a gastroskopii, které neprokázalo ţádné patologické nálezy. Z hlediska kardiovaskulárních obtíţí udává hypertenzi, dále diabetes mellitus 2. typu a revmatoidní artritidu. Rodinná anamnéza Matka měla diabetes mellitus II. typu, anginu pectoris a dnu. Otec prodělal resekci ţaludku. Nynější onemocnění V současnosti (poslední 3 měsíce) si stěţuje zejména na bolesti spojené s revmatem. Problémy s chůzí jsou připisovány revmatickým bolestem, problémy s koordinací připisuje vysokému tlaku. Brnění v oblasti končetin neudává. Anémie ji v současnosti netrápí, přesto měla v mládí diagnostikovanou anémii v důsledku nedostatku ţeleza.
Abusus Třicet let kouřila 5 – 10 cigaret denně, nyní uţ nekouří. Konzumaci alkoholu participantka neudává. Farmakologická anamnéza Participantka uţívá antihypertenziva, diuretika, PAD (Oltar), hypolipidemika (Apo-feno), venofarmaka (Anavenol), dále léčivo ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (Apo-ome). Participantka uţívá různá antacida jiţ od mládí. Z doplňků stravy nepravidelně uţívá komplex selenu a zinku.
Alergie Participantka neguje.
83
Pracovní anamnéza a sociální anamnéza Pracovala jako mistrová domácího střihu, nyní v důchodu. Participantka je vdova, bydlí sama ve vlastním bytě. Nutriční anamnéza Nutriční spotřeba Participantka pravidelně snídá o půl sedmé ráno, pokaţdé konzumuje krajíc chleba s máslem a jedním plátkem sýra. Dopolední i odpolední svačiny vynechává. Obědvá kolem jedenácté aţ dvanácté hodiny. Večeří jiţ kolem patnácté hodiny odpolední. Participantka jiţ dále nic nekonzumuje, jako důvod udává neschopnost usnout po najezení a také nedostatečný pocit hladu ve večerních hodinách Frekvenční analýza konzumace potravinových skupin (zdrojů kobalaminu) Z potravinové skupiny maso a masné výrobky preferuje zejména kuřecí maso s frekvencí 3 krát do týdne. Hovězí maso konzumuje 1 krát do měsíce, ve stejné frekvenci konzumuje i vepřové maso. Masné výrobky nekonzumuje. Konzumace mléka a mléčných výrobků se u participantky odvíjí od ročního období. V zimě mléko a mléčné výrobky příliš nekonzumuje, s výjimkou mléka do kávy a sýrů. V létě konzumuje kefíry, mléko, podmáslí, acidofilní mléko. Ze sýrů si vybírá plátkové sýry typu Eidam, Lučinu, tvarohy, olomoucké syrečky, sýry typu romadur. Frekvence konzumace těchto výrobků je minimálně 1 krát denně. Jogurty konzumuje maximálně 1 krát za 14 dní. Tavené sýry nekonzumuje. Vnitřnosti, zejména játra, konzumuje maximálně 1 krát do měsíce. Vejce upravuje a konzumuje jako míchaná (smaţená). Frekvence konzumace 1 aţ 2 krát za týden. Ryby má participantka velmi oblíbené. V zimě je konzumuje ve formě zavináčů, závitků, konzerv. V létě zejména čerstvé ryby. Frekvence konzumace minimálně 1 krát za týden, přičemţ udává, ţe v létě je konzumace ryb častější. Mořské řasy ani mořské plody nekonzumuje. Obohacené obiloviny nekonzumuje.
84
Tabulka 8
24 hodinový recall (7.4. 2012) – všední den
Denní jídlo SNÍDANĚ
krajíc chleba (50 g), máslo (10 g), plátek sýra typu Eidam (20 g)
SVAČINA
-
OBĚD
kuřecí polévka s nudlemi (150 ml), vepřový řízek (100 g, olej 15 g, mouka 15 g, 10 g vejce, strouhanka 25 g), bramborový salát (300 g), 2 ks piškotového koláče s tvarohem
SVAČINA
pomeranč (140 g), jablko (120 g)
Tabulka 9
24hodinový recall (18. 4. 2012) - víkendový
Denní jídlo SNÍDANĚ
krajíc chleba (50 g), máslo (10 g), plátek sýra typu Eidam (20 g)
SVAČINA
-
OBĚD
zelňačka (250 ml), špenát (200 g), vejce (50 g), vařené brambory (150 g)
SVAČINA
jablko (120 g)
Antropometrie Participantka měří 165 cm, při této výšce váţí 84 kg. BMI bylo vypočítáno na 31 kg/ m2.
85
Hodnocení nutriční spotřeby Tabulka 10
Zastoupení
makro
a
mikronutrientů
v rámci
jednotlivých
dní
a upraveného jídelníčku
Energie Proteiny ţivočišné rostlinné Sacharidy Vláknina Tuky Vápník Ţelezo Folát Pyridoxin Kobalamin Vitamin C
Potřeba energie a nutrientů 7426 Kj 63 g
256 g 30 g 54 g 1000 mg 12 mg 400 µg 1,8 mg 3 µg 100 mg
Víkendový den
Všední den
5923 Kj 48 g 30 g 14 g 180 g 11 g 64 g 438 mg 10 mg 116 µg 1,3 mg 2 µg 105 mg
2527 Kj 26 g 12 g 10 g 88 g 13 g 25 g 540 mg 13 mg 404 µg 1,2 mg 0 151 mg
Upravený jídelníček 6913 Kj 69 g 39 g 17 g 243 g 24 g 59 g 976 mg 21 mg 517 µg 2 mg 2 µg 293 mg
Tabulka shrnuje sloţení obou 24hodinových recallů a navrhnutého jídelníčku. Energetická potřeba byla vypočítána dle Harris-Benedictovy rovnice a byl vyuţit faktor aktivity 1,3 (lehká práce). Potřeby mikronutrientů vycházejí z návrhu výţivových doporučených dávek pro dospělou populaci vydané Společností pro výţivu. Při výpočtu potřeby bílkovin, kdy byla hmotnost participantky upravena na BMI 29 kg/m2 (na spodní hranici optimálního BMI pro danou věkovou skupinu) a pouţita dávka bílkovin 0,8 g/kg/den, se jedná o denní potřebu bílkovin 63 g (73). V jídelníčku lze opět vidět nerovnováhu mezi příjmem makronutrientů i mikronutrientů v rámci všedního dne a víkendového dne. Při hodnocení všedního dne si lze všimnout, ţe přívod bílkovin je velice nízký - 26 g. Společně s nízkým přívodem bílkovin se pojí i nízký přívod kobalaminu. Přívod tuků i sacharidů je taktéţ nízký. V rámci všedního dne je patrná celková energetická nedostatečnost. Zajímavé je, ţe přísun některých mikronutrientů (ţelezo, vápník, vitamin C a folát) je vyšší neţ v energeticky bohatším víkendovém dni. Naopak přívod kobalaminu byl niţší. V rámci víkendového dne participantka zkonzumovala téměř o polovinu více proteinů, sacharidů a lipidů. Naopak přívod ţeleza, vápníku a folátu je niţší neţ v rámci všedního dne. Přívod kobalaminu je o víkendu vyšší.
86
Pozitivem je pokrytí denní potřeby vitaminu C v rámci obou dní. Z hlediska přívodu vlákniny jsou oba dny téměř shodné. Lze vidět, ţe jídelníček postrádá pravidelnost v denních jídlech, zejména v odpoledních hodinách. Vzhledem k tomu, ţe participantka je diabetička, není moţné, aby poslední denní jídlo bylo v 15 hodin a další jídlo aţ v 6:30 dalšího dne. Přestoţe byla participantka v rámci diabetické péče edukována na diabetickou dietu, nedodrţuje samotný základ (nejen) diabetické diety, tedy pravidelnost v denním jídelním reţimu. Kromě nepravidelnosti je přítomný další problém, charakteristický pro seniorskou populaci, a to jednostrannost jídelníčku, v tomto případě se to týká zejména snídaně. V rámci nutriční anamnézy lze poukázat na pravidelnou a oblíbenou konzumaci ryb, i kdyţ ne ve zcela šťastné podobě, dále na konzumaci kefíru a podmáslí. Kromě toho je pozitivem jídelníčku alespoň minimální konzumace ovoce a zeleniny. Nutriční diagnóza
nedostatečné zastoupení bílkovin
nedostatečné zastoupení tuků, sacharidů
energetická nedostatečnost
nedostatek kobalaminu (resp. nenaplnění doporučené denní dávky)
nedostatečné zastoupení vlákniny
jednostrannost jídelníčku (snídaně)
nedostatečný počet denních jídel (absence svačin, večeří)
Nutriční cíl Participantka:
zařadí alespoň jedno lehce stravitelné jídlo (dle své preference) po 15 hodině odpolední
alespoň 1 krát za týden změní typ snídaně
zařadí na odpolední svačinu místo ovoce kousek pečiva s bílkovinnou potravinou ţivočišného původu a zeleninou (nastrouhanou nebo tepelně upravenou)
mléčné výrobky konzumuje alespoň 2 krát denně (místo dosavadního 1 krát denně) + zvětší porce sýra na snídani (alespoň 2, 3 plátky)
87
Nutriční intervence U této participantky by bylo vhodné znovu srozumitelně zopakovat zásady diabetické diety, zejména aby byl kladen důraz na pravidelnost v denních jídlech a zvýšením frekvence denních jídel. Dále by bylo vhodné zaměřit se na pestrost jídelníčku. Z hlediska výběru sacharidových potravin by byl kladen důraz na preferenci druhů s niţším glykemickým indexem. Zvýšením frekvence denních jídel by se zvýšil i prostor pro častější zařazení potravin ţivočišného původu, čímţ by se zvýšil přívod bílkovin i kobalaminu. Kromě toho by se zvýšil energetický přívod a přísun tuků. Z hlediska problematiky kobalaminu by bylo vhodné doporučit denní konzumaci fortifikovaných obilovin, ale vzhledem k jejich ceně a zaměření zejména na dětskou nebo hubnoucí populaci (produkty od Nestlé typu Nesquik nebo Fitness) by toto doporučení nemělo poţadovaný efekt. Vzhledem k věku participantky a tedy zhoršené absorpci vitaminu, dále vzhledem k uţívání inhibitorů protonové pumpy v důsledku toho i předpokládané zhoršené uvolňování vitaminu z potravy, by bylo vhodné po provedení biochemických a hematologických vyšetření zváţit suplementaci per os kobalaminem. Následující tabulka uvádí upravený jídelníček všedního dne. Z hlediska bílkovinných potravin ţivočišného původu byla zařazena Lučina na snídani, kefír na dopolední svačinu, tvarohová pomazánka na odpolední svačinu a krůtí plátek na večeři. Byl zvýšen přívod sacharidů na snídani (2 krajíce), další krajíc chleba byl zařazen na odpolední svačinu a brambory na večeři. V rámci denního jídelníčku byly zařazeny 2 porce ovoce: broskvový kompot na dopolední svačinu a pomeranč na druhou večeři. Byl zařazen ještě hlávkový salát na večeři. Dále byla zařazena zředěná ovocná šťáva, kterou participantka můţe popíjet v průběhu celého dne. Zředění a rozloţení pití ovocné šťávy do celého dne je i vhodné z hlediska toho abychom zabránili náhlému zvýšení glykemie. Upravený jídelníček zahrnuje 6 denních jídel, které by byly vhodné v rámci diabetické diety zařadit.
88
Tabulka 11
Upravený jídelníček všedního dne (tučnou kurzívou jsou označeny změny v jídelníčku
Denní jídlo SNÍDANĚ
2 krajíce chleba, Lučina (50 g), pažitka
SVAČINA
kefir (200 ml), broskvový kompot (100 g)
OBĚD
zelňačka (250 ml), špenát (200 g), vejce (1 ks), brambory (150 g), olej (15 g)
SVAČINA
krajíc chleba, mrkvovo-tvarohovová pomazánka (40 g)
VEČEŘE
śťouchané brambory s bylinkami (150 g), dušený krůtí plátek (90 g), hlávkový salát se zálivkou (50 g salátu, olej 5 g, ocet 10 g)
2. VEČEŘE
pomeranč (140 g)
TEKUTINY
ředěná ovocná šťáva (150 ml ředěné neperlivou vodou v poměru 1:4 – 750 ml), neperlivá voda nebo neslazený čaj (alespoň 500 ml)
89
14.3 Kazuistika 3 Muţ J. D., 74 let, senior Osobní anamnéza V patnácti letech prodělal operaci menisku. Před více neţ patnácti lety prodělal úraz ramene.
Z hlediska
kardiovaskulárních
onemocnění
udává
pouze
hypertenzi.
Z gastrointestinálních potíţí udává „ţaludeční nervózu“, popisuje ji jako vracení ţaludečního obsahu zpět do dutiny ústní. Stává se mu to zejména při stresových situacích. Rodinná anamnéza Matka zemřela na obrnu. Otec měl ţaludeční vředy. Nynější onemocnění V současnosti si stěţuje zejména na bolesti zad. Anémie mu nebyla nikdy diagnostikována. Problémy s chůzí a koordinací připisuje zhoršenému sluchu a přibývajícímu věku. Brnění končetin se u něj objevuje pouze po delším spánku.
Abusus Na vojně kouřil 20 cigaret denně, po vojně přestal a od té doby nekouří. Tvrdý alkohol nekonzumuje, občas skleničku červeného vína a denně dvě skleničky piva. Farmakologická anamnéza Pravidelně uţívá antihypertenziva. Při bolestech zad uţívá analgetika. Z doplňků stravy uţívá hořčík a zinek. V současnosti dochází na měsíční injekce kobalaminu, které mu předepsal neurolog v souvislosti s bolestmi zad. Participant sám udává, ţe se cítí po injekcích subjektivně lépe.
Alergie Neguje. Pracovní anamnéza a sociální anamnéza Participant pracoval jako nástrojař přesných měřidel. Nyní je v důchodu. Ţije s manţelkou v rodinném domě.
90
Nutriční anamnéza Nutriční spotřeba Participant pravidelně snídá. Obědvá také pravidelně, přičemţ si vybírá polévku nebo obědvá pouze hlavní jídlo, nikdy ne oboje. Dopolední a odpolední svačiny zařazuje pouze při větší fyzické námaze. Obvykle nevečeří, pokud ano, většinou se jedná o obloţený malý krajíc chleba. Udává, ţe se jeho porce s věkem zmenšují. Frekvenční analýza konzumace potravinových skupin (zdrojů kobalaminu) Z potravinové skupiny maso a masné výrobky 2 krát do týdne konzumuje králičí maso, karbenátky nebo sekanou. Z masných výrobků si vybírá trvanlivé salámy typu Poličan a Vysočina. Masné výrobky konzumuje maximálně 1 krát za týden. Konzumace mléka a mléčných výrobku mu nezpůsobuje ţádné gastrointestinální problémy. Mléko, podmáslí, tvaroh, sýry (preferuje zejména měkké sýry, zrající sýry) konzumuje 2 aţ 3 krát do týdne. Jogurty, kefíry konzumuje 1 krát za čtrnáct dní. Vnitřnosti, játra, konzumuje nejčastěji ve formě játrové paštiky nebo játrových knedlíčků do polévky. Frekvence konzumace je 2 krát do měsíce. Vejce konzumuje zejména smaţená nebo typu „ruská“ (obloţená) vejce. Frekvenci konzumace udává 2 krát za čtrnáct dní. Ryby konzumuje zejména ve formě rybí pomazánky 1 krát za čtrnáct dní. Mořské řasy ani mořské plody nekonzumuje. Obohacené obiloviny nekonzumuje.
Tabulka 12
24 hodinový recall (6. 4. 2012) – všední den
Denní jídlo SNÍDANĚ
bílá káva (250 ml), rohlík (1 ks), Rama (20 g), dţem (20 g)
SVAČINA
rohlík (1 ks), Rama (20 g)
OBĚD
bramborová kaše (300 g brambor, 50 g polotučného mléka), rybí prsty (2 ks), hruškový kompot (100 g)
SVAČINA
-
VEČEŘE
slanina (20 g), houska (50 g)
91
Tabulka 13
24hodinový recall (22. 4. 2012) – víkendový den
Denní jídlo SNÍDANĚ
bílá káva (250 ml), rohlík (1 ks), Rama (20 g), dţem (20 g)
SVAČINA
rohlík (1 ks), Rama (20 g)
OBĚD
brokolicová polévka se sýrem (250 ml), bramborák (2 ks)
SVAČINA
-
VEČEŘE
krajíc chleba (50 g), Rama (20 g), rybí pomazánka (40 g)
Antropometrie Participant měří 165 cm, při této výšce váţí 89 kg. BMI bylo vypočítáno na 33 kg/ m2. Hodnocení nutriční spotřeby Tabulka 14
Zastoupení
makro
a
mikronutrientů
v rámci
jednotlivých
dní
a upraveného jídelníčku
Energie Proteiny ţivočišné rostlinné Sacharidy Vláknina Tuky Vápník Ţelezo Folát Pyridoxin Kobalamin Vitamin C
Potřeba energie a nutrientů 8075 Kj 71 g
270 g 30 g 59 g 1000 mg 12 mg 400 µg 1,8 mg 3 µg 100 mg
Všední den
Víkendový den
6370 Kj 37 g 11 g 20 g 214 g 12 g 67 g 519 mg 9g 88 µg 1 mg 1 µg 48 mg
7657 Kj 42 g 19 g 18 g 205 g 8g 102 g 777 mg 11 g 105 µg 1 mg 2 µg 51 mg
Upravený jídelníček 7901 Kj 78 g 50 g 24 g 282 g 19 g 62 g 600 mg 17 mg 576 µg 2,1 mg 3 µg 237 mg
Tabulka shrnuje sloţení obou 24hodinových recallů a navrhnutého jídelníčku. Energetická potřeba byla vypočítána dle Harris-Benedictovy rovnice a byl vyuţit faktor aktivity 1,3 (lehká práce). Potřeby mikronutrientů vycházejí z návrhu výţivových doporučených dávek pro dospělou populaci vydané Společnosti pro výţivu. Při výpočtu potřeby bílkovin, kdy byla hmotnost participanta upravena na BMI 29 kg/m2 (na spodní hranici optimálního BMI pro danou věkovou skupinu) a pouţita dávka bílkovin 0,9 g/kg/den, se jedná o denní potřebu bílkovin 71 g (73). Jelikoţ se jedná o participanta-muţe byla zvolena vyšší dávka bílkovin. 92
Přívod bílkovin ve všední den nedosahuje vypočtených 71 g. S nedostatečným přívodem bílkovin je spjat i nedostatečný přívod kobalaminu. Přívod bílkovin není nedostatečný nejen z hlediska kvantitativního, ale také kvalitativního (rybí prsty). Nedostatečný je přívod tuků i sacharidů. Problematický je i výběr tuků (např. uzená slanina) v jídelníčku vyšetřované osoby. Energetická hodnota jídelníčku je také nedostačující při porovnání s vypočtenou energetickou potřebou. Přívod mikronutrientů je také sníţený, výrazně nízká je hladina vitaminu C a folátu. Niţší hodnoty lze vidět i v případě vápníku a pyridoxinu. Přívod vlákniny je méně neţ třetinový. Jídelníček víkendového dne se vyznačuje téměř dvojnásobným mnoţstvím tuku, dále je zde patrný i mírně vyšší přívod sacharidů a bílkovin. Problematická je, ale otázka kvality bílkovin a tedy i přívodu kobalaminu. Z hlediska přívodu kobalaminu obsahuje jídelníček jako zdroj kobalaminu rybí pomazánku a sýr v polévce. Víkendový jídelníček je z hlediska energetické stránky bohatší neţ všední, přesto ale nedosahuje vypočtené energetické potřeby. Přívod mikronutrientů je vyšší neţ je tomu v případě všedního dne, ale přesto nedosahuje doporučených denních dávek. Denní sloţení stravy je také chudé na ovoce a zeleninu. Kromě toho chybí jídelníčku pestrost. Pozitivem můţe být relativní pravidelnost denních jídel. Nutriční diagnóza
nedostatečné zastoupení bílkovin
nedostatečné zastoupení sacharidů, zejména celozrnných druhů
energetická nedostatečnost
nedostatečné zastoupení vlákniny
nedostatek mikronutrientů (vitaminu C, kyseliny listové)
nedostatečné zastoupení kobalaminu (resp. nenaplnění denní doporučené dávky)
jednostrannost jídelníčku
nedostatečné zastoupení ovoce, zeleniny
Nutriční cíl Participant:
zařadí místo dţemu ke snídani bílkovinnou potravinu ţivočišného původu, např. šunku, vejce, tvarohovou pomazánku,… (zajistí tak přísun bílkovin i kobalaminu) 93
svačinu (rohlík s Ramou) doplní bílkovinnou potravinou ţivočišného původu, např. tvrdý sýr, sklenici podmáslí,…
alespoň ke třem denním jídlům konzumuje porci zeleniny (porce dle potravinové pyramidy pro ČR)
zvýší konzumaci mléčných výrobků alespoň na jednu porci denně (přívod vápníku, ţivočišných bílkovin a kobalaminu), např. na svačinu nebo snídani
Nutriční intervence U tohoto participanta je třeba se zaměřit na pestrost jídelníčku, který by přinesl i dostatečné mnoţství makro i mikronutrientů. Jelikoţ participant dochází poslední dva měsíce na injekce kobalaminu, neměl by být nyní z hlediska pokrytí doporučené denní dávky problém. Po ukončení aplikace kobalaminu by mohl nastat problém, pak bude na místě zváţit moţnost nutriční intervence. Řešení je v podstatě obdobné jako u předchozí kazuistiky. Fortifikované obiloviny nekonzumuje a z hlediska cenové a chuťové dostupnosti ani konzumovat nebude. Příjemnější řešení je určitě zvýšení zastoupení bílkovin ţivočišného původu, avšak opět zde nastává problém s věkově podmíněnou sníţenou absorpcí vitaminu. Vzhledem
k věku
participanta
by
bylo
vhodné
po
zhodnocení
biochemických
a hematologických výsledků krve zváţit per os suplementaci kobalaminu. V následující tabulce je uveden upravený jídelníček všedního dne. Pro zvýšení bílkovinných potravin ţivočišného původu a tedy i kobalaminu byla zařazena dušená šunka na snídani, Lučina na dopolední svačinu. Rybí prsty k obědu byly nahrazeny rybím filé. Chudá původní večeře v podobě krajíce chleba se slaninou byla nahrazena karbenátkem s vařenými brambory a kompotem. Pro zvýšení zastoupení zeleniny a ovoce byl zařazen čerstvý hlávkový salát na snídani, pórek na dopolední svačinu, dušená zelenina k obědu a třešňový kompot k večeři. Mléčný výrobek v tomto jídelníčku zastupuje Lučina v podobě dopolední svačiny. Dále byla zařazena v rámci pitného reţimu ředěná ovocná šťáva, kterou participant můţe popíjet v průběhu dne.
94
Tabulka 15
Upravený jídelníček všedního dne (tučnou kurzívou jsou označeny změny v jídelníčku
Denní jídlo SNÍDANĚ
2 rohlíky, Rama, dušená šunka (40 g), hlávkový salát
SVAČINA
krajíc chleba (50 g), Lučina (25 g), pórek
OBĚD
bramborová kaše (150 g), rybí filé (100 g) se zeleninou (100 g)
SVAČINA
jablkový závin (40 g)
VEČEŘE
brambory (150 g), karbenátek (hovězí 50 g, vepřové maso 40 g), pažitka na ozdobu, třešňový kompot (100 g)
TEKUTINY
ředěná hroznová šťáva (300 ml šťávy ředěné neperlivou vodou v poměru 1:3), bílá káva na snídani a odpolední svačinu
95
15 Diskuze V úvodu praktické části jsem si vytkla za cíl zhodnotit nutriční spotřebu vzhledem k přívodu kobalaminu u tří osob, které spadají do rizikových skupin z hlediska deficitu kobalaminu. Při vyhodnocování jídelníčků vyšetřovaných osob bylo zjištěno, ţe ani jedna z vyšetřovaných osob nepokryla svým denním přívodem doporučené dávky kobalaminu. Během zpracovávání a vyhodnocování kazuistik byly objeveny nedostatky, které by jistě bylo vhodné doplnit a dořešit. Prvním z nich bylo, ţe nebyly k dispozici výsledky biochemického a hematologického vyšetření krve, které by bylo zajímavé doplnit do kazuistiky pro kvalitnější zhodnocení příjmu a zejména biodostupnosti přijímaného kobalaminu. Minimálně by bylo potřebné doplnit hladinu kobalaminu v krvi, přestoţe autoři uvádějí jako citlivější ukazatel stavu kobalaminu hladinu holoTCII (28, 5, 2). U obou seniorů by bylo vhodné provést Schillingův test, který by mohl prozradit stav absorpce. Z laboratorních výsledků a výsledků Schillingova testu by bylo moţné lépe posoudit stav zásob kobalaminu a u seniorů odhalit moţné problémy v absorpci. Následně by mohlo být vytvořeno individuální doporučení týkající se příjmu kobalaminu. V rámci hlubšího zkoumání by bylo moţné provést ještě stanovení hladiny MMA a celkového Hcy. Z hlediska metodiky zpracování by bylo vhodné uvedení minimálně tří 24hodinových recallů,
v nejlepším případě sedmidenního
24hodinového recallu. Omezený počet
24hodinových recallů mohl ovlivnit celkové hodnocení přívodu makronutrientů, kobalaminu i energie. Dále mohlo hrát roli období, kdy byly jídelníčky získány, tedy období velikonočních svátků. Velikonoční svátky i nízký počet 24hodinových recallů mohl zkreslit, zvýšit, popř. sníţit příjem mikro i makronutrientů. V rámci výsledků příjmu kobalaminu se dalo předpokládat, ţe přívod vitaminu bude niţší v případě osoby kazuistiky č.1. Bylo překvapující, ţe u obou seniorů (a zejména tedy u muţe) nebyl dostatečný přísun bílkovinných potravin ţivočišného původu a tudíţ i kobalaminu. Dalo se předpokládat, ţe oba senioři budou alespoň pokrývat denní doporučenou dávku 3 µg, jelikoţ oba konzumují smíšenou stravu. Například Allen uvádí ve studii EPIC průměrný přívod kobalaminu u osob konzumující smíšenou stravu - 7,2 µg. Dokonce v USA průměrný denní přívod potravy poskytuje od 5 do 15 µg (1). Dle výsledků studie u britských muţů konzumujících smíšenou stravu (neuţívali doplňky stravy) byl zjištěn průměrný přívod kobalaminu 8,76 µg (34). V této studii byli zahrnuti muţi ve věku od 20 do 78 let, kdy skupina od 60 do 78 let byla druhá nejpočetnější. 96
Na základě zjištěných výsledků příjmu kobalaminu u vyšetřovaných osob v rámci praktické části bakalářské práce se dá říci (s určitými výhradami popsanými výše), ţe senioři i vyznavači alternativních výţivových směrů jsou ve zvýšeném riziku nedostatku kobalaminu v důsledku nedostatečného přívodu. Vyšetřovaná osoba první kazuistiky sice neudávala obtíţe indikující hyposaturaci kobalaminem v těle, mohlo by však dříve nebo později k symptomům nedostatku dojít. Proto by doporučení ohledně zařazení fortifikovaných potravin rostlinného původu a konzumace bílkovinné potraviny ţivočišného původu alespoň jednou denně mělo zabránit rozvoji neurologickým obtíţím, typickým pro deficit vitaminu B12. Za pozornost stojí uţívání multivitaminového preparátu B!OMULTIvitamin. Jedná se o preparát vyráběný českou společností Energy Group a.s. Výrobci uvádějí přítomnost kobalaminu, avšak neuvádějí, v jaké formě je vitamin přítomen. V přípravku je kobalamin zastoupen v mnoţství 2 µg, tato dávka však (za předpokladu, ţe vitamin je ve formě, která je pro tělo dostupná) nepokryje denní doporučenou dávku. Byly uvedeny jako zdroje kobalaminu pro výrobu kapslí: aloe vera a včelí mateří kašička. V dostupné literatuře nefigurují jako zdroje kobalaminu. Deficit kobalaminu, který by se časem mohl rozvinout, nemusí být nebezpečný nejen z hlediska postiţení zdravotního stavu vyšetřované osoby z první kazuistiky. Vzhledem k věku participantky je pravděpodobné, ţe otěhotní a mohl by nastat problém s uspokojováním potřeb kobalaminu u plodu a následně i u kojeného dítěte (6). Kromě nedostatečného přívodu kobalaminu je dále přítomen i nedostatečný přívod vápníku a s ním spojeného zvýšeného rizika osteoporózy. Participantka je ve věku, kdy si tělo tvoří zásobu kostní masy, ze které bude čerpat po zbytek ţivota, tudíţ je otázka příjmu vápníku v tomto věku velice důleţitá (39). Bylo proto vhodné zváţit suplementaci vápníkem. Přívod ţeleza je spíše na dolní hranici doporučeného denního přívodu, přičemţ se většinou jedná o ţelezo přijímané z rostlinných zdrojů, tudíţ je jeho vyuţitelnost sníţená (7). Ačkoli organismus dokáţe zvýšit vyuţitelnost nehemového ţeleza, při současně sníţeném přívodu hemového ţeleza. Překvapující byl nízký přívod vitaminu C. Nedostatečný přívod kyseliny askorbové s sebou přináší riziko absence antioxidačního účinku vitaminu. Dále je cenná role vitaminu C v boji proti infekcím. Zvýšený přívod vitaminu C by také mohl zlepšit vstřebávání ţeleza (39). U obou seniorů lze vidět stejné problémy: jednostrannost jídelníčku, nedostatečné zastoupení bílkovinných potravin a tedy i kobalaminu, dále energetickou nedostatečnost přijímané stravy. Velkou roli u seniorů hraje, zda konzumují stravu sami nebo ve společnosti rodiny. Tento fakt je nejlépe vidět u vyšetřované osoby druhé kazuistiky, kdy je zastoupení energie více jak dvakrát vyšší neţ v případě všedního dne. Můţe se opět jednat o zkreslení 97
v rámci velikonočních svátků, jelikoţ participantka strávila celý víkendový den s rodinou a tudíţ snědla větší mnoţství jídla neţ kdyţ jí sama, tj. ve všední den. Na druhou stranu vyšetřovaná osoba třetí kazuistiky ještě ţije s manţelkou a spolu i stolují. V jeho jídelníčcích nejsou tak velké výkyvy v energetické hodnotě v rámci všedního a víkendového dne. V případě druhé kazuistiky by zvláštní péči jistě bylo nutné vyvinout pro vyřešení problému s odmítáním jíst po 15 hodině odpolední. Není jasné, zda se jedná o participantkou zmiňovaný problém s těţkostí po jídle a nemoţností usnout. Je moţné, ţe participantka spíše vědomě nechce uţ večer nic konzumovat. Další postup by mohl být následující: zjistit potraviny a pokrmy, po kterých jí není (dle jejích slov) „těţko“ a tytéţ pokrmy poté doporučit jako alternativy večeře. V souvislosti s nepravidelnostmi v denním reţimu by bylo vhodné participantce připomenout i rizika vyplývající z hypoglykemie. Z hlediska současných obtíţí si vyšetřovaná osoba druhé kazuistiky nestěţovala na ţádné symptomy, které by naznačovaly nedostatek kobalaminu. Přesto je moţné, ţe hladina kobalaminu můţe být sníţená z důvodu dlouhodobého uţívání inhibitorů protonové pumpy (58). Nutriční intervence je na místě nejen z hlediska příjmu kobalaminu, ale i celkového stravovacího reţimu (vzhledem k diabetu mellitu). Vhodná by byla zejména dlouhodobá nutriční péče, kdy by se na základě provedených biochemických a hematologických vyšetření krve a vyšetření úrovně absorpce pomocí Schillingova testu lépe formulovala další individuální nutriční doporučení z hlediska příjmu kobalaminu. U participantky třetí kazuistiky je nízký přívod vápníku, kdy nedostatečný přívod vápníku nemá v seniorském věku, tak důleţitou úlohu z hlediska kostí a zubů jako v případě mladého dospělého člověka. Přesto má vápník nezanedbatelnou úlohu z hlediska sráţení krve, činnosti kosterních svalů i srdečního svalu atd. V rámci navrhnutého jídelníčku je vysoká hladina ţeleza, překračující denní doporučenou dávku. Příčinou můţe být zařazení špenátu, které sice obsahuje ţelezo, ale především v nehemové formě, kterou tělo špatně absorbuje. Ovšem problematický je současný zvýšený přívod vitaminu C, který by absorpci ţeleza mohl zvýšit. Zvýšený přívod ţeleza je u seniorů neţádoucí z hlediska zvýšeného rizika kardiovaskulárních chorob a nádorových onemocnění (39). Zvýšená je také hodnota týkající se kyseliny askorbové a folátu. Vitamin C jako významný antioxidant by mohl být pozitivním přínosem do jídelníčku participantky, vzhledem k tomu, ţe diabetici mají zvýšenou potřebu antioxidantů. Participant třetí kazuistiky má indikováno injekční podávání kobalaminu a cítí se po nich subjektivně lépe, coţ můţe signalizovat, ţe jsou vyčerpány jeho zásoby v těle. Injekční 98
suplementace kobalaminu byla indikována pouze na základě symptomů. Nebyla provedena ţádná biochemická ani hematologická vyšetření krve, zaměřená na hladinu kobalaminu. I v případě tohoto participanta by bylo vhodné, aby byl jeho nutriční stav sledován a na základě biochemických a hematologických vyšetření krve by byla formulována individuální nutriční doporučení. Vhodné by bylo zhodnocení absorpce vitaminu pomocí Schillingova testu. V případě všech kazuistik byl patrný stejný trend, kdy byl zvýšený přívod makro i mikronutrientů v období víkendu, na rozdíl od všedních dní, kdy byl přívod (v některých případech velmi významně) sníţen. V souvislosti s nedostatečným přívodem bílkovin u seniorů se zmiňuje sarkopenie. Sarkopenie je charakteristická pro seniorský věk, kdy dochází k úbytku svalové tkáně a přibývání tukové tkáně. S úbytkem svalové tkáně je spojeno i sníţení svalové síly a funkce (39). U obou participantů-seniorů by bylo vhodné provést analýzu sloţení těla např. pomocí bioimpedanční analýzy. Poměr tukové a netukové hmoty by mohl prozradit, v jakém rozsahu je přítomna sarkopenie. Dostatečným přívodem bílkovin a přiměřenou pohybovou aktivitou by bylo moţné alespoň částečně zmírnit ubývání svalové tkáně. Kaţdá kazuistika obsahuje návrh upraveného jídelníčku všedního dne. Zejména v případě mikronutrientů se ne vţdy podařilo dosáhnout doporučené denní dávky. Překvapující je, ţe i přes zařazení Lučiny, kefíru, tvarohu, krůtího plátku a vejce v upraveném jídelníčku se nepodařilo naplnit doporučenou denní dávku kobalaminu v případě vyšetřované osoby druhé kazuistiky. Ve výhledu do budoucna jsou jistě nutné další studie týkající se deficitu kobalaminu a zejména velice diskutované oblasti fortifikace potravin rostlinného původu kobalaminem. Otázka fortifikace je problematická, jelikoţ se fortifikované potraviny doporučují seniorům jako zdroj dobře vyuţitelného kobalaminu, přesto je sortiment takto fortifikovaných výrobků zaměřen spíše na mladou populaci neţ na seniory. Fortifikace kobalaminem stále ještě není definitivně uzavřená, takţe je moţná příliš brzy poukazovat na nedostatky v sortimentu fortifikovaných potravin. Jejich sortiment je zatím velice úzký, dostupné jsou výrobky (snídaňové směsi obilovin) od firmy Nestlé a dále sójový nápoj Zajíc Plus. Snídaňové směsi od firmy Nestlé jsou zaměřeny zejména na děti. Jejich nevýhodou je vysoký obsah přidaných cukrů. Naráţíme tady i na problém, ţe děti (předpokládejme děti konzumující smíšenou stravu a nemající problém s malabsorpcí) nepatří mezi rizikovou skupinu z hlediska deficitu kobalaminu. Další cílovou skupinou snídaňových směsí od firmy Nestlé jsou zejména ţeny snaţící se redukovat svou hmotnost. Nejspíše ani příliš dospělých příznivců alternativních výţivových směrů tyto snídaňové směsi nekonzumuje, zejména z hlediska aditiv, mnoţství 99
přidaného cukru. Sójový nápoj Zajíc Plus uţ by mohl být pro seniory přijatelnější alternativou. Otázka jaké potraviny fortifikovat, aby byly pro seniory dostupné z hlediska chuti i z hlediska financí, zatím zůstává bez odpovědi. Debatuje se ovšem o fortifikaci mouky kobalaminem, která by dle Allen pomohla zejména v chudších oblastech světa, kde je nízká konzumace potravin ţivočišného původu (nejen z důvodů ekonomických) (2).
100
16 Závěr Stejně jako u kaţdého jiného vitaminu i u kobalaminu je nejvíce řešena problematika jeho nedostatku. Nejpočetnější skupinou z tohoto hlediska jsou senioři, proto je důleţité, abychom se tímto problémem zabývali, aktivně vyhledávali a řešili jej. Neurologické obtíţe, charakteristické pro deficit kobalaminu, se sice rozvíjí pomalu, přesto jsou velice váţné, a pokud se nezachytí včas, nikdy se nevyléčí ad integrum. Seniorský věk je sám o sobě “bohatý” na různé zdravotní potíţe a ušetřit seniory dalších obtíţí by jistě bylo přínosem pro zkvalitnění jejich ţivota. Z hlediska práce nutričního terapeuta a vyhledávání takto ohroţených seniorů bude vodítkem přívod bílkovinných potravin ţivočišného původu, které napoví i jaký je přívod kobalaminu. Pokrytí potřeby kobalaminu pomocí bílkovinných potravin ţivočišného původu bude jistě vhodné zejména u seniorů s polypragmázií, u nichţ další léčivo, byť je to “jen” vitamin, můţe mít následky z hlediska moţných interakcí s ostatními léčivy a dále také z hlediska psychologického. Potrava je pro člověka přece jen přirozenější neţ léčiva. Kromě seniorské populace nesmíme zapomínat na další dvě velké skupiny ohroţené deficitem: vyznavače alternativních výţivových směrů a dále lidi uţívající léčiva při ţaludečních obtíţích. Přičemţ o první skupině se hovoří mnoho a o druhé skupině téměř vůbec. Nutriční terapeut by měl obě skupiny na zvýšené riziko deficitu upozornit a doporučit biochemické a hematologické vyšetření, popř. v případě lidí uţívajících léčiva typu antacid doporučit i Schillingův test pro vyšetření absorpce. Následně poté zhodnotit přívod kobalaminu ze stravy. V případě vyznavače alternativního stravování doporučit fortifikované potraviny, popř. per os suplementaci kobalaminu. U konzumentů léčiv při ţaludečních obtíţích je nutné postupovat dle úrovně absorpce vitaminu. Při nízké absorpci nebude účinná intervence z hlediska přívodu kobalaminu, zvýšeným přívodem bílkovin ţivočišného původu. Naopak bude na místě intervence v podobě injekčního podání kobalaminu. V případě zachované absorpce lze doporučit zvýšený přívod bílkovinných potravin ţivočišného původu nebo přívod fortifikovaných potravin. Samozřejmě existují ještě další skupiny ohroţené deficitem kobalaminu. Jsou to zejména pacienti
s perniciózní
anémií,
pacienti
po
chirurgických
zákrocích
v oblasti
gastrointestinálního traktu, zejména ţaludku, střev a dále děti ţen s nedostatečnou saturací kobalaminem. U pacientů s perniciózní anémií je nutné si uvědomit, ţe nemohou vstřebat volnou formu vitaminu, tudíţ je nutné, aby měli indikovanou parenterální formu kobalaminu. U osob, které podstoupili operaci ţaludku a střev, je velice důleţité si uvědomit, která část 101
ţaludku nebo střev byla chirurgicky odňata. Na základě toho se poté odvíjí intervence. U těhotných či kojících ţen s nedostatečnou saturací kobalaminem by bylo vhodné zajistit nutriční intervenci v podobě doporučení vhodných zdrojů kobalaminu, popř. při problémech s absorpcí doporučit suplementaci.
102
17 Zdroje 1. ALBERT, C. M. et al. Effect of Folic Acid and B Vitamins on Risk of Cardiovascular Events and Total Mortality Among Women at High Risk for Cardiovascular Disease: randomized trial [online]. The Journal of the American Medical Association, 2008, č. 17 [cit. 29. března 2012]. Dostupné na www: http://jama.ama-assn.org/content/299/17/2027.full.pdf+html 2. ALLEN, L. H. How common is vitamin B-12 deficiency? [online]. The American Journal of Clinical Nutrition, 2009, roč. 89, č. 2 [cit. 10. února 2012]. Dostupné na www: http://www.ajcn.org/content/89/2/693S.full 3. ALPERS, D. H. et al. Manual of nutritional therapeutics. 5th ed.: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, 642 s. ISBN 9780781768412. 4. ANDĚL, M., KOZÁK, T. Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha: Galén, 2001, 230 s. ISBN 8072620851. 5. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T. Praktická diabetologie. 3. vyd. Praha: MAXDORFJESSENIUS, 2003, 479 s. ISBN 8085912694. 6. BEKÁREK, V., et al. Závaţné klinické projevy deficitu vitaminu B12 u plně kojeného dítěte veganky. Klinická biochemie a metabolismus, 2011, č. 3. 7. BLATTNÁ, J. Výţiva na začátku 21. století, aneb, O výţivě aktuálně a se zárukou. Praha: Společnost pro výţivu, 2005, 79 s. ISBN 8023962027. 8. BOWMAN, B., RUSSEL, R. M. Present knowledge in nutrition. 8th ed. Washington: ILSI Press, 2001, 805 s. ISBN 1578811074. 9. BRODY, T. Nutritional biochemistry. 2nd ed. San Diego: Academic Press, 1998, 1006 s. ISBN 0121348365. 10. CABALLERO, B., ALLEN, L., PRENTICE, A. Encyclopedia of human nutrition. 2nd ed. Amsterdam: Elsevier, 2005, 590 s. ISBN 0121501116. 11. CARMEL,
R.
Measuring
and
Interpreting
Holo-Transcobalamin
(Holo-
Transcobalamin II) [online]. Clinical Chemistry, 2002, roč. 48, č. 3 [cit. 10. března 2012]. Dostupné na www: http://www.clinchem.org/content/48/3/407.full 12. COMBS, G. F. The vitamins: fundamental aspects in nutrition and health. 1st ed. Burlington: Elsevier Academic Press, 2008, 583 s. ISBN 9780121834937.
103
13. DE JAGER, J. et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial[online]. BMJ, 2010, roč. 340 [cit. 31. března 2012]. Dostupné na www: http://www.bmj.com/content/340/bmj.c2181.full 14. EDELSBERGER, T. Encyklopedie pro diabetiky. Praha: Maxdorf, 2009, 319 s. ISBN 9788073451899. 15. FAO. Human Vitamin and Mineral Requirements [online]. 2002 [cit. 3. března 2012]. ISSN 1014-9228. Dostupné na www: http://www.fao.org/docrep/004/Y2809E/y2809e00.htm#Contents 16. FFI. Flour Fortification Initiative [online]. [cit. 26. března 2012]. Dostupné na www: http://www.sph.emory.edu/wheatflour//index.php 17. Food Fortification: Technology and Quality Control. (FAO Food And Nutrition Paper - 60). FAO [online]. 1996 [cit. 23. března 2012]. Dostupné na www: http://www.fao.org/docrep/W2840E/w2840e00.htm#Contents 18. FORD, A. H. et al. Vitamins B12, B6, and folic acid for cognition in older men[online]. Neurology, 2010, roč. 75 [cit. 2. dubna 2012]. Dostupné
na
www:
http://graphics.tx.ovid.com/ovftpdfs/FPDDNCOBNEEOGL00/fs046/ovft/live/gv023/0 0006114/00006114-201010260-00011.pdf 19. Fortification of food with micronutrients [online]. 2003 [cit. 24. března 2012]. Dostupné na www: ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/005/y8346m/y8346m10.pdf 20. FRAGAKIS, A. S. Health professional's guide to popular dietary supplements. 2nd ed. Chicago: American Dietetic Association, 2003, 526 s. ISBN 0880911735. 21. GILSING, A. M. J. et al. Serum concentrations of vitamin B12 and folate in British male omnivores, vegetarians and vegans: results from a cross-sectional analysis of the EPIC - Oxford cohort study [online]. European Journal of clinical Nutrition, 2010, roč. 64, č. 9 [cit. 4. března 2012]. Dostupné
na
www:
http://www.nature.com/ejcn/journal/v64/n9/full/ejcn2010142a.html 22. GRÄSBECK,
R.
Immerslund-Gräsbeck
syndrome
(selective
vitamin
B12
malabsorption with proteinuria) [online]. Orphanet Journal of Rare Disease, 2006, roč. 1 [cit. 1. dubna 2012]. Dostupné na www: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1513194/
104
23. GROPPER, S. A. S., SMITH, J. L., GROFF, J. L. Advanced nutrition and human metabolism. 5th ed. Australia: Wadsworth/Cengage Learning, 2009, 600 s. ISBN 9780495116578. 24. HABEK, M., HOJSAK I., BRINAR, V. V. Nutrition in multiple sclerosis [online]. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2010, č. 7 [cit. 2. dubna 2012]. Dostupné
na
www:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0303846710001022 25. HLÚBIK, P., OPLTOVÁ, L. Vitaminy. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 232 s. ISBN 8024703734. 26. HOFFBRAND, A. V. et al. Postgraduate Haematology [online]. 6th ed. 2010 [cit. 22. března 2012]. ISBN 978-1-4051-9180-7. Dostupné
na
www:
http://books.google.cz/books?id=1A63dN3CabIC&printsec=frontcover&dq=Postgrad uate+haematology&hl=cs&sa=X&ei=LMpXT8dQ6qDiBL_n6dAP&ved=0CDgQ6AE wAA#v=onepage&q=megaloblastic%20anemy&f=false 27. Homocysteine its Clinical Significance and Measurement [online].. Drew Scientific Group [cit. 10. března 2012]. Dostupné
na
www:
http://www.google.cz/imgres?q=homocystein&start=10&num=10&hl=cs&gbv=2&bi w=1024&bih=466&tbm=isch&tbnid=cjdKxEZxCUB2wM:&imgrefurl=http://www.dr ewscientific.com/ds30_keynote2.htm&docid=I1AnWJHiefbtHM&imgurl=http://www .drewscientific.com/images/fig1.gif&w=400&h=278&ei=uLpbT5SDGqfU4QTEzeTRDw& zoom=1 28. How common is vitamin B-12 deficiency? [online]. The American Journal of Clinical Nutrition, 2009 [cit. 25. března 2012]. Dostupné na www: http://www.ajcn.org/content/89/2/693S/F1.expansion.html 29. HUMPHREY, L. L. et al. Homocysteine Level and Coronary Heart Disease Incidence:
A Systematic Review and
Meta-analysis
[online]. Mayo Clinic
Proceedings, 2008, roč. 83, č. 11 [cit. 29. března 2012]. Dostupné
na
www:
http://ehis.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=e80e8813-8c15-4921-8284cde841c9fd90%40sessionmgr4&vid=2&hid=3
105
30. HYÁNEK, J. Aktivní vitamin B12 (holotranskobalamin) a diagnostický význam jeho stanovení[online]. Výţiva a potraviny, 2011, č. 5 [cit. 22. března 2012]. Dostupné na www: http://www.vyzivaspol.cz/clanky-casopis/aktivni-vitamin-b12holotranskobalamin-a-diagnosticky-vyznam-jeho-stanoveni.html 31. CHRISTENSEN, E. I., BIRK, H.. Megalin and cubilin: synergistic endocytic receptors in renal proximal tubule [online]. American Journal of Physiology - Renal Physiology, 2001, roč. 280, č. 4 [cit. 10. března 2012]. Dostupné na www: http://ajprenal.physiology.org/content/280/4/F562.full#ref-16 32. JACOBSEN, D. W., GLUSHCHENKO, A. V. The transcobalamin receptor, redux[online]. Blood, 2009, roč. 113, č. 1 [cit. 23. března 2012]. Dostupné na www: http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/113/1/3#F1 33. JIRÁK, R., KOUKOLÍK, F. Demence: neurobiologie, klinický obraz, terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 335 s. ISBN 8072622684. 34. KAMPHUIS, P. J., WURTMAN, R. J. Nutrition and Alzheimer's disease: pre-clinical concepts [online]. European Journal of Neurology, 2009, roč. 16 [cit. 2. dubna 2012]. Dostupné
na
www:
http://ehis.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=778c3076-bbcf-4692-ab0de222193faa20%40sessionmgr4&vid=2&hid=20 35. KAŇKOVÁ, K. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2009, 164 s. ISBN 9788021049239. 36. LEDVINA, M., STOKLASOVÁ, A., CERMAN, J. Biochemie pro studující medicíny. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2009. ISBN 9788024614151. 37. LEUNG, Sharon, et al. Metformin induces reductions in plasma cobalamin and haptocorrin bound cobalamin levels in elderly diabetic patients[online]. Clinical Biochemistry, 2010, č. 9 [cit. 28. března 2012]. Dostupné
na
www:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009912010000895 38. LIU, K. W., DAI, L. K., JEAN, W. Metformin-related vitamin B12 deficiency [online]. Age and Ageing, 2006, č. 2 [cit. 31. března 2012]. Dostupné na www: http://ageing.oxfordjournals.org/content/35/2/200.full 39. MAHAN, L. K. et al. Krause's food and nutrition therapy. 12th ed. St. Louis, Mo.: Saunders/Elsevier, 2008. ISBN 9781416034018. 40. MATOUŠ, B. et al. Základy lékařské chemie a biochemie. 1. vyd. Praha: Galén, 2010, 540 s. ISBN 9788072627028 106
41. NAŘÍZENÍ EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY (ES) o přidávání vitaminů a minerálních látek a některých dalších látek do potravin. In: č. 1925/2006. 30. 12. 2006. Dostupné
na
www:
http://eur-
lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2006:404:0026:0038:CS:PDF 42. NEČAS, E. Obecná patologická fyziologie. 3. vyd. Praha: Karolinum, 2009, 377 s. ISBN 9788024616889. 43. NEČAS, E. Patologická fyziologie orgánových systémů. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 8024606747. 44. Neurology and the gastrointestinal systém
[online]. Journal
of
Neurology,
Neurosurgery & Neuropsychiatry 1998 [cit. 17. února 2012]. Dostupné
na
www:
http://www.google.cz/imgres?q=cobalamin+absorption&hl=cs&biw=1024&bih=509 &gbv=2&tbm=isch&tbnid=sEd9RxtBGyXMZM:&imgrefurl=http://jnnp.bmj.com/con tent/65/3/291.full&docid=SFNp_xirfQNFBM&imgurl=http://jnnp.bmj.com/content/6 5/3/291/F2.large.jpg&w=1280&h=777&ei=ao4-T9NLtHc4QSH6uG_CA&zoom=1&iact=hc&vpx=286&vpy=119&dur=142&hovh=175 &hovw=288&tx=195&ty=92&sig=106103032283445046118&page=3&tbnh=117&tb nw=193&start=26&ndsp=15&ved=0CLkBEK0DMBs 45. NILFOROOSHAM, R. Homocysteine in Alzheimer’s disease: role of dietary folate, vitamin B6 and B12 [online]. International Journal of Geriatric Psychiatry 2011, č. 8 [cit. 2. dubna 2012]. Dostupné na www: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/gps.2666/pdf 46. OPLETAL, L. Přírodní látky a jejich biologická aktivita. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2011, 378 s. ISBN 9788024618845. 47. Oxidation of Fatty Acids. The Medical Biochemistry Page [online]. [cit. 10. března 2012]. Dostupné
na
www:
http://www.google.cz/imgres?q=succinyl+coa&start=10&num=10&hl=cs&gbv=2&bi w=1024&bih=509&tbm=isch&tbnid=iyF29ppL3ny44M:&imgrefurl=http://themedica lbiochemistrypage.org/fatty-acidoxidation.php&docid=M_BuQyBymaXlZM&imgurl=http://themedicalbiochemistrypa ge.org/images/oddoxidation.jpg&w=750&h=169&ei=oYxbT_iAEYfEswbxyrzsCw&z oom=1&iact=hc&vpx=4&vpy=230&dur=4072&hovh=106&hovw=473&tx=240&ty= 107
63&sig=106103032283445046118&sqi=2&page=2&tbnh=42&tbnw=187&ndsp=13& ved=1t:429,r:4,s:10 48. PFLIPSEN, M. C. et al. The Prevalence of Vitamin B12 Deficiency in Patients with Type 2 Diabetes: A Cross-Sectional Study [online]. Journal of the American Board of Family Medicine, 2009, č. 5 [cit. 31. března 2012]. Dostupné na www: http://www.jabfm.org/content/22/5/528.full.pdf+html 49. PRODAN, C. I. Cumulative incidence of vitamin B12 deficiency in patients with Alzheimer disease [online]. Journal of Neurological Sciences, 2009, roč. 284, 1-2 [cit. 3. února 2012]. Dostupné
na
www:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022510X09005899 50. RAFNSSON, S. B. et al. Is a low blood level of vitamin B12 a cardiovascular and diabetes risk factor? A systematic review of cohort studies [online]. European Journal of Nutrition, 2011, č. 2 [cit. 30. března 2012]. Dostupné
na
www:
http://www.springerlink.com/content/m43141t5k841704h/fulltext.pdf 51. Referenční hodnoty pro příjem ţivin. V ČR 1. vyd. Praha: Společnost pro výţivu, 2011, 192 s. ISBN 9788025469873. 52. REINSTATLER, L. et al. Association of Biochemical B12 Deficiency With Metformin Therapy and Vitamin B12 Supplements: The National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2006 [online]. Diabetes Care, 2012, č. 2 [cit. 31. března 2012]. Dostupné na www: http://care.diabetesjournals.org/content/35/2/327 53. REYNOLDS, E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous systém [online]. The Lancet:Neurology, 2006, č. 11 [cit. 3. února 2012]. Dostupné
na
www:
http://search.proquest.com/docview/201442856/fulltextPDF?accountid=16531 54. SARAVANAN, P., YAJNIK, C. S. Role of maternal vitamin B12 on the metabolic health of the offspring: a contributor to the diabetes epidemic? [online]. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease, 2010, č. 3 [cit. 30. března 2012]. Dostupné na www: http://dvd.sagepub.com/content/10/3/109.full.pdf+html 55. Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to vitamin B12 and contribution to normal neurological and psychological functions (ID 95, 97, 98, 100, 102, 109), contribution to normal homocysteine metabolism (ID 96, 103, 106), 108
maintenance of normal bone (ID 104), maintenance of normal teeth (ID 104), maintenance of normal hair (ID 104), maintenance of normal skin (ID 104), maintenance of normal nails (ID 104), reduction of tiredness and fatigue (ID 108), and cell division (ID)[online]. EFSA Journal, 2010, č. 10 [cit. 3. dubna 2012]. Dostupné na www: http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/1756.htm 56. Schilling test. U. S. NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE [online]. MedlinePlus [cit. 16. března 2012]. Dostupné z: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003572.htm 57. SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 363 s. ISBN 8024706237. 58. SHILS, M. E. et al. Modern nutrition in health and disease. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. ISBN 0781741335. 59. STIPANUK, M. H. Biochemical, physiological and molecular aspects of human nutrition. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2006, 1212 s. ISBN 9781416002093. 60. STANGER, O. et al. Homocysteine, folate and vitamin B12 in neuropsychiatric diseases: review and treatment recommendations [online]. Expert Review of Neurotherapeutics , 2009, roč. 9 [cit. 3. dubna 2012]. Dostupné na www: http://search.proquest.com/docview/517473903?accountid=16531 61. THOMPSON, M. D., COLE, D. E. C., RAY, J. G. Vitamin B-12 and neural tube defects: the Canadian experience [online]. The American Journal of Clinical Nutrition, 2009, č. 2 [cit. 3. února 2012]. Dostupné na www: http://www.ajcn.org/content/89/2/697S.full.pdf+html 62. TUCKER, K. L. et al. Breakfast cereal fortified with folic acid, vitamin B-6, and vitamin
B-12
increases
vitamin
concentrations
and
reduces
homocysteine
concentrations: a randomized trial [online]. The American Journal of Clinical Nutriton, 2004, roč. 79, č. 5 [cit. 3. února 2012]. Dostupné na www: http://www.ajcn.org/content/79/5/805.long 63. VAN OIJEN, M. G. H. et al. Hyperhomocysteinaemia and Vitamin B12 Deficiency: The Long-Term Effects in Cardiovascular Disease [online]. Cardiology: International Journal of Cardiovascular Medicine, Surgery, Pethology and Pharmacology, 2007, č. 1 [cit. 29. března 2012]. Dostupné
na
www:
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowPDF&ArtikelNr=0 00093746&Ausgabe=231990&ProduktNr=223832&filename=000093746.pdf 109
64. VELÍŠEK, J. Chemie potravin. Vyd. 2., upr. Tábor: OSSIS, 2002, 303 s. ISBN 80866590112. 65. VERROUST, P. J., CHRISTENSEN, E. I. Megalin and cubilin-the story of two multipurpose receptors unfolds [online]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2002, roč. 17, č. 11 [cit. 10. března 2012]. Dostupné na www: http://ndt.oxfordjournals.org/content/17/11/1867.full 66. Vitamin B12 Sources and Bioavailability [online]. The Royal Society Medicine Press, 2007 [cit. 12. března 2012]. Dostupné
na
www:
http://ebm.rsmjournals.com/content/232/10/1266/F1.expansion.html 67. VOGEL, T. et al. Homocysteine, vitamin B12, folate and cognitive functions: a systematic and critical review of the literature [online]. The International Journal of Clinical Practice 2009, č. 7 [cit. 15. dubna 2012]. Dostupné
na
www:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1742-
1241.2009.02026.x/full 68. VOGIATZOGLOU, A. et al.. Dietary sources of vitamin B-12 and their association with plasma vitamin B-12 concentrations in the general population: Hordaland Homocysteine Study [online]. The American Journal of Clinical Nutrition, 2009, roč. 89, č. 4 [cit. 3. února 2012]. Dostupné na www: http://www.ajcn.org/content/89/4/1078.full.pdf 69. Vyhláška, kterou se stanoví poţadavky na doplňky stravy a na obohacování potravin. In: č. 352/2009. 2009. Dostupné
na
www:
http://www.szpi.gov.cz/docDetail.aspx?docid=1005983&docType=ART&nid=11816 70. WATANABE, F. Vitamin B12 Sources and Bioavailability [online]. Experimental Biology and Medicine, 2007, roč. 232, č. 10 [cit. 10. února 2012]. Dostupné na www: http://ebm.rsmjournals.com/content/232/10/1266.full 71. WEBB, G. P. Dietary supplements and functional foods. Oxford: Blackwell Publishing, 2006, 242 s. ISBN 1405119098 72. WERDER, S. F. Cobalamin deficiency, hyperhomocysteinemia, and dementia [online]. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2010, roč. 6 [cit. 27. března 2012]. Dostupné na www: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2874340/ 73. WILHELM, Zdeněk. Výţiva v onkologii. 2. přeprac. a dopl. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 259 s. ISBN 8070134100. 110
74. ZADÁK, Z. Výţiva v intenzivní péči. 2. rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada, 2009, 542 s. ISBN 9788024728445. 75. ZÁLESKÝ,
M.
et
al.
Derivace
moči
po
cystektomii
a
kvalita
ţivota
[online]. Postgraduální medicína, 2005, č. 5 [cit. 30. března 2012]. Dostupné na www: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/derivace-mocipo-cystektomii-a-kvalita-zivota-168673 76. Zdravotnická ročenka České republiky [online]. 2010[cit. 30. března 2012]. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/souhrnna-data-cr 77. ZHOU, J., AUSTIN, R. C. Contributions of hyperhomocysteinemia to atherosclerosis: Causal relationship and potential mechanisms [online]. Biofactors, 2009, č. 2 [cit. 29. března 2012]. Dostupné
na
www:
http://ehis.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=6957a762-688d-4d86-922b4a79a055ba7e%40sessionmgr13&vid=2&hid=3
111
18 Přílohy Příloha č.1
Množství kobalaminu v potravinách Tabulka 16
Množství kobalaminu v potravinách na 100g (dle Combse) mnoţství kobalaminu v µg na 100 g
Potravina
potraviny hovězí maso
1,94 – 3,64
hovězí mozek
7,83
hovězí ledviny
38,3
hovězí játra
69 – 122
kuřecí maso
0,32
kuřecí játra
24,1
šunka
0,8
vepřové maso
0,55
krocan
0,379
mléko
0,36
sýry
0,36 – 1,71
jogurt
0,06 – 0,62
herink
4,3
losos
3,2
pstruh
7,8
tuňák
2,8
škeble
19,1
ústřice
21,2
humr
1,28
krevety
1,9
celé vejce
1,26
vaječný bílek
0,09
vaječný ţloutek
9,26
ovoce,
zelenina,
obiloviny
0
(nefortifikované)
112
Tabulka 17
Množství kobalaminu v porcích některých potravin (dle Alperse) porce
kobalamin µg/ porci
mleté hovězí maso
85 g (3 oz)
2,4
hovězí játra
85 g (3 oz)
95
kuřecí játra
jeden kus
1,87
syrové ústřice
šálek
40 – 48
krab
šálek
9,9
losos
85 g (3 oz)
4,93
vejce
kus
0,59
jehněčí kotlety
85 g (3 oz)
1,58
vepřové maso
113 g (4 oz)
0,62
kuřecí maso pečené
85 g (3 oz)
0,291
sýr
28 g (1 oz)
0,2 – 0,45
mléko plnotučné/odstředěné
šálek
0,871 /0,93
jogurt plnotučný/nízkotučný, bílý
šálek
0,84/ 0,9
Potravina
113
Příloha č. 2
Doporučený denní přívod kobalaminu
Návrh výţivových doporučených dávek pro kobalamin v ČR dle Společnosti pro výţivu (2005):
Tabulka 18
Doporučený denní přívod kobalaminu dle věkových skupin
věková kategorie
mnoţství kobalaminu v µg
0 – 6 měsíců
0,05 (na kg hmotnosti a den)
6 – 12 měsíců
0,06 (na kg hmotnosti a den)
1 – 3 roky
0,05 (na kg hmotnosti a den)
3 – 6 let
1,0
7 – 10 let
1,8
11 – 14 let
2,0
15 – 18 let
3,0
19 – 59 let
3,0
60 a více let
3,0
těhotné
3,5
kojící
4,0
114
Referenční hodnoty Společnosti pro výţivu Německa, Rakouska a Švýcarska (DACH): Tabulka 19
Doporučený denní přívod kobalaminu dle věkové kategorie
věková kategorie
mnoţství kobalaminu v µg
0 – 3 měsíce
0,4
4 – 11 měsíců
0,8
1 – 3 roky
1,0
4 – 6 let
1,5
7 – 9 let
1,8
10 – 12 let
2,0
13 – 14 let
3,0
15 – 18 let
3,0
19 – 24 let
3,0
25 – 50 let
3,0
51 – 64 let
3,0
nad 65 let
3,0
těhotné
3,5
kojící
4,0
Tabulka 20
DRI pro kobalamin pro jednotlivé věkové kategorie dle Alperse
Věková skupina DRI v µg/den 0 – 6 měsíců
0,4
7 – 12 měsíců
0,5
1 – 3 roky
0,9
4 - 8 let
1,2
9 – 13 let
1,8
14 +nad 70 let
2,4
těhotné
2,6
kojící
2,8
115
Tabulka 21
Hodnoty EAR a RNI pro jednotlivé věkové kategorie pro USA (15)
Věková skupina EAR v µg/den RNI v µg/den 0 – 6 měsíců
0,32
0,4
7 – 12 měsíců
0,32
0,5
1 – 3 roky
0,7
0,9
4- 6 roky
1,0
1,2
7 – 9 roky
1,5
1,8
10 – 18 let
2,0
2,4
19 – 65 let
2,0
2,4
nad 65 let
2,0
2,4
těhotné
2,2
2,6
kojící
2,4
2,8
Tabulka 22
RDA pro kobalamin pro jednotlivé věkové kategorie dle Stipanuka
Věková skupina RDA v µg/den 0 – 6 měsíců
0,4
6 – 12 měsíců
0,5
1 – 3 roky
0,9
4- 8 let
1,2
9 - 13 let
1,5
14 – 18 let
2,4
19 – 50 let
2,4
51 aţ nad 70 lat
2,4
těhotné
2,6
kojící
2,8
116
