Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PERIFERNÍCH PARÉZ
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí diplomové práce: Mgr. Lumír Konečný
Autor: Michaela Rudolfová obor fyzioterapie
Brno, duben 2009
Jméno a příjmení autora: Michaela Rudolfová
Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup u periferních paréz
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace, LF MU, Brno Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lumír Konečný
Rok obhajoby bakalářské práce: 2009
Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou léčebné rehabilitace u periferních paréz na končetinách. Zvláště pak specifikuje periferní parézu na horních končetinách. Obecná část zahrnuje anatomické a fyziologické poznatky o nervové soustavě, periferních parézách a charakteristiku a diagnostiku postižení periferních nervů. Speciální část popisuje léčbu pacientů s periferní parézou a obsahuje poznatky o metodách a postupech rehabilitace. Kazuistika uvádí konkrétní případ pacienta s periferní parézou plexus brachialis na levé horní končetině a jeho rehabilitační plán.
Klíčová slova: periferní nerv, periferní paréza, plexus brachialis, rehabilitace
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Author´s first name and surname: Michaela Rudolfová
Title of Bachelor Thesis: Medical rehabilitation program and process in peripheral neuropaty
Department: Department of physiotherapy and rehabilitation, LF MU, Brno
Supervisor: Lumír Konečný, MSc.
The year of presentation: 2009
Summary: This bachelor thesis deals with the subject of the medical rehabilitation of peripheral paresis of limbs, especially of the upper limbs. The theoretical part contains anatomic and neurophysiological information on the nervous system and peripheral paresis along with a describtion and diagnostics of damaged peripheral nerves. The special part describes treatment of patients suffering from peripheral paresis and it also deals with methods and techniques of rehabilitation of patients with peripheral paresis. The case study presents the patient with peripheral paresis of plexus brachialis on the left upper limb and his rehabilitation plan.
Key words: peripheral nerve, peripheral paresis, plexus brachialis, rehabilitation
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lumíra Konečného a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne
dubna 2009
…………………………… podpis autora
Chtěla bych velmi poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce Mgr. Lumírovi Konečnému za jeho čas, ochotný a motivující přístup, podporu a užitečné odborné rady, které byly velmi cenné při vypracovávání této práce. Dále bych chtěla poděkovat svému pacientovi, panu F. P., za ochotu a aktivní spolupráci v procesu rehabilitace a fyzioterapeutce Mgr. Petře Palanové za nápomocné vedení během samotného procesu rehabilitace pacienta. V neposlední řadě bych ráda poděkovala zaměstnancům Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace za vytvoření podmínek pro realizaci práce a za všechny informace, kterými mě uvedli do dané problematiky.
OBSAH
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ............................................. 11 1.1
OBECNÁ ČÁST .................................................................................. 11
1.1.1
Definice .......................................................................................... 11
1.1.2
Anatomie nervového systému ........................................................ 11
1.1.2.1 Periferní nervový systém ............................................................ 12 1.1.2.2 Míšní nervy, plexus brachialis .................................................... 13 1.1.3
Etiologie a incidence onemocnění periferních nervů ..................... 16
1.1.3.1 Mononeuropatie .......................................................................... 16 1.1.3.2 Polyneuropatie............................................................................. 17 1.1.4
Patofyziologie a regenerace nervu ................................................. 19
1.1.4.1 Poškození nervu a reakce na poškození ...................................... 19 1.1.4.2 Fyziologie motorického a reflexního oblouku ............................ 21 1.1.4.3 Regenerace nervů ........................................................................ 22 1.1.5
Klinické příznaky onemocnění ....................................................... 23
1.1.5.1 Poškození plexus brachialis ........................................................ 24 1.1.5.2 Postižení jednotlivých nervů plexus brachialis ........................... 25 1.1.6
Diagnostické postupy a diferenciální diagnostika .......................... 30
1.1.6.1 Anamnéza .................................................................................... 31 1.1.6.2 Objektivní vyšetření .................................................................... 32 1.1.6.3 Hodnocení parézy na horních končetinách ................................. 36 1.1.6.4 Elektrodiagnostika ...................................................................... 44 1.1.6.5 Testování v neurorehabilitaci ...................................................... 46 1.1.6.6 Diferenciální diagnostika ............................................................ 47 1.1.7
Medikamentózní a chirurgická léčba ............................................. 48
1.1.8
Prognóza onemocnění .................................................................... 50
1.2
SPECIÁLNÍ ČÁST.............................................................................. 51
1.2.1
Kineziologické aspekty na horních končetinách ............................ 51
1.2.2
Komplexní léčebná rehabilitace ..................................................... 52
1.2.3
Léčebná tělesná výchova ................................................................ 53
1.2.3.1 Kinezioterapie ............................................................................. 53 1.2.3.2 Polohování................................................................................... 54 1.2.3.3 Relaxace ...................................................................................... 55 1.2.3.4 Respirační fyzioterapie ............................................................... 56 1.2.4
Fyzikální terapie ............................................................................. 57
1.2.5
Stimulační techniky na reedukaci pohybu ..................................... 60
1.2.6
Techniky manuální medicíny ......................................................... 65
1.2.7
Ergoterapie...................................................................................... 65
1.2.8
Ortetika ........................................................................................... 67
1.2.9
Psychosociální problematika onemocnění ..................................... 67
1.2.10 Návrh plánu ucelené rehabilitace ................................................... 68 2
KAZUISTIKA .............................................................................................. 70 2.1
ZÁKLADNÍ ÚDAJE ........................................................................... 70
2.1.1
Jméno pacienta ............................................................................... 70
2.1.2
Věk, výška tělesná hmotnost, pohlaví ............................................ 70
2.1.3
Hospitalizace .................................................................................. 70
2.1.4
Diagnóza ......................................................................................... 70
2.2
POPIS VYŠETŘENÍ ........................................................................... 71
2.2.1
Anamnéza ....................................................................................... 71
2.2.2
Diagnóza při přijetí ......................................................................... 73
2.2.3
Lékařská vyšetření a léčba pacienta ............................................... 73
2.2.4
Ordinace léčebné rehabilitace......................................................... 74
2.3
PROCES LÉČEBNÉ REHABILITACE .......................................... 74
2.3.1
Vstupní kineziologický rozbor ....................................................... 74
2.3.2
Krátkodobý rehabilitační plán ........................................................ 80
2.3.3
Realizace léčebně - rehabilitačních postupů .................................. 82
2.3.4
Výstupní kineziologický rozbor ..................................................... 86
2.3.5
Zhodnocení účinnosti rehabilitační péče ........................................ 90
2.4
DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN .................................... 91
2.5
ZÁVĚR ................................................................................................. 92
3
LITERATURA ............................................................................................. 93
4
PŘÍLOHY ..................................................................................................... 97
Použité symboly a zkratky:
a.
arteria
ADL
activity of daily living
ant.
anterior
BMI
Body Mass Index
C
cervikální, krční (s číslem udává daný segment)
CBsy
cervikobrachiální syndrom
CNS
centrální nervový systém
CT
počítačová tomografie
DM
diabetes mellitus
DK, DKK
dolní končetina, dolní končetiny
EBN
Evidence Based Neurology
EMG
elektromyografie
FIM
Functional Independence Measure
HIV
Human immunodeficiency virus
HK, HKK
horní končetina, horní končetiny
horiz.
horizontála (v horizontále)
ICF
International Classification of Function, Disability and Health
inj.
injekčně
L
lumbální, bederní (s číslem udává daný segment)
lat
lateralis
LTV
léčebná tělesná výchova
m., mm.
musculus, musculi (mn. č.)
med.
medius, medialis
MJ
motorická jednotka, motorické jednotky
MR
magnetická rezonance
n., nn.
nervus, nervi (mn. č.)
odd.
oddělení
p.
pars
pl.
plexus
PN
periferní nerv, periferní nervy
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
PNS
periferní nervový systém
PIR
postizometrická relaxace
post.
posterior
r.
ramus
RTG
rentgen
ST
svalový test
Th
thorakální, hrudní (s číslem udává daný segment)
UZ
ultrazvuk
v.
vena
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 OBECNÁ ČÁST
1.1.1 Definice
Dle Amblera (2006) periferní paréza (chabá) označuje částečnou poruchu hybnosti, která vzniká při lézi periferního (druhého) motoneuronu.
1.1.2 Anatomie nervového systému
Základní morfologickou a funkční jednotkou nervové soustavy je nervová buňka tzv. neuron, který s gliemi (podpůrnými buňkami) a cévním systémem tvoří funkční celek. Neuron se skládá z buněčného těla (perikarion), dentritů (výběžků vedoucích vzruchy dostředivě) a neuritu (axonu vedoucí vzruchy odstředivě na efektor nebo na zapojené neurony pomocí synapse). Axony kryje Schwannova pochva a většina axonů má navíc myelinovou pochvu s Ranvierovými zářezy (Obenberger – Seidl 2004). Neuron má tři základní funkce, a to je trofická (výživa a životnost neuronu), specifická (přenos a tvorba vzruchů) a sekreční (uvolňování chemických látek). Neurony se dělí na motorické, senzitivní a autonomní. Základní jednotkou PNS je motorická jednotka, což je jeden motoneuron v předních rozích míšních spolu se všemi svalovými vlákny, které inervuje pomocí synapse, tzv. nervosvalové ploténky. MJ malých svalů (př. drobné svaly ruky) obsahují málo svalových vláken, u velkých svalů to může být až mnoho set vláken (př. svaly posturální). Svalová aktivita je dána náborem (recruitmentem) motorických jednotek (Ambler 2006). Základní řízení motoriky je uskutečňováno dvouneuronovou drahou. První (centrální) motoneuron vytváří tzv. pyramidovou dráhu (kortikospinální). - 11 -
Druhý (periferní) motoneuron začíná motorickými buňkami alfa v předních rozích míšních. Zahrnuje motoneurony předních rohů míšních, přední kořeny míšní, spinální nervy, nervové pleteně, periferní nervy, nervosvalové ploténky a dané inervované svaly (Ambler 2006; Tyrlíková 2003).
1.1.2.1 Periferní nervový systém
Periferní nervový systém tvoří periferní nervy (svazky nervových vláken) a ganglia (nervové uzliny) mimo CNS. Spojují CNS s periferií organismu, kdy dostředivě přivádějí informace ze zevního i vnitřního prostředí do CNS a odstředivě vedou podměty k činnosti (Čihák 1997). Celý periferní nerv tvoří řada nervových fasciklů. Vazivo obalující celý nerv se nazývá epineurium, fascikly obaluje perineurium a nervová vlákna endoneurium. Podpůrnou tkáň nervu tvoří vazivo a cévy. Nervová vlákna v periferním nervu jsou zvlněna (tzv. undulace), jsou tedy delší než samotný nerv. Mohou být myelinizovaná (ta jsou matně bílá, silnější somatická a pregangliová autonomní) a nemyelizovaná (jsou šedá, tenká somatická a postgangliová). Periferní nervy se dělí na: o motorické (axony motoneuronu v předních rozích míšních a motorických gangliích hlavových nervů vedoucí vzruchy z mozku a míchy) o senzitivní (dentrity neuronů somatosenzitivní dráhy v gagliích zadních kořenů míšních a hlavových nervů vedoucí vzruchy od periferie k centru) o autonomní (vegetativní, tvoří axony neuronů vedoucí vzruchy od centra k periferii) o smíšená (několik typu vláken) (Tyrlíková 2003)
Periferní nervová vlákna se rozdělují na:
- 12 -
Eferentní (odstředivá) - axony míšních motoneuronů a motoneuronů hlavových nervů jdoucí z mozku a míchy do periferie Motorická – vedou impulsy k příčně pruhovaným svalům Autonomní (vegetativní) – končí ve žlázách, hladkém a srdečním svalu Aferetní (dostředivá) - dentrity pseudounipolárních neuronů spinálních ganglií a buněk ganglií hlavových nervů jdoucí do míchy a mozkového kmene Senzitivní (proprioceptivní) – vedou vzruchy pro bolest, tlak a teplotu Senzorická (čití) – vedou vzruchy chuťové, sluchové atd. (Borovanský 1976; Druga 1996)
Do periferního nervu vstupují za jejich průběhu arteriální větévky tzv. arteriae nutriciae nervorum. Cévy jsou uloženy v epineuriu a ve vazivu mezi jednotlivými fascikly. Žilní krev odtéká do nejbližších svalových žil nebo do hlubokého žilního systému. Lymfatické cévy probíhají buď podélně v nervu do regionálních uzlin, nebo anastomózují s lymfatickými cévami okolního vaziva a svalového intersticia. Nervi nervorum jsou tenká, myelinizovaná vlákna vnikající do periferního nervu z periarteriálních pletení určená k vasomotorické inervaci nutritivních tepének (Borovanský 1976; Druga 1996). Dle Čiháka (1997) rozdělujeme periferní nervy na: A) mozkomíšní (cerebrospinální) – somatosenzitivní a somatomotorický systém • nervi craniales (hlavové, mozkové) • nervi spinales (míšní) B) autonomní – visceromotorický a viscerosenzitivní systém • nervi sympatici • nervi parasympatici 1.1.2.2 Míšní nervy, plexus brachialis - 13 -
Z míchy vystupuje 31 párů míšních nervů. Jejich vlákna se nazývají fila radicularia, která se sdružují a vytvářejí přední a zadní míšní kořeny. Míšní nervy jsou smíšené a vznikají spojením vláken zadních (senzitivních) a předních (motorických) kořenů míšních ještě před výstupem nervu z meziobratlového prostoru. Na zadním kořenu míšním je ztluštění, ganglion spinale (nervová uzlina), uloženo na vnitřní straně foramina intervertebralia. Ganglion spinale obsahuje pseudounipolární neurony, jejichž dentrity jsou senzitivní vlákna nervů míšních a axony zadního kořene míšního. Úsek míchy sbírající kořenová vlákna do jednoho páru míšního nervu se nazývá míšní segment. Segmentů je tedy stejně jako míšních nervů, z toho je: 8 segmentů krčních (první krční nerv vystupuje mezi atlasem a týlní kostí, druhý nad obratlem C2, osmý mezi obratli C7 a Th1) 12 segmentů hrudních (každý hrudní nerv vystupuje pod příslušným obratlem, dvanáctý pak mezi Th12 a L1) 5 segmentů bederních (každý bederní nerv vystupuje pod příslušným obratlem, poslední mezi L5 a os sacrum) 5 segmentů křížových (první čtyři probíhají skrz foramina sacralia, pátý skrze hiatus sacralis) 1 segment kostrční ( jde skrze hiatus sacralis) V krční oblasti probíhají kořenová vlákna kolmo (horizontálně), kaudálně se vlákna sklánějí šikmo a v bederní oblasti jdou skoro svisle dolů. Páteřní kanál kaudálně od L2 vyplňují jen snopce kořenových vláken tzv. cauda equina (chvost). Po výstupu z foramen intervertebrale se každý míšní nerv dělí na větve: • ramus ventralis (nejsilnější větev, nervy smíšené vytvářející plexy) • ramus dorsalis (vlákna smíšená inervující hluboké svaly zad a kůži podél páteře)
- 14 -
• ramus
meningeus
(zpětná
větev
obsahující
vlákna
senzitivní
a sympatická) • rami communicantes (spojky k sympatickým gangliím) - r. communicans albus (myelinizovaná pregangliová vlákna) - r. communicans griseus (nemyelizovaná postgangliová vlákna)
Area radiculares (dermatomy) jsou tzv. kořenové okrsky inervované jedním míšním segmentem a jeho kořeny, vedoucí na trupu horizontálně a na končetinách probíhají svisle v táhlých spirálách zatočených mediálně. Dermatomy na HK znázorňuji v příloze V. Area nervinae značí tzv. nervové okrsky, kdy oblast kůže zásobuje jeden periferní nerv. Na hlavě, krku a končetinách mají area nervinae jiné hranice než area radiculares (Borovanský 1976; Čihák 1997; Druga 1996).
V této práci se budu dále zabývat především nervy na HKK, tedy nervy plexus brachialis. Pažní pleteň vzniká propojením předních větví C5 - C8, ke kterým se kraniálně přidává spojka z C4 a kaudálně většina vláken z Th1. Ventrální větve C5 – Th1 se spojí do tří primárních svazků (tzv. trunci), vystupujících mezi mm. scaleni ant. a med. spolu s a. subclavia: • truncus superior – C5 a C6 (přibírá spojku z C4) • truncus medius – samostatná větev C7 • truncus inferior – C8 a Th1 Plexus probíhá pod klíční kostí, která jej rozděluje na pars supraclavicularis a pars infraclavicularis. Jejich rozdělení, kořenovou inervaci a inervované svaly uvádím v příloze I. Každý primární svazek směřující do infraklavikulárního prostoru se rozdělí na přední a zadní větev, jejichž spojením vznikají tři svazky sekundární (fascikly), z nichž teprve odstupují vlastní periferní nervy. Jednotlivé - 15 -
nervy plexus brachialis a jeho schematické znázornění uvádím v příloze II a III (Borovanský 1976; Čihák 1997).
1.1.3 Etiologie a incidence onemocnění periferních nervů
Poruchy periferních nervů jsou součástí neuromuskulárních poruch, což jsou poruchy motorické jednotky, senzitivních i autonomních nervů. Nazývají se též neuropatie. Poruchy jsou rozdělovány na: o Neurogenní (léze předních rohů míšních a vlastní neuropatie) o Myogenní (myopatie, poruchy svalové) o Poruchy nervosvalového přenosu (svalová slabost různého stupně, tzv. únavnost) (Ambler 2006) Podle poměru postižení jednotlivých nervových vláken neuropatie navíc dělíme na smíšené senzomotorické (ty jsou nejčastější), převážně senzitivní, převážně motorické či převážně autonomní. Dle časového průběhu mohou být akutní (hodiny až dny), subakutní (týdny až měsíce), chronické (roky), případně recidivující. Neuropatie se člení na:
Mononeuropatie – postižení jednoho PN
Mononeuropatie multiplex – vícečetné lokální asymetrické postižení několika PN
Polyneuropatie – difúzní symetrické vícečetné postižení PNS
Plexopatie – léze plexu
Radikulopatie – léze kořenů (Bednařík 1999)
1.1.3.1 Mononeuropatie
Příčiny mononeuropatií jsou hlavně traumata mechanická, která jsou: - 16 -
•
Otevřená – akutní zevní trauma, řezná a tržná poranění, iatrogenní poranění (po injekci), luxace a fraktury s kontuzí a kompresí nervu nebo neurovaskulární poranění
•
Uzavřená – komprese nervu (poškození pochvy a axonů), trakční mechanismus (přetržení axonu a poškození cévního zásobení) nebo úžinové syndromy
Mohou být i jiné etiologie, např. ischémie (u vaskulopatie), zánět (infekční) nebo toxoalergická (léková) a metabolická onemocnění (DM). Fokální traumatické mononeuropatie vznikají u 20 - 30 % všech úrazů, z čehož asi 60 % případů tvoří poranění nervů ruky: n. ulnaris 27 %, n. medianus 20 %, n. radialis 16 %. Otevřená poranění mají za následek z 90 % úplné přerušení nervu, což je nutné řešit neurochirurgicky. Ke krátkodobé kompresi jsou z nervů HK nejnáchylnější n. radialis a n. ulnaris. Na HK rozeznáváme úžinové syndromy: syndrom karpálního tunelu (komprese n. medianus), syndrom kubitálního kanálu (útlak n. ulnaris v oblasti lokte) nebo syndrom Guyonova kanálu (komprese n. ulnaris v zápěstí a dlani). Samostatnou jednotkou je uzavřené supraklavikulární poranění, kdy dochází k vytržení jednoho i více kořenů z míchy (avulze kořene) trakčním mechanismem, nejčastěji při nárazu na rameno nebo tahem za končetinu. Jedná se o těžké ireverzibilní poškození (Ambler 2006; Bednařík 1999).
1.1.3.2 Polyneuropatie
Příčiny polyneuropatií zahrnují většinou systémové procesy, endo a exogenní faktory. Uplatňují se zde - vlivy toxické (těžké kovy, alkohol) - vlivy genetické (hereditární, nemoc Charcot-Marie-Tooth) - metabolická onemocnění (DM) - karenční či nutriční deficientní stavy (gravidita) - 17 -
- infekční onemocnění a záněty (HIV, vaskulitidy) - paraproteinemické nebo paraneoplastické stavy Postiženy bývají hlavně dlouhé nervy na distálních částech končetin. Neuropatie se dělí na: o Axonální – vznikají působením vlivů toxických, při nutriční deficienci nebo metabolické chorobě - vzniká porucha axoplazmatického transportu - objevují se poruchy senzitivity a motorická slabost distálně - akutně vznikají u intoxikací a systémových chorob, subakutně u metabolických poruch, chronicky u degenerativních a systémových chorob - na EMG je vedení vzruchu neporušeno, zjistí se denervační (i renervační) projevy o Demyelinizační – vznikají následkem autoimunitních a zánětlivých vlivů - převažují motorické poruchy distálně i proximálně - rozvíjí se akutně, subakutně i chronicky - na EMG nalézáme postižení myelinové pochvy, což se projeví poruchou vedení vzruchu a abnormalitami kondukční studie Mohou být postižena různá vlákna, ať už silná zajišťující motoriku a propriocepci nebo vlákna tenká pro senzitivitu na bolest a teplotu a pro funkce autonomní. Nacházíme pozitivní tzv. neuropatické senzitivní příznaky (parestézie, dysestézie, pocit stažení, bolest), které začínají často na ploskách nohou a šíří se proximálně. U postižení motorických vláken bývají svalové spasmy a myalgie. Jako negativní příznaky převažují snížení citlivosti, slabost a zvýšená únava končetin s nejistou chůzí. Objektivní nález je charakterizován sníženými až vyhaslými šlachookosticovými reflexy, poruchou čití (hypestézie), která mívá punčochový nebo rukavicový charakter, senzitivní ataxií a svalovou slabostí. Postižena mohou být i autonomní vlákna, což má za následek dysautonomii, poruchy vasomotorické, - 18 -
sudomotorické i kardiovaskulární a gastrointerstinální (bez sfinkterových poruch) (Ambler 2006).
1.1.4 Patofyziologie a regenerace nervu
1.1.4.1 Poškození nervu a reakce na poškození
Většina PN obsahuje jak vlákna motorická, tak i senzitivní (exteroreceptory a proprioreceptory), vedoucí čití z určité kožní oblasti (area nervorum). Poškození nervu tedy představuje motorický deficit a poruchu všech kvalit čití. Poškození nervu dle závažnosti klasifikujeme: A) dle Seddona • neurapraxie – reverzibilní poškození nervu, anatomická kontinuita není porušena, vzniká přechodný „funkční blok“, jehož úprava je dokonalá (několik dnů až 2 týdny) - končetina je po určitou dobu paretická a necitlivá, při návratu hybnosti se objevují parestézie (mravenčení), z čehož usuzujeme na poruchu aferentního neuronu - nejčastěji je způsobena tlakem nervu proti kosti (obrna n. radialis), chladem (prochlazením), přechodnou hypoxií při stlačení vasa nervorum, chemicky (svodnou anestézií), nebo vzniká jako důsledek vertebrogenního onemocnění • axonotméza – částečně reverzibilní poškození, dochází k přerušení axonů, ale Schwannova pochva je zachována - periferně od poškození axon zaniká a dochází k Wallerově degeneraci (trvá přibližně 3 týdny), poté axon z místa poškození postupně prorůstá zachovalou Schwannovou pochvou do periferie rychlostí 1 – 2 mm/ den
- 19 -
- regenerace může probíhat i prostřednictvím kolaterál (sprouting neboli pučení) v terminálním větvení sousedního neuronu a axonu • neurotméza – úplné přerušení nervu, je porušena anatomická kontinuita a regenerace je bez chirurgického zákroku ireverzibilní (Obengerger - Seidl 2004; Pfeiffer 2007) B) dle Sunderlanda I. stupeň – neurapraxie, blok vedení poškozením myelinu, Tinelovo znamení je negativní, úprava většinou do 12 týdnů II. stupeň – axonotméza, přerušení osového válce, distální Wallerova degenerace, Tinelovo znamení je pozitivní, regenerace je díky vodící (endoneurální) trubici III. stupeň – neurotméza I., navíc léze endoneuria, tvoří se jizva, nedojde již k úplné úpravě IV. stupeň – neurotméza II., navíc léze perineuria, jsou blokována regenerující vlákna, nikdy nedojde k podstatnější úpravě V. stupeň – neurotméza III., kompletní přerušení nervu vč. epineuria, indikován je chirurgický zákrok VI. stupeň
–
kombinace
předchozích
typů
(„neuroma
in kontinuity“) VII. stupeň – iritační nervové syndromy Pro srovnání klasifikací uvádím tabulku v příloze VI (Ehler 2008).
Reakce nervu na poškození jsou: Wallerova degenerace – Nastává při fokálních lézích PN, většinou po kompletním přerušení axonu i myelinové pochvy následkem traumatu. Přerušením spojení s buňkou dochází k rozpadu distální části, pahýl atrofuje a u motorických axonů následuje atrofie svalů.
- 20 -
Axonální degenerace – Vzniká poškozením axonu a axoplazmatického transportu. U polyneuropatií jsou postiženy nejprve dlouhé axony (dlouhé nervy) v jejich distální části a proces progreduje proximálně. U obou případů dochází k denervaci příslušných svalových vláken a k jejich spontánním kontrakcím (fibrilacím) prokazatelných na EMG. Po denervaci se zvyšuje senzitivita svalových vláken k acetylcholinu, proto reagují kontrakcí i na malá kvanta acetylcholinu. Demyelinizace – Je difúzní nebo segmentální poškození myelinové pochvy projevující se poruchou vedení vzruchu evidentní na EMG, k denervaci nedochází (Ambler 2006).
1.1.4.2 Fyziologie motorického a reflexního oblouku
Základní regulační okruh je na míšní úrovni tzv. spinální motorický okruh, tvořený systémem alfa a gama. Systém alfa představuje velké neurony předních rohů míšních, kde končí kortikospinální dráha a začínají MJ. Malé neurony předních rohů míšních inervující svalová vřeténka vytváří systém gama. Vzruchy ze svalového vřeténka při jeho protažení facilitují kolaterálou činnost alfa - motoneuronu a kolaterálou přes inhibiční interneuron tlumí antagonistu. Interneurony facilitují nebo inhibují základní aktivitu. Kontrakce svalu je tedy vyvolána přímým podmětem z alfa - motoneuronu nebo nepřímo reflexně z gama - motoneuronu. Část vláken ze svalových vřetének končících na motoneuronech se podílí na monosynaptických (proprioceptivní) reflexech, část jdoucí přes interneurony na polysynaptických (exteroceptivní) reflexech. Gama klička zajišťuje správný průběh tonusových i hybných svalových odpovědí, její kontrakcí se podráždí gama - motoneurony předních rohů míšních, díky nimž se kontrahují svalová vřeténka, a tím i reflexní oblouk (zpětnovazební okruh).
- 21 -
Reflexní oblouk se skládá z receptoru (ve svalech, šlachách, v kůži), dostředivé dráhy (senzitivní, zadní kořeny míšní), centra (v míše, motorická buňka), odstředivé dráhy (motorická, přední kořeny míšní) a efektoru (nervosvalová ploténka, sval) (Ambler 2006; Rokyta 2000).
1.1.4.3 Regenerace nervů
Periferní nervový systém má schopnost regenerace, která vychází z buňky. Při přerušení nervu dochází nejprve k degeneraci periferního pahýlu, tj. části oddělené od těla neuronu (Wallerova antegrádní degenerace). Během 2 - 3 týdnů se axony a myelinové pochvy rozpadají a začínají se množit Schwannovy buňky, které odklízejí fragmenty myelinu a axonu. Za 2 - 3 týdny vytvářejí Schwannovy buňky pruhy obalené endoneuriem. Dále v buněčných tělech motoneuronů a pseudounipolárních buňkách spinálních ganglií nastává zintenzivnění proteosyntézy, která je přípravou na regeneraci axonů. Z proximálního pahýlu vyrůstají novotvořené axony do pahýlu distálního a postupně dochází k remyelinizaci. Novotvořené axony však potřebují pro růst „vodič“, čímž je endoneurální trubice, díky níž se axon dostane až ke svému efektoru. Při axonální degeneraci zůstávají endoneurální trubice zachovány, při traumatickém přerušení nervu je nutná obnova kontinuity suturou. Nedojde-li ke spojení
nervu,
proximální
konec
se
uzavírá
terminálním
neuromem
(proliferované vazivo s dezorientovaně vyrostlými axony). Axony začínají regenerovat 10. - 20. den z nejbližšího Ranvierova zářezu nad místem přerušení, kde vznikají tzv. růstové kužele vrůstající do pruhů Schwannových buněk periferního pahýlu. Schwannovy buňky zajistí axonu myelinovou pochvu a potřebnou tloušťku. Rychlost regenerace je v optimálním případě 3 cm za měsíc (1 - 2 mm za den). Distální poranění nervu má příznivější výsledky
- 22 -
regenerace než-li poranění proximální. Motorické axony regenerují pomaleji než senzitivní. Pro posouzení regenerace senzitivních vláken se využívá tzv. Tinelův příznak, u něhož se při poklepu na nervový kmen vybaví bolest, parestézie a dysestézie v senzitivní oblasti příslušného nervu (Ambler 2006; Druga 1996).
1.1.5 Klinické příznaky onemocnění
Dle závažnosti postižení periferní parézy dělíme na: • Lehké – mírné snížení volní hybnosti • Středně těžké – větší snížení svalové síly • Těžké – výrazné snížení svalové síly • Plegie – úplná ztráta hybnosti Při postižení periferního motoneuronu nastává periferní paréza, u které je změněna: a) hybnost (volní) – snížená v příslušné inervační oblasti b) svalový tonus – snížen (hypotonie) až vymizelý (atonie) c) šlacho - okosticové reflexy – snížené (hyporeflexie) až vyhaslé (areflexie) d) reflexy exteroceptivní (kožní) – snížené (hyporeflexie) až vyhaslé (areflexie) e) trofika – vznikají svalové atrofie s vyskytujícími se fascikulacemi (viditelné svalové záškuby) až fibrilacemi (mimovolní spontánní stahy bez pohybu) f) elektrická dráždivost (chronaximetrie) – porucha elektrické dráždivosti nervu i svalu g) vazivová přeměna – zvýšená, častá po delším trvání obrny, mohou vznikat kontraktury h) citlivost – snížená (hypestézie) až vyhaslá (anestézie) - 23 -
i) nejsou patologické souhyby – ale mohou být tzv. trikové souhyby nebo kompenzace oslabených svalů j) pozitivní paretické (zánikové) jevy (Ambler 2006)
1.1.5.1 Poškození plexus brachialis
Pars supraclavicularis obsahuje kořeny a primární svazky (trunci) uspořádané segmentálně, odpovídající příslušným myotomům a dermatomům. Odstupují zde některé motorické nervy, podle jejichž poruchy usuzujeme na supraclavikulární lézi jednotlivých nervů. Toto proximální postižení části plexu klinicky odpovídá postižení kořenů. Trunci se dělí na větve dorsální určené pro extenzory a ventrální určené pro flexory (Ambler 2006; Bednařík 1999). Pars infraclavicularis zahrnuje sekundární svazky (fascikly), ztrácí se segmentální uspořádání a charakter léze se více blíží obrazu postižení jednotlivých nervů (Berlit 2007; Bednařík 1999). Důsledky poškození p. supraclavicularis (trunců) a p. infraclavicularis (fasciklů) uvádím v příloze VII.
Při kompletní lézi celého plexu vzniká chabá plegie HK, zůstává jen schopnost elevace ramene. Čití je též porušeno kromě vnitřní a zadní strany paže, vzniká areflexie C5/ C8 a v chronickém stádiu se objevují i těžké atrofie. Diagnostiku podporuje Hornerův syndrom (z porušené sympatické inervace), krvavý likvor a nálezy na MR. Inkompletní léze se dělí dle lokalizace na: • Léze horního typu (C5 - 6, Erb - Duchenne) Dochází k motorické lézi v oblasti ramene a částečně paže, inervace ruky je normální. Vázne tedy abdukce ramen a zevní rotace, flexe lokte. Citlivost je porušena na zevní straně ramene a radiální části předloktí. Nevýbavný je reflex bicipitový a brachioradiální. - 24 -
• Léze dolního typu (C8 - Th1, Klumpkeho) Postižení akrálních oblastí, léze n. ulnaris a n. medianus se zachovalou pronací a částečnou flexí v zápěstí, je omezena flexe prstů. Poruchy citlivosti jsou na ulnární straně ruky a předloktí, častý je i Hornerův syndrom. Nacházíme areflexii flexorů prstů a Trömnerův příznak je oslabený. • Léze středního typu (C7) Vyskytuje se zřídka, obvykle v kombinaci s některou předešlou lézí. Projeví se omezením extenze paže, ruky a prstů, citlivost je porušena na 2. - 3. prstu a na přilehlé oblasti ruky a předloktí. Reflex tricipitový je nevýbavný. Příčiny postižení plexu mohou být různé, ať už traumatické (nejčastěji vytržení kořenů, poporodní parézy, zlomeniny a luxace v dané oblasti), nebo netraumatické, např. z důvodu nádoru (Pancoastův tumor), či iatrogenně (při celkové anestézii). Vždy je nutné odlišit postižení jednotlivých nervů od postižení plexu (Ambler 2006; Berlit 2007).
1.1.5.2 Postižení jednotlivých nervů plexus brachialis
N. axillaris Probíhá na přední ploše lopatky, obtáčí chirurgický krček humeru a skrz foramen quadrilaterum se dostává pod m. deltoideus, který spolu s m. teres minor inervuje. Léze se projeví insuficiencí deltového svalu, v různé míře vázne abdukce a elevace paže (hlavně nad 90˚) a m. deltoideus atrofuje. Senzitivní postižení je malé, vztahující se na okrsek nad úponem m. deltoideus. Poškození tohoto nervu je pro funkci HK závažné z důvodu omezení běžných denních aktivit jako oblékání, česání atd. Při izolovaném postižení není funkční výpadek hybnosti tolik velký, neboť ostatní zachovalé pletencové svalstvo funkce substituuje. - 25 -
Příčinou postižení jsou hlavně traumata, luxace a fraktury humeru, pád nebo zevní náraz na rameno. Důležité je odlišit postižení nervu od bolestivých afekcí v oblasti ramenního kloubu (syndrom bolestivého ramene, zmrzlé rameno, CBsy).
N. musculocutaneus Nerv proniká bříškem m. coracobrachialis a dále skrz m. biceps brachii a m. brachialis. Motorická vlákna inervují m. biceps brachii, m. brachialis a m. coracobrachialis, konečná senzitivní větev n. cutaneus antebrachii lateralis proniká fascií laterálně od šlachy bicepsu a inervuje přední a zadní plochu radiálního předloktí až po zápěstí. Nemocní udávají bolesti v oblasti lokte, paže a předloktí a brnění na radiální ploše předloktí. Nejvíce je oslabena flexe v lokti při supinovaném předloktí, dále supinace předloktí a addukce paže. Porucha čití bývá často nevýrazná. Není úplný výpadek funkce díky kompenzaci jinými svaly. Nejčastější etiologií jsou otevřená traumata, zlomeniny humeru, iatrogenní poškození (hlavně senzitivní větve při paravenózní aplikaci) a mohou se objevovat i úžinové syndromy (např. při průchodu skrz m. coracobrachialis). Od postižení nervu musíme odlišit rupturu šlachy bicepsu nebo radikulopatii C6.
N. radialis Nervus radialis se na zadní straně axily odděluje od n. axillaris a zanořuje se mezi mediální a laterální hlavu m. triceps brachii na laterální straně paže. Dále probíhá spirálovým žlábkem (sulcus n. radialis) kosti pažní mezi m. triceps a m. brachialis. Zde vysílá motorickou větev pro radiální skupinu svalstva předloktí a senzitivní větev pro dorzální část paže a distálněji pro předloktí, v nekonstantní výši vydává větve pro m. brachioradialis a m. extenzor carpi radialis. V úrovni radiálního epikondylu se dělí na senzitivní r. superficialis pro dorzální kvadrant ruky a motorický r. profundus pro m. supinator a extenzory - 26 -
ruky a prstů. Motoricky nerv ovládá extenzi lokte, zápěstí a prstů v metakarpofalangeálních kloubech a extenzi a abdukci palce. Při vysoké lézi v axile je postižena extenze (m. triceps brachii) a částečně i
flexe
v lokti
(m.
brachioradialis),
extenze
zápěstí
a
prstů
v metakarpofalangeálních kloubech, vč. extenze a abdukce palce. Atrofují svaly dorzální plochy paže a předloktí. Citlivost je porušena na dorzolaterální straně paže a předloktí, na radiální části dorza ruky a dorzální ploše 1. - 2. prstu. Vzniká typický obraz ruky tzv. labutí šíje. Při lézi na paži je ušetřena extenze v lokti a citlivost na paži. Nemocný si stěžuje na nemožnost extenze ruky a prstů vč. palce a na parestézie na zadní ploše předloktí. V oblasti lokte a na předloktí probíhá hluboká i povrchová větev. Zde se při postižení (nejčastěji u syndromu supinátorového kanálu) objevuje paréza extenze prstů v metakarpofalangeálních kloubech vč. palce, charakterizována přepadáváním prstů. Citlivost není porušena. U pacientů s tímto syndromem se nalézá často i bolest, která vyzařuje po radiální ploše proximální poloviny předloktí. Na zápěstí je přítomna pouze povrchová senzitivní větev, při jejímž poškození nemocní udávají vystřelující bolesti po radiální ploše zápěstí s nepříjemnými parestéziemi do hřbetu palce a ukazováku. Příčiny léze jsou nejčastěji traumatické (při zlomeninách humeru, dislokaci lokte, při kompresi např. podpažními berlemi), dále iatrogenní (při operacích) nebo netraumatické (úžinový syndrom supinátorového kanálu, tumory paže). Při kompresy nervu v sulcus n. radialis vzniká tzv. obrna milenců (též obrna opilců či „saturday night palsy“). Od postižení n. radialis musíme diferencovat centrální parézu, radikulopatii C7, lézi plexus brachialis, či ruptury šlach extenzorů.
- 27 -
N. medianus Nerv probíhá na vnitřní straně paže, ventrálně od a. a v. axillaris, prostupuje axilární fascií na paži do sulcus bicipitalis medialis. Na úrovni lokte leží mediálně od šlachy m. biceps brachii a proximálněji se zanořuje mezi hlavy m. pronator teres. Zde vydává první motorická vlákna pro m. pronator teres a flexory a silnější motorickou větev n. interosseus ant. K povrchu se dostává až v oblasti zápěstí, kde jde laterálně od šlachy m. palmaris longus a pokračuje pod retinaculum flexorum do canalis carpi a dále do dlaně. Na distálním předloktí vysílá kožní r. cutaneus palmaris a konečné větévky na dlani inervují radiální skupinu svalů thenaru a mm. lumbricales I. a II. Senzitivně zahrnuje volární radiální část ruky a prstů s hranicí uprostřed 4. prstu a dorzální část posledních článků 2. až 4. prstu. Obrna nemá tolik motorický význam, převládá spíše defekt senzitivní a trofický. Léze v oblasti axily a na paži se klinicky projevují stejně. Jedná se o kompletní postižení nervu, motorické i senzitivní složky. Je nemožnost pronace předloktí, flexe ruky, flexe, opozice a abdukce palce, flexe 2. a 3. prstu. Vzniká obraz tzv. přísahající ruky. Atrofují svaly ventrální plochy předloktí a thenaru. Senzitivní výpadek je na radiální polovině dlaně, ventrální ploše 1. – 3. prstu a ulnární polovině 4. prstu. V oblasti lokte se objevují dva úžinové syndromy, a to pronátorový a syndrom n. interosseus anterior. První z nich se projevuje bolestmi v oblasti lokte a proximálního předloktí, brněním ruky a prstů. Může se objevovat i porucha čití v dané oblasti. U druhého syndromu dochází k poruše hlubokých (dlouhých) flexorů, nemocný není schopen izolované flexe distálního článku 1. a 2. prstu. Nejčastějším místem léze je předloktí především kvůli úžinovému syndromu karpálního tunelu. Zde výrazně převládá senzitivní výpadek, motoricky je postižena pouze abdukce a opozice palce. Vyskytují se typické klidové parestézie prstů, dlaně, hřbetu ruky i předloktí s noční či ranní akcentací, které - 28 -
se mírní po rozcvičení. Nemocní mívají pocit otoku prstů a ruky, bolesti vyzařující do lokte, paže i ramene. Dochází i k úbytku svalové síly a rozvoji atrofií. Poruchy autonomních vláken zahrnují trofické kožní léze na špičkách prstů, červené zbarvení dlaně a palmárních ploch prstů a poruchu pocení. Nerv může být postižen i ve dvou úrovních (např. v oblasti karpálního tunelu a pronátorové úžiny), tento stav se označuje „double crush syndrome“ (tj. syndrom dvojitého zhmoždění). Příčinou poškození jsou ať už zmiňované úžinové syndromy nebo traumatické poranění (fraktury, kontuze), či tumory nervů nebo iatrogenní léze. V diferenciální diagnostice musíme odlišit radikulární syndrom (C6, C7), lézi plexu nebo neuralgickou amyotrofii.
N. ulnaris Nerv vede na vnitřní straně paže, společně s n. medianus a a. axillaris v sulcus bicipitalis medialis. Sestupuje na dorzální stranu mediálního epikondylu, kde v sulcus n. ulnaris leží povrchově, mezi kůží a kostí. Dále prochází kubitálním tunelem mezi obě hlavy m. flexor carpi ulnaris a pod flexory směřuje na předloktí a zápěstí. Zde jde nad ligamentum carpi transversum, ale pod palmární aponeurózu ulnárně od a. ulnaris a vedle os pisiforme. V ruce probíhá obloukem od hypothenaru k thenaru. První motorické větve vysílá až ve výši lokte a na předloktí, ale hlavní motorické větve jsou až na ruce. Zásobuje celý hypothenar, mm. interossei, v thenaru m. adduktor pollicis a část krátkého flexoru. Uprostřed předloktí odstupuje senzitivní r. cutaneus palmaris pro volární část laterálního zápěstí, v dolní třetině předloktí opouští nerv r. dorsalis pro senzitivní inervaci dorza ruky a 4. a 5. prstu. Terminální senzitivní větev pro palmární inervaci ruky a prstů vystupuje ve výši os pisiforme. Motorický význam tohoto nervu je hlavně v kontrole drobných pohybů prstů.
- 29 -
Jelikož nerv na paži nevydává žádnou větev, poškození od axily po loket se projevuje stejnými symptomy. Je oslabena flexe 4. a 5. prstu, abdukce a addukce prstů, flexe v metakarpofalangeálních a extenze v interfalanfeálních kloubech. Ve výsledku jde o výpadek jemných pohybů ruky, změny konfigurace a držení prstů. Vzniká tzv. drápovité držení. Atrofují svaly ventrální a ulnární plochy předloktí a svalstvo hypothenaru, interoseální a částečně i svaly thenaru. Senzitivní defekt lokalizujeme na ulnární části dlaně a dorza ruky, 5. a ulnární poloviny 4. prstu a na dorzu ruky. Na předloktí je citlivost neporušena. Na předloktí se léze vyskytuje zřídka, častěji je však v oblasti zápěstí a na dlani. Při lézi v Guyonově kanálu (prostor mezi os pisiforme a hamulus ossis hamati) je poškozena povrchová i hluboká větev, což se projevuje parézou, atrofií svalů, poruchou zručnosti ruky, brněním a poruchou čití se zvýšenou citlivostí na chlad. Nejčastější příčina poškození je úžinová komprese nervu v sulcus n. ulnaris, v kubitálním tunelu, v Guyonově kanálu nebo v oblasti mediálního epikondylu humeru. Dále může být postižen traumatem (fraktury, luxace), tumory, zevní kompresí či iatrogenně. Od poškození n. ulnaris musíme odlišit kořenovou patologii (C8, Th1), amyotrofickou laterální sklerózu, postižení plexu nebo Volkmannovu ischemickou kontrakturu (Ambler 2006; Bednařík 1999; Ehler 2002).
1.1.6 Diagnostické postupy a diferenciální diagnostika
Komplexní
vyšetření
zahrnuje
nejprve
vyšetření
lékařem,
a
poté
i fyzioterapeutem. Tato spolupráce zajišťuje správnou indikaci léčby, její průběh a výsledek. Lékařská diagnostika se opírá především o: a) anamnézu
- 30 -
b) celkové klinické vyšetření – se zaměřením na neurologické vyšetření, suspekci a lokalizaci neurologické léze, klasifikaci patologického procesu c) pomocná vyšetření – RTG, CT, MR, UZ, EMG, laboratorní vyšetření atd. d) diferenciální diagnostiku e) potvrzení diagnostické úvahy a stanovení nozologické jednotky
Fyzioterapeut při své práci ke stanovení periferní parézy využívá tyto postupy: A) anamnézu B) celkové objektivní vyšetření C) kineziologický rozbor • objektivní vyšetření HKK – tvar, držení a vzhled končetin, stav svalstva (objem, tonus, síla, hybnost), kožní kryt (trofika), rozsah, plynulost a přesnost pohybů, dyskinézy • speciální kinezilogické metody – goniometrie, antropometrie, svalový
test,
aktivní/pasivní/proti
odporu
hybnost,
hybné
stereotypy, zkrácené svaly, funkční testy, zkoušky na poranění jednotlivých nervů • neurologické vyšetření – vyšetření šlacho-okosticových reflexů, zánikových jevů, citlivosti (povrchové i hluboké), napínacích manévrů • testování v neurorehabilitaci - testování úchopu, ADL, EBM (FIM, Barthel test) D) elektrodiagnostiku
1.1.6.1 Anamnéza
Anamnéza je základem neurologické diagnózy. Jedná se o zkrácenou historii nemoci sestavenou dle přesně stanovených pravidel. Rozhovorem mezi - 31 -
terapeutem a pacientem zjistíme subjektivní potíže a příznaky, informaci o tělesných a duševních funkcích, ale také si utvoříme obraz osobnosti člověka. Důležité je navázání prvního kontaktu, získání důvěry a cílené usměrňování rozhovoru. Anamnézu odebíráme systematicky a důkladně s cílem zjistit etiologii onemocnění (dřívější choroby, úrazy, operace), charakter, délku, intenzitu, průběh a hlavní potíže onemocnění. Začínáme nynějším onemocněním, tedy proč k nám pacient přichází. V rodinné anamnéze se zaměřujeme na genetické predispozice (neurologické poruchy, metabolické onemocnění), v osobní pak analyzujeme psychomotorický vývoj (prodělané choroby, úrazy, operace), v pracovní a sociální anamnéze zjišťujeme povahu zaměstnání a sociální zázemí. Ptáme se také na sportovní aktivity, nebo zda se pacient již setkal s rehabilitační terapií. Nezapomeneme otázku na farmakologickou terapii, alergii, abusus a fyziologické funkce.
1.1.6.2 Objektivní vyšetření
Celkové objektivní vyšetření Celkové objektivní vyšetření začíná již při příchodu pacienta do ordinace, kdy sledujeme vzhled nemocného, řeč, spolupráci při vyšetření, psychické, emocionální a motorické funkce. Vytváříme si celkový dojem z nemocného tzv. status preasens. Ten zahrnuje celkovou aspekci, stav vědomí, polohu a stereotypy, řeč, konstituci a výživu, měření výšky a hmotnosti, popřípadě měření krevního tlaku a pulsu pacienta. U lékaře slouží celkové objektivní vyšetření spolu s fyzikálním ke stanovení diagnózy, zatímco pro fyzioterapeuta je to prvek k vypracování a korekci rehabilitačního plánu. Kineziologický rozbor je komplexní fyzioterapeutické vyšetření popisující funkci hybného aparátu v biomechanických a kineziologických souvislostech. Jedná se o souhrn metod ke stanovení „fyzioterapeutické“ diagnózy a individuálního rehabilitačního plánu. Rozbor zahrnuje vyšetření statické - 32 -
a dynamické funkce hybného aparátu, ukazující nám jeho aktuální stav, poruchu a patologické změny (Opavský 2003).
Objektivní vyšetření horních končetin Vyšetření HKK hodnotíme nejdříve v klidu aspekcí a palpací, a to konfiguraci, trofiku, prokrvení a teplotu, konzistenci tkání, svalový tonus a sílu, spontánní a provokované fenomény, poruchy reflexů a čití. Dále následuje posouzení průběhu pasivního a aktivního pohybu, proti odporu, popř. reakci na náhlou změnu podmínek. Při postižení jednotlivých periferních nervů HKK ještě neopomeneme provést zkoušky na důkaz jejich poškození. • Konfigurace – komplexní vzhled (tvar, držení, trofika) celé HK a jednotlivých segmentů v návaznosti na axiální systém. Všímáme si aktivní, pasivní či antalgické polohy končetiny (při parézách a plegiích), či typického postavení v rámci periferní parézy (např. n. radialis – „labutí šíje“). Zda se vykytují kontraktury, spasmy nebo různé asymetrie. • Trofika, prokrvení a teplota – trofikou označujeme hmotnost svalu (hodnotící dle objemu svalového bříška), prokrvení a povrchovou teplotu jak svalu, tak i kůže. Kvantitativní hodnocení trofiky svalu: 0 – ageneze svalu (vrozená vada, nepřítomnost svalu) 1 – atrofie (velký úbytek objemu, více než 50 %) 2 – hypotrofie (zřetelný úbytek objemu, méně než 50 %) 3 – eutrofie (přiměřená trofika, 100 %) 4 – hypertrofie (zvýšení objemu, nad 100 %) K tomuto
stanovení
používáme
měření
obvodu
končetin
(antropometrie). Teplotu pokožky a prokrvení periferní tkáně sledujeme
- 33 -
jejím pohmatem, také dle zabarvení, vlhkosti kůže a stavu adnex. Všímáme si také pigmentace, kožních reakcí a případných jizev. • Konzistence – vyjadřuje elasticitu měkkých tkání, která rozhodující měrou není závislá na inervaci. Lze ji vyšetřit pouze palpací, kde si všímáme hutnosti svalové tkáně a kontury svalového bříška. Svalová tkáň je pružná a elastická. Ochablá bříška nasvědčují hypotonii, propadlá již atrofii nebo kachexii, zvýrazněná bříška jsou při myotonii. • Svalový tonus – je svalové napětí úzce související s elasticitou, která závisí na CNS. Je to míra odporu vyšetřovaného svalu vůči pasivně prováděnému pohybu závislá na rychlosti tohoto pohybu. Kvantitativní hodnocení svalového tonu: 1. atonie (bez známek svalového napětí) 2. hypotonie (snížený svalový tonus) 3. eufonie (normální tonus) 4. hypertonie (zvýšený tonus) 5. trvale zvýšený tonus až kontraktura • spontánní fenomény (lokální) – fascikulace (viditelné záškuby svalových fasciklů) či fibrilace (záškuby svalových vláken, viditelné pouze na EMG). Fascikulace se vyskytují nepravidelně, můžeme je vnímat okem, hmatem i slyšet stetoskopem. • provokované fenomény palpací, perkusí – hodnocení idiomuskulární dráždivosti, což je reakce svalu při úderu kladívka na bříško svalu, kdy nastává rychlý stah několika svalových snopců, který se spontánně dekontrahuje. Zvýšení dráždivosti tedy vyvolá svalový stah popisující počátek periferního postižení. - 34 -
• Pasivní pohyb – palpací hodnotíme kloubní vůli (joint play) a goniometricky rozsah pohybu v kloubu. Kloubní vůle může být: 0 – vymizelá (ztuhlý kloub) 1 – snížená (snížená hybnost) 2 – přiměřená (norma) 3 – zvýšená (uvolněný kloub) Goniometrické měření rozsahu pohybu v kloubu využívá metody SFTR, tj. měření pohybu v rovině sagitální (S), frontální (F), transverzální (T) a rotaci (R). Všímáme si omezení hybnosti, počínající kontraktury či bolestivé reakce na pohyb. • Aktivní pohyb – posuzujeme svalovou sílu, ale i taktiku, metrii a plynulost pohybu. Svalovou sílu vyšetřujeme buď orientačně stiskem ruky, nebo objektivně pomocí svalového testu. Při podezření nebo průkazu parézy se zaměřujeme na postižené svalové skupiny. Dle Jandy rozeznáváme tyto základní stupně: 5. st. N (normal) - normální stav, 100 % - sval překoná při plném rozsahu značný vnější odpor 4. st. G (good) - dobrý, 75 % síly svalu - sval provede lehce pohyb v celém rozsahu s překonáním středně velkého odporu 3. st. F (fair) - slabý, 50 % síly normálního svalu - sval vykoná pohyb v celém rozsahu s překonáním zemské tíže, tedy proti váze testované části těla, odpor neklademe 2. st. P (poor) - velmi slabý, 25 % síly svalu - sval vykoná pohyb v celém rozsahu pouze s vyloučením zemské tíže (nepřekoná ani odpor váhy testované končetiny) - 35 -
1. st. T (trace) - stopa, záškub, 10 % svalové síly - sval se sice smrští, ale jeho síla nestačí k pohybu 0. st. nula - sval nejeví známky stahu (není ani patrný záškub)
Kendall používá stejného počtu stupňů hodnocení, ale doplňuje ho v každém stupni znaménky (+, -), a tím rozšiřuje hodnocení až na 20 stupňů (Janda 2004). Dále vyšetřujeme HKK v rámci opěrné motoriky (kvadrupedální chůze, oporná funkce v sedu, stoji), účelné motoriky (v rámci sebeobsluhy) a také jemnou motoriku ruky. Hodnotíme také souhyby HKK při chůzi, svalové zkrácení či patologii pohybových stereotypů (stereotyp abdukce v ramenním kloubu) (Véle 1997; Opavský 2003).
1.1.6.3 Hodnocení parézy na horních končetinách
Zkoušky na průkaz parézy na HKK Za fyziologických okolností při normální funkci je periferní motoneuron ve své reaktivitě tlumen v rámci reflexního oblouku centrální neuronální aktivitou. Tlumenou funkci poznáme tedy až v důsledku centrálního poškození. K detekci motorického deficitu slouží zkoušky, tzv. zánikové (paretické) jevy. Jsou-li pozitivní, svědčí o přítomnosti parézy. Vyšetřujeme následující zkoušky: o Mingazzini (Pelnář) – pacient obě HKK drží min. 20 s při zavřených očích v předpažení a pronaci, sledujeme instabilitu a pokles celé HK na straně parézy. Klesá-li pouze ruka, jde o příznak Hanzalův. Pokud se HKK uchýlí do strany, je pozitivní příznak Hautantův. Tato zkouška slouží k posouzení kořenového svalstva. Při lehké obrně poklesne HK max. o 15 cm za 20 s, u středně těžké je to hodnota 30 - 40 cm za 20 s a u těžké obrny je pokles o více jak 40 cm za 20 s. U plegie končetina prudce klesá. - 36 -
o Rusecký – obě HKK jsou v předpažení extendované v lokti s max. dorzální flexí rukou (extenze zápěstí). Na straně parézy je extenze neúplná a ruka klesá do plantární flexe. U těžších obrn se nepodaří ruku ani nastavit do výchozí polohy. o Dufour – obě HKK jsou v předpažení s extenzí v loktech a max. supinací. Na straně postižení se končetina stáčí do pronace a často i klesá. o Barré – obě HKK jsou v předpažení s dlaněmi přivrácenými k sobě a max. abdukcí prstů. Na postižené straně je abdukce menší. o Fenomén retardace – pacient zvedá současně se zavřenýma očima obě natažené HKK pomalu proti gravitaci do předpažení. Na straně parézy dochází k opožďování (retardaci) (Ambler 2006; Opavský 2003).
Vyšetření reflexů na HKK Na HKK vyšetřujeme fázické napínací reflexy (myotatické, šlachookosticové) pomocí neurologického kladívka. Sledujeme jejich symetrii, kvalitu a intenzitu. Snížená odpověď (hyporeflexie) až vymizelá (areflexie) poukazuje na periferní parézu, zatímco zesílení reflexů (hyperreflexie) se vyskytuje u centrální parézy, což nám umožňuje jejich rozlišení. Vyšetření reflexů je důležité pro zjištění stavu reflexního oblouku, díky němuž získáváme informace o PNS (senzitivitě a motorice) a ústředí CNS. Na HKK vyšetřujeme tyto monosynaptické reflexy: o bicipitový (C5) – vybavíme ho poklepem na lacerus fibrosus (místo úponu bicepsu v loketní jamce) nebo na rýsující se šlachu bicepsu v distálním úseku paže, při flektovaném lokti a podloženém předloktí. Správnou odpovědí je kontrakce bicepsu s flexí v loketním kloubu.
- 37 -
o brachioradiální (C6) – nebo-li pronatorní či styloradiální, poklepem na hranu distální části radia (processus styloideus radii) v lehké pronaci vybavíme flexi v lokti s pronací. o tricipitový (C7) – vybavíme ho poklepem na úponovou šlachu m. triceps brachii nad olecranonem při pasivně flektovaném lokti, což je nejsnadnější při paži abdukované do horizontály a svěšení předloktí. Odpovědí je extenze v loketním kloubu. o Flexorů prstů (C8) – vybavíme jej poklepem na šlachy flexorů volárně v zápěstí, kdy pacient lehce flektuje prsty proti našemu prstu, který mu klade odpor. Správnou odpovědí je flexe prstů pacienta.
Pokud ve vybavování reflexů zjistíme hyporeflexii nebo areflexii, může následovat jejich vyšetření v tzv. zesilovacím manévru. Dochází zde ke zvýšení gama - aktivity, kdy vzroste senzitivita intrafuzálních vláken k zevnímu podráždění. Používá se manévr Jendrassikův, při němž se do sebe zaklesnou prsty obou HKK a silou jsou od sebe roztahovány. Pokud se odpověď zesílí musíme zaznamenat, že došlo ke zvýšení reflexu v zesilovacím manévru (Ambler 2006; Opavský 2003).
Vyšetření čití na HKK Vyšetření čití, jež přestavuje aferentní část řady reflexů, je značně subjektivní a vyžaduje spolupráci nemocného. Rozlišujeme čití povrchové (exteroceptivní) a hluboké (proprioceptivní). Vyšetření provádíme oboustranně, určujeme zda nemocný cítí podmět, v jaké oblasti je čití změněno a jeho kvalitu a intenzitu. U poruch PNS je nutné rozlišit senzitivní poruchu v kořenové zóně (area radikulares, u kořenových syndromů) nebo v zóně nervu (area nervina, při poškození periferního nervu). Dle vnímání čití rozlišujeme: • Anestézie (necitlivost na daný podmět) - 38 -
• Hypestézie (snížená citlivost) • Normestézie (normální cítivost) • Hyperestézie (vyšší intenzita vjemu) • Dysestézie (neadekvátní odpověď na podráždění, změna kvality) • Parestézie (mravenčení, brnění bez zevního stimulu) A) vyšetření povrchového čití K modalitám kožního čití patří dotyk (hrubý prstem, jemný štětičkou), bolest (použití ostrého špendlíku), teplo a chlad (pomocí zkumavek s teplou a studenou vodou). Vyšetření taktilního čití – používáme smotek vaty, štětičku nebo uchopovací stranu neurologického kladívka, kterým se dotýkáme vyšetřovaných kožních oblastí. Dotyk filamenta – provedeme dotyk nylonovým filamentem pro vyšetření taktilního čití standardizovaným podmětem. Filamentum je kalibrováno na konkrétní hodnotu a při tlaku dochází k jeho ohnutí. Dle počtu správně registrovaných vjemů z celkového počtu aplikací hodnotíme úroveň čití. Rozlišení tupých a ostrých předmětů – používáme dva hroty různého materiálu (kovový proti dřevěnému) a pacient má určit, kterým hrotem se ho dotýkáme. Vyšetření lze kvantifikovat tak, že určujeme počet správných odpovědí z celkového počtu 10 aplikací. Norma je 8 - 10 z 10, abnormální je stav 6 z 10 a nižší. Dvoubodová diskriminace – posuzujeme vzdálenost rozlišení dvou stejných podmětů při současném použití. Nejmenší vzdálenosti nejlépe rozlišujeme na bříškách prstů, větší na dlaních, hřbetu ruky, nejhůře na předloktí a pažích. Srovnáváme symetrické části těla. Grafestézie (dermatolexie) – jedná se o čtení čísel a písmen z kůže, kdy se pacient snaží rozpoznat jakou číslici či písmeno o velikosti asi 5 cm mu vykreslujeme tupým hrotem na sledovanou oblast. Opět srovnáváme na obou - 39 -
HKK a kvantitativně vyjadřujeme počet správných odpovědí k celkovému počtu 10 aplikací. Norma je 8 - 10 z 10, abnormální je stav 6 a nižší z 10. Vyšetření termického čití – vyšetřovaný má rozpoznat zkumavku se studenou a s teplou vodou, kterou se dotýkáme povrchu kůže. Orientační pomůckou může být váleček s kruhovými koncovými ploškami z různého materiálu, kdy jeden je kovový (vnímán chladněji) a druhý např. plastový (teplejší). Vyšetření nocicepce (algické čití) – vyšetřujeme reakce na bolestivé podměty, kde musíme především odlišit bolest radikulární, pseudoradikulární či přenesenou. Lze rozlišit několik typů bolesti: neuralgie – bolest v určité oblasti nervu, míšního kořene, která je palčivá, ostrá, záchvatovitá kausalgie – nesnesitelné palčivé a mučivé bolesti vyvolané drážděním senzitivních vláken vegetativními impulsy při poranění nervu fantomové bolesti – po amputacích končetin pociťují pacienti bolest v amputované části kořenové bolesti – vznikají drážděním míšního kořene B) vyšetření hlubokého čití Posuzování statestézie – pacient určuje se zavřenýma očima do jaké polohy jsme uvedli jeho HK nebo její část, nebo vyšetřujeme schopnost pacienta uvést končetinu do stejné polohy, kterou jsme nastavili na druhé končetině. Vyšetření kinestézie – pomalým tlakem na vyšetřovaný segment (nejlépe na akrum) dráždíme proprioceptory, kdy osoba s neporušeným čitím tuto pomalou změnu zaregistruje. Bříšky prstů se dotýkáme článku prstů pacienta a pouze na jeden z nich tlačíme. Pokud bychom se dotýkali pouze jednoho prstu, pacient by mohl falešně udávat taktilní podmět.
- 40 -
Vyšetření vibračního čití (palestézie) – pomocí nakalibrované ladičky, kterou přikládáme na první článek palce nebo na processus styloideus radii, zjišťujeme kdy vymizí pocit vibrací. Posouzení stereognózie – vyšetřovaný má rozpoznat předmět, který jsme mu při zavřených očích vložili do dlaně. Pokud se zeptáme i na povrch předmětu či materiál, lze současně testovat i exterocepci (Opavský 2003; Obenberger – Seidl 2004).
Testy na poškození jednotlivých periferních nervů
N. axillaris: Testování abdukce paže (od 30˚ do horizontály) – na straně parézy je oslabena (z poruchy inervace m. deltoideus) Hodnocení síly zevní rotace paže – na straně postižení je oslabena (pro postižení m. teres minor) Poruchu čití posuzujeme v okrsku nad deltovým svalem – na straně parézy je sníženo
N. musculocutaneus: Testování flexe v loketním kloubu – oslabení na straně parézy je z důvodu poruchy inervace m. brachialis a m. biceps brachii Poruchu čití prokazujeme na radiální polovině přední plochy předloktí – je sníženo kvůli nedokonalé inervaci m. cutaneus antebrachii lateralis
N. medianus: Zkouška mlýnku palce – nemocný se zaklesnutými prsty krouží palci postupně oběma směry, na straně obrny pohyb vázne, palec může být až nehybný Zkouška abdukce palce – na postižené straně je omezena - 41 -
Zkouška kružítka – špička palce přejíždí po metakarpofalangeálním spojení 2. - 5. prstu (na dlani), u poruchy dosáhne nejdále po 3. prst (pro postižení m. opponens pollicis) Zkouška láhve (sklenice) – při pokusu obejmout láhev (sklenici) se nepodaří na straně postižení udržet kontakt s obvodem předmětu a vzniká mezi ním a kožní řasou mezi 1. a 2. prstem volný prostor Zkouška vytvoření kroužku (tzv. OK sign) – pacient se snaží palcem a ukazovákem vytvořit kroužek (kolečko), na straně obrny to nejde a kontaktu mezi špičkou palce a ukazovákem dosahuje jen extendovaným palcem. Schopnost opozice palce lze hodnotit silou potřebnou k roztržení tohoto spojení ukazovákem fyzioterapeuta Zkouška poškrábání ukazovákem (přivolání prstem) – při postižení je omezena flexe ukazováku ve středním i distálním interfalangeálním článku (dále jen IP) pro poškození m. flexor digitorum superficialis a m. flexor digitorum profundus Zkouška sepjatých rukou – vyšetřovaná osoba zaklesne prsty a snaží se bříšky distálních článků dotknout hřbetu ruky ke které směřuje. Při postižení ukazovák a prostředník flexi neprovedou a zůstávají v extenzi Zkouška izolované flexe středního a distálního článku 2. - 3. prstu – slouží pro rozlišení poruchy m. flexor digitorum superficialis (testování síly prostředního článku) nebo m. flexor digitorum profundus (hodnocení tlaku distálního článku na prst fyzioterapeuta)
N. radialis: Příznak modlitby – oddálení prstů vede k jejich flexi a k volárnímu přepadávání ruky Zkouška pěsti – pacient se snaží při předpažení sevřít ruce v pěst, na straně postižení se ji nepodaří udržet v ose předloktí a dojde k poklesu ruky (k flexi v zápěstí pro slabost extenzorů) - 42 -
Příznak schodiště – ve svislé poloze předloktí (v postavení labutího krku) je nejvíce flektován malík, pak prsteník, méně prostředník a nakonec ukazovák Testování extenze a radiální dukce ruky – pacient provádí tyto pohyby proti odporu terapeuta kladenému na hlavičky 2. a 3. metakarpu, oslabení svědčí pro poruchu m. extenzor carpi radialis Testování extenze a ulnární dukce ruky – pacient vykonává tyto pohyby proti odporu terapeuta kladeného na hlavičky 4. - 5. metakarpu Hodnocení extenze – pro m. extenzor pollicis longus a m. extenzor pollicis brevis Hodnocení abdukce palce – pro m. abduktor pollicis longus Testování čití na dorzální straně ruky a palce po radiální polovinu prostředníku
N. ulnaris: Fromentova zkouška – pacient stiskne papír mezi extendovaný palec a ukazovák, na postižené straně je tento úchop nemožný (pro postižení m. adduktor pollicis a hluboké hlavy m. flexor pollicis brevis). Bývá použito pinzetové držení papíru, kdy jej terapeut může snadněji vytáhnout Zkouška kormidla – ruka je ve středním postavení a pacient se snaží flektovat prsty při extendovaných IP kloubech, na straně postižení zůstává malík a prsteník pokrčen v IP kloubech Zkouška špetky – vyšetřovaný přejíždí špičkou palce rychle tam a zpět po bříškách ukazováku a prsteníku, při postižení je pohyb omezen Zkouška lusknutí – pacient se snaží lusknout pohybem a tlakem palce od malíku po ukazovák, při obrně se toto nepodaří Zkouška misky (poháru) – vyšetřovaná osoba se snaží o takové držení dlaně, jakoby v ní chtěla udržet pohárek, při poškození se držení nepodaří vytvořit - 43 -
Zkouška izolované abdukce a addukce malíku, laterálních dukcí prostředníku a roztažení prstů (abdukce 2. - 5. prstu při níž testujeme inervaci mm. interossei dorsales) Zkouška addukce 2., 3., 5. prstu k prostředníku – omezení ukazuje na poruchu inervace mm. interossei palmares Čití testujeme na ulnární hraně ruky, sahající od palmární strany malíku až po ulnární polovinu prsteníku a na dorzální straně až k prostředníku – pokud je postiženo jedná se parézu nervu (Opavský 2003; Tichý 1998)
1.1.6.4 Elektrodiagnostika
Tento soubor vyšetření provádí především lékař, ale i fyzioterapeut může využít výsledků a závěrů pro svou práci. Lékaři k diagnostice periferních paréz používají
především
elektromyografii,
elektroneurografii
a
evokované
potenciály. Doménou fyzioterapeutů je hodnocení periferní parézy dle tzv. I/t křivky.
Elektromyografie (EMG) slouží k měření akčních potenciálů v kosterních svalech a v nervových vláknech, které je zásobují. Používáme k ní speciální myoelektrickou jehlovou elektrodu, která se vpichuje přímo do svalů. Nejprve vyšetřujeme stav v klidu, následně stav volního úsilí a končíme stimulačním EMG. Sledujeme především svalové fibrilace (nízké potenciály o malé frekvenci), které jsou projevem zvýšené mechanické dráždivosti poškozeného svalu (Pfeiffer 2007).
Elektroneurografie umožňuje měřit rychlost jak motorického, tak i senzitivního vedení (Obenberger – Seidl 2004).
- 44 -
Evokované potenciály vznikají podrážděním některého senzitivního analyzátoru, což vyvolá elektrický potenciál v příslušné korové oblasti zachycený na elektroencefalografii (EEG) (Preiffer 2007). - motorické (MEP), vybavované transkraniální magnetickou stimulací s odpovědí asi za 20 ms, hodnotí se doba latence po odpověď spinálních nervů a doba aktivace po svalovou odpověď - somatosenzitivní (SEP), vyvolané transkutánním podmětem nad prahem citlivosti, snímáme je v průběhu nervu, u vstupu do míchy a jejím průběhu a v oblasti kortexu, hodnotí se opět doba latence (Berlit 2007)
I/t křivka (Hoorveg-Weissova) – vyjadřuje graficky závislost intenzity potřebné k vyvolání prahového podráždění při postupném zkracování doby trvání impulsu. Závislost není u zdravého svalu stejná kvůli akomodační schopnosti, tj. schopnosti přizpůsobit se a nereagovat na pomalu se měnící proud. U degenerovaného svalu je idiomuskulární dráždivost změněna, křivka je posunuta výše a doprava. Z toho vyplývá, že sval není drážděn krátkými impulsy, zatímco v oblasti s delšími impulsy vykazuje vyšší dráždivost než zdravý sval, čehož využíváme k vyhodnocení oblasti selektivního dráždění. Znázornění I/t křivky uvádím v příloze IX. Rozeznáváme hodnoty: o reobáze – prahová intenzita dráždícího impulsu, nejnižší intenzita vyvolávající podráždění (záškub) při dostatečně dlouhé době trvání impulsu, tj. 1000 ms. Odráží změny dráždivosti, tzn. nízká reobáze značí vysokou dráždivost. o chronaxie – prahová doba dráždícího impulsu, nejkratší doba vyvolávající podráždění,
pokud
se
impuls
rovná
dvojnásobku
reobáze.
U denervovaného svalu klesá, při reinervaci se navrací k původním hodnotám.
- 45 -
o akomodační kvocient (AK) – kvantitativně vyjadřuje změny dráždivosti, tj. schopnost akomodace. U zdravého svalu při dráždění šikmými impulsy s pozvolným nástupem vyvoláme kontrakci jen při několikanásobné vyšší intenzitě než při dráždění pravoúhlými impulsy z důvodu adaptace. Denervovaný sval ztrácí akomodační schopnost, proto kontrakci vyvolá i šikmý impuls s intenzitou prakticky stejnou jako pravoúhlý. Akomodační kvocient určíme, jestliže změříme intenzitu potřebnou k vyvolání podráždění šikmo nastupujícím a pravoúhlým impulsem s délkou 1000 ms. AK se rovná podílu těchto dvou impulsů vyjádřené v mA. U zdravého svalu jsou to hodnoty 2,7 - 3, pro částečně denervovaný pod 2,7 a pro plně denervovaný sval hodnoty kolem 1 (Capko 1998).
Dále můžeme využít jako pomocné vyšetření RTG, CT, MR, UZ nebo laboratorní vyšetření, a to při další traumatizaci, úžinových syndromech nebo při komorbiditách pacienta.
1.1.6.5 Testování v neurorehabilitaci
Testování stavu nemocných je nezbytnou součástí stanovení léčebného postupu a hodnocení efektivity terapie. Mezinárodní zdravotnická organizace vydala roku 2001 Mezinárodní klasifikaci poruch, aktivit a participací (ICF). Porucha (impartment) znamená postižení na úrovni orgánu, aktivita (dříve disabilita) hodnotí omezení funkce na úrovni jedince, přičemž toto omezení definujeme jako activity limitation. Participace (dříve handicap) obsahuje soubor omezení jedince v sociálním kontextu a jeho omezení nazýváme participation restriction. Pro hodnocení aktivity využíváme FIM testu (míra funkční nezávislosti) a Barthel testu. Barthel test stanovuje funkční zdatnost a míru soběstačnosti v aktivitách denního života. FIM test vychází - 46 -
z předcházejícího testu, je však doplněn sledováním kognitivních funkcí. Také lze využít testů na hodnocení poruchy či participace. Barthel test uvádím pro ukázku v příloze XII (Vaňásková 2005).
1.1.6.6 Diferenciální diagnostika
Primárně je důležité odlišit periferní parézu od centrální. Centrální paréza vzniká při postižení prvního motoneuronu s následky: hypertonie svalů, spastické jevy, hyperreflexie, méně výrazná hypotrofie, nepřítomnost fascikulací a změn elektrické dráždivosti. Oproti tomu je periferní paréza postižení druhého motoneuronu s projevy: hypotonie svalů, paretické jevy, hyporeflexie, výrazná hypotrofie a přítomnost fascikulací a změn elektrické dráždivosti.
Dále
je
nutné
diferencovat
periferní
parézu
od
radikulárních
a pseudoradikulárních syndromů. Radikulopatie představuje postižení kořenů, a to z důvodu komprese vertebrogenního původu nebo nekompresivního poškození na základě metabolické či infekční příčiny. U nemocných dominují senzitivní příznaky v příslušném dermatomu, typická je bolest radikulárního charakteru vyzařující do končetiny proximodistálním směrem. Bolest je ostrá, intenzivní, často provokována manévry způsobující natažení, kompresi či iritaci kořene (pozitivní Déjerineův - Frazierův příznak provokovaný Valsalvovým manévrem). Motorické a reflexní změny jsou méně časté, přítomné až u chronické formy. Jedná se o hypo- až areflexii šlacho-okosticových reflexů, chabou obrnu s hypotrofií, hypotonií, příp. s fascikulacemi v daném myotomu. V případě radikulopatie vertebrogenního původu nacházíme lokální bolest v oblasti páteře a okolních strukturách spojenou s poruchou funkce páteře. Bolest v oblasti páteře a HKK se nazývá tzv. cervikobrachiální syndrom (C5 - Th1). - 47 -
Od radikulárního syndromu musíme odlišit syndrom pseudoradikulární, kde nenacházíme hypestézii, poruchy reflexů, parézy s negativními napínacími a provokujícími manévry. Bolest nemá vyhraněnou segmentární distribuci a je difúzní. Jednotlivé radikulopatie krční oblasti a jejich kliniku uvádím v příloze VIII (Bednařík 1999; 2007). Naproti tomu postižení periferních nervů má ohraničené poruchy citlivosti v příslušné oblasti, poruchy hybnosti a atrofie a známé provokující fenomény.
Dále je třeba myslet na problematiku tumorů a metastáz, na degenerativní postižení CNS (míchy) či kloubní onemocnění. Nutné je také odlišit myopatie, které se příznaky velmi podobají mononeuropatiím, avšak porucha je na úrovni motorické (Obenberger – Seidl 2004).
1.1.7 Medikamentózní a chirurgická léčba
Základem je vždy dokonalá diagnóza zjištěná vyšetřením neurologickým a elektromyografickým. Léčbu můžeme rozdělit na konzervativní (zahrnující farmakoterapii a rehabilitaci) a chirurgickou. Výběr léčby závisí na etiologii, lokalizaci a typu poškození jednoho či více nervů.
Léčba chirurgická Tato léčba je indikována pokud došlo k částečnému nebo úplnému poškození nervu, nejčastěji traumatickému, nebo jako následek poškození nervu vznikem kausalgií nebo dysestézií. Pacient je odeslán na chirurgické oddělení k operačnímu výkonu. Operace se provádí většinou v celkové anestézii. Je nutno zrevidovat poraněné místo, vyhledat nerv a dále postupovat dle nálezu. Buď uvolnit nerv z jizevnatých srůstů a připravit tak podmínky k regeneraci, nebo v případě těžšího poškození vytnout zničený úsek, nefunkční, jizevnatě změněné části konců nervu a odstranit je až do míst s patrnými nervovými vlákny. Pokud - 48 -
vzdálenost již uzdravených konců nervů po vytnutí je větší než asi l,5 cm (záleží i na místě poranění), je nutno tento defekt překrýt částí jiného nervu. Provede se tzv. transplantace nervu. Jako transplantát – štěp se použije jiný méně významný nerv, nejčastěji drobný nerv na zevní straně lýtka. Po jeho odběru je necitlivost přibližně v oblasti inervované tímto nervem, to znamená na zevní hraně nártu, na patě, případně v úzkém pruhu vzadu na lýtku. Tento výpadek cítivosti se však většinou časem zmírňuje. Odebraný štěp se pak všije do defektu nervu. Jde o velmi jemnou operaci, kdy se používá tzv. mikroinstrumentárium (velmi jemné nástroje) a šicí materiál – nitě jsou viditelné prakticky jen pod mikroskopem. Po operaci nerv potřebuje k hojení klid. Končetina je znehybněna na určitou dobu – minimálně na l4 dnů (záleží na místě poranění, druhu a síle nervu a velikosti defektu). Zjistitelnou obnovu funkce můžeme očekávat s odstupem několika týdnů až měsíců. Někdy (zvláště je-li doba od úrazu již přiliž dlouhá a nervová vlákna již podlehla degeneraci) k obnově funkce nedojde, anebo je úprava jen částečná. Postup hojení nervu je třeba pravidelně kontrolovat pomocí elektromyografického vyšetření s časovým odstupem několika týdnů (Neuman 2008). Léčba konzervativní Léčba je indikována tam, kde nebyla porušena kontinuita nervu, ani nerv nebyl komprimován. Medikamentózní léčba využívá vitaminů B1, B6, B12 pro jejich příznivý efekt na metabolismus nervové tkáně, vitamin E ke zlepšení svalových atrofií a reparačních procesů tkáně a vitamín C. Aplikuje se také protizánětlivá jodová a hormonální terapie (kortizon), vazoaktivní terapie (nicoflavin), či látky zvyšující dráždivost (strychnin). Nedílnou součástí je i komplexní rehabilitační péče, kterou se zabývám ve speciální části této práce (Mumenthaler 2001).
- 49 -
1.1.8 Prognóza onemocnění
U neurapraxie a axonotmézy je prognóza dobrá, lze očekávat spontánní úpravu do několika týdnů, resp. měsíců. Prognóza poranění typu neurotmézy je závislá na velkém množství faktorů, proto nelze zobecnit. Současná mikrochirurgická technika umožňuje spojení většiny periferních nervů přímou suturou, či s překlenutím pomocí autotransplantátů s dobrým funkčním výsledkem. Nejvýznamnějším limitujícím faktorem je kromě techniky operace doba od vzniku denervace. Doba do jednoho roku je pro většinu nervů limitem pro možnost rekonstrukce s funkčně významnou regenerací. Dalšími faktory jsou výška a příčina poranění, věk nemocného, délka defektu, druh nervu a celkový zdravotní stav pacienta (Klener 2001).
- 50 -
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST
1.2.1 Kineziologické aspekty na horních končetinách Při obnovování funkce končetin je třeba uvážit jejich funkční význam pro člověka. Při poruše inervace se oslabí činnost inervovaných svalů, které jsou součástí kinetických řetězců, což jsou dva tuhé segmenty spojené pomocí kloubních spojů a vzájemně se ovlivňující v pohybu. Při poškození svalů tedy může docházet k nerovnováze a oslabení celého řetězce (Guth 2005). Svaly mají dvě základní funkce – fixační a kinetickou. V nejjednodušším případě sval spojuje pouze dva segmenty, ty představují dvě páky spojené kloubem. Při aktivaci tyto páky působí na oba segmenty silou podle zákonů biomechaniky (rozložení sil podle místa a úhlů úponů). Kinetickou funkci představuje pohyb některého segmentu, ten druhý plní funkci fixační (je stabilizován jinými svaly) (Dylevský 2000). Na končetinách je kinetických řetězců za sebou několik a vytváří tak funkční celek. Když začneme jedním segmentem uvádět sval začínající na druhém segmentu do pohybu, je aktivován jeho stabilizátor jdoucí od segmentu třetího atd. Při úchopu tedy můžeme nalézt aktivaci svalů až ke krční páteři, která může vést přes hluboký stabilizační systém páteře až k pánvi končící na dolních končetinách. Znalost kineziologie horní končetiny a ruky dovoluje řešení složitých propletených svalových vztahů vzhledem k šíji, hlavě, hrudníku, břichu a postuře. Horní končetina je u člověka velmi významná, neboť umožňuje konat široké spektrum činností. Hlavní funkční částí je ruka umožňující silový či jemný úchop, diferencovaný pohyb prsty, ale má i senzorický význam díky hmatu a v neposlední řadě i náplň komunikační a gestikulační. Také je významná její část oporná, a to jak při vstávání z lehu, ze sedu či při samotném stoji nebo při chůzi s kompenzační pomůckou.
- 51 -
Z hlediska kineziologie má největší význam úchop a pro tuto funkci je velice důležitý palec. Díky své poloze proti ostatním prstům má nezastupitelnou úlohu jak v jemné motorice, která vyžaduje i souhru drobných svalů ruky, tak pro pevnost uchopení při hrubší práci. Značný rozsah pohybu ruky v prostoru umožňuje rameno spolu s lopatkou. Pletenec ramenní zajišťuje hrubou motoriku HK, podílí se na souhybech při chůzi a svalově je spojen s krční páteří, hlavou, vlastním ramenem a hrudníkem. Jde o základní kineziologický řetězec hlava – šíje – pletenec ramenní. Loket nám dovolí nepohybovat rukou jenom po pomyslném plášti koule, ale díky flexi v lokti je možné obsáhnout i její vnitřní prostor, a tím pádem provádět většinu běžných denních činností. K tomu je ale zapotřebí i pohyb předloktí do pronace a supinace (Lánik 1990).
1.2.2 Komplexní léčebná rehabilitace
„Rehabilitace představuje soubor opatření, která vedou k co nejoptimálnější a nejrychlejší resocializaci člověka postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu nebo vrozené vady“ (Dvořák 2003). Klade si za cíl co nejrychlejší a nejdokonalejší restituci porušené funkce a minimalizace následků postižení na zdraví. Pokud je to možné, je třeba začít s rehabilitací co nejdříve. Je to záležitost komplexní, individuální, vycházející z aktuálního klinického stavu jedince. Vlastní rehabilitační program by se dal rozdělit do tří fází: 1. fáze – předejít sekundárním změnám na svalovém aparátu, kůži a podkoží, zde využíváme např. polohování, aplikaci fyzikální terapie a pasivní pohyby 2. fáze – využití facilitačních prvků s cílem zlepšit motorické funkce 3. fáze – zaměření na správnost provedení pohybu, cvičení vytrvalosti, obratnosti a síly, nácvik percepce polohocitu a diskriminační citlivosti a nácvik úchopu (Preissová – Vlasáková, 2008) - 52 -
1.2.3 Léčebná tělesná výchova
Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) je jednou z hlavních metod v rehabilitaci využívající léčbu pohybem. Metody zaměřené na pohyb v léčebné rehabilitaci dominují a používají se především k ovlivňování pohybové soustavy, která ale působí i na další orgány, i na psychiku člověka. Začíná se provádět ihned, jakmile to stav pacienta dovolí (Dvořák 2003).
1.2.3.1 Kinezioterapie
Dle stavu pacienta většinou začínáme cvičit nejdříve pasivní pohyby, poté přecházíme na aktivní cvičení s dopomocí (svalová síla 1 a 2 dle ST, cvičení v závěsu nebo s dopomocí fyzioterapeuta), vlastní aktivní cvičení (síla 3 dle ST) a cvičení proti odporu kladenému ručně nebo pomocí závaží. Pasivní pohyby vykonává přístroj nebo jiná osoba za pacientovy relaxace, avšak pacient je může provádět i sám za pomoci zdravé končetiny. Provádíme je zejména v období inaktivity končetiny, kdy je sval plně, či částečně denervován. Před cvičením využíváme facilitační techniky (chvějivé pohyby, míčkování) ke stimulaci kožních receptorů. Cviky se provádí ve všech kloubech HK plynule v plném možném rozsahu, nesmí se jít však přes bolest, aby nedošlo k poškození kloubních i ostatních struktur. Vždy musíme pečlivě fixovat příslušný segment (např. aby nedošlo k elevaci ramene). Po provedení pohybu děláme pauzu, během níž se pacient snaží o uvolnění svalu k vyloučení nekoordinované svalové kontrakce a substituci pohybu. Účelem pasivního pohybu je udržení nebo zvětšení rozsahu pohybu, protáhnutí zkrácených svalů a zabránění vzniku kontraktur popř. dalších fibrózních změn (Preissová – Vlasáková 2008). Aktivní pohyb je vykonáván vlastní silou svalů a vůlí pacienta. Začínáme s ním při zlepšování svalové síly a funkcí, které sledujeme pomocí ST. Aktivní - 53 -
pohyby a facilitaci provádíme dle ST, techniky sestry Kenny nebo využijeme pohybové vzory a posilovací techniky z PNF. Nejdříve cvičíme izolované pohyby jednotlivých svalů, poté trénujeme koordinaci a s posílenými svaly nacvičujeme činnosti každodenního života (nácvik ADL, např. oblékání, hygienu, atd.). Cvičíme také vytrvalost, polohocit a diskriminační čití na HKK. Do cvičebního programu je třeba začlenit i nepostižené části těla k udržení celkové kondice, a to pomocí kondičního cvičení, cévní a dechové gymnastiky a posilování svalů. Roli hraje i aerobní trénink, který působí na kardiovaskulární a respirační systém, čímž se zvyšuje funkční rezerva organismu (Preissová – Vlasáková 2008). Také lze využít cvičení v uzavřených řetězcích, které vychází ze segmentového modelu těla. V uzavřeném řetězci se setká terminální segment s dostatečným odporem pro pohyb, přičemž pohyb v jednom segmentu je provázen i pohybem segmentů v sousedství (tedy více kloubech). Zde se aktivuje nejen svalstvo HK, ale i ramenního pletence a trupu. U lézí periferního motoneuronu s poruchou čití je reedukace pohybu ztížena, protože nemocný si neuvědomuje nebo nevnímá pohyb. Kontrolu pohybu tedy doplňuje kontrolou zrakem při cvičení před zrcadlem (využití biofeedbacku) (Dvořák 2003).
1.2.3.2 Polohování
Polohování zabraňuje vzniku deformit, kontraktur a omezenému pohybu v kloubech HKK. K zabránění špatného postavení v kloubu a svalovému zkrácení využíváme polohování preventivní (funkční), kdy je kloub ve středním postavení. K úpravě již nefyziologického postavení se volí polohování korekční. Správná poloha zabraňuje vzniku komplikací a zmírňuje bolest. K zabezpečení správné polohy můžeme využít kompenzační pomůcky, např. dlahy, šátky, polštářky, overbally atd. - 54 -
Horní končetinu polohujeme v rameni do lehké abdukce a mírné vnitřní rotace, v loketním kloubu je ideální postavení semiflexe, předloktí je v poloze mezi supinací a pronací, zápěstí ve středním postavení a prsty v lehké flexi. Z hlediska polohování můžeme využít i motorovou dlahu (abdukční dlaha při paréze n. axilaris), kde rozsahy pohybu volíme dle možností pacienta (Preissová – Vlasáková 2008).
1.2.3.3 Relaxace
Relaxace neboli navození tělesného a duševního uvolnění je nedílnou součástí reedukace pohybu. Je to jednak stav klidového období mimo pohyb a proces směřující k tomuto stavu, kdy se sníží tonus kosterního svalstva. Využíváme ji před cvičením, během něho i po něm a často ji kombinujeme s respirační fyzioterapií. Relaxace je spjata s inhibičními funkcemi nervového systému, tedy i se snížením dráždivosti motoneuronů. Pro lokalizované snížení napětí svalu nebo skupiny svalů (relaxace místní) využíváme principu reciproční inervace (kontrakci agonisty doprovází inhibice antagonisty) a následné indukce (útlum agonisty po kontrakci). Relaxaci můžeme také dosáhnout pasivními pohyby, kyvy a houpáním (např. cvičení dle De Palmy na ramenní kloub). Inhibiční efekt mají i prostředky fyzikální terapie (termoterapie, hydroterapie) či měkké techniky, které můžeme aplikovat na hypertonické svalstvo oblasti šíje, trupu. Využíváme také inhibičního působení exspiria, proto učíme pacienta pomalu, pravidelně dýchat s prodlouženým výdechem. Celkovou relaxaci můžeme dosáhnout spontánní relaxací např. při hudbě, tichém hlasu, jejíž podstatou je vědomé snížení aferentní signalizace a eferentních projevů. Další metodou je Schulzův autogenní trénink, kdy vytváříme podmíněné reflexní spojení mezi slovem navozeným pocitem tíže a tepla a relaxací svalu, nebo Jacobsonova progresivní relaxace s cílem - 55 -
vypěstování schopnosti vnímat a rozlišit napětí ve svalstvu a následné úmyslné uvolnění tohoto svalstva (Dvořák 2003).
1.2.3.4 Respirační fyzioterapie
Respirační fyzioterapie ovlivňuje nejen vlastní respirační funkce, ale i pohybové funkce hrudníku a následně celého pohybového systému, tonus svalstva a také funkce autonomní a psychické. Respirační fyzioterapie je vhodné použít po cvičení ke zklidnění organismu nebo při nácviku relaxace. K ovlivnění respiračních funkcí a pohybů hrudníku můžeme využít dechovou gymnastiku, a to lokalizované nebo izolované dýchání do hrudníku. Cílem je zvýšit pohyblivost hrudníku, zesílit dýchací svaly a aktivovat určitou část hrudníku. K podpoře respiračních exkurzí hrudníku připojujeme souhyby páteře a HKK při tzv. dynamické dechové gymnastice, na rozdíl od statického cvičení s použitím pouze dýchacího svalstva. Svaly, které mají vztah k dýchacím funkcím, mají i úlohu v zajišťování pohybových funkcí – posturálních (např. bránice, interkostální svaly) a dynamických (např. m. serratus ant., mm. pectorales). Břišní svalstvo participuje na respiraci, flektuje bederní páteř a spolupracuje na zpevnění trupu jako posturální základny pro pohyby končetin. Tonus kosterního svalstva ovlivňuje kontrolu dechu, neboť dechová aktivace je synchronizována s nervosvalovou, což platí i obráceně. Při reedukaci motoriky je vhodné použití synchronizace s dechem při nácviku pohybů trupového a pletencového svalstva. Inspirium má pro tonus většiny svalů facilitační charakter. K ovlivnění dechového vzoru můžeme využít měkké techniky a mobilizace (výtěr mezižebří, mobilizace žeber) a také neurofyziologické metody fyzioterapie (PNF, Vojtovu metodu, metodu Roodové) (Dvořák 2003).
- 56 -
1.2.4 Fyzikální terapie
Je to soustava metod využívajících různé druhy fyzikální energie k léčebným účelům, nejčastěji k útlumu bolesti, ovlivnění tkáňové trofiky, mobilizaci otoku nebo myorelaxačně. Nevýhodou je pasivita pacienta, proto by se měla využívat přísně cíleně a spíše k jakési přípravě před samotným cvičením (Dvořák 2003). Z hlediska působící energie bychom fyzikální léčbu mohli rozdělit na následující pododdíly.
Mechanoterapie Z mechanoterapie můžeme využít masáž klasickou, reflexní i vazivovou ke zlepšení trofiky HK, uvolnění šíjových či mezilopatkových svalů i k samotné facilitaci postižené HK. Proti otoku a pro zlepšení trofiky HK se dá aplikovat vakuum-kompresní terapie či manuální lymfodrenáž. Při zjištění patologické bariéry na kloubech HK, na hrudníku nebo žebrech použijeme měkké techniky a mobilizace. Také se dá využít ultrazvuk na hypertonické šíjové svaly (Capko 1998).
Termoterapie Zde musíme dát pozor na poruchy citlivosti způsobené periferní parézou, abychom nezpůsobili popáleniny. Proto pokud je úplná necitlivost, tyto procedury raději neaplikujeme. Tepelné procedury uplatňujeme většinou před cvičením, přičemž díky nim dochází k analgézii, hyperémii a ke změkčení vaziva a mobilizaci otoku. Udržují také pružnost šlach, svalů i fascií. Můžeme použít horké suché zábaly o teplotě 50 - 60˚C, parafín 56˚C teplý a peloidy o teplotě 38 - 48˚C. Vhodná je i aplikace soluxu pro svůj účinek analgetický a spasmolytický. Kryoterapie se spíše nepoužívá, i když by mohla ovlivnit svalový spasmus, napětí a otok (Capko 1998).
- 57 -
Hydroterapie a fototerapie Z hydroterapie využíváme vířivé koupele, částečné na horní končetiny, o teplotě 36 - 38˚C ke zvýšení prokrvení, zlepšení místního metabolismu a k aktivaci kožních receptorů. Také ve vodě můžeme cvičit postižené části (hydrokinezioterapie), ať už aktivně nebo v představě. Vztlak vody příjemně nadlehčuje a snižuje účinek gravitace, proto pacient vykoná pohyb, který by na suchu z důvodu bolesti nebo slabosti nezvládl. Účinky světla využíváme hlavně po operačním zákroku, ke zlepšení hojení jizev, kde máme možnost použít laser či biolampu. Solux a horské slunce používáme především před vlastním cvičením k předehřátí svalstva kloubu ramenního a šíje (Capko 1998).
Elektroterapie Patří sem především selektivní elektrostimulace paretických svalů, která přechází na elektrogymnastiku, a biofeedback. Při elektrostimulaci začínáme hned, jakmile zjistíme, že svalová síle je menší než 2 dle ST. Vycházíme z výsledků I/t křivky, kdy denervovaná vlákna dráždíme šikmými impulsy (trojúhelníkovými) v oblasti selektivního dráždění, díky čemuž se zaměříme pouze na postižené svaly. Dráždíme několikrát za den 1 - 3 minuty (po dobu viditelné kontrakce), přičemž si musíme dát pozor na svalovou únavu, aby nedošlo k přetížení svalu. Stimulace může být monopolární, kdy aplikujeme diferentní malou katodu (bodovou) na místo motorického bodu ve svalu a větší elektrodu indiferentní uloženou většinou proximálně. Při stimulaci bipolární mají obě elektrody stejně velkou plochu, přičemž jedna je uložena distálně a jedna proximálně na svalstvu. Bipolární stimulace je lepší v případě poškození větších svalů či svalových skupin (Capko 1998; Poděbradský 1998). Při zvětšení svalové síly nad hodnotu 2 dle ST (do hodnoty 3) upřednostníme elektrogymnastiku, tedy proudy s kolmým a strmým nástupem, které vyvolají - 58 -
mimovolní kontrakci svalu. Cílem je posílení svalu, odstranění spasmu (trigger pointu) a zařazení svalu do kontrakce správného stereotypu pohybu. Používáme tyto proudy: TENS surge (vlny) – délka impulsu 100 - 500 µs, frekvence 50 Hz, nejpříjemnější a nejčastěji využívané Středněfrekvenční proudy – nosná frekvence 2500 Hz až 12 000 Hz, frekvenční modulace 50 Hz (Kotzovy proudy) Nízkofrekvenční proudy – Leduck, Farad, Neofarad, Träbert, moc se nepoužívají pro nepříjemný pocit Pro fázické svaly je doba kontrakce (3 - 6 s) a doba procedury menší (1 - 3 min) nežli pro svaly tonické s dobou kontrakce 10 - 40 s a délkou procedury 5 – 15 min. Přičemž pauza u fázických svalů je 2x - 3x delší než kontrakce, zato u tonických je pauza stejně dlouhá, nejlépe dvojnásobná oproti délce
kontrakce.
Intenzita
je
vždy
nadprahově
motorická
a
také
elektrogymnastika může být monopolární či bipolární (Poděbradský 1998). Z elektroterapie
se
dá
také
využít
galvanický
proud
pro
účinek
antiedematózni, analgetický nebo pro ovlivnění dráždivosti nervů a urychlení reparace tkáně. Zde můžeme aplikovat klidovou galvanizaci, dvoukomorovou galvanickou koupel nebo podélnou galvanizaci s využitím katelektrotonu a anelektrotonu. Také diadinamické proudy mají své uplatnění, především proud CP po dobu 1 – 3 min s frekvencí 50 Hz (facilitační a tonizující efekt) a s uložením radikulárním nebo přímo na postižené svaly. V elektroterapie je nápomocná i akupunktura, kdy akupunkturní body stimulujeme
rovněž
perkutánním
drážděním
elektrickým
proudem
(elektropunktura) nebo transkutánní elektroneurostimulací pomocí zavedených jehel (AKU - TENS). Biofeedback neboli biologická zpětná vazba znamená senzorickou zpětnou vazbu. Podstatou je kontrola pohybu dle některého ze smyslů (zrak, sluch, aj.), což vede k facilitaci stahu svalu a posílení aferentní signalizace. Nejjednodušší - 59 -
je zraková kontrola při cvičení před zrcadlem, slovní komentář fyzioterapeuta nebo palpační kontrola. Využívá se jako forma tréninku, facilitace a reedukace motoriky, tak i diagnosticky. Také se dá využít v relaxaci, kdy se pacient snaží relaxovat svalovou skupinu, jejíž elektrická aktivita je snímána a signalizována. Další složku fyzikální terapie, blízkou elektroterapii, je magnetoterapie, která je aplikovaná především po operaci ve formě nízkofrekvenčního pulzního magnetického pole pro zlepšení hojení, analgezii a proti otoku (Capko 1998).
1.2.5 Stimulační techniky na reedukaci pohybu
Speciální kinezioterapeutické metody využívají neurofyziologické poznatky k usnadnění pohybu, který nemocný z důvodu poškození nervové soustavy nemůže vykonat. Základem je především facilitace, která zvyšuje počet spontánních vzruchů nutných pro převod podmětu na sval, a tím vykonání pohybu (Trojan 2005).
Metoda sestry Kenny Dermo-neuro-muskulární terapii Elizabeth Kenny vypracovala původně k léčbě poliomyelitis anterior acuta, avšak tato metoda se používá dodnes při léčbě periferních paréz a funkčních poruch motoriky. Jde o analytické cvičení, kdy se jednotlivé svaly cvičí dle ST s přibývajícími facilitačními prvky. Nevšímala si pouze jednotlivých svalů, ale věnovala pozornost i ostatním tkáním a porušeným pohybovým stereotypům. Poukázala na význam kůže, vymezila pojem svalový spasmus (bolestivá kontrakce svalu) a pojem alienace (funkční obrna). Již od začátku se snažila o aktivní terapii, přičemž v akutním stádiu aplikovala klid, dlahy a horké zábaly k tlumení svalové bolesti, uvolňování spasmů i kontraktur. Následovalo pasivní manuální protažení svalu či vytahování měkkých tkání, hlavně u svalů s hodnotou 0 a 1 dle ST, za účelem navrácení normální délky periferních tkání i k facilitaci. - 60 -
Základem terapie je stimulace proprioceptorů drobným, chvějivým pohybem prováděným pasivně ve fyziologického rozsahu pohybu. Ta uvádí v činnost nervová zakončení v kloubech, šlachách a ve svalech a vzruchy z nich vycházející jdou přes jednoduchý míšní oblouk zpět do svalu, čímž se zvýší svalový tonus (tedy napětí šlachy). Pacientovi musíme nejdříve prováděný pohyb vysvětlit, poukázat na to, že cvičená část musí být relaxována a pacient se na pohyb musí soustředit. Stimulaci provedeme z protažení svalu 6 - 10krát a dáváme si pozor, abychom při fixaci netlačili na stimulovanou šlachu nebo sval. Následuje indikace, tedy uvědomění pacienta o provedeném pohybu, kdy mu ukážeme místo uložení svalu, odkud pohyb vychází a kterým směrem se sval kontrahuje. Špičkami prstů naznačíme směr kontrakce, dotýkáme se kůže nad cvičeným svalem, a tím dráždíme receptory v kůži. Nyní požádáme pacienta, aby pohyb provedl s námi. Slovně jej při tom povzbuzujeme a upozorňujeme na chyby. Facilitačně také působí současně prováděný pohyb konaný druhou, zdravou končetinou. Tím jsme
se
dostali
k vlastní
reedukaci,
tedy
aktivnímu
pohybu
(popř.
s dopomocí). Důležitá je relaxace mezi cviky, aby nedocházelo k přetížení svalu, nekoordinovaným svalovým kontrakcím a vzniku substitučních pohybů (Pavlů 2002; Haladová 2007).
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) neboli Kabatova technika rozpracovaná fyzioterapeutkami M. Knott spolu s
D. Voss patří mezi
nejkomplexnější facilitační metody. Dochází při ní k aktivaci max. počtu motorických jednotek. Základem je usnadnění pohybu pomocí signalizace z vlastního těla, především ze struktur pohybového aparátu. Facilitačními mechanismy jsou rychlá max. protažení svalů, což facilituje kontrakci, stupňovaný až max. odpor proti prováděnému pohybu a přesný úchop, kterým dopomáháme a řídíme směr pohybu a klademe jím i odpor. Dále je to ruční - 61 -
trakce kloubu, která facilituje flexorové skupiny a komprese facilitující extenzorové skupiny. Nutné jsou povely fyzioterapeuta (sluchový stimul), manuální kontakt, který stimuluje kožní receptory a zrakový stimul, kdy pacient pozoruje své pohyby. Používané pohyby jsou převzaty z přirozených pohybů zdravého člověka. Jsou prostorové, probíhající v několika rovinách a uspořádány do pohybových vzorců (patterns), které mají spirální a diagonální průběh. Spirální složka vyjadřuje rotaci, při níž pohyb začíná, pokračuje v ní a také v ní končí. Diagonální směr pohybu kříží podélnou osu těla, z čehož vyplývá, že flexe i extenze je spojena s addukcí a abdukcí. Základem metody jsou tedy velké pohybové stereotypy vedené tzv. diagonálním směrem se současnou rotací. Pohybové vzorce jsou třísložkové zahrnující flexi a extenzi, addukci a abdukci, zevní a vnitřní rotaci. V rámci PNF je využívaný fenomén iradiace umožňující vyzařování svalové aktivity ze svalů silnějších na slabší, čímž dochází k jejich posilování. Dalším fenoménem je tzv. sukcesivní indukce, která zlepšuje dráždivost pro aktivaci agonistů pomocí předcházející kontrakce antagonistů. Dráhy, po kterých jsou pohybové vzorce vedeny se označují jako I. a II. diagonála. Každá má dvě krajní polohy, a to flekční (směrem nahoru) a extenční (směrem dolů) jak pro dolní a horní končetiny, tak i pro hlavu, krk a trup. Vzorce mohou být prováděny s nataženými lokty nebo koleny, ale i s flexí v loketních a kolenních kloubech. Poloha pacienta je popsána vleže, ale dle stavu pacienta se přizpůsobuje, např. na boku, na břiše, vsedě. Všechny vzorce můžeme dle schopností pacienta provádět aktivně (popř. s dopomocí), odporově nebo pasivně. Schematické znázornění I. a II. diagonály na HK uvádím v příloze X. Kabatova technika se využívá i při specifických posilovacích a relaxačních cvičeních na základě přesně sestaveného sledu izotonické a izometrické kontrakce agonistů a antagonistů (Pavlů 2002; Haladová 2007). Zajímavé je použití některých prvků Kabatových diagonál pro HK: - 62 -
o Sekání – pacient si proplete prsty rukou a sleduje dráhu zleva nahoře doprava dolů a opačně přes osu těla. Terapeut uchopí jeho ruce tak, že vsune ukazovák a prostředník mezi dlaně a klade odpor především rotaci, která probíhá tak, že se ulnární hrany rukou stáčí ven od osy. o Šroub – pacient leží na zádech s prostorem pro zapažení. Výchozí pozice je předpažení, vnitřní rotace, pronace, dorziflexe zápěstí, extenze a abdukce prstů. Konečná pozice je zapažení, zevní rotace, extenze ramene, flexe lokte, supinace, palmární flexe a flexe prstů. o Vytahování šátku z kapsy – probíhá z dolního flektovaného postavení do horního extendovaného postavení II. diagonály. o Ždímák – vleže naboku klade fyzioterapeut odpor proti lopatě kosti kyčelní (pánvi) a rameni (lopatce), nejdříve jde lopatka k nosu a pánev dozadu dolů a následně lopatka dolů dozadu k podložce a pánev směrem k pupku (Preissová – Vlasáková 2008).
Vojtova metoda V 50. letech rozvinul profesor Václav Vojta teorii globálních vzorců, která představuje základ jeho metody reflexní lokomoce. Slouží k obnovení nebo novému vytvoření pohybových vzorů. Využívá vrozených pohybových vzorů na různé úrovni CNS a pracuje s reflexními vzory, kterými se snaží aktivovat motorické funkce. Ty se aplikují ve standardních výchozích pozicích manuálním tlakem na definované spoušťové tělesné zóny, což vyvolá změnu držení nebo pohybu. Tímto mechanismem také dochází k úpravě svalového tonu, ke snížení plasticity a k aktivaci hypotonických svalů. Existují dva umělé základní vzory, a to reflexní plazení a reflexní otáčení. V případě periferních paréz lze tuto metodu využít k úpravě svalové koordinace, k udržení opěrné funkce končetin či k přestavbě patologických (náhradních) pohybových vzorů (Pavlů 2002).
- 63 -
Senzomorická stimulace Tato syntetická facilitační metoda využívá stimulace aferentních systémů k aktivaci motorických eferentních center a drah. Senzomotorická stimulace aktivuje nejen proprioceptory, ale i podkorová centra, které se na řízení motoriky podílejí. Technika obsahuje soustavu balančních cviků prováděných v různých posturálních polohách, při které využíváme řadu pomůcek (kulové a válcové úseče, balanční míče, točny, atd). Pracujeme s facilitací kožních receptorů, receptorů z plosky nohy, pánve a šíje. Jejím cílem je dosažení rychlé reflexní automatické aktivace žádaných svalů tak, aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální kontrolu. Je vhodná u léčby periferních paréz hlavně na DKK a pro správné držení těla, naproti tomu při absolutní ztrátě hlubokého i povrchového čití ji neaplikujeme (Haladová 2007).
Metoda Roodové Metoda Margaret Rood je založena na analýze vztahů senzorických stimulů k motorickým reakcím. Vhodně volené stimuly vedou k účelné facilitaci, aktivaci a inhibici příslušných motorických funkcí. Roodová začíná působením zraku, sluchu, čichu a hmatu na hybnost, přičemž ke kožní stimulaci používá kartáče, štětečky, led nebo protírání kůže. Při silném stlačení kloubu dosáhne facilitaci extenze, při tlaku na hlavu shora facilituje posturální zádové svaly. V lehu na břiše s oporou o lokty používá Roodová flexe prstů a zápěstí proti odporu k facilitaci kontrakce stabilizátorů ramenního kloubu a lopatky, přičemž předloktí je mezi pronací a supinací. Pro inhibici dlouhých flexorů prstů aplikuje velký tuhý předmět, který pacient tiskne (Preissová – Vlasáková 2008).
SET koncept (TherapyMaster) Sling exercise therapy neboli cvičení v závěsu vyvinuli norští fyzioterapeuté pro cvičení a aktivní léčbu muskuloskeletálních poruch. Tento koncept vznikl používáním
závěsného
zařízení
TherapyMaster - 64 -
v rámci
aktivní
léčby
s vyloučením působení gravitace. TherapyMaster je závěsný systém se dvěma lany, s popruhy a dalšími doplňky, který je připevněn buď přímo na stropě nebo na mobilní konstrukci. Koncept se zaměřuje jak na vlastní diagnostiku (testování svalové síly v otevřených i uzavřených řetězcích), tak i na léčebný systém zahrnující prvky relaxace, zvětšování rozsahu pohybu, zpevnění svalů, senzomotorické a dynamické cvičení. Jsou prováděna všechna cvičení přes relaxaci, pasivní a aktivní pohyby až ke složitým cvikům. Součástí je i práce s počítačovým programem, který stanovuje a modifikuje cvičební program pacienta (Pavlů 2002).
1.2.6 Techniky manuální medicíny
Myofasciální techniky pomocí manuálního vstupu fyzioterapeuta upravují funkční patologie pohybového ústrojí, zabraňují jejich řetězení popř. vzniku strukturálních změn. Podporují odtok žilní krve, mobilizaci edému a zabraňují fibrózním změnám na paretických svalech. Lze jimi ovlivnit posturu a vadné držení těla. Pomocí měkkých technik ovlivňujeme trofiku kůže, podkoží a uplívající fascie. Při zjištění trigger pointu v šíjovém či mezilopatkovém svalstvu nebo při přetížení krční páteře použijeme ischemickou kompresi nebo postizometrickou relaxaci (PIR) na postižené svalové skupiny. Kloubní blokády na hrudníku a kloubů HK odstraníme mobilizací, popř. trakcí.
1.2.7 Ergoterapie
Ergoterapie je lékařem předepsaná léčebná činnost pro tělesně, duševně či smyslově postižené osoby, kterou vede ergoterapeut. Jde o využití práce nebo jiných činností dle onemocnění a stavu pacienta, proto je i zde každý léčebný program individuální. Díky ní nacvičujeme jednotlivé reálné pohybové funkce,
- 65 -
čímž dodáváme pohybu smysl, a uvádíme tyto dosažené funkce do praxe (Dvořák 2003). Ergoterapii můžeme rozdělit do 4 oblastí, které se navzájem doplňují a prolínají: 1. kondiční ergoterapie – jejím úkolem je odpoutání pozornosti pacienta od onemocnění a udržení dobré duševní pohody 2. ergoterapie cílená na postiženou oblast – zde má práce obsahovat přesný, cílený a dávkovaný pohyb, zaměřuje se na zvětšení svalové síly, zlepšení rozsahu pohybu, koordinace a taxe 3. ergoterapie zaměřená na pracovní začlenění – zahrnuje stanovení a přizpůsobení zaměstnání a zlepšení celkové kvality života dle stavu pacienta 4. ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti – nácvik soběstačnosti (ADL) U periferních paréz na HK se zaměřujeme především na nácvik ADL, hrubé motoriky, jemné motoriky a hlavně úchopu. Při paréze n. axillaris se dá využít žehlení, tkaní, mytí oken nebo kolíčkování. Při poškození dalších nervů HK uplatňujeme hoblování, lakování, kuchyňské a zahrádkářské práce. Jemná motorika se zdokonaluje pomocí různých druhů úchopů (hra dámy, kolíčkování, malování, psaní na stroji, tkaní). Nacvičuje se špetka, psaní, sbírání a přemisťování drobných předmětů. Nácvik soběstačnosti (ADL) se zaměřuje především na schopnost pacienta postarat se o sama o sebe, přičemž pokud se to pacientovi nedaří, nabídnout mu náhradní způsoby sebeobsluhy, např. používání kompenzačních pomůcek. Cílem ergoterapie je také zařadit pacienta znovu do pracovního procesu, a to přípravou pacienta, úpravou pracovních podmínek i samotné pracovní činnosti (Preissová – Vlasáková 2008).
- 66 -
1.2.8 Ortetika
V rámci terapie zaměřené na návrat ADL a aktivity pacienta je nezbytnou součástí rehabilitace ortetická péče. Ortetické pomůcky nahrazují oslabenou nebo ztracenou funkci pohybového aparátu s cílem stabilizace, odlehčení, vyrovnání asymetrií či korekce osových odchylek. Svou funkcí napomáhají k obnově úchopu na HK, k návratu dynamických stereotypů a k jejich udržení. Měly by být lehké, dobře fixovatelné či snímatelné. Na HK se při periferní paréze používá stabilizační ortéza ramenní, ortéza pro parézu n. radialis, polohovací ortéza zápěstí a ruky nebo dynamická ortéza prstů. Úkolem fyzioterapeuta, popř. ergoterapeuta je seznámit pacienta s ortézou a jejím zacházením. Další rehabilitační pomůcky jsou ty, které pacientovi ulehčují aktivity běžného života (např. zapínače knoflíků, pomůcky do domácnosti atd.).
1.2.9 Psychosociální problematika onemocnění
Psychosociální problematika onemocnění je nedílnou součástí komplexní rehabilitace. Nemoc nepředstavuje pouze fyzické postižení, ale jde o narušení psychické i sociální pohody. I tato oblast zahrnuje péči fyzioterapeutů především ve spolupráci s psychology, sociálními pracovníky a protetiky. Při poranění periferních nervů dochází k omezení hybnosti, která může být dlouhodobou překážkou k vykonávání povolání, či sportu. To se může projevit dlouhodobou pracovní neschopností až ztrátou zaměstnání nebo ztrátou zájmu o sportovní aktivity. Následně se to odrazí i v psychice člověka, který se uzavírá do sebe a je čím dál více depresivně a pesimisticky naladěný. Jelikož reinervace poškozených nervů a celková úprava funkce končetiny je záležitost většinou dlouhodobá a někdy i s nejasným výsledkem, musíme pacienta na tuto situaci připravit.
- 67 -
Seznámíme pacienta s možností žádosti o sociální dávky, příspěvky na kompenzační pomůcky, úpravu bytu, lázeňskou léčbu popř. žádost o invalidní důchod. V rámci zařazení pacienta zpět do pracovního procesu doporučíme rekvalifikační kurzy, úpravu pracovního prostředí a samotné pracovní činnosti, popř. jej upozorníme na možnou změnu zaměstnání. Důležitá je správná motivace a podpora pacienta, získání jeho důvěry a snaha zapojit pacienta aktivně do procesu léčebné rehabilitace. Během celého procesu je nezbytné sledovat pacientův psychický stav a v případě potřeby zajistit odbornou psychologickou pomoc (Dvořák 2003).
1.2.10 Návrh plánu ucelené rehabilitace
Komprehenzivní neboli ucelená rehabilitace bere klienta jako celek a zahrnuje složky: rehabilitace léčebná, speciálně – pedagogická, pracovní, sociální, psychologická, technická a složku právní a ekonomickou. Cílem je minimalizace následků postižení, využití zbylých funkčních schopností ke zlepšení kvality života, hmotné i fyzické nezávislosti. Individuální plán pro pacienta by měl být vytvořen vzhledem k jeho momentálnímu stavu a životní situaci s využitím všech dostupných prostředků na zlepšení kvality života. Na realizaci plánu se podílí celý rehabilitační tým (lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psychologové, sociální a pedagogičtí pracovníci a protetici). Prostředky léčebná rehabilitace (LTV, ergoterapie, facilitační techniky, medikamentózní a operativní léčba) při léčbě periferních paréz jsou popsány v předcházejících kapitolách. Z prvků sociální rehabilitace bych navrhovala úpravu bytu, podání žádosti o sociální dávky a pomohla pacientovi se začleněním do plnohodnotného života (kulturní, společenské akce, sportovní aktivity, atd.). Lze také využít poradenství, finanční podpory či pečovatelské a lázeňské péče. Pacientovi s trvalými následky nebo handicapem bych doporučila si požádat o invalidní důchod. V rámci pracovní rehabilitace bych - 68 -
pacientovi nabídla kvalifikační, popř. rekvalifikační kurzy, doporučila úpravu pracovních podmínek a činnosti (např. s využitím kompenzačních pomůcek). S tím souvisí i složka ekonomická, kdy je třeba pacientovi zajistit práci v co největší míře ekonomické samostatnosti a upozornit ho na finanční výhody v zaměstnání, dopravě, atd. U pacientů v dětském, či školním věku má nezastupitelnou úlohu speciálně – pedagogická (výchovná) složka, kde bych pacienta podporovala v rozvoji školních dovedností, zaměřila se na přípravu na povolání, popř. navrhla možnost využít výchovného poradenství. Onemocnění se odráží i v psychice člověka. Proto je nezbytné podporovat ho a motivovat k aktivnímu přístupu, popř. mu zajistit adekvátní psychologickou péči v rámci psychologické rehabilitace. Pokud se funkce postižené horní končetiny nenavrátí v plné kvalitě, doporučila bych pacientovi používání rehabilitačních pomůcek ke zlepšení sebeobsluhy a soběstačnosti, čímž se zabývá rehabilitace technická. Nedílnou součástí je složka právní, kdy bych pacienta seznámila se zákony a směrnicemi k zajištění práv a péče pro postižené občany, popř. ho odkázala na příslušné instituce, či právnickou osobu.
- 69 -
2
KAZUISTIKA
2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE
2.1.1 Jméno pacienta
V této části mé práce jsem spolupracovala s pacienta F. P.
2.1.2 Věk, výška tělesná hmotnost, pohlaví
Pacientovi F. P. je 26 let. Udává tělesnou hmotnost 75 kg a výšku 180 cm (BMI = 23,15).
2.1.3 Hospitalizace
Pacient F. P. byl přijat dne 24. 10. 2008 k hospitalizaci na lůžkové oddělení 23 Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny (dále KFDR FN USA). Odtud byl dne 14. 11. 2008 odeslán do léčebného sanatoria Darkov (Lázně Karviná) k následné rehabilitaci.
2.1.4 Diagnóza
V rámci hospitalizace na odd. 23 KFDR FN USA byly pacientovi stanoveny tyto diagnózy: S143 poranění pažní pleteně – brachiálního plexu Z998 stav po discizi a sutuře brachiálního plexu vlevo, rekonstrukci a. a v. axilaris S060 stav po mozkové komoci (otřesu mozku)
- 70 -
2.2 POPIS VYŠETŘENÍ
2.2.1 Anamnéza
Rodinná anamnéza Rodiče pacienta jsou bez závaznějších zdravotních problémů, pouze matka nemocného trpí hypertenzí. Vzhledem k onemocnění pacienta je tedy tato anamnéza nevýznamná. Pacient nemá sourozence.
Osobní anamnéza Porod pacienta a jeho psychomorický vývoj proběhl bez komplikací. Pacient neudává v dětství žádné operace či úrazy. V dětství prodělal běžné dětské infekční choroby (např. spalničky). Trpí na nízký tlak. Poukazuje na problémy spojené s jeho sportovní aktivitou, tj. natržené šlachy na DKK. Pacient je pravák.
Nynější onemocnění Pacient byl napaden a pobodán romskými spoluobčany. Bodná poranění byla v oblasti levé axily a paže. Vzhledem k velké krevní ztrátě pacient upadl do bezvědomí a hemoragického šoku s následným pádem na ulici. Do nemocnice byl přivezen v těžkém stavu. Z důvodu pádu pacient utrpěl otřes mozku a na hlavě má dvě tržné rány parietooccipitálně. Bodná poranění se nacházela v proximální třetině laterální paže a z vnitřní strany proximální třetiny paže směrem do axily s následným přetětím axilárních cév a poruchou brachiálního plexu. V době od 21. 6. – 2. 7. 2008 byl hospitalizován na I. Chirurgické klinice FN USA, kde provedli revizi axilárních cév a suturu brachiálního plexu (n. musculocutaneus, n. ulnaris, n. radialis, n. medianus, n. cutaneus brachii radialis). Po operační revizi se v proximální třetině laterální paže a nad m. pectoralis major směrem do axily nacházejí operační jizvy. - 71 -
Dne 24. 10. 2008 byl pacient přijat na odd. 23 KFDR FN USA k rehabilitaci postižené HK. Hybnost je zachována pouze v rameni, je omezena na paži a od lokte distálně je plegie. V oblasti ramene a paže pacient udává parestézie a od proximální třetiny předloktí je kompletní anestézie.
Pracovní a sociální anamnéze Pan F. P. pracuje jako programátor. Žije sám v bytě, ve 3. patře v domě s výtahem. Je svobodný a bezdětný. Pacient má přítelkyni, která se o něj stará. Pacient uvedl, že mu byla odmítnuta pracovní neschopnost, a tudíž si musí náklady spojené s onemocněním hradit sám.
Sportovní anamnéza Pacient závodně (na okresní úrovni) provozoval 2 roky stolní tenis a 4 roky plavání. S těmito závodními aktivitami skončil kvůli zdravotním problémům (natržené šlachy na DKK). Rekreačně se věnuje hokeji, squashi a basketbalu.
Rehabilitační anamnéza Pacient se poprvé setkal s rehabilitací na 1. Chirurgické klinice FN USA, kde prováděl kondiční cvičení a facilitační cvičení postižené končetiny. Po operaci paže používal asi 1 měsíc ramenní ortézu. Během pobytu doma při propuštění z chirurgické kliniky si dle edukace sám cvičil s použitím rehabilitačních pomůcek (ježek, kartáček, míčky, aj.). Jeho byt je bariérový, bez kompenzačních pomůcek.
Alergie Pacient neudává žádné alergie.
- 72 -
Abusus Pan F. P. kouří asi 10 cigaret za den, alkohol pije příležitostně. Drogy, kávu a černý čaj neguje.
Farmakologická anamnéza Pacient nyní užívá Syntostigmin v dávce 15 mg 3x denně a Vitamín B12 inj. v dávce 1000 µg ob den. Na bolest dostává Tralgit v dávce 50 mg dle potřeby a z důvodu obtížného spánku Diazepam a Hypnogen dle potřeby. Před onemocněním pacient dlouhodobě nebral žádné léky.
Fyziologické funkce Pacient potvrzuje, že všechny fyziologické funkce jsou v normě, pouze při pobytu v nemocnici si stěžuje na problémy se spánkem.
2.2.2 Diagnóza při přijetí
S143 Poranění pažní pleteně – brachiálního plexu Z988 stav po discizi a sutuře brachiálního plexu vlevo, rekonstrukci a. a v. axillaris S060 stav po mozkové komoci po úraze
2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba pacienta
Po přijetí pacienta lékař učinil celkové objektivní vyšetření se zjištěním patologií na postižené HK. Jelikož bodná poranění se nacházela i v oblasti hrudníku, bylo pacientovi provedeno RTG hrudníku, kde bylo zobrazení plic a srdce bez patologií. Také byl pacient odeslán na EKG (elektrokardiogram) vyšetření, přičemž EKG křivka byla fyziologická.
- 73 -
Pacientovi byla primárně ordinována rehabilitační léčba na odd. 23 KFDR FN USA (popsána níže). Z hlediska farmakoterapie byl pacientovi předepsán Vitamín B12 inj., B komplex forte a Syntostigmin na zlepšení metabolismu nervové tkáně. Proti bolesti byl pacientovi naordinován Novalgin a Tralgit, na zklidnění a lepší spánek Diazepam a Hypnogen.
2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace
Ordinace léčebné rehabilitace na odd. 23 KFDR FN USA zahrnovala: individuální LTV dle speciálních technik s využitím facilitačních prvků, PNF na oblast
lopatky
a
ramene,
posílení
stabilizátorů
lopatky,
protažení
m. sternocleidomastoideus vlevo, míčkování a ruční stimulaci na svaly předloktí a ruky, pasivní cvičení těchto svalů, péči o jizvy, elektrostimulaci a částečnou vířivou koupel na postiženou HK. Rehabilitace byla indikována 2x - 3x denně s respektováním svalové únavy.
2.3 PROCES LÉČEBNÉ REHABILITACE
2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor
Vstupní vyšetření bylo provedeno dne 3. 11. a 4. 11. 2008 (tj. 11. a 12. den hospitalizace) na lůžkovém odd. 23 KFDR FN USA. Pacient je normální postavy, lucidní, orientovaný, chodící a soběstačný. Při chůzi pacient drží levé rameno v elevaci a levá HK nevykazuje souhyby při chůzi. Při vyšetření plně spolupracoval.
Pohled zepředu Při pohledu zepředu zjišťuji postižení levé HK, kterou pacient drží v pasivní, paretické poloze. Známky parézy se projevují ochablostí m. biceps brachii, který - 74 -
má méně výraznou konturu oproti zdravé straně. Na akru je patrný mírný otok. Paretické držení levé HK je kompenzováno změnami na trupu a v oblasti šíje. Na postižené straně má m. trapezius výraznější linii, mm. pectorales jsou méně výrazné. Nad mm. pectorales vlevo směrem do axily je výrazná operační jizva, již zhojená. V oblasti ramenní kloubu je postižení projevuje elevací ramene a klavikula je ve vyšší úrovni oproti druhé straně. V oblasti hrudníku nacházím zvýšené uložení levé bradavky, asymetrické taile a thorakobrachiální trojúhelník je větší na pravé straně. Na DKK jsou kolena v mírné varozitě a obě nohy jsou vybočeny více zevně.
Pohled zezadu Při pohledu zezadu je levá HK držena v pasivní poloze a m. triceps brachii má méně výraznou konturu proti zdravé HK. Opět nacházím kompenzační mechanismy: postavení levého ramene ve vyšší úrovni, vertebrální okraj levé lopatky je výše nežli vpravo a její dolní úhel je také výše. Ochablost HK se projevuje také v oblasti lopatkového svalstva, které má na straně postižení méně výraznou konturu a naproti tomu má m. trapezius výraznější linii. Linie páteře je symetrická, v hrudní oblasti s mírným vyklenutím (kyfotizací). V rámci trupu nacházím asymetrické taile a thorakobrachiální trojúhelník je větší na pravé straně. Na DKK jsou kolena v mírné varozitě a obě nohy jsou vybočeny více zevně.
Pohled z boku Při pohledu z boku nalézám mírný předsun hlavy s lehkou protrakcí ramen, což má za následek mírné zvětšení krční lordózy. Na levé HK na laterální straně proximální třetiny paže je zhojená operační jizva (cca 7 cm). V hrudní oblasti je mírná hyperkyfóza, což je kompenzováno svalstvem v břišní oblasti, kde je břišní stěna v horní třetině více vyklenutá.
- 75 -
Vyšetření pánve a páteře Při vyšetření pánve jsem nenašla žádné patologie, orientační body na pánvi byly nebolestivé a symetrické. Michailisova routa byla také symetrická a
vyšetření
spine
sign,
fenoménu
předbíhání
bylo
negativní
jako
i Trendelenburgův stoj. Páteř byla v osovém postavení, bez bolestivosti trnových výběžků. Pohyblivost páteře není omezena. V hrudní oblasti byla patrná mírná hyperkyfóza a prohloubená krční lordóza (z důvodu předsunu hlavy). Při vyšetření olovnicí spuštěnou z trnu C7 procházela olovnice podél infragluteální rýhy mírně vlevo (cca 2 cm). Vyšetření na 2 vahách ukázalo větší zatížení pravé DK (pravá 33 kg, levá 29 kg), což může být dáno lateralizací (tedy že pacient je pravák). Rozdíl je v rozmezí fyziologických hodnot (2 - 4 kg).
Antropometrie a goniometrie Délky změřené na horních končetinách jsou symetrické. Měření obvodu na HKK a jejich srovnání uvádím v tabulce: Místo měření Paže při kontrakci svalu Přes ohbí loketního kloubu Horní třetina předloktí při mírné flexi Zápěstí přes processi styloideii
Pravá HK / cm 27 25 26
Levá HK / cm 23 23 23
17
17
Měření pasivního a aktivního kloubního rozsahu levé HK dle metody SFTR: Kloub Rameno
Loket
Pasivně S 50-0-170 F 150-0-0 T 45-0-135 R 60-0-80 S 0-0-140
Aktivně S 40-0-160 F 135-0-0 T 40-0-130 R 45-0-45 S 0-0-100 pouze v horizontální (dle ST ve 2-kové poloze)
- 76 -
Dále jsou všechny ostatní pasivní pohyby ve zbývajících kloubech v rozmezí fyziologických hodnot dle metody SFTR. V lokti je nadále patrná aktivně pouze mírná supinace, a to pouze ve dvojkové poloze dle ST. Aktivní rozsah v ostatních kloubech nelze změřit z důvodu těžké parézy. Rozsahy na zdravé končetině jsou fyziologické, v plném rozsahu.
Svalový test Svalový test jsem prováděla na svaly lopatky, ramene, lokte a předloktí. ST na pravé HK nevykazoval odchylky od normální svalové síly přiměřené konstituci pacienta. Na postižené HK je v oblasti lopatky jsem zjistila oslabení pouze deprese (m. trapezius, pars caudalis – pl. cervicalis), na úrovni 4. stupně dle ST. V rameni je oslabena: abdukce (svalová síla 5-) - m. deltoideus (pars med.), n.axillaris m. supraspinatus, n.suprascapularis abdukce v horizontále (svalová síla 5-) - m. deltoideus (pars post.), n. axillaris anteflexe (svalová síla 4) - m. deltoideus (pars ant.), n. axillaris m. coracobrachialis, n. musculocutaneus addukce v horizontále (svalová síla 4) - m. pectoralis minor, nn. thoracici ventralis retroflexe (svalová síla 3) - m. latissimus dorsi, n. thoracodorsalis zevní rotace (svalová síla 3) - m. infraspinator, n. suprascapularis m. teres minor, n. axillaris vnitřní rotace (svalová síla 3) - m. subscapularis, n. subscapularis m. teres major, n. subscapularis Problematickou oblastí je loket a předloktí. V lokti je flexe (m. biceps brachii, m. brachialis – n. radialis, m. brachioradialis – n. musculocutaneus) i extenze (m. triceps brachii – n. radialis) na úrovni 1. dle ST. Supinace - 77 -
předloktí (m. supinator – n. musculcutaneus, m. biceps brachii – n. radialis) je na úrovni 1. dle ST a pronace (m. pronator teres, m. pronator quadratus – n. medianus) na úrovni 0. dle ST. Hodnoty testovaných pohybů na postižené HK uvádím v tabulce v příloze XI. Ostatní pohyby ve zbývajících kloubech nebylo nutné kvůli stádiu parézy testovat, jelikož se zde žádný aktivní pohyb nevyskytuje. Od lokte distálně je úplná plegie na postižené HK.
Neurologické vyšetření Pacient je lucidní, při vědomí a spolupracuje.
Reflexy horních končetin Při vyšetření reflexů na HKK byly na zdravé, pravé HK všechny výbavné, na postižené, levé HK byla hyporeflexie tricipitového reflexu, ostatní (bicipitový, styloradiální a flexorů prstů) byly nevýbavné (areflexie).
Čití Při vyšetření povrchového čití na zdravé HK byla normestézie. Pacient na postižené HK cítil do oblasti proximální třetiny předloktí, citlivost na paži udával jako parestézie a od proximální třetiny předloktí byla anestézie. Hluboké čití vnímal v oblasti paže, na předloktí byla hypestézie a v oblasti ruky už jej nevnímal (anestézie).
Testy na postižení jednotlivých nervů plexus brachialis Při vyšetřování n. axillaris byly testy addukce paže nad 30˚ a zevní rotace paže v normě, u n. musculocutaneus test na flexi v lokti šel pacientovi pouze v horizontální poloze, s vyloučením gravitace. Zkoušky na ostatní nervy HK pacient vůbec neprovedl z důvodu těžké parézy.
- 78 -
Lokální vyšetření postižené končetiny Na postižené HK pozoruji atrofii svalů, především v oblasti paže a předloktí. Na laterální straně proximální třetiny paže je operační jizva (cca 7 cm) a také na hrudníku směrem do axily. Jizvy jsou zhojené, měkké a posunlivé. Kůže má normální barvu a turgor, ale je o něco málo chladnější oproti zdravé končetině. Na dorzu ruky nalézám otok. Při pohybu HK jsou zřetelné fascikulace, které pacient občas udává i v klidu. Držení horní končetiny je pasivní, paretické.
Hodnocení myofasciální problematiky Pan F. P. neudává bolestivost při palpaci obratlových trnů, orientačních bodů na pánvi a sternokostálních skloubení. Při palpaci akromioklavikulárního a sternoklavikulárního skloubení na postižené straně pacient reaguje bolestivě. Na postižené straně je zvýšené napětí m. trapezius, m.sternocleidomastoideus, m. levator scapulae a hlubokých extenzorů šíje, spontánní bolestivost není. Fascie v oblasti C - Th přechodu, krční, sternální a dorzolumbální jsou méně protažitelné.
Stereotypy pohybové a dechové Stereotyp abdukce v ramenním kloubu je fyziologický, prováděn tedy nejprve pomocí m. supraspinatus a m. deltoideus a následně ostatními svaly pletence ramenního. Pouze je omezen v rozsahu. Flexi (popř. extenzi) lokte pacient provede pouze v horizontální poloze, s vyloučením gravitace. Je porušena jemná motorika ruky a úchop nelze provést. Pacient využívá především abdominálního dýchání. Dýchá povrchově, dechová vlna jde zdola nahoru (distoproximálně).
Testování soběstačnosti S pacientem jsem provedla hodnocení aktivity dle testu FIM a Barthel testu. Z testování vychází, že pacient je plně soběstačný, a z toho by se dalo usuzovat, - 79 -
že je zdravý. Jelikož má však postiženou levou horní končetinu a je pravák, vše zvládne sám, bez pomoci. Senzitivita (citlivost) a validita (přiléhavost) těchto testů je nízká. K posouzení soběstačnosti lze také využít testy na kvalitu života (participaci), ke kterým jsem ale neměla přístup. Testování úchopu nebylo možné provést z důvodu těžké parézy. Vyhodnocení Barthel testu pacienta uvádím v příloze XII.
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán
Krátkodobý rehabilitační plán zahrnuje ucelenou komplexní rehabilitační péči zahrnující období několika dní, týdnů i měsíců. Zahrnuje fázi, která probíhá na příslušném oddělení nemocnice a fázi probíhající na rehabilitačním pracovišti. Rehabilitace byla u pana F. P. zahájena již na I. Chirurgické klinice FN USA, kde se zaměřovala především na kondiční cvičení, facilitaci postižené končetiny, udržení rozsahu pohybu v kloubech HK a ošetření jizev. Poté pokračovala rehabilitace pacienta na odd. 23 KFDR FN USA, kde zahrnovala individuální LTV, facilitační techniky na periferní parézy a fyzikální terapii. U pacienta F. P. jsem si v krátkodobém rehabilitačním plánu stanovila tyto cíle: 1) rozvoj hybnosti paretické HK a obnova její motoriky 2) posílení svalové síly postižené HK 3) posílení a obnova posturálních funkcí a reakcí trupu 4) zabránění patologickým kompenzačním mechanismům 5) prevence sekundárních komplikací 6) návrh kompenzačních a rehabilitačních pomůcek pro zlepšení soběstačnosti a sebeobsluhy pacienta Součástí plánovaných rehabilitačních postupů je také využití facilitačních technik na periferní parézy, využití metod fyzikální terapie (částečná vířivá - 80 -
koupel, elektrostimulace,
atd.),
využití
prostředků manuální
medicíny
a používání rehabilitačních pomůcek. Jelikož má pacient v oblasti paže parézu a od lokte distálně plegii, budu se zaměřovat především na rozvoj hybnosti v oblasti ramenního a loketního kloubu.
K tomu
využiji
I.
a
II.
diagonálu
na
HKK
dle
Kabata,
hydrokinezioterapii (cvičení ve vodě) a aktivní cvičení, popř. proti odporu. S pacientem budu cvičit také v polohách dle ST, pomocí druhé končetiny a před zrcadlem pro zpětnou kontrolu pohybu. Před vlastním cvičením použiji facilitační prvky jako míčkování, ježkování, kartáčování k přípravě terénu HK a ke zvýšení toku aferentních impulsů do CNS. Také uplatním facilitační techniku dle sestry Kenny. Na začátku rehabilitace můžu aplikovat fyzikální tepelné procedury na zlepšení prokrvení a změkčení vaziva nebo částečnou vířivou koupel na HK ke zvýšenému prokrvení a aktivaci kožních receptorů. Vzhledem k atrofii svalů HK budu zvětšovat svalovou sílu HK (především paže a předloktí) a svalstva pletence ramenního. Ke zvětšení svalové síly využiji cvičení dle ST, bipolární elektrostimulaci na svaly paže a předloktí, cvičení ve vodě (proti odporu) nebo v představě. Také zužitkuji prvky Vojtovy metody, metodu PNF a cvičení v uzavřených řetězcích. Pacient ochablost HK kompenzuje svalstvem ramenního pletence, šíje a trupu, proto je důležité posílit svalstvo trupu, lopatky a ramene a upravit tak správnou posturu. Na hypertonické svaly použiji měkké techniky, PIR, popř. ischemickou kompresy na trigger pointy. Z fyzikální terapie lze využít masáž klasická, reflexní na krční oblast, ultrazvuk na hypertonické svaly, solux nebo horské slunce ke zmenšení napětí ve svalech. Aktivaci trupového svalstva dosáhnu cvičením v uzavřených řetězcích na boku nebo v sedu na patách s oporou HKK o podložku. Při tomto cvičení se zapojuje jak svalstvo trupu a břicha, tak pletence ramenního a dochází také k centraci ramene. Také lze využít prvky Vojtovy metody vleže na břiše, či z PNF diagonály na lopatku a pánev, popř. jejich kombinaci tzv. ždímák. Posílením svalstva trupu, stabilizátorů - 81 -
lopatky a správnou centrací ramene se zabrání patologickým mechanismům pohybu. Vzhledem ke zvýšené vazivové přeměně a snížení hybnosti na HK musím zabránit vzniku kontraktur a snížení rozsahu pohybu. K tomu využiji pasivní protahování všech kloubů HK, PIR na postižené svalové skupiny či měkké techniky na uplívající fascie oblasti C - Th přechodu, krční, sternální a dorzolumbální. Mobilizací ošetřím sternoklavikulární a akromioklavikulární skloubení, kde pacient udával bolestivost. Také správným polohováním HK odvrátím vznik kontraktur, otoků nebo otlaků. Z důvodu rozsáhlého poškození HK u pacienta je nutné předpokládat dlouhodobou léčbu a delší návrat ztracených funkcí, proto navrhnu kompenzační a substituční pomůcky pro usnadnění sebeobsluhy a soběstačnosti.
2.3.3 Realizace léčebně - rehabilitačních postupů
S pacientem jsem začala rehabilitační proces 3. 11. 2009, tedy 10 dní po nástupu na lůžkové odd. 23 KFDR FN USA. S pacientem jsem cvičila hodinu až hodinu a půl. Rehabilitace byla obvykle zahájena částečnou vířivou koupelí na HK po dobu 10 min (odpoledne) a elektrostimulací (2x denně) na postiženou končetinu.
1.den S pacientem jsem se seznámila, učinila jsem anamnézu a kineziologický rozbor, goniometrii a antropometrii, měření síly postižené končetiny dle ST a vyšetření neurologické (reflexy, čití). Také jsem zhodnotila pohybové a dýchací vzory a myofasciální problematiku spojenou s HK. Provedla jsem měkké techniky na oblast ruky pro mobilizaci otoku a ošetření fascie C - Th přechodu,
krční
a
sternální
a
- 82 -
mobilizaci
akromioklavikulárního
a sternoklavikulárního skloubení. Na závěr jsem pacienta otestovala dle FIM a Barthel testu.
2.den Rehabilitaci jsem zahájila částečnou vířivou koupelí na postiženou horní končetinu, kde si pacient vyzkoušel cvičení v představě o vykonávání pohybu ve vodě s odlehčením. Poté jsem provedla vyšetření I/t křivky bipolární stimulací a z naměřených hodnot určila oblast selektivního dráždění. K terapii jsem zvolila impuls 700 ms a pauzu 2 ms. Akomodační kvocient pacienta byl 1,1. Následně jsem použila na postiženou HK facilitační prvky jako míčkování, kartáčování, ježkování a pasivně jsem ji protáhla k udržení rozsahu v kloubech. Aktivně se pacient zapojil u pohybů v ramenním kloubu. Protože vyšetření I/t křivky pacienta unavilo, rehabilitaci jsem ukončila.
3.den Před samotným cvičením byla aplikována opět částečná vířivá koupel, poté následovala elektrostimulace na extenzory, flexory předloktí a na m. biceps brachii a m. triceps brachii postižené končetiny ve stejné oblasti selektivního dráždění. Elektrostimulace byla bipolární, trojúhelníkovými proudy s impulsem 700 ms a pauzou 2 ms. Hodnota, při které byl viditelný záškub, byla na svaly předloktí 7 mA a na svaly paže 12 mA. Proud jsem nechala působit po dobu viditelného záškubu na svalech. Měkkými technikami jsem ošetřila krční oblast a provedla PIR na hypertonické svaly v postižené oblasti (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae a hluboké extenzory šíje). Také jsem pacienta reedukovala o provádění autoterapie na tyto svaly. V rámci respirační fyzioterapie jsem po výtěru mezižeberních prostor provedla lokalizované dýchání do všech oblastí hrudníku. Následovalo pasivní protažení všech kloubů HK a facilitační cvičení dle sestry Kenny. Ve 2-kové poloze dle ST s dopomocí jsem s pacientem posilovala flexory a extenzory lokte. - 83 -
4.den Rehabilitaci jsem opět zahájila částečnou vířivou koupelí a elektrostimulací, přičemž se změnili hodnoty na svaly předloktí a paže, a to na 8 mA a 11 mA. V rámci rehabilitačního programu jsem se zaměřila na metodu PNF s nácvikem I. a II. diagonály na horní končetinu v poloze na zádech s využitím vedení pohybu a přiměřeným odporem. Následně jsem techniku aplikovala i na boku, kde jsem poté přešla na provádění diagonál v oblasti lopatky a pánve k aktivaci posturálního (trupového) svalstva. Nejdříve jsem tyto diagonály udělala pasivně, aby si pacient pohyb představil, a poté jsem ho vyzvala, aby se aktivně zapojil a pohyboval svalstvem proti mému odporu. Také jsem využila tzv. ždímák, kdy jsem střídavě měnila místa uložení odporu na lopatce a pánvi (jednou jde lopatka k nosu a pánev dozadu dolů, podruhé jde lopatka za hlavu a pánev směřuje k pupku). Pacientovi jsem také ukázala cvičení I. a II. diagonály na HK s pomocí zdravé končetiny v sedu, které může provádět sám. Posledním prvkem cvičení jsem se zaměřila na posílení m. biceps brachii a trupového svalstva. Pacienta jsem uvedla do polohy sedu na patách, kdy se opíral nataženými HKK o podložku. Hlavu a trup měl v jedné linii. Dlaní zdravé ruky si přichytil postiženou a následně prováděl flexi v lokti (ruce povolil) a extenzi (ruce natáhl), přičemž hlava zůstávala v prodloužení páteře. Po tomto cviku byl pacient velmi unaven, cvičení jsem tedy ukončila.
5.den Rehabilitaci jsme začali opět bipolární elektrostimulací (nadále již stejné hodnoty), poté jsem pacientovi provedla na HK míčkování, kartáčování a ježkování. Následovalo pasivní protažení kloubů HK a cvičení dle sestry Kenny. V leže na zádech jsem poté využila I. diagonálu dle Kabata, kde jsem se zaměřila především na akrum. K centraci ramene, stabilizaci lopatky a zapojení trupového svalstva jsem využila prvky z Vojtovy metody. Pacient ležel na břiše, DK na postižené straně měl vykročenou (flexe, abdukce, zevní rotace v kyčli - 84 -
a flexe v koleni) a loktem a předloktím na stejné straně se opíral o podložku. Na zdravé straně měl DK volně nataženou a HK v lehčí variantě měl nastavenou jako postiženou, v těžší variantě zůstala upažena podél těla. Hlava byla v prodloužení páteře. Pacient se nyní měl vzepřít na lokti, pokusit se zvednout, ale tak, aby hlava a páteř zůstaly v jedné rovině a zapojilo se svalstvo trupu, lopatky a ramene. Pacientovi šlo toto cvičení těžko, proto jsem mu rameno podložila overballem k usnadnění cviku. Po nacvičení této varianty jsem ještě do dlaně vložila míček, popř. ježka k nastavení úchopu a facilitaci akra. Následně jsem využila cvičení v uzavřených řetězcích vleže na boku, kdy pacient ležel v jedné linii, tzn. natažené DKK, s max. dorsální flexí nohy, spodní HK měl nataženou pod hlavou a horní HK opíral dlaní o podložku s 90˚ flexí v lokti. Břicho a hýždě měl stažené. Cílem byl tlak HK do podložky, tedy zapojení svalstva ramene, lopatky a trupu.
6.den Pacientovi byla aplikována částečná vířivá koupel, kde jsme se zkusili zaměřit na provádění supinace a pronace. Před samotným cvičením jsem pacientovi provedla klasickou masáž šíje k uvolnění napětí svalstva a PIR na m. trapezius, m. sternocleidomastoideus a hluboké extenzory šíje. Také jsem pacientovi zkontrolovala provádění autoterapie a opravila chyby. Na oblast ruky jsem použila měkké techniky proti mírnému otoku a na HK využila stimulační prvky (míčkování, kartáčování). Poté jsme s pacientem trénovali supinaci a pronaci ve 2-kových polohách dle ST a také v I. a II. diagonále dle Kabata. Opět jsem provedla cvik na posílení m. biceps brachii a trupového svalstva v poloze sedu na patách, ale pro odlehčení jsem podložila trup pacienta velkým míčem. Cvičení v uzavřených řetězcích jsem tentokrát provedla v sedu na patách s oporou HKK o podložku. Pacient opět držel hlavu v prodloužení trupu a břicho
- 85 -
stažené. Pacient se měl vytahovat za hlavou (tedy zapojit trupové svaly), ale ramena a lopatky stahovat k hýždím (k centraci ramen a stabilizaci lopatek).
7.den Rehabilitace
opět
začala
částečnou
vířivou
koupeli
a
bipolární
elektrostimulací. Facilitací HK (míčkováním, kartáčovám) a dle sestry Kenny jsem zahájila cvičení. Uvolnila jsem měkké tkáně v oblasti ruky a šíje. Jelikož měl být pacient propuštěn, zaměřila jsem se na cvičení s pomocí druhé končetiny (pasivní protažení, diagonály dle Kabata, aktivní cvičení proti odporu danému zdravou HK) a cvičení před zrcadlem pro zpětnou kontrolu pohybu. Následně jsem opět prováděla cviky v uzavřených řetězcích na boku a v sedu na patách s oporou HKK o podložku.
8.den S pacientem jsem učinila výstupní kineziologický rozbor, bez kontrolní I/t křivky, kterou jsme již nestihli. Pacienta jsem reedukovala o provádění cviků s dopomocí druhé končetiny, o facilitačních prvních jako míčkování, kartáčování, atd. a společně jsme zhodnotili průběh a výsledky naší spolupráce.
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor
Pohled Při aspekci zepředu, zezadu a z boku se nalezené údaje neliší od vstupního vyšetření. Pouze je patrné zlepšení postavení ramene, které již není drženo v tak velké výši.
- 86 -
Vyšetření pánve a páteře Vyšetření pánve nevykazuje patologie, pohyblivost páteře není omezena a je bez bolestí. V hrudní oblasti je nadále mírná kyfotizace a prohloubená krční lordóza. Při vyšetření olovnicí spuštěnou z trnu C7 procházela olovnice podél infragluteální rýhy mírně vlevo (cca 2 cm). Vyšetření na 2 vahách ukázalo opět větší zatížení pravé DK (pravá 32 kg, levá 30 kg) s menším rozdílem zátěže na pravou DK (zátěž se zmenšila ze 4 kg na 2 kg).
Antropometrie a goniometrie Délky změřené na horních končetinách jsou symetrické. Měření obvodu na HKK a jejich srovnání uvádím v tabulce: Místo měření Paže při kontrakci svalu Přes ohbí loketního kloubu Horní třetina předloktí při mírné flexi Zápěstí přes processi styloideii
Pravá HK / cm 27 25 26 17
Levá HK / cm 24 24 24 17
Hodnoty levé HK se zvětšily proti vstupnímu vyšetření.
Měření pasivního a aktivního kloubního rozsahu levé HK dle metody SFTR: Kloub Rameno
Loket
Pasivně S 50-0-180 F 180-0-0 T 45-0-135 R 90-0-90 S 0-0-145
Aktivně S 40-0-180 F 160-0-0 T 45-0-135 R 70-0-60 S 0-0-145 pouze v horizontální (dle ST ve 2-kové poloze)
Tyto rozsahy se zlepšily, dále jsou všechny ostatní pasivní pohyby ve zbývajících kloubech v rozmezí fyziologických hodnot dle metody SFTR.
- 87 -
V lokti se mírně aktivuje supinace i pronace, a to pouze ve dvojkové poloze dle ST. Aktivní rozsah v ostatních kloubech stále nelze změřit.
Svalový test Svalový test jsem prováděla opět na svaly lopatky, ramene, lokte a předloktí, ostatní svaly končetiny jsou stále neaktivní. V oblasti lopatky mají již všechny testované svaly hodnotu 5 dle ST. Zlepšila se také svalová síla v oblasti ramene, kde pohyby anteflexe (m. deltoideus, pars ant.- n. axillaris, m. coracobrachialis – n. musculocutaneus), abdukce (m. deltoideus, pars med. – n. axillaris, m. supraspinatus – n. supraspinatus) a addukce v horizontále (m. pectoralis minor – nn. thoracici ventralis) jsou na úrovni 5. dle ST. Oslabena je v rameni nadále: retroflexe ( svalová síla 5-) - m. latissimus dorsi, n. thoracodorsalis abdukce v horizontále (svalová síla 5-) - m. deltoideus (pars post.), n. axillaris vnitřní rotace (svalová síla 4) - m. subscapularis, n. subscapularis m. teres major, n. subscapularis zevní rotace (svalová síla 4+) - m. infraspinatus, n.suprascapularis m. teres minor, n. axillaris Také se zlepšila svalová síla v oblasti lokte a předloktí. V lokti je flexe (m. biceps brachii, m. brachialis – n. radialis, m. brachioradialis – n. musculocutaneus) na úrovni 2. dle ST a extenze (m. triceps brachii – n. radialis) na úrovni 2-. dle ST. Supinace předloktí (m. supinator – n. musculocutaneus, m. biceps brachii – n. radialis) má hodnotu 1+ dle ST a pronace (m. pronator teres, m. pronator quadratus – n. medianus) hodnotu 1 dle ST. Hodnoty testovaných pohybů na postižené HK a jejich srovnání se vstupním vyšetřením uvádím v tabulce v příloze XI.
- 88 -
Neurologické vyšetření Neurologický obraz pacienta zůstává stejný, s výjimkou vyšetření reflexů. Na postižené končetině je výbavný reflex tricipitový a přidal se k němu i reflex bicipitový (hyporeflexie).
Lokální vyšetření postižené končetiny Na postižené horní končetině pozoruji stále atrofii svalů, především předloktí. Jizvy jsou plně zhojené. Kůže má normální barvu, turgor, teplotu. Končetina je bez otoku a fascikulace jsou mírnější. Držení horní končetiny je nedále pasivní, paretické. Při chůzi je pořád levé rameno výše a chybí souhyby končetiny.
Hodnocení myofasciální problematiky Pacient
již
neudává
bolestivost
při
palpaci
akromioklavikulárního
a sternoklavikulárního skloubení na postižené straně. Upravilo se také napětí hlubokých extenzorů šíje a m. levator scapulae a zlepšila se protažitelnost fascie v oblasti C – Th přechodu, fascie krční, sternální a dorzolumbální.
Stereotypy pohybové a dechové Stereotyp abdukce je nadále fyziologický, s menším omezením rozsahu pohybu. Flexi (popř. extenzi) lokte pacient provede pouze v horizontální poloze, s vyloučením gravitace. Stále je porušena jemná motorika ruky a úchop nelze provést. Pacient využívá především abdominálního dýchání. Dýchá povrchově, dechová vlna jde zdola nahoru (distoproximálně).
Testování S pacientem jsem provedla opět hodnocení aktivity dle FIM testu a Barthel testu, přičemž se hodnoty neliší od vstupního vyšetření. - 89 -
2.3.5 Zhodnocení účinnosti rehabilitační péče
Pacienta jsem rehabilitovala 2 týdny na lůžkovém odd. 23 KFDR FN USA. Po dobu naší spolupráce byl zdravotní stav pacienta stabilizovaný. Z hlediska psychické stránky se mi pacient nejdříve jevil jako odmítavý, negativně laděný, což se během procesu péče upravilo k pozitivitě a snaze zapojení do rehabilitace. Na základě kineziologického a neurologického vyšetření jsem stanovila cíle krátkodobého rehabilitačního plánu s ohledem na aktuální stav pacienta. V průběhu hospitalizace byla předepsána také farmakologická léčba, což se odrazilo ve výsledném stavu onemocnění. Během mé rehabilitační péče došlo ke zvětšení rozsahu pohybu v kloubech (hlavně v oblasti ramene) a ke zlepšení aktivní hybnosti v oblasti ramenního kloubu a paže. Také se zvětšila svalová síla HK, především m. biceps brachii. Podařilo se mi částečně aktivovat supinaci a pronaci předloktí, kterou pacient předtím nebyl schopen provést. Cvičením jsme dosáhli aktivace trupového svalstva, posílili svalstvo v oblasti lopatky a upravili tak celkovou posturu pacienta. Díky PIR (p jsem částečně upravila napětí ve svalstvu šíjové oblasti. Nedařilo se mi však upravit aktivní hybnost v oblasti předloktí a akra, kde je nadále těžká paréza. Také nácvik úchopu nebylo možné provést a pacient stále, sice méně, kompenzuje postižení HK zvýšeným držením ramene a napětím v m. trapezius. Návrat funkcí HK vzhledem k velkému rozsahu poškození vyžaduje delší časový úsek. Pan F. P. přistupoval k rehabilitaci zodpovědně, bylo na něm vidět úsilí a snaha o zlepšení, návrat, ztracených funkcí na HK. Byl edukován o cvičení po propuštění. Vzhledem k postižení nedominantní HK je pacient schopen se o sebe postarat. K hladkému a bezproblémovému průběhu terapie také přispěly podmínky na odd. 23 KFDR FN USA.
- 90 -
2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN
Vzhledem k mladému
věku
pacienta
a
jeho
pracovnímu
zařazení
(programátor), je nutné navrátit postižené končetině max. možné funkční schopnosti. Také z důvodu velkého rozsahu poškození je nutné počítat s dlouhodobou rehabilitační léčbou, přičemž stěžejním bodem dlouhodobého plánu by měla být právě rehabilitace léčebná. Z hlediska kinezioterapie je důležité udržení kondice pacienta a posilování svalů, především na postižené končetině. Dobré by bylo pokračování v individuální LTV a fyzikální léčbě ambulantně. Zde bych navrhovala pokračování ve facilitačních technikách na periferní parézy, vířivé koupeli na postiženou končetinu a z elektrostimulace by se při svalové síle větší než 2 mohlo přejít na elektrogymnastiku. Je nutné se vyvarovat chybným souhybům a interakcím při snaze provést určitý pohyb, proto je vhodná kontrola správnosti provádění cviků, ať už zkušeným fyzioterapeutem, či cvičením před zrcadlem. V důsledku postižení i ramenního pletence je nasnadě, že pacient by mohl zaujmout vadné držení těla, proto by se nadále měla udržovat správná postura a také pacienta seznámit se školou zad. Dále by měla rehabilitace obsahovat aktivaci trupového svalstva, posilování stabilizátorů lopatky a centraci ramene. Nutné je také motivovat pacienta ke cvičení a upozornit ho na pomalé postupné navracení funkcí. Z hlediska ergoterapie se zaměřím na úpravu pracovních podmínek, koordinaci pohybu, senzorickou stimulaci (např. ponoření HK do mísy s luštěninami, práce s terapeutickými hmotami) a postupný nácvik úchopu. Pro zlepšení soběstačnosti a sebeobsluhy je dobré pacienta seznámit s možností užívání substitučních a kompenzačních pomůcek a naučit ho s nimi zacházet. Pacient může využít ortézu pro parézu n. radialis, polohovací ortézu zápěstí a ruky, dynamickou ortézu prstů. Pro facilitační techniky lze využít měkký míček, ježka, kartáček, overball. - 91 -
Také je nutné pacienta informovat o možnosti lázeňské léčby (balneoterapii), kde je výhodou větší možnost využití prostředků fyzikální terapie (vodoléčby, termoterapie a elektroterapie). Lze doporučit Sanatorium Darkov (Lázně Karviná), Lázně Velké Losiny, Lázně Mšené, Mariánské lázně či Lázně Jáchymov. V rámci pracovní a sociální rehabilitace je třeba navrhnout pacientovi možnost žádosti o příspěvky na kompenzační pomůcky, zdravotní či lázeňskou léčbu, popř. doporučit mu možnost využití poradenství a další finanční podpory. Také je třeba zařadit pacienta zpět do pracovního procesu a doporučit mu úpravu pracoviště, samotné pracovní činnosti, nabídnout mu rekvalifikační kurzy a navrhnout mu adekvátní rehabilitační pomůcky (např. fixační dlaňový pásek pro jistotu úchopu).
2.5 ZÁVĚR
V obecné části práce shrnuji anatomické a fyziologické poznatky o nervové soustavě a periferních parézách. Uvádím klinické příznaky poškození jednotlivých nervů, diagnostické postupy a chirurgickou a medikamentózní léčbu. Ve speciální části se zaměřuji na komplexní rehabilitační léčbu, kterou nadále realizuji s pacientem ve třetí části této práce. V kazuistice jsem spolupracovala s pacientem F. P. s diagnózou poranění pažní pleteně (brachiálního plexu) vlevo. Během mé rehabilitační péče došlo především ke zvětšení rozsahu pohybu v kloubech a ke zvětšení svalové síly na HK. Práce s pacientem mi přinesla mnoho zkušeností, které bych ráda využila v další budoucí praxi.
- 92 -
3
LITERATURA
1. AMBLER, Z. Základy neurologie. Praha: Galén, 2006. 351 s. ISBN 807262-433-4 2. BEDNAŘÍK, J. et al. Učebnice speciální neurologie. Brno: MU, 1999. 286 s. ISBN 80-210-2125-X 3. BERLIT, P. Memorix neurologie.4.vyd. Praha: Grada, 2007. 447 s. ISBN 978-809-247-1915-3 4. BOROVANSKÝ, L. aj. Soustavná anatomie člověka. Díl II. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1967. 532 s. 5. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3 6. ČIHÁK, R. Anatomie. Díl III. Praha: Grada, 1997. 672 s. ISBN 80-7169140-2 7. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 104 s. ISBN 80-244-0609-8 8. DRUGA, R. a kol. Periferní nervový systém. Praha: Karolinum, 1996. 126 s. ISBN 80-7184-108-0 9. DYLEVSKÝ, I. a kol. Funkční anatomie člověka.1.vyd. Praha: Grada, 2000. 664 s. ISBN 80-7169-681-1 10. EHLER, E. - AMBLER, Z. Mononeuropatie.1.vyd. Praha: Galén, 2002. 176 s. ISBN 80-7262-125-4 11. GUTH, A. et al. Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh Guth, 2005. 469 s. ISBN 80-88932-16-5 12. HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova. Brno: NCO NZO, 2007. 134 s. ISBN 978-80-7013-460-3 13. HALADOVÁ, E. - NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: NCO NZO, 2003. 135 s. ISBN 80-7013-393-7
- 93 -
14. HOLUBÁŘOVÁ, J. – PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulátní facilitace, 1. část. Praha: Karolinum, 2007. 115 s. ISBN 978-80-2461294-2 15. JANDA, V. et al. Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5 16. JEDLIČKA, P. - KELLER, O. et al. Speciální neurologie.1.vyd. Praha: Galén, 2005. 416 s. ISBN 80-7262-312-5 17. KARPÍŠEK, J. - OBRDA, K. Rehabilitace nervově nemocných. Praha: Avicenum, 1971. 421 s. 18. LÁNIK, V. Kineziológia. Martin: Osveta, 1990. 248 s ISBN 80-2170136-6 19. MUMENTHALER, M. - MATTLE, H. Neurologie. Praha: Grada, 2001. 649 s. ISBN 80-7169-545-9 20. NETTER, H. F. – Anatomický atlas člověka. Praha: Grada, 2005. 542 s. ISBN 80-247-1153-2 21. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi.1.vyd. Praha: Grada, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1135-5 22. OBENBERGER, J. - SEIDL, Z. Neurologie pro studium a praxi. Praha: Grada, 2004. 364 s. ISBN 80-247-0623-7 23. OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 91 s. ISBN 80-244-0625-X 24. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metod. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2002. 239 s. ISBN 80-7204-266-1 25. PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7 26. ROKYTA, R. aj. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. Praha: ISV nakladatelství, 2000. 359 s. ISBN 80- 85866-45-5
- 94 -
27. SIEGELOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: MU, 2004. 17 s. ISBN 80-2103485-8 28. TICHÝ, J. a kol. Neurologie. Praha: Karolinum, 1998. 340 s. ISBN 807184-750-X 29. TROJAN, S. et al. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada, 2005. 240 s. ISBN 80-247-12-96-2 30. TYRLÍKOVÁ, I. aj. Neurologie pro sestry. Brno: NCO NZO, 2003. 287 s. ISBN 80-7013-287-6 31. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, 1997. 271 s. ISBN 80-7169-256-5
Internetové zdroje 1. Ehler, E - Kanta, M. Úskalí diagnostiky traumatického poškození periferních nervů. FN Brno, 2006. [cit. 12. prosince 2008] Dostupné na World Wide Web: http://www.cba.muni.cz/neuromuskularnisekce/sources/ns2006/07_Uskali-diagnostiky-traumatickeho-poskozeniperifernich-ne.pdf 2. Bednařík, J. Kořenové syndromy. FN Brno, 2007. [cit. 20. prosince 2008] Dostupné na World Wide Web: http://www.fnbrno.cz/Data/files/NK/Postgradu%C3%A1ln%C3%AD%20 kurs%20Vertebrologie%20Ko%C5%99enov%C3%A9%20syndromy.pdf 3. Ehler, E. Traumata periferních nervů. Neurologie pro praxi 2008/ 1. 2008. [cit. 15.ledna 2009] Dostupné na World Wide Web: http://www.neurologiepropraxi.cz 4. Vaňásková, E. Testování v neurorehabilitaci. Neurologie pro praxi 2005/ 6. 2005. [cit. 20.ledna 2009] Dostupné na World Wide Web: http://www.neurologiepropraxi.cz
- 95 -
5. Neuman, E. Poranění periferního nervu. FN Brno, 2008. [cit. 22.ledna 2009] Dostupné na World Wide Web: http://www.fnbrno.cz/Data/files/NChK/Poran%C4%9Bn%C3%AD%20p erifern%C3%ADho%20nervu.doc 6. Klener, J. Poranění periferních nervů. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2001. [cit. 22.ledna 2009] Dostupné na World Wide Web: http://www.cls.cz/dokumenty2/os/r075.rtf 7. Preissová, P - Vlasáková, D. Kinezioterapeutické metody u periferních paréz. E - Univerzita UK v Hradci Králové, 2008. [cit. 2. února 2009] Dostupné na World Wide Web: http:// www.euniverzita.eu/ 8. Preissová, P a Vlasáková, D. Facilitační metody v léčebné rehabilitaci. E Univerzita UK v Hradci Králové, 2008. [cit. 4. února 2009] Dostupné na World Wide Web: http:// www.euniverzita.eu/
- 96 -
4
PŘÍLOHY
I. Plexus brachialis, rozdělení p. supraclavicularis a infraclavicularis II. Schematické znázornění plexus brachialis. Rozdělení jednotlivých kořenových axonů na periferní nervy III. Jednotlivé nervy plexus brachialis a jejich inervace IV. Kožní inervace horní končetiny V. Dermatomy na horní končetině VI. Srovnání poškození nervu dle Seddona a Sunderlanda VII. Důsledky poškození p. supraclavicularis a p. infraclavicularis VIII. Radikulopatie krční oblasti a jejich klinika IX. Znázornění I/t křivky X. Schematické znázornění I. a II. diagonály na HK dle Kabata XI. Vyhodnocení svalového testu pacienta XII. Barthel test pacienta
- 97 -
