Longtransplantatie bij COPD. Drs. Diana van Kessel, longarts Heleen Froon, diëtist

Longtransplantatie bij COPD Drs. Diana van Kessel, longarts Heleen Froon, diëtist

8 oktober 2012

historie 1963 1986 1989 1990 1992

eerste longtransplantatie bij de mens Toronto lung transplant group eerste enkelzijdige longtransplantatie in Ned eerste dubbelzijdige longtransplantatie in Ned stop longtransplantatie St. Antonius Ziekenhuis begin UMCG 1993 start ontwikkelingsgeneeskunde 1997 longtransplantatie in ziekenfondspakket 2001 2e centrum voor longtransplantatie aan HLCU en EMCR

St. Antonius Ziekenhuis: de eerste procedure

fasen • aanmelding • • • •

wachtlijst screening transplantatie posttransplantatie

ADULT LUNG TRANSPLANTATION Major Indications By Year (Number)

2250

Number of Transplants

2000 1750 1500 1250 1000 750 500 250

CF

70IPF

COPD

Alpha-1

IPAH

Re-Tx

60 50 40 30 20 10 0

Myopathy

0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

ISHLT

Transplant Year

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 2003 2004 2005

2006 2007 2008

NUMBER OF LUNG TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR AND PROCEDURE TYPE 3000

Bilateral/Double Lung Single Lung

2500 2250 2000 1500 1250

921

1000

704

750 419

500 0

2071 18821932

1693 1629 145214621490 1357 1336 1223 1088

1750

250

2448 2384

5

7

36 78

190

19 8 19 5 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 9 19 1 9 19 2 9 19 3 94 19 9 19 5 9 19 6 9 19 7 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 0 20 3 0 20 4 0 20 5 06 20 0 20 7 08

Number of Transplants

2750

2769 2716

ISHLT

2010


NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

timing verwijzing • 50% kans levensverwachting 2-3 jaar overweeg: • survival per ziektebeeld • lengte wachtlijst • opnames/ IC • zuurstofafhankelijkheid • gewichtsverlies • bloedgroep • IC-opname • snelheid progressie Orens et al, J Heat Lung Transplant 2006;25:745-755

longemfyseem verwijzing: • BODE index > 5 transplantatie: • BODE-index 7-10 • opname ivm exacerbatie met hypercapnie (PaCO2 ≥ 7.4 kPa) • pulmonale hypertensie en/of cor pulmonale ondanks zuurstof • FEV1< 20 % /DLCO< 20 % of homogene distributie bulleuze afwijkingen Orens et al, J Heart Lung Transplant 2006;25:745-755

BODE index Table 2. Variables and Point Values Used for the Computation of the Body Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE) Index.*

Variable

Points on BODE Index

0

1

2

3

FEV1 (% of predicted) †

65

50-64

36-49

35

Distance walked in 6 min (m)

350

250-349

150-249

149

MMRC dyspnea scale †

0-1

2

3

4

Body-mass Index

>21

21

Celli et al. N Engl J Med 2004;2059-73

BODE-index quartile:

1 = 0-2 2 = 3-4 3 = 4-6 4 = 7-10

Celli et al. N Engl J Med 2004;2059-73

contra-indicaties: absoluut • maligniteit in de laatste 2 jaar • 5-jaar ziektevrij interval • onbehandelbare dysfunctie ander orgaansysteem (hart, lever,nier) • onbehandelbare extrapulmonale infectie • gedeformeerde borstkas • therapie-ontrouw • onbehandelbare psychiatrische aandoening • geen sociale ondersteuning • verslaving laatste 6 maanden Orens et al, J Heat Lung Transplant 2006;25:745-755

contra-indicaties: relatief • • • • • •

ouder dan 65 jaar klinisch instabiel: beademing/shock kolonisatie zeer resistente micro-organismen BMI>30 symptomatische osteoporose aandoeningen zonder irreversibele beschadiging: diabetes mellitus, coronarialijden na CABG/PTCA

Orens et al, J Heat Lung Transplant 2006;25:745-755

fasen •

aanmelding

• screening • • •

wachtlijst transplantatie posttransplantatie

Am J Respir Crit Care Med. 2009 November 1; 180(9): 887–895. Published online 2009 July 16. doi: 10.1164/rccm.2009030425OC

Am J Respir Crit Care Med. 2009 November 1; 180(9): 887–895. Published online 2009 July 16. doi: 10.1164/rccm.200903-0425OC

Continuous relationships of body mass index and the risk of death (A) at 1 year and (B) at 5 years conditional on 1-year survival after lung transplantation.

Thick dotted lines = smoothed regression lines adjusted for the model 4 covariates listed in the footnote to Thin solid lines = 95% confidence intervals. In (A), both nonlinear (P = 0.02) and linear (P = 0.02) relationships were statistically significant. In (B), the nonlinear (P = 0.04), but not the linear (P = 0.35), relationship was statistically significant. The significant P values for the smoothed (nonlinear) curves suggest that the relationship between body mass index and the risk of death after lung transplantation is nonlinear, with higher early and late mortality rates for both underweight and obese recipients. The wide confidence intervals at the extremes of body mass index are due to smaller numbers of transplant recipients with these value Am J Respir Crit Care Med. 2009 November 1; 180(9): 887–895. Published online 2009 July 16. doi: 10.1164/rccm.200903-0425OC

Multivariable-adjusted survival curves for underweight, normal weight, overweight and obese lung transplant recipients.

Am J Respir Crit Care Med. 2009 November 1; 180(9): 887–895. Published online 2009 July 16. doi: 10.1164/rccm.200903-0425OC

Primary graft dysfunction • defined as the occurrence of acute lung injury (ALI) in the allograft within • 72 hours of transplantation • leading cause of death early after lung • transplantation risk factor for chronic allograft rejection • due to ischemia-reperfusion injury of the allograft, systemic inflammation plays a critical role

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 131, Issue 1, January 2006, Pages 73-80

Continuous association between body mass index and grade 3 primary graft dysfunction adjusted for diagnosis, cardiopulmonary bypass, and transplant procedure type.

Dark dotted line =effect estimate. Thin lines = 95% confidence bands. The p-value is for the association between body mass index and PGD. Obesity and Primary Graft Dysfunction after Lung Transplantation: The LTOG Obesity Study. Lederer DJ, Kawut SM, Wickersham N, Winterbottom C, Bhorade S, Palmer SM, Lee J, Diamond JM, Wille KM, Weinacker A, Lama VN, Crespo M, Orens JB, Sonett JR, Arcasoy SM, Ware LB, Christie JD; for the Lung Transplant Outcomes Group Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jul

ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Single Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2009) Alpha-1

COPD

CF

IPF

IPAH

Re-Tx

Other*

31% 1% 2%

3%

*Other includes:

9%

6% 48%

ISHLT

2010


Sarcoidosis:

2.0%

Bronchiectasis:

0.4%

Congenital Heart Disease:

0.3%

LAM:

0.9%

OB (non-ReTx):

0.5%

Miscellaneous:

5.3%

ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Bilateral/Double Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2009) Alpha-1

COPD 16%

CF 5%

IPF

IPAH

Other*

2%

17%

26%

7%

26%

ISHLT

Re-Tx

2010


*Other includes:

Sarcoidosis:

3.0%

Bronchiectasis:

4.4%

Congenital Heart Disease:

1.3%

LAM:

1.2%

OB (non-ReTx):

1.2%

Miscellaneous:

5.8%

Number

longtransplantatie longtransplantaties in nederland 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Total

68 65 62 55

53 50

52 45

45

41 32 25 20

18

20

20 17

14 8

16

15

10

5 2

1989 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Year

longtransplantatie 70 65

Bilateral Single

60

60 56

Number

55 50

49 46

45

41

41

40

34

35 30

27

25 20 15 10 5 0

18

2

15

2

14

2

2

2

3

14 7

1

2

3

20

18

12

9

7

6

28 25

18

17

12

11 2 3

18

33

13 7

7

7

3

4

5

14

13 5

3

1989 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 1

Year

2

12

6

7

8

9

10 11 12

ADULT LUNG TRANSPLANTATION

Kaplan-Meier Survival by Era

(Transplants: January 1988 – June 2008)

100 1988-1994 1995-1999 2000-6/2008

Survival (%)

75

(N=4,318) (N=6,558) (N=17,227)

Survival comparisons by era 1988-94 vs. 1995-99: p = 0.0002 1988-94: vs. 2000-6/08: p <0.0001 1995-99 vs. 2000-6/08: p <0.0001

50

N at risk = 129 N at risk = 406

25

1988-1994: 1/2-life = 4.0 Years; Conditional 1/2-life = 7.0 Years 1995-1999: 1/2-life = 4.6 Years; Conditional 1/2-life = 7.3 Years 2000-6/2008: 1/2-life = 5.7 Years; Conditional 1/2-life = 7.9 Years

N at risk = 577

0

0

1

2

3

4

5

6

Years

ISHLT

2010


7

8

9

10

11

12


Kaplan-Meier Survival by Gender (Transplants: January 1990 – June 2008) 100 Male (N=14,799)

Survival (%)

75

Female (N=13,050)

50 p = 0.0003

N at risk at 10 years=928

25

N at risk = 154

N at risk at 10 years=910

HALF-LIFE Male: 5.0 years;

N at risk = 127

Female: 5.4 Years

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

Years

ISHLT

2010


9

10

11

12

13

14

15


Kaplan-Meier Survival by Age Group (Transplants: January 1990 – June 2008) 100 HALF-LIFE 18-34: 5.9 Years; 35-49: 6.3 Years; 50-59: 5.1 Years; 60-65: 4.3 Years; 66+: 3.3 Years

Survival (%)

75

Survival comparisons All p-values significant at p < 0.0001 except 18-34 vs. 35-49: p =0.4955; 60-65 vs. 66+: p = 0.0001

50 18-34 (N = 4,819) 35-49 (N = 7,127) 50-59 (N = 10,069) 60-65 (N = 4,929) 66+ (N = 907)

25

0 0

1

2

3

4

5

6

Years

ISHLT

2010


7

8

9

10

11

12


Kaplan-Meier Survival By Diagnosis 100

Alpha-1 (N=2,187) IPF (N=5,459)

Survival (%)

75

(Transplants: January 1990 – June 2008)

CF (N=4,144) IPAH (N=1,123)

COPD (N=9,616) Sarcoidosis (N=660)

HALF-LIFE Alpha-1: 6.1 Years; CF: 7.1 Years; COPD: 5.2 Years; IPF: 4.3 Years; IPAH: 4.9 Years; Sarcoidosis: 5.1 Years

50 Survival comparisons All comparisons with Alpha-1 and CF are statistically significant at 0.01

25

IPAH vs. IPF: p = 0.0210 COPD vs. IPF: p < 0.0001

0 0

1

2

ISHLT

3

4

5

6

7

Years

2010


8

9

10

11

12

13

ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Procedure Type (Transplants: January 1990 – June 2008)

Diagnosis: Emphysema/COPD

100 P < 0.0001

Survival (%)

75 N at risk at 5 years = 878

50

N=51

N at risk at 5 years = 1,970

25 COPD/Single lung (N=5,959) N=115

COPD/Double lung (N=3,653)

0

0

1

2

3

4

5

6

7

Years

ISHLT

2010


8

9

10

11

12

13


Kaplan-Meier Survival by Procedure Type and Age (Transplants: January 1990 – June 2008)

Diagnosis: Emphysema/COPD

100 P < 0.0001

Survival (%)

75

50 N=22 N=29

25

<50/Single lung (N=724)

<50/Double lung (N=823)

50+/Single lung (N=5,235)

50+/Double lung (N=2,830)

N=34 N=81

0

0

1

2

3

4

5

6

7

Years

ISHLT

2010


8

9

10

11

12

13

ADULT LUNG TRANSPLANTS

(1/1996-6/2008)

Relative Risk of 1 Year Mortality

Risk Factors for 1 Year Mortality Recipient Age

2

1,5

1

0,5

p < 0.0001 0 25

30

35

40

45

50

Recipient Age

ISHLT

2010


55

60

65

LONGTRANSPLANTATIE

(no value)

LAS calculator •Date of birth dd-mm-yyyy •Height cm •Weight kg •Lung Diagnosis Code •Assistance level •Diabetes •Assisted Ventilation •Supplemental Oxygen •Amount of oxygen •FVC predicted % •Pulmonary Artery Systolic Pressure mmHg •Mean Pulmonary Artery Pressure mmHg •Pulmonary Capillary Wedge Mean mmHg •Current PCO2 mmHg •Highest PCO2 mmHg •Lowest PCO2 mmHg •→ Change in PCO2 % •Six minute walk distance m •Serum Creatinine mg/ dl

19 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 2099 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

wachtlijst versus longtransplantatie 250

200

150

100

50

0

toekomst donoren • • • • • •

non-heart beating donoren levende familie-donoren niet meer boven de zestig? “behandeling” donoren meer marginale donoren nieuw donorsysteem, meer donoren?

toekomst • betere bewaartechnieken donorlong UMCG • meer enkelzijdig? • kunstlong? • xenotransplantatie • stamcel

toekomst na de transplantatie • betere medicijnen tegen afstoting,minder bijwerkingen • snellere diagnose afstoting • ontwikkeling medicatie voor “tolerantie”

toekomst onderzoek chronische afstoting • • • •

voorspelbaar? verfijning diagnostiek/ soorten? waarom bij wie en wanneer? op zoek naar “biomarkers” die vroeg detecteren

Voeding rondom LOTX Wat is de rol van de diëtist in het transplantatieteam

43

•

Screening

•

Wachtlijst

•

Transplantatie

•

Na de transplantatie

Screening Tijdens opname in ziekenhuis (2 weken) Doel:

beoordelen voedingstoestand

•

Patiënten in kaart brengen

•

Knelpunten opsporen

Wanneer is de operatie??

44

Screening Antropometrie • Gewicht, BMI Contra-indicatie: •

BMI < 17 BMI > 30

Gewichtsverloop, VVM-index

Beoordeling voedselinname • inname voedingsstoffen versus behoefte • Gebruik aanvullende voedingssupplementen • Voedingsgerelateerde klachten Algemeen • Dieetgeschiedenis • Bekend bij dietist • Dieet na LOTX 45

Screening

46

•

Gegevens verzamelen

•

Conclusie, enige harde eis : BMI

•

Indien verdere dieetbegeleiding nodig is: samen met patient kijken waar dit kan plaatsvinden

Screening Grootste knelpunt Gewicht BMI> 30

47

•

Zeer gemotiveerde/gedreven groep

•

Gewicht beïnvloedbaar

•

Weinig mobiliseren

•

Jojo-effect

Wachtlijst Poliklinisch/1e lijn/eigen ziekenhuis

48

•

BMI

•

Optimaliseren of behouden van de voedingstoestand

•

Inname van voldoende energie en eiwit voor behoud of verbetering van de vetvrije massa

•

Streven naar optimale training samen met juiste dieetadvies

Transplantatie Tijdens opname

49

•

Evalueren en optimaliseren van de benodige voedselinname

•

Afstemming voedings- en trainingsadviezen voor optimaliseren van de voedingstoestand

•

Uitleg over hygienische voedingsrichtlijnen ter voorkoming voedselinfectie bij verminderde weerstand

Na transplantatie Poliklinisch 1e jaar na LOTX: 4 x naar dietist

Daarna 1-2 keer per jaar Zo nodig vaker

50

•

Vragen m.b.t hygiënische voedingsrichtlijnen

•

Herstel en behoud van een gezond gewicht

•

Dieetbegeleiding bij complicaties (DM, overgewicht, nierfunctiestoornissen)

Hygienische voedingsrichtlijnen Nodig ivm gebruik immuunsuppresiva (Prograft, Cellcept) Adviezen m.b.t •

Inkoop

•

Bereiding

•

Bewaren

Vanaf nu altijd deze richtlijnen

51

Hygiënische voedingsrichtlijnen Nieuwe richtlijnen sinds november 2011 i.s.m UMCU en Erasmus MC. Waarom nieuwe richtlijnen?

Behoefte aan landelijke richtlijn, eenduidige informatie voor de patiënt Nieuwe inzichten in hygiene romdom voeding icm Voedingscentrum, Medisch microbiologen en RIVM Lastig door: verschil in inzichten/ “ontbreken evidence”

Wat mag niet/niet toegestaan? rauwe (ongepasteuriseerde) melk en rauwmelkse kazen probiotica zoals in oa. Vifit, Yakult en Actimel Rauw vlees en vleeswaren zoals fricandeau, ossenworst

Rauwe vis zoals in sushi Rauwe schaal- en schelpdieren zoals oesters Zachtgekookt of rauw ei

Warm gehouden vlees, vis, kip- en rijstproducten (> 1 uur) Niet zelf peper strooien Noten zelf pellen en/of onverhit consumeren

Voorverpakte koudgerookte vis zoals zalm, paling en makreel

53

Wat mag wel/is toegestaan? Schaal- en schelpdieren indien gekookt/gebakken Haring (dagvers!)

Geitenkaas, schimmelkaas en buitenlandse kaassoorten mits gepasteuriseerd (bijvoorbeeld Brie,Gorgonzola, Boursin) Milkshake, soft- en schepijs uit ijskraam of restaurant

Snacks/Maaltijden uit afhaal- of bezorgrestaurants mits korter dan 1 uur warmgehouden Rauwe (kiem)groente mits goed gewassen

Hygienische voedingsrichtlijnen

Immuunsuppresieva worden rest van het leven gebruikt = Rest van het leven slechte weerstand

= Rest van het deze voedingsrichtlijnen

55

Film •

56

De patient aan het woord…..

Vragen?

TABLE 1. Definitions of primary graft dysfunction grade

Definitions of primary graft dysfunction grade

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Time points Worst grade

ISHLT PGD definition

Modified ISHLT PGD definition

P/F ratio >300 CXR clear P/F ratio >300 CXR infiltrate P/F ratio 200-300 P/F ratio <200 T0, T12, T24, T48, T72 T(0-48) T(0-72)T(0-48)

NA P/F ratio >300 P/F ratio 200-300 P/F ratio <200 T0, T12, T24, T48

ISHLT, International Society for Heart and Lung Transplantation; PGD, primary graft dysfunction; P/F, partial pressure of arterial oxygen/fraction of inhaled oxygen concentration ratio; CXR, chest radiograph; NA, not applicable

Long-term survival stratified by modified primary graft dysfunction grade.

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 131, Issue 1, January 2006, Pages 73-80

ADULT LUNG TRANSPLANTS Risk Factors for 5 Year Mortality

(1996-6/2004)

N

Relative Risk

P-value

95% Confidence Interval

Donor history of diabetes

214

1.32

0.0037

1.09 - 1.58

Donor cause of death = anoxia

406

0.77

0.0015

0.65 - 0.90

IV inotropes

54

2.02

<0.0001

1.45 - 2.83

Recipient on dialysis

22

1.81

0.0166

1.11 - 2.93

Prior sternotomy

348

1.27

0.0013

1.10 - 1.47

Hospitalized (including ICU)

548

1.25

0.0018

1.09 - 1.44

Recipient history of diabetes

605

1.21

0.0023

1.07 - 1.37

3,548

1.10

0.0091

1.02 - 1.18

DONOR CHARACTERISTICS

RECIPIENT CHARACTERISTICS

Chronic steroid use

(N=7,609)

ISHLT

2010





(1/1996-6/2004)

2

1,5

1

0,5

p < 0.0001

0 20

25

30

35

40

45

Recipient Age

ISHLT

2010


50

55

60

65



Risk Factors for 5 Year Mortality Donor Age

(1/1996-6/2004)

2

1,5

1

0,5

p = 0.0063 0 15

20

25

30

35

Donor Age

ISHLT

2010


40

45

50

55


(1/1996-6/2004)

Continuous Factors (see figures) Recipient age

Recipient oxygen required at rest

Transplant center volume

Donor age

Cardiac output

Recipient FEV1 % predicted

Bilirubin

Recipient height (borderline)

ISHLT

2010


ADULT LUNG TRANSPLANTS Risk Factors for 5 Year Mortality Conditional on Survival to 1 Year

(1/1996-6/2004)


Height difference


Donor age (borderline)

Cardiac output (borderline)

Recipient Height (borderline)

Recipient FEV1 % predicted (borderline)

ISHLT

2010



(1996-6/2004)

N

Relative Risk

P-value

95% Confidence Interval

Donor history of diabetes

214

1.32

0.0037

1.09 - 1.58

Donor cause of death = anoxia

406

0.77

0.0015

0.65 - 0.90

IV inotropes

54

2.02

<0.0001

1.45 - 2.83

Recipient on dialysis

22

1.81

0.0166

1.11 - 2.93

Prior sternotomy

348

1.27

0.0013

1.10 - 1.47

Hospitalized (including ICU)

548

1.25

0.0018

1.09 - 1.44

Recipient history of diabetes

605

1.21

0.0023

1.07 - 1.37

3,548

1.10

0.0091

1.02 - 1.18

DONOR CHARACTERISTICS

RECIPIENT CHARACTERISTICS

Chronic steroid use

(N=7,609)

ISHLT

2010





(1/1996-6/2004)

2

1,5

1

0,5

p < 0.0001

0 20

25

30

35

40

45

Recipient Age

ISHLT

2010


50

55

60

65



Risk Factors for 5 Year Mortality Donor Age

(1/1996-6/2004)

2

1,5

1

0,5

p = 0.0063 0 15

20

25

30

35

Donor Age

ISHLT

2010


40

45

50

55


(1/1996-6/2004)


Recipient oxygen required at rest


Donor age

Cardiac output

Recipient FEV1 % predicted

Bilirubin

Recipient height (borderline)

ISHLT

2010


ADULT LUNG TRANSPLANTS Risk Factors for 5 Year Mortality Conditional on Survival to 1 Year

(1/1996-6/2004)


Height difference


Donor age (borderline)

Cardiac output (borderline)

Recipient Height (borderline)

Recipient FEV1 % predicted (borderline)

ISHLT

2010


Longtransplantatie bij COPD. Drs. Diana van Kessel, longarts Heleen Froon, diëtist

Recommend Documents