Interculturele communicatie in de fysiotherapie, Twee werelden die samenkomen

Interculturele communicatie in de fysiotherapie, Twee werelden die samenkomen.

‘Het eigen gedrag is de beste voeding voor het lichaam ‘

M. Hagemans S458825 Begeleider: De heer A. el Aissati 10 juli 2011

Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 1

Voorwoord Het schrijven van deze scriptie heeft enige tijd geduurd, ondanks de verstreken tijd heb ik altijd met veel plezier aan het onderzoek gewerkt. Mede omdat ik de miscommunicatie en de twijfel van zowel de fysiotherapeuten als de patiënten zelf heb ervaren tijdens het werk. Hierbij wil ik graag de fysiotherapeuten en de patiënten van zowel FysioFit Eindhoven Zuid en Van Gelder & Partners (tegenwoordig: FysioFit Eindhoven Zuid) bedanken voor hun medewerking. Verder wil ik graag in het bijzonder de heer El Assaiti en de heer Hagemans bedanken voor hun hulp en ondersteuning.


Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding Hoofdstuk 2.0 Literatuur 2.1.0 cultuur 2.1.1. cultuur en verschillen 2.2.0. communicatie 2.2.1. identiteit 2.2.2. invloeden op communicatie 2.3.0. interculturele informatie uit de gezondheidszorg 2.3.1. Informatie uit de gezondheidszorg 2.3.2 Visie behandelaars Hoofdstuk 3.0 probleem analyse 3.1 Behandelproces algemeen 3.1.1 eerste afspraak 3.1.2 Voor intake 3.1.3 Tijdens intake 3.1.4 De vervolgafspraken 3.1.5 Afsluiten van de behandeling 3.1.6. Nazorg 3.2 Oplossingen aangegeven door de fysiotherapeuten 3.3 conclusies Hoofdstuk 4.0 analyse interviews patiënten 4.1 Methodologie interview patiënten 4.2 Visie patiënten op gezondheidszorg 4.3 Taal 4.4 Cultuur 4.5 Conclusies Hoofdstuk 5.0 conclusies 5.1 Algemeen 5.2 Taal 5.2.1. Taalbarrière 5.2.2. Kennisvergaring 5.2.3. Behandeltrouw 5.2.4. Tolk 5.3 Cultuur 5.3.1 Afspraak 5.3.2. Behandeltrouw 5.3.3 Dokter 5.3.4 Symptoom behandeling 5.3.5 Pijn 5.3.6. Tolk

pagina 5 pagina 8 pagina 9 pagina 9 pagina 10 pagina 13 pagina 13 pagina 13 pagina 15 pagina 16 pagina 17 pagina 19 pagina 19 pagina 19 pagina 20 pagina 20 pagina 20 pagina 22 pagina 22 pagina 22 pagina 22 pagina 24 pagina 24 pagina 25 pagina 25 pagina 26 pagina 28 pagina 30 pagina 30 pagina 30 pagina 30 pagina 31 pagina 31 pagina 32 pagina 32 pagina 32 pagina 33 pagina 33 pagina 34 pagina 34 pagina 34


Hoofdstuk 6.0 aanbevelingen 6.1 Taal 6.1.1 Taalbarrière 6.1.2 Kennisvergaring 6.1.3. Behandeltrouw 6.1.4. Tolk 6.2 Cultuur 6.2.1 Cultuur algemeen 6.2.2 behandeltrouw 6.2.3 Dokter 6.2.4 Pijn 6.2.5. Tolk 6.3 Vervolgonderzoek

pagina 35 pagina 35 pagina 35 pagina 36 pagina 37 pagina 37 pagina 38 pagina 38 pagina 39 pagina 40 pagina 40 pagina 40 pagina 41

Bronnen Bijlagen

pagina 42


Samenvatting Fysiotherapie praktijken FysioFit Eindhoven Zuid en Van Gelder & Partners (tegenwoordig: FysioFit Eindhoven Zuid) ervaren dagelijks interculturele interacties met Turkse en Marokkaanse patiënten. De praktijken zijn gelegen in de Bennekel, een krachtwijk in Eindhoven Zuid. In deze wijk wonen veel Turkse en Marokkaanse gezinnen met een lage sociaal-economische positie. De fysiotherapeuten lopen regelmatig tegen een taal- en culturele barrière op. De doelstelling is daarom dan ook om de patiënten en de behandelaars te laten convergeren op het gebied van communicatie en cultuur teneinde een effectievere behandeling te laten ervaren. Hierom is er gezocht naar zowel knelpunten die de behandelaars ervaren als die van de patiënten. Omdat de kennis over interculturele communicatie van belang is bij het behalen van de doelstelling is er een extra, meer uitgebreide theoretisch kader toegevoegd in bijlage één. Deze is bedoeld voor de lezer met minder ervaring betreffende interculturele communicatie. In de scriptie is meerdere malen aangegeven dat er bewust is gezocht naar problemen om aanbevelingen te kunnen geven op de juiste knelpunten. De fysiotherapeuten hebben ook benadrukt dat zij niet met elke Turkse of Marokkaanse patiënt dezelfde problemen ervaren. Ook al ervaren de fysiotherapeuten niet bij elke patiënt dezelfde problemen, over het algemeen ervaren de therapeuten de behandeling aan Turks en Marokkaanse patiënten als ontevreden en vol met frustraties en irritaties. Deze patiënten zijn meer claimend en veeleisend dan autochtone patiënten. Daarnaast ervaren de behandelaars dat de Turkse en Marokkaanse patiënten een meer passieve houding hebben. De extra moeite die de behandelaars menen te steken in de behandeling wordt voor hun gevoel voor lief genomen. Naast deze knelpunten komt het concept ‘fysiotherapie’ zoals patiënt en behandelaar, dat elk afzonderlijk ervaren, niet overeen. De therapeuten ervaren namelijk dat zij vaak worden beschouwd als een masseur, de patiënten beamen dit verderop in de scriptie. De taalbarrière is door de behandelaars benoemd als het grootste struikelblok. De taalbarrière belemmert namelijk het duidelijk communiceren van de klacht, het aangeven van een goede nuancering van de pijn en de mogelijkheid om te komen tot een juist lichaamsbegrip. Dit is ook van invloed op de pijnbeleving die veelal als meer intensief wordt ervaren. De mate van kennisvergaring bij de allochtone patiënten wordt beïnvloed door de taalbeheersing. Het begrip-, kennis- en vaardigheidsniveau betreffende communicatie van de allochtone patiënten, in de wijk de Bennekel, is veelal lager dan bij autochtone patiënten. Dit is van invloed op de klinische realiteit. Ook de patiënten ervaren knelpunten tijdens de behandeling. De patiënten hebben aangegeven dat zij niet ervaren meer uitleg te krijgen dan andere patiënten, alhoewel dit in sommige gevallen wel gewenst is. Veelal geven de patiënten voorkeur aan een behandeling in de vorm van een massage. Dit zal vaker niet, dan wel de keuze van de behandelaar zijn. Dit bevestigt de miscommunicatie betreffende het concept fysiotherapie bij de allochtone patiënten. Miscommunicatie zal echter vaker voorkomen dan de patiënten zich bewust zijn of willen toegeven zich bewust te zijn. Dit is het gevolg van het willen voorkomen van schaamte. Om deze reden zullen de patiënten minder snel hun voorkeur aangeven voor een andere behandelmethode. De patiënten hebben aangegeven dat de therapeut naar hun mening meer begrijpt van de communicatie dan zijzelf. De hulp van een tolk is in verschillende situaties van belang. Voor de Marokkaanse patiënten is het belangrijk dat men zich goed en duidelijk kan uiten.


De Turkse patiënten geven aan de taal liever zelf te willen leren en alleen gebruik te willen maken van een tolk als het ook echt niet anders kan. Een afspraak bij de fysiotherapeut is een (individuele) afspraak puur voor de persoon zelf. Dit kan voor de Turkse en Marokkaanse patiënten in strijd zijn met de normale gang van zaken. Een ander knelpunt dat duidelijk werd tijdens het interviewen van de patiënten is het verschil in status tussen de dokter en de fysiotherapeut. De patiënten hebben aangegeven dat de status van de dokter hoger is dan die van de fysiotherapeut. In de conclusies wordt duidelijk dat de taalbarrière voor zowel de therapeuten als voor de patiënten het grootste obstakel is. De klacht wordt door de taalbarrière minder correct omschreven waardoor de kans op een onjuiste behandelmethode wordt vergroot. De therapeuten letten hierom beter op non-verbaal gedrag. Indien de patiënt, door middel van kennisvergaring, kan komen tot een beter begrips-, kennis- en vaardigheidsniveau ten aanzien van communicatie, wordt er verwacht dat de reacties van de patiënt betreffende de pijn- en klachtbeleving meer genuanceerd zal zijn. Een tolk is echter alleen wenselijk in zeer belangrijke situaties waarin niets mis mag gaan. Het slecht nakomen van de afspraken kan ook enigszins worden geweten aan de taalbarrière. Daarnaast zijn er ook culturele verschillen zoals bijvoorbeeld bij de klachtbeleving. De behandelaars ervaren de pijn- en klachtbeleving van Turkse en Marokkaanse patiënten als een compleet ziektebeeld. Nu worden de pijnreacties als intensiever ervaren bij Marokkaanse en Turkse patiënten door de behandelaars. Verder is het zo dat door de patiënten de status van de dokter als hoger wordt beschouwd dan die van de fysiotherapeut. De fysiotherapeuten ervaren verder dat zij extra energie moeten steken in de behandeling van de meer passieve Turkse en Marokkaanse patiënten, terwijl deze extra energie door de patiënten eerder als vanzelfsprekend wordt beschouwd. Verder verwachten de patiënten niet dat zij oefeningen meekrijgen van de therapeut, omdat de behandeling in de behandelkamer hoort plaats te vinden. Daarnaast is het vraaggesprek voor de therapeut van belang terwijl de patiënt het liefst doorgaat naar het lichamelijk onderzoek. De rol van de tolk verschilt per cultuur. In de Nederlandse cultuur is een tolk slechts een persoon die een ander helpt met communiceren. In de Turkse en Marokkaanse cultuur verdient de tolk een ereplaats. Een belangrijke aanbeveling die kan worden gedaan is het aantonen van het belang dat de behandelaar zich realiseert dat er een taalbarrière bestaat. Dit betekent dat wat voor de autochtoon duidelijk is, voor de allochtone patiënt niet altijd duidelijk hoeft te zijn. Dit verschil in perceptie wordt bepaald door het sociaal-economische niveau van de allochtone of autochtone patiënt. Daarnaast is begrip opwekken bij de behandelaar voor de gevolgen die culturele verschillen hebben ten aanzien van de behandeling van enerzijds de Turkse en Marokkaanse patiënt en anderzijds de autochtone patiënt belangrijk. Daarom kunnen er aanbevelingen worden gedaan op gebied van taal en cultuur. Wat betreft taal, kan een tolk bij een taalbarrière uitkomst bieden. De behandelaar hoort hierbij echter te accepteren dat de tolk in een andere cultuur een andere status heeft. Een andere optie is het precies toelichten van het Nederlandse concept van een tolk. De therapeut kan verder de kwaliteit van de uitleg verbeteren door meer gebruik te maken van voorbeelden, het eigen lichaam of met behulp van plaatjes.


Het bewustwordingsproces van de culturele verschillen tussen allochtone en autochtone patiënten bij de behandelaar, draagt bij aan de kwaliteit van de communicatie. Dit laatste zal weer leiden tot een betere kwaliteit van de behandeling. Dit leidt ertoe, dat zowel patiënt als behandelaar een beter gevoel overhoudt aan de behandeling. Het verschil in de pijnbeleving wordt dan ook duidelijk voor de behandelaar. Wanneer de behandelaar het vertrouwen van de patiënten heeft gewonnen, doordat de patiënt het positieve effect van de behandeling ziet, zal dit ten goede komen aan de mate van therapietrouw door de patiënten. Voor hen is het namelijk al een hele stap om naar de fysiotherapeut te komen, omdat het een handeling is van het individu. Hierom zal de therapeut rekening moeten houden met de situatie van de patiënt en zijn of haar positie binnen de in-group. Dit in relatie tot de verwachting die de in-group heeft van de manier waarop de patiënt omgaat met de ziekte/klacht. Dit vraagt om vertrouwen tussen patiënt en behandelaar; de therapeut moet merken dat hij of zij beschouwd wordt als lid van de in-group om het gevoel van afwijzing bij de patiënt te voorkomen. De patiënten moeten worden gewezen op de eigen verantwoordelijkheid voor het lichamelijk welzijn. In tegenstelling tot beweging, staat voeding wel centraal in de Turkse en Marokkaanse cultuur. De slogan ‘ jouw eigen gedrag is het beste medicijn (voeding) voor je eigen lichaam’ kan bijdragen aan het besef dat men zelf invloed heeft op het gezond functioneren van het eigen lichaam. De patiënt zal moeten leren om de behandeling ook buiten de behandelkamer voort te zetten. Hiervoor zal de patiënt zich eerst bewust moeten worden van het Nederlandse begrip fysiotherapie. Daarnaast kan het KNGF de kennis over het concept van de fysiotherapeut verbeteren door de juiste marketing aanpak richting deze doelgroep. Een manier om de gap in de status van de dokter en de fysiotherapeut op te vangen is door middel van het ophangen van de behaalde diploma’s en certificaten. De behandelaar moet zich bewust zijn van het feit dat hij of zij vanuit zijn functie als fysiotherapeut de aangewezen persoon is die de verschillen moet benoemen en de patiënt moet wijzen op de punten waarop kan worden geconvergeerd. Daarbij is de meest efficiënte manier van convergeren kennis en begrip opdoen.


Inleiding Het is tegenwoordig bijna onmogelijk om geen enkele interculturele ontmoeting te hebben op één dag. Hetzelfde geldt voor de fysiotherapie praktijken ‘FysioFit Eindhoven Zuid’ en ‘Van Gelder & Partners’, welke inmiddels is overgenomen door FysioFit Eindhoven Zuid. De praktijken zijn gelegen in de Bennekel, een krachtwijk in Eindhoven Zuid. In deze wijk wonen veel Turkse en Marokkaanse gezinnen. Vaak hebben deze gezinnen een lage sociaal-economische positie. De problemen veroorzaakt door de interculturele verschillen en de ervaren taalbarrière binnen deze praktijken zijn aanleiding geweest voor het schrijven van deze scriptie. De fysiotherapeuten lopen regelmatig tegen een taalbarrière en een culturele barrière op. De therapeuten willen de patiënten maar al te graag helpen, hun goedbedoelde adviezen worden echter niet opgevolgd of komen simpelweg niet over. De doelstelling is daarom dan ook om Turkse en Marokkaanse patiënten die komen naar de Fysiotherapie praktijk FysioFit Eindhoven Zuid (en voorheen Van Gelder& Partners) als de behandelaar van deze praktijken te laten convergeren op het gebied van communicatie en cultuur teneinde een effectievere behandeling te laten ervaren. De centrale vraag voor deze scriptie is daarom als volgt: Op welke (knel)punten kan de fysiotherapeut tijdens het gehele behandelingsproces betreffende communicatie en cultuur convergeren met de Turkse en Marokkaanse patiënt ten gunste van de gezondheid van de patiënt terwijl dit niet ten koste gaat van de werkwijze van de behandelaar? Hiervoor zijn de volgende onderzoeksvragen opgesteld: 1. Welke communicatieve aspecten vallen de fysiotherapeuten als knelpunten op? 2. Welke communicatieve knelpunten ervaren de Turkse en Marokkaanse patiënten gedurende de behandeling bij de fysiotherapeut? 3. Hoe kunnen behandelaars en patiënten convergeren teneinde een effectievere behandeling te verkrijgen? Bovenstaande onderzoeksvragen zijn in de te volgen hoofdstukken vermeld. In hoofdstuk 2 wordt het theoretische kader toegelicht. Hoofdstuk drie richt zich op de knelpunten welke de fysiotherapeuten tegenkomen tijdens het gehele behandelproces. Aan de hand van de resultaten uit hoofdstuk drie is een vragenlijst opgesteld. Deze vragenlijst is voorgelegd aan vier geselecteerde Turkse en Marokkaanse patiënten en uitgewerkt in hoofdstuk vier. De resultaten van deze hoofdstukken zijn verwerkt in de conclusies in hoofdstuk vijf. Hoofdstuk zes geeft aanbevelingen voor de fysiotherapeuten om het behandelproces voor Turkse en Marokkaanse patiënten te optimaliseren.


Hoofdstuk 2.0 Literatuur Dit hoofdstuk zal de theoretische basis geven voor het onderzoek. Lezers die geen interculturele achtergrond hebben worden aangeraden bijlage één te lezen; dit is een meer uitgebreide versie van onderstaand theoretisch kader. Omdat ieder persoon anders is zullen verschillende vormen van cultuur en communicatie worden toegelicht. Het doel van dit hoofdstuk is het toelichten van cultuur en communicatie om uiteindelijk in de conclusies en aanbevelingen adviezen te geven om de behandeling zo efficiënt mogelijk te maken. Allereerst zal het begrip cultuur worden toegelicht. Daarna wordt er dieper ingegaan op het begrip communicatie. In hoofdstuk 2.3 zullen de begrippen cultuur en communicatie worden gecombineerd binnen de setting van de fysiotherapeut. 2.1.0. Cultuur Miscommunicatie ontstaat zeer gemakkelijk, voornamelijk bij interculturele communicatie. Niet alleen de taal en de non-verbale codes (communicatie) van de taal zorgen voor miscommunicatie, ook verschillen in beleving en vormgeving van sociale relaties en verschillen in waarden, gebruiken en wereldvisie oftewel cultuur (F.R. Oomkes). Volgens Pinto (2004) vindt effectieve communicatie ‘pas plaats als zender en ontvanger beschikken over een begrippensysteem waarin op overeenkomstige wijze verbanden zijn gelegd tussen woordbetekenissen’. Verschillen tussen culturen dragen dus bij aan miscommunicatie. Volgens Watzlawik (1984, pp.175) is het ‘gewoon onmogelijk zich zinvol en logisch te gedragen binnen een zinloze en onlogische context (1984, pp. 175). In andere woorden zegt Watzkawik dat indien men de regels van een andere cultuur niet kent en begrijpt, men zich ook niet kan gedragen zoals gewenst is. Er bestaan veel definities voor cultuur, een definitie die zeer alomvattend is, is de definitie van Pinto: ‘Cultuur is een evoluerend systeem van waarden, normen en leefregels. In een groep van mensen die zich lid voelen van hun groep, wordt cultuur van generatie op generatie doorgegeven en zo geïnternaliseerd. Voor de mensen in een groep is hun cultuur vaak onbewust richtinggevend voor hun gedrag en voor hun kijk op de wereld’ (2004. p. 39) Volgens Sarbauch (1988) is cultuur ‘een geheel van onderling samenhangende psychologische, sociologische en technologische aspecten. Mensen uit dezelfde cultuur gaan op dezelfde manier met elkaar om en organiseren zich in groepen’. Niet alleen het coderingssysteem van de verbale en nonverbale communicatie vallen onder de noemer cultuur, ook de normatieve waarden en aannames, de wereldvisie en de manier waarop relaties en elkaars bedoelingen worden waargenomen vallen hieronder. Volgens Oomkes (2003, p.171) bevat een cultuur een waardensysteem ‘als de structuur die non-verbale en verbale gedragingen, rituelen, gedrags- en rolpatronen met elkaar verbindt en inzichtelijk maakt’. Het gaat bij cultuur om het juist toepassen van de regels binnen een bepaalde groep voor het spel dat ‘cultuur’ heet (Gudykunst,1988). Cultuur heeft geen expliciete grammatica zoals taal waarin regels vastliggen. Deze regels worden vaak onbewust aangeleerd door de ouders en verder doorgeleerd aan kinderen met een soort van algemene overeenkomst of consensus waardoor dit uiteindelijk een levensstijl wordt. Juist deze onbewust aangeleerde aspecten van de cultuur zijn vanzelfsprekend (F.R. Oomkes, 2003) en dus kenmerkend voor de cultuur.


Volgens Geertz (1971) is de mens niet alleen product van cultuur maar wordt cultuur ook geproduceerd door dezelfde groep mensen. Daarom wordt men zich ook pas bewust van de culturele regels in een andere culturele omgeving. Dit betekent dat de Turkse en Marokkaanse groeperingen in Nederland constant worden geconfronteerd met de verschillen tussen de Nederlandse cultuur en de Turkse en Marokkaanse cultuur. Hall ( 1966) onderscheidt cultuur op drie niveaus namelijk op formeel, informeel en technisch niveau. Informele culturele handelingen zijn aangeleerde activiteiten die inmiddels automatisch worden uitgevoerd. Technische handelingen gebeuren echter geheel bewust. In Turkse en Marokkaanse culturen wegen formele handelingen zwaar omdat zij een groot respect hebben voor traditie. Wanneer er een fout wordt gemaakt volgt er een vloed van emoties. 2.1.1. Cultuur en verschillen Cultuur komt in vele variëteiten voor en kan middels een aantal kenmerken duidelijk worden onderscheiden en worden omschreven. Ook kunnen deze variëteiten verklaringen bieden voor de verschillende cultureel bepaalde rollen die men kan spelen in de samenleving (F.R. Oomkes, 2003). De variëteiten die van toepassing zijn op de Turkse en Marokkaanse cultuur in vergelijking met de Nederlandse cultuur zullen in onderstaande tekst worden omschreven. Individualisme vs. Collectivisme Waarden en normen verschillen per individualistische en collectivistische cultuur. Nederland heeft op deze dichotomie een waarde van 80 terwijl Marokko en Turkije respectievelijk waardes van 46 en 37 hebben (Hofstede, 2010). De Turkse en Marokkaanse groepen die in Nederland wonen zijn niet geheel vergelijkbaar met deze waardes maar het geeft een handvat aan. Deze waardes geven aan dat de Turkse en Marokkaanse cultuur een ‘wij’ cultuur is waarin men zich moet aanpassen aan de groep. Er bestaan gezamenlijke doelen gericht op de groep, de persoonlijke doelen wegen niet zwaarder dan gezamenlijke doelen (Ting-Toomey, 1988). Standaarden verschillen voor in en out groepsleden. Een individualist moet zich realiseren gedurende de communicatie met een collectivist dat de groepslidmaatschap van groot belang is. Collectivisten zullen zich gemakkelijker voelen in verticale situaties (men mag wel boven de groep uitsteken zolang men maar binnen de groep past) omdat competitie wordt beschouwd als een bedreiging. Collectivisten leggen namelijk de nadruk op harmonie en samenwerking. Vanwege het gezichtsbehoud zijn eerste gesprekken vaak formeler maar ontwikkelen de relaties zich tot langdurige relaties, waarna men zicht tot de in-group kan benoemen. Collectivisten voeren over het algemeen meer gedetailleerde of uitvoerige gesprekken met regelmatige herhaling. Er wordt dan verwacht dat de Arabische spreker een verklaring blijft geven om de juiste non-verbale indruk te wekken bij de gesprekspartner. Hetgeen dat verbaal en non-verbaal wordt gezegd sluit dan meer op elkaar aan. Voor de Turkse en Marokkaanse cultuur geldt dat iedere situatie afzonderlijk wordt benaderd en met veel woorden wordt omschreven. Vanwege het collectivistisch belang van de groep gaat de zorg voor de familie boven het eigenbelang. Het liefst wordt er een snelwerkend geneesmiddel verwacht, om bijvoorbeeld de belasting van anderen zo klein mogelijk te houden.


De schuld en schaamte cultuur van Hofstede is niet onderbouwd door cijfers maar op basis van aannames, om deze reden wordt deze dichotomie vaak niet betrokken in onderzoeken. Individualistische culturen ervaren voornamelijk schuld. Zij laten zich voornamelijk leiden door het persoonlijke geweten. Collectivistische culturen ervaren voornamelijk schaamte maar pas wanneer de overtreding bekend wordt gemaakt aan anderen. Lage context vs. Hoge context Een juiste interpretatie van de spreekstijl (hoog of lage context) van de ander is nodig om miscommunicatie te voorkomen. Turkse en Marokkaanse culturen spreken voornamelijk binnen een hoge context terwijl de Nederlandse cultuur over het algemeen spreekt binnen een lage context. Sprekers uit lage context culturen beschouwen hoge context gesprekken vaak als ineffectief. Pinto (2004, pp. 72) raadt het af voor een medische specialist om een gesprek te beginnen met slecht nieuws. Er wordt dan impliciet in een hoge context opgevat dat het slechte nieuws een afwijzing is. Verder wordt er van een hoge context spreker verwacht dat de medische specialist direct weet wat de patiënt mankeert. Een lage- context- boodschap vereist analytisch denken (slechts naar delen van het geheel kijken) terwijl een hoge- context- boodschap synthetisch denken vereist (proberen met het geheel rekening te houden). Hoge vs. Lage onzekerheidsvermijding Een hoge score op de onzekerheidsvermijding geeft aan dat de cultuur door middel van bijvoorbeeld sociale regels onzekerheden probeert te vermijden. Nederland heeft een waarde van 53 terwijl Marokko en Turkije respectievelijk 68 en 85 scoren (Hofstede, 2010). Marokko en Turkije hebben dus een hogere onzekerheidsvermijding dan Nederland. Vanwege een hoge onzekerheidsvermijding wordt er uiteindelijk minder voldoening en plezier behaald uit relaties met anderen waardoor er minder snel en gemakkelijk interculturele interacties worden aangegaan. De situatie waarin de patiënt en de behandelaar zich bevinden is zeer bepalend voor de (on)rust en (on)zekerheid vanwege de hoge onzekerheidsvermijding. Directe verzoeken zijn in collectivistische culturen het minst effectief omdat de harmonie moet worden bewaard en er moet worden voorkomen dat een ander wordt gekwetst. Machtsafstand De acceptatie van de verschillen in rollen wordt verduidelijkt door een hoge of lage mate van machtsafstand. De machtsafstand index van Nederland is 38 terwijl deze voor Marokko 70 en voor Turkije 66 is (Hofstede, 2010). Een medisch specialist is een autoriteit en dient zich hiernaar te gedragen volgens een cultuur met een grote machtsafstand. De patiënt vragen wat deze er zelf van vindt en waar hij of zij de voorkeur voor heeft is geen optie (Pinto, 2004). Pinto omschrijft verder dat de medische specialist ‘dient injecties te geven en een recept uit te schrijven voor veel medicijnen en een rekening te presenteren die er niet om liegt´. Masculiniteit Nederland heeft een index van 14 tegenover 53 en 45 voor respectievelijk Marokko en Turkije (Hofstede, 2010). Voor Turkse en Marokkaanse culturen (welke masculiene culturen zijn) ligt het belang bij het materiële en waar macht ligt bij assertiviteit. Deze culturen hebben minder contact met de andere sexe, dit wordt in de volgende paragraaf toegelicht.


Contactcultuur Turkse en Marokkaanse culturen zijn hoge contact culturen. Door hard en luid te spreken wordt kracht en oprechtheid aangegeven. Volgens Hall (1966) leidt een te grote afstand tussen mensen met een hoge contact cultuur voor ongemakkelijkheid. Tijdsbeleving De Nederlandse cultuur is over het algemeen een monochronische cultuur waarbij men leeft met aangegeven schema’s en men zeer concreet is met de tijd. Turkse en Marokkaanse culturen zijn daarentegen polychronisch waarbij weinig verspilling van tijd bestaat. Mevrouw Kotati (interview 2010) ligt toe dat de omgang met tijd echter niet altijd cultuurbepaald hoeft te zijn. Zij zegt ‘dat wanneer iemand zijn afspraken bij de fysiotherapeut niet afbelt hij of zij dit ergens anders ook niet zal doen’. Zorgverleners werken vaak volgens een strak schema en vinden het vervelend (net zoals vele patiënten) wanneer dit schema uitloopt. Van de Wakker (2006) stelt dat veel allochtonen last hebben van deze gehaastheid en hierom niet alle vragen stellen die zij willen stellen, voor hun gevoel hebben zij zich snel laten wegsturen. Juist voor deze groep is het zeer belangrijk om vragen te stellen aangezien zij ook vaak laaggeletterd zijn en hierdoor informatie uit folders, tijdschriften, kranten en internet niet of nauwelijks kunnen opnemen (FysioPraxis, 2010). Fijnmazige en grofmazige culturen Voor de 2e generatie migrant geldt dat regels en voorschriften worden beïnvloed door zowel de Nederlandse als de Turkse of Marokkaanse cultuur. Volgens Pinto (2004) is dit dan ook een mixed cultuur. Voor fijnmazige culturen (eerste generatie migranten) worden conflicten niet beschouwd als objectief en doelgericht. Er bestaat dan weinig onderscheid tussen persoon en zaak wanneer er niet wordt voldaan aan collectieve normen en waarden. Pinto (2004) schrijft: ‘Als mensen uit Fijnmazige culturen op het spreekuur verschijnen van iemand van een Grofmazige cultuur, een zakenrelatie, een arts, ambtenaar of hulpverlener, verwachten ze wel veel en soms langdurig aandacht voor hun aangelegenheid, zelfs als ze niet op de afgesproken tijd komen. Ze verwachten niet alleen dat er belangstellend naar hen geluisterd wordt, maar ook dat er zichtbare actie ondernomen wordt met betrekking tot hun zaak’. Slechts 30% van de communicatie is verbaal (Birdwhistell, 1970), voor de overige 70% zijn nonverbale signalen nodig. Vooral bij interculturele communicatie zal er meer informatie moeten worden gehaald uit de non-verbale communicatie. Expressie en herkenning van emoties is volgens Ekman (1972) cultureel gebonden, de kans op miscommunicatie neemt hierdoor toe. Slechts de basisemoties zijn een natuurlijk gegeven. Het herkennen van deze zeven basisemoties ( angst, tevredenheid, afkeer, boosheid, blijheid, verdriet, verrast zijn) (Matsumoto, Wallbott & Schere, 1989) gaat altijd vooraf aan een bepaalde gebeurtenis. Het is echter weer cultureel bepaald in hoeverre deze emoties meer of minder intensief, geneutraliseerd of verborgen worden. Het beleven van een van de zeven basisemoties wordt beïnvloed door de positie van de betreffende persoon in verband met de machtsafstand. Emoties worden hard en luid geuit om oprechtheid en kracht aan te geven. In deze case bestaat het continuüm tussen spreker en ontvanger uit de fysiotherapeut en de patiënt. Uit bovenstaande informatie blijkt dat de context behoorlijk kan verschillen bij interculturele communicatie. Alledaagse competente interculturele communicatie houdt adequate, voldoende en gepaste communicatie in (Wiemann & Bradac, 1989). In de volgende paragraaf zal hier dieper op in worden gegaan. Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 12

2.2.0. Communicatie Ten eerste zal het begrip identiteit worden toegelicht omdat identiteit van invloed is op de communicatie. Vervolgens zullen de factoren die van invloed zijn op de communicatie worden besproken. In de laatste paragraaf wordt toegelicht welke informatie over interculturele communicatie vanuit de gezondheidszorg naar de fysiotherapeuten wordt gecommuniceerd. 2.2.1. Identiteit Het beeld dat iemand van zichzelf heeft, dat is gebaseerd op de eigen gedragsregels en normen en waarden, wordt een zelfconcept genoemd. Tijdens het communiceren is ondersteuning van dit zelfconcept nodig om een gevoel van voldoening van de sociale identiteit te behouden (Hecht, Ribeau & Alberts, 1989). Bij twijfel over de eigen identiteit door bijvoorbeeld een veranderende situatie kan culturele stress ontstaan (Schumann, 1975). Er wordt aangenomen dat niet-westerse allochtonen in Nederland leiden onder deze culturele stress. De sociale identiteit wordt mede bepaald door de culturele en de etnische identiteit en is daarom van belang. Omdat cultuur en identiteiten zeer verschilled zijn worden diverse uitgangspunten en vormen van interculturele communicatie toegelicht. Zowel de eigen toegekende identiteit als de labels die de gesprekspartners geven zijn ook van invloed op de communicatie. Het hebben van een goed vertrouwen in de eigen taalvaardigheid speelt een belangrijke rol in het behoud van de eigen identiteit (Major 1965) omdat dit het communiceren doet vergemakkelijken . De onderlinge communicatie wordt op oppervlakkige kennis gebaseerd totdat er voldoende kennis is om de concepten te kunnen verfijnen. Hieruit kan het ‘wij’ ‘zij’ gevoel ontstaan waaruit de in-group en de out-group ontstaan (Pinto, 2004). Onderlinge communicatie met de in-group wordt ervaren als meer aangenaam en minder kwetsend/agressief. Gevoelens van ongerustheid en bezorgdheid komen vaker voor bij communicatie tussen in- en out-group vanuit onmacht, frustratie en de angst doelen niet te kunnen behalen (Gudykunst (1988) & Shadid (2007). Bij de out-group ontstaat het gevoel apart te staan van de maatschappij en gevoelens van deprivatie wanneer communicatie met anderen niet lukt. Ook ontwikkelen zij een gevoel van ongerustheid. Persoonlijke overeenkomsten en verschillen tellen dus zwaar mee bij de beschouwing van de in- en out-group. 2.2.2. Invloeden op communicatie Er wordt op persoonlijk en sociaal niveau door zowel de in-group als door de out-group gecategoriseerd op basis van verwachtingen; mate van oprechtheid, etnocentrisme, stigmatisering en vooroordelen. Op welke manier deze aspecten (interculturele) communicatie belemmeren, wordt vervolgens toegelicht. Verwachtingen Los van de moeilijkheden die ontstaan binnen interculturele communicatie neemt de houding, oftewel de verwachting, van de gespreksdeelnemers een centrale rol in binnen de communicatie. Niemand is echter objectief. Ook geeft men zelden concreet en nauwkeurig aan waarom ze iets vinden. Ook is de ontvanger niet altijd in staat om de boodschap te ontvangen zonder deze te kleuren. Als laatste stelt men zich altijd anders voor dan dat men eigenlijk is, daar staat wel tegenover dat men altijd op zoek is naar erkenning, invloed en genegenheid (Schutz, 1958). Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 13

Deze eisen komen overeen met de universele menselijke non-verbale communicatieve mogelijkheden, namelijk responsiveness, dominance en immediacy (Mehrabian, n.d.). Voor zowel de in- als de out-group ontstaan allerlei verwachtingen over de ander. Volgens Sarbaugh (1988) wordt de afstand tussen mensen het meest verkleind door het kennen en aanvaarden van de waarden van de ander. Positieve interacties met vreemdelingen zijn vaker positief wanneer deze kort zijn met kleine en onbelangrijke verschillen waardoor de kans op afwijzing klein is. Onderstaande quote geeft het gevolg van een positieve of negatieve verwachting zeer duidelijk weer: Affective consequences of confimation or disconfirmation depend to a great degree on whether the expectancy is positive or negative. Confirmation of positive expectancies and disconfirmation of negative expectancies would be expected to elicit favorable affective responses to the behavior, such as pride and happiness. Disconfirmation of positive expectancies and confirmation of negative expectancies may lead to negative affect, such as sadness or low self-esteem or resentment and hostility directed toward the self or the holder of the expectancy. (Stephan, 1985, p.637) Mate van oprechtheid Watzalawick (1984) onderscheidt symmetrische en complementaire interactie. Symmetrische interactie houdt in dat het gedragspatroon van de gesprekspartners gelijk ‘elkaars spiegelbeeld’ is terwijl bij complementaire interactie de interactie is gericht op de verschillen tussen de gesprekspartners. Een van de doelen van communicatie is het dichterbij komen tot elkaar. Tijdens het communiceren kunnen boodschappen worden bevestigd, verworpen of genegeerd (Watzlawick, 1984). Wat de patiënt echter communiceert hoeft niet daadwerkelijk te betekenen dat dit voor zijn of haar gevoel ook daadwerkelijk zo is. In realiteit kan de boodschap worden verworpen omdat de patiënt deze niet begrijpt of omdat deze niet in staat is de opdracht uit de boodschap uit te voeren. Mate van etnocentrisme Volgens Gudykunst (1998) geldt dat hoe minder inter-groep interactie er heeft plaatsgevonden, des te minder etnocentrisch iemand is, meer positieve stereotyperingen heeft en uiteindelijk minder bezorgdheid ervaart. Wanneer de out-group (patiënten) wantrouwend is tegenover de in-group (fysiotherapeuten) kan dit effect hebben op bijvoorbeeld het therapietrouw zijn. Vanuit niet overeenkomende aannamesystemen (F.R. Oomkes) worden de negatieve aspecten vaak zwaarder gewogen dan de positieve aspecten. Wanneer de out-group niet voldoet aan de verwachtingen van de in-group wordt het gedrag hiervan niet aangepast. Etnocentrisme geeft vanuit een intern perspectief de waardering en normering aan externe verschijnselen aan. Hoe meer etnocentrisch iemand is hoe moeilijker het wordt om juiste verwachtingen van andere groepen te scheppen (Gudykunst, 1995) en hoe meer miscommunicatie zal plaatsvinden. Een variant van etnocentrisme is de mate van onverschilligheid waarmee de afstand met de andere groep wordt aangeduid door bijvoorbeeld foreigner talk, onverschilligheid tegenover groupmembers of groupfeelings. Cultureel imperialisme staat in lijn met etnocentrisme omdat de andere beschavingen (de out-group) ondergeschikt zijn aan de dominante beschaving (in-group) vanuit een communicatieve dominantie (F.R. Oomkes). Vanuit deze communicatieve dominantie wordt er bij integratie verwacht dat de outgroup zich aanpast aan de in-group wat betreft Nederlandse taal, basiswaarden en normen die verplicht zijn.


Vanwege de grootte van de Turkse en Marokkaanse culturele groeperingen in Nederland is dit aanpassingsproces echter niet zoals verwacht (Onderzoekscommissie ‘Bruggen Bouwen’ in A. van de Wakker). Mate van stigmatisering Sarbaugh (1988) stelt dat naast de mate van positieve of negatieve gevoelens tegenover een ander ook de mate van geloof in verenigbaarheid van de doelen en de mate van een hiërarchische of gelijke relatie van invloed zijn op de waargenomen relatie tussen gespreksdeelnemers van verschillende culturen. Watzalawick legt uit dat vaste communicatiepatronen zullen ontstaan wanneer de relatie hechter wordt. Berne (1964) voegt hieraan toe dat de stabiliteit tussen spreker en ontvanger hierdoor zal toenemen. De relatie tussen fysiotherapeut en patiënt is echter vaak van korte duur, men moet elkaar dus in korte tijd leren kennen om effectief te kunnen communiceren. Vooroordelen Goede communicatie komt pas tot stand wanneer beide sprekers open staan voor elkaar. De volgende eigenschappen, volgens Van der Molen, e.a. (1995), houden vooroordelen in stand; teveel met jezelf bezig zijn, inadequaat en selectief luisteren, afleiding door externe zaken, opvullen van leemtes, assimileren van boodschappen en defensief luisteren. Een absolute zekerheid van de spreker roept ook vaak verzet op bij de ontvanger aldus Gibb (1961). De bewustwording van de eigen stelligheid of openheid voor de mening van anderen, wordt beïnvloed door communicatie op de automatische piloot. Door actief te communiceren worden vooroordelen dus minder makkelijk geuit. Vooral voor behandelaars in de zorg is sensitiviteit en empathie van cruciaal belang aldus Tseng (1999). Convergeren Om te kunnen convergeren is verbale assertiviteit, bevestiging om erkenning te verkrijgen en inclusief spreken nodig volgens Gudykunst (1998, p.115). Mindfulness is hierbij een zeer belangrijk begrip waarmee een bewustwording van de eigen stijl van communiceren ontstaat waardoor misverstanden kunnen worden voorkomen. Volgens Pinto (2004) is het nodig om inzicht te verkrijgen in de eigen cultuurgebonden normen en waarden, nagaan wat de werkelijke betekenis is van het gedrag van de ander door middel van feiten om vervolgens te bepalen hoe men hiermee om zal gaan. Deze symbolische informatie wordt zowel bewust als onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd. Convergeren kan positief bijdragen aan de effectiviteit van een fysiotherapie behandeling aan een Turkse of Marokkaanse patiënt. Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen van effectieve communicatie binnen de fysiotherapie. In de volgende paragraaf wordt er toepasselijke informatie over interculturele communicatie en fysiotherapie gegeven.

2.3.0. Interculturele informatie uit de gezondheidszorg In dit hoofdstuk zal worden toegelicht welke informatie beschikbaar is over interculturele communicatie binnen de fysiotherapie en welke visie de behandelaars hebben op de Marokkaanse en Turkse cultuur betreffende communicatie en cultuur. Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 15

2.3.1. Informatie uit de gezondheidszorg Turkse en Marokkaanse groepen zijn verreweg de grootse groepen niet-westerse allochtonen in Nederland met respectievelijk meer dan 380.000 inwoners en een kleine 350.000 inwoners. Uit onderzoek van de RIVM (2003) blijkt dat allochtonen in de vier grote steden minder gebruik maken van fysiotherapie. Dat zij minder gebruik maken van fysiotherapie wordt geweten aan het toegankelijkheidsprobleem, dit leidt tot ontevredenheid binnen de Nederlandse gezondheidszorg (NIVEL jaarboek 2009). Ontevredenheid beïnvloedt de mate van therapietrouw aldus Berkel (Berkel, Ravensberg e.a., 2008). Deze ontevredenheid komt voort uit het niet altijd adequaat kunnen reageren van de zorgverlener (FysioPraxis, 2010). Wanneer Turken en Marokkanen eenmaal in behandeling zijn willen zij eerder een concrete oplossing horen dan een inzichtelijk psychosomatisch (verklarend door middel van het lichaam) antwoord. Een slechte taalbeheersing draagt er toe bij dat de allochtone patiënt snel geneigd zal zijn om te zeggen dat het goed is. Het blijkt dan ook dat therapietrouw lager is bij laaggeletterden (FysioPraxis, 2010). Door de verminderde kennis over het lichaam zijn de patiënten moeilijker in staat om de klacht onder woorden te brengen en zelf te begrijpen (FysioPraxis, 2010). Andere invloeden op het naleven van de afspraken met de fysiotherapeut hangen af van de rol- en taakverdeling en het niet willen belasten van anderen met slecht nieuws. De meeste zorg binnen Nederland is gericht op preventie (www.rivm.nl & Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2008). Allochtone patiënten zullen echter liever curatieve behandelingen, zoals massage, willen ontvangen (Van de Wakker, 2006). Sociaal religieuze gewoontes staan normaal gesproken bovenaan bij de allochtone patiënt (Berkel, Ravensberg e.a., 2008) zolang het de gezondheid van de patiënt maar niet schaadt (R. Kotati, 2010). Verder is sporten niet een gebruikelijke gewoonte voor een allochtoon. De oefeningen en adviezen van de therapeut sluiten vaak niet aan bij de agenda en leefwereld van de allochtone vrouwen. In onderstaande tabel staat aangegeven hoeveel Turkse en Marokkaanse patiënten bij zowel FysioFit Eindhoven Zuid en Van Gelder & Partners zijn gekomen voor een fysiotherapeutische behandeling in de periode juni 2009 - juni 2010. De patiënten zijn opgesplitst in man/vrouw en of deze mét of zonder verwijzing van de dokter kwamen naar de praktijk. Tabel 1 verwijzingen

Turks FFEZ

VG&P

totaal man vrouw totaal man vrouw

Totaal 25 13 12 17 5 12

met 20 11 9 11 2 9

Marokkaans zonder 5 2 3 6 3 3

FFEZ

VG&P


totaal 36 18 18 13 3 10

met 28 16 12 10 2 8

zonder 8 2 6 3 1 2

In bovenstaande tabel is duidelijk te zien dat de meerderheid van de patiënten, zowel Turks als Marokkaans en man als vrouw, komen naar de fysiotherapeut op een verwijzing van de huisarts.


2.3.2. Visie behandelaars Een ontevreden gevoel, frustraties en irritaties ontstaan doordat de therapeuten met het behandelen van sommige Turkse en Marokkaanse patiënten meer energie moeten steken in een behandeling veroorzaakt door de taalbarrière en de culturele verschillen dan bij andere patiënten en er minder voor terugkrijgen (VFT1, p.5). De fysiotherapeuten hebben de indruk dat de extra moeite die wordt gedaan als normaal wordt beschouwd door de patiënt (VFT1, p. 5) terwijl de therapeut zelf een minder tevreden en voldaan gevoel aan de behandeling overhoudt (VFT1, p.10). Afhankelijk van de persoon verschilt het sterk of iemand het onderste uit de kan wil halen, passief gedrag vertoont en meer rechten dan plichten kent (VFT1, p. 2). Deze rechten kunnen ook worden beschouwd als een vorm van trots (MFT1, p.2). De taalbarrière draagt eraan bij dat de behandeling de therapeut extra energie kost omdat de therapeuten meer uitleg geven aan allochtone patiënten dan aan autochtone patiënten. Daarnaast moeten de therapeuten ook op de woordkeuze letten (VFT3, p.3 & VFT2, p.4). Het risico dat de patiënt de behandelaar en andersom de behandelaar de patiënt niet begrijpt of verkeerd interpreteert is groot (MFT1, p. 3). Verder moet de therapeut meer op zijn of haar gevoel afgaan omdat de taalbarrière het vraaggesprek bemoeilijkt (VFT3, p.3). Daarnaast wordt de Turkse en Marokkaanse patiënt als meer passief beschouwd dan andere patiënten (VFT2, p.7). Het activeren van deze patiënten kost vervolgens meer aandacht en moeite dan bij autochtone patiënten. De therapeuten geven aan dat patiënten zelf moeizaam de klacht kunnen aangeven, vooral wanneer de taalbeheersing slecht is (MFT2, p.4). Uitleg aan deze patiënten is nodig zodat de patiënt meer inzicht, duidelijkheid en begrip ontwikkelt voor het eigen lichaam. De therapeuten zijn wel bereid energie in de patiënten te steken maar willen er graag iets voor terugzien (VFT2, p. 14). Ondanks deze frustraties en onzekerheden proberen de therapeuten de Turkse en Marokkaanse patiënten op gelijke wijze te benaderen en behandelen als andere niet Turkse en Marokkaanse patiënten (MFT1, p.3, MFT2, p.3, VFT3, p.2, VFT2, p.6 & VFT1, p. 6-7). Terwijl de ene fysiotherapeut de Turkse mannen meer ingetogen vindt, vindt de andere fysiotherapeut de Turkse mannen af en toe veeleisender dan de Marokkaanse mannen (MFT2, p. 2 & VFT1, p.8). Vanwege de mate van expliciet zijn bij bijvoorbeeld het maken van een afspraak, komen vooral de Marokkaanse patiënten over als meer brutaal en veeleisend dan de Turkse patiënten (MFT2, p.2). Een fysiotherapeut licht toe dat hij vindt dat Marokkanen sterker aanwezig zijn in hun uitdrukkingen en dit proberen op te leggen aan de therapeuten (MFT1, p. 2). De pijnbeleving en het pijngedrag van Turkse en Marokkaanse patiënten wordt beschreven als verschillend van het gedrag en beleving van het Westerse. Er wordt beschreven dat de pijnbeleving en het pijngedrag van de Turkse en Marokkaanse patiënten in het hoofd gaat zitten en daar verder groeit (MFT1, p. 2). De therapeuten hebben enigszins begrip voor de situatie van deze patiënten. Zelf geven ze aan dat niet iedereen de mogelijkheid heeft om kennis over de werking van het lichaam te vergaren op bijvoorbeeld het internet of in boeken en tijdschriften (VFT1, p. 4) en dat niet iedereen even goed geleerd heeft (MFT1, p.5). FysioPraxis bevestigt het vermoeden van de behandelaars dat sommige patiënten minder zelfbewust zijn over hun lichaam, dit heeft echter voornamelijk te maken met de lage sociaaleconomische status (FysioPraxis, 2010).


Verder hebben de fysiotherapeuten aangegeven dat familie en sociale contacten voor zowel Turkse en Marokkaanse groepen belangrijker lijken te zijn dan voor Nederlanders (VFT3, p.2). Fysiotherapeut VFT2 vult dit aan met: ‘elkaar de helpende hand toereiken’ en met het hebben van een totaal anders eet- en leefpatroon. Ook lijken de taken meer traditioneel te zijn verdeeld (VFT2, p.3). Dit zijn de culturele verschillen welke ook tot uiting komen tijdens de behandeling. Een andere fysiotherapeut geeft aan dat ze het idee heeft dat in de Turkse cultuur familie en sociale contacten nog net iets belangrijker zijn dan bij Marokkanen (VFT3, p. 3). De fysiotherapeuten geven aan dat de inhoud van het begrip gezondheid voor iedereen anders is en dat dit ook per cultuur kan verschillen (VFT1, p. 3). Gezond zijn wordt beschreven door de fysiotherapeuten als lichamelijk, geestelijk en sociaal (maatschappelijk) welbevinden.(VFT1, p.1 & MFT2,, p.1). Er wordt dan geleefd zonder klachten en zonder beperkingen waarbij de normale dagelijkse taken kunnen worden uitgevoerd en de persoon zich fit en gezond voelt (VFT1, p.1, VFT3, p.1 & VFT2, p.1). Deze term zal verderop in de scriptie ook aan de patiënten worden gevraagd, de antwoorden zullen dan worden vergeleken. Pijn wordt omschreven als een waarschuwingssignaal (VFT1, p.1), een signaleringsfunctie (MFT1, p.1) en als het alarmsysteem van het lichaam (VFT3, p.1). Daarnaast is pijn subjectief en verschillend voor iedere patiënt (MFT2, p. 1 & VFT2, p.1). Deze term zal verderop in de scriptie ook aan de patiënten worden gevraagd, de antwoorden zullen dan worden vergeleken. Een fysiotherapeut geeft aan dat hij verwacht dat een Turkse en Marokkaanse ook daadwerkelijk zieker is dan een andere patiënt omdat dit zo wordt ervaren binnen de cultuur en dat zij hierdoor ook meer willen worden verzorgd (MFT1, p.2). Een andere fysiotherapeut geeft aan dat het ziektebeeld in oosterse landen een compleet ziektebeeld is, wanneer een lichaamsdeel pijn doet is dit merkbaar door het hele lichaam (VFT2, p.3). Dit is een duidelijk cultureel verschil. Het wel of niet ziek zijn is dus voornamelijk subjectief (VFT1, p.1 & VFT2, p. 1-2). Het totaalbeeld van de persoon, het karakter, telt ook mee in het plaatje rondom ziek zijn. Deze term zal verderop in de scriptie ook aan de patiënten worden gevraagd, de antwoorden zullen dan worden vergeleken. In het volgende hoofdstuk zullen de fysiotherapeuten aangeven welke knelpunten zij ervaren betreffende communicatie en cultuur tijdens de behandeling met een Turkse of Marokkaanse patiënt.


Hoofdstuk 3.0 Probleem analyse Nu de theoretische basis is gelegd zal worden onderzocht, door middel van gedeeltelijk gestructureerde interviews, op welke punten de fysiotherapeuten precies moeilijkheden ervaren. De vragen uit deze interviews zijn toegevoegd in bijlage 2. Om het behandelproces betreffende communicatie en cultuur voor Turkse en Marokkaanse patiënten te verbeteren is het nodig duidelijkheid te verkrijgen over de moeilijkheden die ontstaan tijdens de behandelingen. In de eerste paragraaf zullen dan ook deze moeilijkheden, die de behandelaars ervaren tijdens iedere stap in het behandelproces, worden beschreven. Vervolgens wordt er aangegeven welke oplossingen de therapeuten zelf hebben aangedragen om uiteindelijk de conclusies te kunnen geven. Vooraf moet worden gemeld dat de therapeuten op meerdere momenten in de interviews hebben aangegeven dat een bepaald oordeel over een Turkse of Marokkaanse patiënt niet vanzelfsprekend hoeft te gelden voor iedere Turkse of Marokkaanse patiënt. Uiteraard bestaan er ook positieve ervaringen en betekent het niet automatisch dat een negatieve ervaring bij één patiënt, voor iedere Turkse en Marokkaanse patiënt hoeft te gelden. Uit bescherming van de praktijk zijn de antwoorden van de fysiotherapeuten anoniem verwerkt. 3.1. Behandelproces algemeen De taalbarrière wordt door iedere behandelaar genoemd als een probleem bij het behandelen van de Marokkaanse en Turkse patiënten in alle stappen van het behandelproces (MFT2, p.3, VFT3, p.3, VFT1, p.3-5, MFT1, p.4 & VFT2, p.4). Wanneer de patiënt niet (juist) reageert omdat er taalproblemen zijn, wordt de behandeling bemoeilijkt (VFT3, p.3). Het kan zijn dat de patiënt de boodschap dan niet snapt en daarom niet reageert; dit is niet bemoedigend voor de therapeut (VFT3, p.3). Indien de taal niet goed wordt gesproken door een patiënt is het moeilijk om een nuancering van pijn aan te geven (VFT1, p.3) en om de klacht toe te lichten (VFT3, p.2 & VFT2, p.4, FysioPraxis, 2010). Er ontstaat dan een ander beeld (VFT1, p.2). Wanneer een taal niet goed wordt gesproken en ook niet goed wordt gelezen is het soms gemakkelijker om met de patiënt aan de slag te gaan in plaats van uit te blijven leggen gedurende het vraaggesprek (VFT1, p.12). In de meeste gevallen zijn de therapeuten bereid om extra uitleg te geven zodat het lichaamsbegrip wel ontstaat (VFT2, p. 6). In de volgende paragrafen worden knelpunten stapsgewijs toegelicht. 3.1.1. Eerste afspraak De Turkse en Marokkaanse patiënten worden als ‘claimerig’ (VFT1, p.7) en als meer eisend (VFT3, p.4) omschreven. De patiënt komt naar de fysiotherapeut om een afspraak te maken en wil ook graag dat die afspraak op een tijdstip is wanneer het de patiënt uitkomt terwijl de fysiotherapeut is gebonden aan een agenda (MFT2, p. 2 & VFT3, p.3). Als er wordt gezegd dat een bepaald tijdstip niet kan en er wordt doorgevraagd naar de patiënt toe, dan blijkt vaak dat de patiënt toch wel kan op een eerder genoemd tijdstip (MFT2, p.6). Dit wordt door de fysiotherapeuten geweten aan de mentaliteit van de patiënten. Het afspraakkaartje welke de patiënt meekrijgt kan vervolgens verkeerd worden gelezen door bijvoorbeeld een gebrek aan kennis van de Nederlandse taal (MFT2, p.5). Een veelgebruikt excuus is ‘ oh, ik dacht dat die afspraak xx {een andere dag, tijdstip} was’ (FysioPraxis, 2010).


3.1.2. Voor intake VFT1 geeft aan dat niet altijd alle mannen een hand willen geven (VFT1, p.7) . Een van de fysiotherapeuten (VFT2, p. 8) benadrukt nogmaals de taalbarrière. De taalbeheersing is niet van iedere patiënt even goed, slechts enkelen nemen een tolk mee naar de intake (VFT2, p. 8, VFT1, p. 5 & MFT2, p.3). Indien de taalbeheersing niet voldoende is en er is geen tolk aanwezig, belemmert dit de intake. 3.1.3. Tijdens intake Ook tijdens de intake blijkt dat de taalbarrière een belangrijk aspect is. Wanneer de patiënt niet goed kan uitleggen hoe de klacht is ontstaan, loopt het vraaggesprek niet en is de fysiotherapeut al snel afhankelijk van de informatie uit het lichamelijk onderzoek en kan de behandeling stagneren (MFT1, p. 6 & VFT3, p.4, MFT2, p. 2). Een fysiotherapeut geeft aan dat bij het wegvallen van de taal, het uitleggen van een klacht een stuk meer wordt bemoeilijkt dan bij patiënten met een betere taalbeheersing (VFT1, p. 5). Volgens FysioPraxis is de kennis, begrip en vaardighedenniveau laag bij de allochtone patiënten (FysioPraxis, 2010). Een combinatie van lichamelijk en psychosomatische klachten is dan moeilijk uit te leggen (VFT1, p.8,10) vanwege die taalbarrière. De therapeut probeert verder te letten op lichaamstaal, het onderbuik gevoel en op overig nonverbaal gedrag, hetgeen de behandeling een extra moeilijke dimensie geeft (VFT3, p. 4 & VFT2, p.7). De pijnervaring is veel hoger (VFT1, p. 5) bij de Turkse en Marokkaanse patiënten. Deze patiënten hebben een andere visie op pijn, reageren anders op pijn en schatten de pijn anders in dan autochtone patiënten. Een inschatting in de mate van de pijn is voor de fysiotherapeut belangrijk voor de vervolgbehandelingen. Het is enigszins aantrekkelijk voor de patiënt om heel hard ‘AU’ te roepen, omdat men gelooft dat de behandelaar hen eerder zal geloven. In zo een geval zullen bij de fysiotherapeuten eerder ‘alarmbellen’ gaan rinkelen waarbij wordt gedacht dat het met de pijn wel mee zal vallen. De patiënten verliezen hierdoor hun geloofwaardigheid (VFT1, p. 5). Een nuancering in de pijn wordt door de Turkse en Marokkaanse patiënten niet aangegeven terwijl de fysiotherapeuten graag willen horen of de pijn, tintelend, stekend of zeurend is (MFT1, p. 6). De patiënten hebben heel sterk een bepaalde mening en een doel voor ogen (MFT1, p. 2) terwijl de kennis over het eigen lichaam en bewegen vaak te wensen overlaat. Doordat de patiënten een duidelijk doel voor ogen hebben en zij hier zeer temperamentvol mee om kunnen gaan kunnen de therapeuten het gevoel krijgen aangevallen te worden (MFT1, p.3). 3.1.4. De vervolgafspraken Het maken van een vervolgafspraak geeft vanwege taalproblemen moeilijkheden. De afspraken kunnen verkeerd worden gelezen, de patiënten komen op de verkeerde dag of op het verkeerde tijdstip (VFT1, p. 9 & VFT2, p.10) en wanneer er meerdere afspraken achter elkaar zijn gepland wordt alleen de eerste of de laatste gelezen (VFT1, p. 9). Niet iedere Turkse en Marokkaanse patiënt kent het eigen lichaam en de werking van het lichaam even goed, een stukje lichaamsbesef door middel van kennis is nodig (VFT2, p.6). De behandeldoelen worden behaald door middel van een doelmatige behandeling terwijl Turkse en Marokkaanse patiënten aangeven liever een massage te krijgen (VFT1, p.3 & VFT3, p.5).


Een fysiotherapeut heeft aangegeven moeite te hebben met de rol van de Turks of Marokkaanse tolk (VFT2, p.8). Deze tolk spreekt volgens de fysiotherapeut voor haar beurt. Voor haar is het belangrijk dat de patiënt zelf aangeeft waar het pijn doet. Verder wil de fysiotherapeut met de patiënt bezig zijn en niet met de tolk (VFT2, p.8); de tolk komt slechts om te vertalen en niets meer. Daarom kijkt zij ook altijd de patiënt aan en niet de tolk wanneer zij aan het praten is (VFT2, p.8). Zij heeft problemen met de passieve rol die de patiënt hierdoor krijgt (VFT2, p.8). De therapeut loopt hierdoor ook een stukje non-verbale communicatie mis die belangrijk is wanneer de verbale communicatie toch al minder informatie verschaft dan bij patiënten die zich wel talig kunnen uitdrukken. Het is belangrijk om aan de patiënt zelf te zien in hoeverre hij of zij de pijn ervaart, er kan dan een inschatting worden gemaakt van de pijnbeleving (VFT2, p. 9). Verder valt er op dat de Marokkaanse en Turkse patiënten vaak willen worden behandeld en minder zelf willen doen. ‘Dit is mijn pijn, doe er maar wat mee’ beschrijft het beste wat de therapeuten krijgen voorgeschoteld wanneer zij een Turkse of Marokkaanse patiënt behandelen (VFT1, p. 3-4). Een fysiotherapeut geeft aan dat zij als behandelaar de patiënt goed moet verzorgen in plaats dat de patiënt nadenkt wat hij of zij zelf kan doen om de klacht te verminderen (VFT3, p.5). Met ‘ik heb pijn, doe er maar wat aan’ en ‘los het maar voor me op’ geeft een fysiotherapeut dit nogmaals aan (VFT2, p.5). Ook geeft de fysiotherapeut aan dat de patiënten vaak niet weten wat er met hun lichaam aan de hand is (VFT2, p.5). Het idee bestaat dus dat de patiënt meer van de fysiotherapeut verwacht dan van zichzelf (VFT3, p.4) en dat het hebben van pijn voor een Turkse of Marokkaanse patiënt ‘niets doen’ betekent (MFT1, p.2 & VFT2, p.4-5). De oorzaak van de pijn wordt, naar ervaring van de fysiotherapeuten, ook vaak buiten de patiënt zelf gelegd, de oorzaak is een externe factor of iets dat de patiënt is overkomen (MFT1, p.6-7). Dit gedrag komt volgens de therapeuten iets minder voor bij Turken dan bij Marokkanen (MFT1, p.7). De therapeuten ervaren deze houding als een passieve houding. Het observeren van deze houding begint al in de wachtkamer door bijvoorbeeld te kijken hoe de patiënt erbij zit en hoe de patiënt opstaat en vervolgens naar de behandelaar toeloopt (VFT2, p.10). De behandelaar geeft aan dat er op zo een moment al duidelijk wordt dat er een discrepantie kan bestaan tussen de pijnbeleving en het pijngedrag. Het verschil in pijngedrag en pijnbeleving wordt vaker opgemerkt bij Marokkanen dan bij Turken (MFT1, p. 2, 6). Het genuanceerd aangeven van de mate van pijn en de specifieke plaats, is vaak niet mogelijk bij Turkse en Marokkaanse patiënten (VFT1, p.6). Hierdoor ziet de patiënt, zelfstandig, vaak geen tot weinig verbetering in de klacht (VFT1, p.10). De daadwerkelijke oorzaak van een klacht kan ook psychosomatisch zijn en liggen in de beleving van de patiënt. De fysiotherapeut geeft aan dat dit moeilijk is uit te leggen aan de patiënten omdat zij dit niet altijd kunnen waarderen (MFT1, p.8). Ook VFT1 geeft aan dat het psychosomatische aspect van de aandoening ‘heel moeilijk bespreekbaar’ is (VFT1, p. 10). Niet alleen kunnen bewegingen die eerder heel veel pijn deden in een andere context wel pijnloos gedaan worden (VFT2, p.10). Ook bij het plannen van de vervolgafspraken staat de eigen gezondheid niet op de eerste plaats. De pijnbeleving kan ontzettend groot zijn maar de urgentie voor een volgende afspraak is dan niet altijd even hoog terwijl dit voor het herstel wel nodig zal zijn (VFT2, p.10-11). De behandelaars geven aan dat het niet gemakkelijk is om de patiënt aan het bewegen te krijgen. Het meegeven van oefeningen verloopt niet altijd even soepel. Veel Turkse en Marokkaanse patiënten snappen niet altijd dat bewegen goed is om klachten weg te nemen (VFT1, p. 8). Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 21

Vaak verwachten zij ook niet dat zij oefeningen meekrijgen (VFT3, p3.). Daarnaast bestaat er de twijfel of de oefening de juiste is voor de betreffende klacht (VFT1, p. 6). Het helpt wanneer de oefeningen worden meegegeven op papier en door de therapeut deze oefeningen mondeling worden toegelicht (MFT2, p.8). Hoe dominanter de therapeut zich opstelt hoe eerder de patiënten de oefeningen zullen proberen (VFT1, p. 8). Naast het geven van oefeningen worden ook praktische voorbeelden van tips meegegeven (VFT2, p.9). 3.1.5. Afsluiten van de behandeling De reden welke, bij afsluiting van de behandeling, de meeste voldoening voor de fysiotherapeuten geeft is wanneer de klacht is verminderd of zelfs is weggenomen. De betreffende doelgroep patiënten die bij FysioFit Eindhoven Zuid en bij Van Gelder & Partners komen hebben vaak niet de financiële middelen om de behandeling zelf te betalen en moeten dus stoppen op het moment dat de aanvullende verzekering verder geen behandelingen meer vergoedt. Vanwege het moeizaam aan kunnen geven van de klacht en de geringe nuancering is er vaak weinig verbeterd in de klacht (VFT1, p. 9-10). Turkse en Marokkaanse patiënten willen hierom weleens langer worden doorbehandeld dan andere patiënten (VFT3, p.6). Ook tijdens de afsluiting van de behandeling wordt de taal aangegeven als een barrière. Vragen zoals: hoe gaat het nu? wat is na de behandeling gebeurd? Wat voor na-reactie heb je gehad? (VFT2, p. 13) kunnen moeilijk worden gesteld omdat er weinig informatie uit voort komt. De therapeuten proberen dan de patiënt duidelijk te maken dat er een verschil in pijn is, voor en na de behandeling. 3.1.6. Nazorg Betreffende nazorg komen weinig culturele of communicatieve problemen voor. De problemen van de nazorg worden veroorzaakt door de problemen uit voorgaande paragraaf. De behandelaars hebben aangegeven dat een stukje motivatie en toegankelijkheid, door middel van ‘ altijd nog aan kunnen kloppen en bellen indien dit nodig is’ (VFT2, p. 16), zeer goed aanslaat bij de patiënten.

3.2. Oplossingen aangegeven door de fysiotherapeuten De fysiotherapeuten hebben aangegeven dat zijzelf op enkele manieren proberen de taalbarrière te overbruggen. Een van hun oplossingen is het geven van meer uitleg aan allochtone patiënten dan aan autochtone patiënten. Door kennis te geven over de technische begrippen en over het ‘hoe en waarom van bijvoorbeeld oefeningen en bewegen’, zal de patiënt in staat moeten zijn om de pijn genuanceerd te kunnen beschouwen (MFT1, p.4 & VFT2, p.15). Verder proberen de therapeuten ook via allerlei non-verbale signalen de behandeling te vergemakkelijken ( VFT1, p.7 &VFT2, p.6&13). Daarnaast passen zij zich ook communicatief aan door kortere zinnen te gebruiken met minder moeilijke woorden; door enigszins kindertaal te gebruiken (VFT3, p.4 & MFT1, p.3). Indien mogelijk kan ook een andere taal worden gesproken met de patiënten (MFT, p.3). 3.3. Conclusies Doordat de behandelingen veelal een ontevreden gevoel, frustraties en irritaties opleveren vanwege de onbekendheid met de culturele verschillen en de taalbarrière, moeten de fysiotherapeuten meer energie steken in de behandelingen van Turkse en Marokkaanse patiënten. Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 22

De Turkse en Marokkaanse patiënten worden echter als meer claimerig en veeleisend omschreven. Zij hebben niet gespecificeerd of dit om een eerste, tweede of derde generatie gaat. Daarnaast vinden de fysiotherapeuten dat de allochtone patiënten een meer passieve houding hebben en meer rechten dan plichten kennen. De behandelaars hebben echter het gevoel dat de (extra) moeite die zij doen op gebied van taal en uitleg, normaal is voor de allochtone patiënt. De therapeuten ervaren dat de Marokkaanse patiënt sterker aanwezig is in zijn of haar uitdrukkingen. Het slecht spreken van de taal belemmert het duidelijk uiten van de klacht, het aangeven van een goede nuancering van de pijn en het ontstaan van een juist lichaamsbegrip. Daarnaast blijkt dat de fysiotherapeuten het idee hebben vaak te worden gezien als een masseur. Dit zijn allemaal knelpunten waar de therapeuten tegenaan lopen. Het begrip, de kennis en het vaardigheidsniveau van allochtone patiënten is veelal lager dan bij autochtone patiënten, wat van invloed is op de klinische realiteit. De behandelaars realiseren zich dat niet iedereen gelijke mogelijkheden heeft om kennis te vergaren. De patiënten komen uiteindelijk in een vicieuze cirkel terecht vanwege de onmogelijkheid om zich te kunnen uiten in de Nederlandse taal tegenover de fysiotherapeut. Het nakomen van afspraken gaat dan ook regelmatig fout. Het belang van de afspraak in verband met de ernst van de klacht komt vaak niet overeen,de therapeuten wijten dit aan de culturele verschillen in normen, waarden en omgangsvormen. De therapeuten proberen echter iedere patiënt hetzelfde te behandelen, ongeacht afkomst of achtergrond. De fysiotherapeuten hebben aangegeven dat sommige strubbelingen bij zowel allochtone als bij autochtone patiënten voorkomen. Volgens Fysiopraxis is de sociaaleconomische status van een persoon belangrijker dan de afkomst. Deze resultaten zijn verwerkt in het volgende hoofdstuk dat de mening van de patiënten over de fysiotherapeutische behandelingen weergeeft.


Hoofdstuk 4.0 analyse interviews patiënten Nadat duidelijk is geworden welke aspecten, naar de ervaring van de fysiotherapeuten, een behandeling op gebied van communicatie en cultuur aan Turkse en Marokkaanse patiënten bemoeilijken, was het mogelijk de vragenlijst voor de patiënten op te stellen. Waarom er voor de geïnterviewde patiënten is gekozen zal worden toegelicht in de paragraaf methodologie interview patiënten. De resultaten zijn verder toegelicht in de paragrafen taal en cultuur. Daarvoor zal de visie van de patiënten op de gezondheidszorg worden toegepast. Als laatste worden de conclusies gegeven. 4.1. Methodologie interview patiënten Er is bewust gekozen om twee dames en twee heren van zowel Turkse als Marokkaanse komaf te interviewen. Op deze manier is iedere groep gelijk vertegenwoordigd. Hierbij is een Marokkaanse man van in de veertig geïnterviewd die zich veel inzet voor de buurt en een Turkse man van in de zestig met pensioen. Daarnaast zijn geïnterviewd: een Marokkaanse dame uit de ladies only groep, in de zestig jaar en huisvrouw, en een Turkse dame van in de veertig jaar welke een alleenstaande moeder van drie kinderen is. Er zijn geen gegevens bekend over het opleidingsniveau van de geïnterviewde patiënten. Er bestonden echter wel verschillen in taal en achtergrond per geïnterviewde. De Marokkaanse dame van de ladiesonly- oefengroep werd bijgestaan door haar dochter die tolkte. De heer A. (Marokkaans) spreekt vloeiend Nederlands, soms zelfs wel ‘Eindhovens’. Zowel de heer T. (Turks) als mevrouw U. (Turks) proberen de Nederlandse taal onder de knie te krijgen, ieder op hun eigen manier en op hun eigen niveau. Desondanks kunnen zij zich redelijk voldoende duidelijk verstaanbaar maken. Voorafgaand aan de interviews met de patiënten is duidelijk gezegd dat er geen fout of goed antwoord bestaat om eventuele nervositeit van de patiënten te voorkomen. Er is toegelicht dat door middel van het onderzoek wordt onderzocht wat precies de ervaringen en motivaties zijn van de patiënten bij de fysiotherapeut. Zo werd er onder andere gevraagd wat de patiënt verwacht van de behandelaar betreffende de behandeling en met welk gevoel de patiënt de praktijk verlaat. Verder werd er ook gevraagd naar de problemen welke de patiënten ervaren tijdens het maken van de eerste afspraak, tijdens de intake, tijdens de eerst afspraak, tijdens de vervolgafspraken en tijdens het afsluiten van de behandeling. De vragenlijst voor de patiënten is toegevoegd als bijlage drie. De interviews zijn anders verlopen dan gepland. De interviewer heeft tijdens de interviews dezelfde moeilijkheden ervaren die de therapeuten ervaren tijdens het vraaggesprek, er is getracht rekening te houden met de indirecte communicatiestijl van de geïnterviewden. Om het gevoel van belediging te voorkomen, zijn er niet al te direct vragen gesteld. Naast deze interviews is er een vervolg interview gehouden met dezelfde patiënten om meer informatie over taal en communicatie te verkrijgen. Deze vragenlijst is toegevoegd in bijlage 4. Voor beide interviews zijn dezelfde patiënten gevraagd. De resultaten zijn in onderstaande tekst uitgewerkt.


4.2. Visie patiënten op gezondheidszorg De patiënten hebben aangegeven dat een goede gezondheid voor hun van belang is. Dit wordt omschreven als een streven (1Marok Ladies only, p. 7) en als het belangrijkste van het lichaam (2 Turk T., p.2, 1 Turk U. p.2 & 1 Marok Ladies only, p. 3). Gezond zijn wordt omschreven als alles kunnen doen (2 Marok A. p.4) en vrolijk kunnen zijn zonder pijn ( 1 Turk U. p.3). De fysiotherapeuten hebben eerder al aangegeven dat ziek-zijn zeer subjectief is en zich op vele manieren kan uiten. Maar de patiënten omschrijven ziek zijn als het hebben van een chronische ziekte (1 Marok ladies only, p. 4), het hebben van een griepje of een verkoudheid ( 2 Marok A., p. 6) tot aan hoofdpijn en spierklachten ( 2 Turk T. p. 3). Het niet meer ( 2 Marok A., p. 5) of slecht kunnen uitvoeren van dagelijkse taken (1 Marok Ladies only, p. 4) wordt ook omschreven als ziek zijn. Er wordt niet expliciet gezegd dat Allah of God ziektes veroorzaakt, wel wordt er gezegd dat je het simpelweg niet kan weten wat er gebeurt ( 2 Turk T., p. 3). Wel worden redenen als genetische bepaaldheid, erfelijkheid en stress ( 1 marok ladies only, p. 4) aangegeven. Hierop wordt verder ingegaan in de categorie ziektebeeld. De overeenkomsten en/of verschillen betreffende gezondheid, en ziek zijn worden in hoofdstuk vijf, Conclusies, verder toegelicht. Het toelichten van pijn is iets dat bij alle vier de patiënten voorkomt. De heer A. geeft aan dat het een probleem kan zijn om pijn toe te lichten aan de behandelaars, dit is dan vooral een probleem voor mensen die de taal minder goed beheersen (2 Marok A., p. 11). De patiënten realiseren zich dat ze zelf pijn kunnen ontwikkelen door teveel van hun lichaam te vragen (2 Turk T. p. 3). Dit geeft indirect aan dat de uitleg van de behandelaars wel wordt begrepen. Iedere ondervraagde patiënt is in eerste instantie via de dokter bij de fysiotherapeut gekomen ( 1 Turk U., p.1, 2 Turk T., p.1, 2 Marok A., p.2 & 1 Marok ladies only, p. 1). Zij zijn niet zelf naar de fysiotherapeut gegaan. Dit geeft het belang van de status van de dokter aan. Daarnaast geeft dit ook aan dat fysiotherapie niet een duidelijk begrip is voor de Turkse en Marokkaanse patiënten. 4.3. Taal Van de vier patiënten heeft maar één patiënt duidelijk aangegeven dat er weinig miscommunicatie bestaat tussen de patiënt en de behandelaar (2Marok A, interview 11-05-2011). De overige drie geïnterviewde patiënten begonnen te vertellen over de behandeling in plaats van aan te geven of er miscommunicatie plaats heeft gevonden. Dit kan echter een indirecte manier om de confrontatie te omzeilen. Voor mensen die minder goed getraind zijn in communicatietechnieken is dit echter moeilijk te ontcijferen. Niet alleen de fysiotherapeuten hebben aangegeven dat de taalbarrière hun grootste struikelblok met de patiënten is, de patiënten hebben dit zelf ook aangegeven. Een van de patiënten zou graag een praatje willen maken met de fysiotherapeut maar zegt vaak minder omdat hij bang is om taalfouten te maken (2Turk T, interview 11-05-11). Daarnaast is ook aangegeven liever met de handen te willen worden behandeld dan de behandeling te krijgen via de apparaten (2Marok A, interview 11-05-11). Ook is er gevraagd hoeveel de patiënten denken te begrijpen van de uitleg van de fysiotherapeuten. Op een schaal van één tot tien geven de patiënten zichzelf een zeven. De meningen hierover waren sterk verdeeld. Als er werd gevraagd hoeveel de fysiotherapeut van het verhaal van de patiënt begreep, waren de patiënten in twee groepen verdeeld. Twee patiënten hebben aangegeven dat de therapeut voor 8.5 punt begrijpt wat de patiënten vertellen. Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 25

Een van deze respondenten is echter al langer in behandeling (1Turk U, interview 11-05-11) en de andere respondent heeft de beste Nederlandse taalbeheersing van de vier geïnterviewde patiënten (2Marok A, interview 11-05-11). De andere twee respondenten gaven gemiddeld 5.5 punt. Alle resultaten opgeteld begrijpen de fysiotherapeuten volgens de patiënten voor 7.4 punt. Eén patiënt heeft aangegeven te ervaren dat er meer uitleg wordt gegeven dan aan andere patiënten (2TurkT, interview, 11-05-11). Daarentegen hebben drie van de vier patiënten aangegeven dat zij niet het idee hebben dat de fysiotherapeut hen meer uitleg geeft dan andere patiënten (1Turk U, 1Marok ladies only & 2Marok A, interview 11-05-110). Een enkele patiënt heeft aangegeven dat de uitleg zelfs meer mag zijn (1Marok ladies only, interview 11-05-11). De patiënten geven aan goed te weten hoe om te gaan met hun klachten, veelal uit ervaring en door een leerproces (1Marok ladies only, p. 5,7, 2Marok A., p.4,6, 2Turk T., p. 3,5 & 1Turk U., p. 3). Dit leerproces is mede te danken aan de vele uitleg van de behandelaars. Dit geeft aan dat de taalbarrière langzaam aan kleiner wordt. Twee patiënten hebben aangegeven voorafgaande de allereerste behandeling geen verwachting te hebben over de fysiotherapeutische behandeling (2Marok A., p. 2 & 2Turk T., p. 1). De verwachtingen zijn onzeker (1Turk U., p. 1) of zijn gebaseerd op de verhalen uit de buurt (1 Marok Ladies only, p. 1). Hierdoor wordt de kans op miscommunicatie vergroot doordat er verschillen bestaan in het begrip fysiotherapie. Als blijkt dat de verwachting van de patiënt niet uitkomt en de patiënt ontevreden is, zal deze niet meer terugkomen (1 Turk U., p.3 & 2 Marok A., p. 4). 4.4. Cultuur Door de patiënten wordt weinig direct over de cultuur gesproken. Het weinig uitweiden over de eigen cultuur kan verschillende redenen hebben. Ten eerste behoort de behandelaar in eerste instantie tot de out-group en worden de details niet gedeeld met de behandelaar, hetzelfde geldt voor de interviewer. Daarnaast is de Turkse en Marokkaanse cultuur een cultuur met veel gedragsregels vanwege de hoge onzekerheidsvermijding, aldus Hofstede (2010). Immers, de patiënt kan zich bewust zijn van de verschillen tussen de Turkse - Marokkaanse cultuur en de Nederlandse cultuur en wil uitleg vermijden. De heer A. geeft duidelijk aan dat wanneer er een afspraak wordt gemaakt bij de fysiotherapeut, men dat voor zichzelf doet (2 Marok A., p. 13 & 1 Turk U., p.7). Voor een patiënt met een overwegend collectivistische cultuur is dit een grote stap. De rol die de gezondheid speelt wordt indirect bepaald door de familie, het zieke familielid en de situatie op zich (2 Marok A., p. 11 & 2 Turk T., p.2.). Mevrouw U. vult dit aan met: ‘ altijd sommige mensen zo ‘ooh ik heb tablet wel pijn maar met tablet maar zo hé {patiënt laat gekromde vingers zien} maar mijn handen ook zo in het begin geweest maar pijn wel maar krom is niet meer’ (1 Turk U., p. 5). Zij geeft hiermee aan dat mensen de situatie ernstiger en kwalijker inschatten als ze horen dat zij tabletten slikt voor een ziekte. De patiënten hechten veel waarde aan de mening van de dokter ( 1 Marok Ladies only, p.2 & 2 Marok, A., p. 8). Alhoewel de rol van Allah echter ook van belang is; bij ernstige ziektes zoals kanker Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 26

neemt de zekerheid over de uitspraak van de dokter enigszins af. Het geloof in de wil van Allah, is ook enigszins een vorm van acceptatie aldus de heer A. ( 2 Marok A., p. 7&8). Desondanks geven de mannen aan toch een voorkeur te hebben voor de paracetamol, smeercrème en spiercrème (2 Marok A., p. 5 & 2 Turk T., p. 4,5). Verder geeft hij (2 Marok A., p. 10) ook aan dat zijn vader, eerste generatie Marokkaan, sterk gelooft in een pilletje als paracetamol als medicijn tegen hoofdpijn. Dit is een zeer tastbare en zichtbare aanpak van klachten en toont aan dat men van mening is dat de invloed op het eigen lichaam beperkt is. Uit het theoretisch kader blijkt dat de ideeën over ziektes verschillen. Daarom is er gevraagd om voorbeelden te geven van enkele ziektes. Zo werd er bijvoorbeeld stress, te veel hooi op de vork nemen, artrose, diabetes en cholesterol genoemd als een ziekte ( 1 Marok ladies only, p. 4 & 5). Verder werden ook ziektes als reuma, (erge) pijn, hartziektes, hoge bloeddruk (1 Turk U., p. 4), epilepsie en kanker aangegeven (2 Marok A., p. 7). Epilepsie werd beschouwd als een ziekte die lastiger is omdat het de patiënt ‘overkomt’ (2 Marok A., p. 7). De machtsafstand in de Turkse en Marokkaanse cultuur wordt heel anders beleefd dan in de Nederlandse cultuur (Website Hofstede, 2010). Deze verschillen hoeven niet zo groot te zijn als in Marokko en Turkije zelf, omdat de patiënten in contact staan met de Nederlandse cultuur. Er bestaan echter nog wel verschillen. Deze verschillen variëren vervolgens weer tussen generatie, sekse en simpelweg karakter. Het aanzien van de dokter is groot en de positie van de therapeut wordt verkeer ingeschat omdat zij hier niet bekend mee zijn (2 Marok A., p. 9). De heer A. geeft aan dat de dokter een andere status heeft dan de fysiotherapeut: ‘dat is heel anders want de dokter heeft ervoor gestudeerd dokter heeft een heel ander papiertje hé want nou ja die {fysiotherapeut} geeft massage maar een dokter is een dokter’ ( 2 Marok A., p. 9). Verder is het volgens de heer A. (2Marok, A., p.9) voor zijn vader, eerste generatie Marokkaan, een kwestie van respect tonen tegenover hem en zijn status. Dat is de reden waarom hij daar niet tegenin gaat. Uit de interviews met de fysiotherapeuten bleek dat hoofdzakelijk VFT2 ( p. 4) moeite had met de positie van een tolk. Voornamelijk omdat pijn subjectief is. Hierdoor bestaat de kans dat de ernst van de situatie verkeerd wordt ingeschat, waardoor het behandelproces mogelijk negatief wordt beïnvloed. Zowel de tolk als de heer A. geven duidelijk aan dat zij van mening zijn goed te kunnen aangeven wat voor pijn hun familielid beleeft. Volgens de heer A. is het verder een kwestie van goede voorbereiding op de behandeling. (2 Marok A., p.12). De tolk van de geïnterviewde Ladiesonly-dame ligt dit verder toe in de volgende zinnen: ‘ik weet precies wanneer zij echt pijn heeft of last heeft of geen zin heeft of moe is of wat dan ook… ik ken mijn moeder als geen ander ik leef ook met mijn moeder en weet precies wanneer ze last heeft en waar ze last van heeft en hoe erg het is en hoe erg het niet is…in die zin kan wel…overal de juiste antwoord op geven ik weet ook de pijn te onderschatten {bedoelt: in te schatten}.’ (1 Marok ladies


Wanneer er wordt uitgelegd dat in een situatie waarin er beleefd wordt gevraagd om toch de patiënt te laten antwoorden wordt het volgende antwoord gegeven: ‘Het kan zijn dat bepaalde gebarentaal en Jip en Janneke taal toch wel bepaalde dingen overbrengen dat jij het zou kunnen begrijpen’ (1 Marok ladies only, p.6). De heer T. en mevrouw U. geven een ander antwoord dan voorgaande respondenten. Zij vinden het beiden van belang dat er in belangrijke situaties een duidelijk antwoord kan worden gegeven (2 Turk T., p. 4 & 1 Turk U., p.6). 4.5. Conclusies Een goede gezondheid is van belang voor de geïnterviewde patiënten Het is echter de vraag in hoeverre deze antwoorden sociaal wenselijk waren gezien het feit dat de interviewer meer tot de out-group behoorde dan tot de in group. Een afspraak bij de fysiotherapeut is een afspraak puur voor de persoon zelf, dit is ongebruikelijk en kan zelfs als ongemakkelijk worden ervaren door een persoon met een overwegend collectivistische achtergrond. De Turkse en Marokkaanse cultuur is betreffende communicatie een zeer verfijnde cultuur en is anders dan de directe Nederlandse, onder andere vanwege de hoge onzekerheidsvermijding. Dit kan een reden zijn waardoor er weinig direct werd gesproken over de eigen cultuur. Gezondheid hangt af van onder andere de situatie, de familie en het zieke familielid zelf. De patiënten kunnen met moeite aangeven of hun verwachting over de fysiotherapeut klopt. De status van de dokter is echter hoger dan die van de fysiotherapeut, want de dokter heeft geleerd, aldus de patiënten. Dit is van invloed op de houding van de patiënten tegenover de therapeuten. Bij ernstige ziektes geeft Allah / God echter doorslag. Men kan ziek worden doordat de ziektes erfelijk zijn, door ouderdom of door stress en drukte. Daarnaast geven de patiënten voorkeur aan tastbare behandelingen zoals massage en paracetamol. Epilepsie wordt niet voor niets beschouwd als een meer ernstige ziekte dan kanker. De Marokkaanse patiënten geven aan dat zij het belangrijk vinden dat men zich goed en duidelijk kan uiten, de hulp van een tolk is dan zeer welkom. Turkse patiënten geven aan dat zij liever zelf leren om zich goed en duidelijk te uiten, alleen in zeer belangrijke situaties waarin geen misverstanden mogen ontstaan, zullen zij gebruik maken van een tolk. De patiënten zullen vaker miscommunicatie ervaren dan dat zij toe zullen geven. Dit is dan ook een belangrijke reden waarom de respondenten tijdens de eerste interviewronde amper direct over taal en communicatie spraken. Een reden voor het niet (willen) erkennen van miscommunicatie is schaamte wat in de Turkse en Marokkaanse cultuur een grotere rol speelt dan schuld. Daarnaast ervaren de patiënten over het algemeen dat er niet specifiek aan hen meer uitleg wordt gegeven in vergelijking met andere patiënten. Er ontstaan verder problemen omdat de patiënten moeite hebben met de Nederlandse taal. Zo hebben de patiënten moeite om aan te geven dat zij een behandeling door middel van de handen verkiezen boven een behandeling met de apparaten. Dit kan echter ook te maken hebben met een verschil in het concept fysiotherapie dat voor sommigen de betekenis masseur heeft.


Verder is er ook aangegeven dat zij moeite hebben met het toelichten van de klacht. Er bestaat veel verschil tussen de taalbeheersing; zo geeft de ene patiënt aan maar de helft van de uitleg van de therapeut te begrijpen, terwijl de andere patiënt aangeeft bijna alles te begrijpen. De patiënten geven echter wel aan het idee te hebben dat de fysiotherapeut begrijpt wat zij aangeven, de therapeuten scoren een 7.4 op een schaal van één tot tien. In het volgende hoofdstuk zullen de resultaten van voorgaande hoofdstukken worden geconcludeerd.


Hoofdstuk 5.0 conclusies De fysiotherapeuten moeten meer energie steken in de behandelingen aan Turkse en Marokkaanse patiënten omdat deze behandelingen veelal een ontevreden gevoel, frustraties en irritaties opleveren. Deze gevoelens ontstaan door de verschillen in de cultuur en door de taalbarrière. Dit is dan ook de aanleiding tot deze scriptie. In de conclusies zullen allereerst een aantal algemene bevindingen worden toegelicht. Daarna wordt er gespecificeerd op gebied van taal en cultuur. 5.1. Algemeen Volgens Fysiopraxis is de sociaaleconomische status van een persoon meer bepalend dan de afkomst. Het is dan ook van belang om aan te geven dat de fysiotherapeuten zich realiseren dat niet alleen de Turkse en Marokkaanse patiënten de ‘moeilijkere’ patiënten zijn, maar dat bepaalde autochtone patiënten net zo moeilijk kunnen zijn wanneer het gaat over bijvoorbeeld de mate van therapietrouw en de taalbarrière. De sociaal economische status van de geïnterviewde patiënten was zeer verschillend. Er is een alleenstaande Turkse moeder (1Turk U.) en een gepensioneerde Turkse man (2Turk T.) geïnterviewd, hun sociaal economische status is niet sterk en zij zijn voornamelijk afhankelijk van de overheid en van hun referentiekader met, voornamelijk, familie. De Marokkaanse man (2Marok A.) van in de veertig beheerst de Nederlandse taal zeer goed en was actief werkzaam in de buurt, dit suggereert dat de man een sterkere sociaal economische positie heeft dan de geïnterviewde Turkse patiënten. Hierdoor heeft meneer A. (2Marok A.) een sterk sociale referentiekader opgebouwd. Verder heeft de Marokkaanse vrouw (1 Ladies only) van in de zestig, een zeer sterk sociaal referentiekader mede dankzij haar dochter die de Nederlandse taal zeer goed beheerst en haar moeder voorziet van de benodigde medische handelingen. Ook dit suggereert een sterkere sociaal economische positie. Gezond zijn is volgens de fysiotherapeuten het lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden van een mens. Gezond zijn is echter zeer subjectief. Hetzelfde geldt voor het hebben van pijn. Volgens de patiënten betekent gezond zijn alles vrolijk kunnen doen zonder pijn. De betekenis van deze begrippen komen overeen, waardoor de kans op miscommunicatie wordt verkleind. Ziek zijn is volgens de fysiotherapeuten zeer subjectief. Volgens de patiënten is het hebben van een ziekte het hebben van een griepje of een verkoudheid. Maar ook stress, artrose, diabetes en cholesterol worden genoemd als ziektes. Opvallend is dat epilepsie wordt beschouwd als een meer ernstige ziekte dan kanker. Opvallend is dat men stress als oorzaak noemt voor ziek zijn. Dit geeft aan dat over het begrip ziek zijn enkele misverstanden kunnen ontstaan. 5.2. Taal In onderstaande paragraaf worden conclusies betreffende taal gegeven 5.2.1. Taalbarrière De taalbarrière wordt door alle therapeuten aangegeven als grootste obstakel bij het behandelen van de Turkse en Marokkaanse patiënten. Dit komt in ieder stadium van de behandeling voor. De patiënten geven in dit geval zelf ook aan dat de taalbarrière van invloed is op de behandeling maar erkennen de miscommunicaties niet. Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 30

Het blijkt dat voor de patiënt die de taal redelijk goed beheerst het verschil tussen tintelende, kloppende of zeurende pijn zeer moeilijk valt aan te geven. Juist vanwege deze taalbarrière krijgen de fysiotherapeuten niet de informatie te horen die zij nodig hebben voor de behandeling, omdat de klacht minder direct en meer omslachtig wordt omschreven. Hierdoor wordt de kans vergroot dat de therapeuten geen goed gevoel overhouden aan de behandeling. Daarnaast bestaat er een verschil tussen wat de fysiotherapeutische behandeling inhoudt en tussen wat de patiënt verwacht, wat vervolgens een reden aangeeft waardoor de patiënt met een ontevreden gevoel de behandelkamer verlaat. Hierdoor wordt het voor zowel behandelaar als patiënt moeilijk om het eigen gedrag aan te passen en dit beïnvloedt de mate van onverschilligheid (etnocentrisme). 5.2.2. Kennisvergaring De behandelaars realiseren zich dat niet iedereen gelijke mogelijkheden heeft om kennis te vergaren vanwege tekortkomende mogelijkheden en vanwege het niet kunnen opnemen van de kennis. De therapeuten geven aan dat deze tekortkoming aan kennis bijdraagt aan een minder zelfbewuste houding ten opzichte van het lichaam. Uitleg is voor deze patiënten juist van belang om tot een beter begrips-, kennis- en vaardigheidsniveau te komen. Gezien de taalbarrière, blijft dit een vicieuze cirkel. Om schaamte te voorkomen erkennen de patiënten zelf niet dat er miscommunicatie plaatsvindt. Daarnaast liggen de cijfers die de patiënten hebben gegeven over hetgeen zij begrijpen van de behandelaar en wat de behandelaar begrijpt van de patiënt dicht bij elkaar, respectievelijk een zeven en een 7.4. De patiënten hebben ook aangegeven dat zij meer uitleg wensen te krijgen en niet het idee hebben dat de behandelaar hun meer uitleg geeft dan aan andere patiënten, in tegenstelling tot de mening van de behandelaar. Dit geeft aan dat de behandelaar en patiënt moeten komen tot een betere complementaire interactie. 5.2.3. Behandeltrouw Omdat de meerderheid van de Turkse en Marokkaanse patiënten die bij de fysiotherapeut in de Bennekel komen, naar ervaring van de fysiotherapeuten, een slechte beheersing van de Nederlandse taal hebben, komt het regelmatig voor dat afspraken verkeerd worden begrepen en niet worden nagekomen. Dit kan komen doordat de verwachting over de behandeling niet overeen met die van de patiënt. Daarnaast past het meekrijgen van bijvoorbeeld oefeningen niet binnen het bekende gedrag van in-group van de patiënt. Ook de taalbarrière betreffende de pijn- en klachtbeleving van de patiënt beïnvloedt de behandeltrouw. Door een matig tot slechte taalbeheersing kunnen de patiënten de klacht niet goed uiten, niet genuanceerd pijn aangeven en geen correct lichaamsbegrip opdoen. Hierdoor kunnen de frustraties bij de patiënten soms hoog oplopen en wordt de motivatie om naar de behandeling te komen verminderd. Daarnaast is het ook moeilijk voor de patiënten om naar de afspraak te komen omdat de afspraak een hoge onzekerheid met zich meebrengt vanwege de missende kennis over het begrip fysiotherapie. De patiënten hebben echter regelmatig een duidelijke behandelwijze voor ogen en gaan hier zeer temperamentvol mee om. Dit door bijvoorbeeld de stem te verheffen, als blijkt dat de behandelaar een ander doel voor ogen heeft. Hierdoor kunnen de therapeuten nog weleens het gevoel krijgen aangevallen te worden.


5.2.4. Tolk Het meenemen van een tolk kan een uitkomst bieden voor de taalbarrière. De Turks geïnterviewde patiënten hebben aangegeven dat zij enkel bij zeer belangrijke afspraken een tolk aanwezig willen hebben, bij andere afspraken willen zij zich graag zelf kunnen redden. De Marokkaanse respondenten willen zich in het algemeen graag helder en duidelijk kunnen uiten, dit vergroot de kans om een tolk mee te brengen. De functie en status van een tolk komt echter niet overeen met Turkse, Marokkaanse en Nederlandse begrippen wat weer culturele problemen met zich meebrengt tijdens de behandeling. Daarnaast ervaren veel allochtonen culturele stress, dit is echter zeer moeilijk of in het geheel niet uit te leggen aan de patiënten onder andere vanwege de moeilijke begrippen. Juist psychosomatische klachten kunnen een grote invloed hebben op de pijn- en ziektebeleving. Het geven van steun in de vorm de mogelijkheid te telefoneren, indien nodig, geeft al enige vorm van psychosomatische steun en kan bijdragen aan het geven van een passende behandeling. De fysiotherapeuten hebben zelf oplossingen aangegeven om de behandeling te verbeteren en te vergemakkelijken. Dit is door meer uitleg te geven, praten met korte zinnen, gebaren en het eigen lichaam te gebruiken, veel visualiseren (plaatjes en kunstgewrichten), simpele taal te gebruiken en door de patiënt te laten voelen wat ‘wel goed’ en ‘niet goed’ is. Om de taalbarrière enigszins op te kunnen vangen wordt er door de therapeuten extra gelet op non-verbaal gedrag, lichaamstaal en het eigen onderbuik gevoel. Verder proberen de fysiotherapeuten gebruik te maken van hun eigen lichaam door middel van handen en voeten om zichzelf te verduidelijken (VFT1, p.7, VFT3, p.4& MFT1, p.4). De beheersing van de Nederlandse taal hoeft echter niet direct aan te geven dat er geen culturele verschillen of moeilijkheden kunnen plaatsvinden. De patiënt die zich bijvoorbeeld het makkelijkste kon uiten in het Nederlands geeft aan dat een dokter een dokter is en een fysiotherapeut ‘slechts’ masseert. Dit geeft het conceptverschil over een fysiotherapeut aan. Andere culturele verschillen zullen in de volgende paragraaf worden toegelicht. 5.3. Cultuur Het is allereerst van belang om aan te geven dat de therapeuten proberen iedere patiënt hetzelfde te behandelen, ongeacht afkomst of achtergrond. Dit is zeer belangrijk voor de Interculturele Communicatie. Verdere conclusies betreffende cultuur worden in onderstaande tekst aangegeven. 5.3.1. Afspraak Er wordt door de behandelaars gedacht dat het belang van (het nakomen van) de afspraak in verband met de ernst van de klacht niet overeen komt, dit wekt frustratie, onbegrip en irritatie op. Voor de patiënt geldt echter dat de onzekerheid hoog is omdat fysiotherapie geen duidelijk begrip is, de patiënt weet niet wat hem of haar te wachten staat bij de fysiotherapeut en rekenen vaak op een masseur. In de Turkse en Marokkaanse cultuur geldt dat het vermijden van onzekerheden zeer belangrijk is. Uit de resultaten in hoofdstuk twee wordt ook duidelijk dat iedere patiënt door middel van een verwijzing van de dokter naar de fysiotherapiepraktijk is gekomen. De fysiotherapeuten ervaren dat de Turkse en Marokkaanse patiënten meer passief zijn tijdens de behandeling dan de autochtone patiënten. De behandelaars ervaren dat de patiënten komen met een bepaalde klacht en dat zij het mogen oplossen zonder enige mate van inspanning van de patiënt


zelf, de patiënten willen worden behandeld. De oorzaak voor een klacht is echter dan ook vaak een externe factor. Het komt regelmatig voor dat behandelaars oefeningen meegeven aan de patiënten terwijl die hier niet van uitgaan omdat, naar hun idee, de behandeling eindigt in de behandelkamer. Hoewel de patiënten verrast zijn door de oefeningen geven ze stuk voor stuk aan dat zij serieus met de behandeling om moeten gaan. Wel blijkt dat wanneer de behandelaars op een dominante toon de oefeningen meegeven, deze oefeningen eerder worden gedaan. Ook worden oefeningen sneller gedaan wanneer deze op papier worden meegegeven. Deze patiënten hebben een andere levensstijl met een andere dagelijkse taakverdeling. Zo behoort beweging nog niet tot het dagelijkse bewegingsschema van de patiënt, waardoor de patiënt het risico loopt buiten de gewoontes van de in-group te treden. 5.3.2. Behandeltrouw De status van en het vertrouwen in de fysiotherapeut komt tot uiting in de mate van behandeltrouw. De ene patiënt heeft aangegeven dat het zeer belangrijk is dat de afspraken worden nagekomen, terwijl de ander eerlijk aangeeft niet te weten welk verschil het maakt en dat de behandeling eventueel als een sociale functie dient. De therapeuten zijn al snel afhankelijk van het lichamelijk onderzoek omdat zij geen goede analyse krijgen uit het vraaggesprek, wat vervolgens het passende behandelplan bepaalt. De patiënten vinden dit lichamelijk onderzoek belangrijker dan het vraaggesprek. Daarnaast verwachten de patiënten dat de behandelaar weet wat er speelt. Het feit dat de patiënten niet komen opdagen voor hun behandeling wekt frustratie op hetgeen/wat de wil om te convergeren doet verminderen. Daarnaast ervaren de therapeuten dat de Turkse en Marokkaanse patiënten meer aandacht vragen en hierdoor meer claimerig zijn. De behandelaars moeten hierdoor meer energie en moeite steken in de behandelingen, zij ervaren de Turkse en Marokkaanse patiënten dan ook al meer passief dan de meeste autochtone patiënten. In de ogen van de behandelaars wordt de extra moeite die zij steken in de behandelingen voor Turkse en Marokkaanse patiënten beschouwd als normaal. Voor beiden geldt dat er een verschil bestaat tussen de ideeën die de patiënt heeft over de behandeling en de daadwerkelijke behandeling volgens de behandelaar. Dit wekt onzekerheid op bij de patiënt. Verder is het ongemakkelijk voor de patiënt om naar de fysiotherapeut te gaan, omdat dit wordt gedaan voor het individu en niet voor de in-group. 5.3.3. Dokter De status van de dokter is zeer hoog in de ogen van de patiënt. Dit wordt duidelijk uit de gegevens van hoofdstuk 2, waarin blijkt dat alle patiënten met een verwijzing van de dokter naar de fysiotherapeut komen. Er zou mogen worden verwacht dat de status van de fysiotherapeut ook hoog is. Er is echter gezegd dat de fysiotherapeut geen dokter is omdat een dokter heeft gestudeerd en een fysiotherapeut ‘slechts’ masseert. Status is echter een statisch begrip in de Turkse en Marokkaanse cultuur. Het is voor een tweede of derde generatie Turk of Marokkaan zeer moeilijk om een eerste generatie familielid te vertellen wat de status van de fysiotherapeut is vanwege het leeftijdsverschil en de mate van respect; een kwestie van respect tonen tegenover de persoon uit de eerste generatie en zijn status. Dat is de reden waarom hij daar niet tegenin gaat. Hierdoor wordt de mening van een tweede of derde generatie Turk of Marokkaan ook beïnvloed.


5.3.4. Symptoom behandeling De patiënt is op zoek naar een zichtbare en duidelijke verklaring voor een klacht. De klacht kan direct duidelijk worden opgelost met bijvoorbeeld een paracetamol, men heeft hier vertrouwen in. Hetzelfde geldt voor een fysiotherapeutische behandeling die ervaren wordt als een massage. 5.3.5. Pijn De therapeuten geven aan dat de Turkse en Marokkaanse patiënten daadwerkelijk zieker zijn, omdat ziek zijn voor hun gevoel, geldt als een compleet ziektebeeld. Het begrip, de kennis en het vaardigheidsniveau van allochtone patiënten is veelal lager dan bij autochtone patiënten, hetgeen van invloed is op de klinische realiteit. Naast de manier waarop de patiënt zelf met de ziekte omgaat, is ook de familie en de context van de situatie van belang. De omgeving blijkt voornamelijk fel te reageren wanneer blijkt dat de patiënt tabletten moet slikken. Pijn is een waarschuwingssignaal van het lichaam, aldus de fysiotherapeuten. In de Turks en Marokkaanse cultuur komen objectiviteit en doelmatigheid niet overeen in het geval van een conflict, aldus pijnbeleving. Omdat de patiënten aangeven dat hun pijnfactor altijd tien is verliezen zij hun geloofwaardigheid bij de behandelaar, terwijl in de Turkse en Marokkaanse cultuur het verheffen van de stem zeer gebruikelijk is. Dit om hiermee de non-verbale indruk te wekken bij de behandelaar dat de klacht gemeend is. Dit is nadelig voor de behandeltrouw van de patiënt omdat de Turkse en Marokkaanse patiënten, vanwege de onzekerheidsvermijding, juist geloof en vertrouwen van de behandelaar nodig hebben. Het aangeven van pijn kan, vooral, voor de eerste generatie patiënten een probleem zijn. De patiënten waren dan ook niet in staat om pijn meer gedetailleerd toe te lichten. 5.3.6. Tolk De rol van de tolk is voor de behandelaar en patiënt zeer verschillend. Voor de behandelaar is de tolk slechts een tussenpersoon die de behandeling moet kunnen vergemakkelijken om de taalbarrière op te vangen. Voor de patiënt is de tolk echter veel meer. De tolk verdient in eerste instantie al veel aanzien omdat deze de taal beheerst. Het is ongepast om de tolk te passeren door deze slechts als tussenpersoon te laten fungeren. Daarnaast zijn de patiënten van mening dat een tolk goed kan aangeven wat de patiënt voelt omdat zij ook denken en voelen volgens het collectivisme. Het blijkt dat de patiënten onbekend zijn met een tolk die als tussenpersoon letterlijk vertaalt wat er wordt gezegd. Wanneer hiernaar werd gevraagd wordt er gereageerd door Jip en Janneke taal te gebruiken. De Marokkaanse patiënten geven echter aan dat zij het belangrijk vinden om zich duidelijk en helder te uiten. Wanneer zij hiertoe niet in staat zijn vinden zij het belangrijk een tussenpersoon in de vorm van een tolk in te schakelen.


Hoofdstuk 6.0 Aanbevelingen Voor de aanbevelingen zullen twee thema’s centraal staan, namelijk taal en cultuur. De fysiotherapeuten weten dat iedere patiënt anders is en om deze reden zijn ze normaal gesproken voorzichtig met vooroordelen. Zelf hebben ze aangegeven dat zij verschillen zien op het gebied van taal tussen de Turkse en Marokkaanse patiënten. Verder zijn er geen verschillen tussen Turkse en Marokkaanse patiënten in dit onderzoek niet tot uiting gekomen, hetzelfde geldt voor de verschillen tussen mannen en vrouwen. De therapeuten hebben al enigszins geleerd om te gaan met de taalbarrière door bijvoorbeeld handelingen uit te beelden. De socio-economische status van de patiënten is echter de bepalende factor. Er bestaan dus ook autochtone patiënten met een lage sociaal-economische status waar eenzelfde soort probleem kan voorkomen. De mate van beheersing van de taal hoeft echter niet aan te geven dat men in dezelfde mate de Nederlandse cultuur beheerst en toepast. Een van de patiënten die zich van de vier geïnterviewde patiënten het gemakkelijkst kan uiten in de Nederlandse taal geeft het duidelijkst het vooroordeel aan dat een fysiotherapeut ‘slechts’ een masseur is en dat hij niet tegen het woord van zijn vader kan ingaan. Men kan convergeren door kennis waardoor meer begrip kan worden gecreëerd. De hoeveelheid energie die een behandeling kost, het ontevreden gevoel en de frustraties en irritaties zullen afnemen wanneer patiënt en therapeut zullen convergeren. . Met behulp van onderstaande aanbevelingen zal dit beter gaan. 6.1. Taal Het primaire probleem waar de fysiotherapeuten tegenaan lopen is de taalbarrière. De patiënten zijn niet voldoende in staat om te uiten wat het probleem is wat frustratie en onzekerheid opwekt, gevoelens die juist in de Turkse en Marokkaanse cultuur moeten worden voorkomen. 6.1.1. Taalbarrière De patiënten hebben aangegeven graag meer uitleg te willen krijgen, terwijl de behandelaars aangeven al meer uitleg te geven aan deze patiënten. De efficiëntie van de uitleg van de behandelaars moet hierom worden verbeterd. Deze vraag naar uitleg wordt veroorzaakt door een tekort aan kennis. Daarnaast is fysiotherapie geen bekend begrip in de authentieke Marokkaanse en Turkse cultuur. Omdat de behoefte bestaat bij deze patiënten voor meer uitleg tonen de behandelaars begrip en welwillendheid. De behandelaar kan zijn of haar uitleg verbeteren door meer uit te beelden met het eigen lichaam of met behulp van plaatjes. Daarnaast is voelen de beste manier om hetgeen duidelijk te krijgen. Een oplossing voor bijvoorbeeld het niet aan kunnen geven van een kloppende, zeurende of tintelende kan zijn door de patiënt het te laten voelen. Bijvoorbeeld door met de vingers zachte tikjes op de arm te geven (kloppende), zachtjes te knijpen in de arm (zeurende) of zeer snel de huid aanraken (tintelend). Wanneer de uitleg wordt gegeven door middel van bijvoorbeeld plaatjes en andere voorbeelden komt het verhaal begrijpelijk over. Juist omdat de patiënten wensen meer uitleg te krijgen is het van belang dat zij zich realiseren dat zij ook een aandeel hebben in hun eigen gezondheid, ‘jouw eigen gedrag is het beste medicijn (voeding) voor je eigen lichaam’. De geïnterviewde patiënten zijn het bewijs dat alle moeite, voor bijvoorbeeld, de uitleg loont. Dat de patiënten aangeven de wens te hebben om meer uitleg te krijgen, geeft op hun eigen manier belangstelling aan. Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 35

De patiënten hechten verder meer waarde aan het lichamelijke onderzoek dan aan het vraaggesprek. Indien de taal niet toereikend is voor het vraaggesprek is het verstandig voor de behandelaar om door te gaan met het lichamelijke onderzoek. De taalbarrière wordt hierdoor omzeild en de vergaring van informatie zal hierdoor beter zijn. De patiënt zal dan ook met een beter gevoel de behandelkamer verlaten. Verder wordt de taalbarrière verkleind door te tonen wat er wordt gezegd door middel van tekeningen of het zelf voordoen. Het meegeven van oefeningen wordt vergemakkelijkt door het meegeven van oefeningen op papier. Een andere manier om de behandeling op communicatief gebied te verbeteren is door in te spelen op de hoge context situatie door eerst de mogelijkheden te bespreken en pas daarna te zeggen wat er aan de hand in om het gevoel van afwijzingen te voorkomen bij de patiënten. De patiënten moeten zich echter wel eerst realiseren dat de behandeling niet ophoudt buiten de behandelkamer, zij moeten het Nederlandse begrip van fysiotherapie goed opnemen, wil het effect van de uitleg van de behandelaar optimaal zijn. Culturele stress heeft een groot aandeel in de klacht van de patiënt. Het bespreken van psychosomatische klachten is vaak moeilijk uit te leggen aan de patiënt aldus de therapeuten, dit heeft mede te maken met het feit dat communicatie tussen de in- en out-group ongerustheid en bezorgdheid op kan leveren. De patiënten geven verder aan dat stress een oorzaak van een ziekte kan zijn. Hier kan worden toegelicht dat ‘jouw eigen gedrag het beste medicijn (voeding) is voor je eigen lichaam’. Oftewel: stress moet worden voorkomen om zo gezond mogelijk te zijn. Indien er goed wordt gezorgd voor het individu komt de last ook niet op de familie te liggen waardoor het eigenbelang niet uitsteekt boven de rest van de in-group. Er wordt echter niet openlijk gesproken over gevoelens in de Marokkaanse en Turkse cultuur omdat dit een masculiene cultuur is. De fysiotherapeuten moeten erop bedacht zijn dat de patiënten niet gewend zijn om over gevoelens te praten en dit zelfs enigszins ongemakkelijk kan zijn aldus de kenmerken van een masculiene cultuur zoals de Turkse en Marokkaanse cultuur. Er zal op een indirecte manier moeten worden gesproken over stress en wat de patiënt hier zelf aan kan doen. 6.1.2. Kennisvergaring De tegenstelling over de matige kennis van het eigen lichaam en over de gezondheid van de patiënten, terwijl zij wel een duidelijk doel betreffende behandelmethodes voor ogen hebben, blijft bestaan. Dit probleem wordt veroorzaakt door de slechte mogelijkheden om kennis over gezondheid en het lichaam op te doen vanwege de taalbarrière. De patiënten hebben echter een duidelijk behandeldoel voor ogen omdat zij door deze duidelijke en tastbare methodes, zoals bijvoorbeeld paracetamol en massages, gemakkelijk vooruitgang merken. De druk op de familie is hiermee het minst. Wanneer zij temperamentvol met hun klacht omgaan proberen zij juist aan te geven hoe belangrijk dit voor hun is. Zoals de therapeuten zullen weten is (psychische) steun een belangrijke factor bij het herstel.


6.1.3. Behandeltrouw Het nakomen van de afspraken kan worden verbeterd op twee manieren. De eerste manier is te voldoen aan de wensen van de patiënt. Dit hoeft niet te betekenen dat een medicijn wordt voorgeschreven of slechts een massage wordt gegeven, dit betekent het vertrouwen winnen van de patiënt door aan te tonen dat zij worden begrepen en door bijvoorbeeld meer tijd te besteden aan het lichamelijk onderzoek dan aan het vraaggesprek en door in eerste instantie de behandeling voornamelijk te richten op het behandelen in de behandelkamer en niet in de fitness ruimte. Het vraaggesprek levert de patiënt immers frustratie op, doordat de patiënt de vragen niet voldoende kan beantwoorden en doordat de patiënten verwachten dat de behandelaar weet wat er speelt. De behandelaar kan in zo’n geval meer waarde hechten aan het eigen onderbuikgevoel. De tweede manier is het verstrekken van een afspraakkaartje waar zowel in het Nederlands als in het Arabisch de dag waarop de volgende afspraak staat genoteerd. Hierdoor kan de patiënt het Nederlandse woord leren lezen. Vervolgens kan er door middel van een analoge klok worden aangegeven op welk tijdstip de behandeling is. Tijdens de behandeling moet worden aangegeven dat een afspraak een dag van te voren moet worden afgebeld omdat deze anders wordt berekend. De patiënt moet leren begrijpen dat de therapeut voor iedere patiënt evenveel tijd reserveert om die ene patiënt gelijke specifieke aandacht te geven. 6.1.4. Tolk De fysiotherapeuten dragen voor om een tolk mee te nemen naar de eerste paar behandelingen om de taalbarrière te verminderen. Het concept tolk komt echter niet overeen in de Turkse, Marokkaanse en Nederlandse cultuur. De therapeut kan in zo’n situatie twee strategieën volgen. De eerste strategie is het Nederlandse concept van een tolk toe te lichten en zich te houden aan de gebruikelijke manier van werken: ‘de therapeut stelt een vraag aan de tolk, de tolk vertaalt deze vraag voor de patiënt, de patiënt antwoordt en de tolk vertaalt dit antwoord’. Dit kan eventueel worden uitgebeeld door middel van plaatjes die hangen in de behandelkamer. Hiernaast kan de fysiotherapeut ook de tolk het verhaal laten doen en vervolgens doorgaan met het lichamelijk onderzoek en hiermee accepteren dat er culturele verschillen bestaan. Zowel behandelaar als patiënt neigen dan te groeien richting een complementaire interactie. Omdat de tolk geen flater wil slaan zal deze goed voorbereid naar de behandeling komen. De behandelaar kan echter ook inspelen op de achterliggende reden van het meebrengen van een tolk. Indien de behandelaar een tussenweg kan vinden tussen de gebruiken van de tolk en de normale gang van zaken tijdens een behandeling kan een belangrijk probleem, de taalbarrière, voor een groot deel worden opgelost. Het blijkt dat een andere manier van uitleg geven de behandelaar en patiënt kan doen convergeren. Daarnaast kan de therapeut effectiever handelen tijdens de behandeling door meer kennis te hebben over het belang van de collectiviteit van de patiënt, over de verwachtingen van de patiënten van de behandeling en door meer kennis te hebben over de status en functie van een tolk door de ogen van de patiënten.


6.2. Cultuur In deze paragraaf worden de aanbevelingen op het gebied van cultuur gedaan. 6.2.1. Cultuur algemeen In eerste instantie behoort de fysiotherapeut tot de out-group. Dit betekent dat gevoelens van ongerustheid en bezorgdheid ontstaan bij de Turkse en Marokkaanse patiënten. De behandelaars moeten zich allereerst bewijzen voordat zij zich tot de in-group mogen rekenen en hun status kunnen opeisen. Zij kunnen zich bewijzen door het vertrouwen te winnen van de patiënten, met onderstaande adviezen moet dit lukken. De Turkse en Marokkaanse cultuur is een collectivistische cultuur. Dit betekent dat niet alleen de patiënt ziek is maar dat de hele familie mee zal leven met de ziekte of klacht van de patiënt. Dit kan twee gevolgen hebben, òf de patiënt wordt vertroeteld door de familie òf de patiënt verbergt de klacht voor de familie om aandacht en medeleven te voorkomen. Beide situaties zijn geen goede situaties voor het herstel van de patiënt. Indien de behandelaar kan kiezen tussen behandelmethodes wordt er aangeraden een methode te kiezen waarmee het voor zijn of haar omgeving het minst opvalt dat de patiënt hulp nodig heeft. Verder wordt er aangeraden om het vertrouwen te wekken bij de patiënt zodat de onzekerheid wordt verminderd wat de kans vergroot dat de patiënt de adviezen van de behandelaar op zal volgen. De therapeut zal vanwege het collectivistische belang rekening moeten houden met de mogelijkheid dat de patiënt niet altijd in staat zal zijn om de oefeningen thuis uit te voeren (eigen ervaring gedurende werkzaamheden, 2008-2010). De therapeut kan aanbieden dat de patiënt altijd langs kan komen bij de praktijk om de oefeningen zelfstandig uit te voeren. Het zelfstandig uitvoeren van de oefeningen zal dan moeten worden benadrukt, zonder het vertrouwen van de patiënt te beschadigen. Ook hier geldt weer het idee dat de patiënt zelf het beste medicijn voor het eigen lichaam is. De patiënt verwacht echter geen oefeningen mee te krijgen, omdat hij of zij er vanuit gaat dat de therapeut hen zal genezen en dat de behandeling ophoudt buiten de behandelkamer. Ondanks het feit dat de therapeuten in eerste instantie tot de out-group behoren, kunnen zij, nadat zij het vertrouwen hebben gewonnen van de patiënten, door middel van hun status, oefeningen meegeven aan de patiënt. Juist omdat de patiënten machtsverschil gevoelig zijn zullen zij door de oefeningen uit te voeren schaamte willen voorkomen. De patiënten moeten worden gewezen op de eigen verantwoordelijkheid voor het lichamelijk welzijn. Dit beeld bestaat nog niet vanwege het tekort aan kennis en wordt niet aangeleerd of doorgegeven door ene generatie aan de andere. De behandelaars moeten zich bewust zijn van het feit dat ook zij beperkt zijn, er zijn ook grenzen aan hun kunnen. Status en aanzien in de Marokkaanse en Turkse cultuur wordt onder andere bepaald door leeftijd. Hierdoor kan een persoon van de tweede of derde generatie slecht tot moeilijk een ouder familielid uit de eerste generatie overtuigen van het kunnen van een fysiotherapeut. Verder zal de patiënt moeten wennen aan het feit dat de therapeut hun niet op ieder moment zal kunnen begeleiden, ondanks het feit dat mensen uit een fijnmazige cultuur verwachten dat er veel en langdurige aandacht wordt gegeven. Het aanspreekpunt van de patiënt kan dan uitleggen dat de behandelaar werkt met een agenda om iedereen evenveel tijd en aandacht te geven.


Daarnaast is de fysiotherapeut in eerste instantie een lid van de out-groep, dit vermindert de overtuigingskracht van de behandelaar. De behandelaars kunnen moeite en energie besparen door te leren inschatten wanneer een patiënt wel of niet kan worden overtuigd. Vanwege deze culturele invloeden kan het de patiënten niet kwalijk worden genomen naar de fysiotherapiepraktijk te komen zonder daadwerkelijk te geloven in de kwaliteiten van de fysiotherapie. De patiënt gelooft namelijk in de dokter en doet wat de dokter hem of haar opdraagt. Juist om deze reden is het van belang om de onzekerheid bij de patiënt weg te nemen. 6.2.2. Behandeltrouw De patiënten hebben aangegeven niet te weten waarom men ziek is of een klacht heeft. Zij geven aan dat zelfs hoog opgeleide autochtonen dit niet altijd weten. De fysiotherapeuten zullen hierom het vertrouwen van de patiënten moeten winnen. De therapeuten hebben aangegeven dat zij het gevoel hebben dat de Turkse of Marokkaanse patiënten meer aandacht en moeite van de behandelaar eisen. Dit is een terecht gevoel, de Turkse en Marokkaanse patiënten verwachten ook daadwerkelijk meer aandacht van hun behandelaar, zelfs op het moment dat zij op een niet afgesproken tijd de praktijk binnen komen. Wanneer zij de aandacht niet krijgen wordt er een gevoel gewekt dat de behandelaar de patiënt niet wil helpen en verliest de patiënt het vertrouwen in de behandelaar. De behandelaar moet goed toelichten dat zij de patiënt graag willen helpen, maar dat zij hier enige actie met betrekking tot oefenen en pro activiteit van de patiënt zelf terugverwachten. De behandelaar moet benadrukken dat de patiënt zelf ook verantwoordelijk kan zijn voor de eigen gezondheid en dat genezing niet per definitie een externe factor is. Daarnaast kan de behandelaar toelichten dat hoe eerder men is genezen door het opvolgen van de gegeven tips, des te sneller het groepsbelang weer voorop kan komen te staan. Nadat zij het vertrouwen van de patiënt hebben gewonnen, kunnen de behandelaars leren in zo een situatie in te spelen op de machtsstatus. De behandelaar moet zich bewust zijn van het feit dat hij of zij de betreffende persoon is die de verschillen moet noemen en de patiënt moet wijzen op de punten waarop kan worden geconvergeerd. Onder andere vanwege de culturele stress en de taalbarrière is het moeilijk voor de Turkse en Marokkaanse patiënten om zelf deze verschillen te herkennen en hierop in te spelen. Verder kan de behandeltrouw worden vergroot door een behandeling te beginnen met uitleg en oplossingen en daarna pas aan te geven wat de directe klacht is. Dit geeft impliciet aan dat de patiënt welkom is, de patiënt krijgt hierdoor niet het gevoel afgewezen te worden. Verder verwacht de patiënt van de behandelaar dat hij of zij weet wat er speelt. Om de behandeltrouw te vergroten mag de behandelaar geen twijfel of onzekerheid laten doorschemeren. Daarnaast moet de behandelaar de patiënt de kans geven om vragen te stellen om onzekerheid te doen verminderen. De fysiotherapeutische behandeling brengt onzekerheden met zich mee omdat het begrip niet geheel duidelijk is. Dit is voor de patiënt een reden om niet op te komen dagen. De KNGF moet de fysiotherapeut hierom meer specifiek en professioneler profileren ten aanzien van de allochtone patiënten. De patiënt moet door middel van kennis worden overtuigd in de werking van fysiotherapie.


6.2.3. Dokter De dokter heeft een hogere status dan de fysiotherapeut aldus de patiënten. Een manier voor de behandelaar om zijn of haar status te benadrukken is door bijvoorbeeld de behaalde diploma’s en certificaten op te hangen in de behandelkamer. Dit geeft de kennis en kunde aan van de behandelaar en moet ook het vertrouwen in de behandelaar doen vergroten. De patiënten moeten leren dat de fysiotherapeuten op het gebied van het lichaam, de huisartsen zijn. Het blijkt dat de patiënt een onduidelijk beeld heeft over de kennis en de kunde van een fysiotherapeut. 6.2.4. Pijn Het verschil in pijnbeleving heeft te maken met onmacht omdat men niet voldoende kennis heeft over het eigen lichaam, de gezondheid en niet over de communicatieve mogelijkheden beschikt om dit toe te lichten. Deze onzekerheid bij de patiënt moet worden weggenomen door de patiënt van betere uitleg. Hoe dit kan worden gedaan is in de vorige paragraaf toegelicht. De therapeuten hebben aangegeven te denken dat wanneer een Turkse of Marokkaanse patiënt ziek is, dit een totaal ziektebeeld is. Ziek zijn is subjectief en omdat de patiënt weinig kennis heeft over het lichaam kan deze de klacht slecht beoordelen en slechts afgaan op wat de betreffende persoon weet. Wat hij of zij weet is dat bijvoorbeeld paracetamol of een massage helpt. De patiënten hebben de voorkeur voor medicijnen en recepten omdat dit de boodschap van de behandelaar kracht bij zet. Wanneer de therapeut wil aangeven dat iets menens is kunnen zij aangeven dat hun behandeling op de lange duur hetzelfde effect heeft als een paracetamol op de korte duur. Hierdoor zal de patiënt vertrouwen krijgen in de oefeningen die hij/zij meekrijgt van de therapeut. Daarnaast geldt voor de patiënten dat hoe sterker hij of zij in zijn of haar uitdrukkingen is, door bijvoorbeeld stemvolume, hoe eerder een ander hem of haar zal geloven. Het verheffen van de stem wordt gedaan om hun boodschap kracht bij te zetten. Bij de fysiotherapeut werkt dit tot nu toe averechts. In plaats van gebruik te maken van de woorden matige of hevige pijn, uiten de patiënten zich met grotere of kleinere gebaren en door een harder of zachter volume in de stem. Het is voor de patiënten een normale manier van doen om aan te geven dat de graadmeter van de pijn 10 is omdat ze anders bang zijn dat de therapeut hen niet zal geloven. Daarnaast is dit de enige manier om pijn aan te geven in een hoge context boodschap. Door deze verklaringen moeten de therapeuten zich realiseren dat deze manier van pijn aangeven gebruikelijk is en niet een manier van aanstellen en aandacht vragen. 6.2.5. Tolk Met het gebruik van een tolk doet zich een, voor de behandelaar, belangrijk cultureel probleem voor. De tolk voldoet niet aan de verwachting van de behandelaar omdat hij of zij interpreteert. De patiënt heeft echter respect voor de tolk omdat de tolk de Nederlandse taal beheerst. Daarom kan de tolk niet worden onderbroken in zijn of haar verhaal. De tolk bereidt zich goed voor omdat hij of zij geen flater wil slaan tegenover de therapeut. Het is echter makkelijker voor bijvoorbeeld een Turk om een klacht van een andere Turk toe te lichten, in verband met de collectivistische cultuur, dan een Nederlander voor een andere Nederlander, in verband met de individualistische cultuur. De belangrijkste aanbevelingen die kan worden gegeven is het wederzijds vergroten van kennis. Door kennis te verkrijgen van de situatie van een ander en door inzicht te verkrijgen in de eigen motieven kan men pas echt leren convergeren en zullen culturele verschillen overbrugd worden.


6.3. Vervolgonderzoek Voor vervolgonderzoek kan er specifiek worden gekeken naar het verbeteren van het vertaalproces van de tolk. Verder kan er dieper worden ingegaan op het meegeven van oefeningen van de fysiotherapeut om dit proces te optimaliseren. Ook de rol van de dokter kan beter worden onderzocht om de aansluiting betreffende kennis en verwachtingen van patiënten naar de fysiotherapie te verbeteren. Als laatste kan er dieper worden ingegaan op de statusverschillen tussen de dokter en de fysiotherapeut. Daarnaast kan het onderzoek landelijk worden uitgevoerd om de resultaten te kunnen generaliseren naar de totale doelgroep. Uiteindelijk zal het interessant zijn om de KNGF te betrekken bij de onderzoeken om het totaalbeeld van de fysiotherapeut bij de Turkse en Marokkaanse patiënten te verbeteren.


Bronnen: Berkel, D.M. van, Ravensberg, C.D. van, Akihary, S.C.N. e.a. (2008) Implementatie in Utrecht. Programma ‘Integrale benadering van vrouwelijke migranten met chronische pijnklachten’. NPI: Amersfoort. Berne, E. (1964). Principles of group treatment. Oxfrod University Press. Birdwhistell, R.L. (1970) Kinesics and contact. University of Pennsylvania Press, Philadelphia. Dance, F.E.X. (1967) Human communication Theory, Holt Rinchart & Winston, New York. Detweiler, R. (1975). On inferring the intentions of a person form another culture. Journal of Personality, 43, 591-611. Ekman, P. (1972). Universals cultural differences in facial expressions of emotions. In J. Cole (Ed.), Nebraska Symposium on Motivation (vol. 19). Lincoln: University of Nebraska Press. FysioPraxis, (2010). FysioPraxis Themanummer over allochtone patiënten, knelpunten vaardigheden en adviezen. Jaargang 19, nummer 11, november 2010, p.12-25. Gibb, J.R. (1961). Defensive Communication. J. of Comm. Nr 11, j 3, pp. 141-148. Giles, H., Coupland, N., & Wiemann, J. (1992). ‘’Talk is cheap…’’but’’my word is my bond.’’ In R. Bolton & H. Kwok (Eds.), Sociolinguisics today. London: Routledge & Kegan Paul. Gudykunst, W.B. (1995) Axiety.unertainty management theory. In R. Wiseman (ed.), Interculturally communication theory. Thousand Oaks, CA: Sage Gudykunst, W.B. (1998) Bridging differences Effective Intergroup Communication. 3e editie, Thousand Oaks, CA: Sage Hall, E.T. (1966) The Hidden Dimension. Anchor Books. Random House: New York. Hawkes, F. (1980) The culture factor in the transfer of technology to developing countries The Bridge. 5,3, 17-19 & 40-41. Hecht, M., Ribeau, S., & Alberts, J. (1989) An Afro American perspective on interethnic communication. Comminication Monographs, 56, 385-410 Knipscheer, J.W. & Kleber, R.J. (2005) Migranten in de ggz: empirische bevindingen rond gezondheid, hulpzoekgedrag, hulpbehoeften en waardering van zorg. In Tijdschrift voor psychiatrie nr 47 jaargang 11. Langer, E. (1989). Mindfulness. Reading, MA: Addison-Wesley. Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 42

Major, R.T. (1965) A review of the research on international exchange, niet gepubliceerd, Putney, Vermont: The experiment in International Living. Matsumoto, D., Wallbott, H., Scherer, K. (1989) Emotions in intercultural communication. In M. Asante & W.G. Gudykunst (Eds.), Handbook of international and intercultural communication. Newburry Park, CA: Sage. Mehrabian, A. (n.d) Relationship of attitude to seated posture, orientation and distance, J. of Pers. And Soc. Psych. 10, 26-30 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008) Programmatische aanpak van chronische ziekten. Tweede Kamer: Den Haag. Oomkes, F.R. (2003). Communicatieleer. 8e geheel herziene druk. Leusden. Amsterdam: Boom. Ostello, R. (2006) www.fysionet.nl Klinimetrisch review naar het meten van de verwachtingen van patiënten. Hogeschool van Amsterdam Pinto, D. (2004). Interculturele communicatie, conflicten en management (iccm). Bohn Stafleu van Loghum: Houten. Pinto, D. (2007). Interculturele communicatie, een stap verder. Bohn Stafleu van Loghum: Houten. Ponterotto, J.G., Casas, J.M., e.a. (2001). Handbook of multicultural counseling. Thousand Oaks: Sage. Ravensberg, D van & Barendse T. (2009) Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen In: jaarboek fysiotherapie Kinesitherapie2009. Bohn Stafleu van Loghum: Houten. RIVM (2003). Zorg in grote steden. Bilthoven Sarbaugh, L.E. (1988) Intercultural Communication. Transaction Books, New Brunswick (New Yersey). Shadid, W.A. (2007) Grondslagen van Interculturele Communicatie; studieveld en werkterrein. 2e geheel herziende druk. Kluwer: Alphen aan de Rijn. Schutz, W.C., Firo, A three-dimensional theory of interpersonal behaviour. Holt, Rinehart & Winston, New York, 1958 Stephan, W.G. (1985). Intergroup relations. In G. Lindzey & E. Aronson (Eds.), Hanbook of social psychology (3rd ed., Vol 2). New York: Random House Tajfel, H. (1978) Social categorization, social identity, and social comparisons. In H. tajfel (Ed.) Differentiation between social groups. London: Academic Press.


Tijdelijke Commissie Onderzoek Integratiebeleid (2004). Bruggen bouwen. SDU: Den Haag.

Ting-Toomey, S. (1988) A face negotiation theory. In Y. Kim & W.B. Gudykunst (ed.), Theories in intercultural Communications. Newbury Park, CA: Sage

Triandis, H.C. (1989). The self and social behavior in differing cultural contexts. Pyschological review, 96, 506-517.

Tseng, W.S. (1999). Culture and psychotherapy: Review and practical guidelines. Transcultural Psychiatry, 36, 131–179.

Wakker, A. van de (2006) Wedezijds onbegrip: Je hoeft me niets te geven, als je me maar begrijpt! Allochtonen en knelpunten in de zorg. PON Noord-Brabant: Tilburg.

Watzalawick, P., Beavin, J.H. & Jackson, D.D. (1984) De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie. Van Loghum Slaterus, Deventer.

Wiemann, J.M., & Bradac, J. (1989) Metatheoretical issues in the study of communicative competence. In B. Dervin (Ed.), Progress in communication sciences (Vol 9). Norwood, NJ: Ablex.

www.geert-hofstede.com waardeoriëntatie 15 juli 2010 www.kngf.nl definitie fysiotherapie, 15 juli 2010 www.rivm.nl preventie binnen de Nederlandse gezondheidszorg 21 juli ’10 Interview Rachida Kotati (10 mei 2010) Zorgconsulente GGD Eindhoven Eigen ervaring gedurende werkzaamheden, Maura Hagemans, 2009-2010, FysioFit Eindhoven Zuid


Bijlagen Bijlage 1. Uitgebreid theoretisch kader Het doel van dit hoofdstuk is het uitgebreid toelichten van interculturele communicatie voor lezers die nog niet bekend zijn met de interculturele communicatie. Omdat ieder persoon anders is zullen verschillende vormen van communicatie worden toegelicht.

Interculturele communicatie Interculturele communicatie ontstaat doordat mensen uit ‘andere groepen’ of culturen met elkaar communiceren (F.R. Oomkes). Het bepalen wie tot welke groep behoort is afhankelijk van de identiteit. Miscommunicatie ontstaat zeer gemakkelijk, voornamelijk bij interculturele communicatie. Niet alleen de taal en de non-verbale codes (communicatie) van de taal zorgen voor miscommunicatie maar ook verschillen in beleving en vormgeving van sociale relaties en verschillen in waarden, gebruiken en wereldvisie oftewel cultuur (F.R. Oomkes).

Cultuur Volgens Pinto (2004) vindt effectieve communicatie ‘pas plaats als zender en ontvanger beschikken over een begrippensysteem waarin op overeenkomstige wijze verbanden zijn gelegd tussen woordbetekenissen’. Verschillen tussen de culturen kunnen zorgen voor miscommunicatie want ‘het is gewoon onmogelijk zich zinvol en logisch te gedragen binnen een zinloze en onlogische context (Watzlawick, 1984, pp. 175). Net zoals voor communicatie bestaan er ook voor cultuur vele definities. Een definitie die zeer alomvattend is, is de definitie van Pinto: ‘Cultuur is een evoluerend systeem van waarden, normen en leefregels. In een groep van mensen die zich lid voelen van hun groep, wordt cultuur van generatie op generatie doorgegeven en zo geïnternaliseerd. Voor de mensen in een groep is hun cultuur vaak onbewust richtinggevend voor hun gedrag en voor hun kijk op de wereld’ (2004. p. 39) Volgens Sarbauch (1988) is cultuur ‘een geheel van onderling samenhangende psychologische, sociologische en technologische aspecten. Mensen uit dezelfde cultuur gaan op dezelfde manier met elkaar om en organiseren zich in groepen’. Niet alleen het coderingssysteem van de verbale en nonverbale communicatie vallen onder de noemer cultuur. Ook de normatieve waarden en aannames, de wereldvisie en de manier waarop relaties en elkaars bedoelingen worden waargenomen. Volgens Oomkes (2003, p.171) bevat een cultuur een waardensysteem ‘als de structuur die non-verbale en verbale gedragingen, rituelen, gedrags-en rolpatronen met elkaar verbindt en inzichtelijk maakt’. Het gaat bij cultuur om het juist toepassen van de regels binnen een bepaalde groep voor het spel dat ‘cultuur’ heet (Gudykunst). Cultuur heeft geen grammatica zoals taal waarin regels vastliggen. Deze regels worden vaak onbewust aangeleerd door de ouders en verder doorgeleerd aan kinderen met een soort van algemene overeenkomst of consensus waardoor dit uiteindelijk een levensstijl wordt. Juist deze onbewust aangeleerde aspecten van de cultuur zijn vanzelfsprekend (F.R. Oomkes, 2003) en dus kenmerkend voor de cultuur. Volgens Geertz (1971) is de mens niet alleen product van cultuur maar wordt cultuur ook geproduceerd door dezelfde groep mensen. Daarom wordt men zich ook pas bewust van de culturele regels in een andere culturele omgeving.


Dit betekent dat de Turkse en Marokkaanse groeperingen in Nederland constant worden geconfronteerd met de verschillen tussen de Nederlandse cultuur en de Turkse en Marokkaanse cultuur. Hall ( 1966) onderscheidt cultuur op drie niveaus namelijk op formeel, informeel en technisch niveau. In Turkse en Marokkaanse culturen wegen formele handelingen zwaar omdat zij een groot respect hebben voor traditie. Wanneer er een fout wordt gemaakt volgt er een vloed van emoties, deze handelingen veranderen echter langzaamaan omdat zij diep verankerd zitten in de cultuur. Arabieren en Aziaten zijn zich zeer sterk bewust van hun eeuwenoude culturele en godsdienstige verworvenheid mede vanwege de onmetelijke en onberekenbare toekomst (Gudykunst,1998). Informele culturele handelingen zijn aangeleerde activiteiten die inmiddels automatisch worden uitgevoerd. Technische handelingen gebeuren echter geheel bewust. Cultuur en verschillen Cultuur komt in vele variëteiten voor en kan middels een aantal kenmerken duidelijk worden onderscheiden en worden omschreven. Ook kunnen deze variëteiten verklaringen bieden voor de verschillende cultureel bepaalde rollen die men kan spelen in de samenleving (F.R. Oomkes, 2003). Deze variëteiten die van toepassing zijn op de Turkse en Marokkaanse cultuur in vergelijking met de Nederlandse cultuur zullen in onderstaande tekst worden omschreven. Individualisme vs. Collectivisme Waarden en normen verschillen per individualistische en collectivistische cultuur. Deze verschillen worden in onderstaand tabel duidelijk gemaakt. Nederland heeft op deze dichotomie een waarde van 80 terwijl Marokko en Turkije respectievelijk waardes van 46 en 37 hebben (Hofstede, 2010). Dit betekent dat de Turkse en Marokkaanse cultuur een ‘wij’ cultuur is waarin men zich moet aanpassen aan de groep. Er bestaan gezamenlijke doelen gericht op de groep, persoonlijke doelen wegen niet zwaarder dan gezamenlijke doelen (Ting-Toomey, 1988). Wanneer een lidmaatschap verandert, verandert de groepsverhouding. Standaarden verschillen voor in en out groepsleden. De sociaalculturele Turkse en Marokkaanse groepen die in Nederland wonen zijn niet geheel vergelijkbaar met deze waardes maar het geeft een handvat aan. Een individualist moet zich realiseren tijdens de communicatie met een collectivist dat het groepslidmaatschap van groot belang is. Collectivisten zullen zich gemakkelijker voelen in verticale situaties (men mag wel boven de groep uitsteken zolang men maar binnen de groep past, gelijkheid is van minder belang dan vrijheid) omdat competitie wordt beschouwd als een bedreiging omdat collectivisten nadruk leggen op harmonie en samenwerking. Vanwege het gezichtsbehoud zijn eerste gesprekken vaak formeler maar ontwikkelen de relaties zich tot langdurige relaties. Vanwege de harmonie en het voorkomen van kwetsen van anderen wordt indirect gesproken. Directe verzoeken zijn in collectivistische culturen het minst effectief. Collectivisten passen de beurtneming aan, aan de gesprekspartners terwijl individualisten dat ten opzichte van zichzelf doen. Vanwege het collectivistisch belang van de groep gaat de zorg voor de familie boven het eigenbelang. Zo hoeft het doen van oefeningen niet te passen in het dagelijkse denken en doen. Bidden, reguliere geneeskunde en volksgeneeskunde gaan samen als één. Ook lichaam en geest (inclusief familie) moet als één worden beschouwd. Het liefste wordt er een snelwerkend geneesmiddel verwacht, om bijvoorbeeld de belasting van anderen zo klein mogelijk te houden.


De schuld en schaamte cultuur van Hofstede is niet onderbouwd door cijfers maar op basis van aannames, om deze reden wordt deze dichotomie vaak niet betrokken in onderzoeken. Individualistische culturen ervaren voornamelijk schuld. Zij laten zich voornamelijk leiden door het persoonlijke geweten. Collectivistische culturen ervaren voornamelijk schaamte, maar pas wanneer de overtreding bekend wordt gemaakt aan anderen. Lage context vs. Hoge context Een juiste interpretatie van de spreekstijl (hoog of lage context) van de ander is nodig om miscommunicatie te voorkomen. Turkse en Marokkaanse culturen spreken voornamelijk binnen een hoge context terwijl de Nederlandse cultuur over het algemeen voornamelijk spreekt binnen een lage context. Sprekers uit lage context culturen beschouwen hoge context gesprekken vaak als ineffectief. Pinto (2004, pp. 72) raadt het af voor een medische specialist om een gesprek te beginnen met slecht nieuws. Er wordt dan impliciet en in een hoge context opgevat dat het slechte nieuws een afwijzing is. Daardoor wordt aangeraden eerst de mogelijkheden te bespreken alvorens te zeggen dat er iets aan de hand is. Verder wordt er van een hoge context spreker verwacht dat de medische specialist direct weet wat de patiënt mankeert. Hoge vs. Lage onzekerheidsvermijding Nederland heeft een waarde van 53 terwijl Marokko en Turkije respectievelijk 68 en 85 scoren (Hofstede, 2010). Marokko en Turkije hebben dus een hogere onzekerheidsvermijding dan Nederland. Machtsafstand De acceptatie van de verschillen in rollen wordt verduidelijkt door een hoge of lage mate van machtsafstand. De machtsafstand index van Nederland is 38 terwijl deze voor Marokko 70 en voor Turkije 66 is (Hofstede, 2010). Een medische specialist is een autoriteit volgens een cultuur met een grote machtsafstand en deze dient zich hiernaar te gedragen. De patiënt vragen wat deze er zelf van vindt en waar hij of zij de voorkeur voor heeft is geen optie (Pinto, 2004). Pinto omschrijft verder dat de medische specialist ‘ injecties dient te geven en een recept uit te schrijven voor veel medicijnen en een rekening te presenteren die er niet om liegt. Masculiniteit Nederland heeft een index van 14 tegenover 53 en 45 voor respectievelijk Marokko en Turkije (Hofstede, 2010). Voor Turkse en Marokkaanse culturen (welke masculiene culturen zijn) ligt het belang bij materiële zaken terwijl de macht ligt bij assertiviteit. Deze culturen hebben minder contact met de andere sexe. Contactcultuur De afstanden tussen mensen en de mate van aanrakingen kunnen sterk verschillen. Zo vermijden in het algemeen masculiene culturen man-vrouw en vrouw-man contacten terwijl feminiene culturen dit niet vermijden. De Turkse en Marokkaanse cultuur zijn echter wel hoge contact culturen. Door hard en luid te spreken wordt kracht en oprechtheid aangegeven. Volgens Hall (1966) leidt een te grote afstand tussen mensen met een hoge contact cultuur voor ongemakkelijkheid. Vanwege de verschillen die er bestaan vanuit de hoge, lage en gematigde contact cultuur kunnen de ervaringen zeer verschillend zijn. Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 47

Tijdsbeleving De Nederlandse cultuur is over het algemeen een monochronische cultuur waarbij men leeft met aangegeven schema’s en men zeer concreet is met de tijd. Turkse en Marokkaanse culturen zijn daarentegen polychronisch waarbij weinig verspilling van tijd bestaat. Het betrekken van mensen is een uitgangspunt. Mevrouw Kotati (interview 2010) ligt toe dat de omgang met tijd echter niet altijd cultuurbepaald hoeft te zijn. Zij zegt ‘dat wanneer iemand zijn afspraken bij de fysiotherapeut niet afbelt hij of zij dit ergens anders ook niet zal doen’. Misverstanden in de zorg voor allochtone patiënten komt vaak als gevolg van tijdsdruk. Zorgverleners werken vaak volgens een strak schema en vinden het vervelend (net zoals vele patiënten) wanneer dit schema uitloopt. Van de Wakker (2006) stelt dat veel allochtonen last hebben van deze gehaastheid en hierom niet alle vragen stellen die zij willen stellen, voor hun gevoel hebben zij zich snel laten wegsturen. Juist voor deze groep is het zeer belangrijk om vragen te stellen aangezien zij ook vaak laaggeletterd zijn en hierdoor informatie uit folders, tijdschriften, kranten en internet niet of nauwelijks kunnen opnemen (FysioPraxis, 2010). Hetgeen wat er moet gebeuren om problemen te voorkomen is het vragen om respect en geduld blijkt uit onderzoek van A. van de Wakker (2006). Fijnmazige en grofmazige culturen Voor de 2e generatie migranten geldt dat regels en voorschriften worden beïnvloed door zowel de Nederlandse als de Turkse of Marokkaanse cultuur, volgens Pinto (2004) is dit dan ook een mixed cultuur. Vanwege de uitgebreide rituele uitvoering en handeling blijft er weinig ruimte over om onbewust fouten te maken. Voor fijnmazige culturen (eerste generatie migranten) worden conflicten niet beschouwd als objectief en doelgericht. Er bestaat dan weinig onderscheid tussen persoon en zaak wanneer er niet wordt voldaan aan collectieve normen en waarden. Pinto (2004) schrijft: ‘Als mensen uit Fijnmazige -culturen op het spreekuur verschijnen van iemand van een Grofmazige cultuur, een zakenrelatie, een arts, ambtenaar of hulpverlener, verwachten ze wel veel en soms langdurig aandacht voor hun aangelegenheid, zelfs als ze niet op de afgesproken tijd komen. Ze verwachten niet alleen dat er belangstellend naar hen geluisterd wordt, maar ook dat er zichtbare actie ondernomen wordt met betrekking tot hun zaak’. In deze case bestaat het continuüm tussen spreker en ontvanger uit de fysiotherapeut en de patiënt. De boodschap heeft een inhoudsaspect en een betrekkingsaspect wat respectievelijk (1) de letterlijke betekenis en (2) de context die aanduidt hoe de informatie moet worden opgevat en de verwachting van de reactie van de ander aangeeft (F.R. Oomkes). Uit bovenstaand informatie blijkt dat de context behoorlijk kan verschillen bij interculturele communicatie. Alledaagse competente interculturele communicatie houdt adequate, voldoende en gepaste communicatie in (Wiemann & Bradac, 1989). In de volgende paragraaf zal hier dieper op in worden gegaan.

Communicatie Eerst zal het begrip identiteit worden toegelicht, omdat identiteit in nauw verband staat met cultuur. Vervolgens zal communicatie en communicatie in combinatie met cultuur worden besproken. Tenslotte zal er worden gesproken over interculturele communicatie binnen de gezondheidszorg, een dieper inzicht in de doelgroep zal dan worden belicht.


Identiteit Het beeld dat iemand over zichzelf heeft, gebaseerd op de eigen gedragsregels en normen en waarden, wordt een zelfconcept genoemd. Tijdens het communiceren is ondersteuning van dit zelfconcept nodig om een gevoel van voldoening over de sociale identiteit te behouden (Hecht, Ribeau & Alberts, 1989). Bij twijfel over de eigen identiteit door bijvoorbeeld een veranderende situatie kan culturele stress ontstaan (Schumann, 1975). Er wordt aangenomen dat niet-westerse allochtonen in Nederland lijden onder deze culturele stress. Identiteiten komen voor op menselijk, sociaal en persoonlijk niveau en hebben een belangrijke invloed op de manier van communiceren. De sociale identiteit wordt mede bepaald door de culturele en de etnische identiteit en is daarom van belang. Aspecten zoals sekse, leeftijd en maatschappelijke positie zijn ook bepalend voor de sociale identiteit. Hoe sterk wordt vastgehouden aan de sociale identiteit wordt mede bepaald door de mate waarin de cultuur wordt gezien als een ‘identity marker’. Binnen een cultuur zullen op sociaal niveau vaker overeenkomsten voorkomen, alhoewel de persoonlijke identiteiten binnen een cultuur sterk van elkaar kunnen verschillen. Om deze reden mag een persoon nooit worden getypeerd op basis van cultuur. Hierom worden verschillende uitgangspunten en vormen van interculturele communicatie toegelicht. De culturele identiteit is de mate waarin de cultuur bepalend is voor de zelfdefinitie. Het belang dat aan cultuur wordt gehecht neemt toe in een omgeving waarin andere culturele waarden gelden. De etnische identiteit is ook een onderdeel van de sociale identiteit die bepaalt hoe een groep zichzelf en anderen beschouwt. Zowel de eigen toegekende identiteit als de labels die de gesprekspartners geven zijn ook van invloed op de communicatie. Verder draagt de sterkte van de identiteit ook bij aan de beïnvloeding op de communicatie en de sterkte van de etnische identiteit heeft te maken met de sterkte van de persoonlijke identiteit en het culturele erfgoed van deze cultuur. De taal en het gedrag van de gesprekspartners zijn van invloed op de identiteit. De communicatie met deze personen wordt op de oppervlakkige kennis gebaseerd totdat er voldoende kennis is om de concepten te kunnen verfijnen. Hieruit kan het ‘wij’ ‘zij’ gevoel ontstaan waaruit de in-group en de out-group ontstaan (Pinto, 2004). Onderlinge communicatie met de in-group wordt ervaren als meer aangenaam en minder kwetsend/agressief. Gevoelens van ongerustheid en bezorgdheid komen vaker voor bij communicatie tussen in- en out-group vanuit onmacht, frustratie en de angst doelen niet te kunnen behalen (Gudykunst & Shadid). Bij de out-group ontstaat het gevoel apart te staan van de maatschappij en gevoelens van deprivatie wanneer communicatie met anderen niet lukt. Ook ontwikkelen zij een gevoel van ongerustheid. Persoonlijke overeenkomsten en verschillen tellen dus zwaar mee bij de beschouwing van de in- en out-group.

Communicatie Los van de moeilijkheden die ontstaan binnen interculturele communicatie neemt de houding, oftewel de verwachting, van de gespreksdeelnemers een centrale rol in binnen de communicatie. Niemand is echter objectief. Ten tweede zegt men zelden concreet en nauwkeurig waarom men iets vindt. Verder is de ontvanger niet altijd in staat om de boodschap te ontvangen zonder deze te kleuren. Als laatste doet men zich altijd anders voor dan dat men eigenlijk is. Daar staat wel tegenover dat men altijd op zoek is naar erkenning, invloed en genegenheid (Schutz, 1958). Deze eisen komen overeen met de universele menselijke non-verbale communicatieve mogelijkheden, namelijk repsonsiveness, dominance en immediacy (Mehrabian, n.d.). De communicatie tussen zender en ontvanger wordt beïnvloedt door: Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 49

    

de houding van de zender tegenover de eigen boodschap de houding van de zender tegenover zichzelf de houding van de zender tegenover de ontvanger de houding van de zender tegenover de relatie tussen zender en ontvanger de gedachtes van de zender over zichzelf uit het perspectief van de ontvanger (F.R. Oomkes, 2003).

Verder wordt er op persoonlijk en sociaal niveau door zowel de in-group als door de out-group gecategoriseerd op basis van verwachtingen, mate van oprechtheid, etnocentrisme, stigmatisering en vooroordelen. Op welke manier deze aspecten goede interculturele communicatie belemmeren wordt vervolgens toegelicht. Verwachtingen Voor zowel de in- als de out-group ontstaan allerlei verwachtingen over de ander. Volgens Sarbaugh (1988) wordt de afstand tussen mensen het meest verkleind door het kennen en aanvaarden van de waarden van de ander. Wanneer de andere gesprekspersoon handelt zoals wordt verwacht of geacht wordt gebruikelijk te zijn, wordt deze beloond met positieve reacties. Positieve interacties met vreemdelingen zijn vaker positief wanneer deze kort zijn met kleine en onbelangrijke verschillen waardoor de kans op afwijzing klein is. Miscommunicatie vindt plaats door de mate waarin verwachtingen over de communicatie met elkaar matcht of botst. Onderstaande quote geeft het gevolg van een positieve of negatieve verwachting zeer duidelijk weer: Affective consequences of confirmation or disconfirmation depend to a great degree on whether the expectancy is positive or negative. Confirmation of positive expectancies and disconfirmation of negative expectancies would be expected to elicit favorable affective responses to the behavior, such as pride and happiness. Disconfirmation of positive expectancies and confirmation of negative expectancies may lead to negative affect, such as sadness or low self-esteem or resentment and hostility directed toward the self or the holder of the expectancy. (Stephan, 1985, p.637) Mate van oprechtheid Watzalawick (1984) onderscheidt symmetrische en complementaire interactie. Symmetrische interactie houdt in dat het gedragspatroon van de gesprekspartners gelijk ‘elkaars spiegelbeeld’ is terwijl bij complementaire interactie de interactie is gericht op de verschillen tussen de gesprekspartners. Een van de doelen van communicatie is het dichterbij komen tot elkaar. Tijdens het communiceren kunnen boodschappen worden bevestigd, verworpen of genegeerd (Watzlawick, 1984). Wat de patiënt echter communiceert hoeft niet daadwerkelijk te betekenen dat dit voor zijn of haar gevoel ook daadwerkelijk zo is. In realiteit kan de boodschap worden verworpen omdat de patiënt deze niet begrijpt of omdat deze niet in staat is de opdracht uit de boodschap uit te voeren. Mate van etnocentrisme Volgens Gudykunst (1998) geldt hoe minder inter-groep interactie er heeft plaatsgevonden, hoe minder etnocentrisch iemand is en hoe meer positieve stereotyperingen die heeft en uiteindelijk hoe minder bezorgdheid die ervaart. Wanneer de out-group (patiënten) wantrouwend zijn tegenover de in-group (fysiotherapeuten) kan dit effect hebben op bijvoorbeeld het therapietrouw zijn.


Vanuit niet overeenkomende aannamesystemen (F.R. Oomkes) worden de negatieve aspecten vaak zwaarder gewogen dan de positieve aspecten. Wanneer de out-group niet voldoet aan de verwachtingen van de in-group wordt het gedrag hiervan niet aangepast. Bij de out-group bestaat daarentegen de twijfel of de reactie een reactie is op de groepslidmaatschap, op de persoonlijke kwaliteiten of vanuit andere bestaande vooroordelen. Etnocentrisme geeft vanuit een intern perspectief de waardering en normering aan externe verschijnselen aan. Hoe meer etnocentrisch iemand is hoe moeilijker het wordt om juiste verwachtingen van andere groepen te scheppen (Gudykunst, 1995) en hoe meer miscommunicatie zal plaatsvinden. In figuur 1 zijn verschillende vormen van etnocentrisme toegelicht. Varianten van etnocentrisme Afstand van minachting, een hoge mate van etnocentrisme en een geringe mate van cultureel relativisme bepaalt de mate van vijandigheid tegenover andere groepen met als gevolg ongunstig woordgebruik en negatieve uitingen (bijvoorbeeld uitschelden en nadoen). Afstand van vermijding, een hoge mate van etnocentrisme en een geringe mate van cultureel relativisme om contacten met andere groepen te voorkomen of te minimaliseren (door bijvoorbeeld veelvuldig gebruik van vakjargon, of bijvoorbeeld dialect) Mate van onverschilligheid, een gematigd etnocentrisme en cultureel relativisme waarmee de afstand met de andere groep wordt aangeduid. Door bijvoorbeeld foreigner talk, onverschilligheid tegenover groupmembers of groupfeelings. Afstand van ontvankelijkheid,een laag etnocentrisme en een hoog cultureel relativisme verkleint de communicatieve behoefte of communicatieve afstand tussen groepen. Er bestaat een gevoeligheid voor groepsverschillen. Afstand tot gelijkheid,een hoog cultureel relativisme en een laag etnocentrisme verkleint de behoefte om afstanden tussen groepen te verkleinen. Cultureel imperialisme staat in lijn met etnocentrisme omdat de andere beschavingen (de out group) ondergeschikt zijn aan de dominante beschaving (in group) vanuit een communicatieve dominantie (F.R. Oomkes). Vanuit deze communicatieve dominantie wordt er bij integratie verwacht dat outgroup zich aanpast aan de in-group wat betreft Nederlandse taal, basiswaarden en normen die verplicht zijn. Vanwege de grootte van de Turkse en Marokkaanse culturele groeperingen in Nederland is dit aanpassingsproces echter niet zoals verwacht (Onderzoekscommissie ‘Bruggen Bouwen’ in A. van de Wakker). Pinto (2007) beschrijft dat men erachter moet zien te komen waarom een cultuur bepaalde regels en voorschriften wat betreft normen en waarden heeft en niet hoe men zij aan zij, oftewel langs elkaar, kan leven. Cultureel relativisme van beide kanten is dus nodig om communicatie met leden van de out-group te begrijpen binnen hun context. Deze houding in het midden is nodig om communicatie met de out group te kunnen optimaliseren. Mate van stigmatisering Ook heeft stigmatisering een aandeel in de twijfelachtige reacties van de out group. Sprekers die echter vooringenomenheid verwachten nemen ook vaker vooringenomenheid waar (Gudykunst, 1998). Sarbaugh (1988) stelt dat naast de mate van positieve of negatieve gevoelens tegenover een ander ook de mate van geloof in verenigbaarheid van de doelen en de mate van een hiërarchische of gelijke relatie van invloed zijn op de waargenomen relatie tussen gespreksdeelnemers van verschillende culturen. Watzalawick legt uit dat vaste communicatiepatronen zullen ontstaan wanneer de relatie hechter wordt.


Berne (1964) voegt hieraan toe dat de stabiliteit tussen spreker en ontvanger hierdoor zal toenemen. De relatie tussen fysiotherapeut en patiënt is echter vaak van korte duur, men moet elkaar dus in korte tijd leren kennen om effectief te kunnen communiceren. Vooroordelen Ook vooroordelen beïnvloed het gedrag van de gesprekspartners. Goede communicatie komt echter pas tot stand wanneer beide sprekers open staan voor elkaar. Door te communiceren op de automatische piloot worden vooroordelen geuit maar wanneer er actief wordt nagedacht over de te communiceren boodschap komen vooroordelen minder gemakkelijk tot uiting. Het erkennen van tegenstrijdige gevoelens en reacties tegenover ander etnische groepen beschadigd echter het zelfconcept en roept gevoelens van stress en onvoldoening op. Het is dus gemakkelijker om vooroordelen in stand te houden dan eraan te werken. Bewustwording van de eigen stelligheid of openheid voor andere meningen en informatie wordt ook beïnvloed door communicatie op de automatische piloot. Een absolute zekerheid van de spreker roept vaak verzet op bij de ontvanger aldus Gibb (1961). Vooral voor behandelaars in de zorg is sensitiviteit en empathie van cruciaal belang aldus Tseng (1999). Teveel met jezelf bezig zijn, inadequaat en selectief luisteren,afleiding door externe zaken, opvullen van leemtes, assimileren van boodschappen en defensief luisteren zijn verkeerde communicatie eigenschappen volgens Van der Molen, e.a. (1995). Convergeren Om te kunnen convergeren is (1) verbale assertiviteit, (2) bevestiging dat zorgt voor erkenning en (3) inclusief spreken, nodig. Verbale assertiviteit houdt het voorzien van persoonlijke behoeftes, oprechte gevoelsuitdrukkingen en gebruik van objectieve woorden in. Gudykunst (1998, p. 115) noemt zeven principes waardoor het mogelijk wordt om gemeenschappelijkheid te vinden. Mindfullness/ bedachtzaamheid is hier één van. Net zoals toegewijd zijn, onvoorwaardelijk accepterend, zorg dragen voor zowel onszelf als de ander, begripvol, ethisch en vredelievend te zijn. Een bewustwording van de eigen stijl van communiceren om misverstanden met andere culturen te voorkomen kan door: 1) nieuwe categorieën te ontwikkelen, 2) openstaan voor nieuwe informatie en 3) bewust zijn van het feit dat er meer dan één perspectief bestaat (Langer, 1989, p.62). Mede hierdoor kan er worden aangeleerd om communicatiepatronen te leren herkennen. Alleen door bedachtzaam te communiceren kunnen categorieën opnieuw worden herdacht en herbeschouwd zodat flexibele en elastische categorieën ontstaan. Pinto (2004) heeft een drie-stappen methode ontwikkelt om te komen tot bedachtzaam communiceren. Ten eerste moet men de eigen cultuurgebonden normen en waarden die van invloed zijn op het eigen denken leren inzien tijdens het handelen en communiceren. Ten tweede moet er persoonlijk en objectief door middel van feiten worden ondervonden wat de werkelijke betekenis is van het gedrag van de ander. Uiteindelijk moet er worden vastgesteld hoe men hiermee om besluit te gaan. In figuur twee staan een aantal aspecten opgesomd die men in gedachten moet houden om elastische en flexibele categorieën te ontwikkelen.


1 2 3

4 5 6

Verklaringen van menselijk gedrag is aangeleerd waardoor het denken in patronen wordt belemmerd. Het interpreteren van de oorzaak gevolg ketens wordt beschouwd als subjectief en in eigen voordeel Communicatieregels- en patronen zijn zozeer deel van de eigen cultuur dat ze alleen in bijzondere gevallen worden herkent. Kennis over communicatiepatronen is onvolledig Inzien van communicatiepatronen vereist kennis, inzicht en abstractievermogen Gevoelsmatige weerstand tegen deze kennis

(F.R. Oomkes) Het doel bij interculturele communicatie is het bewust worden van de gegeven, ontvangen en de te interpreteren communicatie. Sapir-Worf heeft een theorie ontwikkeld die zegt dat taal niet slechts een medium is om gedachtes mee te kunnen uiten maar dat taal ook van belang is in de formatie van deze gedachtes. Deze symbolische informatie kan zowel bewust als onbewust worden gegeven, ontvangen en worden geïnterpreteerd (F.R. Oomkes). Door het hebben van een dubbel-perspectief kunnen problemen worden opgelost, ervaringen worden verdiept en kan er begrip ontstaan (Pinto, 2004). Hierdoor leert men de oppervlakkige en diepliggende verschillen kennen maar ook de overeenkomsten. Door middel van controle van de perceptie, effectief te luisteren en het geven van feedback kan de communicatie tussen in- en out-group worden verbeterd. Taal en gedrag beïnvloeden de waargenomen en zelftoegeëigende identiteit. Bovenstaande informatie betreft convergeren, convergeren hoort positief bij te dragen aan de effectiviteit van een fysiotherapie behandeling aan een Turkse of Marokkaanse patiënt.

Interculturele interactie Hawkes (1980) stelt dat de effectiviteit van interculturele communicatie ook wordt beïnvloedt door onder andere de deskundigheid van de fysiotherapeut, de aanpassing en tevredenheid van zowel de patiënt als de behandelaar en als laatste door de mate van interculturele interactie. De deskundigheid van de fysiotherapeut staat in deze scriptie niet ter discussie, de communicatieve deskundigheid wordt door middel van deze scriptie echter verbeterd. De mate van aanpassing van de patiënt is een slecht beïnvloedbaar veld waar onderzoekers zich ethisch gezien niet in mogen mengen. De interculturele interactie is juist het veld waarop een verandering wordt gezocht. Hieronder valt; taal, non-verbale communicatie, kennis van de plaatselijke situatie en interactie. Deze zullen ieder worden besproken. Taal, verbale verschillen Onder taal valt niet alleen het spreken van Nederlands, Turks of Marokkaans maar ook de manier van een ander benaderen en het uiten van gevoelens, de non-verbale verschillen van taal worden toegelicht in de volgende paragraaf. Verder kan het spreken van een taal kan een onderscheidend middel zijn voor de waardering van een in-group in vergelijking met een out-group. Chinezen kiezen bijvoorbeeld voor stilte boven een ratelend gesprek dat blijft doorgaan (Ferraro, 2006). Dit heeft enigszins te maken met het collectivisme van de cultuur. Volgens Giles, Coupland & Wiemann hoeven in dit geval Chinese collectivisten zich minder hard via taal te bewijzen dan individualisten die nog tot een bepaalde groep willen behoren. Arabische taalgebruikers zijn over het algemeen ook collectivisten maar zij voeren meer gedetailleerde of uitvoerige gesprekken met regelmatige herhaling. Interculturele communicatie in de fysiotherapie, twee werelden die samenkomen 53

Dan wordt er verwacht dat de Arabische spreker een verklaring blijft geven om de juiste non-verbale indruk te wekken bij de gesprekspartner. Hetgeen dat verbaal en non-verbaal wordt gezegd sluit dan meer op elkaar aan. Wanneer iemand moet worden overgehaald is, de context voor collectivisten en de persoon zelf voor individualisten, het belangrijkste. Verder vereist een lage context boodschap analytisch denken (slechts naar delen van het geheel kijken) terwijl een hoge context boodschap synthetisch denken vereist (proberen met het geheel rekening te houden). Daarnaast is in veel nietwesterse landen fysiotherapie een synoniem voor masseur (FysioPraxis, 2010). Non-verbale verschillen Non-verbale communicatie is (bijna) altijd beeldend, oftewel analoog. Slechts 30% van de communicatie is verbaal (Birdwhistell, 1970), voor de overige 70% zijn non-verbale signalen nodig. Expressie en herkenning van emoties is volgens Ekman (1972) cultureel gebonden, de kans op miscommunicatie neemt hierdoor toe. Vooral bij interculturele communicatie zal er meer informatie moeten worden gehaald uit de non-verbale communicatie. Net zoals voor cultuur bestaan er ook voor non-verbale communicatie geen heldere semantische regels. Slechts de basisemoties zijn een natuurlijk gegeven. Het herkennen van deze zeven basisemoties ( angst, tevredenheid, afkeer, boos, blij, verdrietig, verrast) (Matsumoto, Wallbott & Schere, 1989) gaat altijd vooraf aan een bepaalde gebeurtenis. Het is echter weer cultureel bepaald in hoeverre deze emoties meer of minder intensief, geneutraliseerd of verborgen worden. Voor de Turkse en Marokkaanse cultuur geldt, als collectivisten, dat iedere situatie afzonderlijk wordt benadert en met veel woorden wordt omschreven. Verder is de situatie zeer bepalend voor de (on)rust en (on)zekerheid vanwege de hoge onzekerheidsvermijding. Het beleven van een van de zeven basisemoties wordt beïnvloed door de positie van de betreffende persoon in verband met de machtsafstand. Van mannen wordt er verwacht assertief, stoer en gefocust op materieel succes te reageren terwijl vrouwen daarentegen bescheiden, zachtaardig en gefocust op de kwaliteit van het leven moeten zijn. Emoties worden hard en luid geuit om oprechtheid en kracht aan te geven. Het decoderen van de culturele regels houdt niet alleen in het herkennen van deze emoties maar ook het lezen van de onderliggende betekenis van deze emotie. Zo kan een bepaalde mate van vriendelijkheid, met een lach, ook kan worden beschouwd als onbetrouwbaarheid. Daarnaast valt er te verwachten dat mannelijke culturen meer negatieve stress beleven vanwege de druk om te presteren en uit te blinken. Dit is van invloed op de interpretaties. In combinatie met een hoge onzekerheidsvermijding wordt er uiteindelijk minder voldoening en plezier behaalt uit relaties met anderen waardoor er minder snel en gemakkelijk interculturele interacties worden aangegaan. Kennis plaatselijke situatie De Turkse en Marokkaanse groepen in Nederland zijn economisch afhankelijk van de Nederlandse cultuur omdat zij vanwege werk naar Nederland werden gehaald. Zij werden echter gezamenlijk in woonwijken geplaatst waardoor de deelname aan de Nederlandse cultuur werd beperkt tot het werk. In combinatie met de collectivistische cultuur werd het ‘contact met de dagelijkse realiteit van de andere cultuur minimaal’ (F.R. Oomkes, 2003, p. 180). Ontspanning en sociale contacten zoeken werd door de woonsituatie en de collectiviteit alleen maar onderling bevordert. Hierdoor is een soort van derde cultuur ontstaan, deze cultuur is niet volledig Nederlands, niet volledig Turks of Marokkaans maar zit er ergens tussenin. Zij hebben zowel Nederlandse als Turkse en Marokkaanse gewoontes, gebruiken en normen en waarden aangeleerd.


Er zou eventueel kunnen worden aangenomen dat een derde generatie Turk of Marokkaan meer is aangepast aan de Nederlandse cultuur omdat zij ook naar een Nederlandse school gaan. Arabieren en Aziaten zijn zich bewust van de eeuwenoude culturele en godsdienstige verworvenheid. Zij hechten daarom dan ook veel waarde aan traditie en zullen hierom nooit volledig de Nederlandse cultuur verwerven (Gudykunst,1998). Het blijkt dus dat de minderheidsgroep zich niet vanzelfsprekend aanpast aan de meerderheidsgroep terwijl dit wel de te verwachten reactie is volgens het participatiemodel van Berry (1980). Interactie Sociaal vaardigheiden zoals openheid/flexibiliteit, respect voor anderen, luistervaardigheid en het vermogen relaties op te bouwen en te onderhouden bevorderen de interculturele interactie. De mate en diepgang van de interactie wordt echter bepaald door de mate van verschillen tussen culturen en sociale of culturele belangstelling. Het hebben van een goed vertrouwen in de eigen taalvaardigheid speelt hierbij een belangrijke rol (Major 1965) omdat dit het communiceren doet vergemakkelijken en de kans op het ondermijnen van de eigen identiteit verkleint. Tijdens de interactie moet er rekening worden gehouden met het intentioneel en niet-intentioneel communiceren. De verbale boodschap wordt merendeels intentioneel gecommuniceerd. De onderliggende boodschap en bijvoorbeeld houding en gezichtsuitdrukking kunnen in sommige gevallen niet-intentioneel worden verzonden. Het doel van dit onderzoek is het toepassen van effectieve communicatie binnen de fysiotherapie. In de volgende paragraaf wordt er toepasselijke informatie over interculturele communicatie en fysiotherapie gegeven.

Interculturele interactie bij de fysiotherapeut Turkse en Marokkaanse groepen zijn verreweg de grootse groepen niet-westerse allochtonen in Nederland met respectievelijk meer dan 380.000 inwoners en een kleine 350.000 inwoners. Gezondheid allochtone patiënten Er bestaan een hoop tegenstrijdigheden in wetenschappelijke onderzoeken naar de gezondheid en wensen betreffende de zorg van de allochtonen (Garssen e.a.). Over het algemeen wordt er gesproken over een slechtere gezondheid bij niet-westerse allochtonen in vergelijking met de autochtonen alhoewel dit niet altijd hoeft op te gaan (Razum & Twardella, 2002). Cijfers uit de sector Uit onderzoek van de RIVM (2003) blijkt dat allochtonen in de vier grote steden minder gebruik maken van fysiotherapie, dit wordt gewijd aan het toegankelijkheidsprobleem wat leidt tot ontevredenheid binnen de Nederlandse gezondheidszorg omdat de zorg niet goed aansluit op de wensen van de allochtone patiënt (NIVEL jaarboek 2009). Ontevredenheid beïnvloedt de mate van therapietrouw (Berkel, Ravensberg e.a., 2008). Deze ontevredenheid komt voort uit het niet altijd adequaat kunnen reageren van de zorgverlener (FysioPraxis, 2010). Wanneer Turken en Marokkanen eenmaal in behandeling zijn willen zij eerder een concrete oplossing en inzicht horen dan een inzichtelijk psychomatisch (verklarend d.m.v. het lichaam) antwoord. Het blijkt dat therapietrouw lager is bij laaggeletterden (FysioPraxis, 2010).


Allochtonen voelen zich ook vaak niet serieus genomen als er geen lichamelijk onderzoek wordt gehouden en als er onvoldoende uitleg wordt gegeven. Er wordt dan de indruk gewekt dat de diagnoses onzorgvuldig zijn. Een slechte taalbeheersing draagt eraan toe dat de allochtone patiënt snel geneigd is om te zeggen dat het goed is. Door de verminderde kennis over het lichaam zijn de patiënten moeilijker in staat om de klacht onder woorden te brengen en zelf te begrijpen (FysioPraxis, 2010). Het kennis inzicht is bij een laag opgeleidde vrouw minder groot dan bij een hoog opgeleidde vrouw wat voor een allochtoon een ongebruikelijke en onbekende drempel is. Hoog opgeleidden zullen sneller een ziekte-inzicht verkrijgen omdat zij de kennis eerder kunnen verwerken en de talige informatie overdracht eerder zullen begrijpen aldus Van Ravensberg en Barendse (2009). Andere invloeden op het naleven van de afspraken met de fysiotherapeut hangen af van de rol- en taakverdeling, het niet willen belasten van anderen met slecht nieuws waardoor ziektes kunnen worden verzwegen en zelfs kan worden afgezien van hulpverlening of therapie en het belang van de religieuze plichten. Deze redenen hebben allemaal te maken met de verandering van de interne groepsrollen. In het onderzoek van Berkel, Rabensberg en anderen wordt verder geschreven dat de allochtone patiënt of pijn heeft of niet. Allah is ook van invloed op de gezondheid en gaat over leven en dood (Berkel, Ravensberg e.a., 2008) wat enigszins een verklaring kan zijn voor de ‘alles of niets’ houding, het is bijvoorbeeld immers de wil van Allah. Mede dankzij het voorgaande, is het idee van preventie voor de meesten nog een vreemd fenomeen, de meeste zorg binnen Nederland is echter gericht op preventie (www.rivm.nl & Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2008). Allochtone patiënten zullen echter liever curatieve behandelingen, zoals massage, willen ontvangen (Van de Wakker, 2006). Sociaal religieuze gewoontes staan normaal gesproken bovenaan bij de allochtone patiënt (Berkel, Ravensberg e.a., 2008) zolang het de gezondheid van de patiënt maar niet schaad (R. Kotati, 2010). De Nederlandse overheid beaamt een zo hoog mogelijke kwaliteit van het leven door middel van zelfmanagement (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2008). Het concept van zelfmanagement sluit echter nog niet aan op het ziektebeeld en ziekte-inzicht van allochtone patiënten. Psychische klachten worden hierdoor niet snel erkend en resulteren daarom in lichamelijke klachten zoals buikpijn, moeheid of slapeloosheid. Overgangsklachten, ADHD en ‘koud bloed’ zijn voorbeelden van ziektes volgens een niet-westerse allochtoon (Berkel, Ravensberg e.a., 2008). Voor Nederlandse begrippen zijn darminfecties, braken en hoesten geen ernstige ziektes terwijl deze ziekte in de ogen van de allochtone patiënt vaak kunnen leiden tot ernstige blijvende aandoeningen waardoor lichamelijk onderzoek als belangrijk wordt beschouwd (Van de Wakker, 2006). Verder is sporten niet een gebruikelijke gewoonte voor een allochtoon. Oefeningen en adviezen sluiten vaak niet aan bij de agenda en leefwereld van de allochtone vrouwen. Verder moet er ruimte blijven bestaan voor rituelen en gebruiken tijdens de therapie. Etnische matching zou volgens Pontoretto (e.a., 2001) zorgen voor meer waardering in de zorg. Ongeveer de helft van de Turken en slechts 20% van de Marokkanen vonden het belangrijk dat de hulpverlener dezelfde achtergrond heeft vanwege de taal. Turkse en Marokkaanse respondenten toonden geen verschil in tevredenheid per etniciteit van de behandelaar.


In onderstaande tabel staat aangegeven hoeveel Turkse en Marokkaanse patiënten bij zowel FysioFit Eindhoven Zuid en Van Gelder & Partners zijn gekomen voor een fysiotherapeutische behandeling in de periode juni 2009 - juni 2010. De patiënten zijn opgesplitst in man/vrouw en of deze mét of zonder verwijzing van de dokter kwamen naar de praktijk. Tabel 1 verwijzingen

Turks FFEZ

VG&P


totaal 25 13 12 17 5 12

met 20 11 9 11 2 9

Marokkaans zonder 5 2 3 6 3 3

FFEZ

VG&P


totaal 36 18 18 13 3 10

met 28 16 12 10 2 8

In bovenstaande tabel is duidelijk te zien dat de meerheid van de patiënten, zowel Turks als Marokkaans en man als vrouw, komen naar de fysiotherapeut op een verwijzing van de huisarts.


zonder 8 2 6 3 1 2

Bijlage 2. Vragenlijst Fysiotherapeuten Interview Fysiotherapeuten 1. Geef jouw professionele beschrijving van: gezondheid, pijn en ziek zijn. 2. Beschrijf jou indruk van de Marokkaanse cultuur. 3. Beschrijf jou indruk van de Turkse cultuur. 4. Wat kan een Turkse of Marokkaanse patiënt van jou als fysiotherapeut verwachten? 5. Beschrijf in hoeverre jij ervaart dat een allochtone patiënt anders met jou communiceert dan dat een autochtone patiënt zou doen? 6. Beschrijf in hoeverre jij anders communiceert (bijvoorbeeld vanwege taalproblemen) met een allochtone patiënt dan met een autochtone patiënt? 7. Met welk gevoel ga je een behandeling van een Turkse of Marokkaanse patiënt aan? 8. Welke problemen kom je tegen bij het maken van een eerste afspraak? 9. Welke problemen kom je tegen voor de aanvang van de intake? 10. Welke problemen kom je tegen tijdens de intake? 11. Welke problemen kom je tegen direct na de intake? 12. Welke problemen kom je tegen tijdens de behandelingen? (ook met het nakomen van afspraken m.b.t. oefeningen?) 13. Welke problemen kom je tegen tijdens het maken van tussentijdse afspraken? 14. Welke problemen kom je tegen tijdens de afsluiting van de behandelingen? 15. Welke problemen kom je tegen bij het verlenen van de nazorg?


Bijlage 3. Vragenlijst Patiënten Interview patiënten 1. Geef jouw persoonlijk beschrijving van: gezondheid, pijn en ziek zijn. 2. Beschrijf jou idee over de Nederlandse cultuur 3. Wat verwacht jij van de fysiotherapeut? 4. Met welk gevoel ga je een fysiotherapeutische behandeling aan? 5. Welk gevoel houdt je vaak over aan fysiotherapeutische behandeling? 6. Welke problemen ervaar je met het maken van een eerste afspraak? 7. Welke problemen kom je tegen voor de aanvang van de intake? 8. Welke problemen kom je tegen tijdens de intake? 9. Welke problemen kom je tegen direct na de intake? 10. Welke problemen kom je tegen tijdens de behandelingen? (ook met het nakomen van afspraken m.b.t. oefeningen?) 11. Welke problemen kom je tegen tijdens het maken van tussentijdse afspraken? 12. Welke problemen kom je tegen tijdens de afsluiting van de behandelingen? 13. Welke problemen kom je tegen bij het volgen van de nazorg?


Bijlage 4. Vragenlijst Patiënten Communicatie Interview patiënten (herhaling, interview 11-05-11) 1. Ervaart u weleens miscommunicatie met de fysiotherapeut? 1Turk U 2Turk T 1Marokladies only 2Marok A

ja ja ja nee

2. Vindt u dat de therapeut meer uitleg geeft aan u dan aan andere patiënten? 1Turk U 2Turk T 1Marokladies only 2Marok A

nee ja nee, kan nog meer nee

3. Wat vindt u het moeilijkste om aan de fysiotherapeut te vertellen? 1Turk U 2Turk T 1Marokladies only 2Marok A

niets praten, bang om fouten te maken (miscommunicatie) liever behandeling met de handen dan met de apparaten niets

4. Geef aan, op een schaal van één (zeer weinig) tot tien (zeer veel) hoeveel de fysiotherapeut begrijpt van hetgeen dat u vertelt. 1Turk U 2Turk T 1Marokladies only 2Marok A

8 6 6.5 9

5. Geef aan, op een schaal van één (zeer weinig) tot tien (zeer veel) hoeveel u begrijpt van hetgeen dat de fysiotherapeut verteld aan u. 1Turk U 2Turk T 1Marokladies only 2Marok A

8 6 5 9


Interculturele communicatie in de fysiotherapie, Twee werelden die samenkomen

Recommend Documents