Ileus in de palliatieve setting Patricia Quarles van Ufford Internist-oncoloog Palliatief consult team Hagaziekenhuis
Inleiding
• Richtlijn
palliatieve zorg 2009 • www.pallialine.nl • Richtlijn ileus • Praktijkervaring • Interactief: casus
Prevalentie • Bij 3-15% van kankerpatiënten • Mn ovarium, colorectale tumoren • Metastasen van elders (mamma, bronchus, melanoom) • Bij bekende maligniteit is oorzaak ca 75% door maligniteit • 25 % benigne (streng, fibrose, fecal imp.)
Dhr Jansen • 64 jaar, NL, woont merendeel in Praag. Alleenstaand. • 2014: inoperabel carcinoid darm, behandeld met sandostatine LAR (octreotide). • 2015 juli: Opname: Af en toe misselijk, af en toe gallig braken, soms buikpijn , 2 dagen geen ontlasting. Gewicht < 5 kg • Medicatie: Sandostatine Lar, PCM 4dd, oxycontin 2dd 10 mg, lactulose 1dd 30 ml
Dhr Jansen
• Niet ziek, geen koorts, WHO 1, • Abdomen bol, wel soepel, levendige peristaltiek met soms gootsteen. • RT: lege ampul
Wat voor ileus heeft meneer Jansen? A B C D
Mechanische obstructie Pseudo obstructie Paralytisch Combinatie
Lokalisatie: A Dunne darm B Dikke darm C Kan beide
Oorzaken van ileus bij patiënten met kanker Obstructie door tumor darmwand/van buiten Pseudo-obstructie: infiltratie van darmmusculatuur, mesenterium of plexus coeliacus door tumor, peritonitis carcinomatosa, autonome neuropathie
Andere oorzaken: adhaesies, faecale impactie, medicamenteus, elektrolytstoornissen, bacteriele peritonitis
Where?
• May occur at any point in length of small bowel
Dhr Jansen • Af en toe misselijk, af en toe gallig braken, soms buikpijn: mogelijk koliekachtig, 2 dagen geen ontlasting. • Niet ziek, geen koorts • Abdomen bol, soepel, levendige peristaltiek met soms gootsteen. • RT: lege ampul
Welk onderzoek wil jij voor Dhr Jansen? A. X-BOZ B. Echo abdomen C. CT abdomen D. Colonoscopie E. Anderszins
CT scan Weke delen configuratie centraal in het mesenterium, diameter 5 x 2 cm , passend bij het bekende carcinoid. Toename van para-aortale lymfadenopathie, Verwijde dunnedarmlissen tot max 3.3 cm. Luchtvloeistofspiegels in zowel dunne darm als colon. Geen kalibersprong. Uitgebreide hoeveelheid faeces tot in het rectum. Toename van ascites.
Welk onderzoek wil jij voor Dhr Jansen?
Diagnostiek ileus • Anamnese/lichamelijk onderzoek
• Echo: ascites, ileus • CT : Peritoneitis Carcinomatosa, aard en lokalisatie van obstructie • Gastroscopie/coloscopie (stentplaatsing?)
Hr Jansen Pseudo-obstructie Tumor groei in mesenterium Ascites Autonome dysfunctie
Mogelijkheden voor Dhr Jansen? • Operatie? • Stent? • Conservatief
Operatieve benadering • Darm resectie • Bypass (G-E, E-E) • Decompressie door ileo- of colostoma • Adhesiolysis • Postoperatieve complicaties 10-50% • Postoperatieve mortaliteit: 12-33% • Mediane overleving: 2-7 maanden
Argumenten voor chirurgie • Levensverwachting van meer dan 2 maanden
• Vermoeden op een benigne oorzaak • Gelokaliseerde obstructie • Eerste episode met obstructie • Mogelijkheden tot systemische behandeling
Argumenten tegen chirurgie • • • • • • • • • •
Hogere leeftijd; Ernstige comorbiditeit Slechte algehele toestand en/of slechte voedingstoestand Ascites op basis van een peritonitis carcinomatosa Geleidelijk ontstaan van de klachten met wisselend beloop Eerdere periodes met obstructie Eerdere radiotherapie van de buik Multipele obstructies Paralytische ileus Darmperforatie
Stenting in maagdarmkanaal • Obstruerende tumor • Orale intake mogelijk maken • Defecatie mogelijk maken • Beperkte levensverwachting • “quality of life” • Veilig, efficiënt, humaan
Colorectale stents: succes? • Technische geslaagde plaatsing >90%
– Soms tweede stent nodig – Perforatie risico 3-10% – Hoe lang open? • >50% minstens 6 maanden • 75% t/m overlijden Cave stenosering op meer dan 1 plek Cave te lage plaatsing in rectum
Conservatief, overwegingen Vocht/voeding parenteraal ja/nee Braken/missselijkheid: medicamenteus maaghevel neussonde/PEG Pijn bestrijding Laxeren mondverzorging
Conservatief, Dhr Jansen Vocht/voeding parenteraal ja/nee Braken/misselijkheid: medicamenteus maaghevel neussonde/PEG Pijn bestrijding Laxeren mondverzorging
Conservatief, Dhr Jansen Vocht parenteraal ja, voeding nee Braken/misselijkheid: medicamenteus: metoclopramide maaghevel neussonde: ja Pijn bestrijding: fentanyl Laxeren: klysma’s mondverzorging
Conservatief, Dhr Jansen, beloop Vocht parenteraal: stop: ascites, vochtsecretie Braken: hevel produceerde niet veel: eruit. Doorgaan sandostatine LAR Krampen: stop metoclopramide. Geen lactulose. Pijn bestrijding: fentanyl met instanyl Laxeren: klysma’s: weinig effect: Movicolon. Misselijkheid: haldol druppels
Conservatief, Dhr Jansen, beloop Vocht parenteraal: gestopt Braken: sporadisch Krampen: minder Pijn bestrijding: fentanyl met instanyl: redelijk Laxeren: klysma’s zn, Movicolon 2dd Misselijkheid: haldol druppels: redelijk Communicatie tav verwachtingen van Dhr Jansen: Prognose, voeding, Praag Uiteindelijk hospice
Braken en Misselijkheid: oorzaak! Maagdrainage (neussonde, PEG-katheter) Octreotide: Verminderde vochtsecretie en motiliteit: 0.3-0.9 mg/24 sc Haloperidol druppels 2dd 0,5 tot 1 mg Metoclopramide: 3dd 10 tot 20 mg sc? Dexamethason 1 dd 8 mg sc
Behandeling van pijn: oorzaak - Bij koliekachtige buikpijn: Butylscopolamine 40-200 mg/24 s.c./i.v. - Instanyl of abstral doorbraak - Geen metoclopramide – Continue buikpijn: morfine continu
Beleid: integrale benadering
Oorzaak en prognose
Aanpak en voorlichting
Ondersteunende zorg
Verwachtingen
• Vragen of suggesties uit het veld?
