Obstipatie & Ileus in de palliatieve fase
Jeroen Joosten & Bob Ekdom Consulenten PalliatieTeam Midden Nederland
Vandaag • • • • • • •
Welke vraag wil je vandaag graag beantwoord zien? 1e deel casus voorleggen; obstipatie Wij zijn nu een multi-disciplinair team en gaan een palliatief redeneren tav de obstipatie Casus uitwerken t.a.v. de obstipatie Vervolg casus ileus. Weer redeneren Terug naar begin; zijn alle vragen beantwoord? Evaluatie
richtlijnen
• Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk, de Graeff et al. (2010) • www.pallialine.nl
Besluitvorming STAP 1 Breng problematiek in kaart • Verzamel medische gegevens (Diagnose, comorbiditeit, levensverwachting) • Verzamel informatie patiënt (signalering in de palliatieve fase) • - Symptoomanalyse • - Prioriteiten patiënt • - Functionele status • - Mentale-sociale en existentiële status • - Medicatie • - Aanvullend onderzoek • Overweeg gebruik meetinstrumenten
Besluitvorming STAP 2 Vat problematiek en beleid samen • Stel werkhypothese op = probleem + oorzakelijke factoren • Maak beleidsoverwegingen, omschrijf het doel van het beleid en stel behandelplan op. - Behandelen van de oorzaak - Symptomatische behandeling - Ondersteunende zorg Denk toekomstgericht
Besluitvorming STAP 3 Maak afspraken over evaluatie en beleid • Evalueer - Spreek af hoe, door wie en wanneer het effect gemeten en besproken wordt - Meet effect aan de hand van klachten en welbevinden.
Besluitvorming STAP 4 Stel beleid zo nodig bij en blijf evalueren Stem altijd af met patiënt!
Stellingen
1.
Bij obstipatie is de ontlasting hard
2.
Bij een defecatiefrequentie van <3x per week is er sprake van obstipatie
Wanneer is er sprake van obstipatie?
• Rome III-criteria (ten minste 2): minder dan 3x defecaties per week; def langer dan 10 min; persen bij >25% van alle defecaties (v.a.d.) gevoel van incomplete lediging bij >25% v.a.d. gevoel van anorectale obstructie/blokkade bij >25% v.a.d. manuele hulp bij >25% van alle defecaties
• VIKC-richtlijn: het weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting • Als er sprake is van verandering van het voor die patiënt normale defecatiepatroon én van klachten als gevolg daarvan
Stellingen 3.
Obstipatie komt voor bij 60% van de patiënten in de palliatieve fase
4.
Obstipatie komt vaker voor bij patiënten met kanker dan bij patiënten met andere levensbedreigende ziektes
5.
Verpleegkundigen schatten obstipatie ernstiger in dan patiënten zelf
Prevalentie van obstipatie • Kanker • Hartfalen • COPD • AIDS • Terminale nierinsufficiëntie
37% 37% 36% 34-35% 29-70%
Beoordeling van obstipatie door patiënten versus verpleegkundigen
VPK Geen Obstipatie Ernstig
Geen 123
Patiënten Obstipatie Ernstig 32 2
Totaal 157
75
59
12
146
20 218
25 116
11 25
56 359
Stelling
6.
Obstipatie is een belasting voor: de patiënt ja/nee de verpleegkundige ja/nee de gezondheidszorg ja/nee
Gevolgen van obstipatie: de patiënt • Klachten: buikpijn, rectale pijn, opgezette buik, anorexie, misselijkheid, braken • Complicaties: lokale problematiek (hemorroïden, fissuur, abces), fecale impactie/ileus, darmperforatie, urineretentie, delier
Gevolgen van obstipatie: de verpleegkundige en de maatschappij • Onderzoek in Engeland: 80% van de wijkverpleegkundigen spendeert een halve dag per week aan de gevolgen van obstipatie Kosten van laxantia: 43 miljoen pond per jaar • Onderzoek in de VS: Jaarljkse kosten (laxantia + verpleegkundige inzet) in een verpleeghuis: 2253 dollar per bewoner per jaar
Oorzaken obstipatie -obstructie/compressie darm door tumor -peritonitis carcinomatosa -neurologische aandoening -hypercalciemie
-medicamenteus -secundaire factoren -bijkomende aandoeningen
Stelling
7.
Niet-medicamenteuze behandeling van obstipatie is belangrijker dan voorschrijven van laxantia bij patiënten in de palliatieve fase
Niet-medicamenteuze behandeling • Inname van voldoende vocht (mimimaal 1,5 l/24 hr), mits haalbaar • Inname van voldoende vezels (meestal niet haalbaar, mede gezien beperkte vochtintake) • Lichaamsactiviteit (effect beperkt, soms niet haalbaar) • Zorgen voor goede toiletfaciliteiten (zittende houding, privacy)
Stellingen 8.
9.
Het beste laxans is: › lactulose › magnesium(hydr)oxide › macrogol/elektrolyten (Movicolon)
Ja/nee Ja/nee Ja/nee
Klysma’s kunnen niet via een stoma gegeven worden › Ja/nee
Laxantia: onderzoek en praktijk • Orale laxantia Onderzoek: –Macrogol/elektrolyten beter dan lactulose –Senna en lactulose gelijkwaardig –Verder niet of nauwelijks verricht Praktijk: Lactulose voldoet het minst goed (?) • Klysmata - kunnen via een stoma gegeven worden.
Gebruik van laxantia volgens de VIKC-richtlijn (1) • 1e keuze: Macrogol/elektrolyten 1-2 sachets • Alternatieven: Magnesium(hydr)oxide 3 dd 500(724)-1000(1444) mg Lactitol 1-2 dd 20-30 cc Lactulose 1-2 dd 15-30 cc of 12-24 mg granulaat • Indien orale toediening niet mogelijk is: Bisacodyl 10-20 mg supp ‘s morgens • Bij obstipatie met zachte ontlasting of paralytische ileus: sennosiden A+B of bisacodyl
Gebruik van laxantia volgens de VIKC-richtlijn (2) • Bij onvoldoende effect van monotherapie toevoegen: Sennosiden A+B 1 dd 10-20 cc Bisacodyl 5-10 mg a.n. • Bij fecale impactie: Macrogol/elektrolyten tot 8 sachets dd gedurende maximaal 3 dagen Natriumlaurylsulfoacetaat-miniklysma of natriumfosfaatklysma (evt. voorafgegaan door natriumdocusaatklysma) Manuele evacuatie
Stelling 10. Methylnaltrexon is de behandeling van eerste keuze bij obstipatie t.g.v. opioïden ondanks adequaat gebruik van laxantia
Beleid bij obstipatie t.g.v. opioïden ondanks adequate laxantia • 1e keuze: opioïdrotatie: switch van het ene opioïd naar het andere • Alternatief: opioïdantagonisten methylnaltrexon naloxone (alleen in combinatiepreparaat met oxycodon) alvimopan (niet verkrijgbaar)
Methylnaltrexon • Onderzoek bij 133 patiënten met vergevorderde ziekte (ca. 60% kanker) met obstipatie bij stabiele doseringen opioïden en laxantia • Methylnaltrexon versus placebo s.c. om de dag ; Defecatie binnen 4 uur ged. 14 dagen: 37-48% bij methylnaltrexon versus 7-15% bij placebo Bijwerkingen: buikpijn en flatulentie Geen toename van pijnklachten of onthoudings-verschijnselen bij gebruik van methylnaltrexon Plaats als rescue bij opioïd-geïnduceerde obstipatie?
Beschouwing Dhr de Jong Belangrijkste oorzaken obstipatie; morfine gebruik, peritonitis, verminderde inname voeding, vezels en vocht, en inactiviteit. Actie; eenmalig microlax; ipv laculose movicolon 2 dd; rotatie naar fentanyl pleister 37. Niet-medicamenteuze maatregelen worden besproken. Tevens start metoclopramide en dexamethason.
Oorzaken van ileus bij patiënten met kanker • Obstructie door tumor darmwand/van buiten • Pseudo-obstructie: infiltratie van darmmusculatuur, mesenterium of plexus coeliacus door tumor, peritonitis carcinomatosa, autonome neuropathie • T.g.v. radiotherapie • Andere oorzaken: adhaesies, faecale impactie, medicamenteus, elektrolytstoornissen, acute peritonitis, postoperatief • M.n. bij ovarium- en coloncarcinoom
Bowel obstruction (modified from Ripamonti 2001) Partial or complete interruption of transit of bowel contents
Increase of luminal contents and of gut epithelial surface area
Increased secretion
Bowel distension
Bowel contractions
Inflammatory respons Hyperemia and edema of the intestinal wall
Nausea and vomiting
Continuous pain
Colic
Chirurgie bij ileus • Resectie en reanastomose • Aanleggen bypass • Decompressie d.m.v. aanleggen van colostoma of ileostoma • Adhesiolysis • Postoperatieve complicaties 10-50% • Postoperatieve mortaliteit: 12-33% • Mediane overleving: 2-7 maanden
Overwegingen bij ileus (Feuer 1999) • Voor chirurgie: Levensverwachting >2 mnd, vermoeden op benigne oorzaak, gelokaliseerde obstructie, mogelijkheden voor systemische behandeling • Tegen chirurgie: Leeftijd >65 jr, slechte voedingstoestand, peritonitis carcinomatosa, ascites, eerdere radiotherapie van de buik, eerdere periodes met ostructie, multipele obstructies, palpabele tumor, dunne darm ileus
Stentplaatsing • Pyloroduodenaal of colorectaal • Duodenumstent vs gastrojejunostomie: sneller orale voeding, minder complicaties (Mittal 2004) • Succespercentage >90% (Khot 2002) • Complicaties (Khot 2002) – Occlusie (10%) – Migratie (10%) – Perforatie (4%) – Bloeding (5%) – Anorectale pijn en tenesmi (5%) – Fistelvorming
Conservatieve behandeling ileus • Maagdrainage (neussonde, PEG-katheter) • Octreotide • Behandeling van misselijkheid en braken: metoclopramide (?), butylscopolamine, haloperidol, corticosteroïden • Behandeling van pijn – krampend: butylscopolamine – continu: morfine
• Corticosteroïden?
Stappenplan ileus (1) • In het acute stadium: – Rectaal laxeren (m.n. bij fecale impactie) – Saneren van medicatie – Bij braken en/of intentie tot operatie: neussonde – Evt. parenterale vochttoediening – Bestrijding van pijn en misselijkheid – Bij acute obstructie: dexamethason 1 dd 8 mg – Besluitvorming over beleid (chirurg, gastroenteroloog)
Stappenplan ileus (2) • Bij lokale obstructie pyloroduodenaal/ colorectaal: stentplaatsing (als voorbereiding op of in plaats van chirurgie) • Bij ovariumcarcinoom: chemotherapie
Stappenplan ileus (3) • Bij ontbreken van verbetering na 24-72 uur: afweging van argumenten voor/tegen chirurgie • Indien niet voor chirurgie wordt gekozen of indien chirurgie bij open buik niet mogelijk blijkt: conservatieve behandeling – Beoordeel of neussonde en parenterale vochttoediening gecontinueerd moeten worden – Bij sterke productie maaghevel of heftig braken: proefbehandeling met octreotide 300-600 ug/24 hr – Bij onvoldoende effect: octreotide staken en starten met metoclopramide of haloperidol
Stappenplan ileus (4) – Bij persisterend braken: continue maagheveling via neussonde (korte levensverwachting) of PEG-katheter (lange levensverwachting) – Bij koliekachtige buikpijn: • Butylscopolamine 40-200 mg/24 hr s.c./i.v. • Diclofenac 3-4 dd 50 mg supp. of i.v. (?) – Bij onvoldoende reactie op butylscopolamine/diclofenac of bij continue buikpijn: morfine continu
Beschouwing Dhr de Jong (2) • Ileus waarschijnlijk als gevolg van peritonitis carcinomatosa. Mgl. Speelt obstipatie een rol. Obstructie door tumor of adhesie’s zijn niet uit te sluiten. • Acties; uitleg aan dhr/partner start butylscopolamine sc via pomp > pijn neemt af echter braken neemt toe; start 2e pompje met octreotide.
