Richtlijn Ileus
Colofon De eerste versie van de richtlijn ileus werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. De richtlijn werd in 2005 herschreven door A. de Graeff, E.H. Verhagen en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. De huidige versie werd in 2008 gereviseerd door: A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, UMC Utrecht
Richtlijn ileus, 23-9-2008
1
Inleiding Onder een ileus wordt verstaan een verminderde tot opgeheven passage van de dunne of dikke darm. Deze kan het gevolg zijn van een gedeeltelijke of totale afsluiting op één of meerdere plaatsen (mechanische ileus), een verminderde of opgeheven motiliteit (paralytische ileus) of een combinatie van beide mechanismen. Onder een hoge ileus wordt een opgeheven passage in het duodenum of proximaal in het jejunum verstaan. Bij patiënten met een ileus is er in de helft van de gevallen sprake van een dunne darm-ileus en in een derde van de gevallen van een dikke darm-ileus. In de overige gevallen zijn zowel dunne als dikke darm betrokken. In de palliatieve fase ontstaat een ileus nogal eens geleidelijk en is er meestal geen sprake van een volledige obstructie. Doordat de passage vaak maar gedeeltelijk opgeheven is, kan de symptomatologie in de loop van de tijd sterk wisselen. Men spreekt van pseudo-obstructie, indien er sprake is van een verminderde of opgeheven motiliteit van een darmsegment. Dit kan worden veroorzaakt door tumorinfiltratie van darmmusculatuur, mesenterium of plexus coeliacus, door peritonitis carcinomatosa of door een autonome dysfunctie (paraneoplastisch of ten gevolge van medicamenten). Hierbij is er dus sprake van een paralytische ileus. Een ileus bij patiënten in de palliatieve fase wordt vaak door een maligne aandoening veroorzaakt. In 28% van de gevallen bestaat bij een bekende maligniteit een benigne oorzaak voor de ileus, zoals adhesies, fibrose of fecale impactie. Een ileus kan ook optreden bij patiënten met andere aandoeningen dan kanker.
Epidemiologie Een ileus komt voor bij 3% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker, met name bij het ovariumcarcinoom (542%) en het colorectale carcinoom (10-28%). De grote spreiding in de incidentiecijfers bij het ovarium- en colorectale carcinoom hangt samen met de grote verschillen in de onderzochte groepen patiënten, vooral ten aanzien van de fase van het ziekteproces waarvoor de incidentiecijfers gegeven worden. In ca. 10% van de gevallen is sprake van een ileus ten gevolge van metastasen van een maligniteit elders (m.n. bij patiënten met een mammacarcinoom of melanoom).
Etiologie Een ileus bij patiënten in de palliatieve fase kan door één of meerdere van de volgende factoren worden veroorzaakt: • obstructie door primaire tumor of metastase - uitgaande van de darmwand - compressie van buiten • pseudo-obstructie - infiltratie van darmmusculatuur, mesenterium of plexus coeliacus door tumor - peritonitis carcinomatosa - autonome dysfunctie o paraneoplastisch o diabetes mellitus o t.g.v. medicatie, bijv. vinca-alkaloïden, opioïden, loperamide, middelen met anticholinerge (bij)werking - elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hypercalciëmie) • andere oorzaken - adhesies en fibrose (bijvoorbeeld ten gevolge van eerdere operatie of radiotherapie) - fecale impactie - postoperatief - acute bacteriële peritonitis, sepsis Peritonitis carcinomatosa is de meest voorkomende oorzaak van een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Hierbij is sprake van een combinatie van mechanische obstructie (vaak op meerdere niveaus) en pseudo-obstructie door infiltratie van de darmwand en/of autonome dysfunctie.
Diagnostiek Anamnese De symptomen van een ileus (kunnen) zijn: • misselijkheid en braken; het braken kan intermitterend of continu optreden en het braaksel kan naar feces ruiken. Indien het braaksel naar feces ruikt, wordt wel de term ‘fecaal braken’ gebruikt. Dit betekent niet dat er inhoud van het colon wordt opgebraakt. De geur van het braaksel wordt in dit geval bepaald door het feit dat de inhoud van de dunne darm (hetgeen wordt opgebraakt) veranderd is door langdurige stase en bacteriële processen en gaat lijken op de inhoud van de dikke darm Richtlijn ileus, 23-9-2008 2
• pijn - aanvalsgewijs (als gevolg van darmspasmen) en/of - continu aanwezig; deze continue abdominale pijn wordt veroorzaakt door uitzetting van de darmlissen of door infiltratie door tumor • opzetten van de buik (door ophoping van lucht en/of vocht in de darm en in sommige gevallen door tevens aanwezige ascites) • obstipatie of paradoxale diarree Het beeld is vaak wisselend, omdat ook de mate van obstructie wisselt. Meestal ontstaan de symptomen geleidelijk over een periode van dagen tot weken. Zelden is er sprake van een acute afsluiting. Bij een dunne darmileus beginnen de klachten vaak acuter en staat braken meer op de voorgrond dan bij een dikke darmileus. Lichamelijk onderzoek Inspectie Vooral bij een lage ileus is de buik opgezet. Soms is peristaltiek zichtbaar of zonder stethoscoop hoorbaar. Auscultatie Bij auscultatie kan de peristaltiek afwezig zijn (paralytische ileus) of juist verhoogd klinken, eventueel met gootsteengeruisen (mechanische ileus). In de praktijk wisselen periodes met gootsteengeruisen en periodes met een stille buik elkaar af en vaak is op klinische gronden het onderscheid tussen paralytische en mechanische ileus niet goed te maken. Bij een hoge ileus kan de peristaltiek aanvankelijk normaal zijn. Percussie De percussie kan zowel hypersonoor zijn (indien er veel lucht in de darmen aanwezig is) of juist gedempt (bij vochtophoping in de darmen). Een ileus komt nogal eens voor in combinatie met ascites. In dat geval is er sprake van demping in de flanken. Palpatie De buik kan pijnlijk zijn bij palpatie. Soms zijn er tumormassa’s palpabel. Belangrijk is het rectaal toucher. Bij volledige afsluiting is de ampulla recti leeg. Indien de ileus veroorzaakt wordt door fecale impactie is de ampul meestal gevuld met harde feces. Aanvullend onderzoek Misselijkheid, braken, buikpijn, opgezette buik en/of obstipatie zijn de kernsymptomen van een ileus. Deze klachten komen veel voor in de palliatieve fase zonder dat er sprake is van een ileus. Andere oorzaken van deze klachten dan een ileus zullen dus altijd moeten worden overwogen (zie de Richtlijnen Misselijkheid en braken en Obstipatie). In de palliatieve fase moet altijd gedacht worden aan de mogelijkheid van ernstige obstipatie c.q. fecale impactie. In eerste instantie moet op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose ileus dan wel een andere diagnose worden gesteld. In de thuissituatie moet vervolgens worden overwogen of aanvullende diagnostiek en behandeling geïndiceerd zijn. Dit impliceert verwijzing naar het ziekenhuis, hetgeen alleen moet gebeuren als dit noodzakelijk is ter vaststelling van het therapeutisch beleid en als het in overeenstemming is met de wensen van de patiënt. Een buikoverzicht komt als eerste onderzoek in aanmerking. Hierbij worden de mate van distensie van de darm en eventuele vloeistofspiegels zichtbaar. Tevens kan een indruk verkregen worden over de lokalisatie van de obstructie (in dunne of dikke darm) en over het bestaan van fecale stase. Bij een hoge ileus of een beginnende lage ileus kan het buikoverzicht geheel normaal zijn. Bij verdenking op dehydratie en/of elektrolytstoornissen moet laboratoriumonderzoek worden verricht. Bij verdenking op een peritonitis carcinomatosa en/of ascites kan een echografie verricht worden. Soms (met name bij geleidelijk ontstane en incomplete ileus) is röntgenonderzoek met waterig contrast (gastrografine) of een CT-scan geïndiceerd om beter geïnformeerd te raken over de lokalisatie van de obstructie. De sensitiviteit hiervan is 93% en de specificiteit 100%. Een peritonitis carcinomatosa die leidt tot een ileus is niet altijd zichtbaar op een CT-scan. In geselecteerde gevallen kan endoscopisch onderzoek (gastroscopie of coloscopie) worden verricht (met name als stentplaatsing wordt overwogen).
Richtlijn ileus, 23-9-2008
3
Beleid Wanneer de (waarschijnlijkheids-)diagnose ileus wordt gesteld, moet een beslissing worden genomen over het te volgen beleid. De behandeling is sterk afhankelijk van de situatie en wordt met name bepaald door de onderliggende oorzaak en de mogelijkheden om deze te behandelen, de symptomatologie en de levensverwachting en behandelwens van de patiënt. De behandeling bij een acute presentatie bestaat meestal uit symptoombestrijding (m.n. behandeling van pijn, misselijkheid en braken), vasten en parenterale vochttoediening. Indien er sprake is van heftig braken en/of wanneer chirurgie overwogen wordt, kan drainage van de maaginhoud door middel van een (tijdelijke) neussonde (diameter: Charrière 15) worden toegepast. In de acute fase kan behandeling met corticosteroïden worden overwogen (zie verder). Oraal toegediende laxantia worden gestaakt bij een acute afsluiting. Voor rectaal laxeren is in de acute fase soms wel een plaats. De voorkeur gaat uit naar hoog opgaande klysma’s, zoals een fosfaatklysma om de peristaltiek te bevorderen, eventueel voorafgegaan door een docusaatklysma om de ontlasting te weken. Soms kan hiermee de darmpassage enigszins worden hersteld. Bij een persisterende ileus moeten de klysma’s worden gestaakt. Indien er sprake is van ascites kan een ascitesdrainage worden verricht ter verhoging van het comfort van de patiënt; de kans dat hiermee de passage weer op gang komt is echter klein. Bij een aantal patiënten (ongeveer eenderde) zal het beeld binnen enkele dagen zodanig verbeteren dat verder geen specifieke behandeling meer nodig is. In deze situatie zijn aanvullend onderzoek en behandeling dan ook niet geïndiceerd. Bij de meeste patiënten met een vergevorderd stadium van kanker zal de situatie echter niet wezenlijk verbeteren. Er zal dan beoordeeld moeten worden of operatief ingrijpen, stentplaatsing of chemotherapie (zie verder) mogelijk en zinvol zijn of dat een conservatieve, symptomatische benadering is aangewezen. Integrale benadering Voorlichting • Geef informatie over de mogelijke oorzaak van de ileus. • Geef voorlichting over de gevolgen van keuze van behandeling aan patiënt en naasten. • Geef voorlichting over adequate mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond) bij verminderde orale intake. • Geef bij plaatsing van neussonde/PEG-katheter instructie over zorg voor de sonde c.q. katheter en geef informatie over mogelijke complicaties en hoe dan te handelen. Communicatie • Bespreek of patiënt open staat voor verdere diagnostiek en behandeling (mede in relatie tot de levensverwachting) en betrek bij de besluitvorming ook de direct betrokken naaste(n). • Inventariseer verwachtingen bij patiënt en naasten. • Probeer om, als er sprake is van een korte levensverwachting, de implicaties hiervan bespreekbaar te maken. • Bespreek de (on)zin en de voor- en nadelen van voeding en vocht en plaats dit in het perspectief van het naderend levenseinde. Continuïteit van zorg • Anticipeer, voor zover mogelijk, op de wensen van de patiënt ten aanzien van ziekenhuisopname en wel/geen vochttoediening in relatie tot de prognose. • Zorg voor goede overdracht tussen hulpverleners van wensen ten aanzien van diagnostiek en/of behandeling. Operatieve behandeling Een chirurgische ingreep kan bestaan uit: • resectie en reanastomose • het aanleggen van een bypass (bijvoorbeeld gastro-enterostomie of anastomose tussen twee darmsegmenten) • decompressie door aanleggen van een ileo- of colostoma • adhaesiolysis De beslissing al dan niet te opereren is een bijzonder moeilijke, omdat bij vergevorderde stadia van kanker chirurgie een hoge morbiditeit en mortaliteit heeft. De operatiemortaliteit bedraagt 4- 32%. Postoperatieve complicaties (zoals wonddehiscentie, wondinfectie, intra-abdominale abcesvorming, sepsis, bloeding, enterocutane fistel, diepe veneuze trombose en/of longembolie) komen voor in 12-55% van de gevallen. Het percentage van de patiënten waarbij de darmobstructie na de operatie daadwerkelijk is opgeheven, varieert van 32-68%. De mediane overlevingsduur na operatie loopt in verschillende studies sterk uiteen en varieert van 1-11 maanden. Richtlijn ileus, 23-9-2008
4
In de palliatieve fase is het in veel gevallen beter om niet te opereren. Met medicamenten, eventueel aangevuld met een hevelende maagkatheter (door middel van een neussonde of een percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter (zie verder)), is vaak goede palliatie mogelijk. Anderzijds kan in geselecteerde gevallen met een chirurgische ingreep soms de beste palliatie bereikt worden. Operatief ingrijpen wordt verricht, indien er een gerede kans is op een zinvol resultaat. Dit zal vooral het geval zijn bij patiënten in een goede algehele conditie met een gelokaliseerde en goed benaderbare obstructie en een nog redelijke levensverwachting, zeker als er verdenking bestaat op een mogelijk benigne oorzaak van de obstructie. Dit laatste is bij patiënten met een colorectaal carcinoom vaker het geval dan bij patiënten met een ovariumcarcinoom. In de fase rond het operatieve ingrijpen kan parenterale voeding overwogen worden om de kans op perioperatieve complicaties te verminderen en het postoperatieve herstel te bevorderen. Indien parenterale voeding wordt gestart, is het van groot belang om goede afspraken te maken over de duur van de voeding en het staken ervan. Argumenten voor chirurgie zijn: • levensverwachting van meer dan 2 maanden • vermoeden op een benigne oorzaak (adhesies of fibrose) • gelokaliseerde obstructie • eerste episode met obstructie • mogelijkheden tot systemische behandeling (bijvoorbeeld chemotherapie bij een patiënte met een ovariumcarcinoom) Argumenten tegen chirurgie zijn: • hogere leeftijd; ernstige comorbiditeit • slechte algehele toestand en/of slechte voedingstoestand • het bestaan van ascites op basis van een peritonitis carcinomatosa • kort interval tussen laatste antitumorbehandeling en het optreden van de ileus • geleidelijk ontstaan van de klachten met wisselend beloop • eerdere periodes met obstructie • eerdere radiotherapie van de buik • multipele obstructies • paralytische ileus • palpabele tumor in de buik • dunne darmileus • darmperforatie • laag serumalbuminegehalte De beslissing al dan niet te opereren moet zeer zorgvuldig en in overleg met patiënt en familie genomen worden. De ervaring leert dat door de patiënt en de familie nogal eens gepleit wordt voor operatie, terwijl de chirurg juist grote bedenkingen heeft. In die situatie is het van het grootste belang een conflictsituatie te voorkomen. De overige behandelaars kunnen daarbij behulpzaam zijn door geen valse hoop te geven, voordat de chirurg in consult gevraagd is.
“A good surgeon is a doctor who can operate and who knows when not to” Theodoor Kocher (1841-1917)
Stentplaatsing Bij lokale obstructie van pylorus/duodenum of van het colon of rectum kan endoscopische plaatsing van een stent worden overwogen. Met deze techniek is in de afgelopen jaren toenemende ervaring opgedaan. Bij geselecteerde patiënten treedt bij ca. 90% blijvende of tijdelijke verbetering van de passageklachten op. Na 6 maanden is de stent nog doorgankelijk bij tenminste 75% van de patiënten. Vergelijkend onderzoek bij patiënten met een locale obstructie van pylorus/duodenum of van het colon suggereert dat stentplaatsing de voorkeur verdient boven chirurgie. Complicaties zijn stentmigratie (11%), occlusie (7-12%), bloeding (5%), perforatie (4%), fistelvorming en, bij colorectale stents, anorectale pijn en tenesmi (5%). Stentplaatsing kan ook worden toegepast als acute interventie ter voorbereiding op electieve chirurgie. Chemotherapie Chemotherapie kan worden overwogen bij patiënten met een ileus op basis van een voor chemotherapie gevoelige tumor (m.n. ovarium-, colon- of mammacarcinoom). Vaak betreft het echter patiënten die reeds uitvoerig voorbehandeld zijn, waarbij weinig of geen effect van chemotherapie meer verwacht mag worden. Richtlijn ileus, 23-9-2008 5
Conservatieve behandeling Ook wanneer besloten wordt niet te opereren, een stent te plaatsen of te starten met chemotherapie kan vaak goede palliatie bereikt worden. De gemiddelde overlevingsduur van patiënten die op deze wijze behandeld worden, varieert van enige weken tot soms maanden. Als regel zal de patiënt geleidelijk suffer worden en uiteindelijk in coma raken als gevolg van onvoldoende inname van voeding en vocht en als gevolg van voortgang van de ziekte. Het gevoel te verhongeren treedt hierbij niet op. Ook als de patiënt niet meer kan drinken zal een zachte dood meestal het gevolg zijn. Doordat de patiënt geleidelijk steeds minder vocht naar binnen krijgt en het bewustzijn geleidelijk afneemt, heeft een verminderde intake van vocht andere gevolgen dan wanneer een gezond mens plotseling verstoken wordt van vocht (zie de Richtlijn Dehydratie en vochttoediening). Ondersteunende medicatie tegen pijn, misselijkheid en braken is echter vaak wel noodzakelijk. Verder is een goede mondverzorging van groot belang. Een dergelijke aanpak vraag expliciete ondersteuning van de direct betrokken naasten door middel van goede communicatie, voorlichting en emotionele ondersteuning. Het kan voor hen bijzonder moeilijk zijn om hun dierbare in deze toestand te zien verkeren. In noodgevallen, wanneer er sprake is van een dreigende perforatie van het colon (extreme dilatatie op het buikoverzicht) en chirurgie niet mogelijk of wenselijk geacht wordt, kan in het ziekenhuis percutane decompressie door de radioloog worden overwogen. Parenterale vochttoediening Bij een conservatieve behandeling wordt meestal afgezien van parenterale voeding. Reeds gestarte parenterale vochttoediening kan meestal gestaakt worden. Dit is zeker het geval bij patiënten die thuis verblijven of bij wie ontslag naar huis overwogen wordt. Een intraveneus infuus is thuis, in het verpleeghuis of hospice wel mogelijk, maar kan in sommige gevallen praktische problemen opleveren. Bovendien is vaak nog wel enige orale intake van vocht mogelijk. Een bezwaar van parenterale vochttoediening is toename van maag- en darmsapproductie, terwijl juist getracht wordt deze productie zoveel mogelijk te remmen. Bovendien blijkt parenterale vochttoediening weinig invloed te hebben op het dorstgevoel. Een in situ blijvende neussonde kan een gevoel van droge mond veroorzaken vanwege het ademen via de open mond, omdat de neus deels geblokkeerd is. Indien er sprake is van een langere levensverwachting (weken tot enkele maanden) en inname van vocht niet of nauwelijks mogelijk is of de patiënt blijft klagen over dorst, ondanks goede mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond) en ondanks regelmatig kleine hoeveelheden drinken, kan parenterale vochttoediening overwogen worden. Maagdrainage Indien er sprake is van persisterend braken, moet met de patiënt worden overlegd over de keuze tussen permanente maagdrainage, waardoor braken niet meer optreedt, of een situatie zonder maaghevel, waarbij het braken blijft voortbestaan. De beslissing hierover is afhankelijk van de ernst en de frequentie van het braken en de mate waarin dit door de patiënt als belastend wordt ervaren. Goede mondverzorging is dan wel extra belangrijk om een vieze smaak in de mond te voorkomen. Indien gekozen wordt voor maagdrainage kan de patiënt normaal drinken, waardoor de smaak waargenomen kan worden en de klachten van een droge mond afnemen. Het gebruikte vocht wordt echter wel direct gedraineerd. Als permanente maaghevel dient een polyurethaan neussonde (diameter: Charrière 15) te worden gebruikt. Deze moet na ca. 6 weken worden vervangen. Als de neussonde veel hinder veroorzaakt en de levensverwachting langer dan 4 weken is, valt plaatsing van een percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter te overwegen. Dit is een endoscopische ingreep en kan vaak in dagbehandeling plaatsvinden. Het voordeel van een PEG-katheter boven een neussonde is dat de patiënt meer comfort ervaart vanwege het achterwege blijven van een slang in zijn neus en keel en er minder kans op aspiratie bestaat. Daarnaast is ook de mogelijke belemmering voor sociaal contact vanwege de neussonde niet meer aanwezig. Een relatieve contra-indicatie voor het plaatsen van een PEG-katheter is klinisch manifeste ascites. Complicaties van een PEG-katheter zijn infectie bij de insteekopening, obstructie, dislocatie en peritonitis. Medicamenteuze symptomatische behandeling De belangrijkste symptomen die bestreden moeten worden zijn misselijkheid en braken, koliekpijnen en continue buikpijn. Gezien de meestal onzekere resorptie zal orale medicatie bijna altijd gestaakt moeten worden. De strikt noodzakelijke medicatie zal rectaal of parenteraal toegediend moeten worden (zie Tabel 1). In het algemeen heeft parenterale toediening de (sterke) voorkeur; rectale toediening is geschikt ter overbrugging, maar niet voor langdurige toediening. Voor rectale toediening komen de volgende medicamenten ter bestrijding van de symptomen van de ileus in aanmerking: • morfine supp. 10, 20 en 50 mg Richtlijn ileus, 23-9-2008 6
• morfine slow release tablet 10, 15, 30, 100 en 200 mg • oxycodon slow release tabletten à 5, 10, 20, 40 en 80 mg • metoclopramide supp. 20 mg • domperidon supp. 60 mg Intermitterende injecties kunnen onaangenaam zijn, zeker voor een cachectische patiënt en bovendien thuis organisatorisch moeilijk uitvoerbaar. Zo werkt morfine per injectie 4 uur, met als gevolg dat een injectie zes keer per 24 uur gegeven moet worden. In de thuissituatie heeft continue subcutane infusie van medicamenten met behulp van een draagbaar pompje dan ook de voorkeur (zie voor de praktische uitvoering de Richtlijn Pijn). Er kan ook gekozen worden voor intermitterende injecties via een subcutaan vleugelnaaldje dat in situ gelaten wordt. In het ziekenhuis wordt zowel van de intraveneuze als van de subcutane toedieningsweg gebruik gemaakt. Bij de medicamenteuze symptoombestrijding wordt gebruik gemaakt van corticosteroïden, antisecretoire middelen (octreotide, butylscopolamine), anti-emetica (metoclopramide, domperidon, haloperidol), spasmolytica (butylscopolamine) en analgetica (morfine). In geval van continue subcutane toediening kunnen de hieronder genoemde middelen (echter met uitzondering van corticosteroïden) in één spuit of cassette worden gecombineerd. Het nadeel hiervan is dat de dosering van de verschillende middelen niet afzonderlijk gewijzigd kan worden. Corticosteroïden Met name in Engeland worden corticosteroïden wel voorgeschreven, in de hoop het oedeem rond de obstructie te verminderen en zodoende de obstructie mogelijk zelfs op te heffen. Daarnaast hebben ze een direct anti-emetisch effect. Een meta-analyse liet een niet-significante trend zien voor verbetering na behandeling met corticosteroïden. Bij een acute obstructie kan een proefbehandeling overwogen worden. Dosering: dexamethason 1 dd 8 mg subcutaan als bolus gedurende 5 dagen. Daarna op geleide van de klachten de dosering verminderen en zo mogelijk staken. Octreotide Octreotide is een analoog van het hormoon somatostatine. Het middel remt de productie van diverse gastrointestinale hormonen en het vermindert de darmmotiliteit en de mesenteriale doorbloeding. Door dit alles neemt de productie van maag- en darmvocht af. Octreotide heeft vooral een plaats bij overigens onbehandelbaar braken. Door het verminderen van de gastrointestinale secretie zal de uitzetting van de darm verminderen, waardoor braken en pijn afnemen. Een vermindering van het braken treedt op in ca. 75% van de gevallen. Bijwerkingen van octreotide treden weinig op en zijn mild. Genoemd worden wel: pijn op de injectieplaats, buikkrampen, misselijkheid, boeren, flatulentie, diarree en steatorroe. Langdurige behandeling met octreotide is kostbaar. Indien een snel effect ten aanzien van misselijkheid en braken bij een patiënt met een ileus gewenst is, verdient octreotide duidelijk de voorkeur boven butylscopolamine. Dosering: 3 dd 100-300 microgram (bolusinjecties) of 300-900 microgram/24 uur (als continu infuus) s.c of i.v. In sommige gevallen zijn echter hogere doseringen noodzakelijk. Het effect kan binnen enkele dagen worden beoordeeld. Indien bij een dosering van 900 microgram/24 uur geen effect bereikt wordt, kan de octreotide weer gestaakt worden. Bij gebleken effect van octreotide kan worden overgegaan op lanreotide 30 mg i.m. 1x per 2 weken. Anti-emetica Metoclopramide en domperidon worden vaak toegepast bij patiënten met een ileus waarbij misselijkheid en braken optreden. Dosering; • metoclopramide: 4 dd 20 mg supp. of 40-120 mg/24 uur s.c. of i.v • domperidon 4dd 60 mg supp. Bij een volledige obstructie van de darm kunnen als gevolg van het prokinetische effect (bevordering van de maagontlediging in een niet functionerende darm) toenemende buikpijnklachten optreden. In dat geval moet behandeling met haloperidol 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. worden overwogen in plaats van metoclopramide. Butylscopolamine Butylscopolamine is een anticholinergicum met een antisecretoir, anti-emetisch en spasmolytisch effect. Het anticholinergisch effect zorgt voor vermindering van secretie, peristaltiek en tonus van de darm. Het antisecretoire effect maakt het sneller mogelijk een neussonde te verwijderen, er wordt beduidend minder vocht in de darm geproduceerd. Het vermindert ook het braken. Het spasmolytische effect is van belang bij koliekpijnen. Een bijwerking is de droge mond. Butylscopolamine moet niet worden gecombineerd met metoclopramide. Richtlijn ileus, 23-9-2008 7
Butylscopolamine kan subcutaan of intraveneus (40-120 mg/24 uur) worden toegediend. Opioïden Morfine bestrijdt de continue pijn beter dan de koliekpijnen. De obstiperende werking van morfine is een bezwaar, maar het voordeel van het pijnstillend effect zal in het algemeen zwaarder wegen dan het nadeel van het stilleggen van de darm. Uiteraard kan morfine in deze situatie niet oraal worden toegediend. Morfine wordt meestal parenteraal toegediend. De dosering is afhankelijk van de situatie. Bij patiënten die niet eerder morfine hebben gebruikt, zal gestart worden met 6 dd 10 mg kortwerkend (evt. 2 dd 30 mg slow release) morfine rectaal of 20 mg/24 uur via continue subcutane of intraveneuze infusie. Op geleide van de pijnklachten kan de dosering worden opgehoogd. Indien een voorkeur bestaat voor de rectale toedieningsweg en er een goede reactie is op morfine supp. kan worden overgeschakeld op morfine slow release tablet, rectaal toegediend. Hierbij wordt de dagdosering morfine in twee doses rectaal gegeven. Als alternatief voor morfine komt fentanyl transdermaal (startdosis 12 microgram/uur bij opioïd-naïeve patiënt) in aanmerking. Bezwaar hiervan is dat de dosering minder snel bijgesteld kan worden. Een voordeel is dat fentanyl minder obstipatie geeft dan morfine. Middel
Werking
Dosering
Dexamethason
Oedeemvermindering Anti-emeticum
1 dd 8 mg bolus of 8 mg/24 uur s.c./i.v.
Octreotide
Anti-secretoir
3 dd 100-300 microgram s.c. of 300-900 microgram/24 uur s.c./i.v.
Metoclopramide
Anti-emeticum
4 dd 10-20 mg supp. 40-120 mg/24 uur s.c./i.v.
Haloperidol
Anti-emeticum
2-4 mg/24 uur s.c./i.v.
Butylscopolamine
Spasmolyticum Anti-secretoir
40-120 mg/24 uur s.c./i.v.
Morfine
Analgeticum
Startdosis: 6 dd 10 mg supp. of 20 mg/24 uur s.c./i.v.
Tabel 1. Medicamenteuze behandeling van ileus
Richtlijn ileus, 23-9-2008
8
Stappenplan Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek (inclusief rectaal toucher) 2. Bij twijfel aan de diagnose ileus: behandel andere (mogelijke) oorzaken van de klachten (bijv. door laxeren, saneren medicatie, ascitespunctie) 3. Bij (waarschijnlijke) diagnose ileus: stel samen met patiënt beleid vast: • (insturen voor) verdere diagnostiek en behandeling • conservatieve behandeling (thuis) Overwegingen hierbij: aard van de ileus (obstructie versus paralytisch, hoog versus laag, volledig versus partieel, acuut versus intermitterend, eerste episode versus recidiverende episodes), reversibiliteit van de oorzaak, behandelbaarheid van de klachten, klinische conditie, levensverwachting, behandelwens 4. In het ziekenhuis zo nodig aanvullende diagnostiek: • buikoverzicht • laboratoriumonderzoek (nierfunctie, natrium, kalium, calcium) • evt. echografie of CT-scan abdomen, gastroscopie of coloscopie, onderzoek met rectaal toegediend waterig contrast Beleid 1. Bij een acute presentatie: • rectaal laxeren (m.n. bij verdenking op fecale impactie) • staken of wijzigen (indien noodzakelijk en mogelijk) van obstiperende medicatie (opioïden, middelen met anticholinerge werking) bij braken en/of intentie tot operatie: (tijdelijke) maagheveling via neussonde • • evt. niets per os en parenterale vochttoediening • bestrijding van pijn en misselijkheid • bij ascites: punctie • overweeg dexamethason 1 dd 8 mg ged. 5 dagen, daarna afbouwen en zo mogelijk staken • besluitvorming over het te volgen beleid (zo nodig in overleg met gastro-enteroloog en chirurg), mede aan de hand van eventuele diagnostiek 2. Bij lokale obstructie pyloroduodenaal of colorectaal: stentplaatsing (als voorbereiding op operatie of als permanente oplossing) 3. Bij ovariumcarcinoom: overweeg chemotherapie (al dan niet na operatie) indien patiënte niet (recent) eerder hiermee behandeld is 4. Indien binnen 24-72 uur geen verbetering optreedt: maak afweging van argumenten voor en tegen operatie 5. Indien voor chirurgie wordt gekozen: laparotomie en handelen naar bevindingen (resectie en reanastomose, bypass, aanleggen van ileostoma of colostoma, adhaesiolysis of bij open buik afzien van verder chirurgisch ingrijpen) 6. Indien voor conservatieve behandeling wordt gekozen: • beoordeel of parenterale vochttoediening (indien reeds gestart) gestaakt kan worden • bij sterke productie van maaghevel of bij heftig braken: proefbehandeling met octreotide 3 dd 100-300 microgram of 300900 microgram/24 uur s.c. of i.v. Bij gebleken effect evt. overgaan op lanreotide 30 mg i.m. om de 2 weken • indien geen effect na 48 uur: octreotide staken en start metoclopramide (startdosis 40 mg/24 uur, alleen bij partiële obstructie) of haloperidol (5-15 mg/24 uur) intermitterend of continu s.c. of i.v. • bij persisterend en hinderlijk braken: overweeg continue maaghevel d.m.v. neussonde (bij levensverwachting <4 weken) of (indien technisch mogelijk) PEG-katheter (bij levensverwachting > 4 weken) • bij koliekachtige buikpijn: butylscopolamine intermitterend of continu s.c. of i.v. (startdosis 40 mg/24 uur, evt. ophogen tot 120 mg/24 uur) • bij onvoldoende reactie op butylscopolamine en/of continue buikpijn: morfine intermitterend of continu s.c. (startdosis bij opioïd-naïeve patiënt 20 mg/24 uur); alternatief: fentanyl transdermaal (startdosis 12 µg/uur bij opioïd-naïeve patiënt)
Richtlijn ileus, 23-9-2008
9
Niveaus van bewijsvoering Behandeling Corticosteroïden
Niveau van Referentie(s) bewijsvoering 2/3
Hardy 1998, Feuer 2000, Laval 2000 Philip 1999
Stentplaatsing: pyloroduodenaal
2
Del Piano 2005, Dormann 2004, Hosono 2007, Jeurnink 2007, Johnsson 2004, Mehta 2006, Mittal 2004, Siddiqui 2007
Stentplaatsing: colorectaal
2
Bosker 2005, Khot 2002, Sebastian 2004, Tilney 2007, Watt 2007
Operatieve behandeling
3
Abbas 2007, Bryan 2004, Feuer 1999, Higashi 2003, Krouse 2004, Miner 2004, Yazdi 1996
Chemotherapie
3
Bryan 2004
Drainage maaginhoud
3
Adelson 1993, Brooksbank 2002, Campagnutta 1996, Cunningham 1995, Herman 1992, Marks 1993, Pothuri 2005 Scheidbach 1999
Octreotide
2
Mercadante 2000 en 2007, Mystakidou 2000, Ripamonti 2000 Khoo 1994, Laval 2006, Mangili 1996 en 2005, Shimai 2008
3 Lanreotide
3
Massacesi 2006, Matulonis 2005
Anti-emetica (metoclopramide, haloperidol)
3
Fainsinger 1994, Ibister 1990
Butylscopolamine : • voor misselijkheid en braken:
3
•
3
Baines 1985, DeConno 1991, Mercadente 2000, Ripamonti 2000, Ventafridda 1990 Baines 1985, Fainsinger 1995, Ripamonti 2000, Ventafridda 1990
voor pijn:
Morfine
3
Baines 1985, Ibister 1990
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Richtlijn ileus, 23-9-2008
10
Literatuur Abbas SM, Merrie AE. Resection of peritoneal metastases causing malignant small bowel obstruction. World Journal of Surgical Oncology 2007; 5: 122-125. Adelson MD, Kasowitz MH. Percutaneous endoscopic drainage gastrostomy in the treatment of gastrointestinal obstruction from intraperitoneal malignancy. Obstetrics and Gynecology 1993; 81: 467-471. Amsler P, Finlay I. Percutaneous decompression in acute bowel obstruction associated with pelvic malignancy. Palliative Medicine 2002; 16: 67-68. Anthony T, Baron T, Mercadante S et al. Report of the clinical protocol committee: development of randomized trials for malignant bowel obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 35: S49-S59. Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985; ii: 990-993. Bosker RJI, Eddes EH, Ter Borg F et al. Zelfexpanderende stent bij obstruerend colorectaal carcinoom als palliatie of ter overbrugging naar electieve chirurgie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005; 149: 1159-1164. Brooksbank MA, Game PA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative Medicine 2002; 16: 520-526. Bryan DN, Radbod R, Berek JS. An analysis of surgical versus chemotherapeutic intervention for the management of intestinal obstruction in advanced ovarian cancer. International Journal of Gynecological Cancer. 2006; 16: 125-134. Campagnutta E, Canizzaro R, Gallo A et al. Palliative treatment of upper intestinal obstruction by gynecological malignancy: the usefulness of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gynecologic Oncology 1996; 62: 103-105. Cascinu S, Del Ferro E, Caralano G. A randomised trial of octreotide versus best supportive care in advanced gastrointestinal cancer patients refractory to chemotherapy. British Journal of Cancer 1995; 71: 97-101. Cunningham MJ, Bromberg C, Kredentser DC et al. Percutaneous gastrostomy for decompression in patients with advanced gynecologic malignancies. Gynecologic Oncology 1995; 59: 273-276. DeConno F, Caraceni A, Zecca E et al. Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with gastrointestinal obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 1991; 6: 484-486. Del Piano M, Ballare M, Martino F et al. Endoscopy or surgery for malignant gastric outlet obstruction? Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61: 421-426. Dormann A, Meisner S, Veriun N, Wenk Lang A. Self-expanding stents for gastroduodenal malignancies: a systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: 543-550. Fainsinger RL, Spachynzki K, Hanson J, Bruera E. Symptom control in terminally ill patients with malignant bowel obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 1994; 9: 12-18. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DPJ. Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer. Gynaecologic Oncology 1999; 75: 313-322. Feuer DJ, Broadley KE. Systematic review and meta-analysis of corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancers. Annals of Oncology 1999; 10: 1035-1041. Hardy J, Ling J, Mansi J et al. Pitfalls in placebo-controlled trials in palliative care: dexamethasone for the palliation of malignant bowel obstruction. Palliative Medicine 1998; 12: 437-442. Herman LL, Hoskins WJ, Shike M. Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of the stomach and small bowel. Gastrointestinal Endoscopy 1993; 38: 314-318. Higashi H, Shida H, Ban K, Yamagata S et al. Factors affecting successful palliative surgery for malignant bowel obstruction due to peritoneal dissemination from colorectal cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology 2003; 33: 357-359. Hoda D, Jatoi A, Burnes J et al. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with total parenteral nutrition? Cancer 2005; 103: 863-868. Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y, Kanamiya Y. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastroduodenal obstruction: a meta-analysis. Journal of Gastroenterology 2007; 42: 283-290. Howie SB, Amigo PH, O’Kelly K, Fainsinger RL. Palliation of malignant bowel obstruction using a percutaneous cecostomy. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: 282-285. Ibister WH, Elder P, Symons L. Non-operative management of malignant intestinal obstruction. Journal of the Royal College of Surgery 1990; 35: 369-372. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Eijck CHJ, Siersema PD. Gastrojejunostomie versus endoscopische stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht van voor- en nadelen op basis van een literatuurstudie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 151: 536-542. Johnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World Journal of Surgery 2004; 28: 812-817. Khoo D, Hall E, Motson R et al. Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. European Journal of Cancer 1994; 30A: 28-30. Krouse RS. Surgical management of malignant bowel obstruction. Surgical Clinics of North America 2004; 13: 479-490. Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. British Journal of Surgery 2002; 89: 1096-1102. Laval G, Girardier J, Lassaunière JM, Leduc B et al. The use of steroids in the management of inoperable intestinal obstruction in terminal cancer patients: do they remove the obstruction? Palliative Medicine 2000; 14: 3-10.
Richtlijn ileus, 23-9-2008
11
Laval G, Arvieux C, Stefani L et al. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction : a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: 502-512. Mangili G, Franchi M, Mariani A et al. Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer. Gynecologic Oncology 1996; 61: 345-348. Mangili G, Aletti G, Frigerio L et al. Palliative care for intestinal obstruction in recurrent ovarian cancer: a multivariate analysis. International Journal of Gynaecological cancer 2005; 15: 830-835. Massacesi C, Galeazzi G. Sustained release octreotide may have a role in the treatment of malignant bowel obstruction. Palliative Medicine 2006; 20: 715-716. Marks WH, Perkal MF, Schwartz PE. Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastric decompression in metastatic gynecologic malignancies. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1993; 177: 573-576. Matoulonis UA, Seiden MV, Roche M et al. Long-acting octreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel obstruction in advanced ovarian cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 30: 563-569. Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E et al. Prospective randomized trial of laparascopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surgical Endoscopy 2006; 20: 239-242. Mercadante S, Spoldi E, Caraceni A, Maddaloni S, Simonetti MT. Octreotide in relieving gastrointestinal symptoms due to bowel obstruction. Palliative Medicine 1993; 7: 295-299. Mercadente S. Bowel obstruction in home-care cancer patients: 4 years experience. Supportive Care in Cancer 1995; 3: 190-193. Mercadante S, Kargar J, Nicolosi G. Octreotide may prevent definitive intestinal obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 1997; 13: 352-353. Mercadante S. Scopolamine butylbromide plus octreotide in unresponsive bowel obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: 278-279. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer 2000; 8: 188-191. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, Marazzo A. Aggressive pharmacological treatment for reversing malignant bowel obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: 412-416. Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable bowel obstruction: a qualitative systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: 217-223. Miner TJ, Brennan MF, Jacques DPJ. A prospective, symptom related outcomes analysis of 1022 palliative procedures for advanced cancer. Annals of Surgery 2004; 719-727. Mittal A, Windsor J, Woodfield J et al. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. British Journal of Surgery 2004; 91: 205-209. Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Anticancer Research 2002; 22: 1187-1192. Philip J, Lickiss N, Grant PT, Hacker NF. Corticosteroids in the management of bowel obstruction on a gynecological oncology unit. Gynecologic Oncology 1999; 74: 68-73. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecologic Oncology 2005; 96: 330-334. Riley J, Fallon MT. Octreotide in terminal malignant obstruction of the gastro-intestinal tract. Eur Journal of Palliative Care 1994; 1: 23-25. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E et al. Role of octreotide, scopolamine, butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: 23-34. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. European Journal of Cancer 2008; 1105-1115. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T et al. Systematic review of the efficacy and safety of selfexpanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. American Journal of Gastroenterology 2004; 99: 2051-2057. Scheidbach H, Horbach T, Groitl H, Hohenberger W. Percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy for decompression in the upper gastrointestinal tract. Initial experience with palliative treatment of gastrointestinal obstruction in terminally ill patiens with advanced carcinomas. Surgical Endoscopy 1999; 13: 1103-1105. Shima Y, Ohtsu A, Shirao K et al. Clinical efficacy and safety of octreotide in terminally ill Japanese cancer patients with malignant bowel obstruction. Japanese Journal of Clinical Oncology 2008; 38: 354-359. Siddiqui A, Spechler SJ, Huerta S. Surgical bypass versus endoscopic stenting for malignant gastroduodenal obstruction: a decision analysis. Digestive Diseases and Sciences 2007; 52: 276-281. Van der Sijp S, Marinelli AWKS, van der Rijt CCD. Palliatie voor maligne darmobstructie. Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg 2001; 1: 99-103 Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surgical Endoscopy 2007; 21: 225-253. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT et al. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction. Annals of Surgery 2007; 246: 24-30. Yazdi GP, Miedema BW, Humphrey LJ. High mortality after abdominal operation in patients with large-volume ascites. Journal of Surgical Oncology 1996; 62: 93-96.
Richtlijn ileus, 23-9-2008
12
