NUMMER 4 JAARGANG 6 DECEMBER Internist speelt grote rol in palliatieve zorg Internist-oncologen Patricia Quarles van Ufford en An Reyners

INTERNE GENEESKUNDE NUMMER 4 JAARGANG 6 DECEMBER 2015

Magazine voor de internist

Niels Riksen

Hoogleraar Vasculaire Geneeskunde

Internist speelt grote rol in palliatieve zorg Internist-oncologen Patricia Quarles van Ufford en An Reyners Het oordeel van de opleider over een aios Marloes Duitsman en collega’s

Registratie is onmisbaar voor goede diabeteszorg Thomas van Bemmel Internistendagen in caribische sferen Merel van Andel en collega's Column Yvo Smulders Team-Bingo

INTERVIEW6

Zijn oratie heeft hij nog maar net achter de rug. En met 37 jaar is prof. Niels Riksen ook qua leeftijd een ‘jonge professor’. Vanaf 1 december 2014 is hij hoogleraar Vasculaire Geneeskunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Er gebeurt momenteel veel in zijn vakgebied: nieuwe inzichten over het ontstaan van hart- en vaatziekten zullen leiden tot nieuwe behandelmogelijkheden en er zijn nieuwe, veelbelovende medicijnen op komst tegen hoog cholesterol. “Die zullen waarschijnlijk een belangrijke plaats krijgen in de behandeling van mensen met verhoogd risico op hart- en vaatziekten.”

Het oordeel van de opleider over een aios In juli 2014 heeft het ministerie van VWS het kaderbesluit over de medisch specialistische vervolgopleidingen herzien.

13

Internist speelt grote rol in palliatieve zorg

10

Reactie

15

JNIV

19

Smeerolie voor de poli Op 9 oktober 2015 vond de tweede editie van de JNIVcursus ‘Smeerolie voor de poli’ plaats. Tijdens deze dag wordt de aios interne geneeskunde klaargestoomd voor de poliklinische stage.

Buikechografie Internistendagen in Caribische sferen

17

Registratie is onmisbaar voor 20 goede diabeteszorg Registratie is zeker voor innovatieve behandelingen belangrijk en kan een voorwaarde zijn voor voorlopige vergoeding, aldus dr. Thomas van Bemmel.

RUBRIEKEN 23

32

Knuppel in het internistenhok De poliparadox

25

E-mail uit het buitenland Standplaats Oskarshamn, Zweden

26

Historie28 Chinese Lessons to Western Medicine Column Yvo Smulders Team-Bingo

INTERNE GENEESKUNDE

34

4 · 2015

InHoud

Niels Riksen

Van de voorzitter

Vrijheid en transparantie Wekelijks, zo niet dagelijks, worden wij geïnspireerd door onze patiënten door de vragen die zij ons stellen. Of door vragen die we onszelf zouden kunnen stellen. Vragen die gaan over interpretaties van wetenschappelijk onderzoek naar de betekenis ervan voor individuele patiënten. Vragen die gaan over het bieden van toegevoegde waarde aan ervaren gezondheid. Wij zetten dagelijks onze kennis om in adviezen op maat. Wij bieden steun door te luisteren naar doelen en verwachtingen van onze patiënten en helpen ze door samen te beslissen over verantwoorde keuzes in diagnostiek en behandeling. Waakzaamheid is geboden dat niet de zorgpolis centraal komt te staan, maar dat we dagelijks, in vrijheid, naar eer en geweten, samen met onze patiënten weloverwogen, verantwoorde behandelkeuzes maken. Tegelijkertijd werd in de sociale media een oproep gedaan om ‘mee te vechten’ tegen de overmaat aan administratieve regelzucht en transparantiedwang en voor meer bezieling in de zorg. De regelzucht lijkt soms de overhand te nemen ten koste van de spreektijd in de spreekkamer of aan het bed. Een groot deel van de administratie betreft het bijhouden van indicatoren, die in dienst staan van kwaliteitssystemen. De kwaliteit van de zorg die we bieden leggen we vast in transparante kwaliteitssystemen, we laten onze prestaties zien en maken ze zo toegankelijk mogelijk om ze onderling ook te kunnen bespreken en van elkaar te leren, ten behoeve van de interne kwaliteitsverbetering van onze beroepsgroep. Maar de keerzijde is het registreren, de mankracht die het kost en de kosten van het beheer en onderhoud van de benodigde systemen. Hierover wordt momenteel veel gesproken, ook binnen de FMS. Steeds vaker klinkt de oproep om het woord ‘transparantie’ voortaan te vermijden, het is zo uitgehold dat het tot een loze kreet dreigt te verworden. Net zoals: ‘de patiënt centraal’, ‘zinnige en zuinige zorg’ en ‘participatiemaatschappij.’ De goede intenties dwarrelen soms uit beeld en het doel lijkt tot een dogma te worden gemaakt. Waar maken wij ons als internisten hard voor, waar vechten wij voor of waar staan wij voor? Wat kan men van ons verwachten ? Deze vragen en nog veel meer zou ik u zo graag eens stellen, ik vermoed dat ik het grotendeels wel weet, maar hoop ook nieuwe invalshoeken te vernemen. Op onze Strategiedag op 7 december werkten we samen verder aan onze ambities nadat we ons hadden laten inspireren door sprekers die op een bijzondere wijze tegen innovaties aankijken. Maar ofschoon we op dergelijke bijeenkomsten veel actieve leden ontmoeten, werken we hard aan nog meer manieren om met u in contact te blijven treden. Een daarvan is onze geheel vernieuwde website in aanbouw, die we komend voorjaar aan u willen presenteren, met meer mogelijkheden om elkaar te bereiken, naar elkaar te luisteren en elkaar te spreken. Tot dan. Sophia de Rooij, voorzitter NIV

COLOFON Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 6e jaargang, nummer 4, december 2015

Vormgeving en DTP HGPDESiGN, Alphen aan den Rijn

Redactie Hans Ablij, Karin de Beer, Evert-Jan de Kruijf, Bas Oude Elberink, Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Rebecca Verheggen

Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres Van Zuiden Communications B.V. E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2015 Website NIV: www.internisten.nl

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

5

6

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

Interview

Zijn oratie, op 16 oktober jl., heeft hij nog maar net achter de rug. En met 37 jaar is prof. Niels Riksen ook qua leeftijd een ‘jonge professor’. Vanaf 1 december 2014 is hij hoogleraar Vasculaire Geneeskunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Er gebeurt momenteel veel in zijn vakgebied: nieuwe inzichten over het ontstaan van hart- en vaatziekten zullen leiden tot nieuwe behandelmogelijkheden en er zijn nieuwe, veelbelovende medicijnen op komst tegen hoog cholesterol. “Die zullen waarschijnlijk een belangrijke plaats krijgen in de behandeling van mensen met verhoogd risico op hart- en vaatziekten.”

graag weten hoe dingen werken en in elkaar zitten. Dat heb ik altijd al gehad. Ook het proces van onderzoeken sprak mij tijdens mijn studie erg aan. Ik twijfelde aanvankelijk nog welke studie ik wilde doen: geneeskunde of een meer technische studie zoals natuurkunde. Nu ervaar ik dat ook het contact met patiënten mij veel voldoening geeft. Dus ik heb wel de juiste keuze gemaakt.” Hij kon aan de slag bij hoogleraar farmacologie prof. Paul Smits, die later zijn promotor werd. “Door hem ben ik de opleiding interne geneeskunde gaan doen”, stelt Riksen. “Hij was erg enthousiast en het klikte meteen met hem en met het vak.”

Al tijdens zijn studie in Nijmegen maakte Riksen de keuze voor wetenschappelijk onderzoek: als derdejaars student liep hij binnen bij de afdeling FarmacologieToxicologie, omdat hij naast het studeren ook onderzoek wilde doen. Die wens kwam voort uit algemene nieuwsgierigheid: “Ik wil

Vertalen

Riksen ging dierexperimenteel onderzoek doen naar het effect van psychische stress op de functie van de bloedvaten. Hij deed dat met twee rattenstammen: één was opvliegend en gevoelig voor stress, en de ander was meer ontspannen. In het laboratorium

werden de bloedvaten van deze stammen onderzocht. “Dat was dus al vasculaire geneeskunde. We konden aantonen dat stressgevoelige ratten een minder goede endotheelfunctie hadden.” Zijn aansluitende promotieonder­ zoek deed Riksen als agiko (assistent-geneeskundige in opleiding tot klinisch onderzoeker). Hij wisselde zijn opleiding tot internist af met onderzoek dat ging over cardiovasculaire effecten van adenosine. “Die lichaamseigen stof heeft allerlei gunstige effecten op de bloedvaten. Ik heb met name onderzocht hoe je het adenosinesysteem kunt beïnvloeden met medicatie om de vaatfunctie te verbeteren. Dat was vrij fundamenteel onderzoek met gezonde vrijwilligers. Het leverde onder meer een mooi resultaat op bij mensen die vanwege een stofwisselingsziekte een hoog homocysteïnegehalte hebben en een hoger risico op hart- en vaatziekten. We hebben laten zien dat bij hen het beschermende adenosine sneller wordt opgenomen door de

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

[TEKST: KEES VERMEER – BEELD: BART VERSTEEG

“Patiëntenzorg bij hart- en vaatziekten zal veranderen”

7

lichaamscellen, waardoor ze feitelijk een tekort hebben. Dat concept zou je kunnen vertalen naar nieuwe medicatie. Dat soort kleinschalig en mechanistisch onderzoek dat leidt tot nieuwe inzichten, vind ik heel mooi om te doen.”

Nieuwe onderzoekstechnieken

Riksen promoveerde in 2007 (cum laude), ongeveer halverwege zijn internistenopleiding. Hij ging voor een jaar als postdoc naar het Hatter Cardiovascular Institute, verbonden aan University College London. Daar wilde hij vooral nieuwe onderzoekstechnieken leren. Hij deed onderzoek naar ischemie en reperfusie. “Het hele laboratorium was gericht op nieuwe manieren om de schade door een hartinfarct te verkleinen. We hebben daarvoor allerlei methoden en medicijnen getest. Ik heb in dat jaar vooral gekeken naar het antidiabetesmedicijn metformine. Bij ratten bleek dat één gift metformine net na een infarct de hartschade halveert. Dat is dus een enorm groot effect, en een resultaat dat je direct in de kliniek wilt gaan onderzoeken. Dat heb ik in Nederland inderdaad gedaan, met een studie met ruim honderd patiënten na een bypassoperatie.” Zo’n operatie geeft lichte beschadiging aan het hart, omdat het

“Ik wil graag weten hoe dingen werken en in elkaar zitten. Dat heb ik altijd al gehad” hart tijdelijk niet doorbloed wordt. Drie dagen voor de hartoperatie kregen de patiënten metformine of placebo toegediend. In de studie is troponine in het bloed gemeten, een marker voor hartschade na de operatie. “Het resultaat is dat metformine bij deze patiënten helemaal geen effect heeft”, verklaart Riksen. “De studie is afgelopen juli gepubliceerd in The Lancet Diabetes & Endocrinology. De hypothese was mooi en we hebben het goed uitgezocht, maar het werkt niet. Dat laat weer zien: een dier is geen mens. En een bypass is geen hartinfarct. De vertaling van dier naar mens is niet altijd eenvoudig. Ik ben blij dat we het hebben kunnen publiceren, want het publiceren van negatieve studies in goede tijdschriften is nog altijd beduidend moeilijker dan het publiceren van positieve studies. Dat heb ik ook zelf in het verleden ervaren.”

Betere therapieën

De boodschap in Riksens oratie was onder meer dat Nederland

vooroploopt met vasculair onderzoek. Verschillende onderzoekslijnen hebben volgens hem de potentie om de patiëntenzorg te veranderen. Er zullen betere therapieën komen en betere manieren om het individuele risico op harten vaatziekten in te schatten. Zijn eigen onderzoek richt zich met name op de rol van het aangeboren afweersysteem bij het ontstaan van atherosclerose. Een belangrijke ontdekking is dat monocyten via epigenetische veranderingen een geheugen kunnen opbouwen. Voor de bescherming tegen infecties is dat gunstig, maar als ‘collateral damage’ kan daarbij atherosclerose ontstaan. “Als monocyten kort worden blootgesteld aan bepaalde stimuli, zoals bacteriën of geoxideerde LDL-deeltjes, dan verandert de DNA-structuur. Daardoor blijven de cellen langere tijd meer ontstekingsstoffen maken die een rol spelen bij atherosclerose. Daarnaast zijn de afgelopen jaren verschillende niet-traditionele risicofactoren voor hart- en

CURRICULUM VITAE Naam: Niels Riksen Leeftijd: 37 jaar Opleidingen: - 1990-1996: Stedelijk Gymnasium Arnhem - 1996-2002: studie geneeskunde Radboud Universiteit Nijmegen - 2002-2010: agiko interne geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen - 2009-2010: fellow vasculaire geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen Promotie: Nijmegen, 2007 Proefschrift: Adenosine in health and disease: a human in vivo study on genetic, metabolic, and pharmacological determinants of the cardiovascular effects of adenosine. Loopbaan: - 2007-2008: postdoctoraal onderzoeker (Rubicon-subsidie ZonMw) Hatter Cardiovascular Institute, University College London - 2010-heden: internist, vasculair geneeskundige, staflid Radboudumc, Nijmegen - 2012-heden: hoofd sectie Vasculaire geneeskunde Huidige functie: - 2014-heden: hoogleraar vasculaire geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen

8

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

vaatziekten geïdentificeerd, zoals reuma, hiv of andere infecties. Die patiënten hebben eveneens meer risico op atherosclerose. We denken dat dit mechanisme daarbij een rol kan spelen.” Misschien kan de activatie van het afweersysteem worden gebruikt als voorspellende marker voor harten vaatziekten. Bovendien zijn er geneesmiddelen die ingrijpen op de epigenetische veranderingen. Die kunnen in de toekomst wellicht worden gebruikt voor de behandeling van hart- en vaatziekten. “Uiteraard zijn daarvoor nog vele stappen nodig”, voegt Riksen er meteen aan toe. “Epigenetische processen spelen in alle celtypes van het lichaam een centrale rol in allerhande fysiologische en pathofysiologische processen. We zouden ons met heel specifieke geneesmiddelen moeten richten op specifieke cellen. Maar dit opent zeker nieuwe wegen voor verder onderzoek. We hebben 6 miljoen subsidie verworven van de EU in het kader van Horizon 2020, waarmee we de komende vijf jaar dit concept verder gaan bestuderen. Dat gebeurt samen met het AMC (de groep van prof. Erik Stroes), Harvard en vijf Europese centra.”

Orgaanschade verminderen

De andere onderzoekstak van Riksen gaat over ischemie en reperfusie: wat gebeurt er als een bloedvat dichtslibt en een orgaan geen zuurstof meer krijgt? Lukt het om een orgaan minder gevoelig te maken voor schade door zuurstofgebrek? Riksens promovendi bestuderen het effect van metformine en bloeddrukverlagers op zulke schade. Metformine is dus nog steeds in beeld. “Er is vanuit het diabetesonderzoek veel over bekend. Het is het enige antidiabeticum waarvan is aangetoond dat het de overleving verbetert en harten vaatziekten vermindert. We vermoeden daarom dat metformine een direct beschermend effect heeft op het hart en bloedvaten. Maar helaas zien we bij mensen nog niet de positieve effecten zoals we die bij proefdieren zien.”

Het belangrijkste nieuwe inzicht van de afgelopen jaren is dat atherosclerose een chronische ontstekingsziekte is. Ook mensen met bijvoorbeeld reuma, psoriasis of een chronische infectie hebben meer kans op atherosclerose. Dat inzicht is volgens Riksen bepalend voor de ontwikkeling van nieuwe medicatie. Een andere belangrijke ontwikkeling is de komst van zogeheten PCSK9-remmers als nieuwe medicijnen tegen hoog cholesterol. “Die verlagen het cholesterol krachtig en hebben niet de bijwerkingen van statines, zoals spierpijn. Ze zullen waarschijnlijk een belangrijke plaats krijgen in de behandeling van mensen met verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Een belangrijke horde die dan nog wel genomen moet worden, is de ingewikkelde discussie over de hoge prijs van deze middelen.”

Wennen

Riksen blijft nuchter onder zijn aanstelling als hoogleraar. Het heeft vooralsnog niet veel veranderd in zijn werk. Als grootste verandering noemt hij dat hij meer wordt gevraagd voor allerlei commissies en werkgroepen. Zijn benoeming tot hoofd van de sectie Vasculaire geneeskunde, twee jaar geleden, vond Riksen een

JONGE GEZONDHEIDSRAAD Riksen heeft twee jaar lang deelgenomen aan de Jonge Gezondheidsraad, een groep van 12 jonge wetenschappers uit uiteenlopende disciplines: van ethici en filosofen tot statistici en artsen. De opdracht was om maatschappelijke ontwikkelingen te benoemen die in hun ogen van belang zijn voor de volksgezondheid. Riksen noemt als voorbeeld de introductie van medische apparatuur, die volgens hem soms veel te snel op de markt komt. “Een paar jaar geleden was nierdenervatie een trend om bloeddruk te verlagen bij mensen die te weinig baat hebben bij medicijnen. Daarbij worden met een katheter zenuwvezels in de slagader van de nier kapot gebrand. In de eerste studies had dat een groot effect, waarna de methode heel snel is geïmplementeerd. Dat kan omdat voor apparatuur andere, minder strenge regels gelden dan voor medicijnen. Terwijl een nier denerveren wel erg ingrijpend is. Met grotere, gerandomiseerde studies blijkt het effect nu erg tegen te vallen, dus de hype is weer over. Dit laat zien dat de wetgeving rond toelating van medische apparatuur op de markt strenger moet.” Een rapport met vijf thema’s is in 2012 aangeboden aan de minister. In 2013 is een nieuwe Jonge Gezondheidsraad geïnstalleerd. Niels Riksen is recent gevraagd voor de nieuwe commissie Medicalisering van de Gezondheidsraad.

veel grotere verandering. “Het is de afdeling waar ik ben opgeleid. Toen moest ik ineens de jaargesprekken gaan doen met de stafleden. Dat was wennen voor mij. Maar gelukkig heb ik daar van de afdeling veel steun bij gehad.”

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

9

Interview

Internist speelt grote rol in palliatieve zorg

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: HAGA ZIEKENHUIS

Volgens de SONCOS-normen moet ieder ziekenhuis vanaf 2016 een palliatief team hebben. Is de internist de aangewezen persoon om het voortouw te nemen in de palliatieve zorg? En hoe is die zorg het best te organiseren? Internist-oncologen Patricia Quarles van Ufford (HagaZiekenhuis) en An Reyners (UMC Groningen), beiden voorzitter van het palliatief team in hun ziekenhuis, geven antwoord op die vragen.

10

Reyners is ruim tien jaar geleden met een fellowship van het KWF naar het St Christopher’s Hospice in Engeland gegaan om daar meer te leren over palliatieve zorg. Terug in Nederland startte zij in 2005 een palliatief team in het UMC Groningen. Er is een kernteam dat wekelijks bij elkaar komt voor de patiëntenbesprekingen, plus een vertegenwoordiging van alle ziekenhuisafdelingen, de thuiszorg en een huisarts. Zij zijn bij vergaderingen aanwezig of worden ad hoc gevraagd als dat nodig is. Het kernteam zet het palliatief beleid van het ziekenhuis uit. Het palliatief team is in het UMCG ondergebracht bij de interne geneeskunde en de consulenten werken ook vanuit die discipline. “Maar onze besprekingen zijn wel nadrukkelijk multidisciplinair. Er is inbreng van alle aanwezigen en we maken gebruik van elkaars expertise.”

Ambassadeur

Patricia Quarles van Ufford startte in 2012 het palliatief team en

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

de commissie palliatieve zorg in het HagaZiekenhuis, nadat zij na haar opleiding tot oncoloog een fellowship medische oncologie en palliatieve zorg had gevolgd in Sydney, Australië. Innerlijke motivatie en passie voor palliatieve zorg in het hele team vindt zij de belangrijkste voorwaarden voor een goed functionerend palliatief team. “Het kernteam is multidisciplinair en iedereen is onmisbaar. De voorzitter hoeft niet per se een internist te zijn, maar ik vind wel dat de internist het voortouw moet nemen. Zowel in de palliatieve zorg in het ziekenhuis als in trans­ murale samenwerking. De internist kan bij uitstek de ambassadeur zijn voor de bewustwording van cure naar care binnen het ziekenhuis.” Quarles van Ufford leidt het palliatief team met internist ouderengeneeskunde Frederiek van den Bos en er is intensieve samenwerking met verpleegkundig specialisten. “We vullen elkaar goed aan. We zijn getraind in het inschatten van de prognose, het bepalen van reële behandel­opties, en het achterhalen

wat voor de patiënt zijn kwaliteit van leven bepaalt. Daaruit volgt een behandeladvies. Vanuit onze kennis over multiorgaanfalen en farmacotherapie adviseren we zowel over aanpassingen van medicatie ter symptoombestrijding als het saneren van medicatie die niet bijdraagt aan de prognose of kwaliteit van leven.”

Werkwijze

Palliatieve zorg is vooral vanuit de oncologie in gang gezet en de meeste consulten komen vanuit die hoek. Ook de internist ouderengeneeskunde, de hematoloog en de nefroloog hebben veel met palliatie te maken. Er zullen dus altijd internisten aan het kernteam deelnemen, maar de coördinatie van de palliatieve zorg hoeft volgens Reyners niet per se vanuit de interne geneeskunde te worden georganiseerd. “De internist heeft misschien wel een duidelijkere rol dan andere disciplines, maar dat betekent niet dat de voorzitter een internist moet zijn. Een anesthesist is bijvoorbeeld onmisbaar in het

“Palliatieve zorg zou voor het grootste deel basiszorg moeten zijn die hulpverleners zelf kunnen verlenen”

kernteam. En wat mij betreft ook de huisarts. Daarmee waarborg je meteen het transmurale karakter van zo’n team.” Het palliatief team werkt op consultatieve basis, naar aanleiding van een vraag vanuit de zorgketen. “We gaan dan naar de betreffende afdeling, praten met de patiënt en diens familie en brengen de situatie in kaart, zowel fysiek als psychosociaal en spiritueel. We gaan na waar hulp nodig is, adviseren in praktische zaken en roepen eventueel de expertise in van andere hulpverleners. Iedere week wordt de casus met de primaire hulpverleners besproken op het MDO. We gaan dan na of ons advies helder was en of het misschien moet worden bijgestuurd. Wij nemen dus niet de zorg over, maar ondersteunen waar dat nodig is.”

Bewustwording

Het palliatief team in het HagaZiekenhuis doet gemiddeld vier consulten per week. Quarles van Ufford weet dat het een continu proces is om dit in stand te houden. “Je moet aan bewustwording blijven werken, door gestructureerd onderwijs maar vooral ook door het inbedden van het palliatief denken in overdrachten en MDO’s. Ook hierin kan de internist een grote rol spelen. De internistoncoloog is actief in gemiddeld vijf oncologische MDO-besprekingen per week, met ook input vanuit palliatief oogpunt. We merken dat in de loop der jaren het palliatief denken geleidelijk wordt overgenomen door andere specialisten en dat die zelf met de vraag komen of verdere diagnostiek en behandeling bij een patiënt nog gewenst zijn. De internist ouderengeneeskundige wordt veelal in consult gevraagd bij fragiele ouderen met een delier. Als daar dan sprake is van een palliatieve situatie, begeleidt zij hierin. En bij een complexe situatie buigt ze die om in een palliatief consult.” Alle patiënten worden in het wekelijks MDO van het palliatief team besproken met het kernteam en de behandelend arts-assistent of

Frederiek van den Bos, internist ouderengeneeskunde en Patricia Quarles van Ufford-Mannesse, internist-oncoloog, HagaZiekenhuis Den Haag

“We willen de basale palliatieve zorg op alle afdelingen versterken, zodat we alleen bij complexe situaties in consult komen” specialist. Zo leren de arts-assistenten en specialisten de omslag te maken in het denken en handelen bij deze patiënten. “Bovendien volgen veel arts-assistenten van MDL, longgeneeskunde en cardiologie hun vooropleiding bij ons”, vult Quarles van Ufford aan. “Zij nemen de opgedane kennis over palliatie mee in hun vervolgopleiding en hun afdelingen. Dat heeft uiteindelijk ook weer impact op de specialisten van deze afdelingen. We gooien als het ware een steentje in een vijver en de cirkels verbreiden zich over het water.” En het werpt vruchten af. Hoewel het aantal consulten gelijk blijft,

is er een verschuiving in de categorie patiënten: van aanvankelijk oncologische patiënten op de MDL- en longafdeling gaat het nu veelal om niet-oncologische patiënten op de afdeling neurologie, cardiologie en heelkunde. Op de MDL- en longafdeling zijn de palliatieve kennis en begeleiding gaandeweg sterk toegenomen en komt het palliatief team alleen in zeer complexe situaties. “Dat is precies wat we nastreven”, stelt Quarles van Ufford. “We willen de basale palliatieve zorg op alle afdelingen versterken, zodat we alleen bij complexe situaties in consult komen.”

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

11

Op welk moment

Een knelpunt in dit geheel is nog wel wanneer het palliatief team moet worden ingeschakeld, en op welk moment in het zorgtraject. Het kan zijn dat een hulpverlener een palliatieve zorgvraag niet onderkent en dus niet of te laat contact opneemt met het palliatief team. Scholing is daarom een belangrijk punt, vindt Reyners. “Maar aan de andere kant is het niet de bedoeling dat het team automatisch wordt gebeld na ieder slechtnieuwsgesprek. Palliatieve zorg zou voor het grootste deel basiszorg moeten zijn die hulpverleners zelf kunnen verlenen. Wij zijn er vooral voor de moeilijkere hulpvragen.” Binnenkort start in het UMCG de eerste internist in opleiding met de differentiatie palliatieve zorg.

Sinds kort is het binnen het opleidingsplan tot internist mogelijk om gedurende acht maanden een palliatief zorgprofiel vorm te geven. Dat zal volgens Reyners bijdragen aan het verankeren van goede palliatieve zorg binnen ziekenhuizen. In het HagaZiekenhuis is sinds een jaar ook een huisarts (met kaderopleiding palliatieve zorg) bij het MDO aanwezig. “Dat blijkt heel waardevol,” vertelt Quarles van Ufford. “Hij geeft ons waardevolle adviezen vanuit zijn kennis en hij leert weer van ons hoe het in het ziekenhuis eraan toe gaat. Dit bevordert transmuraal denken en werken.” Quarles van Ufford denkt dat nog veel winst is te behalen als in een eerder stadium wordt onderkend dat palliatieve zorg nodig is. Het palliatief team komt nu pas bij een

Dr. An Reyners, internist-oncoloog, UMC Groningen

patiënt als deze is opgenomen. “Maar ik denk dat palliatieve zorg bij veel patiënten al poliklinisch op z’n plaats zou zijn.”

Dr. C.J. Roosprijs 2016 De Dr. C.J. Roosstichting reikt in samenwerking met de Nederlandse Internisten Vereniging de Dr. C.J. Roosprijs uit voor het beste klinische proefschrift op het gebied van de interne geneeskunde in de breedste zin. De stichting heeft onder meer als doel met deze prijs klinisch wetenschappelijk, patiëntgebonden onderzoek in Nederland te bevorderen.

Meedingen

De hoofdprijs van 2000 euro wordt sinds 2005 jaarlijks uitgereikt tijdens de Internistendagen in Maastricht. Ook in 2016 zal dit het geval zijn, waarbij de auteurs van de drie beste proefschriften ook nu de gelegenheid krijgen hun werk te presenteren tijden de speciaal hieraan gewijde sessie ‘Topproefschriften’. De drie laureaten ontvangen een gekalligrafeerde oorkonde en voor de op de tweede en derde plaats eindigende laureaten heeft de Stichting een bedrag van 500 euro ter beschikking gesteld. Om in aanmerking te komen voor de prijs dient het proefschrift een klinisch, patiëntgebonden onderzoek te zijn dat het inzicht in de pathogenese, diagnostiek en/of de behandeling van ziektes vergroot, waarbij cellulair, moleculair, genetisch, zuiver epidemiologisch of ander basaal wetenschappelijk onderzoek additioneel kan zijn, maar niet de hoofdzaak vormt. Niet in aanmerking komen proefschriften met een zuiver basaal wetenschappelijk karakter, of proefschriften waarvan de aard en opzet van het onderzoek is geïnitieerd door de farmaceutische industrie.

Om mee te dingen dient u:

12

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

Om in aanmerking te komen voor de Dr. C.J. Roosprijs wordt het volgende gevraagd: • een afgerond proefschrift handelend over een klinisch, patiëntgebonden onderwerp verschenen in 2015, of begin 2016; • de auteur is internist, assistent in opleiding of heeft in de nabije toekomst uitzicht op een opleidingsplaats.

• één exemplaar van het proefschrift benevens een digitale versie te sturen aan Congress Company BV, postbus 2428, 5202 CK den Bosch, onder vermelding van: Dr. C. J. Roosprijs 2016; • een curriculum vitae mee te zenden en een korte motivatie waarom u meent voor de prijs in aanmerking te komen; • een kort overzicht te geven van de aard van de financiële steun waarmee het onderzoek tot stand is gekomen.

Jury

In de jury hebben zitting: prof. dr. M. M. Levi, prof. dr. A. E. Meinders, prof. dr. M. Nieuwdorp, dr. A.K.L. Reyners, Dr. J. C. Roos (voorzitter) en prof. dr. J. W. A. Smit. De uiterste inzendingsdatum is 1 februari 2016

Artikel

Het oordeel van de opleider over een aios

Concreet betekent dit dat de opleidings­duur afhankelijk wordt van de snelheid waarmee een arts in opleiding tot specialist (aios) de competenties van medisch specialist behaalt. Aios worden zo kort als verantwoord en zo lang als nodig opgeleid.

Beoordeling: rol van aios en opleider

Het is de taak van de beoordelend opleider om samen met de aios te bepalen met welke snelheid het opleidingstraject kan worden doorlopen. Dit vergt van de opleider een bewustere manier van coachen en beoordelen. Van de aios wordt nog meer verwacht dat hij zijn leren zelf reguleert. Dit wil zeggen dat de aios zelf verantwoordelijk is voor zijn opleidingstraject en

voor het kunnen aantonen op welk niveau hij functioneert. Dit roept bij opleiders en aios grote vragen op. Hoe kan een aios aantonen dat hij de competenties op een bepaald niveau heeft bereikt en hoe kan een opleider beoordelen hoe snel een aios door het opleidingstraject heen kan? Om deze vragen te kunnen beantwoorden is het van belang om eerst een goed onderbouwd beeld te krijgen over hoe een beoordeling over het functioneren van een aios eigenlijk tot stand komt.

Programmatisch toetsen

De aios leert grotendeels in de praktijk. Hij is lid van het medisch team waarin hij dagelijks werkzaam is. In deze dagelijkse praktijk vindt naast het werken, opleiden en leren, ook het beoordelen van de

aios plaats. In de medisch specialistische vervolgopleidingen wordt het principe van programmatisch toetsen gebruikt om het functioneren van een aios te evalueren en te beoordelen. Het uitgangspunt van ‘programmatic assessment’ is dat door het gebruik van vele verschillende formatieve toetsen (die gebruikt worden voor het leerproces en om feedback aan de aios te geven) uiteindelijk een summatief, objectief en betrouwbaar oordeel gevormd kan worden.

De rol van het portfolio en van niet-gedocumenteerde factoren

De feedbackformulieren, toetsinstrumenten en stageverslagen worden gebundeld in een portfolio, waarin aios ook op het eigen leerproces reflecteren. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat er naast de gedocumenteerde informatie uit het portfolio, ook andere factoren een rol spelen bij het beeld dat een opleider zich over het functioneren van een aios vormt. 2-4 Dit maakt het aannemelijk dat er bij voortgangsgesprekken meerdere factoren een rol spelen om tot een oordeel te komen.

Pilotenquête

Begin 2015 hebben we een korte pilotenquête uitgezet onder internisten en aios interne geneeskunde die zich hadden ingeschreven voor de Landelijke Opleidersdag Interne Geneeskunde. We hebben respons gekregen van 71 personen, onder wie 30 opleiders en 41 aios. In de enquête werd gevraagd welke onderdelen uit het portfolio een opleider gebruikt om tot een beoordeling te komen. Aan de aios werd

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

MARLOES DUITSMAN, JACQUELINE DE GRAAF, LIA FLUIT, DEBBIE JAARSMA, MARIANNE TEN KATE-BOOIJ

In juli 2014 heeft het ministerie van VWS het kaderbesluit over de medisch specialistische vervolgopleidingen herzien. De tijds­gebonden opleidingsduur heeft plaatsgemaakt voor een geïndividualiseerde, flexibele opleidingsduur. Als we het niet alleen zien als bezuinigings­ maatregel en als we alle praktische problemen van bedrijfsvoering naast ons neerleggen, is het onderwijskundig gezien een ontwikkeling die recht doet aan het competentiegericht opleiden zoals in Nederland wordt vormgegeven met de CanMeds1 als uitgangspunt.

13

gevraagd welke informatie uit het portfolio zij belangrijk vinden om tot een goede beoordeling te kunnen komen. Zowel opleiders als aios gaven aan het stageverslag en het reflectieverslag het meest informatief te vinden. Daarnaast werd aan zowel opleiders als aios gevraagd welke informatie over de aios die niet in het portfolio staat zij nog meer belangrijk vinden om tot een goede beoordeling te komen. Voorbeelden van factoren die in de enquête genoemd werden, zijn in tabel 1 weergegeven. We waren vooral geïnteresseerd in welke mate de beoordeling van een aios berust op transparante informatie uit het portfolio versus andere, niet-gedocumenteerde informatie. De antwoorden op deze vraag zijn inzichtelijk gemaakt in het cirkeldiagram in figuur 1. Hieruit wordt duidelijk dat een aanmerkelijk deel van de respondenten (42%) denkt dat een aanzienlijk deel van de

beoordeling bestaat uit factoren die niet gedocumenteerd staan in het portfolio (50% portfolio versus 50% niet-gedocumenteerde factoren). Er was geen verschil tussen de mening van aios en internisten.

Figuur 1. In hoeverre denkt u dat de beoordeling van een aios berust op transparante informatie uit het portfolio versus andere, niet-gedocumenteerde informatie?

Portfolio versus niet-gedocumenteerde factoren

Vervolgonderzoek

Om een en ander verder uit te diepen, starten we komende maanden een onderzoek rondom het voortgangsgesprek tussen opleider en aios. Het doel van het onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de factoren die van invloed zijn op de mening van de opleider over de voortgang van de aios. Dit wordt gerelateerd aan het individualiseren van de opleiding (met als doel te bepalen of iemand een kortere, langere of reguliere opleidingstijd nodig heeft). We zullen het onderzoek uitvoeren onder verschillende specialismen, om zo ook een beeld te krijgen of er verschillen zijn tussen beschouwende, snijdende en ondersteunende disciplines.

Tabel 1. Voorbeelden van niet-gedocumenteerde factoren die van invloed zijn op de mening van de opleider over het functioneren van de aios3 Werkhouding

Persoonlijkheid

Uiterlijke kenmerken

Gedrag tijdens overdracht

Mening van andere aios

Timemanagement

Humor

Interactie in assistentengroep

Aanwezigheid bij onderwijsmomenten

Mening van andere supervisoren

15% 42%

15%

28%

80-20% 60-40%

70-30% 50-50%

Referenties 1. Frank JR, editor. The Can MEDS 2005 physician competency framework; Better standards. Better physicians. Better care. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, 2005. 2. Hauer KE, Oza SK, Kogan JR, Stankiewicz CA, Stenfors-Hayes T, Cate O ten, et al. How clinical supervisors develop trust in their trainees: a qualitative study. Med Educ. 2015;49:783-95. 3. Ginsburg S, McIlroy J, Oulanova O, Eva K, Regehr G. Toward authentic clinical evaluation: Pitfalls in the pursuit of competency. Acad Med. 2010;85:780-6. 4. Hauer KE, Cate O ten, Boscardin C, Irby DM, Iobst W, O’Sullivan PS. Understanding trust as an essential element of trainee supervision and learning in the workplace. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2014;19:435-56.

Aankondiging

Kom ook naar de LOIG 2016! De internist: Een schaap met 5 poten! Op donderdag 18 februari 2015 zal in Zeist opnieuw de Landelijke Opleidersdag Interne Geneeskunde (LOIG) plaatsvinden. Dit is een jaarlijks terugkerend evenement waarbij opleiders en AIOS worden uitgenodigd om samen na te denken over het in stand houden en verbeteren van de kwaliteit van de opleiding. Wil jij meer weten over de huidige ontwikkelingen van het opleidingsplan? Wil jij meedenken over projecten op de werkvloer om het opleidingsklimaat te verbeteren? Meld je dan aan via je opleider. En heeft jullie opleidingskliniek een innovatief project of een geniaal simpel, maar effectief project opgezet op opleidingsgebied? Zet dit dan op papier en ding mee voor de JNIV opleidingsprijs 2016. Deze zal worden uitgereikt tijdens de LOIG samen met een cheque van € 1.000,- voor de winnende opleidingskliniek.

14

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

Reactie

Reactie op ‘Intellect 2015’ en Column, Interne Geneeskunde nummer 3, september 2015 Mooi dat het Opleidingsplan Interne Geneeskunde ter discussie staat, in Interne Geneeskunde nummer 3 van september 2015, in de artikelen van Jacqueline de Graaf en Yvo Smulders. Volgens Smulders is het infantiliserend. Ik vind het vooral imponerend, met die meer dan 100 leerdoelen. Waarom kwam er destijds een Opleidingsplan? De officiële reden was dat wij als specialisten verantwoording moesten afleggen aan de samenleving over de wijze waarop we internisten opleiden en over de vaardigheden waarover internisten moeten beschikken. Daarom moest het vooral ‘transparant’ zijn. Dus werd in 2008-2009 een prachtig Opleidingsplan opgebouwd vanuit de CanMeds-(deel) competenties, die geoperationaliseerd werden in leerdoelen, waarvoor vervolgens toetsen bedacht werden. Er zou ook nog een matrix komen, waarin alle leerdoelen en toetsen per jaar over de zes jaar van de opleiding verdeeld zou worden, maar voor zover mij bekend is die er nooit gekomen. Het plan klopte theoretisch als een bus en was uiterst transparant. In de praktijk blijkt het echter slecht werkbaar. Dat is jammer, maar de werkelijkheid is gewoon te weerbarstig. In theorie is ons vak wel op te splitsen in allerlei KMBO’s (de kleinst mogelijk benoembare onderdelen, Smulders), maar in real life gaat het om een beperkt aantal vaardigheden, die geleerd moeten worden en die alleen op een geforceerde manier opgesplitst kunnen worden in KMBO’s. Jacqueline de Graaf noemt die vaardigheden EPA’s (‘entrustable professional activities’), het Opleidingsplan Kindergeneeskunde gebruikt de term KBS

(kenmerkende beroepssituaties), een woord dat mijns inziens de lading beter dekt. Transparanter, als het ware. Waarom definiëren we niet 7 of 10 (graag een mooi symbolisch getal) KBS’en? Vervolgens brengen we alle 100+ deelcompetenties en leerdoelen daarin onder. Misschien oogt het wat gekunsteld hier en daar, maar datzelfde gold voor het Opleidingsplan 2009. En daarna ‘gooien’ we alle leerdoelen eruit, zoals Wittgenstein ooit deed met zijn stellingen in de Tractatus. Citaat uit stelling 6.54 van de Tractatus: “mijn stellingen zijn verhelderingen (…). Iedereen (…) ziet in dat ze onzinnig zijn, wanneer hij ze gebruikt heeft – als treden – om hogerop te komen. (Hij moet als het ware de ladder weggooien, nadat hij deze beklommen heeft.)” Concreet: we zetten in het Opleidingsplan een lijst van KBS’sen/vaardigheden van de aanstaande internisten, met de wijze van toetsen erbij. Dat kan in een paar pagina’s. Voor de theoretische onderbouw verwijzen we naar het addendum achterin, waarin alle bijbehorende deelcompetenties en leerdoelen beschreven staan. Ten slotte: we noemen het Opleidingsplan niet INTELLECT (o hubris!) of Olvarit, maar NIVO (Nederlandse Internisten Vereniging Opleidingsplan). Belangenverstrengeling: ik was betrokken bij het Opleidingsplan 2009. Dr. Kees Halma, internist, Medisch Centrum Leeuwarden 29 oktober 2015

Reactie op commentaar dr. Kees Halma van dr. Yvo Smulders Net als Halma was ook ik betrokken bij het Opleidingsplan 2009 en er is bij mij evenmin twijfel over de goede intenties. Naast transparantie is ook weleens het argument gebruikt dat nu eenmaal in regelgeving is vastgelegd dat (deel)competenties kamerbreed aan leerdoelen en toetsen moeten worden gekoppeld en dat de mate van detaillering onontkoombaar was, maar dat is echt onzin. Een verder argument voor KMBO’s is ‘houvast bieden’ en dat argument heb ik ook recent nog gehoord in discussies rondom de uitwerking van EPA’s en milestones. Bij ‘houvast bieden’ heb ik altijd een soort visioen. Ik bevind mij in een onbekende ruimte. De vloer is glad en alles beweegt. Een schip? Ik weet wel ongeveer waar ik naar toe moet, maar niet precies hóe. Daarna splitst het visioen zich in twee scenario’s. In het ene scenario hangt de ruimte bomvol met handles, beugels, bandjes en bordjes. Ik maai in het rond en mis ze allemaal. In het andere scenario hangen er een paar beugels: stevig, voor iedereen herkenbaar, op weg in één richting.

Het punt is: te véél houvast bieden, biedt geen houvast. Het richtingsgevoel verdwijnt erdoor in plaats van dat het wordt versterkt. Dit is ook wat mis is gegaan in onze opleidingsplannen, alle goede bedoelingen ten spijt. Velen waarschuwden er al voor, maar terugkijken heeft geen zin, we moeten nu verder. Natuurlijk heeft Halma een goed idee. Hartstikke goed zelfs. Maar, zoals ik reeds in de column van het vorige nummer schreef, het is tijd om besluiten te nemen. De tijd dat enkelen konden beslissen wat voor de rest goed was, is voorbij. We kunnen opleidend Nederland best een generieke vraag stellen: linksaf of rechtsaf; aggregeren of verder detailleren? Niets op tegen, zo’n referendum. Echt, helemaal niets. Belangenverstrengeling: ik was betrokken bij het Opleidingsplan 2009. Yvo Smulders

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

15

Reactie op commentaar dr. Kees Halma van prof. dr. Jacqueline de Graaf Met een grote glimlach heb ik de reactie van collega Halma gelezen. Hoe waar en inspirerend, waarvoor dank! Het prachtige is dat een aantal van zijn suggesties geheel ter harte wordt genomen door de EPA Commissie. Deze commissie is druk bezig met het beschrijven van de kernactiviteiten van iedere internist in een beperkt aantal EPA’s. Let wel, EPA’s zijn geen vaardigheden maar voor de professional herkenbare kernactiviteiten ofwel de kenmerkende beroepssituaties (KBS), zoals de kinderartsen deze benoemen. De term EPA omvat echter ook de letter E van het woord ‘entrustable’ ofwel het definieert de toets dat wij aios bepaalde activiteiten (KBS) toevertrouwen. Ook de kinderartsen zijn momenteel druk doende om EPA’s te definiëren! Voorbeelden van kernactiviteiten voor iedere internist zijn bijvoorbeeld polikliniek draaien of consulten doen. De kunst is inderdaad, zoals collega Halma benoemt, niet alle mogelijke activiteiten tot op KMBO (kleinst mogelijk benoembare onderdelen) te beschrijven, maar juist te definiëren op werkplekniveau, dat wat daadwerkelijk wordt gedaan in de klinische praktijk. Het streven van de EPA Commissie is om een zo beperkt aantal mogelijke EPA’s te creëren. Ter uw geruststelling

2015-11-26 Pradaxa Praxbind bijsluiter_185x132mm.indd 1

16

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

– voor de eerste 4 jaar zijn nu ongeveer 15 EPA’s in de maak. De EPA’s worden beschreven aan de hand van krachtige, kort gedefinieerde en herkenbare mijlpalen. Voor het adequaat uitvoeren van deze EPA’s zijn uiteraard alle 100-plus leerdoelen en competenties uit ons opleidingsplan geïntegreerd nodig. Echter, afzonderlijke toetsing van alle leerdoelen en competenties is onzinnig en onmogelijk in de praktijk. Derhalve omarm ik graag de suggestie van collega Halma om de leerdoelen en competenties uiteraard beschikbaar te houden – in addendum – omdat zij de onderbouwing en theorie van ons opleidingsplan transparant maken. Voor opleiders, supervisoren en aios in de praktijk kunnen wij ons opleidingsplan aanscherpen en verbeteren – wij moeten ons weer gaan richten op het toetsen van klinisch relevante en herkenbare activiteiten, die om het geïntegreerd toepassen van competenties vragen. Juist daarom is de toets van EPA’s zo krachtig en prachtig. Wij mogen trots zijn op ons opleidingsplan interne geneeskunde! Met EPA’s van NIVO naar INTELLECT! Jacqueline de Graaf

26-11-15 15:09

JNIV

Smeerolie voor de poli

Op de patio van het monumentale pand Mariënhof te Amersfoort stonden wij als organisatoren met ons welverdiende biertje na te genieten. We hebben de poliklinische stage achter de rug en konden concluderen dat we retrospectief veel anders hadden gedaan. Gelukkig moeten de deelnemers nog beginnen in de polikliniek.

Polikliniek in de tropen

Wat gebeurt er op de polikliniek in de tropen? Pieter Wismans,

internist in het Havenziekenhuis te Rotterdam, beschrijft de gang van zaken op de tropenpoli met veel humor. Op de tropenpoli komen reizigers en migranten met klachten na een verblijf in ‘de tropen’. Een nauwkeurige anamnese met oog voor detail is de sleutel tot de juiste diagnose, die overigens niet tropisch hoeft te zijn: “Patiënten komen soms met vermoeidheid na tropen­ bezoek, echter deze bestaat vaak vooraf ook al.” De meest urgente

ziektebeelden uit de tropen kun je afkorten tot MEAT (malaria, enteric fever (buiktyfus), amebic abscess en trypanosomiasis). Ook kregen we instructies over het verwijderen van een larve onder de huid (https://www.youtube.com/ watch?v=OkMsxo_jvAQ) zonder bijkomende schade.

Time management

De aios interne geneeskunde is in de regel ambitieus, sociaal, bescheiden en heeft een groot verantwoordelijkheidsgevoel. We willen allemaal een poli­ kliniek zonder vertraging, ontevreden patiënten of stress. We willen sociaal zijn voor patiënten, coassi­stenten, collega’s en secretaresses. En op tijd naar huis. Als ik deze workshop, gegeven door Mascha de Ridder van de VVAA, had gedaan vóór mijn poliklinische stage, had ik voorkomen dat ik om 19.00 uur een patiënt van het middagspreekuur zag, taken

TEKST EN BEELD: THIJS TEN DOESSCHATE

Op 9 oktober 2015 vond de tweede editie van de JNIV-cursus ‘Smeerolie voor de poli’ plaats. Tijdens deze dag wordt de aios interne geneeskunde klaargestoomd voor de poliklinische stage. Met veel praktische tips en tricks werden de belangrijkste poliklinische onderwerpen behandeld. Dit vormt de ‘smeerolie’ voor de soms roestige polikliniek. De onderwerpen waren: chronische nierschade, dyslipidemie, hypertensie, bloedbeeldafwijkingen, somatisch onverklaarde lichamelijke klachten, diabetes mellitus, schildklierstoornissen en time management op de polikliniek. Voor degenen die óók hun poli willen voorbereiden: alle presentaties staan op de JNIV-website (www.JNIV.nl). Wij zullen ‘mijn’ dag voor de verandering eens van moment tot moment doornemen.

De gehele groep in het zonnetje

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

17

van de secretaresse overnam of het consultensein droeg. Ben ik niet sociaal als ik ‘nee’ zeg? Wat is urgent en wat is belangrijk voor mij? En wat is de invloed van binnenkomende e-mail op mijn werkzaamheden?

Dyslipidemie

Er zijn maar weinig mensen die zonder hulpmiddelen (zoals powerpoint) een onderwerp zo helder kunnen neerzetten als Jos Kooter, internist vasculaire geneeskunde in het VUmc. Vragen uit het publiek werden gebundeld tot een structurele uitleg over de cholesterolstofwisseling en diagnostiek van dyslipidemie. ‘Je gaat het pas zien als je het door hebt’. Hoe bereken je het LDL-gehalte en hoe doe je dit bij een hoog triglyceridengehalte? De cholesterolstofwisseling is berekend op voedselschaarste en niet op overvloed zoals in de westerse maatschappij.

SOLK

Regelmatig ging ik na een poli met somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK) vermoeid de deur uit. Ik hoorde mezelf het gebruikelijke riedeltje opnieuw oplepelen: “Helaas kan ik geen lichamelijke verklaring vinden voor uw klachten.” Bij maar liefst 65% van de patiënten op de interne polikliniek wordt geen somatische oorzaak gevonden. ‘So we better learn – how – to deal with it!’ Jan van Leeuwen, internist, en Janna Gol, psychiater in het UMC Groningen hebben vernieuwende inzichten over de SOLK-patiënt. Zo bestaat er een scorelijst om SOLK te herkennen aan de doorverwijsbrief. En we moeten juist bij SOLK een grondig lichamelijk onderzoek doen. Leg ten slotte de nietafwijkende verrichte aanvullende onderzoeken uitgebreid uit. Dan loop je met een glimlach de polikliniek uit!

Chronische nierschade

De meest relevante vraag voor de polikliniek nefrologie blijft: welke patiënt moet worden gezien en welke niet? Aan de hand van de

18

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

Boven: Anne van Tellingen legt uit over het risico van nierschade Onder: Pieter Wismans over de tropenpolikliniek

richtlijn chronische nierschade (in ontwikkeling) gaf Anne van Tellingen, internist-nefroloog in het Zaans Medisch Centrum, uitleg over nierschade. Een verlies van nierfunctie bij ouderdom is niet fysiologisch en gerelateerd aan cardiovasculaire complicaties. Bij een nierinsufficiëntie is het vaak nodig een statine te starten. Er is vaak sprake van seksuele disfunctie bij een ernstige nierinsufficiëntie, een onderbelicht thema. Ik weet zeker dat ik deze handzame presentatie nog vaak zal herlezen bij het behandelen van nierschade. Entreetoets poliklinisch werken Wat als je het niet eens bent met je supervisor? Of twee tegenstrijdige adviezen krijgt? Wie heeft gelijk? Een snelle quiz met vragen over poliklinische thema’s. Joost

Hoekstra, internist in het AMC en ik refereerden de belangrijkste recente wetenschappelijke bevindingen: wist jij dat een GLP-1analogon bij obesitas, ook zonder diabetes mellitus type 2 zes kg gewichtsverlies geeft per jaar? Kende je het gunstige effect van een SGLT-2-remmer op cardiovasculaire mortaliteit? Wist je dat hiv in een vroeg stadium behandeld moet worden, ongeacht het CD-4-gehalte? Helaas kon ik maar vier workshops kiezen van de acht. Volgens mijn collega’s waren de overige workshops ook erg interessant en nuttig. Bij dezen willen we alle sprekers hartelijk bedanken voor hun inzet! In oktober 2016 kunnen jullie weer een nieuwe smeerolie voor de poli van ons verwachten!

JNIV

Wat speelt er bij de buren? Update van de JNIV en de Jonge Specialist Aantal aios per specialisme

In de vorige editie van dit magazine berichtte de JNIV over de op handen zijnde veranderingen binnen de Jonge Specialist. Op 24 september jl. was er een algemene ledenvergadering van de Jonge Specialist waarin werd gestemd over de op te richten ledenraad.

495

773 157 170 179 184

495

247

411

272 283

308

408 352

358

374

Interne Geneeskunde Psychiatrie Anesthesiologie Radiologie Heelkunde Cardiologie Obstetrie en Gynaecologie Neurologie Kindergeneeskunde Longziekten Orthopedie Maag-Darm-Leverziekten Dermatologie Spoedeisende Hulp Oogheelkunde Revalidatiegeneeskunde Overig

Groen = 4 stemmen; blauw = 3 stemmen; rood = 2 stemmen; geel = overige verenigingen (n = 16) met elk 1 stem Bron: RGS

verenigingsstructuur van DJS waar wij als grootste club een belangrijke verantwoordelijkheid hebben en ook zullen nemen: de JNIV is een serieus stuk op het schaakbord! Net als alle andere juniorverenigingen zullen wij al onze leden motiveren ook lid te worden van DJS. Het lidmaatschap van DJS kost € 11 per maand en is inclusief een juniorlidmaatschap van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), gratis individueel juridisch advies en een abonnement op Medisch Contact en LAD-magazine. Daarnaast gelden een aantal financiële voordelen bij de partners van DJS (zie: http://www.dejongespecialist.nl/ lidmaatschap/voordelen/). Voor de meeste aios geldt dat lidmaatschapskosten (volledig) te declareren zijn uit het opleidingsbudget. Het voornemen van de JNIV is om vanaf volgend jaar voor nieuwe leden de inschrijving voor de NIV te combineren met inschrijving voor DJS. Aan de aios die al lid zijn van de NIV willen we bij deze de oproep doen ook lid te worden van de DJS!

WAAROM LID WORDEN VAN DE DJS? Niet alleen om het voortbestaan van DJS te realiseren, maar ook om een zo groot mogelijke stem van de JNIV te kunnen laten doorklinken in de strategie en beleid van DJS! Lid worden regel je in enkele klikken op de website van DJS: https://mijnoms.orde.nl/Aanmeldingsformulier_djs.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

TEKST EN BEELD: JNIV

De Jonge Specialist (DJS) komt op voor de belangen van alle specialisten in opleiding in Nederland. DJS vervult deze rol onder andere door toehoorderschap tijdens vergaderingen van de Federatie Medisch Specialisten (De Federatie). Dit is een belangrijk orgaan waar beslissingen genomen worden die onder andere van invloed zijn op de medische vervolgopleidingen. De aanwezigheid bij vergaderingen van de Federatie biedt DJS een unieke kans om invloed uit te oefenen op belangrijke ontwikkelingen. De voorwaarde die DJS gesteld is om zijn positie voor de komende jaren te verzekeren is dat circa100% van de aios lid is. Ondanks de moeite die DJS daar de afgelopen jaren in gestoken heeft, is dat op dit moment nog niet het geval. Om die reden heeft DJS een beroep gedaan op alle juniorwetenschappelijke verenigingen – dus ook de JNIV – om de 100% dekkingsgraad op korte termijn te realiseren. In nauw overleg met alle junior-wetenschappelijke verenigingen is als voorwaarde voor unanieme steun aan DJS besloten de verenigingsstructuur van DJS te wijzigen. Op dit moment is DJS een vereniging met individuele leden, die over beleid en richting mogen beslissen tijdens de algemene ledenvergadering (ALV). Tijdens de laatste ALV van DJS op 24 september jl. is besloten ter vervanging van de ALV een ledenraad op te richten. Deze ledenraad zal bestaan uit afvaardigingen van alle 32 juniorverenigingen die met ingang van 1 januari 2016 beslissingen kunnen nemen over de lopende dossiers van de DJS. Vanaf volgend jaar komt deze ledenraad zes tot acht keer per jaar bijeen. De JNIV heeft bedongen dat er binnen de ledenraad een gewogen stemverhouding gehanteerd wordt. De grotere verenigingen, die meer leden vertegenwoordigen, krijgen op die manier meer ‘stemkracht’. Iedere juniorvereniging krijgt per 150 leden die lid zijn van de DJS één stem, met een maximum van 4 stemmen (figuur). De JNIV wil immers, als grootste juniorvereniging, haar leden voldoende inspraak geven. De afvaardiging van de JNIV in de ledenraad komt uit ons bestuur en is zodoende goed op de hoogte van wat er bij de aios interne geneeskunde speelt. Het JNIV-bestuur erkent de belangrijke rol die DJS speelt ten aanzien van de algemene aios-belangen. Daarnaast zien wij grote voordelen in de nieuwe

981

19

Interview

Registratie is onmisbaar voor goede diabeteszorg Tijdens de NIV-dagen van afgelopen april was de openings­­vergadering van de Diabetes­kamer, sinds eind vorig jaar officieel onderdeel van de NVDO (Nederlandse Vereniging voor Diabetes Onderzoek). Belangrijk aandachtspunt voor de komende tijd is het opzetten van registratie van diabetesbehandelingen. Dat is onmisbaar voor optimale diabetes­ zorg, maar veel ziekenhuizen zijn nog onvoldoende geautomatiseerd. “Zeker voor innovatieve behandelingen is dat belangrijk en kan het voorwaarde zijn voor voorlopige vergoeding”, zegt dr. Thomas van Bemmel, internist-vasculair geneeskundige in Gelre ziekenhuizen Apeldoorn en voorzitter van de Diabeteskamer.

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: MEDISCHE FOTOGRAFIE GELRE ZIEKENHUIZEN

Diabeteskamer

20

De Diabeteskamer komt voort uit de Diabetes Kerngroep van de NIV, die bestond uit zo’n 20 internisten uit verschillende centra in het land die diabetes type 1 en 2 behandelen. De Kerngroep bestond al ongeveer 10 jaar en was als officieus adviesorgaan voor de NIV betrokken bij bestuurlijke overleggen met huisartsen, kinderartsen, zorgverzekeraars, NDF en DVN. De internisten hadden zich verenigd om met één stem te kunnen spreken over de diabeteszorg. “Internisten worden steeds meer betrokken bij het maatschappelijk debat over diabetes, bijvoorbeeld over biosimilars en nieuwe devices”, zegt Van Bemmel. “Dan is het goed om daar reactief en actief eenduidige en goede informatie over te kunnen geven. De Diabeteskamer is nu het aanspreekpunt vanuit de internisten voor de NIV, overheid, patiëntenverenigingen en andere partijen als het over diabetes gaat.”

Gevarieerde groep

Veel internisten houden zich bezig met diabeteszorg: van alle

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

(ongeveer 2200) Nederlandse internisten ziet naar schatting de helft diabetespatiënten, en een kwart ziet deze patiënten regelmatig. De internisten zijn met name endocrinologen, vasculair geneeskundigen en nefrologen. “En ongetwijfeld ook een flink aantal internisten met andere differentiaties”, denkt Van Bemmel. “Het is dus een gevarieerde groep.” De Kerngroep was te klein om namens ‘de internist’ te kunnen spreken. Besloten werd daarom om te gaan samenwerken met

de NVDO. “Daarbij zijn immers al internisten aangesloten die betrokken zijn bij diabetesonderzoek, en tevens kinderartsen en basaal onderzoekers”, verklaart Van Bemmel. “Dat heeft geleid tot de oprichting van de Diabeteskamer voor internisten. We houden een leden­ vergadering op de NVDO-dagen en de NIV-dagen. Internisten met belangstelling voor de behandeling van diabetes kunnen daar meedenken en meedoen met discussies over betere zorg voor patiënten in de tweede en derde lijn. Alle internisten kunnen lid worden van de NVDO en dus ook deel uitmaken van deze Diabeteskamer. Dat willen we van harte stimuleren.” De diabeteszorg in de eerste lijn is al goed georganiseerd met de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Het succes daarvan maakt het nodig om ook in tweede lijn

“De Diabeteskamer is nu vanuit internisten het aanspreekpunt voor de NIV, overheid, patiëntenverenigingen en andere partijen als het over diabetes gaat”

je per patiënt gaat zoeken in de systemen.” Juist bij innovatieve behandelingen, zoals intensieve pomptherapie of continue glucosemeting, zijn gegevens over aantallen patiënten en behandeluitkomsten van belang, betoogt Van Bemmel. “Je wilt bijvoorbeeld weten hoeveel patiënten in Nederland zo’n therapie hebben gehad en hoeveel van hen zijn opgenomen vanwege hypoglykemie of ketoacidose. Die gegevens hebben we nu niet, of slechts van een paar ziekenhuizen. Terwijl die data wel nodig zijn om naar verzekeraars de meerwaarde van een dure therapie aan te tonen.”

Vele stappen nodig

Dr. T. van Bemmel, internist-vasculair geneeskundige

een leidraad te ontwikkelen, denkt Van Bemmel. “Momenteel lijkt het of de zorgverzekeraar de NHG-Standaard als uitgangspunt neemt voor vergoeding, ook voor behandeling in de tweede lijn. Verzekeraars worden steeds strikter in hun vergoedingscriteria. De vraag is daarom hoe we de kwaliteit van de diabeteszorg hoog kunnen houden. In de eerste lijn is die kwaliteit verbeterd door de NHG-Standaard. In de tweede lijn is de kwaliteit ook goed, maar daar kan zeker een slag worden gemaakt.”

Geen gegevens

Het diabetesonderzoek in Nederland staat op een hoog peil, aldus Van Bemmel. Onderzoekers

staan hoog aangeschreven en de zorg heeft snel toegang tot nieuwe ideeën en innovaties. En doordat de zorg in de eerste lijn goed is georganiseerd, kunnen behandelaars in de tweede lijn meer aandacht geven aan patiënten met gecompliceerde diabetes. “Maar we zouden wel wat beter willen kijken naar onze behandelingen. We kunnen nu sowieso niet inzichtelijk maken welke zorg we leveren en wat daarvan de uitkomsten zijn. Veel ziekenhuizen zijn nog onvoldoende geautomatiseerd. We kunnen niet met een druk op de knop achterhalen hoeveel diabetespatiënten er zijn, hoeveel type 1 of type 2 hebben, of hoe het beloop is bij welke behandeling. Dat is alleen te vinden als

De Diabeteskamer wil daarom gaan werken aan een landelijke registratie, in samenwerking met kinderartsen, DVN en NDF. De bedoeling is om een systeem op te zetten dat gegevens uit EPD’s van alle ziekenhuizen verwerkt. Voor de ziekenhuizen zijn dat ook meteen benchmarkgegevens. “Je ziet hoe je het doet ten opzichte van andere ziekenhuizen; je krijgt zicht op je patiëntenpopulatie en je ziet trends in de tijd”, zegt Van Bemmel. “Als dat allemaal lukt en loopt, kun je de gegevens geanonimiseerd gebruiken in onderhandelingen met verzekeraars. Maar er zijn nog vele stappen nodig om dit te bereiken. Veel ziekenhuizen zijn nu nog niet in staat om dit soort informatie digitaal op te slaan, en kunnen het dus ook niet voor een register aanleveren.” Het verzamelen van gegevens is dus nog een knelpunt. Van Bemmel ziet daarin een duidelijke rol voor internisten: zij kunnen met hun medische staf en hun raad van bestuur in overleg gaan over het vastleggen van patiëntgegevens. “Wil je goede zorg kunnen leveren, dan zul je automatisch patiëntgegevens uit EPD’s moeten kunnen halen. Dat betekent bijvoorbeeld dat een EPD geen platte tekst moet zijn, maar dat gegevens in vooraf gedefinieerde vakken staan waar je ze achteraf makkelijk uit kunt verzamelen.”

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

21

Dit vraagt niet alleen ICT-­ aanpassingen, maar ook de nodige investeringen . En dat is in deze tijden voor veel ziekenhuizen een knelpunt. “Als internisten zitten we vaak knel tussen onze verantwoordelijkheid voor goede zorg en de kosten van die zorg. Vaak kunnen we niet de zorg leveren die we zouden willen. Zelf maak ik dat bijna dagelijks mee. Dat komt mede doordat we naar verzekeraars niet de meerwaarde van een behandeling kunnen laten zien en de verzekeraar dus niet vergoedt. Ik denk dat veel patiënten daar nu de dupe van zijn.” De Diabeteskamer wil het bewustzijn over dit knelpunt vergroten door het op bijeenkomsten te bespreken en te benadrukken dat dit voorrang zou moeten hebben in ziekenhuizen. Net zoals registratie voor nieuwe oncologische behandelingen verplicht is, zou het ook voor diabetes die kant op kunnen. “We willen daar een start mee gaan maken door er meer ruchtbaarheid aan te geven en een plan te gaan maken voor verbetering”, aldus Van Bemmel.

22

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

LEIDRAAD De komende tijd wil de Diabeteskamer tevens een leidraad ontwikkelen. Daarin worden periodiek de nieuwste gegevens over behandelingen en middelen inzichtelijk gemaakt, zoals: wat is de laatste evidence en wat kunnen de indicaties zijn? Van Bemmel: “We willen dat soort informatie elk halfjaar bijwerken. De leidraad kan een handvat worden voor een meer uniforme behandeling van diabetespatiënten in de tweede lijn. Bovendien kunnen behandelaars daarmee aan verzekeraars laten zien dat behandelingen conform de beroepsgroep worden geïnitieerd. We hebben gekozen voor een leidraad in plaats van een richtlijn. Het ontwikkelen van een richtlijn is tijdrovend en de informatie kan al achterhaald zijn als die verschijnt. De bedoeling van de leidraad is een document dat halfjaarlijks bijgewerkt wordt met de laatste inzichten uit de gepubliceerde trials. Hiermee kan de internist de zorg voor de patiënt individualiseren en toch gebruikmaken van informatie die door de eigen beroepsgroep is gefilterd. Deze aanpak geeft bovendien de zorgverzekeraar meer handvatten om binnen welomschreven patiëntengroepen over te gaan tot vergoeding van innovatieve behandelingen.”

“Een nieuw te ontwikkelen leidraad kan een handvat worden voor een meer uniforme behandeling van diabetespatiënten in de tweede lijn”

Artikel

Intensivkurs buikechografie in Düsseldorf

Daar zaten we dan. Met negen Nederlanders in de collegebanken, te midden van een menigte Duitsers. De voertaal was Duits, met af en toe een Engelse verduidelijking voor de “Gäste aus den Niederlanden”. Ik begon me toch enige zorgen te maken over mijn voorbereiding op deze ‘Intensivkurs für Einsteiger’ in de abdominale echografie, die we van 28 tot en met 30 augustus zouden volgen aan de Heinrich Heineuniversiteit in Düsseldorf. De cursus werd geleid door Matthias Hofer, een radioloog met uitgebreide ervaring in echografieonderwijs en auteur van meerdere leerboeken over echografie. Hij was tegelijkertijd inspirerend en streng, en schroomde niet om iemand publiekelijk tot de orde te roepen als deze voor zijn gevoel niet genoeg bij de les bleef. “Wij verwachten dat u alle 12 standaardechobeelden op bladzijden 114 en 115 uit uw hoofd kunt tekenen met correcte afmetingen, vormen en afstanden van de organen in maximaal twee minuten per tekening, voor het begin van de cursus”, stond er in de voorbereidende brief, met “voor het begin van de cursus” dik gedrukt. Dat kon ik zeker nog

niet vlekkeloos. Zou dit een genadeloze afgang worden, waarbij ik tijdens het afsluitende examen door humorloze Duitsers tot pulp vermalen zou worden?

Drie dagen oefenen

Gelukkig bleken ze niet geheel humorloos en bleek het een zeer gestructureerde cursus. Er werd steeds een deel van de echografie van de buik theoretisch besproken, vervolgens live gedemonstreerd en daarna in kleine groepjes geoefend onder leiding van studenten die na strenge selectie tot uiterst professionele trainers waren omgevormd. Tussendoor werden ook valkuilen van de echografie besproken en moesten we eerdergenoemde tekeningen van standaardechobeelden oefenen. De trainers kwamen dan

langs en gaven tips als “Ik mis het duodenum” en “Wat zat er ook alweer tussen nier en wervelkolom?”. Dit alles werd ondersteund door een uiterst helder en prettig leesbaar leerboek in het Engels, uiteraard van de hand van Hofer. Aan het begin van de cursus moest iedereen zijn naam op een naamplakker schrijven. Als je je achternaam opschreef, gaf je daarmee aan met ‘Sie’ aangesproken te willen worden, en als je je voornaam opschreef, stond je het informele ‘du’ toe. Gelukkig heb ik alleen maar voornamen gezien en de sfeer bleek ook heel prettig. Mijn leercurve was daardoor aangenaam steil en bij het naderen van het examen was ik weliswaar enigszins zenuwachtig, maar had ik ook vertrouwen in

TEKST EN BEELD: MARTIJN BAUER

De echografie is inmiddels verschenen in het opleidingsplan interne geneeskunde. Maar hoe gaan we dat aanpakken in Nederland? We lopen namelijk achter op het buitenland. Om een start hiermee te maken ging een eerste groep naar Düsseldorf.

Voorbeeld van standaardechobeeld

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

23

de goede afloop. De onderwerpen die de revue passeerden, waren sagittale opnamen met retroperitoneale lymfeklieren en grote vaten, de iliacale vaten, transversale opnamen met de nadruk op het pancreas, opnamen van porta hepatis en galblaas, scannen van de lever en nieren in twee richtingen, opname van de milt, onderzoek van het kleine bekken (die ochtend gold er een urineerverbod voor een volle blaas tijdens de echografie) en echografie volgens de FAST- en eFAST-protocollen, waarbij vooral de aanwezigheid van vrij vocht onderzocht wordt. Er was ruim de tijd om te oefenen. We oefenden op elkaar, waardoor ik inmiddels geleerd heb dat ik matig echogeniek ben. “So viel Gas und nicht völlig schlank”, merkte Hofer fijntjes op, toen hij mij voor een demonstratie probeerde te gebruiken. Die oefeningen waren echt heel erg leuk en het was verbluffend hoeveel je kunt leren tijdens drie dagen.

Echografie door internisten

We waren als buitenlandse gasten ondergebracht in een negentiendeeeuws kasteeltje van de universiteit, het Schloss Mickeln. Daar was de eerste avond een barbecue voor ons georganiseerd door Matthias Hofer. Die avond en zeker ook de avond erna in een ‘Biergarten’ nabij het kasteel hebben we uitgebreid gefilosofeerd over de plaats die echografie door internisten in Nederland zou moeten innemen. Hoe ver zouden we moeten gaan? Wordt echografie uiteindelijk met het beschikbaar komen van steeds kleinere echoapparatuur een onmisbaar hulpmiddel bij lichamelijk onderzoek, zoals de stethoscoop dat ooit werd? Echografie is niet schadelijk en kan aan het bed uitgevoerd worden. Op dit moment zijn er echoapparaten ter grootte van een flinke smartphone beschikbaar, maar de resolutie is suboptimaal en er is maar één type echokop. Het lijkt echter niet onrealistisch dat echoapparaten van dat formaat op termijn een even goede resolutie als de huidige verrijdbare

24

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

Een belangrijke drijvende kracht achter de opkomst van echografie door internisten in Nederland is de acute interne geneeskunde apparaten zullen hebben. Hoe ver gaat dat dan? Blijft de echografie het domein van de radioloog? Een internist zal waarschijnlijk liever een echo gericht op een specifieke vraagstelling maken. Kan ik doorgaan met vullen? ‘Even’ een echokop op de vena cava inferior om breedte en collaps bij inspiratie te beoordelen (en diameter van de perifere takken van de levervenen, zo heb ik in Düsseldorf geleerd). Nierinsufficiëntie? ‘Even’ een hydronefrose uitsluiten. De radioloog zal eerder een protocollaire echo van de nieren verrichten, waarbij een tumor niet gemist mag worden, maar dit type onderzoek kost tijd. Een belangrijke drijvende kracht achter de opkomst van echografie door internisten in Nederland is de acute interne geneeskunde (van de negen deelnemers aan de cursus waren er acht internisten acute geneeskunde), voor wie echografie bij voorkeur niet te veel tijd in beslag neemt. Als een internist met echografie een ander doel heeft dan een radioloog, dan moet wel heel duidelijk beschreven zijn wat dat doel exact is. Daarnaast moet vastgelegd worden hoe internisten worden opgeleid in de echografie en – belangrijker nog – hoe ze hun echografische vaardigheden onderhouden en borgen. In de Biergarten heb ik me – onder invloed van ‘Weizenbier’ en aangemoedigd door de groep – opgeworpen als degene die een plan gaat smeden om echografie een definitieve plaats te geven in de praktijk van de Nederlandse internist. Ten eerste zal er een taskforce opgezet worden. Deze zal de exacte doelen definiëren, een plan met tijdspad opstellen om deze doelen te bereiken en een methode voor borging beschrijven. Een goed

concreet begin zou een curriculum echografie binnen de differentiatie acute geneeskunde zijn. Mocht u verdere ideeën of adviezen hebben, ik houd me aanbevolen.

Het examen

Na de Biergarten oefende ik op mijn hotelkamer het tekenen van de standaardechobeelden nog een zoveelste keer, evenals de getallen die we uit ons hoofd moesten kennen (de galblaaswand is preprandiaal normaliter minder dan 4 mm dik en postprandiaal minder dan 7 mm). De volgende dag om 14.00 uur was het examen. Het bestond uit het tekenen van een van de twaalf standaardechobeelden, tweemaal een mondeling theoretisch deel en tweemaal een echografische opdracht. De examinatoren hadden volgens de principes van de ‘objective structured clinical examination’ (OSCE) strikte instructies om na een standaardaantal seconden een standaardhint te geven, als het antwoord op de vraag uitbleef of de geëxamineerde uit pure zenuwen vergat ademinstructies te geven tijdens de echografie. Toen de milt van mijn examenpatiënt in eerste instantie weigerde zich in één echo-opname in zijn volle lengte te tonen, brak het angstzweet me uit. Gelukkig slaagden we uiteindelijk alle negen. “Ganz gute Gruppe”, zei een van de examinatoren tot mijn niet geringe trots tegen Hofer. Een ervaring, een certificaat en een missie rijker zat ik aan het eind van de derde dag in de auto terug naar Nederland. Nu nog zorgen dat ik mijn opgedane vaardigheden niet kwijtraak, maar met deze gründliche Duitse methode zal dat niet snel gebeuren. Bijkomend voordeel: ik weet nu wat een ‘Zwerchfell’ en een ‘Harnblase’ zijn.

De knuppel in het internistenhok

De poliparadox Mag het een ietsje minder zijn want te veel geeft onrust

na een consult van 15 tot 20 minuten een controleafspraak krijgt om de goede resultaten van het aanvullend onderzoek mee te delen. En waarom eigenlijk 30 minuten en geen 35, of 25? Staat 30 minuten voor kwaliteit? En zo ja, is dat evidencebased? Wordt er meer gemist als je minder dan 30 minuten aan een nieuwe patiënt besteedt? Tijdens de visitatie had de commissie daar geen antwoord op. Niets ten nadele van de commissie. Het was een uitstekende visitatie met zeer ter zake kundige leden. Een argument was wel dat het meer rust gaf. Rust? Dat kan voor sommige collega’s best goed zijn, en dat bedoel ik niet sarcastisch. En ik kan me de complexe patiënten tijdens mijn academische stages nog goed herinneren. Daar was 30 minuten een prima tijd. Maar als algemeen internist in de periferie geldt dat niet, althans, niet voor mij. Ik ga me vervelen bij te veel rust. Ik word zelfs onrustig. Ik werk het best als ik in een ‘flow’ zit. Mag ik alstublieft flexibel zijn en mijn eigen bedrijfsvoering regelen? Of mag dat niet van de NIV?

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: 123RF

Sinds ik in 2004 werkzaam ben in het Alrijne Ziekenhuis (voorheen het Diaconessenhuis Leiden) heeft er tweemaal een kwaliteitsvisitatie plaats­ gevonden. In beide visitaties kwam de tijd die je als internist aan een nieuwe patiënt op de poli mag, sorry …, moet besteden ter discussie: 30 minuten. In onze strakke en geoliede poliorganisatie stond sinds jaar en dag 20 minuten voor een nieuwe patiënt. Dat werkte prima en iedereen was tevreden, ook de patiënten. Maar het mocht niet. In de richtlijnen stond en staat 30 minuten voor een nieuwe patiënt gereserveerd. Nu is een halfuur voor een nieuwe patiënt zo nu en dan nodig, bijvoorbeeld bij patiënten met kanker of de oudere patiënt met complexe problemen en polyfarmacie. Maar als algemeen internist in de periferie zie ik per jaar enkele honderden jonge patiënten met chronische buikpijn, moeheid, duizeligheid, concentratieproblemen, obstipatie, koortsig gevoel, een zwaar hoofd, pijn in de spieren, een geïsoleerd gGT van 120 en ga zo maar door. Deze patiënten hebben recht op een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek en ter geruststelling van de patiënt (en de dokter!) veelal enig aanvullend onderzoek. Zelden komt daar internistische pathologie naar voren, gelukkig maar. En als het nietpluisgevoel aangewakkerd wordt, dan is dat meestal in de eerste vijf minuten van de anamnese. Kortom: ik ben bij een grote groep patiënten na 15 minuten echt wel uitgepraat. Maar dat mag dus niet. Nou ja, dat mag wel, maar ik moet de andere 10-15 minuten wat anders gaan doen, als ik maar geen andere patiënt zie. Dus als een huisarts belt over een patiënt met een knobbel in de hals en onze spoedplekken zijn de hele week al gevuld, dan moet ik mijn collega doorverwijzen naar de poliassistente voor een afspraak, terwijl mijn handen jeuken om de patiënt direct te zien. Gebeurt het vaak dat de spoedplekken vol zijn geboekt? Ja, heel vaak. Een bizarre situatie die contraproductief is, weinig patiënt­ vriendelijk is en weinig servicegericht is naar de eerste lijn. En verwijs ik de bellende huisarts dan naar het afsprakenbureau? Nee, natuurlijk niet. Het maakt voor het beloop van de ziekte natuurlijk weinig uit, die twee weken langer wachten. Maar er is ook nog zoiets als een psychologisch aspect, waarbij, in de beleving van de patiënt, de diagnose zo snel mogelijk boven water moet te komen, liever gisteren dan vandaag. En terecht, met excuses naar de 25-jarige patiënt die al jaren moe is en

REAGEREN? Wilt u (anoniem) reageren op de tekst van Hans Ablij? Dat kan door een e-mail te sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde via [email protected]. In de volgende uitgave van Interne Geneeskunde worden de meest prikkelende reacties gepubliceerd.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

25

E-mail uit het buitenland

Zweden Van: Edwin van Asseldonk, internist-endocrinoloog Standplaats: Oskarshamn, Zweden Periode: 2014-heden

TEKST EN BEELD: EDWIN VAN ASSELDONK

Waarom ben je naar het buitenland gegaan? Waarom Zweden?

26

Mijn vrouw Maaike en ik hadden al langer interesse om samen een periode in het buitenland te wonen en werken, maar tijdens de opleiding en mijn onderzoeksperiode is het er nooit van gekomen. Toen mijn opleiding ten einde liep, zagen we een advertentie voor een endocrinoloog in Oskarshamn, Zweden. Eind 2013 zijn we gaan kijken in het ziekenhuis. We hebben toen ook nog een ander ziekenhuis bezocht, maar de sfeer hier sprak ons het meest aan. Mijn vrouw is SEH-arts. Het feit dat we hier beiden een baan konden krijgen heeft ook een belangrijke rol gespeeld. Maaike heeft tijdens haar studie een aantal maanden in Göteborg gestudeerd, waardoor ze de taal al een beetje sprak. We kenden Zweden al als fantastisch vakantieland. Verder is Zweden prima te bereizen vanuit Nederland, maar is het ook weer niet te dichtbij. Het is voor ons een uitdaging, een avontuur, om hier onze plaats te vinden. Ondertussen kunnen we toch nog redelijk gemakkelijk op en neer naar Nederland en weten vrienden en familie ons hier ook prima te vinden.

Hoe heb je je voorbereid? Ook voor wat betreft de taal? We hebben in het voorjaar van 2014 de knoop definitief doorgehakt. We zijn toen begonnen met een

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

taalcursus. Voor de taalcursus hadden we één keer per week via Skype contact met onze lerares en verder hadden we een aantal cursusboeken. Het leren via Skype was ideaal, omdat we geen tijd kwijt waren met reizen en toch de Zweedse (uit)spraak konden oefenen. Daarnaast hebben we eindeloos veel huizen bekeken op de Zweedse versie van Funda. In de laatste fase voor vertrek hebben we natuurlijk veel moeten regelen voor onze registratie, huis, bankzaken, school voor de kinderen, verzekeringen, en dergelijke. Voor de kinderen hebben we onder andere een afscheidsfeest georganiseerd, adreskaartjes en een Facebookpagina aangemaakt. We hebben ze ook eerder een keer meegenomen hiernaartoe.

Hoe zien je werkzaamheden eruit?

Het ziekenhuis waar we werken is relatief klein. De interne geneeskunde (inclusief long, cardio en neuro) heeft ongeveer 60 bedden. De meeste andere specialismen zijn er wel, maar doen alleen geplande ingrepen. Om 8.00 uur hebben we overdracht. Daarna is er drie keer per week radiologiebespreking. Op de andere dagen is er onderwijs. Om 9.30 uur begint de afdelingsvisite. Ik loop meestal visite op de afdeling algemeen interne/longziekten. De överläkare

(eindverantwoordelijk arts, ik dus) doet zelf de visite. De underläkare (arts-assistent of coassistent) denkt, kijkt en schrijft mee. ’s Middags volgt dan de poli. Tot nu toe heb ik de luxe dat voor een nieuwe patiënt een uur wordt uitgetrokken. Voor een controle staat een kwartier tot een halfuur. Meestal heb ik dan ook genoeg tijd om alvast een aantekening te maken en om vervolgonderzoeken aan te vragen. Af en toe heb ik een week eindverantwoordelijkheid over de medium care en de spoedeisende hulp. Daarnaast heb ik twee à drie keer per maand dienst. Er is altijd een arts-assistent in huis. In de dienst ben ik ook verantwoordelijk voor de long-, cardiologie-, en neurologiepatiënten.

Hoe zijn de eerste maanden bevallen?

We hebben altijd gezegd dat we na een jaar voor het eerst gaan evalueren. Tot nu toe echter bevalt het ons prima. De eerste twee maanden heb ik meegekeken met een Zweedse internist. Daarna was ik blij dat ik zelf de afdeling kon gaan doen. Vervolgens ben ik na drie maanden voorzichtig wat poli gaan doen en vanaf vijf maanden volgden de eerste diensten. Eigenlijk is de taal nooit een grote belemmering geweest. Je raakt enorm snel gewend aan het medische Zweeds. Sporadisch kom ik nog wel eens in de problemen met een slechthorende of verwarde patiënt (ligt het aan mij dat ik deze patiënt niet versta of praat hij wartaal?). Het lastigste hier is de breedte van het vak. De diensten voor de cardiologie en neurologie blijven vooralsnog spannend…

Zijn er veel verschillen wat betreft het werken/de opleiding met Nederland? Voor mij persoonlijk wel aangezien ik vanuit de academie naar een klein perifeer ziekenhuis ben gegaan. Bovendien was ik voor vertrek nog in opleiding. Er is hier wat meer hiërarchie.

Heb je al veel van Zweden gezien; wat doe je in je vrije tijd?

We zijn deze zomer op een klein eilandje voor de oostkust op vakantie geweest. Heerlijk leven met zwemmen, vissen en wandelen. Ook in de weekenden zijn we veel buiten te vinden. Het is heerlijk om hier de bossen in te gaan om te wandelen, bessen te plukken of hard te lopen. In de zomer hebben we bijna ieder weekend gezwommen in een van de vele meren. Hopelijk krijgen we een wat strengere winter dan afgelopen jaar, dan kunnen we namelijk tegenover ons huis skiën!

Hoe zie jij jullie toekomst?

Voorlopig zitten we hier prima. Als het na een jaar niet ernstig tegenvalt, zal het eerstvolgende evaluatie­ moment waarschijnlijk zijn als de kinderen naar de middelbare school gaan, over een jaar of vijf dus. Maar ik sluit niets uit, het leven is immers onvoorspelbaar.

Welke kansen zie jij voor jonge klaren die misschien moeilijk in Nederland een baan kunnen vinden, in het buitenland?

Er zijn in Zweden (ook in Oskarshamn) zeker mogelijkheden, maar je moet hier niet naartoe gaan uit nood. Je moet er helemaal achter staan en zin hebben in het avontuur. Zorg voor een goede voorbereiding!

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

27

Historie

Chinese Lessons to Western Medicine Dit is een voortreffelijk boek. Tussen de regels door is het een prachtig leerboek voor interne, met een geweldige ervaring. Meesterlijk geschreven, als roman. Echt Snapperiaansch! (Anonieme opdracht in Chinese Lessons to Western Medicine)

De Nederlandse internist Isidore Snapper (1889-1973) was hoogleraar interne geneeskunde in Amsterdam (1919-1938), Peking (1939-1942) en New York (1944-1952). Over zijn ervaringen in Peking schreef hij een boek, Chinese Lessons to Western Medicine.1 Snapper was verbonden aan het Peking Union Medical College (PUMC). Snapper ontvluchtte Europa vanwege het antisemitisme. Het PUMC was een op Amerikaanse leest geschoeid modern ziekenhuis bedoeld om de toekomstige Chinese medische elite op te leiden. Een ‘American Transplant’ waar ‘Western Medicine in a Chinese Palace’ werd bedreven en Amerikaanse grootheden doceerden, zoals Walter Cannon, Donald van Slyke en Hans Zinsser. Het PUMC bevond zich in het centrum van Peking, vlakbij de Verboden Stad, en het echtpaar Snapper woonde er om de hoek.

TEKST: DR. A. BERGHOUT – BEELD: PRIVÉCOLLECTIE FAM. SNAPPER

Snapper schreef Chinese Lessons in slechts anderhalf jaar. Het werd gepubliceerd in 1941. George R. Minot, de Nobelprijswinnaar van 1934 voor zijn onderzoek naar pernicieuze anemie, schreef het voorwoord. Snapper had gedurende zijn Amsterdamse periode al blijk gegeven van een enorme schrijflust en wat moest je in Peking anders doen dan schrijven? En buiten Peking konden de Snappers niet zo veel ondernemen, want reizen door China was vrijwel onmogelijk sinds de Japanse bezetting in 1937.

28

Botsing tussen culturen

Snapper was de enige van alle westerse artsen in het PUMC die zijn ervaringen uitvoerig in boekvorm vastlegde. Het was in alle opzichten een uniek boek. De titel was enigszins misleidend, want het waren vooral Snappers lessons en geen Chinese lessen en het boek vormde ook geen schakel tussen de Chinese en de Westerse geneeskunde. Met de geneeskunde in China, die gebaseerd was op traditionele stromingen, had Snapper niet zo veel op. Voor

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

zover hij nota nam van de traditionele Chinese geneeskunde was dat vooral wanneer hij gehinderd werd in de uitoefening van de westerse geneeskunde. Zo verzetten Chinese tradities zich tegen de obductie, die hij juist onontbeerlijk achtte voor het medisch onderwijs. Volgens de Chinese, confucianistische traditie diende men het lichaam dat men van de ouders gekregen had, na de dood ongeschonden aan de voorouders terug te geven. De familie had ook een vertragend effect op het medisch handelen vanwege de noodzakelijke raadpleging van de familie (ouders, schoonouders, grootouders, vaak mijlen ver weg wonend) bij ingrijpende beslissingen over onderzoek en behandeling. Men was huiverig voor ingrepen waarvan men de gevolgen niet goed kon overzien. Voor een meisje werd overigens gemakkelijker toestemming gekregen dan voor een jongetje. De Chinezen stonden ook afkerig tegenover het doneren van bloed. Vooral in de verloskunde was een bloedtransfusie soms hard nodig. De enigen die bloed wilden afstaan

waren de allerarmsten en de opiumverslaafden, in ruil voor geld. Maar deze donoren hadden vaak zelf bloedarmoede en waren soms besmet met syfilis of malaria.

Erbarmelijke omstandigheden

Snapper trof, zoals hij het formuleerde, in China een ‘middeleeuwse maatschappij’ aan. De meeste patiënten van het PUMC waren straatarm. Er waren in Peking heel veel bedelaars, onder wie Wit-Russen. Of de grote aantallen ‘leerjongens’ die het vuil onder de nagels nog niet verdienden. Zij waren afkomstig uit de omgeving van Peking en leefden in erbarmelijke omstandigheden. Snapper begon zijn Chinese Lessons to Western Medicine met een beschouwing over de erbarmelijke voedselsituatie in Noord-China. De meeste patiënten waren ernstig ondervoed en vaak verslaafd aan opium. Het gemiddelde dieet was vegetarisch en bevatte slechts 2000 calorieën, te weinig voor de meeste volwassenen, zeker indien ook zware lichamelijke arbeid verricht werd. De arme Chinees at vooral bladgroenten gemengd met granen. Sojabonen, een prima bron van eiwitten, waren voor de meeste mensen te duur. De vitamines in de groenten gingen vaak verloren door het bakken van de groenten in sesam- of pindaolie, met scheurbuik als gevolg. Vitamine A-gebrek was endemisch, leidend tot nachtblindheid en gegeneraliseerde papulosis cutis. Omdat de Chinezen geen boter gebruikten, was er veel gebrek aan

de vetoplosbare vitamines zoals A en D. Elk aspect van de gezondheidssituatie in China was terug te voeren op de voedselvoorziening, concludeerde Snapper. De combinatie van ernstige tekorten aan vitamine D en te weinig calcium, leidde tot osteomalacie. Vooral zwangere vrouwen waren slachtoffer omdat die veel minder vaak buiten kwamen dan de mannen. Bovendien gingen tijdens de zwangerschappen ook aanzienlijke hoeveelheden kalk verloren. Bij de pasgeborenen werd zelfs tetanie waargenomen als gevolg van het extreme calcium­ tekort. Maar vooral na de bevalling werd heel veel kalk aan de moeder onttrokken door langdurige borstvoeding. Snapper beschreef schrijnende voorbeelden, geïllustreerd door foto’s van patiënt en skelet. Sommige vrouwen hadden zelfs zulke ernstige bekkenafwijkingen dat een normale bevalling niet mogelijk was.

Infectieziekten in China

Snapper wijdde een aanzienlijk deel van zijn boek aan infectieziekten die een enorm aandeel vormden in de Chinese ziektelast. Toen Snapper in Peking kwam, waren er behalve sulfanilamide nog nauwelijks antibiotica beschikbaar. Er werden wel maatregelen genomen om de verspreiding van besmettelijke ziekten binnen het ziekenhuis zelf te voorkomen. De patiënten met difterie, roodvonk, mazelen, erysipelas, pokken, gonorroe en hondsdolheid werden in een isolatiepaviljoen opgenomen. Op de algemene afdelingen lagen de patiënten met infectieziekten zoals tyfus, longontsteking en dysenterie. Patiënten met difterie, die vaak in een laat stadium van de ziekte kwamen, werden behandeld met een antitoxine – vaccinatie was nog niet mogelijk – vaak zonder resultaat. Wanneer een tracheotomie noodzakelijk was, werd die soms verricht door de assistent interne. De diagnose longontsteking werd meestal gesteld op grond van het lichamelijk

Isidore Snapper in Peking

onderzoek, want een röntgenfoto werd pas gemaakt als het beloop te lang duurde, meestal in geval van complicaties zoals een empyeem of een abces. Zulke patiënten werden behandeld met het enige antibioticum dat voorhanden was: sulfapyridine. Tyfus kwam veel voor in China. Snapper kende het alleen van verhalen uit de tijd van de Eerste Wereldoorlog. In Ierland had het de bijnaam ‘The doctors murderer’. Snapper legde er de nadruk op dat het centrale zenuwstelsel er eigenlijk altijd bij betrokken is, met een mortaliteit van 15-20%. Snapper beschreef enkele casussen, zoals het geval van een jong meisje met perichondritis van de larynx, een zeldzame complicatie van tyfus. Soms ontstond cholecystitis en konden mensen via de galblaas drager zijn van de tyfusbacillen. Febris remittens was in China een ziekte van de allerarmsten die in primitieve en onhygiënische omstandigheden leefden. Het wordt veroorzaakt door een spirocheet en overgebracht door luis of mug. De patiënten presenteren zich vaak met neusbloedingen, trombocytopenie, hepatosplenomegalie, gewrichtsklachten en hoofdpijn. Vaak hadden deze patiënten ook nog andere infectieziekten, zoals een salmonella-enteritis. Amoebendysenterie was endemisch onder de Chinese bevolking. Snapper zag vaak leverabcessen bij de amoebiase, soms met

doorbraak in de buikholte, zoals bij casus Hospital No. 71781, want alle ziektegeschiedenissen werden zorgvuldig gedocumenteerd en geadministreerd. Kala-azar, veroorzaakt door leishmaniaparasiet (ook wel zwarte koorts, vanwege de donkere verkleuring van de huid), was zo frequent in Noord-China dat je er altijd aan moest denken bij koorts, vooral bij de typische dubbel piekende koorts. De verspreiding was gerelateerd aan het seizoen dat de zandvlieg actief is. Snapper beschrijft enkele kinderen met afschuwelijke misvormingen van het gelaat als gevolg van deze infectieziekte. Tuberculose kwam veel voor in Peking en dit werd door Snapper gerelateerd aan ondervoeding, tekort aan vitamine D en slechte hygiëne en behuizing. De meeste Chinezen woonden dicht op elkaar in kleine hutten en sliepen meestal in één kamer, zodat vaak hele families geïnfecteerd waren. De mortaliteit was hoog en behandeling was eigenlijk niet mogelijk. Snapper zag veel bijzondere vormen van tuberculose, zoals enteritis en peritonitis, manifestaties van tuberculose die men in het westen vrijwel nooit zag. Sommige ziektebeelden presenteerden zich anders dan hij in Amsterdam gewend was,2 vooral omdat patiënten zich pas in een laat stadium van ziekte presenteerden. Waar Snapper steeds de nadruk op legde, was dat de risico’s

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

29

op het krijgen van (vaak meerdere) infectieziekten onlosmakelijk verbonden was aan armoede en ondervoeding.

Medical Marco Polo

De ondertiteling van Chinese Lessons to Western Medicine luidde: “Een bijdrage aan Geografische Geneeskunde uit de ziekenhuizen van Peking”. Chinese Lessons werd beschouwd als een belangrijke bijdrage aan de studies over regionale verschillen in ziektes en sociale en culturele determinanten van ziekte. Snappers bewonderaars vertelden graag het verhaal dat Snapper een aantal zeer originele waarnemingen had gedaan op het gebied van hart- en vaatziekten: de samenhang tussen dieet, atherosclerose en cholesterol. Hij was zelf de eerste om dat verhaal te ontzenuwen, want die eer ging naar De Langen. Snapper was in Groningen assistent bij De Langen geweest en had hem later opgevolgd als chef de clinique toen de Langen naar Nederlands-Indië vertrok. Cholesterolbepalingen konden al in 1914 verricht worden in Groningen op het laboratorium van Hijmans van den Bergh. De Langen werkte in Batavia voor de openbare gezondheidsdienst, op het laboratorium te ‘Weltevreden’. De Langen had gezien dat hart- en vaatziekten en galstenen in Indië in tegenstelling tot Europa nauwelijks voorkwamen. Hij besloot het cholesterol in het bloed te gaan meten en vond dat het bij de Javanen opmerkelijk laag was. Toen hij ter vergelijking bloed­monsters nam van Javaanse bedienden van de Nederlandse passagiersschepen leken de cholesterolwaarden op die van Europeanen. Deze bedienden gebruikten, in tegenstelling tot het vrijwel vegetarische dieet van de inheemse bevolking, een Europees dieet. De Langen concludeerde dat het lage cholesterol bij de inheemse bevolking van Java te maken had met het dieet en niet terug te voeren was op raciale/genetische kenmerken.3 Als proef gaf De Langen vijf inheemse Javanen zes weken lang

30

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

vlees, boter en eieren en zag dat het cholesterol significant steeg. De Langen onderzocht vervolgens de opnames gedurende vijf jaar in het ziekenhuis in Batavia. Er bleken maar één Javaanse patiënt en zes Chinese patiënten opgenomen te zijn vanwege hart- en vaatziekten, een geheel ander patroon dan bij de Europese patiënten. Kortom, de combinatie van een vegetarisch dieet, het zelden vóórkomen van hart- en vaatziekten (en galstenen) en het lage cholesterol, was aanleiding voor De Langen zijn bevindingen op te schrijven. Het was een wereldprimeur, maar De Langen liep internationale erkenning mis omdat hij zijn bevindingen publiceerde in Het Geneeskundig Tijdschrift voor NederlandschIndië.4 Snapper schreef zijn ervaringen op in Chinese Lessons en in de American Journal of Cardiology met de pakkende titel: Diet and atherosclerosis: Truth and fiction.5 Door Snappers Chinese Lessons kreeg De Langens werk uiteindelijk meer aandacht in de medische wereld. Beiden werden ook wel ‘medical Marco Polo’s’ genoemd en hun werk trok internationaal de aandacht van onderzoekers en vormde de basis van de studie naar de epidemiologie van hart- en vaatziekten en de samenhang met dieet, roken en arbeidsomstandigheden.6

Opiumgebruik

Er werd in alle lagen van de Chinese bevolking opium gebruikt. In het PUMC werden jaarlijks 100-200 personen met opiumvergiftiging opgenomen en dat aantal was gedurende de jaren voordat Snapper in Peking kwam, aanzienlijk gestegen.7 Trad eenmaal coma in, dan was de mortaliteit 75%. De hoeveelheid opium die een patiënt had ingenomen werd uitgedrukt als ‘number of dollars worth of opium’. Antidota waren niet voorhanden. De comateuze patiënt werd in een drinkerapparaat gezet, een ‘ijzeren long’, die in de VS in 1929 door Drinker en McKhann was ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met poliomyelitis, met uiteindelijk

weinig effect. Ook maagspoelen was weinig effectief: het opium werd wel verwijderd – het bevond zich vaak nog in de maag als gevolg van pylorusspasmen – maar het spoelen werd vaak gecompliceerd door een aspiratiepneumonie. Snapper behandelde de bewusteloze patiënten met coramine, een pyridinederivaat dat het ademhalingscentrum stimuleerde. Hiermee wist hij, samen met zijn assistenten Irving Chu en Teh-yueh Cheng, de mortaliteit tot 20% terug te dringen.8 Maar het tegelijkertijd geven van sulfapyridine zou mede de verklaring kunnen zijn voor de spectaculaire daling van de mortaliteit.

Zegen

Er rustte een zegen op zijn boek. Het kreeg lovende recensies in de New England Journal of Medicine,9 de JAMA10 en de Annals of Internal Medicine.11 De reviewer van de JAMA was vooral getroffen door de vele infectieziekten waarvan de auteur verslag deed, over zijn opmerkingen over het vóórkomen van hoge bloeddruk, arteriosclerose, bloedarmoede en de invloed van voeding op de presentatie van vrijwel elk ziektebeeld. De reviewer van de Journal of Pediatrics adviseerde het boek aan militairen ter voorbereiding op dienst in het Verre Oosten.12 In 1965 verscheen een tweede druk. Daarna werd het een collectors item.

Referenties 1.

Snapper I. Chinese Lessons to Western Medicine. Interscience New York 1941.

2.

Doerr W. Gestaltwandel klassischer Krankheitsbilder. Berlijn: Springer, 1957.

3.

De Langen CD. Cholesterine-stofwisseling en rassenpathologie. Geneesk Tijdschr Ned Indie 1916;56:1-34.

4.

Leibowitz JO. The history of coronary heart disease. Londen: Wellcome institute of the history of medicine, 1970.

5.

Snapper I. Diet and atherosclerosis: Truth and fiction. Am J Cardiol 1963;11:283-9.

6.

Blackburn H. 20th-Century “Medical Marco Polos” in the origins of preventive cardiology and cardiovascular disease epidemiology. Am J Cardiol 2012;109:756-67.

7. Letter I. Snapper to A. Gregg, 2 october 1941. Folder 1558, box 224, series 601, RG 2GC 1941. Rockefeller Foundation Archives RAC. 8. Snapper I, Chu IKC, Cheng TY. Treatment of acute opium poisoning. Beneficial effect of coramine. Am J Med Sciences 1942;204:409-19. 9.

Book reviews. N Engl J Med 1942;227:498.

10. Book notices. JAMA 1942;118:1262. 11. Reviews. Ann Int Med 1942;16:1027. 12. McKann. Review Chinese Lessons to Western Medicine. J Pediatrics 1942;21:567-8.

Artikel

Internistendagen in Caribische sferen

TEKST: MEREL VAN ANDEL, JESSICA DE VOCHT EN RICHARD VAN VUGT – BEELD: MEREL VAN ANDEL

Op 28 en 29 augustus 2015 vond voor de eerste maal het Congress on Endocrinology, Infectious Diseases and Rheumatology plaats in het Hilton Hotel, Curaçao. Een congres vergelijkbaar met de Nederlandse Internistendagen, met een breed spectrum aan onderwerpen gericht op de hele Caribische en Surinaamse regio.

32

De organisatie van dit tweedaagse congres was in handen van gastheer collega dr. K. Berend, opleider interne geneeskunde St. Elizabeth ziekenhuis, als vertegenwoordiger van de NetherlandsCaribbean Foundation for Clinical Higher Education (NASHKO) en collega drs. K. Waldring als vertegenwoordigster van de Stichting Post Academisch Onderwijs Geneeskunde Suriname (SPAOGS). Het congres maakte onderdeel uit van de zevende jaarlijks terugkerende Clinic of Reumatology and Emerging Infectious Diseases van de DAS (Dutch-AntillianSuriname) specialistenwerkgroep. Behalve internisten behoorden onder andere ook ziekenhuisartsen, huisartsen, microbiologen en verpleegkundigen tot de meer dan honderd aanwezigen. Voor al deze beroepsgroepen was accreditatie verkregen.

praktijken. Immers, de ziekte is overal gelijk, maar het zorgproces daaromheen hoeft dat geenszins te zijn. Daarnaast was het een mooie gelegenheid om eens 'de persoon aan het andere eind van de telefoon' te leren kennen. Met name in de Caribische regio is niet op elk eiland alle zorg aanwezig, en moet er dus regelmatig overlegd worden met specialisten die 'een paar eilanden verderop' zitten. Een Caribisch/Surinaams congres bleek de perfecte gelegenheid om elkaar niet alleen van stem, maar ook van gezicht te leren kennen.

Community acquired pneumonie

“Medical quality on small islands: theory and practice”, hiermee opende dr. L.H. van Hulsteijn, hematoloog, het congres. Kwaliteit van medische zorg op kleine eilanden is een dynamisch concept, en wat werkt op één eiland werkt niet per definitie op elk ander eiland. Dit neemt niet weg dat

bepaalde fundamentele pijlers, zoals veiligheid, heldere communicatie en evidence-based medicine voor elk eiland in de Caribische regio gelden. Een medisch onderwerp waar wereldwijd al veel evidence-based medicine over plaatsvindt, is de ‘community acquired’ pneumonie en drs. J. de Vocht, infectioloog, nam de bezoekers mee in een gang langs de meest recente richtlijnen. Hierbij ontstond de vraag of het indekken tegen een legionella­ pneumonie bij een ernstige community acquired pneumonie wel zo noodzakelijk is in de Caribische regio; er worden immers zeer weinig gevallen gemeld. Of is hier sprake van een registratiebias?

Chikungunya

Ditzelfde probleem haalde dr. S. Vreden, infectioloog, aan in zijn presentatie over chikungunya: in veel landen in de Caribische regio werden ten tijde van de chikungunya-epidemie in 2014 nieuwe

Binding

Het congres had als doelstelling om de regio door middel van kennisoverdracht te verbinden, maar ook om de mogelijkheid te bieden om een keer een kijkje te nemen in andermans keuken, en om te leren van elkaars state-of-the-art

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

Van links naar rechts: dr. L.H. van Hulsteijn (spreker), dr. K. Berend (organisator), dr. R.M. van Vugt (voorzitter DAS-werkgroep), drs. S. Waterloo (spreker) en drs. S. Nadery (spreker)

gevallen onvoldoende geregistreerd, waarmee een kans verloren is gegaan om epidemiologische data te verzamelen en daarmee het verloop van een volgende epidemie beter te kunnen inschatten. Dat daarbij niet elke koortsende ziekte met spierpijn in het Caribisch gebied chikungunya is, demonstreerde drs. S. Nadery, internist. Hij presenteerde als afsluiter van de eerste ochtend drie volstrekt verschillende casussen uit Sint Maarten met koorts en spierpijn, alle ten gevolge van een 'doodgewone' epstein-barrvirusinfectie.

Reumatologie en ouderengeneeskunde

De middag van dag één was in handen van de reumatologie en de ouderengeneeskunde, en werd geopend door dr. R.M. van Vugt, reumatoloog, die in een vogelvlucht de differentiaaldiagnostiek en behandeling van de verschillende artritiden langsging. Drs. S. Waterloo, internist ouderengeneeskunde, wist vervolgens te melden dat het “van hieruit alleen nog maar slechter wordt”; het verouderingsproces begint vanaf het 25e levensjaar. Hersendegeneratie, sensorische degeneratie, dunnere huid, sarco­ penie en velerlei organen die gaan falen, staan ons allemaal te wachten. Vanwege de hoge prevalentie van diabetes is in de Caribisch/Surinaamse regio vasculaire dementie een groot probleem. Drs. Waterloo demonstreerde de opzet van de geheugenpolikliniek in Aruba, waar op één dag diagnostisch onderzoek en het eventueel stellen van de diagnose dementie worden gecombineerd voor deze kwetsbare groep ouderen.

Endocrinologie

De tweede dag van het congres was volledig in handen van de endocrinologen, en een vergelijkbare ‘one stop shop’ voor de multidisciplinaire aanpak van diabetes in een huisartsenpraktijk in Suriname werd gedemonstreerd door drs. E. Berggraaf, huisarts.

Diabetes mellitus type 2 en cardiovasculaire risicopreventie zijn met de huidige obesitasepidemie twee van de grootste medische problemen in de Caribische en Surinaamse regio. Daarom werd behalve aandacht voor hoe het er in een state-of-the-art Surinaamse huisartsenpraktijk aan toegaat, ook uitgebreid stilgestaan bij het gehele spectrum van diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus type 2. De laatste richtlijnen werden toegelicht door drs. B. Hewitt, internist. Dat diabetes mellitus type 2 steeds meer ook een kinderziekte wordt, demonstreerde drs. M. Manshande, kinderarts. Tegelijkertijd komt diabetes mellitus type 2 ook vaak voor bij ouderen, en drs. J. Schakel, internist-klinisch geriater, drukte ons op het hart dat, hoewel we niet te streng moeten zijn voor onze ouderen, de juiste therapie voor elke patiënt individueel bepaald moet worden en in sterke mate afhankelijk moet zijn van de mate van ‘frailty’ van de patiënt. Oogarts drs. J. Pawiroredjo nam eindorgaanfalen voor zijn rekening. Hij hielp met prachtig beeldmateriaal van diabetische retinopathie het publiek herinneren waarom wij diabetes mellitus type 2 ook al weer behandelen. Een nefrologische uitstap werd gemaakt door dr. K. Berend. Niet alleen besprak hij de pathofysiologie van de diabetische nefropathie, ook nam hij het publiek mee in de differentiaaldiagnostiek van de renale stoornissen in de kaliumhuishouding. De behandeling van diabetische nefropathie werd vervolgens weer door drs. N. Ajubi, nefroloog, besproken. Uit wereldwijde literatuur blijkt dat ACE-remming net zo effectief is als angiotensine(A)-IIantagonisten in het beperken van de achteruitgang in nierfunctie; daarnaast doet ACE-remming het in recente studies beter op cardiovasculaire eindpunten. De combinatie van ACE-remmers en A-IIantagonisten geeft een verhoogde mortaliteit en dient dus, ook in de Caribische regio, vermeden te worden.

Tussen al dit ‘diabetes geweld’ door kwam ter afwisseling prof. dr. A.J. Duits, immunoloog, met fascinerende endocrinologische observaties, waarbij hij ons liet zien dat adipocyten geen latent aanwezige cellen zijn, maar dat vet juist een dynamisch orgaan is met vele, nog onontdekte functies. Tot slot gaf drs. R. Griffith, endocrinoloog, een overzicht van subklinische hypothyreoïdie, en de zin en onzin van behandeling ervan.

Geslaagd

Aan het einde van de tweede dag, verlieten de bezoekers geheel bijgepraat over de nieuwste richtlijnen en de actuele stand van zaken in de regio het congres. Bij het North Sea Jazz festival werd, onder het genot van Lionel Richie en andere jazzgrootheden nagepraat: een zeer geslaagd congres, met een professioneel en internationaal karakter. Volgens de deelnemers jaarlijks voor herhaling vatbaar, in de toekomst wellicht zelfs met een Caribisch cabaret!

Voor aanvullende informatie verwijzen wij u graag naar de volgende websites: • www.naskho.org • www.das-clinic.com • www.spaogs.org

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015

33

Column

Yvo Smulders

Team-Bingo Weleens gebingood? Het is een volksvermaak dat tegenwoordig niet meer zo populair is, volgens mij. Hoe dan ook, het gaat erom dat je lijstje met items op een gegeven moment helemaal vol is. Zodra dat het geval is roep je ‘bingo’ en als je dan de eerste bent, win je een prijs. Okay, let’s play. Het doel is om het alfabet vol te krijgen met de eerste letters van allerlei goedbedoelende multidisciplinaire teams die dag in dag uit in slagorde en ietwat besmuikt over onze afdelingen flaneren om hun evangelies te verkondigen. Ik begin met een lijstje waar ik de afgelopen jaren zoal mee te schaften heb gehad. Mail me als u een nog niet gekoppelde letter kunt scoren met een multidisciplinair team dat bij u rondloopt. Zodra u aan de laatst ontbrekende letter een team heeft gekoppeld krijgt u onmiddellijk een mailtje terug met BINGO! De Q en Y zijn natuurlijk lastig. Als u een team met die naam aanlevert, krijgt u een speciale eervolle vermelding in de volgende column, als ik dan nog niet ontslagen ben vanwege opruiing. Overigens: het moeten natuurlijk wel bestaande teams zijn, dingen verzínnen kunnen we allemaal. Gaan we… A Antibioticumteam B … C CTO; Consultenteam Ouderengeneeskunde D Decubitusteam, Delierteam, Diabetesteam E … F Farmacotherapieteam G … H Heropnamepreventieteam I Infectiepreventieteam J … K … L Lijnenteam M Medicatieverificatieteam

N … O … P Pijnteam, Palliatiefteam Q … R Revalidatieteam S Spoed-Interventieteam (SIT), Stolteam T Traumateam U Uitzuigteam V Voedingsteam W … X … Y … Z …

Even voor de goede orde: kijk wel uit met al die teams. Ze zijn bedoeld om kennis te bundelen en zijn dol op protocollen. Patiëntcontextspecifieke advisering wil daar nog weleens het eerste slachtoffer van zijn. Multidisciplinaire teams die specifieke handelingen verrichten zijn doorgaans prima en je zult mij heus niet horen klagen over het bestaan van een reanimatieteam. Maar teams die gevraagd en (vooral) ongevraagd op de afdelingen komen om hun kennis met je te delen bekijk ik altijd met gemengde gevoelens. Niet zelden kom je superviseren aan het eind van de middag en is de aios door diverse teams op sporen gezet die louter tot tegenstrijdigheid en verwarring hebben geleid. Misschien moet ik ook maar een team oprichten, bijvoorbeeld een gezondverstandteam (is de G ook meteen gecovered), of een antiteamteam. Het grappige is trouwens: men heeft het onderzocht en die teams helpen geen bal (JAMA Internal Med. 2015;175:1288-98). Goede werkverschaffing, maar weggegooid geld dus. Mijn advies: houd die teams in toom. Ook dát is trouwens grappig: het woord ‘team’ is vermoedelijk afkómstig van het woord ‘toom’, ofwel ‘teugel’. In een volgend leven word ik etymoloog, dat is zó leuk. O ja, terug naar de bingo: kom op, doe mee en mail me: [email protected].

34

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2015