Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda“ v “didalam tanda kurung pada item yang sesuai
YAYASAN PRAYOGA RIAU No.Formulir : Tanggal Pengembalian Formulir :
FORMULIR PENDAFTARAN MASUK PLAYGROUP NAMA SEKOLAH KOORDINATORAT
Pas photo terakhir dari anak yang bersangkutan Ukuran 4 x 6
: ............................................................................................ : ............................................................................................
Pas photo Ayah dari anak
Pas photo Ibu dari anak
Ukuran 4 x 6
Ukuran 4 x 6
A. Data Anak 1. Nama lengkap : ................................................................ 2. Jenis Kelamin - Laki-laki : ( ) - Perempuan : ( ) 3. Tanggal lahir : ................................................................ 4. Tempat lahir : ........................................................... 5. Alamat : .................................................................... 6. Jarak dari tempat tinggal ke Play Group : ............................................................. Km 7. Transportasi ke Play Group Santa Maria - Jalan Kaki : ( ) - Sepeda : ( ) - Angkutan Umum : ( ) - Bus Sekolah : ( ) - Sepeda Motor : ( ) - Mobil : ( ) - Lain-lain, tuliskan : ( ) ......................................................... 8. Tinggal sekarang - Dirumah sendiri bersama orang tua : ( ) - Dirumah Famili / Kerabat : ( ) 9. Anak ke berapa dalam keluarga : ke ................... Dari ................ bersaudara 10. Jumlah Saudara - Kandung : .......................................................... Orang - Tiri : .......................................................... Orang - Angkat : .......................................................... Orang 11. Pernah mengikuti Play Group - Nama Play Group : .................................................................... - Alamat : .................................................................... 12. Lama di Play Group tersebut : ....................................................................
1
13. 14. 15. 16.
Bahasa yang digunakan dalam keluarga : Suku Asal - Batak : - Jawa : - Melayu : - Minang : - Tionghoa : - Flores : - Lain-lain, sebutkan : Kewarganegaraan yang dimiliki : - Indonesia : - Asing Agama yang dianut - Islam - Budha : - Katolik : - Hindu : - Protestan : - Konghucu : - Lain-lain, sebutkan :
.................................................................. ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ......................................................
( ) : (
)
: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ......................................................
Waktu Lahir
Keadaan Sekarang
17. Berat Badan : ..................................... Kg : ................................... Kg 18. Tinggi Badan : ....................................... M : .................................... M 19. Kecacatan : ............................................ : ......................................... 20. Pernah menderita sakit keras : Jenis Penyakit Tanggal Lama Menderita ................................................. ................................................. ...................................... ................................................. ................................................. ...................................... ................................................. ................................................. ...................................... 21. Suntikan / Pencacaran - Bcg : Tgl ............................ Tgl ....................... Tgl ...................... - DPT : Tgl ............................ Tgl ....................... Tgl ...................... - Polio : Tgl ............................ Tgl ....................... Tgl ...................... - Campak : Tgl ............................ Tgl ....................... Tgl ...................... - Hepatitis B : Tgl ............................ Tgl ....................... Tgl ...................... - Lain-lain, sebutkan : Tgl ............................ Tgl ....................... Tgl ...................... - ......................................... : Tgl ............................ Tgl ....................... Tgl ...................... - ......................................... : Tgl ............................ Tgl ....................... Tgl ...................... 22. Anak disusui oleh ibunya sendiri : ................. Bulan selama 23. Formula pengganti ASI yang : .............................................................. diberikan .............................................................. 24. Dirumah bersama : a. Keluarga sendiri ( ) b. Kerabat/Famili ( ) 25. Jumlah Penghuni rumah : a. Orang dewasa ....... orang b. Anak-anak .......... orang 26. Tempat bermain diluar keluarga : a. Ada ( ) b. Tidak ada ( ) 27. Pergaulan dengan teman seusia : a. Ada ( ) b. Tidak ada ( )
2
28. Nafsu makan
- Pagi
: a. Baik (
) b. Cukup (
) c. Kurang (
)
- Siang
: a. Baik
(
) b. Cukup (
) c. Kurang (
)
- Malam
: a. Baik
(
) b. Cukup (
) c. Kurang (
)
: a. Sering (
) b. Jarang (
) c. Tidak makan apa-apa
29. Makan diantara waktu tersebut
30. Hubungan anak dengan ayahnya : a. Erat
(
) b. Cukup (
) c. Kurang (
)
31. Hubungan anak dengan ibunya
(
) b. Cukup (
) c. Kurang (
)
(
) b. Ibu
)
: a. Erat
(
) b. Cukup (
) c. Kurang (
: a.Ya
(
) b. Tidak (
)
: a. Sering (
) b. Jarang (
) c. Tidak pernah (
: a. Erat
32. Jika anak menangis perhatiannya : a. Ayah
kepada siapa
33. Hubungan anak dengan
harus dibantu
35. Frekwensi kencing pada waktu
)
saudaranya
34. Buang air apakah masih
(
tidur
36. Prilaku anak dirumah
: a. Sukar diatur (
37. Hal-hal lain mengenai anak
: .................................................................................
) b. Penurut (
)
yang perlu dikemukakan ..................................................................................
................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
3
)
B. Data Orang Tua 38. Nama lengkap Ayah : ......................................................................... 39. Nama lengkap Ibu : ......................................................................... 40. Status Ayah - Kandung : ( ) - Tiri : ( ) - Angkat : ( ) 41. Status Ibu - Kandung : ( ) - Tiri : ( ) - Angkat : ( ) 42. Tempat/Tanggal lahir Ayah : ......................................................................... 43. Tempat/Tanggal lahir Ibu : ......................................................................... 44. Alamat a. Rumah / kode pos : ......................................................................... ......................................................................... b. Kantor / tempat kerja *. Ayah : ......................................................................... *. Ibu : ......................................................................... c. Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency) *. Ayah (No. Handphone) : ......................................................................... ......................................................................... *. Ibu (No. Handphone) : ......................................................................... ......................................................................... 45. Kawasan Tinggal - Perumahan / Komplek : ( ) - Ruko : ( ) - Perkampungan : ( ) - Lain-lain, sebutkan : ( ) 46. Status Tempat Tinggal - Milik Pribadi : ( ) - Sewa : ( ) - Tumpangan : ( ) - Lain-lain, sebutkan : ( ) ............................................................. 47. Jika mengajak anak untuk rekreasi kemana - Dalam Kota : ( ) - Luar Kota : ( ) - Luar Propinsi : ( ) - Luar Negeri : ( ) - Lain-lain, sebutkan : ( ) ............................................................. 48. Pendidikan terakhir Ayah - SD : ( ) - SMP : ( ) - SMA : ( ) - D III : ( ) -S1 : ( ) -S2 : ( ) - Lain-lain, sebutkan : ( ) .............................................................
4
49. Pendidikan terakhir Ibu - SD : - SMP : - SMA : - D III : -S1 : -S2 : - Lain-lain, sebutkan : 50. Pekerjaan Ayah sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan : - Pegawai Swasta, dengan jabatan : - Pengusaha, dengan bidang usaha : - Wiraswasta, dengan bidang usaha : - Militer, dengan pangkat : - Polisi, dengan pangkat : - Buruh, Petani, Nelayan : - Lain-lain, sebutkan : 51. Pekerjaan Ibu sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan : - Pegawai Swasta, dengan jabatan : - Pengusaha, dengan bidang usaha : - Wiraswasta, dengan bidang usaha : - Militer, dengan pangkat : - Polisi, dengan pangkat : - Ibu Rumah Tangga : - Buruh, Petani, Nelayan : - Lain-lain, sebutkan : 52. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ayah - sampai dengan Rp. 1.500.000,00 : - Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 : - Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 : - Rp. 5.000.000,00 keatas : 53. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ibu - sampai dengan Rp. 1.500.000,00 : - Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 : - Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 : - Rp. 5.000.000,00 keatas : 54. Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah - Indonesia : - Asing : 55. Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu
( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) .............................................................
( ( ( ( ( ( ( (
) ............................................................. ) ............................................................. ) ............................................................. ) ............................................................. ) ............................................................. ) ............................................................. ) ............................................................. ) .............................................................
( ( ( ( ( ( ( ( (
) ............................................................. ) ............................................................. ) ............................................................. ) ............................................................. ) ............................................................. ) ............................................................. ) ) ............................................................. ) .............................................................
( ( ( (
) ) ) )
Rp. ...................................................... Rp. ...................................................... Rp. ...................................................... Rp. ......................................................
( ( ( (
) ) ) )
Rp. ...................................................... Rp. ...................................................... Rp. ...................................................... Rp. ......................................................
( (
) ) .............................................................
- Indonesia
: (
)
- Asing
: (
) .............................................................
5
56. Suku Asal Ayah
- Batak
: (
)
- Jawa
: (
)
- Melayu
: (
)
- Minang
: (
)
- Tionghoa
: (
)
- Flores
: (
)
- Lain-lain, sebutkan
: (
) .............................................................
57. Suku Asal Ibu
- Batak
: (
)
- Jawa
: (
)
- Melayu
: (
)
- Minang
: (
)
- Tionghoa
: (
)
- Flores
: (
)
- Lain-lain, sebutkan
: (
) ..........................................................
58. Agama yang dianut Ayah
- Islam
: (
)
- Budha
: (
)
- Katolik
: (
)
- Hindu
: (
)
- Protestan
: (
)
- Konghucu
: (
)
- Lain-lain, sebutkan
: (
) .............................................................
59. Agama yang dianut Ibu
- Islam
: (
)
- Budha
: (
)
- Katolik
: (
)
- Hindu
: (
)
- Protestan
: (
)
- Konghucu
: (
)
- Lain-lain, sebutkan
: (
) .............................................................
60. Jumlah anak yang menjadi tanggungan : ............................................................. Orang
6
70. Nama anak yang menjadi tanggungan No
Nama
Masih sekolah di
Sudah Bekerja
Hub. Kekeluargaan dengan anak ybs
Uang Sekolah Terakhir
Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya.
......................................... Tgl, ...................................., 20 ........ Tanda tangan orang tua
(..........................................) Ayah
(..........................................) Ibu
CATATAN
Harus dilampirkan
1. Photo Copy Akte Kelahiran 2. Surat Baptis *) 3. Photocopy kartu keluarga *) Khusus bagi yang beragama Katolik *
KOLOM DIBAWAH INI JANGAN DIISI !
7
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : I. Bapak / Wali
Nama
: .......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: .......................................................................
Agama
: .......................................................................
II. Ibu / Wali
Nama
: .......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: .......................................................................
Agama
: .......................................................................
Adalah orang tua / wali murid dari :
Nama
: .......................................................................
Nomor formulir
: ..............................
Diterima di kelas
: .............................. Menyatakan :
A. Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan anak saya, dengan demikian saya : 1. 2. 3. 4.
Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan tekun dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah Tidak menyelesaikan secara sepihak diluar sekolah, melainkan menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada masalah dengan pihak sekolah. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah, seperti membayar uang sekolah, dll.
B. Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat ini. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan penuh tanggung jawab. Pekanbaru, tgl. ...................................... 20..... Yang membuat pernyataan, Materai
( ....................................... )
8
C. Data Wali ( Jika yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama/ mewakili atau menggantikan orang tua)
Pas photo terakhir dari anak yang bersangkutan
Pas photo dari Ayah yang menjadi Wali
Pas photo dari Ibu yang menjadi Wali
Ukuran 4 x 6
Ukuran 4 x 6
1. Nama Wali : 2. Tanggal lahir : 3. Tempat lahir : 4. HubunganKekeluargaan dengan murid - Sebagai Paman : -Sebagai Bibi : -Lain-lain, sebutkan : 5. Tanggungan terhadap murid dalam bentuk -Menanggung uang sekolah : -Menanggung buku-buku : -Menanggung penginapan : - Lain-lain, sebutkan : 6. Alamat - Rumah / kode pos : - Kantor / tempat kerja : - Yang dapat dihubungi dengan cepat : jika terjadi sesuatu (Emergency) : 7. No. Telepon - Rumah : - Kantor / tempat kerja : - Yang dapat dihubungi dengan cepat : jika terjadi sesuatu (Emergency) : 8. Kawasan tinggal -Perumahan / Komplek : - Ruko : - Perkampungan : -Lain-lain, sebutkan : 9. Status tempat tinggal -Milik Pribadi : -Sewa : -Tumpangan : -Lain-lain, sebutkan : 9
...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ( ( (
) ) ) ...........................................................
( ( ( (
) ) ) ) ...........................................................
...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ( ( ( (
) ) ) ) ...........................................................
( ( ( (
) ) ) ) ...........................................................
10. Jika mengajak anak untuk rekreasi kemana - Dalam Kota : - Luar Kota : - Luar Propinsi : - Luar Negeri : - Lain-lain, sebutkan : 11. Pendidikan terakhir - SD - SLTP - SLTA - D III - S 1 - S 2 - Lain-lain, sebutkan : 12. Pekerjaan sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan : - Pegawai Swasta, dengan jabatan : - Pengusaha, dengan bidang usaha : - Wiraswasta, dengan bidang usaha : - Militer, dengan pangkat : - Polisi, dengan pangkat : - Buruh, Petani, Nelayan : - Lain-lain, sebutkan : 13. Penghasilan Sebulan yang diperoleh - sampai dengan Rp. 1.500.000,00 : - Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 : - Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 : - Rp. 5.000.000,00 keatas : 14. Kewarganegaraan yang dimiliki - Indonesia : - Asing : 15. Suku Asal - Batak : - Jawa : - Melayu : - Minang : - Tionghoa : - Flores : - Lain-lain, sebutkan : 16. Agama yang dianut - Islam : - Budha : - Katolik : - Hindu : - Protestan : - Konghucu : - Lain-lain, sebutkan :
10
( ( ( ( (
) ) ) ) ) .............................................................
( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ..........................................................
( ( ( ( ( ( ( (
) ........................................................... ) ........................................................... ) ........................................................... ) ........................................................... ) ........................................................... ) ........................................................... ) ........................................................... ) ...........................................................
( ( ( (
) ) ) )
( (
) ) ..........................................................
( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ...........................................................
( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ...........................................................
Rp. .................................................... Rp. .................................................... Rp. .................................................... Rp. ....................................................
17. Jumlah anak yang menjadi tanggungan ....................................................................... Orang 18. Nama anak yang menjadi tanggungan No
Nama
Masih sekolah di
Sudah Bekerja
Hub. Kekeluargaan dengan anak ybs
Uang Sekolah Terakhir
Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya.
......................................... Tgl, ...................................., 20 ........ Tanda tangan Wali
( .......................................... )
11
