DGOA Dutch Gynaecological Oncological Audit – Invulformulier cervix (versie 16-04-2014)
Vetgedrukte items zijn verplicht voor invoer. Overige items zijn inhoudelijk verplicht.
Identificatie Ziekenhuis Het BSN-nummer
bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len)
Unieke patiëntcode binnen kliniek Voorletters Tussenvoegsels Eigen achternaam Achternaam partner (indien van toepassing) Geboortedatum Postcode
(DDMMJJJJ:) (NNNNLL:)
Comorbiditeit Is er sprake van comorbiditeit? Zo ja: Cardiaal Zo ja: Myocard infarct < 6 mnd Myocard infarct > 6 mnd Angina Pectoris Kleplijden Atriumfibrilleren / -flutter Hartritme stoornissen Decompensatio cordis Status na CABG / PTCA Cardiomyopathie Status na harttransplantatie Overige Vasculair Zo ja: Hypertensie Perifeer vaatlijden Carotis stenose Aneurysma Aorta Overige Diabetes Mellitus Zo ja: Insuline afhankelijk Diabetes met orgaanfalen Overige Pulmonaal Zo ja: COPD / CARA / emfyseem / chronische bronchitis Longfibrose Status na longresectie/transplantatie Overige
[nee] [ja] [nee] [ja] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee]
[ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja]
[onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend]
[nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee]
[ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja]
[onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend]
[nee] [nee] [nee] [nee]
[ja] [onbekend] [ja] [onbekend] [ja] [onbekend] [ja]
[nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend]
Neurologie/psychiatrie Zo ja: Schizofrenie/ernstige depressie/psychose TIA CVA (bloedig of infarct) Hemiplegie Parkinsonisme / Dementie Overige Maag-darm-lever Zo ja: Ulcus lijden of reflux oesofagitis Status na maagresectie Inflammatory Bowel Disease Diverticulitis Pancreatitis Sympt. galsteenlijden Primair Scler. Cholangitis Cirrhose Overige leverziekten/falen Overige Urogenitaal Zo ja: Nierinsufficiëntie Nierinsufficiëntie agv de huidige ziekte Dialyse afh. nierfalen Status na niertransplantatie Incontinentie Overige Type incontinentie Trombose/stollingsziekten Zo ja: DVT / trombosebeen Longembolie Stollingsstoornissen Overige Tijdstip DVT Tijdstip longembolie Comorbiditeit van spieren/gewrichten Zo ja: Rheumatoïde aandoeningen Sarcoidose / Besnier Boeck Vasculitis Overige Endocrien Zo ja: Hypo- / hyperthyreoïdie Hypo- / hyperparathyreoïdie Bijnierziekten Overige Infectieziekte Zo ja: HIV / AIDS Tuberculose Overige Maligniteit Zo ja: Is deze andere maligniteit behandeld Overige comorbiditeit
[nee] [ja] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee]
[ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja]
[onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend]
[nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee]
[ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja] [ja]
[onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [Stress incontinentie] [Urge incontinentie] [Gemengde incontinentie] [nee] [ja] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [Nu] [In de voorgeschiedenis] [Nu] [In de voorgeschiedenis] [nee] [ja] [nee] [nee] [nee] [nee] [nee]
[ja] [ja] [ja] [ja] [ja]
[onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend]
[nee] [nee] [nee] [nee] [nee]
[ja] [ja] [ja] [ja] [ja]
[onbekend] [onbekend] [onbekend] [onbekend]
[nee] [nee] [nee] [nee]
[ja] [onbekend] [ja] [onbekend] [ja] [onbekend] [ja]
[Nee] [Ja, actueel] [Ja, curatief behandeld < 5j geleden] [Ja, curatief behandeld > 5j geleden] [Ja, palliatief behandeld] [nee] [ja]
Patiëntkenmerken Lengte Gewicht Functionele status volgens WHO performance scale Menopauzale status Para Zwangerschap bij diagnose Heeft behoud van fertiliteit een rol gespeeld bij de keuze van de behandeling?
cm kg [0] [1] [2] [3] [4] [Onbekend] [premenopausaal] [postmenopausaal] [onbekend] [nee] [ja] [nee] [ja]
Buikoperaties in voorgeschiedenis Zijn er buikoperaties in de voorgeschiedenis? (meerdere antwoorden mogelijk) Zo ja: uterusextirpatie adnexextirpatie eenzijdig adnexextirpatie beiderzijds sectio overige buikoperatie Zo ja: Type overige buikoperatie
[nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [nee] [nee] [nee] [nee]
[ja] [ja] [ja] [ja]
Diagnostiek Datum eerste histologische bevestiging Datum eerste contact met gynaecoloog (in behandelend centrum) Is de casus in een MDO besproken in aanwezigheid van een gynaecologischoncoloog? Zo ja: Datum van MDO FIGO (2009) classificatie klinisch - Globaal Deelname aan een studie
(DDMMJJJJ:) (DDMMJJJJ:) [nee] [ja]
(DDMMJJJJ:) [I] [II] [III] [IV] [nee] [ja]
Doel/locatie behandeling Zal patiënt een behandeling ondergaan? Indien geen behandeling: Waarom heeft patiënt geen behandeling ondergaan? Indien behandeling: In welk ziekenhuis heeft de behandeling plaatsgevonden? Indien deels in een ander ziekenhuis: Ander ziekenhuis
Behandeling
[Nee] [Ja, in opzet curatief] [Ja, levensverlengend / symptoombestrijding] [Wens patient/familie] [Comorbiditeit en/of leeftijd] [Uitgebreidheid ziekte] [Anders] [Alleen in eigen ziekenhuis] [Deels in ander ziekenhuis]
Hier kunt u de eerste behandeling die wordt ingezet invullen. Op het moment dat de behandelingsmodaliteit verandert, geldt dit als een nieuwe behandeling die u dient in te vullen in het invulformulier "behandeling cervix" (Dus wanneer er gestart wordt met een aantal kuren chemotherapie, de patiente voorts geopereerd wordt en er vervolgens opnieuw chemotherapie wordt gegeven dient u dit als 3 aparte behandelingen te registreren).
Algemeen Type behandeling tijdens huidige episode Indien type behandeling is ‘chirurgie’: Welke operateur heeft de operatie verricht? Startdatum huidige episode
[Chirurgie] [Radiotherapie] [Chemoradiotherapie] [Chemotherapie] [Hyperthermie + radiotherapie][Hyperthermie + chemotherapie] [Hormoontherapie]
(DDMMJJJJ:)
---Chirurgie (indien sprake is van chirurgie) Type ingreep tumor cervix
Benadering Indien laparoscopisch of robot: Conversie Lymfklierdissectie pelvien
[LLETZ] [Conisatie/portioamputatie] [Eenvoudige trachelectomie] [Radicale trachelectomie] [Uterusextirpatie] [Radicale uterusextirpatie][Radicale uterusextirpatie + BSO] [Salvage hysterectomie] [Exenteratie] [Klierdebulking (bv voorafgaand aan chemoradiatie)e] [Laparotomie] [Abdominaal] [Vaginaal] [Laparoscopisch] [Robot] [nee] [ja] [nee] [ja]
---Postoperatief Zijn er complicaties opgetreden? Indien er complicaties zijn opgetreden: Infecties Indien er sprake is van een infectie: Type infecties Letsel Indien er sprake is van letsel: Type letsel Wonddefect Indien er sprake is van een wonddefect: Type wonddefect Bloedingen Indien er sprake is van bloedingen: Type bloedingen Trombose Indien er sprake is van trombose: Type trombose Functiestoornis Indien er sprake is van een functiestoornis: Type functiestoornis Systemisch Indien er sprake is van een systemische complicatie: Type systemische complicatie Technisch Indien er sprake is van een technische complicatie: Type technische complicatie Indien er een reïnterventie heeft plaatsgevonden: Type reïnterventie Datum reïnterventie Reïnterventie onder algehele anesthesie
[nee] [ja, waarvoor geen reinterventie] [ja, waarvoor reinterventie] [nee] [ja] [onbekend] [Lokaal (wondinfiltraat/abces)] [Orgaanniveau (adnexitis, PID)] [Systemisch (koorts>3dgn, éénmalig 39 graden, sepsis] [nee] [ja] [onbekend] [Laesie/obstructie/fistel grote vaten] [Laesie/obstructie/fistel darm] [Laesie/obstructie/fistel blaas] [Laesie/obstructie/fistel ureter] [Laesie uterus] [nee] [ja] [onbekend] [Wonddehiscentie] [Platzbauch] [nee] [ja] [onbekend] [Bloedverlies peroperatief > 1 liter] [Nabloeding/hematoom] [nee] [ja] [onbekend] [Trombose been/bekken] [Longembolie] [nee] [ja] [onbekend] [Urineretentie wv CAD] [Ileus wv maagdrainage] [Nier/lever functiestoornis] [nee] [ja] [onbekend]
[Medicatiefout] [Bijwerking medicatie/bloedproduct] [nee] [ja] [onbekend] [Achterlaten corpus alienum] [overig]
[Reoperatie] [Endoscopisch] [Radiologisch] (DDMMJJJJ:) [nee] [ja] [onbekend]
Hoeveel dagen heeft de patient op de IC/PACU gelegen? Wanneer de patiënt enkel de dag van de operatie op de IC ter monitoring opgenomen ligt telt dit niet als een IC dag. U dient hier dan 0 in te vullen. Indien patiënt meer dan 0 dagen op de IC heeft gelegen: Wat was de reden voor (verlengde) IC opname of heropname op de IC Was er sprake van orgaanfalen Mogelijk blijvend letsel Bloedtransfusie Vitale status na 30 dagen
[single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [IC opname om andere redenen] [onbekend] [nee] [single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [nee] [ja] [onbekend] [Overleden] [In leven] [Onbekend]
Pathologie Histologisch type Grootste tumorgrootte vermeld in PA verslag Differentiatiegraad Invasiediepte Horizontale uitbreiding Vaso-invasie (LVSI) Parametrium invasie Status snijranden Totaal aantal lymfeklieren (indien er lymfeklieren verkregen zijn:) Totaal aantal positieve lymfeklieren Totaal aantal lymfeklieren per station vermeld? Totaal aantal positieve lymfeklieren per station vermeld? (indien sprake is van positieve lymfeklieren) Kapseldoorbraak van de lymfeklieren Infiltratie van het parametrium FIGO (2009) classificatie pathologisch Globaal / uitgebreid
Follow-up
[Plaveiselcelcarcinoom] [Adenocarcinoom] [Adenosquameus] [Anders] [niet vermeld] [<= 4 cm] [> 4 cm] [Niet vermeld] [Goed] [Matig] [Slecht] [Ongedifferentieerd] [Niet vermeld] [<3 mm] [3-5 mm] [>5 mm] [Niet vermeld] [<=7mm] [>7 mm] [niet vermeld] [vermeld, nee] [vermeld, ja] [nee] [ja] [Niet vermeld] [Vermeld, niet vrij] [Vermeld, vrij] (“999”= niet vermeld en “1000”=niet van toepassing) (“999”= niet vermeld en “1000”=niet van toepassing) [vermeld] [niet vermeld] [niet van toepassing] [vermeld] [niet vermeld] [niet van toepassing]
[Niet vermeld] [Nee, geen kapseldoorbraak] [Ja, kapseldoorbraak] [Niet vermeld] [Ja, geen infiltratie] [Ja, wel infiltratie] [I] [IA] [IA1] [IA2] [IB] [IB1][IB2] [II] [IIA] [IIA1] [IIA2][IIB] [III] [IIIA] [IIIB] [IV] [IVA] [IVB]
Voor follow-up vult u het formulier ‘invulformulier follow-up’ in
