Cervix uteri (hrdlo děložní)
Hrdlo dĕložní (cervix uteri) anatomie portio vaginalis ektocervix / exocervix = část hrdla vyčnívající do pochvy endocervix - zevní a vnitřní ústí portio supravaginalis
Cervix - anatomie vnitřní ústí endocervix zevní ústí exocervix
vagina
Cervix uteri - histologie • exocervix – vrstevnatý dlaždicový epitel • endocervix – cylindrický mucinózní epitel • skvamokolumnární junkce = přechod mezi dlaždicovým a žlazovým epitelem • transformační zóna = oblast krytá metaplastickým dlaždicovým epitelem
Squamocolumnar junction prior to puberty.
Eversion of the endocervical epithelium at puberty and/or first pregnancy
Metaplastic change of endocervical epithelium in the transformation zone
Relocation of SCJ in the endocervical canal after the menopause
zdroj: http://www.eurocytology.eu
Ektopium, ektropium (pseudoeroze) • sytě červený okrsek při zevním orificiu, podobnost s pravou zánětlivou erozí • podklad- endocervikální sliznice vně orificium externum cervicis uteri • ektopium- již u novorozenců, mladých žen které nerodily (vývojové a hormonální vlivy)
• ektropium- everze endocervikální sliznice v souvislosti s hojením poporodních trhlin čípku
Dlaždicobuněčná metaplazie • vznik v oblasti tzv. “transformační zóny” • expozice endocervikálního žlazového epitelu kyselému prostředí • nejčastější oblast cytologických změn (dysplázie…), často záněty • postmenopauzálně při involuci dělohy přesun do endocervikálního kanálu- stává se nepřístupnou přímému pozorování (kolposkopie)
Ovula Nabothi • retenční hlenové cysty (tzv. „ovulóza“) • vznik v oblasti transformační zónymetaplastický dlaždicový epitel překrývá a uzavírá ústí žlazek • průměr do 15 mm • vzácně symptomatické
Neinfekční cervicitis • chemická, mechanická • výplachy, lokální traumatizace (cizí tělesa – tampóny, pesary, IUD) • chirurgické procedury • klin.: cervix edematózní, zarudlý, křehký, může být hnisavý výtok
Infekční cervicitis • bakteriální • streptokoky, stafylokoky, enterokoky, E. coli • • • • • • • •
Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma hominis Ureaplasma ureolyticum Gardnerella vaginalis Actinomyces israeli Treponema pallidum Mycobacterium tuberculosis
• • • • • • • •
virové HPV HSV mykotické Candida albicans Aspergillus parazitární Trichomonas vaginalis
Infekční cervicitis • může být podkladem vzniku PID („pelvic inflammatory disease“) • primární ložisko pro vznik endometritis po porodu a potratu • bakteriální infekce hrdla vztah k: • - spontánním abortům • - předčasnému porodu • - chorioamniitis • - neonatální pneumonie, sepse
Prekancerózy a karcinomy
Lidské onkogenní viry
• •
asi 15% maligních nádorů u lidí virového původu (z toho celkově až 3x vyšší podíl v rozvojových zemích) většinu nádorů souvisejících s virovou infekcí představují: 1) karcinomy dĕložního hrdla 2) karcinomy jater
HPV • nejčastější původce sexuálně přenosných onemocnění • infekce HR genotypy HPV spojena s rizikem rozvoje karcinomu: • - děložního hrdla • - vaginy • - vulvy • - anu • - penisu • - orofaciální oblasti • HR HPV řazen do skupiny 1 – lidské karcinogeny (dle IARC – International Agency for Research on Cancer)
• dosud izolováno více než 130 typů • ve vlhkém prostředí virus infekční několik měsíců • vstupní branou jsou mikrotraumata kůže nebo sliznice
Celosvětová roční incidence nádorů v souvislosti s infekcí HPV
Kofaktory karcinogeneze • usnadňují vstup HPV do organizmu • podporují perzistenci viru • usnadňují přechod k HG lézím a karcinomu
• • • •
• • • • •
kouření infekce chlamydiemi a HSV chronická cervicitis dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce multiparita promiskuita imunosuprese, imunodeficience genetické faktory (HLA antigeny) nutriční faktory (nedostatek folátů, β karotenu)
HPV infekce • příčina cervikálního karcinomu
• DNA HPV (high risk kmenů) detekovatelná v 99,7% dlaždicobuněčných karcinomů a 94-100% adenokarcinomů a adenoskvamózních karcinomů • kmeny HPV s vysokým rizikem (hrHPV) • 16,18,31,33,45 • onkogeny E6/E7 schopné integrace do genomu → E6 protein interakce s p53 (zrychluje degradaci p53 → ochrana buněk před p53 indukovanou apoptózou) → E7 protein interferuje s onkosupresorickým proteinem pRb (ovlivnění buněčného cyklu)
HPV infekce • 80% žen během života kontakt s HPV • často mladé dívky, většina spontání resoluce, event. přechodně CIN1 • 80% hrHPV transientní bez vzniku CIN • hrHPV- průměrně 10-15 let od persistentní HPV infekce po vznik invazivního karcinomu • po 30 letech progreduje do invazivního karcinomu asi 30-50% neléčených H-SIL lézí (CIN2, CIN3) • vícekrokový proces (CIN - alterace transkripce E6/E7 onkogenů- integrace do genomu– imortalizace buněk - vznik invazivního karcinomu)
Prevence zhoubných nádorů asociovaných s HPV infekcí • Primární prevence
• Sekundární prevence
• vakcinace proti HPV • osvětové programy zaměřené na prevenci rizikového sexuálního chování • boj proti kouření • podpora zdravého životního stylu • ukazatel úspěšnosti = pokles incidence
• záchyt prekanceróz a zhoubných nádorů v časných stádiích • screening karcinomu děložního hrdla • osvěta zaměřená na informace o časných příznacích • ukazatel úspěšnosti = snížení mortality
infekce high-risk HPV
80% přechodná
integrace do genomu ztráta funkce (apoptóza, kontrola buněčného cyklu)
inaktivace p53
ztráta funkce (apoptóza, přechod G1 – S fáze)
inaktivace Rb
transformace dlaždicových (žlazových) buněk, nestabilita genomu
prekancerózy
invazivní karcinom
HPV infekce – sekundární prevence • Screening - podmínky • onemocnění je závažným zdravotním problémem v populaci • je známa léčba • včasný záchyt zlepšuje léčebné vyhlídky (mortalitu) a současně významně nezvyšuje morbiditu • existuje screeningový test (levný a spolehlivý)
• Screening – prekancerózy děložního hrdla • cytologické vyšetření • HPV test • kolposkopie
Screening – PAP test
L-SIL
Screening – PAP test
H-SIL
Prekurzory invazivního dlaždicobuněčného karcinomu • abnormální buněčná proliferace a maturace • cytologické atypie (hyperchromní jádra, abnormální distribuce chromatinu, pleomorfie) • zvýšený nukleocytoplazmatický poměr • zvýšená mitotická aktivita
• low grade SIL (CIN1) • high grade SIL • - zahrnuje CIN2, CIN3, CIS
Prekancerózy dlaždicového epitelu
CIN 1
CIN 2
CIN 3
CIS
Prekancerózy žlazového epitelu
adenocarcinoma in situ
Prekancerózy žlazového epitelu
adenocarcinoma in situ and CIN 3
Prekancerózy žlazového epitelu
High grade CGIN
AIS + CIN 3
AIS
AIS
Zpracování tkáně (konizát)
Zpracování tkáně (konizát)
Zpracování tkáně (konizát)
Zpracování tkáně (konizát)
Nádory děložního hrdla WHO klasifikace nádorů 2014
Nádory dĕložního hrdla • Pseudotumory
• Prekancerózy
• cervikální polyp
• CIN1,CIN2, CIN3, CIS
• Benigní nádory
• Maligní nádory
• dlaždicobunĕčný papilom • condyloma accuminatum
• epitelové • dlaždicobunĕčný karcinom • adenokarcinomy • mezenchymové • leiomyosarkom
Benigní nádory dĕložního hrdla
Condyloma accuminatum • asociace s HPV (typ 6 a 11) • výskyt: perianálně, vulva, vagina, čípek děložní (penis, dutina ústní) • • • •
histologický obraz: akantóza papilomatóza koilocytóza
Maligní nádory dĕložního hrdla
Incidence a mortalita
Incidence a mortalita dg. C53 (2007)
Incidence
Mortalita
990 případů
314 zemřelých
18,8 / 100 tis. žen
6 / 100 tis. žen
2,6%
2,6%
Celosvětová incidence
source: http://info.cancerresearchuk.org
Celosvětová incidence a mortalita Sankaranarayanan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer: the size of the problem. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Apr;20(2):207-25. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2005.10.007
Rizikové faktory • perzistující infekce HR-HPV kmeny • časná koitarche • vĕtší počet sexuálních partnerů (≥10) • rizikový (promiskuitní) mužský partner • nízký vĕk prvního porodu • kouření (asi 3x ↑RR) • platí pro dlaždicobunĕčné karcinomy • alteruje lokální imunitu
• porucha imunity • HIV, imunodeficience, imunosuprese • dieta s nedostatkem folátů, karotenu, vitamínu C • rodinná zátĕž • RR 2-3x při postižení matky či sestry • absence cytologického screeningu • nízký socioekonomický status
Dlaždicobuněčný karcinom • • • • •
rohovějící nerohovějící mezibuněčné můstky jaderné atypie velké oválné či polygonální buňky • eozinofilní cytoplazma • obvykle četné mitózy
Rohovĕjící dlaždicobunĕčný karcinom
Nerohovĕjící dlaždicobunĕčný karcinom
Adenocarcinoma • mucinózní • endometroidní • světlobuněčný • serózní
Prognóza • stage – nejdůležitější faktor • histologický type a grade – malý efekt • další faktory: • • • • •
- angioinvaze - velikost nádoru - hloubka invaze - postižení parametrií - postižení lymfatických uzlin
