HPV En Cervix Carcinoma

HPV En Cervix Carcinoma Primaire Screening en/of ASCUS Triage Vaccinatie wereldwijd???

Dr. Sc. Elke Boone, H-Hartziekenhuis Roeselare, Laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek

Enkele gegevens • 250000 sterfgevallen per jaar • Tweede meest voorkomende kanker in vrouwen • 500000 nieuwe gevallen per jaar • 80% in ontwikkelingslanden • In 99,7% aanwezigheid van HPV • HPV is een “carcinogeen agens” • Cervikale kanker is een ziekte van de “second class people”


Enkele gegevens ~1 jaar

transiënte infectie Invasieve kanker

HR HPV infectie 2-5 jaar > 2 jaar

persisterende infectie

9-15 jaar

4-5 jaar

LG dysplasie CIN 1

HG dysplasie CIN 2/3


HPV types Moleculaire basis voor het verschil tussen hoogrisico en laag-risico types


Genotypes • > 120 genotypes • 40tal infecteert de genitale mucosa (epitheliale cellen) na sexuele overdracht • 15 tot 18 sterk carcinogeen = high risk (HR) – HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82 and new HPV 26, 53 en 66

• Wratten (condylomata) worden veroorzaakt door de low risk (LR) types zoals HPV6 en 11, met massieve productie van virus partikels • HR letsels initieel hetzelfde als LR • HR en LR verschil door biochemische eigenschappen van de virale genproducten E6 en E7


HPV: dsDNA virus

Verhoogde E6/E7 expressie door E2 disruptie of chromatine veranderingen P-early: E6, E7, E1 en E2 via TF van de cel P-late: E1, E2, E4, E5 en L1 en L2 Dr. Sc. Elke Boone, H-Hartziekenhuis Roeselare, Laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek

Infectiecyclus HPV Creatie van een HPV tolerante omgeving: ontwijking van de aangeboren en humorale immuunrespons


HPV infectie cyclus


Bosch, F X et al. J Clin Pathol 2002;55:244-265


Levenscyclus HPV

Lowy, D. R. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:1167-1173


Normale Levenscyclus HPV:

Latente (normale cytologie) en replicatieve (CINI): episomale HPVs Dr. Sc. Elke Boone, H-Hartziekenhuis Roeselare, Laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek

Persisterende, gedereguleerde HPV:

Copyright ©2006 American Society for Clinical Investigation


HPV epidemiologie Voorkomen in normale en afwijkende cytology Overdraagbaarheid van HPV


Normale cytology • Meta-analyse door S. De Sanjose – – – –

1995-2005: 78 studies wereldwijd 157879 vrouwen getest 15764 positief voor HPV (10,41%) 30% HPV16 en 7% HPV18

• Op wereldvlak (6,59 miljard mensen, 51% vrouwen): – 290 miljoen HPV+ – 105 miljoen HPV16/18


Normale cytology • IARC prevalentie groep

(Clifford GM, Lancet 2005)

– 15613 vrouwen (15-74 jaar) – GP5/6+ EIA – Voorkomen HPV regio afhankelijk: • 1,4% Spanje • 25,6% Nigeria

– HPV type regio afhankelijk: • HPV16 Europa > Zuid-Amerika > Afrika sub-sahara

• Verschillen belangrijk: – Soort van screening test – Effect van vaccins op de incidentie


Sexuele overdraagbaarheid • STI = sexual transmittable infection • Via computer simulatie techniek (Burchell 2006) • Per daad overdraagbaarheidsprobabiliteit – HPV: 5-100%, mediaan 40% – HIV: 0,1%

• HPV vergelijkbaar met bacteriele STI’s • Vaccins moeten dus heel erg effectief zijn!!!


HPV detectiesystemen Hybrid Capture versus PCR technieken


Hybrid Capture technologie • • • • •

DNA/RNA hybridisatie techniek RNA proben >1kb HPV RNA L1 13 HR-HPV types (16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59 en 68) Gevalideerd voor Digene, ThinPrep en Surepath In house minimale technische validatie voor Seroa en EasyFix LaboNord • Cross-reactiviteit met LR en IR/HR HPV (10-15% bijna altijd in CIN) • Lage inter-labo variabiliteit • Klinische relevante gevoeligheid: – 5000 kopijen per reactie (1pg HPV DNA/ml)


Hybrid Capture technologie


Hybrid Capture technologie • Klinische gevoeligheid CIN2+ bij ASCUS: – 81,8% tot 100% (gemiddeld 94%, 16 studies, Arbyn 2005) – Lörincz (Digene) 31 grote studies HC2 versus PCR 1999-2006: 94% HC2 versus 83% PCR

• Klinische validatie via grote studies (o.a. ALTS, Kaiser, etc…)


HC2 in ASCUS triage (CIN2+) HC2 bijsluiter

Arbyn 2005 (16 studies 1999-2005)

Aantal

885

6239

Sensitiviteit

93%

82% – 100% (94%)

Specificiteit

61%

37 – 80% (62%)

NPV

99%

28% - 100% (99%)

PPV

17%

8% - 69% (22%)

prevalentie

8%

4% - 37% (10%)

% positief

43%

29% - 100% (45%)


PCR-technieken • Klein gedeelte van genoom getest: – – – – –

L1-gebaseerde technieken (SPF1/2, GP5+/6+ en MY11/MY9) Variatie in gevoeligheid naargelang HPV type E6/7 gebaseerde technieken (type specifiek) Varianten kunnen gemist worden Bij maximum 5% L1 disruptie na integratie

• Genotypering door direct sequencing, type specifieke hybridisatie of restrictie digest. • Uitsluiten inhibitie via interne controle: vb. beta-globin: correcte cut-off voor slecht staal? • Eerste commercieel systeem: Roche Amplicor: – 13 HR types – FDA approval 2007 – CE markering


PCR in klinische setting • • • •

Niet te gevoelig!! (tot 10 kopijen/reactie) Geen standaardisatie behalve bij GP5/GP6+ in Meijer’s labo en nu Roche Validatie van de afname systemen (DNA stabiliteit) Klinische evaluatie – Analytische versus klinische sensitiviteit – Alleen HC2 en GP5/6+ PCR klinisch gevalideerd – Monsonego: Roche Amplicor ~ HC2 en PCR voor triage, voor screening meer evaluaties nodig

• Sensitiviteit CIN2+ – 75-95% – Mediaan 82% (31 studies) – Sterk afhankelijk expertise labo •

Internationale standaard en proficiency testing nodig: via WHO op komst voor analytische gevoeligheid


HPV in primaire screening Nuttig en/of betaalbaar?


Detectie van CIN2+ via primaire HPV screening • • • • •

20-30% gevoeliger dan cytology, of zelfs tot 50% 6% minder specifiek dan cytology HC2 + ASCUS: 4% gevoeliger dan HC2 alleen 16 studies HART studie 2003 (Cuzick Lancet) – HC2

• VUSABOB studie Utrecht – 50000 vrouwen – HPV+ cytologie versus cytologie – HC2, 2 jaar FU

• POBASCAM studie Amsterdam – HPV+ cytologie versus cytologie (+ blinded HPV) – GP5/6+ EIA, 5 jaar FU

• Alle studies cytologie + HPV Dr. Sc. Elke Boone, H-Hartziekenhuis Roeselare, Laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek

Screening: HART study CIN2+

Lancet 2003

Sensitiviteit specificiteit

PPV

PAP afwijkend

76,6%

95,8%

34%

HPV positief

97,1%

93,3%

12,8%

Beide

100%

94%

14,4%

• 11085 vrouwen (30-60 jaar) • 15 verschillende centra


Screening POBASCAM (stop 2007) Normaal 96,5%

HR 96%

BMD 2,5%

HR 65%

HR + 4% Nood FU + Revisie cytologie

8-10 jaar Screening interval

> BMD 1%

HR + 35%

HR 10%

colposcopie

5 jaar Screening interval Fractie CIN3


HR + 90%

Specificiteit verhogen • • • • • • • •

Virale load (DNA) Genotypering Detectie van integratie Biomerkers Detectie van HPV mRNA E6/E7 Virale persistentie “self-sampling” herhaling HPV Cytology


Virale load • Weinig evidentie voor een goede correlatie tussen virale load en risico voor CIN3 of kanker: – Oorzaak: cut-off verschillend bij elk HPV type – Cut-off belangrijk voor klinische bruikbaarheid – HC2 cut-off voor primaire screening waarschijnlijk iets te laag, beter RLU/CO 2-5

• Enkel een iets hoger risico bij hoger virale load van HPV16 in cytology negatieve PAPs (aanwezig letsel dat werd gemist) • POBASCAM trial (Snijders 2006 Int. J. Cancer): – GP5/6+ PCR positief voor HPV16, 18, 31 en 33 – Via real-time type specific PCR (light cycler) – Voor 33% van de vrouwen, minder aggressieve behandelingsschema kan worden voorzien

• Niettemin toch boodschap virale load te variabel als triage methode, standaardisatie nodig Dr. Sc. Elke Boone, H-Hartziekenhuis Roeselare, Laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek

Genotypering technieken • • • • • • • • • •

Linear Array HPV genotyping test Roche (37 types) InnoLipa (Innogenetics) PreTect HPV-Proofer (Norchip, nu Biomerieux) PCR + sequencing Type specific PCR PCR GP5+/GP6+ with type specific probe and enzyme immuno assay (EIA) GP5+/GP6+ RLB assay Luminex technologie (bead-based multiplex genotyping) PapilloCheck (Greiner) Clinical Array HPV (Genomica)


Genotypering in ASCUS triage • Kaiser study (ASCUS triage, triage, Khan JNCI 2005): cumulative incidence rate over 10 jaar voor CIN3 – – – – –

HPV16: 17,2% (95% CI = 11,5%-22,9%) HPV18: 13,6% (95% CI = 3,6%- 23,7%) HC2HR+ other: 3,0% (95% CI = 1,9%- 4,2%) HC2neg: 0,8% (95% CI = 0,6%- 1,1%) Zelfde tendens bij normale cytology

• Castle JNCI 2005:2 jaar cumulatief absolute risico voor CIN3 – ASCUS of LSIL HPV16+: 32,5% en 39,1% – ASCUS other HR+: 8,4% ~ ASCUS alleen – LSIL other HR+: 9,9% < LSIL alleen 15%


Genotypering • Schiffman (Virology 2005): Guanacasta primaire screening 10000 vrouwen in Costa-Rica – – – – –

HPV16 meer persistent HPV16 indien persistent, meer CIN3 19,9% HPV16 binnen 5 jaar CIN3 of meer HPV16: nood voor verschillend management Andere HPVs, als ze persisteren, geven ook CIN3 maar minder


Genotypering • Cross-sectional meta-analyse van specifiek voorkomen van HPV types (Franceschi and Clifford JNCI 2005) – LSIL (8308, 50 studies), HSIL (4338, 52 studies) en SCC (10058, 85 studies) – HPV16/18: SCC > HSIL >>LSIL – Andere HPVs: LSIL <= HSIL – HPV 33/45: SCC = LSIL – HPV 31, 52 en 58: SCC < LSIL

• HPV16, 18, 31, 33, 45, 52 en 58 beste voor goede sensitiviteit en specificiteit in DNA assay en 90% van SCC worden teruggevonden • HPV 39, 51, 56, 59, 68 en de nieuwe HPV 26, 53, 66, 73 en 82 komen voor in minder dan 1% van SCC


Genotypering conclusies • Nuttig voor risico stratifiering zowel in ASCUS als in normale cytology • Opgepast: beperkte data over andere HPVs dan HPV16/18 kan het risico maskeren. • HPV genotypering is duidelijk één van de belangrijkste potentiele triage testen in primaire screening, maar zelfs ook in ASCUS triage. • HPV16/18: noodzaak voor extra klinische aandacht ongeacht de cytology. • HPV18 sterke associatie met ACC Dr. Sc. Elke Boone, H-Hartziekenhuis Roeselare, Laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek

HPV mRNA detectie waarom?


HPV mRNA detectie waarom?


HPV mRNA techniek


HPV mRNA techniek Biomerieux


HPV mRNA techniek NASBA


HPV mRNA techniek


HPV mRNA prevalentie


mRNA voor opsporen CIN2+


HPV mRNA Cross-sectional data to detect any lesion

Sensitiviteit

specificiteit

DNA

90,6%

58,5

RNA

69,1%

88,3


HPV mRNA detection • DNA-test kan geen onderscheid maken tussen een transiënte of transformerende (naar kanker leidende) HPV infectie → lagere specificiteit • Nog geen grote, gerandomiseerde trials • Kleinere studies: goede resultaten ivm specificiteit en sensitiviteit • Commerciele kit: PreTect HPV Proofer, werkt enkel op ThinPrep stalen!!!! • mRNA negatief in CIN2/3: meestal regressie Dr. Sc. Elke Boone, H-Hartziekenhuis Roeselare, Laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek

HPV persistentie • • •

Kjaer BMJ 2002 Regressie wordt gezien tussen 6-18 maand Beste tijd voor herhalingstest 12 maand


Reflex cytologie • HPV negatief → 5 jaar • HPV positief, cytologie normaal/borderline → herhaal HPV en Cyto na 6-12 maand • HPV positief, HSIL → CIN2+ • HPV positief, LSIL/ASCUS → transiente HPV infectie, regressie CIN1 letsel


Biomerkers voor proliferatie • Surrogate markers or proliferation markers including p16INK4a, p14, survivin, cdc2, cdc6, mcm5, mcm2, ki-67 etc. – Unspecific and low analytical sensitivity – Cytologische criteria voor positiviteit en standaardisatie van cel bewaring en cellulariteit van stalen nodig

• Mogelijks nuttig in triage, maar niet in alle categoriën van cytologie • Klinische validaties ontbreken nog


HPV primaire screening • Internationale erkenning van de superioriteit van de HPV test alleen of + cytology: – Sensitiviteit HPV (88-98%) tov cytology (51-86%) – Gecombineerde sensitiviteit en NPV 100% – Specificiteit wel lager: HPV (83-94%) tov cytology (92-99%)

• HPV test zeker veel beter voor adenocarcinoma (wordt gemist op cytologie)


HPV preventie HPV infecties vermijden?


HPV preventie • Condoom gebruik lijkt niet altijd effectief • Anionische polysacchariden zoals heparine kunnen infectie blokkeren • CARRAGEENANs – – – –

meer dan 3 log beter dan heparine IC50 = 2 ng/ml Extractie uit zeewier (rode zee algen) Genitale HPV’s gevoelig, cutane veel minder, HPV5 zelfs resitent – Verhinderd aanhechting van het virus, maar ook gedeeltelijk post-infectie bescherming – Wordt gebruikt als voedsel adjunctief (stabilisator en “food thickener/gelling agent)


HPV vaccinatie Niet-opgeloste zaken en toekomstige verwachtingen


Voorkomen (prevalentie) • 70% van de cervicale kankers veroorzaakt door HPV16 (50-60%) en HPV18 (10-20%) – HPV16 meer prevalent, hogere incidentie – HPV16 meer persisterend – HPV16 meer kans voor ontwikkeling van kanker

• 18% door HPV31, 33, 35, 45, 52 en 58 • 90% van de externe cervicale wratten door HPV6 en 11


Vaccins Eerste testen met mono (HPV16) of bi-valente (HPV16-18) HPV VLP vaccins door MSD en GSK • Bivalent (HPV16-18) GSK (The Lancet 2004) – – – – – –

Cervarix Drie dosissen (0, 1 maand en 6 maand) ASO4 adjuvant 1113 naïeve vrouwen (15-25 jaar) Incidentie infectie: 91,6%Ø Persisterende infectie: 100% gedurende 4 jaar

• Monovalent (HPV16) MSD (NEJM 2002)


Vaccins • 2 HPV VLP vaccins: Cervarix (GSK) en Gardasil (MSD) – Cervarix: HPV16 en HPV18 – Gardasil: HPV16, HPV18 en HPV6, HPV11

• 100%, of bijna 100%, type-specifieke effectiviteit tegen de vooropgestelde eindpunten van de studies: – Persisterende cervicale infecties (94%) – cervicale wratten – CIN3

• 40-45% bescherming tegen ASCUS


Resultaten quadrivalent MSD • Munoz N. en Villa L for the Future II study group • 3 trials, 18150 vrouwen (16-26 jr), Amerika/Europa/Asia • 99% effectief voor genitale wratten


Niet-opgeloste zaken • Bescherming tegen andere types • Langdurige bescherming: – Tot nu toe slechts studies tot 4,5 jaar na vaccinatie – screening programma’s nog voor lange tijd belangrijk


Bescherming tegen andere types • 4,5 jaar FU (GSK trial bivalent) – HPV45: bijna 100% – HPV31: 50% – Andere types: geen bescherming

• Verklaring: – HPV18 en 45 sterk verwant – HPV16 en 31 tamelijk verwant

• 4 jaar FU (MSD trial monovalent) – Geen bescherming tegen andere types – 100% bescherming tegen HPV16

• Verklaring verschil GSK en MSD: – – – –

MSD geen HPV18 MSD kijkt naar dysplasie, GSK naar infectie Verschillend adjuvant (ASO4-Th1 of Alum-Th2) Verschillende productiesystemen (insect cellen of gist) of de invitro assemblage


Vaccinatie: wie, wanneer en hoeveel • Vrouwen en mannen beter (klein verschil) • 90% van de vrouwen VOOR sexuele activiteit → 91% vermindering van HPV16 positieve cervicale kankers • Na begin sexuele activiteit → verminderde impact van het vaccin • Vaccin moet minstens 3 tot 4 decennia bescherming bieden • Programma’s moeten gepaard gaan met goed gedocumenteerd data van HPV prevalentie, Ab productie, kanker prevalentie, etc… NOOD aan goede databank zoals bv. in Zweden.


Vaccins Conclusies • Effectiviteit

• > 90% voor persisterende infectie 100% voor kanker (5 jr FU) bij personen naïef voor de vaccin types

• Immunogeniciteit

• Hoge antilichaam concentraties tot 1000 x > dan bij natuurlijke infecties

• Duur van de bescherming • veiligheid

• Antilichaam titers blijven hoog tot 5 jaar na vaccinatie • Nog geen serieuze nadelige effecten waargenomen in de verschillende trials (70000 vrouwen)


Algemene conclusies


Algemene conclusies • HPV test gebruiken als primaire screening in combinatie met cytologie • Genotypering en/of mRNA detectie als bijkomende test • Gebruik van klinisch gevalideerde test • Vaccins zijn type specifiek, screening protocols blijven nodig • Nood aan een goede registratie van vaccinaties en screenings • Type-specifieke HPV test nodig voor vaccin monitoring • In toekomst, verminderde validiteit van screening testen


Vaccinatie is het antwoord voor de vrouwen die nu worden geboren

HPV screening is het antwoord voor de vrouwen die vandaag leven


HPV En Cervix Carcinoma

Recommend Documents