Colorectalis carcinoma komplex ellátása
2016.10.24
Epidemiologiai adatok • Egyesült Államokban daganatos halálozást okozó 2. daganat tipus • Mo-n 2014-s adat szerint 6000 regisztrált eset • 5 % esély arra, hogy az élet során megjelenjen • Műtött betegek 50% meggyógyul • Fejlett országokban gyakoribb • Szűrésnek köszönhetően incidencia és mortalitás csökkenő tendenciát mutat
Kockázati tényezők • 50 év feletti kor (??) • Nem: mindkét nemben egyenlő arányban, rectum cc férfiakban gyakoribb • Dohányzás : rectum cc esetében szorosabb • Obesitás :1,5x gyakoribb magas BMI esetén • Étkezési szokások • Microelemek hiánya ( selen, calcium, D vitamin..) • Non steroid gyulladáscsökkentők protektiv hatása • Pozitiv családi anamnézis – Öröklődő syndromák
• Anamnézisben szereplő polypus – Adenoma, tubulovillosus adenoma, villosus
Tünetek, diagnosztikai lépések • Tünetek: – – – –
Bizonytalan, intermittáló hasi fájdalom Telítettségérzés Széklethabitusváltozás Vashiány !!!
• Diagnosztikai lépések: – – – – – –
Laboratóriumi leletek Endoscopia CT MRI Rectalis endoscopos ultrahang PET/CT
Terápiás lehetőségek • 1.sebészeti megoldás • 2.sugárkezelés • 3.kemoterápia
Colorectalis carcinoma kezelésére használt szerek • • • • • • • •
Leucovorin 5 Fluorouracyl Oxaliplatin Irinotecan Capecitabine Angiogenézis gátló EGFR gátló Tirozinkinase inhibitorok
Kemoterápia helye • • • •
Neoadjuvans Adjuvans Kurativ Palliativ
Esetbemutatás 1 ( 57 é ffi) • Anamnézis: tonsillectomia, appendectomia,tbc miatt jobb felsõ tüdõlebeny resectio (2004), COPD, GERD, ISZB, kezelt hypertonia,hyperlipidaemia, 2007-ben inferior STEMI (sten. cx et m2) miatt PTCA • 2010.07: Véres széklet • Colonocopia a az anustól 15cm-re lument csaknem teljesen szûkítõ neoplasmát igazolt. • Hasi CT, majd MR :rectosigmoidealis bélfalvastagodás mellett mesosigma infiltratioját és néhány kóros nyirokcsomó • Szövettan: adenocarcinoma.
Esetbemutatás 1 • • • • •
• •
2010.11.29 Res.rectosigmoidealis 2010.12- 2011.05: adjuvans kemoterápia 2013.09: kismedencében lágyrészképlet 2013.10- 2014.04 Folfox4 2014.06.27 PET-CT: Vélemény: Regresszió . Jelenleg egyértelmû nyirokcsomómetastasis nem azonositható. A hasban leirt. FDG-t dúsitó egyébként morfologiailag és metabolikusan lényegében változatlan lágyrészképlet elsõsorban peritonealis góc lehet. Recidiva, máshol áttétre utaló FDG halmozás nem észlelhetõ. 2014.08-2014.11 vizsgálatok, obs. 2015 február : exploratio – mûtéttel a CT ábrázolódó tumornak csak egy részét sikerült eltávolítani.
•
2015.06.23-08.04. Uzsoki utcai Kórház: CT alapján tervezett mezõkbõl a kismedence területén 50,4 Gy összgócdózisú foton besugárzást végeztek postop. céllal, a sugárkezelés 1-3. és 28-30. napján 450 mg/m2 5FU iv infusióban részesült.
Esetbemutatás 1 • Sugárkezelést követően megjelenő máj metastasisok miatt szisztémás kezelés • 2015.10- 2016.07 Bevacizumab+ Xeliri • 2015.07: kifejezett progresszio – A májmetastasisok további progressiója figyelhetõ meg. A nagyobb méretû képletek esetében 1.5-2 cmes méretváltozás is detektálható. A rectosigmoidealis átmenetben fémvarratsor látható. – A bélfal nem vastagabb környezete békés. A retroperitoneumban követett lágyrészképlet (aorta biffurcatio – bal arteris iliaca communis) nem mutat változást.
Esetbemutatás 1 • 2016.07: felvétel erős hasi fájdalom miatt • 2016.08.22-én Vectibix monoterápia indítása • 2016.10: klinikailag jelentős javulás, képalkotó kontroll
Esetbemutatás 2 ( 80 é ffi) • • • • • • •
• •
Hypertonia kb. 15 éve kezelt 2006: retinaleválás ,mûtét 2013.08.13-08.23. SE Transzplant Kl.: fogyás hátterében igazolt kp harmadi rectum tumor miatt. Dixon mûtét Szövettan: Mérsékelten differenciált (Grade II.) adenocarcinoma exsulcerans recti. Metastasis carcinomatosa lymphonodorum regionalium (7/17). Tumormentes resectios végek. A daganat pathologiai stádiuma: pTN2b, vascularis tumorterjedéssel és extranodaris zsírszöveti invasioval. 2013.08.27. – 2014.03 ig :adjuvans FOLFOX-4 kezelés 2013 decemberében PET/CT történt, melyen a tüdõben merült fel metastasis jelenléte. Kezelés folytatása mellett 2014 márciusában történt re-staging alapján a tüdõmetastasis egyértelmûvé vált 2014.05: jobb alsó lebenyi tüdõ metastasis resectio VATS technikával 2014.07.15 PET/CT kontroll rectumban recidiva gyanú. Rectoscopia igazolta. 2014.08 reoperatio történt 2014.10- 2016.04 postop rendszeres kontroll CR
Esetbemutatás 2 • 2016.04: • A rectalis anastomosis szomszédságában követett lágyrészképlet a kontrasztanyagot halmozza, residualis, vagy recidiv folyamatnak felelhet meg. • A rectumtól cranialisan követett nyirokcsomó jelentõsen megnagyobbodott, ez szintén aktív tumoros folyamatra utal. • A jobb 6-os bordán nagyobb lágyrészkomponenssel rendelkezõ ossealis metastasis alapos gyanúja merül fel. • Egyebekben a status a korábbiakkal megegyezõ.
Esetbemutatás 2 • PET-CT: Összefoglaló vélemény: A kismedencében localis recidíva, illetve nyirokcsomó áttét. Peritonealis érintettség? Ossealis metastasis. • Rectoscopia: Gyulladás anastomozis területén. • Biopszia Enyhe fokú anastomositis chronica, több területen friss granulatios szövet képzõdésével. Malignitás szöveti jelei nem láthatók • 2016.06-2016-08 sugárterápia+ bisfosfonat iv kezelés
Csontot érintő tüdőmetastasis megjelenése Csontlaesio sugárkezelése történt
Esetbemutatás 3 ( 62 é ffi ) • 2003- kettõs aorta vitium. Diffúz májlaesio portalis hypertoniával, ulcus duodeni, chronicus gastritis. • Kontroll hasi UH vizsgálaton a jobb vese felsõ polusában észlelt 28mm-es solidum miatt részletes kivizsgálás történt, a CT vizsgálat az elváltozást hypernephroma suspect folyamatnak igazolta. • 2008. augusztus 19-én a jobb vese és mellékvese, valamint a bal mellékvese eltávolítása történt.
• Szövettan: jobb vesében világos sejtes vesecarcinoma (Furmann-Grade II.) volt, (legnagyobb átmérõ 2,5 cm, stadium T1N0). A jobb és a bal mellékvesében szövettani vizsgálat alapján metastasis nem volt, hyperplasia nodosa glandulae supragenalis-t véleményeztek. • Postoperativ ellátásként interferon kezelésben részesült.
Esetbemutatás 3 • 2010.06. sigmaresesctio Hist: kp differenciált adenocc pT2NoMx • 2012. június pulm. metasztazectomia történt: a szövettan colon carcinoma áttétét igazolta • 2012.10_ FOLFOX4 kezelés • 2014.03.13. PET-CT: a carina szintjében, varratsorhoz kapcsolódó képlet tumorrecidíva, egyéb kóros nem ábrázolódik. Sebészeti vélemény: cardiopulmonalisan nagy kockázatra való tekintettel nem operabilis. • 2014.05.26. irradiatio - CT alapon tervezett 40 Gy összdózisú telekobalt irradiatio a jobb oldali recidíva területére.
Esetbemutatás 3 • 2016.03.31. mellkas, has, kismedence CT (SE TR): VÉLEMÉNY: A tüdõben követett lágyrészképlet növekedést mutat. A jobb S5-ben megjelent egy subpleuralis lágyrészképlet is, mely a korábbi felvételeken nem volt azonosítható. Kontrollja javasolt, jelenleg pontos dignitása nem határozható meg. Növekvõ epekõ. Egyebekben változatlan hasi és mellkasi status • Onko-team : A tüdõmetastasis eltávolításának hegében követett egy alkalommal sugarazott metastasis minimális növekedése, solitaer volta miatt stereotaxias sugárkezelés jön szóba (mellkassebészeti konzílium megtörtént, mûtét kardiális státusz miatt nem javasolható). • 2016.08.03-2016.08.05 stereotaxias sugárkezelés tüdőmetastasisra
Sugárkezelés utáni CT Vélemény:Lényegében változatlan npl. a mûtéti varratvonal mellett a jobb tüdõben. A bal tüdõben lévõ nodulusok dignitása kérdéses, követésük javasolt. St. post nephrectomiam l.d. Cystae renis l.s. Cholecystolithiasis. Mérs. splenomegalia. Kontraszthalmozó képlet a háton, a subcutisban, bal oldalon a rekesz síkja fölötti magasságban. Gyomor diverticulum. Mérs. prostata hyperplasia
