LAPORAN PENDAHULUAN HISTEREKTOMI DENGAN INDIKASI MIOMA UTERI
A. KONSEP DASAR PENYAKIT I. Histerektomi 1. Pengertian Histerektomi adalah pengangkutan uterus melalui pembedahan, paling umum dilakukan untuk keganasan dan kondisi bukan keganasan tertentu (contoh, endometriosis atau tumor), untuk mengontrol perdarahan yang mengancam jiwa, dan kejadian infeksi pelvis yang tidak sembuh-sembuh atau ruptur uterus yang tidak dapat diperbaiki. (doengoes,2001) Histerektomi adalah operasi ginekologi utama yang paling lazim dan prosedur pembedahan utama kedua yang terbanyak digunakan, dapat dilakukan lewat perut atau vagina.(Hacker/Moore, 2001)
2. Indikasi A. Keadaan akut a. Bencana kehamilan (misalnya, perdarahan yang hebat) b. Infeksi yang hebat (misalnya ruptural abses ovarium-tubo) c. Komplikasi operatif (misalnya perforasi rahim) B. Penyakit benigna a. Leiomiomata, simtomatik (misalnya perdarahan, tekanan), asimptomatik (> ukuran 12 minggu, mengacaukan evaluasi adneksa) b. Endometriosis (endometriosis yag berbeda, tak memberi respon terhadap penekanan hormonal atau pembedahan konservatif) c. Adenomiosis d. Infeksi kronik (misalnya, penyakit radang pelvis yang berulang) e. Massa adneksa (misalnya, neoplasma ovarium) f. lainnya (definisi operator, kriteria khusus) C. Kanker/penyakit pra-ganas yang bermakna a. Penyakit infasif pada organ reproduksi b. Penyakit pra infasif yang bermakna pada rahim (CIN-3+ atau hiperplasia adenomatosa pada endometrium dengan atipia sel)
c. Kanker pada organ yang bersebelahan atau jauh (gastrointestinal, genitourinarius atau kanker payudara) 4) Rasa tak enak (tak ada perkiraan patologi jaringan) a. Nyeri pelvis yang kronis (laparoskopi negatif dan dicoba terapi bukan bedah) b. Relaksasi pelvis (simtomatik) c. Perdarahan rahim yang berulang (tidak memberi respon terhadap pengaturan hormon dan kuretasi-rahim ukuran normal) d. Lainnya (definisi operator, kriteria khusus) 5) Keadaan yang meringankan (tidak diindikasikan secara khusus tetapi barangkali
dibenarkan–membutuhkan
peninjauan
setara
sebelum
pembedahan) a. Sterilisasi (keadaan yang meringankan) b. Profilaksis kanker (misalnya berulangnya CIN-2 setelah biopsi kerucut atau hiperplasia adenomatosa yang terus berlanjut pada endometrium tanpa atipial) c. Lainnya, pendaftaran keadaan yang mmeringankan.
3. Klasifikasi 1) Histerektomi total adalah pengangkatan unterus, serviks, dan ovarium. (brunner & Suddarth, 2001) 2) Histerektomi sub total adalah mempertahankan serviks. (Hacker/Moore, 2001) 3) Histerektomo ekstrafasial adalah membuang rahim besrta lapisan fasial sebelah luarnya secara utuh. (Hacker/Moore, 2001) 4) Histerektomi intrafasial adalah bahwa bagian tengah serviks dibuang dan lapisan fasial sebelah luar (endopelvis) di biarkan melekat pada kandung kemih. (Hacker/Moore, 2001) 5) Histerektomi radikal (wertheim) adalah pengangkatan uterus, adneksa, vagina proksimal, dan nodus limfe bilateral melalui insisi abdomen. (Brunner & Suddarth, 2001) 6) Histerektomi vaginal radikal (schauta) adalah pengangkatan vagina uterus, adneksa, dan vagina proksimal. (Brunner & Suddarth, 2001)
II. Mioma Uteri 1. Pengertian Myoma uteri adalah tumor jinak yang berasal dari jaringan ikat dan otot uterus yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma ataupun fibroid. (Wiknjosastro, 1999) Myoma uteri adalah tumor jinak rahim disertai jaringan ikatnya, sehingga dalam bentuk padat karena jaringan ikatnya dominant dan lunak serta otot rahimnya dominant. (Manuaba, 1998) Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus yang disebut juga leiomioma uteri atau uterin fibroid. Dikenal dua tempat asal myoma uteri yaitu servik uteri dan korpus uteri. Yang ada pada servik uteri hanya ditemukan dalam 3%, sedangkan pada korpus uteri 97% myoma uteri banyak di terdapat pada wanita usia reproduksi terutama pada usia 35 tahun keatas dan belum pernah dilaporkan bahwa myoma uteri terjadi sebelum menarche. (Prawirohardjo, Sarwono, 1994) Myoma uteri adalah tumor jinak yang berasal dari sel-sel polos. Tumor ini mengandung sejumlah jaringan ikat yang berbeda yang mungkin terjadi dari selsel otot polos yang telah mengalami degenerasi di dalam uteri. Berdasarkan letaknya mioma uteri dibagi atas : 1) Mioma sub mukosum Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam kavum uteri. Mioma uteri dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui serviks (mioma geburt) 2) Mioma intramural Berada diantara serabut miometrium. 3) Mioma subserosum Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol ke permukaan uterus dan diliputi serosa. Mioma subserosum dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter, atau dapat pula menempel pada ligamentum/omentum dan kemudian bebas disebut parasitik fibroid.
2. Anatomi dan Fisiologi Anatomi sistem reproduksi wanita terdiri dari : a. Genetalia Eksterna (vulva) 1) Tundun (Mons veneris) Bagian yang menonjol meliputi simfisis yang terdiri dari jaringan dan lemak, area ini mulai ditumbuhi bulu (pubis hair) pada masa pubertas. Bagian yang dilapisi lemak, terletak di atas simfisis pubis. 2) Labia Mayora Merupakan kelanjutan dari mons veneris, berbentuk lonjong. Kedua bibir ini bertemu di bagian bawah dan membentuk perineum. Labia mayora bagian luar tertutp rambut, yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons veneris. Labia mayora bagian dalam tanpa rambut, merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak). Ukuran labia mayora pada wanita dewasa à panjang 7- 8 cm, lebar 2 – 3 cm, tebal 1 – 1,5 cm. Pada anak-anak dan nullipara à kedua labia mayora sangat berdekatan. 3) Labia Minora Bibir kecil yang merupakan lipatan bagian dalam bibir besar (labia mayora), tanpa rambut. Setiap labia minora terdiri dari suatu jaringan tipis yang lembab dan berwarna kemerahan;Bagian atas labia minora akan bersatu membentuk preputium dan frenulum clitoridis, sementara bagian. Di Bibir kecil ini mengeliligi orifisium vagina bawahnya akan bersatu membentuk fourchette. 4) Klitoris Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil. Glans clitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitif. Analog dengan penis pada laki-laki. Terdiri dari glans, corpus dan 2 buah crura, dengan panjang rata-rata tidak melebihi 2 cm. 5) Vestibulum (serambi) Merupakan rongga yang berada di antara bibir kecil (labia minora). Pada vestibula terdapat 6 buah lubang, yaitu orifisium urethra eksterna, introitus vagina, 2 buah muara kelenjar Bartholini, dan 2 buah muara kelenjar paraurethral. Kelenjar bartholini berfungsi untuk mensekresikan cairan mukoid ketika terjadi rangsangan seksual. Kelenjar bartholini juga
menghalangi masuknya bakteri Neisseria gonorhoeae maupun bakteri-bakteri patogen. 6) Himen (selaput dara) Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastic. Lapisan tipis ini yang menutupi sabagian besar dari liang senggama, di tengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Bentuk dari himen dari masingmasing wanita berbeda-beda, ada yang berbentuk seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan ada lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu jari. Saat melakukan koitus pertama sekali dapat terjadi robekan, biasanya pada bagian posterior. 7) Perineum (kerampang) Terletak di antara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4 cm. Dibatasi oleh otot-otot muskulus levator ani dan muskulus coccygeus. Otototot berfungsi untuk menjaga kerja dari sphincter ani b. Genetalia Interna 1) Vagina Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani, oleh karena itu dapat dikendalikan. Vagina terletak antara kandung kemih dan rektum. Panjang bagian depannya sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11 cm. Bagian serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio. Portio uteri membagi puncak (ujung) vagina menjadi forniks anterior, forniks dekstra, forniks posterior, forniks sisistra. Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu dengan pH 4,5. keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi. Fungsi utama vagina : o
Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi.
o
Alat hubungan seks.
o
Jalan lahir pada waktu persalinan.
2) Uterus Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan kandung
kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna (arterihipogastrika interna). Bentuk uterus seperti bola lampu dan gepeng. Korpus uteri : berbentuk segitiga Serviks uteri : berbentuk silinder Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba.
Untuk
mempertahankan
posisinya,
uterus
disangga
beberapa
ligamentum, jaringan ikat dan parametrium. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita dan paritas. Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, multipara 8-9 cm dan > 80 gram pada wanita hamil. Uterus dapat menahan beban hingga 5 liter. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan : a) Peritonium Meliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian luar uterus. Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat syaraf. Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen. b) Lapisan otot Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan tengah, dan lapisan dalam. Pada lapisan tengah membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, dengan demikian pendarahan dapat terhenti. Makin kearah serviks, otot rahim makin berkurang, dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum, yang merupakan batas dari kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebut isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan. c) Endometrium Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari kelenjar endometrium. Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran lendir endometrium
ditentukan
oleh
perubahan
hormonal
dalam
siklus
menstruasi. Pada saat konsepsi endometrium mengalami perubahan menjadi
desidua,
(nidasi).Lapisan
sehingga
epitel
serviks
memungkinkan berbentuk
terjadi
silindris,
implantasi dan
bersifat
mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga dapat membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot panggul. Ligamentum yang menyangga uterus adalah: a. Ligamentum latum o Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopii. b. Ligamentum rotundum (teres uteri) o Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat. o Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi. c. Ligamentum infundibulopelvikum o Menggantung dinding uterus ke dinding panggul. d. Ligamentum kardinale Machenrod o Menghalangi pergerakan uteruske kanan dan ke kiri. o Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus. e. Ligamentum sacro-uterinum o Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale Machenrod menuju os.sacrum. f. Ligamentum vesiko-uterinum o Merupakan jaringan ikat agak longgar sehingga dapat mengikuti perkembangan uterus saat hamil dan persalinan. c.
Tuba Fallopii Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm dan diameternya antara 3 sampai 8 mm. fungsi tubae sangat penting, yaiu untuk menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi, sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi, tempat terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap melakukan implantasi.
d.
Ovarium Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri dan kanan uterus di bawah tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus. Setiap bulan sebuah folikel berkembang dan sebuah ovum
dilepaskan pada saat kira-kira pertengahan (hari ke-14) siklus menstruasi. Ovulasi adalah pematangan folikel de graaf dan mengeluarkan ovum. Ketika dilahirkan, wanita memiliki cadangan ovum sebanyak 100.000 buah di dalam ovariumnya, bila habis menopause. Ovarium yang disebut juga indung telur, mempunyai 3 fungsi: a. Memproduksi ovum b. Memproduksi hormone estrogen c. Memproduksi progesterone
Gambar 1 : Anatomi Sistem Reproduksi Wanita
Fisiologi sistem reproduksi wanita dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Hormon Reproduksi pada wanita 1) Hormon FSH yang berfungsi untuk merangsang pertumbuhan sel-sel folikel sekitar sel ovum. 2) Hormon Estrogen yang berfungsi merangsang sekresi hormone LH. 3) Hormon LH yang berfungsi merangsang terjadinya ovulasi (yaitu proses pematangan sel ovum). 4) Hormon progesteron yang berfungsi untuk menghambat sekresi FSH dan LH b. Siklus Menstruasi Siklus mnstruasi terbagi menjad 4. wanita yang sehat dan tidak hamil, setiap bulan akan mengeluarkan darah dari alat kandungannya. 1) Stadium menstruasi (Desquamasi), dimana endometrium terlepas dari rahim dan adanya pendarahanselama 4 hari.
2) Staduim prosmenstruum (regenerasi), dimana terjadi proses terbentuknya endometrium secara bertahap selama 4 hari 3) Stadium intermenstruum (proliferasi), penebalan endometrium dan kelenjar tumbuhnya lebih cepat. 4) Stadium praemenstruum (sekresi), perubahan kelenjar dan adanya penimbunan glikogen guna mempersiapkan endometrium.
3.
Etiologi Etiologi dari myoma uteri belum jelas, tetapi asalnya disangka dari sel-sel otot yang belum matang. Disangka bahwa estrogen mempunyai peranan penting, tetapi dengan teori ini sukar diterapkan apa sebabnya pada seorang wanita estrogen dan menyebabkan myoma, sedangkan pada wanita lain tidak. Padahal kita ketahui bahwa estrogen dihasilkan oleh semua wanita. Juga pada beberapa wanita dengan myoma dapat terjadi ovulasi yang menghasilkan progesterone yang sifatnya antiestrogenic. Percobaan pada binatang dengan penyuntikan estrogen dapat menimbulkan tumor myoma uterus tetapi sifatnya agak berbeda dengan myoma biasa. (www.blogspot.com) Walaupun myoma uteri terjadi banyak tanpa penyebab, namun dari hasil penelitian Miller dan Lipschultz yang mengutarakan bahwa terjadi myoma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada “Cell Nest” yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen. (Prawirohardjo, Sarwono, 1994) Pada myoma uteri terjadi perubahan sekunder. Perubahan sekunder pada myoma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini dikarenakan berkurangnya pemberian darah pada sarang myoma. Perubahan sekunder yaitu : 1) Atrofi Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan myoma uteri menjadi kecil. 2) Degenerasi hialin Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut, tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil. 3) Degenerasi kistik Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari myoma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan
limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. 4) Degenerasi membatu (calcireous degeneration) Ini terjadi pada wanita berusia lanjut, karena adanya gangguan dalam sirkulasi.Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang myoma maka myoma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. 5) Degenerasi merah (carneous degeneration) Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda diserai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. 6) Degenerasi lemak Jarang terjadi merupakan kelanjutan degenerasi hialin. (Sarwono, 2005)
4.
Tanda dan Gejala 1) Perdarahan tidak normal Hipermenorea perdarahan banyak saat menstruasi Meluasnya permukaan endometrium dalam proses menstruasi Gangguan kontraksi otot rahim Perdarahan berkepanjangan
Akibat perdarahan penderita dapat mengeluh anemis karena kekurangan darah, pusing, cepat lelah dan mudah terjadi infeksi. 2) Penekanan rahim yang membesar Penekanan rahim karena pembesaran mioma uteri dapat terjadi : Terasa berat di abdomen bagian bawah Sukar miksi atau defekasi
Terasa nyeri karena tertekannya urat syaraf 3) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan Kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling mempengaruhi : Kehamilan dapat mengalami keguguran Persalinan prematurus
Gangguan saat proses persalinan Tertutupnya saluran indung telur menimbulkan infertilitas Kala ke tiga terjadi gangguan pelepasan plasenta dan perdarahan
5.
Pathway
Etiologi belum diketahui Faktor keturunan
Wanita nulipara dan kurang subur
Reseptor astrogen lebih banyak
Sel imatur uterus (otot polos & jaringan ikat)
Cemas
Mioma submukosum - tumbuh bertangkai menjadi polip - dilahirkan melalui serviks (myomgeburt)
Resiko tinggi kekurangan cairan
Tumor fibromatosa
Mioma intramural Mioma subserosum - terdapat di dinding uterus - tumbuh diantara kedua lapisan diantara miometriuum ligamentum luteum menjadi mioma intra ligamenter.
- Nyeri - Infertilitas - Perdarahan abnormal (menometroragia) - Abortus spontan, gejala dan tanda penekanan seperti retensio urine, hidronefrosis. Resiko tinggi infeksi
Pathways mioma uteri dengan histerektomi Histerektomi
General anastesi Depresi Otot Menelan
Aspirasi s
Apnoe
batuk Menurun
secret menumpuk
Obstruksi Jalan napas
Luka insisi Peristaltik terganggu
Kerusakan saraf
Perdarahan
pasase
Nyeri
syok hipovolomik
Perut kembung
malaise
Oksigen tergg.
nafsu makan
Bersihan jalan
Resti nutrisi kurang
Napas tak efektif
gg. aktiftas
gg. Rasa nyaman
hilangnya Uterus ovarium Port de entri
Resti infeksi
gg. keseimbangan cairan & elektrolit
Estrogen berkurang Infertil menstruasi
gg. gambaran diri
Perubahan fisik
Produksi hormon kewanitaan
Libido seksual `
gg. pola seksual
6.
Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang 1) Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb: turun, Albumin : turun, Lekosit : turun / meningkat, Eritrosit : turun 2) USG : terlihat massa pada daerah uterus. 3) Vaginal Toucher : didapatkan perdarahan pervaginam, teraba massa, konsistensi dan ukurannya. 4) Sitologi : menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut., 5) Rontgen : untuk mengetahui kelainan yang mungkin ada yang dapat menghambat tindakan operasi. 6) Mendeteksi kelainan yang mungkin terjadi, yang dapat mempengaruhi tindakan operasi.
7.
Komplikasi 1) Pertumbuhan lemiosarkoma Myoma dicurigai sebagai sarcoma bila selama beberapa tahun tidak membesar, namun tiba-tiba menjadi besar apabila hal itu terjadi setelah menopause. 2) Torsi (putaran tangkai) Ada saatnya tangkai pada myoma uteri subserosum mengalami putaran. Jika proses ini terjadi mendadak, tumor akan mengalami gangguan sirkulasi akut dengan nekrosis jaringan dan akan tampak gambaran klinik dari abdomen akut. 3) Nekrosis dan infeksi Pada myoma subserosum yang menjadi polip, ujung tumor, kadang-kadang dapat melalui kanalis servikalis dan dilahirkan dari vagina. Dalam hal ini kemungkinan gangguan situasi dengan akibat nekrosis dan infeksi sekunder.
8.
Penatalaksanaan Beberapa hal yang mempengaruhi terapi mioma uteri adalah usia, keinginan mempunyai anak, keluhan dan gejala serta gangguan yang ditimbulkan. Adapun terapi pada pasien mioma uteri meliputi terapi konservatif, pengobatan penunjang, pembedahan dan radiologi. 1. Terapi konservatif Umumnya pasien mioma uteri tidak membutuhkan pengobatan. Hal ini terutama untuk pasien yang tidak ada keluhan atau mendekati menopause. Mioma uteri dengan ukuran tidak lebih dari usia kehamilan tiga bulan akan
mengecil sendii pada menopause, namun perlu pengawasan yang ketat akan terjadinya degenerasi benigna atau maligna. Tindakan konservatif terutama dilakukan untuk wanita yang masih mempunyai anak dan ukuran mioma masih kecil. Tindakan konservatif tidak dilakukan bila terdapat gejala-gejala yang merupakan indikasi pembedahan atau radiasi seperti nyeri abdomen atau pelvic distorsio abdomen karena tumor-tumor besar dan pertumbuhan tumor yang cepat. 2. pengobatan penunjang Khusus sebagai penunjang pengobatan bagi pasien dengan anemi karena hiperminore dapat diberikan ferum, tranfusi darah, diet kaya protein, kalsium. 3. Pembedahan Pada pasien mioma uteri dapat dilakukan tindakan pembedahan antara lain miomektomi dan histerektomi. a. Miomektomi. Yaitu operasi pengambilan sarang mioma saja tanpa pengnngkatan uterus. Tindakan ini dapat dilakukan pada mioma submukosa yang bertangkai atau jka fungsi uterus masih ingin dipertahankan karena keinginan mempunyai anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan 30-50 % setelah dilakukan miomektomi untuk menyelamatkan fetus. Miomektomi bisa kambuh lagi 15-30 % untuk dilakukan miomektomi yang kedua ( dr. Fetus,1988 ). b. Histerektomi. Sekitar 25-35 % pasien mioma uteri masih memerlukan histerektomi. Histerektomi
adalah
operasi
pengangkatan
utyerus
yang
umumnya
merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilakukan lewat abdomen maupun vagina. Pada histerektomi lewat vagiona ini jarang dilakukan Karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitar uterus. Macam-macam histerektomi abdomen antara lain : ( Jay M Black,1997 ) o
Histerektomi subtotalis Operasi yang mengangkat rahim atau uterus saja.
o
Histerektomi totalis Operasi yang mengangkat
o
Histerektomi totalis dengan salpingo oforektomi bilateral (HTSOB)
Operasi yang mengangkat rahim, leher rahim, saluran telur, indung telur, bagian hulu vagina, ligament, kelenjar getah bening dan jaringan lemah dari dalam rongga pinggul. Histerektomi totalis biasanya dilakukan dengan alas an mencegah timbulnya karsinoma servik uteri. 4. Radioterapi Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga pasien mengalami menopause. Raditerapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontra indikasi untuk tindakan operasi. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus. Sinar yang digunakan untuk radioterapi : sinar megavolt dan pengion.
9.
Pencegahan 1) Pencegahan Primordial Pencegahan ini dilakukan pada perempuan yang belum menarche atau sebelum terdapat resiko mioma uteri. Upaya yang dapat dilakukan yaitu dengan mengkonsumsi makanan yang tinggi serat seperti sayuran dan buah. 2) Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan awal pencegahan sebelum seseorang menderita mioma. Upaya pencegahan ini dapat dilakukan dengan penyuluhan mengenai faktor-faktor resiko mioma terutama pada kelompok yang beresiko yaitu wanita pada masa reproduktif. Selain itu tindakan pengawasan pemberian hormon estrogen dan progesteron dengan memilih pil KB kombinasi (mengandung estrogen dan progesteron), pil kombinasi mengandung estrogen lebih rendah dibanding pil sekuensil, oleh karena pertumbuhan mioma uteri berhubungan dengan kadar estrogen. 3) Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder ditujukan untuk orang yang telah terkena mioma uteri, tindakan ini bertujuan untuk menghindari terjadinya komplikasi. Pencegahan yang dilakukan adalah dengan melakukan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat.
B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1.
Kebutuhan Oksigenasi Dampak general anastesi mengakibatkan depresi otot yang mengakibatkan reflek batuk menurun, terjadi akumulasi scret pada jalan napas mengakibatkan bersihan jalan napas dan pola napas tidak efektif.
2.
Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Perdarahan intra/pasca operatif dapat menyebabkan volume intravaskuler menurun, terjadi syok hipovolemik, terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
3.
Kebutuhan Sirkulasi Perdarahan intra/pasca operatif dapat menyebabkan volume intravaskuler menurun, tidak adequatnya volume cairan intravaskuler menyebabkan penurunan tekanan darah, aliran darah (blood flow dan penurunan perfusi jaringan).
4.
Kebutuhan Nutrisi Dampak general anastesi, peristaltik usus menurun, kemampuan digesti, ingesti dan absorpsi menurun, mengakibatkan intake nutrisi berkurang.
5.
Kebutuhan Aktifitas Perdarahan dan rasa nyeri mengakibatkan kelemahan fisik dan keterbatasan aktifitas.
6.
Konsep Diri Hilangnya organ reproduksi uterus, tuba dan ovarium pasca operasi menyebabkan ketidakstabilan hormonal, libido seksual menurun mengakibatkan gangguan pada pola hubungan seksual.
7.
Kebutuhan Rasa Aman Keterbatasan kognitif tentang penanganan penyakitnya mengakibatkan timbulnya kecemasan.
C. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Adalah hal yang berkaitan dengan identitas klien untuk penderita myoma uteri submukosum yang perlu diperhatikan dalam mengkaji adalah umur klien, karena kasus myoma uteri banyak terjadi pada wanita dengan usia 35-45 tahun.
b. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Keadaan yang dirasakan oleh klien yang paling utama. Untuk myoma uteri submukosum yang paling banyak adalah nyeri perut bagian bawah dan perdarahan abnormal dan nyeri pasca operasi. 2. Riwayat kesehatan sekarang Mulai kapan klien merasakan adanya keluhan, dan usaha apa saja yang telah dilakukan untuk mengatasi keadaan ini. 3. Riwayat kesehatan dahulu a) Riwayat kesehatan klien Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus haid berapa hari, lama haid, warna darah haid, HPHT kapan, terdapat sakit waktu haid atau tidak. Pada riwayat haid ini perlu dikaji karena pada kasus myoma uteri, perdarahan yang terjadi kebanyakan perdarahan diluar siklus haid. Maka dengan kita mengetahui siklus haid klien, maka kita dapat membedakan dengan jenis perdarahan yang lain sebagai akibat perjalanan myoma uteri. b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nipas yang lalu Hamil dan persalinan berapa kali, anak hidup atau mati, usia, sehat atau tidak, penolong siapa, nifas normal atau tidak. Pada riwayat ini perlu dikaji karena myoma uteri submukosum lebih sering terjadi pada wanita nulipara. c) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi Untuk mengetahui jenis KB yang dipakai oleh klien apakah menggunakan KB hormonal. Jika memakai KB jenis hormonal khususnya estrogen mempengaruhi perkembangan myoma tersebut menjadi lebih berbahaya. 4. Riwayat kesehatan keluarga Pengkajian riwayat penyakit keluarga untuk kasus myoma uteri submukosum yang perlu dikaji adalah keluarga yang pernah atau sedang menderita penyakit yang sama (myoma), karena kasus myoma uteri submukosum dapat terjadi karena faktor keturunan.
c. Pemeriksaan fisik 1. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran dibuktikan melalui pertanyaan sederhana yang harus dijawab oleh klien atau di suruh untuk melakukan perintah. Variasi tingkat kesadaran dimulai dari siuman sampai ngantuk, harus di observasi dan penurunan tingkat kesadaran merupakan gejala syok. 2. Sistem pernafasan Respirasi bias meningkat atau menurun . Pernafasan yang ribut dapat terdengar tanpa stetoskop. Bunyi pernafasan akibat lidah jatuh kebelakang atau akibat terdapat secret. Suara paru yang kasar merupakan gejala terdapat secret pada saluran nafas . Usaha batuk dan bernafas dalam dilaksalanakan segera pada klien yang memakai anaestesi general. 3. Sistem perkemihan Retensi urine paling umum terjadi setelah pembedahan ginekologi, klien yang hidrasinya baik biasanya kencing setelah 6 sampai 8 jam setelah pembedahan. Jumlah autput urine yang sedikit akibat kehilangan cairan tubuh saat operasi, muntah akibat anestesi. 4. Sistem pencernaan Fungsi gastrointestinal biasanya pulih
pada 24-74 jam setelah
pembedahan, tergantung pada kekuatan efek narkose pada penekanan intestinal. Ambulatori perlu diberikan untuk menghilangkan gas dalam usus.
2.
Diagnosa keperawatan yang sering muncul 1) Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan syok hipovolemik. ( Lynda Jual Carpenito, 1997 ) 2) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret pada jalan napas. ( MI Jakim, 1987 ) 3) Gangguan rasa Nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi. ( Black, 1997 ) 4) Resiko tinggi aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran sekunder terhadap anastesi. ( Lynda Jual Carpenito, 1997 ) 5) Gangguan aktifitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi. ( MI Jakim, 1997 )
6) Gangguan gambaran diri berhubungan dengan kehilangan organ atau fungsi. ( MI Jakim, 1997 ) 7) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan operasi. ( Black, 1997 ) 8) Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun. ( MI Jakim, 1987 ) 9) Resiko tinggi disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh atau fungsi (Doengoes, 1999 )
3.
Intervensi keperawatan 1) Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan syok hipovolemik. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan cairan dapat dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : a. Tanda vital normal (N:70-80 x/menit, S: 36-37 C, TD : 110/70 -120/80 mmHg) b. Intake dan output cairan seimbang c. Turgor kulit elastic d. Mukosa lembab e. Elektrolit dalam batas normal (Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl: 94-111 mmol/L).
Intervensi
Rasional
1) Monitor vital sign 2) Monitor Intake dan output secara ketat
1) 2)
3) Monmitor tanda-tanda dehidrasi
3)
4) Monitor tanda-tanda Syok
4)
5) Monitor tanda-tanda perdarahan
5)
6) Monitor balance cairan
6)
Deteksi dini perubahan abnormal fungsi tubuh Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. Penurunan sirkulasi volume cairan mengakibatkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin, deteksi dini memungkinkan untuk terafi pengganti sesegera mungkin. Deteksi dini terhadap perubahan abnormal fungsi organ-organ vital. Deteksi dini terhadap faktor penyebab kehilangan volume cairan tubuh. Deteksi dini terhadap keseimbangan intake dan output.
2) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret pada jalan napas. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam bersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil : a) Mendemonstrasikan batuk efektif. b) Mencari posisi yang nyaman untuk memudahkan peningkatan pertukaran udara. c) Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi. Intervensi
Rasional
1) Bebaskan jalan napas bila perlu lakukan section 2) Monitor pernapasan 3) Atur posisi setengah duduk atau semi fowler 4) Ajarkan cara batuk efektif setiap 2 jam 5) Lakukan fisioterapi dada
1) Upaya untuk mempertahankan patensi jalan napas 2) Deteksi din gangguan fungsi respirasi 3) Menggeser organ abdomen menjauhi paru sehingga ekspansi paru lebih besar 4) Batuk tidak terkontrol melelahkan dan inefektif. 5) Untuk membantu mengeluarkan secret yang tertahan.
3) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi Tujuan
: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri teratasi. Kriteria Hasil
: Klien mengungkapkan berkurang,
klien
secara verbal
dapat
rileks,
rasa klien
nyeri mampu
mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan aktivitas sesuai dengan kemampuannya, TTV dalam batas normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan : 20 x / menit. Intervensi 1) Observasi TTV 2) Kaji skala, lokasi, dan karakteristik nyeri. 3) Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 4) Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. 5) Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi.
Rasional 1) Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum klien 2) Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat nyeri yang dirasakan klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya 3) Reaksi non verba menandakan nyeri yang dirasakan klien hebat 4) Untuk mengurangi ras nyeri yang dirasakan klien dengan non farmakologis 5) Mempercepat penyembuhan terhadap nyeri
4) Resiko tinggi aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran sekunder terhadap anastesi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam aspirasi tidak terjadi. Kriteria hasil :
Kesadaran composmentis
Respirasi < 24 x/menit, pola napas reguler.
Intervensi
Rasional
1) Pertahankan posisi berbaring miring, jika tidak ada kontra indikasi karena cidera. 2) Kaji posisi lidah, pastikan lidah tidak kebelakang, menyumbat jalan napas. 3) Bersihkan secret dari mulut dengan tisu atau dengan penghisap tapi perlahan.
1) Mempermudah evakuasi secret atau muntahan jika terjadi. 2) Memastikan posisi lidah tidak jatuh kebelakang menutup jalan napas. 3) Menghindari terjadinya penumpukan secret kejalan napas.
5) Gangguan aktifitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ADL terpenuhi. Kriteria hasil : Klien akan berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Intervensi 1) 2) 3) 4)
Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien Ubah posisi tiap 2-4 jam Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakuakn mobilisasi secara bertahap.
Rasional 1) Memberikan suport pada klien 2) Membantu memenuhi kebutuhan klien 3) Menghindari terjadinya iritasi kulit pada bagian tertentu karena penekakan. 4) Pasien dan keluarga dapat melakukan mobilisasi secara mandiri.
6) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan operasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi : Luka kering, secret (-), kemerahan (-) Intervensi 1) Observasi tanda-tanda infeksi 2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik 3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik
Rasional 1) 2) 3)
Deteksi dini terhadap adanya infeksi Menurunkan terjadinya resiko infeksi dan penyebaran bakteri Menghilangkan infeksi penyebab kerusakan jaringan.
7) Resiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria hasil : Klien mengatakan tidak mual Napsu makan meningkat Makan habis 1 porsi GDS meningkat Intervensi
Rasional
1. Beri kesempatan pasien untuk mendiskusikan alasan tidak makan. 2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat 3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan 4. Observasi dan catat asupan makanan cair maupun padat. 5. Berikan penkes tentang pentingnya nutrisi 6) Kolaborasi untuk pemberian obatobatan atau vitamin
1. Membantu pasien mengidentifikasi penyebab gangguan makan. 2. situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.
3. Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan 4. Mengkaji zat gizi dan suplemen yang diperlukan. 5. Menjaga asupan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan 6. Mengandung zat yang diperlukan oleh tubuh.
8) Gangguan gambaran diri berhubungan dengan kehilangan organ atau fungsi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan body image teratasi. Kriteria hasil : Mampu mengidentifikasi kekuatan personal Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh Mempertahankan interaksi sosial Intervensi 1) Motivasi pasien untuk mengungkapkan perasaannya 2) Libatkan keluarga untuk memberi support pada pasien 3) Berikan informasi yang dapat diterima oleh pasien 4) Menggali hal-hal yang positif pada diri pasien 5) Diskusikan cara meningkatkan penampilan
Rasional 1) Mengetahui kondisi psikis pasien 2) Meningkatkan suport sistem 3) Meningkatkan kognitif pasien 4) Mengetahui mekanisme koping digunakan 5) Meningkatkan motivasi klien
yang
9) Resiko tinggi disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh dan fungsi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan disfungsi seksual tidak terjadi. Kriteria hasil : Mampu mengidentifikasi kekuatan personal Mendiskripsikan secara faktual penerimaan perubahan fungsi tubuh Mempertahankan interaksi sosial Intervensi 1) Kaji pengetahuan pasien 2) Bantu pasien untuk menyadari atau menerima tahap berduka 3) Dorong pasien untuk berbagi pikiran
Rasional 1) Menentukan intervensi yang efektif dan efisien 2) Meningkatkan suport sistem 3) Mekanisme koping efektif
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1981), Obstetri Patologi, Elstar Offset, Bandung. Bagian Ostetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran (1999) FK UNPAD, Bandung. JNPKKR-POGI (2000), Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Lynda Juall Carpenito (2000), Buku Saku DiagnosaKeperawatan, EGC, Jakarta. Wong,Dona L& Perry, Shanon W (1998) Maternal Child Nursing Care, Mosby Year Book Co., Philadelphia.
