Dutch Audit for Treatment of Obesity DATO Vetgedrukte items zijn verplicht Versie: 2015-1-21 - v2.1.16 Patiënt gegevens CIC Land Identificatie type
□ Nederland □ BSN □ Ausweisnummer
□ Duitsland □ België □ □ Overig Rijksregisternummer
□ Man
□ Vrouw
Identificatie code Patiëntnummer binnen kliniek Voorletters Tussenvoegsel(s) Eigennaam Naam partner Geslacht Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Screening Consult Datum consult (dd-mm-jjjj) Huidig gewicht in kg Lengte in m (vb: 1.85) Body Mass Index op dit moment Buikomvang in cm Hoogste gewicht ooit, in kg Rookt de patiënt? □ Nooit gerookt Hoeveel packyears? Drinkt de patiënt alcohol? □ Nee Hoeveel eenheden per dag?
1 of 10
□ Ja
□ Gestopt
□ Ja
□ Onbekend
Comorbiditeit Screeningscomorbiditeit Hypertensie?
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend
Insuline afhankelijk □ Nee Hoeveel soorten (insuline) medicijnen? (n) Hoeveel (insuline) eenheden totaal? (n)
□ Ja
□ Onbekend
Dyslipidemie? LDL (mmol/l) HDL (mmol/l) Triglyceriden (mmol/l) LDL/HDL- ratio
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
Medicatie voor hypertensie? Hoeveel soorten medicijnen voor hypertensie? (n) Diabetes? Wat is het HbA1c? (mmol/mol) Medicatie voor diabetes? Orale antidiabetica Hoeveel soorten antidiabetica? (n)
Medicatie voor dyslipidemie? Hoeveel soorten medicijnen voor dyslipidemie? (n) GERD Hoe is dit vastgesteld? Medicatie voor GERD? OSAS? CPAP? Gewrichtsklachten? Is er overige comorbiditeit?
□ Nee □ □ □ Gastroduodenoscopie □ □ Nee □ □ Nee □ □ Nee □ □ Nee □ □ Nee
Ja pH meting Onbekend Ja Ja Ja Ja
□ Ja
2 of 10
□ Onbekend
□ □ □ □
Onbekend Onbekend Onbekend Onbekend
□ Onbekend
Comorbiditeits categorieën Zijn er cardiale afwijkingen? Zijn er vasculaire afwijkingen?
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ □ □ □ □
Nee Nee Nee Nee Nee
□ □ □ □ □
Ja Ja Ja Ja Ja
□ □ □ □ □
Onbekend Onbekend Onbekend Onbekend Onbekend
□ □ □ □
Nee Nee Nee Nee
□ □ □ □
Ja Ja Ja Ja
□ □ □ □
Onbekend Onbekend Onbekend Onbekend
Zijn er pulmonale □ Nee afwijkingen? Zijn er slokdarm / maag □ Nee afwijkingen? Zijn er hepatobilaire □ Nee afwijkingen? Zijn er psychiatrische afwijkingen? Is er DVT / Longembolie? Cardiaal Afwijkingen hartklep Myocardinfarct Decompensatio Cordis Coronaire afwijking Ritmestoornis Vasculair CVA Carotis stenose PAOD AA Pulmonaal COPD Longfibrose Longresectie
□ Nee □ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend □ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
Slokdarm / maag aandoeningen Is er een hiatale hernia? □ Nee Is er een ulcus □ Nee pepticum? Is er sprake van □ Nee Helicobacter Pylori? Hepatobilair Is er sprake van levercirrose? Is er sprake van galstenen? Psychiatrisch Schizofrenie Depressie Bipolaire stoornis Angststoornis
Nee Nee Nee Nee
3 of 10
Ja Ja Ja Ja
Onbekend Onbekend Onbekend Onbekend
Menstruele abnormaliteiten Zijn er menstruele abnormaliteiten? Is er nog sprake van andere comorbiditeit?
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
Welke andere comorbiditeit? Voorgeschiedenis Bovenbuikslaparotomie in de voorgeschiedenis?
Bariatrische voorgeschiedenis Op welke datum is die ingreep destijds uitgevoerd?
□ Onbekend
□ ...........
Welke techniek is toen gebruikt bij die ingreep?
□ □ □ □
Gastroplasty (VBG) □ BPD □ Duodenal switch □ Gastric wrap
Overig namelijk Welke benadering is toen gebruikt bij die ingreep? Maagband verwijderd? Maagband revisie? Redo na een gastric sleeve of gastric bypass? In welk centrum is die operatie destijds uitgevoerd? In welk centrum is die operatie destijds uitgevoerd?
Gastric Band Gastric Sleeve Gastric Bypass Vertical Banded
□ Omega-loop (Mini-gastric bypass) □ Anders
□ Laparoscopie
□ Laparotomie
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ I - normale gezonde patient □ II - milde systemische ziekte □ Primair □ 2nd stage - first procedure
□ III - ernstige systemische ziekte □ IV - constant levensbedreigende (gepland) □ 2nd stage second procedure
systemische ziekte □ V - moribund □ Onbekend
Tussentijdse screening Datum tussentijdse screening Huidig gewicht in kg Type ingreep CIC Patiëntnummer binnen kliniek Datum operatie Wie was de operateur? ASA score
Soort ingreep
4 of 10
□ Re-do
Welke procedure werd uitgevoerd?
□ □ □ □
Gastric Band Gastric Sleeve Gastric Bypass Vertical Banded
Gastroplasty (VBG) □ BPD □ Duodenal switch □ Gastric wrap
□ Omega-loop (Mini-gastric bypass) □ Anders
□ Heliogast □ AMI □ Midband
□ Minimizer □ Anders
□ Perigastrisch
□ Mixed
suture) □ Gastrogastrische hechting □ 36 □ 38 (oversewn manually) □ Buttressing □ Biologische lijm
(gastrogastric suture) □ Geen fixatie □ 40 □ >40 (biological glue) □ Anders
□ Niet gemeten
□ Geschat
□ Gemeten
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Laparoscopie
□ Laparotomie
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
Welke andere techniek is gebruikt? Welk type band is gebruikt?
□ SAGB □ Lapband □ Vanguard
Anders, namelijk Welke techniek is gebruikt □ Pars Flaccida voor gastric banding? □ Gatrophrenische Hoe is de band gefixeerd? hechting (gastrophrenic Welke bougiemaat is □ 32 gebruikt? □ 34 □ Alleen staplers Welke techniek is gebruikt (just staplers used) bij de excisie van de maag? □ Handmatig overhecht Welke andere techniek(en) zijn gebruikt bij excisie van de maag? Waar is de start van de transectie van de grote curvatuur vanaf de pylorus in cm's? Hoe is de darm gemeten wat gebruikt is voor de bypass? Welke lengte had de biliopancreatische loop? (In cm) Welke lengte had de alimentaire loop? (In cm) Petersen's ruimte gesloten? Mesenteriale ruimte onder jejunojejunostomie gesloten? Welke lengte had de biliopancreatische loop? (In cm) Welke lengte had de common loop? (In cm) Welke benadering is gebruikt bij de huidige ingreep? Is de pouch gekalibreerd? Is de band gevuld tijdens de operatie?
5 of 10
Peroperatieve-complicaties Is er een peroperatieve complicatie geweest? Gastrointestinale perforatie
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
Bloeding Miltletsel Leverletsel
□ Nee □ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend □ Onbekend
Letsel van grote vaten Overleden
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
strictuur □ Maag/stoma ulcus □ Leverfalen □ Braken □ Port infection □ Maag/band slippage □ Acuut stoma
obstructie na LAGB □ Sepsis □ Gallekkage □ Darm letsel □ Letsel grote vaten □ Anders
□ Ja
□ Onbekend
(Infectie, pleurale effusie, anders) □ Trombotisch
(DVT / Pulmonale embolie) □ Anders nl
□ Ja
□ Onbekend
orgaanfalen □ IC opname om andere redenen
□ Onbekend
□ Ja, diagnostisch
□ Ja, therapeutisch
□ Endoscopische procedure □ Laparoscopie
□ Laparotomie □ Anders □ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
Post-operatieve Complicaties Zijn er complicaties opgetreden binnen 30 □ Nee dagen na de ingreep Is er een chirurgische □ Nee complicatie opgetreden? □ Bloeding □ Naadlekkage □ Intra-abdominaal Wat was de aard van de abces chirurgische □ Wondinfectie complicatie? □ Wonddehiscentie □ Intestinale obstructie □ Anatomische Anders, namelijk Was er sprake van een niet-chirurgische □ Nee complicatie? Wat was de aard van de □ Cardiaal (Infarct, niet-chirurgische arythmie, anders) complicatie? □ Pulmonaal Anders, namelijk Was hiervoor een □ Nee IC-opname nodig? Wat was de reden voor □ Single(verlengde) IC opname orgaanfalen of heropname op de IC? □ MultiHeeft een reïnterventie □ Nee plaatsgevonden? Wat was de aard van de □ Radiologisch/ (meest ingrijpende) percutane reïnterventie? procedure Was dit een reinterventie onder □ Nee algehele anaesthesie? Houdt de patiënt mogelijk blijvend letsel □ Nee over aan de complicatie? Datum ontslag
6 of 10
Is de patiënt ongepland heropgenomen binnen □ Nee 30 dagen?
□ Ja
□ Onbekend
□ Braken □ Ondervoeding/ Protein malnutrition □ Secundaire hyperparathyreoidie □ Leverfalen □ Incisional hernia □ Intestinale
obstructie □ Intolerance of bariatric procedure □ Port infection □ Stomach/band slippage □ Andere complicatie
□ Nee, in leven bij ontslag en binnen 30 dagen na de
resectie □ Ja, overleden tijdens opname of
binnen 30 dagen na resectie □ Onbekend
□ Dood door operatie/procedure
□ Zelfmoord □ Dood door
andere oorzaak
Was was de datum van de heropname? □ Oesofagale dilatatie □ GERD – oesofagitis Wat was de reden van de □ Oesofagelale heropname? dysmotiliteit □ Maag/stoma ulcus □ Strictuur Wat was de datum van ontslag na heropname? Is de patiënt tijdens de ziekenhuisopname of binnen 30 dagen na de operatie overleden? Datum overlijden Wat was de doodsoorzaak? Follow-up Wat is de datum van dit follow-up moment? Wat is het huidige gewicht? (In kg)
7 of 10
Comorbiditeit: De waarden genezen/gelijk/beter/slechter/de novo/n.v.t. gaan over de huidige toestand van de patient ten opzichte van de laatste screening preoperatief. Hypertensie Medicatie voor hypertensie? Hoeveel soorten medicijnen voor hypertensie? (n) Diabetes
□ Genezen □ Beter □ Gelijk
□ Slechter □ De novo □ N.v.t./Niet
aanwezig
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Genezen □ Beter □ Gelijk
□ Slechter □ De novo □ N.v.t./Niet
aanwezig
Wat is het HbA1c? (mmol/mol) Medicatie voor diabetes? □ Nee □ Orale antidiabetica □ Nee □ Hoeveel soorten antidiabetica? (n) Insuline afhankelijk □ Nee □ Hoeveel soorten (insuline) medicijnen? (n) Hoeveel (insuline) eenheden totaal? (n) □ Genezen □ Dyslipidemie □ Beter □ □ Gelijk □ LDL (mmol/l) HDL (mmol/l) Triglyceriden (mmol/l) LDL/HDL- ratio Medicatie voor □ Nee □ dyslipidemie? Hoeveel soorten medicijnen voor dyslipidemie? (n) □ Genezen □ OSAS □ Beter □ □ Gelijk □ CPAP? □ Nee □ □ Genezen □ Gewrichtsklachten □ Beter □ □ Gelijk □ □ Genezen □ GERD? □ Beter □ □ Gelijk □ □ □ Hoe is dit vastgesteld? Gastroduodenoscopie □ Medicatie? □ Nee □ Is er sprake van een complicatie meer dan 30 □ Nee
Ja Ja
□ Onbekend □ Onbekend
Ja
□ Onbekend
Slechter De novo N.v.t./Niet
aanwezig
Ja
□ Onbekend
Slechter De novo N.v.t./Niet Ja Slechter De novo N.v.t./Niet Slechter De novo N.v.t./Niet pH meting Onbekend Ja
aanwezig
□ Ja
8 of 10
□ Onbekend aanwezig
aanwezig
□ Onbekend □ Onbekend
dagen na ontslag? Complicatie categorieën Oesofageale complicatie? Complicaties in/bij de maag? Metabole complicaties? Hepatobiliaire complicaties? Problemen met de band? Andere complicatie?
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee □ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend □ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee □ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend □ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee □ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend □ Onbekend
Oesofagale complicatie Oesofageale dilatatie Oesofageale dysmotiliteit Complicatie in/bij de maag Ulcus maag Marginal ulcer Strictuur Delayed gastric emptying Passage stoornissen Metabole complicatie Vroege dumping? Late dumping? Deficientie? Secundaire hyperparathyreoidie (vit D, parat hormoon en calcium) Perifere neuropathie (vit B12-1/ vitaminose) Elektrolyt stoornissen Hepatobilaire complicatie Leverfalen Galstenen Complicatie met de band Pouch dilatatie/ band slippage Band erosie Port/band infectie Motiliteits stoornis
9 of 10
Andere complicaties Hernia cicatricalis Intestinale obstructie
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Onbekend □ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja, diagnostisch
□ Ja, therapeutisch
□ Complicatie bariatrie
□ Cholecystectomie □ Anders
Welke toegang is gebruikt bij de reïnterventie? Is de patiënt overleden? Datum overlijden
□ Radiologisch/ percutane procedure □ Nee, in leven
□ Endoscopische procedure □ Laparoscopie □ Ja, overleden
□ □ □ □
Wat was de doodsoorzaak?
□ Dood door operatie/procedure
□ Zelfmoord □ Dood door
andere oorzaak
Intolerance of bariatric □ Nee procedure Inwendige herniatie □ Nee Is er na de laatste follow-up een reïnterventie geweest? Datum reïnterventie Reden reïnterventie
10 of 10
Laparotomie Anders Onbekend Onbekend
