Dutch Melanoma Treatment Registry DMTR

Dutch Melanoma Treatment Registry DMTR Vetgedrukte items zijn verplicht Versie: 2014-12-15 - v2.1.16 Identificatie Melanoomcentrum Burger Service Nummer (indien bekend) Patientnummer binnen kliniek Geslacht

[Man] [Vrouw] [Anders (transseksueel of hermafrodiet)]

Voorletters Tussenvoegsels Eigennaam Naam partner Geboortedatum

[Onbekend] of .......

Postcode Huidige registratie Beknopte of uitgebreide registratie?

[Beknopte registratie] [Uitgebreide registratie]

Beknopte registratie Datum 1e overleg


Consultvrager Tumoruitbreiding

[Nee] [Ja] [Onbekend]

Locatie van de tumoruitbreiding (meerdere antwoorden mogelijk): (sub)Cutaan


Lymfeklieren


Longen


Lever


Hersenen


Gastro-intestinaal


Bot


Anders


Behandeling huidige tumor


Voorgestelde behandeling van de huidige tumor (meerdere behandelingen mogelijk): Chirurgie


Radiotherapie /Hyperthermie


RFA


Chemotherapie


Anders Reden niet verwezen

[Nee] [Ja] [Onbekend] [Geen] [Comorbiditeit] [Conditie / performance status] [Infauste prognose] [Keuze patiënt] [Behandeling in buitenland] [Anders] [Onbekend]

Andere reden niet verwezen, namelijk Accordering beknopte registratie

[Nee] [Ja]

Kenmerken eerste ziektepresentatie melanoom Datum diagnose eerste ziektepresentatie melanoom


Locatie primaire tumor

[Onbekend primair [C80.99]] [Oog [C69]] [Hoofd-hals [C44]] [Romp [C44]] [Extremiteiten [C44]] [Acraal [C44]] [Mucosaal ] [Onbekend]

Type melanoom

[Superficieel spreidend] [Nodulair] [Acrolentigineus] [Lentigo maligna] [Desmoplastisch] [Anders] [Onbekend]

Breslow dikte in millimeters (onbekend = 999)


Ulceratie


Dermale mitosen

[Geen] [Eén of meer] [Onbekend]

Satellitosis / in-transits

[Geen van beide] [Satellieten] [In-transit metastasen] [Beiden] [Onbekend]

Kliermetastasen (macroscopisch)


Afstandsmetastasen


Lokatie van de afstandmetastasen ten tijde van de eerste tumorpresentatie (meerdere keuzes mogelijk) (sub)cutaan [C44]


Klieren [C77]


Longen [C34]


Lever [C22.0]


Hersenen [C70, C71, C72, C75.1-3]


Gastro-intestinaal [C15-20]


Bot [C40, C41]


Anders [C76]


Heeft de patiënt locoregionale of systemische behandeling voor de primaire tumor / ziektepresentatie [Nee] [Ja] [Onbekend] ontvangen?

Behandeling eerste ziektepresentatie Kliniek primaire behandeling Lokale behandeling eerste ziektepresentatie

[Niet loco-regionaal behandeld] [Lokale (re-)excisie] [Lokale (re-)excisie met SNP] [Lokale (re-)excisie met klierdissectie] [Klierdissectie] [Lokale radiotherapie] [Shave bioptie] [Anders] [Onbekend]

Behandeling in-transits

[Nee] [Ja, chirurgie] [Ja, CO2 laser] [Ja, beiden] [Onbekend]

Aantal SNs tumorpositief (onbekend = 99)


Lymfeklierdissectie completerend

[Nee] [Ja, 1 klierstation [NKR 315]] [Ja, meerdere klierstations [NKR 315]] [Onbekend]

Aantal klieren verwijderd (incl SNs) (onbekend = 99)


Aantal klieren tumorpositief (incl SNs) (onbekend = 99)


Aanvullende behandeling voor eerste tumorpresentatie (meerdere keuzes mogelijk) Geen aanvullende behandeling [NKR 000]


CO2 laser [NKR 114]


Chirurgie voor metastasen


Radiotherapie [NKR 210] [NKR 320]


Hyperthermie [NKR 115]


Perfusie


Systemische therapie [NKR 400, 500, 600]


RFA


Anders


Onbekend


Systemische behandeling (meerdere keuzes mogelijk) Chemotherapie [NKR 400]


Immunotherapie [NKR 600]


Vemurafenib


Dabrafenib


Ipilimumab


Anders


Andere systemische behandeling, namelijk Intercurrente recidieven / tumorprogressie Aantal recidieven / ziekteprogressies

[Geen] [1 keer] [2 keer] [3 of meer keren] [Onbekend]

Datum eerste recidief / ziekteprogressie


Datum start laatste behandelingsepisode


Type recidieven die er in de periode tussen primaire behandeling en inclusie in de Registry plaatsgevonden hebben. (meerdere keuzes mogelijk) Lokaal


In-transits


Klierstation


Afstandsmetastasen


Anders


Behandeling lokaal recidief Heeft er behandeling plaatsgevonden voor lokaal recidief of in-transits van de primaire tumor?


Behandeling lokaal recidief of in-transits (meerdere keuzes mogelijk) Chirurgie


CO2 laser


Radiotherapie


Hyperthermie


Perfusie (of infusie)


Systemisch


RFA


Anders


Recidief klierstation Behandeling van de klierstations (meerdere keuzes mogelijk) Chirurgische dissectie


Radiotherapie


Systemische therapie


Anders


Recidief / tumorprogressie afstandsmetastasen Lokatie van de afstandmetastasen (meerdere keuzes mogelijk) (sub)cutaan [C44]


Klieren [C77]


Longen [C34]


Lever [C22.0]


Hersenen [C70, C71, C72, C75.1-3]




Bot [C40, C41]


Anders [C76]


Behandeling van recidief / progressie afstandmetastasen (meerdere keuzes mogelijk) Chirurgie


Radiotherapie


Hyperthermie


Perfusie




RFA


Anders


Systemische behandeling recidief / tumorprogressie Systemische behandeling van recidief / tumorprogressie melanoom (meerdere keuzes mogelijk) Chemotherapie


Immunotherapie


Vemurafenib


Dabrafenib


Ipilimumab


Anders


Andere systemische behandeling, namelijk Huidige episode Volgnummer Verwijzer Het melanoomcentrum waar de behandeling van de huidige episode zal plaatsvinden.

[Universitair Medisch Centrum Groningen] [Radboudumc, Nijmegen] [Academisch Ziekenhuis Maastricht] [Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam] [UMC Utrecht] [Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden] [VU Medisch Centrum, Amsterdam] [Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam] [Medisch Centrum Leeuwarden] [Medisch Spectrum Twente, Enschede] [Isala Klinieken, Zwolle] [Amphia, Breda] [Máxima Medisch Centrum, Eindhoven] [Atrium Medisch Centrum, Heerlen]

Datum vaststelling huidige tumorpresentatie


Datum eerste bezoek huidige tumorepisode


Comorbiditeit WHO performance

[WHO 0] [WHO 1] [WHO 2] [WHO 3] [WHO 4] [Onbekend]

Is er sprake van comorbiditeit?


Comorbiditeit (Ziektebeelden die de patiënt ooit, danwel nu, heeft (gehad)) Cardiaal


Vasculair


Diabetes


Pulmonaal


Neurologisch/Psychiatrisch


maag-darm-lever


Urogenitaal


Trombotisch


Spier en gewrichten


Endocriene aandoeningen


Infectie ziekten


Maligniteit


Autoimmuun


Overige comorbiditeit


Cardiaal Cardiaal (meerdere keuzes mogelijk) Angina Pectoris


Myocard infarct


PTCA


CABG


Kleplijden


Klepvervanging


Atriumfibrilleren / -flutter


Hartritme stoornissen


Decompensatio cordis


Cardiomyopathie


Status na harttransplantatie


Overige


Vasculair Vasculair (meerdere keuzes mogelijk) Hypertensie


Perifeer stenoserend vaatlijden


Carotis stenose


Aneurysma Aorta


Overige


Diabetes Diabetes (meerdere keuzes mogelijk) Niet insuline afhankelijk


Insuline afhankelijk


Diabetes met orgaanfalen


Overige


Pulmonaal Pulmonaal (meerdere keuzes mogelijk) COPD / CARA / emfyseem / chron.bronch.


Longfibrose


status na longresectie/transplantatie


Overige


Neurologisch-Psychiatrisch Neurologisch-psychiatrisch Schizofrenie/ernstige depressie/psychose


TIA


CVA


Spierziekten


Hemiplegie / Dwarslaesie


Parkinsonisme / Dementie


Overige


Maag-Darm-Lever Maag-darm (meerdere keuzes mogelijk) Ulcus lijden of reflux oesofagitis


Sympt. galsteenlijden


Pancreatitis (acuut of chronisch)


IBD


Diverticulitis


Leverziekte/-falen (Cirrhose/hepatitis)


Overige


Urogenitaal Urogenitaal (meerdere keuzes mogelijk) Chron.nierinsufficientie (Creat>110)


Dialyse afhankelijk nierfalen


Status na nieroperatie/transplantatie


Zwangerschap ttv operatie.


Overige


Trombotisch/Stollingsstoornis Trombotisch-stollingsstoornis (meerdere keuzes mogelijk) DVT / trombosebeen


Longembolie


Verminderde stolling


Overige


Spier en gewrichten Spier-en-gewrichten (meerdere keuzes mogelijk) Rheumatoide aandoeningen / SLE / sclerodermie


Sarcoidose / Besnier Boeck


Vasculitis


Overige


Endocriene aandoeningen Endocriene-aandoeningen (meerdere keuzes mogelijk) Hypo- / hyperthyreoidie


Hypo- / hyperparathyreoidie


Bijnierziekten (Addison,Cushing,Conn)


Overige


Infectieziekten Infectieziekten (meerdere keuzes mogelijk) HIV / AIDS


Tuberculose


Malaria


Overige


Maligniteit Maligniteit Solide maligniteit


Hematologische maligniteit

[Nee] [Leukemie] [Maligne lymfoom] [Multipel myeloom Kahler] [Anders] [Onbekend]

Behandeling maligniteiten?

[Geen behandeling] [Curatief behandeld >5jr] [Curatief behandeld <5jr] [Palliatief behandeld] [Onbekend]

Autoimmuun Autoimmuun (meerdere keuzes mogelijk) Rheumatoide aandoeningen/SLE/sclerodermie


Morbus Graves


IBD


Medicatie Medicatiegebruik


Antistolling? Ascal


Coumarines


Plavix


Andere antistolling


Antihypertensiva? Alfa-blokkers


Beta-blokkers


ACE-remmers


Calciumantagonisten


Angiotensine II antagonisten


Diuretica


Anders


Immunomodulerende medicatie? Corticosteroiden


Imuran (Azathioprine)


Interferon


Anders


Overige medicatie? Antidepressiva


Cholesterolverlagers


Cyp3A4 modulerende middelen


Kenmerken huidige tumorpresentatie Stageringsonderzoek metastasen?


Stageringsonderzoek CT thorax en/of abdomen


PET-CT


MRI of CT van de hersenen


Lab bepalingen: S100

[Niet bepaald] [Ja, normaal] [Ja, verhoogd (> 0,10 µg/L)] [Onbekend]

Waarde S100 (ug/l) Lab bepalingen: LDH

[Niet bepaald] [Ja, niet verhoogd] [Ja, verhoogd (> 250 U/L)] [Onbekend]

Waarde LDH (U/L) Lokatie(s) huidige tumorpresentatie

[Geen] [Locoregionaal] [Afstandsmetastasen] [Beide] [Anders] [Onbekend]

Metastase Zijn de metastasen van de huidige tumorpresentatie bewezen?

[Niet bewezen] [Bewezen (cytologisch / histologisch)] [Onbekend]

Locatie van de regionale lymfekliermetastasen. Hals


Oksel


Lies oppervlakkig


Lies diep


Knieholte


Anders


In-transit metastasen


Locatie van de afstandsmetastasen Longen [C34]


Lever [C22.0]


Hersenen [C70, C71, C72, C75.1-3]




Bot [C40, C41]


Lymfeklieren [C77]


Cutis/subcutis [C49]


Anders [C76]


Hersenmetastasen

[Niet symptomatisch] [Symptomatisch] [Onbekend]

Totaal aantal metastasen

[Multipele] of ....... [Onbekend] of .......

Pathologie Histologie primaire tumor onderzocht


Revisie histologie primaire tumor


Histologie huidige tumorpresentatie aanwezig


Welke genmutaties waren er al bekend of zijn nu bepaald voorafgaand aan de start van deze behandelingsepisode? Genmutatie BRAF bekend/bepaald

[Nee] [Ja]

Genmutatie NRAS bekend/bepaald

[Nee] [Ja]

Genmutatie KIT bekend/bepaald

[Nee] [Ja]

Genmutatie GNAQ bekend/bepaald

[Nee] [Ja]

Genmutatie GNA11 bekend/bepaald

[Nee] [Ja]

Andere genen bekend/bepaald

[Nee] [Ja]

Welke andere genmutaties zijn er bekend/bepaald? Welke techniek is gebruikt voor de genmutatie-analyse? Sanger sequencing


Next generation sequencing


Sequenom analyse


Real-time PCR


Cobas-BRAF test


High resolution Melting


Andere techniek


Type BRAF mutatie Welke BRAF mutatie is er aangetoond? Geen BRAF Mutatie


c.1799T>A (p.(Val600Glu))


c.1798_1799delinsAA (p.(Val600Lys))


c.1798_1799delinsAG (p.(Val600Arg))


c.1799_1800delinsAT (p.(Val600Asp))


c.1799_1800delinsAA (p.(Val600Glu)), (=E2 variant)


c.1781A>G (p.(Asp594Gly)


c.1794_1796dup (p.(Thr599dup))


c.1795_1797dup (p.(Thr599dup))


c.1799_1802delinsAAAT (p.(Val600_Lys601delinsGluIle))


Anders


BRAF mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk:

Type NRAS mutatie Welke NRAS mutatie is er aangetoond? Geen NRAS mutatie aangetoond


c.181C>A (p.(Gln61Lys))


c.182A>G (p.(Gln61Arg))


c.182A>T (p.(Gln61Leu))


c.183A>T (p.(Gln61His))


c.180_181delinsTA (p.(Gln61Lys))


c.34G>T (p.(Gly12Cys))


c.35G>A (p.(Gly12Asp))


c.35G>C (p.(Gly12Ala))


c.37G>T (p.(Gly13Cys)


c.37G>A (p.(Gly13Ser))


c.38G>A (p.(Gly13Asp))


c.44G>A (p.(Gly15Glu))


Anders


NRAS mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type KIT mutatie Welke KIT mutatie is er aangetoond? Geen KIT mutatie aangetoond


c.1671G>C (p.(Trp557Cys))


c.1672A>G (p.(Lys558Glu))


c.1676T>A (p.(Val559Asp))


c.1679T>A (p.(Val560Asp))


c.1727T>C (p.(Leu576Pro))


c.1922T>A (p.(Leu641His))


c.1924A>G (p.Lys642Glu))


c.2591C>T (p.(Ser864Phe))


Anders


KIT mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type GNAQ mutatie Welke GNAQ mutatie is er aangetoond? Geen GNAQ mutatie aangetoond




c.548G>A (p.(Arg183Gln))


Anders


GNAQ mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type GNA11 mutatie Welke GN11 mutatie is er aangetoond? Geen GN11 mutatie aangetoond




c.547C>T (p.(Arg183Gln))


Anders


GN11 mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Behandeling Sequentie

[Active surveillance] [1e lijns behandling] [2e lijns behandeling] [3e lijns behandeling] [4e of hogere lijns behandeling] [Geen behandeling met curatieve intentie]

Welke behandeling is er gegeven voor de huidige tumorpresentatie? Chirurgie


Radiotherapie / hyperthermie


RFA / microwave




Anders


Chirurgie Kliniek chirurgie Datum operatie


Target chirurgie Huid / subcutis


Lymfeklierstation(s)


Weke delen / botten


Long(en) / thorax


Lever


Maag / pancreas / milt


Dunne / dikke darm


Hersenen


Anders


Chirurgische behandeling anders dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type en soort chirurgie, namelijk: Is er een chirurgische complicatie opgetreden?

[Geen complicaties] [Voorbijgaand zonder heroperatie] [Voorbijgaand met heroperatie] [Permanente gevolgen / schade] [Overleden]

Radiotherapie - Hyperthermie Modaliteiten

[Radiotherapie] [Hyperthermie] [Radiotherapie + hyperthermie]

Instituut radiotherapie

[Antoni van Leeuwenhoek / Radiotherapeutisch Centrum] [Maastro clinic Radiotherapeutisch Centrum] [Arnhems Radiotherapeutisch Instituut (ARTI)] [UMC st. Radboud Radiotherapeutich Centrum] [Catharina Ziekenhuis / Radiotherapie Eindhoven] [Radiotherapeutisch Instituut Friesland (RIF)] [Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek en Omstreken (RISO)] [Haga ziekenhuis] [Leids Universitair Medisch Centrum] [Academisch Medisch Centrum Amsterdam] [Medisch Centrum Alkmaar] [VU Medisch Centrum] [Reinier de Graaff Groep] [Isala Klinieken] [Medisch Spectrum Twente] [Medisch Centrum Haaglanden] [Universitair Medisch Centrum Groningen] [Erasmus Medisch Centrum] [Radiotherapeutisch Instituut Verbeeten] [Universitair Medisch Centrum Utrecht] [Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut] [nvt] [onbekend] [Anders]

Target radiotherapie Huid / subcutis


Aantal fracties radiotherapie (huid/subcutis) (onbekend = 99)


Dosis radiotherapie per fractie in Gy (huid/subcutis) (onbekend = 999)




Aantal fracties radiotherapie (lymfeklierstation(s)) (onbekend = 99)


Dosis radiotherapie per fractie in Gy (lymfeklierstation(s)) [Onbekend] of ....... (onbekend = 999) Weke delen / botten


Aantal fracties radiotherapie (weke delen/botten) (onbekend [Onbekend] of ....... = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (weke delen/botten) (onbekend = 999)


Long(en) / thorax


Aantal fracties radiotherapie (long(en)/thorax) (onbekend = [Onbekend] of ....... 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (long(en)/thorax) (onbekend = 999)


Lever


Aantal fracties radiotherapie (lever) (onbekend = 99)


Dosis radiotherapie per fractie in Gy (lever) (onbekend = 999)


Intra-abdominaal (anders dan lever)


Aantal fracties radiotherapie (intra-abdominaal) (onbekend [Onbekend] of ....... = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (intra-abdominaal) (onbekend = 999)


Hersenen


Aantal fracties radiotherapie (hersenen) (onbekend = 99)


Dosis radiotherapie per fractie in Gy (hersenen) (onbekend [Onbekend] of ....... = 999) Anders


Aantal fracties radiotherapie (anders) (onbekend = 99)


Dosis radiotherapie per fractie in Gy (anders) (onbekend = [Onbekend] of ....... 999) Onbekend Type radiotherapie

[Nee] [Ja] [Onbekend] [Adjuvant (na resectie)] [Stereotactisch] [Palliatief behandeld] [Anders] [Onbekend]

Andere soort radiotherapie Startdatum radiotherapie


Instituut hyperthermie

[Antoni van Leeuwenhoek / Radiotherapeutisch Centrum] [Maastro clinic Radiotherapeutisch Centrum] [Arnhems Radiotherapeutisch Instituut (ARTI)] [UMC st. Radboud Radiotherapeutich Centrum] [Catharina Ziekenhuis / Radiotherapie Eindhoven] [Radiotherapeutisch Instituut Friesland (RIF)] [Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek en Omstreken (RISO)] [Haga ziekenhuis] [Leids Universitair Medisch Centrum] [Academisch Medisch Centrum Amsterdam] [Medisch Centrum Alkmaar] [VU Medisch Centrum] [Reinier de Graaff Groep] [Isala Klinieken] [Medisch Spectrum Twente] [Medisch Centrum Haaglanden] [Universitair Medisch Centrum Groningen] [Erasmus Medisch Centrum] [Radiotherapeutisch Instituut Verbeeten] [Universitair Medisch Centrum Utrecht] [Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut] [nvt] [onbekend] [Anders]

Target hyperthermie Huid / subcutis




Weke delen / botten


Long(en) / thorax


Lever


Intra-abdominaal (anders dan lever)


Hersenen


Anders


Onbekend


Datum start hyperthermie


Aantal keren hyperthermie (onbekend = 99)


RFA / Microwave Instituut RFA Datum RFA


Target van de RFA therapie weke delen / botten


longen / thorax


lever


intra-abdominaal (anders dan lever)


Anders


anders, namelijk: Systemische therapie Kliniek systemische therapie Type systemische therapie

[Chemotherapie] [BRAF-remmer] [Ipilimumab] [BRAF-remmer en MEK-remmer] [Anders] [Onbekend]

Studienaam, namelijk: Chemotherapie Startdatum chemotherapie


Type chemotherapie

[DTIC] [Temozolamide] [Anders, in studieverband] [Anders, buiten studieverband] [Onbekend]

Studienaam andere studie, namelijk: Type chemotherapie anders, buiten studieverband, namelijk: Dosis chemotherapie (onbekend = 9999)


Aantal kuren chemotherapie (onbekend = 99)


Dosisreductie

[Nee] [Ja, reductie] [Ja, vroegtijdige stop behandeling] [Onbekend]

Gereduceerde dosis


Aantal gereduceerde kuren (onbekend = 99)


Reden dosisreductie

[Tevoren gepland] [Progressie] [Toxiciteit] [Keuze patiënt] [Slechte toestand patiënt] [Overlijden patiënt] [Anders] [Onbekend]

Stopdatum chemotherapie


Toxiciteit chemotherapie

[Nee] [Ja, graad III-IV toxiciteit]

Welke graad III-IV toxiciteit is er? Beenmergsuppressie


Ernstige infectie/sepsis


Anders


Type toxiciteit: anders Welke gevolgen van toxiciteit zijn er? kortdurend medicijngebruik


langdurig medicijngebruik


dagbehandeling zonder ziekenhuisopname


ziekenhuisopname


IC opname


operatie


permanente schade


dood


BRAF-remmer Startdatum BRAF-remmer


Naam BRAF-remmer

[Vemurafenib] [Dabrafenib] [Andere, in studieverband] [Andere, buiten studie]

Studienaam andere studie, namelijk: Naam BRAF-remmer anders, namelijk: Dosis BRAF-remmer (onbekend = 9999)


Stopdatum BRAF-remmer


BRAF Dosisaanpassing Datum dosisaanpassing


Reden dosisaanpassing

[Tevoren gepland] [Toxiciteit] [Keuze patiënt] [Slechte toestand patiënt] [Anders] [Onbekend]

Aangepaste dosis BRAF-remmer


MEK-remmer Startdatum MEK-remmer


Naam MEK-remmer

[Trametinib] [Andere, in studieverband] [Andere, buiten studie]

Studienaam andere studie, namelijk: Naam MEK-remmer anders, namelijk: Dosis MEK-remmer (onbekend = 99)


Stopdatum MEK-remmer


MEK Dosisaanpassing Datum dosisaanpassing


Reden dosisaanpassing

[Tevoren gepland] [Toxiciteit] [Keuze patiënt] [Slechte toestand patiënt] [Anders] [Onbekend]

Aangepaste dosis MEK-remmer (onbekend = 99)


BRAF-remmer toxiciteit Reden stop behandeling


Toxiciteit BRAF-remmer


Is er sprake van graad III of IV toxiciteit? Huidmaligniteiten


Photosensitiviteit


Hand-voetsyndroom


Huidtoxiciteit


Pyrexie


Leverfalen


Artralgieen


Volledige kaalheid, (ir)reversibel


Afname linkerventrikel ejectiefractie


Visusveranderingen tgv retinopathie/occlusive retinavene


Anders


Toxiciteit huidmaligniteit

[Nieuw melanoom] [Cutaan plaveiselcarcinoom] [Ander plaveiselcarcinoom] [Anders]

Type toxiciteit: anders, namelijk: Gevolgen toxiciteit van de BRAF remmer? kortdurend medicijngebruik






ziekenhuisopname


IC opname


operatie


permanente schade


dood


Ipilimumab Startdatum ipilimumab


Studieverband


Studienaam, namelijk: Dosis ipilimumab (onbekend = 999)


Aantal kuren ipilimumab (onbekend = 9)


Stopdatum ipilimumab


Reden stop behandeling


Toxiciteit ipilimumab


Welke toxiciteit van graad III of IV is opgetreden? Leucopenie, trombopenie, anemie


Neuropathie


Colitis


Darmperforatie


Huidtoxiciteit


Uveitis


Bijnierinsufficientie


Hypofyseinsufficientie


Schildklierinsufficientie


Hepatitis/leverfalen


Anders


Type toxiciteit: anders, namelijk: Gevolgen toxiciteit van de ipilimumab? kortdurend medicijngebruik






ziekenhuisopname


IC opname


operatie


permanente schade


dood


Medicatiegbruik ten gevolge van de toxiciteit Coricosteroïden


Andere immuunmodulerende middelen


Andere systemische therapie Type andere systemische therapie, namelijk; Studienaam, namelijk: Startdatum andere systemische therapie


Stopdatum andere systemische therapie


Toxciteit andere systemische therapie


Type toxiciteit andere systemische therapie, namelijk Gevolgen van toxiciteit andere systemische therapieën? kortdurend medicijngebruik






ziekenhuisopname


IC opname


operatie


permanente schade


dood


Opname Opnamedatum opname


Datum ontslag opname


Reden opname

[Behandelingsgerelateerd (bv. toediening)] [Toxiciteit huidige behandeling gerelateerd] [Toxiciteit andere behandeling gerelateerd] [Complicaties van operatie] [Palliatieve zorg] [Anders] [Onbekend]

Aantal dagen op de intensive care (onbekend = 99)


Overige chirurgie Kliniek chirurgie Datum operatie


Target chirurgie Huid / subcutis




Weke delen / botten


Long(en) / thorax


Lever


Maag / pancreas / milt


Dunne / dikke darm


Hersenen


Anders


Chirurgische behandeling anders dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type en soort chirurgie, namelijk: Is er een chirurgische complicatie opgetreden?

[Geen complicaties] [Voorbijgaand zonder heroperatie] [Voorbijgaand met heroperatie] [Permanente gevolgen / schade] [Overleden]

Overig zorggebruik Aantal dagbehandelingen


Aantal polikliniekbezoeken


Aantal radiologische onderzoeken tijdens deze behandelepisode CT hoofd/hals/thorax/abdomen (onbekend=99)


MRI scan (onbekend=99)


PET-CT (onbekend=99)


Accordering De verantwoordelijk medisch specialist kan hier aanvinken dat de gegevens van de patiënt compleet en correct zijn

[Nee] [Ja]

In dit veld kunt u algemene opmerkigen plaatsen. Dit veld dient als hulpmiddel om problemen, ten aanzien van het invoeren van de patiënt in de registratie, op een later moment te kunnen bespreken met de verantwoordelijk medisch specialist. Follow-up Datum laatste contact


Behandelingsepisode

[Active surveillance] [Chirurgie] [Radiotherapie / hyperthermie] [RFA / microwave] [Systemisch: chemotherapie] [Systemisch: vemurafenib] [Systemisch: dabrafenib] [Systemisch: dabrafenib en trametinib] [Systemisch: ipilimumab] [Systemisch: anders (in studieverband)] [Anders] [Geen behandeling] [Onbekend]

Is er gedurende deze follow-up periode van de huidige behandelingsepisode een palliatieve behandeling verricht?

[nee] [Ja, palliatieve radiotherapie] [Ja, palliatieve resectie(s)]

Status bij laatste contact

[Tumorvrij (NED)] [Stabiele ziekte met behandeling (SDB)] [Stabiele ziekte zonder behandeling (SD0)] [Progessieve ziekte (PD)] [Overleden (DOD)] [Partiële respons met behandeling] [Loss to follow-up]

Datum overlijden


Wat was de doodsoorzaak

[Melanoom gerelateerd] [Toxiciteit als gevolg van behandeling] [Co-morbiditeit] [Anders, namelijk:] [Onbekend]

Oorzaak overlijden, anders namelijk:

Dutch Melanoma Treatment Registry DMTR

Recommend Documents