Dutch Spine Surgery Registry DSSR

pagina 1

Dutch Spine Surgery Registry DSSR Vetgedrukte items zijn verplicht Infectie, versie: 2015-5-22 - v3.0.0 Identificatie Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len). Unieke patiëntcode binnen kliniek Voorletters Tussenvoegsels Eigen achternaam Achternaam partner Geslacht

□ Man

□ Vrouw

Lengte (in cm)

□ Onbekend

□ ...........

Gewicht (in kg)

□ Onbekend

□ ...........

Welke symptomen leidden tot chirurgische interventie?

□ Neurologische betrokkenheid □ Rug- en/of beenpijn

□ Progressief beeld

Infectie in vertebra?

□ Nee

□ Ja

Infectie in de discus?

□ Nee

□ Ja

infectie in epidurale ruimte?

□ Nee

□ Ja

Infectie paravertebraal?

□ Nee

□ Ja

Geboortedatum (DDMMJJJJ) Postcode (NNNNLL) Hospitalisatiegegevens Episode volgnummer Wat was de datum van opname? Wat was de datum van ontslag? Preoperatieve gegevens

□ □ □ □ □ □ □ □ Proximaal niveau van de infectie? □ □ □ □ □ □ □ □

C1 Atlas C2 Axis C3 C4 C5 C6 C7 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Coccyx Ilium

pagina 2

Distaal niveau van de infectie?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


Preoperatieve antibiotica gehad?

□ Nee

□ Ja

Wat is de Frankel classificatie?

□ A Complete neurological injury □ B Preserved sensation only □ C Preserved motor non-functional

□ D Preserved motor function □ E Normal motor

Is er analgetica gebruikt?

□ Nee □ Pijnmedicatie zonder morfine

□ Morfine

Wat is de diagnose?

□ □ □ □

□ Psoas abces □ Epiduraal abces + Spondylodiscitis / Discitis □ Ander abces / Arthritis

Aantal dagen van preoperatieve antibiotica? Lab hoeveelheid SR (0-200)? Lab hoeveelheid CRP (0-1000)? Lab hoeveelheid Leukocyten (0-100.000)?

Spondylitis Discitis Spondylodiscitis Epiduraal abces

Andere diagnose, nl Comorbiditeiten Zijn er comorbiditeiten aanwezig?

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Aan welk van onderstaande comorbiditeiten lijdt de patiënt? Myocard infarct

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Cardiomyopathie

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Perifeer stenoserend vaatlijden

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Cerebrale vaatziekte

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Parkinsonisme / Dementie

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

COPD / astma

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Bindweefselziekte

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Ulcus lijden of reflux oesofagitis

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Diabetes Mellitus

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Chronische nierfalen

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Hemiplegie / Dwarslaesie

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

pagina 3 Leukemie

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Kwaadaardig lymfoom

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Solide tumor

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Leverziekte / leverfalen

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

HIV / AIDS

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Autoloog - crista iliaca

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Autoloog - processus spinosus / lamina

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Autoloog - allograft bot

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Autoloog - mineraal

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Autoloog - femur, fibula etc.

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Autoloog - lokaal

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Autoloog - rib

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Chirurgische Interventie Procedure Wat was de datum van de operatie? Heeft er een bottransplantatie plaatsgevonden Bottransplantaties

pagina 4 Allograft bot

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

BMP en autoloog

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

BMP en allograft bot

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

BMP en mineraal

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Mineralen (keramisch, hydroxyapatiet, etc.)

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Synthetisch conductief mineraal

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Synthetisch inductief

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Ander type bottransplantatie

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

□ Nee

□ Ja

□ Nee

□ Ja

Is de antibiotica lokaal toegediend?

□ Nee

□ Ja

Proximaal niveau chirurgische procedure 'for change' ?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


Distaal niveau chirurgische procedure 'for change'?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


Heeft een posteriore decompressie plaatsgevonden?

□ Nee

Anders, nl Antibiotica prophylaxe toegediend? Is de antibiotical algeheel toegediend?

□ Ja

pagina 5

Wat is het proximale niveau van de operatie?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


Wat is het distale niveau van de operatie?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


Heeft een anteriore decompressie □ Nee plaatsgevonden?

□ Ja

Wat is het proximale niveau van de operatie?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


Wat is het distale niveau van de operatie?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □


pagina 6 Was er sprake van fusiechirurgie? □ Nee

□ Ja

Revisie van de geinfecteerde lokatie?

□ Nee

□ Ja

Lokale intibiotica toegediend?

□ Nee

□ Ja

Irrigatie drainage plaatsgevonden?

□ Nee

□ Ja

Kweek plaatsgevonden?

□ Nee

□ Ja

Wat was het resultaat van de kweek?

□ □ □ □ □

Staphylococcus aureus E coli Streptococci Salmonella Pseudomonas

□ □ □ □

□ □ □ □

ASA ASA ASA ASA

levensbedreigende systemische ziekte □ ASA V- Moribund □ ASA Onbekend

TB Fungus Anders Onbekend

Ander kweekresultaat, nl Wat was de ASA score van de patiënt voor de operatie?

I- Normale gezonde patient II- Milde systemische ziekte III- Ernstige systemische ziekte IV- Constant

Wat was de duur van de operatie? Implantaat Is er een anterior implantaat ingebracht? Welk anterior implantaat is ingebracht?

□ Nee

□ Ja

□ Nee

□ Ja

Is er een complicatie opgetreden tijdens de operatie?

□ Nee

□ Ja

Welk type complicatie is opgetreden?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Anders, nl Serial nummer anterior implantaat Lot nummer anterior implantaat Is er een posterior implantaat ingebracht? Welk posterior implantaat is ingebracht? Anders, nl Serial nummer posterior implantaat Lot nummer posterior implantaat Opmerking Complicatie

Dood Trombose Pulmonale embolie Urine retentie Bloeding / Hematoom Wond infectie Zenuw wortel schade Cauda equina syndroom Dura scheur Implantaat malpositie

Vasculaire schade Bloedverlies Urineweg infectie Spinal Cord Injury Esophageal injury Vocal cord paresis Pneumonie UTI Spinal cord monitoring event Anders

Andere complicatie, namelijk

Wat is de ernst van de complicatie tijdens de operatie?

□ 0 - Geen gezondheidsnadeel □ 1A - herstel na niet-invasieve behandeling (bv. medicatie of fysiotherapie) □ 1B - herstel na interventie met invasief karakter en/of IC opname □ 2 - herstel na (re-) operatie (chirurgische interventie op OK)

□ 3A - naar verwachting onherstelbare schade of functieverlies, bestaat nog bij einde verantwoordelijkheidsperiode □ 3B - onherstelbare schade of functieverlies □ 4 - dood □ 9 - onbeoordeelbaar

pagina 7 Is er een complicatie opgetreden tijdens de opname?

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Welk type complicatie is opgetreden?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Dood Trombose Pulmonale embolie Urine retentie Bloeding / Hematoom Wond infectie Zenuw wortel schade Cauda equina syndroom Dura scheur Implantaat malpositie

Vasculaire schade Bloedverlies Urineweg infectie Spinal Cord Injury Esophageal injury Vocal cord paresis Pneumonie UTI Spinal cord monitoring event Anders

Andere complicatie, nl □ 0 - Geen gezondheidsnadeel □ 1A - herstel na niet-invasieve behandeling (bv. medicatie of Wat is de ernst van de complicatie fysiotherapie) tijdens de opname? □ 1B - herstel na interventie met invasief karakter en/of IC opname □ 2 - herstel na (re-) operatie (chirurgische interventie op OK)

□ 3A - naar verwachting onherstelbare schade of functieverlies, bestaat nog bij einde verantwoordelijkheidsperiode □ 3B - onherstelbare schade of functieverlies □ 4 - dood □ 9 - onbeoordeelbaar

Opname Heeft een re-interventie plaatsgevonden tijdens de opname?

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

Welk type re-interventie?

□ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □

Hemostasis / evacuatie hematoom Reparatie duraal defect Drainage infectie Extractie implantaat Repositie implantaat Re-decompressie Extractie interbody implantaat

Repositie interbody implantaat Re-operatie vasculaire schade Re-operatie esophageale schade Refixatie Re-repositie Anders

Ander type, nl Ontslag Is er sprake van een re-operatie na ontslag?

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

□ Extirpatie recurrente discusherniatie □ Extractie implantaat □ Re-fusie □ Drainage av infectie

□ □ □ □

Repositie implantaat Reparatie duraal defect Re-decompressie (zelfde niveau) Anders

□ □ □ □ □ □ □ □ □

Losgelaten implantaat CSF lekken Persistente stenose Malalignment Dislokatie interbody implantaat Diepe infectie posterior implentaat Infectie met interbody implentaat Liquor lekken Anders

Wat was de datum van de re-operatie?

Welk type re-operatie?

Anders,nl □ □ □ □ Wat is de reden voor re-operatie? □ □ □ □ □

Recurrente discusherniatie Pijn ten gevolge van implantaat Patient wil implantaat verwijdering Pseudarthrose Discitis / Spondylitis Diepe infectie met implantaat Infectie donor site Pijn donor site Gebroken implantaat

Andere reden, nl Is de patient overleden? Wat is de datum van overlijden? (DD-MM-JJJJ)

□ Nee □ Ja

□ Onbekend

pagina 8 Afsluiting De arts kan hier aanvinken dat de gegevens met betrekking tot deze □ Nee registratie van de patiënt compleet en correct zijn

□ Ja

Dutch Spine Surgery Registry DSSR

Recommend Documents