DSSR Dutch Spinal Surgery Registry - Invulformulier Infectie
(versie 16-12-2013)
Vetgedrukte items zijn verplicht voor invoer. Overige items zijn inhoudelijk verplicht
Identificatie Ziekenhuis BSN-nummer Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len). Unieke patiëntcode binnen kliniek Voorletters
(LLLL)
Tussenvoegsels Eigen achternaam Achternaam partner (indien van toepassing) Geslacht
[1=Man] [2=Vrouw]
Geboortedatum
(DD-MM-JJJJ)
Postcode
(NNNNLL)
Episodes Het episode volgnummer is het nummer van de eerste, danwel daarop volgende episode. Het aantal episode volgnummers verwijst naar het aantal operaties voor verschillende diagnoses of deelgebieden. Verrichtingen Het is mogelijk om meerdere verrichtingen per patiënt te registreren indien dit van toepassing is. Indien u de eerste verrichting of een nieuwe verrichting bij deze patiënt wilt registreren, klikt u op “toevoegen”. Indien u een nieuwe patiënt wilt aanmaken, dan dient u een nieuw formulier in te vullen.
Hospitalisatie Episode volgnummer
getal
Wat was de datum van opname?
(DD-MM-JJJJ)
Wat was de datum van ontslag?
(DD-MM-JJJJ)
Registratie Voor welk type registratie komt de patiënt in aanmerking?
[1=Lumbale wervelkolom] [2=Cervicale wervelkolom] [3=Deformiteiten] [4=Fractuur / Trauma] [5=Infectie] [6=Spinale metastase]
1
Verrichtingen Verrichtingen
getal
Pre-operatieve gegevens Wat is de diagnose?
[1=Spondylitis] [2=Discitis] [3=Spondylodiscitis] [4=Epiduraal abces] [5=Psoas abces] [6=Epiduraal abces + Spondylodiscitis / Discitis] [7=Ander abces / Arthritis]
Indien optie 7 Anders: Andere diagnose, nl Welke symptomen leidden tot chirurgische interventie?
[1=Neurologische betrokkenheid] [2=Rug- en/of beenpijn] [3=Progressief beeld]
Infectie in vertebra?
[0=Nee] [1=Ja]
Infectie in de discus?
[0=Nee] [1=Ja]
Infectie paravertebraal?
[0=Nee] [1=Ja] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5]
Proximaal niveau van de infectie?
[25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5]
Distaal niveau van de infectie?
[25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] Preoperatieve antibiotica gehad?
[0=Nee] [1=Ja]
Indien preoperatieve antibiotica is Ja (optie 1): Aantal dagen van preoperatieve antibiotica?
getal
Lab hoeveelheid SR (0-200)?
getal
Lab hoeveelheid CRP (0-1000)?
getal
Lab hoeveelheid Leukocyten (0-100.000)?
getal [1=A Complete neurological injury] [2=B Preserved sensation only] [3=C Preserved motor non-functional] [4=D Preserved motor function] [5=E Normal motor] [0=Nee] [1=Pijnmedicatie zonder morfine] [2=Morfine]
Wat is de Frankel classificatie?
Is er analgetica gebruikt?
2
Chirurgische Interventie In deze sectie staan alle vragen met betrekking tot de chirurgische procedure.
Procedure Wat was de datum van de operatie?
(DD-MM-JJJJ)
Proximaal niveau chirurgische procedure 'for change'?
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7][8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7][8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [0=Nee] [1=Ja]
Distaal niveau chirurgische procedure 'for change'?
Heeft een posterieure decompressie plaatsgevonden? Indien posterieure decompressie is Ja (optie 1): Wat is het proximale niveau van de decompressie?
Wat is het distale niveau van de decompressie?
Heeft een anterieure decompressie plaatsgevonden? Indien anterieure decompressie is Ja (optie 1): Wat is het proximale niveau van de decompressie?
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7][8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7][8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [0=Nee] [1=Ja]
Was er sprake van fusiechirurgie?
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7][8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7][8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [0=Nee] [1=Ja]
Revisie van de geïnfecteerde locatie?
[0=Nee] [1=Ja]
Lokaal antibiotica toegediend?
[0=Nee] [1=Ja]
Irrigatie drainage plaatsgevonden?
[0=Nee] [1=Ja]
Kweek plaatsgevonden?
[0=Nee] [1=Ja]
Wat is het distale niveau van de decompressie?
3
Indien kweek plaatsgevonden is Ja (optie 1): Wat was het resultaat van de kweek?
Indien resultaat kweek is Anders (optie 8): Ander kweekresultaat, nl Wat is het type bottransplantatie?
[1=Staphylococcus aureus] [2=E coli] [3=Streptococci] [4=Salmonella] [5=Pseudomonas] [6=TB] [7=Fungus] [8=Anders] [9=Onbekend]
[1=Geen] [2=Autoloog - crista iliaca] [3=Autoloog - processus spinosus / lamina] [4=Autoloog allograft bot] [5=Autoloog - mineraal] [6=Autoloog - femur, fibula etc.] [7=Autoloog lokaal] [8=Autoloog - rib] [9=Allograft bot] [10=BMP en autoloog] [11=BMP en allograft bot] [12=BMP en mineraal] [13=Mineralen(keramisch, hydroxyapatiet, etc.)] [14=Synthetisch conductief mineraal] [15=Synthetisch inductief] [16=Anders]
Indien het type bottransplantatie optie 16 Anders dan graag aangeven welke: Anders, nl Antibiotica prophylaxe toegediend? Indien antibiotica prophylaxe toegediend is Ja (optie 1): Is de antibiotica algeheel toegediend? Indien antibiotica prophylaxe toegediend is Ja (optie 1): Is de antibiotica lokaal toegediend? Wat was de ASA score van de patiënt voor de operatie?
[0=Nee] [1=Ja] [0=Nee] [1=Ja]
NB. Optie 5 (ASA IV) is zeer onwaarschijnlijk.
[0=Nee] [1=Ja] [1=ASA I- Normale gezonde patiënt] [2=ASA IIMilde systemische ziekte] [3=ASA III- Ernstige systemische ziekte] [4=ASA IV- Constant levensbedreigende systemische ziekte] [5=ASA VMoribund] [999=ASA Onbekend]
Wat was de duur van de operatie; van incisie tot sluiten van de wond? (minuten)
getal
Implantaat Is er een anterior implantaat ingebracht? Zo ja: Op welk niveau is het implantaat proximaal ingebracht?
Op welk niveau is het implantaat distaal ingebracht?
[0=Nee] [1=Ja] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
4
Welk type anterior implantaat is ingebracht?
[1=3⁰TM- Blackstone] [2=ABC-plate] [3=ADD] [4=Aluetian] [5=Antares] [6=ATB plate] [7=Atlantis] [8=AxiaLIFTM-TranS1] [9=BAK] [10=BAK/C] [11=Brantigan] [12=Brantigan cage ] [13=Brantigan Ramps] [14=Bryan disc prosthesis] [15=Capstone TLIF] [16=Cervicor] [ 17= Cervios ] [18 = Concord ] [19 =ConstruxTM Mini Blackstone ] [20 = ConstruxTM PEEK VBRBlackstone ] [21 = Crescent ] [22=l CSLP ] [23= CSLP Classic ] [24 =CSLP Narrow ] [25=CSLP VA ] [26= CSLP-plate ] [27= Coneact Fusion cage ] [28= nl Dens Access ] [29=Devex Cage (titanium) ] [30= Dura repair ] [31=Expedium anterior ] [32=Fidju PLIF cerv cage ] [33= Flexicore disc prosthesis] [34=Fusion cage ] [35=Harms ] [36= Hedrocel ] [37=Intercorporal ] [38=KASS ] [39=Kineflex ] [40=Kyfoplastic ] [41=LINKCharite disc prosthesis ] [42= Maverick disk prosthesis ] [43 = Mesh cage round ] [44=Mudul'icx ] [45= Staples ] [46=NGageTM Mesh - Blackstone ] [47= OIC ] [48=Oracle ] [49=Orion ] [50=Orosco Titan ] [51=PCM ] [52=DN ] [53=PDR TranS1 ] [54=Pegasus ] [55=Plate dynamic] [56=Plate rigid ] [57=Plivios ] [58= PNR TranS1 ] [59 =Premier ] [60=Presitige ] [61= Prodisc ] [62 =ProDisc-C ] [63=ProDisc-C VIVO ] [64=ProDisc-L ] [65=Ray Cage ] [66=Reflex hybrid ] [67=C_AcuFix ] [68 =Only screws ] [69=SLIM-LOCTM ] [70= SMA staples ] [71=Solis ] [72 nl Cord based ] [73=STALIF ] [74 = SynCage ATB ] [75=SynCage C ] [76= SynCage L (titanium) ] [77 =Syncage LR ] [78=Synex ] [79= Synex C ] [80=Synex LR ] [81=Synfix LR ] [82 = Synthes ] [83= Telefix ] [84=TLIF-cage] [85=TLIF Leopard ] [86=TPS-C ] [87=Trabecular Metal ] [88= Travios ] [89= UNIPLATETM ] [90=UnityTM Plating syst-Blackstone ] [91= VarLock ] [92=VBR - Ulrich ] [93=Vectra ] [94=Ventrofix ] [95= Venture cerv spine plate ] [96=Vertebroplastic ] [97= Vertestack ] [98= VueLock ] [99=Xia Anterior ] [100=X-tentz cage ] [101=Zero - P - titanium ] [102=Anders ]
Indien type anterior implantaat optie 102 Anders dan graag aangeven welke: Anders, nl Is er een posterior implantaat ingebracht? Op welk niveau is het implantaat proximaal ingebracht??
[0=Nee] [1=Ja] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
5
Op welk niveau is het implantaat distaal ingebracht??
Welk type posterior implantaat is ingebracht?
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=AO-neck plate] [2=Array] [3=AscentTM Blackstone] [4=Altius M-INI] [5=Atlas cable] [6=AVS TL] [7=Axon] [8=BAC/C] [9=BAK/L] [10=Ballista] [11=Brantigan ramps] [12=C1-C2 Access System] [13=CD] [14=Cerklage / cable] [15=Cervifix] [16=Click-X] [ 17 Corin ] [18 Cross titan ] [19 Danek-cable ] [20 Diapason ] [21 Duralagning ] [22 Dynalok ] [23 Dynesys ] [24 ESL ] [25 Expedium ] [26 Facet wedge ] [27 Fidji PLIF cage ] [28 Harmony Retractor ] [29 IBEX ] [30 ICONTM - Blackstone ] [31 Isola ] [32 Java ] [33 Legacy ] [34 Lentur Cable System ] [35 Leopard ] [36 Matrix-Miss ] [37 Monarch ] [38 MOUNTAINEERTM ] [39 Neolif PLIF ] [40 Neolif TLIF ] [41 NewbridgeTM - Blackstone ] [42 Oasys ] [43 OIC] [44 Olerud Cervical ] [45 Olerud MkII ] [46 Olerud PF ] [47 Omega 21 LP ] [48 Pangea ] [49 Pathfinder pedicle screw ] [50 PF ] [51 Plate based system ] [52 Polaris 5.5 ] [53 Polaris 6.35 ] [54 Summit ] [55 SFS - Blackstone ] [56 Sofwire ] [57 Spine Cable System ] [58 Starlock ] [59 Synex cage ] [60 Techtonix ] [61 TM 100 ALIF ] [62 TM 300 TLIF ] [63 TM 400 ALIF ] [64 TM 500 PLIF ] [65 TM VBR 11 ] [66 TM VBR 21 ] [67 TraXis TLIF bur ] [68 Translaminar ] [69 Trinica Select neck plate ] [70 Trio ] [71 TSRH ] [72 Universal clamp ] [73 URS ] [74 USS ] [75 USS Fracture ] [76 USS II ] [77 USS Pediatric ] [78 USS VAS ] [79 Wallis ] [80 VEPTR ] [81 Vertex ] [82 VSP ] [83 XIA ] [84 X-Lif ] [85 X-Stop ] [86 XTentz cage ] [87 Anders ]
Indien type posterior implantaat optie 87 Anders dan graag aangeven welke: Anders, nl Opmerking Hier kunnen eventuele extra ingebrachte materialen ingevoegd worden.
6
Complicatie Is er een complicatie opgetreden tijdens de operatie? Zo ja: Welk type complicatie is opgetreden?
[0=Nee] [1=Ja] [1=Dood] [2=Trombose] [3=Pulmonale embolie] [4=UVT] [5=Urine retentie] [6=Bloeding / Hematoom] [7=Wond infectie] [8=Zenuw wortel schade] [9=Cauda equina syndroom] [10=Dura scheur] [11=Implantaat malpositie] [12=Vasculaire schade] [12=Bloedverlies] [13=Urineweg infectie] [14=Spinal Cord Injury] [15=Esophageal injury] [16 = Vocal cord paresis] [17 = Horner's syndrom] [18 = Pneumonie] [19 = UTI] [20 = Anders]
Indien type complicatie optie 20 Anders dan graag invullen: Anders, nl Is er een complicatie opgetreden tijdens de opname? Zo ja: Welk type complicatie is opgetreden?
[0=Nee] [1=Ja] [999=Onbekend]
[1=Dood] [2=Trombose] [3=Pulmonale embolie] [4=UVT] [5=Urine retentie] [6=Bloeding / Hematoom] [7=Wond infectie] [8=Zenuw wortel schade] [9=Cauda equina syndroom] [10=Dura scheur] [11=Implantaat malpositie] [12=Vasculaire schade] [12=Bloedverlies] [13=Urineweg infectie] [14=Spinal Cord Injury] [15=Esophageal injury] [16 = Vocal cord paresis] [17 = Horner's syndrom] [18 = Pneumonie] [19 = UTI] [20 = Anders]
Indien type complicatie is optie 20 Anders dan graag invullen welke: Andere complicatie, nl
Opname Heeft een re-interventie plaatsgevonden tijdens de opname?
[0=Nee] [1=Ja] [999=Onbekend]
Zo ja: Welk type interventie?
[1=Hemostasis / evacuatie hematoom] [2=Reparatie duraal defect] [3=Drainage infectie] [4=Extractie implantaat] [5=Repositie implantaat] [6=Re-decompressie] [7=Extractie interbody implantaat] [8=Repositie interbody implantaat] [9=Re-operatie vasculaire schade] [10=Reoperatie esophageale schade] [11=Refixatie] [12=Re-repositie] [13=Anders]
Indien ander type interventie (optie 13) dan graag invullen welk type: Ander type, nl
7
Ontslag Is er sprake van een re-operatie na ontslag?
[0=Nee] [1=Ja] [999=Onbekend]
Zo ja, dan graag de overige vragen in deze sectie invullen: Wat was de datum van re-operatie? Welk type re-operatie?
(DD-MM-JJJJ) [1=Extirpatie recurrente discusherniatie] [2=Extractie implantaat] [3=Re-fusie] [4=Drainage av infectie] [5=Repositie implantaat] [6=Reparatie duraal defect] [7=Re-decompressie (zelfde niveau)] [8=Anders]
Indien ander type re-operatie (optie 8) dan graag invullen welk type: Anders,nl Wat is de reden voor re-operatie?
[1=Recurrente discusherniatie] [2=Pijn ten gevolge van implantaat] [3=Patiënt wil implantaat verwijdering] [4=Pseudartrose] [5=Discitis / Spondylitis] [6=Diepe infectie met implantaat] [7=Infectie donor site] [8=Pijn donor site] [9=Gebroken implantaat] [10=Losgelaten implantaat] [11=CSF lekken] [12=Persistente stenose] [13=Malalignment] [14=Dislokatie interbody implantaat] [15=Diepe infectie posterior implentaat] [16=Infectie met interbody implentaat] [17=Liquor lekken] [18=Anders]
Indien andere reden voor re-operatie (optie 18) dan graag invullen welke reden: Andere reden, nl
8
Appendix 1: Extra Informatie t.a.v. Frankel Classification:
9
