pagina 1
Dutch Spine Surgery Registry DSSR Vetgedrukte items zijn verplicht Spinale metastase, versie: 2015-5-22 - v3.0.0 Identificatie Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len). Unieke patiëntcode binnen kliniek Voorletters Tussenvoegsels Eigen achternaam Achternaam partner Geslacht
□ Man
□ Vrouw
Lengte (in cm)
□ Onbekend
□ ...........
Gewicht (in kg)
□ Onbekend
□ ...........
Rookt de patient?
□ Nee
□ Ja
Wat was de indciatie voor operatie?
□ Neurologische betrokkenheid □ Rug- en/of beenpijn
□ Progressief beeld
Is de primaire tumor bekend?
□ Nee
□ Ja
Wat is de lokatie van de primaire tumor?
□ □ □ □
□ □ □ □
Geboortedatum (DDMMJJJJ) Postcode (NNNNLL) Hospitalisatiegegevens Episode volgnummer Wat was de datum van opname? Wat was de datum van ontslag? Preoperatieve gegevens
Prostaat Borst Nier Thyroid
Long Bloedvormende organen Gastro-instestinale tractus (GI-tract) Anders
Andere lokatie primaire tumor, nl In welk jaar is de primaire tumor gediagnosticeerd? Vertebral body
□ Nee
□ Ja
Pedicle
□ Nee
□ Ja
Posterior element
□ Nee
□ Ja
Extraduraal spinaalkanaal
□ Nee
□ Ja
Intraduraal spinaalkanaal
□ Nee
□ Ja
Intramedullair
□ Nee
□ Ja
Pathologisch fractuur
□ Nee
□ Ja
Wat is de Frankel classificatie
□ A Complete neurological injury □ B Preserved sensation only □ C Preserved motor non-functional
□ D Preserved motor function □ E Normal motor
Is er analgetica gebruikt?
□ Nee □ Pijnmedicatie zonder morfine
□ Morfine
Huidige opname in ziekenhuisafdeling?
□ Nee
□ Ja
pagina 2 Gaat de patient gerevalideerd worden in een revalidatiecentrum □ Nee na ontslag uit ziekenhuis?
□ Ja
Comorbiditeiten Zijn er comorbiditeiten aanwezig?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Aan welk van onderstaande comorbiditeiten lijdt de patiënt? Myocard infarct
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Cardiomyopathie
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Perifeer stenoserend vaatlijden
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Cerebrale vaatziekte
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Parkinsonisme / Dementie
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
COPD / astma
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Bindweefselziekte
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Ulcus lijden of reflux oesofagitis
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Diabetes Mellitus
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Chronische nierfalen
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Hemiplegie / Dwarslaesie
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Leukemie
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Kwaadaardig lymfoom
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Solide tumor
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Leverziekte / leverfalen
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
HIV / AIDS
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
pagina 3
Chirurgische Interventie Procedure Wat was de datum van de operatie? Heeft er een bottransplantatie plaatsgevonden
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Autoloog - crista iliaca
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Autoloog - processus spinosus / lamina
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Autoloog - allograft bot
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Autoloog - mineraal
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Autoloog - femur, fibula etc.
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Autoloog - lokaal
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Autoloog - rib
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Allograft bot
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
BMP en autoloog
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
BMP en allograft bot
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
BMP en mineraal
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Mineralen (keramisch, hydroxyapatiet, etc.)
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Bottransplantaties
pagina 4 Synthetisch conductief mineraal
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Synthetisch inductief
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Ander type bottransplantatie
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Heeft tumorresectie plaast gevonden?
□ Nee
□ Ja
Welke type resectie?
□ Excisie □ Marginale excisie
□ Intralesie excisie □ RF ablatie
Is er een pathologisch biopt genomen van primaire tumor?
□ Nee
□ Ja
Anders, nl
□ Waarvan is een pathologisch biopt □ genomen? □ □
Prostaat Borst Nier Thyroid
□ □ □ □
Long Bloedvormende organen Gastro-instestinale tractus (GI-tract) Anders
ASA ASA ASA ASA
levensbedreigende systemische ziekte □ ASA V- Moribund □ ASA Onbekend
Andere lokatie biopt, nl Wat was de ASA score van de patiënt voor de operatie?
□ □ □ □
I- Normale gezonde patient II- Milde systemische ziekte III- Ernstige systemische ziekte IV- Constant
Wat was de duur van de operatie? Implantaat Is er een anterior implantaat ingebracht?
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
Is er een complicatie opgetreden tijdens de operatie?
□ Nee
□ Ja
Welk type complicatie is opgetreden?
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Welk anterior implantaat is ingebracht? Anders, nl Serial nummer anterior implantaat Lot nummer anterior implantaat Is er een posterior implantaat ingebracht? Welk posterior implantaat is ingebracht? Anders, nl Serial nummer posterior implantaat Lot nummer posterior implantaat Opmerking Complicatie
Andere complicatie, namelijk
Dood Trombose Pulmonale embolie Urine retentie Bloeding / Hematoom Wond infectie Zenuw wortel schade Cauda equina syndroom Dura scheur Implantaat malpositie
Vasculaire schade Bloedverlies Urineweg infectie Spinal Cord Injury Esophageal injury Vocal cord paresis Pneumonie UTI Spinal cord monitoring event Anders
pagina 5
Wat is de ernst van de complicatie tijdens de operatie?
□ 0 - Geen gezondheidsnadeel □ 1A - herstel na niet-invasieve behandeling (bv. medicatie of fysiotherapie) □ 1B - herstel na interventie met invasief karakter en/of IC opname □ 2 - herstel na (re-) operatie (chirurgische interventie op OK)
□ 3A - naar verwachting onherstelbare schade of functieverlies, bestaat nog bij einde verantwoordelijkheidsperiode □ 3B - onherstelbare schade of functieverlies □ 4 - dood □ 9 - onbeoordeelbaar
Is er een complicatie opgetreden tijdens de opname?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Welk type complicatie is opgetreden?
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Dood Trombose Pulmonale embolie Urine retentie Bloeding / Hematoom Wond infectie Zenuw wortel schade Cauda equina syndroom Dura scheur Implantaat malpositie
Vasculaire schade Bloedverlies Urineweg infectie Spinal Cord Injury Esophageal injury Vocal cord paresis Pneumonie UTI Spinal cord monitoring event Anders
Andere complicatie, nl □ 0 - Geen gezondheidsnadeel □ 1A - herstel na niet-invasieve behandeling (bv. medicatie of Wat is de ernst van de complicatie fysiotherapie) tijdens de opname? □ 1B - herstel na interventie met invasief karakter en/of IC opname □ 2 - herstel na (re-) operatie (chirurgische interventie op OK)
□ 3A - naar verwachting onherstelbare schade of functieverlies, bestaat nog bij einde verantwoordelijkheidsperiode □ 3B - onherstelbare schade of functieverlies □ 4 - dood □ 9 - onbeoordeelbaar
Opname Heeft een re-interventie plaatsgevonden tijdens de opname?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Welk type re-interventie?
□ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
Hemostasis / evacuatie hematoom Reparatie duraal defect Drainage infectie Extractie implantaat Repositie implantaat Re-decompressie Extractie interbody implantaat
Repositie interbody implantaat Re-operatie vasculaire schade Re-operatie esophageale schade Refixatie Re-repositie Anders
Ander type, nl Ontslag Is er sprake van een re-operatie na ontslag?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
□ Extirpatie recurrente discusherniatie □ Extractie implantaat □ Re-fusie □ Drainage av infectie
□ □ □ □
Repositie implantaat Reparatie duraal defect Re-decompressie (zelfde niveau) Anders
□ □ □ □ □ □ □ □ □
Losgelaten implantaat CSF lekken Persistente stenose Malalignment Dislokatie interbody implantaat Diepe infectie posterior implentaat Infectie met interbody implentaat Liquor lekken Anders
Wat was de datum van de re-operatie?
Welk type re-operatie?
Anders,nl □ □ □ □ Wat is de reden voor re-operatie? □ □ □ □ □ Andere reden, nl
Recurrente discusherniatie Pijn ten gevolge van implantaat Patient wil implantaat verwijdering Pseudarthrose Discitis / Spondylitis Diepe infectie met implantaat Infectie donor site Pijn donor site Gebroken implantaat
pagina 6 Is de patient overleden?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Wat is de datum van overlijden? (DD-MM-JJJJ) Afsluiting De arts kan hier aanvinken dat de gegevens met betrekking tot deze □ Nee registratie van de patiënt compleet en correct zijn
□ Ja
