(versie 16-12-2013) DSSR Dutch Spinal Surgery Registry - Invulformulier Lumbale wervelkolom
Vetgedrukte items zijn verplicht voor invoer. Overige items zijn inhoudelijk verplicht
Identificatie Ziekenhuis BSN-nummer Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len). Unieke patiëntcode binnen kliniek Voorletters
(LLLL)
Tussenvoegsels Eigen achternaam Achternaam partner (indien van toepassing) Geslacht
[1=Man] [2=Vrouw]
Geboortedatum
(DD-MM-JJJJ)
Postcode
(NNNNLL)
Episodes Het episode volgnummer is het nummer van de eerste, danwel daarop volgende episode. Het aantal episode volgnummers verwijst naar het aantal operaties voor verschillende diagnoses of deelgebieden. Verrichtingen Het is mogelijk om meerdere verrichtingen per patiënt te registreren indien dit van toepassing is. Indien u de eerste verrichting of een nieuwe verrichting bij deze patiënt wilt registreren, klikt u op “toevoegen”. Indien u een nieuwe patiënt wilt aanmaken, dan dient u een nieuw formulier in te vullen.
Hospitalisatie
Episode volgnummer
getal
Wat was de datum van opname?
(DD-MM-JJJJ)
Wat was de datum van ontslag?
(DD-MM-JJJJ)
1
Registratie Voor welk type registratie komt de patient in aanmerking?
[1=Lumbale wervelkolom] [2=Cervicale wervelkolom] [3=Deformiteiten] [4=Fractuur / Trauma] [5=Infectie] [6=Spinale metastase]
Verrichtingen Verrichtingen
getal
Pre-operatieve gegevens Wat is de diagnose?
[1=Paramediane discusherniatie] [2=Centrale discusherniatie] [3=Centrale spinale stenose zonder degeneratieve spondylolysthesis] [4=Centrale spinale stenose met degeneratieve spondylolysthesis] [5=Laterale spinale stenose] [6=Spondylolyse, Spondylolysthese, isthmisch] [7=Segmentale pijn met / zonder degeneratieve spondylolysthese] [8=Postoperatieve instabiliteit] [9=Degeneratieve scoliose] [10=Anders]
Indien optie 10 Anders: Andere diagnose, nl Indien diagnose Postoperatieve instabiliteit (optie 8): Waardoor is de postoperatieve instabiliteit veroorzaakt? Indien posteoperatieve instabiliteit veroorzaakt is door eerdere fusie: Op welk niveau was de eerdere fusiechirurgie? De resterende vragen in deze sectie invullen indien bij 'diagnose' 1 van de antwoordopties 1 t/m 5 (hernia of stenose) is ingevuld.
[1=Eerdere spinale decompressie chirurgie] [2=Eerdere fusie chirurgie]
Hoe lang duren de klachten (aantal weken)? Hoe lang duren de klachten (aantal maanden)?
getal
Hoe lang duren de klachten (aantal jaren)?
getal [0=Nee] [1=Ja ] [2=Onduidelijk]
Anamnese en neurologisch onderzoek passend bij radiculair syndroom? Lateralisatie bij radiculair syndroom? Op welk niveau bevindt het radiculair syndroom? Wat is de duur van de neurogene claudicatio? Op welk niveau bevindt de kanaalstenose?
[1=Aangenzend niveau] [2=Zelfde niveau]
getal
[1=Rechts] [2=Links] [3=Beide] [0=geen] [1=L2] [2=L3] [3=L4] [4=L5] [5=S1]
getal [1=L1-L2] [2=L2-L3] [3=L3-L4] [4=L4-L5] [5=L5-L6] [6=L5-S1] [7=L4-S1] [8=L6-S1]
Rdiologie: bevindingen De vragen in deze sectie invullen indien bij 'diagnose' (in sectie Pre-operatieve gegevens) 1 van de antwoordopties 1 t/m 5 (hernia of stenose) is ingevuld. Datum van MRI (dd-mm-jjjj)
(DD-MM-JJJJ) 2
Wat is het niveau van symptomatische HNP of de lokalisatie van de kanaalstenose?
[1=L1-L2] [2=L2-L3] [3=L3-L4] [4=L4-L5] [5=L5-L6] [6=L5-S1] [7=L4-S1] [8=L6-S1]
Wat is de lokalisatie van HNP (lateralisatie)?
[1=Rechts] [2=Links] [3=Mediaan]
Bestaat er een goede correlatie tussen MRI en de klinische vraagstelling?
[0=Nee] [1=Ja] [2=Twijfel]
Chirurgische Interventie In deze sectie staan alle vragen met betrekking tot de chirurgische procedure.
Procedure Wat was de datum van de operatie?
(DD-MM-JJJJ)
Welke chirurgische procedure heeft plaats gevonden?
[1=Herniated disc surgery (conventioneel)] [2=Herniated disc surgery (microscopisch)] [3=Decompressie chirurgie (conventioneel)] [4=Decompressie chirurgie (microscopisch)] [5=Decompressie & posteriore fusie zonder instrumentatie] [6=Decompressie & posteriore fusie met instrumentatie] [7=Decompressie & PLIF] [8=Decompressie & TLIF] [9=Posteriore fusie zonder instrumentatie] [10=Posteriore fusie met instrumentatie] [11=ALIF zonder instrumentatie] [12=ALIF met instrumentatie] [13=PLIF] [14=TLIF] [15=360 graden geinstrumenteerd / globale fusie] [16=Discus prothese [17 = Nucleus prothese][18 = Percutane nucleotomie][19 = Andere procudere]
Indien chirurgische procedure optie 19 Andere procedure dan graag aangeven welke: Andere procedure, nl Indien bij 'Chirurgische procedure' Circumferente (360graden) benadering is gekozen, in 2 opnames plaatsvindt, dan dient een 2e chirurgische interventie formulier ingevuld te worden. Dit betekent dat de vragen onder behorende bij kopjes: Procedure, Implantaat, Complicatie, Opname en Ontslag nogmaals ingevuld dienen te worden. Wat is het type bottransplantatie?
[1=Geen] [2=Autoloog - crista iliaca] [3=Autoloog - processus spinosus / lamina] [4=Autoloog - allograft bot] [5=Autoloog mineraal] [6=Autoloog - femur, fibula etc.] [7=Autoloog - lokaal] [8=Autoloog - rib] [9=Allograft bot] [10=BMP en autoloog] [11=BMP en allograft bot] [12=BMP en mineraal] [13=Mineralen(keramisch, hydroxyapatiet, etc.)] [14=Synthetisch conductief mineraal] [15=Synthetisch inductief] [16=Anders]
Indien het type bottransplantatie optie 16 Anders dan graag aangeven welke: Anders, nl Antibiotica prophylaxe toegediend? Zo ja: Aan welke zijde werd de antibiotica prophylaxe toegediend? Was het type van de procedure electief of urgent? Wat was de ASA score van de patiënt voor de operatie? NB. Optie 5 (ASA IV) is zeer onwaarschijnlijk.
[0=Nee] [1=Ja] [1=Rechts] [2=Links] [3=Bilateraal]
[1=Electief] [2=Urgent] [999=Onbekend] [1=ASA I- Normale gezonde patient] [2=ASA II- Milde systemische ziekte] [3=ASA III- Ernstige systemische ziekte] [4=ASA IV- Constant levensbedreigende systemische ziekte] [5=ASA V- Moribund] [999=ASA Onbekend] 3
Wat was de duur van de operatie; van incisie getal tot sluiten van de wond? (minuten) Wat is het geopereerde niveau proximaal?
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
Wat is het geopereerde niveau distaal??
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
Implantaat
Is er een anterior implantaat ingebracht? Zo ja: Op welk niveau is het implantaat proximaal ingebracht?
[0=Nee] [1=Ja]
Op welk niveau is het implantaat distaal ingebracht?
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
4
Welk type anterior implantaat is ingebracht?
[1=3⁰TM- Blackstone] [2=ABC-plate] [3=ADD] [4=Aluetian] [5=Antares] [6=ATB plate] [7=Atlantis] [8=AxiaLIFTM-TranS1] [9=BAK] [10=BAK/C] [11=Brantigan] [12=Brantigan cage ] [13=Brantigan Ramps] [14=Bryan disc prosthesis] [15=Capstone TLIF] [16=Cervicor] [ 17 = Cervios ] [18 = Concord ] [19 =ConstruxTM Mini - Blackstone ] [20 = ConstruxTM PEEK VBRBlackstone ] [21 = Crescent ] [22=l CSLP ] [23= CSLP Classic ] [24 =CSLP Narrow ] [25=CSLP VA ] [26= CSLP-plate ] [27= Coneact Fusion cage ] [28= nl Dens Access ] [29=Devex Cage (titanium) ] [30= Dura repair ] [31=Expedium anterior ] [32=Fidju PLIF cerv cage ] [33= Flexicore disc prosthesis] [34=Fusion cage ] [35=Harms ] [36= Hedrocel ] [37=Intercorporal ] [38=KASS ] [39=Kineflex ] [40=Kyfoplastic ] [41=LINK-Charite disc prosthesis ] [42= Maverick disk prosthesis ] [43 = Mesh cage round ] [44=Mudul'icx ] [45= Staples ] [46=NGageTM Mesh - Blackstone ] [47= OIC ] [48=Oracle ] [49=Orion ] [50=Orosco Titan ] [51=PCM ] [52=DN ] [53=PDR TranS1 ] [54=Pegasus ] [55=Plate dynamic] [56=Plate rigid ] [57=Plivios ] [58= PNR TranS1 ] [59 =Premier ] [60=Presitige ] [61= Prodisc ] [62 =ProDisc-C ] [63=ProDisc-C VIVO ] [64=ProDisc-L ] [65=Ray Cage ] [66=Reflex hybrid ] [67=C_AcuFix ] [68 =Only screws ] [69=SLIM-LOCTM ] [70= SMA staples ] [71=Solis ] [72 nl Cord based ] [73=STALIF ] [74 = SynCage ATB ] [75=SynCage C ] [76= SynCage L (titanium) ] [77 =Syncage LR ] [78=Synex ] [79= Synex C ] [80=Synex LR ] [81=Synfix LR ] [82 = Synthes ] [83= Telefix ] [84=TLIF-cage] [85=TLIF Leopard ] [86=TPS-C ] [87=Trabecular Metal ] [88= Travios ] [89= UNIPLATETM ] [90=UnityTM Plating systBlackstone ] [91= VarLock ] [92=VBR - Ulrich ] [93=Vectra ] [94=Ventrofix ] [95= Venture cerv spine plate ] [96=Vertebroplastic ] [97= Vertestack ] [98= VueLock ] [99=Xia Anterior ] [100=X-tentz cage ] [101=Zero - P - titanium ] [102=Anders ]
Indien type anterior implantaat optie 102 Anders dan graag aangeven welke: Anders, nl
Is er een posterior implantaat ingebracht? Op welk niveau is het implantaat proximaal ingebracht??
[0=Nee] [1=Ja]
Op welk niveau is het implantaat distaal ingebracht??
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
5
Welk type posterior implantaat is ingebracht? [1=AO-neck plate] [2=Array] [3=AscentTM - Blackstone] [4=Altius M-INI] [5=Atlas cable] [6=AVS TL] [7=Axon] [8=BAC/C] [9=BAK/L] [10=Ballista] [11=Brantigan ramps] [12=C1-C2 Access System] [13=CD] [14=Cerklage / cable] [15=Cervifix] [16=Click-X] [ 17 Corin ] [18 Cross titan ] [19 Danek-cable ] [20 Diapason ] [21 Duralagning ] [22 Dynalok ] [23 Dynesys ] [24 ESL ] [25 Expedium ] [26 Facet wedge ] [27 Fidji PLIF cage ] [28 Harmony Retractor ] [29 IBEX ] [30 ICONTM Blackstone ] [31 Isola ] [32 Java ] [33 Legacy ] [34 Lentur Cable System ] [35 Leopard ] [36 Matrix-Miss ] [37 Monarch ] [38 MOUNTAINEERTM ] [39 Neolif PLIF ] [40 Neolif TLIF ] [41 NewbridgeTM - Blackstone ] [42 Oasys ] [43 OIC] [44 Olerud Cervical ] [45 Olerud MkII ] [46 Olerud PF ] [47 Omega 21 LP ] [48 Pangea ] [49 Pathfinder pedicle screw ] [50 PF ] [51 Plate based system ] [52 Polaris 5.5 ] [53 Polaris 6.35 ] [54 Summit ] [55 SFS - Blackstone ] [56 Sofwire ] [57 Spine Cable System ] [58 Starlock ] [59 Synex cage ] [60 Techtonix ] [61 TM 100 ALIF ] [62 TM 300 TLIF ] [63 TM 400 ALIF ] [64 TM 500 PLIF ] [65 TM VBR 11 ] [66 TM VBR 21 ] [67 TraXis TLIF bur ] [68 Translaminar ] [69 Trinica Select neck plate ] [70 Trio ] [71 TSRH ] [72 Universal clamp ] [73 URS ] [74 USS ] [75 USS Fracture ] [76 USS II ] [77 USS Pediatric ] [78 USS VAS ] [79 Wallis ] [80 VEPTR ] [81 Vertex ] [82 VSP ] [83 XIA ] [84 X-Lif ] [85 X-Stop ] [86 X-Tentz cage ] [87 Anders ] Indien type posterior implantaat optie 87 Anders dan graag aangeven welke: Anders, nl Opmerking Hier kunnen eventuele extra ingebrachte materialen ingevoegd worden.
Complicatie Is er een complicatie opgetreden tijdens de operatie? Zo ja: Welk type complicatie is opgetreden?
Indien type complicatie optie 20 Anders dan graag invullen: Anders, nl Is er een complicatie opgetreden tijdens de opname? Zo ja: Welk type complicatie is opgetreden?
[0=Nee] [1=Ja]
[1=Dood] [2=Trombose] [3=Pulmonale embolie] [4=UVT] [5=Urine retentie] [6=Bloeding / Hematoom] [7=Wond infectie] [8=Zenuw wortel schade] [9=Cauda equina syndroom] [10=Dura scheur] [11=Implantaat malpositie] [12=Vasculaire schade] [12=Bloedverlies] [13=Urineweg infectie] [14=Spinal Cord Injury] [15=Esophageal injury] [16 = Vocal cord paresis] [17 = Horner's syndrom] [18 = Pneumonie] [19 = UTI] [20 = Anders]
[0=Nee] [1=Ja] [999=Onbekend]
[1=Dood] [2=Trombose] [3=Pulmonale embolie] [4=UVT] [5=Urine retentie] [6=Bloeding / Hematoom] [7=Wond infectie] [8=Zenuw wortel schade] [9=Cauda equina syndroom] [10=Dura scheur] [11=Implantaat malpositie] [12=Vasculaire schade] [12=Bloedverlies] [13=Urineweg infectie] [14=Spinal Cord Injury] [15=Esophageal injury] [16 = Vocal cord paresis] [17 = Horner's syndrom] [18 = Pneumonie] [19 = UTI] [20 = Anders]
Indien type complicatie is optie 20 Anders dan graag invullen welke: Andere complicatie, nl
6
Opname Heeft een re-interventie plaatsgevonden tijdens de opname? Zo ja: Welk type interventie?
[0=Nee] [1=Ja] [999=Onbekend]
[1=Hemostasis / evacuatie hematoom] [2=Reparatie duraal defect] [3=Drainage infectie] [4=Extractie implantaat] [5=Repositie implantaat] [6=Re-decompressie] [7=Extractie interbody implantaat] [8=Repositie interbody implantaat] [9=Reoperatie vasculaire schade] [10=Re-operatie esophageale schade] [11=Refixatie] [12=Re-repositie] [13=Anders]
Indien ander type interventie (optie 13) dan graag invullen welk type: Ander type, nl
Ontslag Is er sprake van een re-operatie na ontslag?
[0=Nee] [1=Ja] [999=Onbekend]
Zo ja, dan graag de overige vragen in deze sectie invullen: Wat was de datum van re-operatie? Welk type re-operatie?
(DD-MM-JJJJ) [1=Extirpatie recurrente discusherniatie] [2=Extractie implantaat] [3=Re-fusie] [4=Drainage av infectie] [5=Repositie implantaat] [6=Reparatie duraal defect] [7=Re-decompressie (zelfde niveau)] [8=Anders]
Indien ander type re-operatie (optie 8) dan graag invullen welk type: Anders,nl Wat is de reden voor re-operatie?
[1=Recurrente discusherniatie] [2=Pijn ten gevolge van implantaat] [3=Patient wil implantaat verwijdering] [4=Pseudarthrose] [5=Discitis / Spondylitis] [6=Diepe infectie met implantaat] [7=Infectie donor site] [8=Pijn donor site] [9=Gebroken implantaat] [10=Losgelaten implantaat] [11=CSF lekken] [12=Persistente stenose] [13=Malalignment] [14=Dislokatie interbody implantaat] [15=Diepe infectie posterior implentaat] [16=Infectie met interbody implentaat] [17=Liquor lekken] [18=Anders]
Indien andere reden voor re-operatie (optie 18) dan graag invullen welke reden: Andere reden, nl
7
