22 Malignant Melanoma Richard L.Shapiro, M.D., F.A.C.S. New York University School of Medicine, New York, New York, U.S.A. The incidence of cutaneous malignant melanoma has been rising steadily over the last century throughout the world. In the year 2000, approximately 1 in 75 Americans was diagnosed with melanoma, in comparison to 1 in 1500 in 1935. Although accounting for only 5% of all skin cancers diagnosed annually, over 75% of all skin cancer deaths are due to melanoma. In 2003, 54,200 new cases were reported in the United States and 7600 patients died of melanoma. Fortunately, due to a heightened awareness of the early cutaneous manifestations of melanoma, the majority (>80%) of patients are diagnosed when the primary tumor is confined to the skin. Early diagnosis correlates significantly with increased survival. Five-year survival rates exceeding 90% are achieved in patients with localized disease in comparison to rates of approximately 60% and 5% in those with regional lymph node and distant metastases, respectively. I. EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS A. Incidence—Equal numbers of men and woman are diagnosed within a broad range of ages, beginning in the third decade of life. B. Location—Melanoma most commonly arises on the skin for: • Men—on the back • Women—on the lower extremities • Dark-skinned ethnic groups (African American, Asian, and Hispanic)—in the palmar and plantar skin (acral) or in the nailbed (subungual) • Other locations—while over 95% of melanomas arise in the skin, these tumors also arise in other anatomic locations such as the eye, mucous membranes, and anus. • Occult primary lesion—approximately 3% of patients who present with metastatic disease have an absence of a clinically demonstrated primary lesion. Patients with metastases from an occult primary melanoma have the same prognosis and management as patients with known primary lesions. C. The typical patient with melanoma has light-colored eyes, blonde to red hair, and a fair complexion that tans poorly and burns easily during brief periods of intense sun exposure. D. Risk factors
Malignant melanoma
158
• A single, blistering sunburn sustained as a child or teenager is a significant risk factor for the development of melanoma and is more deleterious than prolonged exposure to the sun in the later years. • The development of atypical (dysplastic) nevi is another significant risk factor. While patients with greater than 100 dysplastic nevi (atypical mole syndrome) have a 10–15% incidence of melanoma in their lifetime, the presence of even a single atypical mole also increases the risk. The prophylactic excision of all dysplastic nevi is not justified, however, as melanoma in the majority of patients arises de novo from normal skin as opposed to from a preexisting nevus. However, complete excisional biopsy of any preexisting mole that has changed in appearance, itches, or bleeds is recommended. • Children with giant (>14–20 cm) congenital nevi are also at increased risk for melanoma, although this occurs uncommonly (<10%) and usually only in patients with truncal lesions within the first decade of life. • Any patient who has been diagnosed previously with a melanoma has an 8–12% risk of developing a second primary cutaneous melanoma in the course of their lifetime. • Familial—there is a 10% incidence of melanoma in first-degree family members. This underscores the need for lifelong total cutaneous surveillance of all melanoma patients and their immediate families.
II. DIAGNOSIS AND PROPER BIOPSY TECHNIQUE A. A thorough physical examination includes an inspection of the entire cutaneous surface (including the palmar and plantar sin, web spaces, and mucous membranes) of a completely undressed patient under appropriate lighting conditions. B. The ABCD rule helps to identify those pigmented lesions most likely to be melanoma. Lesions that are asymmetric, with irregular borders, color variation, and diameters exceeding 6 mm (the size of a pencil eraser) are considered to be suspicious. In addition, any pigmented lesion that becomes darker or lighter in color, increases in size, becomes raised, itches, or bleeds should immediately arouse suspicion. C. Complete surgical excision is the biopsy method of choice for all cutaneous lesions suspected of being melanoma. • Punch and shave biopsies are sometimes performed on less suspicious lesions but are suboptimal techniques as tumor thickness may be underestimated. In such situations, complete excisional biopsy should be performed subsequently to more accurately assess tumor thickness. • Incisional biopsy of larger, more cumbersome lesions is acceptable if tumor thickness is accurately assessed. • For extremity lesions, surgical biopsy incisions should always be oriented vertically as to not interfere with or complicate subsequent definitive excision and reconstruction. D. Immunohistochemistry is utilized routinely to complement standard histopathologic techniques in confirming the diagnosis of melanoma.
• The monoclonal antibody HMB-45 and the polyvalent antibody recognizing the S100 antigen are used most extensively. While a combination of the two may improve the histopathologic characterization of difficult lesions, neither has proved to be completely reliable. For example, the S-100 protein, although expressed in almost all melanomas, is also detected in other tissues of neural crest derivation. • Although HMB-45 staining may be used to distinguish unusual melanomas from unusual benign nevi, it is often not identified in metastatic lesions or in amelanotic or desmoplastic melanomas.
III. ASSESSMENT OF TUMOR THICKNESS AND STAGING A. Tumor thickness is a measure of the vertical growth phase of melanoma and is the most powerful prognostic indicator of the potential for local recurrence, metastases, and death. Melanoma thickness is assessed in millimeters by ocular microscopy as described by Breslow or by increasing levels of dermal penetration in the manner described by Clark. B. Melanoma is staged according to published American Joint Committee on Cancer (AJCC) guidelines utilizing the TNM system (Table 1). This system incorporates Breslow and Clark levels within the T classification. When Breslow and Clark levels are in discordance, the thicker assessment predominates. Patients seeking an opinion after lesion excision at another institution must provide their reports and biopsy slides for in-house review to confirm the diagnosis of melanoma and tumor thickness prior to planning definitive surgery.
Table 1 Melanoma Staging and Prognosis Stage
Criteria
TNM
5-year survival (%)
IA
Breslow ≤0.75 mm or Clark level II
T1 N0 M0
93
IB
Breslow >0.75–1.5 mm or Clark level III
T2 N0 M0
87
IIA
Breslow >1.5–4 mm or Clark level IV
T3 N0 M0
66
IIB
Breslow >4 mm or Clark level V
III
Regional lymph node metastasis or in-transit metastasis
T4 N0 M0 Any T, N1 or 2, M0
50 40
IV
Distant metastasis
a
Any T, any N, M1
<10
a
Includes metastasis to skin, subcutaneous tissues, or lymph nodes beyond the regional nodes (M1a) and visceral metastasis (M1b). Source: American Joint Committee on Cancer. Manual for Staging of Cancer. Beahrs OH, Henson DE, Hutter RVP, et al., eds. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, 1992.
IV. PREOPERATIVE METASTATIC WORKUP A. The degree of suspicion with which ambiguous radiological findings are viewed is dependent on the risk for metastases as assessed by physical examination, melanoma thickness, and disease stage (Table 2). Findings suspicious for metastases on CT scan may be further investigated using more advanced imaging techniques such as MRI or PET scanning. B. Cy tological confirmation of metastatic disease is essential and is almost always possible via fine needle aspiration biopsy performed under radiological (CT or ultrasound) guidance.
V. EXCISION MARGINS A. The propensity of melanoma to recur locally is well documented and has historically influenced the surgical approach to this tumor. However, the surgical treatment of melanoma in terms of excision margin width (Table 2) has been studied extensively in prospectively randomized trials and has become increasingly more conservative over the past several decades.
Table 2 Surgical Treatment of Primary Cutaneous Malignant Melanoma (Clinically Negative Regional a Lymph Nodes ) Thickness
Preop workup
b
in situ
Excision margins
Rx—Regional nodes
5 mm
<1 mm
CXR; LDH
1 cm
1–3.9 mm
CXR; LDH
2 cm Sentinel lymphadenectomyc
CT (chest, abd, pelvis) CT/MRI (brain) ≥4 mm
CXR; LDH
≥2 cmd Sentinel lymphadenectomyc
CT (chest, abd, pelvis) CT/MRI (brain) a
Patients with biopsy-proven (FNA) regional lymph node metastases (AJCC stage III) undergo formal (complete) lymph node dissection at the time of wide and deep excision of the primary lesion. Patients presenting with biopsy proven distant metastases (AJCC stage IV) undergo wide and deep excision of the primary lesion without sentinel lymphadenectomy. Patients presenting with palpable regional lymph node metastases and distant metastases are candidates for palliative formal lymph node dissection only in the setting of minimal stage IV disease. b CT scans are performed with intravenous contrast in patients with melanoma; MRI scanning is
more sensitive in the detection of CNS metastases; MRI and/or PET scanning may be useful in cases in which CT scan findings are indeterminate. c Formal (complete) lymph node dissection is performed immediately if intraoperative microscopic analysis (touch prep, frozen section, rapid immunostain) of the sentinel lymph node(s) reveals evidence of metastatic melanoma. If sentinel node metastases are confirmed later on final pathology, formal (complete) lymphadenectomy is performed as a second procedure. d Minimal excision margins of 2 cm advised for melanomas ≥4 mm in thickness. Wider (3 cm) margins are often performed for these thick lesions, although no prospectively randomized data support this practice.
B. Excision sites are most often closed primarily, although split or full thickness skin grafting and/ or flap closure may be required for the reconstruction of larger defects. In patients requiring skin grafting for closure of a wound located on the extremity, skin should never be harvested from that limb to avoid reintroducing melanoma cells into the wound. C. Similarly, the changing of gloves and surgical instruments should be performed routinely after melanoma excision to avoid wound contamination.
VI. TREATMENT OF THE REGIONAL LYMPH NODES A. Elective Lymph Node Dissection (ELND) 1. Prospectively randomized studies have consistently failed to demonstrate a significant survival advantage with ELND. 2. Therefore, at the present time, the excision of clinically negative, microscopically positive lymph nodes in patients with melanoma is generally not performed to enhance survival but is primarily performed to identify those patients at high risk for systemic disease. B. Sentinel Lymphadenectomy 1. As proposed by Morton and associates, sentinel lymphadenectomy provides an alternative to routine ELND in patients who are at risk (>1 mm thick) for subclinical micrometastases but have no clinical evidence of regional nodal disease. 2. Cutaneous lymphoscintigraphy is a method for defining the primary lymphatic drainage of cutaneous melanomas and identifying a lymph node in the regional lymph node basin, termed the sentinel node, most likely to contain micro-metastases. Intraoperative lymphatic mapping facilitates the selective identification and excision of the sentinel lymph nodes. 3. Rapid histopathologic staging is performed intraoperatively by microscopic examination of the sentinel node. Immediate therapeutic dissection of the regional nodes is performed if metastases are noted in the sentinel lymph node. 4. A large multi-institutional randomized study (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial, MSLT) has been carefully designed to confirm the accuracy of this technique and the hypothesis that regional lymph node metastases occur rarely in the absence of metastasis to the sentinel node.
5. Sentinel lymphadenectomy is most accurately and easily performed at the time of wide and deep excision of the primary melanoma. Consequently, patients who have already undergone definitive wide and deep excision of the primary lesion are not ideal candidates for sentinel lymphadenectomy as lymphatic flow and drainage patterns may have been altered by that prior surgery. 6. Several hours prior to surgery, the site of the primary lesion is injected with 800 µCI Tc-99M filtered sulfur colloid in four divided doses. After the induction of anesthesia, isosulfan blue dye (2 cc) is injected intradermally at the site of the melanoma to stain the afferent lymphatics and sentinel node blue. The site is massaged manually for 20 minutes prior to incision in the skin overlying the sentinel lymph node as identified preoperatively by lymphoscintigraphy and confirmed intraoperatively with a hand held gamma detector (Neoprobe). 7. Intraoperatively, the sentinel lymph node is identified visually by the appearance of blue stain in the node and/or in the afferent lymphatics and by confirming the gamma signal with the hand-held probe. 8. After the sentinel lymph node has been removed from the field, no evidence of blue dye should be apparent, nor should there be any residual radioactivity (exceeding background) detected with the gamma probe. 9. The sentinel node is taken immediately to surgical pathology for rapid microscopic examination utilizing touch prep, frozen section analysis, and/or rapid immunostains. If no definitive evidence of metastatic melanoma is noted, wide and deep excision is performed and the procedure is terminated. If micrometastases are confirmed in the sentinel lymph node, then formal (therapeutic) lymphadenectomy is performed at that time. 10. Postoperatively, the sentinel lymph node is serially sectioned and meticulously examined utilizing H&E staining and S-100 and HMB-45 immunostaining. Patients with confirmed mi-crometastases in the sentinel node undergo complete lymph node dissection as a second procedure. C. Clinically Negative Regional Lymph Nodes The vast majority of patients with malignant melanoma are diagnosed with no clinical evidence of regional lymph node metastases. The potential for regional lymph node metastases is most accurately assessed by tumor thickness. 1. In situ—by definition, has no real potential for lymph node metastases. Nodal treatment is not indicated. 2. Thin melanomas (<1 mm)—the risk of regional lymph node metastases is minimal (<5%), therefore treatment of the regional lymph nodes is not indicated. 3. Intermediate thickness lesions (1–4 mm)—have a 20–25% incidence of microscopic regional disease and a 3–5% risk of distant metastases. These patients should theoretically derive the greatest therapeutic benefit from elective lymph node dissection (ELND). 4. Thick primary melanomas (>4 mm)—with no clinical evidence of regional lymph node metastases or radiological evidence of distant disease, these patients are still at high (50–75%) risk to have microscopic nodal metastases and are therefore also appropriate candidates for intra-operative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy.
D. Clinically Positive Lymph Node Metastases Any palpable lymph node in a patient with melanoma should be considered metastatic until proven otherwise. Fine needle aspiration biopsy (FNA) is an accurate, reliable method of confirming metastatic melanoma. If FNA is not available or results are indeterminate, excisional biopsy of the lymph node is performed. Patients presenting with or subsequently developing regional lymph node metastases are at high risk for distant metastases and should therefore undergo CT scanning of the chest, abdomen, and pelvis with intra-venous contrast and CT or MRI scanning of the brain. 1. No distant metastasis—in patients with cytologically or histologically proven regional nodal metastases, formal (complete) lymph node dissection is performed. The development of palpable lymph node metastases is correlated significantly with substantially diminished survival (10–50%) and is influenced strongly by the number of and the extent to which the lymph nodes are involved. Adjuvant radiation therapy may play a role in reducing the likelihood of regional recurrence rates in patients after resection of extensive lymph node metastases or in controlling bleeding from bulky inoperable metastases. 2. Distant metastasis or lymph node metastases fixed to adjacent structures—regional lymph node dissection should not be performed routinely in these cases. Radiation therapy provides palliation. Prognosis is poor.
VII. ADJUVANT IMMUNOTHERAPY A. The rationale for using immunotherapy to treat patients with melanoma is based in part on the observation that evidence of partial regression is seen histologically in up to 20% of primary melanomas. B. Patients at high risk for distant metastasis such as those with thick primary melanomas greater than 4 mm (Stage IIB) or regional lymph node metastases (Stage III) are appropriately offered interferon 2-alpha immunotherapy. However, despite a modest survival benefit, treatment-limiting side effects (severe flu-like syndrome) occur commonly in the majority of patients and can be life-threatening (cardiovascular and hepatic toxicity). C. Melanoma antigen vaccines may alternatively be offered to this cohort of patients with a relative absence of side effects. Although as yet unproved, clinical results are encouraging.
VIII. POSTOPERATIVE FOLLOW-UP The risk of developing a second primary melanoma necessitates that all patients, irrespective of lesion thickness, continue life-long follow up with their dermatologist for total cutaneous examination, as should all of their first-degree relatives. A. In situ—routine dermatological surveillance is sufficient.
B. Thin melanomas (<1 mm)—follow-up at 3- to 6-month intervals for 2 years and at 6to 12-month intervals thereafter. A CXR and routine blood chemistries are obtained on a yearly basis. C. Intermediate thickness—return at 3-month intervals for 2 years and at 6-month intervals thereafter. Chest x-ray and LDH levels are performed each year as are CT scans for 2–5 years after surgery. D. Thick primary lesions (>4 mm)/lymph node metastases—will ultimately develop systemic disease. Follow-up physical examination occurs at 3- to 6-month intervals for life with CT scanning performed on at least a yearly basis.
IX. TREATMENT OF LOCAL RECURRENCE A. Local recurrence in a patient with malignant melanoma is an ominous clinical event and is almost always associated with the development of systemic metastases. The survival of these patients is extremely poor, averaging less than 5% at 10 years. B. Local recurrence most often appears clinically as a blue-tinged subcutaneous nodule arising in close proximity (within 2–5 cm) to an excision site of a primary melanoma (satellite metastasis) or en route to the regional lymph node basin (intransit metastasis). Any subcutaneous nodule arising in the vicinity of a melanoma excision site should be considered to be disease recurrence or progression until proven otherwise. C. Diagnosis is rapidly and accurately accomplished by FNA. Excisional biopsy may sometimes be required for confirmation. A complete metastatic survey should then be performed. D. For single lesions, wide local excision with a generous rim of normal tissue is essily performed. Patients with multiple satellite and/or extensive in-transit metastases of the extremity are candidates for isolated limb perfusion with melphalan-containing chemotherapeutic regimens. This procedure is technically difficult and should therefore only be performed in dedicated centers. Despite the considerable technical difficulties and potential for local morbidity, isolated limb perfusion is the treatment of choice for patients with extensive local recurrence confined to a single extremity. Although no significant benefit in survival has been demonstrated, satisfactory palliation can often be achieved. E. In patients for whom isolated limb profusion is not appropriate, significant palliation may be obtained through the direct injection of metastatic nodules with cytokine immunomodulators such as BCG or interleukin-2, or investigational chemotherapeutic agents such as cisplatin-containing gel.
terjemahan
Insiden kulit melanoma ganas terus meningkat selama abad terakhir di seluruh dunia. Pada tahun 2000, sekitar 1 dari 75 orang Amerika didiagnosis dengan melanoma, dibandingkan dengan 1 tahun 1500 pada tahun 1935. Meskipun akuntansi hanya 5% dari semua kanker kulit didiagnosa setiap tahunnya, lebih dari 75% dari semua kematian akibat kanker kulit disebabkan melanoma. Pada tahun 2003, 54.200 kasus baru dilaporkan di Amerika Serikat dan 7600 pasien meninggal karena melanoma. Untungnya, karena kesadaran yang tinggi dari kulit manifestasi awal melanoma, mayoritas (> 80%) dari pasien yang didiagnosis ketika tumor primer terbatas pada kulit. Diagnosis dini berkorelasi secara signifikan dengan peningkatan kelangsungan hidup. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun lebih dari 90% yang dicapai pada pasien dengan penyakit lokal dibandingkan dengan tingkat sekitar 60% dan 5% pada mereka dengan kelenjar getah bening regional dan metastasis jauh, masingmasing. I. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
A. Kejadian-sama dari pria dan wanita yang didiagnosis dalam berbagai usia, mulai pada dekade ketiga kehidupan. B. Lokasi-Melanoma paling sering muncul pada kulit untuk: • Men-di bagian belakang • Perempuan-pada ekstremitas bawah • kelompok etnis berkulit gelap (Afrika Amerika, Asia, dan Hispanik) -dalam palmar dan plantar kulit (akral) atau nailbed (subungual) • lokasi-saat lain lebih dari 95% dari melanoma muncul di kulit, tumor ini juga muncul di lokasi anatomi lainnya seperti mata, selaput lendir, dan anus. • Okultisme utama lesi-sekitar 3% dari pasien yang datang dengan penyakit metastasis memiliki adanya lesi primer secara klinis menunjukkan. Pasien dengan metastasis dari melanoma primer okultisme memiliki prognosis yang sama dan manajemen pasien dengan lesi primer diketahui. C. Pasien khas dengan melanoma memiliki mata berwarna terang, pirang rambut merah, dan kulit yang adil yang tan buruk dan luka bakar dengan mudah selama periode singkat paparan sinar matahari yang intens. Faktor risiko D. • Sebuah single, terik sinar matahari didukung sebagai seorang anak atau remaja merupakan faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan melanoma dan lebih merusak daripada kontak yang terlalu lama matahari di tahun kemudian. • Pengembangan atipikal (displastik) Nevi adalah faktor risiko lain yang signifikan. Sementara pasien dengan lebih dari 100 Nevi displastik (sindrom mol atipikal) memiliki insiden 10-15% dari melanoma dalam hidup mereka, kehadiran bahkan tahi lalat atipikal tunggal juga meningkatkan risiko. Eksisi profilaksis semua Nevi displastik tidak dibenarkan, namun, seperti melanoma pada sebagian besar pasien timbul de novo dari kulit normal sebagai lawan dari nevus yang sudah ada sebelumnya. Namun, biopsi eksisi lengkap dari setiap mol yang sudah ada sebelumnya yang telah berubah dalam penampilan, gatal, atau berdarah dianjurkan. • Anak-anak dengan raksasa (> 14-20 cm) Nevi bawaan juga pada peningkatan risiko untuk melanoma, meskipun hal ini terjadi jarang ( • Antibodi monoklonal HMB-45 dan antibodi polivalen mengakui S 100 antigen yang digunakan paling luas. Sementara kombinasi dari dua dapat meningkatkan karakterisasi histopatologi lesi yang sulit, tidak terbukti benar-benar dapat diandalkan. Misalnya, protein S-100, meskipun dinyatakan dalam hampir semua melanoma, juga terdeteksi di jaringan lain dari saraf puncak derivasi.
• Meskipun HMB-45 pewarnaan dapat digunakan untuk membedakan melanoma yang tidak biasa dari biasa Nevi jinak, sering tidak diidentifikasi dalam lesi metastasis atau melanoma amelanotic atau desmoplastic.
AKU AKU AKU. PENILAIAN TUMOR TEBAL DAN STAGING A. ketebalan Tumor adalah ukuran dari fase pertumbuhan vertikal melanoma dan merupakan indikator prognosis yang paling kuat dari potensi kekambuhan lokal, metastasis, dan kematian. Ketebalan melanoma dinilai dalam milimeter dengan mikroskop mata seperti yang dijelaskan oleh Breslow atau dengan meningkatkan tingkat penetrasi dermal dengan cara yang dijelaskan oleh Clark. B. Melanoma adalah dipentaskan sesuai dengan menerbitkan Amerika Joint Committee on Cancer (AJCC) pedoman memanfaatkan sistem TNM (Tabel 1). Sistem ini menggabungkan Breslow dan Clark tingkatan dalam klasifikasi T. Ketika Breslow dan Clark tingkat dalam kejanggalan, penilaian tebal mendominasi. Pasien mencari pendapat setelah lesi eksisi di lembaga lain harus memberikan laporan dan slide biopsi untuk diperiksa di rumah untuk memastikan diagnosis melanoma dan tumor ketebalan sebelum merencanakan operasi definitif. Tabel 1 Melanoma Staging dan Prognosis Tahap Kriteria TNM ketahanan hidup 5 tahun (%) IA Breslow ≤0.75 mm atau tingkat Clark II T1 N0 M0 93 IB Breslow> 0,75-1,5 mm atau tingkat Clark III T2 N0 M0 87 IIA Breslow> 1,5-4 mm atau tingkat Clark IV T3 N0 M0 66 IIB Breslow> 4 mm atau tingkat Clark V T4 N0 M0 50 III Regional metastasis kelenjar getah bening atau di-transit metastasis Setiap T, N1 atau 2, M0 40 IV metastasisa Jauh Setiap T, setiap N, M1 <10
IV. Pra operasi pemeriksaan metastasis A. Tingkat kecurigaan dengan yang temuan radiologi ambigu dilihat tergantung pada risiko metastasis sebagaimana dinilai dengan pemeriksaan fisik, ketebalan melanoma, dan stadium penyakit (Tabel 2). Temuan yang mencurigakan untuk metastasis pada CT scan dapat diteliti lebih lanjut menggunakan teknik pencitraan yang lebih canggih seperti MRI atau PET scan.
B. Cy konfirmasi tological penyakit metastatik sangat penting dan hampir selalu mungkin melalui biopsi aspirasi jarum halus dilakukan di bawah radiologi (CT atau USG) bimbingan.
V. Eksisi MARGIN A. Kecenderungan melanoma kambuh lokal didokumentasikan dengan baik dan secara historis mempengaruhi pendekatan bedah untuk tumor ini. Namun, pengobatan bedah melanoma dalam hal lebar marjin eksisi (Tabel 2) telah dipelajari secara ekstensif dalam uji prospektif acak dan telah menjadi semakin lebih konservatif selama beberapa dekade terakhir. Tabel 2 Pengobatan Bedah Primer Cutaneous Malignant Melanoma (klinis negatif Regional getah bening Nodesa) node margin eksisi Rx-Regional Ketebalan Preop workupb in situ 5 mmmore sensitif dalam mendeteksi metastasis SSP; MRI dan / atau PET scan mungkin berguna dalam kasus-kasus di mana CT scan temuan tak tentu. c Formal (lengkap) diseksi kelenjar getah bening dilakukan segera jika analisis intraoperatif mikroskopis (sentuhan persiapan, bagian beku, immunostain cepat) dari node getah bening sentinel (s) mengungkapkan bukti melanoma metastatik. Jika metastasis nodus sentinel dikonfirmasi nanti patologi akhir, formal (lengkap) limfadenektomi dilakukan sebagai prosedur kedua. d eksisi margin minimal dari 2 cm disarankan untuk melanoma ≥4 mm ketebalan. Lebih luas (3 cm) margin sering dilakukan untuk lesi ini tebal, meskipun tidak ada data prospektif acak mendukung praktek ini. Situs B. Eksisi yang paling sering ditutup terutama, meskipun split atau penuh pencangkokan kulit tebal dan / atau penutupan penutup mungkin diperlukan untuk rekonstruksi cacat yang lebih besar. Pada pasien yang membutuhkan cangkok kulit untuk penutupan luka yang terletak di ekstremitas, kulit tidak boleh dipanen dari anggota badan itu untuk menghindari memperkenalkan kembali sel-sel melanoma ke dalam luka. C. Demikian pula, perubahan sarung tangan dan instrumen bedah harus dilakukan secara rutin setelah melanoma eksisi untuk menghindari kontaminasi luka.
VI. PENGOBATAN DAERAH Kelenjar Getah Bening A. Pilihan diseksi kelenjar getah bening (ELND) 1. studi prospektif acak telah secara konsisten gagal menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan dengan ELND. 2. Oleh karena itu, pada saat ini, eksisi klinis negatif, kelenjar getah bening mikroskopis positif pada pasien dengan melanoma biasanya tidak dilakukan untuk meningkatkan kelangsungan hidup, tetapi terutama dilakukan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi untuk penyakit sistemik.
B. Sentinel limfadenektomi 1. Seperti yang diusulkan oleh Morton dan rekan, sentinel limfadenektomi memberikan alternatif untuk ELND rutin pada pasien yang beresiko (> 1 mm) untuk micrometastases subklinis namun tidak memiliki bukti klinis penyakit nodal daerah. 2. limfoskintigrafi Cutaneous adalah metode untuk menentukan drainase limfatik utama melanoma kulit dan mengidentifikasi kelenjar getah bening di kelenjar getah bening cekungan regional, disebut node sentinel, kemungkinan besar mengandung mikro-metastasis. Pemetaan limfatik intraoperatif memfasilitasi identifikasi selektif dan eksisi kelenjar getah bening sentinel. 3. Cepat histopatologi pementasan dilakukan intraoperatif dengan pemeriksaan mikroskopis dari node sentinel. Diseksi terapi langsung dari node regional dilakukan jika metastasis dicatat dalam kelenjar getah bening sentinel. 4. Sebuah studi acak multi-institusi besar (Multisenter Selektif limfadenektomi Trial, MSLT) telah hati-hati dirancang untuk mengkonfirmasi keakuratan teknik ini dan hipotesis bahwa simpul getah bening regional metastasis jarang terjadi karena tidak adanya metastasis ke node sentinel. 5. Sentinel limfadenektomi paling akurat dan mudah dilakukan pada saat eksisi luas dan mendalam dari melanoma primer. Akibatnya, pasien yang telah mengalami definitif eksisi luas dan mendalam dari lesi primer tidak kandidat ideal untuk limfadenektomi sentinel sebagai aliran dan drainase limfatik pola mungkin telah diubah oleh bahwa operasi sebelumnya. 6. Beberapa jam sebelum operasi, lokasi lesi primer disuntik dengan 800 μCI Tc99m disaring sulfur koloid dalam empat dosis terbagi. Setelah induksi anestesi, pewarna biru isosulfan (2 cc) disuntikkan intradermal di lokasi melanoma untuk noda limfatik aferen dan sentinel biru. Situs ini dipijat secara manual selama 20 menit sebelum insisi di kulit yang melapisi simpul getah bening sentinel seperti yang diidentifikasi sebelum operasi oleh limfoskintigrafi dan dikonfirmasi intraoperatif dengan tangan memegang detektor gamma (Neoprobe). 7. Intraoperatively, simpul getah bening sentinel diidentifikasi secara visual dengan munculnya noda biru pada node dan / atau di limfatik aferen dan dengan mengkonfirmasi sinyal gamma dengan probe genggam. 8. Setelah kelenjar getah bening sentinel telah dihapus dari lapangan, tidak ada bukti pewarna biru harus jelas, tidak harus ada setiap sisa radioaktif (melebihi background) terdeteksi dengan probe gamma. 9. sentinel node langsung dibawa ke patologi bedah untuk pemeriksaan mikroskopis yang cepat memanfaatkan sentuhan persiapan, analisis potong beku, dan / atau immunostains cepat. Jika tidak ada bukti definitif melanoma metastatik dicatat, eksisi luas dan mendalam dilakukan dan prosedur diakhiri. Jika micrometastases dikonfirmasi di node sentinel getah bening, maka formal (terapi) limfadenektomi dilakukan pada saat itu.
10. Pasca operasi, kelenjar getah bening sentinel adalah serial dipotong dan cermat diperiksa menggunakan pewarnaan H & E dan S-100 dan HMB-45 immunostaining. Pasien dengan dikonfirmasi mi-crometastases di node sentinel menjalani lengkap diseksi kelenjar getah bening sebagai prosedur kedua. C. Secara klinis Negatif Regional Kelenjar Getah Bening Sebagian besar pasien dengan melanoma maligna didiagnosa dengan tidak ada bukti klinis metastasis kelenjar getah bening regional. Potensi metastasis kelenjar getah bening regional yang paling akurat dinilai oleh ketebalan tumor. 1. Dalam definisi in situ-oleh, tidak memiliki potensi nyata untuk metastasis kelenjar getah bening. Pengobatan nodal tidak diindikasikan. 2. melanoma tipis (4 mm) -dengan tidak ada bukti klinis metastasis kelenjar getah bening regional atau bukti radiologis penyakit jauh, pasien-pasien ini masih pada tinggi (50-75%) risiko memiliki metastasis nodal mikroskopis dan karena itu juga kandidat yang tepat untuk intra-operasi pemetaan limfatik dan limfadenektomi sentinel.
D. klinis positif getah bening Node Metastasis Setiap kelenjar getah bening teraba pada pasien dengan melanoma harus dianggap metastasis sampai terbukti sebaliknya. Jarum halus biopsi aspirasi (FNA) adalah, metode yang dapat diandalkan akurat mengkonfirmasi melanoma metastatik. Jika FNA tidak tersedia atau hasil yang tak tentu, biopsi eksisi dari kelenjar getah bening dilakukan. Pasien dengan atau kemudian mengembangkan metastasis kelenjar getah bening regional beresiko tinggi untuk metastasis jauh dan karena itu harus menjalani CT scan dada, perut, dan panggul dengan kontras intra-vena dan CT scan atau MRI otak. 1. Tidak jauh metastasis-pada pasien dengan sitologi atau histologis terbukti metastasis nodal daerah, formal (lengkap) diseksi kelenjar getah bening dilakukan. Perkembangan teraba metastasis kelenjar getah bening berkorelasi secara signifikan dengan kelangsungan hidup secara substansial berkurang (1050%) dan dipengaruhi kuat oleh jumlah dan sejauh mana kelenjar getah bening yang terlibat. Terapi radiasi adjuvant mungkin memainkan peran dalam mengurangi kemungkinan tingkat kekambuhan daerah pada pasien setelah reseksi luas metastasis kelenjar getah bening atau dalam mengontrol perdarahan dari metastasis dioperasi besar. 2. Jauh metastasis atau kelenjar getah bening metastasis tetap struktur-daerah yang berdekatan diseksi kelenjar getah bening tidak boleh dilakukan secara rutin dalam kasus ini. Terapi radiasi menyediakan paliatif. Prognosis miskin.
VII. Imunoterapi adjuvant
A. Alasan untuk menggunakan imunoterapi untuk mengobati pasien dengan melanoma sebagian didasarkan pada pengamatan bahwa bukti regresi parsial terlihat histologis pada sampai dengan 20% dari melanoma primer. B. Pasien berisiko tinggi untuk metastasis jauh seperti orang-orang dengan melanoma primer tebal lebih besar dari 4 mm (Tahap IIB) atau metastasis daerah kelenjar getah bening (Tahap III) secara tepat ditawarkan interferon alfa 2imunoterapi. Namun, meskipun manfaat kelangsungan hidup sederhana, efek samping yang membatasi pengobatan (sindrom seperti flu berat) terjadi umumnya pada sebagian besar pasien dan dapat mengancam jiwa (kardiovaskular dan toksisitas hati). C. Melanoma vaksin antigen alternatif dapat ditawarkan kepada kelompok pasien ini dengan tidak adanya relatif efek samping. Meski belum terbukti, hasil klinis yang menggembirakan.
VIII. PASCA OPERASI TINDAK LANJUT Risiko mengembangkan melanoma primer kedua mengharuskan bahwa semua pasien, terlepas dari ketebalan lesi, melanjutkan hidup panjang menindaklanjuti dengan dokter kulit mereka total pemeriksaan kulit, sebagaimana seharusnya semua keluarga tingkat pertama mereka. A. Dalam pengawasan dermatologis in situ rutin sudah cukup. Melanoma B. Thin (4 mm) / kelenjar getah bening metastasis-akan pada akhirnya mengembangkan penyakit sistemik. Tindak lanjut pemeriksaan fisik terjadi pada 3 hingga interval 6 bulan untuk hidup dengan CT scan dilakukan pada setidaknya secara tahunan.
IX. PENGOBATAN kekambuhan lokal A. kekambuhan lokal pada pasien dengan melanoma maligna adalah suatu peristiwa klinis menyenangkan dan hampir selalu dikaitkan dengan perkembangan metastase sistemik. Kelangsungan hidup pasien ini sangat miskin, rata-rata kurang dari 5% pada 10 tahun. B. kekambuhan lokal yang paling sering muncul secara klinis sebagai nodul subkutan biru-biruan yang timbul di dekat (dalam 2-5 cm) ke situs eksisi dari melanoma primer (metastasis satelit) atau perjalanan ke kelenjar getah bening cekungan daerah (metastasis intransit ). Setiap nodul subkutan yang timbul di sekitar situs eksisi melanoma harus dianggap kekambuhan penyakit atau perkembangan sampai terbukti sebaliknya. C. Diagnosis cepat dan akurat dilakukan dengan FNA. Biopsi eksisi kadangkadang diperlukan untuk konfirmasi. Sebuah survei metastasis lengkap kemudian harus dilakukan.
D. Untuk lesi tunggal, eksisi lokal yang luas dengan rim murah hati jaringan normal essily dilakukan. Pasien dengan beberapa satelit dan / atau luas dalam transit metastasis dari ekstremitas adalah kandidat untuk perfusi ekstremitas terisolasi dengan rejimen kemoterapi melfalan mengandung. Prosedur ini secara teknis sulit dan karenanya hanya dilakukan di pusat-pusat khusus. Meskipun kesulitan teknis yang cukup besar dan potensi morbiditas lokal, perfusi tungkai terisolasi adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan kekambuhan lokal yang luas terbatas pada ekstremitas tunggal. Meskipun tidak ada manfaat yang signifikan dalam kelangsungan hidup telah ditunjukkan, paliatif memuaskan sering dapat dicapai. E. Pada pasien untuk siapa profesi ekstremitas terisolasi tidak tepat, paliatif signifikan dapat diperoleh melalui injeksi langsung dari nodul metastasis dengan imunomodulator sitokin seperti BCG atau interleukin-2, atau agen kemoterapi seperti cisplatin diteliti mengandung ge
