Maligne melanoma Belang van sentinelklierbiopsie Annemie Rutten Medische Oncologie AZ St. Augustinus
Maligne melanoma •
10% van alle huidkankers, maar meest agressieve.
•
Incidentie van maligne melanoma neemt toe.
•
Cumulatief risico in Belgie op ontwikkelen van melanoma tss 0-74j is 0,8% voor mannen en 1,2% voor vrouwen.
•
Chirurgie blijft eerste keuze bij niet gemetastaseerde ziekte.
•
Regelmatig metastasering naar lymfeklieren.
•
Risico op herval en melanoma gerelateerd overlijden is afhankelijk van staging bij diagnose, waarbij evaluatie van klieraantasting erg belangrijk is.
pTNM CLASSIFICATIE (VERSIE 2009 AJCC)
Staging maligne melanoma •
Primaire tumor “T” –
Tumordikte
–
Aanwezigheid van ulceratie
–
Mitotische activiteit
–
T1: T2: T3: T4:
–
a/b:
– – –
< 1,0 mm 1,01 – 2,0 mm 2,01-4,0 mm > 4,0 mm af/aanwezigheid van ulceratie
Staging maligne melanoma •
Klieraantasting “N” –
Micrometastasen:
pathologische diagnose na sentinelklierbiopsie of klierevidement zonder klinische of radiologische aanwijzingen.
–
Macrometastasen:
klinische of radiologische afwijking, pathologisch bevestigd.
– –
No N1: 1 pathologische klier a: micrometastasen/ b: macrometastasen
–
N2: 2 of 3 pathologische klieren a: micro: b: macro: c: in transit of satelliet M+, N0
–
N3: 4 of meer pathologische klieren of in transit M+ met 1 of meer + N.
Evaluatie van klieraantasting •
Klinisch onderzoek van regionale lymfeklieren? • 20 % van cN0 > pN+ • 20% van cN+ > pN-
•
Electief lymfeklierevidement? –
Bij klinisch of pathologisch bewezen lymfeklieraantasting.
–
Zo klinisch N0 (stage I en II) : survival benefit? • • • • •
Retrospectieve studies: survival benefit van 25-40% Prospectieve gerandomiseerde trials: geen bevestiging hiervan. Intergroup melanoma trial, 740 pt, 1-4mm dikte: geen OS winst Wellicht wel subgroepen met benefit. Morbiditeit.
Sentinelklierbiopsie
Sentinelklierbiopsie
Sentinelklierbiopsie
•
Sentinel klier succesvol geidentificeerd in 97-98 %.
•
Vals negatieve resultaten: 12,5% (meta analyse 25000 patienten in 71 studies).
Sentinelklierbiopsie •
Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-I)
–
1994-2002
–
1347 patienten met melanoma 1,2 – 3,5 mm
–
•
Sentinel klier biopsie – Sentinel +: aansluitend klierevidement – Sentinel -: observatie en klierevidement als ziekterecidief thv klierstations
•
Observatie – Klierevidement als ziekterecidief thv klierstations.
2006: 3/5 interim analyses, mediane follow up: 60 maanden.
Sentinelklierbiopsie : MSLT-I
•
Incidentie van kliermetastasen: –
•
Gelijk in beide groepen: 19,4% vs 18,5%
Prognostische implicaties: –
SLNB groep: • 5j ziektevrije overleving: 83,5% N- vs 53,4% N+ • Melanoma specifieke 5j mortaliteit: 9,7% N- vs 26,2% N+
Sentinelklierbiopsie: MSLT-I •
Overleving: –
–
–
Melanoma specifieke overleving niet significant beter in SLNB groep. • 87,1 % vs 86,6% (HR 0,92) 5j metastasevrije overleving wel significant hoger in SLNB groep • 78,3% vs 73,1% (HR 0,74) Subset analyse: •
Betere 5j overleving 72,5% vs 52,4% bij de 16% v/d patienten met + SNLB gevolgd door klierevidement vs observatie met klierevidement igv klinisch + klieren.
MAAR geen gerandomiseerde groepen.
Sentinelklierbiopsie: indicaties •
Routine voor melanoma gelokaliseerd • • •
•
•
Extremiteiten Romp Hoofd-hals?
Kans op + Sentinelklier ↑ met ↑tumordikte
< 1,0mm
1,01‐2mm
2,01‐4,0 mm
>4mm
4%
12%
28%
44%
SLNB is geindiceerd –
Tumordikte ≥ 1mm
–
Tumordikte < 1mm met
*ulceratie *hoge mitotische index (> 1/mm2)
Sentinelklierbiopsie •
Zo SLNB + >> klierevidement.
•
Uitbreiding van sentinelklieraantasting predictief voor kans op verdere klieraantasting. –
< 0,1mm: 9%
–
0,1-1mm: 25%
–
> 1mm = macroscopisch ingenomen klier (EORTC melanoma group, 1009 patienten, 9 centra)
Adjuvante therapie: HD Interferon? • •
Verschillende klinische trials met verschillende toedieningsschemata en dosissen. Betwistbare resultaten Meta analyse van IFN trials:
•
Geen optimaal schema gekend. Geen duidelijke overlevingswinst, wel ziektevrije overleving (20‐30%). HD Interferon nog steeds enige “actieve” adjuvante therapie tot nog toe. Zeer toxische behandeling.
•
Geulcereerde T meer benefit.
•
Geen duidelijk benefit voor N2 patienten, wel N1 sentinel positieve klieren
• • •
NB.
Adjuvante therapie: radiotherapie •
Verschillende retrospectieve studies.
•
Fase III Intergroup trial Australie en Nieuw Zeeland –
–
248 patienten met klierevidement vanwege klinisch N+ (hoofd-hals gebied, axilla en inguinale regio) High risk: extranodale uitbreiding, multipele aangetaste klieren, grote aangetaste klieren.
–
RT 48Gy in 20 sessies vs observatie.
–
Mediane follow up 39 maanden
–
2j lymfeklier RF rate: 82% vs 65% (HR 0,47)
–
2j overall survival: 55% vs 67% (HR 1,33)
–
Toxiciteit aanvaardbaar.
Adjuvante therapie: de toekomst?
•
Ipilimumab, fase III Vaccinatie
•
Vemurafenib?
•
Grote nood!!! Inclusie in klinische trials!!!
•
•
BESLUIT 1.
Aanwezigheid en uitgebreidheid van klieraantasting is een belangrijke prognostische factor bij maligne melanoma.
2.
Histopathologisch onderzoek is de enige betrouwbare methode voor beoordeling van klieraantasting.
3.
Sentinelklierbiopsie is aangewezen bij maligne melanoma met Breslow dikte> 1mm of ≤ 1mm met andere high-risk eigenschappen.
4.
Positieve Sentinelklierbiopsie wordt gevolgd door lymfeklerevidement.
5.
Naast prognostisch belang is lymfeklierevidement voor bepaalde patienten toch ook te beschouwen als behandeling.
6.
Bij klieraantasting is adjuvante therapie te overwegen: • • •
Inclusie in clinical trials zo beschikbaar. HD Interferon, doch enkel bij fitte patienten RT: weinig evidentie tenzij lokale controle
DANK VOOR DE AANDACHT!
