Boven de deuren van de sectiekamers stond vroeger vaak het citaat dat aan het begin van dit artikel is afgedrukt; deze wijsheid heeft nog niets aan actualiteit ingeboet.
2
Dr.B.S.van Asbeck en mw.M.Nieuwenhuis, internisten, en prof.dr.Th.J.M.V.van Vroonhoven, chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, gaven commentaar op dit artikel.
5
3 4
6
7
abstract Autopsies to be taken seriously as an instrument of quality control. – The decreasing number of autopsies, in the Netherlands as well, is deplorable because with it an important instrument of medical quality control is likely to disappear. For this not only the relatives, but also the attending physicians and the pathologists are to blame. To turn the tide we need some drastic changes in our attitude towards autopsies. The families should know that an autopsy is a right they have in order to check the quality of diagnosis and treatment of their beloved, it is not a favour towards the physician. A physician who does not see a reason for autopsy, should explain that to the family. Pathologists should think about and realize a subspecialty of autopsy pathology with a thorough training in pathophysiology and intensive care medicine. Autopsy reports should be of the highest quality and reach the physician within a few weeks. A required autopsy percentage should be introduced into the certification process of medical specialists and hospitals and the possibility of Continuous Medical Education credit points for physicians with a certain autopsy percentage should be considered.
8
9
10
11
12 13
14 15 16
1
literatuur McPhee SJ. Maximizing the benefits of autopsy for clinicians and families. What needs to be done. Arch Pathol Lab Med 1996; 120:743-8.
Giard RWM, Tweel JG van den. De waarheid na de dood. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2345-7. Vries M de, Zwertbroek W, Becker AE. De obductie: zin of onzin. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1273-6. Boers M. Obduceren is vooruitzien; de toekomst van de obductie. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1346-8. Bosman FT. De status van de obductie; de ziektekundige ontleedkunde ontleed. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1340-3. Nielsen GP, Bjornsson J, Jonasson JG. The accuracy of death certificates. Implications for health statistics. Virchows Arch Pathol Anat Histopathol (A) 1991;419:143-6. Burton EC, Troxclair DA, Newman 3rd WP. Autopsy diagnoses of malignant neoplasms. How often are clinical diagnoses incorrect? JAMA 1998;280:1245-8. Blosser SA, Zimmerman HE, Stauffer JL. Do autopsies of critically ill patients reveal important findings that were clinically undetected? Crit Care Med 1998;26:1332-6. Balaguer Martinez JV, Gabriel Motella F, Braso Aznar JV, Nunez Sanchez C, Catala Barcelo T, Labios Gomez M. The role of clinical autopsy in monitoring the quality of the clinical diagnosis in an emergency department. An Med Interna 1998;15:179-82. Sirkia K, Saarinen-Pihkala UM, Hovi L, Sarida H. Autopsy in children with cancer who die while in terminal care. Med Pediatr Oncol 1998;30:284-9. Otero J, Fresno MF, Escudero D, Seco M, Gonzalez M, Peces R. Detection of occult disease in tissue donors by routine autopsy. Transpl Int 1998;11:152-4. Tweel JG van den. AIDS-obducties, een kwestie van fatsoen. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1343-5. Wright C, Cameron H, Lamb W. A study of the quality of perinatal autopsy in the former northern region. The Northern Perinatal Mortality Survey Steering Group. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:24-8. Vance RP. An unintentional irony: the autopsy in modern medicine and society. Hum Pathol 1990;21:136-44. Brown HG. Perceptions of the autopsy: views from the lay public and program proposals. Hum Pathol 1990;21:154-8. Battle RM, Pathak D, Humble CH, Key CR, Vanatta PR, Hill RB, et al. Factors influencing discrepancies between premortem and postmortem diagnoses. JAMA 1987;258:339-44. Aanvaard op 20 september 1999
Voor de praktijk
Diagnostiek van maligne pleuramesothelioom en asbestose t.r.j.schermer en a.l.cox De laatste jaren is men herhaaldelijk geconfronteerd met berichten over beroepsblootstellingen aan asbest, zoals in het voormalige NAVO-commandocentrum De Cannerberg. Ofschoon de blootstelling vaak al decennia geleden plaatsvond, plukken veel toenmalige werknemers nu de wrange vruchten, en het lijkt erop dat het ‘asbestleed’ voorlopig voortduurt. De incidentie van het maligne pleuramesothelioom, het belangrijkste gevolg
Katholieke Universiteit, afd. Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. T.R.J.Schermer, epidemioloog. Academisch Ziekenhuis, afd. Longziekten, Nijmegen. Dr.A.L.Cox, longarts. Correspondentieadres: T.R.J.Schermer (e-mail
[email protected]).
2354
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 november;143(47)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
van asbestblootstelling, zal de komende decennia in Nederland namelijk fors toenemen. De komende 35 jaar zullen circa 20.000 mensen sterven aan pleuramesothelioom.1 Hoewel voor asbestose geen soortgelijke voorspellingen bestaan, zal ook de gezondheidsschade (functiestoornissen én sterfte) door deze aandoening naar verwachting toenemen. Behalve in regio’s waar vroeger veel asbestproductie of -verwerking plaatsvond (bijvoorbeeld het Rotterdamse havengebied) is de kans dat een arts een maligne mesothelioom of asbestose aantreft gering. Met de voorspelde toename van het aantal
samenvatting – De incidentie van het maligne mesothelioom, het belangrijkste gevolg van asbestblootstelling, zal de komende decennia in Nederland aanzienlijk toenemen. De komende 35 jaar zullen circa 20.000 mensen sterven aan maligne mesothelioom. – De diagnostiek van maligne pleuramesothelioom berust in de praktijk bij circa 80% van de patiënten op weefselonderzoek, bij 15% op cytologisch onderzoek en bij 6% op ander onderzoek, bijvoorbeeld hogeresolutiecomputertomografie (HRCT). – Door combinatie van de verschillende niet-invasieve methoden (anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgen-, HRCT- en longfunctieonderzoek) wordt bij 5% van de onderzochte patiënten de diagnose ‘asbestose’ ten onrechte gesteld. – Bij het toekennen van financiële compensatie aan patiënten met maligne mesothelioom en asbestose speelt een rol dat er internationaal verschillende visies bestaan omtrent de criteria waarop de diagnose zou moeten berusten. Bij mesothelioom staan cytologisch en histologisch onderzoek voorop. Voor asbestose stelt de Gezondheidsraad HRCT centraal, eventueel aangevuld met histologisch onderzoek, asbestblootstelling in de voorgeschiedenis en longfunctiestoornissen. Bij mesothelioom staan cytologisch en histologisch onderzoek voorop.
asbestslachtoffers neemt deze kans echter toe. Om die reden bespreken wij in dit artikel de (differentiaal)diagnostiek bij patiënten met vermoedelijk een maligne pleuramesothelioom of asbestose. Ook gaan wij in op de recente adviezen van de Gezondheidsraad omtrent de plaats van de diagnostiek bij compensatieregelingen voor asbestslachtoffers. maligne pleuramesothelioom Maligne pleuramesotheliomen zijn primaire, diffuse tumoren van de mesotheliale bekleding van de borstholte. De jaarlijkse incidentie is 4 respectievelijk 0,5 per 100.000 mannen en vrouwen;2 voor bepaalde regio’s gelden hogere cijfers (bijvoorbeeld Rotterdamse mannen: 6/100.000).3 De latentietijd na aanvang van de asbestblootstelling is gemiddeld 35 jaar (uitersten: 15-70).4 De prognose van de snel progressieve tumor, waarbij het tumorweefsel de long omsluit, is met een mediane overleving van 9-11 maanden erg slecht.5 Therapieën die de levensduur wezenlijk verlengen, zijn er niet; palliatieve zorg staat centraal. diagnostiek bij vermoeden van maligne pleuramesothelioom Differentiaaldiagnostisch moeten pleuramesotheliomen worden onderscheiden van andere aandoeningen die pleurale effusies, dyspneu en thoracale pijn veroorzaken. Hierbij moet worden gedacht aan longcarcinomen, inflammatoire en infectieuze oorzaken van pleurale effusies (bijvoorbeeld tuberculose), benigne processen (bijvoorbeeld pleurale plaques) en reactieve mesotheelproliferaties.6 Anamnese en lichamelijk onderzoek. Veel pleuramesothelioompatiënten (60-70%) presenteren zich met (unilaterale) thoracale pijn door pleurale prikkeling, die soms uitstraalt naar schouder of middenrif;7 1 op de 3 pa-
tiënten klaagt over dyspneu, maar ook andere aspecifieke klachten (bijvoorbeeld hoesten, slikklachten) komen veel voor. Gemiddeld verlopen er 3 maanden tussen de eerste klachten en het stellen van de diagnose.8 Onderdeel van de anamnese is het navragen van vroegere asbestblootstellingen; vooral het (voormalige) beroep en werkzaamheden die 15 jaar of langer geleden werden verricht zijn van belang. Het lichamelijk onderzoek levert geen informatie op die pathognomonisch is voor pleuramesothelioom, hoewel bij auscultatie vaak een verminderd ademgeruis opvalt en de percussie gedempt is.6 Beeldvormende diagnostiek. Röntgenonderzoek toont bij tweederde van de patiënten pleurale effusies en pleuraverbredingen bij eenderde.9 Andere röntgenafwijkingen zijn ipsilateraal volumeverlies en contractie van de aangedane hemithorax (figuur 1). Bij tumorinvasie in de thoraxwand kan destructie van ribben te zien zijn. Met (hogeresolutie)computertomografie (HRCT) zijn verdachte pleura-afwijkingen nauwkeuriger te bestuderen. De sensitiviteit van HRCT is voor pathologisch bevestigde maligne pleura-afwijkingen hoog: 88% of meer, afhankelijk van de precieze locatie van de afwijkingen.10 Voor het onderscheiden van maligne en benigne pleuraafwijkingen is de voorspellende waarde van HRCTonderzoek echter beperkt.11 MRI lijkt geen duidelijke meerwaarde te hebben boven HRCT.12 Over de waarde van echoscopie en positronemissietomografie bij pleuramesotheliomen is nog weinig bekend. Thoracoscopie. Thoracoscopie toont bij ongeveer de helft van de patiënten met pleuramesothelioom 0,5-10 cm grote noduli en bij eenderde een diffuus pleuritisbeeld met talrijke kleine noduli.13 Ook kunnen pleuraverdikkingen, aspecifieke inflammatoire veranderingen en druifachtige clusters van noduli worden gezien. Thoracoscopie wordt echter vooral toegepast om pleurabiopten voor pathologisch onderzoek te nemen. Door bijvoorbeeld verkleving van de pleurabladen kan dit onmogelijk zijn; alleen via thoracotomie kan dan toch voldoende bioptweefsel worden verkregen. Na thoracoscopie kan ingroei van de tumor in de insteekopeningen optreden. Lokale profylactische bestraling kan deze (pijnlijke) entmetastasen voorkomen.14 Cytologisch, histologisch en (immuno)histochemisch onderzoek. Analyse van cellen in via punctie verkregen pleuravocht kan waardevolle informatie opleveren; in maximaal 80% van de gevallen kan daarmee de diagnose worden gesteld.15 Een nadeel is de relatief hoge kans op een fout-negatieve uitslag: bij 15% van de pleuramesotheliomen wordt de juiste diagnose ten onrechte gemist.16 De kans op een fout-positieve uitslag daarentegen is bijzonder klein. Onderzoek van pleuraweefsel is de ‘gouden standaard’ voor differentiatie tussen maligne pleuramesotheliomen en daarop gelijkende aandoeningen (met name adenocarcinomen) (figuur 2). Ook kan de histologische typering van mesotheliomen worden vastgesteld, die medebepalend is voor de prognose. Bij weefselonderzoek nemen immunohistochemische technieken steeds meer de plaats in van (elektronen)microscopie en histochemische kleuringen. Meestal wordt Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 november;143(47)
2355
verdichtingen
figuur 1. Thoraxfoto van een 53-jarige patiënt met pleuramesothelioom. Links zijn multipele bolvormige verdichtingen van de pleura zichtbaar.
een ‘panel’ van specifieke merkers toegepast. De diagnostische accuraatheid van merkerpanels blijkt uit Amerikaans onderzoek, waarin bij ervaren pathologen de in-
terbeoordelaarsvariatie is bekeken: de kans dat twee pathologen een pleuratumor hetzelfde diagnosticeerden (maligne mesothelioom, adenocarcinoom of benigne
bindweefsel
a
b
figuur 2. Maligne epitheliaal mesothelioom: (a) hematoxyline-eosinekleuring (90 maal vergroot); de tumorcellen vormen buisvormige structuren van kubische tot cilindrische atypische cellen, met invasieve groei van omringend bindweefsel. Dit beeld kan ook passen bij een adenocarcinoom; (b): kleuring op ‘human milk fat globule 2’ (HMFG2) (60 maal vergroot); de tumorcellen van een mesothelioom geven sterk membraangebonden aankleuring, terwijl adenocarcinoomcellen cytoplasmatisch zouden aankleuren; deze kleuring kan dus nuttig zijn bij differentiatie tussen adenocarcinomen en maligne epitheliale mesotheliomen (J.Bulten, patholoog, Academisch Ziekenhuis Nijmegen). 2356
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 november;143(47)
pleuralaesie) was 69%.17 Mede hierdoor zijn in veel landen (waaronder Nederland) ‘mesotheliomenpanels’ ontstaan: samenwerkende pathologen met specifieke expertise. Uit Amerikaans/Canadees onderzoek blijkt dat binnen zo’n expertpanel in 70% van de gevallen overeenstemming omtrent de diagnose bestaat.18 In de praktijk berust de diagnose ‘maligne mesothelioom’ bij circa 80% van de gevallen op weefselonderzoek, bij 15% op cytologisch onderzoek en bij 6% op ander onderzoek (bijvoorbeeld HRCT).2 asbestose Asbestose is een bilaterale diffuse interstitiële fibrosering van het longparenchym, met name in de basale longdelen. In de pathogenese lijken vooral de fysische eigenschappen van geïnhaleerde asbestvezels, zuurstofradicalen, cytokinen van macrofagen, en groeifactoren van belang. Als latentietijd wordt 15-25 jaar aangehouden.19 Bij 14% van de asbestosepatiënten is sprake van een progressief beeld, waarbij blootstellingsduur, type asbestvezels en rookgedrag belangrijke determinanten vormen.20 Met het voortschrijden van de structurele veranderingen in het longparenchym verslechtert de longfunctie. Uiteindelijk overlijdt naar schatting 20% van de patiënten aan de gevolgen van asbestose.21 Door het ontbreken van een beroepsziektenregistratie is weinig bekend over het vóórkomen van asbestose en daaruit voortvloeiende gezondheidsschade. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) registreerde in de periode 1970-1995 99 sterfgevallen met asbestose als primaire doodsoorzaak; de aandoening werd 2-3 maal vaker als secundaire doodsoorzaak vermeld (CBS, schriftelijke mededeling, 1997). diagnostiek bij het vermoeden van asbestose Differentiaaldiagnostisch moet asbestose onderscheiden worden van diffuse interstitiële longaandoeningen door andere oorzaken: blootstelling aan andere anorganische (bijvoorbeeld silica, beryllium) en organische stoffen (bijvoorbeeld schimmelsporen), cytostatica (bijvoorbeeld methotrexaat) en radioactieve straling.19 Ook moeten
de consequenties van de rookhistorie worden meegewogen. Anamnese en lichamelijk onderzoek. Het stadium van fibrosering bepaalt mede de ernst van de klachten. Dyspneu staat bij 80-90% van de asbestosepatiënten op de voorgrond; ruim de helft meldt een droge hoest; 20% klaagt over aspecifieke thoracale pijn.20 21 Evenals bij mesothelioom vormt het navragen van vroegere asbestblootstellingen een essentieel onderdeel van de anamnese. Vooral het (voormalige) beroep en werkzaamheden die tenminste 15 jaar geleden werden verricht zijn van belang. Bij 15-30% van de asbestosepatiënten vallen trommelstokvingers op.22 Auscultatie laat bij de helft van de patiënten persisterende basale bilaterale crepitaties horen, vooral in de laatste fase van de inspiratie. In gevorderde ziektestadia treden sterk verminderde inspanningstolerantie, cachexie en afhankelijkheid van zuurstoftoediening op. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn in diagnostische zin beperkt, maar hebben wel prognostische waarde.23 Beeldvormende technieken. Tot voor kort nam röntgenonderzoek een centrale plaats in bij de diagnostiek van asbestose. Onregelmatige lineaire densiteiten in de basale longsegmenten wijzen op een diffuse interstitiële longfibrose. In 1980 kwam de International Labour Organization (ILO) met een referentieset thoraxfoto’s voor classificatie van parenchym- en pleura-afwijkingen.24 Indien het door speciaal getrainde röntgenologen wordt toegepast, is de sensitiviteit van dit ILO-systeem 70-90%.25 Het ILO-systeem, ontwikkeld voor screenings- en onderzoeksdoeleinden, is echter minder geschikt voor de diagnostische beoordeling van individuele patiënten. Daarbij komt dat de röntgendiagnostiek nu snel wordt verdrongen door HRCT. De meerwaarde van HRCT blijkt uit het feit dat bij negatief röntgenonderzoek in 20-50% van de gevallen op de scan wel afwijkingen zichtbaar zijn: de voor asbestose kenmerkende ‘honingraatstructuur’ van het longparenchym is op de scan goed te zien (figuur 3).26 Met MRI kunnen subklinische stadia van asbestose beter worden vastgesteld sternum hart aorta pars descendens A. pulmonalis
pleuraverdikkingen verkalking
gebieden met niet-ontplooid longweefsel
figuur 3. CT-scan van een 66-jarige asbestosepatiënt. Zowel links als rechts zijn pleuraverdikkingen met verkalkingen zichtbaar. In het longparenchym enkele lineaire verdichtingen, die passen bij niet-ontplooid longweefsel. De schaalverdeling is in cm. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 november;143(47)
2357
dan met röntgenonderzoek;27 of MRI daarbij meerwaarde heeft boven HRCT, is nog onduidelijk. Longfunctieonderzoek. Bij asbestose in een symptomatisch stadium is door verminderde compliantie van het longweefsel de totale longcapaciteit verminderd (restrictieve longfunctiestoornis) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) vaak verlaagd.26 Ook het geforceerde expiratoire eensecondevolume (FEV1) en de inspiratoire vitale capaciteit (IVC) kunnen verlaagd zijn; de Tiffeneau-waarde (FEV1/FVC) kan lang normaal blijven. De diffusiecapaciteit voor koolmonoxide van het longweefsel (TLCO) is vaak al in een vroeg stadium verlaagd. Hoewel in diagnostisch opzicht van beperkte waarde, is longfunctieonderzoek zeer bruikbaar voor het classificeren van de ernst van functiestoornissen bij asbestosepatiënten. Histologisch onderzoek. Voor histologisch onderzoek bij een vermoeden van asbestose wordt via thoracoscopie of -tomie een ruim biopt genomen uit de lob die op de foto of scan het meest lijkt aangetast. De ernst van de fibrose blijkt vervolgens uit de mate van peribronchiolaire fibrose en destructie van alveolaire septa in het biopt.28 Op asbestose gelijkende beelden (bijvoorbeeld
interstitiële pneumonieën met bronchiolitis obliterans) kunnen door histologisch onderzoek worden uitgesloten. Voordat gesproken kan worden van een histologisch bevestigde asbestose, moeten echter zowel de fibrose als ‘voldoende’ asbestvezels in het longweefsel zijn aangetoond. Dit laatste is mogelijk door het aantal vezels per gram longweefsel of het aantal ‘asbestlichaampjes’ (haltervormige clusters van eiwitgecoate asbestvezels) per vierkante centimeter weefselcoupe te bepalen (figuur 4). Door combinatie van de verschillende nietinvasieve methoden (anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgen-, HRCT- en longfunctieonderzoek) wordt bij 5% van de onderzochte patiënten de diagnose ‘asbestose’ ten onrechte gesteld.29 diagnostiek en financiële compensatie Het is belangrijk zich te realiseren dat de diagnostiek niet alléén van belang is voor het bepalen van prognose en (behandel)beleid bij asbestslachtoffers. Om een financiële compensatieregeling voor mesothelioom- en asbestosepatiënten te kunnen implementeren, moet duidelijk afgebakend zijn wanneer iemand op medische gronden in aanmerking komt voor schadevergoeding,
meerkernige reuscel
figuur 4. Asbestlichaampjes in ontstoken longweefsel, aangekleurd met Perls-kleuring: één asbestlichaampje is gedeeltelijk omgeven door een meerkernige reuscel (200 maal vergroot). 2358
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 november;143(47)
ofwel hoeveel ‘onzekerheid’ bij de diagnose acceptabel is. In het voorgaande hebben wij gezien dat bij beide besproken aandoeningen de diagnose alleen met hoge mate van zekerheid is te stellen door weefselonderzoek. Anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgen- en CT-onderzoek, functieonderzoek en cytologie (alleen bij mesothelioom) leveren aspecifieke informatie op, waarmee slechts een waarschijnlijkheidsdiagnose kan worden gesteld. Dat invasieve, belastende procedures nodig zijn om bioptmateriaal te verkrijgen maakt het probleem van diagnostische onzekerheid bij compensatieregelingen extra lastig. Internationaal bestaan er verschillende visies omtrent de criteria waarop de diagnose ‘pleuramesothelioom’ respectievelijk ‘asbestose’ zou moeten berusten. Vooral bij asbestose zijn de meningen hierover nogal verdeeld (tabel). In haar adviserende functie richting overheid heeft ook de Gezondheidsraad onlangs aangegeven wanneer zij vindt dat de diagnose ‘maligne mesothelioom’ of ‘asbestose’ voldoende vaststaat.30 31 Voor maligne mesotheliomen stelt de Gezondheidsraad dat de diagnose primair berust op cytologisch of histologisch onderzoek; als daarvoor geen geschikt materiaal beschikbaar is of kan worden afgenomen (bijvoorbeeld omdat de patiënt terminaal is), moet een forum van deskundigen op basis van de wél beschikbare informatie beoordelen of de diagnose aannemelijk is.30 De blootstellingshistorie is volgens de Raad alleen van belang om te bepalen of het mesothelioom beroepsmatig
verworven is of niet. Hieruit blijkt duidelijk dat het advies zich richt op diagnostiek in het kader van financiële compensatie, niet op toepassing in de gezondheidszorg. In haar asbestoseadvies stelt de Gezondheidsraad dat HRCT centraal staat bij de diagnostiek.31 Als daaruit géén diffuse longfibrose blijkt, kan alleen door histologisch onderzoek de diagnose alsnog worden gesteld. Omdat ook in dit advies de diagnostiek bekeken is vanuit het perspectief van schadevergoeding, speelt nauwgezette bepaling van de asbestblootstelling bij (voormalige) werkgevers een zwaarwegende rol. De Gezondheidsraad adviseert dat alleen asbestosepatiënten met ‘belangrijke longfunctiestoornissen’ in aanmerking moeten komen voor schadevergoeding. Vreemd genoeg definieert de Raad daarbij niet wat de grenswaarden van longfunctieparameters (IVC, FEV1 en/of TLCO) zijn om een stoornis als ‘belangrijk’ of ‘onbelangrijk’ te bestempelen. Wel laat het advies de mogelijkheid open om bij asbestosepatiënten met een ‘onbelangrijke’ functiestoornis na 3 jaar te heroverwegen of schadevergoeding alsnog is aangewezen. Het is nu aan de overheid om op basis van de adviezen van de Gezondheidsraad en samen met andere betrokken partijen (werkgevers- en werknemersorganisaties, verzekeraars, Comité Asbestslachtoffers) snel met een bevredigende compensatieregeling te komen. Pas dan zullen asbestslachtoffers verlost zijn van de slepende juridische procedures zoals die zich de afgelopen jaren regelmatig hebben afgespeeld.
Verschillende visies over de waarde van diagnostische informatie bij asbestose bron
criterium blootstelling,* latentietijd
anamnese, lichamelijk onderzoek
röntgendiagnostiek
computertomografie
longfunctieonderzoek
histologisch onderzoek
medische literatuur, beroepsgroepen leerboek beroepsziekten Parkes (1982)32† Amerikaanse longartsenorganisatie (1986)33 leerboek beroepsziekten Morgan (1995)19 Nederlands Mesotheliomen Panel (1997)‡ Internationale expertbijeenkomst (1997)13 adviesrapporten voor compensatieregelingen Duits overheidsstandpunt (1996)‡ Engels overheidsstandpunt (1997)‡ advies Gezondheidsraad (1999)31§ ( ): noodzakelijk criterium; ( ): sterk ondersteunend criterium; ( ): licht ondersteunend criterium; ( ): geen criterium. *Vastgesteld door berekening van het aantal ‘vezeljaren’, telling van het aantal asbestvezels- of -lichaampjes in biopt, telling van asbestlichaampjes in bronchoalveolaire spoelvloeistof of aanwezigheid van beroep op lijst van ‘risicoberoepen’. †Ten tijde van het verschijnen van dit leerboek werd CT-onderzoek nog nauwelijks toegepast. ‡Schriftelijke mededeling. §Bij negatieve hogeresolutiecomputertomografie kan door histopathologisch onderzoek toch de diagnose ‘asbestose’ worden gesteld.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 november;143(47)
2359
Dr.F.M.J.Heijstraten, radioloog, beoordeelde de radiologische opnamen in figuur 1 en 3.
15
16
abstract The diagnosis of malignant pleural mesothelioma and asbestosis – The incidence of malignant mesothelioma, the main consequence of exposure to asbestos, will increase considerably in the Netherlands in the coming decades. In the next 35 year, some 20.000 people will die from malignant mesothelioma. – The diagnosis of malignant pleural mesothelioma in practice is based on histological examination in about 80%, on cytological examination in 15% and on other forms of examination, e.g. high resolution computer tomography (HRCT), in 6% of the cases. – Using a combination of various noninvasive methods, such as anamnesis, physical and röntgenologic examination, HRCT and spirometry, the diagnosis of asbestosis is made erroneously in 5% of the patients examined. – With regard to allowance of financial compensation to patients with pleural mesothelioma and asbestosis, a part is played by the fact that views differ internationally concerning the criteria on which the diagnosis should be based. For mesothelioma cytologic and histologic examination are the most important. For asbestosis, the Health Council considers HRCT as crucial, if necessary supplemented by histological examination, plus a history of exposure to asbestos and pulmonary dysfunction. In mesothelioma cytological and histological examination are the most important.
17
18
19 20
21 22 23
24
25
26
1
2
3 4
5 6 7
8
9
10
11 12 13 14
literatuur Burdorf A, Barendregt JJ, Swuste PHJJ, Heederik DJJ. Toenemende incidentie van mesothelioom in de toekomst door beroepsmatige blootstelling aan asbest in het verleden. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1093-8. Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ. Incidence of cancer in the Netherlands 1993. Fifth report of the Netherlands Cancer Registry. Utrecht: Nederlandse Kankerregistratie; 1996. Damhuis RA, Gelder T van. Malignant mesothelioma in the Rotterdam area, 1987-1989. Eur J Cancer 1993;29A:1478-9. Bianchi C, Giarelli L, Grandi G, Brollo A, Ramani L, Zuch C. Latency periods in asbestos-related mesothelioma of the pleura. Eur J Cancer Prev 1997;6:162-6. Ribak J, Selikoff IJ. Survival of asbestos insulation workers with mesothelioma. Br J Ind Med 1992;49:732-5. Colt GH. Mesothelioma: epidemiology, presentation, and diagnosis. Sem Resp Crit Care Med 1997;18:353-61. Yates DH, Corrin B, Stidolph PN, Browne K. Malignant mesothelioma in south east England: clinicopathological experience of 272 cases. Thorax 1997;52:507-12. Chahinian AP, Pajak TF, Holland JF, Norton L, Ambinder RM, Mandel EM. Diffuse malignant mesothelioma. Prospective evaluation of 69 patients. Ann Intern Med 1982;96:746-55. Krumhaar D, Lange S, Hartmann C, Anhuth D. Follow-up study of 100 malignant pleural mesotheliomas. Thorac Cardiovasc Surg 1985;33:272-5. Maasilta P, Vehmas T, Kivisaari L, Tammilehto L, Mattson K. Correlations between findings at computed tomography (CT) and at thoracoscopy/thoracotomy/autopsy in pleural mesothelioma. Eur Respir J 1991;4:952-4. Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. Am J Roentgenol 1990;154:487-92. Heelan RT. CT and MR imaging in the evaluation of pleural masses. Chest Surg Clin N Am 1994;4:431-50. Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work Environ Health 1997;23:311-6. Boutin C, Rey F, Viallat JR. Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients with pleural mesothelioma. A randomized trial of local radiotherapy. Chest 1995;108:754-8.
2360
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 november;143(47)
27
28 29 30 31 32 33
Sherman ME, Mark EJ. Effusion cytology in the diagnosis of malignant epitheloid and biphasic pleural mesothelioma. Arch Pathol Lab Med 1990;114:845-51. Renshaw AA, Dean BR, Antman KH, Sugarbaker DJ, Cibas ES. The role of cytologic evaluation of pleural fluid in the diagnosis of malignant mesothelioma. Chest 1997;111:106-9. Skov BG, Lauritzen AF, Hirsch F, Nielsen HW. The histopathological diagnosis of malignant mesothelioma v. pulmonary adenocarcinoma: reproducibility of the histopathological diagnosis. Histopathology 1994;24:553-7. McCaughey WT, Colby TV, Battifora H, Churg A, Corson JM, Greenberg SD, et al. Diagnosis of diffuse malignant mesothelioma: experience of a US/Canadian Mesothelioma Panel. Mod Pathol 1991;4:342-53. Morgan WKC, Seaton A. Occupational lung diseases. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1995. Brodkin CA, Barnhart S, Checkoway H, Balmes J, Omenn GS, Rosenstock L. Longitudinal pattern of reported respiratory symptoms and accelerated ventilatory loss in asbestos-exposed workers. Chest 1996;109:120-6. Huuskonen MS. Clinical features, mortality and survival of patients with asbestosis. Scand J Work Environ Health 1978;4:265-74. Coutts II, Gilson JC, Kerr IH, Parkes WR, Turner-Warwick M. Significance of finger clubbing in asbestosis. Thorax 1987;42:117. Markowitz SB, Morabia A, Lilis R, Miller A, Nicholson WJ, Levin S. Clinical predictors of mortality from asbestosis in the North American Insulator Cohort, 1981 to 1991. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:101-8. Guidelines for the use of ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva: International Labour Organization; 1980. Rockoff SD, Schwartz A. Roentgenographic underestimation of early asbestosis by International Labour Organization classification. Analysis of data and probabilities. Chest 1989;93:1088-91. Staples CA, Gamsu G, Ray CS. High resolution computed tomography and lung function in asbestos-exposed workers with normal chest radiographs. Am Rev Respir Dis 1989;139:1502-8. Bekkelund SI, Aasebo U, Pierre-Jerome C, Holmboe J. Magnetic resonance imaging of the thorax in the evaluation of asbestosis. Eur Respir J 1998;11:194-7. Roggli VL, Greenberg SD, Pratt PC. Pathology of asbestos-associated diseases. Boston: Little, Brown; 1992. Gaensler EA, Jederlinic PJ, Churg A. Idiopathic pulmonary fibrosis in asbestos-exposed workers. Am Rev Respir Dis 1991;144:689-96. Protocollen asbestziekten: maligne mesothelioom. Rapport nr 1998/10. Rijswijk: Gezondheidsraad; 1998. Protocollen asbestziekten: asbestose. Rapport nr 1999/04. Rijswijk: Gezondheidsraad; 1999. Parkes WR. Occupational lung disorders. 3rd ed. Londen: Butterworth; 1982. American Thoracic Society and the Medical Section of the American Lung Association. The diagnosis of nonmalignant diseases related to asbestos. Am Rev Respir Dis 1986;134:363-8. Aanvaard op 14 september 1999
Bladvulling Duuroord? En laat tenslotte de medicus, die zijn patiënt naar de zeekust van Frankrijk stuurt, niet vergeten, dat er zich te Monte-Carlo een gebouw bevindt, waar niet alleen vele vermogens verloren gaan, maar ook menigeen in de muf-warme zalen aan de groene tafel zijn toch reeds geknakte gezondheid voor goed heeft bedorven; laat hij ook ten opzichte daarvan individualiseeren en niet vergeten, dat ‘c’est l’occasion, qui fait le larron’. (Particuliere Correspondentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1899; 43I:143.)
