Dutch Audit for Treatment of Obesity DATO

Dutch Audit for Treatment of Obesity DATO Vetgedrukte items zijn verplicht Versie: 2014-12-24 - v2.1.16 Patiënt gegevens Land

[Nederland] [Duitsland] [België]

Identificatie type

[BSN] [Ausweisnummer] [Rijksregisternummer] [Overig]

Identificatie code Patiëntnummer binnen kliniek Voorletters Tussenvoegsel(s) Eigennaam Naam partner Geslacht

[Man] [Vrouw]

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Screening Consult Datum consult (dd-mm-jjjj) Huidig gewicht in kg Lengte in m (vb: 1.85) Body Mass Index op dit moment Buikomvang in cm Hoogste gewicht ooit, in kg Rookt de patiënt?

[Nooit gerookt] [Gestopt] [Ja]

Hoeveel packyears? Drinkt de patiënt alcohol?

[Nee] [Ja] [Onbekend]

Hoeveel eenheden per dag? Comorbiditeit Screeningscomorbiditeit Hypertensie?


Medicatie voor hypertensie?


Hoeveel soorten medicijnen voor hypertensie? (n) Diabetes?


Wat is het HbA1c? (mmol/mol) Medicatie voor diabetes?


Orale antidiabetica


Hoeveel soorten antidiabetica? (n) Insuline afhankelijk


Hoeveel soorten (insuline) medicijnen? (n) Hoeveel (insuline) eenheden totaal? (n) Dyslipidemie?


LDL (mmol/l) HDL (mmol/l) Triglyceriden (mmol/l) LDL/HDL- ratio Medicatie voor dyslipidemie?


Hoeveel soorten medicijnen voor dyslipidemie? (n) GERD


Hoe is dit vastgesteld?

[Gastroduodenoscopie] [pH meting] [Onbekend]

Medicatie voor GERD?


OSAS?


CPAP?


Gewrichtsklachten?


Is er overige comorbiditeit?


Comorbiditeits categorieën Zijn er cardiale afwijkingen?


Zijn er vasculaire afwijkingen?


Zijn er pulmonale afwijkingen?


Zijn er slokdarm / maag afwijkingen?


Zijn er hepatobilaire afwijkingen?


Zijn er psychiatrische afwijkingen?


Is er DVT / Longembolie?


Cardiaal Afwijkingen hartklep


Myocardinfarct


Decompensatio Cordis


Coronaire afwijking


Ritmestoornis


Vasculair CVA


Carotis stenose


PAOD


AA


Pulmonaal COPD


Emfyseem


Longfibrose


Chronische bronchitis


Longresectie


Slokdarm / maag aandoeningen Is er een hiatale hernia?


Is er een ulcus pepticum?


Is er sprake van Helicobacter Pylori?


Hepatobilair Is er sprake van levercirrose?


Is er sprake van galstenen?


Psychiatrisch Schizofrenie


Depressie


Bipolaire stoornis


Angststoornis


Menstruele abnormaliteiten Zijn er menstruele abnormaliteiten?


Is er nog sprake van andere comorbiditeit?


Welke andere comorbiditeit? Voorgeschiedenis Bovenbuikslaparotomie in de voorgeschiedenis?


Is er sprake van een bariatrische voorgeschiedenis in een ander ziekenhuis?


Bariatrische voorgeschiedenis Op welke datum is die ingreep destijds uitgevoerd?

[Onbekend] of .......

In welk jaar is die ingreep destijds uitgevoerd? Welke techniek is toen gebruikt bij die ingreep?

[Gastric Band] [Gastric Sleeve] [Gastric Bypass] [Vertical Banded Gastroplasty (VBG)] [BPD] [Duodenal switch] [Gastric wrap] [Omega-loop (Mini-gastric bypass)] [Anders]

Overig namelijk Welke benadering is toen gebruikt bij die ingreep?

[Laparoscopie] [Laparotomie]

Maagband verwijderd?


Maagband revisie?


Redo na een gastric sleeve of gastric bypass?


In welk centrum is die operatie destijds uitgevoerd?

... te veel opties om weer te geven ...

In welk centrum is die operatie destijds uitgevoerd? Tussentijdse screening Datum tussentijdse screening Huidig gewicht in kg Type ingreep Datum operatie Wie was de operateur? ASA score

[I - normale gezonde patient] [II - milde systemische ziekte] [III - ernstige systemische ziekte] [IV - constant levensbedreigende systemische ziekte] [V - moribund] [Onbekend]

Soort ingreep

[Primair] [2nd stage - first procedure (gepland)] [2nd stage - second procedure] [Re-do]

Welke procedure werd uitgevoerd?

[Gastric Band] [Gastric Sleeve] [Gastric Bypass] [Vertical Banded Gastroplasty (VBG)] [BPD] [Duodenal switch] [Gastric wrap] [Omega-loop (Mini-gastric bypass)] [Anders]

Welke andere techniek is gebruikt? Welk type band is gebruikt?

[SAGB] [Lapband] [Vanguard] [Heliogast] [AMI] [Midband] [Minimizer] [Anders]

Anders, namelijk Welke techniek is gebruikt voor gastric banding?

[Pars Flaccida] [Perigastrisch] [Mixed]

Hoe is de band gefixeerd?

[Gatrophrenische hechting (gastrophrenic suture)] [Gastrogastrische hechting (gastrogastric suture)] [Geen fixatie]

Welke bougiemaat is gebruikt?

[32] [34] [36] [38] [40] [>40]

Welke techniek is gebruikt bij de excisie van de maag?

[Alleen staplers (just staplers used)] [Handmatig overhecht (oversewn manually)] [Buttressing] [Biologische lijm (biological glue)] [Anders]

Welke andere techniek(en) zijn gebruikt bij excisie van de maag?

Waar is de start van de transectie van de grote curvatuur vanaf de pylorus in cm's? Hoe is de darm gemeten wat gebruikt is voor de bypass?

[Niet gemeten] [Geschat] [Gemeten]

Welke lengte had de bilio-pancreatische loop? (In cm) Welke lengte had de alimentaire loop? (In cm) Petersen's ruimte gesloten?


Mesenteriale ruimte onder jejunojejunostomie gesloten?


Welke lengte had de bilio-pancreatische loop? (In cm) Welke lengte had de common loop? (In cm) Welke benadering is gebruikt bij de huidige ingreep?

[Laparoscopie] [Laparotomie]

Is de pouch gekalibreerd?


Is de band gevuld tijdens de operatie?


Peroperatieve-complicaties Is er een peroperatieve complicatie geweest?


Gastrointestinale perforatie


Bloeding


Miltletsel


Leverletsel


Letsel van grote vaten


Overleden Post-operatieve Complicaties Is er sprake van een complicatie?


Is er een chirurgische complicatie opgetreden?


Wat was de aard van de chirurgische complicatie?

[Bloeding ] [Naadlekkage] [Intra-abdominaal abces] [Wondinfectie] [Wonddehiscentie] [Intestinale obstructie] [Anatomische strictuur] [Maag/stoma ulcus] [Leverfalen] [Braken] [Port infection] [Maag/band slippage] [Acuut stoma obstructie na LAGB] [Sepsis] [Gallekkage] [Darm letsel] [Letsel grote vaten] [Anders]

Anders, namelijk Was er sprake van een niet-chirurgische complicatie?


Wat was de aard van de niet-chirurgische complicatie?

[Cardiaal (Infarct, arythmie, anders)] [Pulmonaal (Infectie, pleurale effusie, anders)] [Trombotisch (DVT / Pulmonale embolie)] [Anders nl]

Anders, namelijk Was hiervoor een IC-opname nodig?


Wat was de reden voor (verlengde) IC opname of heropname op de IC?

[Single-orgaanfalen] [Multi-orgaanfalen] [IC opname om andere redenen] [Onbekend]

Heeft een reïnterventie plaatsgevonden? Wat was de aard van de (meest ingrijpende) reïnterventie? Was dit een reinterventie onder algehele anaesthesie?


Houdt de patiënt mogelijk blijvend letsel over aan de complicatie?


Datum ontslag Is de patiënt ongepland heropgenomen binnen 30 dagen?


Was was de datum van de heropname? Wat was de reden van de heropname?

[Oesofagale dilatatie] [GERD – oesofagitis] [Oesofagelale dysmotiliteit] [Maag/stoma ulcus] [Strictuur] [Braken] [Ondervoeding/ Protein malnutrition] [Secundaire hyperparathyreoidie] [Leverfalen] [Incisional hernia] [Intestinale obstructie] [Intolerance of bariatric procedure] [Port infection] [Stomach/band slippage] [Andere complicatie]

Wat was de datum van ontslag na heropname? Is de patiënt tijdens de ziekenhuisopname of binnen 30 [Nee, in leven bij ontslag en binnen 30 dagen na de resectie] [Ja, overleden tijdens opname of binnen 30 dagen na resectie] [Onbekend] dagen na de operatie overleden? Datum overlijden Wat was de doodsoorzaak? Follow-up Wat is de datum van dit follow-up moment? Wat is het huidige gewicht? (In kg)

[Dood door operatie/procedure] [Zelfmoord] [Dood door andere oorzaak ]

Comorbiditeit Hypertensie

[Genezen] [Beter] [Gelijk] [Slechter] [De novo] [N.v.t.]

Medicatie voor hypertensie?


Hoeveel soorten medicijnen voor hypertensie? (n) Diabetes


Wat is het HbA1c? (mmol/mol) Medicatie voor diabetes?


Orale antidiabetica


Hoeveel soorten antidiabetica? (n) Insuline afhankelijk


Hoeveel soorten (insuline) medicijnen? (n) Hoeveel (insuline) eenheden totaal? (n) Dyslipidemie


LDL (mmol/l) HDL (mmol/l) Triglyceriden (mmol/l) LDL/HDL- ratio Medicatie voor dyslipidemie?


Hoeveel soorten medicijnen voor dyslipidemie? (n) OSAS


CPAP?


Gewrichtsklachten


GERD?


Hoe is dit vastgesteld?

[Gastroduodenoscopie] [pH meting] [Onbekend]

Medicatie?


Is er sprake van een complicatie meer dan 30 dagen na ontslag?


Complicatie categorieën Oesofageale complicatie?


Complicaties in/bij de maag?


Metabole complicaties?


Hepatobiliaire complicaties?


Problemen met de band?


Andere complicatie?


Oesofagale complicatie Oesofageale dilatatie


Oesofageale dysmotiliteit


Complicatie in/bij de maag Ulcus maag


Marginal ulcer


Strictuur


Delayed gastric emptying


Passage stoornissen


Metabole complicatie Vroege dumping?


Late dumping?


Deficientie?


Secundaire hyperparathyreoidie (vit D, parat hormoon [Nee] [Ja] [Onbekend] en calcium) Perifere neuropathie (vit B12-1/ vitaminose)


Elektrolyt stoornissen


Hepatobilaire complicatie Leverfalen


Galstenen


Complicatie met de band Pouch dilatatie/ band slippage


Band erosie


Port/band infectie


Motiliteits stoornis


Andere complicaties Hernia cicatricalis


Intestinale obstructie


Intolerance of bariatric procedure


Inwendige herniatie


Is er na de laatste follow-up een reïnterventie geweest? [Nee] [Ja, diagnostisch] [Ja, therapeutisch] Datum reïnterventie Reden reïnterventie

[Complicatie bariatrie] [Cholecystectomie] [Anders]

Welke toegang is gebruikt bij de reïnterventie?

[Radiologisch/ percutane procedure] [Endoscopische procedure] [Laparoscopie] [Laparotomie ] [Anders] [Onbekend]

Is de patiënt overleden?

[Nee, in leven] [Ja, overleden] [Onbekend]

Datum overlijden Wat was de doodsoorzaak?

[Dood door operatie/procedure] [Zelfmoord] [Dood door andere oorzaak ]

Dutch Audit for Treatment of Obesity DATO

Recommend Documents