Dutch Obesity Intervention in Teenagers (DOiT)

Werkblad beschrijving interventie

Dutch Obesity Intervention in Teenagers (DOiT)

Gebruik de handleiding bij dit werkblad www.nji.nl/jeugdinterventies/be schrijven of www.loketgezondleven.nl/kwal iteit-van-interventies/beoordeling

Contact NJi den Berg Dijk [email protected] 030-2306873

Contact RIVM Gert van Sandra van [email protected] 030-2748678

1

Interventienummer

Dutch Obesity Intervention in Teenagers – DOiT

Achtergrondgegevens

Ontwikkelaar / licentiehouder van de interventie Naam Dr. Amika Singh Adres Van der Boechorststraat 7 Postcode 1081 BT Plaats Amsterdam a.sing E-mail [email protected] Telefoon 020-4448382 Fax 020-4448387 Website www.doitproject.com (van de interventie) Contactpersoon Vul hier de contactpersoon voor de interventie in, wanneer deze afwijkt van de ontwikkelaar of licentiehouder Naam Drs. Femke van Nassau Adres Van der Boechorststraat 7 Postcode 1081 BT Plaats Amsterdam f.vannassa E-mail [email protected] Telefoon 020-4446020 Fax 020-4448387

Onderstaande in te vullen door Nederlands Jeugdinstituut /RIVM

Documentatie voor de erkenningscommissie De volgende documentatie wordt in viervoud toegestuurd aan de erkenningscommissie: Aangekruiste documenten worden na 1. Interventiebeschrijving de beoordeling gere2. tourneerd. 3. 4. 5. Deelcommissie Aankruisen welke Deelcommissie I. jeugdzorg, psychosociale en pedagogische preventie deelcommissie de Deelcommissie II. jeugdgezondheidszorg, preventie en gezondheidsbeinterventie zou moevordering ten beoordelen. ontwikkelingsstimulering, onderwijsgerelateerde Deelcommissie III. hulpverlening en jeugdwelzijn Deelcommissie IV preventie en gezondheidsbevordering voor volwassenen en ouderen Documentnummer

2

Interventienummer


Voor u begint Check met behulp van onderstaande lijst of u alle vereiste informatie op het werkblad kunt invullen. Als u één of meer vragen met nee moet beantwoorden, maakt uw interventie geen kans op erkenning door de erkenningscommissie. Uw interventie moet eerst verder ontwikkeld worden. Neem bij twijfel contact op met het Nederlands Jeugdinstituut of RIVM (zie voorblad). De vraagnummers in de checklist corresponderen met de onderdelen van de beschrijving op dit werkblad en met de erkenningscriteria. Op de websites van het Nederlands Jeugdinstituut en van RIVM vindt u een meer uitgebreide lijst van de criteria voor erkenning en een toelichting daarop.

Criteria voor erkenning op Niveau I: theoretisch goed onderbouwd Vraag 1

Is de aard, ernst, omvang of spreiding van het probleem of risico waar de interventie zich op richt duidelijk omschreven?

x Ja

Nee

Vraag 2

Zijn er concrete doelen, zo nodig onderscheiden in einddoelen en voorwaardelijke doelen?

x Ja

Nee

Vraag 3.1

Bevat de documentatie een definitie van de doelgroep met relevante kenmerken?

x Ja

Nee

Vraag 4.1

Bevat de methodiek een handleiding of protocol waarin de benodigde handelingen, de volgorde ervan, de duur van de interventie, de frequentie en intensiteit van de contacten en materialen zijn vastgelegd?

x Ja

Nee

Vraag 4.2

Zijn de verschillende onderdelen van de interventie beschreven op het niveau van concrete activiteiten?

x Ja

Nee

Vraag 5

Is duidelijk wat de benodigde materialen, waaronder een Nederlandstalige handleiding of protocol, zijn en waar deze materialen verkrijgbaar zijn?

x Ja

Nee

Vraag 6

Is een analyse gemaakt van met het probleem samenhangende factoren (oorzaken, directe en indirecte risico- en beschermingsfactoren)?

x Ja

Nee

Is er een theoretische onderbouwing gegeven waarin de doelgroep, de doelen en de methodiek (de werkzame factoren) verantwoord worden op basis van de probleemanalyse?

x Ja

Nee

Is duidelijk hoe de doelgroep, doelen en methodiek onderling op elkaar aansluiten?

x Ja

Nee

Vraag 8

Is de interventie overdraagbaar, bijvoorbeeld door een systeem van trainingen, begeleiding, registratie, licenties, een overdrachtsprotocol, website, helpdesk of eerdere ervaringen?

x Ja

Nee

Overige

Is bekend wie de ontwikkelaar, licentiehouder is en wie de uitvoerende en of ondersteunende organisaties zijn?

x Ja

Nee

3

Interventienummer


Samenvatting Het is handig de samenvatting als laatste in te vullen. Gebruik voor de samenvatting als geheel maximaal 600 woorden.

Beschrijf hoofddoel(en) of meest karakteristieke (sub)doelen van de interventie.

Noem de doelgroep waarop de interventie direct gericht is.

Beschrijf de structuur en de inhoud van de interventie.

Geef aan of er een handleiding en ander materiaal is.

Beschrijf concluderend de resultaten van Nederlands effectonderzoek, buitenlands effectonderzoek en procesevaluaties van de interventie in maximaal 200 woorden. Meld als er geen onderzoek is: Er zijn geen studies voorhanden.

Doel Het doel van DOiT (Dutch Obesity Intervention in Teenagers) is universele preventie van overgewicht bij VMBO-leerlingen. DOiT beoogt deze doelstelling te behalen door het aanzetten van een blijvende positieve gedragsverandering gericht op gezonde voeding en voldoende bewegen. Doelgroep DOiT is bedoeld voor leerlingen in het eerste en tweede leerjaar van het Nederlandse Voorbereidend Middelbaar Beroeps Onderwijs (VMBO).

Aanpak Het DOiT-lespakket bestaat uit twaalf lessen verzorging/ biologie en vier gymlessen, die verdeeld zijn over twee schooljaren. Het lespakket is lesvervangend voor de bestaande lessen over voeding en beweging en is door docenten zelfstandig uit te voeren. De lessen sluiten aan bij de algemene onderwijsdoelen en zijn onder te brengen bij de verschillende kerndoelen van de vakken verzorging/ biologie en lichamelijke opvoeding. De speerpunten van het programma zijn het verminderen van de inname van gesuikerde frisdranken en ongezonde snacks, het verminderen van zittend gedrag (TV kijken/ computeren) en het bevorderen van meer lichamelijke activiteit. Uit de literatuur blijkt dat deze vier gedragingen gerelateerd zijn aan het ontstaan en in stand houden van overgewicht. Om gedragsverandering op individueel niveau te ondersteunen tracht het programma de leerlingen bewust te laten worden van de invloed(en) van omgevingsfactoren op hun eigen gedrag, zoals het kantineassortiment, het lokale sportaanbod of de rol van de eigen thuisomgeving (ouders). DOiT is flexibel uit te voeren door de docenten vanwege de uitgebreide docentenhandleiding, alternatieve opdrachten, aanvullend lesmateriaal en extra lessen. Materiaal Het DOiT-lespakket bestaat uit twee lesboeken met bijbehorende werkbladen, een eet- en beweegdagboekje, een ouder informatieboekje, een website en een docentenhandleiding inclusief een CD met aanvullende lesmaterialen. Onderzoek DOiT is tweemaal onderzocht op zijn effectiviteit. Naast de effectiviteit is tevens een procesevaluatie uitgevoerd. Het eerste effectonderzoek heeft plaats gevonden in de periode van 2003 tot 2005. Hierbij is zowel naar de effecten op lichaamssamenstelling als naar de effecten op voedings- en beweeggedrag gekeken. De belangrijkste resultaten van dit effectonderzoek zijn: - afname van som van vier huidplooien bij meisjes; - kleinere middelomtrek en drie huidplooidiktes bij jongens; - vermindering van inname suikerhoudende drank bij jongens en meisjes;

4

Interventienummer


-

minder ‘zittend gedrag’ bij jongens.

Het tweede effectonderzoek vond plaats in het schooljaar 2009-2010. Hierbij is naar de effecten op voedings- en beweeggedrag gekeken. Dit meest recente onderzoek laat vergelijkbare resultaten zien voor inname van suikerhoudende drank. Daarnaast laat het onderzoek een afname van inname van snacks en minder ‘zittend gedrag’ bij meisjes zien. De resultaten van de procesevaluatie rondom het onderzoek van 20032005 hebben de basis gevormd van de aanpassingen aan DOiT die in 2009 zijn doorgevoerd. De resultaten van de tweede procesevaluatie laten zien dat docenten gemotiveerd zijn voor het geven van het programma, er vaak meer tijd wordt uitgetrokken voor de les, het niveau van de lessen voor het laagste VMBO-niveau soms moeilijk is en dat losse werkbladen niet altijd praktisch zijn.

5

Interventienummer


Beschrijving voor erkenning op niveau I: theoretisch goed onderbouwd

A. Interventiebeschrijving: probleem, doelgroep, doel, aanpak, materialen en uitvoering

1. Risico- of probleemomschrijving Geef aan wat het probleem of het risico is waarop de interventie zich richt. Beschrijf de aard, ernst, omvang en spreiding van het probleem, en de gevolgen bij niet ingrijpen. Als deze informatie er niet is, geef dat dan ook aan. Maximaal 400 woorden.

Overgewicht is thans één van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen. Overgewicht en obesitas tijdens de adolescentie zijn de twee grootste voorspellers van overgewicht op latere leeftijd (Barnekow-Bergkvist et al., 2001; Singh et al., 2008; Kvaavik et al., 2003; Serdula et al., 1993). Als de oorzaken niet worden aangepakt, kan overgewicht overgaan in obesitas. Overgewicht verhoogt de kans op het krijgen van aandoeningen aan het bewegingsapparaat, hart- en vaatziekten (Must & Strauss, 1999; Rexrode et al., 1998) en Diabetes Mellitus type 2 (Carey et al., 1997; Chan et al., 1994). Daarnaast worden veel jongeren met overgewicht gepest en gestigmatiseerd, wat de kans op lage zelfwaardering en psychosociale problemen vergroot (Schrijvers & Schoemaker, 2010). De afgelopen jaren is er een toename van de prevalentie van overgewicht bij Nederlandse jongeren. De prevalentie van overgewicht bij kinderen van 2 tot 20 jaar is gemiddeld 13% en ernstig overgewicht komt bij gemiddeld 2% voor (2010a; de Wilde et al., 2009). Tussen 2002 en 2004 hadden kinderen van 13 jaar ruim 15% overgewicht en bijna 3% ernstig overgewicht (TNO Kwaliteit van Leven, 2006). Onder jongeren met een verschillende sociaal economische status en etnische achtergrond varieert de prevalentie (Fredriks et al., 2005; Hulshof et al., 2003; Wang, 2001). Turkse jongeren (23% jongens en 30% meisjes) en Marokkaanse jongeren in Nederland (16% en 25%) hebben vaker overgewicht dan Nederlandse jongeren in grote steden (13% en 17%) en veel vaker overgewicht in verhouding tot de overige Nederlandse jongeren (9% en 11%) (Fredriks et al., 2005). Gezien de huidige toename van overgewicht bij jongeren en de gevolgen voor individu en maatschappij, is het van belang overgewicht te voorkomen of vroegtijdig te signaleren en behandelen. De puberteit is een periode waarin jongeren vaak minder gaan sporten en ongezonder gaan eten (Kimm et al., 2002; Lytle et al., 2000; Riddoch et al., 2004; van Mechelen et al., 2000). De sociale omgeving kan een belangrijke bijdrage leveren aan het bevorderen van een gezonde leefstijl. Kinderen zijn geneigd om eet- en beweeggewoonten van hun ouders over te nemen (Schrijvers & Schoemaker, 2010). Ouders met een ongezonde leefstijl, maar ook reclame of toegang tot televisie of computer in de thuisomgeving stimuleert jongeren om ongezonde keuzes te maken (Golan & Crow, 2004; Rosenkranz & Dzewaltowski, 2008). Daarnaast speelt de schoolomgeving een belangrijke rol. Jongeren brengen dagelijks vele uren door op school en kunnen leeftijdsgenoten beïnvloeden. Tijdens de puberteit ontwikkelen jongeren cognitieve en gedragscompetenties die nodig zijn om gezondheid te begrijpen en te veranderen (Frenn et al., 2003; Killen et al., 1989). Daarom kan een schoolinterventie gericht op een gezonde leefstijl en preventie van overgewicht jongeren helpen bij het veranderen van het ongezonde gedrag en de toenemende prevalentie een halt toe roepen.

2. Doel van de interventie

6

Interventienummer

Wat is het doel van de interventie? Beschrijf de einddoelen en eventuele sub- of voorwaardelijke doelen zo concreet mogelijk en bij voorkeur SMART (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden).


DOiT is gericht op preventie van overgewicht bij VMBO-leerlingen. Het doel van DOiT is de preventie van overgewicht door een blijvende positieve gedragverandering met betrekking tot voeding en beweging. Onderstaand overzicht geeft schematisch weer hoe de verschillende onderdelen van DOiT bijdragen aan de preventie van overgewicht. Preventie van overgewicht

Gedrag leerling: Energie inname Energie gebruik Omgeving School: Kantine Sportaanbod

Omgeving Thuis: Ouders Vrienden

Figuur 1. Schematische weergave van samenhang onderdelen DOiT

De gedragingen waar DOiT zich op richt bevinden zich aan beide zijden van de energiebalans: ENERGIE INNAME: ¾ Afname consumptie zoete/ vette tussendoortjes. ¾ Afname consumptie gesuikerde (fris)dranken. ENERGIE GEBRUIK: ¾ Toename actief transport (met de fiets of lopend ergens naar toe gaan). ¾ Afname stil zitten in de vrije tijd (TV kijken en computer gebruik). Per les zijn er stappen richting het tot stand komen van een blijvende positieve gedragsverandering voor de leerlingen (beschreven in de docentenhandleiding). Deze stappen zouden de leerlingen moeten doorlopen om uiteindelijke een blijvende positieve gedragsverandering te bereiken. De leerlingen worden via het DOiTprogramma stap voor stap begeleid in het veranderen van hun gedrag. De volgende stappen zijn daarbij te onderscheiden: 1. Kennis • Leerlingen weten wat voedingsstoffen, voedingsmiddelen zijn en kennen de indeling volgens de schijf van vijf. • Leerlingen kunnen eetmomenten, light producten, ongezonde snacks benoemen en kunnen etiket lezen. • Leerlingen weten de negatieve gevolgen van suiker houdende dranken. • Leerlingen weten wat een gezonde lunch is. • Leerlingen weten wat de functie, soorten en het effect van lichamelijke activiteit zijn. • Leerlingen weten wat gewoontes zijn en hoe ze ontstaan.

7

Interventienummer


• •

Leerlingen weten wat de invloed van de omgeving is op hun gedrag. Leerlingen zijn bekend met de marketingtrucs van winkels.

2. Individuele bewustwording • Leerlingen weten wat de energiebalans is, hoeveel ze op een dag moeten eten en bewegen en wat de gevolgen van een slechte balans zijn. • Leerlingen monitoren hun eigen gedrag door middel van een eet- en beweegdagboek en vergelijken hun eigen gedrag met de norm en hun klasgenoten. • Leerlingen hebben inzicht in de eigen ontbijtgewoonten. • Leerlingen ervaren tijdens de les lichamelijke opvoeding de praktische toepassing van de functie, soorten en het effect van lichamelijke activiteit op je lichaam. • Leerlingen zijn zich bewust van gewoontes die ze hebben (met betrekking tot voedings- en beweeggedrag). • Leerlingen weten welke invloed zelfvertrouwen heeft op het veranderen van het eigen gedrag. • Leerlingen hebben inzicht in de mogelijkheden die school biedt om gezond of ongezond te eten. • Leerlingen hebben inzicht in het gedrag van mensen uit hun omgeving, zoals vrienden, ouders of andere familieleden. • Leerlingen herkennen de invloed van winkels en media op hun gedrag. • Leerlingen weten welke sportmogelijkheden zij op en rondom school hebben. • Leerlingen zijn bekend met de sportverenigingen in de omgeving. • Leerlingen zijn zich bewust van de smoezen om niet gezond te leven en de moeilijke situaties die je op een dag kunt tegenkomen. • Leerlingen weten bij wie ze in hun omgeving om hulp kunnen vragen. 3. Gedragsverandering • Leerlingen stellen een persoonlijk doel op voor hun ontbijtgedrag. • Leerlingen stellen (met behulp van de docent en een online advies op maat) een persoonlijk doel op voor het veranderen van hun gedrag. • Leerlingen weten hoe ze hun ouders moeten betrekken bij hun gedragsverandering. • Leerlingen ervaren hoe een succesvolle gedragsverandering tot stand komt. 4. Volhouden van nieuw gedrag • Leerlingen kunnen reflecteren en evalueren op hun eigen gestelde doel en stellen hun doel indien nodig bij. • Leerlingen maken een implementatieplan voor het bereiken van hun gedragsdoel. • Leerlingen bedenken oplossingen voor moeilijke situaties bij het volhouden van het gedrag. • Leerlingen weten bij wie ze hulp kunnen vragen voor het volhouden van hun gedrag. In onderdeel B ‘Onderbouwing van de interventie’(vanaf blz. 14) van dit werkblad wordt de theoretische onderbouwing weergegeven van het DOiT-programma. Ten grondslag aan het DOiT programma ligt de analyse van het probleem preventie van overgewicht en de onderbouwing voor de vier gedragingen waar DOiT zicht op richt. Daarnaast zijn de beïnvloedbare factoren van het programma gedefinieerd gebaseerd op de zelfregulatie theorie van Zimmermann (2000). Per determinanten

8

Interventienummer


waar DOiT op aangrijpt is beschreven ‘hoe’ DOiT daarop aangrijpt. Tot slot wordt beschreven hoe de verbinding tussen het probleem, de determinanten en de aanpak wordt gemaakt. 3. Doelgroep van de interventie

Wat is de einddoelgroep van de hier beschreven interventie? Noem ook een eventuele intermediaire doelgroep. Geef een zo precies mogelijke beschrijving van relevante kenmerken van de doelgroep waarop de interventie zich direct richt.

3.1 Voor wie is de interventie bedoeld? De primaire doelgroep van DOiT zijn leerlingen in het eerste en tweede leerjaar van alle niveaus van de Nederlandse VMBO-scholen. In 2008 zat 55% van alle middelbare school leerlingen op het VMBO (2010a). Vooral jongeren met een lage sociaal economische achtergrond hebben minder goede eetgewoontes en bewegen minder dan jongeren met een hoge sociaal economische achtergrond (Hanson & Chen, 2007). Mede gezien het feit dat nietwesterse allochtone leerlingen de hoogste prevalentie van overgewicht hebben (zoals beschreven bij punt 1, blz. 6) en vaker naar het VMBO onderwijs gaan (2010b) is het een logische stap om juist bij deze doelgroep te interveniëren. Bovenstaande informatie geeft aan dat er veel gezondheidswinst te behalen valt door juist deze groep gezonder en actiever te laten worden. Bij de uitvoering van DOiT zijn docenten van de vakken lichamelijke opvoeding (LO), biologie en/of verzorging betrokken. De intermediairs die bij de uitvoering/implementatie van DOiT zijn betrokken, zijn bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of lokale Sportservice werkzaam. Zij kunnen het programma implementeren op de scholen, waar de docenten de lessen verzorgen. De ouders worden op verschillende manieren betrokken bij DOiT, zoals beschreven bij punt 4.2, blz. 11.

Beschrijf indicatieen contraindicatiecriteria indien van toepassing (indien van toepassing kunnen deze criteria vereist zijn voor erkenning; zie handleiding). Meld ook hoe de doelgroep wordt geselecteerd. Noem eventueel gebruikte selectieinstrumenten en vereiste scores. Geef aan of de interventie uitsluitend, mede of niet bedoeld is voor (specifieke) migrantengroepen en

3.2 Indicatie- en contra-indicatiecriteria Het betreft hier een interventie voor universele preventie: indicatie en contraindicatiecriteria zijn derhalve niet van toepassing.

3.3 Toepassing bij migranten Het programma is niet speciaal ontwikkeld voor migrantengroepen. Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) om migrantengroepen in het bijzonder te kunnen bedienen. Het DOiT-programma bevat wel een extra in te zetten les gericht op cultuur(verschillen) in eet- en beweeggedrag (zoals beschreven bij punt 4.2, blz. 11).

9

Interventienummer


voor welke. Geef ook aan of er speciale aanpassingen of voorzieningen voor deze groepen zijn. Meld indien niet bekend of niet van toepassing: De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor migrantengroepen. Meld indien niet bekend of niet van toepassing: Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) om migrantengroepen in het bijzonder te kunnen bedienen. 4. Aanpak van de interventie Beschrijf de structuur en de opbouw van de interventie. Denk aan de gebruikelijke duur, indien van toepassing de frequentie en intensiteit van de contacten, de volgorde van de onderdelen, handelingen of stappen, en de setting waarin de interventie wordt uitgevoerd.

4.1 Opzet van de interventie DOiT is een twee schooljaren durend lesprogramma gericht op preventie van overgewicht. Elk leerjaar bestaat uit zes lessen verzorging/ biologie en minimaal twee gymlessen (genaamd DOiT Active). Alle lessen duren 50 minuten. In het lesprogramma is er aandacht voor het maken van individuele keuzes en bewustwording van de invloed van omgevingsfactoren op deze keuzes. De lessen sluiten aan bij de algemene onderwijsdoelen en zijn onder te brengen bij de verschillende kerndoelen van de vakken LO, biologie en verzorging. De lessen zijn lesvervangend voor de bestaande lessen over voeding en beweging en worden gegeven door de vakdocenten van LO, biologie en/of verzorging. Het programma richt zich op de volgende vier risicogedragingen: ¾ eten van zoete/ vette tussendoortjes (snoep en snacks). ¾ drinken van gesuikerde (fris)dranken (frisdrank en vruchtensap). ¾ weinig met de fiets of lopend ergens naar toe gaan (bewegen en sporten). ¾ stil zitten in de vrije tijd (TV kijken en computer gebruik). Deze vier gedragingen hebben alle vier invloed op de energiebalans van jongeren en zijn daarnaast gedragingen waar ze zelf invloed op kunnen hebben. Punt 6 vanaf blz. 14 beschrijft de theoretische onderbouwing voor de keuze voor deze vier gedragingen. Daarnaast wordt de verbinding tussen het probleem, de gedragingen en de aanpak beschreven. Zoals bij punt 2 ‘doel van de interventie’ (blz. 7) beschreven staat, worden de leerlingen tijdens de lessen begeleid bij het veranderen van hun gedrag. Tijdens de

10

Interventienummer


lessen leren de leerlingen over alle vier de risicogedragingen en hun relatie met de energiebalans. Door een dagboekje bij te houden onderzoeken de leerlingen wat hun ‘probleemgedrag’ is (bewustwording door monitoren). Voor het opstellen van een persoonlijk doel kiezen de leerlingen vervolgens voor één van de vier gedragingen. Er is om meerdere redenen gekozen om de leerlingen voor één van de vier gedragingen te laten kiezen: (1) Het feit dat er een keuze is, verhoogt de kans dat het gekozen gedrag succesvol aangepast/veranderd wordt. Bovendien zou het falen – dus het niet succesvol veranderen van gedrag – negatieve uitwerkingen kunnen hebben voor andere gedragsveranderingsprocessen. (2) Het is niet haalbaar om in een relatief korte periode voldoende aandacht aan meerdere gedragsveranderingen te besteden. Ook hier geldt: het ‘falen’ van het niet behalen van een gesteld doel kan demotiverend werken. (3) Niet alle gedragingen zijn ‘probleemgedragingen’, omdat niet alle gedragingen bij alle leerlingen een ‘probleem gedrag’ zijn en leerlingen op deze manier goed kunnen focussen. Naast deze gedragsverandering worden leerlingen door het programma zich bewust van de invloed van omgevingsfactoren op hun eigen gedrag, zoals het kantineassortiment, het lokale sportaanbod en de rol van de eigen ouders. Om een blijvende gedragsverandering tot stand te laten komen en te behouden is het van belang dat leerlingen zich bewust zijn van de invloed van hun omgeving. Helaas zijn de leerlingen vaak niet in staat om zelf de omgeving te veranderen, daarom is het van groot belang om de ouders te betrekken in het programma. Ouders ontvangen een informatieboekje met voeding en beweeginformatie, adviezen en uitleg over het programma. Het boekje bevat praktische tips en advies om hun eigen kind te helpen. Tevens zijn er huiswerkopdrachten die de kinderen en ouders samen maken, zoals het inventariseren van de eigen koelkast, een interview, het invullen van een eet- en beweegdagboek, TESTiT (online advies op maat) en het dragen van een stappenteller. Daarnaast staan er op de bijgeleverde CD nieuwsbrieven voor de ouders en wordt DOiT bij voorkeur aan het einde afgesloten met een ouderavond. Een belangrijk onderdeel voor het bewustworden van de omgevingsfactoren is ONDERZOEKiT (op de bijgeleverde CD), waarbij leerlingen zelf een onderzoek uitvoeren naar de invloed van de omgeving op het eigen gedrag, zoals het kantine aanbod, sportverenigingen en tv reclames. Leerlingen formuleren zelf verbeterpunten voor deze omgevingsfactoren. Figuur 1, zoals beschreven het ‘doel van de interventie’ (blz.7), geeft schematisch weer hoe de verschillende individuele DOiT componenten (lesprogramma en omgevingscomponenten) bijdragen aan de preventie van overgewicht. Het DOiT-programma is flexibel uit te voeren door de docenten vanwege de uitgebreide docentenhandleiding, alternatieve opdrachten/ lesmateriaal, extra lessen (genaamd DOiT Extra) over koken, proeven en cultuurverschillen en losbladige werkbladen. Zo kunnen de lessen afgestemd worden op het niveau van de leerlingen en de beschikbare faciliteiten op school. Docenten kunnen de lessen (zoals beschreven bij punt 4.2 op blz. 11) ook op hun eigen manier vormgeven (klassikaal lesgeven of zelfstandig/ in groepen werken). De basislessen moeten echter als standaard aanbod gegeven worden om effectiviteit van het programma te waarborgen (van Nassau, 2009).

Wat gebeurt er concreet bij de uitvoering? Beschrijf hoe de on-

4.2 Inhoud van de interventie De DOiT-lessen zijn als volgt opgebouwd: Lesboek 1 richt zich vooral op het starten en volhouden van gedragsverandering van het individu. - Les 1 ‘Gezonde voeding’ gaat over voedingsmiddelen, voedingsstoffen, de

11

Interventienummer

derdelen van de interventie worden ingevuld of uitgevoerd, zo nodig met enkele typerende voorbeelden.


-

-

-

-

-

-

functie van voeding en de Schijf van Vijf als hulpmiddel bij het kiezen van gezonde voeding. Les 2 ‘Energiebalans’ gaat over hoeveel eten en beweging je gemiddeld op een dag nodig hebt, welke keuzes je kunt maken om in balans te blijven en wat de gevolgen zijn van een slechte energiebalans. Les 3 ‘Eetmomenten’ gaat over ontbijt, lunch, avondeten en tussendoortjes, de kosten van eten op school, het drinken van frisdrank en lichtproducten en het lezen van etiketten. Les 4 ‘Actief ikke?’ gaat over de effecten van bewegen op je lichaam, de beweegnorm en tips om meer te bewegen. Daarnaast bepalen leerlingen de eigen energiebalans met behulp van het beweeg-/ eetdagboekje (genaamd CHECKiT). Les 5 ‘Ik weet dat ik het kan’ gaat over het drinken van water en energiedrank en het meten van de eigen hartslag. Verder worden er tips gegeven voor het opstellen van een persoonlijk doel voor één van de vier gedragingen. Les 6 ‘Je doel volhouden’ gaat over welke smoezen je kunt gebruiken om je doel niet vol te houden en wie je kan helpen bij het volhouden van je doel. Een stripverhaal van Roy en Anna illustreert dit. DOiT Active 1 ‘Stappenteller’ gaat over het monitoren van bewegingen tijdens de gymles met een stappenteller. DOiT Active 2 ‘Hartslag’ gaat over het monitoren van bewegingen tijdens de gymles met de eigen hartslag.

Lesboek 2 richt zich op de bewustwording van de omgevingsfactoren en het volhouden van de individuele gedragsverandering. - Les 7 ‘Eten op school’ gaat over de schoolkantine en het samenstellen van een gezonde lunch. - Les 8 ‘Reclame’ gaat over de invloed van de mensen om je heen, gezondheidslogo’s, trucs in de supermarkt en de invloed van reclame op TV. - Les 9 ‘Gewoontes’ gaat over het ontstaan en veranderen van gewoontes en de invloed van omgeving op beweeggedrag. Verder wordt er in groepjes een onderzoek gestart naar de invloed van de omgeving op eet- en beweeggedrag, wat vervolgd wordt gedurende de volgende lessen. - Les 10 ‘Moeilijke situaties’ gaat over de moeilijke situaties tijdens het volhouden van je persoonlijke doel. - Les 11 ‘Keep on DOiT’ gaat over het belang van zelfvertrouwen om uitdagingen aan te gaan, zoals meer sporten en je doel te bereiken. - Les 12 ‘I did iT’ gaat over de resultaten van de onderzoeken van de leerlingen (presentaties). - DOiT Active 3 ‘Herhaling hartslag’ gaat over het monitoren van bewegingen tijdens de gymles met de eigen hartslag. - DOiT Active 4 ‘Mijn sportverenging’ gaat over een sportvereniging van een groepje leerlingen. Zij vertellen over hun sport, leggen een oefening uit en organiseren een wedstrijdje. Om een voorbeeld te geven van de werkvormen tijdens een les, wordt hieronder kort les 3 ‘eetmomenten’ verder uitgewerkt: - De les start met een terugblik op de vorige les waarbij de leerlingen als huiswerk 2 dagen hun eetdagboek hebben bijgehouden. De leerlingen vullen op hun werkblad in hoe zij gegeten hebben en de docent geeft feedback. - De casus van ‘Roy en Anna’ (twee rolmodelleerlingen die iedere les terugkomen) wordt klassikaal besproken. De docent stelt vragen aan de leerlingen en ze proberen samen tot een advies te komen.

12

Interventienummer


-

-

-

-

Klassikaal worden de eetmomenten besproken en waarom ontbijten belangrijk is. Leerlingen staan met behulp van de opdracht op hun werkblad stil bij hun eigen gedrag en vergelijken dit met klasgenoten. Ze bedenken ook oplossingen voor problemen. (alternatief: leerlingen bereiden in een groepje een eetmoment voor en presenteren dat vervolgens aan de klas) Etiket lezen. Leerlingen gaan in tweetallen een etiket bekijken en beantwoorden de vragen. (alternatief: leerlingen nemen een product van thuis mee waarvan ze het etiket gaan bekijken) Stappentellers. De docent deelt de stappentellers uit en licht het huiswerk toe (beweegdagboek bijhouden en stappenteller dragen). Klassikaal bespreken ze de problemen die je tegen kunt komen. Extra opties: eet-type test, kostenonderzoek lunchgeld (waarbij de leerlingen gaan onderzoeken hoeveel zakgeld ze per week aan eten en drinken uitgeven) of een toets tijdens de volgende les over etiket lezen.

DOiT Extra (op de bijgeleverde CD) bevat: - DOiT Extra 1 ‘Koken’ over het kiezen van een gerecht, boodschappen doen, de voorbereiding en het daadwerkelijke koken. - DOiT Extra 2 ‘Proefles’ over het proeven en beoordelen van verschillende drankjes en tussendoortjes. - DOiT Extra 3 ‘Culturen’ over de verschillen tussen culturen in eet- en beweeggedrag. De uitvoering van het DOiT-programma ziet er als volgt uit: - Een persoon (bijvoorbeeld een docent) is de coördinator van het DOiTprogramma op school en heeft de volgende taken: o Verzorgt de communicatie rondom het DOiT-programma. o Zorgt voor afstemming met andere vakdocenten. o Verspreidt het lesmateriaal (onder docenten en leerlingen). o Verspreidt ouderinformatie voorafgaand aan de start van de lessen. o Organiseert de afsluitende ouderbijeenkomst. - Iedere docent (verzorging/biologie/LO) die lessen DOiT geeft, ontvangt een docentenhandleiding en een CD met extra materiaal. De docentenhandleiding geeft richtlijnen voor de lessen, tips, achtergrondinformatie en gedetailleerde informatie over de werkwijze per les. Hierdoor kunnen de lessen geheel zelfstandig geven worden (van Nassau, 2009).

5. Materialen en links Welke materialen zijn er en waar zijn deze verkrijgbaar? Noem ten minste de Nederlandse handleiding. Noem ook eventuele links naar relevante websites, rapporten of andere relevante bestanden. Vermeld eventueel ook of er aparte materialen zijn voor migranten en zo ja

De materialen van het DOiT-programma zijn: - 2 lesboeken met bijbehorende werkbladen (32 stuks) - beweeg-/eetdagboekje (CHECKiT) - ouder informatieboek - website (www.doitproject.com) - docentenhandleiding en CD met aanvullende lesmaterialen, waarmee de docent op schoolniveau DOiT volledig kan implementeren. - video ‘supermarkt’ van Het Klokhuis (te bestellen of digitaal op de website te bekijken). Interesse in het DOiT lesmateriaal kan vanaf september 2010 doorgegeven worden aan de contactpersoon van het EMGO+ Instituut (Vumc). De docentenhandleiding biedt voldoende informatie en handvatten voor de docent om het lesmateriaal op schoolniveau te implementeren.

13

Interventienummer

welke.


Op dit moment wordt er een implementatie/disseminatie onderzoek voorbereid voor de periode 2010-2012. De resultaten van het onderzoek moeten bijdragen aan een breder draagvlak voor een integrale implementatie van DOiT op lokaal niveau. Tijdens dit onderzoek staat het ontwikkelen van implementatiematerialen en strategie centraal, zoals een implementatiehandleiding. Deze handleiding kan gebruikt worden om het lesprogramma DOiT te implementeren als onderdeel van een integrale aanpak. Medio 2011 verwachten wij de implementatiehandleiding gereed te hebben. De resultaten van het onderzoek kunnen aan het einde van 2012 worden verwacht. Tot die tijd is het DOiT-lesmateriaal te bestellen bij het EMGO+ Instituut (Vumc).

B. Onderbouwing van de interventie

6. Verantwoording: doelgroep, doelen en aanpak Geef aan hoe probleemanalyse, doel, doelgroep en methodiek op elkaar aansluiten. In uw betoog moet antwoord gegeven zijn op de volgende vragen (zie ook de handleiding bij dit werkblad):

In 2002/2003 is DOiT volgens het Intervention Mapping protocol (Bartholomew LK et al., 2001) ontwikkeld (Singh et al., 2006). In 2009 is DOiT verder aangepast, zodat het nog beter bij de doelgroep aansluit en in deze tijd past. De aanpak en het hoofddoel van DOiT zijn hierbij onveranderd gebleven, waardoor de effectieve elementen (zoals hieronder beschreven) zijn gewaarborgd.

Intervention Mapping (IM) is een stapsgewijze systematisch methode voor het ontwikkelen van een interventie, gebaseerd op de gepubliceerde literatuur en focusgroepen met jongeren, interviews met docenten, ouders en experts. Hierdoor sluit de interventie aan bij de wensen en behoeften van de doelgroep en wordt effectiviteit nagestreefd (Kok et al., 2004). IM bestaat uit de volgende stappen: (1) probleemanalyse wat resulteert in programma doelen, (2) determinanten bepalen die het gedrag kunnen beinvloeden, (3) determinanten vertalen naar methoden en materialen, (4) ontwikkelen materiaal, (5) adoptie en implementatie strategie bepalen Probleemanalyse (6) evaluatie. Hieronder wordt stappen 1 tot en met 3 beschreven. De andere stappen worden Wat zijn de facto- elders in dit document toegelicht Intervention mapping stap 4 op blz 10 -- Intervention mapping ren (determinanStap 5 op blz 21 -- Intervention mapping Stap 6 op blz 22 en blz 25. ten) die het probleem beïnvloeIntervention Mapping stap 1: Probleemanalyse den? De prevalentie van overgewicht en obesitas neemt enorm toe, zoals beschreven bij punt 1. OverOnderbouw dit gewicht en obesitas verhogen de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten, aandoeningen aan met theorieën het bewegingsapparaat (Must & Strauss, 1999; Rexrode et al., 1998) en Diabetes Mellitus type 2 en/of onder(Carey et al., 1997; Chan et al., 1994). Gezien de gevolgen voor individu en maatschappij, is het zoeksliteratuur, van belang overgewicht te voorkomen of in een vroegtijdig stadium te signaleren en te behandeeen redenering len. (ratio) of een visie. Als u hierOvergewicht op jonge leeftijd is een belangrijke risicofactor voor overgewicht op volwassen leefvoor gebruik tijd. Hoewel de sterke relatie tussen overgewicht op jonge leeftijd en volwassenheid wellicht anmaakt van een ders doet vermoeden, had de meerderheid van de volwassenen met overgewicht op jonge leeftijd algemene theorie echter nog geen overgewicht. Ter preventie van overgewicht op volwassen leeftijd is het daarom over gedragsvervan belang het eet- en beweeggedrag van zowel jongeren met als zonder overgewicht te beïnandering, maak vloeden (Singh et al., 2008). dan aannemelijk dat deze van toe- Aangezien de puberteit een fase is waarin jongeren meer zelfstandig van de ouders gaan functiopassing is op het neren en eigen gedragingen en gewoonten gaan ontwikkelen, is het van belang om juist op deze probleem. leeftijd een interventie aan te bieden die jongeren nu en later gezonder kan maken. Geef aan hoe

14

Interventienummer

deze factoren met elkaar samenhangen. Noem oorzakelijke, risico-, in stand houdende, verzachtende en /of beschermende factoren. Beïnvloedbare factoren Welke factoren zijn beïnvloedbaar? Laat dit alles zien met theorie/ studies of voorbeelden. Op welke veranderbare factoren richt de interventie zich? Verbinding probleemanalyse, doel, doelgroep en aanpak Kan het doel met de gekozen aanpak worden bereikt? Maak dit aannemelijk aan de hand van studies en /of ervaringen. Laat zien dat de doelgroep aansluit bij de probleemanalyse. Werkzame factoren /mechanismen Wat zijn de werkzame factoren /mechanismen? Welke elementen mogen bij aanpassing van de interventie niet ontbreken? Verantwoording Voor de verant-


Vooral jongeren met een lage sociaal economische achtergrond hebben minder goede eetgewoontes en bewegen minder dan jongeren met een hoge sociaal economische achtergrond (Hanson & Chen, 2007). Gezien het feit dat niet-westerse allochtone leerlingen de hoogste prevalentie van overgewicht hebben (zoals beschreven op blz. 6) en vaker naar het VMBO onderwijs gaan (2010a), is het een logische stap om juist bij deze doelgroep te interveniëren. Onze probleemanalyse richt zich, na definiëring van de doelgroep zoals beschreven op blz. 9, op het gestructureerd bepalen van de belangrijkste risicogedragingen voor jongeren voor het ontwikkelen van overgewicht. Een literatuurstudie, nationale en internationale rapporten en focusgroepen met jongeren, docenten en experts in dit vakgebied hebben geleid tot het bepalen van risicogedragingen voor het ontwikkelen van overgewicht bij VMBO-leerlingen. Overgewicht ontstaat door een verkeerde energiebalans. Er wordt meer energie ingenomen dan dat er verbruikt wordt. De energiebalans bestaat uit energie-inname en energiegebruik. ENERGIE-INNAME De toename van de consumptie van gesuikerde dranken zoals frisdrank en vruchtensap (Nielsen et al,, 2002; Health Council of the Netherlands, 2002) wordt geassocieerd met overgewicht (Mailk et al., 2006) en speelt daarnaast een belangrijk rol bij gewichtstoename (WHO, 2003; Giammattei et al. 2003; Ludwig et al., 2001). Uit onderzoek blijkt dat het vermijden van gesuikerde dranken een belangrijke rol kan spelen in de preventie van overgewicht (James et al., 2004). In 2002 was de totale energie inname van Nederlandse adolescenten voor 30-35% afkomstig van snacks en suikerhoudende drank (Jansen et al., 2002). Toename in snackgedrag is positief geassocieerd aan totale energie inname (Nicklas et al., 2001). Gezien het feit dat er vaak sprake is van onderrapportage van snacks bij onderzoek (Poppit et al., 1998), wordt de werkelijke hoeveelheid energie verkregen uit snacks nog groter geacht. De bevordering van een gezond eet- en drinkpatroon bij jongeren is daarom noodzakelijk voor de preventie van overgewicht (Flodmark et al., 2006).

ENERGIE GEBRUIK Twee belangrijke gedragingen die bijdragen aan gewichtstoename bij jongeren zijn zittend gedrag en de afname van fysieke activiteit (Rennie et al., 2005, Robinson, 2001). Jongeren brengen steeds meer tijd zittend door met activiteiten zoals TV kijken en computeren. 42% van de Nederlandse adolescenten (12-17 jaar) besteedt 10-19 uur per week aan TV kijken (Zeijl et al., 2002) en 34% 20 uur of meer (2010a). TV kijken vervangt de fysieke activiteit en verlaagt het metabolisme in rust. Bovendien biedt TV kijken een goede mogelijkheid om meer te gaan snacken (Prentice & Jebb, 1995; Robinson, 2001; Andersen et al., 1998). Daarnaast blijkt dat jongeren minder fysiek actief worden in de leeftijdsperiode 13-16 jaar (van Mechelen et al., 2000; Riddoch et al., 2004). Een review uit 2005 laat zien dat een toename van fysieke activiteit en een afname van zittend gedrag preventief werkt voor de toename van vetmassa tijdens de puberteit (Must & Tybor, 2005). Gebaseerd op deze resultaten richt het DOiT-programma zich op de volgende vier gedragingen om preventie van overgewicht te realiseren: Energie-inname: ¾ eten van zoete/ vette tussendoortjes (snoep en snacks). ¾ Drinken van gesuikerde (fris)drank (frisdrank en vruchtensap). Energiegebruik: ¾ weinig met de fiets of lopend ergens naar toe gaan (bewegen en sporten). ¾ stil zitten in de vrije tijd (TV kijken en computer gebruik). Deze vier gedragingen zijn gedragingen waar jongeren zelf invloed op kunnen hebben. Door een verandering in gedrag gericht op de energie-inname en het energiegebruik kan de energiebalans positief beïnvloed worden, met als resultaat afname van overgewicht.

15

Interventienummer

woording kan gebruik worden gemaakt van Nederlands en /of internationaal onderzoek naar de theorie achter de interventie, naar onderdelen van de interventie en /of naar soortgelijke interventies, en van onderzoek naar buitenlandse versies van de interventie.


Intervention Mapping stap 2: Beïnvloedbare factoren Tijdens deze stap zijn de gedragingen, zoals bij Intervention mapping stap 1 gedefinieerd, verder uitgewerkt voor de doelgroep op het niveau van het individu en de omgeving. DOiT richt zich op het tot stand brengen van een blijvende positieve gedragverandering gericht op gezonde voeding en voldoende bewegen met als effect afname van overgewicht. Egger en Swinburn (Egger & Swinburn, 1997) definiëren in hun ecologisch model overgewicht als het resultaat van niet alleen gedrags- en biologische invloeden, maar ook van omgevingsinvloeden. Het probleem van veel interventies is dat zij zich alleen richten op het individu. DOiT richt zich op gedragsverandering op individueel niveau en houdt ook rekening met directe omgevingsfactoren. Naast de schoolomgeving wordt in de herziene versie van DOiT meer aandacht besteedt aan de thuissituatie. Voor het nader specificeren van het programmadoel, zoals beschreven op blz. 7, heeft de zelfregulatie theorie van Zimmermann geleid tot zeven subgedragingen op weg naar gedragsverandering: Leerlingen: 1. monitoren het eigen gedrag; 2. vergelijken het eigen gedrag met de norm; 3. ontdekken de redenen voor het eigen gedrag; 4. vinden een oplossing voor het eigen gedrag en starten met het veranderen het gedrag; 5. raken gewend aan het nieuwe gedrag; 6. hebben effect in het veranderen van gedrag; 7. evalueren het gedrag en passen het doel aan indien nodig. (Zimmermann, 2000) Uit deze beschrijving blijkt duidelijk dat leerlingen zelf de regie van de gedragsverandering hebben. Belangrijk daarbij is dat zij steun krijgen van hun directe omgeving, zoals vrienden, ouders en school.

Om DOiT aan te laten sluiten bij de behoefte van de doelgroep zijn per subgedrag de belangrijke en beïnvloedbare determinanten op individueel niveau bepaald zoals kennis, bewustwording, houding, vaardigheden en eigen effectiviteit. Tevens zijn de determinanten op omgevingsniveau bepaald zoals sociale steun, sociale druk, beschikbaarheid en toegang. Figuur 2. beschrijft de specifieke invulling van de determinanten ter verduidelijking voor het gedrag ‘frisdrank en vruchtensappen consumptie’ zoals deze in het artikel ‘Design of the Dutch Obesity Intervention in Teenagers’ beschreven is door Singh et al. (2006). Dit schema geeft weer hoe de leerlingen alle stappen doorlopen naar gedragsverandering, met als hoofddoel preventie van overgewicht. De kolom links beschrijft het proces wat de leerling doormaakt om minder frisdrank/vruchtensap te drinken. Per stap zijn de determinanten vertaald naar de aanpak in het DOiT-programma beschreven. Deze stappen kunnen vertaald worden naar de andere drie gedragingen waar DOiT zich op richt. Bij Intervention mapping stap 3 staat gedetailleerd beschreven hoe de DOiT-materialen hier ondersteuning voor bieden.

Figuur 2. Performance objectives related to changes in behavioural and environmental determinants, with regard to consumption of sugar-sweetened beverages (SSBs) Adolescents (A) reduce the consumption SSBs. Target group

Individual determinants

Socialenvironmental determinants

Adolescents (A)

Peers/parents (P)

Subbehaviours Knowledge

Awareness / Attitude

Skills

Selfefficacy

Social support/social pressure

Employees responsible for school canteen (SC) Availability/accessibility

16

Interventienummer


1. A monitor their average daily consumption of SSBs. 2. A compare their daily consumption of SSBs with the maximum recommended quantity.

3. A indicate what the reasons are for their excessive consumption of SSBs. 4. A identify solutions to take away the causes and thus change their behaviour regarding to their daily consumption of SSBs. 5. A become familiar with non-SSBs as substitute for SSBs.

A know/learn how to identify SSBs (correct label reading).

A become aware of the differences between SSBs en non-SSBs. A become aware of their average daily consumption of SSBs.

A know what the recommended amount of SSBs is.

A report the availability of SSBs in their horme environment.

A learn about the negative health consequences of excessive consumption of SSBs.

A become aware of difficult situations / barriers.

A learn about the positive health consequences of healthier choices.

A feel positive about non-SSBs as possible substitutes for SSBs. A become aware of the negative health consequences of excessive consumption of SSBs/positive health consequences of healthier choice. A become aware in what kind of situations they consume SSBs and what influences their consumption behaviour (advertisement/peers/parents/habit ).

A note down how much and when SSBs are consumed. A compare their daily consumption of SSBs with the recommended quantity of SSBs. A learn to compare and describe the differences in taste between SSBs and non-SSBs. A can describe the reasons for their excessive consumption of SSBs. A learn to compare and describe nutritional and taste differences between SSBs and non-SSBs. A are able to identify possible substitutes for SSBs.

A feel confident about reading the information on the packing of SSBs en non-SSBs.

SC know the differences between SSBs and nonSSBs. SC are aware of the composition of the assortment they offer with regard to SSBs and non-SSBs.

A feel confident about registering their daily consumption of SSBs.

A feel confident about being able to influence their behaviour by taking away (some of) the identified causes. A feel confident to try and compare SSBs with non-SSBs.

P become aware of the fact their children want to reduce their consumption of SSBs.

SC become aware of advertisements for SSBS and non-SSBs.

SC support availability of non-SSBs and restrict availability of SSBS (i.e. time SSBs are available, P are aware of decrease portion sizes of possible substi- SSBs). tutes for SSBs and make those SC highlight differences available at between SSBs and nonhome. SSBs.

A can name relevant barriers / difficult situationns that can be expec- ted and give possible solutions. A gain insight that their behaviour often depends on situational cues. A learn to set feasible goals (characterized by small behavioural changes).

17

Interventienummer


A know how to reduce their daily consumption of SSBs (i.e. 7. A evaluate smaller portion if the causes of the excessi- sizes, choove consumpti- sing substion of SSBs tutes). are taken away, evaluate the effects of the process and report their present consumption of SSBs.

6. A reduce their daily consumption of SSBs.

A buy/ask for non-SSBs in different situations.

A feel confident about being able to act according A demonstra- to the te skills to formulated find ways to implehandle diffimentation cult situations intentions / barriers. in difficult situations. A can evaluaA feel te eventual confident behavioural changes with to choose substitutes regard to SSBs (moni- for SSBs. toring) and causes for success or failure thereof.

P help their children in difficult situations to replace SSBs by nonSSBs, and so reduce their consumption of SSBs.

Het veranderen van omgevingsfactoren is een complex proces waar veel partijen bij betrokken zijn. Daarnaast spelen de ouders een belangrijke rol in het doorvoeren van veranderingen in de thuissituatie, zoals beschreven bij punt 4.1. Ouders worden daarom ook bij DOiT betrokken. Zoals in het overzicht hierboven beschreven staat is het de doelstelling van DOiT om ouders zich bewust te laten worden van het gedrag van hun kind, mogelijke oplossingen en op welke manier zij aan hun kind ondersteuning kunnen bieden. Steun van ouders moet bijdragen aan het behalen van het persoonlijke doel van de leerlingen en bijdragen aan de afname van overgewicht bij leerlingen. DOiT sluit goed aan op andere interventies, zoals de gezonde schoolkantine en diverse sportprogramma’s. Door meerdere programma’s te combineren kan verandering van de omgeving gerealiseerd worden. Docenten hebben een begeleidende en stimulerende rol binnen DOiT. De docentenhandleiding biedt docenten voldoende handvatten om de leerlingen in alle stappen van gedragsverandering te ondersteunen. Daarnaast zijn zij de spil in het web om ook lokaal op schoolniveau veranderingen in gang te brengen, wat bijdraagt aan het veranderen van de omgevingsfactoren om gezond gedrag te stimuleren. Intervention Mapping stap 3: Verbinding probleemanalyse, doel, doelgroep en aanpak In deze stap wordt de verbinding gelegd tussen de probleemanalyse, doel, doelgroep en de aanpak. DOiT richt zich op de preventie van overgewicht. Figuur 1 op blz. 7, geeft schematisch weer hoe de verschillende onderdelen van DOiT bijdragen aan de preventie van overgewicht. Overgewicht op jonge leeftijd is een belangrijke risicofactor voor diverse aandoeningen op latere leeftijd. Vooral jongeren met een lage sociaal economische achtergrond hebben minder goede eetgewoontes en bewegen minder dan jon geren met een hoge sociaal economische achtergrond. Deze jongeren volgen vaak onderwijs op het VMBO. Aangezien de puberteit een fase is waarin jongeren meer zelfstandig van de ouders gaan functioneren en eigen gedragingen en gewoonten gaan ontwikkelen, is het van belang om juist op deze leeftijd een interventie aan te bieden die jongeren nu en later gezonder kan maken. Overgewicht ontstaat door een verkeerde energiebalans. De energiebalans bestaat uit energieinname en energiegebruik. Binnen de energiebalans zijn er diverse gedragingen te onderscheiden. Gedragingen waar jongeren zelf invloed op kunnen uitoefenen zijn: drinken frisdrank/vruchtensap en snoepen/snacken (energie-inname) en sporten/bewegen en TV kijken/computeren (energiegebruik). Deze gedragingen staat centraal tijdens het DOiT programma. Leerlingen worden tijdens de lessen begeleid naar gedragsverandering. Zij doorlopen hiervoor de volgende stappen: bijbrengen van kennis, bewustwording eigen gedrag, gedragsverandering en

18

Interventienummer


Gedragsbehoud. Ten grondslag aan deze stappen zijn er diverse determinanten te onderscheiden. Deze determinanten zijn vertaald naar de lesmaterialen die zo bijdragen aan preventie van overgewicht door het nastreven van een positieve gedragsverandering. Per determinant (zoals gedefinieerd bij Intervention mapping stap 2) staat hieronder beschreven hoe DOiT hierop in grijpt. Kennis Door middel van actieve en passieve methoden vergaren leerlingen kennis. Hiervoor worden lesboeken en werkbladen ingezet. Leerlingen maken opdrachten waardoor ze zelf actief aan de slag gaan met bijvoorbeeld de ‘schijf van vijf’. De docent geeft aanvullende mondelinge informatie. Leerlingen lezen rolmodel verhalen over Roy en Anna en hebben groepsdiscussies. Verder kunnen zij testjes doen om hun kennis te testen en tijdens ONDERZOEKiT gaan ze zelf kennis vergaren door middel van een eigen onderzoek naar de omgeving. Het bijbrengen van kennis is een eerste stap in preventie van overgewicht. Bewustwording/houding Leerlingen houden gedurende twee dagen een eet- en beweegdagboek bij. Wat ze zelf ingevuld hebben vergelijken ze met de norm en hun klasgenoten. Daarnaast krijgen ze op de website persoonlijk advies over een van de vier gedragingen, zoals bij stap 1 gedefinieerd. Op de werkbladen moeten de leerlingen oefeningen invullen om te reflecteren op het eigen gedrag. Tijdens de LO les gaan de leerlingen de theorie over bewegen die ze tijdens de verzorgingsles hebben gehad in de praktijk ervaren, zodat ze zich bewust worden van het effect van bewegen op het eigen lichaam. Door een interview met de eigen ouder worden leerlingen zich bewust van het gedrag en de gewoontes thuis. Daarnaast geeft een video inzicht in de verleidingen in de supermarkt. Doordat leerlingen zich bewust worden van de eigen gewoontes, hebben ze zicht op hun risicogedragingen. Binnen DOiT maken de leerlingen een keuze uit een van de vier gedragingen om actief mee aan de slag te gaan. Vaardigheden Opdrachten helpen de leerlingen bij het ontwikkelen van vaardigheden zoals het lezen van etiketten en het maken van gezonde keuzes (caloriewegwijzer). Doordat leerlingen over de nodige vaardigheden beschikken kunnen zij ook daadwerkelijk keuzes maken gericht op gezond gedrag. Eigen effectiviteit Leerlingen hebben werkbladen die hen helpen bij het opstellen van persoonlijke doelen. Hiervoor krijgen ze feedback van hun medeleerlingen en de test op internet. Door regelmatig in de les klassikaal en individueel terug te kijken op deze doelen worden leerlingen gestimuleerd in het volhouden van het eigen gedrag. Daarnaast leren leerlingen door ONDERZOEKiT welke invloed zij zelf op hun eigen omgeving kunnen hebben. Om gezond gedrag vol te houden is het van belang dat de leerlingen ervaren dat zijzelf hun gedrag kunnen veranderen en volhouden. Sociale steun Tijdens de lessen wordt er vaak klassikaal of in kleine groepjes teruggekoppeld. Hierdoor kunnen leerlingen elkaar helpen. Daarnaast worden de ouders via het informatieboekje, nieuwsbrieven en huiswerkopdrachten betrokken bij het programma, zodat zij hun kind kunnen steunen. Om gedragsverandering te stimuleren is het van belang dat ook de directe omgeving (school en thuis) de leerling stimuleert om gezonde keuzes te maken. Het programma biedt ouders door middel van het informatieboekje ondersteuning en praktische tips om dit te realiseren en daarnaast worden ouders bewust gemaakt van de voorbeeldrol die zij hierin vervullen. Figuur 1 op blz. 7, geeft schematisch weer hoe de verschillende onderdelen van DOiT bijdragen aan de preventie van overgewicht en welke rol sociale steun hierin vervult. Toegang en beschikbaarheid Tijdens ONDERZOEKiT gaan leerlingen zelf actief aan de slag met de mogelijkheden en beperkingen die er in de eigen omgeving zijn. Zij richten zich hierbij op sportmogelijkheden, aanbod van voeding en verleidingen in de media. De vertaling van deze methoden en strategieën heeft geresulteerd in de invulling van de lessen zoals beschreven bij op blz. 11. Figuur 3 beschrijft per determinant beschreven hoe DOiT hierop aangrijpt, zoals beschreven is in het artikel ‘Design of the Dutch Obesity Intervention in Teena-

19

Interventienummer


gers’ van Singh (2006). Figuur 3. Theoretische en praktische invulling van de determinanten in het DOiT-programma, beschreven voor het gedrag ‘consumptie suikerhoudende dranken’

Werkzame factoren /mechanismen Omdat DOiT via het Intervention Mapping protocol ontwikkeld is, zijn alle hiervoor beschreven stappen zorgvuldig doorlopen. Een belangrijke succesfactor van DOiT is de aandacht voor zowel gezonde voeding als voldoende beweging. De leerlingen gaan actief aan de slag met gedragsverandering waardoor zij bijdragen aan de realisatie van het doel van DOiT. Daarnaast zijn de lessen gericht op het maken van individuele keuzes en op de bewustwording van omgevingsfactoren. Zoals Egger en Swinburn (1997) definiëren in hun ecologisch model ontstaat overgewicht als het resultaat van niet alleen gedrags- en biologische invloeden, maar ook van omgevingsinvloeden. Naast de schoolomgeving speelt de thuisomgeving hier een belangrijke rol in. Jongeren hebben hun ouders nodig om de situatie thuis zo in te richten dat zij niet te veel worden blootgesteld aan verleidingen. Ouders hebben daarbij (1) een voorbeeld rol en (2) moeten ondersteuning bieden. De DOiT-materialen voor ouders zijn zo ontwikkeld dat ouders hierin begeleid worden en actief kunnen bijdragen aan de preventie van overgewicht van hun eigen kind. Zoals eerder beschreven is het materiaal in 2009 verder ontwikkeld. De werkzame mechanismen zijn gewaarborgd en aangescherpt. Mocht er in de toekomst nog een doorontwikkeling plaatsvinden, dan is het noodzakelijk deze effectieve elementen wederom te waarborgen. Verantwoording Het unieke aan DOiT is dat het programma op gestructureerde wijze ontwikkeld en geëvalueerd is, waarbij continue evaluatie en vernieuwing gewaarborgd wordt. De input van gepubliceerde literatuur, focusgroepen met jongeren, interviews met docenten, ouders en experts zorgt ervoor dat het programma goed blijft aansluiten bij de doelgroep en de huidige situatie in Nederland. Dat deze aanpak effectief is gebleken, blijkt uit de resulaten zoals beschreven op blz. 25. Er zijn geen resultaten bekend van vergelijkbare internationale interventies bij deze doelgroep.

20

Interventienummer


Daarom is het belangrijk dat er voor de specifieke Nederlandse situatie onderzoek wordt verricht. Het onderzoek rondom DOiT draagt bij aan het vergroten van de theoretische onderbouwing op het gebied van preventie van overgewicht bij jongeren.

7. Samenvatting onderbouwing Beschrijf in één tot drie zinnen het verband tussen probleem, doelgroep, doel en methode.

Om overgewicht bij jongeren te voorkomen wordt een blijvende positieve gedragverandering met betrekking tot voeding en beweging gestimuleerd op individueel niveau met daarnaast aandacht voor de invloed van de directe omgeving.

C. Overdraagbaarheid

8. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Welke eisen zijn er ten aanzien van opleiding, training, certificering, licenties en/of supervisie van de uitvoerend werkers? Beschrijf deze randvoorwaarden voor de toepassing. Meld indien van toepassing: Er zijn geen specifieke eisen voor de uitvoering en begeleiding van de uitvoerend werkers. Is er voor de overdracht van de interventie een handleiding of protocol? Zijn er eerdere ervaringen waaruit blijkt dat de interventie overdraagbaar is?

8.1 Eisen ten aanzien van opleiding Docenten: Het uitvoeren van de lessen is voorbehouden aan docenten verzorging, biologie of LO. Verder zijn er geen vereisten voor het uitvoeren van het lesprogramma. De docentenhandleiding is zeer uitgebreid en stelt een docent in staat om het lesprogramma zelfstanding uit te voeren zonder extra scholing. Intermediair: Naar aanleiding van een pilotstudy naar een integrale aanpak die is uitgevoerd in de gemeente Amsterdam, zal de intermediair, zoals GGD of sportservice, een belangrijke rol gaan spelen bij de uitrol van DOiT. Door middel van het geplande implementatie onderzoek moet in kaart gebracht worden of eventueel een training of ondersteunende implementatiematerialen ontwikkeld moeten worden om de implementatie en juist ook continuering van het programma te stimuleren en te ondersteunen.

8.2 Eisen ten aanzien van overdracht en implementatie Er is een uitgebreide handleiding voor docenten beschikbaar die hen in staat stelt om het DOiT-programma zelfstandig te implementeren. De handleiding biedt flexibiliteit in de uitvoering van het programma. Er is nog geen handleiding of protocol voor overdracht of implementatie voor de GGD of Sportservice beschikbaar. Tijdens het geplande implementatie onderzoek worden implementatie materialen ontwikkeld, waarbij de nodige persoonlijke ondersteuning, protocollen en handleidingen de overdraagbaarheid van DOiT moet ondersteunen.

Meld indien van toepassing: Er is geen handleiding of protocol voor overdracht of implementatie. Hoe wordt de kwaliteit van de interventie beoordeeld en bewaakt? Denk

8.3 Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking Op dit moment wordt de wijze van kwaliteitsbewaking bepaald door de uitvoerder. Naar aanleiding van de resultaten van de tweede procesevaluatie beschreven op blz. 22) wordt er een handleiding/ protocol voor implementa-

21

Interventienummer

bijvoorbeeld aan registratie van activiteiten en resultaten.


tie ontwikkeld, waarin kwaliteitsbewaking opgenomen gaat worden.

Meld indien niet bekend of niet van toepassing: De wijze van kwaliteitsbewaking wordt bepaald door de uitvoerder. 8.4 Kosten van de interventie Wat zijn de kosten van de uitvoering? Noem zo mogelijk kosten van licentie, materiaal, trainingen, kwaliteitsbewaking, Vermeld het jaartal waarvoor de prijzen gelden. Noem ook de tijdinvestering van betrokken professionals (uitvoering en coördinatie).

De drukkosten voor het lesmateriaal van het programma liggen tussen de 710 Euro per kind (verdeeld over twee schooljaren) afhankelijk van de oplage. Extra personele kosten en tijdsinvestering zijn voor de docenten niet van toepassing, omdat DOiT de bestaande lessen over voeding en beweging tijdens de lessen biologie, verzorging en LO vervangt. Wel dient de coördinator op school voldoende tijd te hebben om de coördinerende taken goed uit te kunnen voeren. Indien het programma in een integrale setting wordt geïmplementeerd, dan dient de intermediair hier voldoende tijd voor te hebben. Aangezien implementeren van programma’s onder het reguliere takenpakket van de GGD of Sportservice valt, worden hier geen extra implementatiekosten gemaakt.

Meld indien van toepassing: Er zijn bij deze interventie geen gegevens bekend over de kosten en /of de tijdsinvestering van professionals. 9. Onderzoek naar de uitvoering van de interventie Is er onderzoek gedaan naar de uitvoering van de interventie? Beschrijf doel, type onderzoek (bijvoorbeeld procesevaluatie, behoefteanalyse, nulmeting, haalbaarheidonderzoek, tevredenheidmeting etc.), methode en relevante uitkomsten. Geef aan wat het bereik is, de succes- en faalfactoren en waardering door de doelgroep. Geef ook aan hoe de interventie, indien noodzakelijk, wordt aangepast. Meld indien van toepassing: Er is geen onderzoek gedaan naar de uitvoering van de interven-

DOiT is inmiddels twee keer geëvalueerd. Tijdens de eerste procesevaluatie van DOiT in 2003 is op 10 scholen informatie verzameld over (1) het bereik/ de deelname, (2) de implementatie, (3) de tevredenheid en (4) de voortzetting/ de intentie tot toekomstige implementatie. De procesevaluatie laat zien dat de school een goede setting is om jongeren te bereiken. Echter het vinden van bereidwillige VMBO-scholen kostte, destijds, de nodige inspanning. Het lespakket is voor de vakken biologie/ verzorging en LO grotendeels succesvol geïmplementeerd en een relatief groot aantal docenten en jongeren geeft DOiT een positieve beoordeling. Het belangrijkste resultaat van de procesevaluatie is wellicht dat de meerderheid van de docenten de intentie had om DOiT ook in de toekomst te gaan gebruiken (Singh et al., 2009b). De resultaten van de eerste procesevaluatie hebben de basis gevormd van de aanpassingen aan het DOiT-programma in 2009. Hierbij zijn de werkzame mechanismen gewaarborgd en is het programma uitgebreid met meer flexibiliteit in uitvoering en implementatie, en meer opdrachten voor leerlingen gericht op bewustwording van de omgevingsfactoren. Het materiaal heeft een nieuwe lay-out gekregen en daarnaast zijn er ouderparticipatie elementen toegevoegd. Het werven van VMBO-scholen verliep moeizaam tijdens het eerste evaluatieonderzoek (2003). Dit was vooral te wijten aan het feit dat er een behoor-

22

Interventienummer

tie.


lijke onderzoeksbelasting van de scholen en leerlingen gevraagd werd (zoals meting van lengte en gewicht, huidplooimeting en vragenlijsten). Op dit moment lijken de rollen omgedraaid: het EMGO+ Instituut wordt steeds vaker actief door scholen benaderd met de vragen over de beschikbaarheid van DOiT. Dit heeft er dan ook toe geleid dat werving van scholen voor de vervolgstudie (2009) geen problemen heeft opgeleverd. In 2009 heeft een tweede procesevaluatie plaatsgevonden. Tijdens deze evaluatie is er op 5 scholen in Amsterdam informatie verzameld over (1) de organisatie en implementatie van het programma op school, (2) tevredenheid over het aangepaste materiaal en (3) de ouderparticipatie. De evaluatie laat zien dat: - 90% van de docenten gemotiveerd was voor de implementatie van het DOiT; - de meeste docenten meer tijd dan 50 minuten per les besteden aan het programma; - docenten veel gebruik hebben gemaakt van de alternatieve opdrachten en bijgevoegd CD; - docenten zelf de lessen aanvullen met eigen materiaal; - leerlingen graag nog meer praktische opdrachten willen; - docenten de docentenhandleiding als zeer prettig en volledig ervaren; - het lesmateriaal goed aansluit bij de belevingswereld van de leerlingen; - voor het laagste VMBO-niveau de lessen soms te moeilijk kunnen zijn; - losse werkbladen niet altijd praktisch zijn; - de website positief beoordeeld wordt; - alle scholen het ouderinformatieboekje hebben uitgedeeld. DOiT is tot nu toe alleen in een onderzoekssetting uitgevoerd en daarom zijn er nog geen gegevens bekend over hoe lang scholen het programma willen draaien. De tweede evaluatie in 2009 heeft in samenwerking met de GGD en Dienst Maatschappelijk Ontwikkeling (DMO) Amsterdam plaatsgevonden. Deze studie heeft naast de weergegeven resultaten ook informatie opgeleverd dat verwerkt gaat worden in de implementatiematerialen.

23

Voor u verder gaat Check met behulp van onderstaande lijst of u de vereiste informatie op het werkblad kunt invullen. De vraagnummers corresponderen met de desbetreffende onderdelen van de beschrijving op dit werkblad en met de criteria voor erkenning op Niveau II en III. Op de sites van het Nederlands Jeugdinstituut en van RIVM kunt u een meer uitgebreide lijst van de criteria voor erkenning en een toelichting daarop vinden. Neem bij twijfel contact op met het Nederlands Jeugdinstituut of RIVM (zie voorblad). Criteria voor erkenning op Niveau II-III: waarschijnlijk of bewezen effectief Vraag 10.1 Is de interventie via Nederlandse studies met een matige tot sterke bewijskracht onderzocht en maken deze studies het aannemelijk dat de interventie de gestelde doelen bij de doelgroep daadwerkelijk bereikt? (Voor een overzicht van de bewijskracht van onderzoek, zie de handleiding bij dit werkblad.) Vraag 11

Is er onderzoek naar buitenlandse versies van de interventies

X Ja

Nee

Ja

X Nee

LET OP Indien vraag 10 met ja beantwoord wordt, vul dan ook Bijlage 1 in: Beschrijving kenmerken en resultaten onderzoek. Indien vraag 10 en 11 met nee beantwoord moeten worden, komt uw interventie niet in aanmerking voor een beoordeling op niveau II of III. Vul in dat geval paragraaf 10.1 en 11 op de gevraagde manier in en ga verder met paragraaf 12 onder Overige informatie. Vergeet niet het logboek in te vullen aan het einde van dit werkblad.

24

Interventienummer


Beschrijving voor erkenning op niveau II-III: waarschijnlijk of bewezen effectief D. Effectiviteit 10. Nederlandse effectstudies 10.1 Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland Wat zijn de kenmerken en uitkomsten van onderzoek naar het effect van de interventie in Nederland? Noem per studie auteur(s) en publicatiejaar, onderzochte (primaire) doelen van de interventie, onderzoeksgroep, onderzoeksdesign en resultaten. Vermeld effectgroottes d of ES, of de gegevens om deze te berekenen (zie de handleiding bij dit werkblad). Beschrijf ook de kenmerken en resultaten van reviews en meta-analyses over de effectiviteit van de interventie in Nederland. Meld indien van toepassing: Er is geen Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van de interventie.

Het DOiT-programma is tweemaal uitgebreid geëvalueerd. De resultaten van de eerste evaluatie in 2003 zijn in de volgende publicaties beschreven: Singh AS, Chinapaw MJ, Brug J, van Mechelen W. Short-term Effects of School-Based Weight Gain Prevention Among Adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(6):565-571. Singh AS, Chinapaw MJM, Brug J, Van Mechelen W. Dutch Obesity Intervention in Teenagers: Effectiveness of a School-Based Program on Body Composition and Behavior. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163(4):309-317. Hieronder staat een korte beschrijving van de resultaten van de effectstudie: Effecten op lichaamssamenstelling, gedrag, gedragsbepalende factoren en aërobe fitheid zijn bestudeerd, zowel op korte termijn (direct na afloop van het programma) als op de lange termijn (vier en twaalf maanden na afloop van het programma). De effectiviteit van het DOiT-programma is onderzocht onder 1108 Nederlandse jongeren. Achttien VMBO-scholen werden willekeurig ingedeeld in een interventiegroep (tien scholen kregen het DOiT-programma) of controlegroep (acht scholen volgden het reguliere lesprogramma). Aan deelnemende scholen werd gevraagd drie brugklassen te selecteren. Er hebben een voormeting, nameting en twee follow-up metingen plaatsgevonden. De effecten van het programma op lichaamssamenstelling zijn geëvalueerd door middel van multilevel analyse (student, klas en school). De belangrijkste parameters zijn de regressiecoëfficiënten en bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen van de lineaire regressiemodellen voor het effect van het programma in vergelijking met de controlegroep. De belangrijkste resultaten uit het onderzoek zijn: - De meisjes in de interventiegroep hadden een kleinere som van vier huidplooien dan de meisjes in de controlegroep direct na het acht maanden durende programma (-2.3 millimeter (mm); 95% betrouwbaarheidsinterval (BI): -4.3; -0.3) en één jaar na afloop van het programma (-2.0 mm; 95% BI: -3.9; -0.1). - De jongens in de interventiegroep hadden direct na het programma een kleinere middelomtrek (-0.6 centimeter; 95% BI: -1.1; -0.1) en drie huidplooidiktes (triceps: -0.7 mm; 95% BI: -1.2; -0.1, biceps: 0.4 mm; 95% BI: -0.8; -0.1 en subscapulaire huidplooidikte: -0.5 mm; 95% BI: -1.0; -0.1) dan de jongens in de controlegroep. - Jongens en meisjes in de interventiegroep dronken minder suikerhoudende dranken dan jongens en meisjes in de controlegroep direct 25

Interventienummer


na het programma (jongens: -287 milliliter (ml)/dag; 95% BI: -527; 47; meisjes: -249 ml/dag; 95% BI: -400; -98) en vier maanden na het programma (jongens: -233 ml/dag; 95% BI: -371; -95; meisjes: -271 ml/dag; 95% BI: -390; -153 ml/dag). - Eén jaar na afloop van het programma rapporteerden de jongens uit de interventiegroep 25 minuten minder ‘zittend gedrag’ (televisie kijken en computergebruik) dan de jongens in de controlegroep (-25 min/dag; 95% BI: -50; -0.3). Samenvattend heeft het DOiT-programma dus een positief effect op een aantal belangrijke maten van lichaamssamenstelling gerelateerd aan overgewicht, frisdrank consumptie en televisie kijken, zowel op de korte als de lange termijn (Singh et al., 2007; Singh et al., 2009a). De effectieve elementen zijn gewaarborgd in de aangepast versie van het programma. Hierdoor laat de tweede effectstudie (2009) vergelijkbare resultaten zien met de hierboven beschreven effecten. De effectiviteit op gedragsverandering van het DOiT-programma is onderzocht onder 302 Amsterdamse jongeren. 5 VMBO-scholen zijn door de GGD Amsterdam benaderd voor deelname in een interventiegroep. Gemat- ched op stadsdeel zijn hier zijn 7 controlescholen bij gevonden. Aan deelnemende scholen werd gevraagd een brugklas te selecteren. Er hebben een voormeting (december 2009) en nameting (mei 2010) plaatsgevonden. Aangezien deze studie in juni 2010 afgerond is zijn hier nog geen publicaties over beschikbaar. De belangrijkste parameters zijn de regressiecoëfficiënten en bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen van de lineaire regressiemodellen voor het effect van het programma in vergelijking met de controlegroep. De belangrijkste resultaten uit het tweede onderzoek zijn: - Jongens en meisjes (hogere VMBO niveaus) in de interventiegroep dronken minder suikerhoudende dranken dan jongens en meisjes in de controlegroep direct na het programma (jongens: -303 milliliter (ml)/dag; 95% BI: -706; -100; meisjes: -689 ml/dag; 95% BI: -1122; -256) - Meisjes (hogere VMBO niveaus) in de interventiegroep aten minder ongezonde snacks (-0.99 porties/dag; 95% BI: -1.78; -0.21) en hadden minder zittende gedrag dan meisjes in de controlegroep direct na het programma (-44 min/dag; 95% BI: -124; -36) De resultaten van deze tweede effectstudie bevestigen de resultaten van het eerste onderzoek. Op dit moment wordt er een derde evaluatie voorbereid. Tijdens dit onderzoek wordt het effect van de interventie op de prevalentie van overgewicht (lichaamssamenstelling) en de verandering van gedrag onderzocht. Binnen dit onderzoek zal er ook een evaluatie onder ouders plaatsvinden. 10.2 Samenvatting Nederlandse effectstudies

26

Interventienummer

Vat elke studie in telegramstijl samen. Kies bij Bewijskracht voor: 1 zeer zwak; 2 zwak; 3 matig; 4 redelijk; 5 vrij sterk; 6 sterk; 7 zeer sterk. Kies bij Effectiviteit voor: 1 positieve resultaten 2 effectiviteit niet vastgesteld; 3 negatieve resultaten; 4. positieve en negatieve resultaten; of 5 effectiviteit onduidelijk of onbekend. (Zie de handleiding bij dit werkblad.)


Het betreft hier een studie waar meerdere publicaties uit voortgekomen zijn (zie 10.1). Auteurs: Singh AS, Chinapaw MJM, Brug J, Van Mechelen W. Publicatiejaar: 2007 (korte termijn effecten) en 2009 (lange termijn effecten) Onderzoekstype: gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT) Belangrijkste resultaten: - Direct na het programma en één jaar na afloop van het programma hadden de meisjes in de interventiegroep een kleinere som van vier huidplooien dan de meisjes in de controlegroep. - De jongens in de interventiegroep hadden direct na het programma een kleinere middelomtrek en drie huidplooidiktes dan de jongens in de controlegroep. - Jongens en meisjes in de interventiegroep dronken 250 milliliter minder suikerhoudende dranken dan jongens en meisjes in de controlegroep (direct na het programma en vier maanden na het programma). - Eén jaar na afloop van het programma rapporteerden de jongens uit de interventiegroep 25 minuten minder ‘zittend gedrag’ (televisie kijken en computergebruik) dan de jongens in de controlegroep. Bewijskracht van het onderzoek: zeer sterk (7) Resultaten effectiviteit: positieve resultaten (1) De resultaten van de tweede effectstudie zijn nog niet gepubliceerd.

11. Buitenlandse effectstudies Wat zijn de kenmerken en uitkomsten van effectstudies, reviews of metaanalyses naar de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie?

Niet van toepassing: er zijn geen studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie aantonen.

Noem per studie auteur(s) en publicatiejaar, onderzochte doelen van de interventie, methode en resultaten. Vermeld effectgroottes d of ES, of de gegevens om deze te berekenen (zie de handleiding bij dit werkblad). Gebruik per onderzoek niet meer dan 150 woorden. Meld indien van toepas-

27

Interventienummer


sing: Er zijn geen studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie aantonen.

E. Overige informatie

12. Toelichting op de naam van de interventie Is de naam van de interventie helder? Noem de herkomst of diepere betekenis. Is de interventie bekend onder een andere naam? Noem de naam van de eventuele buitenlandse versie van de interventie.

De naam van het programma is DOiT – een acroniem voor Dutch Obesity Intervention in Teenagers.

Meldt indien van toepassing: Over de naam van de interventie zijn geen bijzonderheden te vermelden. 13. Uitvoering (uitvoerende en of ondersteunende organisaties en partners) Waar, door welk soort organisaties en op welke schaal wordt de interventie toegepast? Beschrijf op welke locatie de interventie wordt uitgevoerd. Noem eventueel lokale en/of regionale varianten. Noem eventueel ook samenwerkingspartners in de uitvoering. Meld indien van toepassing: • De locatie waar de interventie dient te worden uitgevoerd is niet aangegeven. • Er zijn geen gegevens over de uitvoerende organisatie bekend.

In de periode tussen 2003 en 2007 heeft het DOiT-programma op achttien scholen verspreid over Nederland gedraaid (in het kader van een RCT). De tien interventiescholen hebben het DOiT-programma tussen 2003 en 2005 geïmplementeerd. De acht controle scholen hebben het DOiT-programma vanaf 2007 geïmplementeerd. In het schooljaar 2009-2010 is het DOiT-programma in het kader van een pilotstudy in een integrale setting in de gemeente Amsterdam geïmplementeerd in samenwerking met de GGD en DMO in Amsterdam. Het DOiTprogramma werd binnen dit integrale project als lesmateriaal component ingezet. Inmiddels is deze pilotstudy afgerond en staan de voorlopige resultaten beschreven op blz. 25. De onderzoekspopulatie van het onderzoek dat in 2003-2005 heeft plaatsgevonden was niet te vergelijken met de deelnemers aan het onderzoek in Amsterdam (2009). In 2003-2005 waren geen grote steden in het onderzoek vertegenwoordigd. Toch zijn er vergelijkbare onderzoeksresultaten gevonden in de voorlopige analyses. Hieruit blijkt dat de herziene versie van de DOiTinterventie dezelfde effecten heeft als in 2003-2005. De definitieve informatie (publicatie) is naar verwachting in het voorjaar van 2011 beschikbaar.

14. Overeenkomsten met andere interventies

28

Interventienummer

Zijn er soortgelijke interventies? Noem relevante en in het oog springende overeenkomsten en /of verschillen; beperk dit tot sterk vergelijkbare interventies. Meld indien van toepassing: Er zijn geen gegevens over soortgelijke interventies.


Er zijn geen gegevens bekend over soortgelijke interventies in Nederland. Het DOiT-programma is de enige op effectiviteit onderzochte interventie gericht op universele preventie van overgewicht bij VMBO-leerlingen. Het DOiTprogramma is volgens het Intervention Mapping protocol ontwikkeld, waardoor op een systematische manier theoretische en empirische gegevens in het DOiT-programma verwerkt zijn. Er is zowel aandacht voor omgevingsfactoren als voor het maken van individuele keuzes. Ook sluit het programma goed aan bij reeds bestaande programma’s, bijvoorbeeld ‘De Gezonde Schoolkantine’.

Aangehaalde literatuur

29

Interventienummer

Beschrijf de in dit document aangehaalde literatuur volgens APAnormen (zie de handleiding bij dit werkblad).


Referenties

(2010a). www.cbs.nl [On-line].

(2010b). http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=7084 8ned [On-line].

Andersen, R.E., Crespo, C.J., Bartlett, S.J., Cheskin, L.J., & Pratt, M. (1998). Relationship of physical activity and television watching with body weight and level of fatness among children: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 279(12), 938-942.

Barnekow-Bergkvist, M., Hedberg, G., Janlert, U., & Jansson, E. (2001). Adolescent determinants of cardiovascular risk factors in adult men and women. Scand.J.Public Health, 29, 208-217.

Bartholomew L.K., Parcel, G., Kok, G. & Gottlieb, N.H. (2001). Intervention Mapping: designing theory and evidence-based health promotion programs. MountainView, CA: Mayfield.

Carey, V. J., Walters, E. E., Colditz, G. A., Solomon, C. G., Willett, W. C., & Rosner, B. A. (1997). Body fat distribution and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. The Nurses' Health Study. Am.J.Epidemiol., 145, 614-619.

Chan, J. M., Rimm, E. B., Colditz, G. A., Stampfer, M. J., & Willett, W. C. (1994). Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care, 17, 961-969.

Egger, G. & Swinburn, B. (1997). An "ecological" approach to the obesity pandemic. BMJ, 315, 477-480.

30

Interventienummer


Flowmark, C.E., Marcus, C., & Britton, M. (2006). Interventions to prevent overweight in children and adolescents: a systematic literature review. Int J Obes, 30(4), 579-589.

Fredriks, A. M., Van Buuren, S., Hira Sing, R. A., Wit, J. M., & VerlooveVanhorick, S. P. (2005). Alarming prevalences of overweight and obesity for children of Turkish, Moroccan and Dutch origin in The Netherlands according to international standards. Acta Paediatr., 94, 496-498.

Frenn, M., Malin, S., & Bansal, N. K. (2003). Stage-based interventions for low-fat diet with middle school students. J.Pediatr.Nurs., 18, 36-45.

Golan, M. & Crow, S. (2004). Parents are key players in the prevention and treatment of weight-related problems. Nutr.Rev., 62, 39-50.

Hanson, M. D. & Chen, E. (2007). Socioeconomic status and health behaviors in adolescence: a review of the literature. J.Behav.Med., 30, 263-285.

Health Counsil of the Netherlands. Committee on Trends in food consumption. (2002). Significant trends in food consumption in the Netherlands [Dutch]. Publication no. 2002/12.2. Health Counsil of the Netherlands.

Hulshof, K. F., Brussaard, J. H., Kruizinga, A. G., Telman, J., & Lowik, M. R. (2003). Socio-economic status, dietary intake and 10 y trends: the Dutch National Food Consumption Survey. Eur.J.Clin.Nutr., 57, 128-137.

Janssen. J., Schuit, A.J., & Lucht, vdF. (2002). In Time for healthy living: Health promotion for specific target groups. National Institute for Public Health and the Environment BTN, editor 270555004. Houten, The Netherlands, Bohn Stafleu Van Loghum.

James, J., Thomas, P., Cavan, D., & Kerr, D. (2004). Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised control-

31

Interventienummer


led trial. BMJ. 328 (7450), 1237.

Giammattei, J., Blix, G., Marshak, H.H., Wollitzer, A.O., & Pettitt, D.J. (2003). Television watching and soft drink consumption: associations with obesity in 11- to 13-year-old schoolchildren. Arch Pediatr Adolesc Med. 157(9), 882-886.

Killen, J. D., Robinson, T. N., Telch, M. J., Saylor, K. E., Maron, D. J., Rich, T. & Bryson, S. (1989). The Stanford Adolescent Heart Health Program. Health Educ.Q., 16, 263-283.

Kimm, S. Y., Glynn, N. W., Kriska, A. M., Barton, B. A., Kronsberg, S. S., & Daniels, S. R. (2002). Decline in physical activity in black girls and white girls during adolescence. N.Engl.J.Med., 347, 709-715.

Kok, G., Schaalma, H., Ruiter, R. A., Empelen, P. van, & Brug, J. (2004). Intervention mapping: protocol for applying health psychology theory to prevention programmes. J.Health Psychol., 9, 85-98.

Kvaavik, E., Tell, G. S., & Klepp, K. I. (2003). Predictors and tracking of body mass index from adolescence into adulthood: follow-up of 18 to 20 years in the Oslo Youth Study. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 157, 1212-1218.

Ludwig, D.S., Peterson, K.E., & Gortmaker, S.L. (2001). Relation between consumption of sugar sweetened drinks and obesity childhood: a prospective, observational analysis. Lancet. 357(9255), 505-508.

Malik, V.S., Schulze, M.B., & Hu, F.B. (2006). Intake of sugar sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clinic Nutr. 84 (2), 274-288).

Mechelen, W. van, Twisk, J. W., Post, G. B., Snel, J., & Kemper, H. C. (2000). Physical activity of young people: the Amsterdam Longitudinal Growth and Health Study. Med.Sci.Sports Exerc., 32, 1610-1616.

32

Interventienummer


Must, A. & Strauss, R. S. (1999). Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int.J.Obes.Relat Metab Disord., 23 Suppl 2, S2-11. Must, A. & Tybor, D.J. (2005). Physical Activity and sedentary behaviour: a review of longitudinal studies of weight and adiposity in youth. Int J Obes. 29 Suppl 2, S84-S96. Nassau, F. van (2009). Docenten handleiding DOiT. Nicklas, T.A., Baranowski, T., Cullen, K.W., & Berenson, G. (2001). Eating patterns, dietary quality and obesity. J Am Coll Nutr. 20 (6), 599-608). Nielsen, S.J., Siega-Riz, A.M. , & Popkin, B.M. (2002). Trends in food location and sources among adolescents and young adults. Prev Med., 35 (2), 107-113. Lytle, L. A., Seifert, S., Greenstein, J., & McGovern, P. (2000). How do children's eating patterns and food choices change over time? Results from a cohort study. Am.J.Health Promot., 14, 222-228.

Poppit, S.D., Swann, D., Black, A.E., & Prentice, A.M. (1998). Assessment of selective under-reporting of food intake by both obese and non-obese woman in metabolic facility. Int J Obes Relat Metab Disord. 22(4), 303-311.

Prentice, A.M., & Jebb, S.A. (1995). Obersity in Britain: gluttony or sloth. BMJ. 311(7002), 437-439.

Rennie, K.L., Johnson, L., & Jebb, S.A., (2005). Behavioural determinants and obesity. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab., 19(3), 343-358.

Rexrode, K. M., Carey, V. J., Hennekens, C. H., Walters, E. E., Colditz, G. A., & Stampfer, M. J. et al. (1998). Abdominal adiposity and coronary heart disease in women. JAMA, 280, 1843-1848.

Riddoch, C. J., Bo, A. L., Wedderkopp, N., Harro, M., Klasson-Heggebo, L., Sardinha, Cooper, A.R. & Ekelund, U. (2004). Physical activity levels and patterns of 9- and 15-yr-old European children. Med.Sci.Sports Exerc., 36, 8692.

33

Interventienummer


Robinson, T.N. (2001). Television viewing and childhood obesity. Pediatr Clin North Am. 48(4), 1017-1025.

Rosenkranz, R. R. & Dzewaltowski, D. A. (2008). Model of the home food environment pertaining to childhood obesity. Nutr.Rev., 66, 123-140.

Schrijvers, C. T. M. &. Schoemakers, S. C. G. (2010). Spelen met gezondheid: leefstijl en psychische gezondheid van de Nederlandse jeugd. Bilthoven: RIVM.

Serdula, M. K., Ivery, D., Coates, R. J., Freedman, D. S., Williamson, D. F., & Byers, T. (1993). Do obese children become obese adults? A review of the literature. Prev.Med., 22, 167-177.

Singh, A. S., Chin A Paw, M., Brug, J., & Mechelen, W. van (2007). Short-term effects of school-based weight gain prevention among adolescents. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 161, 565-571.

Singh, A. S., Chin A Paw, M., Brug, J., & Mechelen, W. van (2009a). Dutch obesity intervention in teenagers: effectiveness of a school-based program on body composition and behavior. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 163, 309-317.

Singh, A. S., Chin A Paw, M., Brug, J., & Mechelen, W. van (2009b). Process evaluation of a school-based weight gain prevention program: the Dutch Obesity Intervention in Teenagers (DOiT). Health Educ.Res..

Singh, A. S., Chin A Paw, M., Kremers, S. P., Visscher, T. L., Brug, J., & Mechelen, W. van (2006). Design of the Dutch Obesity Intervention in Teenagers (NRG-DOiT): systematic development, implementation and evaluation of a school-based intervention aimed at the prevention of excessive weight gain in adolescents. BMC.Public Health, 6, 304.

Singh, A. S., Mulder, C., Twisk, J. W., Mechelen, W. van, & Chin A Paw, M. (2008). Tracking of childhood overweight into adulthood: a systematic re-

34

Interventienummer


view of the literature. Obes.Rev., 9, 474-488.

TNO Kwaliteit van Leven (2006). Prevalentie van overgewicht en obesitas bij jeugdigen 4-15 jaar in de periode 2002-2004.

Wang, Y. (2001). Cross-national comparison of childhood obesity: the epidemic and the relationship between obesity and socioeconomic status. Int.J.Epidemiol., 30, 1129-1136.

Wilde, J. A. de, , Dommelen, P. van, Middelkoop, B. J., & Verkerk, P. H. (2009). Trends in overweight and obesity prevalence in Dutch, Turkish, Moroccan and Surinamese South Asian children in the Netherlands. Arch.Dis.Child, 94, 795-800.

World Health Organisation. (2003). Diet, Nutrition, and prevention of chronic diseases, Joint WHO/FAO Expert Consultation, Geneva, 28 Jan – 1 Feb 2002. WHO Technical report series 916. Geneva, Switzerland.

Zeijl, E., Beker, M., Breedveld, K., Broek, A. van de, Haan, J. de, & Herweijer, L. (2003). Rapportage jeugd 2002. Den Haag, Sociaal en Cultureel Planbureau.

Zimmermann, B. M. (2000). Attaining self-regulation. In M.Boekaerts, P. R. Pintrich, & M. Zeidner (Eds.), Handbook of self-regulation (pp. 13-39). San Diego: Academic Press.

35

Interventienummer


Bijlage 1. Beschrijving kenmerken en resultaten onderzoek Scoor met dit formulier elke effectstudie apart. Licht de score bij een item eventueel toe. Studie 1 Auteur : titel (jaartal) Singh AS, Chin A Paw MJM, Brug J, Van Mechelen W. Dutch Obesity Intervention in Teenagers: Effectiveness of a School-Based Program on Body Composition and Behavior. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163(4):309-317. A. Waar en waarover is de studie uitgevoerd Kruis ‘ja’ of ‘nee’ aan

Ja

1

De studie is in Nederland uitgevoerd.

x

2

De studie betreft de hier beschreven, Nederlandse interventie (en niet een andere, soortgelijke interventie of een buitenlandse versie of variant)

x

Nee

B. Typering methodologische kenmerken van het onderzoek Kruis voor elke uitspraak die waar is het hokje aan. Kruis in de overige gevallen (nee, niet van toepassing, onbekend, twijfel) geen hokje aan. x Vragenlijst wordt 1 De meting is (mede) gericht op de doelen en de doelgroep van de op dit moment interventie. onderzocht naar validiteit en x 2 De meting is verricht met instrumenten die voldoende betrouwbaar zijn. betrouwbaarheid De meting is verricht met instrumenten die de doelen van de interventie x 3 valide operationaliseren. x 4 Er is een voormeting (voorafgaand aan / bij start van de interventie). 5

Er is een nameting (aan het einde van de interventie).

x

6

De resultaten zijn met een adequate statistische techniek geanalyseerd en op significantie getoetst.

x

7

De resultaten zijn vergeleken met ander onderzoek naar de effecten van de gebruikelijke situatie, handelwijze of zorg (care-as-usual) of een andere zorgvorm bij een soortgelijke doelgroep.

8

Er is een (quasi-)experimentele en een controlegroep (care-as-usual) of een herhaald N=1 onderzoek met een baseline of een timeseries design met een multiple baseline of alternating treatments of een studie naar de samenhang tussen de mate waarin een interventie is toegepast en de mate waarin bedoelde uitkomsten zijn opgetreden.

9

Het onderzoek is uitgevoerd in de praktijk.

1 0

Er is een follow-upmeting van minimaal 6 maanden na einde interventie.

x

x

x

36

Interventienummer

1 1


x

De experimentele en de controlegroep zijn ´at random´ samengesteld.

Classificatie bewijskracht van het onderzoek Kruis aan van welk type de opzet is op basis van de aangekruiste antwoorden in het bovenstaande schema. Alle antwoorden in de aangegeven range moeten aangekruist zijn

1-6 1-6 1-6 1-6 7 1-6

8

Niveau 5

Veranderingsonderzoek

Niveau 4

1-6

Niveau 3

Geen van de onderstaande alternatieven

Matig Resultaten van veranderingsonderzoek zijn vergeleken met ander onderzoek Redeli Onderzoek met (quasi-) experimenteel design (niet in de praktijk) jk

x

Niveau 2

Niveau 1

Bewijskra cht Zeer zwak Zwak

9 9

10 10

Vrij sterk

Onderzoek met (quasi-) experimenteel design in de praktijk

1-6

8

9

Sterk

Onderzoek met (quasi-) experimenteel design in de praktijk en met follow-up

1-6

8

9

10

Zeer sterk

Onderzoek met experimenteel design in de praktijk en met follow-up

1-6

8

9

10

11

Typering overige methodologische kenmerken Kruis voor elke uitspraak die waar is het hokje aan. Kruis in de overige gevallen (nee, niet van toepassing, onbekend, twijfel) geen hokje aan. x 1 2

Er is een controlegroep zonder interventie en/of placebo.

1 3

Er is een controlegroep met een gespecificeerde andere, duidelijk gespecificeerde interventie.

1 4

Het onderzoek is uitgevoerd door anderen dan de ontwikkelaars of de aanbieders van de interventie.

x 1 5

De mate van uitval van subjecten tussen de meetmomenten is gespecificeerd.

x 1 6

De implementatiegetrouwheid is bepaald (i.e. nagegaan is wat de mate is waarin het protocol, de handleiding of de methodiek getrouw is gevolgd - ook wel behandelingsintegriteit, ‘treatment integrity’ of ‘fidelity’genoemd).

C. Typering resultaten van het onderzoek 0

Geen van de onderstaande rubrieken zijn van toepassing (licht toe!).

37

Interventienummer

x


1

Positieve resultaten: De studie rapporteert positieve effecten# ten aanzien van de doelen van de interventie.

2

Effectiviteit niet aangetoond: De studie rapporteert dat er geen effecten# ten aanzien van de doelen van de interventie zijn.

3

Negatieve resultaten: De studie rapporteert negatieve effecten# .

4

Positieve en negatieve resultaten: De studie rapporteert positieve en negatieve effecten# ten aanzien van verschillende doelen van de interventie.

8

Effectiviteit onduidelijk of onbekend.

#

Positief effect = een of meer doelen van de interventie worden gerealiseerd en deze winst is statistisch significant. Geen effect = het doel van de interventie wordt niet gerealiseerd en wordt deels gerealiseerd maar deze winst is niet statistisch significant. Negatief effect = de interventie werkt - statistisch significant averechts of heeft ernstige, duidelijk aantoonbare ‘bijwerkingen’. Noteer hieronder eventueel beschikbare gegevens over effectsizes

38

Interventienummer


Logboek Vul hieronder in wie iets met de beschrijving doet, wanneer dat gebeurt, en wat er gebeurd is. Pas bij volgende handelingen het versienummer aan, indien van toepassing. Naam Femke van Nassau

Datum 19-05-2010

Handeling Beginnen met het maken van de beschrijving

Evelien Janssen

20-05-2010

Na commentaar Femke van Nassau

Evelien Janssen

21-05-2010

Evelien Janssen

25-05-2010

Evelien Janssen

26-05-2010

Na commentaar Femke van Nassau

Evelien Janssen

26-05-2010 27-05-2010

Na commentaar Amika Singh

Femke van Nassau

28-05-2010 31-05-2010

Invoegen referenties, inhoudelijke aanpassingen.

Evelien Janssen

19-07-2010 T/m 23-07-2010 12-08-2010 13-08-2010

Aanpassingen na feedback NJI

Femke van Nassau

19-8-2010

Definitieve versie gereed

Femke van Nassau

14-10-2010 15-10-2010

Aanpassingen nav reactie erkenningscommissie

Femke van Nassau

14-11-2010 15-11-2010

Aanpassingen nav reactie erkenningscommissie

Femke van Nassau

Verwerking aanpassingen

Documentnummer Werkblad erkenningscommissie_DOiT_FN Werkblad erkenningscommissie_DOiT_EJ(versie2 ) Werkblad erkenningscommissie_DOiT_EJ(versie3 ) Werkblad erkenningscommissie_DOiT_EJ(versie4 ) Werkblad erkenningscommissie_DOiT_EJ(versie5 ) Werkblad erkenningscommissie_DOiT_EJ(versie6 ) Werkblad erkenningscommissie_DOiT_juni2010 Werkblad erkenningscommissie_DOiT_juli2010 Werkblad erkenningscommissie_DOiT_augustus 2010 Werkblad erkenningscommissie_DOiT_augustus 2010_definitieve versie Werkblad erkenningscommissie_DOiT_oktober _aanpassingen Werkblad erkenningscommissie_DOiT_november 2010

39

Dutch Obesity Intervention in Teenagers (DOiT)

Recommend Documents