Dagelijkse kost voor elke huisartsenpraktijk: de postverwerking

Vijfde HIS-Demodag: kennis delen op een boeiende en inspirerende wijze

Dagelijkse kost voor elke huisartsenpraktijk: de postverwerking Gerda Mensink ([email protected])

Retourberichten van de apotheek, labberichten, HAP-berichten, specialistenbrieven, verzoeken om herhaalreceptuur, uitslagen van fundusfotografie en ECG. In de gemiddelde huisartsenpraktijk stromen dagelijks dertig tot veertig berichten binnen die samenhangen met de patiëntenzorg. Via e-mail, postbode, fax, beveiligde verbindingen als Innovation, Lifeline of Zorgring. Steeds vaker digitaal, maar de papieren post is nog niet uitgebannen. Al deze berichten moeten zorgvuldig worden afgehandeld vanwege het grote belang ervan voor het patiëntendossier. Hoe ondersteunen de HISsen de verwerking van al die berichten? Dat was het thema van de vijfde HIS-Demodag, op 6 oktober 2010. Een impressie.

EERSTE RONDE Dossiervorming van gewone berichten, afkomstig van HAP, medisch specialist of laboratorium – hoe verloopt het proces? Alle patiëntgebonden berichten komen op een of meer (post)lijsten in het HIS terecht en moeten worden geselecteerd op eigen huisarts, soort bericht of datum.

Daarna wordt de juiste patiënt erbij gezocht. Dan wordt naar de inhoud gekeken. Moet het bericht worden gekoppeld aan een bestaande episode of moet er een nieuwe worden aangemaakt? Moet er actie worden ondernomen? En is er een samenvatting – geknipt en geplakt of zelf geformuleerd – nodig voor

HIS-Demodag 2010 in beeld Hoe houd je controle op de wirwar aan binnenkomende post? Gerda Mensink ([email protected])

Op 6 oktober vond de vijfde HIS-Demodag plaats, in het auditorium van het gastvrije Bronovo Ziekenhuis in Den Haag. Vier rondes van demonstraties werden afgewisseld door discussies over de zaken die aan de orde kwamen en opvielen. Het centrale thema was postverwerking met behulp van de HISsen, van groot belang voor het dossierhouderschap van de huisarts.

xx 4

SynthesHis december 2010; 4 (9)

het journaal en dus voor de professionele samenvatting? De correspondentie zelf komt daarin immers niet terecht. Post verwerken is een taak die huisartsen en hun assistentes delen. Dat vraagt om afspraken. Een van de demonstrerende huisartsen heeft ter voorbereiding op de demodag een paar keer naast zijn assistente gezeten om te zien hoe het postverwerkingsproces precies in zijn werk gaat. En uit een aantal presentaties wordt duidelijk dat deze niet tot de dagelijkse handelingen van de demonstrerende huisarts behoren. De huisarts is en blijft verantwoordelijk voor de post die betrekking heeft op zijn patiënten, maar kan allerlei taken delegeren aan zijn assistentes. Opvallend is dat de postverwerking op zo veel verschillende manieren gebeurt, ook binnen hetzelfde HIS. Er valt veel te kiezen. Zo zijn er huisartsen die met de apotheken in de buurt hebben afgesproken dat zij geen retourberichten ontvangen van hun eigen recepten, maar alleen van recepten die door andere zorgverleners zijn voorgeschreven. De discussie spitst zich toe op de HAP-retourberichten. Het zou ideaal zijn als die feilloos kunnen worden ingelezen in de HISsen. De praktijk is echter weerbarstig. Vooral het koppelen aan de juiste episode gaat nogal eens fout. Dat kan verschillende oorzaken hebben. Op de HAP heb je de bestaande episodelijst nodig om te kunnen koppelen. Dat betekent ook

dat je toestemming nodig hebt van de patiënt om de professionele samenvatting op te vragen. Als het systeem het goed doet, komt het HAP-retourbericht terecht in de juiste episode van de patiënt in het HIS. Maar als een patiënt op vrijdag met koorts op het spreekuur is geweest, en zondag op de HAP komt met een pneumonie, dan kan de dienstdoende huisarts niet de oorspronkelijke episode van de eigen huisarts veranderen, maar wel een nieuwe aanmaken. De huisarts moet dat zelf in zijn HIS verwerken bij het afhandelen van de maandagse post. Als je op de HAP niet wordt verplicht om een ICPC in te vullen, is het afhankelijk van de HIS-leverancier waar het bericht terechtkomt. En er bestaat een HAPIS dat – uit gemakzucht of onwil? – alle contacten als A99 verstuurt, en bovendien zonder BSN. Voor huisartsen betekent dat opletten geblazen, want het bericht moet wel aan de juiste patiënt worden gekoppeld en die ICPC-code moeten ze actief veranderen. De aanwezigen zijn het roerend met elkaar eens: uniforme communicatie is ICT-werk, maar interpretatie is en blijft huisartsenwerk. Dus niet de computer moet de episode bepalen, maar de huisarts. Daar moet je als waarnemer op kunnen vertrouwen als je de professionele samenvatting opvraagt. In sommige HISsen wordt om die reden een bericht pas uit de postlijst verwijderd als de huisarts het daadwerkelijk heeft gezien. Geconcludeerd wordt ook dat in de

De centrale plaats werd ingenomen door de huisartsen die hun HIS demonstreerden. Er waren zes verschillende HISsen aanwezig: HetHis, Medicom, MicroHIS X, Mira, Promedico ASP en OmniHis Scipio. In alle vier blokken kreeg elk HIS maximaal 7 minuten om de opdracht te demonstreren en de gang van zaken toe te lichten.

SynthesHis december 2010; 4 (9)

5

Opmerkelijk! Bij het invoeren van de het BSN in de zorg zijn telefonische contacten en consulten vergeten. In die gevallen kunnen patiënten niet worden geïdentificeerd. Daarom geldt nu weer een vergewisplicht.

klankbordgroep van het HIS-Referentiemodel de samenvatting van de correspondentie en de termijnen van beschikbaarheid daarvan aan de orde moeten komen. TWEEDE RONDE Deze ronde gaat over dossiervorming van berichten met afwijkende uitslagen, die vaak gepaard gaan met bijzondere omstandigheden en vragen om aanvullende acties. Bijvoorbeeld een afwijkende X-foto, labuitslag of uitstrijkje. Het grote verschil met de eerder genoemde berichten is dat aan deze afwijkende uitslagen altijd acties worden gekoppeld. Soms snel – vandaag bellen –, soms op termijn – uitstrijkje na drie jaar herhalen. Hoe helpt je HIS om dat zorgvuldig te organiseren? In sommige HISsen vallen afwijkende uitslagen extra op vanwege de speciale – rode – kleur en zijn ze permanent in beeld zodra het patiëntendossier is geopend. Het ene HIS heeft voor de noodzakelijke acties een speciale to dolijst, in een ander kan er een actielijst worden gekoppeld aan de agenda van assistente en/of huisarts. Soms zetten assistentes alle afwijkende uitslagen in de agenda van de huisarts – via sneltoetsen of muisklikken – zodat hij daarmee aan de slag kan. Daarbij kan je in één HIS aan de kleur zien of je iemand moet opbellen, een recept moet voorschrijven of iets anders moet doen. In andere HISsen kan er een pop up-regel of een memo worden toegevoegd aan het

patiëntdossier. Bijvoorbeeld met de tekst: 'Bij volgende gelegenheid bloeddruk controleren.' Memo's kunnen ook worden gebruikt voor mededelingen voor alle leden van een woonverband of voor alle praktijkmedewerkers. Voor assistentes is het belangrijk wat ze de patiënt moeten vertellen als deze belt voor de uitslag. Veel huisartsen maken daarvoor een speciale notitie. Bijvoorbeeld: ‘geruststellen’. Er zijn ook artsen die vanuit elke plek in het HIS bij goede uitslagen het e-mailadres van de patiënt aanklikken en een bericht met het positieve nieuws versturen. Dat levert commentaar op uit de zaal: via een openbaar netwerk mag je geen medisch inhoudelijke informatie versturen. Daar wordt onmiddellijk tegenin gebracht dat een telefoongesprek ook kan worden afgeluisterd. Bovendien is de internetverbinding van een huisartsenpraktijk niet per definitie onbeveiligd. Het zou wenselijk zijn als taken die voortvloeien uit de binnenkomende berichten gekoppeld kunnen worden aan een bepaalde medewerker en meteen oplichten als deze het betreffende dossier opent. Duidelijk wordt ook dat de afwikkeling van afwijkende berichten ingewikkelder wordt als de praktijk groter is en als er meer huisartsen parttime werken. Hoe zorg je er dan voor dat elke huisarts de juiste post leest en actie onderneemt? Wat te doen als de eigen huisarts er die dag niet is, en er snel iets moet gebeuren? En hoe controleer je of de post is gelezen en

Daaromheen zaten de genodigden, allemaal mensen die nauw betrokken zijn bij automatisering van huisartsenpraktijken of bij SynthesHis: bestuurders van HIS-gebruikersverenigingen en NedHis, leden van softwarecommissies en medewerkers van NHG, LHV, NIVEL/LINH, Medische Informatica van Erasmus MC en SynthesHis. Sommigen zijn er voor het eerst, anderen hebben nog geen HISDemodag gemist.

6

SynthesHis december 2010; 4 (9)

Ondanks de enorme expertise aan tafel was er toch veel gezoek in onhandige navigatie en foutgevoelige workarounds.

door wie en of de actie is uitgevoerd? Een kwestie van workflow? In een van de HISsen verandert de kleur van de patiënt op de bellijst in de agenda zodra hij is gebeld. Bovendien kan de arts aan de hand van de actielijst per huisarts zien of hij alles wat voor die bepaalde dag was gepland heeft uitgevoerd. Elk HIS heeft eigen mogelijkheden, elke huisartsenpraktijk zoekt eigen oplossingen. Zo kunnen kleuren veelal zelf worden ingesteld, als verheldering, signaal of reminder. Tijdens de discussie komt de vraag aan de orde of de post wel altijd goed is geadresseerd. De eigen huisarts hoort de uitslag onder ogen te krijgen. In wijken met veel mutaties, bijvoorbeeld Amsterdam Zuidoost, wordt veel post verkeerd bezorgd, ook digitaal. Een van de oorzaken daarvan is dat ziekenhuizen (nog) niet (allemaal) met AGB-codes werken. Ook aan de orde komen de labuitslagen die in fasen binnendruppelen. Soms drie op een dag. Veel huisartsen zouden liever in één keer de complete uitslag van de gevraagde bepalingen ontvangen. Laboratoria zouden per gebruiker of per tijdseenheid kunnen instellen hoe vaak de berichten worden verstuurd. In het ene HIS wordt een zelfde labuitslag die twee keer wordt verstuurd, twee keer opgenomen. In een ander verschijnt in zo'n geval de mededeling: dit bericht bevat geen nieuwe uitslagen. Duidelijk wordt dat iedereen op zoek is – binnen de

mogelijkheden van het eigen HIS – naar de juiste logistiek voor de postverwerking in de dagelijkse praktijk, met als oogmerk patiëntveiligheid en zorgvuldigheid, maar ook efficiency en haalbaarheid. Velen 'misbruiken' daarbij de agenda om problemen op te lossen. De grote angst is dat een bericht over het hoofd wordt gezien. Een van de aanwezige huisartsen heeft samen met een organisatieadviseur naar deze processen gekeken. De conclusie luidt dat bijvoorbeeld zaken als koppelen en lezen van berichten uit elkaar zouden moeten worden gehaald en per dokter moeten worden gegroepeerd. ‘In Outlook is wat dat betreft veel mogelijk, maar simpele, logistieke stappen zitten niet in onze HISsen.’ Daarom printen veel huisartsen de afwijkende uitslagen en ligt er een stapeltje papier naast hun telefoon… ‘Zo wordt er geautomatiseerd in huisartsenland anno 2010!’ Andere huisartsen werken ‘papierloos’, maar ook in die gevallen moeten ze zelf het wiel uitvinden. DERDE RONDE Dossiervorming van overige inkomende informatie – worden papieren brieven gescand of in een la gestopt? Wat gebeurt er met foto’s en plaatjes? En hoe verwerkt het HIS longfunctie-, ECG- en andere gekoppelde apparatuur? Iedereen kan bij deze berichten de patiënt zoeken en het bericht aan een episode koppelen. Vaak moet

Via een groot scherm waren de demonstraties voor alle aanwezigen goed te volgen. Ook deze keer leidde Richard Wieland deelnemers en aanwezigen kundig en soepel door de dag.

SynthesHis december 2010; 4 (9)

7

De conclusie zou kunnen zijn dat elke actie vanwege een binnenkomend bericht altijd vraagt om een samenhangend en integer verslag in het HIS. In veel andere sectoren – banken bijvoorbeeld – is dat veel beter geregeld.

men zelf de naam van de afzender en het soort arts invullen. Opmerkelijk is dat er nog steeds in verschillende formaten wordt gescand. De een pleit voor OCR, de ander zweert bij PDF. Ook over andere bestandsoorten zijn geen afspraken gemaakt. Daardoor komen Edifact-, tiff- en jpeg-bestanden allemaal door elkaar in de correspondentiemappen. In het ene HIS kunnen foto's wel worden geüpload, in het andere alleen gedownload. De ene huisarts of assistente typt de onderstreepte zaken uit een gescande brief over, de ander versleept de tekst, ook al werken ze in hetzelfde HIS. In geval van bulkscan worden alle binnengekomen brieven op één plek gescand en daarna op verschillende werkplekken gekoppeld en verwerkt. Ook in praktijken waar nauwelijks meer gescand hoeft te worden omdat de communicatie bijna totaal is gedigitaliseerd, komen handgeschreven briefjes binnen van EHBO-afdelingen van de ziekenhuizen. Tijdens de discussie blijkt dat er huisartsen zijn die gebruikmaken van een zogenaamde dropbox – een onlineopslagdienst om bestanden te bewaren. De vraag is of dat privacyproof is. Opnieuw wordt geconstateerd dat iedereen zoekende is naar een geschikte manier om documenten binnen te halen, te lezen, samen te vatten en een goede plek te geven, zodat ze zo nodig opnieuw kunnen worden geraadpleegd. Er bestaat niet één oplossing, maar het zou ook niet

nodig moeten zijn dat elke huisartsenpraktijk daarbinnen een eigen weg zoekt. Geopperd wordt dat de praktijkassistentes vanwege hun werkzaamheden en ervaring meer zicht hebben op een eventuele uniformere oplossing dan huisartsen. Anderen vinden dat de praktijkhouders verantwoordelijkheid dragen voor het inrichten van die processen en dat zij de assistentes die de werkzaamheden uitvoeren, moeten aansturen. Het zou in elk geval zo moeten zijn dat alle gegevens van één patiënt bij elkaar staan in één dossier en één database. Voor de overzichtelijkheid, maar ook omdat je dossiers anders nooit gemakkelijk en compleet kunt verhuizen. Uit de demonstraties blijkt dat het in de praktijk uitgegroeid is tot een wirwar. VIERDE RONDE Deze ronde gaat over uitgaande berichten: wat kan er wel en niet digitaal? Elektronisch verwijzen via ZorgDomein of een andere externe module, Edifact-berichten vanuit het HIS, EPD-overdrachtberichten en papieren patiëntendossier? Het ene HIS is in staat om direct Edifact-berichten te versturen, het andere niet. Er wordt niet door iedereen mee gewerkt. Sommige aanwezige huisartsen zien voor het eerst hoe gemakkelijk ZorgDomein werkt bij het verwijzen naar naburige specialisten en ziekenhuizen, anderen doen al jaren niet anders. De standaard ingevulde ZorgDomein-brief kan op allerlei

Lou Braaksma, OmniHis: ‘De huisarts is verantwoordelijk voor de post over zijn eigen patiënten.’

8

SynthesHis december 2010; 4 (9)

Jan Spaan, Medicom: ‘Postverwerking gaat in grote lijnen in alle HISsen op dezelfde manier, daarom let ik vooral op de details. Het gaat om de positieve ideeën die je op een HISDemodag kan opdoen!’

manieren worden aangepast aan de specifieke situatie. De geëigende specialist voor de betreffende patiënt is snel gevonden. Andere huisartsen gebruiken hun eigen standaardbrief als basis voor het verwijzen en vinken in het patiëntendossier de zaken aan die daarin moeten staan. Die versturen ze vervolgens digitaal of ze geven de uitgeprinte versie mee aan de patiënt. Het alternatief is versturen met een postzegel. Ook dat gebeurt nog geregeld. Gememoreerd wordt dat het EPD-overdrachtbericht – vol trots aangekondigd op het jaarlijkse congres van de gebruikersverenigingen in maart 2008 – slechts 14 dagen heeft gefunctioneerd zoals het was bedoeld. Aan het beheer zitten veel meer haken en ogen dan voorzien, en zelfs de kleinste update van een van de deelnemende HISsen veroorzaakt problemen en vraagt om nieuwe tests. Sommige HISsen kunnen wel onderling het EPD-

overdrachtbericht versturen als een patiënt verhuist, maar naar andere HISsen lukt het niet of het gaat na elke update steeds minder goed om het dossier in te lezen. Veel huisartsen printen nog steeds het hele patiëntendossier uit – soms wel zeventig pagina’s – en geven het mee of sturen het op. Anderen maken een pdf van het complete dossier en versturen dat digitaal. De conclusie luidt dat er van alles kan, maar het belangrijkste – het veilig en goed uitwisselen van patiëntendossiers – kan nog steeds niet. In de slotronde hebben de aanwezige huisartsen en deskundigen een lijst met speerpunten opgesteld. (Zie ‘Actiepunten voor de agenda van NedHis’.) Daarmee gaan ze het komend jaar aan de slag. U hoort er meer van! 3

Een van de discussiepunten is het uitschrijven van een patiënt. Volgens de richtlijnen mag een huisarts geen gegevens bewaren van patiënten die zijn overgestapt naar een andere huisarts. De praktijk is anders: huisartsen bewaren de gegevens totdat alle nota’s zijn betaald, anderen koppelen een einddatum aan een patiënt die zich inschrijft bij een andere huisarts en er zijn ook huisartsen die hun patiënten nooit definitief verwijderen uit hun bestand.

SynthesHis december 2010; 4 (9)

9