Beroepsopdracht
Apraxie
Opdrachtnemers: Mandy Hoekstra en Yvonne Dekker Opdrachtgever: R. van der Vlies Begeleider: R. van der Vlies Opleiding Fysiotherapie Amsterdam 23 juni 2006
Inhoudsopgave Inleiding
3
Hoofdstuk 1. Verschillende vormen van apraxie
4
Hoofdstuk 2. Ontstaansgeschiedenis van het apraxie begrip
7
Hoofdstuk 3. Modellen van apraxie
12
Hoofdstuk 4. Testen om apraxie te diagnosticeren
18
Hoofdstuk 5. Behandeling apraxie
24
Hoofdstuk 6. Commentaar
28
Bronnenlijst
29
2
Inleiding Op de Hogeschool van Amsterdam; locatie tafelbergweg, wordt al heel lang lesgegeven volgens bepaalde modellen. Voor patiënten met apraxie wordt er gebruik gemaakt van het model van Hugo Liepmann. Dit model dateert uit 1910 waardoor aangenomen kan worden dat dit geen recent model meer is. Voor onze scriptie kregen wij de opdracht om uit te zoeken wat de huidige inzichten zijn m.b.t. apraxie waren en in hoeverre wijken deze inzichten af van het ‘oude’ model van Liepmann? Welke therapeutische mogelijkheden bieden deze nieuwe inzichten en zou dat consequenties moeten hebben voor het onderwijs over CVA patiënten? Het doel van deze opdracht was, het updaten van kennis/inzicht & onderwijs m.b.t. apraxie Onze scriptie bestaat uit een inleiding over de verschillende soorten van apraxie, de bevindingen van Liepmann, de huidige modellen met betrekking tot apraxie, onderzoeks- en behandelmethoden en tot slot het commentaar.
Onze dank gaat uit naar onze begeleider en opdracht gever R. van der Vlies
3
Hoofdstuk 1. Verschillende vormen van apraxie In de literatuur wordt ‘apraxie’in het algemeen omschreven als: Een stoornis van het aangeleerde doelgerichte handelen, die niet terug te voeren is op parese, sensibiliteitsstoornissen of andere aspecifieke oorzaken (ataxie, afasie, verlaagd bewustzijn, enzovoorts). Deze definitie komt dichtbij die van Liepmann. Hij definieerde apraxie als de “onmogelijkheid om bewegingen met een bepaald doel uit te voeren”.1 4 Om een juiste beschrijving van de verschillende vormen van apraxie te geven is een vergelijkende studie uitgevoerd. Dat levert veel verschillende termen voor vormen van apraxie op; onderscheidt te maken uit de termen die een andere soort apraxie beschrijven of de termen die elkaar overlappen maar door een andere onderzoeker een andere naam hebben gekregen. Ideatoire apraxie (ook wel ideatorische apraxie genoemd) 2 3 ‘Liepmann’ beschrijft deze vorm als: een storing van de volgorde van de deelhandelingen. De handelingen die zijn opgeslagen in een soort motor programma worden in een verkeerde volgorde uitgevoerd door dat ze niet goed worden opgeroepen. Bij deze vorm van apraxie presteert de patiënt het best in een meest reëel mogelijke situatie. Er is geen verschil tussen bepaalde ledematen omdat het weten gestoord is. Het is dus niet mogelijk om over te schakelen op de andere arm. De vorm ‘ideatoire apraxie’ wordt door ‘Rothi & Heilman’ (1997), ‘conceptuele apraxie’ genoemd. Dit is dus een voorbeeld waar de zelfde soort apraxie wordt bedoeld maar waar ze er een andere naam aan hebben gegeven. Ideomotorische apraxie ² ³ Bij ideomotorische apraxie is de omzetting van het idee of plan in de motorische realisering ervan gestoord. De patiënt kan meestal wel vertellen waar een voorwerp voor dient en wat het inhoudt, maar heeft moeite met allerlei handelingen of bewegingen op verzoek uit te voeren. Opdrachten als ‘steek uw tong eens uit’, ‘maak eens bolle wangen’, ‘uitzwaaien’ kan de patiënt niet uitvoeren. De bewegingen kunnen wel emotioneel of automatisch worden gemaakt. Motorische of kinetische apraxie ² ³ Bij een motorische apraxie ligt het accent op de onhandige, niet vloeiende uitvoering van de beweging. De beweging ziet er onhandig uit en lijkt op een (nog) niet geoefende, voor het eerst verrichte handeling. Het mentale handelingsconcept is intact en de patiënt kan de handeling perfect beschrijven. Deze vorm van apraxie is gebonden aan een lidmaat (contralateraal van de laesie). ‘Liepmann’ heeft ideomotorische en kinetische apraxie samengevoegd onder: motorische apraxie.
4
1. Laesies in dit gebied veroorzaken motorische apraxie 2. Laesies in dit gebied veroorzaken ideatoire apraxie 3. Laesies in dit gebied veroorzaken ideomotorische apraxie
De volgende vormen horen nog tot de directe apraxie soorten. - Faciale en oro-bucco-faryngeale apraxie De patiënt heeft moeite met het gezichten trekken, mondstanden nadoen, blazen, bolle wangen maken, zuigen, enzovoort. - Callosade apraxie De apraxie betreft vooral de linker arm en is gelokaliseerd in het corpus callosum. Er is dus een disconnectie. Andere bijzondere varianten van apraxie ² Omdat we bij deze beroepsopdracht uitgaan van de beschrijvingen van ‘Liepmann’, zullen we niet te diep in gaan op de andere vormen van apraxie. Deze zijn immers niet door ‘Liepmann’ beschreven en kunnen dus ook niet worden vergeleken met zijn werk. Voorbeelden van andere vormen van apraxie zijn: - Constructieve apraxie: een stoornis van de ruimtelijke aspecten van het handelen - Verbale apraxie: Bij verbale apraxie is de patiënt niet in staat om bepaalde lettergrepen uit te spreken. - Schrijf apraxie: Dit kan berusten op taalstoornissen, niet talige aspecten van het schrijven: ruimtelijke stoornis van de afferente feedback, stoornis van de motorische controle. Oorzaken Er kunnen verschillende oorzaken voor een apraxie verstoring ten grondslag liggen. Als voorbeeld: - Dementie - Traumata - Tumor - CVA Voor onze opdracht hebben wij alleen gebruik gemaakt van de apraxie die veroorzaakt wordt door een CVA. Duur en prognose van apraxie verstoringen Van apraxie storingen zijn meestal alleen de eerste symptomen merkbaar die vlak na een CVA of ander oorzaak voor apraxie tevoorschijn komen. Er is druk bij betrokken of er is verwoesting van makkelijke vervangbare of overbodige elementen van het grote apparaat. Voor veel laesies in het gebied van de linker arterie van het sylvian fossa, verschijnen de signalen van apraxie in een paar dagen na de attack. Ze verschijnen vaak als blijvende symptomen. Hoe jonger de persoon, hoe beter de hersens, hoe beter de algemene conditie, hoe sneller en completer de symptomen zullen verminderen.
5
Een tekort veroorzaakt door een trauma in de jeugdige hersens, veroorzaakt niet van die erge en langdurende effecten zoals bij arteriosclerose of atrofische verschijnselen in de hersens. De conditie van de rechter hemisfeer is in het bijzonder erg belangrijk. Tumoren kunnen heel verschillende uitwerkingen hebben. Te denken aan; de druk die ontstaat door groei in de apraxie regio. Omdat dit buiten onze beroepsopdracht valt zijn wij hier niet op in gegaan. In deze beschouwing lijken erg lage laesies in de witte stof van de pariëtale lob hertstelbaar, helemaal als het corpus callosum en ook de pariëtale lob zijn aangedaan. Corticale laesies in de pariëtale lob veroorzaken niet zulke erge en blijvende tekorten. Hoe erg apraxie is hangt ook af van iemands eisen. Dit wordt bepaald door het werk, de ADL en de hobby’s van een persoon. Callosade en pariëtale apraxie hebben een slechtere prognose dan motorische apraxie. De ergste apraxie verstoringen van dagelijkse bezigheden (zelf aankleden, mes en vork gebruiken) nemen soms af na verschillende maanden. Terwijl, als iemand meer precieze eisen heeft zoals; zwaaien, de vuist schudden, vingers knippen, voorgedane bewegingen imiteren, bewegingen zonder voorwerp uit voeren, of moeilijke bewegingen met voorwerp uitvoeren, is er gebleken dat apraxie verstoringen soms onherstelbaar blijven. Bij de behandeling is het alleen nuttig om te oefenen als de apraxie niet direct door de fundamentele klacht wordt veroorzaakt (tumor, abces, etc.).Als einddoel moet worden gesteld: dat patiënten weer gebruik maken van bestaande verbindingen en nieuwe laten meedoen. Bij het oefenen van de linker hand, hoopt men om de rechter hemisfeer op te roepen tot meer samenwerking.
6
Hoofdstuk 2. Ontstaansgeschiedenis van het apraxie begrip 5 De Duitse onderzoeker Hugo Liepmann heeft in 1905 een baanbrekend boek geschreven genaamd: “Apraxie”. In 1988 is het boek toegankelijk gemaakt voor engelse onderzoekers door: W.Brown. De titel van dit boek is: Selected papers of Liepmann, Lange and Pötzl. Als korte inleiding vonden wij het leuk om een stukje samenvatting van zijn werk te schrijven. Wat aan Liepmann vooraf ging: Het woord apraxie duikt al op in de literatuur van de 19e eeuw. Het werd toen anders gebruikt dan nu. Van apraxie werd gesproken als personen met een storing in de hersenen geen voorwerpen konden gebruiken. Er werd aangenomen dat het niet herkennen of een verkeerde beoordeling van de objecten de oorzaak van de verstoring was. “Steinthal” heeft het woord een specifiekere betekenis gegeven. Deze is door “Liepmann” overgenomen en wordt nog steeds gebruikt. Dankzij ‘Liepmann’ is de gedachte los gelaten dat het een stoornis in het gebruik van de ledematen is en geen verlamming zoals in de literatuur van voor 1905 werd beschreven. Er werd toen gedacht dat als een persoon geen rimpels op zijn voorhoofd kon maken dit werd veroorzaakt door een verlamming en niet door het niet tot stand kunnen laten komen van een beweging. Wat valt volgens ‘Liepmann’niet onder apraxie Wanneer een persoon met een hersenstoornis een beweging die hem wordt opgedragen of die hij door omstandigheden moet maken niet kan uitvoeren kan dit vele oorzaken hebben. Hier enkele voorbeelden: 1. verlamming 2. ataxie 3. motor stimuli fenomenen 4. agnosie 5. agnostische storing in het zicht-tastzin gebied 6. dementie Bij echte apraxie is er een stoornis in het gebruik van de ledematen, bijvoorbeeld als een patiënt zijn lepel als sigaar gebruikt. Sommige bewegingen kunnen niet goed worden uitgevoerd en andere wel. Het is vaak afhankelijk van het moment, soms lukt het wel en soms niet. Soms worden de signalen van de gevraagde beweging naar andere ledematen gestuurd en vind de beweging niet plaats of is er alleen een tonus verhoging merkbaar. Vaak komt apraxie voor bij één kant van het lichaam of een deel daarvan. Dat het soms ineens wel lukt, bewijst opnieuw dat er geen verlamming is. Fysiologie en psychologie van bedoelde bewegingen: Geheugen opslag kan worden verdeeld in 3 delen; 1. pure kinetische engrammen worden gebruikt voor simpele en weinig uitgevoerde bewegingen (zwaaien, vuist ballen) 2. Simpele maar veel gebruikte bewegingen. Het idee dat er uitkomt als beweging. Dit verloopt volgens deze stappen: idee > voorstelling maken > bewegen > lichaamsdelen om te gebruiken > snelheid, ritme. (dit is een idee in tijd) b.v. water inschenken: pak de fles, draai de dop eraf, pak hem bij de hals, buig hem, breng glas er naar toe. 3. Deze derde schets moet helemaal in overeenstemming zijn met het bewegingsgeheugen, voor de laatste innervatie plaats vindt bij de uitwisseling van bestaande kinetische engrammen. Elke beweging kan net wat anders gaan afhankelijk
7
van de omstandigheden. Neem het voorbeeld van de fles; het zicht en de tastzin moeten goed samenwerken, maar ook rekening houden met waar de kinetische engrammen zijn gevestigd in de hersens. Een functie is opgebouwd uit bestanddelen. Bij bijvoorbeeld een visuele herinnering spelen zowel visuele als herinnering aspecten een rol. Op een complexe manier zijn deze met elkaar verweven. Wanneer een patiënt zijn eigen lichaam waarneemt, zal een lichaamsschema en de kinetische sensaties een rol spelen. Die zijn weer verbonden met het ruimte-tijd-zien-tastzin of het ruimte-gehoor idee. Bij pathologie wordt het belang van de componenten helder. In gevallen van aangeboren blindheid heeft de kinetische voorstelling geen optisch (zicht) element en in gevallen van aangeboren doofheid hebben ze wel leren praten maar geen gehoor element. Ook als deze scheiding niet bestaat in het echt, moeten analyses toch de scheiding tussen de kinetische elementen maken in het complex. De locatie van de kinetische engrammen ligt rondom de motorische innervatie locaties. Zo zijn ze dus samen verantwoordelijk voor verstorende processen. Een laesie kan ze allebei verwoesten en een laesie die is gelokaliseerd vlak bij de centrale kronkel bespaard ze allebei. De verstoring kan verschillend voorkomen, dit kan worden ingedeeld in 3 basis typen, vereenvoudigd voorgesteld: 1. De kinetische engrammen zijn verdwenen of beschadigd. Hierdoor is het totale onbewuste geïnerveerde geheugen in de war gebracht. De simpelste en meest geoefende bewegingen hebben hun precisie en virtuositeit verloren en lijken op ongeoefende bewegingen. Wanneer de storing nog groter is kunnen bewegingen helemaal niet meer worden uitgevoerd. 2. De verbinding tussen de beweging en overgebleven engrammen, maar ook het zien, tastzin, en gehoor stimuli zijn merkbaar verstoord. De door het lichaam uitgevoerde beweging komt niet langer overeen met het geschetste idee. 3. De extra beweging engrammen, de gewoonte is beschadigd zodat de idee schets weg is of helemaal niet verschijnt. Overeenkomstige klinische experimenten hebben drie soorten van apraxie onthuld, beschreven in het vorige hoofdstuk. Pathologie van bedoelde bewegingen: Apraxie verschijnselen zijn erg wijd verspreid, ze verschijnen vaak met ziektes, maar ook soms met de meer subtiel verspreidde processen zoals een atrofische of vergiftigingsnatuur. Bijvoorbeeld: progressieve verlamming, arteriosclerose, ouderdomsatrofie en polyneuritisch eclamptic psychose. Ze verschijnen ook door; druk effecten, tumoren en waterhoofd. Als deze processen verschillende keren delen van de hersens hebben aangevallen, doen ze zich voor als massieve focus. Apraxie fenomenen scherpen zich duidelijk af van andere stoornissen. Wanneer er definitieve schade aan de hersenen is, komt apraxie vaak samen met agnosie en andere verstoringen voor maar kunnen ze ook nog gescheiden zijn. Soms zijn het alleen gedeeltelijke verschijningen of verstoringen in de denkwijze. Apraxie kan voorkomen bij: 1. Eenvoudige bewegingen zonder voorwerp welke inhouden; bepaalde posities van lichaamsdelen; vuist maken, handen klappen, vingers knippen, mond samentrekken, vingers spreiden. 2. De zogenoemde reflex motoriek. Dit zijn bewegingen die op het eigen lichaam gericht zijn; krabben, oor/neus aanwijzen, de snor krullen, de rechter hand op de linker plaatsen. 3. Bewegingen zonder voorwerp welke een speciaal lichamelijk effect hebben; fluiten, hijgen.
8
4. Bewegingen zonder voorwerp welke een speciale betekenis in het begrijpen hebben; uitdrukkingen, gevoel; zwaaien, kus mond, militaire groet. 5. Bewegingen met voorwerp nadoen zonder voorwerp. Deze zijn net als de uitdrukkings bewegingen, zo genoemde voorwerploze bewegingen; net doen alsof op de deur kloppen, vliegen vangen, geld tellen, piano spelen, koffie maken. 6. Simpele manipulaties met objecten; sleutel gebruiken, tandenpoetsen, 7. Moeilijke uitvoeringen welke inhouden; een serie van bewegingen die verschillende keren gebroken wordt; een envelop dichtmaken, een brief in de enveloppe stoppen en er een postzegel erop doen, dichtknopen van een zakdoek. 8. Willekeurige bewegingen nadoen. In een groot aantal gevallen is apraxie beperkt omdat er geen bewegingen uit het geheugen uitgevoerd kunnen worden zonder voorwerp en meteen na een demonstratie. Manipulatie met voorwerpen lukt meestal wel, soms met een paar fouten, welke zich in het bijzonder voordoen bij complexe acties. Dus apraxie is niet altijd opvallend; tenzij er speciaal een test wordt uitgevoerd om apraxie te ontdekken. Meestal is er een groot verschil wanneer de patiënt spontaan wat doet, onder druk staat of een instructie krijgt. Spontane bewegingen lukken meestal wel, terwijl de patiënt met een instructie die hij wel begrijpt niet hetzelfde kan. Als voorbeeld; normaal spant de patiënt wel zijn spieren aan maar kan dit niet op commando. Dus in dit geval is het stuk van het ruimte-tijd schema precies bij de innervaties getroffen. Wanneer ruimtelijke mentale voorstellingen geen deel uit maken van een uit te voeren beweging, kan zo’n gewoonte beweging gewoon worden uitgevoerd. De volgende vormen van verkeerde reacties komen terug met grote regelmatigheid: (dit zijn nog niet de verschillende vormen van apraxie) 1. vormloze bewegingen die niet altijd hetzelfde zijn als bekende bewegingen met een bepaald doel. 2. ruwe verminkte bewegingen 3. omgewisselde bewegingen; i.p.v de ene beweging komt er een ander (verschijnt bij agnosie) 4. wanneer er een opvolging van bewegingen is, zijn een paar woorden niet genoeg om de fouten te beschrijven betreffende de volgorde van de gedeeltelijke bewegingen, de compleetheid en hun relatie met het voorwerp. ( ideatoire verkeerde reactie) 5. volhardingen van eerdere bewegingen verschijnen soms met deze fouten en kunnen af en toe worden aangewezen als de omwisseling van bewegingen. 6. de beweging verloopt in totaal verschillende spier sectoren. 7. weglaten van beweging en hulpeloosheid. Van de veelheid van beelden kunnen drie grote complexen van symptomen worden onderscheiden. De eerst twee gaan samen onder de beschrijving “motorische apraxie” en de derde heet “ideatoire apraxie”. Hoe ‘Liepmann’ deze modellen beschrijft is in het vorige hoofdstuk te lezen. In uitzonderlijke gevallen, hoewel, ideatoire apraxie ook bestaat voor relatief simpele bewegingen, slaagt imitatie niet voor lange en moeilijke bewegingen. De fout bestaat uit delen weglaten, de verkeerde volgorde of de juiste beweging met een verkeerd voorwerp. In tegenstelling tot de twee vormen van motor apraxie, welke storingen in de ledematen van het lichaam zijn, wordt ideatoire apraxie meestal beïnvloed door alle ledematen tegelijk. In uitzonderingen komt de ideatoire storing voor in een lichaamsdeel met milde motorische apraxie.
9
In de realiteit verschijnen deze drie vormen beschreven in hoofdstuk een, zelden helemaal alleen, zonder toevoeging van motorische apraxie. Ideatoire apraxie is soms vergezeld met agnostische storingen. De patiënt maakt fouten in waarneming, bij aanraken of zien. Als de agnostische storing van hoge graad is, dan kan de bestaande apraxie alleen worden aangetoond door de patiënt bewegingen zonder voorwerp uit te laten voeren; hand zwaaien. Soms zijn er alleen geïsoleerde agnostische reacties en kan er in sommige gevallen worden aangetoond dat er ondanks correcte waarneming ideatoire apraxie aanwezig is. In ander gevallen is ideatoire apraxie alleen verbonden met sensorische afasie. Als de woord doofheid niet erg is dan blijkt dat veel orders wel worden begrepen maar nog steeds niet goed worden uitgevoerd. Door de patiënt te laten imiteren en voorwerpen aan te bieden, kan de taalkundige factor worden uitgesloten. De twee typen van motorische apraxie verschijnen volgens ‘Liepmann’ zelden alleen. Bij ideatoire apraxie doen beide mee. Hierdoor komen we vaak gemixte types tegen welke we motorische apraxie of ideomotorische apraxie noemen. Als we stilstaan bij verdere symptomen veroorzaakt door het centraal zenuwstelsel, dan leiden de lokale condities in de hersens tot de conclusie dat er talrijke storingen samen met apraxie bestaan. Vaak zijn bij apraxie aan de linker kant, de rechter extremiteiten verlamd, en voor apraxie aan de rechter kant zijn er verlammingen en sensorische verstoringen in de rechter extremiteiten. Deze veroorzaken de onbruikbaarheid van het geheugen. Ook komt er vaak erge verlamming in het apraxie geheugen voor. Soms lijdt de apraxie patiënt aan meer of minder erge ‘beweging of gevoel afasie’ terwijl alle taalkundige storingen afwezig kunnen zijn. Dyspraxie van de bovenste linker extremiteiten is meestal het meest vrij van vergezellende stoornissen; deze komt voor zonder verlammingen, ataxie en gevoelsstoornissen van het geheugen. Speciaal commentaar op apraxie aan de linker kant van het lichaam We hebben al gezien dat ideatoire apraxie zich gelijk uitbreidt langs beide zijde van het lichaam. Zorgvuldiger onderzoek heeft uitgewezen dat motorische apraxie in de rechter helft van het lichaam meestal is vergezeld door een mindere graad van apraxie (dyspraxie) in de linker helft (zo genoemd sympatische dyspraxie). In veel gevallen waar de rechter extremiteiten verlamd zijn kon de apraxie niet worden geobserveerd er is gebleken dat het niet verlamde bovenste linker lichaamsdeel fenomenen van dyspraxie vertoonde. Bij zorgvuldiger onderzoek ontdekte “Liepmann” dat verschillende personen die verlamd aan de rechter kant waren, dyspraxie storingen in de linker arm en hand vertoonden, terwijl dit niet bleek bij voorwerp manipulaties. Deze (dextroplegics) konden niet; zwaaien, schudden, de neus ophalen, een kus gooien, gedemonstreerde bewegingen nadoen of de beweging volgen van voorwerpen met de linker hand. De conclusie of deze verkeerde reacties van de linker hand motorisch of ideatoire zijn, is erg moeilijk te stellen. Naslagwerk kan alleen hier gemaakt worden. In sommige gevallen blijkt de verstoring in de linker hand erger als men merkt dat het omgaan met voorwerpen niet lukt. Deze dyspraxie aan de linker kant bij dextroplegics is bijzonder instructioneel. Aan de linker kant kan apraxie worden bestudeerd door gevoeligheid en coördinatie van intacte lichaamsdelen, terwijl dit rechts niet lukt. Lokalisatie 1. Dominantie van de linker hemisfeer. Wanneer we naar de vraag van de lokalisatie keren komt er een feit naar voren: bij personen die definitief rechtshandig zijn (90% van alle mensen) komen apraxie fenomenen meestal door aandoeningen van de linker hemisfeer niet alleen in de rechter extremiteiten voor, maar hebben ze ook een kleine uitbreiding naar de linker extremiteiten. De linker hemisfeer oefent een invloed uit op de praxis van beide zijde van het lichaam. In sommige gevallen zijn laesies gelokaliseerd op verschillende plaatsen in de rechter hemisfeer en hebben ook dyspraxie bij
10
de linker hand veroorzaakt. Dit lijkt alleen te gebeuren in sinistrals (linkshandig) of mogelijk verscholen sinistrals (linkshandig) bij ambidextrouse personen. In sommige gevallen waarbij laesies zijn gelokaliseerd aan de rechter kant, veroorzaken ze ook dyspraxie aan de rechter hand. Dit gebeurt waar grote tumoren hun effectieve druk uitoefenen op de tegenovergestelde hemisfeer. Aandoeningen van de linker hemisfeer veroorzaken erge beschadigingen van de praxis in de rechter hand en minder erge in de linker. Ziektes van de linkerhemisfeer, welke zijn gelokaliseerd in het rolandic gebied of zijn projectie vezels, verlammen de rechter extremiteiten waardoor de apraxie niet merkbaar is aan de die kant. De apraxie verschijnt alleen in de bovenste linker extremiteiten, welke niet verlamt zijn. Veel dextroplegics vertonen dispractische fenomenen aan de linker kant. Het is een feit dat de linker hemisfeer beter is met talen dan de rechter kant. Bij de meerderheid van mensen is de bovenste rechter extremiteit sterker en in het bijzonder meer handig. De activiteiten van de linker hand zijn zwakker en minder. ‘Liepmann’toonde als eerst het werk van de linker hemisfeer aan. 2. Praxis regio in de linker hemisfeer We leiden de discussie nu naar de invloed van de linker hemisfeer op de rechter kant en komen tot de vraag: welke gebieden in de linker hemisfeer zijn significant voor de rechter kant van het lichaam? Fysiologische en neuropsychologische overwegingen laten zien dat eupraxie een functie is van de samenwerking tussen erg uitgespreide gebieden in de hersenen. De samenwerking verloopt tussen de meest weid gevarieerde types (zien, gevoel, gehoor, beweging) en hun engrammen en werken weer samen met de engrammen van innervatie en het innervatie punt zelf. Dus wanneer we spreken van een praxis regio bedoelen we de regio waar de laesie het meest de werking van het hele apparaat verstoord. Dit deel is het slechtst vervangbaar en vertegenwoordigd een belangrijk substraat van het praxis proces. Het meest getroffen kwetsbare gebied kan men een praxis gebied noemen.. Hoe meer posterior de laesie is gelokaliseerd (pariëtaal-occipitaal) hoe meer ideatoire apraxie domineert. Hoe meer anterior de laesie is gelokaliseerd (centrale regio) hoe meer de apraxie overeenkomt met motorische apraxie. Laesies in de middelste pariëtale regio bevatten het beeld van ideomotorische apraxie. We hebben al gezien dat laesies in de apraxie regio van de linker hemisfeer niet alleen het gebruik van de rechter ledenmaten beschadigen, maar ook in een iets mindere mate die van de linker. Als de concentratie bij de pariëtale kwab zo is gelokaliseerd dat het niet de rechter ledematen verlamd, dan vertoont de rechter hand meestal erge apraxie en de linker hand iets matiger ook. Als de laesie zo gelokaliseerd is dat het linker arm-been center of de projectie vezels verwoest zijn, is de rechter helft van het lichaam verlamd en is de linker meestal dispractisch. In 1905 presenteerde ‘Liepmann’ de theorie: dat het effect van laesies in de linker helft van de hersenen op de praxis van de linker helft van het lichaam, afhangt van de invloed welke de linker hemisfeer heeft op de rechter door het corpus callosum. Zelfs in die tijd kon hij zijn theorie steunen door twee macroscopische studies; (Liepmann-Maas case, van Vleuten case). Van dit geval en een andere maakte: ‘Liepmann’ een naslag werk met anatomische verklaringen. “Liepmann” beschreef dat apraxie van de gezichtsmusculatuur komt door een laesie in de linker frontale kwab. Recentere onderzoeken hebben echter aangetoond dat pariëtale en corpus callosum laesies ook apraxie van de gezichtsmusculatuur kunnen veroorzaken.
11
Hoofdstuk 3. Modellen van apraxie Het model van Hugo Liepmann In 1920 heeft Liepmann een model voor apraxie ontwikkeld, dit model zag er als volgt uit:
Het model was opgezet om de ontvangst (begrip en onderscheid) en productie (nadoen op commando) van geleerde bewegingen van de linker of rechter hand als antwoord op visuele, gevoelde of verbale invoer te verklaren. Het zelfde model kan ook gebruikt worden om de mogelijkheid om gebaren na te doen te verklaren. Naar aanleiding van Liepmann’s bevindingen over apraxie zijn er verschillende modellen ontwikkeld die het ontstaan van apraxie en het onderscheid in de verschillende vormen van apraxie verklaren. In de literatuur6 7 hebben wij twee modellen gevonden. Het cognitieve neuropsychologische model van limb-apraxie 6 van Heilman en Rothi uit 1991,1997 en het vernieuwde cognitieve model7 van Heilman en Rothi een aantal jaar later.
12
Het cognitieve neuropsychologische model van limb-apraxie 6 Heilman en Rothi hebben naar aanleiding van Liepmann’s informatie en verschillende onderzoeken van anderen een model ontwikkeld. Dit model is in verschillende stappen ontstaan. In figuur 2 zie je de eerste opzet van het model.
Het model van Liepmann suggereerde dat imitatie fouten optreden samen met een tekort aan gebaren ontvangst, tekort aan gebaren productie of als een samengevoegd effect van productie en ontvangst. Na onderzoek is dit niet waar gebleken en daarom is de bewegingsformule van Liepmann in het model van Heilman en Rothi opgedeeld in een actie invoer lexicon en een actie productie lexicon. In de taalkunde wordt de term lexicon gedefinieerd als dat deel van het taalsysteem dat zorgt voor een verwerkingsvoordeel voor woorden die eerder zijn gebruikt. Heilman en Rothi vinden dat de term lexicon ook toegepast kan worden op de bewegingsherinneringen van Liepmann. Het is dus een herinnering van een beweging. Als er een probleem ontstaat in de lexicale verbinding (invoer - productie) kan het zijn dat de visuele, gevoelsmatige of gehoorde informatie de invoer lexicon overslaat en gelijk naar de productie lexicon gaat. Dit kan verklaren waarom het nadoen op commando minder slecht is dan imitatie van iemand anders. Het model in figuur 2 gaat er van uit dat om gebaren uit te kunnen voeren, je het gebaar eerst moet zien. Deze visuele prikkels worden doorgestuurd naar de actie invoer lexicon waar de informatie omgezet word in ontvangen gebaren. Deze ontvangen gebaren worden in de actie productie lexicon omgezet in nog uit te voeren gebaren wat weer leidt tot innervatie patronen die de informatie doorsturen naar de linker of rechter hand zodat je de geziene beweging uit kan voeren. Na onderzoek bleek dat er mensen waren die gebaren na konden doen terwijl ze de gebaren niet begrepen of konden onderscheiden. Deze scheiding in gebaren begrijpen en nadoen word niet weergegeven in figuur 2 daarom is er een nieuw model gemaakt.
13
Het model in figuur 2 veronderstelde dat de mogelijkheid om gebaren goed na te doen dezelfde invoerverwerking nodig is als de invoerverwerking die nodig is voor het begrijpen van gebaren. Namelijk visuele analyses en toegang tot het actie invoer lexicon. Een verklaring zou kunnen zijn dat het imiteren van gebaren theoretisch gezien uitgevoerd kan worden zonder het gebruik van de actie lexicons. Dan ontstaat er dus een niet-lexicale route voor het imiteren van gedrag (figuur 3). Deze niet lexicale route is een directe verbinding tussen het visuele systeem en de motorische systemen. Dit verklaart ook waarom mensen zinloze gebaren na kunnen doen. Bij zinloze gebaren is het namelijk mogelijk dat hier geen bewegingsherinnering van bestaat omdat de beweging nog nooit is uitgevoerd.
Er zijn tevens patienten gerapporteerd die gebaren op commando uit konden voeren maar die gebaren die werden laten zien niet konden onderscheiden of nadoen. Daarom suggereerde Heilman en Rothi in figuur 4 de toevoeging van gescheiden informatie invoer systemen in plaats van maar één invoer systeem zoals in figuur 1, 2 en 3. Eén invoersysteem voor visueel gepresenteerde gebaren, één voor visueel gepresenteerde voorwerpen en één voor verbaal gepresenteerde informatie.
14
Een andere bevinding is dat praxis verwerking geleid word door een tweedelig systeem van begrips- en uitvoeringscomponenten. Het praxis begripssysteem zou drie soorten van kennis bevatten. Kennis van de functie van voorwerpen, kennis van acties onafhankelijke van voorwerpen en kennis over de organisatie van een enkele actie naar een keten van acties. Het praxis uitvoeringssysteem bevat het sensorische component van actie kennis inclusief de informatie die actie programma’s bevatten en de vertaling van deze programma’s naar acties. Dus de actie hangt af van de interactie van begripskennis in relatie tot voorwerpen en acties (actie semantieken) en de structurele informatie van motorische programma’s. Als we hiervan uitgaan, ontstaat ideomotorische apraxie door een defect van het praxis uitvoeringssysteem. In tegenstelling daarvan zal het falen van het praxis begripssysteem geen ideomotorische productie stoornis veroorzaken maar een ideatoire. Het falen zorgt voor problemen bij het herkennen van specifieke mechanische voordelen van gebruiksvoorwerpen, de specifieke mechanische benodigdheden om een actie te bereiken enzovoorts. Er is bewijs dat ideatoire apraxie een gevolg is van een verstoring van het praxis begripssysteem of actie semantieken. Heilman en Rothi menen dat om de representatieve achtergrond van gebaren te verklaren (dit is inclusief het nadoen en symbolen zoals bijvoorbeeld het teken van “oké” en “gek”) er ten minste een interactie moet zijn tussen de semantieken en de actie lexicons. Daarom hebben ze zoals in figuur 5 te zien is het semantisch systeem aan het model toegevoegd. De gestippelde lijn tussen het voorwerp herkenningssysteem en de actie invoer lexicon geeft aan dat er misschien een directe link bestaat tussen deze opgeslagen gestructureerde kennis en de actie productie lexicon. De gestippelde lijn tussen de semantieken geeft aan dat er misschien meerdere semantische systemen bestaan bij de visuele invoer van gebaren.
Figuur 5 stelt dus het gehele model van Heilman en Rothi voor. Het model is een goed begin in het verklaren van apraxie. Toch blijven er nog veel vragen onbeantwoord en worden er nog steeds gevallen van apraxie beschreven die niet verklaard kunnen worden door middel van dit model.
15
Het vernieuwde cognitieve model Omdat het model van Heilman en Rothi nog veel onduidelijkheden bevatte en niet alle symptomen van apraxie verklaarde hebben zij een aantal jaar later een nieuw model opgesteld.
In Figuur 6 is de herziende versie van Heilman en Rothi’s model van apraxie weergegeven. Het is in drie aspecten anders dan het origineel. 1. Het laat een omzettingsmechanisme zien. Dit omzettingsmechanisme vertaalt visuele analyses naar motorische programma’s. Het kan ook het gebrek verklaren die geobserveerd is in een aantal apraxie patienten die zinloze gebaren niet na konden doen op een kleermakerspop. Goldberg (1995) zei: de bewegingen die nodig zijn om de pop te laten bewegen zijn anders dan die van het gebaar als je het zelf uitvoert. Daarom kunnen visuele analyses niet direct omgezet worden in bewegingspatronen, hiervoor is een vertaalmechanisme nodig. 2. Er word geen directe link verwacht tussen de actie invoer lexicon en de actie productie lexicon. Vooral omdat hier nog geen ondersteunend bewijs voor is gevonden. Een verband in hyperlexia (de mogelijkheid om gewone woorden en ongewone woorden te lezen zonder de betekenis te begrijpen) zoals dat gezien word bij afasie is nog nooit geobserveerd bij apraxie. De patiënt zal dan de bekende bewegingen goed nadoen maar de onbekende niet. 3. Van de lexicale en niet lexicale route wordt gedacht dat ze samen komen in een gebaren geheugenbuffer. Deze buffer verantwoord de tijd die nodig is om abstracte vormen van complexe gebaren te vertalen in goede volgordes van motorische commando’s, wat zorgt voor een serie van aaneengeschakelde bewegingssegmenten die corresponderen tot een volledige actie.
16
Het vernieuwde model zorgt voor een cognitieve aanpak in het onderzoek naar apraxie zonder neurologische beïnvloeding. Het originele model van Rothi e.a (1991,1997) bevat Liepmann’s idee van innervatie patronen. Liepmann vat deze innervatiepatronen op als een geschikt mechanisme om de bewegingsformule juist en precies in innervaties om te zetten. Innervatie patronen kunnen op drie manieren opgevat worden. Ze kunnen verwijzen naar de abstracte schema’s van geleerde bewegingen. Dan komen de patronen overeen met de programma’s in de actie productie lexicon. Als aan de andere kant de innervatie patronen synoniemen zijn van motorische programma’s die direct gecodeerd zijn vanuit visuele inbreng dan overlapt het concept met het visuele motorische omzettingsmechanisme. Als laatste kunnen deze patronen gezien worden als motorische commando’s die gestuurd worden naar specifieke spiergroepen na het passeren van de gebaren buffer. In dit model worden innervatie patronen niet weergegeven maar omdat er aangenomen word dat ze onder één van deze 3 noemers vallen zijn ze verwerkt in dit model. In het vernieuwde model worden door middel van verschillende plaatsen van zwakheden vijf klinische beelden van stoornissen in de praxis voorspeld. De mate van zwakheden zijn in figuur 6 gemarkeerd met A, B, C, D en E. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen vertegenwoordigingsgebreken (kaders) en toegangszwakheden (pijlen) De vijf voorspelde types van Apraxie profielen zijn: (A) Defect van het actie invoer lexicon: Dit zorgt voor problemen in het onderscheid maken en begrijpen van geziene gebaren terwijl het gebaren na doen en uit te voeren op verbaal commando goed is. (B) Defect in het actie semantisch systeem: Hierbij kan de patiënt goed imiteren maar slecht uitvoeren op commando en heeft problemen bij het geven van betekenis aan gebaren (ideatoire apraxie). Een patiënt met deze zwakheid kan bekende van onbekende en goed uitgevoerde van klunzige gebaren niet scheiden. Het klinische beeld wordt gekarakteriseerd door ideatoire zonder ideomotorische apraxie. (C) Defect van de actie productie lexicon: Deze verschilt van een semantische defect in het feit dat het geven van betekenis aan gebaren gespaard is gebleven. Net als in het voorgaande patroon is de imitatie goed. (D) Defect van het visuele motorische omzettingsmechanisme: Dit is een geïsoleerd gebrek van imitatie wat duidelijker naar voren komt bij zinloze gebaren. Dit patroon kan klinisch worden beschouwd als ideomotorische apraxie zonder ideatoire apraxie. (E) Defect in de gebaren buffer: Dit zorgt voor een gebrek in het uitvoeren van taken op commando en imitatie terwijl de mogelijkheid om taken te beoordelen en te categoriseren nog in tact is. Het klinische beeld is een som van ideomotorische en ideatoire apraxie. Omdat de buffer een tijdelijke opslagplaats is zullen complexe opeenvolgingen slechter zijn dan losse gebaren. Uit onderzoek7 onder een groep apraxie patienten is gebleken dat dit model een goed begin is in het begrijpen van apraxie. De apraxie profielen kwamen bij de patienten duidelijk naar voren m.u.v patroon D. dit profiel werd bij geen één patiënt herkend.
17
Hoofdstuk 4. Testen om apraxie te diagnosticeren De diagnose apraxie is lastig te stellen. Er zijn veel testprocedures en scoringsmethoden ontwikkeld, maar deze zijn vaak verwarrend en inconsistent; bovendien is over de psychometrische kwaliteit van deze instrumenten nauwelijks iets bekend. De meeste testprocedures zijn ontwikkeld voor onderzoeksdoeleinden en niet echt geschikt voor de klinische praktijk. Voor de klinische praktijk is het vaak samen voorkomen van apraxie met afasie en/of andere cognitieve stoornissen een bijkomend probleem, waardoor de differentiële diagnose moeilijk te stellen is. Het verschil tussen testgedrag en spontaan gedrag kan daarnaast een vertekend beeld geven. En tenslotte wordt apraxie vooral gedefinieerd door wat het niet is en dient er nogal het een en ander uitgesloten te worden voordat de diagnose apraxie gesteld kan worden8. Liepmann zei in 1905 al dat bewegingsonderzoeken de zorgvuldige aandacht nodig hebben voor de precisie in het uitvoeren maar ook voor de functionele ondersteuningen van het bewegingssysteem. Liepmann beweerde bijvoorbeeld dat bewegingsimitatie het best getest kon worden naast bewegingsproductie op verbaal commando en dat elke van deze taken uniek informeerde. In dit hoofdstuk laten we zien waar een goede apraxie test aan moet voldoen en geven we drie voorbeelden van testen die wij zijn tegen gekomen in de literatuur. Voorwaarden voor het testen van apraxie9 Er zijn een aantal eisen waar een neuropsychologische apraxietest uit moet bestaan: 1. Een bewegingsimitatie test, bestaande uit verschillende soorten acties (zinvol, zinloos, houdingen en opeenvolgingen). Het kan worden afgenomen bij erge afasie patienten en is geschikt om ideomotorische apraxie vast te stellen. 2. Het demonstreren van het gebruik van voorwerpen op verbaal commando en voorwerp presentatie. Omdat er geen voorbeeld wordt gegeven moet de patiënt de vorm van de beweging oproepen en zo kan dus het ideatoire component van apraxie onthuld worden. 3. Als 2 niet uitgevoerd kan worden vanwege de moeilijkheidsgraad moet er verder gegaan worden met 3. Het gebruik van voorwerpen waarbij de moeilijkheidsgraad wisselt van het gebruik van één voorwerp tot het gecoördineerd gebruik van verschillende voorwerpen. Omdat de resultaten van deze apraxietest niet kunnen worden gebruikt om uitspraken te doen over het functioneren in het dagelijks leven, worden de beperkingen ten gevolge van apraxie vastgesteld aan de hand van gestandaardiseerde ADL-observaties. Daartoe worden vier algemene dagelijkse levensverrichtingen geobserveerd en beoordeeld. De cruciale factor in het vaststellen van apraxie is niet de kwaliteit van de beweging maar eerder of de patiënt de beweging en de planning kan oproepen. Of de beweging nu symbolisch of zinvol, overgankelijk of onovergankelijk of beperkt is tot de distale of proximale spieren speelt maar een kleine rol en er is geen overtuigend bewijs dat motorische opeenvolgingen meer geschikt zijn om de stoornis naar voren te brengen dan enkele houdingen. De essentie van het defect komt tot uiting bij de patiënt zijn onvermogen om weloverwogen keuzes te maken uit zijn repertoire van motorische innervaties wanneer deze uitvoering niet geholpen word door het vergemakkelijken van omstandigheden. Wat IMA betreft maakt het tot op zekere hoogt niet uit wat voor soort beweging de patiënt moet uitvoeren. Bij klinische testen en screenen van patienten voor apraxie zijn imitatie testen
18
meer valide. Omdat je zo (als je het bijvoorbeeld op commando doet) afasie niet gaat verwarren met apraxie omdat de patiënt niet begrijpt wat hij moet doen. Een goede score is als je een 3, 2, 1, 0 schaal gebruikt. 0 punten als de patiënt het helemaal niet kan uitvoeren, 1 punt als hij het na de derde keer goed doet, 2 punten als hij het de tweede keer goed doet en 3 punten als hij het in één keer goed uitvoert. Als de examinator zeker weet dat de patiënt taal begrijpt kunnen er ook testen gedaan worden op verbaal commando die symbolische gebaren vereisen en het nadoen van het gebruik van een voorwerp. Deze informeren over de mogelijkheid om motorische patronen op te roepen en de volledigheid van de paden die het gebeid van Wernicke met motorische centrales verbind. Zowel imitatie en verbale taken kunnen gemakkelijk en snel uitgevoed worden aan bed zonder voorwerpen of speciale procedures. Daarom kunnen ze aangeraden worden aan de clinici als eerste methode voor het onderzoeken. Als er wel afasie is en het begrip dus niet betrouwbaar is wordt het aangeraden om de voorwerpen eerst te laten zien om het gebruik van voorwerpen te testen. Waarschijnlijk is de koppeling van imitatietaken met visueel ondersteunde nadoe acties het meest geschikt om de aanwezigheid van apraxie te testen in een experimentele setting wanneer de studie uitgevoerd word op willekeurige patienten. Suggereren de fouten dat de patiënt de algemene vorm van bewegingen vergeten is als hij niet de bij het gebaar behorende bewegingen maakt of twijfelt hij, is hij verward of herhaald hij soms de naam van het voorwerp tegen zichzelf? Dit gedrag verwijst naar een ideatoir defect wat het gevolg kan zijn van een engram opslag verstoring of geen toegang tot het engram omdat de aandoening het pad die de vraag moet verwerken verstoord is. De laatstgenoemde hypothese kan voorkomen als er een visuele-verbale of verbale-visuele scheiding is ontstaan. De uitvoering kan namelijk verschillen in kwaliteit als stimulansen vervoerd worden door de ene of de andere modaliteit. Een defect die beide modaliteiten kruist vraagt om het testen van echt gebruik van een voorwerp om vast te stellen of de hulp geleverd door aanrakingsinformatie en de meer concrete en levendige situatie helpt om het bewegingspatroon op te roepen. Onderdelen van gegradeerde moeilijkheden van één voorwerp manipuleren tot gecoördineerd gebruik van meer dan één voorwerp zijn wenselijk om de gevoeligheid van het onderzoek te verstevigen. Hoewel in ernstige ideatoire apraxie de patiënt ook faalt onder deze test omstandigheden kan het ideatoire defect een samenhang van progressieve intensiteit overbruggen. Als apraxie even erg is bij imitatie als bij het net als of doen is het waarschijnlijk dat de patiënt lijdt aan ideomotorische apraxie (het onvermogen om het algemene idee van de beweging te implementeren in een goede opeenvolging van spierinnervaties) Het is in principe wenselijk om in de imitatie taak precies dezelfde gebaren uit te laten voeren als in de net alsof doen taken zodat de onderzoekers een goede vergelijking kunnen maken. Maar dit is in de praktijk vaak niet mogelijk. Normale mensen die geen professionele mime spelers zijn neigen de handelingen anders uit te voeren en niet kunnen onderscheiden (denk maar aan het verschil tussen een sleutel omdraaien in een slot en een schroef indraaien met een schroevendraaier) daarom is het voor imitatie testen beter om een aparte set van items bestaande uit zinloze en zinvolle gebaren te gebruiken die de mogelijkheid geven om hand en vinger acties te onderzoeken. Het is duidelijk dat het vergelijken van de testen gedaan moet worden met gestandaardiseerde scores of op rang omgezette scores.
19
Specifieke apraxie testen In het boek apraxia the neuropsychology of action10 van Heilman en Rothi zijn wij drie testen tegen gekomen. Heilman en Rothi geven aan dat deze testen misschien niet betrouwbaar kunnen zijn en wetenschappelijk nog niet helemaal onderbouwd. Deze testen hebben zij zelf ontwikkeld in de loop van hun studies naar apraxie. Zij vinden veel van deze methodes erg bruikbaar tijdens hun onderzoeken en ze gebruiken ook in de klinische praktijk. The Florida Apraxia Screening Test. (FAST-R) Deze test bestaat uit 30 items van gebaren op commando (zie figuur 1). De 30 items zijn allemaal gerelateerd aan arm/hand bewegingen en kunnen met 1 hand uitgevoerd worden. De 30 items bestaan uit 20 vergankelijke gebaren en 10 onvergankelijke gebaren.
De patienten gebruiken de dominante hand/arm om de gebaren uit te voeren tenzij motorische symptomen effectief gebruik van de ledematen belemmeren. In dat geval voeren de patienten de testen met de niet dominante arm uit (gelijkzijdig aan de linkerhemisfeer laesie) het komt regelmatig voor dat patienten zonder hersenschade de gebaren inadequaat uitvoeren. Waarschijnlijk komt dit door dat ze niet goed hun best doen, ze zich niet op hun gemak voelen bij het uitvoeren van de gebaren voor iemand anders of dat ze geen respect hebben voor de precisie en uitwerking waarmee het gebaar uitgevoerd moet worden. Daarom is het goed om eerst de gebaren te oefenen waarbij de examinatoren feedback geven.
20
Het is ook handig om tijdens het testen de patienten op te nemen op video zodat je achteraf kan scoren. De testen moeten minimaal door twee examinatoren gescoord worden en elke fout moet genoteerd worden. Fouten worden gescoord aan de hand van een scoringslijst (zie figuur 2). Bij een score van minder dan 15 gebaren goed uitgevoerd is er sprake van apraxie. Inhoudelijke fouten P = aanhouding: De patiënt produceert een respons die delen van of het gehele vorige gebaar bevat. R = gerelateerd aan: Het gebaar is een goed uitgevoerd gebaar gerelateerd aan het doel maar onjuist. Bijvoorbeeld in plaats van een hamer een schroevendraaier gebruiken. N = niet gerelateerd: Het gebaar is een goed uitgevoerd gebaar maar niet gerelateerd aan het doel. Bijvoorbeeld fluit bespelen in plaats van scheren. H = hand: De patiënt voer de actie uit zonder gebruik te maken van een gebruiksvoorwerp. Bijvoorbeeld net doen of je een schroef er met de hand in draait in plaats van met een schroevendraaier. Tijdsgebonden fouten S: opeenvolging: Sommige activiteiten hebben meerdere posities van de hand nodig in een bepaalde volgorde. Opeenvolgingfouten bestaan uit toevoeging van actie, weglaten van actie, verkeerde posities of bewegingselementen maar de actie blijft herkenbaar. T: timing: fouten in de timing of snelheid van een gebaar. O: voorkomen: De gebaren bestaan uit enkele of meerdere gebaren bij een fout hierin doe je of een gebaar te veel of te weinig. Bijvoorbeeld om een spijker in te slaan maar 1 keer de hamer optillen. Ruimtelijke fouten A = omvang: Elke fout in omvang, vermindering, onregelmatigheid van het gebaar. IC = interne configuratie: Wanneer je een gebaar na doet staan de vingers en de hand in een specifieke ruimtelijke relatie met elkaar. Wat herkenning en respect voor het voorwerp weergeeft. Bij deze fout heb je ebnormale vinger/hand positie bijvoorbeeld: wanneer gevraagd wordt om de tanden te poetsten wordt de vuist zo strak dichtgeknepen dat er geen tandenborstel meer in past. BPT = lichaamsdeel als voorwerp: De patiënt gebruikt zijn vinger of hand als het ingebeelde voorwerp. Bijvoorbeeld: wanneer gevraagd wordt om net te doen of je een sigaret rookt, stopt de patiënt zijn vinger in zijn mond en zuigt eraan. EC = externe configuratie: Wanneer je iets nadoet moeten de vinger en de hand en het ingebeelde voorwerp in een specifieke relatie staan met het voorwerp dat de actie ontvangt. Fouten hierin bevatten problemen met het plaatsen van het voorwerp in de ruimte en de oriëntatie tot het voorwerp. Bijvoorbeeld de patiënt doet na dat hij zijn tanden poetst door zijn hand naast zijn mond te houden zonder de goede afstand tot de mond te bepalen. M = bewegingen: wanneer je een activiteit uitvoert met voorwerpen. Zijn karakteristieken van de beweging en de actie belangrijk om het doel te behalen. Fouten hierin zorgen voor een bewegingsfout. Bijvoorbeeld: als je een schroevendraaier gebruikt en je de schouder beweegt in plaats van de elleboog. Overige fouten C = concretisering: de patiënt voert een vergankelijk gebaar niet op een ingebeeld voorwerp uit maar in plaats daarvan op een echt voorwerp dat normaal niet gebruikt word in die taak. Bijvoorbeeld: wanneer gevraagd wordt om hout te zagen, zagen zij hun been. NR = geen respons op de vraag UR = onherkenbaar respons op de vraag. Fig 2. scorelijst van de FAST-R ontwikkeld door Heilman en Rothi 1988 en verbeterd in 1992
21
The Florida Apraxia Battery (FAB) De FAB is een meer preciezere test die taken bevat op verschillende niveaus van praxis verwerking. De niveaus zijn gebaren ontvangst, gebaren productie, bewegingsimitatie, actie semantieken en controle taken. Gebaren ontvangst Deze test is ontwikkeld om de integriteit van het bewegingsmechanisme te onderzoeken, dat betroken is bij het verwerken van geziene gebaren inclusief de actie invoer lexicon, actie semantieken en de connectie daartussen. Om de meetmethode zo gelijkmatig mogelijk te houden worden de gebaren opgenomen op video en aan de patienten laten zien. - Het benoemen van gebaren: De examinator doet een gebaar na en de patiënt moet raden wat hij doet. De score is goed als de patiënt de naam van de actie of het voorwerp noemt. - Gebaren beslissing: De examinator voert een gebaar uit dat bestaat of niks voor stelt of fout uitgevoerd en de patiënt moet raden of het gebaar goed is of niet. - Gebaren herkenning: De examinator voert een serie van drie gebaren uit (één is goed en twee zijn fout) en de patienten moeten raden welke goed is. Gebaren productie Deze subtesten zijn ontwikkeld om de integriteit van het praxis mechanisme dat betrokken is bij het produceren van bekende gebaren inclusief het semantisch systeem, de actie productie lexicon en de connecties daartussen. - Gebaren op verbaal commando: Zie FAST-R test - Gebaren na het zien van voorwerpen: De examinator laat de patiënt een voorwerp zien en vraagt de patiënt hoe je hem gebruikt. De patiënt moet het gebaar nadoen en mag het voorwerp niet aanraken of vasthouden. Het scoren word gedaan door middel van de FAST-R score lijst. (fig 2.) - Gebaren na het voelen van voorwerpen: Met de ogen gesloten of bedekt moet de patiënt het voorwerp met de handen verkennen en dan moet de patiënt nadoen hoe hij het voorwerp zou gebruiken. Deze wordt ook gescoord door middel van de FAST-R scorelijst. Imitatie van bewegingen Deze subtesten zijn ontwikkeld om het niet-lexicale bewegingsimitatie systeem te onderzoeken (zinloze en zinvolle gebaren) en het lexicale bewegingsimitatie systeem (allen gebaren imiteren) - Gebaren imitatie: De examinator vraagt of de patiënt hetzelfde gebaar als hem na wil doen zodra hij het gebaar heeft uitgevoerd, hij hoeft het gebaar niet te benoemen. Er wordt hetzelfde gescoord als bij voorgaande tests. - Zinloze bewegingen imiteren: De examinator vraagt aan de patiënt of hetzelfde gebaar na wil doen als hem en zegt daarbij dat het gebaar niks betekent. Het scoren word gedaan aan de hand van de ruimtelijke en tijdsgebonden fouten uit de FAST-R score lijst.
22
Meten van Actie semantieken Deze subtesten is ontwikkeld om het defect in het actie semantisch systeem te onderzoeken. Naast deze test kunnen de gebaren ontvangst test en de gebaren productie test ook een defect in het actie semantisch systeem aanduiden. - Voorwerpen selecteren: In deze taak ziet de patiënt een voorwerp die een incomplete taak uitbeeld. Bijvoorbeeld: voor het zagen ziet de patiënt een stuk hout dat half doorgezaagd is. De patiënt ziet ook drie soorten gebruiksvoorwerpen die met het voorwerp samen gaan waarvan één het juiste voorwerp is voor de activiteit (in dit geval een zaag) de patiënt moet het voorwerp aanwijzen dat nodig is om de activiteit af te maken. En wordt gescoord met goed of fout. Controle taken De FAB bestaat ook uit een aantal taken die zijn ontwikkeld om als controle meetinstrumenten dienen. Deze staat in contrast met de uitvoering van bewegingsgerelateerde taken. - Voorwerpen benoemen: De examinator laat de patiënt een voorwerp zien en er word gevraagd om het voorwerp te benoemen. - Benoemen van gebaren herhalen: De examinator noemt een naam van een gebaar en de patiënt moet dit herhalen. Dit zijn een van de 30 gebaren van de FAST-R test. De 24 items imitatietest van De Renzi et al 1980 11 Bij het bestuderen van wetenschappelijke literatuur zijn wij meerdere malen de 24 items imitatietest van De Renzi tegen gekomen als meetmethode. Deze test is verdeeld in even grote proporties van vingerbewegingen en bewegingen van de gehele arm. De helft zijn zinvolle en de andere helft zinloze bewegingen. De patiënt mag de beweging tot drie keer toe uitvoeren als het niet foutloos is en er word gescoord met 3, 2, 1 of 0 punten wat afhangt van in hoeveel pogingen het gebaar goed uit wordt uitgevoerd of nooit. Imitatie taken kunnen worden toegevoegd aan te test om specifiekere informatie te verkrijgen (verbaal gevoel visueel) Dus de patiënt kan het commando gegeven worden om net te doen alsof hij een hamer gebruikt, of kan een hamer worden laten zien en gevraagd worden om na te doen hoe je hem gebruikt of kan een hamer overhandigd worden (die uit het zicht is gehouden) en dan gevraagd worden om het te gebruiken. Het doel van deze procedure is om de uitvoering te vergelijken en te evalueren of het falen specifiek is voor een van deze handelingen.
23
Hoofdstuk 5. Behandeling apraxie Historie12 In de 100 jaar na Liepmann is er weinig gepubliceerd over de behandeling van apraxie terwijl de incidentie van apraxie bij patienten met linkerhemisfeer schade hoog is. Hier zijn drie mogelijke redenen voor: als eerste klagen apraxie patienten zelden over de stoornis of hebben ze niet door dat ze het hebben, apraxie patienten hebben vaak een hemiparese van hun dominante hand en schrijven de klachten die ze hebben toe aan het feit dat ze nu alles met de niet-dominante hand moeten uitvoeren. Daarnaast komt apraxie vaak voor met afasie waardoor de patiënt de stoornis niet goed aan kan geven. De tweede reden is dat ondanks dat de incidentie hoog is veel onderzoekers geloven dat apraxie spontaan herstelt. Maar er zijn ook andere wetenschapper die menen dat de stoornis blijft bestaan. Recente onderzoeken (Rothi, Heilman, Foundas, Maher 1993-1994) hebben aannemelijk gemaakt dat sommige aspecten van apraxie na een bepaalde tijd verbeteren maar dat andere blijven bestaan. De derde mogelijkheid is dat veel onderzoekers geloven dat apraxie maar van kleine invloed is op het dagelijks leven en daarom niet behandeld hoeft te worden. Apraxie patienten hebben vaak alleen last van hun stoornis bij het nadoen van het gebruik van een voorwerp in een testsituatie maar niet bij het spontaan gebruiken van een voorwerp zoals dat in de thuissituatie gebeurt. In de loop der jaren zijn er toch een aantal dingen veranderd op het gebied van apraxie behandeling. Recent zijn er een aantal onderzoeken geweest die suggereren dat apraxie het dagelijks leven beïnvloed. In 1988 bewezen Sundet, Finset en Reinvang dat patienten met apraxie meer hulp nodig hadden bij dagelijkse activiteiten dan patienten met andere neurologische stoornissen. Rothi, Heilman en Ochipa (1989) beschreven een patiënt die ondanks dat hij voorwerpen herkende en kon benoemen fouten maakte in het selecteren en gebruiken van de voorwerpen in de thuissituatie. Schwartz e.a (1990) beschreven actie fouten bij hersenschade patienten tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Om uit te zoeken of apraxie het dagelijks leven van patienten met acute linker hemisfeerschade beïnvloed hebben Foundas, Maher, Rothi, Heilman e.a in 1995 een onderzoek gedaan onder acht apraxie patienten in een ziekenhuis. Dit onderzoek werd gedaan tijdens het eten van hun lunch waarbij naast het goede gebruiksvoorwerp ook foute gebruiksvoorwerpen werden neergelegd. Tijdens het onderzoek werd er naast het kiezen van het goede voorwerp ook gelet op de uitvoering van de activiteit. Er bleek een verband te bestaan tussen de mate van apraxie en het gebruik van voorwerpen en het aantal uitvoeringsfouten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat apraxie een negatieve invloed heeft op ADL activiteiten en het gebruik van voorwerpen in het dagelijks leven. Daarom is de behandeling van apraxie dus wel degelijk van belang bij patienten met linkerhemisfeer schade.
24
Voorwaarde voor het behandelen van apraxie 13 Uit onderzoek is gebleken dat het voor patienten met niet aangeboren hersenletsel mogelijk is om taken aan te leren, maar dat het leren aan een aantal specifieke voorwaarden is gebonden. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen interne en externe factoren maar deze kunnen niet los van elkaar worden gezien. De factoren beïnvloeden elkaar wederzijds. Interne factoren Interne factoren zijn de overgebleven leer- en handelingscapaciteiten. Deze zijn bepalend voor de opname, verwerking en opslag van informatie. Het adequate verloop van het proces van informatieverwerking bepaalt of de patiënt kan handelen en leren. De hantering van het eigen geheugen, het waarnemingsvermogen en het inzicht in eigen mogelijkheden en beperkingen (de metacognitieve vaardigheden) zijn interne factoren die het resultaat van het (her)leerproces sterk beïnvloeden. De kans bestaat dat het leerproces bij elke volgende taak sneller verloopt, maar het komt vermoedelijk niet vanzelf tot stand. Deze aannames worden momenteel nader onderzocht door het iRv (Geusgens, 2003).14 Externe factoren Externe factoren zijn de gekozen omgeving/ objecten, de taak, de interventies en de didactische werkwijze van de ergotherapeut. Het is belangrijk dat het aanleren van taken op de plaats gebeurt waar de patiënt de taken nodig heeft. Zo heb je de grootste kans dat de aangeleerde strategie herkend zal worden en daardoor ook zal worden gebruikt in een veranderde situatie of taak (Goldenberg, 200115; 16 Trombly & Ma, 2002 ; Zoltan, 199617) tevens lok je hiermee het routinematig handelen uit 15 (Goldenberg, 2001 ). De taak herleren betekent dat de nieuwe handelswijze (strategie) moet worden opgeslagen in het geheugen. Het is een bekend gegeven dat het effect afhankelijk is van de omgevingsfactoren zoals: objecten, instructie, begeleiding, opslag van de materialen, enzovoorts
Behandel methoden In de literatuur hebben wij verschillende behandelmethoden gevonden die zich allemaal richten op het behandelen op ADL niveau. Onderzoek naar het effect van therapie en training is schaars, maar unaniem positief: het heeft absoluut zin om gericht behandelingen voor apraxieproblemen te ontwerpen en uit te voeren (Goldenberg e.a. 1998, 200118 15,) In dit subhoofdstuk staan de trainingsprincipes volgens Ben van Cranenburgh beschreven en word de strategietraining die in de ergotherapie word gebruikt uitgelegd.
25
Trainingsprincipes van Ben van Cranenburgh19 Het trainen van handelingen berust op doodgewone, voor ieder bekende educatieve principes: beginnen met de eenvoudige taken, feedback en aanwijzingen krijgen en de taak volbrengen. In principe zijn drie benaderingen mogelijk. 1. Functietraining: de elementaire, stoornisgerichte aanpak (gericht op de zwakke schakel). De patiënt krijgt bijvoorbeeld allerlei elementaire hand-/vingeroefeningen. Men hoopt dan dat door een verbetering van de elementaire functies ook de prestaties bij doelgerichte handelingen verbeteren. Maar dit treedt lang niet altijd vanzelf op. Elementaire functietraining impliceert daarom altijd dat gerichte therapeutische aandacht wordt besteed aan generalisatie (naar uiteindelijke doelactiviteiten). 2. Compensaties of alternatieve strategieën om de gewenste activiteiten mogelijk te maken: Hierbij wordt de zwakke schakel omzeild en wordt gebruikgemaakt van intacte functies, zoals bijvoorbeeld de arm inzetten, lijstje gebruiken, hardop meepraten etc. 3. Omgevingsaanpassing: traplift, koffiemachine, afwasautomaat. Deze drie benaderingen zijn vaak moeilijk te scheiden. Reeksen plaatjes vormen een compenserend hulpmiddel voor een patiënt die een structuur van een handeling niet in zijn hoofd heeft; wanneer een patiënt door herhaald gebruik van deze plaatjesreeks weer een mentale structuur van de handeling opbouwt, is in feite de zwakke schakel hersteld. Een plankje met spijker kan gebruikt worden als hulpmiddel om met een hand een appel te kunnen schillen (compensatie); wanneer de keuken vele van dit soort hulpmiddelen bevat, spreekt men eerder van omgevingsaanpassing. Het is belangrijk om deze drie manieren van aanpak niet gescheiden te gebruiken maar een aanvulling op elkaar te laten zijn. Behandeling van ideatoire apraxie 1. Gebruik van voorwerpen/ gereedschap: Fouten corrigerende aanpak. Toon een voor de patiënt relevant voorwerp, vraag de patiënt waar het voor dient, of om het gebruik te demonstreren, geef feedback/ corrigeer, geef cue’s. Bouw de hulp geleidelijk af. Soms kan het nuttig zijn principes van het foutloze leren te hanteren dan verhindert men fouten door voor te zeggen of passief de juiste beweging te maken. 2. Handelingsreeksen oefenen: plaatjes in de juiste volgorde leggen of sorteren. De moeilijkheidsgraad kan gedoseerd worden via het aantal plaatjes en de mate van verschil tussen de plaatjes. De juiste volgorde moet uiteindelijk in het hoofd komen te zitten. Een puur motorische compensatie zal bij ideatoire apraxie niet lukken, immers het concept is gestoord en niet de motoriek, de apraxie uit zich dus ook via de andere arm. Behandeling van ideomotorische apraxie Hierbij gaat het om het oefenen van het juiste bewegingspatroon. Ondersteuning kan op verschillende manieren worden gegeven: Visuele demonstratie (patiënt imiteert), kijken naar de eigen beweging of videofeedback Passief geleiden van de beweging, eventueel met gesloten ogen Vertragen van de beweging Systematisch oefenen van bewegingsrichtingen, hoeken en afstanden Feedback over de logische gevolgen van de bewegingen Allerlei vormen van toegevoegde, kunstmatige feedback. Bij een zuiver motorische apraxie zijn de mentale geheugensporen vaak intact, zodat “mental practice” nuttig kan zijn.
26
Strategietraining volgens de richtlijn ergotherapie13 Het uitgangspunt van strategietraining is, dat de patiënt nieuwe handelswijzen leert om een taak uit te kunnen voeren, waarbij gebruik wordt gemaakt van de intacte functies om de gestoorde functies te compenseren. De training is direct gericht op het vergroten van de zelfstandigheid in de uitvoer van dagelijkse betekenisvolle taken en niet op het herstel van de cognitieve functies. In verschillende publicaties wordt aangegeven dat strategietraining de beste behandelmethode voor apraxie lijkt te zijn (Donkervoort, 200220; Heugten, van, 199821; Wilson, 198822). Voor het compenseren van gestoorde functies kan de patiënt gebruik maken van interne en externe compensatie. De compensatievorm wordt afgestemd op de intacte functies van de patiënt. Interne compensatie houdt in dat compensatie van de gestoorde functie door de patiënt zelf teweeg wordt gebracht. Hierbij heeft de patiënt geen hulpmiddelen of personen van buitenaf nodig. Voorbeelden van interne compensatie zijn neuriën of ritmisch tikken met de voet. Door interne compensatie wordt het voor de patiënt mogelijk om tijdens de taakuitvoering zichzelf te controleren en op basis daarvan, indien nodig, zijn handelen bij te stellen. Bij externe compensatie wordt gebruik gemaakt van hulpmiddelen en/of het aanpassen van de taak of de omgeving aan de mogelijkheden van de patiënt. Een strategie helpt de patiënt de taak succesvol en zelfstandig te starten, adequaat uit te voeren en/ of te beëindigen als hij klaar is. Om zichzelf de strategie eigen te maken, zal bij de patiënt een leerproces moeten worden gestart. Tijdens de training worden door middel van interventies van de ergotherapeut het leerproces aangestuurd, waarbij het streven is dat de patiënt uiteindelijk gebruik zal maken van interne compensatie. Leidt het leerproces echter niet tot algehele zelfstandigheid, zal de zorg-/ leefomgeving het handelen van de patiënt moeten blijven ondersteunen. Bij ontslag zal daarom instructie moeten worden gegeven hoe zij het handelen van de patiënt naar tevredenheid kunnen ondersteunen. Op deze manier kan de patiënt de taak toch zoveel mogelijk zelfstandig uitvoeren. De opbouw van de strategietraining De strategietraining is onder te verdelen in drie stappen 1. Voordat men een strategie kan gaan aanleren, is het van belang dat de patiënt inzicht heeft in zijn handelingsproblematiek en over voldoende intacte functies beschikt om zijn problemen te overwinnen. Men noemt dit de metacognitieve vaardigheden en de executieve functies. 2. Vervolgens moet de patiënt inzien, dat de aan te leren strategie zinvol is om toe te passen bij het herleren van een taak en zal hij daarin vaardig moeten worden; er zal dus een leerproces moeten plaatsvinden. Iedere getrainde taak zal regelmatig moeten worden uitgevoerd, anders raakt de patiënt de herwonnen vaardigheden in het toepassen van de strategieën weer kwijt. 3. Tenslotte zal de patiënt ook moeten kunnen beoordelen wanneer en hoe de aangeleerde strategie bij andere taken kan worden ingezet. Om de strategie zinvol te gebruiken, zal hij daarin ook enige vaardigheid moeten verwerven Voor uitgebreidere informatie over strategietraining verwijzen wij u door naar de ergotherapie richtlijn
27
Hoofdstuk 6. Commentaar Het is erg opvallend dat er in verschillende literatuur nog steeds wordt verwezen naar de indeling van ‘Liepmann’. Hier uit blijkt dat er sinds zijn beschrijving in 1905 nog weinig is verandert of ontdekt over de verschillende vormen van apraxie. We zijn in de literatuur 23 24de termen; ideatoire, ideatorische en conceptuele apraxie veel tegengekomen. Deze termen betekenen echter hetzelfde. Om dit document leesbaar te houden hebben we ervoor gekozen om de vorm ideatoire apraxie te gebruiken, welke verklaart wordt in hoofdstuk 1. In hoofdstuk 1 is te lezen dat Faciale en oro-bucco-faryngeale apraxie en Callosade apraxie nog tot de apraxie soorten behoren. Wij hebben deze soorten niet verder uitgediept omdat hier weinig over te vinden was in de literatuur. De prognose die we hebben beschreven in hoofdstuk 1 is niet gespecificeerd aan de hand van de soort apraxie. De soort apraxie hangt af van waar de laesie is gevestigd. We hebben maar weinig kunnen vinden over de prognose die gesteld kan worden aan de hand van de locatie en de soort apraxie die daardoor veroorzaakt wordt. ‘Liepmann’ heeft het in zijn werk vaak over “dyspraxie” Hij bedoeld hier echter een milde vorm van apraxie mee. Apraxie behandelvormen in engere zin zijn we niet tegen gekomen in de literatuur.
28
Bronnenlijst 1
Higher Cortical functions in man, Aleksandr Romanovich Luria,, 1962 moscow Neuro psychologie, Ben van Cranenburgh 1999 3 Agnosia en apraxia; selected papers of Liepmann, Lange and Potzl, editer by Jason W.Bronwn, M.D. 1988 New Jersey 4 Neuro revalidatie; uitgangspunten voor therapie en training na hersenbeschadiging, Ben van Cranenburgh 2004, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 5 Agnosia en apraxia; selected papers of liepmann, Lange and Potzl, editer by Jason W.Bronwn, M.D, 1988 New Jersey 6 Apraxia the neuropsychology of action, Hoofdstuk 4. A cognitive neuropsychological model of limb praxis and apraxia Leslie J.G Rothi Kenneth M. Heilman 7 Cognition in action: testing a model of limb Apraxia, Roberto Cubelli, Clelia Marchetti, Giuseppina Boscolo en Sergio Della Sala, 2000, Brain and cognition 44. blz 144-165 2
8
Apraxie: een stoornis in het geheugen voor handelingen? Caroline van Heugten en Peter van de Sande 2003 Neuropraxis, blz. 196-200 9 Neuropsychological studies of apraxia and related disorders, hoofdstuk: methods of limb apraxia examination and their bearing on the interpretation of the disorder, Ennio De Renzi 1985, Amserdam, elsevier sience publishers 10 Apraxia the neuropsychology of action, Hoofdstuk 6. Limb praxis assessment, Leslie J.G Rothi Kenneth M. Heilman 11 Handbook of neuropsychology deel 2, van: F. Boller en J. Grafman, Hoofdstuk Apraxia, E. De Renzi 1989 Amserdam, elsevier sience publishers 12 Apraxia the neuropsychology of action 1997, Hoofdstuk 7. managment and treathment of limb apraxie Leslie J.G Rothi Kenneth M. Heilman, Hove: psychology press 13 Ergotherapie richtlijn voor diagnostiek en behandeling van apraxie bij CVA patiënten, J.C. Stehmann-Saris, C.M. van Heugten, A. Kinébanian en J. Dekker, 2003 14 Onderzoeksprotocol; strategietraining bij CVA patienten met apraxie: generalisatie van behandelresultaten. C. Geusgens 2003 Hoensbroek: iRv 15 Assessment and therapy of complex activities of daily living in apraxia, Georg Goldenberg, maike Daumüller and Sonja Hagmann, 2001, neuropychological rehabilitation 147-169 16 A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke, part 1: restoration of roles, tasks and activities. C.A. Trombly, H. Ma, 2002, american journal of occupational therapie 56, blz 250-259 17 Vision, perception and cognition, B. Zoltan, 1996, Slack incorporated USA 18 Therapy of activities of daily living in patient with apraxia, Georg Goldenberg en Sonja Hagmann 1998, neuropychological rehabilitation 123-14 19 Neuro revalidatie; uitgangspunten voor therapie en training na hersenbeschadiging, Dr. Ben van Cranenburgh 2004, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 20 Apraxia following left hemiphere stroke: prevalence, assessment and rehabilitation, M. Donkervoort 2002 NIVEL, Utrecht 21 Ergotherapie bij CVA patienten met apraxie: het ontwikkelen en testen van een protocol. C.M. Heugten, J.C. Stehmann-Saris, A. Kinébanian en J. Dekker, 1996, NIVEL, Utrecht 22 Sarah: Remediation of apraxia following an anaestethic accident. B. Wilson 1988, Cases studies in clinical psychology blz. 173-178, John wright, Bristol 23 Agnosia en apraxia; selected papers of liepmann, Lange and Potzl, editer by Jason W.Bronwn, M.D. 1988 New Jersey 24 Higher Cortical functions in man, aleksandr romanovich luria, moscow Dr. Ben van Cranenburgh
29
