Afdeling neurologie
Apraxie
Wat is apraxie? Als gevolg van een Cerebro Vasculair Accident (CVA), een beroerte, kan een patiënt te maken krijgen met apraxie. Apraxie is een verworven stoornis in het uitvoeren van doelgerichte, willekeurige en aangeleerde handelingen die voorheen goed konden worden uitgevoerd. Naast apraxie kunnen ook andere stoornissen aanwezig zijn, zoals een verlamming, een waarnemingsstoornis (een hemianopsie of een neglect), een spraakstoornis (afasie) of een stoornis in het herkennen (agnosie) van voorwerpen, personen, ruimte etc. Deze stoornissen zijn echter niet de verklaring voor de problemen in het uitvoeren van handelingen. Voor meer informatie over de verschijnselen bij een patiënt met een CVA verwijzen wij naar de folder “Een beroerte en dan” uitgegeven door de hartstichting. Deze folder is verkrijgbaar via de verpleging of transmuraal CVAverpleegkundige.
Deze brochure Deze brochure geeft informatie over apraxie en is bedoeld voor de CVA-getroffene en de direct betrokkenen (de partner). Ook wordt beschreven hoe de partner de CVA-getroffene kan ondersteunen bij de dagelijkse activiteiten in de thuissituatie. De CVA-getroffene voert een activiteit soms verkeerd uit en stopt dan met de handeling. Het kan ook zijn dat hij blijft doorgaan om de activiteit toch te laten slagen. Op deze manier kan er een verwarrende situatie ontstaan, die ertoe kan leiden dat de partner activiteiten van de CVA-getroffene gaat overnemen. Zo kan bij de patiënt het vertrouwen in het kunnen uitvoeren van activiteiten verminderen. Met enige ondersteuning van de partner kan de patiënt de activiteit wellicht wél goed uitvoeren. Daarom is het belangrijk dat zowel de patiënt als de partner uitleg krijgen over apraxie 1
en over de manieren waarop de partner de CVA-getroffene kan ondersteunen. Dit alles om de mogelijkheden van de patiënt om activiteiten uit te voeren te behouden en daarnaast zijn zelfvertrouwen te vergroten.
Het handelen en apraxie Om goed te kunnen begrijpen wat apraxie is, is het nodig dat men weet wat het handelen inhoudt. Het handelen is het uitvoeren van een activiteit. Het leren handelen is een proces dat zich in de loop van het leven ontwikkelt. Aanvankelijk leert men activiteiten in een vertrouwde, bekende omgeving uit te voeren. Zo ontstaat de gewoonte om dagelijkse activiteiten op een bepaalde manier te doen zonder er al te veel over na te denken (automatisme). Het uitvoeren van een activiteit in een bekende, vertrouwde en natuurlijke omgeving verloopt vrij gemakkelijk. Het is echter pas effectief als het ook in een onbekende omgeving lukt. Elke activiteit die wordt uitgevoerd, kan worden opgesplitst in deelhandelingen. De volgorde van de deelhandelingen kan enigszins verschillen van persoon tot persoon. Ieder heeft zijn eigen gewoonten. De CVA-getroffene met apraxie heeft problemen met het uitvoeren van doelgerichte, willekeurige en aangeleerde handelingen die voorheen goed konden worden uitgevoerd. Hiervoor zijn twee oorzaken aan te geven: men heeft geen idee hoe men de handeling uit moet voeren of men kan wel vertellen wat men wil doen en op welke manier, maar men kan de handeling niet goed uitvoeren. De problemen in het handelen doen zich niet altijd voor. Dit is onder andere afhankelijk van een aantal voorwaarden, zoals bekendheid met de activiteit en de situatie waarin de activiteit wordt uitgevoerd. Andere voorwaarden voor het goed uitvoeren van een handeling zijn: men moet de activiteit zinvol vinden; 2
men moet de activiteit kunnen uitvoeren in de volgorde zoals men dat gewend is; men moet de activiteit uitvoeren in een vertrouwde, bekende omgeving; men moet voldoende tijd hebben om de activiteit rustig te kunnen uitvoeren; men moet de activiteit uitvoeren in een natuurlijke situatie, bijvoorbeeld het ’s ochtends wassen in de badkamer; de omgeving moet overzichtelijk en logisch ingedeeld zijn.
Op welke manier kan apraxie zich uiten? Apraxie kan zich op vele manieren uiten. Uitingsvormen van apraxie zijn: moeilijk kunnen starten met een activiteit. Voorbeeld: men kan niet zelfstandig beginnen met afwassen terwijl men al wel voor de aanrecht staat. activiteit uitstellen of vermijden. Voorbeeld: een activiteit die men moeilijk vindt, bijvoorbeeld koffie zetten, laat men al snel aan de partner over of men stelt hem uit. onhandigheid. Voorbeeld: men probeert meerdere malen de boterham door te snijden terwijl men het mes met de zijkant naar boven vasthoudt. deelhandelingen vergeten. Voorbeeld: men trekt een blouse aan en vergeet de blouse in de broek te stoppen. verkeerde volgorde van handelingen. Voorbeeld: men trekt eerst de schoen aan en trekt dan de sok er overheen. verkeerd gebruik van voorwerpen. Voorbeeld: men kamt de haren met een tandenborstel. een gedeelte van de handeling uitvoeren. Voorbeeld: men brengt een kopje naar de mond, maar kantelt het kopje niet. 3
een beweging onnodig blijven herhalen. Voorbeeld: men blijft een kopje afdrogen terwijl het kopje al droog is.
De ergotherapeutische behandeling Als men problemen ondervindt bij het uitvoeren van handelingen, wordt men behandeld door een ergotherapeut. De ergotherapeut maakt deel uit van het behandelteam dat betrokken is bij de revalidatie van de CVA-getroffene. De ergotherapeut richt zich met name op het trainen van functionele handelingen in combinatie met het gebruik van zintuigen, het logisch denken. Het doel van de ergotherapeutische behandeling is dat de CVA-getroffene weer zo zelfstandig mogelijk kan functioneren, al dan niet met hulpmiddelen, in zijn woon-, werk- en leefomgeving. De ergotherapeut probeert problemen in het zelfstandig handelen te overwinnen door het opnieuw aanleren van de handelingen. De ergotherapeut brengt dit leerproces op gang en begeleidt het op maat. Er wordt dan bijvoorbeeld begonnen met eenvoudige activiteiten (sok aandoen, koffie zetten), daarna komen de complexere activiteiten (aankleden, maaltijd bereiden). De ergotherapeut zorgt er ook voor dat de leervoorwaarden goed zijn, zoals: het uitvoeren van de activiteit zoals de patiënt dat gewend is en de activiteit uitvoeren in een vertrouwde en bekende omgeving. Bij de patiënt wordt aanspraak gemaakt op de nog wel aanwezige leer- en handelingsmogelijkheden. Dit om de dagelijkse activiteiten, zij het op een andere manier, weer uit te kunnen voeren. Soms komt de patiënt niet tot het niveau van geheel zelfstandig handelen en zal men hierbij hulp nodig hebben van de omgeving. De ergotherapeut adviseert dan de direct betrokkene(n) over de manier waarop ze de patiënt kunnen ondersteunen. 4
Een en ander wordt hierna verder uitgelegd.
Ondersteunen bij de dagelijkse activiteiten Om een activiteit goed te kunnen uitvoeren, zijn er een aantal voorwaarden van belang (zie eerder in deze folder). Hiermee kan men rekening houden als de patiënt samen met de partner een activiteit gaat uitvoeren. Hierna worden een aantal manieren van ondersteunen beschreven aan de hand van praktische voorbeelden van dagelijkse activiteiten. De genoemde ondersteuningsmanieren kan men ook toepassen op andere activiteiten die men thuis uitvoert. Bij de genoemde ondersteuningsmanieren dient men er rekening mee te houden dat de activiteit aanvankelijk meer tijd en inspanning zal kosten. Na verloop van tijd zal dit echter minder worden omdat patiënt en partner op elkaar “ingespeeld” raken. Als, ondanks de ondersteuning, de betreffende activiteit niet lukt of deze te belastend is voor beide partijen, zal men moeten accepteren dat de handeling wordt overgenomen. Het is belangrijk dat men daar samen over praat. Men kan dan bespreken hoe men het ervaart om ”geholpen” te worden en men kan afspreken bij welke activiteiten ondersteuning nodig is en op welke momenten. Ondersteuningsmanieren: vragen om een activiteit uit te voeren. Voorbeeld: op het moment dat de patiënt voor de wastafel zit om te wassen, vraagt de partner of hij het bovenlichaam wil wassen. Op deze manier helpt de partner bij het opstarten. vragen stellen over de handeling. Voorbeeld: als de patiënt geen aanstalten maakt om te beginnen, vraagt de partner: “wat heb je nodig?”. de vraag verduidelijken door middel van gebaren. Voorbeeld: het maken van een wasbeweging. 5
de activiteit samen beginnen. Voorbeeld: samen de kraan open zetten door de hand van de patiënt te pakken en te begeleiden naar de kraan. plaatjes laten zien van de activiteit. Voorbeeld: als men samen koffie gaat zetten, bekijkt men eerst de plaatjes van koffie zetten. voorwerpen die nodig zijn klaarleggen, eventueel in de juiste volgorde. Voorbeeld: de koffie, de filter klaarzetten. de voorwerpen aanwijzen. de voorwerpen aangeven. Voorbeeld: bij het aankleden kan de partner de kledingstukken aangeven. telkens zeggen wat er vervolgens gedaan moet worden. Voorbeeld: bij het aantrekken van een blouse zegt de partner: pak de blouse, open de knopen, doe de arm in de mouw, etc. aan elkaar laten weten hoe de activiteit is verlopen. Bespreek zowel de deelhandelingen die goed verliepen als de deelhandelingen die problemen opleverden.
Adviezen in het omgaan met apraxie De adviezen die hier worden beschreven zijn volgens een bepaalde indeling bij elkaar gezet. Er wordt eerst beschreven wat helpt en daarna wat niet helpt. Bovendien is er een onderverdeling gemaakt in adviezen voor beiden, voor de CVA-getroffene en voor de partner. Algemeen geldt dat het voor de CVA-getroffene van belang is om zoveel mogelijk zelf te doen en hierin ook gestimuleerd te worden. Voor de partner geldt dat het belangrijk is om de eigen grenzen in de gaten te houden en regelmatig de accu op te laden. Dit kan men doen door activiteiten voor zichzelf te blijven doen en niet altijd alles helemaal af te stemmen op de (vaak acute) wens van de CVAgetroffene.
6
Wat helpt Voor beiden geldt: breng een vast patroon of ritme aan bij de indeling van de dag en de week. Hiermee bouwt men een aantal vaste routines in. Een dagactiviteitenschema is een hulpmiddel bij het aanbrengen van de structuur in de dag. Op deze wijze hoeft men ook minder keuzes te maken. Zorg dat er voldoende ruimte overblijft in het schema, zodat er niet gehaast hoeft te worden en zodat er op tijd gerust kan worden. Bovendien raakt men dan niet van slag als er iets onverwachts gebeurt. maak een duidelijke indeling bij (moeilijke) taken, bijvoorbeeld door er van tevoren over na te denken en de taak in stappen in te delen. Zie “Ondersteunen bij de dagelijkse activiteiten”. Voor de CVA-getroffene geldt: kies in het begin zoveel mogelijk bekende activiteiten (zoals het koken van een ei) voordat u aan geheel nieuwe dingen begint. probeer van tevoren na te gaan wat er mis zou kunnen gaan. Zo kunt u alvast verschillende oplossingen bedenken. Door vooruit te kijken wordt het makkelijker om te handelen wanneer u “in het echt” bezig bent. als een taak niet lukt doordat het moeilijk is een oplossing te vinden, stop er dan mee en kijk er de volgende dag nog eens naar. Voor de partner geldt: help een goede bedoeling uitvoeren. Hierbij moet u echter niet voorbijgaan aan uw eigen grenzen en dus niet altijd alles uit uw handen laten vallen als de ander hulp nodig heeft. help met het maken van keuzes door samen gegevens op een rijtje te zetten, bijvoorbeeld bij het kleren kopen. ondersteun activiteiten zoals beschreven onder “Ondersteunen bij de dagelijkse activiteiten”. 7
Wat niet helpt Voor de partner geldt: “vrij laten” en geen eisen stellen. te ingewikkelde opdrachten geven. Bijvoorbeeld de opdracht “ruim de kamer op” kan te ingewikkeld zijn. iemand zelf laten opdraaien voor de gevolgen van foute keuzes of beslissingen zonder hulp te geven. telkens zeggen “waar een wil is, is een weg”. Een sterke wil en doorzettingsvermogen kunnen een belangrijke rol spelen in het steeds een stapje verder komen, maar voorbij gaan aan de problemen ten gevolge van het CVA is niet terecht. boos worden op een mislukking. heel veel taken overnemen. Dit is niet goed noch voor uzelf noch voor degene met het CVA.
Adressen Hersenstichting Nederland Koediefstraat 5 2511 CG Den Haag 070-3604816 www.hersenstichting.nl Ergotherapie Nederland Kaap Hoorndreef 56b 3563 AV Utrecht 030-2628356 www.ergotherapie.nl Nederlandse Hartstichting Postbus 300 2501 CH Den Haag 0900-3000300 (informatielijn) www.hartstichting.nl mei 2010
8
