BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN POST PARTUM NORMAL DI RUANG FATIMAH RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG
Dalam bab ini penulis akan melaporkan Asuhan Keperawatan Pada Ny. D dengan Post Partum Normal di Ruang Kelas III Fatimah Rumah Sakit Roemani Semarang. Dalam uraian bab ini penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi mulai tanggal 14 Februari 2008 sampai 16 Februari 2008. A. Pengkajian Dilakukan tanggal 14 Februari 2008 jam 06.00 WIB 1. Biodata Identitas Pasien Nama : Ny. D, 25 tahun, Islam, SMA, alamat: Tembalang Semarang, diagnosa: Post Partum Normal, tanggal masuk: 13 Februari 2008, jam: 23.36 WIB, pekerjaan: swata, status perkawinan: kawin. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri di daerah perineum. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 13 Februari 2008 jam 06.00 WIB pasien mengeluh perut terasa kenceng- kenceng. Kemudian jam 07.00 WIB pasien datang ke bidan terdekat dengan niat untuk melahirkan. Tetapi hingga jam 23.00
44
WIB belum juga melahirkan, kemudian oleh bidan dirujuk ke Rumah Sakit Roemani Semarang.Pasien tiba di UGD jam 23.36 WIB, lalu dibawa ke ruang Fatimah, lalu dilakukan pemeriksaan djj 11-12-11 dan VT jam 23.23 10 menit longgar. Melahirkan secara spontan jam 23.50WIB c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM, dan tidak punya riwayat operasi ataupun abortus. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, DM. e. Riwayat Kehamilan Klien G2PIA0, HPHT 24 April 2007, HPL 31 januari 2008, hamil serotinus 40 minggu. f. Riwayat Persalinan Klien G2P1A0. anak pertama perempuan umur 3,5 tahun lahir secara spontan. Anak kedua perempuan lahir secara spontan dibantu dokter debgan BBL 3.100 gramm, panjang 49 cm. As.9.10.10, placenta spontan pada tanggal 13 Februari 2008 jam 23.50 WIB. g. Riwayat Menstruasi Klien menarche umur 12 tahun. Siklus menstruasi teratur 28 hari dengan lama menstruasi 6 hari. HPHT 24 April 2007.
45
h. Jumlah Lochea Lochea rubra, keluar banyak 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Persepsi klien terhadap kesehatan cukup baik, selama hamil klien secara teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Selama hamil klien makan teratur 3x seharidengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah. Minum 7-8 gelas perhari jenis air putih, teh manis, susu. Setelah melahirkan pola makan dan minum klien tidak ada gangguan. c. Pola Eliminasi Selama hamil dan sesudah melahirkan pola BAB dan BAK klien tidak ada gangguan. Klien BAB 1x sehari dan BAK 5-6 kali sehari warna kunig, bau khas. d. Pola Aktivitas dan Latihan Selama hamil klien beraktivitas normal, selama melahirkan klien berbaring di tempat tidur karena masih nyeri dan lemes. e. Pola Istirahat dan Latihan Selama hamil dan sesudah melahirkan pola tidur klie tdak ada gangguan.
46
f. Pola Persepsi, Sensori,dan Kognitif Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami sekarang adalah wajar, karena saat melahirkan pasti sakit g. Pola Hubungan dengan Orang Lain Sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit hubungan klien dengan keluarga, teman tidak ada gangguan. h. Pola Reproduksi dan Seksualitas Klien bangga sebagai seorang wanita dan seorang istri bagi suaminya. Selama hamil klien membatasi hubungan seksual dengan suaminya.Dalam 1 minggu hanya 1 kali. i. Persepsi Diri dan Konsep Diri Klien merasa senang dan lega sudah melahirkan. Klien ingin cepat pulang dan segera ingin merawat anaknya sendiri. j. Pola Mekanisme Koping Jika ada suatu masalah klien selalu membicarakan dengan suaminya. k. Pola Nilai Kepercayaan Klien beragama islam dank lien berdoa agar semua keluarganya diberi kesehatan dan keselamatan.
4. Pemeriksaan Fisik Ibu = Keadaan Umum= lemah Tingkat kesadaran = compos mentis
47
Tanda- tanda vital = TD: 110/70 mmHg, N: 80x/mnt, S: 37 C, RR: 22x/mnt. Kepala = bentuk mesocephal, rambut hitam, bersih, tidak mudah dicabut Mata = Konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, simetris, tidak ada secret. Hidung = Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret Mulut = bersih, gigi bersih, mukosa lembab, tidak ada gigi berlubang dan tidak bau Bibir = Tidak ada stomatitis, lembab Leher = Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid Dada = Simetris, tidak ada retraksi dada Payudara = Bersih, membesar, puting besar menonjol, ASI sudah keluar ( inspeksi ) Palpasi = Tidak ada pembesaran massa Paru – paru = Tidak teraba massa, simetris,resonansi,vesikuler, ronchi tidak terdengar Jantung = gallop mur-mur tidak ada Inspeksi = ictus cordis tidak tampak Palpasi = pembesaran jantung tidak ada Perkusi = konfigurasi normal Abdomen= simetris kanan dan kiri Auskultasi = bising 10 x / menit Perkusi = Tympani
48
Palpasi = massa tidak teraba, TFU 1 cm di atas pusat Genitalia = lochea berwarna merah, bau amis, jumlah ± 50 cc Ekstremitas atas = tidak ada oedema, gerak normal Ekstremitas bawah = tidak ada oedema, gerak normal Turgor kulit = baik, warna sawo matang, CRT, < 3”
Pemerikasaan penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium ( 14 februari 2008 ) Hematologi
Hasil
Normal
Satuan
Hemoglobin
11,8
12 – 16
g/dl
Leukosit
15.700
4.000 – 11.000
/ mm³
Trombosit
362.000
150.000-450.000
/ mm³
Hematokrit
36,7
35 – 55
%
Eosinofil
1
0–5
%
Basofil
1
0–2
%
N.segmen
86
36 – 66
%
Limposit
8
22 – 40
%
Monosit
4
0 – 20
mm / jam
LED
30
0 – 20
mm / jam
Eritrocit
3,63
4,00 – 6,20
juta / mm
MCV
101
80 – 100
Qm³
MCH
32
26 – 34
pg
MCHC
32
31 – 35
g / dl
HbsAg
negative
49
2. Therapy ( 14 Februari 2008 )
B.
•
Amoxycillin
3 x 500 mg
Pospargin
3 x 1 tablet
Asam mefenamat
3 x 1 tablet
Zegavit
1 x 1 tablet
Analisa Data Dari hasil pengkajian pada tanggal 14 februari 2008 di dapatkan data yaitu : Ny. D mengeluh nyeri pada daerah perineum, dari data obyektif di dapatkan data : ekspresi wajah Ny. D menahan sakit, skala nyeri 4, adanya luka episiotomi pada perineum sepanjang 4 cm, sebanyak 4 buah jahitan, sehingga dapat dirumuskan diagnosa keperawatan yaitu gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomi di daerah perineum. Dari hasil pengkajian di dapatkan data : klien mengeluh ruangan panas, banyak nyamuk, tidur kurang. Dari data obyektif di dapatkan data : klien yerlihat lelah, ekspresi wajah kurang berseri, mata tamoak sayu, sehingga penulis memunculkan diagnosa keperawatan kedua yaitu gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan lingkungan yang kurang kondusif
50
C.
Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomi di perineum ditandai dengan klien mengeluh nyeri di daerah perineum, ekspresi wajah menahan sakit, skala nyeri 4, adanya luka episiotomi pada perineum sepanjang 4 cm. 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan lingkungan yang kurang kondusif ditandai dengan klien mengeluh ruangan panas, banyak nyamuk, tidur kurang, mata cekung, wajah kurang berseri, ada lingkaran hitam pada kelopak mata
D.
Rencana Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomi di perineum ditandai dengan klien mengeluh nyeri di daerah perineum, ekspresi wajah menahan sakit, skala nyeri 4, adanya luka episiotomi pada perineum sepanjang 4 cm Tujuan = Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 12 jam kebutuhan rasa nyaman nyeri berkurang. Kriteria Hasil = Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidak nyamanan pada Ny.D.. Intervensi = -
Mengkaji skala nyeri, lokasi, sifat nyeri ( PQRST ) Rasional = mengetahui skala nyeri
-
Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi dengan cara nafas dalam
51
Rasional = mengurangi atau mengalihkan nyeri -
Beri posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler Rasional = Memberikan rasa nyaman pada Ny. D
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan lingkungan yang kurang kondusif yang ditandai dengan klien mengeluh ruangan panas, banyak nyamuk, tidur kurang. Tujuan = Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 6 jam kebutuhan istirahat tidur tercukupi. Kriteria Hasil = Klien bisa tidur 7 – 8 jam/ hari Klien terlihat segar dan cerah Intervensi = -
Kaji pola tidur pasien Rasional = mengetahui pola tidur pasien
-
Ganti alat tenun pasien Rasional = Memberi rasa nyaman klien
-
Beri dorongan klien untuk mencoba istirahat Rasional = Membantu klien untuk istirahat
-
Ciptakan lingkungan yang tenang Rasional = memberi kenyamanan pada pasien
52
E. Implementasi Pada implementasi atau tindakan keperawatan yang telah penulis lakukan diantaranya yaitu : 1. Pada hari Kamis, 14 Februari 2008 jam 06.15 WIB penulis melakukan pengkajian keadaan umum Ny. D pada periode post partum. Respon klien mengatakan masih merasakan nyeri pada daerah vagina setelah melahirkan. Pada saat pengkajian penulis juga mengukur tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/meit, suhu 27 oC, respiratory rate 22 x/menit. Klien pada saat itu diberikan obat peroral asam mefenamat 1 tablet, pospargin 1 tablet, zegavit 1 tablet, amoxycilin 1 tablet. Klien pada jam 07.00 WIB mendapat sarapan pagi, klien terlihat sedang menyusui bayinya, wajahnya sudah rileks, klien tampak menyusui bayinya, ketika makanan datang langsung dihabiskan, porsi makan habis 1 porsi, obat oral diminum semuanya. 2. Pada hari Jum’at tanggal 15 Februari 2008 jam 06.00 Wib penulis mengkaji keadaan umum Ny. D, Ny. D mengatakan ingin cepat pulang, klien terlihat segar. Penulis memberikan obat peroral sesuai anjuran dokter yaitu asam mefenamat 1 tablet, zegavit 1 tablet, amoxycilin 1 tablet, post pargin 1 tablet, lalu mendampingi klien makan pagi.
F. Evaluasi Pada tindakan keperawatan yang sudah dilakukan penulis tanggal 14 – 15 februari 2008, di dapatkan hasil evaluasi yaitu :
53
Pada hari jum’at tanggal 15 februari 2008 di dapatkan evaluasi dari diagnosa keperawatan pertama yaitu Ny. D mengatakan nyeri sudah berkurang, klien berkeinginan cepat pulang ke rumah, ingin segera menggendong bayinya. Ekspresi wajah Ny. D tampak rileks, segar. Klien sudah bisa menyusui bayinya. Pada diagnosa keperawatan kedua di dapatkan hasil evaluasi tindakan keperawatan yaitu Ny. D mengatakan semalam sudah bisa tidur, Ny. D ditunggui oleh adik dan suaminya. Dari data obyektif di dapatkan hasil evaluasi ekspresi wajah Ny. D segar, tidak lemah, tidak lesu. Dari hasil evaluasi kedua diagnosa keperawatan tersebut masalah keperawatan Ny. D teratasi sebagian. Perencanaan diagnosa keperawatan pertama yang penulis susun adalah mengoptimalan intervensi kedua yaitu mengajarkan teknik relaksasi, perencanaan diagnosa keperawatan pertama yaitu mengoptimalkan intervensi kedua ( mengganti alat tenun, menciptakan lingkungan yang nyaman ).
54
