BAB I PENDAHULUAN
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bawah kavum uteri (Prawirohardjo, 2010). Klasifikasi presentasi bokong yaitu : letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas, letak sungsang sempurna, di mana letak kaki ada di samping bokong, letak sungsang tidak sempurna yaitu letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut (Purwaningsih, 2010) Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakantindakan untuk mengatasi macetnya persalinan (Manuaba,2010). Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Pada tahun 2011 ditemukan 67 kasus letak sungsang di RSUD Sukoharjo. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul (Syaifuddin, 2010).
1
BAB II LAPORAN KASUS Anamnesis umum I.
Identifikasi Nama
: Ny. SS
Usia
: 19 tahun
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: IRT
Suku Bangsa
: Sumatera
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Abdul Rachman Yahmad Dusun III Desa Tulung Selapan Ilir Tulung Selapan OKI
MRS
: 29-06-2015 pukul 03:40:18
Medical Record
: 900134
Nama Suami
: Tn.Yd
Usia
: 23 tahun
Suku Bangsa
: Sumatera
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Abdul Rachman Yahmad Dusun III Desa Tulung Selapan Ilir Tulung Selapan OKI
II.
Riwayat Reproduksi Menarche
: usia 14 tahun
Siklus haid
: 28 hari, teratur
Lama haid
: 5-7 hari
Banyak haid
: 2 kali ganti pembalut
HPHT
: 16-09-2014
Usia Kehamilan
: 39 minggu
2
III.
Riwayat Pernikahan
: 1 kali selama 1 tahun
IV.
Riwayat Sosial Ekonomi
: sedang
Riwayat Gizi
: sedang
Riwayat Kontrasepsi
: Tidak pernah
V. VI. VII.
Riwayat Obstetri
VIII.
:
Hamil anak pertama
Riwayat Penyakit Sistemik Tidak ada
IX.
Riwayat Kehamilan dahulu Tidak ada
X.
Riwayat Persalinan Dikirim oleh
: bidan
His mulai sejak
: 14 jam SMRS
Darah lendir sejak
:-
Ras’a mengejan sejak : Ketuban pecah sejak : 14 jam SMRS Anamnesis : Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan anak sungsang Riwayat Perjalanan Penyakit : ± 10 jam SMRS pasien mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang hilang timbul, semakin lama semakin kuat, keluar darah dan lendir, dan keluar airair. ± 6 jam SMRS, pasien ke bidan, dikatakan mau melahirkan dengan anak letak sungsang, kemudian dirujuk ke RSMH. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. 3
Pemeriksaan fisik I.
II.
Vital sign TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 90 x / menit
Temp
: 37,0 ℃
RR
: 24 x / menit
BB
: 60 kg
TB
: 152 cm
Skala nyeri
:4
Status spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (+), pertumbuhan rambut normal. KGB Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba. Kepala Normocephali, simetris, warna rambut hitam dan sudah terdapat uban, rambut mudah rontok (-), deformitas (-). Mata Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik, mata cekung (-). Hidung Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).
4
Telinga MAE Lapang, Membran Timpani intak, pendengaran baik. Mulut Pembesaran tonsil (-), bibir pucat (+), gusi berdarah (-), lidah kering (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil(+), stomatitis(-), rhagaden(-), bau pernapasan khas (-). Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-). Dada Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-). Paru Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan dan kiri sama Palpasi : stem fremitus simetris kanan = kiri Perkusi
: sonor (+) Normal
Auskultasi
: vesikuler (+) normal, Rhonki (-), wheezing (-)
Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas atas ICS II, kiri LMC sinistra, Kanan LSD
Auskultasi
: HR 98x/m , bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),
gallop (-) Abdomen Inspeksi
: Datar, venektasi (-), spider naevi (-)
5
Palpasi
: Lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar dan lien
tidak Teraba Perkusi
: Tympani , shifting dullness (-), nyeri ketok (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Ekstremitas Ekstremitas atas
: Edema (-), telapak tangan pucat (+), kuku sianosis
(-). Ekstremitas bawah
: Telapak kaki pucat(+), edema pretibial (-), nyeri
sendi (+) III.
Status Obstetri 1. Pemeriksaan Luar : Leopold I
: FUT 3 JBPX (37cm), teraba kepala di fundus,
Leopold II
: memanjang, puka
Leopold III
: teraba bokong
Leopold IV
: 3/5
HIS
: 4x/10’/45’’
DJJ
: 148 x/menit
TBJ
: 2945 g
2. Pemeriksaan Dalam Portio
: livid
Posisi
: media
Pendataran
:100%
Pembukaan
:3 cm
Ketuban
: -, jernih, bau (-)
Terbawah
:W
Penurunan
:spina ischiadica
Penunjuk
:sakrum kanan depan
6
IV.
Hasil pemeriksaan ZA (Zatuchni-Andros) Paritas
:1
Masa gestasi : 2 TBJ
:0
riwayat presbo: 0
V.
penurunan
:2
pembukaan
:1
Total
:6
Diagnosis
: G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal
hidup presentasi bokong. VI.
VII.
Tata laksana: -
Observasi vital sign, his, djj
-
R/ Partus pervaginam
-
Kosongkan kandung kemih
-
Cek lab DR, CM
-
Pimpin persalinan
-
IVFD RL gtt XX/m
-
Lama perawatan : 2-3 hari
Prognosis Ad vitam
: dubia
Ad functionam : dubia
7
Laporan tindakan lengkap Pkl 02.00 WIB. Pasien tampak ingin mengedan kuat. Pada PD didapatkan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, bokong, H IV ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk sakrum. Diagnosis : G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal hidup presentasi bokong Tatalaksana : -
pimpin persalinan Episiotomi mediolateral
Bokong lahir spontan dengan tenaga mengedan, tali pusat dikendurkan, ibu dipimpin mengedan lalu terlihat angulus scapula inferior tampak dibawah simfisis, dilanjutkan mengedan sampai terlihat subociput dibawah simfisis, lalu dilakukan hiperlordosis pada ibu, lahir dagu, mlut, hidung, dahi secara berturutturut. Lahir bayi laki-laki BB 2700 g Plasenta lahir lengkap, BP 480 g, PTP 49 cm, ø 17 x 18 cm. Setelah diyakini tidak terdapat pemanjangan luka episiotomi, luka episiotomi dijahit secara jelujur dan terputus dengan chromic catgut 2.0 Diagnosis : P1A0 post partum spontan bracht Tatalaksana Postpartum : Monitor TTV Monitor tetesan cairan Monitor input dan output cairan Perawatan luka dengan cara vulva higiene Observasi pendarahan KIE ASI on demand Obat-obat: Antibiotik (Cefadroxil)
: 2 x 500 mg
Analgetik (Asam mefenamat) : 3 x 500 mg Neurodex
: 2x1 tab
8
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1. Presentasi Bokong 3.1.1 Definisi Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki atau kombinasi keduanya. 3.1.2. Epidemiologi Insidensi persentasi bokong 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu. 3.1.3. Etiologi Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor risiko selain prematuritas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. 3.1.4. Jenis Presentasi Bokong Presentasi bokong dapat dibagi menjadi: 1. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech) Pada presentasi bokong murni, fleksi pada panggul dan lutut ekstensi, sehingga kaki berada di atas dekat dengan kepala. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba
bokong.
Frekuensi presentasi ini sebesar 60-70% .
2. Presentasi Bokong sempurna (Complete Breech) Pada presentasi bokong sempurna, fleksi pada salah satu atau kedua lutut. Frekuensi terjadinya presentasi bokong sempurna sebesar 10%.
9
3. Presentasi Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech) Presentasi Bokong Tidak Sempurna, satu kaki tertekuk di samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Frekuensinya terjadi 10-30%. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Selain kaki bagian terendah juga bisa kaki atau lutut, terdiri dari dua kaki yang disebut letak kaki sempurna, satu kaki yang disebut letak kaki tidak sempurna, Frekuensi terjadinya 24%.
Gambar 1. Jenis Presentasi Bokong Sumber: Cunningham, 2009
3.1.5. Faktor Risiko 1. Usia ibu Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-35 tahun. Jika usia ibu lebih dari 35 tahun, dapat mengakibatkan risiko presentasi bokong, karena semakin tua usia ibu maka semakin kendor otot-otot rahimnya, sehingga janin dapat bergerak bebas dan memungkinkan janin menempatkan diri dalam posisi presentasi bokong. Berdasarkan penelitian Supartini di RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya dari 255 ibu yang bersalin terdapat 63 (24,70%) orang yang mengalami presentasi bokong. Dari 77 orang bersalin yang berisiko (usia <20 dan >35 tahun) terdapat 28 orang (36,36%) dengan presentasi bokong dan dari 178 orang ibu bersalin yang tidak berisiko (20-35 tahun) terdapat 35 orang (19,66%) dengan presentasi bokong. Berdasarkan
10
penelitian ini mayoritas ibu bersalin dengan presentasi bokong adalah usia 20-35 tahun, itu bertolak belakang dengan kepustakaan. Penelitian ini hampir sama halnya dengan penelitian Arif di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2010 yang menyatakan presentasi bokong terbanyak dialami ibu dengan usia 26-30. 2. Paritas Paritas adalah Jumlah anak yang pernah dilahirkan baik lahir hidup maupun lahir mati. Klasifikasi paritas : a. Nulipara : Ibu yang belum pernal melahirkan. b. Primipara : Ibu yang pernah melahirkan satu kali. c. Multipara : Ibu yang pernah melahirkan lebih dari satu kali. d. Grande multipara : Ibu yang telah melahirkan lebih atau sama dengan enam kali. Seorang ibu dengan multiparara mempunyai kesempatan lebih besar mengalami presentasi bokong karena endometrium yang belum sempat tumbuh dan rahim menjadi sangat elastis. Dan pada paritas lebih dari 3 kali mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi termasuk yang disebabkan oleh presentasi bokong. Ibu dengan status multiparitas memiliki otot rahim yang kendur yang menyebabkan janin mudah berputar atau berpindah posisi, sehingga janin terletak memanjang atau membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian kavum uteri. Terdapat beberapa penelitian tentang hubungan paritas dengan pesentasi bokong. Menurut penelitian Kartika di RSUD dr. R Koesma Tuban dan penelitian Arif di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang yang menyatakan tidak terdapat hubungan paritas dengan presentasi bokong. Namun berbeda dengan penelitian oleh Supartini di RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya yang menyatakan terdapat hubungan paritas dengan kejadian presentasi bokong. 3. Ukuran Panggul Panggul dianggap sempit bila ukurannya kurang dari 2 cm ukuran normal. Kesempitan panggul bisa terjadi pada pintu atas panggul, ruang
11
tengah panggul, pintu bawah panggul atau kombinasi dari ketiganya. Pintu atas panggul dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm atau diameter transversanya kurang dari 11,5 cm atau apabila diameter konjugata obstetriknya kurang dari 12 cm. Sedangkan rata-rata ukuran pintu tengah panggul diameter transversa (interspinarum) 10,5 cm. Diameter anteroposteriornya 11,5 cm, dan sagital posterior 5 cm. Pintu tengah panggul dikataka menyempit apabila jumlah diameter transversa dan diameter sagital posterior kurang dari 13,5 cm. Penyempitan pintu bawah panggul bila diameter intertuberosum kurang dari 8 cm. Sempitnya panggul mendorong janin merubah posisinya menjadi sungsang. Hal ini terjadi dimana kepala mencari area yang lebih luas yaitu di fundus uteri. 4. Hidramnion Hidramnion adalah meningkatnya air ketuban melebihi 2000 cc. Normalnya air ketuban akan makin meningkat jumlahnya sehingga mencapai antara 800-1000 cc pada usia hamil 34-36 minggu. Selanjutnya akan sedikit menurun dengan rata-rata 800-900 cc pada bayi aterm.Hidramnion menyebabkan terlampau bebasnya pergerakan janin dalam uterus sehingga fiksasi kepala terganggu.
5. Plasenta Previa Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Pada plasenta previa kepala janin terhalang oleh plasenta untuk turun ke pintu atas panggul sehingga janin berputar posisi kepala di fundus uteri. 6. Hidrosefalus Hidrosefalus
adalah
suatu
keadaan
patologis
otak
yang
mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinalis, disebabkan baik oleh produksi yang berlebihan maupun gangguan absorpsi, dengan atau pernah 12
disertai tekanan intrakranial yang meningkat sehingga terjadi pelebaran ruang-ruang tempat aliran cairan serebrospinal. Pengukuran lingkar kepala penting untuk melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari normal. Ukuran kepala bayi baru lahir yang normal berkisar 33-35 cm. Kepala janin membesar dari ukuran normal mengakibatkan fiksasi dari kepala janin terganggu dan janin mencari arah yang lebih luas yaitu fundus uteri. 7. Berat Janin Berat janin rendah mengakibatkan janin bebas bergerak. Ketika menginjak usia kehamilan 28-34 minggu kehamilan, berat janin makin besar, sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada usia tersebut umumnya janin sudah menetap pada satu posisi, kalau posisinya salah di mana bokong berada di bawah dan kepala di atas maka mendorong untuk posisi sungsang. Penelitian yang dilakukan Amelia di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2012 yang menyebutkan bahwa terdapat hubungan antara berat bayi lahir rendah dan kejadian presentasi bokong. Ibu dengan berat badan bayi lahir rendah mempunyai kemungkinan 0,3 kali untuk mengalami presentasi bokong dibandingkan dengan bayi yang tidak BBLR. Insiden presentasi bokong janin tunggal berdasarkan berat badan lahir adalah 35% bayi berat badan lahir 1000 gram, 25% bayi memiliki berat badan lahir 1000-1499 gram, 20% bayi memiliki berat badan lahir 1500-1999 gram, dan 8% bayi memiliki berat 2000-2499 gram dan hanya 2-3% bayi memiliki berat badan bayi 2500 gram. 3.1.6. Diagnosis 1. Anamnesis Dari anamnesis data yang diperoleh berdasarkan keluhan ibu antara lain merasakan perut terasa lebih keras di bagian ulu hati, geraka janin lebih banyak dirasakan di bawah, keluhan ibu kadang sesak nafas, ulu hati
13
terasa sakit, perut terasa penuh, karena penekanan oleh kepala janin yang di raba pada bagian fundus. 2. Pemeriksaan Luar Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan ANC bila umur kehamilan ≥ 34 minggu. a. Leopold I : Teraba kepala janin yang bulat, keras, dan balotemen positif pada fundus. b. Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada di salah satu sisi pada abdomen dan bagian kecil pada sisi yang lain. c. Leopold III : Teraba bokong menuju ke pintu atas panggul. d. Leopold IV : Bokong yang terfiksasi di dalam simfisis. e. Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilikus. 3.
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Touche) Vaginal Touche adalah memasukkan tangan ke dalam jalan lahir ibu
bersalin untuk memantau perkembangan proses persalinan. Pada pemeriksaan dalam dapat lebih jelas diketahui adanya presentasi bokong yang ditandai dengan adanya tuberositas ischiadicum, sakrum dan anus. Dan setelah janin makin turun, genitalia eksterna dapat diidentifikasi. Pada proses persalinan yang lama, bokong dapat menjadi sangat bengkak sehingga sulit menentukan perbedaan antara muka dan bokong. Pada beberapa kasus, anus dapat salah diperiksa sebagai mulut dan tuberositas ischiadicum disangka tulang pipi. Namun dengan pemeriksaan yang cermat, kesalahan tersebut dapat di hidari karena jari tangan pemeriksa akan menghadapi tahanan otot pada anus, sedangkan melalui mulut, akan teraba rahang yang lebih keras dan kurang lentur. Selanjutnya ketika jari tangan dikeluarkan dari anus, kadang-kadang jari tersebut berlumuran mekonium. Mulut dan kedua tonjolan tulang pipi akan membentuk bangunan segitiga, sedangkan tuberositas ischiadicum dan anus terletak dalam satu garis lurus.
14
Bila teraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada presentasi bokong komplit, kaki janin dapat teraba di sepanjang bokong. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong. 4.
Pemeriksaan Penunjang a. Ultrasonografi Peran ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultasonografi. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografi berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut dan panjang tulang femur. Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong. b. Sinar X Dengan menggunakan Sinar X akan dapat menentukan presentasi pada janin, ukuran dan konfigurasi panggul. Tapi karena risiko paparan radiasi dengan teknik ini, Ultrasonografi sekarang sering digunakan untuk menentukan presentasi janin. 3.1.7. Penatalaksanaan a. Dalam Kehamilan Pada masa kehamilan, tujuan penatalaksanaan adalah mencegah malpresentasi pada waktu persalinan. Perubahan spontan umumnya dapat terjadi pada umur kehamilan 34 minggu. Karena itu, upaya mengkoreksi presentasi janin umumnya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Koreksi setelah minggu ke 38 sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. 15
Pada saat ini, ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan atau akupuntur, dan posisi dada-lutut pada ibu (knee-chest position). Dari ketiga metode tersebut, hanya versi luar yang sudah terbukti memiliki manfaat dan aman untuk dilakukan dalam upaya mengkoreksi presentasi janin. Knee-chest position adalah posisi dimana ibu . Knee-chest position dilakukan selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut, diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.
Gambar 2. Knee-chest position Versi adalah suatu tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian salah satu kutub dengan yang lainnya pada presentasi longitudinal, atau mengoversi letak oblik atau letak lintang menhadi presentasi longitudinal. Pada versi luar, manipulasi dilakukan sepenuhnya melalui dinding abdomen atau yang dilakukan dengan tangan penolong seluruhnya di luar kavum uterus. Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannya berkisar antara 50-70%. Angka keberhasilan ini semakin meningkat pada ibu dengan riwayat multiparitas, presentasi bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang, atau oblik. 40% dari janin yang berhasil 16
dilakukan versi luar akan dapat lahir pervaginam. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah bradikardi janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, perdarahan fetomaternal, dan ketuban pecah dini. Akan tetapi, angka kejadian SC atas indikasi gangguan denyut jantung janin atau solusio plasenta setelah versi luar hanya <1%. Kontraindikasi versi luar adalah semua keadaan indikasi kontra persalinan pervaginam, meliputi disproporsi kepala panggul (panggul sempit, giant baby), plasenta previa, infeksi genital (STD). Terdapat pula kontraindikasi yang sifatnya relatif, yaitu hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini, oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala I fase aktif. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang apabila tindakan versi luar sebelumnya gagal, atau sudah berhasil tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman pasien dapat dikurangi dengan memberikan tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg subkutan). Tokolitik dapat diberikan 5-10 menit sebelum prosedur dilakukan. Versi luar sebaiknya dilakukan pada tempat yang memiliki fasilitas bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan lain, prognosis dan prosedur versi luar. Pemeriksaan non stress test (NST) dilakukan sebelum dan sesudah prosedur versi luar dilakukan. Versi luar dilakukan dengan mengeluarkan bokong dari pelvis dan diarahkan sedikitnya 90o ke lateral. Kepala biasanya akan bergerak 90 o ke arah yang beralawanan dengan bokong. Setelah itu, lakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial. Dalam satu kali sesi versi luar, direkomendaasikan dilakukan tidak lebih dari 2 kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil, dapat diulang pada sesi berikutnya.
17
Penilaian indikasi dan kontraindikasi versi luar
Apakah memenuhi persyaratan?
Ya Observasi (rencana
Tidak
persalinan pervaginam)
bersedia
Tawarkan & konseling versi luar
atau SC
Inform consent Versi luar tak dilakukan, lakukan, lakukan prosedur
Nonreassuring
yang sesuai
NST
Reassuring Lakukan versi luar Gagal
Rencanakan
Reassuring
Berhasil NST
NST
versi luar atau observasi
Non-
Reassurin
reassuring
g
18
Lakukan
Observa
prosedur yang
si
sesuai
Diagram 1. Alur pengelolaan presentasi bokong pada masa kehamilan b. Dalam persalinan Untuk menentukan metode persalinan apa yang perlu dilakukan, dihitung skor Zatuchini-Andros. Persalinan pervaginam Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontraindikasi persalinan pervaginam, umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Tabel Zatuchini-Andros Skor
0
1
2
Paritas
Primigravida
Multigravida
-
Masa Gestasi
≥ 39 minggu
38 minggu
≤ 37 minggu
TBJ
≥ 3630 gr
3629-3175 gr
≤ 3175 gr
Riwayat Presbo
-
1x
2x
Station
-3
-2
-1 atau lebih
Pembukaan
< 2 cm
3 cm
rendah >4 cm
> 4 : Pervaginam 19
4 : Reevaluasi < 4 : Sectio caesarea Mekanisme persalinan dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu: a. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2 kali kontraksi uterus) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada di antara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin. Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial. Teknik: hiperlordosis badan bayi
20
21
Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi resiko trauma pada janin. Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk. b. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini. Indikasinya antara lain: 1. Bila pertolongan cara Bracht gagal
22
2.
Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan
manual aid. Tahapan dalam manual aid, antara lain: 1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan 2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong.Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah a. b. c. d.
secara : Klasik (Deventer) Mueller Lovset Bickenbach.
3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara: a. Mauriceau (Veit-Smellie) b. Najouks c. Wigand Martin-Winckel d. Parague terbalik e. Cunam piper Teknik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong: 1 . Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
23
Gambar 3. Perasat Klasik Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi di dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi. 2. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
Gambar 4. Perasat Mueller 3. Cara Lovset
24
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi.Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
Gambar 5. Perasat Lovset 4. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. Cara Mauriceau Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung.Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
25
Gambar 6. Perasat Mauriceau 2. Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin.Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah.Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. 3. Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
Gambar 7. Perasat Prague Terbalik 4. Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin.Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung
26
ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. c. Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong persalinan dengan ekstraksi total. Persalinan Perabdominam Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong secara pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak pada waktu persalinan maupun di kemudian hari.Namun hal ini tidak berarti bahwa semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara perabdominam. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi bokong harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain: 1. Primigravida tua 2. Nilai sosial janin tinggi 3. Riwayat persalinan yang buruk 4. Taksiran berat janin besar > 3500 g 5. Dicurigai terdapat panggul sempit 6. Prematuritas Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam:
27
3.1.7. Komplikasi Komplikasi persalinan pervaginam di antaranya sebagai berikut : 1. Laserasi jalan lahir dan ruptur uterus Terjadi karena manuver intrauterin, terutama pada segmen bawah rahim yang tipis, atau pelahiran aftercoming head melalui serviks yang belum dilatasi lengkap. 2. Asfiksia Asfiksia terjadi karena prolapsus tali, kompresi dan dilatasi servik belum lengkap (aftercomig head). 3. Hematoma Dapat terjadi karena manuver yang dilakukan pada
panggul sempit dan
dilatasi servik belum lengkap (aftercomig head). 4. Fraktur pada tulang-tulang janin. Kerusakan pada tulang janin dapat berupa Fraktur humerus, klavikula dan femur. 5. Paralisis ekstremitas bagian atas Dapat terjadi akibat penekana pleksus brakialis oleh jari pada saat melakukan traksi, tetapi hal ini lebih sering terjadi akibat penarikan berlebihan pada leher ketika membebaskan lengan.
28
BAB IV ANALISIS KASUS 4.1 Diagnosis Ny. SS (19 tahun) datang ke bidan karena mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang hilang timbul, semakin lama semakin kuat, keluar darah dan lendir, dan keluar air-air. Dikatakan oleh bidan bahwa pasien akan melahirkan dengan letak sungsang. Pasien pun dirujuk ke RSMH Palembang. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama pasien dengan taksiran usia kehamilan 39 minggu.
29
Pada pemeriksaan fisik saat pertama kali datang (29 Juni 2015 pukul 03.40 WIB) diketahui status presens pasien dalam batas normal. Pemeriksaan luar diketahui tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (30 cm), letak memanjang, punggung kiri, presentasi bokong, his 4x/10’/45’’, denyut jantung janin 148 x/menit reguler, dan taksiran berat janin 2945 gram. Dari vaginal toucher diketahui portio tidak teraba, pembukaan lengkap, bokong, Hodge III, ketuban (-), dan penunjuk sakrum kiri lintang. Hasil laboratorium pemeriksaan darah prepartum belum dilakukan. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dirumuskan bahwa diagnosis pasien ini adalah G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal hidup, presentasi bokong. Pasien didiagnosis inpartu kala II dengan presentasi bokong karena pada saat datang pasien sudah merasakan his yang adekuat, keluar darah dan lendir serta adanya pembukaan lengkap, dan pada pemeriksaan obstetrik didapatkan bagian terbawah janin adalah bokong dengan penunjuk sakrum. Pada pemeriksaan juga diketahui bahwa janin yang dikandung masih hidup yang ditandai dengan ditemukannya denyut jantung janin dan pasien masih merasakan gerakan janin. Dengan demikian, diagnosis awal pada kasus ini sudah tepat.
4.2
Penatalaksanaan Pada kasus ini pasien sudah dalam keadaan inpartu dan bukaan lengkap
sehingga direncanakan untuk segera melakukan persalinan. Lakukan observasi tanda vital, his dan denyut jantung janin. Dilakukan pemasangan IVFD RL gtt XX/mnt pada pasien. Untuk menentukan metode persalinan apa yang dilakukan pada persalinan dengan presentasi bokong, dihitung skor Zatuchini-Andros. Persalinan pervaginam Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontraindikasi persalinan pervaginam,
30
umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Tabel Zatuchini-Andros Skor Paritas Masa Gestasi TBJ Riwayat
0 Primigravida ≥ 39 minggu ≥ 3630 gr -
1 Multigravida 38 minggu 3629-3175 gr 1x
2 ≤ 37 minggu ≤ 3175 gr 2x
-3
-2
-1 atau lebih
3 cm
rendah >4 cm
Presbo Station Pembukaan >4
: Pervaginam
4
: Reevaluasi
<4
< 2 cm
: Sectio caesarea
Pada kasus ini didapatkan skor >4 dengan rincian paritas = 0, masa gestasi = 0 , TBJ = 2, riwayat presbo = 0, stasion = 2 , pembukaan = 2. Total = 6 sehingga diputuskan persalinan yang akan dilakukan adalah persalinan pervaginam. Mekanisme persalinan dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu: a. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. Tahap pertama : fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.
31
Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2 kali kontraksi uterus) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada di antara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin. Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial. Teknik: hiperlordosis badan bayi Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi resiko trauma pada janin.
Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk. Pada kasus ini dilakukan persalinan pervaginam dengan metode persalinan bracht. Untuk tatalaksana post partum yang perlu dilakukan adalah :
Monitor TTV
Monitor tetesan cairan
Monitor input dan output cairan
Perawatan luka dengan cara vulva higiene
32
Observasi pendarahan
KIE personal higiene
KIE ASI on demand
Obat-obat:
4.3
-
antibiotik (Cefadroxil)
: 2 x 500 mg
-
analgetik (Asam mefenamat) : 3 x 500 mg
-
Neurodex
: 2x1 tab
Penyebab Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat
beberapa faktor risiko seperti prematuritas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.
DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan, Ed. IV, cetakan III. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011. 2. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Interpregnancy Interval and risk of Preterm birth and neonatal death: Retrospective co-hort study. Bmj. 2003;327:9. 3. Saifuddin, A.B. ,Rachimhadi, T., Wiknjosastro,G.H. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2010. 4. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena kelainan pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri Williams (18th ed), Suyono, J., Hartono, A., ( Alih Bahasa ), Jakarta : EGC, 1995. 5. Benson,R.C., Current Obstetric and Gynecologic Diagnostic and treatment, 3rd ed, Lange Medical Publication, Maruzen Asia, Singapore,1980.
33
6. National Collaborating Centre for Women¶s and Children¶s Health Commissionedbythe National Institute for Clinical Excellence. Antenatal care : routine care for thehealthy pregnant woman. Antenatal_Care.Pdf; 2003 October. Available from :http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx? 7. Wiknjosastro H; Persalinan sungsang; dalam; Ilmu bedah kebidanan; Yayasan BinaPustaka; Jakarta ;2002;12:194-12. 8. Hofmeyr GJ, Kulier R. Cephalic version by postural management for breech presentation (Review). The Cochrane Library. Issue 4. USA. Oxford; 2000.
9. Smith C, Crowter C, Wilkinson C, Pridmore B, Robinson J. Knee-chest postural management for breech at term: A randomized controlled trial. Birth 1999;26(2):71-5
34
