BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah kebutuhan dasar Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau kekurangan. (tarwoto wartonah, 2004) 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit: a. Usia Variasi usia berkaitan dengan luass permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan dan berat badan. b. Temperatur Lingkungan Panas yang berlebihan menyebabkan keringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl melaui keringat sebanyak 15-30 g/hari. c. Diet Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses ini akan menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial ke intraseluler. d. Stress Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine. 2. Pergerakan cairan tubuh Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui empat proses yaitu : a. Difusi Adalah proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi

Universitas Sumatera Utara

keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi larutan, dan temperatur. b. Osmosis Adalah bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran semipermiabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke konsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya menarik. c. Transfor aktif Bahan bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung. d. Filtrasi Filtasi adalah suatu proses perpindahan air dan substansi yang dapat larut secara bersamaan sebagai respon terhadap adanya tekanan cairan. 3. Pengaturan keseimbangan cairan. a. Rasa dahaga Mekanisme rasa dahaga : -

Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya

menimbulkan

produksi

angiotensin

II

yang

dapat

merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang bertanggung jawab terhadap sensasi haus. -

Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga.

b. Anti Diuretik hormon (ADH) ADH dibentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari hipofisis. Stimuli utama untuk

sekresi ADH adalah peningkatan

osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel. Hormon ini meningkatkan reabsorbsi air pada dukus koligentes, dengan demikian dapat menghemat air. c. Aldosteron Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absorbsi natrium. Pelepasan aldosteron


dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium, natrium, serum dan sistem angiotensin renin dan sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia. d. Prostaglandin Prostaglandin adalah asam lemak alami yang terdapat dalam banyak jaringan dan berfungsi dalam merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus,dan mobilitas gastrointetstinal. Dalam ginjal, prostaglandin berperan mengatur sirkulasi ginjal, respon natrium, dan efek ginjal pada ADH. e. Glukokortirkoid Meningkatkan responsi natrium dan air, sehingga volume darah naik dan

terjadi

retensi

natrium.

Perubahan

kadar

glukokortikoid

menyebabkan perubahan pada keseimbangan volume darah. 4. Cara pengeluaran cairan Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti: a. Ginjal -

Merupakan pengatur utama kaseimbangan cairan yang menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari.

-

Produksi urin untuk semua usia 1 ml/kg/jam

-

Pada orang dewasa produksi urin sekitar 1,5 liter/hari.

-

Jumlah urin yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron.

b. Kulit -

Hilangnya cairan melalui kulit di atur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat.

-

Rangsangan kelenjar keringat dapatt dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur lingkungan yang meningkat, dan demam.

-

Disebut juga Insensible Water Loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24 jam.

c. Paru-paru -

Menghasilkan IWL sekitar 400ml/hari

-

Meningkatnya cairan yang hilang sebagai respons terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan atau demam.


d. Gastrointestinal -

Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar 100-200 ml.

-

Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg BB/24 jam, dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat Celcius.

5. Pengaturan elektrolit a. Natrium (sodium) -

Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan ekstrasel.

-

Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan kontraksi otot.

-

Sodium diatur oleh intake garam, aldosteron dan pengeluaran urin. Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.

b. Kalium (potassium) -

Merupakan kation utam cairan intrasel, berfungsi sebagai excitability neoromuskuler dan kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan keseimbangan asam basa, karena ion K+ dapat di ubah menjadi ion hidrogen (H+). Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.

c.

Kalsium Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi.

d. Magnesium Merupakan kation terbanyak

kedua pada cairan intrasel. Sangat

penting untuk aktivitas enzim. Nilai normalnya 1,5-2,5 mEq/lt. e. Chlorida Terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel, normalnya sekitar 95-105 mEq/lt. f. Bikarbonat HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel. Bikarbonat diatur oleh ginjal.


g. Fostat Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi untuk

meningkatkan

kegiatan

neuromuskuler,

metabolisme

karbohidrat, pengaturan asam basa, pengaturan oleh hormon parathyroid. 6. Masalah keseimbangan cairan a. Hipovolemik Adalah

suatu

kondisi

akibat

kekurangan

volume

cairan

ekstraseluler (CES), dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda penurunan berat badan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. b. Hipervolemi Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi saat : -

Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.

-

Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.

-

Kelebihan pemberian cairan.

-

Perpindahan cairan interstisial ke plasma. Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama gallop.


1. Pengkajian Perawat melakukan pengkajian untuk mengidentifikasi klien yang berisiko tinggi atau yang memperlihatkan adanya tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa yang aktual. Kondisikondisi tertentu, seperti luka bakar, membutuhkan pengkajian yang sering dan mendalam. Kasus lain yang membutuhkan pamantauan rutin, misalnya pada klien yang berada dalam masa pemulihan setelah operasi dan klien yang berada dalam masa pemulihan dari gastrointeritis. Perawat juga mengkaji ketidakseimbangan cairan, elektrolit, asambasa, yang mungkin berhubungan dengan penatalaksaan terapi penyakit lain yang di deritanya. Misalnya, jika seorang klien mengkonsumsi obatobatan kemoterapi antikanker, yang memiliki efek samping merugikan berupa diare, maka akibatnya klien tersebut akan menderita akan kekurangan volume cairan yang fatal. Pelaksanaan pengkajian sangat penting. Pengkajian cairan,elektrolit, asam-basa membantu perawat dalam mengantisispasi

kebutuhan klien akan suatu asuhan keperawatan.

Misalnya seorang klien panderita edema yang mendapat terapi deuretik harus memilki rencana keperawatan untuk mengantisipasi kebutuhan eliminasi atau diet, seperti peningkatan penggunaan kamar mandi, bebpan, atau urinal atau instruksi mengenai diet pembatasan garam. Salah satu fungsi pengkajian keperawatan yang paling penting adalah

untuk

mengidentifikasi

ketidakseimbangan

cairan,

faktor-faktor

elektrolit

dan

resiko asam-basa.

terjadinya Perawat

mengumpulkan riwayat keperawatan yang berisi informasi mengenai masalah kesehatan klien dimasa lalu atau yang baru saja terjadi, yang dapat menyebabkan resiko seperti terjadinya ketidakseimbangan. Pengkajian Keperawatan : 1. Riwayat keperawatan a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan ( oral, parenteral). b. Tanda umum masalah elektrolit


c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan. f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial. g. Faktor psilologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan. 2. Pengukuran klinik. a. Berat badan : kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan tubuh, pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama. b. Keadaan umum -

Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan pernafasan

-

Tingkat kesadaran.

c. Pengukuran masukan cairan -

Cairan oral : NGT dan oral

-

Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.

-

Makanan yang cenderung mengandung air.

-

Irigasi kateter atau NGT.

d. Pengukuran keluaran cairan. -

Urine : volume, kejernihan/kepekatan

-

Feses : jumlah dan konsistensi

-

Muntah

-

Tube drainase

-

IWL (Insensible water loss)

e. Ukuran keseimbangan cairan dengan adekuat : normalnya sekitar 200cc 3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada : a.

Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa.

b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung. c. Mata : cekung, air mata kering.


d. Neurilogi : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran. e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah, dan bising usus.

2. Analisa Data 1. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. 2. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. 3. Fokus Pengkajian Keperawatan Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalahmasalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut

digunakan

untuk

menentukan

diagnosis

keperawatan,

merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara


terus-menerus (ongoing

assessment), serta

pengkajian

ulang

untuk

menambah / melengkapi data (re-assessment). 4. Tujuan Pengumpulan Data 1.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3.Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langahlangkah berikutnya. 5. Tipe Data : a. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu. b. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. c. Karakteristik Data a. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya


perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. b. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. c. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. d. Sumber Data a.

Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.


b. Sumber data sekunder Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. e.

Sumber data lainnya

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. 3. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. 4. Hasil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.


5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. 6. Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur

sangat

membantu

perawat

dalam

memberikan

asuhan

keperawatan yang benar dan tepat. f.

Metoda Pengumpulan Data 1. Wawancara 2. Observasi 3. Pemeriksaan fisik 4. Studi Dokumentasi

3. Rumusan Masalah Tiga bagian pernyataan rumusan masalah sangat penting untuk memberikan arahan pada pengembangan rencana asuhan dan evaluasi keperawatan untuk setiap klien. Pengkajian memuat kelompok data, yang mengindikasikan adanya masalah keseimbangan cairan, elektrolit, dan asambasa, atau masalah terkait lainnya. Rumusan masalah ditegakkan dari batasan karakteristik yang menentukan dan sebab-sebab yang sudah diperkirakan atau dari faktor-faktor terkait, yang terkandung dalam data dasar. Identifikasi penyebab masalah yang sudah diperkirakan atau fakto-faktor yang berkaitan dengan masalah tersebut mengarah ke suatu rencana


keperawatan yang spesifik dan evaluasi yang khusus untuk klien tersebut. Hal ini berarti bahwa perawat dapat merawat dua klien, yang masing-masing memiliki masalah kekurangan volume cairan, tetapi mengimplementasikan rencana keperawatan yang berbeda untuk setiap klien. Misalnya seorang klien mungkin mengalami masalah kekurangan volume cairan akibat infeksi usus yang berhubungan dengan demam dan diare. Untuk klien ini, perawat harus memprogramkan

pemberian

antibiotik,

antidiare,

antipiretik,

dan

memprogramkan penggantian cairan intravena dalam upaya mengatasi penyebab spesifik masalah yang klien alami.

4. Perencanaan Setelah

mengindentifikasi

diagnosa

keperawatan,

perawat

mengembangkan rencana asuhan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung pada ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa yang dialami klien, kronik atau akut. Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi

kebutuhan cairan pasien yang aktual atau yang

potensial. Tujuan rancana tersebut meliputi satu atau lebih tujuan berikut : 1. Klien akan memiliki keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa yang normal. 2. Penyebab ketidakseimbangan dapat diidentifikasi dan dikoreksi. 3. Klien tidak akan mengalami koplikasi akibat terapi yang dibutuhkan untuk mengembalikan status keseimbangan. Terutama penting untuk melibatkan klien dan keluarga dalam proses rencana ini, ketidak seimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa sering


menimbulkan perubahan ringan npada perilaku atau status pasien, dan hanya keluarga yang cukup mengenal perilaku klien sehari-hari yang kemudian mampu mengidentifikasi perubahan tersebut secara bertahap. Klien dan keluarga harus mengetahui tindakan dan pencegahan, tanda dan gejala untuk dilaporkan, dan tindakan yang dapat diimplementasikan jika terjadi ketidakseimbangan. Apabila obat-obatan, diet khusus, atau cairan per oral atau per IV diberikan di rumah, klien dan keluarga perlu diberikan penyuluhan yang terinci sehingga intervensi ini dapat diberikan dengan aman. Di rumah sakit, perawat mengantisipasi kebutuhan ini dan mulai memberikan penyuluhan sebelum memulangkan Klien sehingga klien dan keluarganya siap melakukan prosedur-prosedur ini. Perawat memberi pelayanan kesehatan di rumah( home health care nurse) melanjutkan penyuluhan dan mengevaluasi keefektifan intervensi yang dilakukan di rumah.


B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I.

BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama

:

Tn. H.B

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Umur

:

28 Tahun

Agama

:

Kristen Protestan

Pendidikan

:

Diploma

Pekerjaan

:

Wiraswasta

Alamat

:

Desa Sumbul No. 92 Kaban Jahe

Tanggal Masuk RS :

17 Juni 2013

No Register

:

00.27.28.61

Ruangan/kamar

:

II. 2 Rindu A2

Golongan darah

:

O

Tanggal pengkajian :

18 Juni 2013

Tanggal operasi

:

-

Diagnosis Medis

:

Gastrointeritis


II.

KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluh muntah-muntah, BAB encer, nyeri pada perut

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Pasien mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari berwarna kuning kehijauan bercampur lendir 2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan dengan istirahat dalam posisi semi fowler dan lingkungan yang tenang. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Pasien merasa kram pada bagian perut, mual dan muntah. 2. Bagaimana dilihat Pasien tampak lemah, dan masih sadar. C. Region 1. Dimana lokasinya Pasien merasakan kram dibagian perut 2. Apakah menyebar Tidak. D. Severity(mengganggu aktivitas) Iya, akibat penyakitnya aktivitas pasien menjadi terganggu. E. Time Diare dialami pasien sejak kurang lebih dari 2 hari yang lalu


IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 6x/hari tiap 1-2 jam sekali warna kuning, disertai muntah dan tidak mau makan. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan C. Pernah dirawat/di operasi Tidak pernah D. Lama dirawat E. Alergi Amoksilin dan yodium F. Imunisasi Pasien tidak ingat semua status imunisasinya, pasien hanya ingat pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu, dan mempunyai riwayat stroke, osteoporosis, dan asam urat. B. Saudara kandung Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara. C. Penyakit keturunan yang ada Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. D. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orangtua dan abang pasien.


E. Penyebab meninggal Orang tua laki-laki pasien meninggal disebabkan oleh penyakit stroke, sedangkan orang tua perempuan pasien meninggal karena kanker otak, dan abang pasien meninggal karena kecelakaan lalu lintas. VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien beranggapan bahwa penyakitnya masih dapat disembuhkan. B. Konsep diri -

Gambaran diri

: Pasien dapat menerima gambaran dirinya.

-

Ideal diri

: Pasien ingin cepat sembuh dan kembali

beraktivitas seperti biasanya -

Harga diri

: Pasien tidak ada gangguan harga diri yang Berat.

-

Peran diri

: Peran pasien sebagai wiraswasta.

-

Identitas

: Pasien sebagai anak dari 4 bersaudara.

C. Keadaan emosi : Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik. D. Hubungan sosial -

Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti bagi dirinya adalah anggota keluarganya.


-

Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien berjalan dengan baik, hal ini dapat dibuktikan adanya dukungan dari keluarga terutama kakak pasien, selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada yang menemani pasien.

-

Hubungan dengan orang lain Hubungan pasien dengan orang lain berjalan baik, dapat dibuktikan pasien bersosialisasi dengan baik bersama Tn.R disamping tempat tidurnya sesama kamar II2. Rindu A2 RSUP Haji Adam Malik Medan.

-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Karena penyakit yang dideritanya pasien harus istirahat dengan posisi semi fowler sehingga menghambat pasien berinteraksi dengan orang lain.

E. Spiritual : -

Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Kristen Protestan dan nilai-nilai yang terkandung didalamnya.

-

Kegiatan ibadah

:

Sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan semestinya karena penyakit yang dideritanya. Pasien hanya dapat berdoa diatas tepat tidurnya.


VII.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Pasien sadar namun tampak lemah. B. Tanda-tanda Vital 1. Suhu tubuh

: 38oc

2. Tekanan darah

: 90/60 mmHg

3. Nadi

: 80 x/menit

4. Pernafasan

: 18 x/menit

5. Skala nyeri

:4

6. TB

: 171 cm

7. BB

: 60 kg

C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut Bentuk kepala normal,Simetris, tidak ada nyeri tekan, letak ditengah, bersih, tidak ada ketombe. 2. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut Warna rambut hitam, dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala, tidak berbau,warna kulit kecoklatan. 3. Wajah Warna kulit Kecoklatan, struktur wajah simetris, bentuk wajah oval.


4. Mata lengkap, mata cekung, Simetris

Palpebra normal (tidak ptosis),

Konjungtiva dan skelera tidak anemis dan skelera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya normal, kornea bening. 5. Hidung Tulang hidung

normal, simetris,lubang hidung normal, simetris,

tidak ada polip,cuping hidung normal. 6. Telinga Bentuk telinga simetris,Ukuran telinga normal,lubang telinga normal. 7. Mulut dan faring Mukosa bibir kering, tidak ada tanda sianosis, keadaan gusi dan tidak ada pendarahan pada gigi, gigi bersih, keadaan lidah bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik, ovula simetris. 8. Leher Trachea normal, tidak ada massa maupun nyeri tekan, tidak

ada

pembengkakan kelenjar tyroid, suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi,Vena jugularis teraba, kuat, teratur,denyut nadi karotis teraba, kuat, teratur. 9. Pemeriksaan integument, Bersih, hangat, suhu permukaan kulit 36,8oc, kecoklatan, Turgor kembali < 2 detik, kulit kering 10. Pemeriksaan payudara dan ketiak : Tidak dikaji


11. Pemeriksaan thorak/dada Bentuk thoraks normal, simetris, frekuensi nafas 18 x/menit, tanda kesulitan bernafas tidak ada. 12. Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara merata, teraba seluruh telapak tangan. Perkusi resonan, irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan. 13. Pemeriksaan Jantung Tidak ada pembengkakan, bunyi jantung normal, perkusi: dullness 14. Pemeriksaan abdomen Perut kembung,bentuk simetris, suara bising usus 8 x/menit, tidak terdengar bunyi bruit pada aorta abdominalis, Palpasi normal, tidak ada massa abnormal. 15. Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya

: Tidak dikaji

16. Pemeriksaan Musculoskeletal/ekstremitas Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema. 17. Fungsi Neurologi Tingkat kesadaran GCS: 15

E: 4

M: 5

V: 6

a. Nervus Olfaktorius/N I Pasien mampu mengidentifikasi bau dengan baik. b. Nervus Optikus/NII


Pasien mampu membaca hingga jarak 2 meter tanpa alat bantu baca dan luas lapang pandang pasien baik. c. Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI Pasien mampu menggerakkan kedua bola mata dengan baik, reflek pupil normal. d. Nervus Trigeminus/N V Pasien mampu membedakan panas, dingin, tajam, tumpul, getaran dan rabaan. e. Nervus Fasialis/N VII Pasien

mampu

menggerakkan

otot

wajah,

dan

mampu

membedakan rasa. f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII Pasien mampu mendengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. g. Nevus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X Pasien mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut, reflek muntah positif. h. Nervus Aksesorisus/ N XII Pasien mampu mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya, menoleh kanan-kiri. i. Nervus Hipoglossus. N XII Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien mampu melakukan tes jari-hidung, mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya.


18. Fungsi motorik Pasien dapat berjalan sendiri dengan baik, posisi supinasi dan pronasi sewaktu pasien istirahat, membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum -

Frekuensi makan 3 x/hari, Sebelum sakit pasien makan 1 porsi, sekarang tidak nafsu makan, hanya 4 sendok,nyeri ulu hati tidak ada, tidak ada riwayat alergi, Mual dan muntah kurang lebih 500cc /24 jam, waktu pemberian makan, sesuai jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang pukul 12.30 WIB, malam pukul 18.00 WIB, Jumlah dan jenis makanan menu biasa, Pasien minum dgn jumlah 1200cc/24 jam, dan pemberian cairan intravena Nacl 0,5 % 20tetes makro/menit, Pasien tidak mengalami kesulitan mengunyah maupun menelan.

2. Perawatan diri/ Personal hygiene Tubuh pasien bersih, pasien mandi 3 x/hari dengan mandiri, mulut dan gigi pasien bersih, pasien selalu menyikat gigi 2x sehari, kuku kaki dan tangan pasien bersih karena dipotong seminggu sekali atas saran perawat.


3. Pola kegiatan/aktivitas Kegiatan Mandi

Mandiri

Total

 

Makan

-

Sebahagian

BAB



BAK



Ganti pakaian



Aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : akibat proses penyakit kegiatan ibadah pasien tidak berjalan sebagaimana mestinya.

4. Pola Eliminasi BAB Pasein BAB kurang lebih 5 x sehari, terdapat lendir pada kotoran, konsistensi encer, tidak ada riwayat perdarahan, BAB terakhir sehari sebelum tanggal pengkajian (18 juni 2013), pasien mengalami diare karena peradangan usus. BAK Pasien BAK kurang lebih 3-5 x/hari, karakter urin berwarna bening, cair, berbau khas, tidak ada nyeri saat BAK, urin sebanyak 1500cc/hari.


IX.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. DIAGNOSA MEDIS

: Gastrointeritis

2. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis : Hasil laboratorium

Analisa gas darah

Satuan

PH

Hasil

Rujukan

 6,25

7,35-7,45



PCO2

mmHg

PO2

mmHg

177,6

85-100

Bikarbonat (HCO3)

mmol/L

 12,9

22-26

Total CO2

mmol/L

13,5

19-25

Kelebihan basa

mmol/L

-8,9

(-2)-(+2)

%

99,4

95-100

g/dL

1,3

3,5-5,0

Mg/dL

88,20

<200

Ureum

Mg/dL

28,80

<50

Kreatinin

Mg/dL

0,83

0,70-1,20

Natrium (Na)

Meq/L

132

135-155

Kalium (K)

Meq/L

2,9

3,6-5,5

Saturasi O2

20,1

38-42

HATI Albumin Metabolisme karbohidrat Glukosa darah (sewaktu) GINJAL

Elektrolit


Klorida (Cl)

Meq/L

70

96-106

Terapi obat-obatan : Nama obat

Dosis

IVFD NaCl

20

0,5%

tetes/menit

Fungsi

Efek Samping

Memenuhi

Poliuri, peningkatan kerja

kebutuhan cairan

ginjal.

dan elektrolit pasien. Nafsu makan meningkat, dalam penggunaan

Injeksi

1 ampul/

Dexametason

8jam

Anti inflamasi,

berkepanjangan dapat

anti alergi,

mengakibatkan katabolik steroid, penimbunan garam dan air. Mual, penggunaan

Anti inflamasi Injeksi

1 ampul/

Ketorolak

8jam

berkepanjangan dapat non steroid, menyebabkan gagal hati analgetik. dan ginjal.



ANALISA DATA No 1.

Data

Etiologi

DS : Klien

Masalah keperawatan

Masukan makanan/minuman yang terkontaminasi oleh Gangguan keseimbangan cairan mengatakan

berkali-kali,

muntah,

bahwa

BAB

dan

perut

kembung.

bakteri,virus,parasit

b/d

kehilangan

cairan

secara

berlebih d/d muntah-muntah, diare. Infeksi pada mukosa usus

DO :

Makanan tidak dapat diserap

Turgor kulit menurun, mulut kering,

Tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi

mata cekung, nyeri pada perut skala nyeri 4.

Pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus 0

TD = 80/50 mmHg, S = 37.5 C, N= 112x/i, tampak lemah ,RR 21x/mnt

Isi rongga usus yg berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya

Diare

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit


Masalah Keperawatan

1. Gangguan keseimbangan cairan 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri perut) 3. Gangguan pola eliminasi BAB

Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS) 1. Gangguan keseimbangan cairan b/d kehilangan cairan secara berlebih d/d mual-muntah, diare.


PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No

Diagnosa Keperawatan

1.

Gangguan keseimbangan cairan Tujuan : b/d kehilangan cairan secara

Perencanaan Keperawatan

-

berlebih d/d mual-muntah, diare. -

Intervensi

Rasional

1. Ukur dan catat setiap 4 jam :

1. menentukan kehilangan

Mempertahankan

a. Intake dan output cairan

keseimbangan cairan

b. Warna muntahan, urine

Menunjukkan adanya

dan kebutuhan cairan

dan feses

keseimbangan cairan seperti

c. Monitor turgor kulit

output, urin adekuat,

d. Tanda vital

tekanan darah stabil,

e. Monitor IV infus

membran mukosa mult lembab, turgor kulit baik, -

f. Elektrolit, hematokrit

Secara verbal pasien

dan hemoglobin

mengatakan penyebab

g. Status mental dan berat

kekurangan cairan dapat teratasi

badan 2. Berikan makanan dan cairan sesui kebutuhan 3.

Berikan pengobatan seperti antidiare, dan anti muntah

2. memenuhi kebutuhan makan dan minum 3. menurunkan pergerakan usus


4. Berikan dukungan verbal dalam pemberian cairan 5. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan 6.

Ubah posisi pasien setiap 4

4.

meningkatkan konsumsi yang lebih

5. Meningkatkan nafsu makan 6. Meningkatkan sirkulasi

jam 7. Berikan pendidikan kesehatan tentang

7. Meningkatkan informasi dan kerja sama

a. Tanda dan gejala dehidrasi b. Intake dan output ciran c. terapi


PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal

Evaluasi

Implementasi Keperawatan

Selasa/

a. Mengukur dan mencatat Intake dan output

18 juni 2013

cairan,Warna muntahan, urine dan feses

(SOAP) S:O:

b. memonitor turgor kulit

tampak lemah , BAB kurang lebih 5x/hari berwarna

c. mengkaji tanda-tanda vital

kuning kehijauan bercampur lendir, muntah, Turgor

d. mengganti cairan IV infus

kulit < 2 detik, mulut kering, mata cekung dan

e. mengukur berat badan

menahan nyeri pada perut, skala nyeri 4,

f. memberikan makanan dan cairan sesuai

TD = 80/50 mmHg, S = 37.50C, N= 112, ,RR

kebutuhan g. memberikan pengobatan :

21x/mnt A:

- Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam

Masalah gangguan keseimbangan cairan belum

- injeksi ketorolak 1 ampul/ 8jam

teratasi. P : Intervensi mengkaji tanda vital, pemberian

h. memberikan dukungan verbal dalam pemberian

injeksi dan terapi cairan infus dilanjutkan

cairan


i. menganjurkan pasien untuk membersihkan mulut sebelum makan j.

mengubah posisi pasien setiap 4 jam

k. mmberikan pendidikan kesehatan tentang tanda dan gejala dehidrasi

Rabu/

Mengobservasi TTV :

19.06.13

- Mengganti infus RL - Mengkaji pola eliminasi klien Memberikan obat: - Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam - injeksi ketorolak 1 ampul/ 8jam - Observasi/catat hasil intake output cairan - Menganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi

S:O: TD = 110/70, S = 370c, N = 82x/mnt, RR = 21x/mnt A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi mengkaji tanda vital, pemberian injeksi dan terapi cairan infus dilanjutkan

sering. - Menyuruh pasien banyak minum agar tidak dehidrasi


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents