BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik 1. Definisi Mobilitas

adalah

pergerakan

yang

memberikan

kebebasan

dan

kemandirian bagi seseorang (Tarwoto & Wartona, 2010). Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan bebas dan gangguan mobilisasi fisik (imobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau resiko mengalami keterbatasan gerak fisik (Potter & perry 2006). Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bentuk eksternal (misalnya: gips atau traksi rangka), pembatasan gerakan volunter, atau kehilangan fungsi motorik.

2. Tujuan Mobilisasi a. Memenuhi kebutuhan dasar manusia; b. Mencegahnya terjadinya trauma; c. Mempertahankan tingkat kesehatan; d. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari-hari; e. Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh.

3. Batasan Karakteristik a. Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan didalam lingkungan, termasuk mobilitas ditempat tidur, perpindah dan ambulasi; b.

Keengganan untuk melakukan pergerakan;

c.

Keterbatasan rentang gerak;

d. Penurunan kekuatan, pengendalian atau masa otot; e. Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protokol-protokol mekanis dan medis; f. Gangguan koordinasi. 5 Universitas Sumatera Utara

4. Jenis Mobilitas dan Imobilitas a. Jenis Mobilitas: 1. Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakuka interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang. 2. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat di jumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kamampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversible pada sistem musculoskeletal, contohnya adalah adanya disiokasi sendi dan tulang. b) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik. b. Jenis Imobilitas: 1. Imobilitas fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan himiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan didaerah paralisis sehingga tidak dapatmengubah posisi tubuhnya untuk memgurangi tekanan. 2. Imobilitas intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan yang pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat suatu penyakit.

6 Universitas Sumatera Utara

3. Imobilitas emosional, keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri. Sebagian contoh, keadaan stress berat dapat sebabkan karena bedah amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling dicintai. 4. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial. 5. Etiologi a. Penyebab Penyebab utama imobilitas adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab utama kekauan pada usia lanjut. Gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik dirumah maupun dirumah sakit (Setiati & Roosheroe, 2007). Penyebab secara umum: 1. Kelainan postur 2. Gangguan perkembangan otot 3. Kerusakan sistem saraf pusat 4. Trauma langsung pada sistem musculoskeletal dan neuromuscular 5. Kekauan otot b. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas 1. Gaya hidup, perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari. 2. Proses penyakit/cedera, proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah. 3. Kebudayaan, kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagian contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang


mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas. 4. Tingkat energi, adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energy yang cukup. Usia dan status perkembangan, terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini karenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia. 6. Tanda dan Gejala a. Dampak fisiologis dari imobilitas, antara lain: Efek a. Penurunan

konsumsi

Hasil oksigen a. Intolenransi ortostatik

maksimum b. Penurunan fungsi ventrikel kiri

b. Peningkatan denyut jantung

c. Penurunan volume secukupnya

c. Penurunan kapasitas kebugaran

d. Perlambatan fungsi usus

d. Konstipasi

e. Pengurangan miksi

e. Penurunan evakuasi kandung kemih

f. Gangguan tidur

f. Bermimpi pada siang hari

7. Komplikasi a. Perubahan metabolik Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolism dalam tubuh. Gangguan metabolic yang mungkin terjadi: 1. Defisensi kalori dan protein merupakan karakteristik klien yang mengalami anoreksia sekunder akibat mobilisasi. 2. Ekskresi kalsium dalam urin ditingkatkan melalui resorpasi tulang. 3. Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia), imobilisasi akan mempengaruhi sistem metabolik dan endokrin yang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap


metabolism zat gizi. Salah satu yang terjadi adalah perubahan metabolism protein. 4. Gangguan gastrointestinal terjadi akibat penurunan motilitas usus. Konstipasi sebagai gejala umum, diare karena feces yang cair melewati bagian yang terjepit dan menyebabkan masalah serius berupa obstruksi usus mekanik bila tidak ditangani karena adanya distensi dan peningkatan intraluminal yang akan semakin parah bila terjadi dehidrasi. b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas akan mengakibatkan persendian protein menurun dan konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. c. Gangguan pengubahan zat gizi disebabkan oleh menurunnya pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun dan tidak bisa melaksanakan aktivitas metabolism. d. Gangguan fungsi gastrointestinal, hal ini disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat menyebabkan keluhan. e. Perubahan sistem pernapasan, akibat imobilitas, kadar haemoglobin menurun, ekspansi paru menurun dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme terganggu. f. Perubahan kardiovaskular, dapat berupa hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung dan terjadinya pembentukan thrombus. g. Perubahan sistem musculoskeletal, sebagai dampak dari imobilitas adalah sebagai berikut: 1. Gangguan muscular, menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung. 2. Gangguan skeletal,adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis. h. Perubahan sistem integument, terjadinya berupa penurunan elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas dan terjadinya iskemia serta nekrosis jaringan superficial dengan adanya luka dekubitus sebagai akibat tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan.


i. Perubahan eliminasi, penurunan jumlah urin yang mungkin disebabkan oleh kurangnya asupan dan penurunan curah jantung sehingga aliran darah renal dan urin berkurang. j. Perubahan perilaku, merupakan dampak imobilitas karena selama proses imobilitas seseorang akan mengalami perubahan peran, konsep diri, dan kecemasan. 1. Pengkajian Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas adalah sebagai berikut: a. Riwayat Keperawatan Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas. Seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah di Derita Pengkajian riwayat yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neorologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre,cedera medulla spinalis dan lain-lain), riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis,fraktur, arthritis), riwayat penyakit sistem pernapasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat, seperti sedativ, hipnotik, depresan sistem saraf pusat dan laksansia. c. Kemampuan Fungsi Motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis. d. Kemampuan Mobilitas Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:


Tingkat Aktivitas/Mobilitas

Kategori

Tingkat 0

Mandiri penuh

Tingkat 1

Memerlukan penggunaan peralatan alat bantu

Tingkat 2

Memerlukan

bantuan

orang

lain

untuk

pertolongan, pengawasan, atau pengajaran Tingkat 3

Membutuhkan bantuan orang lain dan peralatan atau alat bantu

Tingkat 4

Ketergantungan,

tidak

berpartisipasi

dalam

aktivitas (Sumber: Wilkinson. J. M, 2011) e. Kemampuan rentang gerak Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki. f. Perubahan intoleransi aktivitas Pengkajian intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan

sistem

pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus,batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.

Pengkajian

intoleransi

aktivitas

terhadap

perubahan

sistem

kardiovaskular,seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi. g. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. h. Perubahan psikologis Pengkagian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dan dalam mekanisme koping.


2. Analisa data Langkah kedua dalam proses adalah mengonversi data informasi. Tujuannya adalah untuk membantu kita mempertimbangkan data apa yang kita kumpulkan dalam pengkajian skrining mungkin berarti, atau untuk membantu mengidentifikasi data tambahan yang perlu dikumpulkan. Dalam rangka memiliki pemahaman yang lebih baik dari pengkajian dan diagnosis keperawatan, dan sangat berguna untuk membedakan data dari informasi (Nanda, 2015). Perawat mengumpulkan dan mendokumentasikan dua jenis data yang berhubungan dengan pasien: data subjektif dan objektif. Sementara dokter menilai data objektif atas subjektif untuk diagnosis medis, perawat menilai kedua jenis data untuk diagnosis keperawatan. Perawat mengumpulkan data-data melalui proses pengambilan riwayat sakit atau wawancara. Pengambilan riwayat sakit pasien tidak meminta pasien satu per satu dengan menggunakan format rutin. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien, perawat harus menggunakan keterampilan mendengarkan secara aktif, dan menggunakan pertanyaan yang terbuka sebanyak mungkin, terutama pertanyaan lanjutan ketika teridentifikasi data abnormal yang potensial. (Nanda, 2015). Menurut Wilkinson (2011), analisa data dari diagnosis keperawatan hambatan mobilitas fisik mempunyai data objektif adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak-balik posisi tubuh, asyik dengan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan, dispnea saat beraktivitas, perubahan cara berjalan, pergerakan menyentak,keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor yang diinduksi oleh pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya pergerakan, dan gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi. 3. Rumusan masalah Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut diagnosa keperawatan NANDA. Ada beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin dapat muncul pada pasien yang mengalami masalah pada Domain ke-4 kelas dua, yaitu:


a. Resiko sindrom disuse Definisi: rentan terhadap penyimpangan sistem tubuh akibat inaktivitas muskuloskeletal yang diprogramkan atau yang tidak dapat dihindari, yang dapat mengganggu kesehatan. Penyebab terjadinya resiko sindrom disuse 1. Imobilisasi 2. Nyeri 3. Paralisis 4. Perubahan tingkat kesadaran 5. Program imobilisasi b. Hambatan mobilitas ditempat tidur Definisi: keterbatasan bergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain ditempat tidur. Penyebab terjadinya hambatan mobilitas ditempat tidur 1. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk lama dan telentang 2. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telentang dan duduk 3. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telungkup dan telentang 4. Hambatan kemampuan bergerak untuk reposisi dirinya sendiri ditempat tidur 5. Hambatan kemampuan untuk miring kanan dan kiri c. Hambatan mobilitas fisik Definisi: keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Penyebab terjadinya hambatan mobilitas fisik a) Dispnea setelah beraktivitas b) Gangguan sikap berjalan c) Gerakan lambat d) Gerakan spastic e) Gerakan tidak terkoordinasi f) Instabilitas postur g) Kesulitan membolak-balik posisi h) Keterbatasan rentang gerak i) Ketidaknyamanan


j) Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis., meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada aktivitas sebelum sakit) k) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus l) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar m) Penurunan waktu reaksi n) Tremor akibat bergerak d. Hambatan mobilitas berkursi roda Definisi: keterbatasan kemampuan menggunakan kursi roda secara mandiri didalam lingkungan. Penyebab terjadinya hambatan mobilitas berkursi roda a) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dijalan menanjak b) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dijalan menurun c) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dipermukaan rata d) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dipermukaan tidak rata e) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual ditepi jalan f) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dijalan menurun g) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dijalan menanjak h) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dipermukaan tidak rata i) Hambatan kamampuan mengoperasikan kursi roda otomatis ditepi jalan j) Hambatan kamampuan mengoperasikan kursi roda otomatis pada permukaan rata e. Hambatan duduk Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri dan terarah untuk melakukan dan/atau mempertahan posisi istirahat yang disokong oleh bokong dan paha, dengan batang tubuh tegak. Penyebab terjadinya hambatan duduk a) Hambatan kemampuan menyesuaikan posisi salah satu atau dua tungkai bawah pada permukaan tidak rata b) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua lutut


c) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua panggul d) Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang tubuh e) Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi seimbang f) Hambatan kemampuan untuk menekan batang tubuh dengan berat badan f. Hambatan berdiri Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri atau terarah untuk menciptakan dan/atau mempertahankan posisi tegak dari kaki sampai kepala. Penyebab terjadinya hambatan berdiri a) Hambatan kemampuan menekan batang tubuh dengan berat badan b) Hambatan kemampuan untuk menyesuaikan posisi salah satu atau kedua tungkai bawah c) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau dua lutut d) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau kedua panggul e) Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang tubuh f) Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi seimbang g) Hamabatan kamampuan untuk meregangkan salah satu atau kedua panggul h) Hambatan kemampuan untuk meregangkan satu atau kedua lutut g. Hambatan kemampuan berpindah Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri di antara dua permukaan yang berdekatan. Penyebab terjadinya hambatan kemampuan berpindah a) Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan lantai b) Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan posisi berdiri c) Ketidakmampuan berpindah antara level permukaan tidak rata d) Ketidakmampuan berpindah antara mobil dan kursi e) Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan berdiri f) Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan kursi g) Ketidakmampuan masuk atau keluar bath tub h) Ketidakmampuan masuk atau keluar tempat mandi pancur i) Ketidakmampuan naik atau turun dari toilet


j) Ketidakmampuan naik atau turun kursi buang air (commode) g. Hambatan berjalan Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri didalam lingkungan menggunakan kaki. Penyebab terjadinya hambatan berjalan a) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menanjak b) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menurun c) Hambatan kemampuan berjalan di permukaan tidak rata d) Hambatan kemampuan menaiki tangga e) Hambatan kemampuan menyusuri tepi jalan f) Tidak mampu berjalan dengan jarak tertentu 4. Perencanaan Setelah diagnosis diidentifikasi, prioritas diagnosisi keperawatan harus ditentukan. Prioritas utama diagnosis keperawatan perlu diidentifikasi (yaitu, kebutuhan mendesak, diagnosis dengan tingkat keselarasan dengan batasan karakteristik yang tinggi, faktor yang berhubungan,atau faktor resiko) sehingga perawatan dapat diarahkan untuk menyelesaikan masalah ini, atau mengurangi keparahan atau resiko terjadinya (dalam hal diagnosis risiko). Diagnosisi keperawatan digunakan untuk mengidentifikasi hasil yang diharapkan dari perawatan dan merencanakan tindakan keperawatan yang spesifik secara berurutan. Criteria hasil keperawatan mengacu pada perilaku yang terukur atau persepsi yang ditunjukkan oleh seseorang individu, keluarga,kelompok,atau komunitas yang responsive terhadap tindakan keperawatan (Nanda, 2015). Tujuan: mempertahankan mobilitas pasien bergerak dengan mudah Intervensi: 1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama; 2. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk, atau kursi roda); 3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi); 4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan;


5. Berikan penguatan positif selama aktivitas; 6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan; 7. Pengaturan posis; 8. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas; 9. Pantau ketepatan pemasangan traksi; 10. Kaji kebutuhan belajar pasien; 11. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama; 12. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahan otot; 13. Intruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas; 14. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman; 15. Intruksikan pasien untuk menyangga berat badannya; 16. Intruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar; 17. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas; 18. Beri penguatan positif selama aktivitas; 19. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan; 20. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau Perpindahan; 21. Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot; 22. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien; 23. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis; 24. Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik; 25. Susun rencana yang spesifik, seperti;


a. Tipe alat bantu b. Posisi pasien ditempat tidur atau kursi c. Cara memindahkan dan mengubah posisi pasien d. Jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien e. Peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot, urinal, dan pispot fraktur) f. Jadwal aktivitas 26. Pengaturan posisi; a. Pantau pemasangan alat traksi yang benar b. Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar c. Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar d. Letakkan pada posisi terapeutik ( missal, hindari penempatan punting amputasi pada posisi fleksi; tinggikan bagian tubuh yang terkena, jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena, jika diperlukan) e. Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam, berdasarkan jadwal spesifik f. Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil

dalam

jangkauan pasien g. Dukung latihan ROM aktif atau pasif, jika diperlukan


B. Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM DII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. Biodata Identitas Pasien Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 38 Tahun

Status perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA/SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Silang Kitang Kab. Tapanuli Utara

Tanggal Masuk RS

: 23 Mei 2016

Ruangan/Kamar

: Dahlia/10

Golongan darah

:O

Tanggal Operasi

:-

Tanggal pengkajian

: 30 Mei 2016

Diagnosa Medis

: Diabetes Militus

II. Keluhan Utama Klien mengatakan adanya nyeri pada luka telapak kaki kanan. III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Propocative / Palliative 1. Apa penyebabnya Klien mengatakan kesulitan berjalan dan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri. 2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan Klien mengatakan dengan istirahat untuk memperbaiki keadaan.


B. Quantity/ Quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri skala 5 diukur dari skala neumerik ratting scale (0-10). 2. Bagaimana dilihat Klien tampak meringis saat menahan nyeri. C. Region 1. Dimana lokasinya: Pada telapak kaki kanan. 2. Apakah menyebar: Pasien mengatakan tidak menyebar. D. Severity Klien merasa terganggu dengan kondisinya sekarang yang tidak bisa melakukan aktivitasnya. E. Time Nyeri timbul ketika pasien bergerak dan tidur. IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan tidak ada penyakit masa lalu. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Klien mengatakan tidak pernah berobat ke Puskesmas. C. Pernah di rawat/ dioperasi Klien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi. D. Lama dirawat Klien tidak pernah dirawat. E. Alergi Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi. F. Imunisasi Tidak lengkap. V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua Orang tua klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus


B. Saudara kandung Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus. C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Militus. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang mengalami

gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan tidak ada saudara yang meninggal. VI. Riwayat Keadaan Psikososial A. Persepsi klien tentang penyakitnya Klien mengatakan terganggu dengan penyakit yang dideritanya. B. Konsep Diri 1. Gambaran diri

: Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya.

2. Ideal diri

: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

3. Harga diri

: Klien merasa tidak berguna lagi.

4. Peran diri

: Klien menjalankan perannya sebagai suami dan ayah yang baik untuk keluarganya.

5. Identitas

: Klien sebagai seorang suami dan ayah untuk anaknya.

C. Keadaan emosi Keadaan emosional klien stabil. D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti Klien mengatakan bahwa orang yang paling berarti bagi dirinya adalah istri dan anaknya.


2. Hubungan dengan keluarga Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga. 3. Hubungan dengan orang lain Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang lain. 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan Klien beragama islam dan mempercayai ajaran yang ada pada agama tersebut. 2. Kegiatan ibadah Kegiatan ibadah klien yaitu shalat 5 waktu dan mengaji. VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Klien tampak lemas dan meringis kesakitan. B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh

: 36.0C

2. Tekanan darah

: 130/70 mmHg

3. Nadi

: 70 x/i

4. Pernafasan

: 22 x/i

5. TB

: 182 Cm

6. BB

: 68 kg

C. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala 1. Bentuk

: Normal dan simetris

2. Ubun-ubun

: Normal, tertutup dan keras

3. Kulit kepala

: Bersih, tidak ada kotoran

b. Rambut 1. Penyebaran rambut dan keadaan rambut

: Merata dan rambut klien lurus

2. Bau

: Tidak bau

3. Warna rambut

: Hitam


c. Wajah 1. Warna kulit

: Kuning langsat

2. Struktur wajah

: Normal dan simetris

d. Mata 1. Kelengkapan dan kesimetrisan

: Lengkap dan simetris

2. Palpebra

: Normal,tidak ada edema

3. Konjungtiva dan sclera

: Anemis dan sclera normal

4. Pupil

: Normal

5. Cornea dan iris

: Normal

e. Hidung 1. Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Simetris dan normal

2. Lubang hidung

: Normal dan tidak ada secret

3. Cuping hidung

: Pernafasan cuping hidung tidak ada

f. Telinga 1. Bentuk telinga

: Normal

2. Ukuran telinga

: Simetris antara kanan dan kiri

3. Lubang telinga

: Normal

4. Ketajaman pendengaran

: Pendengaran baik

g. Mulut dan faring 1. Keadaan bibir

: Bibir tidak kering

2. Keadaan gusi dan gigi

: Bersih

3. Keadaan lidah

: Lidah kering

4. Orofaring

: Baik dan mampu menelan

h. Leher 1. Posisi trachea

: Media normal

2. Thyroid

: Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid

3. Suara

: Keras dan jelas


4. Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

5. Vena jugularis

: Normal

6. Denyut nadi karotis

: Teraba

i. Pemeriksaan Integumen 1. Kebersihan

: Bersih

2. Kehangatan

: Hangat

3. Warna

: Kuning langsat

4. Turgor

: Kembali ≤ 2 detik

5. Kelembaban

: Tidak lembab

6. Kelainan pada kulit: Tidak ada j. Pemeriksaan thoraks/dada 1. Inspeksi thoraks

: Normal

2. Pernapasan (frekuensi,irama)

: 22x/ menit, irama teratur

3. Tanda kesulitan bernapas

: Tidak ada

k. Pemeriksaan jantung 1. Inpeksi

: Normal dan tidak tampak benjolan

2. Palpasi

: Tidak teraba

3. Perkusi

: Normal

4. Auskultasi : Lupdup l. Pemeriksaan Abdomen 1. Inspeksi

: Bentuk simetris, tidaj terdapat benjolan.

2. Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekanan pada daerah Suprapubik.

3. Perkusi

: Tidak dilakukan pemeriksaan.

4. Auskultasi : Pada saat di aukultasi peristaltik pasien 10x/menit dan tidak ada suara tambahan. m. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Anus dan perineum

: Tidak dilakukan pemeriksaan


n. Pemeriksaan Musculoskeletal/ekstremitas (kesemetrisan, kekuatan otot, edema) 1. Ekstremitas atas

: Tangan dextra dan sinistra simetris dan klien terpasang infuse Nacl 20 tetes/menit.

2. Ekstremitas bawah

: Kaki dextra terdapat luka dan simetris.

3. Pemeriksaan neurologi : Normal 4. Fungsi motorik

: Dapat berdiri dan berjalan didekat tempat tidur.

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari I. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/hari

: 3 kali sehari

2. Nafsu/selera makan

: Nafsu makan klien baik

3. Nyeri ulu hati

: Tidak ada nyeri pada ulu hati

4. Alergi

: Tidak memiliki riwayat alergi

5. Mual dan muntah

: Tidak ada mual dan muntah

6. Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa : Klien selalu makan bersama dengan keluarganya. 7. Waktu pemberian makan

: Pagi, siang, sore

8. Jumlah dan jenis makan

: 1 porsi, Nasi, lauk dan sayur.

9. Waktu pemberian cairan

: Tidak ditentukan

10. Masalah makan dan minum(kesulitan menelan, mengunyah: Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum. II. Perawatan diri/personal hygiene 1. Kebersihan tubuh

: Terlihat bersih.

2. Kebersihan gigi dan mulut

: Gigi dan mulut klien bersih

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan

: Kuku terlihat bersih.

III. Pola kegiatan/Aktivitas 1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebabagian, atau total:


Klien melakukan aktivitas mandi, BAK dan BAB dibantu dengan istri atau anaknya. 2. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien tidak melakukan ibadah (shalat) wajib yang dianjurkan dalam agamanya tetapi pasien selalu berdo’a untuk kesembuhannya. IV. Pola Eliminasi 1. BAB a. Pola BAB

: Tidak teratur

b. Karakter feses

: Kadang keras dan kadang lembek

c. Riwayat perdarahan

: Tidak memiliki riwayat perdarahan

d. BAB terakhir

: Pagi hari

e. Diare

: Tidak mengalami diare

f. Penggunaan laksatif

: Tidak ada pengguna laksatif

2. BAK a. Pola BAK

: 1-3 x sehari

b. Kateter urine

: Tidak memakai kateter urine

c. Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada nyeri atau kesulitan BAK d. Penggunaan diuretic

: Tidak ada penggunaan diuretik

V. Mekanisme koping 1. Adaptif Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakannya kepada siapapun. 2. Maladaptif Klien mengatakan kalau ia mempunyai masalah klien selalu berdoa kepada allah.


2. ANALISA DATA No 1.

Data

Penyebab

Masalah

Ds:

Adanya penyakit

Hambatan

1. Klien mengatakan sakit

Diabetes Militus

mobilitas fisik

menggerakkan kakinya. 2. Klien mengatakan tidak bisa

Perubahan/kelainan

melakukan aktivitas secara

pada permukaan kulit

mandiri. 3. Klien mengatakan kesulitan

Adanya kerusakan

bergerak.

kulit

Do: 1. Pergerakan kaki terbatas.

Nyeri sakit bergerak

2. Kekuatan otot di ekstremitas bawah tidak dapat bergerak

Terbatasnya

dengan baik.

pergerakan

3. Klien tampak ada luka ditelapak Gangguan mobilitas

kaki kanan. 4. Klien tampak kesulitan berjalan.

2.

Ds: 1. Klien mengatakan luka pada

fisik

Penyakit Diabetes

Kerusakan

Militus

integritas kulit

telapak kaki kanan Luka pada telapak

2. Klien mengatakan sakit jika

kaki kanan

digerakkan 3. Klien mengatakan ketidaknyamanan pada lukanya

Luka tidak sembuhsembuh

Do: 1. Luka terlihat kemerah-merahan

Lapisan kulit hilang,

2. Klien tampak meringis

tidak ada nekrotik

3. Klien tampak gelisah


3.

Ds:

Pasien Diabetes

1. Klien mengatakan nyeri pada

Nyeri akut

Militus

telapak kaki kanan 2. Skala nyeri 5

Luka pada telapak

Do:

kaki kanan

1. Luka pada kaki 2. Wajah tampak meringis

Hiperglikemi

kesakitan Glukosa darah meningkat

Osmolalitas meningkat

Suplai darah O2 ke perifer lambat

Luka tidak sembuhsembuh

Gangren

3. Rumusan Masalah a. Rumusan Masalah Keperawatan 1. Hambatan mobilitas fisik 2. Kerusakan integritas kulit 3. Nyeri akut

b. Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS) 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan pergerakan ditandai dengan klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya, nyeri dan terdapat luka ditelapak kaki kanan.


2. Kerusakan integritas kulit berhubungan kelembapan kulit ditandai dengan klien mengatakan luka pada telapak kaki kanan dan ketidaknyamanan pada lukanya dan tampak meringis kesakitan. 3. Nyeri akut berhubungan dengan gangren ditandai dengan luka pada telapak kaki kanan, klien mengatakan nyeri pada saat menggerakkan kakinyadan skala nyeri 5.

5.Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/Tanggal

Diagnosa

Senin,30 Mei

Hambatan

2016

mobilitas fisik

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil: Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal, ditandai dengan indikator berikut: 1. Bergerak dengan mudah 2. Berjalan Rencana Tindakan 1. Ajarkan

pasien

Rasional tentang Mengetahui

penggunaan alat bantu mobilitas kemampuan klien 2. Ajarkan

dan

bantu

pasien Menilai

dalam proses berpindah

batasan

kemampuan mobilitas

3. Awasi seluruh upaya mobilitas Menghindari dan

bantu

pasien,

resiko

jika jatuh

diperlukan 4. Latihan pasien dalam pemenuhan Meningkatkan kebutuhan ADLs secara mandiri pemenuhan sesuai kemampuan

kebutuhan sehari-hari

5. Damping dan bantu pasien saat Untuk

memenuhi

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan kebutuhan ADLs pasien

ADLs pasien

6. Beri alat bantu jika diperlukan 7. Berikan

penguatan

selama aktivitas

klien

Meningkatkan

positif gerakan tubuh klien Mendukung kemauan beraktivitas


Kerusakan

Tujuan dan Kriteria Hasil: Klien akan menunjukkan rutinitas perawatan

integritas kulit

kulit atau perawatan luka yang optimal, ditandai dengan indicator berikut: 1. Keutuhan kulit 2. Penyatuan kulit 3. Penyusutan kulit Rencana Tindakan 1. Kaji luka terhadap

Rasional Mengetahui

karakteristik berikut:

atau

lokasi, luas, dan

perluasan

kedalaman

kedalaman luka

2. Lakukan perawatan

ada

tidaknya dan

Mencegah

atau perawatan kulit

komplikasi

luka

secara rutin

dan meningkatkan penyembuhan luka

3. Bersihkan luka

Memantau

dan

menggunakan prinsip meningkatkan steril

proses penyembuhan pada luka

4. Lakukan masase di area sekitar luka Nyeri akut

Memelihara di area sekitar luka

Tujuan dan Kriteria Hasil Klien akan memperlihatkan pengendalian nyeri, ditandai dengan indikator berikut: 1. Nyeri berkurang 2. Tampak rileks 3. Dapat beristirahat 4. Dapat beraktivitas sesuai kemampuan


Rencana Tindakan 1. Lakukan pengkajian tentang nyeri yang

Rasional Mengetahui derajat/skala nyeri

meliputi lokasi, karakteristik, atau keparahan nyeri

2. Ajarkan teknik

Memberikan

relaksasi (nafas

ketenangan

dan

dalam) untuk

mengurangi derajat

menurunkan nyeri

nyeri

3. Kaji tanda-tanda vital Nyeri yang berkelanjutan akan meningkatkan tanda-tanda vital

4. Lakukan teknik

Merilekskan tubuh

relaksasi tarik nafas

dan mengurangi

dalam

nyeri

5. Berikan posisi yang nyaman

ketegangan oto-otot

6.Kolaborasi pemberian analgetik

Mengurangi

Terapi farmakologi dapat

meredakan

nyeri


6.Implementasi dan Evaluasi Hari/tanggal No.

Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Dx 1.

1. Mengajarkan pasien tentang

S: Klien mengatakan

Senin,30

penggunaan alat bantu mobilitas

sudah

Mei 2016

dengan alat kursi roda

melakukan

2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam

mulai aktivitas

sehari-hari

proses berpindah: tempat tidur ke kursi O: Klien tidak roda

Kesulitan

3. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan

lagi

membolak-balik

posisi tubuhnya

4. Melatih pasien dalam pemenuhan

A:

Masalah

kebutuhan ADLs secara mandiri

sebagian

sesuai kemampuan

P: Intervensi

5. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi

teratasi

dilanjutkan: 1. Mengajarkan

kebutuhan ADLs pasien

tentang

6. Memberikan alat bantu jika

penggunaan

diperlukan

alat

bantu dengan alat

7. Memberikan penguatan positif selama Aktivitas

kursi roda 2. Mengajarkan proses berpindah: tempat

tidur

ke

kursi roda 3. Mengawasi pasien 4. Melatih kebutuhan aktivitas

sehari-

hari pasien 5. Member penguatan positif

selama

aktivitas


2.

1. Mengkaji luka terhadap karakteristik berikut: lokasi, luas, kedalaman, dan

lukanya sudah kering

ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi

O: Klien tampak

2. Melakukan perawatan atau perawatan

senang

dikarenakan

kulit secara rutin untuk

lukanya sudah kering

mempertahankan jaringan sekitar dan

A: Masalah teratasi

melindungi pasien dari ekskresi luka

sebagian

3. Membersihkan luka menggunakan prinsip steril dengan menggunakan

P: Intervensi dilanjutkan:

sarung tangan sekali pakai dan untuk

1. Mengkaji luka

mempertahankan luka tetap kering

2. Melakukan

4. Melakukan masase di area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

3.

S: Klien mengatakan

perawatan kulit 3. Membersihkan luka

1. Melakukan pengkajian tentang nyeri

S: Klien mengeluh

yang meliputi lokasi, karakteristik,

sakit di telapak

atau keparahan nyeri

kakinya

2. Mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) untuk menurunkan nyeri

O: Klien tampak meringis kesakitan

3. Mengkaji tanda-tanda vital

A: Masalah teratasi

4. Melakukan teknik relaksasi tarik nafas

sebagian

dalam

P: Intervensi

5. Memberikan posisi yang nyaman

dilanjutkan:

6. Mengkolaborasi pemberian analgetik

1. Mengkaji nyeri 2. Mengajarkan teknik relaksasi 3. Memberikan posisi yang nyaman 4. Mengkolaborasi pemberian analgetik


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents